Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Патогенетические механизмы нарушения гемато-энцефалического барьера при рассеянном склерозе

На правах рукописи

ОПОЛЬСКИЙ МИХАИЛ БОЛЕСЛАВОВИЧ

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЯ ГЕМАТО-ЭНЦЕФАЛИЧЕСКОГО БАРЬЕРА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

14.00.13-нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

ТРИНИТАТСКИЙ Ю.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор КАДЫКОВ A.C.

доктор медицинских наук, профессор ГЕРАСИМОВА М.М.

Ведущая организация: Московский государственный

медико-стоматологический университет

Защита состоится "_" _2005 года в _часов на

заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан "_"_2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор КИПАРИСОВА Е.С.

VfiHS

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГЭБ - гемато-энцефалический барьер

ИЛ -интерлейкин

MA - молекулы адгезии

МРТ - магнитно-резонансная томография

PC - рассеянный склероз

ФНО-а - фактор некроза опухолей-а

ЦНС - центральная нервная система

Шкала ФС - шкала функциональных систем (Kurtzke)

CD - cluster of differentiation - антигены кластеров дифференцировки

DTPA - диэтилентриаминпентауксусная кислота

ICAM-1 - молекула межклеточной адгезии-1

LPS - липополисахарид

РЕСАМ-1 - молекула адгезии эндотелиальных клеток-1 РМА - поликлональный лейкоцитарный активатор VCAM-1 - молекула адгезии сосудистых стенок-1

■ -»НА» I

биадиотем I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Рассеянный склероз (РС) - хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, относящееся к группе демиелинизирующих, морфологической основой которого является поражение белого вещества головного и спинного мозга с гибелью миелиновых оболочек. РС является одним из наиболее распространенных органических заболеваний нервной системы. По сведениям различных авторов ф.ЧУ.Рагу, О.С.ЕЬеге, 1997; Е.И.Гусев,2004), распространенность РС в Европе и Северной Америке составляет от 50 до 120 случаев на 100 тыс. населения. Проведенные эпидемиологические исследования показали, что распространенность РС существенно увеличилась в Ленинградской (Л.Г.Заславский, 2001), Рязанской (Г.А.Леонов, 2001), Новосибирской (Ю.Т.Куряченко, 2001), Ростовской (Ю.В.Тринитатский, 2003) областях, городах Москва (Е.И.Гусев и соавт., 2004), С-Петербург (И.Д.Столяров, Б.А.Осетров, 2002). Подобная тенденция отмечается и зарубежом, по различным данным в мире на сегодняшний день насчитывается от 2,5 до 3 миллионов больных РС.

Основной гипотезой иммунопатогенеза РС является положение об активном проникновении через гемагго-энцефалический барьер (ГЭБ) в ткань мозга Т-клеток, сенсибилизированных к антигенам миелина, которые начинают локально пролиферировать, привлекать другие клетки крови и запускать эффекторные реакции, повреждающие миелин и аксоны (Е.И.Гусев, А.Н.Бойко, 2001, Е.И.Гусев и соавт., 2004). По утверждению одного из корифеев изучения проблемы РС Ч.М.Позера (1993), ключевым моментом патогенеза заболевания является обязательное нарушение проницаемости ГЭБ. СуиЕгёствует предположение, что миграция иммунных клеток через ГЭБ осущестиияе1Ч&1 (^Помощью молекул адгезии (1Л.АгсЬе1ск,

H.P.Hartung, 1999). В норме их экспрессия чрезвычайно низка, но при формировании воспалительного очага количество различных молекул адгезии (МА) значительно возрастает. В современной литературе этот вопрос практически не разработан.

Усовершенствование методик магнитно-резонансной томографии (МРТ) привело к появлению МРТ с контрастным усилением гадолиний-содержащими препаратами. Поскольку гадолиний-ДТРА проникает в ЦНС только при повышеной проницаемости ГЭБ, этот метод чрезвычайно важен дня определения функции ГЭБ.

По нашему мнению, значение и роль молекул адгезии в нарушении проницаемости ГЭБ может подтвердить их сочетанное исследование с магнитно-резонансной томографией головного мозга с контрастным усилением гадолиний-содержащими препаратами. Подобных исследований ни в отечественной, ни в мировой литературе мы не встретили.

В отечественной литературе имеются отдельные сообщения (Т.Л.Демина, 1991, 1992; Е.И.Гусев с соавт., 1997, 2004; Б.Т.Хайдаров, 1998; И.Г.Жирнова, 2000) о роли цигокинов в патогенезе PC, однако, отсутствуют исследования о соотношении провоспалительных и противовоспалительных цитокинов на разных стадиях заболевания (дебют, экзацербация, ремиссия), их связи с МА на различных этапах нарушения проницаемости ГЭБ, изменении в процессе лечения.

Обобщая литературный материал, следует отметить отсутствие информации о последовательности этапов аутоиммунного процесса, нарушающих проницаемость ГЭБ в зависимости от стадии и длительности заболевания. Появившаяся в последние годы возможность воздействия, путем селективной иммунокоррегирующей терапии, на различные звенья патогенеза, подчеркивает перспективность уточнения механизма нарушения проницаемости ГЭБ при PC и дальнейшем применении препаратов

направленного действия на повреждающие агенты, с целью стабилизации ГЭБ.

Изложенные данные определили выбор темы и цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: выявить факторы, нарушающие проницаемость ГЭБ при РС и оценить их роль в патогенезе заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Конкретные задачи исследования состояли в следующем:

1. Выявить особенности клинической картины РС в дебюте заболевания и изучить динамику формирования заболевания.

2. Проанализировать соотношение основных провоспалительных (ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов у больных РС в зависимости от стадии и длительности заболевания.

3. Изучить экспрессию молекул адгезии (УСАМ-1,1САМ-1, РЕСАМ-1) с целью выявления ранних критериев нарушения проницаемости ГЭБ при РС.

4. Определить значение МРТ головного мозга с контрастным усилением гадолиний-содержащими препаратами в ранней диагностике РС и определении его стадий, иа основании признаков нарушения проницаемости ГЭБ.

