Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Патогенетические механизмы и оптимизация терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - ассоциированных поражений полости рта

На правах рукописи

СОЙХЕР МАРИНА ИВАНОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ - АССОЦИИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЛОСТИ РТА

14 00 05 - Внутренние болезни 14 00 21 -Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03176548

Ростов-на Дону - 2007

003176548

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Виктор Дмитриевич Пасечников доктор медицинских наук, профессор Евгений Александрович Брагин

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Андрей Викторович Калинин

доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Бондаренко

Ведущая организация

ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"

Защита состоится 2007 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 082 02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г Ростов-на-Дону, пер Нахиче-ванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан "_"_2007г

Ученый секретарь диссер! анионного совета кандидат медицинских наук

Т Н. Кузина

Актуальность исследования. Разнообразные патологические процессы, возникающие в полости рта, могут быть проявлениями системных заболеваний, включая СПИД, синдром отторжения трансплантата, лейкемию, сахарный диабет и др [Lazarchik и соавт , 2000], и диагностируются врачами разных специальностей, включая стоматологов, терапевтов и гастроэнтерологов [Кирсанов А И и соавт, 2000, Поликанова Е Н , 2005] Заболевания желудочно-кишечного тракта могут быть триггером развития патологических процессов ротовой полости Одним из таких примеров является гастроэзофа-геальная рефлкжсная болезнь (ГЭРБ), проявлением которой могут быть эрозии зубов (ЭЗ), поражение пародонта, языка, красной каймы губ [Schroetter PL и соавт, 1995, Lazarchik и соавт, 2000, Поликанова Е Н , 2005] Хотя определенная взаимосвязь между расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и ЭЗ предполагалась еще как минимум 70 лет назад [Bargen JA и Austin LT, 1970], реальные доказательства этого взаимодействия получены совсем недавно в ряде исследований [Moazzez R и соавт, 2005, Ольшевский В А , 2002, Поликанова Е Н , 2005] ЭЗ в настоящее время рассматриваются как маркер атипичного течения ГЭРБ [Richter PL и соавт , 2000, Poelmans J и Tack J, 2005]

Несмотря на успехи в диагностике ГЭРБ, экстрапищеводные проявления этого страдания не достаточно исследованы В частности малоисследованной проблемой является поражение полости рта В большинстве работ развитие поражений полости рта и ГЭРБ связывают на основе клинических ощущений пациента (чувство кислоты во рту) и наличия эндоскопических признаков (рефлюкс-эзофагита) Практически отсутствуют работы по исследованию распространенности ЭЗ и других проявлений патологии полости рта у больных с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [НЭРБ] Существуют единичные исследования, указывающие на связь между изменениями pH полости рта, буферной емкости слюны и параметрами слюнотока, наличием поражений полости рта (ЭЗ, пародонтиты) и доказанными рефлюк-сами в область глотки на основе двухканальной 24-часовой рН-метрии Нет сведений о состоянии моторики пищевода, его сфинктеров, а также состоянии моторики желудка (миоэлектрической активности) у больных с ГЭРБ-ассоциированными поражениями полости рта

Таким образом, побуждающим мотивом к выполнению данного исследования стало отсутствие исследований, выявляющих гастрофарингооральные

рефлюксы, состояния буферной емкости слюны как фактора защиты, а также отсутствие сведений, характеризующих состояние моторики пищевода и миоэлектрической активности желудка при развитии ГЭР-ассоциированных поражений ротовой полости

Цель исследования.

Изучение патогенетических механизмов и оптимизация терапии ГЭР-ассоциированных поражений ротовой полости у больных с неэрозивной и эрозивной формами ГЭРБ

Основные задачи исследования.

