Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Мониторинг биорадикальных процессов при пиелонефрите у детей и возможности их коррекции

На правах рукописи

005060788

ХИМОВА Юлия Анатольевна

МОНИТОРИНГ БИОРАДИКАЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.01.08 - педиатрия

■ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о май ш

Смоленск - 2013

005060788

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, Плешкова Елена Михайловна

доцент

Научный консультант

доктор медицинских наук, Подопригорова Вера Георгиевна

профессор

Официальные оппоненты:

Авдеева Татьяна Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра поликлинической педиатрии, заведующая

Чугунова Ольга Леонидовна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета, профессор

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «/У» _2013 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан « $ » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Яйленко Анна Андриановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние годы отмечается увеличение удельного веса пиелонефрита в общей структуре нефрологической заболеваемости у детей с 18 до 36 на 1000 детского населения (Игнатова М.С., 2007; Длин В.В., 2011; Коровина H.A., 2011, Чащина И.Л., 2013). Объясняется это не только улучшением диагностики, но и возросшей вирулентностью микроорганизмов в результате приобретенной ими устойчивости к антибактериальным препаратам, а также изменением течения инфекционного процесса в почке вследствие подавления иммунных реакций при антимикробной терапии на фоне измененной реактивности организма и отрицательного влияния экологических и социальных факторов (Майданник В.Г., 2002; Игнатова М.С., 2007).

Исход пиелонефрита зависит от своевременной диагностики и раннего начала его лечения.

К одной из триггерных систем воспаления в мочевой системе относятся процессы свободнорадикального окисления (СРО). Установлено, что запускают его активные формы кислорода (АФК), обладающие высокой реакционной способностью, вызывая окислительную модификацию биополимеров: белков, липидов, нуклеиновых кислот, углеводов. Системы, связанные с окислительной деструкцией биологически активных соединений, можно условно объединить в понятие прооксидантная система (ПОС). Оптимальное содержание АФК поддерживается антиоксидантной системой (АОС). В норме система ПОС-АОС хорошо сбалансирована и работает по принципу обратной связи. Возникновение дисбаланса может быть обусловлено как минимум двумя основными факторами: увеличением образования АФК любыми системами, потребляющими кислород и/или снижением защитной способности АОС (Меньшикова Е.Б., 2008; Gomez S.E., 2005).

В литературе существуют немногочисленные сообщения о состоянии процессов СРО при пиелонефрите у детей (Майданник В.Г., 1989; Коровина H.A., 2003; Светлова З.В., 2003; Приезжева Е.Ю., 2009; Захарова И.Н., 2010). Установлена патогенетическая роль повреждения мембран клеток почечной ткани при пиелонефрите. Полученные результаты исследования СРО и АОС не всегда позволяют сделать какой-либо однозначный вывод. Возможно, это связано с тем, что в большинстве случаев исследования выполнялись в различных биологических средах, без учета степени тяжести пиелонефрита. В большинстве исследований не использовались прямые методы оценки окислительного статуса, не проводилось изучение генерации АФК, состояния АОС и их баланса.

Несмотря на достигнутые успехи в этиотропном лечении, большой выбор антибактериальных препаратов, терапия пиелонефрита успешна не у всех больных. Многие исследователи отмечают низкую эффективность

монотерапии антибактериальным препаратом при пиелонефрите, что не может не отражаться на эффективности его лечения и исходах. Они вызывают иммуносупрессию и некоторые из них являются прооксидантами, усиливая процессы СРО, а также снижают активность антиоксидантных ферментов (Сипливый Г.В., 2011).

Зачастую пиелонефрит у детей рецидивирует, имеет неблагоприятные исходы, такие как нефросклероз, артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность. Для достижения ремиссии заболевания часто требуется проведение длительного противорецидивного лечения антимикробными препаратами. По данным H.A. Коровиной и соавт. (2011) у 20% детей так и не удаётся достичь ремиссии пиелонефрита.

С учетом того, что пиелонефрит у детей сопровождается активацией СРО и снижением содержания антиоксидантов в крови, наряду с общепринятым антибактериальным лечением, рекомендуют терапию препаратами с антиоксидантным действием (коэнзим Q10 - кудесан) с первого дня (Захарова И.П., 2005) или по мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной ткани (витамин Е, витамин С, ß-каротин и др.) через 3-5 дней от начала антибактериальной терапии (Коровина H.A., 2011), либо на 5-7-й день в течение 3-4 недель (Малкоч A.B., 2005). Недостатком предлагаемой антиоксидантной терапии является отсутствие индивидуального подхода к назначению и длительности комбинированной терапии препаратами антибактериального и антиоксидантного действия при пиелонефрите у детей.

Всё вышесказанное обуславливает актуальность дальнейшего изучения роли биорадикальных процессов в патогенезе пиелонефрита у детей и разработки на этой основе новых подходов к его комбинированной терапии (антибактериальный препарат и препарат с антиоксидантным действием).

Цель исследования

Изучить состояние прооксидантной и антиоксидантной систем у детей в активную стадию пиелонефрита для оптимизации антиоксидантной терапии и повышения эффективности лечения.

Задачи исследования

1. Изучить состояние прооксидантной и антиоксидантной систем крови у детей с пиелонефритом в зависимости от его течения и степени активности.

2. Оценить влияние ß-лактамных антибактериальных препаратов на динамику состояния прооксидантной и антиоксидантной систем у детей с пиелонефритом.

3. Разработать показания для проведения антиоксидантной терапии у детей с пиелонефритом.