5. На основании комплекса исследований: провоспалительных (ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов, молекул адгезии и

данных МРТ головного мозга с контрастным усилением разработать метод ранней диагностики и критерии активности РС. б. Провести клинико-иммунологическую оценку эффективности иммуномодулятора «Галавит» у больных с различными стадиями РС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании комплексного клинического, иммунологического и нейровизуализационного исследований расширены представления о механизмах нарушения ГЭБ при РС.

Впервые установлено, что повышение проницаемости ГЭБ при РС связано с усилением экспрессии МА, нарушением соотношения про- и противовоспалительных цитокинов.

Впервые разработан метод ранней диагностики и критерии определения активности РС, основанные на комплексе показателей: МРТ с контрастным усилением, исследовании провоспалительных цитокинов (ФНО-а), экспрессии молекул адгезии (1САМ-1, РЕСАМ-1, УСАМ-1).

Установлено, что в дебюте заболевания наиболее частым симптомом являются расстройства чувствительности (50,7% случаев) в виде парестезий и болей разной локализации. Чувствительные нарушения в дебюте заболевания встречаются чаще, чем такой важный признак дебюта заболевания, как оптический неврит (30,4 % случаев).

Выявлено, что для развернутой картины РС весьма специфичным является синдром «бесполезной руки», который отмечался в 46% случаев.

Впервые установлено, что для дебюта и обострения РС характерно существенное повышение уровня экспрессии МА, в стадии ремиссии их уровень снижался, тем не менее, не достигая показателей у здоровых лиц.

Впервые выявлено, что в дебюте и при обострении РС отмечается значительное повышение уровня экспрессии важнейшего

провоспалительного цитокина ФНО-а. В дебюте заболевания отмечается снижение уровня противовоспалительного цитокина интерлейкин-10, уровень другого противовоспалительного цитокина интерлейкин-4 существенно не изменяется в дебюте и при обострении заболевания.

Показано, что иммуномодулятор «Галавит», снижая экспрессию МА и противовоспалительных цитокинов, способствует нормализации проницаемости ГЭБ у больных РС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны новые критерии определения активности патологического процесса и оценки эффективности лечения РС. Полученные результаты позволяют использовать показатели цитокинового статуса, экспрессии МА в ранней диагностике РС и его обострения.

Расширены возможности МРТ с контрастным усилением гадопиний-содержащими препаратами для диагностики РС и его обострения.

Обосновано применение иммуномодулятора «Галавит», основной механизм которого направлен на подавление активности провоспалительных цитокинов, для лечения дебюта и обострения РС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В дебюте и при обострении РС отмечается нарушение проницаемости ГЭБ, инициирующее развитие иммуновоспалительного процесса в ЦНС.

2. Ведущая роль в повышении проницаемости ГЭБ отводится увеличению экскреции МА, нарушению соотношения про- и противовоспалительных цитокинов.

3. Максимальная экспрессия провоспалительных цитокинов и МА отмечается в дебюте заболевания, при обострении процесса их активность снижается. На основании этих показателей разработаны критерии ранней диагностики РС и его обострения.

4. При клинической ремиссии в подавляющем большинстве случаев, сохраняется высокий уровень провоспалительных цитокинов и МА, визуализируются усиленные контрастом очаги демиелинизации, что свидетельствует о непрерывном течении иммунопатологических процессов у больных РС.

5. На основании результатов клинических и иммунологических исследований обосновано применение иммуномодулятора "Галавит" у больных с ремиттирующим течением РС.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты диссертационной работы легли в основу методики обследования и лечения больных в отделении нейротерапии №1 МУЗ Городской больницы №2 «Краснодарского муниципального лечебно-диагностического объединения», в ООО Научно-клиническом центре онкологии и неврологии «Биотерапия» (г. Новосибирск), поликлинике центров СКАЛ Краснодарского Краевого диагностического центра.

Теоретические материалы диссертационной работы применяются в учебном процессе кафедры нервных болезней и нейростоматологии института повышения квалификации врачей Федерального медико-биологического агентства.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства и апробирована на совместном заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК Федерального медико-биологического агентства и врачей-неврологов клинической больницы № 6 г. Москвы 29 июня 2005 года.

ПУБЛИКАЦИИ

Результаты диссертации опубликованы в 3 научных статьях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав, отражающих собственные результаты, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 170 источников, в том числе 53 на русском и 117 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследуемая группа состояла из 118 больных с достоверным PC, находившихся на лечении в неврологическом отделении с 2001 по 2004 год. За больными проводилось динамическое наблюдение в течение 2-4 лет, в условиях поликлиники и стационара. Клинико-иммунологические и МРТ показатели изучались в динамике, как в процессе лечения, так и в ходе дальнейшего диспансерного наблюдения. Контрольная группа состояла из 20 здоровых лиц, курсантов военного училища.

Отбор больных проводился согласно критериям C.M.Poser (1983) и W.I. Мс Donald (2001), наиболее широко используемым в Европе и Северной Америке. Клинико-иммунологические и МРТ-показатели изучались в зависимости от стадии и длительности заболевания. Тяжесть состояния оценивалась по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale - EDSS) и шкале функциональных систем (FS), предложенной J.F.Kurtzke (1983).

Все наблюдаемые больные были всесторонне обследованы нейроофтальмологом и терапевтом. Для выявления субклинического поражения зрительного и слухового анализаторов проводилось исследование вызванных зрительных потенциалов на программном аппаратном комплексе "Нейромиан" фирмы "Медиком ЛТД" по методике, описанной Л.Р.Зенковым с соавт. (1991), и коротколатентных акустических стволовых вызванных потенциалов на приборе "Sapphire П" фирмы "Medelec". Для подтверждения диагноза использовалась МРТ с контрастным усилением препаратами гадолиния (Магневист, Омнискан).

Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением гадолинием

Больным PC выполнено 128 исследований - МРТ головного мозга (в 32 случаях в динамике). МРТ-исследование проводили на аппарате "Gyroscan Intera " фирмы "Philips" (Голландия) с напряженностью магнитного поля 1,0 Тл. Использовалась квадратурная головная катушка. Томограммы получали в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях с помощью спинэховых последовательностей MSSE и RARE с параметрами TR/TE 500/19 и 4000/34 мсек, соответственно. Толщина среза составила 3-4 мм. В 98 наблюдениях проводилась МРТ с контрастным усилением. Для контрастного усиления использовали препараты Магневист ("Schering AG", Германия) и Омнискан ("Nycomed Imaging", Норвегия). Препараты вводились внутривенно болюсно в дозе 0,2 ммоль/кг массы тела. Во всех случаях осложнений на введение контраста зафиксировано не было.

МРТ показатели изучались в зависимости от стадии заболевания (экзацербация, ремиссия) и в дебюте PC.

Иммунологическое исследование

Программа иммунологического обследования включала определение про- и противовоспалительных цитокинов, МА в динамике заболевания и лечения.

Обследованные больные были разделены на три группы. Первую группу составили 40 больных с дебютом заболевания. У 48 пациентов второй группы отмечалось обострение заболевания. Больные в ремиссии заболевания составили третью группу (30 человек). В контрольную группу включены 20 практически здоровых лиц. Все группы больных были рандомизированы по возрасту и полу.

С целью оценки гуморальной составляющей межклеточных взаимодействий в иммунной системе проводили изучение спонтанных и индуцированных внутриклеточных цитокинов. У больных PC исследовались молекулы адгезии (ICAM-1, РЕСАМ-1, VCAM-1), провоспалительные (ФНО -а) и противовоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокины методом Fast Immune Cytokine System. Для активации цельной крови использовались поликлональный лейкоцитарный активатор - photbol 12-myristate (PMA) и Ionomycin, либо липополисахарид (ЛПС) в присутствии Brefeldin A (BFA). Использовалась 4-х часовая инкубация в инкубаторе Thermo Forma (model 3110, Series Water Jacketed) с 5% содержанием C02. На следующем этапе к суспензии клеток добавляли антитела к Fe рецептору, чтобы блокировать неспецифическое окрашивание. На третьем этапе проводили специфическое окрашивание поверхностных антигенов (CD4+, CD14+). На четвертом - проводилась фиксация пермиабилизация (усиление проницаемости мембраны) клеток. На пятом этапе осуществлялось внутриклеточное окрашивание антигенов (молекулы адгезии, про- и противовоспалительные цитокины). На заключительном этапе проводилась оценка результатов исследования на проточном цитофлуориметре FACScalibur фирмы Becton Dickinson (USA). Обработка данных проводилась на Macintosh Quadra 650 в программе Cell Quest.

Характеристика иммуномодулятора «Галавит»

"Галавит" — отечественный иммуномодулятор представляет собой натриевую соль аминофталазина, зарегистрирован в 1997 году как противовоспалительный препарат с иммуномодулирующими свойствами (регистрационное удостоверение МЗ РФ № 97/91/3). Выпускается во флаконах, содержащих 100 мг порошка для приготовления инъекционного раствора. "Галавит" обладает противовоспалительными и иммуно-

модулирующими свойствами. Препарат иигибирует избыточный синтез гиперактивированными макрофагами ФНО-а, ИЛ-1, других провоспалигельных цитокинов. Препарат применяется для лечения аутоиммунных заболеваний, вторичной иммунологической недостаточности, а также для коррекции иммунитета у онкологических больных в до- и послеоперационном периоде, получающих лучевую и химиотерапию.

Статистический анализ результатов исследования

Статистическая обработка материала проводилась на IBM PC/AT -Pentium с применением программ "Microsoft Excel" и "Stat Land". Применялись параметрические критерии (Фишера-Снедекора, Стьюдента) и непараметрические критерии (Уилкоксона-Манна-Уитни), статистические критерии значимости.

Оценивались следующие статистические характеристики: ошибка среднего (m), среднее арифметическое (М), коэффициент корреляции. Данные в таблицах представлены как М±т, сравнение ошибок средних показателей проводилось по критерию Фишера-Снедекора, сравнение средних проводилось по критерию Стьюдента и коэффициенту достоверности р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных рассеянным склерозом

В группе обследованных больных самый ранний случай дебюта PC зафиксирован в возрасте двенадцати лет, самое позднее начало заболевания отмечалось у пятидесятипятилетней женщины. Возрастной пик начала заболевания у женщин приходится на возраст чуть старше 20 лет (24,2% случаев), а у мужчин на возраст около 30 лет (27% случаев).

Женщины болеют РС чаще, и это соотношение приближается в настоящее время к 2:1 (Б.\У.Ра1у, О.С.ЕЬеге, 1997). В наших наблюдениях соотношение мужчин и женщин оказалось 1: 1,8, что в абсолютных цифрах составило 42 мужчины и 76 женщин.

В отличие от других авторов, нами установлено, что наиболее частыми нарушениями в дебюте РС являлись подостро развивающиеся парестезии или онемение в одной или двух конечностях, преимущественно в дистальной части. Такие нарушения отмечались нами у 44 больных (37,2% случаев). Иногда чувствительные нарушения развивались сразу в руках и ногах, заставляя заподозрить полинейропатию - 9 наблюдений (7,6% случаев). Несколько реже, у 7 больных (5,9% случаев), в дебюте РС отмечались корешковые боли (С5, Се, лицевые боли, симптом Лермитга.

Поскольку ранние чувствительные симггтомы РС, чаще всего, бывают быстропроходящими и сочетаются с отсутствием объективной неврологической симптоматики, они являются малопонятными для врача и нередко расцениваются как проявления невроза или истерии. Вместе с тем, ЯЖБеск е1 а1. (1993) утверждают, что преходящие "неспецифические" чувствительные симптомы являются вторым по значению (вслед за оптическим невритом) фактором риска последующего развития РС. Наши наблюдения, выявившие нарушения чувствительности в 50,7% случаев, также подтверждают это заключение.

