Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Патогенетическое обоснование использования лазерного облучения в комплексном лечении больных разлитым перитонитом

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Київська медична академія післядипломної освіти

'СП7

На правах рукопису

Ткаченко Олександр Іванович

Патогенетичне обґрунтування використання лазерного випромінювання в комплексному лікуванні хворих на розповсюджений перитоніт

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1997.

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Грубник Володимир Володимирович,

Науковий консультант: доктор біологічних наук, професор

Напханюк Володимир Клеонтієвич

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,

академік АМН України Шалімов Олександр Олексійович

доктор медичних наук Розанов Всеволод Анатолієвич

Провідна організація: Харківський науково-дослідний

інститут загальної та невідкладної хірургії

Захист дисертації відбудеться / 1997 року

в_____годин на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.01.12.03

при Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (254112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (м.Київ, вул.Дорогожицька, 9).

Автореферат розіслано _______1997 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук

Гвоздяк М.М.

Загальна характеристика роботи.

Актуальність і ступінь дослідженості теми дисертації

Розповсюджений перитоніт (РП) є важким і небезпечним ускладненням хірургичних захворювань та травм органів черевної порожнини, про що свідчить висока, недивлячись на комплексну медикаментозну і немедикаментозну терапію, летальність хворих, що коливається від 25% до 75% (Бондарев

В.И., 1990, Савельев B.C., 1993, Шалимов А.А., 1981). Дослідження патофізіологічних та біохімічних механізмів розвитку порушень метаболічних процесів, що лежать в основі функціонування органів та систем організму при перитоніті та розробка патогенетичних підходів для створення ефективних методів лікування залишається актуальною і на сьогодення (Струков А.И., 1987, Гринев М.В., 1995).

У патогенезі перитоніту після усунення причини його виникнення та санації черевної порожнини важливу роль видає синдром ендогенної інтоксикації. Активація протеолізу у

перитонеальному ексудаті та крові, що сполучається із зниженням рівня інгібітору трипсину приводить до підвищення проникності гістогематологічних бар’єрів, що створює

передумови для проникнення циркулюючих в крові токсинів та продуктів їх до органів, сприяє реалізації їх токсичного ефекту, що супроводжується запуском цілого каскаду невластивих для організму реакцій як на клітинному так і на субклітинному рівні (Кутовой А.Б., 1994). Ендогенна інтоксикація, яка посилюється порушеннями кислотно-лужньої рівноваги та водно-

електролітного обміну, приводить до порушень в системі зсідання крові, що проявляється, перш за все, гіперкоагуляцією, виразність якої також відповідає важкості патологічного процесу (Кузин М.И., 1994). Останнім часом у в патогенезі важливого значення надається циркулюючим середньо

молекулярним сполукам білкового походження, які знаходять у крові, лімфі, сечі, перитонеальному ексудаті хворих на перитоніт

і є маркерами ендотоксикозу (Кишкун А.А., ,1990}. _Н^;дей час відомо (Барабой В.А., 1994), що важливу роль(івпроцесах адаптації організму до дії несприятливих факторів різного походження відводять прооксидантно-антиоксидантній рівновазі,, сталість якої „залежить від потужності і буферної ємкості аотиокиснювальних механизмів. Проте в сучасній літературі практично відсутні дані, які б давали повну характеристику особливостям взаємовідносин у цій. системі у даниміщ перебігу перитоніту. Незважаючи на те, що на даний момент існують чітко сформульовані уяви (Бондарев В.И., 1995) про комплексне лікування РП, в розумінні якого є виконання в максимально. ранній термін оперативного втручання, санації та дренування черевної порожнини, дезінтоксикаційні та антибактеріальні заходи, багато аспектів патогенетичної терапії ще чекають на своє вирішення. І одних із таких маловивчених питань терапії перитонітів є питання про використання фізичних факторів з метою підсиленім по^у^н^сті та буфдшої ємкості антиоксидантної ланки . „. ркиснювадьно-

антиоксидантного гомеостазу. У зв'язку .з; тим, що питащм механізмів впливу БЛОК та клінічно^,, ефективності його використання у комплесній терапії хворух на РП повністю не досліджені і нез’ясований його вплив на антиоксидантну систему організму, то ми вважаємо за доцільне з’ясувати названі механізми. Вище згадане і було покладено в основу дисертаційної роботи.

, Мета дослідження Підвищення ефективності лікування хворих на РП шляхом введення ВЛОК до^ комплексу лікувальних заходів на підставі впливу йог^ надеякі ланки патогенезу перитоніту.

; , .1Ч Основні завдання дослідження

, „1. Дослідити вплив ВЛОК на систему внутрішньо-судинного протеолізу у хворих на РП.

2. Вивчити зміни’прооксидантно-аіггиоксидантної системи крові у хворих на РП і з’ясувати можливості корекції їх за допомогою БЛОК. !

