Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Патогенетическое и клиническое значение кишечной микрофлоры у больных с синдромом раздраженного кишечника

На правах рукописи

КУЧУМОВА Светлана Юрьевна

Патогенетическое и клиническое значение кишечной микрофлоры у больных с синдромом раздраженного кишечника

14.01.28 - гастроэнтерология

11 MAP 2015

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005560322

Москва-2015

005560322

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шептулин Аркадий Александрович

Официальные оппоненты:

Бурков Сергей Геннадьевич - доктор медицинских наук, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе ФГБУ «Поликлиника № 3» Управления делами Президента Российской Федерации

Головенко Олег Владимирович - доктор медицинских наук, профессор кафедры колопроктологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение - ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «^.„».^...^2015 года в /.■<... часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.10 при Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49) и на сайте организации www.mma.ru.

Автореферат разослан ч^.^.л

года.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям желудочно-кишечного тракта: распространенность СРК в странах Европы и Северной Америки составляет примерно 10-15% - от 1 до 45% среди населения отдельных стран (Lovell R.M., Ford A.C., 2012). Заболевание значительно ухудшает качество жизни, снижает социальную активность пациентов, а также требует значительных материальных затрат па лечение и обследование больных (Lee B.J., Bäk Y.T., 2011). Однако эффективность большинства применяемых лекарственных препаратов и схем не превышает 40% (Camilleri М., 2001; Ford А., 2009), что свидетельствует о недостаточной изученности патогенеза СРК.

В последние годы на основании проведенных исследований накоплено значительное количество информации относительно биологических изменений, вносящих свой вклад в формирование симптомов СРК. Доказанным считается повышение проницаемости кишечной стенки за счет нарушения синтеза белков, формирующих плотные клеточные контакты между эпителиоцитами; изменение экспрессии сигнальных рецепторов, осуществляющих взаимодействие организма хозяина с бактериальными клетками; нарушение цитокинового профиля в сторону усиления экспрессии провоспалительиых цитокинов; наличие неспецифического воспхаения в стенке кишки; а также изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры (Arumugam М., 2011; Belmonte L., 2012; Qin J., 2012; Musso G„ 2010; Greer J.B., 2011; Boroni Moreira A.P., 2012).

Изменение кишечного микробиома в настоящее время считается одним из ключевых факторов, который в сочетании с имеющимися биологическими изменениями в кишечной стенке приводит к формированию симптомов заболевания, в связи с чем представляется актуальным углубленное изучение состава кишечной микрофлоры, совершенствование методов диагностики

микробиома у больных СРК и поиск более эффективных схем лечения с учетом патогенетической роли кишечной микрофлоры в формировании его симптомов.

Цель исследования

Изучить патогенетическое и клиническое значение кишечной микрофлоры у больных с синдромом раздраженного кишечника и ее взаимосвязь с клиническим вариантом течения заболевания и эмоциональными нарушениями. Задачи исследования

1. Изучить количественный и качественный состав кишечной микрофлоры у больных СРК.

2. Сопоставить результаты применения современных методик оценки состава кишечной микрофлоры с широко распространенным методом бактериологического исследования кала.

3. Оценить наличие синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) у больных с СРК.

4. Оценить влияние различных групп препаратов на клиническую картину заболевания, состав кишечной микрофлоры и качество жизни у больных СРК.

Научная новизна

У больных СРК впервые изучен состав кишечной микрофлоры с использованием 3-х методов диагностики: бактериологического исследования кала, водородного дыхательного теста с лактулозой, секвенирования 16S рРНК бактерий в образцах кала. Установлены корреляции наличия СИБР с основными патогенетическими механизмами развития СРК: изменением моторики, ректальной чувствительности, эмоциональными нарушениями. Проведена сравнительная оценка эффективности применения различных видов пробиотиков и энтерокинетиков в сравнении с плацебо и их влияния на купирование клинических симптомов, изменение состава кишечной микрофлоры и качество жизни при различных вариантах СРК.

Практическая значимость и пути реализации работы

На основании проведенного исследования сделан вывод о целесообразности дальнейшего изучения состава кишечной микрофлоры у больных СРК, выявления синдрома избыточного бактериального роста при помощи водородного дыхательного теста с лактулозой и проведения коррекции имеющихся нарушений при помощи пробиотических препаратов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты молекулярно-генетического исследования кишечной микрофлоры (секвенирование 16S рРНК) свидетельствуют о достоверных различиях (р<0,05) в составе кишечного микробиома у здоровых лиц и больных СРК. У здоровых лиц преобладают бактерии рода Blautia (17,1%), Prevotella (8,3%), Faecalibacterium (6,9%), у больных СРК - микроорганизмы рода Bacteroides (18,9%) и Coprococcus (7,3%).