Оптический неврит - клиническое нарушение, тесно связанное с РС. Как первоначальный симптом он встречался у 22 наблюдаемых больных (18,6% случаев), кроме того, у 14 больных (11,8% случаев) оптический неврит присоединялся к другим симптомам в ходе болезни. Таким образом, оптический неврит отмечен нами в дебюте у 36 больных (30,4% случаев).

Двигательные нарушения были первыми симптомами заболевания у 30 больных (25,4% случаев). Значительно реже начальными симптомами РС

были мозжечковые расстройства - у 15 больных (12,6% случаев), тазовые нарушения в виде императивных позывов на мочеиспускание - у 6 больных (5,1% случаев) и стволовые нарушения у 2 пациентов (1,7% случаев).

Эмоционально-личностные нарушения в дебюте заболевания выявлены в 79% случаев. Больным РС свойственны повышенная реактивная и личностная тревожность, напряжённость, конфликтность, избыточная требовательность к окружающим, неудовлетворённость актуальной жизненной ситуацией, неблагоприятная оценка будущего, фиксация на симптомах болезни.

В развернутой клинической картине РС преобладали двигательные нарушения, выявляемые у 87 больных (73,7% случаев). Очень разнообразны нарушения чувствительности, которые выявлялись у 80 больных (67,8% случаев). Весьма характерным был синдром "бесполезной руки", который отмечался у 55 больных (46,6% случаев).

Часто (38,9% случаев) при РС выявляется синдром межьядерной офтальмоплегии, связанный с развитием демиелинизирующих очагов в системе медиального продольного пучка. На наш взгляд, у молодых больных синдром межьядерной офтальмоплегии патогномоничен для РС.

Суммируя полученные клинические данные, можно заключить, что в дебюте РС наиболее частыми являются нарушения чувствительности (50,7% случаев), которые зачастую выявляются только при целенаправленном опросе и скрываются за «маской» невротических проявлений. Кроме того, у подавляющего большинства больных в дебюте заболевания (79% случаев), отмечаются эмоционально-личностные нарушения (реактивная и личностная тревожность, напряжённость, конфликтность, фиксация на симптомах болезни и др.), которые также необходимо учитывать для правильной клинической диагностики, наряду с чувствительными, двигательными и зрительными нарушениями.

MPT с контрастным усилением в диагностике нарушения проницаемости гемато-энцефалического барьера

МРТ с контрастным усилением Gd-содержащими препаратами обладает рядом существенных преимуществ для диагностики стадии заболевания, уточнения характера течения PC, определения эффективности лечения. В случае повышения проницаемости ГЭБ, Gd-DTPA попадает в ЦНС в участках нарушения ГЭБ, давая усиленное изображение на МРТ по сравнению с обычным Т2-режимом. Выявление новых и реактивация "старых" очагов демиелинизации при проведении МРТ с контрастным усилением, однозначно свидетельствует о нарушении проницаемости ГЭБ и инициации обострения аутоиммунного процесса.

В 76 наблюдениях (77,5% случаев) было зарегистрировано контрастное усиление очагов в мозге, носившее различный характер. В дебюте заболевания «узловое» усиление зафиксировано у 25 пациентов (83,3% случаев), у 5 больных отмечалось как «узловое», так и «кольцевидное» усиление. «Узловое» усиление, по-видимому, соответствует ранее интактному веществу мозга и часто визуализирует очаги поражения, не выявляемые на нативных томограммах, что подтверждает быстрое включение механизма нарушения ГЭБ уже в дебюте заболевания. "Кольцевидное" усиление располагалось по периферии ранее имевшегося очага поражения и свидетельствовало о локальном поражении ГЭБ и реактивации старого очага. Наличие одновременно усиленных и неусиленных очагов, а также различных вариантов усиления очага, соответствует одному из критериев диагностики PC - диссеминации во времени. В тоже время, в дебюте заболевания выявлено различное число очагов, в том числе контрастированных (от 4 до 20), что свидетельствует о том, что иммуновоспалительный процесс, во многих случаях, длительное время развивается субклинически, никак не проявляясь

При обострении PC отмечалось контрастное усиление нескольких видов:

- только «узловое» усиление у 28 пациентов (58,3% случаев)

- «узловое» и «кольцевидное» усиления у 14 больных (29,1% случаев)

- только «кольцевидное» усиление - в 6 наблюдениях (12,6% случаев).

При проведении МРТ с контрастным усилением в стадии ремиссии,

чаще всего, выявлялось "кольцевидное" усиление на периферии, что свидетельствовало о нормализации функции ГЭБ в центре очага, или же усиление в виде "открытого кольца". Подобные изменения выявлены у 16 больных (80% случаев), у 2 пациентов (10% случаев) было зафиксировано также «узловое» усиление. Не было выявлено контрастированных очагов только у 2 больных (10% случаев). Наши данные согласуются с исследованиями J.Moreira et al. (1994) о том, что изменения в виде "открытого кольца" на усиленной МРТ являются характерным признаком PC. По нашему мнению, эти изменения более всего характерны для ремиссии. У 12 больных усиленные контрастом очаги были обнаружены у пациентов без признаков клинической активности болезни. Этот факт служит также доказательством того, что поражение ГЭБ предшествует развитию клинических проявлений заболевания.

Проведение МРТ с контрастным усилением позволяет установить клинический диагноз PC на ранних этапах заболевания, определить стадию заболевания, выбрать правильную тактику лечения. Кроме того, результаты МРТ исследований позволяют глубже понять патогенез PC. Наличие на МРТ множественных контрастированных очагов демиелинизации в дебюте заболевания показывает, что патологический процесс длительное время развивается субклинически. Контрастирование патологических очагов гадолинием свидетельствует о максимальном нарушении проницаемости

ГЭБ уже на ранних этапах заболевания и сохранении выраженности этих нарушений при обострении процесса.

Кроме того, данные МРТ с контрастным усилением позволяют заключить, что "нейровизуализационная" ремиссия у больных РС встречается довольно редко и функция ГЭБ практически не восстанавливается.

Молекулы адгезии и цитокины у больных рассеянным склерозом.

У больных РС была исследована экспрессия МА методом проточной цитометрии на клетках макрофагально/моноцитарного ряда.