4. Изучить эффективность комбинированной терапии (антибактериальный препарат + канефрон Н) на динамику изменений

прооксидантной и антиоксидантной систем у детей в активную стадию пиелонефрита.

Научная новизна исследования

1. Впервые в динамике проведена комплексная оценка параметров прооксидантной (АФК, ГШ) и антиоксидантной (АОА) систем крови у детей при стандартной антибактериальной терапии в активную стадию пиелонефрита в зависимости от его течения и степени активности двумя различными методиками хемилюминесценции.

2. Установлена взаимосвязь между выраженностью дисбаланса прооксидантной и антиоксидантной систем и степенью активности пиелонефрита.

3. Впервые изучено влияние канефрона Н в составе комбинированной терапии на состояние прооксидантной и антиоксидантной систем в активную стадию острого и хронического пиелонефрита у детей.

4. Предложен алгоритм дифференцированного подхода к коррекции нарушений окислительного статуса в активную стадию пиелонефрита на основании индивидуальной оценки параметров про- и антиоксидантной систем.

Практическая значимость

Показана диагностическая ценность определения уровня АФК методом хемилюминесценции лейкоцитов цельной крови для оценки кислородзависимых механизмов фагоцитоза в активную стадию пиелонефрита.

Обоснована необходимость назначения антиоксидантной терапии (канефрон Н) по результатам индивидуальной комплексной оценки параметров прооксидантной и антиоксидантной систем у детей в активную стадию пиелонефрита.

В качестве препарата с антиоксидантным действием рекомендовано использовать канефрон Н в возрастных дозировках.

Разработан алгоритм комбинированной терапии антибактериальным препаратом и канефроном Н в возрастных дозировках как препарата с антиоксидантным действием в активную стадию пиелонефрита у детей.

Положения, выносимые на защиту

1. У детей в активную стадию как острого, так и хронического пиелонефрита развивается окислительный стресс. Выраженность дисбаланса ПОС-АОС зависит от степени активности пиелонефрита.

2. Комбинированная терапия (антибактериальный препарат и канефрон Н в возрастных дозировках как препарат с антиоксидантным действием) способствует более быстрой нормализации как клинико-лабораторных, так и биорадикальных параметров при остром пиелонефрите.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в работе педиатрических отделений ОГБУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» и отделения младшего возраста стационара № 1 ОГБУЗ «Детская клиническая больница» г. Смоленска. Результаты включены в учебный процесс кафедры педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации

Основные результаты исследования и диссертационной работы доложены на конференции молодых учёных СГМА (г. Смоленск, 2010, 2011, 2012 гг.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (г. Орел, 2010 г.); 7-й научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (г. Смоленск, 2011 г.); международном конгрессе МАКМАХ/ЕБСМГО по антимикробной химиотерапии (г. Москва, 2011, 2012 гг.); II межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы педиатрии» (г. Калининград, 2011 г.); научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», II конференции педиатров-нефрологов Приволжского федерального округа (г. Казань, 2011 г.); X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» и II Конгрессе детских врачей союзного государства (г. Москва, 2011г.).

Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании сотрудников кафедр поликлинической педиатрии, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, проблемной научно-исследовательской лаборатории клинической биофизики и антиоксидантной терапии Смоленской государственной медицинской академии 15 марта 2013 года.

Личное участие диссертанта

Автором самостоятельно и в полном объёме выполнены: комплексная оценка состояния здоровья 116 детей, разработка и заполнение индивидуальных регистрационных карт, назначение терапии и контроль её эффективности. Лично диссертантом выполнена люминолзависимая хемилюминесценция у 86 детей в активную стадию пиелонефрита трижды (до лечения, через 14 дней и через 1 месяц от начала заболевания) и у 30 детей контрольной группы. Проведен обзор отечественной и зарубежной

литературы, а также статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 5 в научных журналах, входящих в перечень, рекомендуемый ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, оформлены 2 рационализаторских предложения, подана заявка на патент.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 8 рисунков. Библиография включает 201 литературных источника, из них 135 отечественных и 66 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе педиатрических отделений ОГБУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница», отделения младшего возраста стационара № 1 ОГБУЗ «Детская клиническая больница» г. Смоленска в период 2010 - 2013 гг.

Проведено комплексное обследование 116 детей, из них 30 было практически здоровых (1,2 группы здоровья) детей (контрольная группа) и 86 детей с пиелонефритом в активной стадии (основная группа). С острым пиелонефритом было 43 пациента (1 группа), с хроническим - 43 (2 группа) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение детей основной и контрольной групп по полу и возрасту

Признак Контрольная группа п=30 (абс. (%)) Основная группа (абс. (%))

Острый пиелонефрит п=43 Хронический пиелонефрит п=43

Мальчики 15 (50%) 6(14%) 10(23 %)

Девочки 15 (50%) 37 (86 %)* 33 (77 %)*

Возраст 9,7±4,59** 7,9±4,38** 7,6±5,34**

Примечание: * - сравнение по полу, р<0,05

** - сравнение по возрасту, р>0,05.

При отборе детей в основную группу критериями включения являлись: пиелонефрит в активной стадии независимо от течения, антибактериальная терапия не более 72 часов, отсутствие сопутствующих хронических и

аллергических заболеваний в стадии обострения, врожденных пороков развития различных органов и систем, анемии, хронической почечной недостаточности.

Дети или их родители до исследования ознакомились и подписали добровольное информированное согласие, одобренное этическим комитетом.

