Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Патогенетические особенности стоматологического статуса и лечения наркоманов в зависимости от стажа опиоидной зависимости и выраженности абстинентного синдрома

□□3474585

На правах рукописи УДК: 616.314.17-008.1-02:616.379-008.64:616.12-005.4-085.242

ФУРСОВА Альбина Дамировна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И ЛЕЧЕНИЯ

НАРКОМАНОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАЖА ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТИ И ВЫРАЖЕННОСТИ АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА

14.00.21 - Стоматология

14.00.16 - Патологическая физиология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

о 9 ШОП 2009

003474585

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольской государственной медицинской академии» и ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Караков Карен Григорьевич

Заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор Воложин Александр Ильич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дмитриева Лидия Александровна

Доктор биологических наук, профессор Вальцева Инга Алексеевна

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»

Защита состоится года в /Зшсов на

заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский

государственный медико-стоматологический университет Росздрава» 127006, Москва ул. Долгоруковская д. 4. Почтовый адрес: 127473 Москва ул. Делегатская 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 200 год

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Гиоева Ю.А.

Введение

Актуальность проблемы

Прямую угрозу нации на сегодняшний день представляет наркомания, приобретающая характер эпидемии. В мире зарегистрировано 52 млн. человек (1% населения Земли) систематически злоупотребляющих наркотиками. Доля наркоманов, приходящая на Российскую Федерацию по данным НИИ Наркологии составляет около 5 млн. человек. Наиболее злокачественной признана опийная наркомания, которая составляет 82,9% от общего числа наркоманий.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что у лиц, страдающих наркотической зависимостью от опиатов, наряду с тяжелыми изменениями во внутренних органах, происходят существенные изменения состояния зубочелюстной системы. Наркозависимым людям свойственно отсутствие мотивации к здоровому образу жизни, пренебрежение к соблюдению элементарных гигиенических норм (ежедневной гигиене полости рта, своевременное посещение стоматолога и пр.). Все это в сочетании с общим пагубным воздействием наркотических средств на состояние организма приводит к ранним проявлениям заболеваний полости рта (пародонта) и более тяжелому протеканпю уже имеющихся патологий. Увеличивается частота и тяжесть переломов челюстей, причем значительно возрастает число осложнений, таких как остеомиелит, остит и др.

Нами не было найдено исследований, которые учитывали бы стаж приема наркотиков, выраженность абстинентного синдрома (АС) и последующего постабстинентного состояния. Вместе с тем именно в острые периоды наблюдается резкое и продолжительное нарушение саливации. Полное отсутствие гигиены полости рта приводит нарушению микробиоценоза и неадекватному иммунному статусу полости рта.

Учитывая социальную незащищенность наркоманов в оказании стоматологической помощи, наша работа направлена на освещение проблем

3

лечения и выявления взаимосвязей между общим состоянием организма опийного наркомана и его стоматологического статуса, что определяет в значительной степени тактику профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Это определило цели и задачи нашего исследования, предназначенного для всех специалистов, но особенно для практикующих врачей стоматологов работающих в наркологических клиниках и диспансерах. Цель исследования

Повысить эффективность диагностики, информативность иммунодиагностики и лечения стоматологических заболеваний у опиоидзависимых пациентов в зависимости от возраста, стажа приема наркотиков, выраженности абстинентного синдрома и постабстинентного состояния.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности развития заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта у опиоидзависимых пациентов в зависимости от выраженности абстинентного синдрома, последующего постабстинентного состояния и стажа наркотической зависимости.

2. Провести микробиологические исследования у опиоидзависимых пациентов при генерализованном хроническом пародонтите.

3. Определить частоту и интенсивность развития кариеса, пульпита и периодонтита у опиоидзависимых пациентов.

4. Определить содержание б^А в ротовой жидкости опиоидзависимых пациентов в зависимости от их возраста и стажа приема наркотиков.

5. Провести сравнительное исследование иммуноглобулинов класса в^А в ротовой жидкости и крови, связывающих конъюгаты морфина,

каннабиноидов, амфетаминов больных наркоманией твердофазным иммуноферментным методом анализа.

6. Сформулировать рекомендации по лечению стоматологических заболеваний у опиоидзависимых пациентов, находящихся в состоянии абстинентного синдрома и постабстинентного состояния.

7. Применить гель «Эмалан» производства фирмы « Зеленая дубрава» для увлажнения слизистой оболочки полости рта и стимуляции слюноотделения в период абстинентного синдрома и последующего постабстинентного состояния.

Научная новизна

Впервые установлена зависимость между стажем приема наркотиков опиоидного ряда и концентрацией б1§А в ротовой жидкости: у пациентов принимающих наркотики менее 5 лет, она снижена, при длительности заболеваний от 5 до 10 лет - значительно возрастает. Стаж наркотизации более 10 лет сопровождается резким снижением концентрации э^А в ротовой жидкости, вследствие общего иммунодефицита на фоне тяжелых поражений внутренних органов,

Научной новизной отличаются данные, которые позволили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) установить диагностическую значимость методов сравнительного определения иммуноглобулинов классаА связывающих конъюгаты морфина, каннабиноидов, амфетаминов в слюне и сыворотке крови больных наркоманией.

Впервые получены данные, определяющие роль иммунологических, биохимических и микробиологических сдвигов в полости рта в механизме развития заболеваний стоматологического профиля у пациентов, страдающих опийной наркоманией.

Научно-практическая значимость работы

Особенностью лечения пациентов, страдающих наркотической зависимостью от опиатов, является короткое время пребывания в стационаре и необходимость быстрого проведения мероприятий по санации полости рта, включающих: лечение кариеса зубов и его осложнений, удаление разрушенных зубов и зубов с III степенью подвижности, противовоспалительное лечение тканей пародонта и заболеваний слизистой оболочки полости рта. Обосновано расширение показаний для удаления зубов при периодонтите. Обоснована необходимость, в остром периоде абстинентного синдрома и постабстинентного состояния, проведение экстренных стоматологических профилактических мероприятий, для устранения формирующихся неблагоприятных условий в полости рта. Предложен метод, применения геля «Эмалан», производства фирмы «Зеленая дубрава» для увлажнения и уменьшения сухости слизистой оболочки полости рта у наркоманов в период острой интоксикации.

Материалы исследования используются в работе стоматологического отделения наркологической клинической больницы № 17г. Москвы, при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов Государственного образовательного учреждения высшего

профессионального образования «Московский Государственный медико-стоматологический Университет». Материалы диссертации вошли в учебное пособие для интернов и ординаторов стоматологического факультета Медицинских ВУЗов «Патофизиология наркотической и алкогольной зависимости», М., 2006.

