Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Патогенетическое обоснование комплекса мероприятий для профилактики сердечно-сосудистой патологии у рабочих машиностроительного предприятия

На правах рукописи

ДЕМИНА Ирина Дмитриевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСА МЕРОПРИЯТИЙ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У РАБОЧИХ МАШИНОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ

14.00.50 - Медицина труда

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

'-'«-»о 1Ь49ЭО

Москва - 2008

003164990

Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Медико-санитарной части ОАО «Метровагонмаш»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Федина Ирина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Мамчик Николай Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Соболевская Ольга Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Мишкич Ирена Антоновна

Ведущая организация-

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «27» марта 2008 года в 12 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208107 01 при Федеральном научном центре гигиены им ФФЭрисмана по адресу 141000, Московская область, г Мытищи, ул Семашко, д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им ФФЭрисмана

Автореферат разослан «27» февраля 2008 г

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор

Шушкова Т С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В современных условиях здоровье общества определяется его санитарно-эпидемиологическим благополучием, реальным обеспечением прав граждан на безопасную среду обитания, рабочую среду и профилактику заболеваний Одним из важных направлений в зтой области является ранняя диагностика и профилактика профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний (Н Ф Измеров с соавт, 2007, Г Г Онищенко, 2007, А И Потапов, 2007) Машиностроение относится к тем отраслям, где условия труда продолжают оставаться неблагоприятными за счет повышенных уровней вибрации, шума, являющихся основными негативными факторами рабочей среды Характер и интенсивность вибрации и шума, продолжительность их воздействия в течение рабочей смены, степень физической нагрузки определяют особенности реакций сердечно-сосудистой системы, являющейся одним из наиболее чутких индикаторов в формировании защитных и защитно-компенсаторных реакций организма (Т M Сухаревская и соавт, 2000, Е В Корзенева, 2003, Л В Соколовская, 2006, В M Рыжов, 2006 и др )

В последние годы в России отмечается существенный рост заболеваний сердечно-сосудистой системы и высокая смертность от них, особенно среди населения трудоспособного возраста (В И Покровский, 2003, Е И Чазов, 2003, С А Шальнова с соавт , 2004, Р Г Оганов, Г В Погосова, 2007)

Среди сердечно-сосудистых заболеваний ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония и инсульты В масштабных эпидемиологических исследованиях была показана отчетливая корреляция между концентрацией холестерина в крови и уровнем смертности от ИБС Доказано, что не только гиперхолестеринемия, но и другие нарушения липидного обмена играют важнейшую роль в развитии атеросклероза Коррекция этих нарушений является важным фактором первичной и вторичной профилактики атеросклероза и сердечно-сосудистой патологии, вопросы ранней диагностики, профилактики, определение критериев риска которой продолжают оставаться наиболее важными и актуальными (В С Моисеев, А В Сумароков, 2001, БТВеличковский, 2004, И В Сергиенко, АЕСеменова и др, 2007, Ю И Рагино, Я В Полонская, 2007, Williams К J , Fisher Е А , 2005, Vasan R, 2008) В медицине труда до настоящего времени не изучалось действие различных видов гиполипидемической терапии на состояние сердечнососудистой системы работников машиностроения в целях предупреждения развития патологических изменений и коррекции имеющихся, чему и посвящено настоящее исследование

Работа выполнена в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России проблемы и пути обеспечения» (2006-2010 гг )

Цель работы Научное обоснование комплекса мероприятий по снижению риска развития и профилактике сердечно-сосудистой патологии у рабочих машиностроительного предприятия

Задачи исследования

1 На основе комплексного гигиенического изучения условий труда оценить факторы риска рабочей среды и трудового процесса и определить их этиологическую долю в развитии сердечно-сосудистой патологии у рабочих машиностроительного предприятия

2 Провести анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности, результатов периодических медицинских осмотров и определить болезни риска для рабочих ОАО «Метровагонмаш»

3 Установить клинико-функциональные особенности состояния сердечно-сосудистой системы рабочих с учетом профессиональной специфики машиностроительного предприятия

4 Оценить распространенность сердечно-сосудистой патологии и отдельных ее признаков в изучаемых группах рабочих, определить стажевые и профессиональные группы риска

5 Обосновать комплекс гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития сердечно-сосудистой патологии для рабочих машиностроительного предприятия, включающих применение патогенетически обоснованных методов оптимизации липидного профиля и оценить их эффективность

Научная новизна исследования

■ Определена этиологическая доля факторов рабочей среды и трудового процесса и установлены особенности формирования сердечно-сосудистой патологии в зависимости от характера, интенсивности действующих производственных факторов у рабочих машиностроительного предприятия

■ Уточнены представления о состоянии адаптационно-компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы и установлена их взаимосвязь с показателями липидного профиля и фенотипами гиперхолестеринемий у рабочих машиностроительного предприятия

■ Научно обоснован и разработан комплекс мероприятий, направленный на снижение риска и профилактику сердечно-сосудистой патологии у рабочих машиностроительного предприятия, включающий определение вредных факторов рабочей среды и трудового процесса, мероприятия по коррекции модифицируемых факторов риска, медико-профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия с использованием различных видов гиполипидемической терапии и оценена его эффективность

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволили научно обосновать и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по снижению риска развития сердечно-сосудистой патологии у рабочих машиностроительного предприятия, основанный на оптимизации липидного обмена и внедрены в практику работы медико-санитарной части ОАО «Метровагонмаш» и медико-санитарной части №170 Федерального медико-биологического агентства (Справка о внедрении №123от 08022008г)

Материалы проведенных исследований нашли отражение в пособиях для врачей «Оценка профессионального риска для рабочих промышленных предприятий» - М, 2007 (протокол №10 от 12 12 2007), «Совершенствование методов профилактики и реабилитации работников ведущих промышленных производств» - М , 2007 (протокол №10 от 1212 2007), информационном письме «Медико-биологическая оценка применения лечебно-профилактических киселей «Леовит» у работающих во вредных условиях труда» - М , 2006 (протокол №1 от 24 01 2007)

Основные положения, выносимые на защиту

1 Гигиенические показатели условий труда, отражающие степень неблагоприятного комплексного воздействия факторов рабочей среды и трудового процесса на организм рабочих машиностроительного предприятия и риска развития сердечно-сосудистой патологии

2 Напряжение адаптационно-компенсаторных возможностей сердечнососудистой системы, изменение гемодинамических показателей, активности ферментативных систем, дисбаланс показателей липидного обмена у работающих в условиях воздействия комплекса факторов рабочей среды и трудового процесса машиностроительного предприятия

3 Эффективность дифференцированного подхода к профилактике сердечно-сосудистой патологии, функциональных изменений и коррекции нарушений липидного обмена у работников машиностроения

Апробация материалов исследования

Результаты выполненных комплексных исследований доложены и обсуждены на X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (М, 2007), VI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (М, 2007), 11 республиканской научно-практической конференции, посвященной 85-летию Роспотребнадзора «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2007), научно-практической конференции молодых ученых «Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения» (М , 2007)

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им Ф Ф Эрисмана Роспотребнадзора 28 января 2008 г

Публикации.

