Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ

на правах рукописи

МАЗУР МИНАРА АБДУСАЛАМОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ МНОГОФОРМНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ЭРИТЕМЫ

14.01.10 - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з 1 янв дш

Москва 2013

005048936

005048936

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрав РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Николай Николаевич Потекаев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Николай Георгиевич Кочергин

профессор кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. Сеченова

Доктор медицинских наук, профессор, Корсунская Ирина Марковна

зав. лабораторией физико-химических и генетических основ дерматологии Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский Университет

Дружбы Народов Министерства образования и науки РФ

Защита состоится « 11 » р?_2013г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8,стр.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГЦНМБ Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49. Автореферат разослан « ((? » 2013года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Светлана Ильинична Эрдес

БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ктуальность проблемы.

роблема изучения механизмов развития, мониторинга, разработки новых [зфективных методов лечения и профилактики хронических рецидивирующих ;рматозов остается наиболее актуальной в современной дерматологии. К числу исих заболеваний, безусловно, можно отнести многоформную экссудативную >итему (МЭЭ).

В настоящее время МЭЭ определяется как остро развивающийся дерматоз,

фактеризующийся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых

5олочках и обладающий циклическим течением. Природа МЭЭ до сих пор не

:на. Существующие теории патогенеза объясняют развитие МЭЭ генетически

^условленной способностью макроорганизма отвечать на воздействие различных

эовоцирующих факторов (инфекции, простуда, медикаменты, эмоциональный

ресс и др.) возникновением клинической симптоматики характерной для

1нного заболевания. В последние годы установлено, что, несмотря на

изнообразие провоцирующих факторов, клинические проявления МЭЭ

5условлены в основном первичным поражением сосудов с выходом клеточных

[ементов и плазмы в дерму. Ряд авторов (М.А. Самгин и соавт. (1990);

).К.Скрипкин и соавт. (1999); M.S. Frederiksen et al (2004) полагают, что МЭЭ

»зникает вследствие иммунного ответа по типу реакций гиперчувствительности

собственным кератиноцитам, несущим вирусные и лекарственные антигены.

реди вероятных причин, развития многоформной эритемы указываются

рпетическая и микоплазменная инфекция и их ассоциации (С. Laicher et al

001); Р.С. Schalock et al (2005),) медикаментозная гиперчувствительность (A.E.

'erchniak et al (2005); P. Geraminejad et al 2006, L. Jennifer, et al 2007). Особая

>ль в развитии многоформной экссудативной эритемы принадлежит иммунным

1рушениям. Реакции гиперчувствительности на лекарственные препараты и

[русы, наличие повышенной агрегационной активности сыворотки по

3

отношению к макрофагам, присутствие в области очагов поражения лимфоцита базофилов и отложений фибрина подтверждают заинтересованность иммунно системы в генезе данного дерматоза (Ь.АигеНап е1 а1 2003, П. Томас Хэбиф (2006 Я.М1сЬе1е е1 а1 (2006). М.В.Халдина (2004) у больных герпес-ассоцированно: МЭЭ выявила увеличение спонтанной продукции ИЛ-4 и ИЛ-6 в сочетании угнетением их индуцированной выработки, дисбаланс в продукции сывороточны иммуноглобулинов и снижение ЫК. Вместе с тем В.В. Азам (2005) определил больных герпес-ассоцированной МЭЭ высокое содержание ИЛ-ф и ФНО-наряду с иммунодефицитом по клеточному типу.

Таким образом, многообразие факторов, участвующих в развитие МЭс недостаточность сведений и определенная их противоречивость не позволяю объяснить особенности гуморальной регуляции иммунного ответа у больны МЭЭ. В связи с этим дальнейшее изучение альтерации основных показателе] иммунитета у больных МЭЭ не потеряло своей актуальности.

Отсутствие доказанной этиологической теории, неясность отдельных звенье патогенеза объясняют недостаточное патогенетическое обоснование методо лечения больных МЭЭ. Широко применяемые в настоящее время методы терапи; отличаются значительным разнообразием (А.Л. Машкилейсон (1999); Ю.С. Буто (2002). Используются препараты, обладающие местным и системны! противовирусным, а также антибактериальным действием; широко применяютс средства противовоспалительной направленности, не обеспечивающие в цело! ряде случаев быстрого и стойкого клинического эффекта. Учитывая наличи выраженного аутоиммунного компонента в развитии данного заболевание довольно часто в настоящее время используются препараты, обладающи иммуносупрессивным действием. С этой целью применяются кортикостероидны гормоны. Однако методы иммуносупрессивной терапии обладают наряду преморбидным действием и целым рядом серьезных побочных действий ] осложнений.

В этой связи определенный интерес представляет разработка альтернативных етодов лечения многоформной экссудативной эритемы, основанных на эррекции выявленных иммунных нарушений, ель исследования:

зучить влияние плазмафереза и тилорона на основные показатели иммунитета, 1тогенетически обосновать и оценить их клиническую эффективность у больных ногоформной экссудативной эритемой. 1дачи исследования:

соответствие с целью были поставлены следующие задачи: Изучить степень активации клеток иммунной системы, дисбаланса уровня гтокинов; а также состояние естественной цитотоксичности и системы ггерферона у больных многоформной экссудативной эритемой.

Оценить влияние плазмафереза на цитокинопосредованные межклеточные аимодействия иммунорегуляторных клеток у больных многоформной :ссудативной эритемой.

Исследовать динамику основных показателей интерферонового статуса и [стемы естественных клеток киллеров у больных многоформной экссудативной «темой в процессе применения тилорона.

Провести анализ клинической эффективности комплексного применения [азмафереза и тилорона у больных многоформной экссудативной эритемой, аучная новизна.