Основные положения, выносимые на защиту

1. С увеличением продолжительности применения опиоидных наркотиков (более 1,5 лет) у пациентов значительно усиливаются воспалительно-дистрофические процессы в тканях пародонта. На слизистой оболочке полости рта выявляются хейлиты, кандидоз, афтозный стоматит,

герпес и лейкоплакия. При стаже наркотической зависимости более 5 лет у пациентов часто развивается множественный кариес, переходящий в пульпит и периодонтит, которые отличаются вялотекущим течением.

2. Особенностью лечения стоматологической патологии у наркоманов, является короткое время их пребывания в стационаре и необходимость быстрого проведения мероприятий по санации полости рта, включающих удаление разрушенных зубов и зубов с III степенью подвижности, лечение кариеса зубов и его осложнений, противовоспалительное лечение пародонта и заболеваний слизистой оболочки полости рта. Эффективным паллиативным методом увлажнения слизистой оболочки полости рта у наркоманов в период абстинентного синдрома и постбстинентного состояния является применение геля «Эмалан», производства фирмы «Зеленая дубрава».

3. У опиоидзависимых пациентов концентрация sfgA в ротовой жидкости изменяется в 3 фазы: при стаже наркотизации менее 5 лет, она снижена, при стаже от 5 до 10 лет концентрация slgA в ротовой жидкости значительно возрастает, при стаже более 10 лет - резко снижается, что совпадает с общим иммунодефицитным состоянием на фоне тяжелых поражений внутренних органов.

4. Твердофазным иммуноферментным методом анализа (ИФА) установлена диагностическая значимость методов сравнительного определения иммуноглобулинов класс А связывающих конъюгаты морфина, каннабиноидов, амфетаминов в слюне и сыворотке крови больных наркоманией.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры патологической физиологии стоматологического факультета, кафедры госпитальной терапевтической стоматологии,

пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, лаборатории биотехнологии минерализованных тканей НИМСИ, кафедры терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии, на научных конференциях «Актуальные проблемы стоматологии», Москва, 2004 и «Актуальные вопросы клинической медицины», Москва, 2005.

Личное участие

Автором лично проведены клинические и лабораторные исследования по влиянию наркотической зависимости на ткани полости рта. Она самостоятельно изучила современную литературу по механизмам развития стоматологических заболеваний. Цифровые данные обработаны методами вариационной статистики. Соискатель лично участвовала в изучении иммунных механизмов в полости рта. Самостоятельно оформила диссертационную работу и участвовала в формулировании выводов и практических рекомендаций.

Обоснованность и достоверность полученных результатов

Достоверность полученных результатов подтверждается большим объемом научного материала, использованием методик, адекватных поставленным задачам, и применением современных методов статистического анализа. Обоснованность научных выводов и положений не вызывает сомнений. Результаты, полученные автором с использованием современных методов исследования, свидетельствуют о решении поставленных задач. Выводы объективно и полноценно отражают результаты проведенных исследований.

Внедрение

Полученные данные используются в учебном процессе и в дальнейшей научной работе на кафедре терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии и на кафедре патофизиологии стоматологического факультета стоматологии МГМСУ.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 5-ти работах, из которых две статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописи, содержит 9 таблиц и 20 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, который включает 153 источника (113 отечественных и 40 зарубежных). Материалы и методы исследования Общая характеристика обследуемых пациентов

С 2004 по 2007 гг. под наблюдением находилось 109 пациентов, которые поступили в НКБ №17 с диагнозом: Опийная наркомания, с синдром зависимости от опиатов. В результате проведенного обследования больные были разделены по полу, возрасту, стажу приема наркотиков. Данные представлены в таблице №1.

Таблица 1

Распределение опиоидзависимых пациентов на группы в зависимости от _пола, возраста и стажа приема наркотиков_

Опиоидзависимые пациенты Стаж зависимости

< 5 лет от 6 до 9 лет > 10 лет

Пол Возраст ^^ М Ж М Ж М Ж

от 19 до 30 лет 20 4 30 8 4 0

от 31 до 40 лет 6 2 21 1 13 0

Всего: 32 60 17

После выявления степени тяжести состояния, врачи - наркологи формулировали предварительный диагноз больного, в котором регистрировалась степень тяжести абстинентного синдрома, и фиксировался

наркоанамнез. Врачи - терапевты, невропатологи, психологи проводили обследования, направленные на определение соматического, неврологического и психического статуса пациентов. После выведения из острой фазы, все пациенты в плановом порядке были осмотрены врачом -стоматологом. При осмотре полости рта обращали особое внимание на признаки, характерные для больных, страдающих наркотической зависимостью: степень увлажненности и цвет красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта; состояние твердых тканей зубов: эрозии твердых тканей зубов, клиновидные дефекты, множественный кариес; наличие заболеваний слизистой оболочки полости рта: хейлиты, кандидоз, заеды, трещины, лейкоплакия, хронический рецидивирующий герпес, глосситы, стоматиты). Результаты лечебно-профилактического обследования заносились в специальную стоматологическую карту. Особенностью этой карты было включение в нее наркологического статуса пациента, микробиологические, иммунологические исследования. Учитывалось и наличие сопутствующих инфекционных заболеваний: гепатитВ, С, Д, ВИЧ-инфекция.

При осмотре применялись общепринятые стоматологические методики обследования. Выяснялись жалобы, давность симптомов, частота обращения к стоматологу, характер индивидуальной гигиены полости рта.

В полости рта осматривали слизистую оболочку преддверия, губ, щек, языка, твердого, мягкого неба отмечали: цвет, степень увлажненности, выраженность сухости, наличие налета, его цвет и плотность, кровоточивость десны, гипертрофия и отек десны, гноетечение. Фиксировали вид прикуса, положение зубов в зубном ряду, целостность зубных рядов. Оценивали состояние имеющихся пломб и ортопедических конструкций. Гигиеническое состояние полости рта оценивали по индексу Грин-Вермиллиона (1964). Определяли наличие зубного налета и зубного камня. Состояние пародонта

оценивали по индексу РМА (Parma), пародонтальному индексу Rüssel. Рентгенологический метод (ортопантомография, визиография) позволял оценить распространенность, характер и степень деструктивных изменений костной ткани челюстей у опиоидзависимых пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта различной степени тяжести. Методы оценки местного иммунитета полости рта

После выведения пациентов из абстинентного состояния был произведен забор ротовой жидкости. Для этого пациент утром натощак в положении сидя накапливал слюну в ротовой полости в течение 3-х минут и сплевывал ее в градуированную пробирку, которая хранилась в холодильной камере при t -40° С. После размораживания слюну центрифугировали при 3000 об/мин. В работе использована разработанная (Г.В.Виха, 2002) иммуноферментная тест-система для количественного определения slgA. Белок определяли по методу Бредфорда с использованием реагента фирмы Сигма (США). Обследуемые были разделены на 2 группы в зависимости от стажа наркотизации: 1 - я группа со стажем наркотизации от 1,5 лег до 10 лет и 2-я группа - 10 лет и больше. В 1 и 2-й группах было соответственно 65 и 15 человек. Пациенты со стажем наркотической зависимости менее 1,5 лет в стационар практически не поступают и у них, как правило, отсутствуют тяжелые поражения внутренних органов. К 10 годам потребления наркотиков формируются тяжелые токсические поражения внутренних органов (печени, почек, сердца, мозга и др.). Для сравнительной оценки результатов исследования была обследована контрольная группа 20 практически здоровых лиц (сотрудники стационара) возрасте от 19 до 35 лет, у которых однократно была взята ротовая жидкость.