По результатам исследования опубликовано 5 работ в рецензируемых научных журналах, центральной печати и сборниках научных трудов

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, объемам и методам исследований, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка литературы, 6 приложений Список литературы включает 287 работ, из них 189 отечественных и 98 зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 21 рисунком

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились на ОАО «Метровагонмаш», являющемся одним из ведущих машиностроительных предприятий Московской области Оценка состояния здоровья рабочих включала ретроспективный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) за 5-летний период по данным амбулаторных карт и статистической отчетности медико-санитарной части предприятия При анализе заболеваемости учитывалось число случаев нетрудоспособности на 100 круглогодовых рабочих (Руководство для врачей «Здоровье на популяционном уровне статистические методы исследований», 1997) как в целом, так и по отдельным классам заболеваний, согласно МКБ-10 (1995)

Для оценки профессионального риска в изучаемых профессиональных группах рассчитывались нормированные интенсивные показатели (НИП) (по Е Н Шиган, 1986), определялись относительный риск (ИК) и этиологическая доля (ЕР) факторов рабочей среды в развитии патологических изменений, степень их обусловленности (Р 2 2 1766-03 Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки)

Для уточнения особенностей состояния здоровья и изменений сердечнососудистой системы работников под влиянием комплекса факторов рабочей среды было проведено углубленное обследование 200 работников предприятия 124 слесаря-сборщика (1 группа) и 76 газоэлектросварщиков (2 группа)

Возраст обследованных слесарей-сборщиков колебался от 22 до 65 лет, составляя в среднем - 47,6±1,0 лет Стаж работы варьировал от 4 до 41 года (в среднем -19,9±0,7 лет) В группе газоэлектросварщиков возраст варьировал от 23 до 62 лет (в среднем - 47,1+1,2 лет), стаж работы составил от 4 до 34 лет (в среднем - 20,1 ±0,9 лет)

Определение относительного риска и этиологической доли производственных факторов в развитии патологии сердечно-сосудистой системы проведено на основании ретроспективного анализа историй болезни 50 мужчин в возрасте от 45 до 60 лет (средний возраст составил 48,4±0,8 лет), не имеющими контакта с вредными факторами рабочей среды

В работе использован комплекс гигиенических, клинико-функциональных, биохимических исследований (таблица 1)

Таблица 1

Основные направления, объекты, методы и объем исследований

Направление исследований Объекты, материалы и методы исследований Объемы исследований

Гигиеническая характеристика особенностей рабочей среды и трудового процесса слесарей-сборщиков, газоэлектросварщиков ОАО «Метровагонмаш» Факторы рабочей среды и трудового процесса вибрация, шум, вредные вещества в воздухе рабочей зоны, физические нагрузки, микроклимат 1145 исследований

Анализ состояния здоровья работников ОАО «Метровагонмаш» Оценка состояния здоровья по данным заболеваемости с ВУТ за период 2003-2007 гг (по данным амбулаторных карт и отчетности медико-санитарной части предприятия) Анализ данных по 4,5 тыс работников

Когортные исследования состояния здоровья Периодические углубленные медицинские осмотры и обследование работников ОАО «Метровагонмаш» 200 работников

Углубленное клинико-функциональное и лабораторное обследование Клинико-функциональные, лабораторные (гематологические, биохимические) исследования 4400 показателей 5600 показателей

Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса проведена на основе анализа и обобщения данных аттестации рабочих мест лабораторией санитарного контроля ОАО «Метровагонмаш», санитарно-

гигиенических характеристик, составленных Центром Госсанэпиднадзора в гг Лобня, Долгопрудный и Мытищинском районе, производственно-гигиенических исследований отдела медицины труда ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана

Гигиенические исследования условий труда и их оценка на изучаемом предприятии выполнены в соответствии с действующими нормативно-методическими документами ГОСТ 12 1 005-88 ССБТ «Воздух рабочей зоны Общие гигиенические требования», ГН 225 1313-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны», СН 2 2 4/2 1 8 566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий», СН 2 2 4/2 1 8 562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки», СанПиН 2 2 2 540-96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ», СанПиН 2 2 4 548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений», Р222006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса Критерии и классификация условий труда»

На базе медико-санитарной части ОАО «Метровагонмаш» и клиники Института общей и профессиональной патологии ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана осуществлено углубленное медицинское обследование работников При сборе анамнеза учитывались факторы риска возникновения патологии сердечнососудистой системы (наследственная предрасположенность к ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, сахарному диабету), особенности образа жизни (курение, употребление алкоголя), пищевые привычки, физическая активность)

Антропометрические методы включали измерение роста, веса Индекс массы тела рассчитывался по формуле ИМТ=Масса тела, кг/(Рост, м)2

Для оценки функционального состояния организма рабочих проведен широкий спектр исследований, включающий измерение систолического (АДС) и диастолического (АДД) артериального давления аускультативным методом, определение индекса напряжения регуляторных механизмов (ИН), индекса функциональных изменений (ИФИ) по методике, предложенной A M Баевским и А П Берсеневой (1997), изучение состояния сердечно-сосудистой системы по данным электрокардиографии, проводимой на шестиканальном электрокардиографе «Cardiofax» (Япония) в 12 общепринятых отведениях, эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) на аппарате «ALOKA-1400» (Япония) с использованием трансторакального доступа по стандартной методике в проекции короткой и длинной оси сердца датчиком с частотой 3,5 MHz

О транспортной функции сердечно-сосудистой системы судили по ударному объему крови (УОК), рассчитанному по формуле Старра и минутному (МОК) объему крови Величина среднего динамического давления (СДД)

вычислялась по формуле Хикиема Величина общего периферического сопротивления (ОПС) рассчитывалась по формуле Пуазейля

Лабораторные методы исследования включали исследование показателей периферической крови (определение количества гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов), оцениваемое методом электронно-импульсного подсчета кровяных клеток с помощью гематологического анализатора ВТ-2100, оценку системы гемостаза фибриноген, протромбиновый индекс, МНО с использованием реактивов НПО «РЕНАМ» Общества больных гемофилией ГНЦ РАМН, биохимические методы исследование показателей углеводного (глюкоза крови) и липидного обмена (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды (ТГ), коэффициент атерогенности), трансаминаз (АПТ, ACT), проведенные методами фото- и колориметрии на биохимическом анализаторе ВМ Hitachi 704 Фенотипы дислипидемий определялись по классификации ВОЗ 2005 г

При математической обработке материалов использован пакет анализа Microsoft Excel 2007 в операционной системе Windows Vista Оценка значимости различий показателей в сравниваемых группах проведена по критерию Стьюдента (t) Для оценки степени связи между количественными признаками проведено определение коэффициента корреляции (г) Аппроксимирующие зависимости отдельных показателей рассчитывались методом регрессионного анализа

Личный вклад автора в организацию и проведение исследования - 85%, в анализ и обобщение результатов -100%

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Изучение условий труда рабочих ОАО «Метровагонмаш» позволило установить, что основными вредными факторами рабочей среды и трудового процесса для слесарей-сборщиков являются локальная вибрация, превышающая ПДУ (112 дБ) по корректированному уровню виброскорости на 1-6 дБ (класс 3 13 2) на отдельных машинах - до 9 дБ (класс 3 3), высокочастотный шум выше ПДУ (80 дБА) по эквивалентному уровню на 7-15 дБА (класс 31-3 2) При зачистке сварочных швов пневматической машинкой отмечается превышение среднесменной концентрации электрокорунда (до 6,1 мг/м3 при ПДК - 6,0 мг/м3), пограничные значения оксида углерода (до 20 мг/м3), превышение содержания окислов марганца (МпО) до 0,05 мг/м3 от значений ПДК (0,2 мг/м3) (класс 3 1)

Для газоэлектросварщиков основным вредным фактором является высокочастотный шум, превышающий ПДУ по эквивалентному уровню на 3,4-10,1 дБА (класс 31-3 2) Концентрация сварочного аэрозоля (твердой и газовой составляющей) на рабочих местах газоэлектросварщиков составляет 0,01-0,028 мг/м3 (ПДК - 1,0 мг/м3), отмечается превышение отдельных