У больных многоформной экссудативной эритемой определены

гтокинопосредованные нарушения в межклеточном взаимодействии Т- и В-

[мфоцитов, выявлены преобладание процессов активации над апоптозом В-

[мфоцитов и дисбаланс цитокинов, влияющих на дифференцировку В-

[мфоцитов в антителпродуцирующие клетки. Течение МЭЭ сопровождалось

ижением уровня цитотоксического индекса, свидетельствующего о

шкциональной неполноценности ]ЧК клеток и диспропорциями в системе

5

интерферона. Впервые продемонстрирована реальная возможность применени высокоэффективного комплекса лечебных мероприятий, позволяющих адекват» влиять на патогенетически значимые нарушения у больных МЭЭ. Применени плазмафереза способствовало нормализации цитокинового профиля ] цитокинопосредованных межклеточных взаимодействий. Тилорон, устраня. диспропорции в соотношении интерферонов и стимулируя активност естественных клеток киллеров, вызывал повышение естественной резистентност] макроорганизма.

Практическая значимость. Практическая ценность проведенной работы заключается в расширени] представлений дерматологов о механизмах формирования патологической процесса у больных МЭЭ. Выявленные иммунные сдвиги и угнетен» естественной резистентности выступают в качестве нарушенных компонента системы взаимодействия, приводя к развитию воспаления у больных МЭЭ Разработанные клинико-лабораторные критерии позволяют прогнозироват течение МЭЭ и могут применяться для контроля эффективности проводимо! терапии. Впервые разработанный комплексный метод лечения больных МЭЭ включающий применение плазмафереза и тилорона, отличается высоко] клинической эффективностью, позволяя в короткие сроки купировать проявлени. заболевания и значительно удлинить безрецидивный период. Полученны результаты внедрены в практику работы отделения дерматовенерологи] филиала "Вешняковский" Московского научно-практического центр дерматологии и косметологии.

Основные положения, выносимые на защиту. 1.У больных многоформной экссудативной эритемой вне зависимости от вид; провоцирующего фактора выявлены общие тенденции нарушений иммунноГ регуляции, свидетельствующие об иммуноопосредованном генезе заболевания ]

обоснованности применения иммуномодулирующих методов терапии.

6

Развитие патологического процесса при многоформной экссудативной эритеме роисходит на фоне преобладания активационных процессов в иммунной 1стеме, дисбаланса цитокинов, приводящего к потере контроля над процессами эолиферации и дифференцировки определенных субпопуляций Т-хелперов. ечение МЭЭ сопровождается угнетением естественной цитотоксичности, ^достаточностью и диспропорциями в системе интерферона. Направленная иммунокоррекция, включающая применение плазмафереза и иторона с учетом особенностей нарушений иммунного ответа является ;екватным методом лечения больных МЭЭ.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в отделение фматовенерологии филиала "Вешняковский" Московского научно-эактического центра дерматологии и косметологии, пробация работы

Основные положения диссертации представлены на научно-практической >нференции кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ГБОУ ВПО ервый МГМУ им. И.М.Сеченова .

ичное участие автора в получении научных результатов.

Изучение и анализ результатов работ отечественных и зарубежных торов, посвященных разработке этиопатогенеза и методов лечения больных ЭЭ, проведенные М.А, Мазур позволили ей четко сформулировать цели и дачи данного исследования. Сбор анамнестических данных, в том числе анализ >ичин возникновения многоформной экссудативной эритемы, клиническое »следование больных, назначение адекватной терапии, оценка эффективности юведенной терапии, результатов и отдаленных сроков наблюдения за шьными МЭЭ, подготовка лабораторного материала для иммунологических ¡следований и участие в их анализе, статистическая обработка полученных иных проведены лично М.А. Мазур.

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней ФПП01 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работ, в том числе 1 i журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит и введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждени. полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списк; использованной литературы, который содержит 159 работ отечественных ] зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 22 рисунком и содержит 27 таблиц. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Лабораторные методы исследования.

В работе использовали как общепринятые, так и специальные методь исследования. Назначались комплексные общелабораторные исследования общий анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови УЗИ внутренних органов и др.

Иммунологическое обследование больных МЭЭ включало определен» количества лейкоцитов, Т - и В - лимфоцитов и рецепторов (CD4, CD8, CD 16 CD20, CD23, CD38, CD72, CD30, CD95, а также молекул адгезии - CD54 рецепторов активированных лимфоцитов CD25, CD71, HLA-DR, mlgM, mlgG < помощью проточной цитометрии и моноклональных антител набора «Статус: производства ТОО «Сорбент».

Уровень цитокинов определяли в сыворотке крови больных многоформноГ экссудативной эритемой с помощью иммуноферментного анализа, использу:

1боры Pro-con (ООО <Протеиновый контур>), Санкт-Петербург, Россия), пределяли уровень ИЛ-1, ИЛ- 2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИФНу и ФНОа.

Интерфероновый статус определяли в соответствии с методическими гкомендациями Минздрава РФ "Определение интерферонового статуса в гльной крови у людей при массовых обследованиях".

Для определения литической активности естественных клеток киллеров iKK) использовали стандартный Н-уридиновый микроцитотоксический тест.

Диагностика и детекция возбудителей (вируса простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 та и Mycoplasma pneumoniae) проводилась методом цепной полимеразной ¡акции (ПЦР) в серозном отделяемом из места высыпаний или уретры, а также ! носоглоточной слизи и мокроты. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) венозной крови определялись специфические антитела класса лмуноглобулинов к ВПГ 1 и 2, а также к Mycoplasma pneumoniae

Методы статистической обработки данных.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью метода фиационной статистики с использованием пакетов SPSS for Windows (версия 5.2) и Statistica (версия 5.7.7). Методы лечения.