Методология исследования включала несколько этапов:

1) изучение состояния ПОС и АОС крови методом хемилюминесценции у здоровых детей в зависимости от возраста и пола для определения референсных интервалов;

2) исследование ПОС и АОС в активную стадию пиелонефрита у детей до лечения, через 14 дней и через 1 месяц от начала заболевания в зависимости от течения и степени активности;

3) выбор терапии (монотерапии антибактериальным препаратом или комбинированная (антибактериальный препарат + канефрон Н)) на основании индивидуальной оценки исходных параметров ПОС и АОС;

4) разработка алгоритма медикаментозной терапии пиелонефрита на основании индивидуальной оценки биорадикальных параметров.

Все обследуемые дети были разделены на 4 группы в соответствии с классификацией возрастной периодизации института физиологии РАМН по рекомендациям ВОЗ: 1-я группа - 1-3 года, 2-я группа - 4 - 7 лет, 3-я группа -8-13 лет, 4-я группа - 13 - 16 лет.

Детям основной группы проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование согласно стандартам оказания лечебно-диагностической помощи детям (приказ N° 151 Минздрава РФ от 7 мая 1998 г. Приложение №7 «Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи детям с болезнями мочеполовой системы»). Общелабораторные и функциональные методы исследования включали проведение анализов крови (общего с микроскопией, биохимического), анализов мочи (стандартный и с использованием тест-полосок Multistix (Bayer, Германия) и анализатора биохимического состава мочи CLINITEK (Bayer, Германия)), по Нечипоренко), уроцитограмма, проба мочи по Зимницкому/Рейзельману, суточная экскреция белка, посев мочи на микрофлору с антибиотикограммой, УЗИ почек и мочевого пузыря, по показаниям рентгенологическое обследование (экскреторная урография, микционная цистография), динамическая нефросцинтиграфия.

Диагноз выставлялся согласно классификации М.Я. Студеникина и соавт., утвержденной МЗ СССР в 1980 г. с дополнениями В.Г. Майданника и соавт., 2002. Степень активности заболевания определяли по совокупности клинических симптомов и изменениям в анализах крови (табл. 2).

Параметры прооксидантной и антиоксидантной систем были исследованы в проблемной научно-исследовательской лаборатории клинической биофизики и антиоксидантной терапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Таблица 2

Критерии определения активности пиелонефрита у детей

Признаки Степень активности

I II III

Температура тела Норма или субфебрильная До 38,5 °С Выше 38,5°С

Симптомы интоксикации Нет или незначительно Выражены Умеренно выражены Значительно выражены

Лейкоцитоз, 107л До 10 11-14 15 и более

СОЭ, мм/ч До 15 16-24 25 и более

СРБ -/+ -н- +++/++++

Анализ уровня генерации АФК проводился методом люминолзависимой хемилюминесценции лейкоцитов цельной крови (ХЛ-АФК), стимулированной кристаллами сульфата бария по методике Шерстнева М.П. (1991) на хемилюминометре В1111-02 (Россия).

Величина светосуммы вспышки люминолзависимой ХЛ характеризует количество образовавшихся АФК в ответ на действие стимула, которое пропорционально бактерицидной и фагоцитарной активности клетки. Расчет АФК в биологической пробе производили в абсолютных единицах (отношение амплитуды образца к амплитуде кристалла, умноженное на 10,2 х 105 квант/с х 4тг) (рис. 1).

ХЛ-АФК

(х 103 квант/с х 4л)

Время, мин

Рис. 1. Амплитуда вспышки люминолзависимой хемилюминесценции лейкоцитов цельной крови, стимулированной кристаллами сульфата бария

Методом ХЛ, активированной родамином Ж в присутствии двухвалентного железа на хемилюминометре ВШ1-02 (Россия) в сыворотке крови определялись уровни перекисей липидов (ПЛ) и суммарной антиокислительной активности (АОА). В качестве стандарта использовалась

суспензия желточных липопротеидов (ЖЛП). При введении в стандартный раствор 10 мл исследуемой пробы регистрировали амплитуду быстрой (Аб') и медленной (Ам') вспышек сигнала относительно контрольных (Аб и Ам), которые были пропорциональны уровням ПЛ (формула 1) и суммарной АОА (формула 2) (Владимиров Ю.А., 1992) (рис. 2).

ПЛ, отн. ед. = (Аб', мм / Аб, мм) х 100 (1) АОА, отн. ед. = ((Ам - Ам') / Ам) х 100 (2)

Рис. 2. Хемилюминесценция, активированная родамином Ж в присутствии двухвалентного железа

По уровням генерации АФК лейкоцитами цельной крови и ПЛ сыворотки крови судили о состоянии ПОС, по уровню суммарной АОА - о состоянии АОС.

Биорадикальные показатели определялись у детей основной группы трижды: до лечения, через 14 дней и через 1 месяц от начала заболевания.

Для математической оценки степени выраженности про- и антиоксидантного дисбаланса рассчитывался коэффициент К, отражающий отношение средних значений АФК (% от нормы) к средним значениям АОА (% от нормы) (Подопригорова В.Г., 2004). При отсутствии дисбаланса коэффициент К равен 1.