компонентов сварочного аэрозоля (окислы марганца) до 1,25-1,85 раз (класс 31) (таблица 2)

Таблица 2

Гигиеническая оценка ведущих вредных факторов рабочей среды и трудового процесса рабочих ОАО «Метровагонмаш» (Р 2.2.2006-05)

Пыль

Профессиональные группы Локальная вибрация Шум Химический фактор (по МпО) Физические нагрузки Микроклимат

Слесари-сборщики 3.1-3 3 3 1-3 2ц 31 31 31

Газоэлектросварщики - 31-3 2 31 31 31

Общим для обеих профессиональных групп является физическое напряжение (вынужденная поза, стереотипные движения) (класс 31), неблагоприятный микроклимат (класс 3 1)

Сопоставительный анализ заболеваемости с ВУТ позволил определить «болезни риска» у работающих на предприятии мужчин, к которым относятся артериальная гипертония (НИП=2,54), заболевания органов дыхания (НИГ>2,62), болезни нервной системы (НИП=2,52), травмы и отравления (НИП=2,39)

Наиболее распространенной патологией в обеих профессиональных группах являлась артериальная гипертония (АГ) в 1 группе у 42,7%, во 2 - у 27,5%, с преобладанием в 1 группе АГ 2-3 стадии Показатели систолического, пульсового и среднединамического давления были достоверно выше у рабочих 1 группы (144,2, 89,4 и 112,4 мм рт ст соответственно, 1=2,5-2,9), чем у рабочих 2 группы (134,6,84,4 и 105,5 мм рт ст соответственно)

Анализ характера изменений ЭКГ показал преобладание частоты выявления гипертрофии (46,8%), ишемических изменений миокарда левого желудочка (16,9%) у рабочих 1 группы В тоже время отмечено большее число нарушений ритма в виде блокады правой ножки пучка Гиса (13,2%) у рабочих 2 группы, подвергавшихся воздействию химических веществ, входящих в состав сварочного аэрозоля

По данным ЭХО-КГ в обеих профессиональных группах отмечалось увеличение средних значений толщины миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка при этом у высокостажированных рабочих 1 группы данные показатели превышали норму (до 1,1 см и 1,2 см соответственно), что свидетельствовало о развитии концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка и обусловлено большой гемодинамической нагрузкой на миокард левого желудочка

Для оценки компенсаторно-приспособительных реакций рассчитывался индекс напряжения регуляторных механизмов (ИН) и индекс функциональных

изменений (ИФИ), как интегральные показатели регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы. Индекс функциональных изменений у высокостажированных рабочих 1 группы достоверно превышал аналогичные показатели во 2 группе (рис.1).

110

100

ИФИ- В1 группа В 2 группа

баллы

50

<15 лет

>15 лет

< 15 лет

> 15 лет

Рис. 1. Стажевая зависимость ИН и ИФИ в обследованных группах рабочих (М±т)

У малостажированных рабочих 1 группы ИФИ соответствовал уровню напряжения адаптационных механизмов (2,8 балла), во 2 группе - уровню удовлетворительной адаптации (2,5 балла). При увеличении стажа величина показателей напряжения функционального состояния организма рабочих нарастала в обеих профессиональных группах (ИФИ - 3,2 и 2,9 баллов, ИН -107,2 и 101 у.е. соответственно), достигая в 1 группе уровня неудовлетворительной адаптации, во 2 группе - уровня напряжения адаптации.

При анализе липидного спектра у обследуемых групп было выявлено повышение уровня ОХС и ХС ЛПНП: у малостажированных рабочих 1 группы средний уровень ОХС составил 5,18 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,59 ммоль/л, у рабочих 2 группы уровень ОХС составил 6,09 ммоль/л, ХС ЛПНП - 3,05 ммоль/л. По мере нарастания стажа выявлялось достоверное повышение уровня ХС ЛПНП у рабочих обеих групп: 3,96 ммоль/л, t=2,62 - в 1 группе, 4,06 ммоль/л, t=3,36 - во 2 группе. Выявлено достоверное повышение уровня ОХС у стажированных рабочих 1 группы (6,38 ммоль/л, t=4,28) и менее выраженное -во 2 группе (6,34 ммоль/л). Средний уровень ХС ЛПВП соответствовал норме у малостажированных рабочих обеих профессиональных групп, у стажированных рабочих отмечалось снижение данного показателя в 1 и 2 группах (1,60 и 1,56 ммоль/л), но при этом содержание ЛПВП в крови оставалось нормальным (таблица 3).

При оценке уровня триглицеридов было выявлено более высокое их содержание у рабочих 1 группы (1,59 ммоль/л), по сравнению со 2 группой (1,16 ммоль/л), при этом исходные показатели ТГ не превышали норму. Отмечалась

тенденция к повышению концентрации ТГ по мере увеличения стажа в обеих группах (1,73 и 1,47 ммоль/л соответственно) Следует отметить достоверное повышение коэффициента атерогенности (КА) у стажированных рабочих 1 группы (3,57, t=2,92), по сравнению с рабочими со стажем менее 15 лет (2,35)

Таблица 3

Средние величины показателей липидного профиля в обследованных группах рабочих (М±т)

Показатели Норма 1 группа 2 группа

<15 лет >15 лет <15лет >15 лет

ОХС <5,0 5,18+0,23 6,38+0,16 6,09±0,24 6,34+0,11

моль/л t=4,28

ХС ЛПНП <3,0 3,59+0,10 3,96+0,10 3,05+0,26 4,06±0,15

моль/л t=2,62 t=3,36

ХС ЛПВП >1,0 моль/л 1,63+0,11 1,60±0,06 1,72+0,13 1,56 ±0,07

ТГ <1,7 моль/л 1,59±0,07 1,73+0,18 1,16+0,12 1,47+0,11

Коэффициент 3,0-3,5 2,35±0,29 3,57±0,30 3,31±0,16 3,41 ±0,40

атерогенности t=2,92

Таким образом, сравнительный анализ показателей липидного профиля у рабочих обеих профессиональных групп выявил повышение рекомендуемого уровня атерогенных липидов - общего холестерина, липидов низкой плотности, более выраженное в 1 группе рабочих

При оценке распространенности дислипидемий по показателям липидного профиля в профессиональных группах нами выявлено их превышение у большинства обследованных (рис 2)

В 1 группе повышение ОХС отмечалось у 82,3% рабочих, ХС ЛПНП - у 77,4%, гипертриглицеридемия была выявлена у 29,8% обследованных, при этом коэффициент атерогенности у 34,7±4,3% рабочих превышал норму В группе сварщиков гиперхолестеринемия выявлена у 72,4±5,1% обследованных, повышение уровня ХС ЛПНП - у 69,7% рабочих, повышенный уровень ТГ - у 19,7% Снижение уровня ХС ЛПВП ниже рекомендуемого выявлено у 12,9% рабочих 1 группы и у 15,8% - 2 группы Повышение коэффициента атерогенности во 2 группе отмечалось в 28,9±5,2% случаев Полученные данные свидетельствуют о большей распространенности дислипидемий в группе слесарей-сборщиков, в том числе имеющих атерогенные сдвиги в липидном спектре, по сравнению с группой газоэлектросварщиков

0ОХС НХСЛПНП ПХСЛПВП ПТГ Ш КА

1 группа

2 группа

Рис. 2. Распространенность дислипидемий в обследованных группах рабочих (% от числа обследованных)

С помощью построения корреляционных матриц выявлены умеренные положительные взаимосвязи между уровнями систолического (АДС) и диастолического (АДД) давления и стажем работы, более выраженные в 1 группе обследованных (г=0,42 и 0,36 соответственно) (таблица 4).

