Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Изоволемическая гемодилюция, как метод лечения операционной кровопотери при абдоминальных операциях

На правах рукописи

□ОЗО57121

ХОДЖИЕВ АБДУШАФЕЪ БОБОМУРОДОВИЧ

ИЗОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ, КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

14.00 27 - гематология и переливание крови 14.00 37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе 2007

003057121

Диссертация выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав -дмн, проф Вахидов А В.) Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ректор, заслуженный деятель науки РТ., Д.М.Н., проф А А. Ахмедов), в Республиканском научном центре крови (директор -дмн, проф Б.Б Баховадинов), ДЛЦ - «ШИФО» (директор-Мухитдинова М Ф.)

Научные руководители: доктор, медицинских наук, профессор

Баховадинов Бурхонидин Баховадинович

доктор, медицинских наук, профессор Вахидов Абдумаджид Вахидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ханевич Михаил Дмитриевич

доктор медицинских наук Сидоркевич Сергей Владимирович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Медицинская

академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 074 01 Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии (191024, Санкт-Петербург, ул 2-я Советская, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии

Автореферат разослан « »_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Т. В. Глазанова

Общая характеристика работы Аетуальность проблемы. Операционная кровопотеря до сих пор остается одним из наиболее частых и грозных осложнений (Аграненко В А, Скачилова Н Н, 1996; Виньон Д, 2003) Развитие и совершенствование хирургической техники и инструментального оснащения расширило показания к выполнению комбинированных, травматичных и объемных операций, сопровождающихся значительной кровопотерей (Домрачев С.А, и др , 2004) При резекции желудка по поводу рака, кровопотеря составляет до 1600 мл (Furukawa Н, et al 2000) при операциях на толстой и прямой кишке до 1600 мл (Федоров В Д., и др., 1994), на пищеводе-до 3500 мл (Черноусов А Ф, Домрачев С А., 1992, Orrmger MB, et al 2001), а при резекции печени кровопотеря достигает 10000 мл (Назаренко НА., и др., 1998). Восполнение кровопотери является обязательным элементом лечения больных (Шевченко Ю.Л , и др , 2003; Paris Р, 1996) Однако, широкое применение донорской крови выявило серьезные недостатки, связанные с ее применением: заражения гемотрансмиссивными инфекциями, цитомегаловирусами и паразитарными заболеваниями (Суханов Ю С, Федоров НА., 1998; Муротов А.Л., 2001; Голосова Т.В., Никитин И.К., 2003, Хватов В.Б, 2003; Morrhy К К., et al 1990, Mansurov НН, Mirodzov GK, 1998) Кроме того, для некоторых пациентов переливание крови невозможно по медицинским или религиозным причинам (Лисан-дер Б , 1999; Mann М С , et al 1992). Между тем, в настоящее время донорская служба в нашей стране испытывает серьезные экономические трудности (Баховадинов Б.Б , 1997, Тоиров Н X., 2001).

Все это вызывает интерес в мире и в нашей стране к разработке и применению различных кровосберегающих методик, которые позволяют отказаться от применения или существенно уменьшить использование донорской крови (Зильбер А.П, 1999, Жибурт АП, и др, 2001, Уразов С.Х., и др.. 2001, Таричко Ю.Б., 2002, Ермолов A.C., и др., 2002, Godnough L Т., et al 1994, Spense R К, et al 1995, Lisander А , et al 1996; Schmied H, et al 1998)

Проблема кровопотери и ее лечения во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде в настоящее время далека от своего окончательного решения. Это обусловлено сложностью сочетанно-го воздействия потери крови и операционной травмы на организм больного, несовершенством методов оценки внутри и послеоперационной кровопотери, несоответствием степени гиповолемии и ее клиническим проявлением, отсутствием единого мнения по вопросам тактики ликвидации дефицита объема циркулирующей крови, выбора количества инфузионно-трансфузионных жидкостей для его восполнения, трудностями профилакти-

ки, ранней диагностики и лечения осложнений гиповолемии (Шифман Е М,

1994, Молчанов ИВ, и др, 1999, Исраелян JIА, и др 2005, Valanovich V , 1990, Rosenthal М Н , 1999, Lubnm A Y , et al 2006)

Своеобразие современного этапа развития трансфузиологии состоит в противоречии между быстрым накоплением новых знаний и возможностей и медленным изменением сложившихся традиций В связи с этим ставиться вопрос о необходимости чрезвычайно ответственной мотивировки показаний к переливанию донорской консервированной крови, которая до сих пор широко и не всегда обоснованно применяется в абдоминальной хирургии (Черноусое А Ф , Домрачев С А , 1992, Christein D , et al 2002, Bortul M, et al 2003) Тем более, что количество пострансфузионных осложнений, вызванных переливанием донорской крови и её компонентов растет из года в год (Баховадинов Б Б , 1997, Муратов A JI, Одинаев А А , 1999, Виньон Д, 1999, Деггерева И Н, Данилова Т Н, 2001, Cooleu S А ,

1995, Oliveria S А , et al, 1995)

Все вышеизложенное определило необходимость разработки альтернативных методов, способствующих, минимизации использования крови и её компонентов с целью лечения операционной кровопотери

В связи с этим перед нами стояли следующие цели и задачи.

Целью настоящего исследования явилась разработка программы ин-фузионно-трансфузионного лечения острой интраоперационной кровопотери при оперативном лечении органов брюшной полости путем применения изоволемической гемодшпоции

Задачи исследования:

1 Изучить динамику волемического статуса больных с различной хирургической патологией органов брюшной полости в зависимости от объема кровопотери и способа операции

2 Исследовать гемодинамику большого и малого круга кровообращения в зависимости от метода лечения операционной кровопотери

3 Изучить влияние изоволемической гемодшпоции на кислород-транспортную функцию крови в сравнении с традиционным методом лечения операционной кровопотери

4 Оценить влияние различных объемов операционной кровопотери на показатели свертывающей системы и фибринолиза

Научная новизна. В работе дается комплексная оценка эффективности лечения операционной кровопотери путем применения метода изоволемической гемодшпоции. Лечение операционной кровопотери этим методом позволяет рационально и целенаправленно проводить ее возмещение, сохранять нормоволемию, стабильные показатели гемодинамики большого и малого круга кровообращения, кислородтранспортную функцию крови

Доказана возможность применения данного метода лечения кровопо-тери у пациентов пожилого и старческого возраста, независимо от объема оперативного вмешательства и величины операционной кровопотери

Существенным преимуществом изоволемической гемодилюции перед традиционным методом является возможность в зависимости от величины кровопотери либо полностью отказаться от применения консервированной донорской крови, либо существенно снизить ее объем при инфузионно-трансфузионной терапии, что уменьшает вероятность риска развития по-странсфузионных осложнений.