2. Частота отдельных типов нарушений состава кишечной микрофлоры и степень выраженности этих нарушений по данным бактериологического анализа кала достоверно не различается между собой в группах больных СРК и здоровых лиц (р>0,05).

3. Синдром избыточного бактериального роста (СИБР), диагностируемый при помощи водородного дыхательного теста, выявляется у 62,5% больных с СРК-Д. 37,5% пациентов с СРК-3 и не встречается у здоровых добровольцев (различия между больными СРК и лицами контрольной группы достоверны (р<0,001 и р=0,005).

4. Наличие СИБР у больных СРК коррелирует с основными патогенетическими механизмами формирования заболевания: изменением моторики, ректальной чувствительности, эмоциональными нарушениями.

5. На фоне лечения Флорасаном-Д устранение СИБР отмечается у всех пациентов с СРК-Д (р=0,002) и СРК-3 (р=0,013), тогда как при назначении Энтерола СИБР сохраняется у 20% больных СРК-Д (р=0,23).

Апробация работы

Апробация состоялась на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 06.06.2014г. Материалы работы доложены на XX Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, октябрь 2014), XXII Европейской объединенной гастроэнтерологической неделе (Вена, октябрь 2014).

Внедренне результатов в практику

Полученные результаты исследования используются в педагогическом и научно-исследовательском процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в лечебно-диагностической работе в УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 6 печатных работ в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.28 -гастроэнтерология и формуле специальности. Гастроэнтерология - область медицинской науки, занимающаяся изучением заболеваний органов пищеварительной системы. Соответствует области исследований согласно пунктам 7, 8, 10.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 19 рисунками и двумя клиническими наблюдениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований и лечению больных, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 213 источников (43 отечественных и 170 зарубежных).

Работа выполнена в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В.Х. Василенко УКБ № 2 (база кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им И.М. Сеченова).

Личный вклад автора

Автором лично были обследованы все пациенты, включенные в исследование. В ходе подготовки к выполнению диссертационной работы автор ассистировала при проведении эндоскопических исследований, аноректальной манометрии высокого разрешения, участвовала в получении и подготовке образцов кала к молекулярно-генетическому анализу. Диссертант лично проводила пациентам водородный дыхательный тест с лактулозой, тестирование по психометрическим шкалам для оценки эмоциональных расстройств. Статистическая обработка полученных результатов была самостоятельно проведена аспирантом.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

За период с октября 2010 года по июнь 2013 года в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова обследовано 97 пациентов с подтвержденным диагнозом СРК. Диагноз был установлен на основании исключения органической патологии ЖКТ по результатам проведенного лабораторно-инструментального обследования и соответствия клинической картины заболевания "Римским критериям III".

Критериями, не позволяющими включить пациентов в исследование служили заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, целиакия, воспалительные заболевания кишечника, опухолевые образования кишечника, заболевания щитовидной железы, заболевания органов малого таза.

При обследовании больных применялись как традиционные методы непосредственного исследования (расспрос, выяснение особенностей анамнеза

заболевания и анамнеза жизни), так и комплекс лабораторных и инструментальных исследований.

Общий осмотр был направлен на обнаружение симптомов, исключающих диагноз СРК, таких как гепато-, спленомегалия, увеличение щитовидной железы, опухолевые образования толстой кишки. У всех больных обязательным считалось проведение следующих исследований: общий анализ крови, мочи, кала; биохимический анализ крови; бактериологический анализ кала; регистрация электрокардиограммы; УЗИ органов брюшной полости;

эзофагогастродуоденоскопия с биопсией; колоноскопия.

В дополнение к вышеперечисленным исследованиям, всем больным было выполнено углубленное обследование, включающее в себя водородный дыхательный тест с лактулозой, секвенирование гена 16S рРНК микроорганизмов из образцов кала, оценку уровня качества жизни (опросник SF-36); кроме того, 64 пациентам также проводилась аноректальная манометрия высокого разрешения и тестирование по психометрическим шкалам.

При исследовании методом секвенирования гена 16S рРНК контрольная группа была предоставлена лабораторией молекулярной биологии и генетики НИИ физико-химической медицины в количестве 9 человек, не предъявлявших гастроэнтерологических жалоб.

При проведении водородного дыхательного теста с лактулозой, аноректалыюй манометрии высокого разрешения, психологического тестирования и сбора кала для бактериологического анализа в качестве контрольной группы было выбрано 15 здоровых добровольцев, также не предъявлявших гастроэнтерологических жалоб.

Обе контрольные группы были сопоставимы с основной по полу и возрасту.

Часть исследования была посвящена сравнительному анализу влияния различных групп лекарственных препаратов на динамику выраженности клинических симптомов, состояние кишечной микрофлоры и уровень качества жизни больных с различными вариантами СРК.

