Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Патогенетическое обоснование фармакологической и физиотерапевтической коррекции латентных стадий дислипопротеинемий у больных коронарным атеросклерозом

РГБ ОД

На правах рукописи

Позднякова Ирина Анатольевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ И ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ЛАТЕНТНЫХ СТАДИЙ ДИСЛЩОПРОТЕИНЕМИЙ -У БОЛЬНЫХ КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

14.00.25. - фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических паук

Томск - 1999

Работа выполнена в Сибирском медицинском университете и Томском научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук Хазанов В.А.

доктор медицинских наук, профессор Канская Н.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки

РФ, профессор Пашинский В.Г.

доктор биологических наук Замощина Т.А.

Ведущее учреждение:

Научно-исследовательскии институт кардиологии ТНЦ СО РАМН

Защита состоится «_» _1999 г. в_часов на заседании

диссертационного совета К 001.33.01. при Научно-исследовательском институте фармакологии ТНЦ СО РАМН по адресу: 346028, г. Томск, пр. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук "^¿^Z--— Амосова E.H.

f I/o. /уо. уу

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца является наиболее распространенной патологией сердечно-сосудистой системы, занимающей одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения. По данным ВОЗ, в мире ежегодно умирают от болезней сердца и сосудов около 12 млн. человек (Е.И.Чазов, 1990; \У.Каппе1) 1987; А.О.НагЬг, 1992). При этом общеизвестно, что ишемическая болезнь сердца, а также формы ее осложнений относятся к заболеваниям, развивающимся на почве атеросклеротических поражений. Длительные годы атеросклеротический процесс может развиваться бессимптомно у человека, который внешне выглядит совершенно здоровым. Однако уже в этот период на фоне «нормолипидемии» прогрессируют латентные стадии дислипопротеинемий (Р.С.Карпов, Н.В.Канская, 1992). Постепенное сужение пораженных атеросклерозом коронарных артерий может стать причиной возникновения спазма, приводя к серьезным нарушениям кровоснабжения, кислородному голоданию, сопровождающемуся, как правило, болевыми ощущениями, и в определенных ситуациях может оказаться роковьм. Поэтому, несмотря на достигнутый прогресс, связанный с появлением эффективных медикаментозных средств, в последнее время наибольшие усилия сосредоточены на предупреждении развития атеросклероза (Н.А.Грацианский, 1997; Р.Г.Оганов, 1994; Н.К-Бирсгсо, 1994). Таким образом, проблема прогнозирования и коррекции латентных периодов атеросклеротического процесса является одной из наиболее актуальных.

Вместе с тем существующие на современном этапе данные о закономерностях механизма развития атеросклеротического процесса (А.Н.Климов, 1995) позволяют разработать принципиально новые подходы в диагностике и лечении ранних клинических проявлений ишемической болезни сердца, основанные на исследовании состояния липидтранспортной функции крови и взаимосвязанных с ней систем организма. Комплексное корригирующее воздействие, направленное на повышенную активность таких звеньев патогенеза атеросклероза, как гуморальный иммунитет, плазменный гемостаз, перекисное окисление липидов, уже в латентный период, на фоне умеренного повышения уровня липидов крови, может способствовать нормализации нарушений

липидтранспортной функции крови, таким образом предотвращая прогрессирование патологического процесса.

Среди возможных подходов к решению указанной проблемы наиболее оправданным следует считать патогенетически обоснованную коррекцию латентных стадий дислипопротеинемий путем использования кардана, обладающего, помимо антианпшального, антиаритмического и гипотензивного действия, способностью оказывать антиагрегантное и антиоксидантное влияние, в сочетании с физиолечением.

Цель исследования

Патогенетическое обоснование фармакологической и физиотерапевтической коррекции нарушений липидтранспортной функции крови у больных коронарным атеросклерозом на ранних этапах заболевания.

Задачи исследования

1. Оценить состояние липидтранспортной функции крови, систем гуморального иммунитета, плазменного гемостаза, перекисного окисления лшшдов при латентных стадиях дислипопротеинемий у больных ишемической болезнью сердца.

2. Исследовать особенности течения латентных стадий дислипопротеинемий у больных стенокардией напряжения в зависимости от тяжести заболевания и сопутствующих патологий.

3. Оценить по данным лабораторного исследования, с учетом уровня холестерина в составе циркулирующих иммунных комплексов, эффективность коррекции липидтранспортной функции крови у пациентов после проведения фармако- и физиотерапии.

4. Определить оптимальные сроки фармако- и физиотерапии на санаторно-курортном этапе лечения больных ишемической болезнью сердца, достаточные для коррекции нарушений липидтранспортной функции крови.

Научная новизна

1. Впервые применен оригинальный способ выявления ранних клинических проявлений ишемической болезни сердца, базирующийся на исследовании

липидгранспортной функции крови и взаимосвязанных систем гуморального иммунитета, плазменного гемостаза, перекисного окисления липидов.

2. Впервые выявлены особенности течения латентных стадий дислипопротеинемий у больных стенокардией напряжения в зависимости от сочетания с сопутствующими патологиями.

3. Впервые разработаны критерии оценки эффективности лечения и определены оптимальные сроки фармако- и физиотерапии, достаточные для коррекции латентных стадий дислипопротеинемий у больных стенокардией напряжения на санаторно-курортном этапе.

4. Впервые выявлено, что высокое содержание холестерина в полготиленгликолиевых преципитатах обусловлено преобладанием в их составе, наряду с циркулирующими иммунными комплексами, модифицированных липопротеинов низкой плотности и липопротеинов очень низкой плотности, характеризующихся высокой атерогенностью.

5. Впервые обосновано комплексное фармакологическое и физиотерапевтическое лечение ранних стадий ишемической болезни сердца, протекающих на фоне латентных дислипопротеинемий.

Научно-практическая значимость

1. Разработаны критерии лабораторной диагностики латентных стадий дислипопротеинемий у больных ишемической болезнью сердца для проведения патогенетически обоснованной корригирующей терапии на ранних этапах заболевания.

2. Обоснована целесообразность применения малых, доз кардила, антиатрегантов, антиоксидантных пищевых добавок на фоне физиобальнеотерапевтического воздействия для коррекции нарушений липидтранспортной функции крови .

Положения, выносимые на защиту

1. Основным фактором атерогенности на ранних стадиях ишемической болезни сердца является наличие модифицированных липопротеинов в составе полиэтиленгликолиевых (ПЭГ-6000) преципитатов крови.

2. Скрытые (латентные) формы дислипопротеинемнй характеризуются как дисбалансом липопротеинов в системе липидного транспорта, так и наличием высокой концентрации холестерина в составе циркулирующих иммунных комплексов и ПЭГ-6000 преципитатов крови.

3. Оптимизация лечебно-диагностического процесса при лечении шпемической болезни сердца должна проводиться с учетом содержания липопротеинов и холестерина в составе ПЭГ-6000 преципитатов крови.

4. =• Высокая эффективность коррекции латентных стадий дислипопротеинемий при шпемической болезни сердца достигается комплексным применением антагонистов кальция и антиагрегантов на фоне дието- и физиотерапевтического лечения.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 27 печатных работ.