Установлено, что изоволемическая гемодилюция способна благоприятно сказываться на гемодинамике малого круга кровообращения, уменьшая легочную гипертензию у больных с очаговыми заболеваниями печени, и поддерживать на стабильном уровне показатели у больных с пилоро-стенозом и пациенток с миомой матки.

Доказано, что при изоволемической гемодилюции у больных с пило-ростенозом и у пациенток с миомой матки непосредственно после операции происходит улучшение системы гемостаза Установлено, что изоволемическая гемодилюция у пациентов с очаговыми заболеваниями печени не приводит к развитию коагулопатического кровотечения.

Практическая ценность. Изоволемическая гемодилюция может быть применена при лечении операционной кровопотери у различных возрастных групп. Безопасный уровень гемодилюции, позволяющий поддерживать стабильными все звенья гомеостаза, соответствует величине гематок-рита 0,28 - 0,30 л/л и концентрации гемоглобина - 86 - 100 г/л. При величине кровопотери в пределах 15 - 20% от исходного объема циркулирующей крови возможно лечение операционной кровопотери только гемоди-лютантами, а при кровопотере более 20% -гемодилютантами в сочетании с белковыми, при этом их доля в общем объеме инфузионно-трансфузионной терапии не более 30%. Положения, выдвигаемые на защиту

1. Изоволемическая гемодилюция (ИВГД), как метод лечения операционной кровопотери при абдоминальных операциях позволяет сохранить ОЦК больных на дооперационном уровне при величине кровопотери от 9,0 до 23,5%.

2. ИГВД сохраняет на исходном уровне концентрации электролитов в плазме и эритроцитов, и не происходит грубых перемещений жидкостей между секторами и не сопровождается трансминерализацией.

3. ИВГД обеспечивает стабильную гемодинамику большого круга кровообращения на всех этапах операции, независимо от величины кровопотери за счет интенсификации возврата венозной крови и сниже-

ния постнагрузки Не ухудшает параметры преднагрузки при имеющейся гипертензии малого круга кровообращения, снижает её и улучшает кровоток в бассейне легочных артерий 4. Не приводит к нарушениям системы транспорта кислорода, независимо от вида и метода оксигенации больного.

5 Массивное переливание гемодилютантов не приводило к развитию гемодилюционной коагулопатии, даже при наличии исходного снижения гемостатического патенциала крови Умеренное повышение коагулирующего потенциала находилось в прямой зависимости от величины операционной травмы и характера инфузионно - трансфузи-онного лечения больных

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы скорой медицинской помощи, диагностико - лечебного центра «Ши-фо» города Душанбе Используется в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК), Республиканского научного центра крови (РНЦК).

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на научно-практической конференции ТИППМК 2005, 2006 годов, на 3-й Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов (2006), Республиканском обществе анестезиологов и реаниматологов им профессора М.К Мурадова (2006), на Х111- международном конгрессе гепатологов стран СНГ Алма-Аты (2006), заседании проблемно-экспертной комиссии РНЦК (2006).

Личное участие автора в получении результатов Автором лично разработана программа инфузионно-трансфузионного лечения острой ин-траоперационной кровопотери при оперативном лечении органов брюшной полости и проведена изоволемическая гемодилюция 136 больным, проведена оценка результатов, выполнен анализ и статистическая обработка данных

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения,

6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа изложена на 123 страницах, включает 16 таблиц Указатель литературы содержит 280 источников, из них 154 - на русском и 126 - на иностранных языках.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Всего обследовано 136 больных, из них 92 находившихся на хирургическом лечении в городской клиниче-

ской больнице скорой медицинской помощи (ГКБ СМП), и 44 пациенток в Диагностико - лечебном центре «ШИФО» Гинекологические больные были с миомой матки, хирургическое лечение пациенткам этой группы заключалось в выполнении надвлагалищной ампутации — 20 и экстирпации матки -24.

Из 52 больных с патологией желудка 28 больных страдали раком, 24 пациента- язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнившейся пилоростенозом, 10 больным из них произведена резекция желудка по Бильроту -1 и 14 пациентам - по Бильроту -2 в модификации Гейнеке -Микуличу, и 28 пациентам - гастроэктомия

Группа с очаговым поражением печени состояла из 40 человек и была представлена пациентами, страдающими эхинококкозом -10, гепатомой -17 и гемангиомой -13 Хирургическое лечение больных этой группы заключалось в выполнении правосторонней или левосторонней гемигепа-тэктомии.

Больные каждой нозологической группы были произвольно, независимо от возраста, пола, длительности заболевания и выраженности патологического процесса, разделены на две подгруппы контрольную, в которую включено 40%, и основную, в которую введено 60% из каждой нозологической подгруппы с целью сравнительного изучения изоволемическо-го гемодилюционного метода и традиционного при лечении операционной кровопотери.

В наши научные планы не входили задачи сравнительной характеристики различных инфузионных сред, применяемых для создания изоволе-мической гемодилюции, а также их сочетания, поэтому, исходя из того фактора, что коллоидные, углеводные и кристаллоидные растворы являются наиболее доступным и часто применяемым плазмозаменителями, они были выбраны в качестве гемодилютантов Для коррекции гипопро-теинемии использовалось растворы свежезамороженной плазмы, и при развитии избыточной гемодшпоции в контрольной группе применялась эритроцитарная масса не более 2-3 суток консервации.