Таблица 4

Коэффициенты корреляции показателей липидного профиля и уровней артериального давления со стажем у обследованных рабочих

(корреляционная матрица)

Показатели 1 группа 2 группа

Стаж АДС АДД Стаж АДС АДД

АДС 0,42 1 .0,84 0,32 1 0,87

АДД 0,36 0,84 1 0,30 0,87 1

|ОХС 0,56 0,53 0,47 0,35 0,52 0,47

Триглицериды 0,28 0,14 0,17 0,23 0,09 0,03

ХС ЛПВП -0,31 -0,04 -0,06 -0,27 -0,04 -0,03

ХС ЛПНП 0,57 0,61 0,57 0,37 0,50 0,45

Коэффициент атерогенности 0,34 0,21 0,23 0,21 0,17 0,17

Отмечена положительная зависимость умеренной силы уровней ОХС от стажа работы (г=0,56 в 1 группе; г=0,35 во 2 группе) и уровня АДС (в 1 группе г=0,53, во 2 - г=0,52) и АДД (г=0,47 в обеих группах).

Методом расчета показателя относительного риска (ЯЯ) и оценки этиологической доли (ЕР) неблагоприятных факторов рабочей среды определена сила их влияния на формирование сердечно-сосудистой патологии в обследованных профессиональных группах (таблица 5).

Таблица 5

Показатели риска развития сердечно-сосудистой патологии для рабочих ОАО «Метровагонмаш»

Профессиональные группы Артериальная гипертония Гипертрофия ЛЖ Изменение показателей липидного профиля

охс ХСЛПНП ТГ

К/? ЕР ЯК ЕР /?/? ЕР /?/? ЕР ЯК ЕР

Слесари-сборщики 2,7 62,5 3,3 65,8 1,6 36,8 3,2 69 2,5 59,7

Газоэлектросварщики 1,7 42 2,2 47 1,4 28,2 2,9 65,6 1,6 39,1

Наиболее высокий относительный риск развития артериальной гипертонии существует в профессиональной группе слесарей-сборщиков (ЯИ=2,7) Этиологическая доля факторов рабочей среды достигает в этой группе 62,5%, что отражает высокую степень профессиональной обусловленности данной патологии Вклад факторов рабочей среды и трудового процесса в формирование артериальной гипертонии в группе газоэлектросварщиков соответствует средней степени профессиональной обусловленности (1^=1,7, ЕР=42%) Аналогичный результат получен при оценке риска формирования гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) для 1 группы РР=3,3, ЕР=65,8%, для 2 группы - 2,2 и 47% Очень высокой степенью профессиональной обусловленности ^=3,2, ЕР=69%) характеризуется повышение уровня ХС ЛПНП в 1 профессиональной группе Повышение данного показателя во 2 группе (1^=2,9 ЕР=65,6%) соответствует высокой степени профессиональной обусловленности Риск развития триглицеридемии в 1 группе соответствует высокой степени обусловленности (КЯ=2,5, ЕР=59,7%), тогда как во 2 группе обусловленность данных изменений можно отнести к средней степени (ЯРМ.б, ЕР=39,1%)

Так как ХС ЛПНП является наиболее атерогенной фракцией липидов, нами произведен математический расчет зависимости уровней артериального давления и интегральных показателей регуляции деятельности сердечнососудистой системы от уровня ХС ЛПНП у обследованных рабочих (рис 3)

Выявлена прямая линейная зависимость между повышением систолического (САД), диастолического (ДАД), пульсового (ПД) артериального давления и уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности, (№=0,95, №=0,91, №=0,95 соответственно)

— - Линейный (АДС)

- - - Линейный (АДД)

— Линейный

2,6 3,2 3,7 4,3 4,8 5,3 6,4 (ПД)

Рис. 3. Зависимость уровней систолического (АДС), диастолического (АДД) и пульсового (ПД) давления от уровня ХС ЛПНП у обследованных рабочих

Выявлена прямая линейная зависимость между повышением индекса функциональных изменений (ИФИ) и уровнем липидов низкой плотности (Я2=0,92), свидетельствующая о нарастании величины напряжения функционального состояния организма, достигающей при повышении содержания ХС ЛПНП в крови уровня неудовлетворительной адаптации и срыва адаптационных механизмов (рис. 4).

4

3,6 3,2 2,8 2,4 2

баллы А. -

у = 0,1786х + 2,2214 R2 = 0,92 ^¿JS —ИФИ

— - Линейный (ИФИ)

ХС ЛПНП, ммоль/л --1----г--1---1-1-1----1--1

1,4 2,6 3,2 3,7 4,3 4,8 5,3 6,4 Рис. 4. Зависимость ИФИ от уровня ХС ЛПНП у обследованных рабочих

При оценке фенотипов гиперлипидемий в 1 профессиональной группе установлено преобладание гиперлипидемии фенотипа На у 49,2% рабочих, IIb -у 29,0% обследуемых. Фенотип дислипидемии I встречался у 7,3% рабочих 1 группы. Во 2 группе также преобладала гиперлипидемия Па фенотипа - у 47,4% рабочих, IIb фенотип отмечался у 17,1% обследуемых, I фенотип встречался у

10,5% представителей 2 группы В единичных случаях (около 1%) в обеих группах встречались фенотипы III, IV, V

Для обоснования и оценки эффективности комплекса мероприятий по снижению риска развития и профилактике сердечно-сосудистой патологии у рабочих машиностроительного предприятия обе профессиональные группы были разделены на 4 подгруппы

В А-подгруппе, в которую еошли лица с любыми клиническими проявлениями ИБС, периферическим атеросклерозом, атеросклерозом мозговых артерий, а также пациенты без четких клинических признаков ССЗ, но с высоким риском развития атеросклероза сосудов Лицам, вошедшим в данную подгруппу был назначен симвастатин в дозе 20 мг/сутки Через 6 недель при достижении целевого уровня ХС ЛПИП (2,5 ммоль/л и ниже) рабочие продолжали принимать симвастатин в первоначальной дозе Лицам, у которых уровень ХС ЛПНП превышал 2,5 ммоль/л, дозу препарата увеличивали до 40 мг/сут Терапия в таком режиме длилась еще 6 недель Таким образом, общая длительность исследования составила 12 недель В Б-подгруппу вошли лица, не имеющие коронарного анамнеза и органической сердечно-сосудистой патологии, факторы риска у которых по таблице SCORE составляют менее 5%, но в липидном профиле отмечался повышенный уровень общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов Лицам данной группы назначался препарат Омакор, состоящий из высокоочищенных и высококонцентрированных Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в дозе 1 г/сут В-подгруппу составили лица, нуждавшиеся в активной терапии статинами, но имеющие противопоказания к их назначению, с высоким уровнем трансаминаз в крови, страдающие бронхиальной астмой, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, поливалентной аллергией, резистентные к гипотензивной терапии, которым были проведены два сеанса плазмафереза Рабочие, отобранные в Г-подгруппу имели незначительные отклонения в липидном спектре крови, поэтому им было рекомендовано строгое соблюдение диеты, коррекция массы тела, повышение физической активности, отказ от вредных привычек