У 64 пациентов было выполнено сравнительное исследование эффективности применения пробиотиков Флорасан-Д и Энтерол (больные СРК-Д), а также

пробиотика Флорасан-Д и энтерокинетика Резолор (больные СРК-3). Проведено также слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности препарата Флорасан-Д у 16 пациентов с СРК-Д и 17 пациентов с СРК-3. Контроль динамики клинических симптомов осуществлялся на протяжении каждой из 4-х недель терапии. Степень выраженности абдоминальной боли и метеоризма оценивалась при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), консистенция каловых масс -с применением Бристольской шкалы консистенции стула, частота сту ла - путем подсчета количества дефекаций в течение каждой недели лечения.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 10.0. Применялись параметрические и непараметрические статистические методы: критерий Манна-Уитни, Вилкоксона, Краскела-Уоллиса, Мак-Нимара, Фишера, критерий х2. кластерный анализ методом k-средних. При проведении корреляционного анализа использовалась т(тау) корреляция Кендалла. Уровень достоверности был принят как достаточный при р<0,05, в случае множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони (при этом р определялось как р=0,05/п, где п - количество сравнений одних и тех же данных).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные результаты продемонстрировали достоверные различия в составе кишечного микробиома у здоровых лиц и больных СРК.

Результаты молекулярно-генетического исследования кишечной микрофлоры (секвенирование 16S рРНК) представлены на рисунке 1. Для удобства восприятия на диаграммах указано по 15 разновидностей микроорганизмов, однако при проведении секвенирования была получена информация более чем о двухстах представителях кишечного микробиома.

Наиболее часто у пациентов с СРК выявлялись следующие микроорганизмы: Bacteroides (18,9%), Coprococcus (7,3%), Blautia (5,4%), Oscillospira (4,9%), Faecalibacterium (4,5%); остальные роды бактерий встречались существенно реже. У здоровых добровольцев отмечалось иное распределение микроорганизмов: Blautia (17,1%), Prevotella (8,4%), Faecalibacterium (6,9%), Ruminococcus (5,8%), Roseburia (4,4%) и другие.

Несмотря на то, что секвенирование 168 рРНК дает наиболее полную качественную и количественную характеристику кишечного микробиома. в связи с его высокой стоимостью, трудоемкостью проведения, существенной продолжительностью исследования, а также получением информации о значительном количестве микроорганизмов и трудностью интерпретации результатов в настоящее время данный метод исследования не может быть рекомендован для уточнения диагноза и выбора лечебной тактики у больных СРК.

■ Bacleroides

■ Coprococcus

■ Blautia Oscillospira

a Faecalibaclerium Clostridium

■ Leuconostoc

■ Lactobacillus

■ EMerococcus Prevotella

ш Weissella

* Rinninococcus Roseburia

* Dialister

■ Lachnospixa

0,5

13- 1 r0-4

1,7 _ 1,6 \ I

■ Blautia Prevotella

■ Faecalibaclerium

■ Rtiminococcus Rosebiiria

■ Dorea EubacterhuD

■ Calenibaclerium

■ Collinsella Coprococcus

■ Dialister

■ Bacleroides Oscillospira

■ Streptococcus Clostridium

Рисунок 1. Качественный и количественный состав кишечной микрофлоры в образцах кала у пациентов с СРК и здоровых добровольцев (%)

На рисунке 2 представлена сравнительная частота основных типов нарушения состава микрофлоры толстой кишки у больных СРК и лиц контрольной группы по данным бактериологического анализа кала; различия между группами не достоверны (р>0,05).

При анализе степени выраженности нарушений состава кишечной микрофлоры в группе СРК-Д в среднем преобладала II степень (2,0 [1,4; 1,9]), в группе СРК-3 (1 [1,0; 1,7]) и в группе контроля (1.0 [0,9; 1,7]) - 1 степень; различия между группами не достоверны (р>0,05).

Рис. 2. Сравнительная частота различных типов нарушения состава кишечной микрофлоры у больных СРК и лиц контрольной группы

Таким образом, достоверных различий между группами больных СРК-Д. СРК-3 и лицами из группы контроля в частоте выявления тех или иных типов нарушения состава кишечной микрофлоры и степени их выраженности выявить не удалось.

Важно отметить, что уменьшение содержания микроорганизмов, свойственных нормальной микрофлоре толстой кишки (бифидо- и лактобактерий), по данным бактериологического исследования кала было выявлено не только у пациентов с СРК-3 (100%) и СРК-Д (97%), но и у подавляющего большинства лиц из группы контроля (86%).