1 Изучить частоту и продолжительность ГЭР методом двухканальной 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии, суммарную экспозицию кислого содержимого в ротовой полости у больных с ГЭРБ-ассоциированными поражениями ротовой полости и в контрольной группе

2 Оценить моторную функцию пищевода, функциональное состояние НПС и ВПС у больных с поражениями ротовой полости, ассоциированными с ГЭРБ, и в контрольной группе с использованием внутрипищеводной стационарной манометрии

3 Исследовать миоэлектрическую активность желудка у больных с ГЭР-ассоциированными поражениями ротовой полости и в контрольной группе с использованием амбулаторной электрогастрографии

4 Охарактеризовать состояние твердых и мягких тканей полости рта, исследовать количественный и качественный состав слюны у больных с клиническим и эндоскопическим проявлением ГЭРБ в сравнении с контрольной группой

5 Оценить возможности междисциплинарного подхода в комплексной терапии заболеваний ротовой полости, ассоциированных с ГЭРБ

Научная новизна работы. Проведено комплексное изучение патогенеза поражения твердых тканей зубов (ЭЗ) и пародонта, ассоциированных с ГЭРБ Проведена оценка характера и степени поражения твердых тканей зубов и поражение пародонта с помощью специальных индексов У больных с поражением ротовой полости, ассоциированным с ГЭР, выявлено снижение ее буферной емкости в базальном состоянии и после стимуляции Обнаружена высокая кислотная экспозиция (% времени с рН<4) в дистапьном отделе пищевода у подавляющего количества больных с поражением ротовой полости, проявляющаяся превышением нормальных показателей рН-граммы и индек-

са ЭеМее51ег У больных с поражениями ротовой полости установлено высокая частота рефлкжсных эпизодов в глотку, приводящая к кислотной экспозиции с рН<5,5, превышающей показатели физиологических рефлюксов у здоровых лиц Выявлена корреляция между частотой проксимальных рефлюксов и кумулятивным индексом ЭЗ, а также индексом стертости зубов Более высокая корреляция отмечалась между развитием проксимального ГЭР в горизонтальном положении тела пациента (во время сна) и индексом ЭЗ По данным стационарной маиометрии диагностированы структурные аномалии НПС и ВПС, характеризующиеся укорочением протяженности сфинктеров у больных с ГЭР-ассоциированными поражениями ротовой полости Установлено увеличение времени клиренса пищевода от рефлюксата, снижение амплитуды и появление абнормальных (неперистальтических) сокращений пищевода Выявлена корреляция между снижением показателей амплитуды сокращений пищевода в проксимальном, дистальном и срединном отделе пищевода и увеличением времени общего клиренса за 24 часа Установлена миоэлектрическая дисфункция желудка у больных с ГЭР-ассоциированными поражениями ротовой полости (нарушение ритма, преобладание брадигаст-рии и снижение нормальной миоэлектрической активности) Выявлено достоверное преобладание количества эпизодов дистального и проксимального кислотного рефлюкса у больных с миоэлектрической дисфункцией в сравнении с контрольной группой Проведено обоснование и дана оценка эффективности комбинированной терапии поражений ротовой полости, ассоциированных с ГЭР

Практическая значимость Полученные данные имеют существенное значение для науки и практического здравоохранения Результаты исследования позволили обосновать применение двухканальной рН-метрии как метода диагностики высоких рефлюксов в ротовую полость, обуславливающих развитие поражений ротовой полости Дана характеристика миоэлектрической активности желудка у больных ГЭРБ, протекающей с развитием поражений ротовой полости Полученные данные позволили рекомендовать методы внутрипищеводной маиометрии, 24-часового рН-мониторирования и электрогастрографию для диагностики ГЭРБ-ассоциированных поражений ротовой полости, выявления нарушений моторики пищевода, миоэлектрической деятельности желудка, определения показаний для различных методов лечения

Внедрение результатов работы Основные положения работы, методики диагностики ГЭРБ с экстрапищеводными проявлениями заболевания нашли практическое применение в гастроэнтерологическом отделении Ставропольской городской больницы № 2), стоматологической поликлинике Ставропольской государственной медицинской академии (г Ставрополь), Немецкий стоматологический центр (г Москва) Материалы диссертации используются в лекционных и практических занятиях с врачами, слушателями факультета последипломного образования врачей, а также со студентами стоматологического факультета Ставропольской государственной медицинской академии

