Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование эффективности использования комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в абдоминальной хирургии у больных с онкопатологией органов малого таза

На правах рукописи

Цын Владимир Альбертович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ У БОЛЬНЫХ СОНКОПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Терентьевич доктор медицинских наук, профессор Лукач Валерий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, доцент

Николаев Эдуард Константинович Лобов Василий Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «м.» на

заседании диссертационного совета Д. 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии, по адресу: 644099, г. Омск-99, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «¿З-^ ноября 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета к /}

доктор медицинских наук, доцент [МЛЛ^^Ып^^'^' Ваганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В течение последнего десятилетия у хирургов-онкологов появилось закономерное желание расширить показания к хирургическому лечению больных, считавшихся ранее неоперабельными. Реализация современных методов регионарной анестезии позволила значительно расширить возможности выполнения сложных и травматичных операций у больных различных возрастных групп, уменьшить количество осложнений и летальность, что особенно актуально в онкохирургии (Оси-поваНЛ., 1998; Овечкин A.M., 2001)

Биологические особенности новообразований мочевого пузыря и коло-ректального рака (преимущественно местнодеструирующий рост и относительно редкое метастазирование в отдаленные органы), а также достаточно частое возникновение рецидивов после органосохраняющих операций заставили пересмотреть тактику лечения этого контингента больных (Бондарь Г.В., 1996; Green P., Luesley D., 1995). Треть таких больных подвергается радикальным комбинированным хирургическим вмешательствам на органах малого таза (Гоцадзе Д.Т., 1997). Все это потребовало радикально пересмотреть анестезиолого-реанимационный подход к проведению анестезиологического пособия при операциях подобного рода, а также роль современных методов анестезии и аналгезии в предотвращении негативных эффектов некупированной боли (Николаев Э.К., 2001; Овечкин A.M., 2003).

Нет сомнений в том, что современные ингаляционные анестетики адекватно защищают кору головного мозга, что подтверждается спектральным анализом ЭЭГ, а многокомпонентный характер анестезии обеспечивает стабильность гемодинамических показателей (Осипова Н.А., 1998). Однако рядом фундаментальных исследований последних лет установлено, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокаду ноци-цептивных импульсов на сегментарном уровне (Овечкин A.M., 2000). Сла-боанестезированный спинной мозг во время операций, выполняемых в условиях общей анестезии, подвергается интенсивной «бомбардировке» повреждающими факторами из операционной раны, что приводит к пластическим изменениям ЦНС и формированию послеоперационного болевого синдрома (Кукушкин М.Л., 2003; McQuayH.J., 1988).

На основании современных представлений о патофизиологии острой боли адекватность анестезии должна оцениваться с позиции защиты спинного мозга от ноцицептивных воздействий. Основным фактором, определяющим адекватность защиты, является фармакологическая блокада ноцицептивных импульсов всех модальностей из зоны хирургической травмы (Осипова Н.А., 1998; Овечкин A.M., 2001; Coderre T.J. 1993). Таким образом, становится очевидным, что любой вариант афферентного блока в качестве основного метода анестезии или компонента комбинированного анестезиологического пособия будет иметь преимущество перед общей анестезией в отношении адекватности защиты пациента от хирургической травмы (Овечкин A.M., 1999).

Оптимизация и патогенетически обоснованное усовершенствование анестезиологического пособия при операциях по поводу опухолевых образований органов брюшной полости и

^»¿ЛМНКА

3 i с

< OS

.-дай/

ходимостью и представляют собой актуальную задачу для современной анестезиологии, требующую новых, научно обоснованных решений (Овечкин А.М.,2001).

Цель исследования. Оптимизировать метод спинально-эпидуральной анестезии при травматичных и продолжительных онкологических операциях на органах малого таза, путем разработки и внедрения патогенетически обоснованной комбинации препаратов, обеспечивающей адекватное обезболивание и снижение осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. На основании изменений клинико-лабораторных показателей провести патофизиологический анализ влияния различных анестетиков, опиои-дов и адъювантов на динамику, длительность и адекватность ноцицептив-ного блока при абдоминальных операциях у онкологических больных.

2. Разработать новую модификацию комбинированной спинально-эпи-дуральной анестезии путем подбора комбинации препаратов при операциях на органах малого таза, которая была бы более доступной и эффективно защищала организм от хирургической агрессии.

3. Изучить влияние предложенной комбинированной регионарной анестезии на течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода с целью снижения количества осложнений.

4. Провести сравнительную оценку предлагаемой модификации сочетан-ной регионарной анестезии, основываясь на объективных данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, с общепринятыми методами регионарной и общей анестезиями.

Научная новизна исследования. Разработанная модификация комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, применяемая при продолжительных и травматичных операциях на органах брюшной полости и малого таза, позволяет предотвратить пластические изменения ЦНС за счет фармакологической блокады ноцицептивных импульсов всех модальностей из зоны хирургической травмы. Разработанный на основе патофизиологического анализа аналгетических свойств различных препаратов принцип сбалансированности интраоперационного и послеоперационного обезболивания предусматривает комбинированное назначение анальгетиков, анестетиков и адьювантов с различным механизмом действия и потенцирующим аналгетическим эффектом.

Клиническим результатом является развитие более «качественного» и пролонгированного симпатического и моторного блока, а также предотвращение развития послеоперационного болевого синдрома или максимальное снижение его интенсивности.

Практическая значимость. Разработанная модификация комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, базирующаяся на принципе муль-тимодальности (многокомпонентности) и превентивности анестезии при проведении продолжительных, травматичных, реконструктивных операций позволяет:

- использовать различные механизмы действия местных анестетиков, опио-

идов и а2-адренопозитивных препаратов, создавая их комбинации из малых доз с целью достижения потенцирующего аналгетического эффекта:

- создать адекватную и патогенетически обоснованную защиту организма от хирургической агрессии в интра- и послеоперационном периоде;

- сократить период послеоперационного восстановления у больных, которым проводилась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и продленная эпидуральная аналгезия, в 2 раза по сравнению с теми, кому осуществлялось обезболивание наркотическими анальгетиками «по требованию»;

- сократить количество осложнений в интраоперационном и послеоперационном периодах со стороны органов дыхания;

- снизить риск тромбоэмболических осложнений;

- профилактировать развитие послеоперационного пареза кишечника. Внедрение результатов исследования. Разработанная модификация комбинированной спинально-эпидуральной анестезии внедрена в практику при проведении операций в Омском областном клиническом онкологическом диспансере, Новокузнецком городском онкологическом диспансере, Петропавловской областной больнице Северо-Казахстанской области, Петропавловской городской больнице № 2 Северо-Казахстанской области. Эта методика включена в программу преподавания для студентов, клинических ординаторов и врачей последипломного образования на кафедре анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии. Изданы методические рекомендации «Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в абдоминальной хирургии у больных с патологией органов малого таза», которые предназначены для врачей отделений анестезиологии и реанимации, врачей хирургов, урологов и гинекологов. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2426 от 22 октября 1999 года.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на международном научном симпозиуме «Югра-гемо» (Ханты-Мансийск, 2003), на III Российском конгрессе патофизиологов «Дизрегуляционная патология органов и систем» (Москва, 2004), на заседаниях общества анестезиологов, реаниматологов и патофизиологов (Омск, 2004). Работа обсуждена на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологи и патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ОГМА (Омск, 2004). Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ. Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная патогенетически обоснованная комбинация препаратов для проведения спинально-эпидуральной анестезии при обширных и продолжительных реконструктивно-восстановительных операциях на органах малого таза и брюшной полости надежно защищает организм пациента от хирургической травмы, клиническим результатом которой является развитие более «качественного» и пролонгированного симпатического и моторного блоков.