Апробация работы

Научные результаты отдельных фрагментов исследования доложены на следующих научных собраниях: на Региональной конференции «Медико-биологические аспекты нейро-гуморальной регуляции» (Томск, 1994); симпозиуме «Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение шпемической болезни сердца» (Томск, 1994); отчетной научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 1994); симпозиуме «Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Красноярск, 1994); Научно-практической конференции «Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфофункциональные типы, диагностика, лечение» (Иркутск, 1994); на I Международном научном конгрессе "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты" (Москва, 1994); на II Международном симпозиуме врачей «Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных» (Анапа, 1994); Региональной конференции «Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере» (Тюмень, 1994); на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортной терапии» (курорт «Краинка», 1994); Региональной конференции с международным участием "Современные проблемы кардиологии" (Томск, 1995); Региональной научно-

практической конференции ■ .."Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях" (Барнаул, 1995); на научной сессии "Актуальные проблемы кардиологии" (Томск, 1997); на Научно-практической конференции "Проблемы оптимизации санаторно-курортной помощи" (Томск, 1998).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на ^^Ухтраницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 13 рисунками. Библиографический указатель включает 298 источников, из них 146 -отечественных и 152 - иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

В работе представлены результаты лабораторного обследования сыворотки крови 193 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), находящихся на лечении в кардиологическом отделении НИИ курортологии и физиотерапии. Наиболее распространенной формой ИБС среди больных, поступивших на лечение, являлась стабильная стенокардия напряжения (ССН) 1-Ш функционального класса (ФК), и лишь незначительная часть больных характеризовалась наличием осложнений в форме постинфарктного кардиосклероза (ПИК).

В программу исследования включались только лица мужского пола в возрасте от 40 до 59 лет.

По данным анамнеза, у 38 обследованных больных ИБС осложнялась инфарктом миокарда (ИМ). В большинстве случаев ИБС сочеталась с различными заболеваниями. Среди сопутствующих заболеваний чаще всего (22,3 %) встречалась артериальная гипертония (АГ); 10,9 % - ожирение с индексом Кетле более 29,9 (масса тела = масса в кг/рост в м. кв. Дж. Гэрроу, 1981); у 8,8 % больных стенокардия напряжения сочеталась с остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника. У части пациентов с сердечно-болевым синдромом наблюдалась

предрасположенность к развитию сахарного диабета инсулиннезависимого типа, также часто характеризующегося избыточной массой тела.

Из осложнений ИБС были зарегистрированы нарушения ритма, документированные электрокардиографически, и признаки сердечной недостаточности.

Более чем у половины больных выявлено сочетание эндогенных факторов риска с такими экзогенными факторами, как курение, малоподвижный образ жизни, нервно-психические перегрузки и др.

Группу контроля составили 18 пациентов с диагностированной нейроциркуляторной дистонией (НЦД), показатели липидов крови, гуморального иммунитета и плазменного гемостаза которых соответствовали средним популяционным нормативам.

В число обследуемых не включались лица преклонного возраста (старше 60 лет), пациенты с нестабильной стенокардией с заболеваниями крови, эндокринной и бронхолегочной систем; с выраженными клиническими признаками сахарного диабета и стойкой артериальной гипертонией, нуждающиеся в постоянной медикаментозной коррекции.

Характеристика используемых методов лечения

Придерживаясь традиционной схемы лечения ИБС, назначалась лечебная физическая нагрузка. Двигательный режим характеризовался включением утренней гигиенической и лечебной гимнастики, дозированной ходьбы, подъема по лестнице и тренировок на велоэргометре. Для больных, находящихся на реабилитационном лечении, применялись следующие двигательные индивидуально подобранные режимы: I - щадящий, П - щадяще-тренирующий, III -тренирующий.

Диета, назначаемая как стол №10 (по Певзнеру), включала, кроме овощей, морепродуктов, хлебобулочных изделий из муки грубого помола и молочных продуктов, сибирские природные ангиоксиданты (кедровое, облепиховое масло и аекол). Применение антиоксидантных пищевых добавок проводилось на протяжении 14 дней (по 15 капель 3 раза в день).

На фоне общих мероприятий назначались бальнеофизиотерапевтические методы воздействия, такие как: радоновые и хлоридно-натриевые ванны; электрофорез с лекарственными средствами (аспирин, аминазин, витамин Е, пшрсал и др.), а также КВЧ-терапия.

Фармакотерапия у больных, находящихся на реабилитационном периоде, включала применение нитратов (нитроглицерин, нитросорбид), а также препаратов пролонгированного действия (сустак форте, митте, шпронг, тринитронг и др.) для предупреждения и купирования приступов. Часть этих больных получала один лекарственный препарат (как правило, нитраты пролонгированного действия) в сочетании с антагонистами кальция либо бета-блокаторами.

Для лечения основного количества больных использовался кардил (дилтиазем), относящийся к группе антагонистов кальция, в терапевтической дозе 30 мг 3-4 раза в день. Отдельным больным, в зависимости от лабораторных показателей, назначалась ацетилсалициловая кислота ( по 250-325 мг ежедневно в течение всего лечения).

Биохимические и иммунологические методы исследования

Динамический анализ проб крови обследуемых больных ИБС выполнялся на базе диагностической лаборатории НИИ курортологии и физиотерапии.

Липиды сыворотки крови определяли стандартизованными методами: общий холестерин (общ. ХС, ммоль/л) определяли по Хуангу с реактивом Либермана-Бурхарда; триацилглицерины (ТАГ, ммоль/л) - по L.Grafiietter (1963); холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) - аналогичным для общ. ХС способом с применением стандартных сывороток (Manual of Laboratory Operation Lipid Research Clinics Program).

По формулам рассчитывали холестерин липопротеинов низкой и очень низкой плотности, а также значения индекса атерогениости (ИА свыше 3,0 усл. ед.), отношение ХС/ТАГ выше 3,45 считали патологическим (D.Fredrickson, W. Friedewald, 1972).

Глюкозу крови (ммоль/л) определяли унифицированными методами.

Количественное определение фибриногена (мг/мл) и продуктов деградации фибрин-фибриногена (ПДФ, мкг/мл) проводили с помощью тест-наборов

иммуноферментного анализа, используя известный способ, разработанный в лаборатории иммунохимии КНЦ РАМН ( Г.А.Ермолин, 1987). Ферментную активность определяли по изменению окраски субстратной смеси, для чего применяли многоканальный микрофотометр «Мультискан» фирмы «Титертек» (Великобритания). Расчет концентрации производили графически по калибровочной кривой.

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК, г/л) сыворотки крови определяли по методу P.Virella et al. (1979) путем преципитации с разными концентрациями раствора полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6000 D (ПЭГ-6000) ' и последующим измерением светорассеивания на лазерном нефелометре (С.Г.Осипов с соавт., 1981). Углубленный физико-химический анализ качественного состава ЦИК проводили, используя электрофорез в геле агарозы "Sigma" (Н.В.Канская, 1992). Количественное содержание модифицированных липопротешюв в составе циркулирующих иммунных комплексов выявляли денсигометрически с последующим расчетом по формуле. Результаты выражали в относительных процентах.

Определение продуктов перекисного окисления липидов проводили путем связывания малонового диальдешда и продуктов его распада тиобарбитуровой кислотой (Ю.А.Владимиров, А.И.Арчаков, 1972).