3. Визначити ефективність використання БЛОК в сполученні з,. . інтубацією кишечника у комплексній патогенетичній терапії хворих на РП.

4. Надати оцінку клінічній ефективності введення БЛОК до комплексної патогенетичної терапії хворих на РП.

Новизна дослідження

Вперше науково обгрунтована доцільність використання БЛОК в комплексній терапії хворих на РП на підставі вивчення впливу цього фактора на деякі ланки патогенезу цього захворювання.

Вперше в клінічну практику втілена система оцінки в балах важкості стану хворих на РП - АРАСНЕ-ІІ - для порівнюючого аналізу ефективності комплексної терапії з використанням БЛОК.

Теоретичне значення результатів дослідження

З’ясовано, що підвищення активності ключових ферментів антиокиснювальної системи крові та зміни співвідношення функціонально взаємозв’язаних пар їх ферментів є однією із ланок порушень адаптивних спроможностей організму у хворих на РП.

Вперше встановлено, що БЛОК активує каталазний та супероксиддисмутазний шляхи деградації кисень активних інтермедіатів на фоні підсиленої продукції відновленого глутатіону у глутатіонредуктазній реакції та стабілізує глутатіонтрансферазний шлях утворення нетоксичних кон’югованих з глутатіоном сполук, пригнічує активність прооксидантної ланки.

Показано, що стабілізуюча дія БЛОК на систему ПОЛ-АОС у крові хворих на перітоніт є підставою для використання

З

його в сполуці з інтубацією кишечника у комплексній терапії ЦИХ хворих. ■ ' 1 .

З’ясовано, що у хворих на РП БЛОК’впливає на стан внутрішньосудинного : протеолізу, стимулюючи : активність основних інгібіторів протеіназ і калікреіна, понижує активність нейтральних протеіназ, і сприяє зменшенню вмісга середньомолекулярних сполук, . та покращує показники аутокоагуляційного тесту реологіїкрові.

Практичне значення результатів дослідження ". На підставі і проведених дослідженьобгрунтовано використання,! і втілено до клінічног о практики фізіотерапевтичний метод - вплив гелій-неонового лазера шри лікуванні хворих на РП. г і ) -

Розроблена і впроваджена схема комплексного лікування хворихнаРПз використанням інтубації кишечника і сеансів БЛОК, що - дозволило суттєво покращити ефективніть лікувальних заходів (рац.пропозиція №2450 від 16.11.95). .^ОП ч Впроваджена система АРАСНЕ-ІІ для об’єктивної оцінки ефективності різних методів лікування хворих на РП.

Визначені чіткі показники до використання БЛОК1 дая лікування хворих на РП. чаоі; ’ч/,;

Обгрунтована недоцільність використання БЛОК" при відносно легкому та занадто важкому перебігу перитоніта. « Впровадження наукових розробок в практику Результати роботи впроваджені до клінічної практики відділень загальної хірургії- та хірургічної гастроентерології обласної клінічної лікарні м.Одеси, а також втілені до лекційного курсу у навчальний процес кафедр шпитальної хірургії Одеського державного медичного університету.

Апробація результатів дослідження к.

Основні результати дисертаційної роботи доповідались на 2-й науково-практичній конференції “Актуальные вопрбсы неотложной медицины” (Одеса, 1994); на науково-практичній

конференції “Использование лазеров в медицине и биологии” (Львів, 1995); на міжнародній конференції “Применение лазеров в биологии и медицине” (Київ, 1995); на республіканській конференції хірургів України (Харків, 1995); на Пленумі правління наукового товариства хірургів України (Одеса, 1996); на міжнародній конференції “Новые направления лазерной медицины” (Москва, 1996).

Публікації результатів дослідження

По темі дисертації опубліковано 12 наукових робіт, подано 4 рацпропозиції, 1 інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації

Дисертація викладена на 133 сторінках друкарського тексту. Складається з вступу, огляду літератури, 3-х розділів власних досліджень, ілюстрована 31 таблицею та 21 малюнком. Бібліографічний показник складається із 301 джерела, 193 вітчизняних та 108 іноземних.

Особистий внесок дисертанта у розробку основних положень дисертації

Автор самостійно виконав комплекс клінічних, лабораторних и біохімічних досліджень, провів аналіз результатів дисертаційних досліджень. Автором самостійно розроблена та впроваджена схема комплексного лікування хворих на РП з використанням інтубації кишечника та сеансів БЛОК.

Основні положення, що виносяться на захист

1. В основі патогенетичних механизмів розвитку перитоніту лежать порушення окисгаовально-антиоксидантного гомеостазу організму.

2. БЛОК спричиняє стабілізуючу дію на систему ПОЛ-АОС крові та функціональні взаємовідносини основних ферментів антиокиснювальної системи у хворих на РП.