2. Продленная послеоперационная эпидуральная аналгезия у онкологических больных позволяет добиться адекватного обезболивания, снизить количество осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, а так же профилактировать развитие послеоперационного пареза кишечника и сократить время пребывания больного в отделении реанимации и в стационаре в целом.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 2 глав собственных исследований, заключения и практических рекомендаций, содержит 39 таблиц, 31 рисунков. Библиография включает 197 литературных источников, из которых 72 отечественных и 125 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методов исследования

Плановые оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза были выполнены 206 пациентам на базе Омского областного клинического онкологического диспансера за период с 2002 по 2004 год. В соответствии с целью и задачами исследования, а также в зависимости от вариантов анестезиологического пособия больные были разделены на три группы с выделением основной группы (комбинированной спинально-эпи-дуральной анестезии) и двух групп сравнения.

В 1-й группе больных (72 пациента) операции были проведены под общей многокомпонентной анестезией с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Послеоперационное обезболивание осуществлялось наркотическими анальгетиками «по требованию».

Во 2-й группе (100 пациентов) использовали комбинированную спиналь-но-эпидуральную анестезию с проведением в послеоперационном периоде длительной эпидуральной аналгезии местным анестетиком и опиоидом.

В 3-й группе (34 пациента) для обеспечения операционного и послеоперационного обезболивания применялась продленная эпидуральная анесте-зия/аналгезия.

Распределение больных по возрасту представлено в табл.1, из которой видно, что среди оперированных преобладали пациенты в возрасте от 50 до 70 лет.

Таблица 1

Распределение больныхпо возрасту

Возраст пациентов (лет) Группы больных

1-я (п=72) 2-я (п=100) 3-я (п=34)

Средний возраст 59,5±3,6 57,8±2,3 65,4±1,6

До 50 10(13,9%) 28 (28,0%) -

От 50 до 70 51 (70,8%) 57 (57,0%) 30(88,2%)

Старше 70 11(15,3%) 15 (15,0%) 4(11,8%)

Всего: 72 (100%) 100 (100%) 34 (100%)

По нозологической характеристике больные представлены в табл.2. В табл. 3 представлено распределение больных по объему хирургического вмешательства. Комбинированные операции в 1 -й группе составили 43 %, во 2-й-69%, в 3-й-15%.

Таблица 2

Нозологическаяхарактеристика оперированныхбольных_

Нозологические формы Группы больных

1-я (п=72) 2-я (п=100) 3-я (п=34)

Рак тела матки 30(41,7%) 33 (33,0%) 1 (2,9%)

Кистома яичников 4 (5,6%) 3 (3,0%) 3 (8,9%)

Фибромиома тела матки 3 (4,2%) 10 (10,0%) 1 (2,9%)

Рак цервикального канала . 3 (3,0%) -

Рак шейки матки 7 (9,7%) 4 (4,0%) -

Рак яичников 10 (13,9%) 3(3,0%) 2(5,9%)

Рак мочевого пузыря 6(8,3%) 32 (32,0%) 24 (70,6%)

Рак предстательной железы 1 (1,4%) 6 (6,0%) 2 (5,9%)

Рак прямой кишки 6 (8,3%) 3 (3,0%) 1 (2,9%)

Рак поперечно-ободочной кишки 5 (6,9%) 3 (3,0%) -

Всего: 72 (100%) 100(100%) 34(100%)

Таблица 3

Объемхирургическихвмешательств по группам_

Вид оперативного вмешательства Группы больных

1-я (п=72) 2-я (п=100) 3-я (п=34)

Экстирпация матки 47 (65,3%) 51 (51,0%) 2(5,9%)

Надвлагалищная ампутация матки 3 (4,2%) 2(2,0%) 2(5,9%)

Удаление придатков 4(5,55%) 3 (3,0%) 3(8,8%)

Передняя резекция прямой кишки 6(8,3%) 3 (3,0%) 1 (2,9%)

Гемиколонэкгомя 5 (6,9%) 3(3,0%) -

Экстирпация мочевого пузыря 4(5,55%) 11(11,0%) 11 (32,4%)

Резекция мочевого пузыря 2(2,8%) 21 (21,0%) 13 (38,2%)

Просгатвезикулэкгомия 1 (1,4%) 6(6,0%) 2(5,9%)

Всего: 72 (100%) 100(100%) 34 (100%)

Средняя продолжительность оперативного вмешательства при использовании комбинированной спинально-эпидуральной анестезии составила 180,3±38,2 мин, при многокомпонентной сбалансированной анестезии с ИВ Л - 152,1 ±16,7 мин, а при длительной эпидуральной анестезии -166,4±22,4 мин.

У большинства пациентов отмечалось сочетание 2 и более сопутствующих заболеваний.

Все больные по физическому состоянию, основному и совокупности сопутствующих заболеваний были отнесены ко II-III степени операционно; анестезиологического риска, согласно классификации Американской ассоциации Анестезиологов (ASA). Во всех группах преобладали пациенты с III степенью риска ASA (52,8% - в первой, 62,0% - во второй и 55,9% - в третьей) табл.4.

Таблица 4

Характеристика физического статусабольныхпо ASA

Степень риска по ASA Группы больных

1-я(п=72) 2-я (п=100) 3-я (п=34)

ASA II 34 (47,2%) 38(38,0%) 15 (44,1%)

ASA III 38 (52,8%) 62 (62,0%) 19(55,9%)

Всего: 72 (100%) 100(100%) 34(100%)

Осложнений, связанных с анестезией и приведших к смерти на операционном столе, в исследуемых группах не отмечалось. С учетом объема и трав-матичности выполняемых операций пациенты по завершении оперативных вмешательств переводились в отделение реанимации. В послеоперационном периоде им проводилась стандартная антибактериальная, инфузион-ная, заместительная и симптоматическая терапия. Схема послеоперационной аналгезии зависела от метода интраоперационного анестезиологического пособия.

Эффективность и адекватность анестезии оценивали по таким показателям гемодинамики, как уровень систолического, диастолического и среднего артериального давления, частота сердечных сокращений, величина центрального венозного давления (ЦВД), а также проводили исследование гормонального стресс-ответа по уровню глюкозы и кортизола в сыворотке крови. Регистрировалось насыщения кислородом капиллярной крови и осуществлялся ЭКГ-мониторинг. Все эти показатели контролировались на четырех этапах: I этап - исходное состояние пациента в операционной; II этап — момент разреза кожи; III этап — самый травматичный момент операции; IV этап - завершение операции.