Статистическую обработку цифровых данных проводили стандартизованными методами вариационной статистики, используя пакет программ "STATGRAF'. Достоверность различия показателей оценивали с помощью парного и группового критерия (t) Стьюдента и непараметрического критерия сопряженного согласия (%2) Пирсона (Н.Г.Шевченко с соавт., 1970; Л.С.Каминский, 1964; Н.И.Вальвачев, 1989; М.В.Славин, 1989).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для интерпретации полученных нами в лабораторном исследовании данных по патогенетически обоснованной коррекции нарушений липидтранспортной функции крови необходимо обобщить некоторые известные факты об изменениях, происходящих на ранних этапах развития ишемической болезни сердца. Так, по

мере изучения патогенеза атеросклероза выявлено, что состояние липидтранспортной функции крови зависит от влияния со стороны системы плазменного гемостаза, гуморального иммунитета, перекисного окисления липидов (А.Н.Климов, Е.И.Чазов, Ю.Н.Зубжицкий, Т.Н.Ловяшна, В.А.Нагорнев, 1980). Изменение активности вышеуказанных систем имеет место уже в латентный период развития заболевания, в то время как липидный спектр крови характеризуется «нормолипидемией» (Р.С.Карпов, Н.В.Канская, С.Г.Осипов, 1991). Поэтому наибольший интерес, исхода из возможности коррекции ранних стадий атеросклеротического процесса, представляет выявление латентных дислипопротеинемий атерогенного генеза, особенно в тех случаях, когда они развиваются на фоне изменений иммунного статуса организма, системы свертывания крови и активации процессов перекисного окисления липидов. В связи с этим при проведении лабораторного анализа нами исследовался ряд показателей, отражающих состояние взаимосвязанных в патогенезе атеросклероза систем.

Работа по выявлению патогенетической основы коррекции проводилась поэтапно в соответствии с задачами исследования.

На первом этапе лабораторного исследования проводился анализ исходных значений иммуно-биохимических показателей сыворотки крови обследуемых больных ишемической болезнью сердца и сравнение их с аналогичными показателями лиц группы контроля. Последшою составляли 18 человек с диагностированной нейроциркуляторной дистонией, показатели липидов крови, плазменного гемостаза и гуморального иммунитета которых соответствовали средним популяционным нормативам.

В большинстве случаев анализ исходных показателей липидного спектра у больных ИБС, в сравнении с группой лиц контроля, свидетельствовал о тенденции к росту общего ХС крови, о достоверном увеличении уровня ХС-ЛПНП и снижении концентрации ХС-ЛПВП на фоне «нормолипидемии». Данные изменения сочетались с активацией процессов перекисного окисления липидов, о чем свидетельствовал рост в крови уровня ТБК-активных соединений. Вместе с тем

увеличение уровня ЦИК и ПДФ указывало на нарушения функционирования системы гуморального иммунитета и плазменного гемостаза.

Основываясь на этих данных, мы пришли к заключению, что для большинства обследованных больных ИБС течение атеросклеротического процесса характеризовалось наличием латентного периода.

Для выявления особенностей течения латентных стадий дислипопротеинемий, на пути вскрыли патогенетической основы коррекции, лабораторный анализ комплекса показателей липидного спектра, гуморального иммунитета, плазменного гемостаза проводили дифференцированно по группам больных стенокардией напряжения, в зависимости от степени тяжести заболевания. Поскольку наибольшую группу больных стабильной стенокардией напряжения составляли больные с I-III функциональным классом (ФК), из них в анамнезе у 128 больных выявлена СН II-III ФК и у 47 пациентов - СН I-II ФК, на основании полученных даш!ых было проведено разделение больных на две группы.

Однако исследование больных СН, в зависимости от степени тяжести заболевания (по функциональным классам) не дало почвы для размышления. Несмотря на то. что в результате анализа было выявлено достоверное различие значений у больных (128) СН II-III ФК, в сравнении с группой больных (47) СН I-II ФК, настораживал тот факт, что изменение таких результирующих показателей, как соотношение ХС/ТАГ и ИА. напротив, достоверно отражало тенденцию к снижению. Эго послужило причиной для поиска других подходов к выявлению патогенетической основы коррекции.

Ввиду того, что у больных ИБС в возрасте от 40-59 лет ИБС, изолированная от сопутствующих заболеваний, встречается крайне редко, при проведении следующего этапа дифференциации было предпринято деление больных на 6 групп (табл. I):

- № I группа - 56 пациентов со СН I-III ФК;

- № 2 группа - 38 пациентов со СН И-Ш ФК, осложненной ПИК;

- № 3 группа - 43 пациента со СН II-III ФК, сочетающейся с АГ I-II а степени;

- № 4 группа - 21 пациент со СН II-III, сочетающейся с ожирением I-II степени;

Таблица ^

Уровень липидов крови, показателей систем гуморального иммунитета и плазменного гемостаза до лечения у групп больных стенокардией напряжения (СН), сочетающейся с сопутствующей патологией (М±ш)

Исследуемые Показатели Группы обследованных больных (число обследованных / процент к общему числу обследованных)

1 СН ЫНФК (56 / 29 %) 2 СН 11-ШФК, сочетающейся с ПИК (38/ 19,7%) 3 СН 11-ШФК, сочетающейся с АГ (43 / 22,3 %) 4 СН 11-ШФК, сочетающейся с ожирением (21 /10,9%) 5 СН 1-ШФК, сочетающейся с остеохондрозом (17/8,8%) 6 Нейроциркупя-торная дисто-ния (НЦЦ) (18/9,3%)

Возраст, лет 45,4:1-5,10 49,4 ± 5,70 42,6 ± 3,80 43,7 ± 4,20 44,8 ± 4,30 31,2 ±3,40

ХСойщ, мМ/л 5,7 ± 0,40 5,6 ± 0,40 Р ;-<, < 0.05 5,3 ± 0,30 5,4 ±0,50 5,4 ±0,50 4,5 ± 0,40

ХС-ЛПВП, мМ/л 0,9 ± 0,07 Р ,«<0.01 Р ьз < 0.01 1,0 ±0,08 Р и, < 0,05 1,2 ±0,08 1,0 ±0,06 Р <0,01 1,1 ±0,07 Р « < 0,05 1,4 ±0,10

ХС-ЛПНП, мМ /л 4,24 ¿0,41 Р 1 А <0.01 3,95 ±0,34 Р 2« <0.05 3,52 ±0,31 3,90 ± 0,33 Рм <0,05 3,73 ±0,31 2,80 ±0,22

ХС-ЛПОНП, мМ/л 0,46 ± 0,03 Р 1 * < 0,001 0,45 ±0,05 Р 2-» <0,01 0,56 ± 0,04 0,73 ± 0,06 Рм<-0,001 Р 2-4 < 0,001 Р 3-4 <0,01 Р 4., <0,01 Р и, < 0,05 0, 50 ± 0,05 0,63 ± 0,02

ТАГ, мМ/л 1,0 * 0,06 1' 1-6 < 0,0] 1,0 -1 0,09 Р 2-6 - 0.01

ХС/ТЛГ 5,8 1 0,40 Р 1.* >-0,01 Р 1.4 <0,01 Р м < 0,05 5,6 ) 0,40 р 2-6 < 0,01

Индекс атеро генноа и 4,3 ± 0,20 Р 1-6 0,001 4,6 ± 0,40 Р 2.6 < 0,001

% выявляемое™ ХС в ЦИК 57 78

ЦИК, г/л 3,54 ± 0,31 Р 1.«, < 0,001 4,21 1-0,37 Р 2-6 < 0,01

Фибриноген общ , мг/мл 4,8 ± 0,40 Ри' 0.01 5,0 .1- 0,50 Р 2-6 ' 0,0!