3. Виявлені ефекти впливу БЛОК дозволяють підвищити ефективність комплексної патогенетичної терапії хворих на РП.

4. Використання системи АРАСНЕ-ІІ при оцінці клінічної ефективності використання БЛОК у комплексній

патогенетичній терапії хворих на РП є підставою для диференційованого вибору до призначення цього фізичного лікувального фактору.

Об’єкт, методи та методологія дослідження Клініко-лабораторні дослідження були проведені на 167 хворих на РП. Головну групу складали 91(54,%) хворий, в комплексному лікуванні яких використовували лазерне випромінювання; контрольна група - 76 (45,5%) хворих, в лікуванні яких лазерне випромінювання не використовувалось. Для обох груп обов’язковим методом комплексного лікування хворих на РП, крім антибактериально! та дезінтоксикаційної терапії, було оперативне втручання, характер якого залежав від джерела перитоніту (Табл. 1). , 1 .

Таблиця 1.

Оперативні втручання у хворих на РП головної та контрольної груп.

Оперативне втручання Г оловна група п=91 Контрольна група п=76

Лапаротомія, апендектомія, лаваж та дренування черевної порожнини 29(31,9%) 23 (30,2%)

Лапаротомія, висікання виразки, стовбурова ваготомія, пілородуоденопластика, дренування чревної порожнини 8 (8,8%) 7 (9,2%)

Ушивання перфоративной виразки, лаваж та дренування чревної порожнини Холецистектомія, дренування чревної порожнини 12(13,1%) 12(13,1%) 9(11,8%) • 8(10,6%)

Резекція товстого кишечника 10 (І І',0%) І 2 (15,7%)

Резекція тонкого кишечника 9 (Ї6,0%) 8(10,6%)

Лапаротомія, панкреатсеквесіректомія, ; дренування сальникової сумки 11 (12,0%) 9(11,8%):' .

> Головна мета операції - усунення причини перитоніту, санація черевної порожнини з проведенням лаважа розчинами

антисептиків та адекватне її дренування.' Крім цього у комплексному лікуванні хворих обох груп нами використаний метод декомпресійної інггубації кишечника, який сприяє пониженню внутрішньочеревного тиску та зменшенню виявів ендотоксикозу. У комплексне лікування хворих головної групи було добавлене, крім вище приведених методів внутрішньосудинне лазерне опромінення іфові (БЛОК).

Для проведення БЛОК був використаний лазерний терапевтичний апарат "АТОЛЛ", на базі гелій-неонового лазера (довжина хвилі 0,633 мкм). БЛОК проводили через центральну вену шляхом введення світловоду на глибину 10-15 см. Сумарну дозу опромінення за один сеанс визначали із разрахунку: Е = К х М, де К - коефіцієнт , що складає 0,1 - 0,15 (Дж/кг), М - маса тіла (кг). Потужність лазерного випромінювання на вихідному торці світловоду складала Р = 5 мВт, Термін експозиції опромінення розраховували, виходячи із основного співвідношення лазеротерапії: Т (сек) = Е (Дж)/Р (Вт). Курс процедур ВЛОК складався із 5 кожноденних впливів.

Для об’єктивної оцінки ступеню важкості хворих на РП була використана система АРАСНЕ-ІІ (Acute Physiology and Chronic Health), яка дозволила визначити важкість стану цих хворих з врахуванням всіх параметрів (Knaus, 19В1), згідно якої ця оцінка визначається по сумі балів 14 показників (температура тіла, пульс, артериальний тиск, частота дихання, напруга кисню в крові, pH артериальної крові, вміст в крові натрію, калію, ісреатинину, показники гематокриту, кількість лейкоцитів, наявність коматозного стану та недостатності у серцево-судинній, легеневій, печінковій та нирковій системах, а також вік). 11

' " Для оцінки важкості стану хворого та динаміки перебігу захворювання використані загальноклінічні методи досліджень: Загальний аналіз крові, дослідження лейкоцитарного індексу інтоксикації, вміст загального білка в крові, активність

трансаміназ крові (АСТ,АЛТ), загальний аналіз сечі та рівень

СеЧОВИНИ у КРОВІ.

Зміну рівня інтоксикації визначали по лейкоцитарному-індексу інтоксикації Кальф-Калифа (Амбарцумян Р.Г., 1986). Вміст загального білку у сироватці крові . визначався уніфікованим фотометричним, методом по біуретовш реакції (Базарнова М. А. ,1983). , , ; :jл: .

, При визначенні ACT і АЛТ в сироватці крові був використаний динітрофенілгідразиновий метод Райтмана-Френкеля. Рівень сечовини вцзначапи фотометричним уніфікованим методом по кольоровій реакції з. диацетілмонооксідом, (Базарнова М.А., 1983). , , .