Статистические методы исследования

Статистическая обработка полученных данных проводилась в оригинальной базе данных с использованием программы Microsoft Excel 2003. При оценке качественных показателей использована описательная статистика: количество (п), вычисление абсолютных и относительных (%) частот. Для проверки гипотезы о нормальности распределения использовался критерий согласия х" (Пирсона). При анализе количественных данных при нормальном распределении рассчитывались средние величины (М) и их стандартные ошибки (s). В случае ненормального распределения использовались медиана (Me) и межквартильный интервал (25-й (Lq) и 75-й (Uq) процентили). Достоверность средних значений показателей, соответствующих закону нормального распределения, определялась с помощью t-критерия Стьюдента и

ДипПЫТиПЯ ж— _ . ____Ч.ггчрч

Проба

Время

Р-критерия Фишера для зависимых и независимых выборок. В случае ненормального распределения при сравнении двух независимых признаков использовался критерий Манна-Уитни, при сравнении зависимых - парный критерий Вилкоксона. Различия считали достоверными при уровне вероятности р<0,05, допустимым при проведении медицинских научных исследований. Для выявления статистически значимых различий трёх независимых выборок применялся критерий Краскела-Уоллиса АЫОУА. Оценку связи между отдельными показателями проводили с помощью коэффициентов ранговой корреляции Спирмена и Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

При оценке генеалогического анамнеза выявлено, что отягощенная наследственность по заболеваниям мочевой системы в семье отмечалась у 12 (28%) детей с ОП и у 17 (40%) с ХП. Анализ медико-биологического анамнеза у матерей детей показал, что в 28 (65%) случаях при ОП и в 36 (84%) при ХП беременность протекала неблагополучно (гестоз первой и второй половины, угроза прерывания беременности, анемия, повышение артериального давления, обострение хронической соматической патологии). Роды разрешились у 78 (91%) женщин самостоятельно, у 8 (9%) путем операции кесарева сечения. 8 (9%) детей из 86 родились недоношенными.

Из 86 пациентов первичный пиелонефрит был у 34 (40%) больных, вторичный - у 52 (60%). У 13 детей (25%) заболевание развилось на фоне дисметаболической нефропатии, у 5 (10%) - на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, у 34 (65%) - на фоне врожденных аномалий мочевой системы (пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2-4 ст., гидронефроз, мегауретер, гипоплазия, поликистоз, пояснично-тазовая дистопия почки, нефроптоз и др.).

Течение хронического пиелонефрита было рецидивирующим у 34 (79%) детей, латентным - у 9 (21%) пациентов.

Среди больных ПН установлено преобладание девочек (81%), соотношение мальчики : девочки составило 1:4,4. Чаще дети болели в возрасте от 1 года до 3 лет и с 12 до 16 лет.

При поступлении в стационар состояние обследуемых детей в активную стадию как острого, так и хронического пиелонефрита было среднетяжелым и тяжелым. Выраженные признаки интоксикации при ОП отмечались у 10 (23%) детей, при хроническом - только у 2 (5%) больных. В общем анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз до 10 х 10% и ускорение СОЭ более 15 мм/ч при ОП выявлены у 18 (42%) детей, при ХП - у 29 (67%). Изменения, характерные для II степени активности (лейкоцитоз 11-14 х 10% и СОЭ > 16-24 мм/ч) отмечались у 15 (35%) пациентов при ОП и у 12 (28%) при ХП. Нейтрофильный лейкоцитоз выше 15 х 10% и ускорение СОЭ > 25 мм/ч были у 10 (23%) детей при ОП. При обострении ХП данные изменения отмечались у 2 (5%) пациентов. Значительное повышения СРБ выявлено у 10 (23%) детей при ОП, при хроническом - у 2 (5%) пациентов. Нейтрофильная лейкоцитурия выявлена у всех больных детей с ОП и у 40 (93%) с ХП. Протеинурия (менее' 1

г/л) в активную стадию пиелонефрита обнаружена у 73 (85%) пациентов. Парциальные нарушения концентрационной функции почек отмечались у 24 (56%) больных при остром и у 19 (44%) - при ХП. Фильтрационная функция была нарушена у 10 (23%) детей из 43 с ОП и у 16 (37%) с ХП.

При анализе структуры возбудителей пиелонефрита установлено преобладание E.coli как при остром (47%), так и при ХП (61%). Реже высевались Enterococcus spp. (6%), Pseudomonas aeruginosa (1%), Klebsiella pneumonia (1%) и Citrobacter (1%). Такие микроорганизмы, как Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae не высевались при остром течении заболевания. В 32 (37%) из 86 образцов роста микрофлоры не было, так как посев был собран во время антибактериальной терапии, назначенной амбулаторно за 24-48 ч до госпитализации.

Из 116 детей с острым и хроническим пиелонефритом 51 (59%) ребенок получал защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) перорально, 34 (40%) - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). 1 (1%) пациент из 86 получал этиотропную терапию аминогликозидом 3 поколения (по чувствительности Pseudomonas aeruginosa 105 КОЕ/мл). С учетом тяжести заболевания 19 (22%) детям проведена ступенчатая антибактериальная терапия, 67 пациентам (78%) - пероральная.

При анализе степени активности ОП установлено, что 18 (42%) детей имели I степень активности, 15 (35%) - II степень, 10 (23%) - III степень активности. У 29 (67%) детей с ХП была I степень, у 12 (28%) - II степень, у 2 (5%) - III степень. Более высокие степени активности характерны для острого течения заболевания (р<0,05).

При анализе биорадикальных процессов было выявлено, что показатели ПОС и АОС детей контрольной группы в зависимости от возраста и пола, как в каждой возрастной группе, так и между группами статистически значимо не различались (рис. 3)._

1-3 4-7 8-12 13-16 М Ж * >0 Q2

года лет лет лет

Рис. 3. Состояние ПОС и АОС крови у здоровых детей в зависимости от возраста и пола

Показатели в основной группе в зависимости от возраста и пола также не отличались (рис. 4).