ПДФ, мкг/мл 50,8 ± 4,6 Р < 0,01 53,2 ± 4,3 Р 2-6 ■- 0,01

ТБК- активные соединения, мкмоль/л 4,7 ± 0,33 Р 1-<, < 0,00 1 5,1 ± 0,34 Р26 <0,001

Глюкоза, мМ/л 4 V; - 0 4 1 5.' 1 г

1.2 ± 0,08

4.4 -1 0,30 I' < 0,01

3.4 ± 0,30 Р »-5 < 0,01

3,96 А 0,3 5

I1 зс, <0,01

4,7 А 0,30

Г' г, < 0,01

47,9 ± 4, 5 Р < 0,01

1,6 1- 0,08 Р м < 0.001 Р 2.4 < 0,01 Р 4 5 < 0,0 1 Р < 0,01

3.6 ± 0,30 Р 2.4 < 0,01 Р 2-4 < 0,0 I

4,7 ± 0,40 Р 4.<, < 0,001 Р3.< < 0,01

58

5,11 А 0,52 Р 4-(, < 0,001 Р ¡.4 < 0,01

4,6 ± 0,40 ? и,' 0,01

46,4 I 4,10 Р 4-0 - 0,01

Продолжение табл. 4

1,1 ± 0,06 Р 5-6 <0,01

5.0 ± 0.40 Р 5-6 <0,01

3,9 ± 0,30 Р 5-6 < 0,01

62

4,0! : О,.К-......

Р 5.6 < 0,01

4,3 + 0,40 Р 5-6 < 0,05

43.Fi 47ТСГ " Р 5.0 < 0,05

1,4 £ 0,07

3,1 1 0,30

2,2 ±0,10

2,5 -ь 0,21

3,1 ± 0,20

30,2 ± 3,00

4,8 А 0,31 Р л, < 0,001

4,75 ± 0,42.

4,3 А 0,36 Р 4.6 < 0,001

4,9 ± 0,42

4,61 0,35 Р 5 6 < 0,001

0,9 1 0,06

4,62 1 0,39

4,31 ± 0,42

- № 5 группа - 17 пациентов со СН I-III ФК, сочетающейся с остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника.

Контрольную группу № 6 составили 18 больных НЦД.

На данном этапе комплексное лабораторное исследование иммунологических и биохимических показателей сыворотки крови больных СН, в зависимости от сочетания с сопутствующей патологией, позволило выявить нарушения не только во взаимосвязанных системах гуморального иммунитета и плазменного гемостаза, но и в состоянии самого липидпого спектра. На фоне «нормолипидемии» липопротеидный состав сыворотки крови больных СН, сочетающейся с различными сопутствующими патологиями, характеризовался дисбалансом ЛП. указывая на тендегпшю в развитии определенных типов атерогенных ДЛП. Так, у группы №2 больных СН II-III ФК, осложненной ПИК, наблюдалось увеличение уровня ХС-ЛПНП, сочетаясь с достоверным снижением уровня ХС-ЛПОНП, по сравнению с группой контроля, свидетельствуя о тенденции к развитию атерогенной гипербета-липопротендемии IIa типа. У группы же №4 больных СН II-III ФК с сопутствующим ожирением выявлено достоверное увеличение ХС-ЛПОНП, сочетающееся с высоким уровнем ХС-ЛПНП, что указывало на тенденцию к развитию атерогенной гипербета-липопротендемии Нб (либо IV типа).

Значительный интерес представляло изучение показателей гуморального иммунитета. По нашим данным, наиболее информативными для выявления латентных ДЛП на ранних этапах развития коронарного атеросклероза являлись уровень ЦИК и процентная выявляемость ХС в их составе. Однако исследование по выявлению ХС в составе иммунных комплексов позволило обнаружить несоответствие с данными литературы (Климов А.Н., 1995; Орехов А.Н., 1991), указывающими на то, что максимальный уровень ХС в ЦИК, при наличии в их составе антител к ЛПНП и самих ЛПНП в качестве антигена, составляет 0,07 ммоль/л. Это послужило основанием для дополнительного определения нами антител к ЛПНП и углубленного исследования состава ЦИК.

Изучение количественного и качественного состава ЦИК путем преципитации ПЭГ-6000 с различной концентрацией, а также использования

электрофореза ЛИ в геле агарозы «Sigma» с последующим определением ХС и ТАГ, при дополнительном определении антител к ЛГИ1П в крови, позволило выявить значительный уровень линопротеинов агерогенных классов в составе ПЭГ- 6000 преципитатов. Несоответствие концентраций атерогенных ЛП. уровней ХС и ТАГ в составе 8% ПЭГ-6000 преципитатов с возможным истинным содержанием ЦИК. при столь незначительном присутствии в крови больных ИБС антител к ЛПНП. явилось основанием, подтверждающим предположение о том, что кроме истинных иммунных комплексов в процессе преципитации ПЭГ-6000 участвуют модифицированные ЛПНП и ЛПОНП. Вследствие зтого мы пришли к заключению, что атерогенность в большей степени связана с появлением в крови больных ИБС агрегированных ЛП, а не истинных ЦИК малого размера, содержащих ЛПНП.

Фактором, указывающим на высокую активность системы перекисного окисления липидог. и подтверждающим способность к модификации ЛП, являлся выявленный до лечения высокий уровень ТБК-активных соединений.

Изменения системы плазменного гемостаза, выявленные при исследовании сыворотки крови больных ИБС. в сравнении с контрольной группой, также позволили судить об увеличении активности данной системы. Наиболее информативным при оценке системы гемостаза являлся показатель ПДФ Изменения этою показателя выражались достоверным ростом средних значений по группам исследования, в зависимости от сочетания с сопутствующей патологией, при рассмотрении в сравнении с гру ппой контроля

Таким образом, комплексный иммуно-биохимический анализ сыворотки крови больных ИБС на начальных этапах заболевания, на фоне <<нормо;шпидемии». выявил дисбаланс ЛП. зависящий or сочетания с сопутствующей патологией; увеличение активности систем плазменного гемостаза, гуморального иммунитета, а также взаимосвязанной с ними системы перекисного окисления липидов. о чем свидетельствовала тенденция к росту обще!о ХС и уровня ХС-ЛПНП. к снижению концентрации ХС-ЛПВП. при одновременном росте ТБК-активны.ч соединений в крови, уровня ЦИК. модифицированных ЛП и повышении значений ПДФ.