Практически все клетки в миелоидном гейте экспрессировали 1САМ-1, которая является молекулой межклеточного взаимодействия и одной из первых принимает участие в каскаде последовательно взаимодействующих МА при осуществлении трансэндотелиальной миграции активированных Т-клеток через ГЭБ. Причем следует отметить, что 66,9±1,32% нестимулированных клеток имели "коэкспрессию С014+СЛ54+. После 4-х часовой инкубации, в присутствии РМА+1, число клеток, коэкспрессирующих исследуемые антигены снизилось до 58,7± 1,12%, что может свидетельствовать о сбросе рецегггоров в результате нарушения функции клеток, либо результирующей гиперпродукции МА. Примерно аналогичная ситуация была выявлена при изучении числа СЕ>31 +клеток (РЕСАМ-1). Все клетки в миелоидном гейте несли рецептор СЛ31+ и около 70% из них составили СЮ14+клетки.

Полученные данные свидетельствуют об участии моноцитов/ макрофагов в инициации дебюта заболевания и подготавливают возможность активированных Т-лимфоцитов преодолеть ГЭБ.

Более поздняя МА УСАМ-1 (СБ 106+) играет решающую роль в трансэндотелиальной миграции Т-лимфоцитов. В наших исследованиях экспрессия СЮ 106+ рецептора на моноцитах/макрофагах оказалась также высокой. Если у здоровых лиц РЕСАМ-1 и УСАМ-1 выявлялись в крайне низком числе (8,25±0,17% - РЕСАМ-1 и 7,1±0,04% - УСАМ-1), то у больных РС число СО!4+клеток, экспрессирующих СБ31 + составило 66,1±1,31%, а СБ106+ - 79,4±2,54%. Причем, следует отметить, что после стимуляции число СБЮб+клеток увеличилось на 34%.

Таким образом, в дебюте заболевания отмечается резкое повышение числа моноцитов/макрофагов, экспрессирующих МА, способствующих проникновению активированных Т-лимфоцитов через ГЭБ в орган-мишень.

У больных с обострением заболевания в миелоидном гейте выявлялось меньшее число СО 14+ клеток по сравнению с больными в дебюте заболевания (34,2±1,11% и 66,6±2,84%; р<0,001) и здоровыми лицами (45,8±2ДЗ%; р<0,001). Однако, 95% этих клеток экспрессировали СБ54+ антиген. Вместе с тем, обращает внимание тот факт, что число моноцитов/макрофагов, экспрессирующих СЭ54+ оказалось достоверно ниже по сравнению с больными в дебюте заболевания (36,7±0,81% -спонтанная экспрессия и 24,5+0,54% -индуцированная экспрессия). Также как и у больных в дебюте заболевания при обострении РС, вероятно, произошло "слущивание" рецепторов и переход их в растворимую форму.

При изучении числа клеток, экспрессирующих СЮ31+ антиген также было выявлено меньшее число моноцитов/макрофагов, коэкспрессирующих СЭ31+ антиген (50,1±1,13% - спонтанная и 42,7±1,1% - индуцированная экспрессия; р<0,001) по сравнению с больными в дебюте заболевания.

Что касается изучения МА УСАМ-1, то необходимо отметить, что у больных с обострением РС активность экспрессии этой молекулы адгезии также уменьшалась по сравнению с больными в дебюте заболевания:

Таблица 1.

Экспрессия рецепторов молекул адгезии у больных РС в миелоидном гейте (%).

Группы больных Кровь С014+ СЮ54+ ОСАМ-1) С031+ (РЕСАМ-1) С0106+ (УСАМ-1)

Доноры (п=20) Стимул 45,8+2,23 38,3+1,18 9,72+0,17 17,9+0,32

Нестим 40,0± 1,89 48 1,74 18,7±0,36 12,8±0,27

I группа Дебют (п=40) Стимул 66,6±2,84 р<0,001 99,9±4,1 р<0,001 99,9+3,71 р<0,001 88,9+3,11 р<0,001

Нестим 75,1+3,1 р<0,001 983+2,7 р<0,001 99,8+3,24 р<0,001 87,8+2,71 р<0,001

II группа обострение (п=48) Стимул. 34,2+1,11 р<0,001 94,8+2,64 р<0,001 96,0+331 р<0,001 64,9±1,38 р<0,001

Нестим 34,8+1,14 р<0,05 96,5±2,32 р<0,001 94,4+2,74 р<0,001 65,2+1,52 р<0,001

III группа ремиссия (п=30) Стимул. 49,3+2,67 р<0,05 62,4+2,92 р<0,001 21,3+0,87 р<0,05 18,4+0,49 р>0,05

Нестим 52,4±2,84 р<0,001 60,4±2,11 р<0,001 18,8+1,11 р<0,05 16,7±0,51 р>0,05

Условные обозначения р - достоверность различий между здоровыми и больными

64,9±1.38% клеток в миелоидном гейте экспрессировали С0106+, причем, число СБ 14+ клеток оказалось невысоким -16,1±0,32% (таблица 1).

Таким образом, у больных РС в стадии обострения, по сравнению с больными в дебюте заболевания, отмечалась более низкая экспрессия МА 1САМ-1, РЕСАМ-1 и УСАМ-1, что может свидетельствовать об усиленном синтезе исследуемых МА в начале заболевания и более умеренной их продукции при уже "запущенном" аутоиммунном процессе.

Более низкая активность УСАМ-1, по-видимому, обусловлена уже имеющимися нарушениями в целостности ГЭБ. Наши данные согласуются с

исследованиями ряда авторов о повышении уровня МА при РС (В.Ег^е^агсЙ е1 а1., 1997; .Ы.АгсЬекм, Н.-Р.НагПш§, 1999; И.Г.Жирнова, 2000; И.Д.Столяров, Б.А.Осетров, 2002), однако не подтверждают исследования К.С.\УШ1а1ш а1. (1996) о перераспределении РЕСАМ-1 без увеличения их экспрессии.