В 1 профессиональной группе статинами (1А подгруппа) было пролечено 49 человек (39,5%), Омега-3 ПНЖК (Омакор) (1Б подгруппа) - 44 человека (35,5%), курсы плазмафереза (1В подгруппа) проведены 16 рабочим (12,9%), лечение в виде назначения диеты (1Г подгруппа) проведено 15 рабочим (12,1%) В группе газоэлектросварщиков статинами (2А подгруппа) было пролечено 29 человек (38,2%), Омега-3 ПНЖК (2Б подгруппа) - 28 человек (36,8%), курсы плазмафереза (2В подгруппа) проведены 9 рабочим (11,8%), профилактический курс в виде назначения диеты (2Г подгруппа) проведен 10 рабочим (13,2%)

Оценка результатов лечебно-профилактических курсов по изменению гемодинамических показателей выявила положительное влияние всех используемых методов, включая немедикаментозный (диетотерапия) Применяемые в обеих группах профилактические курсы, достоверно снижали уровни систолического АД (1=2,6-5,3), более выражено в 1А-подгруппе Другие гемодинамические показатели имели четкую тенденцию к снижению в результате проводимого лечения

Позитивные сдвиги отмечены при ЭКГ-исследовании в виде снижения частоты выявляемое™ нарушений ритма и ишемических изменений миокарда после курсов лечения в 1А-подгруппе с 35 и 31% до 18 и 14% соответственно В 1Б-подгруппе при наличии в начале исследования 7% лиц с ишемическими проявлениями после лечения указанные изменения не регистрировались В 1В-подгруппе до начала терапии выявлено 44% лиц с нарушениями ритма и 38% с признаками ишемии миокарда После курсов плазмафереза данные изменения регистрировались у 25 и 12,5% рабочих соответственно

При оценке компенсаторно-приспособительных реакций по интегральным показателям регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы отмечена существенная положительная динамика с достоверным снижением ИН и ИФИ при применении статинов, омакора и плазмафереза в обеих профессиональных группах (таблица 6)

Таблица 6

Динамика интегральных показателей регуляции сердечно-сосудистой системы в обследованных группах рабочих в результате лечебно-профилактических курсов (М+т)

Показатели Группы ИН(уе) ИФИ (баллы)

до лечения после лечения до лечения после лечения

1 группа 1А 115,86±3,09 106,54±2,02 3,42±0,06 3,08+0,09

1=2,62 1=3,14

1Б 99,34±2,90 | 90,01 ±2,05 2,65±0,05 2,38+0,09

1=2,58

1В 121,96+4,03 | 109,45±2,05 3,56±0,09 3,08±0,10

1=2,77 1=3,57

1Г 98,02±4,51 90,06±4,09 2,56±0,06 2,44±0,08

2 группа 2А 110,27±3,76 91,85±4,01 3,29±0,09 3,01+0,05

(=3 35 1=2,72

25 88,80+2,65 | 80,05±2,00 2,61±0,05 | 2,39±0,06

1=2,64 1=2,82

2В 104,04±4,68 | 91,15+2,01 3,18+0,12 | 2,58±0,20

1=2,53 1=2,57

2Г 85,35±3,27 80,07±3,11 2,36±0,07 2,24+0,04

Динамическая оценка показателей липидного профиля в обследованных группах рабочих в процессе проведения лечебно-профилактических курсов выявила достоверное снижение уровней атерогенных липидов общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, прослеживалась тенденция к повышению липидов высокой плотности Достоверное снижение данных показателей было отмечено на фоне всех видов применяемой терапии (таблица 7)

Таблица 7

Динамика показателей липидного обмена в обследованных группах рабочих в результате лечебно-профилактических курсов (М±т)

Показатели Группы ОХС ХС ЛПВП ХС ЛПНП ТГ

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

1 группа 1А 6,81 ±0,11 5,02+0,07 1,59+0,08 1,72±0,06 4,47+0,11 2,78±0,06 1,78+0,12 1,19±0,07

t=13,7 t=13,5 t=4,3

1Б 5,67±0,09 5,04±0,07 1,50±0,07 1,62±0,05 3,36±0,06 3,01 ±0,06 1,41+0,07 1,15±0,06

t=5,6 t=4,2 t=2,8

1В 7,63±0,34 4,63±0,17 1,45±0,13 2,05±0,22 4,70±0,23 2,57±0,09 2,18+0,22 1,11±0,10

t=7,9 t=2,5 t=8,6 t=4,4

1Г 4,88+0,13 4,76+0,14 1,47±0,10 1,67+0,09 2,67±0,11 2,52+0,12 1,29±0,92 1,16±0,17

2 группа 2А 6,81±0,14 5,05±0,06 1,68±0,11 1,82±0,07 4,32±0,15 2,83+0,05 1,43±0,15 0,91+0,08

t=11,6 t=9,4 t=3,1

25 5,93±0,15 5,03±0,11 1,50±0,10 1,72+0,08 3,17+0,1 б| 2,63±0,13 1,23±0,05j 1,07±0,04

t=4,8 t=3,2 t=2,5

2В 7,58+0,47 4,54±0,20 1,12±0,10 1,37±0,08 5,36±0,87 2,98±0,16 2,05±0,36 0,99+0,16

t=6,0 t=5,9 t=3,8

2Г 4,79±0,14 4,59+0,16 1,25±0,07 1,13±0,11 1,58+0,12 1,65+0,18 2,61±0,16j 2,41±0,17

После проведенного лечения симвастатином в 1А-подгруппе выявлено достоверное снижение ОХС (с 6,81 до 5,02 ммоль/л, 1=13,7), ХС ЛПНП (с 4,47 до 2,78 ммоль/л, {=13,5), ТГ (с 1,78 до 1,19 ммоль/л, (=4,3) В 1Б-подгруппе, после терапии омакором, также выявлено достоверное снижение ОХС в крови (с 5,67 до 5,04 ммоль/л, 1=5,6), ХС ЛПНП (с 3,36 до 3,01 ммоль/л, 1=4,2), ТГ (с 1,41 до 1,15 ммоль/л, 1=2,8) В 1В-подгруппе, после проведения плазмафереза, произошло достоверное снижение уровня ОХС (с 7,63 до 4,63 ммоль/л, 1=7,9), ХС ЛПНП (с 4,70 до 2,57 ммоль/л, 1=8,6), ТГ (с 2,18 до 1,11,1=4,4), достоверное повышение ХС ЛПВП (с 1,45±0,13 до 2,05±0,22 ммоль/л, 1=2,5)

Во 2 профессиональной группе отмечены аналогичные положительные сдвиги показателей липидного профиля.

При оценке фенотипов гиперлипидемий после проведения лечебно-профилактических курсов в обеих профессиональных группах выявлено снижение частоты встречаемости атерогенных фенотипов, отмечался переход атерогенных типов в менее или неатерогенные. Причем, позитивные изменения отмечались как на фоне применения статинов и плазмафереза, так и на фоне применения омакора, что свидетельствует о достаточной эффективности его использования (рис. 5).