Плазмаферез проводился по следующей методике. При соблюдении правил ептики и антисептики пунктировалась периферическая вена. Производился бор крови в мешок «Ravimod» 450/300. После центрифугирования и газмоэкстракции удалялось 400 мл плазмы. Реинфузировалась тогломеруллярная масса, ресуспензированная в 400 мл физиологического атвора. Накладывалась асептическая давящая повязка. Процедуры проводились ;рез день, на курс 3-5 сеансов плазмафереза.

Тилорон больным многоформной экссудативной эритемой назначала следующим образом: первые двое суток по 125 мг (1таблетке), затем через 41 часов по 125 мг. Доза препарата на курс -2,5 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Всего под нашим наблюдением находилось 52 больных многоформно] экссудативной эритемой (37 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 18 до 59 ле-(табл.1).

Таблица 1

Распределение больных МЭЭ по полу и возрасту

Мужчины Женщины

Возраст абс. % абс. %

До 20 5 9,6 5 9,6

20-25 16 30,8 3 5,8

26-30 8 15,4 2 3,8

31-40 3 5,8 3 5,8

41-50 3 5,8 1 1,9

старше 50 2 3,8 1 1,9

Итого: 37 71,1 15 28,8

Первая манифестация МЭЭ у пациентов наиболее часто отмечалась ] возрасте от 15 до 20 лет (50,1%). Длительность заболевания варьировала от ( месяцев до 3 лет и более. Клиническая картина многоформной экссудативноГ эритемы характеризовалась полиморфизмом сыпи, что приводило к разнообразии клинических проявлений заболевания. Кожно-воспалительный процесс бьи представлен пятнистой, папулезной, пятнисто-папулезной, везикулезной буллезной, везикуло-буллезной и уртикарной сыпью. У 29 больных течен» заболевания сопровождалось явлениями общей интоксикации: слабостью, недомоганием, головной болью, артральгиями, повышением температуры тела (о-

10

убфебрильных до гектических цифр). Проведенные исследования показали, что у

ольных МЭЭ наблюдалось статистически достоверное увеличение общей

опуляции Т-лимфоцитов (до 74,4±3,8% при 66,5±3,7% - у здоровых доноров),

овышение уровня Т-хелперов до 43,5±3,1% при 36,5±3,0% - у здоровых доноров

а фоне уменьшение СО 16+ (ЫК клетки) до 12,9±1,3% при 15,0±1,4% - у

моровых доноров. Иммунорегуляторный индекс бьш статистически достоверно

овышен по сравнению с таковым у здоровых доноров и составил 2,6±0,2.

ыявлялось достоверное увеличение концентрации лимфоцитов с поверхностным

гцептором СБ30+, который являлся маркером ТЬ2типа клеток. Возросли и

ровни маркеров ранней активации лимфоцитов СБ25+ и С071+, которые в два

аза превышали контрольные значения. Наблюдалось достоверное увеличение

эличество маркеров поздней активации НЬА-Б11, более чем в 3 раза был

эвышен уровень клеток, несущих поверхностные молекулы адгезии 1САМ1

!Ю54+) по сравнению с контролем. Относительное количество клеток с

аркером С095+ не отличалось от такового в контроле. Соотношение маркеров

шней и поздней активации с маркером готовности к апоптозу (С025+/СБ95+;

ЬА-ОЯ+/ СБ95+) также отражало преобладание процессов активации над

топтозом, что, несомненно, оказывало существенное влияние на формирование

эспаления при МЭЭ. В ходе проводимых исследований выявлена повышенная

шцентрация В-лимфоцитов всех форм дифференцировки. Содержание

эимированных В-лимфоцитов (СБ72+) и предшественников плазматических

1еток (СБ38+) достоверно превышало аналогичные значения у здоровых

эноров; более чем в 2 раза был выше уровень В-лимфоцитов с поверхностным

ггигеном гп^т и в 1,8 раза - с поверхностным антигеном т^С. Эти данные

шдетельствовали о том, что В-лимфоциты у больных МЭЭ обладали высокой

штетической способностью в отношении иммуноглобулинов, что являлось

щой из возможных причин персистирующего течения воспалительного

зоцесса. Высокий уровень совместной экспрессии поверхностных рецепторов

11

СБ23+, СБ72+ В-лимфоцитами показал, что при МЭЭ зрелые В-лимфоцить активировались и трансформировались в антителпродуцирующие клетки. Содержание в периферической крови ИЛ-1(3 и ФНО-а у больных МЭ^ значительно превышало аналогичные показатели в группе здоровых доноро) (соответственно 73,9±3,2 пкг/мл и 74,5±3,2 пкг/мл при норме 45,1±2,2 пкг/мл I 50,2±2,4 пкг/мл). Вероятно, периодически возникающая стимуляция микробным! и вирусными антигенами иммунокомпетентных клеток (на фоне очевидной снижения механизмов естественной резистентности) приводила I гиперпродукции ряда цитокинов, вызывая неадекватную воспалительнук реакцию. Выявлен также высокий уровень синтеза ИЛ-2 мононуклеарами Среднестатистическое значение как спонтанной, так и индуцированноГ продукции ИЛ-2 мононуклеарами значительно превышало аналогичны* показатели у здоровых доноров (спонтанная - 0,7±0,04 "ед/мл при норме -0,27±0,02 ед/мл и индуцированная - 22±1,7 ед/мл при норме - 13±1,2). Уровш ИЛ-4 и ИЛ-6 у больных МЭЭ статистически достоверно превышали таковые ] здоровых доноров и составляли соответственно 46,2±2,2 пг/мл при норме -24,9=1 1,8 пг/мл, 19,9±1,4 ед/мл при норме - 15±1,2 ед/мл. Содержание в сыворотк« крови ИФНу было снижено по сравнению с таковым у здоровых доноров. Соотношение уровня ИЛ4 и ИФНу составляло 1,36±0,2 при 0,92±0,2 у здоровья доноров. Таким образом, недостаток ИФНу обуславливал компенсаторнук пролиферацию В-лимфоцитов и дальнейшую избыточную выработку антител. 3 больных МЭЭ выявлено статистически достоверное снижение средних уровней сывороточного ИФН до 2,8±0,5 Е/мл при норме - 5,2±0,6 Е/мл. Титр ИФН пр! спонтанной интерфероновой реакции лейкоцитов был незначительно увеличен. Продукция И^ЪГ-а в процессе индукции вирусом болезни Ньюкасла (ВБН) оказалась достоверно сниженной по сравнению с аналогичными данными у здоровых доноров (42,9±1,1 Е/мл и 79,4±1,4 Е/мл). Продукция И-Ы-у лейкоцитам!