В работе была выполнена оценка информативности данного метода диагностики нарушений состава кишечной микрофлоры у пациентов с СРК. Определялись такие характеристики, как чувствительность и специфичность указанного диагностического теста. Выявлена высокая чувствительность метода бактериологического анализа кала (98%) и крайне низкая его специфичность (29%). Низкая специфичность теста обусловлена тем, что в группе здоровых добровольцев в 71% случаев были обнаружены те или иные нарушения состава кишечной микрофлоры, что делает методику малопригодной для применения в клинической практике для диагностики СРК.

Корреляции между выявленными нарушениями с клиническими симптомами СРК не проводились в связи с низкой информативностью данного метода диагностики.

Для выявления синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке всем пациентам проводился водородный дыхательный тест с лактулозой (Рисунок 3). У 32 пациентов основной группы (50%) дыхательный тест оказался положительным. При этом значительно чаще СИБР выявлялся у больных СРК-Д (62.5%) и реже - у пациентов СРК-3 (37,5%). В группе контроля СИБР не был обнаружен ни у одного здорового добровольца. Различия между группой больных СРК-3 и группой контроля (р=0,005), а также между группой СРК-Д и группой контроля (р<0,001) достоверны.

Статистически значимых корреляций между наличием СИБР и клиническими симптомами получено не было.

Наличие СИБР коррелировало с эмоциональными нарушениями у больных СРК: выявлена достоверная прямая корреляция с наличием тревоги по НАЯБ у больных СРК-Д и достоверная прямая корреляция с наличием депрессии по когнитивно-аффективной субшкале Бека у больных СРК-3 (Таблица 1).

Таблица 1

Корреляции между наличием СИБР и эмоциональным статусом у больных СРК-Д

и СРК-3

Показатели Наличие СИБР в группе СРК-Д Наличие СИБР в группе СРК-3

т Кендалла Р т Кендалла Р

Наличие тревоги по НАЯ8 0,21 0,048* -0,08 0,495

Наличие депрессии по ШЖ.Ч -0,12 0,344 0,14 0,240

Наличие депрессии по когнитивно-аффективной субшкале Бека -0,08 0,538 0,28 0,021*

Наличие депрессии по субшкале соматических проявлений депрессии Бека -0,04 0,756 0,06 0,626

Показатели Наличие СИБР в группе СРК-Д Наличие СИБР в группе СРК-3

т Кендалла Р т Кендалла Р

Наличие депрессии по шкале Бека (суммарный результат) -0,05 0,705 0,20 0,107

В таблице 2 приведены корреляции между наличием СИБР и параметрами аноректалыюй манометрии высокого разрешения. Наличие СИБР у больных СРК-Д коррелировало с показателями, характеризующими состояние анального сфинктера (АС): обратные корреляции обнаружены со средним давлением сжатия АС и максимальным давлением сжатия АС, прямая корреляция - с длительностью сжатия АС; обратные корреляции выявлены с показателями ректальной чувствительности: порогом сильного позыва на дефекацию и максимально переносимым объемом нагнетаемого в баллон воздуха. У больных СРК-3 отмечалась обратная корреляция между наличием СИБР и максимальным давлением сжатия АС.

Таблица 2

Корреляции между наличием СИБР и параметрами аноректалыюй манометрии высокого разрешения у больных СРК-Д и СРК-3

Показатели Наличие СИБР в группе СРК-Д Наличие СИБР в группе СРК-3

т Кендалла Р т Кендалла Р

Длина АС -0,14 0,297 0,07 0,587

Среднее давление АС в покое 0,13 0,331 0,13 0,347

Среднее давление сжатия АС -0,34 0,012* 0,19 0,157

Максимальное давление сжатия АС -0.35 0,011* -0,27 0,046*

Длительность сжатия АС 0,27 0,047* -0,05 0,690

Амплитуда расслабления АС 0,14 0,289 -0,10 0,443

Процент расслаблений АС 0,12 0,397 -0,06 0,630

Длительность РАИР -0,01 0,927 -0,04 0,790

Порог РАИР 0,20 0,142 0,09 0,514

Порог первой чувствительности -0,14 0,289 -0,06 0,650

Показатели Наличие СИБР в группе СРК-Д Наличие СИБР в группе СРК-3

т Кендалла Р т Кендалла Р

Порог первого позыва 0,01 0,952 -0,05 0,735

Порог постоянного позыва -0,02 0,904 -0,08 0,572

Порог сильного позыва -0,31 0,022* -0,01 0,932

Максимально переносимый объем -0,31 0,025* -0,16 0,229

Таким образом, результаты водородного дыхательного теста свидетельствуют о высокой частоте выявления СИБР у больных СРК. Кроме того, наличие СИБР коррелирует с параметрами, которые могут участвовать в патогенезе заболевания (изменения эмоционального статуса, показатели моторики и ректальной чувствительности).