Методы микробиологического исследовании

Исследования проводились в лаборатории кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ (зав. кафедрой проф. В.Н. Царев).

Микробиологическое исследование проводилось у 20 человек с наркотической зависимостью, все - с наличием клинических признаков хронического генерализованного пародонтита (ХГП). Для бактериологического исследования с использованием техники анаэробного культивирования брали отпечаток слизистой десны на уровне 46 зуба с помощью стерильной адгезивной дипленовой мембраны размером 0,5x0,5 см, которую немедленно помещали в 0,5 мл полужидкой среды АС. Дальнейшее бактериологическое исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии. Материал гомогенизировали ультразвуком при частоте 60 Гц в течение 10 мин с последующим количественным секторальным посевом на среды для культивирования бактерий полости рта в аэробных и анаэробных условиях. Для получения количественной характеристики содержания микроорганизмов в пересчете на 1 мл материала использовали методику посева секторами на чашку Петри с плотной питательной средой по J Gould (1965) в модификации В.Г. Мельникова (1989). Для получения чистых культур облигатно - и факультативно-анаэробных бактерий в анаэробных условиях использовали 5% гемагар, приготовленный на основе Brain-Heart Infusion фирмы Difco с добавлением гемина (5 мкг/мл) и менадиона (0,1 мкг/мл). Идентификацию выделенных бактерий проводили с использованием комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков. При биохимической идентификации анаэробных бактерий, стрептококков и грамотрицательных бактерий использовали тест-системы фирмы API. Результаты клинического исследования выражали в колониеобразующих единицах - CFU в мл.

Методы иммунодиагностики

Обследована группа больных с наркотической зависимостью (22 человека) и группа здоровых доноров (20 человек). Возраст обследуемых составлял от 25 до 40 лет, здоровых доноров - от 20 до 30 лет. Длительность 12

употребления наркотиков колебалась от 1 года до 10 лет. Наркоманы употребляли опиаты, амфетамины и каннабиноиды, давность последнего приема наркотика колебалась от двух часов до трех месяцев. Для разработки ИФА применяли сыворотку крови и слюну практически здоровых людей и больных наркоманией. Забор крови для анализа у всех больных проводили при поступлении в клинику. Нестимулированную слюну собирали утром натощак после ополаскивания ротовой полости водой путем сплевывания ее в пробирку в течение 10-15 минут. Далее образцы слюны центрифугировали, собирали надосадок и хранили при температуре -20°С. Для разработки ИФА указанных антител к наркотическим веществам были использованы: конъюгаты антител против IgA человека, меченные пероксидазой хрена ("Sigma", США), твин-20 ("Sigma", США), о-фенилендиамин. На основании разработанного варианта ИФА проанализировали содержание антител к морфину, Д9-тетрагидроканнабинолу, фениламину в индивидуальных образцах сыворотки крови и образцах слюны больных и доноров. Методы лечения больных

Общее лечение больных с наркотической зависимостью проводилось в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи наркологическим больным (Приказ №114 от 12.03.2003 г.). При опийном АС применялись нейролептики и антидепрессанты новых поколений.

После снятия острой наркотической интоксикации, при наличии жалоб со стороны пациентов и по их желанию проводилось стоматологическое обследование и лечение. В первую очередь устранялись неотложные состояния стоматологической патологии (основываясь на жалобах пациента). Все стоматологические манипуляции выполнялись с применением обезболивания. Преимущество отдавалось анестетикам типа артикаин (ультракаин, убистезин). При осложненных формах кариеса (пульпите) в основном применялись односеансные методы лечения. При невозможности проведения лечения в одно посещение, применялся метод с использованием безмышьяковистой пасты. При остром периодонтите или обострении

13

хронического периодонтита применялись методики позволяющие сохранять зуб для дальнейшей его реставрации. Для этого использовались современные препараты (гринозоль, септомиксин), использовались эндодонтические инструментальные методики (Step-back; Crown Down), применялся эндодонтическин наконечник, и апекслокатор. Хронический гранулирующий периодонтит с небольшим разрежением костной ткани лечили, применяя методику временного пломбирования корневых каналов медикаментозными препаратами (calasept, endocal), с целью пролонгированной антибактериальной обработки. Для постоянного пломбирования корневых каналов использовали - sealapex (Kerr). С целью обтурации корневого канала использовали методику обтурации гуттаперчивыми штифтами (метод одного штифта, метод боковой конденсации) в сочетании с пастами. При выборе пломбировочного материала преимущество было за композиционными материалами химического отверждения (эвикрол) и светоотверждающими (поинт-4, филтек, и др.). При острых гнойных периоститах соответственно проводилось хирургическое лечение: периостотомия в области инфильтрата с последующим дренированием;удаление «причинного» зуба и назначение антибактериальной терапии.

При наличии обострения хронического пародонтита, абсцедировании применяли неотложные лечебные меры (гингивотомия). Для удаления назубных и поддесневых плотных отложений, использовали ультразвуковой скелер, предварительно обработав слизистую оболочку полости рта растворами антисептиков (oki, хлоргекспдин), затем полировали поверхность зубов щеточкой и пастой (Zircon), с последующей реминерализующей терапией (флюокаль). При легком пародонтите (глубина кармана до 3,5мм) использовали кюретаж, с последующим наложением готовых повязок (септо -пак). Для местного противовоспалительного лечения при пародонтите использовали аппликации Метрогил - Дента гель.

После снятия острых явлений со стороны тканей пародонта проводилась традиционная санация полости рта. Особенностью санации полости рта у И

наркоманов является кратковременность пребывания в клинике пациентов. Продолжительное наблюдение (диспансеризация) не представлялось возможным, так как ограничено время пребывания в стационаре пациентов.