а введение ФГА у больных МЭЭ также оказалась достоверно ниже показателей группе доноров (19,9±1,7 Е/мл и 34,3±4,3 Е/мл). Известно, что механизмы :тественной цитотоксичности (ЕЦТ) играют большую роль как в элиминации азличных вирусных и бактериальных антигенов, так и в осушествлении контроля ад состоянием гуморального звена иммунитета. В связи с этим проведено зучение естественной цитотоксичности у наблюдавшихся нами больных, ыявлено, что функциональная активность естественных клеток киллеров (ЕКК) них значительно снижена по сравнению с аналогичными цифрами у здоровых эноров (37,3±2,1% и 49,6±2,7%).

Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных МЭЭ а всех этапах заболевания прослеживалось значительное снижение еспецифической резистентности организма, характеризовавшееся ункциональной недостаточностью ЕКК и выраженным дисбалансом в системе нтерферона, в виде снижения продукции ШЫ-а и у в ответ на различные гимулы. Кроме того, развитие МЭЭ сопровождалось выраженным дисбалансом ггуляторных субпопуляций лимфоцитов, нарушением синтеза и экспрессии итокинов, резким повышением уровня провоспалительных интерлейкинов, эмпенсаторной гиперактивацией клеточного иммунитета с повышением сгивационной способности иммунокомпетентных клеток и усиленной родукцией Т-хелперов 2 порядка. Очевидное повышение экспрессии 1утриклеточных молекул адгезии содействовало усиленной лейкоцитарно-ононуклеарной инфильтрации кожи и слизистых, приводя к развитию сссудативно-деструктивного воспаления.

Таким образом, проведенные исследования выявили патогенетическую тчимость выявленных нами нарушений иммунитета и неспецифической ¡зистентности организма у больных МЭЭ и наглядно показали необходимость эоведения у них лечебных мероприятий иммуномодулирующей направленности.

Иммунологические исследования, проведённые у больных МЭЭ, позволили выявить значительные изменения, произошедшие в системе клеточного иммунитета под влиянием плазмафереза (табл.2).

Таблица 2

Популяционный и субпопуляционный состав Т-лимфоцитов у больных МЭ1] после плазмафереза

Субпопуляции До лечения После лечения Контроль

Т-лимфоцитов(%) п=25 п=25 п=25

CD3+ 74,4 ±3,8* 66,5 ±3,7 66,5 ±3,7

CD4+ 43,5±3,1* 36,5±3,0 36,5±3,0

CD8+ 30,8±2,8 29,5±2,8 29,5±2,8

CD 16+ 12,9±1,3 15,0±1,4 15,0±1,4

ИРИ 2,6±0,2* 2,1 ±0,1 2,1±0,1

CD25+ 14,0±2,1* 6,4±0,4 6,1±0,4

CD71+ 15,6±2,1* 6,4±0,4 6,0±0,4

HLA-DR+ 20,1±1,7* 11,0±0,5 11,5±0,5

CD54+ 17,2±2,2* 5,1 ±0,4 5,3±0,4

CD30+ 5,6±0,4* 0,78±0,1 0,72±0,1

CD95+ 6,7±1,1 5,6±0,3 4,6±0,3

*- достоверно по сравнению со здоровыми донорами, р<0,05

Увеличивалось относительное количество Т-лимфоцитов, достигая нормальнь

значений. Доля Т-хелперов значительно снизилась. Вследствие этого статистичеа

достоверно уменьшился иммунорегуляторный индекс (соответственно с 2,9±0,2 ;

2,1±0,2). Количество Т-лимфоцитов с поверхностным рецептором СБ;

уменьшилось более чем в 7 раз по сравнению с исходным уровнем, более чем в т{

раза снизилась концентрация молекул адгезии СБ54. Проведенные исследован]

показали также, что повышенное в исходном фоне количество клето

14

сспрессируюших рецепторы к ИЛ-2 и НЬД-БЯ, у больных МЭЭ в процессе рименения плазмафереза значительно снизилось. Количество СБ71+ в эти же хжи уменьшилось с 15,6±2,1% до 6,4±0,4% при 6,0±0,4% - у здоровых доноров. К оменту окончания лечения активационные рецепторы не имели достоверных гличий от контрольного уровня. Таким образом, проведённые исследования шдетельствовали о том, плазмаферез оказал нормализующее воздействие на стивационную способность Т-лимфоцитов. Восстанавливалось соотношение 025+/СБ95+, НЬА-011+/СВ95+, что отражало индукцию активационного юптоза. Результаты иммунологических исследований свидетельствовали также об ¡менениях в цитокиновом профиле больных МЭЭ, происходящих под влиянием тазмафереза (табл.3).

Таблица 3.

Содержание некоторых цитокинов в сыворотке крови больных многоформной жссудативной эритемой до и после курса плазмафереза.