Вместе с тем необходимо отметить, что активация МА на клетках крови происходит в результате действия цитокинов. В связи с этим, на следующем этапе исследования была изучена экспрессия про- и противовоспалительных цитокинов на миелоидных и лимфоидных клетках.

Изучение ФИО- а у больных в дебюте заболевания выявило достоверное его увеличение, причем этот провоспалительный цитокин синтезировали (ЛЖ+клетки (30,1±0,72% до - и 50,1±1,23% после стимуляции РМА+1; р<0.001). При стимуляции клеток крови ЬРБ также выявлено значительное увеличение экспрессии внутриклеточного ФНО-а, но меньшей степени выраженности (8,4±0,22% до- и 30,5±0,61% после стимуляции; р<0,001).

У больных с обострением РС получены данные, статистически достоверно неотличимые от результатов исследования больных в дебюте заболевания.

В стадии ремиссии уровень провоспалительного цитокина ФНО-а снижался почти в два раза, но тем не менее был достоверно выше, чем у здоровых лиц (23,5± 1,78% и 14,3±0,35%, соответственно, р<0.05).

Таким образом, у больных РС отмечается повышение как спонтанного, так и индуцированного синтеза одного из ведущих провоспалительных цитокинов - ФНО- а. Полученные данные свидетельствуют о существенной роли ФНО- а в развитии демиелинизирующего процесса на самых ранних его этапах и в последующей его активации при обострении процесса.

Таблица 2.

Экспрессия рецепторов провоспалительных цитокинов у больных PC (%).

Группы больных Кровь CD14+ ФНО-а+ (РМА) ФНО-а+ (LPS)

Доноры (п=20) Стимул 45,8±2,31 14,3 ±0,35 2,7+0,05

Нестим 40,0± 1,89 16,7+0,41 1,0+0,02

I группа Дебют (п=40) Стимул 66,6+2,84 р<0,001 50,6+131 р<0,001 30,5+0,61 р<0,001

Нестим 75,1+3,15 р<0,001 30,9+0,82 р<0,001 8,4+0,22 р<0,001

II группа обострение (п=48) Стимул 34,2+1,11 р<0,001 54,9+1,24 р<0,001 16,2+034 р<0,001

Нестим 34,8+1,84 р<0,05 34,0±0,91 р<0,001 12,0±0,82 р<0,001

III группа ремиссия (п=30) Стимул 48,2+3,1 р<0,05 31,7±3,22 р<0,01 13,7±2,12 р<0,001

Нестим 46,7±2,75 р<0,05 26,7+2,71 р<0,01 8,3+1,2 р<0,001

Условные обозначения' р - достоверность различий между здоровыми и больными

У больных РС в дебюте заболевания отмечается более низкая продукция ИЛ-10 по сравнению со здоровыми лицами (1,7*0,03% у больных и 21,4±2,4% у здоровых; р<0,001), хотя индуцированная экспрессия рецепторов ИЛ-10 усиливается до 10,0±0,25%,. Следовательно, у больных РС в дебюте заболевания клетки макрофагально/моноцитарного ряда практически не вырабатывают противовоспалительный цитокин ИЛ-10.

Иная картина отмечается у больных с обострением РС. Уровень экспрессии ИЛ-10 практически не отличался от показателей здоровых лиц (18,0±0,62%; р>0,05). Стимуляция крови ЬРБ приводила к снижению уровня экспрессии интерлейкиновых рецепторов (9,0±0,32%), что может свидетельствовать об истощении функциональной активности СШ4+клеток и сбросе ИЛ-10 рецепторов.

В стадии ремиссии уровень ИЛ-10 существенно повышался и достоверно не отличался от здоровых лиц.

У больных РС в дебюте заболевания выявлялся довольно высокий уровень экспрессии ИЛ-4, не отличающийся от показателей доноров (24,8±0,57%). Однако, индуцированная экспрессия ИЛ-4 оказалась достоверно ниже по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о снижении функционального резерва клеток иммунной системы. У больных с обострением заболевания спонтанная экспрессия ИЛ-4 также не отличалась от показателей здоровых лиц, хотя индуцированная экспрессия ИЛ-4 оказалась на 12% ниже по сравнению со здоровыми (таблица 3). Необходимо отметить, что как у больных в дебюте, так и у больных с обострением РС, в отличие от доноров, основными продуцентами ИЛ-4 являются С04+клетки (23,1±0,3% и 26,1±0,41% соответственно).

Таблица 3.

Экспрессия рецепторов противоспалительных цитокинов у больных РС(%).

Группы Кровь СО 14+ ИЛ-10+ СЭ4+ ИЛ-4+

больных

Стимул. 45,8+2,23 20,1±1,7 483±1,И 50,1+2,1

Доноры

(п=20) Нестим 40,0+1,89 21,4+2,4 36,6+0,94 26,8+1,01

66,612,84 10,0+0,25 69,2±2,21 38,5±0,84

I группа Стимул р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,01

Дебют 75Д±3,15 1,7+0,03 51,8±1,89 24,8±0,57

(п=40) Нестим р<0,001 р<0,001 р<0,001 р>0,1

34,2+1,71 9,0+0Л 56,3+2,40 34,0+1,12

II группа Стимул р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01

обострение 34^+1,14 18,0±0,62 53,8±1,82 30,1 ±0,74

(п=48) Нестим. р<0,05 р>0,05 р<0,01 р>0,05

48,2+3,1 22,2+2,7 40,9±0,92 45,8±0,32

III группа Стимул р>0,05 р>0,1 р>0,05 рЯ),05

ремиссия 46,7+2,75 16,2±0,09 47,4±0,98 29,8±0,21

(п=30) Нестим р<0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05

Условные обозначения: р - достоверность различий между здоровыми и больными

В ремиссии экспрессия ИЛ-4 достоверно не отличалась от здоровых.

Таким образом, проведенные иммунологические исследования свидетельствуют о повышении продукции важнейшего провоспалительного цитокина - ФНО-а, избыточной экспрессии МА (1САМ-1, УСАМ-1, РЕСАМ-1), приводящих к повышению проницаемости ГЭБ, а следовательно, и к проникновению активированных Т-лимфоцитов в ЦНС.