С целью увлажнения слизистой оболочки полости рта и уменьшении субъективных ощущений (сухости полости рта) и проведения санации полости рта нами впервые было использовано средство «Эмалан» с эмоксипином и аллантоином, производства ЗАО «Зеленая дубрава».

Статистический анализ цифровых данных

Обработка цифровых результатов клинико - лабораторных исследований проводилась на персональном компьютере IBM PC методом вариационной статистики.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристика стоматологического статуса у пациентов

В ходе стоматологического обследования было установлено, что у пациентов в возрасте до 30 лет потребляющих наркотики менее 1,5 лет существенных изменений в полости рта обнаружено не было. С увеличением стажа применения наркотиков в возрасте до 30 лет изменения нарастали и выражались в развитии следующих форм патологии: хронический катаральный, гипертрофический; язвенный и смешанные формы гингивита. У пациентов более старшего возраста (с 31 до 40 лет) с различным стажем преимущественно наблюдались явления генерализованного хронического пародонтита (как правило, средней степени тяжести), отмечены так же явления гипертрофии краевого пародонта Особенностью проявления патологии' полости рта у наркоманов, являлось вялотекущее течение заболеваний, медленное купирование острых явлений. Надо отметить, что более тяжелые формы патологии пародонта, имели место у пациентов

молодого возраста, имеющих значительный наркотический стаж приема наркотиков на фоне соматических нарушений.

На основании полученных данных можно сделать заключение о зависимости изменений стоматологического статуса от возраста и стажа приема наркотиков. В более раннем возрасте преобладает гингивит, в старшей группе - генерализованный хронический пародонтит, сочетающийся как с гипертрофией десны, так и с атрофическими изменениями в десне.

Распространенность кариеса зубов у пациентов основной группы составила 100% (в контрольной группе - 97%), то есть, существенно не различалась. Однако интенсивность кариеса у наркоманов в 2 раза больше, чем у лиц, не употребляющих наркотики (у пациентов основной группы индекс КПУ = 16,4, в контрольной группе - 8,85). Воспалительные заболевания пародонта выявлены у 97 человек (79%) основной группы. Из них у 69 пациентов (49%) диагностирован гингивит, у 42 (30%) - пародонтит. Полученные результаты свидетельствует о том, что распространенность ВЗП у пациентов, страдающих наркотической зависимостью от опиатов, в 2,2 раза выше, чем у лиц, не употребляющих наркотики. Гингивит у наркоманов встречается в 1,5 раза, а пародонтит - в 10 раз чаще, чем в контрольной группе. Гигиеническое состояние полости рта у наркоманов значительно хуже, чем у лиц, не употребляющих опиаты. Практически у всех наркоманов наблюдалась ксеростомия. Клинические показатели РМА и Rüssel, характеризующие степень вовлечения тканей пародонта в воспалительный процесс, наглядно отображают нарастание интенсивности поражения тканей пародонта у пациентов, страдающих наркотической зависимостью от опиатов (рис. 1,2).

Распространенность ВЗП у пациентов,

страдающих наркотической зависимостью от

опиатов

Без ВЗП

19%

Гингивит

Л 49%

Пародонтит*~" ■• '-—-"*

32%

Рис. 1. Распространенность ВЗП у наркоманов

Легкая степень

9%

Рис.2.Структура ВЗПу пациентов, страдающих наркотической зависимостью от Опиатов

Из таблицы 2 видно, что у наркоманов индекс Rüssel - увеличен в 16,5 раз, а индекс РМА - в 7,7 раз по сравнению с пациентами контрольной группы. Уровень гигиены по индексу Грин-Вермиллиона у пациентов основной группы равен 1,6, а в контрольной группе - 0,58. При осмотре слизистой оболочки полости рта у 5 пациентов (3%) была диагностирована плоская лейкоплакия. Проявления вируса простого герпеса на губах обнаружены у 19-ти пациентов (13%). У 32-х пациентов (20%) выявлен кандидоз в виде заед в углах рта, кандидозный хейлит. У 10-х пациентов (7%) диагностирован эксфолиативный хейлит. Хронический афтозный стоматит был выявлен у 22-х человек (15%).

Таблица №2

Индексная оценка состояния пародонта у пациентов, страдающих _наркотической зависимостью от опиатов

Группа Индексы

И^е! РМА, %

Основная (наркомамы) 2,8 39,4

Контрольная 0,17 5,1

В контрольной группе (не употреблявших наркотики) выявлены вирусные поражения слизистой оболочки полости рта (простой герпес 5%).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов, страдающих наркотической зависимостью от опиатов, характерно сочетанное поражение тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта на фоне высокой интенсивности кариозного процесса.

Состояние гуморального звена иммунитета полости рта.

В контрольной группе обследуемых концентрация з^А в ротовой жидкости составляла от 35 до 105 мкг/мл, то есть среднестатистическую норму (68±8 мкг/мл). В пересчете на общий белок ротовой жидкости (0,821,58 г/л) в контрольной группе содержание б^А колебалось от 30,2 до 119,1 мкг/г белка. В 1-й группе пациентов потреблявших наркотики продолжительностью от 1,5 до 10 лет, выявлено в среднем повышенное содержание э^А в ротовой жидкости. Но при этом отмечено значительное разнообразие этих данных: самые высокие показатели составили 5707 и 4877 мкг/мл, самые низкие - 14,1 и 14,7 мкг/мл, то есть были даже ниже нормативных величин. Всего из 65 пациентов 1-й группы резкое увеличение концентрации 51§А в ротовой жидкости было у 48 больных. Среди них токсическое поражение печени было у 31, почек - 12, кардиомиопатия у б,