Методика проведения ИВГД. Гемодилюцию осуществляют обычно после индукции анестезии Методика проведения ИВГД представлена на следующей схеме: 1) измерение исходных значений показателей большого и малого круга кровообращения, 2) определение состояние сердечного ритма, 3) забор крови для исследования показателей волемии, гемостаза, кислотно-щелочного состояния и электролитов, 4) эксфузия крови из вены в маркированные флаконы (№ 1 и 2) с консервантом с одновременной изоволемической инфузией коллоидов или кристаллоидов для поддержа-

ния нормоволемии по принципу объем за объем, 5) повторное исследование и повторение пунктов - 1,2,3, 6) хранение пронумерованных флаконов с аутологичной кровью, имеющих этикетки, при комнатной температуре в операционной, 7) хирургические вмешательства, 8) повторный контроль значений пунктов 1,2,3, в ходе операции, 9) ретрансфузия флаконов с аутологичной кровью в порядке, обратном эксфузии.

Методика ИВГД технически проста, не требует использования специальных аппаратуры и дорогостоящих препаратов, она легко выполнима при наличии определенных профессиональных навыков Так, для взятия аутокрови у больного используются стандартные одноразовые системы и контейнеры с консервантом Для успешного применения ИВГД существенное значение имеют 2 практических вопроса: первый - определение объема аутокрови, забираемого для последующей ретрансфузии. Наиболее точно основанная на периодическом контроле оценка концентрационных показателей красной крови, однако она требует частых повторных лабораторных исследований, что может представлять определенное неудобство

Второй важный для практики вопрос относится к используемым для гемодшпоции инфузионным растворам, их качественным и количественным характеристикам Принципиально для обычного восполнения эксфу-зированной крови может быть использован любой инфузионный раствор Основной функцией растворов, применяемых для ИВГД, является поддержание обычного срока пребывания в сосудистом русле, различный коллоидно-осмотический эффект, поэтому их используемые объемы должны быть различными.

Традиционный метод лечения кровопотери в контрольных группах заключался в том, что начало инфузионно-трансфузионной терапии совпадало с началом анестезии, при этом растворы кристаллоидов и коллоидов инфузировались со скоростью 15-20 капель в минуту только на ранних этапах операции, а на травматичных начиналась трансфузия свежемороженной плазмы и при надобности эритроцитарной массы.

В соответствии с поставленными задачами, исследования производились на следующих этапах:

1 После вводной анестезии, интубации трахеи и начала ИВЛ как исходное 2 После завершения гемодшпоции и эксфузии аутокрови, перед началом операции 3 Наиболее травматичный этап операции 4. После завершения операции 5 Первые сутки после операции (в части исследований)

Обезболивание при ИВГД принципиально такое же, как и при лапаро-томиях Но видоизменяли компоненты анальгезии и вводный этап анестезии Премедикация у всех больных осуществлялось введением атропина

0,01 мг/кг, диазепама 0,2 мг/кг за 30-40 мин до начала индукции наркотика Обезболивание проводилось в виде многокомпонентной тотальной внутривенной анестезии, части больным (подгруппе контрольной, патологией матки -18, патологией желудка -20 и патологией печени -16) - нейро-лептанальгезии, на фоне ИВЛ, Индукцию в анестезию осуществляли фракционным введением барбитуратов (6,5 -7,5 мг/кг), базисный этап введением фентанила, 0,08 мг/кг, дроперидол 0,2 мг/кг, релаксация панкуро-ном -0,06 мг/кг, ИВЛ проводилось в режиме умеренной гипервентиляции аппаратом Savina фирмы Dreger Пациентам в основной подгруппе (с патологией матки-26, патологией желудка-32 и печени-24) проводилось комбинированное многокомпонентное обезболивание, этап анальгезии осуществлялся за счет введения буторфанола тартрат в дозе 0,03 мг/кг на 10-15 мл физиологическом растворе в эпидуральное пространство Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства проводили по общепринятой методике, на уровне Th-6, Th-7 при резекции желудка, и Th-9, Th-10 при гистерэктомии Критерием эффективности ЭА служили субъективные признаки сенсорный с помощью укола иглой и двигательный по шкале Бремэджа Индукция осуществлялась внутривенным введением пропофола из расчета 4 мг/кг, релаксация дитиллин из расчета 42 мг/кг, интубация, ИВЛ кислородно-воздушной смесью (Fi02 - 0,5), нейроплегия поддерживалась с помощью постоянной инфузии пропофола из расчета 1 мг/кг/ч Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии всем пациентам проводилась пункция - катетеризация подключичной вены по методу Сельдингера

Методы исследований Об изменении гемодинамики судили по параметрам, характеризующим состояние кровообращения в большом и малом круге Параметры центральной гемодинамики изучали методами мониторинга Мониторинг включал: исследование интраоперационного определения ударного объема аппаратом Toshba lust Vision - 200 неинвазив-но и инвазивное определение давления в полостях сердца через подключичный катетер аппаратом Phisioloquae Pressure Tranducer СЕ -0470, Capto Sp - 844, Dash - 3000/4000 фирмы Dreger. При проведении исследований были получены следующие показатели: минутный объем кровообращения, ударный объем сердца, частота сердечных сокращений (ЧСС), давления в большом и малом круге кровообращения (АД сист, АД диаст, АДср, ДЛАсист ,ДЛАср ); ОПСС, ОЛС дин/сек/см СИ л/мин/м2 УИ мл/м2 ИУРЛЖ, ИУРПЖ кгм/мин,

Для оценки показателей кровообращения у больных с патологией матки использовали импедансометрический метод Исследование центральной и легочной гемодинамики проводилось реографической

приставкой РПГ-202, кривые реограммы записывали при помощи ЭЛКАР-4, фонокардиографической приставкой ФГ-1 Обработку полученных результатов реоплетизмограмм, центральной гемодинамики проводили по Ю Т Пушкарю и др, (1983), а параметры малого круга, легочной кровоток, систолическое давление легочной артерии (СДЛА) и оценка сократительной способности правого желудочка сердца по А А Карабиненко и др, (1986) по выше изложенной схеме Для сопоставления данных, полученных разными методами, нами проведены одновременные параллельные измерения УО у 12 больных при 50 измерениях двумя методами Получили достоверную степень корреляции ( г = 0,67) Это позволило в дальнейшем сопоставить одноименные параметры гемодинамики, измеренные разными методами.