Таблица 2

Дифференциация видов комплексной терапии в зависимости от сочетания стабильной стенокардии напряжения с сопутствующими заболеваниями

Группы обследованных больных

1 - СН 1-111 ФК 2 - СН 11-111 ФК, осложненная ПИК 3 - СН Н-Ш ФК, сочетающаяся с АГ 4 - СН 11-Ш ФК, сочетающаяся с ожирением 5 - СН 1-111 ФК, сочетающаяся с остеохондрозом 6- НЦД

1 2 3 4 5 6

I. Лечебная диета (стол № 10), ь сочетании с антиоксидантными добавками (облепиховое, кедровое масло, аекол) и минеральной водой

- уменьшение приема - ограничение калоража

холестери нсодержа-щей пищи

II. Лечебная физкультура для больных СН П-Ш ФК всех групп, а также больных, поступивших на восстановительную реабилитацию, предусматривался индивидуальный подбор двигательного режима: I - щадящий, И - щадяше-тренирующий, 1П - тренирующий, в зависимости от толерантности к физической нагрузке. Увеличение дозированной физической нагрузки в период лечения осуществлялось в зависимости от изменения показателей клинического обследования. Для лиц контрольной группы (НЦЦ) и больных СН 1-П! ФК всех групп (особенно с сопутствующим ожирением) использовалась максимальная интенсификация физической нагрузки на период лечения.

III. Бальнео. - физиотерапия назначалась с учетом ФК. Индивидуализация комплексов лечения осуществлялась в зависимости от сопутствующей патологии и других индивидуальных особенностей.

- электрофорез с аминазином по Вермелю либо внутритканевой с минеральной водой;

КВЧ-терапия от аппаратов "Стел-ла-2" на биологически активные точки;

- лекарственный электрофорез с обзиданом и электрофорез эуфиллина на область шейного

- 4-камерные радоновые ванны,

- радонотерапия (общие и 4-камерные ванны, в зависимости от ФК);

- хлоридо-натриевые ванны;

- общие ванны (радоновые и хлоридо-натриевые) -ежедневно;

Продолжение табл. 2

1 1 2 1 3 1 4 1 5 I 6 1

- общие радоновые - электрофорез с позвонка (через - гидромассаж - лекарственный - массаж ворот-

ванны (или хлоридо- аспирином, обзи- день); или вакуумный электрофорез с 1% никовои зоны

натриевые); даном, в зависи- - радонотерапия массаж на об- раствором концен- (через день)

- массаж воротнико- мости от вида (4-камерные ванны, ласть живота трата ширсала,

вои зоны; нарушения ритма сердечной деятельности, а также с витамином Е, ширсалом и минеральной водой; - массаж нижних конечностей через день; - циркулярный душ ограниченно для больных III ФК с учетом клинических показателей); - подводный душ, чередующийся с массажем и ягодиц витамином Е; - подводный душ, чередующийся с массажем

IV. Медикаментозная терапия в группах больных стенокардией, напряжения проводилась путем фонового назначения малых доз кардила, и только для пациентов № 2 группы больных СН П-Ш ФК, сочетающейся с ПИК; использовалась базисная фармакотерапия. В случае изменений биохимических показателей со стороны системы плазменного гемостаза (общий фибриноген, ПДФ), индивидуально в некоторых случаях назначался аспирин в терапевтических дозировках от 160 до 500 мг в день.

- кардил 30 мгх 3-4 раза в день

- нитропрепараты пролонгированного действия;

- кардил от 30 до 60 мг х 3-4 раза в день (либо бета-блокаторы);

- аспирин 250 мг в день

- кардил 30 мг 3 х 4 раза в день (либо бета-блокато-ры)

-кардил 30 мгх 3-4 раза в день

- кардил 30 мг 3-4 раза в день

Полученные в результате дифференциальной диагностики данные, в зависимости от сочетания ИБС с сопутствующей патологией, послужили основой последующей патогенетически обоснованной терапии.

Для достижения коррекции липидтранспортной функции крови назначался комплекс лечебных мероприятий, обладающих воздействием на взаимосвязанные звенья в патогенезе атеросклероза. Множественность подходов характеризовалась одновременным использованием диеты, дозированной физической нагрузки, бальнеолечения, физиотерапевтических процедур, наряду с медикаментозным воздействием: антиагрегантами, алтиоксид антами, гипотензивными и другими средствами (табл. 2). В качестве основного препарата, обладающего способностью воздействовать на все ранее указанные звенья патогенеза, назначался кардил, в терапевтической дозе 30 мг 3-4 раза в день. При недостаточном корригирующем влиянии кардила на систему плазменного гемостаза использовали аспирин. Для улучшения кровоснабжения и купирования приступов стенокардии рекомендовали нитропрепараты.

Поскольку липидный профиль у больных стабильной стенокардией напряжения в большинстве случаев характеризовался "нормолипидемией", при проведении корригирующей терапии не назначали препараты гиполипидемической группы. Важно отметить, что, хотя современные гиполипидемические препараты являются, несомненно, активными лекарственными средствами, вопрос об их влиянии на продолжительность и "качество" жизни больных остается предметом многочисленных научных дискуссий. Существует множество данных, указывающих на возникновение побочных эффектов при их применении (миопатия, нарушение сна, зрительной функции, образование желчных камней, развитие гепатита). В связи с этим повышается значимость диагностирования латентных периодов ДЛП и проведения своевременной коррекции липидтранспортной функции крови на фоне "нормолипидемии".

На основании проводимого после корригирующей терапии лабораторного анализа было выявлено следующее динамическое изменение иммуно-биохимических показателей в группах (рис. 1-6):

Рис.1. Характеристика иммуно-биохимических показателей (%) до и после лечения первой группы больных стенокардией напряжения в сравнении с нормой (100%). □ До лечения ® После лечения

Примечание: здесь и далее (рис. 1-6) * - различие с показателем до лечения достоверно при р<0,05

г

900 800 700 300 500 400 300 200 100

ХС/ТАГ

ХС ЬИК

Рис 2 Характеристика иммуно-бмохимичсскич показателен {%) до и после лечения второй гр\лпы больных стенокардией напряжения, осложненной постпнфарктным кардиосклерозом, в сравнении с нормой (400%)

1 Ло лечения 0 После лечения

1080

ТАГ ХС/ТАГ ИА ХС ЦИК

Рис.3. Характеристика иммуно-биохимических показателей (%) до и после лечения третьей группы больных стенокардией напряжения, сочетающейся с артериальной гипертензией, в сравнении с нормой (100%). □ До лечения ЕЯ После лечения

Рис.4. Характеристика иммуно-биохимических показателей (%) до и после лечения четвертой группы больных стенокардией напряжения, сочетающейся с ожирением, в сравнении с нормой (100%).

До лечения О После лечения

1030

ТАГ XС/ТАГ ИА ХС ЦИК

Рис.5. Характеристика иммуно-биохимических показателей (%) до и после лечения пятой группы больных стенокардией напряжения, сочетающейся с остеохондрозом, в сравнении с нормой (100%).

До лечения Ш После лечения

ЦИК общФГ ПДФ ТВ К

актиэ.соединения

200

ТАГ ХС/ТАГ ИА ХС ЦИК

Рис.б. Характеристика иммуно-биохимических показателей (%) до и после лечения шестой группы больных нейроциркулягорной дистопией в сравнении с нормой (100%). С До лечения Ш После лечения

Исходя из представленных на рисунках данных, следует, что существенное снижение уровня показателей как липидного спектра, так и систем гуморального иммунитета, плазменного гемостаза, перекисного окисления липидов наблюдалось у больных СН 1-1П ФК, не отягощенной сопутствующими заболеваниями (группа №1). Относительно эффективно корригировались показатели указанных систем организма в группе №4 больных СН II-HI ФК, сочетающейся с ожирением, и группе №3 больных СН П-III ФК, сочетающейся с артериальной гипертонией.