токсическая энцефалопатия - у 5 человек. У большинства пациентов наблюдалось сочетанное поражение внутренних органов. Гепатит В и С в отдельности или в сочетании был у всех пациентов. У больных принимающих наркотики менее 5 лет, средняя концентрация в^А в ротовой жидкости в целом была меньше, чем при большей продолжительности наркотизации. Отмечено, что одновременно с увеличением длительности заболевания возрастает частота и тяжесть токсических поражений внутренних органов. При длительности заболеваний от 5 до 10 лет концентрация з!цА в ротовой жидкости продолжает увеличиваться в большинстве случаев. Для этих пациентов очень характерным признаком является увеличение концентрации общего белка в ротовой жидкости (от 1,01 до 3,81 г/л), что отражает увеличение вязкости ротовой жидкости на фоне гипосаливации. Во 2-й группе при стаже наркотизации более 10 лет обнаружен противоположный эффект: у всех обследуемых обнаружено резкое снижение концентрации б^А в ротовой жидкости по сравнению с данными, полученными при стаже приема наркотиков менее 10 лет. Из 15 обследуемых в этой группе у 4-х человек концентрация б^А была ниже 10 мкг/мл, у 4-х - 30 и менее мкг/мл, а у остальных не отличалась от нормальных величин. Однако «нормализация» иммунного статуса полости рта при длительной наркотизации является явно мнимой. Это видно из того, что концентрация общего белка в ротовой жидкости у этих пациентов уменьшена более чем в 2 раза (0,14 - 0,76 г/л, в среднем 0,43 г/л). То есть по отношению к общему белку уровень б^А у части обследуемых лиц был примерно в 2 раза меньше нормы. И нет никакой уверенности в том, что при нарушении иммунной регуляции в составе б^А имеются иммуноглобулины, специфичные по отношению к патогенным микроорганизмам полости рта. Следовательно, с учетом гипосаливации, резкого снижения уровня белка и концентрации б^А в ротовой жидкости можно с уверенностью говорить о

прогрессирующем развитии «местного» иммунодефицита при длительной наркотизации пациентов, как проявление общей иммунной недостаточности. Это подтверждается тем, что частота и тяжесть токсических поражений внутренних органов у этих пациентов значительно возрастает.

Таким образом, в условиях наркотической зависимости происходит двухфазное изменение концентрации slgA в ротовой жидкости: резкое увеличение в период до 10 лет наркотизации и значительное снижение при более длительном стаже потребления наркотиков. Характерно, что самое высокое содержание slgA соответствует, как правило, тяжелым токсическим поражениям внутренних органов, что предполагает аутоиммунный механизм поражений. Механизмы изменения концентрации slgA в ротовой жидкости при наркотической зависимости окончательно не изучены. Однако можно предположить, что повышение концентрации slgA является следствием развития аутоиммунной патологии.

Результаты микробиологического исследования.

Микрофлора пародонта у наркоманов с большим стажем приема наркотиков значительно отличалась от микрофлоры практически здоровых лиц (ПЗЛ). Снижалась высеваемость нормальной микрофлоры (в среднем до 19 % против 92 % в группе практически здоровых лиц). Увеличивалось число условно-патогенной микрофлоры, которая обнаруживалась в значительном количестве (более 103 КОЕ/тампон) более чем у половины больных (около 50% против 8 % в группе практически здоровых лиц). В 30% случаев обнаруживались патогенные микроорганизмы в виде пиогенных кокков: St. Pyogenes и Staph, aureus. Условно-патогенная микрофлора у наркоманов была представлена в основном Candida albicans, Escherichia coli, родом Klebsiella и Proteus, Pseudomonas aeruginosa, которые не обнаруживались у соматически

здоровых лиц (контрольная группа). Имелись различия в их высеваемости у наркоманов в зависимости от стажа приема наркотиков (таблица 3). Как видно, общим для всех больных хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) явилось появление в составе микрофлоры полости рта Candida albicans (у здоровых лиц они не выявлялись), высеваемость из пародонтальных карманов Pseudomonas aeruginosa в первых двух группах.

Таблица 3

Характер микрофлоры у наркоманов и практически здоровых лиц (ПЗЛ).

Обследуемые Микрофлора Практич. здоровые лица ХГП у больных со стажем до 2 лет. ХГП у больных со стажем свыше 2 лет.

E.Coli, родом Klebsiela и Proteus нет X X

Candida albicans нет X X

Pseudomonas aerogenosa нет нет X

Str. Pyogenes и Staph, aureus нет нет X

У больных только начавших принимать наркотики среди условно-патогенных микроорганизмов появлялись представители рода Proteus. Тогда как у наркоманов со стажем присутствовали микроорганизмы рода Klebsiella и Escherichia coli. Патогенная микрофлора в пародонтальных карманах больных пародонтитом была представлена пиогенными кокками Str. Pyogenes и Staph, aureus. Отмечалось увеличение высеваемости Staph, aureus Частота выделения Staph, aureus возрастала с 9,6 % до 20,0 % у больных пародонтитом. У наркоманов с длительным стажем наркотизации, ХГП сопровождался значительными количественными и качественными изменениями микробиоценоза пародонта, а именно снижением содержания нормальной микрофлоры, увеличением количества патогенных стафилококков и стрептококков, активацией нехарактерных для полости рта

микроорганизмов (семейства Enterobacteriaceae, Candida spp.). ХГП сопряженный с соматической патологией и длительным применением наркотиков, протекал на фоне более выраженных изменений микробиоценоза пародонтальных карманов.

Результаты разработки иммуноферментного анализа иммуноглобулинов класса А, связывающих производные опиатов, каннабнноидов, амфетаминов в слюне больных наркоманией.

Первый этап этого исследования связан с выбором условий выполнения иммуноферментного анализа (ИФА) для определения антител к конъюгатам наркотических веществ. С этой целью изучали влияние различных концентраций сорбируемого антигена и разведений слюны и сыворотки на уровень выявления антител, относящихся к иммуноглобулинам человека класса А, против морфина, А9-тетрагидроканнабинола, фениламина. Анализ результатов зависимости изменения оптической плотности в ИФА от различных концентраций иммобилизованного антигена показал возможность работы в диапазоне от 2.5 мкг/мл до 5 мкг/мл для конъюгатов фениламина, морфина и Д9-тетрагидроканнабинола.

На втором этапе работы в индивидуальных образцах сыворотки крови и слюны, больных наркоманией провели одновременное определение IgA антител к различным антигенам (морфин, фениламин и каннабиноиды) твердофазным ИФА. Следует отметить, что образцы сыворотки крови больных наркоманией предварительно были протестированы методом "ДИАНАРК" для установления фактов скрытого приема наркотиков и подтверждения сроков ремиссии. В обследованной группе больных было выявлено, что 9 пациентов активно употребляли наркотические вещества опиатной группы и психорегуляторы амфетаминового ряда, и только трое больных принимают наркотические вещества класса каннабнноидов. В

сыворотке крови остальных больных не было обнаружено достоверного повышения уровня антител к указанным наркотическим веществам. Эти пациенты находились в состоянии длительной ремиссии. При анализе результатов ИФА, полученных при определении 1уА в образцах сыворотки крови больных наркоманией, было обнаружено, что специфические антитела к опиатам, амфетаминам и каннабиноидам присутствуют в кровотоке у тех же больных, которые ранее были выявлены методом "Дианарк". Таким образом, при развитии наркотической зависимости происходят изменения в иммунной системе, проявляющиеся в увеличении синтеза иммуноглобулинов не только класса М, но и иммуноглобулинов класса А, выявленных как в крови, так и в слюне больных наркоманией, что значительно расширяет возможности иммуноферментного метода диагностики. Выявление уровней этих иммуноглобулинов твердофазным ИФА может быть использовано в клинической и судебно-медицинской практике, во-первых, для подтверждения факта злоупотребления наркотическими веществами, и, во-вторых, для установления сроков ремиссии и возможности выбора метода терапии.