В связи с удобством диагностики и быстротой получения результатов данный метод может применяться в клинической практике для выявления СИБР у больных с СРК.

В исследовании был проведен сравнительный анализ влияния лекарственных препаратов (пробиотиков, энтерокинетиков) и плацебо на динамику выраженности основных клинических симптомов, состояние кишечной микрофлоры и качество жизни у больных с СРК.

Пациенты, страдающие СРК-Д, были разделены на три подгруппы по очередности поступления в клинику: 15 больных принимали пробиотик Флорасан-Д (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus) 250 мг 2 раза в день, 16 пациентов - пробиотик Энтерол (Saccharomyces boulardii) 250 мг 2 раза в день и 16 больных получали плацебо (микрокристаллическая целлюлоза, лактоза и кальция стеарат) - капсулы, идентичные препарату Флорасан-Д, по 250мг 2 раза в день.

Группа пациентов с СРК-3 также была разделена на три подгруппы по очередности поступления в клинику: 16 больных получали Флорасан-Д (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus) 250 мг 2 раза в день, 17 пациентам был назначен энтерокинетик Резолор (прукалоприд) 2 мг в день, и 17 больных получали плацебо

(микрокристаллическая целлюлоза, лактоза и кальция стеарат) - капсулы, идентичные препарату Флорасан-Д - 250мг 2 раза в день.

В таблице 3 приведена характеристика подгрупп пациентов с СРК-Д до начала терапии. Достоверных различий в клинической картине заболевания между подгруппами пациентов, получавших Флорасан-Д и Энтерол, выявлено не было, однако возраст к моменту начала заболевания в подгруппе больных, получавших Энтерол, был достоверно выше, чем у пациентов, принимавших Флорасан-Д. Достоверных различий между подгруппами пациентов, получавших Флорасан-Д и плацебо, не было.

Таблица 3

Сравнительная характеристика подгрупп пациентов с СРК-Д до начала терапии

Показатели Больные, получавшие Флорасан-Д,п=16 Больные, получавшие Эптерол, п=15 Больные, получавшие плацебо, п=16 Р

Ф-Э Ф-П

Возраст (годы) 27,0 [25,3; 32,5] 33,5 [31,1; 42,4] 32,5 [28,3; 40,5] 0,027 0,396

Возраст к моменту начала заболевания 20,0 [16,9; 25,4] 27,0 [24,4; 34,7] 29,5 [23,8; 31,3] 0,011* 0,147

Длительность анамнеза 7,5 [5,1; 10,1] 5.0 [3,1; 13,5] 4,5 [3,0: 10,8] 0,506 0.356

Боль (ВАШ) 4,0 [3,0; 5,8] 4,0 [2,5; 5,3] 3,5 [2,5; 5,0] 0,624 0,418

Консистенция стула (Бристольская шкала) 6.0 [5,1; 6,0] 6,0 [5.7; 6,1] 5,0 [4,5; 5.4] 0,183 0.060

Частота стула (кол-во дефекаций в неделю) 14,0 [11,8; 19,6] 20,5 [15,4; 26,1] 14,0 [13,5; 20,9] 0,097 0,925

Метеоризм (ВАШ) 7,0 [4,6; 8,0] 5,0 [3,5; 7,2] 3,0 [2,7; 5,3] 0,314 0,057

В связи с выявленными достоверными различиями в возрасте пациентов к моменту начала заболевания, между группами больных, получавших Флорасан-Д и Энтерол, был проведен корреляционный анализ данного показателя с динамикой клинических симптомов к окончанию 4-й недели терапии, с целью оценки его возможного влияния на эффективность изучаемых препаратов.

Возраст пациентов к моменту начала заболевания не оказывал достоверного влияния на интенсивность абдоминальной боли, консистенцию и частоту стула, что указывало на возможность сравнения эффективности препаратов в указанных подгруппах в отношении их влияния на данные симптомы. Выявлена достоверная обратная корреляция между возрастом больных к моменту начала заболевания и интенсивностью метеоризма (4-я неделя терапии), что не позволило провести сравнение эффективности влияния препаратов на выраженность данного симптома.

Динамика выраженности клинических симптомов в подгруппах пациентов СРК-Д, принимавших Флорасан-Д и Энтерол, представлена на рисунке 3.

Оба пробиотика (Флорасан-Д и Энтерол) способствовали уменьшению выраженности основных симптомов заболевания. Различия между подгруппами в отношении выраженности частоты стула между 0-й и 4-й неделей лечения достоверны (р=0,009).

* - достоверные различия в выраженности симптома (0 и 4 неделя) внутри каждой подгруппы 8 - достоверные различия в выраженности симптома (0 и 4 неделя) между подгруппами Рис. 3. Динамика выраженности основных клинических симптомов у больных СРК-Д, получавших Флорасан-Д и Энтерол

Динамика выраженности клинических симптомов в подгруппах пациентов СРК-Д, принимавших Флорасан-Д и плацебо, представлена на рисунке 4.