Кислородотранспортная функция крови. Определение концентрации гемоглобина и его насыщения кислородом в артериальной и смешанной венозной крови осуществляли наоксиметре ОМ-31 фирмы «Медикор» (Венгрия) Объемный транспорт кислорода организма характеризовали по следующим показателям: ИТЭ02 - индекс тканевой экстракции кислорода; КП кислородный поток; ИКП - индекс кислородного потока; П02 - потребление кислорода; ИП02 - индекс потребления кислорода; РТ02 -реальный транспорт кислорода; А - аД02- альвеоло - артериальная разница по кислороду; А - уД02 - артерио-венозная разница по содержанию кислорода; Ра02, Pv02 -напряжение кислорода в артериальной и смешанной венозной крови; КЩС; электролиты плазмы и эритроцитов определяли микрометодом Аструпа на аппарате; pH / Blood Gas/ Electrolytes1650 фирмы Dreger; легочной шунт рассчитывали по формуле В Л Кассиля. ОЦК определяли по методу ГарбашкоАИ (1978) Определение кровопотери осуществлялось гравиметрическим методом, предложенным в 1938 году А С Недочетовым и усовершенствованным в 1942 году О Wangensteen Общий белок вычисляли на рефрактометре ПРФ-22 (СССР).

Показатели системы гемостаза. Исследовали по следующим тестам: время рекальцификации плазмы (ВРП) - по Полеру, протромбиновый индекс (ПИ) по Квику, фибриноген (ФГ) по Рутбергу - Петерсу, фибрино-литическая активность плазмы (ФАК)- по Бидвенну, тромбиновое время (ТВ) - по Бигтс-Макфарлану, продукты деградации фибрина ифибриноге-на (ПДФ) по Черкашину, антитромбин - 111 (AT- 111), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) с использованием реагента растительного или животного происхождения (РЕАНАЛ) Тромбоциты (TP), гемоглобин - (Нв), гематокрит (Ht) по общепринятой методике (Тодоров И, 1966, Колб В Г. Комышников B.C. 1982)

Полученные результаты обработаны вариационной статистикой вероятность возможной ошибки (р) определяли по таблице Стюденга (Кудрин А Н, Пономарева Г Т 1967).

Результаты исследования и их обсуждение

Волемия. Изучение исходного состояния волемии у пациенток с миомой матки показало, что больные в основной группе подходили к оперативному вмешательству в состоянии нормоволемии. В контрольной группе отмечалась умеренная гиповолемия, несмотря на отсутствие достоверных отличий показателей ОЦК. Выявлялось снижение как ОЦП, так и глобулярного объема (ГО) на 15 и 30% (р<0,05) В группе, где применялась ИВГД, тактика лечения операционной кровопотери, последняя составляла от исходного ОЦК 93,2%, при этом ГО был достоверно снижен от нормы Во время операции количество перелитого коллоидного раствора составило 49,52 +0,81%, на долю кристаллоидных растворов пришлось 77,33+1,56% от общего объема инфузионно-трансфузионной терапии, при операционной кровопотере равное 9,36% +0,71 % А лечение операционной кровопотери состояло в восполнении ее на 136,41+ 0,98 В контрольной группе кровопотеря составила 8,57+0,62% от исходного ОЦК. Общий объем инфузионно-трансфузионных сред составил 154 31+1,73% от объема кровопотери, при этом на долю коллоидных и кристаллоидных растворов пришлось 152,83+2,34% (таб №1)

К моменту завершении операции в основной группе отмечалось повышение ОЦК на 4,2% (р>0,5) от исходного, при этом преимущественно за счет ГО, что составляло 16,2% Эта тенденция сохранялась и в послеоперационном периоде, и составляло на 1-е сутки после операции 31,4%(р<0,05), преимущественно за счет реинфузии аутокрови В контрольной группе после завершении операции прослеживалась тенденция к снижению ОЦК на 2,8% и одномоментное увеличение ее на 2,9% от исходного на 1-е сутки после операции (р>0,5), при этом концентрация ГО не менялась и составляла к исходному 88,4% (р<0,05), при мало отличавшихся значениях количеств катионов и анионов в плазме и эритроцитов.

Исходный фон больных, страдающих патологией желудка и двенадцатиперстной кишки, в основной и контрольной группе характеризовался умеренно выраженной гиповолемией: в основной - отмечавшееся снижение ОЦК обусловлено за счет всех составляющих его факторов т е ГО на - 33,4%, ОЦП на-10,0 % (р<0,05), при этом снижение ОЦБ составляло-18,6% (р>0,5). В контрольной группе дефицит ОЦК составлял за счет ГО-21,4%, ОЦП-6,6% (р<0,05), ОЦБ -15,5% (р>0,5) к исходному, что ставило

больных этой группы перед началом операции в относительно более неблагоприятные условия В основной группе при ИВГД методе лечения операционной кровопотери, последняя составила 16,42+1,56% от исходного ОЦК. Общий объем инфузионно-трансфузионных сред, перелитых во время операции, составил 160,11+1,79% от величины кровопотери, при этом на долю коллоидных растворов пришлось 91,33+0,77%, кристалло-идно-углеводных растворов - 57,38+1,16%, а реинфузия аутокрови для коррекции избыточной гемодилюции составила 14,31+1,61%. Таким образом, объем препаратов, использовавшихся для лечения кровопотери, превысил ее на 60%. В контрольной группе при традиционной тактике лечения кровопотеря достоверно не отличалась от таковой в основной группе и составила 17,31+1,31 от исходного ОЦК. Объем перелитых инфузионно-трансфузионных сред составил 188,12+1,66% от объема кровопотери, при этом на долю эритроцитной массы пришлось 12,42+1,49%. Несмотря на предшествующую операции гиповолемию в основной группе, менее выраженный объем инфузии во время операции - в момент завершения операции не наблюдалось достоверных различий в объеме ОЦК. В контрольной группе ОЦК и его производные достоверно не отличались от таковых показателей основной группы, однако, в основной группе отмечалось повышение ГО на 5,2%, ОЦБ - на 14,0% (р-0,5). На первые сутки после операции в обеих группах достоверных отличий в показателях ОЦК не наблюдалось, но в основной группе прослеживалось не достоверное повышение ОЦК на-7,6%, ОЦП на- 7,5%, по сравнению с контрольной группой (таб №1)