Рис. 4. Состояние ПОС и АОС крови у детей основной группы в зависимости от возраста и пола

□ АФК

□ АОА О ГШ

а афк

□ АОА

□ пл

1-3 4-7 8-12 года лет лет

■ р>0,05

Хронический пиелонефрит

' р>0,05

Острый пиелонефрит

На основании этих данных последующий анализ в исследуемых группах проводился без учета возрастной периодизации.

У пациентов в активную стадию ОП до начала АБТ при сравнении с контрольными показателями выявлено статистически значимое повышение уровней АФК, ПЛ и снижение суммарной АОА крови. Дисбаланс ПОС-АОС оказался значительным (К=3,38) за счет как повышенной продукции АФК, так и сниженной суммарной АОА. При анализе биорадикальных показателей у пациентов с ХП уровень АФК, статистически значимо был выше, чем в контрольной группе. Значение ПЛ не отличалось от контрольной группы. Средний уровень суммарной АОА до начала АБТ был ниже, чем в контрольной группе. Дисбаланс систем также оказался существенным (К=4,01). Показатели биорадикального статуса не отличались в зависимости от течения пиелонефрита (табл. 3).

Таблица 3

Биорадикальный статус в активную стадию пиелонефрита у детей при первом исследовании в зависимости от течения (Ме (Ьд; Цд))_

Группа АФК, х 105 квант/с х 4 тс ПЛ, отн. ед. АОА, отн. ед.

ОП (п=43) 5,75*' Л (4,64; 8,35) 74*'л (62; 81) 28*'А (21; 33)

ХП (п=43) 6,81** (3,57; 7,40) 68 (59; 79) (25; 36)

Контроль 2,00 65 33

(п=30) (1,58; 2,77) (61; 73) (30; 38)

* - сравнение показателей при ОП и контрольной группы (р<0,05)

** - сравнение показателей при ХП и контрольной группы (р<0,05) л - сравнение показателей ОП и ХП (р>0,05).

Выявленные изменения в системе ПОС-АОС являются неблагоприятными и свидетельствуют о развитии окислительного стресса. Гиперпродукция АФК способствует повреждению собственных клеток путем накопления ферментов, разрушения клеточных мембран, изменению структуры ДНК, что приводит к разрушению клеток - эндотелиоцитов, тромбоцитов, эритроцитов и др. Свои альтернирующие эффекты АФК реализуют путем прямого влияния на компоненты клеток, а также через инициирование СРО (Осипов А.Н., 1990; Скулачев В.П., 1996).

У пациентов с ОП при I степени активности уровень АФК был выше, чем в контрольной группе (5,48х105 квант/с х 4л, р<0,05). При III степени активности он был самым высоким (5,95* 105 квант/с х 4я, р<0,05). Уровень ПЛ (77 отн. ед.) в сыворотке крови до лечения также статистически значимо отличался от контрольной группы (р<0,05). АОА была статистически значимо меньше контроля при II (28 отн. ед.) и III (24 отн. ед.) степенях активности (р<0,05).

Дисбаланс систем при I степени был обусловлен в большей мере гиперпродукцией АФК при достаточной АОА (К=3,01), что имеет более благоприятное значение. При II и III степенях активности он обусловлен не только повышенным образованием АФК, но и сниженной АОА (К=3,36 и К=4,08 соответственно).

Выявлена прямая корреляционная связь между степенью активности ОП и выраженностью дисбаланса ПОС-АОС по коэффициенту К (г=0,33, р<0,05).

При ХП у пациентов с I степенью активности уровень АФК был значимо выше контрольной группы (5,00х105 квант/с х 4л, р<0,05). При III степени активности он также был выше, чем в контрольной группе (6,81х 103 квант/с х 4л, р<0,05). До лечения уровень ПЛ (83 отн. ед.) в сыворотке крови статистически значимо отличался от контрольных показателей только при II степени активности (р<0,05). Уровень АОА был статистически значимо меньше контроля при II (27 отн. ед.) и III (28 отн. ед.) степенях активности (р<0,05).

Дисбаланс ПОС-АОС при I степени активности ХП был обусловлен избытком АФК при достаточной АОА (К=2,66). При II степени активности он увеличился (К=3,46) вследствие как повышенного образования АФК, так и снижения АОА. При III степени активности дисбаланс был самым выраженным (К=4,01) как за счёт гиперпродукции АФК, так и еше большего дефицита АОА.

Корреляционный анализ показал наличие связи между степенью активности ХП и выраженностью дисбаланса ПОС-АОС по коэффициенту К (i=0,37, р<0,05).

Учитывая, что основным источником генерации АФК являются лейкоциты, а при бактериальном воспалении преобладают нейтрофилы, составляя первую линию неспецифической противомикробной защиты организма и достигая до 90% в периферической крови, между ними был проведен корреляционный анализ.

При ОП выявлена слабая прямая корреляционная связь между уровнями АФК и лейкоцитами (г=0,20, р=0,001), а также между уровнями АФК и нейтрофилами (г=0,24, р=0,001). При ХП связь между уровнями АФК и лейкоцитами была более слабой (г=0,03, р=0,001), чем при ОП. Между АФК и нейтрофилами сильнее (г=0,34, р=0,004). Слабая корреляция обусловлена тем, что мощными генераторами АФК являются не только нейтрофилы, но и В-лимфоциты, моноциты, активированные фагоциты, перитониальные макрофаги (Литвицкий П.Ф., 2009; Хаитов P.M., 2009; Babior В.М., 1988; Leca G., 1991; HanssonM., 1995).