1 О % ЯЛ - Фенотип ! Фенотип На Фенотип НЬ сза Фенотип IV

45 - 1 группа 30 15 - П ч — | — з

1 # й ш I

ш — -V п — —

1 ¡й п Г [БЬд 0

и 1А 1Б 1В 1А 1Б 1В 1А 1Б 1В 1А 1Б 1В

ЕЭ до лечения 0 13,6 0 57,1 56,8 37,5 42,9 9,1 62,5' 0 0 0

□ после лечения 59,2 18,2 62,5 16,3 27,3 12,5 2 4,5 0 22,4 27,3 25

Рис. 5. Динамика фенотипов гиперлипидемий в обследованных группах рабочих в результате лечебно-профилактических курсов (в %% от числа обследованных)

Принимая во внимание выявленную взаимосвязь гемодинамических показателей (АДС) и интегральных показателей регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы (ИФИ) с уровнями ХС ЛПНП, методом

регрессионного анализа произведена прогнозная оценка снижения уровней систолического артериального давления и ИФИ при снижении концентрации ХС ЛПНП в плазме крови при проведении лечебно-профилактических мероприятий Прогнозная оценка позволила установить, что при снижении концентрации ХС ЛПНП на 0,5 ммоль/л показатели систолического давления снизятся на 5,13 мм рт ст (^=0,95), ИФИ снизится на 0,13 балла (К2=0,92) Таким образом, гиполипидемическая терапия может способствовать снижению уровня артериального давления за счет снижения концентрации атерогенных фракций липидов на ранних стадиях патологического процесса без назначения гипотензивных препаратов (таблица 8)

Таблица 8

Прогнозная оценка динамики АДС и ИФИ при применении гиполипидемических лечебно-профилактических курсов

Уравнение у= 6,8214х-111,3 у = 0,179х - 2,221

Коэффициент аппроксимации № = 0,95 I?2 = 0,92

ХС ЛПНП, ммоль/л АДС, мм рт ст ИФИ, баллы

4,1 143,35 3,070

3,6 138,21 2,938

3,1 133,08 2,806

2,6 127,95 2,674

2,1 122,82 2,542

-0,5 -5,133 -0,132

Результаты проведенных исследований способствовали обоснованию и оптимизации комплекса профилактических мероприятий по снижению риска развития и профилактике сердечно-сосудистой патологии у работников машиностроительного предприятия Первоочередной задачей является определение факторов риска рабочей среды и трудового процесса, среды обитания и образа жизни На модификацию данных факторов направлены санитарно-технические и гигиенические мероприятия (рис 6) В то же время, важное место отводится медико-профилактическим мероприятиям -предварительным и периодическим медицинским осмотрам, позволяющим выделить группы и болезни риска В арсенал медосмотров целесообразно включать дополнительные диагностические методики К наиболее значимым и чувствительным, по полученным данным, относятся определение компенсаторно-приспособительных реакций сердечно-сосудистой системы по интегральным показателям (ИФИ и ИН), оценка гемодинамических (АДС, АДД) и биохимических показателей (липидный спектр), являющиеся критериями эффективности профилактических мероприятий

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОЧИХ МАШИНОСТРОИТЕЛЬНОГО ПРЕДПРИЯТИЯ

Вредные факторы рабочей среды и трудового процесса

Факторы образа

жизни

КОРРЕКЦИЯ МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА

-санитарно-технические, технологические мероприятия по оптимизации условий труда;

■ улучшение режима труда и отдыха;

■ создание мотивации к здоровому образу жизни

ОЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА ПО РЕЗУЛЬТАТИВНЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ

• анализ заболеваемости с ВУТ;

• оценка результатов когортных обследований работников с выявлением профессиональных групп и болезней риска;

• определение состояния сердечно-сосудистой системы

МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

- оптимизация предварительных и периодических медицинских осмотров, ■расширение арсенала диагностических методик;

- выделение контингентов для целенаправленного проведения лечебно-реабилитационных мероприятий

ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

- лечебно-профилактические курсы, включающие назначение на амбулаторном этапе гиполипидемических препаратов, диетотерапии

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕРОПРИЯТИЙ

Рис. 6. Комплекс мероприятий по снижению риска развития и профилактике сердечно-сосудистой патологии у рабочих машиностроительного

предприятия

В числе наиболее оптимальных лечебно-реабилитационных мероприятий для работников машиностроительного предприятия, контактирующих с шумом, вибрацией и комплексом химических веществ, можно рекомендовать использование гиполипидемических курсов Установлено, что применение препарата Омега 3 ПНЖК (омакор), назначаемого для лечения гиперлипидемий IIa, IIb типов, способствует оптимизации показателей липидного спектра и нормализации уровня трансаминаз без побочных эффектов При высоком риске развития атеросклероза, выявлении ИБС, артериальной гипертонии, заболеваний периферических сосудов, сахарного диабета целесообразно применение статинов

Таким образом, предлагаемый комплекс мероприятий способствовал профилактике развития патологии сердечно-сосудистой системы оптимизации показателей здоровья у 72% работников машиностроительного предприятия

ВЫВОДЫ

1 К приоритетным вредным факторам рабочей среды и трудового процесса для слесарей-сборщиков ОАО «Метровагонмаш» относятся локальная вибрация, превышающая ПДУ на 1-9 дБ (класс 3 1-3 3), высокочастотный шум выше ПДУ на 7-15 дБА (класс 31-3 2), пыль с превышением содержания окислов марганца до 1,3 ПДК (класс 31), для газоэлектросварщиков -высокочастотный шум выше ПДУ на 3,4-10,1 дБА (класс 31-3 2), сварочный аэрозоль с превышением ПДК окислов марганца до 1,3-1,9 раз (класс 3 1), для обеих профессиональных групп - физическое напряжение (вынужденная поза, стереотипные движения (класс 3 1), неблагоприятный микроклимат (класс 3 1)

2 Уровни заболеваемости с ВУТ мужчин, работающих в ОАО «Метровагонмаш» превышают показатели по Мытищинскому району, отражая повышенный риск по классам болезней органов дыхания (НИП=2,62), гипертонической болезни (НИП=2,54), болезней нервной системы (НИП=2,52), травмам и отравлениям (НИП=2,39) В структуре сердечно-сосудистой патологии слесарей-сборщиков ОАО «Метровагонмаш» достоверно (р<0,05) преобладает артериальная гипертония (42,7%) по сравнению с группой газоэлектросварщиков (27,1%)

3 Выявлены достоверные изменения эхокардиографических показателей (толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки левого желудочка, конечного систолического и диастолического размера левого желудочка, размера левого предсердия и правого желудочка и фракции выброса левого желудочка, t=2,6-4,2), интегральных показателей регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы (индекса функциональных изменений (ИФИ), индекса напряжения регуляторных механизмов (ИН), t=2,5-3,3), показателей системы гемостаза (фибриноген, протромбиновый индекс,

t=2,7-3,4), липидного спектра (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), коэффициент атерогенности, t=2,6-4,3) в группе слесарей-сборщиков со стажем свыше 15 лет по сравнению с малостажированными рабочими

4 Установлена высокая степень профессиональной обусловленности развития артериальной гипертонии у слесарей-сборщиков (RR=2,7, EF=62,5%) и средняя степень профессиональной обусловленности у газоэлектросварщиков (RR=1,7, EF=42%) В группе слесарей-сборщиков очень высокой степенью профессиональной обусловленности характеризуется повышение уровня ХС ЛПНП (RR=3,2, EF=69%), высокой степенью обусловленности - развитие триглицеридемии (RR =2,5, EF=59,7%)

5 Установлена прямая умеренная зависимость уровней ХС ЛПНП (г=0,57), ОХС (г=0,56), коэффициента атерогенности (г=0,34) и триглицеридов (г=0,3) от стажа работы в группе слесарей-сборщиков Отмечены умеренные положительные взаимосвязи уровней систолического (АДС) и диастолического (АДД) артериального давления (г=0,42 и 0,36 соответственно) со стажем работы, а также зависимость уровней АДС и АДД от концентрации ОХС (г=0,52 и 0,47 соответственно) и ХС ЛПНП (г=0,61 и 0,57 соответственно), более выраженная в группе слесарей-сборщиков