Выводы

1. У пациентов в возрасте до 30 лет потребляющих опиоиды менее 1,5 лет не происходит существенных изменений в полости рта. С увеличением продолжительности применения опиоидов, у пациентов молодого возраста, развивается: хронический катаральный, гипертрофический; язвенный и смешанные формы гингивита. У пациентов в возрасте от 31 до 40 лет как с малым, так и большим стажем наркотизации наблюдались различные варианты патологии пародонта: генерализованный хронический пародонтит средней степени тяжести, либо обострение ранее сформировавшейся патологии. Нередки случаи вялотекущего течения процесса в тканях пародонта. У наркоманов молодого возраста, тяжесть пародонтальной

патологии усиливается с увеличением срока приема опиоидов, особенно на фоне соматической патологии. Со стороны слизистой оболочки полости рта были выявлены хейлиты, кандидоз, заеды, афтозный стоматит, герпес и др.

2. При стаже наркотической зависимости более 5 лет у пациентов, страдающих наркотической зависимостью от опиатов, часто развивается множественный кариес, переходящий в пульпит и периодонтит, которые отличаются вялотекущим течением заболевания и, нередко, отсутствием болевых ощущений. Интенсивность кариеса у наркоманов в 2 раза больше (индекс КПУ = 16,4) чем у лиц, не употребляющих наркотики (индекс КПУ = 8,85).

3.У пациентов принимающих опиоиды менее 5 лет, средняя концентрация slgA в ротовой жидкости снижена, чем при большей продолжительности наркотизации. При длительности заболеваний от 5 до 10 лет концентрация slgA в ротовой жидкости значительно возрастает. Стаж наркотизации более 10 лет сопровождается резким снижением концентрации slgA в ротовой жидкости, что совпадает с общим иммунодефицитом на фоне тяжелых поражений внутренних органов.

4. Твердофазным иммуноферментным методом анализа (ИФА) установлена диагностическая значимость методов сравнительного определения иммуноглобулинов класса А связывающих конъюгаты морфина, каннабиноидов, амфетаминов в слюне и сыворотке крови больных наркоманией в различных биологических жидкостях: слюне и крови.

5. Особенностью лечения пациентов, страдающих наркотической зависимостью от опиатов, является короткое время пребывания в стационаре и необходимость быстрого проведения профилактических мероприятий, санации полости рта, включающего удаление разрушенных зубов и зубов с III степенью подвижности, лечение, лечение кариеса зубов и его осложнений, противовоспалительное лечение заболеваний пародонта и слизистой

оболочки полости рта. В период абстинентного синдрома расширяются показания для удаления зубов при периодонтите.

Практические рекомендации.

1. В период нахождения пациентов, страдающих наркотической зависимостью от опиатов, в стационаре необходимо ускоренное проведение мероприятий по санации полости рта, включающее удаление разрушенных зубов и зубов с III степенью подвижности, лечение кариеса зубов и его осложнений, противовоспалительное лечение пародонта и слизистой оболочки полости рта. Расширены показания для удаления зубов при периодонтите. Особое внимание необходимо уделять профилактическим мероприятиям, для устранения негативных факторов формирующихся в полости рта у наркоманов с малым стажем наркотизации. Причем на самых ранних этапах при поступлении в клинику.

2. Рекомендуется для устранения сухости полости рта у пациентов, страдающих наркотической зависимостью от опиатов, в период абстинентного синдрома и постбстинентного состояния проводить увлажнение слизистой оболочки полости рта гелем «Эмалан» производства ЗАО «Зеленая дубрава», который также оказывает противовоспалительное действие на ткани пародонта.

3. С диагностической целью рекомендуется использовать твердофазный иммуноферментный метод сравнительного определения иммуноглобулинов классаА связывающих конъюгаты морфина, каннабиноидов, амфетаминов в слюне и сыворотке крови больных наркоманией.

4.. Больным с наркотической зависимостью от опиатов, рекомендуется оказывать высококачественную, систематическую, целенаправленную стоматологическую помощь с ежегодной санацией для улучшения качества жизни.

Публикации по теме диссертации

1. Фурсова А.Д., Воложин А.И., Особенности стоматологического статуса у лиц зависимых от опиоидных наркотиков. Сборник трудов научной конференции: «Актуальные проблемы стоматологии». М. 2004.С 152-153.

2. Фурсова А.Д. Содержание slgA в ротовой полости опийных наркоманов в состоянии интоксикации. Сборник трудов научной конференции: «Актуальные вопросы клинической медицины».М., 2005, С 179.

3. Воложин А. И., Фурсова А.Д., Смирнов А. В., Диагностическое значение определения концентрации секреторного иммуноглобулина в ротовой жидкости у лиц, принимающих наркотики опийного ряда. // Cathedra, 2007, т.б, №4, С 57-58.

4. Демерчан Ш.А., Петроченко С.Н., Копоров Д.С., Мягкова М.А., Авраменко Т. В., Фурсова А.Д., Смирнов A.B., Воложин А.И. Разработка иммуноферментного анализа иммуноглобулинов класса А, связывающих производные опиатов, каннабиноидов, амфетаминов в слюне и сыворотке крови у больных наркоманией. Биотехнология. 2007, № 2, С. 91-96.

5. Киселева Р.Ю., Петроченко С.Н., Мягкова М.А., Брюн Е.А., Фурсова А.Д. Разработка иммуноферментного анализа иммуниглобулинов класса А, связывающих производные амфетамина в слюне больных наркоманией.// Вопросы наркологии, 2009, №1, С 30-36.

Заказ № 20-а/06/09 Подписано в печать 03.06.2009 Тираж 100 экз.

ООО "Цнфровичок", тел. (495) 649-83-30; (495) 778-22-20 www.cfr.rii ; e-maíl:info@cfr.nt

Актуальность проблемы

Прямую угрозу нации на сегодняшний день представляет наркомания, приобретающая характер эпидемии. В мире зарегистрировано 52 млн. человек (1% населения Земли) систематически злоупотребляющих наркотиками (Караганов С.А.2001). Доля наркоманов, приходящая на Российскую Федерацию по данным НИИ Наркологии составляет около 5 млн. человек. Наиболее'злокачественной признана опийная наркомания, которая составляет 82,9% от общего числа наркоманий* (Чаркин А.И. 2004).