При проведении персонифицированной оценки показателей ПОС-АОС все дети были разделены на группы. Основную группу составили дети в активную стадию острого (1 группа) и хронического пиелонефрита (2 группа). Каждая группа была разделена на подгруппы в зависимости от варианта окислительного стресса для определения способа лечения. В подгруппу «а» вошли те дети, у которых отмечалась выраженная активность ПОС (АФК>2,70 х 105 квант/с х 4л, р<0,05) и достаточный уровень АОС (АОА>30 отн.ед., р>0,05). Пациенты этой подгруппы получали стандартную монотерапию антибактериальными препаратами в течение 14 дней. В подгруппу «б» вошли дети, которые имели неблагоприятное течение окислительного стресса, характеризовавшегося достоверным увеличением продукции АФК>2,70 х 10" квант/с х 4л, р<0,05 и низким уровнем АОА<30 отн.ед., р<0,05. Дети данной подгруппы получали комбинированную терапию (антибактериальный препарат и канефрон Н). Канефрон Н назначали детям дошкольного возраста по 15 капель 3 раза/сутки, детям школьного возраста по 1 драже или 25 капель 3 раза/ сутки (в соответствии с инструкцией к препарату) (per. № П N014244/01). Подгруппа «б» методом случайной выборки была разделена на 2 идентичные по клинике и биорадикальным показателям группы для сопоставления результатов различных методов лечения. В группу сравнения вошли дети также с уровнем АФК>2,70 х 105 квант/с х 4л: и АОА<30 отн.ед., получавшие общепринятую стандартную антибактериальную терапию. Эффективность лечения оценивали по динамике клинических симптомов, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, биорадикальным показателям крови.

При 1-м исследовании у 18 (42%) (1а подгруппа) из 43 детей с ОП уровень АФК превышал 2,70 х 105 квант/с х 4л (р<0,05), а уровень АОА был более 30 отн.ед. (р>0,05). Коэффициент К=3,30. В связи с достаточным уровнем АОЗ, им проводилась монотерапия антибактериальным препаратом в течение 14 дней.

При 2-м исследовании (на 14 день АБТ) уровень АФК статистически значимо снизился (р<0,05), а АОА была по-прежнему достаточной (р>0,05). Лабораторные симптомы купировались, состояние детей было удовлетворительным. Терапия была закончена.

При 3-м исследовании показатели ПОС-АОС не отличались от контрольной группы. Дисбаланс про- и антиоксидантной систем практически купировался. Коэффициент К= 1,17.

У 25 (58%) детей (16 подгруппа) из 43 с ОП при 1-м исследовании уровень АФК превышал 2,70 х 105 квант/с х 4л (р<0,05), а АОА была ниже 30 отн.ед. (р<0,05). Выявлен значительный дисбаланс (К=3,09), обусловленный не только гиперпродукцией АФК, но и недостаточной АОА. 15 из 25 детей получали комбинированную терапию антибактериальным препаратом и канефроном Н в возрастных дозировках в течение 14 дней, 10 пациентов -только АБТ (группа сравнения).

Уровни АФК и АОА крови при 1-м исследовании у больных 16 подгруппы и у больных группы сравнения статистически не отличались друг от друга (р>0,05), и отличались от контрольных показателей (р<0,05). Исходный коэффициент К был повышен как в 16 подгруппе (К=3,09), так и в группе сравнения (К=5,24) (рис. 5).

40 35 30 ■ ---"40* -— АФК 16

28 31 подгруппы

25 20 24 24 -»- АОА 16 подгруппы

15 10 • 5 7,65 •— ""— —-Л^Р* 2,75 * 2,00 —♦— АФК группы сравнения

5,25 -- 1.87 —АОА

1 исс-е 2 исс-е 3 исс-е группы сравнения

Рис. 5. Сравнение биорадикальных показателей 26 подгруппы и группы сравнения в динамике

Через 14 дней комбинированной терапии показатели АОА в 16 подгруппе достоверно повысились (р<0,05) в отличие от группы сравнения (р>0,05) в сравнении с контрольными показателями, а уровни АФК остались на прежнем уровне в обеих группах (р<0,05). Через 1 месяц комбинированной терапии в 16 подгруппе показатели нормализовались (р>0,05), дисбаланс ПОС-АОС нивелировался (К=1), а в группе сравнения сохранялась недостаточность АОЗ (АОА 24 отн. ед.) при нормальном уровне АФК (К=1,36).

У детей 16 подгруппы отмечалось улучшение общеклинических и лабораторных показателей крови и мочи: нормализация температуры тела, исчезновение болевого синдрома и дизурических явлений раньше, чем в группе сравнения. Так в 16 подгруппе на 7-й день лечения количество лейкоцитов в моче нормализовалось у 13 (87%) детей, в то время как в группе сравнения - только у 6 (60%) пациентов (р<0,05). К 14 дню санация мочи

достигнута у всех пациентов обеих групп. Эрадикация возбудителя в 16 подгруппе после 14-дневного курса комбинированной терапии достигнута у 15 (100%) пациентов, в группе сравнения - у 8 (80%) (р<0,05).

Дети в активной стадии ХП так же были разделены на две подгруппы. 21 (49%) (2а подгруппа) из 43 детей имели уровень АФК, превышающий значение 2,70 х 105 квант/с х 4л (р<0,05), АОА была выше 30 отн.ед. (р>0,05). Они получали стандартную АБТ в течение 14 дней.