Антицитокиновая терапия рассеянного склероза.

В последнее время в нашей стране большое внимание уделяется созданию иммунотропных препаратов, разработке методов направленной иммунокоррекции (М.Т.Абидов, 1994; М.Т.Абидов с соавт., 1999). 31 марта 1997 года Министерство здравоохранения РФ разрешило к клиническому применению препарат "Галавит", обладающий противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами.

Установленный нами факт активного участия молекул адгезии макрофагально/моноцитарных и лимфоидных клеток, а также провоспалительных цитокинов в развитии обострения РС, привел к мысли о целесообразности использования отечественного иммуномодулятора "Галавит" в лечении больных РС.

"Галавит" вводился внутримышечно по 100 мг в течение пяти дней ежедневно, затем по 100 мг десять инъекций через день. Курс лечения повторялся каждые три месяца. Иммунологический контроль проводился до начала лечения и после завершения пятнадцати инъекций "Галавита". Оценка неврологического статуса осуществлялась по шкале функциональных систем (1.Р.Кш1гке). Стандартное лечение включало антиоксидант - мексидол, ноотропный препарат - пирацетам, пиридоксина хлорид, симптоматические средства (баклофен, детрузитол). При комбинированном лечении к вышеуказанным препаратам добавлялся иммуномодулятор "Галавит".

У больных в дебюте заболевания после проведения лечения по стандартной программе выявлено достоверное снижение экспрессии ФНО-а, особенно индуцированной (50,6±1,31% до лечения и 34,2±1,13% после лечения; р<0,001). Спонтанная экспрессия ФНО -а изменялась недостоверно.

Более значимые результаты получены у больных, получавших комбинированную терапию с "Галавитом". У этих больных после комбинированного лечения отмечалась нормализация показателей экспрессии ФНО -а и коэкспрессии CD 14+ ФНО -а как спонтанной, так и индуцированной. Небольшие различия зарегистрированы лишь при стимуляции крови LPS.

У больных с обострением PC после проведения стандартной терапии отмечено снижение спонтанной экспрессии ФНО-а, что свидетельствует о снижении продукции этого цитокина макрофагально/моноцитарными клетками (от 54,9±1,24% до - и 38,2+1,13% после лечения; р<0,01). При включении "Гапавита" в комплексную терапию обострения отмечалась нормализация спонтанной экспрессии ФНО -а. Уровень индуцированной экспрессии оставался повышенным (23,5+1,78%), хотя был ниже, чем в группе пациентов, получавших стандартную терапию (23,5±1,78% и 38,2±1,13%, соответственно; р<0,01).

При исследовании уровня ИЛ-10 у больных в дебюте заболевания было выявлено резкое снижение как спонтанной, так и индуцированной его экспрессии. После проведения лечения по стандартной программе у больных <*

отмечалось достоверное повышение спонтанного уровня экспрессии ИЛ-10 (6,3±0,12% после лечения и 1,7±0,03% до лечения; р<0,01). Коэкспрессия С014+ИЛ-10+ оказалась низкой. У больных, получавших комбинированную терапию, выявлено более значительное повышение спонтанной и индуцированной экспрессии ИЛ-10, причем уровень индуцированной экспрессии не отличался от показателей здоровых лиц.

У больных в дебюте РС после проведения стандартного лечения не было выявлено различия в экспрессии рецепторов МА 1САМ-1 (С054+) как в спонтанной, так и индуцированной. По сравнению с данными, полученными до начала лечения, обращает внимание лишь снижение числа СБ14+клеток, экспрессирующих этот антиген. Аналогичные данные были получены при изучении внутриклеточного содержания РЕСАМ-1. Частота экспрессии СЛ31+ не отличалась от показателей больных до начала лечения. И только при исследовании экспрессии С3>106+ (УСАМ-1) выявлено достоверное уменьшение внутриклеточного содержания этой МА, что проявлялось снижением ее индуцированной экспрессии от 88,9±3,11% до 30,6± 1,24%; и спонтанной от 87,8±2,71% до 27,2±1,17%. Также снизилось и число экспрессирующих эту МА СЛ14+клеток. Несмотря на уменьшение экспрессии СБ 106+антигена, их количество у больных после стандартного лечения статистически достоверно превышало показатели здоровых доноров.

У больных, получавших комбинированную терапию с использованием "Галавита", отмечалось снижение экспрессии исследуемых МА - 1САМ-1 и УСАМ-1. После проведенного лечения уровень экспрессии 1САМ-1 достоверно не отличался от показателей здоровых лиц, однако, число СЮ14+ экспрессирующих клеток значительно превышало значения, полученные у доноров (37,9±2,11% у больных и 11,7±0,24% у здоровых соответственно, р<0,001). При исследовании уровня РЕСАМ-1 (С031+) было выявлено достоверное снижение спонтанной экспрессии С031+. Более высокий уровень индуцированной экспрессии СЮ31+ свидетельствует о готовности моноцитов к продукции этой МА. Эти данные подтверждаются числом СГ>31+СХ)14+ коэкспрессирующих клеток, достоверно превышающих показатели здоровых лиц.

При изучении экспрессии СБ 106+ не было выявлено достоверных различий между показателями у больных, получавших комбинированное лечение и здоровыми лицами.

У больных с обострением РС после проведения стандартной терапии отмечалось достоверное снижение продукции 1САМ-1 моноцитарными клетками (96,5±2,32% до - и 80,1 ±2,4% после лечения; р<0,01;). При изучении экспрессии СОЗН выявлено 30% снижение как спонтанной, так и индуцированной экспрессии РЕСАМ-1. Достоверно снизилось и число клеток, экспрессирующих СЮ14+рецептор.

Аналогичные данные были получены и при изучении СБ 106+клеток у больных РС после проведения стандартной терапии. Так, спонтанная экспрессия УСАМ-1 снизилась от 65,2+1,52% до 41,4±1,56% (р<0,001). Однако, не было выявлено изменения числа как спонтанных, так и индуцированных СБ 14+ клеток.