Результаты исследований свидетельствуют о том, что у лиц, страдающих наркотической зависимостью от опиатов, наряду с тяжелыми изменениями во внутренних органах, происходят существенные изменения состояния зубочелюстной системы

Наркозависимым людям свойственно* отсутствие мотивации к здоровому образу жизни, пренебрежение к соблюдению элементарных гигиенических норм (ежедневной гигиене полости рта, своевременное посещение стоматолога и пр.). Все это в сочетании с общим пагубным воздействием наркотических средств на состояние организма приводит к ранним проявлениям заболеваний полости рта (пародонта) и более тяжелому протеканию уже имеющихся патологий. Увеличивается частота и тяжесть переломов челюстей, причем значительно возрастает число осложнений, таких как остеомиелит, остит и др.

Нами не было найдено исследований, которые учитывали бы стаж приема наркотиков, выраженность абстинентного синдрома и-последующего постабстинентного состояния. Вместе с тем именно в острые периоды наблюдается резкое и> продолжительное нарушение саливации, выраженная стомалгия.

Полное отсутствие гигиены полости рта приводит нарушению микробиоценоза и неадекватному иммунному статусу полости рта.

Учитывая социальную незащищенность наркоманов «в оказании стоматологической помощи, наша работа4 направлена на. освещение проблем лечениями выявления взаимосвязей между общим состоянием организма опийного наркомана и его стоматологического статуса, что определяет в значительной степени тактику профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Это определило цели и задачи нашего исследования, предназначенного для; всех специалистов; но особенно для практикующих врачей стоматологов работающих в наркологических клиниках и диспансерах.

Цель, исследования

Повысить эффективность диагностики; информативность иммунодиагностики и лечения стоматологических заболеваний1 у опиоидзависимых пациентов в зависимости от возраста, стажа приема наркотиков,, выраженности абстинентного синдрома и постабстинентного.состояния.

Задачи исследования:

Г. Оценить особенности развития заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта у опиоидзависимых пациентов в зависимости от выраженности абстинентного синдрома; последующего постабстинентного состояния и стажа наркотической,зависимости.

2. Провести» микробиологические исследования у опиоидзависимых при генерализованном хроническом пародонтите.

3. Определить частоту и интенсивность развития кариеса, пульпита и периодонтита у опиоидзависимых пациентов:

4. Определить содержание slgA в ротовой жидкости опиоидзависимых пациентов в зависимости от их возраста й стажа приема наркотиков.

5. Провести.сравнительное исследование иммуноглобулинов класса slgA в ротовой жидкости и крови, связывающих конъюгаты морфина, каннабиноидов, амфетаминов больных наркоманией твердофазным иммуно-ферментным методом анализа*.

6. Сформулировать рекомендации по лечению стоматологических заболеваний у опиоидзависимых пациентов; находящихся-в состоянии'абстинентного синдрома и постабстинентного состояния.

7. Применить гель «Эмалан» производства фирмы « Зеленая-дубрава» для* увлажнения слизистой оболочки полости рта и стимуляции слюноотделения у пациентов зависимых от опиатов, в период абстинентного синдрома и последующего постабстинентного состояния.

Научная, новизна

Впервые установлена зависимость между стажем приемаt наркотиков опиоидного ряда и концентрацией slgA в* ротовой жидкости: у пациентов принимающих наркотики менее 5 лет, она снижена, при длительности заболеваний от 5 до Л 0 лет - значительно возрастает. Стаж наркотизации, более 10 лет сопровождается резким снижением концентрации -slgA в\ ротовой жидкости," вследствие общего иммунодефицита на фоне тяжелых поражений внутренних органов.

Научной новизной отличаются данные, которые позволили методом твердофазного иммуноферментного" анализа (ИФА) установить диагностическую значимость методов сравнительного определения иммуноглобулинов классаА связывающих конъюгаты морфина, каннабиноидов, амфетаминов в слюне и сыворотке крови больных наркоманией.

Впервые получены данные, определяющие роль иммунологических, биохимических и микробиологических сдвигов в полости рта в механизме развития*заболеваний стоматологического профиля у пациентов, страдающих опийной наркоманией.

Научно-практическая значимость работы

Особенностью лечения пациентов, страдающих наркотической зависимостью-от опиатов, является короткое время пребывания в стационаре и не8 обходимость быстрого проведения мероприятий по санации полости рта, включающих удаление разрушенных зубов и зубов с III степенью подвижности, лечение кариеса зубов и его осложнений, противовоспалительное лечение тканей пародонта и заболеваний слизистой оболочки полости рта. Обосновано расширение показаний для удаления зубов при периодонтите.

Обоснована необходимость, в остром периоде абстинентного синдрома и постабстинентного состояния, проведение экстренных стоматологических профилактических мероприятий,, для устранения формирующихся, в этот период, неблагоприятных условий, в полости рта у опиоидзависимых. Впервые, предложен метод применение геля «Эмалан», производства^ ЗАО «Зеленая дубрава» для увлажнения и уменьшения сухости слизистой оболочки полости рта у пациентов зависимых от опиатов, в период острой интоксикации.

Материалы исследования^ используются в работе стоматологического отделения наркологической клинической больницы № 17г. Москвы, при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский Государственный- медико-стоматологический Университет».

Материалы диссертации вошли в учебное пособие для интернов и ординаторов стоматологического факультета Медицинских ВУЗов «Патофизиология наркотической и алкогольной зависимости», М., 2006.

Основные положения, выносимые на защиту

1. С увеличением продолжительности применения опиоидных наркотиков (более 1,5 лет) у пациентов значительно усиливаются воспалительно-дистрофические процессы в- тканях пародонта. На слизистой- оболочки полости рта выявляются хейлиты, кандидоз, афтозный стоматит, герпес и лейкоплакия; При стаже наркотической зависимости более 5 лет, у пациентов, часто развивается множественный кариес, переходящий в пульпит и периодонтит, которые отличаются вялотекущим течением.

2. Особенностью лечения стоматологической патологии у наркоманов, является короткое время их пребываниям стационаре и необходимость быстрого проведения мероприятий по санации полости рта, включающих удаление разрушенных зубов и зубов с III степенью подвижности, лечение кариеса зубов и его осложнений, противовоспалительное лечение пародонта и заболеваний слизистой оболочки полости рта. Эффективным паллиативным методом увлажнения слизистой оболочки полости рта у наркоманов в период абстинентного синдрома и постбстинентного-состояния является применение геля «Эмалан», производства ЗАО «Зеленая дубрава».