Исходные данные волемии в обеих подгруппах больных с заболеваниями печени находились на близких по значению уровнях. Операционная кровопотеря в основной группе составила 24,21+2,42% от исходного ОЦК. Коллоидных растворов перелито 102,61+2,14%, кристаллоидно-углеводных растворов - 46,31+1,91%, реинфузия аутокрови составила 21,41+1,34% Общий объем инфузионно - трансфузионной терапии составил 168,64+1,88% от величины кровопотери. В контрольной группе кровопотеря составила 22,44+2,31% от исходного ОЦК. Лечение кровопотери достоверно не отличалась от таковой в основной группе, хотя при этом она была на 8,0% меньше, чем в основной группе (р>0,5). Объем перелитых инфузионно-трансфузионных сред составил 221,72+2,31% от объема кровопотери, при этом на долю эритроцитной массы пришлось 38,31+2,11%%, коллоидных растворов -116,17+2,31%, а кристаллоидно-углеводных растворов - 67,24+2,14% В период завершения операции у данной категории пациентов при отсутствии достоверных различий

в группах в уровне ОЦК, в контрольной группе его снижение, по отношению к дооперационному, составляло 5,8%, по сравнению с группой с ИВГД. ОЦП в основной группе было на 7,8%, ГО - на 13,5%, ОЦБ- на 9,4% больше (р>0,5), несмотря на то, что в контрольной группе проводилась трансфузия донорских эритроцитов, причем ее объем был на 16,9% больше, чем реинфузия аутокрови в группе, которой производилось ИВГД. На первые сутки после операции в основной группе существенной динамики в волемических показателях не происходило, по- прежнему, наблюдалась умеренная гиповолемия В контрольной группе нарастал плазматический объем, что делало показатель ОЦК близким к дооперационному уровню. ГО в контрольной группе имел тенденцию к снижению, а в основной группе - к повышению на 15,1%, при этом отмечался прирост и ОЦБ на 8,8% (р>0,5).

Динамика показателей ОЦК и его производных (М+т)

Пока- Вид Груп- Здоро- До После 1-е сутки

затели операции пы вые операции операции

Гинеколо- контр 70 24+3 41 68 31+2 36 72 31+2 84

гические основ 70 31+4 31 73 32+2 17 76 42+3 41

ОЦК Желудочно- контр 75,41 63 61+2 14* 51 81+2 81* 58 75+3 И*

мл/кг кишечные основ +3,34 61 34+2 14* 58 71+2 94* 63 22+2 23*

Печеночные контр 68 11+2 43* 64 33+2 31* 70 26+2 54

основ 73 22+2 35 71 17+2 16 72 31+3 16

Гинеколо- контр 38 34+2 68* 37 46+3 11* 44 35+2 42

гические основ 41 68+3 34 42 39+2 41 40 17+2 36

ОЦП Желудочно- контр 44,04 41 48+2 13* 44 13+1 81* 40 24+1 81*

мл/кг кишечные основ +0,91 40 24+1 45 42 36+1 77 43 28+1 38

Печёночные контр 36 36+1 81* 38 61+1 49* 42 55+2 11

основ 40 23+1 26* 41 64+1 54 43 44+1 92

Гинеколо- контр 23 35+1 44* 20 41+1 74* 20 64+1 19*

гические основ 20 16+1 54* 23 42+1 31* 26 51+1 36*

ОЦЭр Желудочно- контр 30,76 25 33+1 44* 17 46+1 89* 18 66+191*

мл/кг кишечные основ +0,86 20 46+1 52* 18 36+1 41* 21 34+1 77*

Печеночные контр 26 55+1 71* 20 65+1 71* 19 32+2 81*

основ 23 41+1 82 23 44+1 44* 22 24+2 69*

* - отличие показателей от значений нормы (р < 0,05)

Таким образом, изучив влияние ИВГД на волемические показатели, мы убедились в том, что этот метод лечения операционной кровопотери позволяет сохранить ОЦК больных на дооперационном уровне при любой величине кровопотери Несмотря на значительно превышающий кровопо-терю объем жидкости, мы ни при какой патологии не наблюдали гиперво-

лемических состояний, а при исходной гиповолемии удавалось превысить дооперационный уровень ОЦК на 3-8% Сравнительный анализ ГО показал, что последний зависит от тактики лечения: в основных группах, где реинфузия аутокрови применялась лишь с целью коррекции избыточной гемодилюции, и в контрольных группах, где их использование считалось обязательным атрибутом, он достоверно не отличался Обусловливает такой эффект в группах с ИВГД, по всей видимости, динамическая стабилизация микроциркуляции в результате улучшения реологических свойств крови Поддержание на исходном уровне концентрации электролитов в плазме и эритроцитах свидетельствовало о том, что в группах с гооволе-мической гемодилюцией не происходило грубых перемещений жидкости между секторами (то есть отсутствовала гиповолемия) и это не сопровождалось трансминерализацией.

Гемодинамика. У гинекологических больных в основной группе в момент исследования отмечалась гипердинамическая реакция кровообращения, проявлявшаяся высокой производительностью миокарда В этой группе у всех пациенток отмечены проявления легочной гипертензии По всей видимости, обнаруженные изменения в малом круге кровообращения и обусловливали напряжение функционального состояния системы кровообращения В контрольной группе гипердинамическая реакция кровообращения была менее выражена На основных этапах операции в основной группе на фоне ИВГД отмечалась стабильность показателей гемодинамики Не наблюдалось достоверных отличий от этапа к этапу в уровнях ударного индекса Но, если значение УИ были в пределах возрастных норм, то показатели СИ имели тенденцию к повышению преимущественно за счет ЧСС Несмотря на постоянный эффект дилюции, индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ) и сократимость миокарда оставались неизменными.