Измерение систолического артериального давления (АД сист. мм рт. ст.), диастолического артериального давления (АД диаст. мм рт. ст.) осуществлялось аппаратом ИАДМ-ОП-1-01 (Россия), среднее артериальное давление крови (АД ср. мм рт.ст.) рассчитывалось по формуле Вецлера и Богера: САД = 0,42ЧАД сист. + 0,58ЧАД диаст.; частота сердечных сокращений определялось с помощью секундомера (ЧСС, мин1); контроль ЦВД осуществлялся при помощи аппарата Вальдмана. Пульсоксиметрия проводилась аппаратом Micro О, Siemens (США). ЭКГ-мониторинг осуществлялся аппаратом МПР5-02 «Тритон». Уровень глюкозы крови контролировался глю-козооксидазным методом по В.К. Городецкому аппаратом КФК-2МП, а содержание кортизола в сыворотке крови - иммуноферментным методом.

Эффект обезболивания в послеоперационном периоде оценивался по балльной шкале вербальных оценок (ШВО): 0 баллов - боли нет; 1 балл - слабая боль при движении; 2 балла - слабая боль в покое и умеренная при движении; 3 балла - умеренная боль в покое и сильная при движении; 4 балла - сильная боль в покое и сильная боль при движении.

Учитывалась активность поведения пациента в постели после оперативного вмешательства: «++»может поворачиваться на бок, в акте дыхания участвует область оперативного вмешательства;«+» поворачивается на бок, но щадит область оперативного вмешательства;«-»- не активен, сонлив, большую часть времени лежит на спине, при дыхании заметно щадит область оперативного вмешательства.

Тошноту, степень седации оценивали по 4-балльной шкале, где 4 балла -интенсивная седация и тошнота, 3 балла - умеренная седация и тошнота, 2 балла - седация и тошнота слабо выражены, 1 балл - седация отсутствует, тошнота слабо выражена, 0 - полное их отсутствие.

Для оценки моторного блока применяли шкалу P. Bromage. Моторный блок считался полным при невозможности пациента согнуть ногу в тазобедренном суставе, разогнуть в коленном и выполнить подошвенное сгибание большого пальца стопы (3 балла). При сохранении подошвенного сги-

бания стопы блок оценивается в 2 балла; при возможности активных движений в коленном суставе - 1 балл. Сохранение активной подвижности во всех трех суставах рассматривается как отсутствие моторной блокады - О баллов.

Время наступления анестезии и ее продолжительность при различных методах регионарной анестезии определяли методом хронометрии, а степень сенсорной блокады, время развития аналгетического эффекта и его продолжительность - по прикосновению тупым и острым концом иглы (test «pin-prick»).

В первой группе больных (72 человека) все операции были проведены с использованием многокомпонентной сбалансированной анестезии с ИВЛ и миоплегией в плановом порядке по общепринятой методике (табл. 5).

Таблица 5

Количественнаяхарактеристика анестезий

Вид анестезии Количество анестезий

Атаралгезия (диазепам+фентанил) 17

Нейролептаналгезия (дроперидол+ фентаннл) 14

В/в анестезия (кетамин+диазепам+фентанил) 33

Комбинированная ингаляционная анестезия (фторотан+закись азота*- фентанил) 8

Послеоперационное обезболивание осуществлялось наркотическими анальгетиками стандартно - «по требованию».

Второй группе больных (100 человек) при проведении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии применялось два способа: в 89% случаев - односегментарный («two in one»), наборами для спинально-эпиду-ральной анестезии («SIMS Portex»); в 11% случаях - двухсегментарный способ наборами "Минипак-1" («SIMS Portex») и спинальными иглами типа "Pencil Point" 25-27G. В обоих случаях пункции проводились в положении больных лежа на боку: при односегментарном способе на уровне Ц-Цили Lj-Ц, при двухсегментарном - эпидуральную пункцию и катетеризацию осуществляли по стандартной методике на уровне Ц-L^ а спинальную на сегмент ниже.

После верификации эпидурального пространства при односегментарном методе игла Туохи разворачивалась на 180° срезом каудально, и спинальной иглой типа "Pencil Point" 25-27G производилась пункция спинномозгового канала. Прием ротации использовался для исключения при последующей катетеризации эпидурального пространства попадания катетера в отверстие от спинальной иглы.

Для обеспечения спинального компонента комбинированной спиналь-но-эпидуральной анестезии использовали сочетание препаратов изобарического 0,5% раствора бупивакаина (15±5 мг) и а2-агониста адренорецеп-торов клофелина (0,05 мг). Для эпидурального компонента использовали сочетание препаратов 0,5% раствора бупивакаина 75±10 мг и опиоида морфина 3-4 мг.

На момент введения основной дозы спинально заканчивалась инфузион-

ная терапия в объеме 800-1000 мл кристаллоидов (раствором №01 или раствором Рингера). Для дальнейшей стабилизации гемодинамических показателей использовались инфузионная терапия и капельное введение адре-номиметиков - мезатона или эфедрина, а также придание операционному столу положения Тренделенбурга (10-15°).

Пациентам основной группы кроме стандартной терапии в послеопера-

Рис

1 Дизайн когортного открытого проспективного контролируемого исследования

ционном периоде осуществлялось введение в эпидуральное пространство через инъектомат «Fresenius» (Германия) 24-26 мл 0,5% раствора бупивака-ина, 2% раствора промедола 1,0 (20мг) и клофелина 1,0 (0,1мг) в сутки.

В 3-й группе (34 человека) проводилась продленная эпидуральная анестезия. Эпидуральную пункцию и катетеризацию осуществляли в зависимости от области оперативного вмешательства, учитывая анатомо-топографические ориентиры. Мы использовали эпидуральные наборы «Минипак-1» фирмы Portex.

Использовали следующее сочетание препаратов для введения эпидураль-но: 75-100 мг 0,5% раствора бупивакаина; 3-4 мг морфина; 0,05-0,1 мг клофелина. Общий объем инъецируемых растворов вместе с тест-дозой составлял 15-20 мл. На момент введения основной дозы заканчивалась инфузион-ная терапия в объеме 800-1000 мл кристаллоидов (раствором NaCl или раствором Рингера). Послеоперационное обезболивание осуществлялось введением в эпидуральное пространство через инъектомат «Fresenius» (Герма-. ния) 24-26 мл 0,5% раствора бупивакаина, 2% раствора промедола 1,0 (20мг) и клофелина 1,0 (0,1мг) в сутки.

Полученные результаты обработаны стандартным методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты считались достоверными при р<0,05 в сравнении с первым этапом исследования.