Дослідження активності протеолітичних ферментів та їх інгібіторів в плазмі проводили згідно методу Веремеенко К.Н., у модифікації А.П.Левицького (Левицкий А.П., 1974).,Було проведено дослідження активності нейтральних ;цротеіназ, кислих протеіназ, катепсину D, калікреїноподібна, активність, вміст прекалікреїна, інгібіторів прекалікреїна (швидкого та, повільного), вміст сумарного інгібітора трипсина, активність а2-макроглобуліна, аі - антитрипсіна-4 д '

Коагуляція та фібріноліз у судиному руслі були досліджені за допомогоіо, аутокоагуляційного тесту (АКТ), (БалудаВ.П., 1980) - стандартизованої методики, що відображує динаміку зростання, ., а потім інактивації тромбопластин-оромбінової активності. , . ■ : ■■ ,

гт Вміст молекул г,.середньої маси в крові як маркерів ендотоксикозу, (СМП) визначали скринінговим методом (Кишкун А.Ам ;1990).мі,,.-.. ■ , .НІНИ!!;.

Активність супероксиддисмутази (СОД) визначали по здібності фермента інгібувати реакцію відновлення нітросинього тетразолію супероксиданіонрадикалом (Fried R.,1975). Про каталазну, активність судили по; швидкості руйнування перекису водню в нмоль за 1 хвилину ,при довжині хвилі 240 нм

{Ноіхпєб Я., 1970). Активність глутатіонредуктази визначали за методом А.М.Герасимова (Герасимов А.М., 1976). Активність глутатіонпероксидази до перекису водню (ГП,) та глутатіонпероксидази до гідроперекису третбутила (ГП2) визначали модифікованим методом D.E.Paglia, W.N.Valentine (1967). Визначення глутатіонтрансферазної активності (ГТ)до 1-С1-2,4-динітробензолу проводили за методом W.H.Habig і співавт. (1974).

Для визначення функціональних можливостей антиокис-нювальної системи крові були проведені розрахунки співвідношення функціонально взаємозв’язаних пар антиоксидантних ферментів: ГР/ГПі; ГРЯТЬ; ГР/ГТ; СОД/ ГПі; СОД/каталаза.

Стан процесів перекисного окиснення ліпідів (ПОЛ) визначали по вмісту в крові продуктів початкового та кінцевого етапів процесу пероксидації їх - дієнових кон’югатів (И.Д Стальная, 1977) та малонового диальдегіду (И.Д.Стальная, Т.Г.Гаришвили, 1977).

Дослідження біохімічних показників у хворих на РП порівнювалось з аналогічними у 20 практично здорових донорів.

Статистична обробка отриманих результатів була проведена за методом варіаційної статистики з використанням 1> критерія Стьюдента.

' Основні результати дослідження

Під нашим спостереженням знаходилось 167 хворих на РП, які, в залежності від використаного лікування, були розділені на головну та контрольну групи. До контрольної групи ввійшли 76 хворих на РП, комплексне лікування яких включало традиційні методи та інтубацію кишечника. У комплексній терапії 91 хворого головної групи було використане БЛОК.

Розподіл хворих головної та контрольної груп в залежності від статі, віку, супутньої патології, джерела перитоніта та термінів госпіталізації приведені в таблиці 2.

Для клінічної характеристики хворих досліджених груп, з метою об’єктивізації її була використана так звана система Acute Physiology and Cronic Health (APACHE-II).

Аналіз стану хворих, що знаходились під нашим спостереженням за допомогою системи АРАСНЕ-ІІ показав, що: розподіл хворих головної та контрольної груп при надходженні до стаціонару в залежності віж важкості було практично однаковим (мал. 1). ; n

.г) -, ,, , .. 1 Таблиця 2 .

Характеристика хворих, на РП головної та контрольної груп.

■ . .' і * нЧ Головна група Контрольна ‘ група

Кількість хворих 91 Очі' т

Чоловіки 66(72,5%) " ,52(68^%),-,

Жінки 25(27,5%) 24(ЗГ,5%)

Среднійвік 48,9±9,9‘ ' 45,7±5,3 151

Кількість хворих старіше 60 років Кількість хворих з супутньою патологією, у тому числі: ІХС, гіпертонічна хвороба Цукровий діабет Захворювання печінки Захворювання нирок 32(19,2%) 12(13,2%) 8 (8,8%) 9 (9,9%) 5 (5,5%) 25(15,0%) f ' - ’ 13(17,1%) 6(7,9%) 10(13,1%) 4(5,3%)

Причина перитоніта: гострий апендацит . , перфоративна виразка деструктивний холецистит деструктивний панкреатит? ;. , гостра кишкова непррходимість заіцемлена ггіла з деструкцією кишки перфорація товстої кишки : ■> ■' ■ ; 25 {21,5%) 18 (19,8%) 9(9,9%) 11 (12,0%) і 9 (10,0%) 9 (10,0%) 10(11,0%) 18(23,7%), . 14(18,4%)... 8 (10,5%) ‘ Ь’0(11;9%) .7(9,2%) 8(10,6%) 12(15,7%)

Термін госпиталізації: . „ • _ через 12 годин через 24 години ' ‘ ; через 48 і більше годин ■; 22 (24,2%) 47 (51,6%) 22(24,2%) 19 (25,0%) f, 40 (52,0%)‘ 18 (23,0%) ’

ііЛО~

З-9 балів 10-15 балів 16-19 балів 20-25 балів

Мал.І. Разподіл хворих головної та контрольної групи по < системі АРАСНЕ-ІІ.