Показатели гемодинамики малого круга кровообращения находились в пределах нормальных величин. В контрольной группе показатели гемодинамики характеризовались также своей стабильностью, однако, увеличение СИ было связано не только с ростом ЧСС, но и с моментом травматичных этапов операции При отсутствии достоверных различий с показателями исследуемой группы в уровне СИ прослеживалась тенденция к увеличению ОПСС и среднего АД на 4,4% на травматичном этапе операции в основной группе. Что же касается показателей гемодинамики малого круга кровообращения, то при минимальных проявлениях легочной гипертензии к началу операции у больных этой группы, на основных этапах операции была выражена умеренно, при травматичном этапе на 8,0%

была больше, чем при этапе завершении ИВГД, а в период завершения операции на 14,4% была больше чем в предыдущем этапе (р>0,5) При этом уровень ЦВД на всех этапах операции повышался от 9,0% до 73% (р<0,05), при сравненении с исходным показателем, но не отличался от физиологической величины, между тем общее легочное сосудистое сопротивление и индекс ударной работы правого желудочка (ИУРПЖ) не имели тенденцию к повышению на всех этапах операции при сопоставлении с исходными показателями С окончанием операции, при переводе больного на спонтанное дыхание, со стороны гемодинанамики наблюдалась гиперкинетическая реакция В обеих группах имели тенденцию к увеличению ЧСС, УИ, СИ, АД ср , ОПСС. Однако, все перечисленные выше показатели в основной группе имели тенденцию к снижению по сравнению с контрольной группой (р>0,5), что, очевидно, обусловлено улучшением реологических свойств крови и микроциркуляции под действием ИВГД Аналогичная реакция отмечена и со стороны малого круга кровообращения если в основной группе лишь достоверно увеличен индекс ударной работы правого желудочка (ИУРПЖ), что связано как с увеличением венозного возврата - это подтверждали цифры ЦВД - к концу операции он возрастал на 12%, но не отличался от физиологической нормы, так и с повышенным СИ, то в контрольной группе ЧСС, АД ср , ОПСС, СДЛА, OJTC, становились выше, хотя отличия были не достоверными Повышение показателей пред- и постнагрузки на миокард, а также легочная гипертензия обусловлены, на наш взгляд, особенностями инфузионной тактики в этой группе больных, когда для поддержания нормоволемии им потребовался объем жидкости, превышающий объемы в основной группе на 18%

В обеих группах больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки достоверных отличий показателей гемодинамики не наблюдалось, однако, при гиперкинетической реакции кровообращения в контрольной группе несколько более высокая частота сердечных сокращений приводила к росту СИ на 25% от долженствующих значений в основной (р<0,05) После обезболивания и завершения ИВГД показатели гемодинамики в основной группе стабилизировались на 24,8% уменьшился СИ, ОПСС на 34%, АД ср, на 15,4% и стало меньше ЧСС на 17% (р<0,05) увеличении УИ отмечалось на 8,5% (р>0,5) При уменьшившейся сократимости миокарда сохранялась повышенной в 1,5 раза величина ИУРЛЖ (р<0,05) В контрольной группе особо выделялось значение показателя систолического давления легочной артерии, которое достоверно было выше физиологического показателя на 16,5% (р<0,05), при относительно высоком показателе общего легочного сосудистого сопротивления, столь

значительная преднагрузка приводила к значительной производительности миокарда (р<0,05). На основных, наиболее травматичных этапах оперативного вмешательства, гемодилюция достигала своего максимума При этом гемодинамические показатели, несмотря на разведение крови, оставались стабильными. Увеличение значение СИ сочеталось с не меняющимися показателями УИ и ЧСС, а АД ср, и ОПСС при нормальной сократимости имели тенденцию к снижению. ИУРЛЖ в среднем в 1,7 раза было выше нормы. На этапе лапаротомии отмечалось наименьшее значение показателя СДЛА, ОЛС, и ИУРПЖ (р<0,05). По всей видимости, эти изменения, в равной мере, как и изменения со стороны показателя гемодинамики большого круга, являлись следствием достаточности анестезии и благоприятного воздействия ИВГД. В контрольной группе отличия от соответствующих показателей в группе касались лишь ЧСС, достоверно учащались, а УИ, АД ср, ОПСС имели тенденцию к уменьшению на травматичном этапе операции. На этапе завершения операции в обеих группах сохранялась относительная гиподинамия, выраженность проявлений которой уменьшалась к концу пробуждения да обезболивания. Показатели малого круга кровообращения были в пределах физиологических параметров.

В группе больных с заболеваниями печени с исходной умеренной ги-пердинамией на фоне изоволемической гемодилюции отмечалась стабилизация показателей центральной геодинамики. На основных этапах операции, несмотря на выраженный дилюционный эффект, усиления гипердинамической реакции кровообращения не происходило. Отмечались стабильные показатели СИ, АД ср. ИУРЛЖ В контрольной группе, также с исходной гипердинамией, показатели гемодинамики были близки к эуки-нетическим, и, лишь к концу операции, нарастала умеренная гипердина-мия кровообращения, проявлявшаяся тенденцией к увеличению СИ за счет УИ и ЧСС; увеличивалось АД ср., ОПСС, ИУРЛЖ на фоне повышенной сократимости миокарда левого желудочка. С окончанием операции в основной группе со стороны гемодинамики отмечалась гиперкинетическая реакция: происходил рост СИ - увеличивалась ЧСС, при этом нарастала сократимость и нагрузка на миокард левого желудочка. В генезе повышенного СИ существенно сказывался увеличившийся в результате гемодилюции венозный возврат и снижение ОПСС, хотя ЦВД достоверно не отличалось от исходного. В контрольной группе также отмечался рост СИ за счет тахикардии, но у больных этой группы отмечалось повышение АД ср и ОПСС, что сказывалось в более высокой нагрузке на миокард левого желудочка и повышении его сократимости

Таким образом, используя изоволемическую гемодилюцию в качестве метода лечения операционной кровопотери у больных с абдоминальной патологией во время плановых вмешательств по поводу миомы матки, патологии желудка и двенадцатиперстной кишки и очаговых поражений печени, можно утверждать, что эта тактика обеспечивает стабильную гемодинамику на всех этапах операционного вмешательства, независимо от величины кровопотери в результате гетерометрического механизма регуляции минутного объема кровообращения за счет интенсификации возврата крови и снижения ОПСС, которые являются следствием улучшения реологических свойств крови и, в первую очередь, сниженной вязкости. Усиливавшаяся вследствие возраставшего СИ работа левого желудочка сочеталась с удовлетворительной сократимостью миокарда, что являлось, по всей видимости, следствием увеличивавшегося под действием гемоди-люции кровотока в органах. Исследования гемодинамики малого круга кровообращения показали, что изоволемическая гемодилюция не ухудшает его параметры, а, наоборот, при имеющейся гипертензии, снижает её и улучшает сосудистую микроциркуляцию в бассейне легочной артерии, о чем свидетельствовали показатели СДЛА.