6 Выявлена прямая линейная зависимость повышением систолического (R2=0,95), диастолического (R2=0,91), пульсового (R2=0,95) артериального давления, индекса функциональных изменений (R2=0,92) от уровней ХС ЛПНП Отмечено преобладание атерогенных фенотипов гиперлипидемий (На и IIb), наиболее выраженное в группе слесарей-сборщиков (49,2 и 29,0%) по сравнению с группой электрогазосварщиков (47,4 и 17,1% соответственно)

7 Применение в комплексе профилактических мероприятий патогенетически обоснованных медикаментозных (Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, статины) и немедикаментозных лечебно-профилактических методов способствовало достоверной нормализации систолического артериального давления (t=2,6-5,3), снижению частоты выявления нарушений ритма и ишемических изменений миокарда (t=2,6-3,8), нормализации адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы (t=2,5-3,6), показателей липидного профиля (t=2,5-13,7), уменьшению частоты выявляемых атерогенных (На и IIb) фенотипов гиперлипидемий за счет трансформации их в умеренно (IV) и неатерогенные (I) Расчет динамики уровней систолического артериального давления и ИФИ при изменении концентрации ХС ЛПНП, проведенный методом регрессионного анализа, позволяет прогнозировать снижение показателей АДС на 5,1 мм рт ст (R2=0,95) и ИФИ - на 0,1 балла (R2=0,92) при снижении уровня ХС ЛПНП на 0,5 ммоль/л

8 Целенаправленная организация мероприятий по профилактике сердечнососудистой патологии рабочих машиностроительного предприятия, заключающаяся в определении производственных факторов риска, выявлении болезней и групп риска, внедрение в практику предварительных и периодических медицинских осмотров исследований по раннему выявлению дезадаптационных изменений, нарушений липидного обмена, современных методов коррекции гиперлипидемий, способствовала повышению компенсаторно-приспособительных резервов организма и улучшению показателей здоровья у 72% работников

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Демина ИД Методические подходы к профилактике сердечнососудистой патологии у работников машиностроительных предприятий // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения / Материалы 11 Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию Роспотребнадзора - Рязань, 2007 - С 114-116

2 Демина И Д, Смолякова И В Клинико-лабораторные показатели патологии сердечно-сосудистой системы у работающих / Материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей - М, 2007 - Кн -II -С 1062-1064

3. Демина ИД Изучение показателей липидного обмена у рабочих машиностроительного предприятия II Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения / Материалы научно-практической конференции молодых ученых / Под редакцией акад РАМН, профессора А И Потапова - М , 2007 - С 42-44

4 Демина И Д, Смолякова И В Профилактика нарушений липидного обмена у рабочих промышленных предприятий / VI Всероссийский конгресс «Профессия и здоровье» - М , 30 октября-1 ноября 2007 - С 75-77

5. Демина И Д, Смолякова И В , Федина И Н Распространенность дислипидемий у промышленных рабочих // Здоровье населения и среда обитания -2007-№10-С 47-50

Отпечатано в полном соответствии с качеством представленного оригинал-макета Подписано в печать 20 02 2008 Формат 60x90 1/16 Бумага 80 г/м2 Ризография Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ №91

Издательство Московского государственного университета леса 141005, Мытищи-5, Московская обл , 1-ая Институтская, 1, МГУЛ E-mail izdat@mgul ас ru

Актуальность проблемы

В современных условиях здоровье общества определяется его санитарно-эпидемиологическим благополучием, реальным обеспечением прав граждан на безопасную среду обитания, рабочую среду и профилактику заболеваний. Одним из важных направлений в этой области является ранняя диагностика и профилактика профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний (Н.Ф.Измеров с соавт., 2007; Г.Г.Онищенко, 2007; А.И.Потапов, 2007).

Машиностроение относится к тем отраслям, где условия труда продолжают оставаться неблагоприятными за счет повышенных уровней вибрации, шума, являющихся основными негативными факторами рабочей среды. Характер и интенсивность вибрации и шума, продолжительность их воздействия в течение рабочей смены, степень физической нагрузки определяют особенности реакций сердечно-сосудистой системы, являющейся одним из наиболее чутких индикаторов в формировании защитных и защитно-компенсаторных реакций организма (Т.М.Сухаревская и соавт., 2000; Е.В.Корзенева, 2003; Л.В.Соколовская, 2006; В.М.Рыжов, 2006 и др.).

В последние годы в России отмечается существенный рост заболеваний сердечно-сосудистой системы и высокая смертность от них, особенно среди населения трудоспособного возраста (В.И.Покровский, 2003; Е.И.Чазов, 2003; С.А.Шальнова с соавт., 2004; Р.Г.Оганов, Г.В.Погосова, 2007).

Среди сердечно-сосудистых заболеваний ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония и инсульты. В масштабных эпидемиологических исследованиях была показана отчетливая корреляция между концентрацией холестерина в крови и уровнем смертности от ИБС. Доказано, что не только гиперхолестеринемия, но и другие нарушения липидного обмена играют важнейшую роль в развитии атеросклероза. Коррекция этих нарушений является важным фактором первичной и вторичной профилактики атеросклероза и сердечно-сосудистой патологии, вопросы ранней диагностики, профилактики, определение критериев риска которой продолжают оставаться наиболее важными и актуальными (В.С.Моисеев, А.В.Сумароков, 2001; Б.Т.Величковский, 2004; И.В.Сергиенко, А.Е.Семенова и др., 2007; Ю.И.Рагино, Я.В.Полонская, 2007; Williams K.J., Fisher Е.А., 2005; Vasan R., 2008).

В медицине труда до настоящего времени не изучалось действие различных видов гиполипидемической терапии на состояние сердечнососудистой системы работников машиностроения в целях предупреждения развития патологических изменений и коррекции имеющихся, чему и посвящено настоящее исследование.

Работа выполнена в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010 гг.).

Цель исследования

Научное обоснование комплекса мероприятий по снижению риска развития и профилактике сердечно-сосудистой патологии у рабочих машиностроительного предприятия.

Задачи исследования:

1. На основе комплексного гигиенического изучения условий труда оценить факторы риска рабочей среды и трудового процесса и определить их этиологическую долю в развитии сердечно-сосудистой патологии у рабочих машиностроительного предприятия.

2. Провести анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности, результатов периодических медицинских осмотров и определить болезни риска для рабочих ОАО «Метровагонмаш».

3. Установить клинико-функциональные особенности состояния сердечно-сосудистой системы рабочих с учетом профессиональной специфики машиностроительного предприятия.

4. Оценить распространенность сердечно-сосудистой патологии и отдельных её признаков в изучаемых группах рабочих, определить стажевые и профессиональные группы риска.

5. Обосновать комплекс гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития сердечнососудистой патологии для рабочих машиностроительного предприятия, включающих применение патогенетически обоснованных методов оптимизации липидного профиля и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования:

Определена этиологическая доля факторов рабочей среды и трудового процесса и установлены особенности формирования сердечнососудистой патологии в зависимости от характера, интенсивности действующих производственных факторов у рабочих машиностроительного предприятия.

Уточнены представления о состоянии адаптационно-компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы и установлена их взаимосвязь с показателями липидного профиля и фенотипами гиперхолестеринемий у рабочих машиностроительного предприятия.

Научно обоснован и разработан комплекс мероприятий, направленный на снижение риска и профилактику сердечно-сосудистой патологии у рабочих машиностроительного предприятия, включающий определение вредных факторов рабочей среды и трудового процесса, мероприятия по коррекции модифицируемых факторов риска, медико-профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия с использованием различных видов гиполипидемической терапии и оценена его эффективность.