1ИТОКИНЫ До лечения После лечения контроль

Ш1Р пкг/мл 73,9±3,2* 40,1 ±2,2 45,1±2,2

(п=15) (п=15) (п=15)

РНОос пкг/мл 74,5±3,2* 42,2±2,4 50,2±2,4

1Л4 пкг/мл 46,2±2,3* 25,4±1,8 24,9±1,8

1Л6 ед/мл 19,9±1,4 14,1±1,2 15,0±1,2

достоверно по сравнению со здоровыми донорами, р<0,05 $ процессе проводимой терапии у больных МЭЭ наблюдалось снижение уровней 1Л-1Р и ФНО - а. Вследствие этого их концентрация к моменту окончания [ечения лишь незначительно превышала аналогичные показатели у здоровых юноров. В процессе проводимых сеансов плазмафереза у больных МЭЭ [аблюдалось плавное снижение как спонтанной, так и индуцированной гродукции мононуклеарами ИЛ-2. Уровень ИЛ-4 и ИЛ-6 в сосудистом русле у

больных МЭЭ также понижался и к моменту окончания лечения не отличался от такового у здоровых доноров. Выявлена нормализация функциональной активности В-лимфоцитов, характеризовавшаяся значительным снижением количества клеток с поверхностными молекулами т^М и т1гСт, уменьшением количества примированных В-лимфоцитов и предшественников плазматических клеток (рис.1).

Рис.1

Содержание поверхностных антигенов В-клеточных лимфоцитов после курса плазмафереза

СБ20 СТ)12 т!ёМ т^С С 038 С023

□ до лечения В после лечения □ здоровые доноры Таким образом, проведенные клинико-лабораторные исследования выявили высокую тропность плазмафереза к иммунокомпетентным клеткам. Положительный клинический эффект плазмафереза у больных МЭЭ был обусловлен нормализацией популяционного и субпопуляционного состава Т-лимфоцитов, их пролиферативной способности, функциональной активности В-

слеток, оптимизацией процессов клеточной кооперации, синтеза и экспрессии | щтокинов.

Под воздействием тилорона у больных МЭЭ наблюдалось статистически гостоверное повышение функциональной активности естественных клеток киллеров (ЕКК). Вследствие этого цитотоксический индекс (рис.2), значительно увеличившись с 38,3±2,2% до 49,1±2,2%, по окончании лечения практически не ггличался от аналогичных цифр у здоровых доноров (50,0±2,4%).

>ис.2

до лечения после контроль лечения

□ Цитотоксический индекс

1роведенные исследования показали, что в процессе лечения тилороном у

ольных МЭЭ наблюдалось статистически достоверное повышение средних

ровней сывороточного ИФН (табл.4). Титр ИФН при спонтанной

нтерфероновой реакции лейкоцитов уменьшился. Воспроизводство ТРЫчу. в

роцессе индукции вирусом болезни Ньюкасла (ВБН) значительно повысилось и

оставило в среднем по группе больных МЭЭ 75,3±1,4 Е/мл при 30,15±0,6 Е/мл -

17

в исходном фоне. Продукция ШЫ-у лейкоцитами на введение ФГА в процессе применения тилорона у больных МЭЭ значительно выросла и достигла аналогичных показателей у здоровых доноров (31,6±4,0 Е/мл и 34,3±4,3 Е/мл соответственно).

Таблица 4

Динамика показателей интерферонового статуса у больных МЭЭ под влиянием тилорона.

Показатель Е/мл Больные многоформной экссудативной эритемой Здоровые доноры

До лечения После лечения

сывороточный 1КЫ 2,8±0,5 5,1±0,6 5,2±0,6

спонтанная 1Е1\1 реакция лейкоцитов 5,5±0,3 4,4±0,04 4,1 ±0,04

продукция лейкоцитами №N-06 при индукции ВБН 42,9±1,1* 75,3±1,4 79,4±1,4

продукция лейкоцитами 1Ш-у при индукции ФГА 19,9±1,7* 31,6±4,0 34,3±4,3

* - р < 0,05 по отношению к здоровым донорам

Таким образом, на основании результатов проведенных исследований можно сделать вывод о том, что тилорон значительно повышал эффективность противовирусного и антибактериального иммунного ответа, устраняя дисбаланс в системе интерферона и нормализуя функциональную активность ЕКК.

Результаты проведенных клинико-лабораторных исследований явились основанием для разработки методики применения комплексной терапии, включавшей плазмаферез и тилорон, которую получали 25 пациентов (1 группа). Терапевтическая эффективность тилорона прослежена у 15 больных (2 группа). 12 больных (3 группа) составили группу контроля и получали в

зависимости от формы заболевания и тяжести клинического течения кортикостероидную терапию (преднизолон 30-60 мг/сут), антибиотики широкого профиля, десенсибилизирующие средства; при герпесассоциированной разновидности - ациклические нуклеозиды (рис.3). Рис.3

Количественное распределение больных МЭЭ, получавших различные виды терапии

0 1 группа больных,получавших плазмаферез и лавомакс 11 2 группа больных, получавших лавомакс □ 3 группа больных, получавших стандартную терапию

Оценка эффективности терапии больных многоформной экссудативной ритемой, получавших различные виды лечения, с учетом динамики субъективных ощущений и клинических симптомов заболевания. Проведенные сследования показали, что эволюция клинических проявлений заболевания у ациентов, получавших различные методы лечения, была схожей. Уже в первые утки лечения у больных исчезали или значительно уменьшались зуд и жжение в бласти очагов поражения, были купированы слабость и недомогание, нормализовалась температура тела. В этот же период времени прекращалось оявление свежих пятнистых и буллезных элементов, значительно уменьшалась

яркость воспалительных пятен. В последующие дни сохранялась положительная динамика, заключавшаяся в эпителизация многочисленных эрозивных дефектов и отторжение корочек. Проведенные исследования показали, что наиболее быстрый регресс клинических проявлений МЭЭ наблюдался у больных, получавших комплексное лечение. У большинства пациентов этой группы к 13-16 дню лечения удалось добиться стойкой клинической ремиссии заболевания. Проведенные исследования показали, что сроки наступления клинического выздоровления у пациентов, получавших монотерапию тилороном, на 5-6 дней оказались более продолжительными по сравнению с таковыми у больных, которым проводилось комплексное лечение, а у лиц, находившихся на стандартной терапии - на 7 - 8 дней (табл.5).