Более значительные изменения были получены при исследовании МА, продуцируемых клетками моноцитарного ряда, после проведения комбинированной терапии. В этой группе больных установлено достоверное снижение внутриклеточной продукции 1САМ-1, РЕСАМ-1, УСАМ-1. Однако, обращает внимание тот факт, что если у больных в дебюте заболевания экспрессия МА после применения "Галавита" снизилась до показателей здоровых доноров, то у больных с обострением РС показатели экспрессии исследуемых МА клетками макрофагально/моцитарного ряда остаются повышенными и при проведении комбинированной терапии.

При оценке неврологического статуса в процессе лечения установлено, что комбинированная терапия с иммуномодулятором "Галавит" оказалась более эффективной по сравнению со стандартной терапией. Особенно существенная разница отмечалась в показателях, характеризующих пирамидную систему и когнитивные функции.

Таким образом, при изучении эффективности иммуномодулирующего препарата "Галавит" в лечении больных PC, зафиксирован благоприятный клинический эффект, сочетающийся со снижением выработки важнейшего провоспалительного цитокина (ФНО-а), нормализацией экспрессии противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1, РЕСАМ-1), которые могут свидетельствовать о нормализации проницаемости ГЭБ. С помощью МРТ с контрастным усилением гадолинием получены данные, подтверждающие факт регресса повышенной проницаемости ГЭБ, что сочетается с данными о благоприятном клиническом эффекте при наблюдении за больными.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми нарушениями в дебюте РС являются подостро развивающиеся парестезии или онемение в одной или двух конечностях. По нашим данным, нарушения чувствительности встречаются чаще, чем ранее описываемые, характерные для дебюта оптический неврит и двигательные нарушения. Нарушения чувствительности часто скрываются за «маской» невротических проявлений и выявляются при целенаправленном опросе. У подавляющего большинства больных в дебюте заболевания отмечаются эмоционально-личностные нарушения: реактивная и личностная тревожность, напряженность, конфликтность, фиксация на симптомах болезни.

2. Выявлены изменения соотношения про- и противовоспалительных цитокинов. В дебюте заболевания и при обострении РС выявлен высокий уровень экспрессии важнейшего провоспалительного цитокина ФНО-а, а также достоверное снижение противовоспалительного цитокина ИЛ-10. Е стадии ремиссии уровень ФНО-а существенно снижался, но, тем не менее, был достоверно выше, чем у здоровых лиц.

3. В дебюте РС определяется повышенная экспрессия молекул адгезии (1САМ-1, УСАМ-1, РЕСАМ-1), а также резкое увеличение числа моноцитов, экспрессирующих эти МА. При обострении заболевания отмечалось более низкое содержание МА и уменьшение количества клеток их экспрессирующих. В стадии ремиссии экспрессия УСАМ-1 и РЕСАМ-1 была достоверно ниже, чем в дебюте и при обострении РС и приближалась к уровню у здоровых лиц, а содержание 1САМ-1, несмотря на существенное снижение, оставалось достоверно выше, чем у здоровых лиц.

4. МРТ головного мозга с контрастным усилением гадолиний-содержащими препаратами является наиболее ранним, чувствительным, информативным и доступным исследованием для диагностики РС. Выявление новых и реактивация "старых" очагов демиелинизации при МРТ с контрастным усилением свидетельствует о нарушении проницаемости ГЭБ и инициации аутоиммунного процесса. В подавляющем большинстве случаев, даже в стадии ремиссии, отмечается нарушение проницаемости ГЭБ, что свидетельствует о непрерывности иммуновоспалительного процесса у больных РС.

5. Комплекс нейровизуализационного (МРТ головного мозга с контрастным усилением гадолинием) и иммунологического (определение про- и противовоспалительных цитокинов, молекул адгезии) исследований является чувствительным и специфическим методом диагностики нарушения проницаемости ГЭБ у больных РС, и может бьпъ рекомендован для ранней диагностики дебюта заболевания и его обострения.

6. Установлено положительное влияние отечественного иммуномодулятора "Галавит" на клинические проявления РС, нормализацию соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, снижение уровня экспрессии молекул адгезии при лечении больных РС в дебюте и обострении заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В клинической диагностике дебюта РС необходимо учитывать важность нарушений чувствительности, выявляемых при целенаправленном опросе, которые по частоте превосходят такие общепринятые признаки дебюта заболевания, как оптический неврит и двигательные нарушения. При «развернутой» картине заболевания следует обратить внимание на весьма ценный в диагностике РС синдром «бесполезной» руки.

2. МРТ с контрастным усилением, повышение уровня экспрессии молекул адгезии, выявление дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов являются надежными критериями диагностики дебюта и обострения РС.

3. Диагностические возможности МРТ с контрастным усилением существенно превышают ценность обычной МРТ головного мозга, прежде всего, в ранней диагностике и определении активности РС.

<

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые методики магнитно-резонансной томографии в диагностике и мониторинге рассеянного склероза. (Соавторы: Тринитатский Ю.В., Арасланова Л.В., Масленникова E.H., Калмыков Е.А.)-//Сб. научных трудов «Актуальные проблемы медицины Дона». - Ростов-на-Дону, - 2003. - С. 139140.

2. Молекулы адгезии и нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера при рассеянном склерозе (Соавторы: Тринитатский Ю.В., Булгаков В.В.) -//Сб. научных трудов II съезда неврологов и нейрохирургов юга России, - Ростов-на-Дону, 2005, - С. 127-129.

3. Провоспалительные и противовоспалительные цитокины у больных рассеянным склерозом. (Соавторы: Тринитатский Ю.В., Булгаков В.В.) -//Сб. научных трудов «Современные лечебные и диагностические технологии», посвящ. 10-летию ОКДЦ, - Ростов-на-Дону, 2005, - С. 88-89.

?»

/

I

Подписано к печати 05.09.05 Формат 60x84 wi. Гарнитура Times Печать трафаретка» Бумага офсетная Заказ 1442 Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «ОПС» г Краснодар, ул. Бульварное кольцо, 17

Р15882

РНБ Русский фонд

2006-4 11177