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Проведение двухканальной 24-часовой рН-метрии у больных с заболеваниями ротовой полости позволяет диагностировать поражения, связанные с развитием ГЭР

2 Проведение стационарной манометрии и электрогастрографии у больных с поражением ротовой полости, ассоциированными с ГЭРБ, позволяет выявить нарушения моторики пищевода и желудка, лежащие в основе развития этого феномена

3 Поражения ротовой полости, связанные с развитием ГЭР, характеризуются развитием эрозий зубов, поражением пародонта, снижением гигиенических показателей ротовой полости и встречаются с одинаковой частотой среди лиц обоего пола, разных возрастных групп

4 Наиболее часто ЭЗ и другие поражения ротовой полости ассоциируются с неэрозивной формой ГЭРБ

5 Причиной поражения зубов и пародонта является воздействие кислоты желудочного сока, вследствие ГЭР, достигающих глотки и ротовой полости и приводящих к увеличению пропорции времени с рН<5,5

6 Уменьшение количества выделяемой слюны и ее буферной емкости свидетельствует о нарушении механизмов защиты тканей ротовой полости от воздействия кислого содержимого желудка

Апробация работы. Материалы диссертации изложены в 11 печатных работах, опубликованных в отечественных журналах Основные положения диссертации представлены в виде докладов и обсуждений на Всероссийской научной конференции «Кислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта от этиологии к диагностике и лечению» (Москва, 2001), Всероссийской научно-практической конференции с международным уча-

стием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» (Ессентуки, 2001), 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленджик, 2002), III и IV и V научно-практических конференциях гастроэнтерологов Южного федерального округа (Кисловодск, 2005, Ростов, 2006, Ессентуки 2007), 7-й и 10-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001, Москва, 2004), 6-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004) Апробация работы проведена на заседании кафедр терапии последипломного образования врачей и ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах печатного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, главу с обсуждением результатов, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий 32 отечественных и 257 иностранных источников Работа иллюстрирована 42 рисунками, 25 таблицами Диссертация выполнена с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии

Общая характеристика больных. В исследование были включены 120 человек (48 женщин и 72 мужчины) с клиническими признаками патологии верхних отделов пищеварительного тракта в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 42,5 ±7 лет) У 17 человек при первичном обращении к врачу-стоматологу обнаружены идиопатические ЭЗ, причина которых выяснялась в ходе последующего обследования В исследование включены больные с вероятностными признаками ГЭРБ (изжога > 2 раз в неделю, изжога как минимум 1 раз в неделю, изжога как минимум один раз в месяц, регургитация и/или ощущения кислоты во рту) Кроме того, включались больные с предполагаемыми экстрапищеводными проявлениями этого заболевания (признаки ла-рингофарингеального рефлюкса охриплость голоса, симптом "засоренного горла", кашель после принятия пищи или горизонтального положения) В исследование включались также больные с наличием чувства тяжести по срединной линии в эпигастрии, с идиопатическими ЭЗ (отсутствием типичных или атипичных симптомов ГЭРБ - "немое течение" ЭЗ, ассоциированными с ГЭР) Пациенты не включались в настоящее исследование при наличии у них хотя бы одного из критериев хронический кашель иной этиологии (острый и

хронический бронхиты инфекционной природы, бронхоэктазии, бронхиальная астма, синуситы, риниты), врожденные аномалии пищевода, ахалазия кардии, диабетическая гастропатия, эзофагопатии, связанные с диффузными заболеваниями соединительной ткани, (склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит), злокачественные и доброкачественные новообразования пищевода, обменные нарушения (гормональные и электролитные) Указанная симптоматика позволила заподозрить у этих больных патологию пищевода, продолжив специальное обследование в клинике кафедры терапии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии Контрольную группу составили 23 здоровых добровольца со средним возрастом 27 лет (от 18-43 года) Все субъекты, включенные в контрольную группу, были некурящими, не принимали никаких лекарств, не имели в анамнезе заболеваний и хирургических вмешательств на органах дыхания и желудочно-кишечного тракта