Кислородотранспортная функция крови. Анализ показателей ки-слородотранспортной функции крови у гинекологических больных в основной группе в исходном состоянии выявлял дефицит концентрации гемоглобина, который составил по сравнению с долженствующими показателями 23,8% (р < 0,05). Однако, столь выраженное снижение концентрации гемоглобина в артериальной крови не сопровождалось падением напряжения кислорода и его содержания. Повышение индекса кислородного потока (ИКП) на 43,9% от нормы (р<0,05) было связано с гиперкинетической реакцией кровообращения. В дальнейшем, на фоне изоволемической гемодшпоции в основной группе, отмечалось снижение концентрации гемоглобина на 8,3% от контрольной группы (р>0,5), при этом содержание кислорода в артериальной крови оставалось в пределах долженствующих показателей. Нормальный уровень доставки кислорода сопровождался снижением его потребления, что характеризовало уменьшение интенсивности процессов метаболизма в условиях обезболивания Показатели тканевой экстракции кислорода находились в пределах нормы, что свидетельствовало об отсутствии тканевой гипоксии Кислородотранспортные показатели в контрольной группе достоверно не отличались от таковых в основной

Кислородотранспортные показатели в обеих группах больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки отличались близостью своих значений, за исключением концентрации гемоглобина, которая

в контрольной группе, хоть и недостоверно, но была ниже на 4% В обеих группах отмечались признаки субкомпенсированного метаболического ацидоза На основных этапах операции в основной группе, несмотря на кровопотерю и разведение крови гемодилютантами, приводившим к снижению концентрации гемоглобина, практически не происходило достоверных изменений в величинах, характеризовавших кислородотранспорт-ную функцию Адекватный кислородный поток обеспечивался реакцией гемодинамики, а уровень потребления соответствовал потребностям тканей в кислороде В контрольной группе больных на этапах не отмечалось достоверных отличий показателей, за исключением травматичного этапа, когда разница в концентрации гемоглобина составляла И,6%, что находило свое отражение в артериальном содержании кислорода - в контрольной группе - оно было выше на 25,1% (р <0,05).

Больные с очаговыми заболеваниями печени в контрольной группе к моменту оперативного вмешательства имели более увеличенные концентрационные показатели красной крови: уровень гемоглобина на 12,5 % был выше, чем в основной (р<0,05), что являлось и причиной увеличения в артериальной крови кислорода на 5,4%. На основных этапах операции в группе с изоволемической гемодилюцией и концентрация гемоглобина, и содержание кислорода в артериальной крови, в среднем, были ниже, чем в контрольной группе. Однако системный транспорт кислорода нарушен не был на данных этапах операции. В конце операции, в связи с гиперкинетической реакцией кровообращения, были связаны повышенные значения кислородного потока. С имеющим место на этом этапе субкомпенсиро-ванным метаболическим ацидозом, а также с нарастанием, по сравнению с исходным уровнем, дефицита концентрации гемоглобина.

Таким образом, исследовав кислородтранспортный гомеостаз у трех категорий больных, убедились, что изоволемическая гемодилюция, как метод лечения операционной кровопотери, не приводила к нарушениям в системном транспорте кислорода, несмотря на уменьшение содержания кислорода в артериальной крови. Изоволемическая гемодилюция эффективно улучшала тканевую перфузию за счет улучшения органного кровотока в силу благоприятных реологических и гемодинамических условий.

Система гемостаза. Исследования системы коагуляции у гинекологических больных и пациентов с патологией желудка и двенадцатиперстной кишки перед началом операции свидетельствовали об имевшейся умеренной активации свертывающей системы крови Об этом, в первую очередь, можно было судить по уровню времени рекальцификации плазмы, которое у отдельных больных достигало высоких цифр, наличию у

болыпинства больных положительных паракоагуляционных тестов и повышенным значениям концентрации продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ) Полученные данные свидетельствовали о том, что повышенный уровень ПДФ в некоторых случаях связан у больных со сниженной фибринолитической активностью крови (ФАК) Возможно, повышенная концентрация ПДФ при депрессии фибринолиза была связана с наличием локального фибринолиза и с попаданием продуктов деградации фибриногена и фибрина в кровоток из очагов хронического воспаления.

В конце гинекологических операций в результате проводившейся изо-волемической гемодилюции практически никаких сдвигов в коагулограм-ме не наблюдалось, а в группах больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки происходили положительные сдвиги в системе гемостатического потенциала крови, фибринолитической активности крови, нормализации концентрации продуктов деградации фибриногена, отмечавшееся снижение уровня антитромбина не выводило значение этих показателей за границы долженствующих цифр

На первые сутки после операции, как в основных, так и в контрольных группах гинекологических больных и в группах больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки происходили однонаправленные изменения в свертывающей системе, характеризующиеся тенденцией к усилению свертывающего потенциала, нарастало количество фибриногена, что связано с усилением тромбиногенеза, тенденцией нарастания паракоагуляционных тестов, что свидетельствовало, возможно, о повышении в кровотоке плазминогена со снижением фибринолитической активности крови Несмотря на возросший тромбиногенез, т е повышавшийся уровень ВРП, уровень антикоагулянта, тромбиновое время достигало исходной величины, хотя отмечалось снижение уровня антитромбина III от долженствующей величины, т е относительно дооперационного уровня Нарастание прокоагулянтов свидетельствовало о восстановлении биосинтеза этих факторов и благоприятном воздействии в оценке коагуло-граммы

В группе больных с очаговыми поражениями печени исходный фон показателей свертывающей системы и фибринолиза характеризовался умеренным снижением гемостатического потенциала системы коагуляции при сниженной активности фибринолитической системы. В основной группе под действием изоволемической гемодилюции не происходило развитие коагулопатии, имелась тенденция к нормализации показателей свертывающей системы крови за счет некоторой активации системы про-тромбинообразования непосредственно после завершения операции

На первые сутки после операции, как и в основной, так и в контрольной группах, коагулографические показатели свидетельствовали об однонаправленном изменении в системе гемостаза в сторону активации свертывающего потенциала крови, обусловленного некоторым повышением звена тромбиногенеза

Исследование динамики общего количества тромбоцитов во всех исследованных группах больных не выявляло существенных сдвигов, а концентрация их по сравнению со здоровой (контрольной) группой, достоверно снижалась, но уровень их находился в пределах допустимой физиологической нормы.