Выражаю глубокую признательность за помощь в выполнении диссертационной работы заведующему кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии д.м.н., профессору В.Т. Долгих; заведующему кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи д.м.н., профессору В.Н. Лукачу; коллективу отделения анестезиологии и реанимации и сотрудникам экспресс-лаборатории Омского областного клинического онкологического диспансера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнивая показатели гемодинамики (рис.2) при проведении многокомпонентной сбалансированной анестезии с ИВЛ, комбинированной спинально-эпидуральной анестезии и длительной эпидуральной анестезии, можно отметить, что умеренная депрессия параметров гемодинамики отмечалась у пациентов при проведении КСЭА и ДЭА. Отсутствие изменений параметров гемодинамики или тенденции к гипертензии отмечались у пациентов, оперированных в условиях МСА с ИВЛ. У больных первой группы (МСА) отмечалось снижение систолического артериального давления на этапах операции лишь на 7,0 %, 15,7% и 11,8% от исходного, у больных второй группы (КСЭА) более выраженное снижение показателей систолического артериального давления на 18,2%, 24,3% и 33,4% соответственно этапам операций от исходного. У пациентов третьей группы (ДЭА) отмечалось снижение систолического артериального давления на 223%, 22,1% и 25,4% соответственно.

Для оценки эффективности анестезиологической защиты нами исследовалось содержание глюкозы и кортизола в плазме крови (рис.3, 4). В частности у пациентов первой (МСА) «контрольной» группы отмечалось увеличение в плазме крови концентрации кортизола и глюкозы - маркеров хирургического стресс-ответа, что свидетельствовало о стимуляции хирургической травмой активации симпатоадреналовой и гипофизарно-надпочеч-

12 3 4

Этапы операции

Рис.2. Систолического артериальное давление на этапах операции с использованием различных видов анестезий (М±т). Примечание. МСА - многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ, 1ССЭА - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, ДЭА - длительная эпидуралъная анестезия Этапы операции: 1- исходное состояние пациента в операционной, 2- моментразреза кожи, 3- самый травматичный момент операции, 4-завершение операции; **-статистически достоверное различие с предыдущим этапом исследования (р<0,001), * - статистически достовер-ноеразличие с предыдущим этапом исследования (р<0,05); А - статистически достоверное различие с первым этапом исследования (р<0,05).

12 3 4

Эппы операции

Рис.3. Содержание кортизола в крови на этапах операции при использовании различных видов анестезии (М±т). Примечание. Здесь и на рис.4. МСА - многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ; КСЭА - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия; ДЭА - длительная эпидуралъная анестезии; * - статистическидостовер-ноеразличие с предыдущим этапом исследования (р<0,05); Д - статистически достоверное различие с первым этапом исследования (р<0,05).

никовой систем (уровень глюкозы - 6,2±1,0 ммоль/л - на II этапе; 6,8±1,5 ммоль/л - на III этапе; 7,4±1,1 ммоль/л - на IV этапе операции; уровень кортизола - 377,6±60,5 мг/мл - на П этапе; 410,6±70,4 мг/мл - на III этапе; 849,2±51,6 мг/мл - на IV этапе операции, что на 49,3% больше исходных

Рис.4. Изменения уровня глюкозы на этапах операции при использовании различных видов анестезии (М±т).

показателей), т.е. отмечалось выраженное повышение концентрации кор-тизола, особенно на завершающем этапе хирургического вмешательства и постепенное повышение уровня гликемии к концу операции.

У пациентов второй группы (КСЭА) наблюдалась стабильность маркеров стресс-ответа на всех этапах операции (уровень глюкозы сыворотки крови на II и III этапах - 5,2±0,87 ммоль/л и 5,0±1,01 ммоль/л, на IV этапе - 5,4±0,89 ммоль/л, а кортизола - 231,7+43,3 мг/мл, 249,3Л37,2 мг/мл соответственно, и незначительное увеличение на IV этапе до 350,8+65,4 мг/мл).

У третьей группы пациентов (ДЭА) также отмечались незначительные колебания уровней маркеров (глюкоза сыворотки крови на II и III этапах -5,2+0,83 ммоль/л, 5,0+0,89 ммоль/л, на IV этапе - 5,7+0,78 ммоль/л, а кор-тизол - 238,6+46,3 мг/мл, 262,3+40,2 мг/мл, соответственно и незначительное увеличение на IV этапе до 361,8+69,7 мг/мл).

Показатели уровней маркеров стресс-ответа наглядно демонстрируют наименьшую степень анестезиологической защиты в первой группе (многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ), где отмечено повышение уровня кортизола в два раза по сравнению с исходным к концу операции. При использовании регионарных методов анестезии, и в частности комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, выявлен высокий уровень адекватности защиты пациента от афферентной импульсации из операционного поля, о чем можно судить по стабильным показателям уровня глюкозы и кортизола в сыворотке крови на всех этапах операции.

Сравнивая интраоперационный объем кровопотери (рис.5), следует отметить, что при проведении многокомпонентной сбалансированной анестезии с ИВЛ кровопотеря составила - 450+105 мл, а у пациентов с применением КСЭА - 350+50 мл и в группе с применением ДЭА - 360+50 мл.

Объяснить факт уменьшения интраоперационного объема кровопотери при анестезии с использованием регионарных блокада, в отличие от многокомпонентной сбалансированной анестезии с ИВЛ, можно, прежде всего, за счет управляемой артериальной гипотензии и гиперволемической гемодилюции, т.е. стабильным снижением среднего артериального давления на протяжении всей операции за счет увеличения объема сосудистого русла, снижения общего периферического сопротивления сосудов и секвестрации крови на периферии.

MCA КСЭА ДЭА

Вт шести

Рис.5. Сравнительные показатели интраоперационной кровопотери при различных видах анестезии (М± т). Примечание. МСА - многокомпонентная сбалансированная анестезия с ИВЛ, КСЭА - комбинированная спинально-эпидуралъная анестезия, ДЭА - длительная эпидуралъная анестезия; * - статистически достоверное различие с предыдущим этапом исследования ( р<0,05).

Отражением адекватности сравниваемых методов аналгезии в послеоперационном периоде является, прежде всего, гемодинамические показатели на протяжении четырех суток пребывания пациентов исследуемых групп в реанимационном отделении (рис.6 и 7).

160

80---

60 -,-,-,-,-,-

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

Сутки послеоперационного периода

Рис.6. Уровень систолического артериального давления в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп. Примечание. Здесь инарис. 6. МСА -многокомпонентная сбалансированная ане-стезия;КСЭА-комбинированная спинально-эпидуралъная анестезия; ДЭА - длительная эпидуральная анестезия; * - статистически достоверное различие при сравнении с предыдущим этапом исследования (р<0,05); А - статистически достоверное различие при сравнении с контрольными показателями (р<0,05).

Можно отметить, что при проведении послеоперационной аналгезии в группах с использованием регионарных блокад (КСЭА) и (ДЭА) постоянной инфузии в эпидуральное пространство через инъектомат «Fresenius» 0,125%-0,25% раствора бупивакаина 8-12 мл/час, 2% раствора промедола 1,0 (20мг) и клофелина 1,0 (0,1мг) в течение 24 часов показатели гемодинамики оставались стабильными (в пределах возрастных норм) на протяжении всех четырех суток, в отличие от «контрольной» группы (МСА) с

Рис.7. Частота сердечных сокращений в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп.