Методы исследования. В работе использовались следующие методы инструментального обследования пациентов эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография верхних отделов ЖКТ, внутрипищеводная манометрия, двухканальное 24-часовое рН-мониторирование, 24-часовая электрогастро-графии (ЭГГ) Диагноз ГЭРБ устанавливали на основании комплексной оценки характерных жалоб, анамнеза, лабораторных данных и результатов инструментальных исследований Неэрозивную (эндоскопически негативную) форму ГЭРБ классифицировали в соответствии с критериями, принятыми на Генвальском соглашении (1997) Эндоскопические проявления реф-люкс-эзофагита (эрозивная ГЭРБ, эндоскопически позитивная форма) были классифицированы в соответствии с классификацией, принятой в Лос-Анджелесе (1994) Диагноз нарушений моторики пищевода устанавливали на основании комплексной оценки жалоб, анамнеза, результатов инструментальных исследований, включающих стационарную манометрию, рентгенологическое и эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ Проводилось клиническое обследование полости рта включающее сбор жалоб, выяснение анамнеза, осмотр губ, слизистой оболочки полости рта, обследование языка, пародонта, твердых тканей зубов В зависимости от показаний проводилось рентгенологическое исследование зубов и костной ткани альвеолярных отростков челюстей Исследование твердых тканей зубов было проведено посредством осмотра при идеальном освещении после тщательного

вытирания и высушивания При изучении тканей пародонта фиксировали наличие/отсутствие зубных отложений, кровоточивости десен и глубину паро-донтальных карманов В некоторых случаях в целях диагностики хронических одонтогенных очагов инфекции, а также степени тяжести заболеваний пародонта проводили ортопантографию и внутриротовую контактную рентгенографию Для оценки степени эрозивного поражения зубов использовали индекс Lussi (1996) в модификации Jensdottir и соавт (2004) Для оценки тяжести ЭЗ использовали индекс Eccles и Jenkins (1974) В качестве дополнительных критериев, отражающих степень вовлечения в патологический процесс твердых тканей зубов, использовали индексы DMFS и DMFT в соответствии с рекомендациями Schroeder и соавт (1995) Для характеристики поражений поверхностей зубов использовали индекс стертости зубов по Smith and Knight (1984) в модификации Moazzez и соавт (2005) Для оценки воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта использовали индекс кровоточивости десневой борозды индекс кровоточивости десневой борозды (гингивальный индекс) по Loe и Silness (1963) и пародонтальный индекс (PI) по Rüssel Для формализованной оценки состояния гигиены полости рта использовали индекс зубных бляшек по Silness и Loe Н (1964) У всех больных проводилось исследование смешанной слюны, включающее измерение pH с помощью цифрового рН-метра, определение буферной емкости слюны, содержания, фосфатов, кальция в слюне рутинными биохимическими методиками Исследование саливарной функции проводили посредством измерения количества продуцируемой слюны в течение 10 минут (базальный слюноток), а затем после стимуляции жеванием парафина в течение 10 минут (стимулированный слюноток) Слюноотделение выражали в мл/мин Исследование буферной емкости слюны проводили тестовыми полосками (Dentobuff Strip) с градуированными значениями фирмы Orion Diagnostica, (Финляндия) Буферную емкость выражали в моль/л Исследование pH смешанной слюны проводили в базальном и стимулированном состоянии (жевание парафина) с помощью цифрового лабораторного рН-метра фирмы Орион (Финляндия) Определение содержания ионов Са2+ и РО43" в смешанной слюне проводили стандартным методом фотометрического титрования комплексных соединений образующихся при реакции Са2+ с крезолфталеиновым конъюгатом в щелочной среде и фосфата в кислой среде