Существенным снижением значений ЦИК и уровня ХС в составе ЦИК после лечения характеризовалась активность системы гуморального иммунитета у больных СН II-III ФК, осложненной ПИК (группа №2). При этом минимальное снижение, в сравнении с другими группами, отмечалось у больных СН I-Ш ФК, сочетающейся с остеохондрозом (группа №5). Относительная стабильность показателей до и после лечения наблюдалась у лиц группы контроля (группа №6).

Данные лабораторного анализа согласовывались с результатами клинического обследования больных после лечения. Положительное действие проводимой фармакологической коррекции кардилом, в комплексе с дозированной физической нагрузкой, физиобальнеотерапевтичсскими воздействиями и диетотерапией, включающей антиоксидантные пищевые добавки, характеризовалось уменьшением боли, снижением частоты приступов, частичной нормализацией АД и ЧСС, а также максимальным увеличением числа лиц, относящихся к I и II ФК стенокардии напряжения, при исходно выявленном П и III ФК.

Таким образом, учитывая множественность патогенетических взаимосвязей, наряду с мероприятиями, направленными на компенсацию коронарной недостаточности, при лечении ишемической болезни сердца необходимо воздействие мер, нормализующих состояние липидтранспортной функции крови, нарушение функционирования которой играет основную роль в развитии атеросклероза. Своевременная патогенетически обоснованная терапия, базирующаяся на данных клинико-лабораторного анализа, способствует совершенствованию лечебного процесса, снижению заболеваемоста и увеличению продолжительности жизни больных сердечно-сосудистыми патологиями.

ВЫВОДЫ

1. Изменение биохимических показателей на ранних этапах ишемической болезни сердца характеризуется тенденцией к росту липидов крови в сочетании с активацией процессов перекисного окисления липидов, наклонностью к агрегированию модифицированных липопротеинов и значительному росту холестерина в составе полиэтилеигликолиевых (ПЭГ-6000) преципитатов крови.

2. Выявление дисбаланса липопротеинов крови в латентный период развития атеросклеротичёского процесса возможно путем дифференцированного лабораторного исследования по группам больных ишемической болезнью сердца, в зависимости от сочетания с сопутствующей патологией.

3. Коррекцию метаболических показателей при ишемической болезни сердца на этапе лечения необходимо проводить с учетом уровня холестерина в составе полютиленгликолиевых (ПЭГ-6000) преципитатов, что позволяет выделить группы больных для проведения интенсивной терапии.

4. Снижение активности процессов перекисного окисления липидов при ишемической болезни сердца ведет к значительному понижению уровня модифицированных липопротеинов и холестерина в составе полиэтилеигликолиевых (ПЭГ-6000) преципитатов.

5. Наиболее эффективная коррекция латентных стадий дислипопротеинемий при ишемической болезни сердца возможна при лечении кардилом на фоне диетотерапии и индивидуально подобранной, в зависимости от сопутствующей патологии,' толерантности к физической нагрузке, физиотерапии минимальной интенсивности.

6. Состав полиэтилеигликолиевых (ПЭГ-6000) преципитатов крови на латентных стадиях дислипопротеинемий при ишемической болезни сердца характеризуется содержанием в них как истинных иммунных комплексов, так и модифицированных агрегированных липопротеинов низкой и очень низкой плотности.

7. Высокое содержание холестерина в составе полиэтилеигликолиевых (ПЭГ-6000) преципитатов на латентных стадиях дислипопротеинемий при

ишемической болезни сердца обусловлено преобладанием в их составе модифицированных липопротеинов низкой и очень низкой плотности. .

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-биохимические аспекты диагностики ишемической болезни сердца // Медико-биологические аспекты нейрогуморальной регуляции. - Томск, 1994. - С. 170-172 (соавторы - Левицкий Е.Ф., Канская Н.В., Байков А.Н., Гриднева Т.Д., Федорова Т.С.).

2. Оптимизация лечения коронарного атеросклероза // Медико-биологические аспекты нейрогуморальной регуляции. - Томск, 1994. - С. 168-170 (соавторы - Гриднева Т.Д., Байков А.Н., Канская Н.В., Левицкий Е.Ф., Федорова Т.С.).

3. Биохимические критерии оптимизации лечения больных атеросклерозом // Медико-биологические аспекты нейрогуморальной регуляции. - Томск, 1994. - С. 171-172 (соавторы - Канская Н.В., Гриднева Т.Д., Левицкий Е.Ф., Банков А.Н., Федорова Т.С.)

4. Особенности липидного метаболизма при ишемической болезни сердца // Медико-биологические аспекты нейрогуморальной регуляции. - Томск, 1994. -С. 172-173 (соавторы - Канская Н.В., Гриднева Т.Д., Левицкий Е.Ф., Байков А.Н., Федорова Т.С.).

5. Оптимизация диагностических подходов для раннего выявления дислипопротеинемий // Актуальные проблемы кардиологии. - Томск, 1994. - С. 65 (соавторы - Канская Н.В., Гриднева Т.Д., Байков А.Н., Левицкий Е.Ф., Мерзлякова Н.В.).

6. Уровень липидов крови у больных коронарным атеросклерозом // Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение ИБС. - Томск, 1994. -С. 19 (соавторы - Канская Н.В., Федорова Т.С., Гриднева Т.Д., Байков А.Н., Левицкий Е.Ф.).

7. Особенности оптимизации сроков лечения больных ишемической болезнью сердца на санаторно-курортном этапе // Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. - Красноярское

Загорье, 1994. - С.31 (соавторы - Гриднева Т.Д., Канская Н.В., Левицкий Е.Ф., Байков А.Н., Мерзлякова Н.В.).

Изменение липидгранспортной функции крови больных ишемической болезнью сердца на санаторно-курортном этапе лечения // Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. - Красноярское Загорье, 1994. - С.55 (соавторы - Левицкий Е.Ф., Канская Н.В., Мерзлякова Н.В., Гриднева Т.Д.).

9. Динамика биохимических показателей и системы гемостаза при ишемической болезни сердца // Биоритмы пищеварительной системы и гомеостаз.

- Томск, 1994. - С. 306-310 (соавторы - Канская Н.В., Байков А.Н., Гриднева Т.Д.).

10. Иммунитет и система Гемостаза на ранних стадиях течения коронарного атеросклероза // Биоритмы пищеварительной системы и гомеостаза. - Томск, 1994.

- С.310-313 (соавторы - Канская Н.В., Байков А.Н., Гриднева Т.Д.).

11. Особенности оптимизации сроков лечения больных ишемической болезнью сердца на санаторно-курортном этапе // Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. - Красноярское Загорье, 1994. - С.31 (соавторы - Гриднева Т.Д., Канская Н.В., Левицкий Е.Ф.,Байков А.Н.. Мерзлякова Н.В.).

12. Возможности дифференцированной терапии ишемической болезни сердца на санаторно-курортном этапе лечения // Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфофункциональные типы, диагностика, лечение. - Иркутск, 1994. -С. 52-53 (соавторы - Гриднева Т.Д., Левицкий Е.Ф., Канская Н.В., Мерзлякова Н.В.).