У патогенезі РП важливе місце посідає активізація внутрішньосудинного протеоліза. Накопичення при перитоніті у крові протеіназ приводить до викиду значної кількості медіаторів запалення і сприяє посиленню ендогеної інтоксикації.

З метою визначення ефективності БЛОК у комплексному лікуванні хворих на РП, а також для з’ясування його патогенетичної дії, у обстежених хворих було досліджено вплив цього фактору на стан внутрішньосудинного протеолиза.

В наслідок проведених досліджень встановлено, що БЛОК, використане в комплексній терапії викликає пригнічення протеіназної та підвищення інгібіторної активності крові. Результати досліджень (Мал.2), показують, що підвищена до лікувіий^ активність протеіназ нормалізується після проведення БЛОК; в той час, як активність інгібіторів* ще більше зростає (дані показані у відсотковому відношенні до рівня досліджених показників у донорів, прийнятих за 100%). Зміна показників антикоагуляційного тесту свідчать, що під впливом БЛОК у хворих на РП спостерігається покращення реологічних властивостей крові.

Мал. 2. Вплив курса ВЛОК процедур на показники системи внутрішньосудинного протеоліза (^-вірогідність різниці абсолютних величин досліджених показників).

Підвищення активності системи внутрішньосудинного протеолізу при РП тісно пов’язано з підсиленням інтоксикації організму. Патогенетична направленість дії ВЛОК при комплексному лікуванні хворих на РП виявляється зменшенням в крові , рівня маркера ендотоксикоза - середніх молекул та зниження^; лейкоцитарного індексу інтоксикаї^ї (Мал.З). Це є свідченням, що відбувається обмеження проявів інтоксикації у цій групі хворих.

%

Мал.З. Зміни показників виразності інтоксикації у хворих на РП під впливом комплексного лікування з використанням ВЛОК (*-вірогідність різниці абсолютних величин досліджених показників).

Однією з адаптаційно-захисних систем організму є взаємозв'язано функціонуюча прооксидантно - антиоксидантна система (АОС), порушення взаємодії якої під впливом екзо- або ендбгених факторів сприяє накопиченню токсичних продуктів, які приводять до негативного впливу на процеси енергопрОдукції клітинного дихання, структури та функції біологічних мембран; іцо » свою чергу викликає порушення у системі мікроциркуляції і приводить до підсилення явшц ЄНДОГЄНОЇ Інтоксикації. ! : І

! Порушення збалансованості в системі ПОЛ-АОС у крові хворих на РП є однією із ведучих ланок патогенеза цієї хвороби. Встановлено, що у хворих на РП до лікування спостерігаються виразні зміни активності основних ферментативних ланок цієї системи. Розвиток РП супроводжується значним підвищенням вмісту в крові продуктів як початкового (ДК), так і кінцевого (МДА) етапів ПОЛ (Мал.4.). <ь

%

Мал.4. Активність ферментів АОС та вміст продуктів ПОЛ у хворих на РП до лікування, (’•'-вірогідність різниці абсолютних величин^осліджених показників). ..

Накопичення у крові токсичних продуктів ПОЛ сприяє вірогідному підвищенню активності СОД та каталази, які утилізують їх з утворенням малотоксичних сполук, - і до активізації глутатіошрансферази, що кон'югує перекисні інтермедіати з глутатіоном. В той же час, активність глутатіонпероксидаз і глутатіонредуктази, що забезпечує

глутатіонпероксидазну реакцію відновленим глутатіоном, різко і вірогідно пригнічується. Останнє свідчить про те, що процес утилізації перекисів ліпідів як органічного, так і неорганічного походження не завершується. Але при цьому дослідження співвідношення пар антиоксидантних ферментів показує, що функціональна активність глутатіонзалежної ланки ДОС у хворих на РП значно збільшена, що, мабуть, обумовлено викидом до крові значної кількості перекисних іитермедіатів. В цей же час функціональні спроможності каталазного шляху утилізації перекисів пригнічені,, про що свідчать пониження співвідношення СОД/каталаза порівняно і рівнем цього співвідношення у крові у донорів.