У 22 (51%) детей из 43 с ХП (26 подгруппа) уровень АФК превышал 2,70 х 105 квант/с х 4тс (р<0,05), а АОА была ниже 30 отн.ед. (р<0,05), из них 10 детей составили группу сравнения (рис.6).

40 35 30 25 • 20 -15 -10 5 0

1 исс-е

2 исс-е

3 исс-е

- АФК 26 подгруппы

- АОА 26 подгруппы

-АФК группы сравнения

-АОА группы сравнения

Рис. 6. Сравнение биорадикальных показателей 26 подгруппы и группы сравнения в динамике

Уровни АФК и АОА крови до начала лечения у больных 26 подгруппы и у больных группы сравнения не отличались (р>0,05) и были ниже контрольных показателей (р<0,05). Регистрировался исходный дисбаланс ПОС-АОС как в 26 подгруппе (К=4,70), так и в группе сравнения (К=3,55). Через 14 дней терапии показатели АОС ни в 26 подгруппе, ни в группе сравнения не изменились (р>0,05). 26 подгруппе была продолжена комбинированная терапия нитрофурановым препаратом и канефроном Н в прежней дозировке. Дети группы сравнения получали только препарат нитрофуранового ряда. Через 1 месяц уровень АФК и во 26 подгруппе и в группе сравнения снизился и от значения контроля не отличался. Уровень АОА остался прежним и был статистически ниже контроля. Дисбаланс и во 26 подгруппе (К=2,75), и в группе сравнения снизился (К=1,51).

В результате проведенного исследования изучения ПОС-АОС при остром и хроническом пиелонефрите в активную стадию на основании индивидуальной оценки их параметров разработан алгоритм медикаментозной терапии окислительного стресса в активную стадию пиелонефрита у детей (рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм медикаментозной терапии окислительного стресса в активную стадию пиелонефрита у детей

выводы

1. В активную стадию пиелонефрита у всех детей независимо от течения заболевания развивается окислительный стресс, характеризующийся дисбалансом прооксидантной и антиоксидантной систем, более выраженный при хроническом течении заболевания (К=4,01), чем при остром (К=3,38). Выраженность окислительного стресса прямопропорциональна степени активности заболевания.

2. При достаточной АОЗ (более 30 отн. ед.) у 42% детей при остром и у 49% при хроническом течении пиелонефрита Р-лактамные антибактериальные препараты оказывают антирадикальное действие.

3. На основании индивидуальной оценки про- и антиоксидантной систем у детей с пиелонефритом при выявлении окислительного стресса, проявляющегося активацией ПОС (АФК более 2,70 х Ю5 квант/'с х 4л) и недостаточной АОЗ (АОА менее 30 отн. ед.) показано назначение антиоксидантной терапии.

4. Комбинированная терапия (3-лактамным антибактериальным препаратом и канефроном Н в течение 1 месяца способствует нормализации показателей про- и антиоксидантной систем при остром пиелонефрите. При хроническом пиелонефрите продолжительность антиоксидантной терапии зависит от оценки индивидуального состояния прооксидантной и антиоксидантной систем в динамике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки активности пиелонефрита у детей, а также эффективности проводимой терапии рекомендуется исследовать параметры прооксидантной (АФК, ПЛ) и антиоксидантной систем (АОА) крови прямым методом хемилюминесценции до начала лечения, на 14 день терапии и через 1 месяц от начала развития заболевания.

2. На основании индивидуальной оценки биорадикальных параметров при выявлении активации прооксидантной и недостаточности антиоксидантной систем показана терапия антибактериальным препаратом и канефроном Н в качестве препарата с антиоксидантным действием в течение 14 дней с последующим контролем биорадикальных процессов для решения вопроса о продолжительности антиоксидантной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Химова Ю.А. Изучение значения генерации активных форм кислорода лейкоцитами при остром пиелонефрите у детей / Ю.А. Химова, Е.М. Плешкова, В.Г. Подопригорова // Врач-аспирант. - 2011. - № 3.2 (46) -С. 365-370.

2. Химова Ю.А. Оценка чувствительности и специфичности тест-полосок для анализа мочи при инфекции мочевых путей / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко, Ю.А. Химова // Вопросы диагностики в педиатрии. - 2011. -Т. 3, № 3. - С. 27-31.

3. Химова Ю.А. Особенности течения окислительного стресса при обострении хронического пиелонефрита у детей / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко, Ю.А. Химова, В.Г. Подопригорова // Российский педиатрический журнал. - 2012. - № 2. - С. 30-32.

4. Химова Ю.А. Клиническое значение изучения генерации активных форм кислорода методом хемилюминесценции в активную стадию пиелонефрита у детей / Ю.А. Химова, Е.М. Плешкова // Врач-аспирант. - 2012. - № 4.2 (53). - С. 281-285.

5. Химова Ю.А. Особенности окислительного стресса в активную стадию острого пиелонефрита у детей / Е.М. Плешкова, Ю.А. Химова // Сибирское медицинское обозрение. - 2013. - № 1. - С. 36-39.

6. Химова Ю.А. Экспресс-диагностика инфекций мочевой системы у детей с использованием тест-полосок / Ю.А. Химова // Вестник Смоленской медицинской академии. Специальный выпуск (38 конференция молодых ученых). - 2010. - С. 118-120.