традиционным обезболиванием наркотическими и ненаркотическими анальгетиками «по требованию», где отмечался умеренный гипертензионный тип гемодинамики и умеренное увеличение частоты сердечных сокращений на протяжении первых трех суток послеоперационного периода.

Сравнивая эффективность обезболивания пациентов в исследуемых группах по шкале вербальных оценок в послеоперационном периоде, можно отметить, что в группе после проведения МСА с последующей аналгезией наркотическими препаратами «по требованию» (рис.8) в первые двое суток послеоперационного периода ни один пациент из 72 человек не оценивал свои болевые ощущения как полное отсутствие боли.

Рис.8. Интенсивность боли в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных под многокомпонентной сбалансированной анестезией (МСА).

53 пациента в первые сутки (73,6%) и 48 пациентов на вторые сутки (57,3%) расценивали ноцицептивные ощущения как умеренную боль в покое и сильную при движении. Сильной болью в покое и при движении охарактеризовали свои болевые ощущения 3 (4,2%) пациента в первые сутки и 5 (6,9%) пациентов на вторые сутки после операции.

Рис.9. Интенсивность боли в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией (КСЭА).

Эффективность обезболивания в группе пациентов (рис.9), которым проводилась КСЭА с последующей продленной эпидуральной аналгезией, характеризовалась тем, что в первые сутки послеоперационного периода из 100 пациентов 94 пациента (94%) либо не испытывали боли вообще, либо отмечали наличие слабой боли при движении. 6 (6%) пациентов оценивали болевые ощущения как слабые в покое и умеренные при движении.

В группе пациентов (рис. 10) после длительной эпидуральной анестезии с последующим проведением продленной эпидуральной аналгезии данные таковы, что из 34 пациентов (100%) ни один не испытывал сильной боли на протяжении первых четырех суток послеоперационного периода. В первые сутки 32 пациента (94,1%) либо не испытывали боли вообще, либо отмечали слабую боль при движении. 2 пациента (5,9%) оценивали болевые ощущения как слабые в покое и умеренные при движении.

301 ■ 225 i J20 S« ■ 8« ж 0 / / / / / / / i ■ сильная боль в покое и сильная боль при движении □ умеренная боль в покое и сильная при движении □ слабая боль в покое и умеренная при движении В слабая боль при движении Шболи нет

CS ---:

К /

-1

1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки 4-е сутки После one рационный период

Рис. 10. Интенсивность боли в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных под длительной эпидуральной анестезией (ДЭА).

При исследовании активности поведения больных в послеоперационном периоде было выявлено, что в первой группе пациентов после многокомпонентной сбалансированной анестезии с ИВЛ (МСА) и традиционного обезболивания опиоидами «по схеме» в первые сутки 33 пациента (45,8%) мог-

Рис.11. Активность пациентов в послеоперационном периоде после комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) с продленной эпидуральной аналгезией.

ли повернуться на бок, но при этом щадили зону операции; 39 больных (54,2%) были неактивны, большую часть времени лежали на спине и заметно щадили при дыхании зону операции, на вторые сутки послеоперационного периода соответственно 40 (55,6%) и 32 (44,4%).

В группе пациентов (рис.11) после проведения комбинированной спи-нально-эпидуральной анестезии и с последующей продленной эпидураль-ной аналгезией активность пациентов в послеоперационном периоде выглядела следующим образом: все 100 пациентов, находившихся в отделении реанимации в течение 4 суток послеоперационного периода, проявляли активность, т.е. поворачивались на бок, причем в акте дыхания и при поворотах участвовала зона операции. Лишь 8 из 100 пациентов в первые сутки, 7 пациентов во вторые и третьи и 4 пациента на четвертые сутки после операции при поворотах на бок и при дыхании щадили зону операции.

В третьей группе после длительной эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде анализ активности показал, что все 34 пациента, находившихся в отделении реанимации в течение 4 суток послеоперационного периода, проявляли двигательную активность: т.е. поворачивались на бок, причем в акте дыхания и при поворотах они не «щадили» зону операции. 8 из 34 пациентов в первые сутки, 6 из 34 - на вторые, 5 - на третьи и 1 пациент на четвертые сутки после операции при поворотах на бок и при дыхании щадили зону операции.

Оценивая степень выраженности тошноты и седации (рис. 12) в послеоперационном периоде, можно отметить отсутствие их интенсивного и умеренного проявления у всех больных групп после КСЭА и ДЭА. В контрольной группе после МСА более чем у 90% больных седация и тошнота с разной степенью выраженности сохранялась до четвертых суток послеоперационного периода.

У пациентов, получавших обезболивание эпидурально, в послеоперационном периоде при оценке сроков восстановления моторики желудочно-кишечного тракта можно отметить отсутствие выраженной тошноты и рвоты у всех больных (рис.13). Перистальтика аускультативно определялась в

Рис. 12. Выраженность тошноты и седации в послеоперационном периоде у пациентов после многокомпонентной сбалансированной анестезии (МСА) и традиционного обезболивания «по требованию».

Рис.13. Сроки восстановления моторики желудочно-кишечного тракта у пациентов II группы (КСЭА) в послеоперационном периоде при проведении продленной эпидуральной аналгезии.

первые сутки у 4 (4%) пациентов второй группы (КСЭА) и у 12 (35,3%) пациентов в третьей группе (ДЭА), а на вторые сутки у 63 (63%) пациентов во второй группе (КСЭА) и у 20 (58,8%) пациентов третьей группы (ДЭА). Отхождение газов и стула, начиная с третьих суток, выявлялось у 85 (85%) пациентов в группе КСЭА и у 30 (88,2%) пациентов в группе ДЭА.

Анализируя данные первой группы пациентов МСА (рис. 14), следует отметить наличие рвоты в первые сутки у 15 пациентов (20,8%), на вторые сутки послеоперационного периода у 12 пациентов (16,7%).

Появление перистальтики отмечалось на третьи сутки, отхождение газов и наличие стула у 13 больных (18,1%) - на третьи сутки и у 15 (20,8%) - на четвертые.

Сравнительная характеристика осложнений со стороны органов дыхания в исследуемых группах в послеоперационном периоде показывает, что большее количество осложнений зарегистрировано у больных после МСА с ИВЛ и послеоперационным обезболиванием наркотическими анальгетиками «по требованию» (первая группа): 4 случая легочных осложнений, в том числе односторонняя нижнедолевая пневмония (1 случай) и обострение хрони-

Рис.14. Сроки восстановления моторики желудочно-кишечного тракта у пациентов I группы (МСА) в послеоперационном периоде при обезболивании анальгетиками «по требованию».

ческого бронхообструктивного синдрома (3 случая), что составило 5,5%. Осложнения в группе после КСЭА наблюдались у 1 пациента в виде пневмонии в послеоперационном периоде, что составило 1%, и было связано с продленным постельным режимом при обострении сопутствующей коронарной патологии (мерцательная аритмия с клиникой тромбоэмболии легочной артерии). В группе больных после ДЭА в послеоперационном периоде наблюдалось в 1 случае в виде обострения хронического обструктивно-го бронхита, что составило 2,9%.