Отмечалась большая эффективность пробиотика Флорасан-Д по сравнению с плацебо: препарат оказался достоверно более эффективным в отношении нормализации частоты (р=0,024) и консистенции стула (р=0,022).

Абдоминальная боль

10 9

Г- 8

—фясраса^Д

0 12 3

Неделятераини

Частота стула

0 12 3 Неделя тераини

Метеоризм

0 12 5 Неделя 1ерании

Консистенция стула

—Флорасан-Д —Плацебо

0 12 3 Неделя терапии

*- достоверные различия в выраженности симптома (0 и 4-я неделя) внутри каждой подгруппы 5 - достоверные различия в выраженности симптома (0 и 4-я неделя) между подгруппами Рис. 4. Динамика выраженности клинических симптомов у больных СРК-Д, получавших Флорасан-Д и плацебо

В таблице 4 приведена характеристика подгрупп пациентов с СРК-3 до начала терапии. Между подгруппами больных были выявлены статистически значимые различия в возрасте пациентов, консистенции стула (между подгруппами больных, получавших Флорасан-Д и Резолор) и интенсивности метеоризма (между подгруппами пациентов, получавших Флорасан-Д и плацебо).

Для оценки влияния достоверно различавшихся параметров на эффективность терапии был проведен их корреляционный анализ с клинической симптоматикой на конечном этапе лечения.

Возраст пациентов, исходные параметры выраженности метеоризма и консистенции стула достоверно не коррелировали с интенсивностью абдоминальной боли и частотой стула на 4-й неделе терапии, что дало возможность сравнивать эффективность влияния препаратов на выраженность данных симптомов.

Была выявлена достоверная обратная корреляция между консистенцией стула в конце 4-й и на 0-й неделях лечения, достоверная прямая корреляция между исходным уровнем интенсивности метеоризма и его уровнем на момент окончания терапии. Учитывая достоверное влияние исходных параметров на конечный результат лечения, сравнение эффективности терапии на примере таких показателей как интенсивность метеоризма и консистенция стула не проводилось.

Таблица 4

Сравнительная характеристика подгрупп пациентов с СРК-3 до начала терапии

Показатели Больные, получавшие Флорасан-Д,п=16 Больные, получавшие Резолор, п=17 Больные, получавшие плацебо, п=17 Р

Ф-Р Ф-П

Возраст (годы) 27,0 [24.1; 36,8] 49,0 [39,2; 53,6] 34,0 [29.4; 39,2] 0,003* 0,201

Возраст к моменту начала заболевания 25.0 [19,3; 27,7] 25.0 [20,8; 39,2] 25.0 [21,2; 29,4] 0.371 0.815

Длительность анамнеза 6,5 [3,6: 8,8] 14,0 [8,6; 20,2] 7,0 [5,1; 13,1] 0,026 0.340

Боль (ВАШ) 4,0 [3,8; 5,9] 5,0 [3,5; 5,9] 4,0 [3,2; 4,7] 0.983 0,387

Консистенция стула (Бристольская шкала) 2,0 [1.8: 2,3] 1,0 [0.9; 1.8] 2.0|1.6: 2.6] 0.006* 0.928

Показатели Больные, получавшие Флорасан-Д,п=Н> Больные, получавшие Резолор, п=17 Больные, получавшие плацебо, п=17 Р

Ф-Р Ф-П

Частота стула (количество дефекаций в неделю) 3.0 [2,4:4.1] 2,0 [1,5; 2.9] 4,0 [3,4; 4,61 0.045 0.117

Метеоризм (ВАШ) 7,0 [6.7; 8.7] 5,5 [3.9: 7,2] 6.0 [3,6: 6,21 0,038 0,003*

Динамика выраженности клинических симптомов в подгруппах пациентов с СРК-3, принимавших Флорасан-Д и Резолор. представлена на рисунке 5.

У больных СРК-3 оба препарата (пробиотик Флорасан-Д и энтерокинетик Резолор) были эффективны в отношении уменьшения выраженности боли в животе, метеоризма и частоты стула. Достоверных различий между подгруппами в выраженности симптомов (0-я и 4-я неделя терапии) обнаружено не было.

* - достоверные различия в выраженности симптома (0 и 4 неделя) внутри каждой подгруппы

Рис. 5. Динамика выраженности клинических симптомов у больных СРК-3, получавших Флорасан-Д и Резолор

Динамика выраженности клинических симптомов в подгруппах пациентов с СРК-3, принимавших Флорасан-Д и плацебо, представлена на рисунке 6. Флорасан-Д эффективнее плацебо способствовал уменьшению интенсивности боли в животе (р=0,023) и учащению стула (р=0.002). Различия между подгруппами в отношении выраженности симптомов (0 и 4 неделя) достоверны.