Таким чином, як свідчать наші результати, однією із ланок патогенеза ендотоксікоза при РП є дисбаланс у системі ПОЛ-АОС, який приводить до порушення цілого каскаду біохімічних і патофізіологічних реакцій, що в значній мірі ускладнюють загальний стан таких хворих.

.. Ми вивчили вплив комплексного лікування хворих на РП з

включенням п’яти процедур ВЛОК та інтубації кишечника, на показники стану системи ПОЛ-АОС. Інтубація або декомпресія кишечника є важливим патогенетичним немедикаментозним засобом лікування таких хворих і сприяє зменшенню проявів ендотоксикозу, У зв’язку з цим, досліджуючи значення порушень у системі ПОЛ-АОЄ в патогенезі РП, були з'ясовані можливості їх корекції у таких хворих за допомогою використання цього методу в сполученні зі ВЛОК і без нього.

Як свідчать результати наших досліджень (Мал.5), використання обох методів сприяє зниженню підвищеної до лікування активності СОД, катал ази та глутатіонредуктази, але вірогідним це зсунення активності є тільки після використання ВЛОК.

Мал.5. Порівняльна оцінка впливу Комплексного лікування з' використанням' інтубації та БЛОК; 'тільки гіісля інтубації кишечника на стан -ПОЛ так активність ферметів АОС (Дані приведені у відсотковому співвідношенні, до рівня досліджених показників у хворих обох груп до лікування; ^-вірогідність різниці абсолютних величин досліджених показників).

Вірогідна активація пригніченої до лікування глутатіон-залежної ланки АОС (за виключенням глутатіонпероксидази-1), також спостерігається тільки після використання БЛОК в,, комплексному лікуванні хворих на РП. Таким же чином міняються показники інтенсивності ПОЛ, про що свідчить вірогідне зниження вмісту МДА тільки після впливу лікування за допомогою інтубації кишечника і БЛОК. ......

Отже, БЛОК доповнює патогенетичний вплив інтубації кишечника при РП за рахунок коригуючої дії її на одну із важливіших ланок патогенеза цього захворювання. Про що свідчить порівняльна оцінка зміни функціонального стану у системі ПОЛ-АОС (Мал.6.).

ГРІГП1 ГР/ГП2 ГР/ГТ С0Д/ГП1 С0Д/к«т»л«з»

Мал.6. Вплив використання ВЛОК в комплексному лікуванні хворих на РП на рівень співвідношення функціонально взаємозв'язаних пар ферментів АОС крові у відсотковому відношенню до рівня їх у донорів.

Таким чином, під впливом використання ВЛОК та інтубації кишечника в комплексі лікувальних заходів .відбувається відновлення збалансованості і нормального функціонування всіх ланок анггиокиснювальної системи у хворих на РП, що є патогенетичним обґрунтуванням „для його використання, направлене на купіровання основних порушень гомеостазу та покращення клінічних результатів; н г*

Надаючи оцінку по системі АРАСНЕ-ІІ стану, важкості пацієнтів, в ., лікуванні яких було використане ВЛОК, установлено, що кількість хворих з легкою та середньою важкістю збільшується, а кількість .хворих з середщ-важкою та важкою ступеню значно зменшується, чого нр, відбувається у групі хворих, при лікуванні яких ВЛОК не використовували (Мал.7).

Н8ЛОК+ шнтубацшя □ Інтубація х

легка ті средня ; важкість етану (5*15 балів по АРАСНБ-И)

, сервдне-важкий ‘ та важкий стан (16-25 балів по АР АС Н Е»Н)

Мал.7, Перерозподіл кількості хворих на РП з різною ступеню важкості стану в залежності від проведеного лікування. ■

, Летальний кінець, є . самим небезпечним і нерідким наслідком РП і,; як правило, весь комплекс лікувальних засобі» направлений на те, щоб уникнути його. Ми провели аналіз впливу введення БЛОК до комплексного лікування хворих, що знаходились під нашим спостереженням, на рівень летальності (Мал.8). ! - - - :

Як свідчать результати такого аналізу, незалежно від ступеню важкості стану хворих на РГЇ, шобгій лікувальний комплекс понижує рівень летальності порівняно з попереднім прогнозом. В той же час, при Легкій степені стану хворих обох груп летальність була відсутня, а при важкому стані вона була практично однаково високою (біля '40%), як в групі хворих, комплексне лікування яких у своєму складі мало БЛОК, так і в групі хворих, при лікуванні яких БЛОК не використовувалось.

легка середня середньо важка

5-8 10-15 чважха 20-25

байтов балів 16-19 балів

' ' ваїйв "

Мал.8. Аналіз летальності хворих на РП в залежності від важкості стану і проведеного лікування порівняно з попереднім прогнозом по системі АРАСНЕ-ІІ.