13. Возможности дифференцированной фито- и диетотерапии ишемической болезни сердца на санаторно-курортном этапе лечения // Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты: Материалы I Междун. науч. Конгресса. - М., 1994. - Реф. ж. № 485. - С. 274-275 (соавторы - Левицкий Е.Ф., Канская Н.В., Гриднева Т.Д., Байков А.Н., Мерзлякова Н.В.).

14. Особенности динамики клинико-биохимичёских показателей при стенокардии на санаторном этапе лечения // Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных: Тез. докл. II Междунар. симпоз. врачей - Анапа,

1994. - С. 100 (соавторы - Гриднева Т.Д., Канская Н.В., Левицкий Е.Ф., Банков А.Н., Мерзлякова Н.В.).

15. Новые подходы к оптимизации лечения стенокардии на санаторно-курортном этапе // Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных: Тез. докл. II Междунар. симпоз. врачей - Анапа, 1994. - С. 101 (соавторы - Левицкий Е.Ф., Канская Н.В., Гриднева Т.Д., Байков А.Н., Мерзлякова Н.В.).

16. Оптимизация сроков лечения больных ишемической болезнью сердца в санаторно-курортных условиях // Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере. - Тюмень, 1994. - С. 45 (соавторы - Левицкий Е.Ф., Канская Н.В., Гриднева Т.Д., Байков А.Н.).

17. Возможность коррекции липидтранспортной функции крови при ишемической болезни сердца на санаторно-курортном этапе лечения // Актуальные вопросы курортной терапии. - Тула (курорт «Краинка»), 1994. - С. 92 (соавторы -Гриднева Т.Д., Канская Н.В., Левицкий Е.Ф., Мерзлякова Н.В., Байков А.Н., Кузьменко Д.И.).

18. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца на санаторном этапе лечения // Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России: Материалы Всесоюз. симпоз.- М.,

1995. - С. 47 (соавторы - Гриднева Т.Д., Канская Н.В., Левицкий Е.Ф., Кожанова A.A., Мерзлякова Н.В.).

19. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца // Современные проблемы кардиологии. - Томск, 1995. - С.31 (соавторы - Гриднева Т.Д., Канская Н.В., Байков А.Н., Левицкий Е.Ф., Федоров А.Ю., Кожанова A.A.).

20. Липидтранспортная функция крови и система гуморального иммунитета у больных коронарным атеросклерозом // Современные проблемы кардиологии. -Томск, 1995. - С.32 (соавторы - Гриднева Т.Д., Канская Н.В., Федоров А.Ю., Левицкий Е.Ф., Байков А.Н., Кожанова A.A.).

21. Особенности лечения больных с верифицированным коронарокардиосклерозом на санаторно-курортном этапе // Современные проблемы кардиологии. - Томск, 1995. - С.ЗЗ (соавторы - Гриднева Т.Д., Канская Н.В., Федоров А.Ю., Левицкий Е.Ф., Кожанова A.A.).

22. Лечение шпемической болезни сердца на Сибирском курорте // Современные проблемы кардиологии. - Томск, 1995. - С.43 (соавторы - Гриднева Т.Д., Канская Н.В., Левицкий Е.Ф., Банков А.Н.).

23. Выявление латентных стадий дислипопротеинемии у больных коронарным атеросклерозом на санаторно-курортном этапе лечения // Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях. - Барнаул, 1995. - С. 34 (соавторы - Канская Н.В., Байков А.Н., Кожановпа A.A., Гриднева Т.Д., Федороава Т.С., Левицкий Е.Ф.).

24. Роль дислипопротеинемии и иммунологических нарушений при ишемической болезни сердца // Теоретические и практические аспекты изучения лекарственных растений. - Томск, 1996. - С. 78 (соавторы - Канская Н.В., Гриднева Т.Д., Левицкий Е.Ф., Кожанова A.A.).

25. Модифицированные липопротеины низкой плотности и атеросклероз // Актуальные проблемы кардиологии. - Томск, 1997. - С.28 (соавторы - Канская Н.В., Кожанова A.A.).

26. Нарушение метаболизма липопротеинов крови на ранних стадиях коронарного атеросклероза // Актуальные проблемы кардиологии. - Томск, 1997. -С. 29 (соавторы - Канская Н.В., Кожанова A.A.).

27. Особенности метаболизма при коронарном атеросклерозе в период санаторно-курортного лечения // Проблемы оптимизации санаторно-курортной помощи. - Томск, 1998. - С. 63-64 (соавторы - Канская Н.В., Шахова С.С., Гриднева Т.Д., Якушева Л.С., Гулевская О.И., Кожанова A.A.).

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца является наиболее распространенной патологией сердечно-сосудистой системы, занимающей одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения. По данным ВОЗ, в мире ежегодно умирают от болезней сердца и сосудов около 12 млн. человек [69, 70, 94, 143]. При этом общеизвестно, что ишемическая болезнь сердца, а также формы ее осложнений относятся к заболеваниям, развивающимся на почве атеросклеротических поражений. Длительные годы атеросклеротический процесс может развиваться бессимптомно у человека, который внешне выглядит совершенно здоровым. Однако уже в этот период на фоне «нормолипидемии» прогрессируют латентные стадии дислипопротеинемий [37, 42, 43]. Постепенное сужение пораженных атеросклерозом коронарных артерий может стать причиной возникновения спазма, приводя к серьезным нарушениям кровоснабжения, кислородному голоданию, сопровождающемуся, как правило, болевыми ощущениями, и в определенных ситуациях может оказаться роковым. Поэтому, несмотря на достигнутый прогресс, связанный с появлением эффективных медикаментозных средств, в последнее время наибольшие усилия сосредоточены на предупреждении развития атеросклероза. Таким образом, проблема прогнозирования и коррекции латентных периодов атероскле-ротического процесса является одной из наиболее актуальных.

Вместе с тем существующие на современном этапе данные о закономерностях механизма развития атеросклеротического процесса [42, 54] позволяют разработать принципиально новые подходы в диагностике и лечении ранних клинических проявлений ишемической болезни сердца, основанные на исследовании состояния липидтранспортной функции крови и взаимосвязанных с ней систем организма. Комплексное корригирующее воздействие, направленное на повышенную активность таких звеньев патогенеза атеросклероза, как гуморальный иммунитет, плазменный гемостаз, перекисное окисление липидов, уже в латентный период, на фоне умеренного повышения уровня липидов крови, может способствовать нормализации нарушений липидтранспортной функции крови, таким образом предотвращая прогрессирование патологического процесса.

Среди возможных подходов к решению указанной проблемы наиболее оправданным следует считать патогенетически обоснованную коррекцию латентных стадий дислипопротеинемий, путем использования кардила, обладающего, помимо антиангинального, антиаритмического и гипотензивного действия, способностью оказывать антиагрегантное и антиоксидантное влияние, в сочетании с физиолечением.

Цель исследования

Патогенетическое обоснование фармакологической и физиотерапевтической коррекции нарушений липидтранспортной функции крови у больных коронарным атеросклерозом на ранних этапах заболевания.