*- достоверные различия в выраженности симптома (0 и 4-я неделя) внутри каждой подгруппы 8 - достоверные различия в выраженности симптома (0 и 4-я неделя) между подгруппами

Рис. 6. Динамика выраженности клинических симптомов у больных СРК-3. получавших Флорасан-Д и плацебо

В группе больных СРК-Д нормализация кишечной микрофлоры (устранение СИБР) по данным водородного дыхательного теста отмечалась у всех пациентов, принимавших Флорасан-Д (Рисунок 8). После окончания терапии Энтеролом. несмотря на эффективность проводимого лечения, сохранялся СИБР. В группе больных СРК-3 на фоне лечения Флорасаном-Д и Резолором СИБР повторно не был обнаружен (Рисунок 7).

Флорасан-Д превосходил плацебо в отношении нормализации кишечной микрофлоры (устранение СИБР) в обеих подгруппах больных независимо от варианта течения заболевания (Рисунок 8). В случае приема плацебо СИБР сохранялся у всех пациентов, у которых он был выявлен исходно.

[00 80

65.8 80

60 Н 60 56.3

■до лечения ЯШ

40 20 33 > ■ после лечения 40 20

к 1 НИ 0

ш 0

Флсрасан-Д Энтерол Флорасан-Д Резолор

■ 110СЛС . 1СЧСН1И

*- достоверные различия внутри подгруппы пациентов, получавших Флорасан-Д

Рис. 7. Динамика выявления СИБР у больных СРК-Д, получавших Флорасан-Д и

Энтерол, и СРК-3. получавших Флорасан-Д и Резолор

Ж 100

so 60 fS.S SO

■лолечгния ftO

40 40 к ■ после лечения

20 20 ■ -

■ . ЦI

0 ■u 1

Фюрасаи Д niauetfc Флорасан-Д ГиаигСо

*- достоверные различия внутри подгруппы пациентов, получавших Флорасан-Д

**- достоверные различия между подгруппами пациентов, получавших Флорасан-Д и плацебо

Рис. 8. Динамика выявления СИБР у больных СРК-Д и СРК-3 на фоне лечения пробиотиком Флорасан-Д и плацебо

Помимо уменьшения выраженности клинической симптоматики у больных СРК-Д на фоне приема пробиотиков Флорасан-Д и Энтерол улучшились показатели уровня качества жизни пациентов (на основании опросника SF-36). Повышение показателей уровня качества жизни отмечалось также на фоне приема Флорасана-Д и энтерокинетика Резолора у больных с СРК-3. На фоне приема плацебо, в особенности у больных СРК-3, уровень качества жизни существенно не изменился.

Выводы

1. Результаты молекулярно-генетического исследования кишечной микрофлоры (секвенирование 16S рРНК) свидетельствуют о достоверных различиях (р<0,05) в составе кишечного микробиома у здоровых лиц и больных СРК. У здоровых лиц преобладают бактерии рода Blautia (17,1%), Prevotella (8,3%), Faecalibacterium (6.9%). у больных СРК - микроорганизмы рода Bacteroides (18,9%) и Coprococcus (7,3%). Активному внедрению этого метода в клиническую практику препятствуют трудоемкость выполнения, длительность проведения и сложность интерпретации результатов.

2. Прямой метод исследования состава кишечной микрофлоры (бактериологический анализ кала) не применим в клинической практике в связи с низкой специфичностью (29%), что делает результаты данного метода неинформативными.

3. Синдром избыточного бактериального роста (СИБР), диагностируемый при помощи водородного дыхательного теста, выявляется у 62,5% больных с СРК-Д, 37,5% пациентов с СРК-3 и не встречается у здоровых добровольцев. Различия между больными СРК и лицами контрольной группы достоверны (р<0,05).

4. У больных СРК отмечается взаимосвязь наличия СИБР с основными патогенетическими механизмами формирования заболевания (нарушениями моторики и ректальной чувствительности, эмоциональными расстройствами).

5. По данным аноректальной манометрии высокого разрешения у больных с СРК-Д наличие СИБР коррелировало с показателями, характеризующими состояние анального сфинктера (АС): обнаружены обратные корреляции со средним давлением сжатия АС (р=0,012) и максимальным давлением сжатия АС (р=0,011), прямая корреляция - с длительностью сжатия АС (р=0,047), а также обратные корреляции с показателями ректальной чувствительности: порогом сильного позыва на дефекацию (р=0,022) и максимально переносимым объемом нагнетаемого в баллон воздуха (р=0,025). У больных СРК-3 отмечается обратная корреляция между наличием СИБР и максимальным давлением сжатия АС (р=0,046).