7. Химова Ю.А. Оксидативный статус и антиоксндантная активность сыворотки крови при пиелонефрите у детей / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко, В.Г. Подопригорова, Ю.А. Химова // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2010. - №1. - С. 154-156.

8. Химова Ю.А. Применение многофункциональных тест-полосок для анализа мочи при инфекциях органов мочевой системы / Е.М. Плешкова. A.A. Яйленко, Ю.А. Химова // Актуальные вопросы педиатрии: Матер. II межрегиональной конференции. - Калининград, 2010. - С. 77-82.

9. Химова Ю.А. Возможности и ограничения в использовании многофункциональных тест-полосок для аналнза мочи при диагностике заболеваний органов мочевой системы / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко, Т.В. Меренкова, Ю.А. Химова // Актуальные вопросы педиатрии: Матер, межрегиональной научно-практической конференции. - Смоленск, 2010. - С. 130-135.

10. Химова Ю.А. Состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта в активную стадию пиелонефрита у детей и подростков / Ю.А. Химова, Е.М. Плешкова // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2011. - № 1. -С. 75.

11. Химова Ю.А. Значение генерации активных форм кислорода лейкоцитами при хроническом пиелонефрите в активную стадию у детей / Ю.А. Химова // Вестник Смоленской медицинской академии. Специальный выпуск.-2011.-С. 69-70.

12. Химова Ю.А. Знания врачей-педиатров участковых об эмпирической антимикробной терапии острого пиелонефрита у детей (результаты межрегионального анкетирования) / Е.М. Плешкова, Ю.А. Химова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия: Тез. XIII Международного конгресса MAKMAX/ESCMID по антимикробной терапии. - Москва, 2011. - Т. 13, № 2. - С.28.

13. Химова Ю.А. Знания врачей педиатров об эмпирической антибактериальной терапии острого пиелонефрита и её продолжительности у детей (результаты межрегионального анкетирования) / Е.М. Плешкова, Ю.А. Химова // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии и II Конгресса детских врачей союзного государства: Матер. X Российского конгресса. - Москва, 2011. - С. 216.

14. Химова Ю.А. Биорадикальный мониторинг сыворотки крови при остром пиелонефрите до и после курса антибактериальной терапии у детей / Е.М. Плешкова, В.Г. Подопригорова, Ю.А. Химова // Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека: Матер, седьмой научно-практической конференции с международным участием. - Смоленск, 2011.-С. 283-284.

15. Химова Ю.А. Биорадикальный мониторинг сыворотки крови при хроническом пиелонефрите в активную стадию у детей / Е.М. Плешкова, В.Г. Подопригорова, Ю.А. Химова // Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека: Матер, седьмой научно-практической конференции с международным участием. - Смоленск, 2011. - С. 285-287.

16. Химова Ю.А. Структура болезней органов мочевой системы и стадии хронической болезни почек у детей, госпитализированных в областную детскую клиническую больницу в 2010 году / Е.М. Плешкова, Е.В. Капитонова, Ю.А. Химова, Т.В. Дружинина, Н.С. Баранова. М.И. Сон // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. Рос. конгресса и II Конгресса детских врачей союзного государства. - М., 2011. - С. 215.

17. Химова Ю.А. Антиоксидантная терапия пиелонефрита у детей с позиции врача педиатра (результаты межрегионального анкетирования) / Е.М. Плешкова, Ю.А. Химова // Актуальные проблемы педиатрии: Матер. XVI Конгресса педиатров России с международным участием. - Москва, 2012. - С. 586.

18. Химова Ю.А. Особенности окислительного стресса при остром пиелонефрите у детей / Е.М. Плешкова, A.A. Яйленко, Ю.А. Химова, В.Г. Подопригорова // Сборник тезисов II Конгресса нефрологов новых независимых государств. Алматы, 2012. - С. 192-194.

19. Химова Ю.А. Анализ антибактериальной терапии при пиелонефрите у детей в многопрофильном стационаре / Е.М. Плешкова, Ю.А. Химова, Л.М. Бойко // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия: Тез. докл. XIV Международного конгресса МАКМАХ по антимикробной терапии. - 2012. - Т. 14, № 2. - Приложение 1. - С. 41-42.

20. Химова Ю.А. Состояние биорадикальных параметров в активную стадию острого и хронического пиелонефрита у детей / Ю.А. Химова // Вестник Смоленской медицинской академии. Специальный выпуск (40 конференция молодых ученых). - 2012. - С. 68-70.

Рационализаторские предложения

1. Плешкова Е.М., Химова Ю.А. Способ оценки кислородозависимых механизмов фагоцитоза в активную стадию пиелонефрита у детей. Удостоверение № 1572 от 09.10.2012 г.

2. Плешкова Е.М., Химова Ю.А. Способ медикаментозного лечения острого пиелонефрита у детей. Удостоверение № 1579 от 17.12.2012 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ - антибактериальная терапия

АОА - антиокислительная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

АОС - антиоксидантная система

АФК - активные формы кислорода

К - коэффициент баланса прооксидантной и

антиоксидантной систем ЛЗ-ХЛ - люминолзависимая хемилюминесценция

ОП - острый пиелонефрит

ОС - окислительный стресс

ГШ - перекиси липидов

ПН - пиелонефрит

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОС - прооксидантная система

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СРО - свободнорадикальное окисление

ХЛ - хемилюминесценция

ХП - хронический пиелонефрит

Дата сдачи в печать 07.05.2013 г. Формат 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 2901/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», Смоленск, пр-т Гагарина, д. 21. Тел.: (4812) 32-80-70.