Оценивая сроки пребывания в палате реанимации в послеоперационном периоде, которые также являются критерием адекватности обезболивания, т.е. сроки восстановления жизненно важных функций организма (показатели гемодинамики, функции внешнего дыхания, диуреза, моторики желудочно-кишечного тракта), выявлено, что среднее время пребывания в отделении реанимации пациентов второй (КСЭА) и третьей (ДЭА) групп составило 3 суток, среднее время пребывания в отделении реанимации пациентов контрольной группы (МСА) составило 5 суток.

При проведении анализа осложнений, связанных с пункцией и катетеризацией эпидурального пространства, а также пункцией спинального канала, при выполнении регионарных блокад, не выявлено ни одного серьезного осложнения.

Учитывая выше изложенный анализ клинических наблюдений, можно сделать заключением о том, что слабо анестезированный спинной мозг во время операций, выполненных в условиях общей анестезии, подвергается интенсивной «бомбардировке» повреждающими стимулами из операционной раны, что является основой формирования послеоперационного болевого синдрома. При использовании многокомпонентной сбалансированной анестезии операционная травма вызывает активацию гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой системы, так как в основном действие анестетиков оказывается только на уровне перцепции.

На основании представлений о патофизиологии острой боли адекватность анестезии на современном этапе должна оцениваться с позиции защиты спинного мозга от ноцицептивных воздействий. Основным фактором, определяющим адекватность защиты, является фармакологическая блокада ноцицеп-тивных импульсов всех модальностей из зоны хирургической травмы.

Пврдепция

Нонр*. жЛпк и*тЧ шм^иш тиъ

Рис. 15. Точки приложения используемых препаратов для анестезии и аналгезии.

Основными принципами обезболивания на современном этапе, определяющими тенденции современной анестезиологии являются: принцип предупреждающей (превентивной) анестезии, принцип мультимодальности (многоком-понентности), а также способность анестезии адекватно блокировать проведение ноцицептивных импульсов на уровне задних рогов спинного мозга, являющегося центром на пути интеграции и модуляции процессов ноцицепции.

Используя анестезию на основе регионарных блокад, мы имеем возможность прервать ноцицепцию на уровне трансмиссии, используя местные анестетики, а наркотические анальгетики и а-адреноблокаторы воздействуют на уровне трансмиссии, модуляции и перцепции. Из четырех уровней блокировка идет на трех.

ВЫВОДЫ

1. Анестезиологическое пособие на основе регионарных блокад, базирующихся на принципе мультимодальности (многокомпонентности) и пре-вентивности анестезии, способно адекватно блокировать ноцицептивную импульсацию при выполнении высокотравматичных вмешательств, характерных для современной онкологической хирургии.

2. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является методом выбора анестезиологического пособия при проведении обширных и продолжительных операций на органах грудной клетки, брюшной полости и малого таза, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

3. Применение комбинации спинальной (с введением 0,5% раствора бу-пивакаина и клофелина) и эпидуральной (с введением 0,5% раствора бупива-каина и морфина) анестезии делает возможным совместить преимущества спинальной блокады с возможностью пролонгировать действие анестезии при помощи эпидурального компонента. Комбинированная спинально-эпи-дуральная анестезия обеспечивает быстроту развития спинального блока с возможностью компенсировать неадекватные спинальный блок эпидураль-ной анестезией, пролонгировать его, обеспечить аналгезию и надежную ней-ровегетативную защиту в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Сочетанное спинальное введение бупивакаина и клофелина, а эпиду-ральное применение бупивакаина и морфина, базирующееся на принципе синергизма, позволяет уменьшить дозу каждого из препаратов со снижением частоты побочных реакций как на опиоиды, так и на местные анестетики, стабилизировать гемодинамику, добиться более интенсивной нейрональной блокады, увеличить продолжительность анестезии и моторного блока, улучшить функциональные показатели. Эпидуральное применение местного анестетика одновременно с опиоидами позволяет либо предупредить тахифи-лаксию, либо восстановить исходный уровень аналгезии.

5. Использование длительной эпидуральной аналгезии, осуществляемой комбинацией бупивакаина, промедола и клофелина в раннем послеоперационном периоде, позволяет добиться адекватного обезболивания, ранней активизации больных в послеоперационном периоде, снижения количества осложнений со стороны органов дыхания, восстановления моторики желудочно-кишечного тракта в более ранние сроки и тем самым сокращения пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При осуществлении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (с соблюдением техники ротации эпидуральной иглы) следует отдавать предпочтение односегментарному методу, связанному с меньшей вероятностью осложнений при проведении спинальной пункции, и введению анестетиков эпидурально.

2. С целью снижения осложнений, связанных с использованием больших доз местных анестетиков для проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, а также для потенцирования эффектов анестезии, оправдано использование разработанной и клинически апробированной комбинации препаратов - изобарический раствор 0,5% бупивакаина и клофелина - спинально, а сочетание 0,5% бупивакаина и морфина - эпидурально.

3. С целью устранения позиционного и психоэмоционального дискомфорта необходимо введение бензодиазепинов и микродоз кетамина.

4. При проведении комбинированной спинально-эпидуральной и длительной эпидуральной анестезий для профилактики гемодинамических расстройств необходимо осуществлять превентивную гиперволемическую гемодилюцию растворами Рингера и натрия хлорида в дозе 10-15 мл/кг массы тела до момента введения основной дозы анестетика спинально или эпидурально.

5. Применение длительной эпидуральной аналгезии в предлагаемой модификации (инфузия в течение суток 0,5% раствора бупивакаина, промедо-ла и клофелина) у пациентов в послеоперационном периоде позволяет не только избежать тахифилаксии, которая довольно часто возникает при использовании только местных анестетиков, но и добиться синергизма, что делает аналгезию более надежной и адекватной.

СПИСОЙ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Володин И.А. Анекаин как препарат выбора при анестезии в онкоурологии и онкогинекологии / И.А. Володин, В.А. Цын // Материалы всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения». -Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 21-22.

2. Цын ВА Регионарная анестезия как метод адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной систем к воздействиям хирургической агрессии / ВА Цын, В.Т. Долгих // Материалы Международного научного симпозиума «Югра-гемо». - Ханты-Мансийск, 2003. - С. 236-238.

3. Цын ВА Использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в онкогинекологии и урологии / ВА Цын, В.Т. Долгих, В.Н. Лукач, ИА Володин, О.В. Леонов //Омский научный вестник. 2003. - №4. - С. 156-158.

4. Цын В.А Регионарная анестезия как неотъемлемый компонент анестезиологического пособия при торакоабдоминальных операциях в онкохирургии / ВА Цын, В.Т. Долгих, ИА. Володин, В.Н. Лукач, Н.А Михайлова // Омский научный вестник. 2003. - №4. - С. 159-161.

5. Цын ВА. Регионарная анестезия как способ профилактики и борьбы с болью / ВА Цын // Материалы X юбилейной межвузовской конференции молодых ученых. - Санкт-Петербург, 2004. - С. 139-141.