6. У пациентов с СРК-Д оба пробиотика (Флорасан-Д, Энтерол) достоверно уменьшают выраженность основных клинических симптомов заболевания и способствуют улучшению показателей качества жизни по данным опросника ЯГ-36. Однако, при назначении пробиотика Флорасан-Д, уменьшение клинических проявлений заболевания происходит параллельно с нормализации кишечной микрофлоры по данным водородного дыхательного теста.

7. У пациентов с СРК-3 пробиотик Флорасан-Д и энтерокинетик Резолор достоверно эффективны в уменьшении выраженности абдоминальной боли, метеоризма и нормализации частоты стула. Оба препарата способствуют улучшению показателей качества жизни по данным опросника вИ-Зб и нормализации кишечной микрофлоры по данным водородного дыхательного теста.

8. У больных с СРК-Д пробиотик Флорасан-Д достоверно более эффективно способствует нормализации частоты (р=0024) и консистенции стула (р=0,022) по

сравнению с плацебо. У пациентов с СРК-3 Флорасан-Д достоверно более эффективно по сравнению с плацебо позволяет купировать боль в животе (р=0,023) и улучшить частот)' стула (р=0,002). При приеме Флорасана-Д отмечается нормализация кишечной микрофлоры независимо от варианта течения заболевания.

Практические рекомендации

1. В связи с удобством диагностики, быстротой получения результатов, неинвазивностыо метод водородного дыхательного теста с лактулозой может применяться в клинической практике у больных СРК для выявления синдрома избыточного бактериального роста.

2. Учитывая наличие взаимосвязи основных патогенетических механизмов развития СРК и его клинических симптомов с изменением состава кишечной микрофлоры, пациентам данной группы целесообразно назначение пробиотиков.

3. Предпочтение следует отдавать пробиотикам, которые наряду с уменьшением выраженности клинических симптомов и улучшением уровня качества жизни способствуют восстановлению кишечной микрофлоры (в частности, Флорасану-

Д).

Синеок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кучумова С.Ю., Шептулин Л.Л. Новое в изучении проблемы синдрома раздраженного кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологни, колопроктологии. - 2009. - Т. 19.-№4.-С. 81-85.

2. Кучумова С.Ю., Полуэктова Е.А., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. Физиологическое значение кишечной микрофлоры // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологни, колопроктологии. - 2011. - Т.21. - №5. -С. 17-27.

3. Полуэктова Е.А., Кучумова С.Ю., Ивашкин В.Т. Применение комбинированного препарата альверина цитрата и симетикона в лечении больных с СРК // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологни, колопроктологии. - 2012. - Т.22. - № 4. - С. 38-46.

4. Kurbatova A., Polouektova E., Demura T., Kuchumova S., Konkov M., Gorev M., Sheptulin A., Kogan E., Shifrin O. Ivashkin V. Cytokines and tight junction proteins expression changes in patients with Irritable Bowel Syndrome // Gastroenterology. -2012.-Vol. 142.-Issue 5.-P. 807.

5. Полуэктова E.A., Кучумова С.Ю., Шептулин A.A., Ивашкин В.Т. Лечение синдрома раздраженного кишечника с позиций современных представлений о патогенезе заболевания // Российский журнал гастроэнтерологии, геиатологии, колопроктологии. -2013. - Т.23. — №1. - С.57-65.

6. Полуэктова Е.А., Кучумова С.Ю., Курбатова A.A., Шептулин A.A., Шифрин О.С., Ивашкин В.Т. Непрерывно рецидивирующее (на протяжении двух лет) течение диарейного варианта СРК (клиническое наблюдение) // Российский журнал гастроэнтерологии, геиатологии, колопроктологии. — 2013. - Т.23. -№5. - С.81-89.

7. Полуэктова Е.А., Кучумова С.Ю., Шифрин О.С., Шептулин A.A., Ивашкин В.Т. Патогенетическое значение изменений кишечной микрофлоры у больных с синдромом раздраженного кишечника и возможности их коррекции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2014. - Т.24. - №3. - С.89-97.

Список сокращений

АС - анальный сфинктер

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

РАИР - ректоанальный ингибиторный рефлекс

СИБР - синдром избыточного бактериального роста

СРК - синдром раздраженного кишечника

СРК-Д - СРК, вариант с преобладанием диареи

СРК-3 - СРК, вариант с преобладанием запора

HARS - Hamilton Anxiety Rating Scale (шкала Гамильтона для оценки тревоги) HDRS - Hamilton Depression Rating Scale (шкала Гамильтона для оценки депрессии)

Подписано в печать 11.02.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 6675-13-15 Типография ООО «Ай-клуб» (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39