3. У опиоидзависимых пациентов концентрация slgA в ротовой жидкости; изменяется в 3 фазы: при стаже наркотизации менее 5 лет, она снижена, при стаже от 5 до 10 лет концентрация^ slgA в t ротовой жидкости значительно возрастает, при стаже более 10 лет - резко снижается, что совпадает с общим иммунодефицитным состоянием на фоне тяжелых поражений внутренних органов.

4. Твердофазным иммуноферментным методом анализа (ИФА) установлена диагностическая значимость методов сравнительного определения иммуноглобулинов, класс А связывающих конъюгаты морфина; каннабинои-дов, амфетаминов в слюне и сыворотке крови больных наркоманией.

Апробация работы^

Основные положения диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры патологической физиологии стоматологического факультета, кафедры госпитальной терапевтической, стоматологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, лаборатории биотехнологии минерализованных тканей НИМСИ при МГМСУ, кафедры терапевтической стоматологии Ставропольскойтосударственной медицинской академии « 4 » февраля 2009 года (протокол № 8), на научных конференциях «Актуальные проблемы стоматологии», Москва, 2004 и «Актуальные вопросы клинической медицины», Москва, 2005.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

1. Фурсова А.Д., Воложин А.И., Особенности стоматологического статуса у лиц зависимых от опиоидных наркотиков. Сборник трудов научной конференции: Актуальные проблемы стоматологии. М. 2004.С 152-153.

2. Фурсова А.Д. Содержание slgA в ротовой полости опийных наркоманов в состоянии интоксикации. Сборник трудов научной конференции « Актуальные вопросы клинической медицины».М., 2005, 179 С.

3. Воложин А. И., Фурсова А.Д., Смирнов А. В., Диагностическое значение определения концентрации секреторного иммуноглобулина в ротовой жидкости у лиц, принимающих наркотики опийного ряда. // Cathedra, 2007, т.6, №4, С 57-58.

4. Демерчан Ш.А., Петроченко С.Н., Копоров Д.С., Мягкова М.А., Авра-менко Т. В., Фурсова А.Д., Смирнов А.В., Воложин А.И. Разработка имму-ноферментного анализа иммуноглобулинов класса А, связывающих производные опиатов, каннабиноидов, амфетаминов в слюне и сыворотке крови у больных наркоманией. Биотехнология. 2007, № 2, С. 91-96.

5. Киселева Р.Ю., Петроченко С.Н., Мягкова М.А., Брюн Е.А., Фурсова А.Д. Разработка иммуноферментного анализа иммуниглобулинов класса А, связывающих производные амфетамина в слюне больных наркоманией.// Вопросы наркологии, 2009, №1, С 30-36.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописи, содержит 9 таблиц и 20 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, который включает 153 источника (113 отечественных и 40 зарубежный)

выводы

1. У пациентов в возрасте до 30 лет потребляющих опиоиды менее 1,5 лет не происходит существенных изменений в полости рта. С увеличением продолжительности применения опиоидов, у пациентов молодого возраста, развивается: хронический катаральный, гипертрофический; язвенный и смешанные формы гингивита. У пациентов в возрасте от 31 до 40 лет как с малым, так и большим стажем наркотизации наблюдались различные варианты патологии пародонта: генерализованный хронический пародонтит средней степени тяжести, либо обострение ранее сформировавшейся1 патологии. Нередки, случаи сочетанного поражения* тканей пародонта и слизистой* оболочки полости рта, имеющие вялотекущее течения* процесса, особенно» на фоне соматической патологии. У наркоманов молодого возраста, тяжесть пародон-тальной патологии усиливается с увеличением срока приема опиоидов, особенно на фоне соматической патологии. Со стороны слизистой оболочки полости- рта были выявлены: хейлиты, кандидоз, заеды, афтозный стоматит, герпес и др.

2. При стаже наркотической зависимости более 5 лет у пациентов, страдающих наркотической зависимостью от опиатов, часто развивается множественный кариес, переходящий в пульпит и периодонтит, которые отличаются вялотекущим течением заболеваний и, нередко, отсутствием болевых ощущений. Интенсивность кариеса у наркоманов в 2 раза больше (индекс КПУ = 16,4) чем у лиц, не употребляющих наркотики (индекс КПУ = 8,85).

3. У пациентов принимающих опиоиды менее 5 лет, средняя концентрация slgA в ротовой жидкости снижена, чем при большей продолжительности наркотизации. При длительности, заболеваний от 5 до 10 лет концентрация slgA в ротовой жидкости значительно возрастает. Стаж наркотизации более 10 лет сопровождается резким снижением концентрации slgA в ротовой жидкости, что совпадает с общим иммунодефицитом на фоне тяжелых

104 поражений внутренних органов.

4. Твердофазным иммуноферментным методом анализа (ИФА) установлена диагностическая значимость методов сравнительного определения иммуноглобулинов класса А связывающих конъюгаты морфина, каннаби-ноидов, амфетаминов в слюне и сыворотке крови больных наркоманией в различных биологических жидкостях: слюне и крови.

5. Особенностью лечения пациентов, страдающих наркотической зависимостью от опиатов, является короткое время пребывания в стационаре и необходимость быстрого проведения профилактических мероприятий, санации полости рта, включающей удаление разрушенных зубов и зубов с III степенью подвижности, лечение кариеса зубов и его осложнений, противовоспалительное лечение заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. В период абстинентного синдрома расширяются показания для удаления зубов при периодонтите.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В период нахождения пациентов, страдающих наркотической зависимостью от опиатов, в стационаре необходимо ускоренное проведение мероприятий по санации полости рта, включающее удаление разрушенных зубов и зубов с III степенью подвижности, лечение кариеса зубов и его осложнений, противовоспалительное лечение пародонта. Расширены показания для удаления зубов при периодонтите. Особое внимание необходимо уделять профилактическим мероприятиям, для устранения негативных факторов формирующихся в полости рта у опиоидзависимых с малым стажем наркотизации. Причем на самых ранних этапах при поступлении в клинику.

2. Рекомендуется для устранения сухости полости рта-у наркоманов в период абстинентного синдрома и постбстинентного состояния проводить увлажнение слизистой оболочки полости рта гелем, «Эмалан», производства фирмы «Зеленая дубрава», который также оказывает противовоспалительное действие на ткани пародонта.

3. С диагностической целью рекомендуется использовать твердофазный иммуноферментный метод сравнительного определения иммуноглобулинов класса А связывающих конъюгаты морфина, каннабиноидов, амфетаминов в слюне и сыворотке крови больных наркоманией.

4. Больным с наркотической зависимостью от опиатов рекомендуется оказывать высококачественную, систематическую, целенаправленную стоматологическую помощь с ежегодной санацией для улучшения качества жизни пациентов.