Задачи исследования

1. Оценить состояние липидтранспортной функции крови, систем гуморального иммунитета, плазменного гемостаза, перекисного окисления липидов при латентных стадиях дислипопротеинемий у больных ишемической болезнью сердца.

2. Исследовать особенности течения латентных стадий дислипопротеинемий у больных стенокардией напряжения в зависимости от тяжести заболевания и сопутствующих патологий.

3. Оценить по данным лабораторного исследования, с учетом уровня холестерина в составе циркулирующих иммунных комплексов, эффективность коррекции липидтранспортной функции крови у пациентов после проведения фармако- и физиотерапии.

4. Определить оптимальные сроки фармако- и физиотерапии на санаторно-курортном этапе лечения больных ишемической болезнью сердца, достаточные для коррекции нарушений липидтранспортной функции крови.

Научная новизна

1. Впервые применен оригинальный способ выявления ранних клинических проявлений ишемической болезни сердца, базирующийся на исследовании липидтранспортной функции крови и взаимосвязанных систем гуморального иммунитета, плазменного гемостаза, перекисного окисления липидов.

2. Впервые выявлены особенности течения латентных стадий дислипопро-теинемий у больных стенокардией напряжения в зависимости от сочетания с сопутствующими патологиями.

3. Впервые разработаны критерии оценки эффективности лечения и определены оптимальные сроки фармако- и физиотерапии, достаточные для коррекции латентных стадий дислипопротеинемий у больных стенокардией напряжения на санаторно-курортном этапе.

4. Впервые выявлено, что высокое содержание холестерина в полиэтиленг-ликолиевых преципитатах обусловлено преобладанием в их составе, наряду с циркулирующими иммунными комплексами, модифицированных липопротеинов низкой плотности и липопротеинов очень низкой плотности, характеризующихся высокой атерогенностью.

5. Впервые обосновано комплексное фармакологическое и физиотерапевтическое лечение ранних стадий ишемической болезни сердца, протекающих на фоне латентных дислипопротеинемий.

Научно-практическая значимость

1. Разработаны критерии лабораторной диагностики латентных стадий дислипопротеинемий у больных ишемической болезнью сердца для проведения патогенетически обоснованной корригирующей терапии на ранних этапах заболевания.

2. Обоснована целесообразность применения малых доз кардила, антиагре-гантов, антиоксидантных пищевых добавок на фоне физиобальнеотерапевтическо-го воздействия для коррекции нарушений липидтранспортной функции крови.

Положения, выносимые на защиту

1. Основным фактором атерогенности на ранних стадиях ишемической болезни сердца является наличие модифицированных липопротеинов в составе поли-этиленгликолиевых (ПЭГ-6000) преципитатов крови.

2. Скрытые (латентные) формы дислипопротеинемий харак- теризуются как дисбалансом липопротеинов в системе липидного транспорта, так и наличием высокой концентрации холестерина в составе циркулирующих иммунных комплексов и ПЭГ-6000 преципитатов крови.

3. Оптимизация лечебно-диагностического процесса при лечении ишемиче-ской болезни сердца должна проводиться с учетом содержания липопротеинов и холестерина в составе ПЭГ-6000 преципитатов крови.

4. Высокая эффективность коррекции латентных стадий дислипопротеине-мий при ишемической болезни сердца достигается комплексным применением антагонистов кальция и антиагрегантов на фоне дието- и физиотерапевтического лечения.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 27 печатных работ.

Апробация работы

Научные результаты отдельных фрагментов исследования доложены на следующих научных собраниях: на Региональной конференции «Медико-биологические аспекты нейро-гуморальной регуляции» (Томск, 1994); симпозиуме «Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца» (Томск, 1994); отчетной научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 1994); симпозиуме «Актуальные проблемы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Красноярск, 1994); научно-практической конференции «Миокардиальная недостаточность: патогенез, морфофункциональ-ные типы, диагностика, лечение» (Иркутск, 1994); на I Международном научном конгрессе "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты" (Москва, 1994); на II Международном симпозиуме врачей «Традиционные и нетрадиционные методы реабилитации больных» (Анапа, 1994); региональной конференции «Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере» (Тюмень, 1994); на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы курортной терапии» (курорт «Краинка», 1994); региональной конференции с международным участием "Современные проблемы кардиологии" (Томск, 1995); региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях" 9

Барнаул, 1995); на научной сессии "Актуальные проблемы кардиологии" (Томск, 1997); на научно-практической конференции "Проблемы оптимизации санаторно-курортной помощи" (Томск, 1998).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 13 рисунками. Библиографический указатель включает 298 источников, из них 146 -отечественных и 152 - иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Изменение биохимических показателей на ранних этапах ишемической болезни сердца характеризуется тенденцией к росту липидов крови в сочетании с активацией процессов перекисного окисления липидов, наклонностью к агрегированию модифицированных липопротеинов и значительному росту холестерина в составе полиэтиленгликолиевых (ПЭГ-6000) преципитатов крови.

2. Выявление дисбаланса липопротеинов крови в латентный период развития атеросклеротического процесса возможно путем дифференцированного лабораторного исследования по группам больных ишемической болезнью сердца, в зависимости от сочетания с сопутствующей патологией.

3. Коррекцию метаболических показателей при ишемической болезни сердца на этапе лечения необходимо проводить с учетом уровня холестерина в составе полиэтиленгликолиевых (ПЭГ-6000) преципитатов, что позволяет выделить группы больных для проведения интенсивной терапии.

4. Снижение активности процессов перекисного окисления липидов при ишемической болезни сердца ведет к значительному понижению уровня модифицированных липопротеинов и холестерина в составе полиэтиленгликолиевых (ПЭГ-6000) преципитатов.

5. Наиболее эффективная коррекция латентных стадий дислипопротеинемий при ишемической болезни сердца возможна при лечении кардилом на фоне диетотерапии и индивидуально подобранной, в зависимости от сопутствующей патологии, толерантности к физической нагрузке, физиотерапии минимальной интенсивности.

6. Состав полиэтиленгликолиевых (ПЭГ-6000) преципитатов крови на латентных стадиях дислипопротеинемий при ишемической болезни сердца характеризуется содержанием в них как истинных иммунных комплексов, так и модифицированных агрегированных липопротеинов низкой и очень низкой плотности.

7. Высокое содержание холестерина в составе полиэтиленгликолиевых (ПЭГ-6000) преципитатов на латентных стадиях дислипопротеинемий при

120 ишемической болезни сердца обусловлено преобладанием в их составе модифицированных липопротеинов низкой и очень низкой плотности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для усовершенствования лабораторной диагностики латентных стадий ДЛП при ИБС необходимо использовать комплексное исследование иммуно-биохимических показателей, с учетом определения ХС в ПЭГ-6000 преципитатах, особенно при сочетании заболевания с сопутствующими патологиями.

2. Наиболее эффективная фармакологическая и физиотерапевтическая коррекция ранних стадий дислипопротеинемий при ИБС возможна с помощью комплексного использования антагонистов кальция (кардила), антйагрегантов, диеты, дозированной физической нагрузки и физиобальнеотерапевтического лечения.

3. Оценка эффективности и оптимизация сроков лечебного процесса при ИБС должна проводиться с учетом содержания ХС липопротеинов в составе ПЭГ-6000 преципитатов, ТБК-активных соединений.