ВЫВОДЫ

1. Изоволемическая гемодилюция является универсальным методом лечения операционной кровопотери у абдоминальных больных, так как обеспечивает состояние нормоволемии, поддерживает адекватную реакцию адаптации центральной гемодинамики и кислородтранспорт-ный гомеостаз

2. Разработанная программа изоволемической гемодшпоции позволяет считать безопасным её уровень, соответствующий величине гематок-рита 0,28-0,30 л/л и концентрации гемоглобина 86-100 г/л. При данном уровне гемодшпоции обеспечивается стабильность всех звеньев гомеостаза на этапах оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.

3. Применение метода изоволемической гемодшпоции при операционной кровопотере в пределах 25-30% от исходного объема циркулирующей крови позволяет уменьшить использование эритроцитарной массы в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии в полтора -два раза по сравнению с традиционными методами лечения, а при кровопотере в пределах 15% - полностью исключить её применение.

4 Изоволемическая гемодилюция оказывает благоприятное воздействие на показатели гемодинамики малого круга кровообращения, нормализуя их при исходной легочной гипертензии у печеночных больных во время операции и поддерживая эти показатели на стабильно удовлетворительном уровне у больных с патологией желудочно-кишечного тракта и гинекологических больных 5. Изоволемическая гемодилюция, сопровождаясь уменьшением концентрации 1емоглобина и артериального содержания кислорода, не оказывает отрицательного воздействия на кислородтранспортную функцию крови. Вне зависимости от программы лечения операционной кровопотери в послеоперационном периоде отмечается умеренная

анемия, компенсация которой при тактике лечения изоволемической гемодилюции наблюдается в более ранние сроки

6 Изоволемическая гемодилюция не влияет отрицательно на свертывающую систему крови, что подтверждается улучшением всех коагу-лографических показателей непосредственно после операции у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и матки Наблюдающееся у всех оперированных больных повышение свертывающей активности крови с первых суток после операции обусловливается усиленным послеоперационным тромбиногенезом

7 В группе больных с умеренно сниженным гемостатическим потенциалом, изоволемическая гемодилюция оказывает благоприятное воздействие на систему гемостаза и не способствует развитию гемодилюци-онной коагулопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Изоволемическая гемодилюция, являясь универсальным методом лечения операционной кровопотери, может быть применена в абдоминальной хирургии, независимо от возраста пациента, объёма оперативного вмешательства и предполагаемой величины операционной кровопотери

2. Качество проводимой инфузионно-трансфузионной терапии методом изоволемической гемодилюции обеспечивается арсеналом современных коллоидных, кристаллоидных и углеводных растворов (полиглю-кин, реополиглюкин, Рингер, Ацесоль, Дисоль, Дарроу, глюкоза, фруктоза)

3 Операционную кровопотерю, составляющую приблизительно 20% от исходного объема циркулирующей крови, можно лечить, применяя только гемодилютанты, а кровопотеря, превышающая эту величину, требует в программе инфузионно-трансфузионной терапии включение эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ходжиев А Б Влияние изоволемической гемодилюции на гемодинамику при операции на желудке/ А Б Ходжиев, А В Вахидов // Материалы 11-й НПК ТИППМК с международным участием «Здоровье значит больше, чем медицинские услуги Межсекторальное взаимодействие» Сборник статей - Душанбе -2005 - С 174-176

2. Ходжиев А Б Синусовый сердечный ритм в оценке адаптационного синдрома в процессе изоволемической гемодилюции/ А Б Ходжиев, А.В Вахидов,

3. ГД Азимов // Материалы 11-й НПК ТИППМК с между народным участием «Здоровье значит больше, чем медицинские услуги Межсекторальное взаимодействие» Сборник статей - Душанбе.-2005. -С. 245-248.

4. Ходжиев А Б Изоволемическая гемодилюция при гистерэктомии /А Б. Ходжиев, С Ш Муминова, Д А Азимова, Х.У Урунов // 3-я Республиканская НПК анестезиологов и реаниматологов с участием специалистов зарубежных стран «Современные аспекты медицины критических состояний в Республике Таджикистан» Сборник статей-Душанбе.-2006 - С 300-304.

5 Ходжиев А.Б. Изменение гемодинамики, кислородной емкости крови и влияние на них изоволемической гемодилюции при хирургическом лечении больных с пилоростенозом/ А Б. Ходжиев, А В Вахидов, ХД Худойбердыев // Вестник Авиценны -2006 -№4.-С 21-28

6 Ходжиев А.Б Влияние изоволемической гемодилюции на систему гемостаза при операции на печени/ А Б. Ходжиев, А В. Вахидов //Вестник Авиценны -2006-№.

7 Ходжиев А.Б. Изоволемическая гемодилюция как метод лечения операционной кровопотери при резекции печени //Материалы 13 конгресса гепатологов СНГ.- Алматы - 2006 - С 154

8 Ходжиев А Б Изоволемическая гемодилюция при операциях на печени / А.Б. Ходжиев, А В Вахидов, К П Холматов//Анналы хирургической гепатологии.-2006 -т 11 -№ 3 -С 154.

Российский НИИГиТ 191024 Санкт-Петербург, ул 2-я Советская, 16

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Пост-Скрипт»» ул. Бумажная д 3 Формат бумаги 60x84 1/16 Печать офсетная Уел печ л 1,5 Тираж 1000 экз Заказ № 053/07