При лікуванні хворих на РП средньої і средньо-важкоі ступені включення БЛОК та інтубація кишечника до комплексного лікування мають суттєве значення і, у середньому, дозволяють понизити рівень летальності в 1,4 раза. У цілому, при використанні БЛОК в комплексному лікуванні хворих летальність в головній групі (91 чоловік) була 18,6%, в контрольній (76 чоловік), лікування без БЛОК - 26,3%.

Використання БЛОК та інтубації кишечника в комплексному лікуванні хворих на РП є більш ефективним методом, ніж комплексне лікування з використанням тільки інтубації кишечника. Про це свідчать зменшення кількості гнійних ускладнень, повторних операцій та терміну лікування. Так, тривалість перебування в стаціонарі хворих головної групи дорівнювала 22,3±5,3 дні, а хворих контрольної групи - 38,0+6,2 дні. .................... ‘ '

%

%

дні

гн№ні ускладнення релапаротоміі тривалість

лікування .

Мал,9. Клінічна ефективність використання БЛОК та інтубації кишечника у комплексному лікуванні хворих на РП.

Таким чином, доцільність використання БЛОК в комплексному лікуванні хворих на РП визначається направленістю дії даного фізичного лікувального фактору на головні ланки патогенезу цього захворювання - порушення в системі внутрішньосудинного протеолізу та прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу, що в свою чергу веде до пониження синдрома інтоксикації, покращенню детоксикаціонної функції печінки, підвищенню резистентності організму та відновленню нормальних взаємодій різних ланок метаболізму. Патогенетична обгрунтованість використання БЛОК у комплексному лікуванні хворих на РП виявляється покрашенням клінічного перебігу захворювання, зменшенню ускладнень після лікування, скороченню терміну лікування та зниженню рівня летальності хворих. При цьому, введення БЛОК до комплексного лікування хворих на РП відображується тільки на рівні легальності у хворих з середнім та средньо-важким ступенем важкості захворювання, тобто тоді коли дія шкідливих факторів приводить до запуску біохімічних та патофізіологічних реакцій, які сприяють дезадаптації організму,

але дезінтеграція їх ще не доведена до останньої фази. У цих умовах стимулююча дія БЛОК на основні функціональні системи гомеостазу виявляє свою максимальну ефективність.

Висновки

1.Використання БЛОК в комплексному лікуванні хворих на РП є патогенетично обґрунтованим, у зв’язку з тим, що гальмує розвиток каскаду патологічних реакцій, які ведуть до посилення ендогеної інтоксикації та поліорганої недостатності.

2.Вшеористання БЛОК у комплексній терапії хворих на РП

сприяє скороченню у 1,7 разів терміну лікування (головна група - 22,3±5,3 днів, контрольна - 38,0±6,2 днів, р<0,05) та

зниженню летальності у 1,4 рази (з 2б,3±2,1 % в контрольній групі до 18,7±1,8 % в головній, р <0,05).

3. У патогенезі основних порушень гомеостазу хворих на РП важлива роль належить посиленню процесів перекисного окиенення ліпідів, що супроводжується пригніченням активності ферментів антиокиснювальної системи та дисбалансом фермент-субстратних взаємовідносин.

4.Введення БЛОК у комплексне лікування хворих на РП супроводжується стабілізацієй функціональних взаємовідносин між окремими ланками антиокиснювальної системи крові, підсиленням каталазного та супероксиддасмутазного шляхів утилізації надлишкової кількості токсичних продуктів перекисного окиенення, пригніченням прооксидантних процесів.

5.Патогенетична направленість дії БЛОК у комплексній терапії хворих на РП на прояви інтоксикаційного синдрома визначається підвищенням інгібіторної активності крові, зниженням протеазної активності, лейкоцитарного індекса інтоксикації, зменшенням вмісту середніх молекул, та покращенням реологічних властивостей крові.

6.Комбіноване використання БЛОК та інтубації кишечника порівняно з окремим використанням інтубації кишечника у комплексній терапії хворих на РП, сприяє

покращенню клінічного перебігу захворювання, зменшенню кількості релапаротомій, більш повній нормалізації показників системи ПОЛ-АОС .

7.Диференційований підхід до використання БЛОК у комплексній терапії хворих на РП базується на використанні системи оцінки важкості стану хворих - АРАСНЕ-ІІ. При ступені важкості хворих, що оцінюються по системі АРАСНЕ-ІІ, до 19 : балів, використання БЛОК в комплексній терапії покращує результати лікування; при оцінці 19-25 балів -використання ВЛСЖне впливає на ефективність лікування.,. .

8. Використання . БЛОК в комплексному лікуванні хворих на РГІ супроводжується зниженням летальності тільки у хворих, стан важкості яких по системі, АРАСЦЕ-ІІ визначається як как середній (10-15 балів) .та середньо-важкий (16-19 балів) і порівняно з летальністю таких же хворих контрольної групи зменшується в 1,5 рази.