* Таблица 5

Сроки наступления клинической ремиссии у больных МЭЭ, получавших

различные виды лечения

Заболевание Сроки наступления клинической ремиссии с начала лечения

1 группа (25 больных) 2 группа (15 больных) 3 группа (12 больных)

Больные многоформной экссудативной эритемой 15 ±0,1 дней 20±0,1 дней 22±0,1 дней

В процессе лечения больных МЭЭ с использованием комплексной методики, каких либо побочных действий и осложнений не выявлено, лечение всеми' больными переносилось хорошо. При повторной детекции вирусных возбудителей методом цепной полимеразной реакции и иммуноферментного анализа, после проведенного комплексного лечения результаты ПЦР у больных

шогоформной экссудативной эритемой на ВПГ-1, ВПГ-2 и Mycoplasma neumoniae оказались отрицательными. А в венозной крови лишь у трех ациентов определялись специфические антитела к ВПГ-1, ВПГ-2 и Mycoplasma neumoniae. Схожие результаты выявлены у пациентов, получавших тилорон. Стандартная терапия существенного воздействия на показатели ПЦР и ИФА у ольных многоформной экссудативной эритемой не оказала. После проведения омплексного лечения ни у одного из пациентов не отмечалась частота рецидивов [ногоформной экссудативной эритемы 6 и более раз в год. Значительно ократилось число больных (с 7 до 2), у которых обострения многоформной кссудативной эритемы наблюдались 3-5 раз в год, а у большей части больных ецидивы заболевания не наблюдались или возникали 1-2 раза в год. [роведенные исследования показали, у больных, получавших комплексное ечение, а также монотерапию тилороном рецидивы многоформной кссудативной эритемы, как правило, протекали без выраженных субъективных щущений и явлений общей интоксикации; клиническая картина заболевания арактеризовалась слабой быстро эволюционирующей эритемой. В то время как рименение стандартной терапии не оказывало существенного воздействия на оследующее течение патологического процесса.

Таким образом, на основании проведенных исследований можно придти к 1ключению, что комплексное лечение способствовало быстрому регрессу цинических проявлений многоформной экссудативной эритемы, выраженному экращению частоты и длительности рецидивов заболевания.

ВЫВОДЫ

. Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), обусловленная воздействием

ольшого количества триггерных факторов, характеризовалась множественными

тементами, явлениями общей интоксикации, частыми и длительными

эострениями; нередко возникала у лиц женского пола. Течение заболевания

эпровождалось нарушением клеточно-опосредованных реакций. Отмечены

21

преобладание активационных процессов, о чем свидетельствовал прирост экспрессии маркеров активации СБ25+ и СБ71+ и НЬЛ-БЯ, увеличение содержания лимфоцитов с рецептором СБ30+, являющегося маркером ТЬ2-типа клеток, а также повышенный уровень В-клеток с высокой способностью к синтезу иммуноглобулинов. Нарушения в цитокиновом профиле, характеризовались увеличением уровня ФНО -а, ИЛ-1(3, ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-6; низкое содержание ИФН-у способствовало снижению контроля за продукцией ИЛ-4. Наблюдались угнетение естественной цитотоксичности и дисбаланс в системе интерферона.

2.Применение плазмафереза способствовало нормализации субпопуляционногс состава Т-клеток и их функциональной активности, снижению синтеза провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1р), ИЛ-2 и накоплению в лимфоцитах ИЛ-4 и ИЛ-6, а также оптимизации процессов пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов.

3.Терапия тилороном оказала стимулирующее влияние на процессы естественной цитотоксичности (увеличение цитотоксического индекса с 38,3±2,2% до 49,1±2,3%). Под воздействием тилорона наблюдалась нормализация состояния системы интерферона. Увеличение активности естественных клеток киллеров, продукции ИФН-а и ИФН-у вызывало повышение неспецифической резистентности в отношении широкого спектра инфекционных агентов.

4.Комплексный патогенетически обоснованный метод лечения, включающий применение плазмафереза и тилорона, позволял быстро купировать клинические проявления МЭЭ (в течение 13-16 дней) и значительно сократить частоту и длительность рецидивов МЭЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для определения степени тяжести многоформной экссудативной эритемы, прогноза заболевания и тактики лечебных мероприятий рекомендуется учитывать характеристику триггерных факторов, частоту и длительность рецидивов

аболевания, а также результаты иммунологических тестов к

ифференцировочным и активационным маркерам иммунокомпетентных клеток.

. Выявленная высокая клиническая эффективность плазмафереза и тилорона озволяет рекомендовать данный вид комплексной терапии при различных линических вариантах течения многоформной экссудативной эритемы.

. В процессе проведения комплексной терапии, включающей плазмаферез и илорон, рекомендуется мониторинг состояния цитокинового профиля, стественной цитотоксичности и системы интерферона

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Минатулаева М.А., Аль Сабунчи Т.В. Тилорон в терапии многоформной экссудативной эритемы. Всероссийская научно-практическая конференция, Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика». 2007, 66-67.

2.Уджуху В.Ю., Минатулаева М.А., Аль Сабунчи Т.В., Динамика интерферонового статуса у больных многоформной экссудативной эритемой и генитальным герпесом под влиянием тилорона.

Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика». 2007, 98-99.

3. Уджуху В.Ю., Минатулаева М.А., Кубылинский A.A. Патогенетическое обоснование и клиническая эффективность применения тилорона у больных многоформной экссудативной эритемой. Фарматека, 2008, №9, 60-62.

4. Минатулаева М.А., Уджуху В.Ю., Аль-Сабунчи Т.В Применение тилорона у больных с многоформной экссудативной эритемой. Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии. Сборник трудов юбилейной конференции, Москва, 2008, 67-68

Подписано в печать. Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № Х01\6 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39

Проблема изучения механизмов развития, мониторинга, разработки новых эффективных методов лечения и профилактики хронических рецидивирующих дерматозов остается наиболее актуальной в современной дерматологии. К числу таких заболеваний, безусловно, можно отнести многоформную экссудативную эритему (МЭЭ).

В настоящее время МЭЭ определяется как остро развивающийся дерматоз, характеризующийся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках и обладающий циклическим течением. Природа МЭЭ до сих пор не ясна. Существующие теории патогенеза объясняют развитие МЭЭ генетически обусловленной способностью макроорганизма отвечать на воздействие различных провоцирующих факторов (инфекции, простуда, медикаменты, эмоциональный стресс и др.) возникновением клинической симптоматики характерной для данного заболевания. В последние годы установлено, что, несмотря на разнообразие провоцирующих факторов, клинические проявления МЭЭ обусловлены в основном первичным поражением сосудов с выходом клеточных элементов и плазмы в дерму. Ряд авторов (М.А. Самгин и соавт. (1990); Ю.К.Скрипкин и соавт. (1999); M.S. Frederiksen et al (2004) полагают, что МЭЭ возникает вследствие иммунного ответа по типу реакций гиперчувствительности к собственным кератиноцитам, несущим вирусные и лекарственные антигены. Среди вероятных причин развития многоформной эритемы указываются герпетическая и микоплазменная инфекция и их ассоциации (С. Laicher et al (2001); Р.С. Schalock et al (2005),) медикаментозная гиперчувствительность (А.Е. Werchniak et al (2005); P. Geraminejad et al 2006, L. Jennifer, et al 2007). Особая роль в развитии многоформной экссудативной эритемы принадлежит иммунным нарушениям. Реакции гиперчувствительности на лекарственные препараты и вирусы, наличие повышенной агрегационной активности сыворотки по отношению к макрофагам, присутствие в области очагов поражения лимфоцитов, базофилов и отложений фибрина подтверждают заинтересованность иммунной системы в генезе данного дерматоза 4

L.Aurelian et al 2003, П. Томас Хэбиф (2006), R.Michele et al (2006). М.В.Халдина (2004) у больных герпес-ассоцированной МЭЭ выявила увеличение спонтанной продукции ИЛ-4 и ИЛ-6 в сочетании с угнетением их индуцированной выработки, дисбаланс в продукции сывороточных иммуноглобулинов и снижение NK. Вместе с тем В.В. Азам (2005) определил у больных герпес-ассоцированной МЭЭ высокое содержание ИЛ-lß и ФНО-а наряду с иммунодефицитом по клеточному типу.

Таким образом, многообразие факторов, участвующих в развитие МЭЭ, недостаточность сведений и определенная их противоречивость не позволяют объяснить особенности гуморальной регуляции иммунного ответа у больных МЭЭ. В связи с этим дальнейшее изучение альтерации основных показателей иммунитета у больных МЭЭ не потеряло своей актуальности. Отсутствие доказанной этиологической теории, неясность отдельных звеньев патогенеза объясняют недостаточное патогенетическое обоснование методов лечения больных МЭЭ. Широко применяемые в настоящее время методы терапии отличаются значительным разнообразием (А.Л. Машкилейсон (1999); Ю.С. Бутов (2002). Используются препараты, обладающие местным и системным противовирусным, а также антибактериальным действием; широко применяются средства противовоспалительной направленности, не обеспечивающие в целом ряде случаев быстрого и стойкого клинического эффекта. Учитывая наличие выраженного аутоиммунного компонента в развитии данного заболевания, довольно часто в настоящее время используются препараты, обладающие иммуносупрессивным действием. С этой целью применяются кортикостероидные гормоны. Однако методы иммуносупрессивной терапии обладают наряду с преморбидным действием обладают и целым рядом серьезных побочных действий и осложнений. В этой связи определенный интерес представляет разработка альтернативных методов лечения многоформной экссудативной эритемы, основанных на коррекции выявленных иммунных нарушений.

Цель исследования:

Изучить влияние плазмафереза и тилорона на основные показатели иммунитета, патогенетически обосновать и оценить их клиническую эффективность у больных многоформной экссудативной эритемой. В соответствие с целью были поставлены следующие задачи:

1.Изучить степень активации клеток иммунной системы, дисбаланса уровня цитокинов; а также состояние естественной цитотоксичности и системы интерферона у больных многоформной экссудативной эритемой. 2.Оценить влияние плазмафереза на цитокинопосредованные межклеточные взаимодействия иммунорегуляторных клеток у больных многоформной экссудативной эритемой.