6. Цын В.А Регионарная анестезия как метод адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной систем к воздействиям хирургической агрессии / ВА Цын, В.Т. Долгих, В.Н. Лукач, О.В. Леонов // Материалы конференции «Реаниматология. Ее роль в современной медицине». - Москва, 2004. - С. 249-251.

7. Цын В А. Регионарная анестезия как средство профилактики и борьбы с хирургическим стресс-ответом / В.А. Цын, В.Т. Долгих, В.Н. Лукач, О.В. Леонов // Материалы второй международной конференции: «Патофизиология и современная медицина». - Москва, 2004. - С. 410-412.

8. Цын ВА Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия как способ профилактики и борьбы с болью / ВА Цын, В.Н. Лукач, О.В. Леонов // Материалы III Российского конгресса по патофизиологии с международным участием: «Диз-регуляционная патология органов и систем». -Москва, 2004. - С. 38.

9. Цын В.А. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в абдоминальной хирургии у больных с онкопатологией органов малого таза / В.А. Цын, В.Т. Долгих, В.Н. Лукач, ИА Рыбаков // Методические рекомендации. -Омск, 2004.-18 С.

АД диаст. - диастолическое артериальное давление АД сист. - систолическое артериальное давление

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ДЭА - длительная эпидуральная анестезия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КСЭА - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

МСА - многокомпонентная сбалансированная анестезия

ЦВД - центральное венозное давление

ASA - Американская ассоциация анестезиологов

Sa02 - сатурация (насыщение капиллярной крови кислородом)

Направахрукописи

Цын Владимир Альбертович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ У БОЛЬНЫХ СОНКОПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0мск-2004

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 18.11.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати- оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

Р2526 9

Актуальность исследования. В течение последнего десятилетия у хирургов-онкологов появилось закономерное желание расширить показания к хирургическому лечению больных, считавшихся ранее неоперабельными [69]. Стали нередкими комбинированные вмешательства, сопровождающиеся резекцией соседних органов (печени, поджелудочной железы, кишечника, мочевого пузыря, матки или придатков) [15]. Комбинированные, расширенные, реконструктивные оперативные вмешательства сопряжены с определенными трудностями: шокогенность зон операции, наличие исходного токсико-анемнческого и болевого синдромов, опасность кровопотери, выраженная сопутствующая патология, как правило, пожилой возраст [69]. Все это потребовало радикально пересмотреть анестезиолого-реанимацнонньш подход к проведению анестезиологического пособия при операциях подобного рода, а также роль современных методов анестезин и аналгезин в предотвращении негативных эффектов некупированной боли [63].

Реализация современных методов регионарной анестезии позволила значительно расширить возможности выполнения сложных и травматичных операций у больных различных возрастных групп, уменьшить количество осложнений и летальность, что особенно актуально в онкохирургии [41, 46].

Значительную часть опухолей органов малого таза составляют опухоли прямой кишки, ректосигмоидного отдела толстой кишки, мочевого пузыря и гениталий [69]. Несмотря на характерную клинику, простоту и общедоступность методов диагностики, попрежнему, подавляющее большинство впервые выявленных больных (52,4% при раке мочевого пузыря и 65,1% при раке нижних отделов толстой кишки) обращаются в специализированные учреждения уже в III-IV стадиях заболевания [50]. Между тем, современный уровень анестезиологического пособия и квалификация хирургов позволяют выполнить в таких случаях комбинированную операцию [15].

По данным Омского областного клинического онкологического диспансера с 1997 г. по 2002 г. заболеваемость раком дистальных отделов толстой кишки возросла с 14,6 до 18,3; мочевого пузыря - с 8,4 до 10,3; предстательной железы - с 12,9 до 22,5; матки с придатками - с 17,8 до 20,8 на 100 тыс. населения.

Биологические особенности новообразований мочевого пузыря и коло-ректального рака (преимущественно местнодеструирующий рост и относительно редкое метастазирование в отдаленные органы), а также достаточно частое возникновение рецидивов после органосохраняющих операций заставили пересмотреть тактику лечения этого контингента больных [6, 128]. Треть таких больных подвергается радикальным комбинированным хирургическим вмешательствам на органах малого таза [15].

Полостные, комбинированные операции относятся к категории одних из самых сложных в хирургии и отличаются большой продолжительностью и объемом; порой производится резекция или удаление двух и более органов в едином комплексе с последующим реконструктивно-восстановительным этапом.

Оптимизация и патогенетически обоснованное усовершенствование анестезиологического пособия при операциях подобного рода становятся жизненной необходимостью. Нет сомнений в том, что современные ингаляционные анестетики адекватно защищают кору головного мозга, что подтверждается спектральным анализом ЭЭГ, а многокомпонентный характер анестезии обеспечивает стабильность гемодинамических показателей [44]. Однако рядом фундаментальных исследований последних лет показано, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокаду ноцицептивных импульсов на сегментарном уровне [41].

Слабоанестезированный спинной мозг во время операций, выполняемых в условиях общей анестезии, подвергается интенсивной «бомбардировке» повреждающими факторами из операционной раны, что приводит к пластическим изменениям ЦНС и формированию послеоперационного болевого синдрома [46, 155].

На основании современных представлений о патофизиологии острой боли адекватность анестезии должна оцениваться с позиции защиты спинного мозга от ноцицептивных воздействий. Основным фактором, определяющим адекватность защиты, является фармакологическая блокада ноцицептивных импульсов всех модальностей из зоны хирургической травмы [44]. Этот эффект достигается лишь в том случае, если действие анестетика развилось до начала хирургического вмешательства [54]. Таким образом, становится очевидным, что любой вариант афферентного блока в качестве основного метода анестезии или компонента комбинированного анестезиологического пособия будет иметь преимущество перед общей анестезией в отношении адекватности защиты пациента от хирургической травмы [57].

Цель исследования. Оптимизировать метод спинально-эпидуралыюй анестезии при травматичных и продолжительных онкологических операциях на органах малого таза путем разработки и внедрения патогенетически обосно ванной комбинации препаратов, обеспечивающей адекватное обезболивание и снижение осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. На основании изменений клинико-лабораторных показателей провести патофизиологический анализ влияния местных анестетиков и опиоидов на динамику, длительность и адекватность ноцицептивного блока при абдоминальных операциях у онкологических больных.

2. Разработать новую модификацию комбинированной спинально-эпидуралыюй анестезии путем подбора комбинации препаратов при операциях на органах малого таза, которая была бы более доступной и эффективно защищала организм от хирургической агрессии.

3. Изучить влияние предложенной комбинированной регионарной анестезии на течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода с целью снижения количества осложнений.

4. Провести сравнительную оценку предлагаемой модификации сочетан-ной регионарной анестезии, основываясь на объективных данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, с общепринятыми методами регионарной и общей анестезиями.