Практичні рекомендації: *

1. Для покращення ефективности лікування хворих: на РП рекомендуется використання БЛОК (сумарна доза опромінення на один сеанс 6 Дж, потужність лазерного випромінювання на висхідному торці світловода 5 мВт, експозиція 20 хвилин, курс процедур - 5 кожнодених впливів) та інтубації кишечника у комплексній терапії, що сприяє покращенню клінічного перебігу захворювання, зменшенню кількості релапаротомій, гнійних ускладнень, скороченню терміна лікування, та зниженння рівня летальності.

2. Для об’єктивізації оцінки важкості стану хворих на РП рекомендується використовувать систему АРАСНЕ-ІІ.

3. Використання ВЛОК у комплексному лікуванні перитонітів показано при средній та средньо-важкій ступені важкості по системі АРАСНЕ-ІІ (6-19 балів).

Список опублікованих ? праць. шо відображають основна ПОЛОЖеННЯ ДИСерТ^ІШ ііщ,

1. Некоторые аспекты патогенетического обоснования применения ВЛОК в комплексном лечении перитонитов Н Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия, 1997, N1.-09-22.

2.Влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на систему внутрисосудистого протеолиза при перитоните// Клин.хир., 1996. - N2-3. - С.54-55 (в соавторстве).

3. Применение синтетических сеток и лазерного излучения для

лечения перитонита открытым способомМ Клин.хир., 1996. -N2-3. - С.20-21, (в соавторстве). . ; ,

4. Использование лазерного излучения для реабилитации

больных, оперированных по поводу перитонита // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия, 1995. - N4. - С.12-15, (в соавторстве). :

5. Фототерапия в комплексном лечении перитонита // Перспективные направления лазерной медицины. - Мат. Межд. конф., Одесса, 1992, С.204 (в соавторстве). ; ,.;

6. Эффективность лазерной терапии при абдоминальных травмах // Актуальные вопросы неотложной медицины, - 11 Укр.научн.практ.конф., Одесса, 1994, С.216, (в соавторстве).

7. Применение внутривенного лазерного облучения у больных с перитонитом и нестабильной стенокардией // Межрегион. научн. практ.конф., Одесса, 1994, С. 149, (в соавторстве).

8. Эффективность использования лазерного излучения в комплексном лечении перитонита // «Использование лазеров в медицине и биологии» Научно-практич.конф., Львов, 1995,

С.49-50, (в соавторстве).

9. Возможности фотомодифшсации действия антибиотиков // «Применение лазеров в биологии и медицине». Межд. конф., Киев, 1995, С.35-36, (в соавторстве).

10. Внутрисосудистое лазерное облучение крови при лечении хирургического эндотоксикоза // Респ.конф.хирургов Украины Харьков, 1995,С.206-208, (в соавторстве).

11 .Влияние, ВЛ,ОК и внутрикишечного лазерного излучения на антиокислительную ферментативную систему у больных перитонитом ,// Международная конференция. . «Новые нащэавдеция лазерной медицины», Москва, 1996, С.225-227.

12. Низкоэнергетическая лазеротерапия в комплексном лечении перитонитов. Информационный лист. Одесса, 1994, 3 с., (в соавторстве). , , „ ,

Summary

Tkachenko A. Pathogenetic basis of application a low-intensive laser radiation in complex treatment of sprayed peritonitis.

The Dissertation is submitted for Candidate of Science (Medicine) Degree in Specialyty 14.01.03. - Surgery. Kiev Medical Akademy For Post-Graduate Education, Kiev, 1997.

12 scientific publications are defended, where represented researches of influence of low-intensive laser irradiation in patients with sprayed peritonitis. On the base of clinic and biochemical reseaches finded an indications of application of IVLIB in a complex treatment of peritonitis. Thearetic imagination of possibilities of laser therapy. Were study reflected the action of the laser therapy on POL-AOS and intravascular proteolysis. All these advantages provides an improvement of results of treatment of the patients with a sprayed peritonitis.

Аннотация

Ткаченко А.И. Патогенетическое обоснование применения лазерного излучения в комплексном лечении больных разлитым перитонитом.

Рукопись диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03. хирургия. Киевская медицинская академия постдипломного образования, Киев, 1997 год.

Защищается 12 научных работ, в которых представлены исследования патогенетического влияния низкоинтенсивного лазерного излучения у больных разлитым перитонитом. На основании клинических и биохимических исследований определены показания к применению БЛОК в комплексном лечении перитонитов. Расширены и углублены теоретические представления о лечебных возможностях лазеротерапии, изучено воздействие на систему ПОЛ-АОС и внутрисосудисгый протеолиз, что обусловливает улучшение результатов лечения больных разлитым перитонитом.

Ключов! слова; ,

лазеротерашя, розповсюджений перитонит.