Практическая значимость работы:

Результаты исследования позволили научно обосновать и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по снижению риска развития сердечно-сосудистой патологии у рабочих машиностроительного предприятия, основанный на оптимизации липидного обмена и внедрены в практику работы медико-санитарной части ОАО «Метровагонмаш» и медико-санитарной; части №170 Федерального медико-биологического агентства (Справка о внедрении №123 от 08;02.2008>т.).

Материалы проведенных исследований нашли отражение в пособиях для врачей «Оценка профессионального риска для: рабочих промышленных предприятий».- М., 2007 (протокол №10 от 12.12.2007), «Совершенствование методов профилактики и реабилитации работников ведущих промышленных производств»,- М;, 2007 (протокол №10 от 12.12.2007); информационном письме «Медико-биологическая оценка применения1 лечебно-профилактических киселей «Леовит» у работающих во вредных; условиях труда».- М., 2006 (протокол №1 от 24.01.2007).

Основные положения, выносимые на защиту:

1'. Гигиенические, показатели условий труда, отражающие степень неблагоприятного комплексного- воздействия? факторов рабочей .среды и трудового'процесса на: организм рабочих машиностроительного предприятия; и риска развития сердечно-сосудистой>патологии.

2. Напряжение адаптационно-компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, изменение гемодинамических показателей;. активности ферментативных: систем, дисбаланс показателей лйпидного обмена у работающих в условиях воздействия комплекса факторов рабочей среды и трудового процесса машиностроительного предприятия.

3. Эффективность дифференцированного подхода к профилактике сердечно-сосудистой патологии, функциональных изменений' и коррекции? нарушений липидного обмена у работников машиностроения.

Апробация материалов исследования:

Результаты выполненных комплексных исследований; доложены и обсуждены* на X Всероссийском съезде гигиенистов? и санитарных врачей; (М., 2007), VI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (М., 2007), 11 республиканской научно-практической конференции, посвященной 85-летию Роспотребнадзора «Социально-гигиенический мониторинг здоровья; населения» (Рязань, 2007), научно-практической конференции молодых ученых «Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения» (М., 2007).

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Роспотребнадзора 28 января 2008 г.

Публикации:

По результатам исследования опубликовано 5 работ в рецензируемых научных журналах, центральной печати и сборниках научных трудов.

ВЫВОДЫ

1. К приоритетным вредным факторам рабочей среды и трудового процесса для слесарей-сборщиков ОАО «Метровагонмаш» относятся локальная вибрация, превышающая ПДУ на 1-9 дБ (класс 3.1-3.3), высокочастотный шум выше ПДУ на 7-15 дБ А (класс 3.1-3.2), пыль с превышением содержания окислов марганца до 1,3 ПДК (класс 3.1); для газоэлектросварщиков - высокочастотный шум выше ПДУ на 3,4-10,1 дБА (класс 3.1-3.2), сварочный аэрозоль с превышением ПДК окислов марганца до 1,3-1,9 раз (класс 3.1); для обеих профессиональных групп - физическое напряжение (вынужденная поза, стереотипные движения (класс 3.1), неблагоприятный микроклимат (класс 3.1).

2. Уровни заболеваемости с ВУТ мужчин, работающих в ОАО «Метровагонмаш» превышают показатели по Мытищинскому району, отражая повышенный риск по классам болезней органов дыхания

НИП=2,62), гипертонической;, болезни (НИП=2,54), болезней нервной

У системы (НИП=2,52), травмам и отравлениям (НИП=2,39). В структуре сердечно-сосудистой патологии слесарей-сборщиков ОАО «Метровагонмаш» достоверно (р<0,05) преобладает артериальная гипертония (42,7%) по сравнению с группой газоэлектросварщиков (27,1%).

3. Выявлены достоверные изменения эхокардиографических показателей (толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки левого желудочка, конечного систолического и диастолического размера левого желудочка, размера левого предсердия и правого желудочка и фракции выброса левого желудочка, t=2,6-4,2), интегральных показателей регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы (индекса функциональных изменений (ИФИ), индекса напряжения регуляторных механизмов (ИН), t=2,5-3,3), показателей системы гемостаза (фибриноген, протромбиновый индекс, t=2,7-3,4), липидного спектра (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), коэффициент атерогенности, t=2,6-4,3) в группе слесарей-сборщиков со стажем свыше 15 лет по сравнению с малостажированными рабочими.

4. Установлена высокая степень профессиональной обусловленности развития артериальной гипертонии у слесарей-сборщиков (RR=2,7; EF=62,5%) и средняя степень профессиональной обусловленности у газоэлектросварщиков (RR=1,7; EF=42%). В группе слесарей-сборщиков очень высокой степенью профессиональной обусловленности характеризуется повышение уровня ХС ЛПНП (RR=3,2; EF=69%), высокой степенью обусловленности - развитие триглицеридемии (RR=2,5; EF=59,7%).

5. Установлена прямая умеренная зависимость уровней ХС ЛПНП (г=0,57), ОХС (г=0,56), коэффициента атерогенности (г=0,34) и триглицеридов (г=0,3) от стажа работы в группе слесарей-сборщиков. Отмечены умеренные положительные взаимосвязи уровней систолического (АДС) и диастолического (АДД) артериального давления (г=0,42 и 0,36 соответственно) со стажем работы, а также зависимость уровней АДС и АДД от концентрации ОХС (г=0,52 и 0,47 соответственно) и ХС ЛПНП (г=0,61 и 0,57 соответственно), более выраженная в группе слесарей-сборщиков.

6. Выявлена прямая линейная зависимость повышения систолического

О 0 9

R =0,95), диастолического (R=0,91), пульсового (R-^0,95) артериального давления, индекса функциональных изменений

R -0,92) от уровней ХС ЛПНП. Отмечено преобладание атерогенных фенотипов гиперлипидемий (Па и lib), наиболее выраженное в группе слесарей-сборщиков (49,2 и 29,0%) по сравнению с группой электрогазосварщиков (47,4 и 17,1% соответственно).

7. Применение в комплексе профилактических мероприятий патогенетически обоснованных медикаментозных (Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты, статины) и немедикаментозных лечебно-профилактических методов способствовало достоверной нормализации систолического артериального давления (t=2,6-5,3), снижению частоты выявления нарушений ритма и ишемических изменений миокарда (t-2,6-3,8), нормализации адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы (t=2,5-3,6), показателей липидного профиля (t=2,5-13,7), уменьшению частоты выявляемых атерогенных (Па и lib) фенотипов гиперлипидемий за счет трансформации их в умеренно (IV) и неатерогенные (I). Расчет динамики уровней систолического артериального давления и ИФИ при изменении концентрации ХС ЛПНП, проведенный методом регрессионного анализа, позволяет прогнозировать снижение показателей АДС на 5,1 мм рт. ст.

R =0,95) и ИФИ — на 0,1 балла (R2=0,92) при снижении уровня ХС ЛПНП на 0,5 ммоль/л.

8. Целенаправленная организация мероприятий по профилактике сердечно-сосудистой патологии рабочих машиностроительного предприятия, заключающаяся в определении производственных факторов риска, выявлении болезней и групп риска, внедрение в практику предварительных и периодических медицинских осмотров исследований по раннему выявлению дезадаптационных изменений, нарушений липидного обмена, современных методов коррекции гиперлипидемий, способствовала повышению компенсаторно-приспособительных резервов организма и улучшению показателей здоровья у 72% работников.