Научная новизна исследования. Разработанная модификация комбинированной спиналыю-эпидуральной анестезин, применяемая при продолжительных и травматичных операциях на органах брюшной полости и малого таза, позволяет предотвратить пластические изменения ЦНС за счет фармакологической блокады ноцицептивных импульсов всех модальностей из зоны хирургической травмы. Разработанный на основе патофизиологического анализа анал-гетических свойств различных препаратов принцип сбалансированности ин-траоперационного и послеоперационного обезболивания предусматривает комбинированное назначение анальгетиков и анестетиков с различным механизмом действия и потенцирующим аналитическим эффектом. Клиническим результатом является развитие более «качественного» и пролонгированного симпатического и моторного блока, а также предотвращение развития послеоперационного болевого синдрома или максимальное снижение его интенсивности.

Практическая значимость. Разработанная модификация комбинированной спинапыю-эпидуральной анестезии, базирующаяся на принципе муль-тимодальности (многокомпонентности) и превентнвности анестезии при проведении продолжительных, травматичных, реконструктивных операций позволяет:

- использовать различные механизмы действия местных анестетиков и опиои-дов, создавая их комбинации из малых доз с целью достижения потенцирующего аналгетического эффекта;

- создать адекватную и патогенетически обоснованную защиту организма от хирургической агрессии в интра- и послеоперационном периоде;

- проводить послеоперационное лечение больных с тяжелой сопутствующей патологией, с выраженными метаболическими нарушениями, значительно уменьшая применение наркотических и аналгетических средств обеспечивая тем самым более стабильное течение послеоперационного периода;

- сократить период послеоперационного восстановления у больных, которым проводилась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и продленпая эпидуральная аналгезия в 2 раза по сравнению с теми, кому осуществлялось обезболивание наркотическими анальгетиками "по требованию";

- сократить количество осложнении в интраоперационном и послеоперационном периодах со стороны органов дыхания путем уменьшения ригидности мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, обеспечивая тем самым увеличение дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции, и как следствие этого - предотвращение ателектазирования альвеол, гипоксемии, увеличение насыщения крови кислородохм, а также возможность эффективного дренирования трахеоб-ронхиалыюго секрета;

- снизить риск тромбоэмболических осложнений;

- профилактировать развитие послеоперационного пареза кишечника.

Внедрение результатов исследования. Разработанная модификация комбинированной спинально-эпидуральной анестезии внедрена в практику при проведении операций в Омском областном клиническом онкологическом диспансере, Петропавловской областной больнице Северо-Казахстанской области, Петропавловской городской больнице № 2 Северо-Казахстанской области. Эта методика включена в программу преподавания для студентов, клинических ординаторов и врачей последипломного образования на кафедре анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии. Изданы методические рекомендации «Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в абдоминальной хирургии у больных с патологией органов малого таза», которые предназначены для врачей отделений анестезиологии и реанимации, врачей хирургов, урологов и гинекологов. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 2426 от 22 октября 1999 года.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на международном научном симпозиуме «Югра-гемо» (Ханты-Мансийск, 2003), на III Российском конгрессе патофизиологов «Дизрегуляционная патология органов и систем» (Москва, 2004), на заседаниях общества анестезиологов, реаниматологов и патофизиологов (Омск, 2004). Работа обсуждена на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологи и патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ОГМА (Омск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ в виде статей и тезисов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная патогенетически обоснованная комбинация препаратов для проведения спинально-эпидуральной анестезии при обширных и продолжительных реконструктивно-восстановительных операциях на органах малого таза и брюшной полости надежно защищает организм пациента от хирургической травмы, клиническим результатом которой является развитие более «качественного» и пролонгированного симпатического сенсомоторного блока.

2. Продленная послеоперационная эпидуральная аналгезия у онкологических больных позволяет добиться адекватного обезболивания, снизить количество осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, а так же профилактировать развитие послеоперационного пареза кишечника и сократить время пребывания больного в отделении реанимации и в стационаре в целом.

Выводы

1. Анестезиологическое пособие на основе регионарных блокад, базирующихся на принципе мультимодальности (многокомпонентности) и превен-тивности анестезии, способно адекватно блокировать ноцицептивную импуль-сацию при выполнении высокотравматичных вмешательств, характерных для современной онкологической хирургии.

2. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является методом выбора анестезиологического пособия при проведении обшинных и продолжительных операций на органах брюшной полости и малого таза, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологие со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

3. Применение комбинации спинальной (с введением 0,5% раствора бупивакаина) и эпидуральной (с введением 0,5% раствора бупивакаина и морфина) анестезии делает возможным совместить преимущества спинальной блокады с возможностью пролонгировать действие анестезии при помощи эпидурального компонента. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия обеспечивает быстроту развития спинального блока с возможностью компенсировать неадекватные спинальный блок эпидуральной анестезией, пролонгировать его, обеспечить аналгезию и надежную исйровегетативную защиту в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Сочетанное спинальное введение бупивакаина, а эпидуральное применение бупивакаина и морфина, базирующееся на принципе синергизма, позволяет уменьшить дозу каждого из препаратов со снижением частоты побочных реакций как на опиоиды, так и на местные анестетики, добиться более интенсивной нейроналыюй блокады, увеличить продолжительность анестезии и моторного блока, улучшить функциональные показатели. Эпидуральное применение местного анестетика одновременно с опиоидами позволяет либо предупредить тахифилаксию, либо восстановить исходный уровень аналгезии.

5. Использование длительной эпидуральной аналгезии, осуществляемой комбинацией бупивакаина и промедола в раннем послеоперационном периоде, позволяет добиться адекватного обезболивания, ранней активизации больных в послеоперационном периоде, снижения количества осложнении со стороны органов дыхания, восстановления моторики желудочно-кишечного тракта в более ранние сроки и тем самым сокращения пребывания больных в отделении реанимации и в стационаре в целом.

Практические рекомендации

1. При осуществлении комбинированной спиналыю-эпидуральной анестезии (с соблюдением техники ротации эпидуральной иглы) следует отдавать предпочтение односегментарному методу, связанному с меньшей вероятностью осложнений при проведении спннальной пункции, и введению анестетиков эпидурально.

2. С целью снижения осложнений, связанных с использованием больших доз местных анестетиков для проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, а также для потенцирования эффектов анестезии, оправдано использование разработанной и клинически апробированной комбинации препаратов - изобарический раствор 0,5% бупивакаина - спинально, а сочетание 0,5% бупивакаина и морфина - эпидурально.

3. С целью устранения позиционного и психоэмоционального дискомфорта необходимо введение бензодиазепинов (в дозе - 0,1 мг/кг) н микродоз кетамнна (0,5-1 мг/кг/час).

4. При проведении комбинированной спинально-эпидуральной и длительной эпидуральной анестезий для профилактики гемодинамнческих расстройств необходимо осуществлять превентивную гиперволемическую гемоди-люцию растворами Рингера и натрия хлорида в дозе 10-15 мл/кг массы тела до момента введения основной дозы анестетика спинально или эпидурально.

5. Применение длительной эпидуральной аналгезин в предлагаемой модификации (инфузия в течение суток 0,5% раствора бупивакаина и промедо-ла) у пациентов в послеоперационном периоде позволяет не только избежать тахифилаксии, которая довольно часто возникает при использовании только местных анестетиков, но и добиться синергизма, что делает аналгезию более надежной и адекватной.

141