3 .Исследовать динамику основных показателей интерферонового статуса и системы естественных клеток киллеров у больных многоформной экссудативной эритемой в процессе применения тилорона. 4.Провести анализ клинической эффективности комплексного применения плазмафереза и тилорона у больных многоформной экссудативной эритемой. Научная новизна работы

У больных многоформной экссудативной эритемой определены цитокинопосредованные нарушения в межклеточном взаимодействии Т- и В-лимфоцитов, выявлены преобладание процессов активации над апоптозом В-лимфоцитов и дисбаланс цитокинов, влияющих на дифференцировку В-лимфоцитов в антителпродуцирующие клетки. Течение МЭЭ сопровождалось снижением уровня цитотоксического индекса, свидетельствующего о функциональной неполноценности 1ЧК клеток и диспропорциями в системе интерферона. Впервые продемонстрирована реальная возможность применения высокоэффективного комплекса лечебных мероприятий, позволяющих адекватно влиять на патогенетически значимые нарушения у больных МЭЭ. Применение плазмафереза способствовало нормализации цитокинового профиля и цитокинопосредованных межклеточных взаимодействий. Тилорон, устраняя диспропорции в соотношении интерферонов и стимулируя активность б естественных клеток киллеров, вызывал повышение естественной резистентности макроорганизма. Практическая значимость работы

Практическая ценность проведенной работы заключается в расширении представлений дерматологов о механизмах формирования патологического процесса у больных МЭЭ. Выявленные иммунные сдвиги и угнетение естественной резистентности выступают в качестве нарушенных компонентов системы взаимодействия, приводя к развитию воспаления у больных МЭЭ. Разработанные клинико-лабораторные критерии позволяют прогнозировать течение МЭЭ и могут применяться для контроля эффективности проводимой терапии. Впервые разработанный комплексный метод лечения больных МЭЭ, включающий применение плазмафереза и тилорона, отличается высокой клинической эффективностью, позволяя в короткие сроки купировать проявления заболевания и значительно удлинить безрецидивный период. Полученные результаты внедрены в практику работы отделения дерматовенерологии филиала "Вешняковский" Московского научно-практического центра дерматологии и косметологии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты настоящего исследования внедрены в отделение дерматовенерологии филиала "Вешняковский" Московского научно-практического центра дерматологии и косметологии.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Изучение и анализ результатов работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных разработке этиопатогенеза и методов лечения больных МЭЭ, проведенные М.А, Мазур позволили ей четко сформулировать цели и задачи данного исследования. Сбор анамнестических данных, в том числе анализ причин возникновения многоформной экссудативной эритемы, клиническое обследование больных, назначение адекватной терапии, оценка эффективности проведенной терапии, результатов и отдаленных сроков наблюдения за больными МЭЭ, подготовка лабораторного материала для иммунологических исследований и участие в 7 их анализе, статистическая обработка полученных данных проведены лично М.А. Мазур.

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава РФ. Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работ, в том числе 1 в журналах, рецензируемых ВАК. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.

Указатель литературы включает 159 работ отечественных и зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 22 рисунком и содержит 27 таблиц. Основные положения, выносимые на защиту

1.У больных многоформной экссудативной эритемой вне зависимости от вида провоцирующего фактора выявлены общие тенденции нарушений иммунной регуляции, свидетельствующие об иммуноопосредованном генезе заболевания и обоснованности применения иммуномодулирующих методов терапии.

2.Развитие патологического процесса при многоформной экссудативной эритеме происходит на фоне преобладания активационных процессов в иммунной системе, дисбаланса цитокинов, приводящего к потере контроля над процессами пролиферации и дифференцировки определенных субпопуляций Т-хелперов. Течение МЭЭ сопровождается угнетением естественной цитотоксичности, недостаточностью и диспропорциями в системе интерферона.

ВЫВОДЫ

1. Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ), обусловленная воздействием большого количества триггерных факторов, характеризовалась множественными элементами, явлениями общей интоксикации, частыми и длительными обострениями; нередко возникала у лиц женского пола.

Течение заболевания сопровождалось нарушением клеточноопосредованных реакций. Отмечены преобладание активационных процессов, о чем свидетельствовал прирост экспрессии маркеров активации

CD25+ и CD71+ и HLA-DR, увеличение содержания лимфоцитов с

95 рецептором СБ30+, являющегося маркером ТЬ2-типа клеток, а также повышенный уровень В-клеток с высокой способностью к синтезу иммуноглобулинов. Нарушения в цитокиновом профиле, характеризовались увеличением уровня ФИО -а, ИЛ-1|3, ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-6; низкое содержание ИФН-у способствовало снижению контроля за продукцией ИЛ-4. Наблюдались угнетение естественной цитотоксичности и дисбаланс в системе интерферона.

2.Применение плазмафереза способствовало нормализации субпопуляционного состава Т-клеток и их функциональной активности, снижению синтеза провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1р), ИЛ-2 и накоплению в лимфоцитах ИЛ-4 и ИЛ-6, а также оптимизации процессов пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов.

3.Терапия тилороном оказала стимулирующее влияние на процессы естественной цитотоксичности (увеличение цитотоксического индекса с 38,3±2,2% до 49,1±2,3%). Под воздействием тилорона наблюдалась нормализация состояния системы интерферона. Увеличение активности естественных клеток киллеров, продукции ИФН-а и ИФН-у вызывало повышение неспецифической резистентности в отношении широкого спектра инфекционных агентов.

4.Комплексный патогенетически обоснованный метод лечения, включающий применение плазмафереза и тилорона, позволял быстро купировать клинические проявления МЭЭ (в течение 13-16 дней) и значительно сократить частоту (до 1-2 раз в год) и длительность рецидивов МЭЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Для определения степени тяжести многоформной экссудативной эритемы, прогноза заболевания и тактики лечебных мероприятий рекомендуется учитывать характеристику триггерных факторов, частоту и длительность рецидивов заболевания, а также результаты иммунологических тестов к дифференцировочным и активационным маркерам иммунокомпетентных клеток.

2. Выявленная высокая клиническая эффективность плазмафереза и тилорона позволяет рекомендовать данный вид комплексной терапии при различных клинических вариантах течения многоформной экссудативной эритемы.

3. В процессе проведения комплексной терапии, включающей плазмаферез и тилорон, рекомендуется мониторинг состояния цитокинового профиля, естественной цитотоксичности и системы интерферона.