Всем больным с ГЭР-ассоциированными ЭЗ назначался омепразол в дозе

20 мг 2 раза в сутки в течение 8 недель в соответствии с рекомендациями, разработанными на конференции в Генвале (Бельгия) Дополнительно к омепразолу для коррекции нарушений миоэлектрической активности желудка на 4 недели был назначен домперидон в дозе 10 мг 4 раза в сутки (за 30 минут до еды и на ночь) Больным с поражением твердых тканей зубов и пародонта проводилась схема комплексного целенаправленного, строго индивидуального стоматологического лечения, комбинируя консервативные, хирургические, ортопедические и физиотерапевтические методы в условиях диспансеризации Перед началом лечения проводили профессиональную гигиену полости рта Лечение эрозий твердых тканей зубов слабой степени по Eccles и Jenkins проводили посредством применения реминерапизующей терапии раствором эмаль-герметизирующий ликвид (глубокий фторид) Глубокие и обширные участки пораженных поверхностей зубов (2-3 степени по Eccles и Jenkins) пломбировали светоотверждающим стеклоиномерным цементом «Vitremer » (фирмы ЗМ ESPE), светоотверждающим композиционным материалом «Filtek Supreme» (фирмы ЗМ ESPE) Более выраженные эстетические дефекты восстанавливались с использованием керамических виниров При нарушениях целостности зубных рядов и наличии окклюзионно-артикуляциоНного синдрома проводилось лечение с использованием различных ортопедических конструкций При необходимости проводились мероприятия по коррекции статической и динамической организации окклюзии, по показаниям конфор-мативная и реконструктивная протетическая реабилитация Для установления закономерностей в результатах исследований использовалась статистическая обработка полученных данных

Для оценки показателей использовали параметрические методы с вычислением стандартных показателей и критерия Стьюдента Для оценки долей (пропорций) использовали непараметрические методы, тк предварительный статистический анализ показал отсутствие нормального распределения данных В этих целях использовали критерий Уилкоксона, точный критерий Фишера, критерий t Крискалл-Уоллеса для сравнения между группами больных и здоровых Для проведения корреляций между pH во все периоды времени исследования и индексами стертости зубов и эрозивного поражения зубов использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена Все вычисления проводили с использованием статистической программы "Биостатистика" Результаты исследования. Все субъекты, включенные в исследование,

были подразделены на четыре группы Первую группу составили 17 человек с идиопатическими ЭЗ, диагностика которых осуществлена во время стоматологического приема в кабинете Вторую, третью и четвертую группу составили 103 пациента с клиническими признаками патологии верхних отделов пищеварительного тракта После проведения эндоскопического, рентгенологического исследований, а также 24-часовой рН-метрии (одноканальной и двухканальной) предполагаемый диагноз ГЭРБ был снят у 24 больных, составивших вторую группу Третья группа включала 41 больного с различными формами ГЭРБ (эрозивной и неэрозивной), у которых 24-часовая рН-метрия выявила проксимальные и дистапьные рефлюксы, а четвертую группу составили 38 субъектов с наличием только дистальных ГЭР Контрольную группу (0 группа) составили 23 здоровых пациента, не имевших симптомов ГЭРБ В результате проведенного эндоскопического исследования у 25 больных из 120 (21%) диагностирован РЭ согласно классификации, принятой в Лос-Анджелесе РЭ А степени у 76% больных, РЭ со степенью В, С (25 %, 8%, соответственно) В группе больных с ЭЗ, диагностированными при обращении за стоматологической помощью, дальнейшее обследование выявило наличие ГЭРБ в форме РЭ А у 3 пациентов, и РЭ В - у двух больных В группах больных с клиническими признаками поражения пищевода (группы 2-4) рефлюкс-эзофагит диагностирован у 20 человек Во второй клинической группе признаки рефлюкс-эзофагита отсутствовали у всех больных При проведении рентгенологического и эндоскопического исследований грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) выявлены у 65 из 97 (67%) больных с установленным диагнозом ГЭРБ Проведенное исследование с двумя каналами рН показало, что у больных обнаруживались различные варианты ГЭР, встречающиеся в различных комбинациях (табл 1)

Таблица 1

Характер рефлюксов и их частота у больных ГЭРБ

Проксимальные рефлюксы Одновременные проксимальные и дис-тальные рефлюксы Комбинация проксимальных рефлюксов и одновременных проксимальных и дистальных рефлюксов

п % п % п %

57 35 68 42 39 23

В первом случае регистрировались эпизоды ГЭР только в нижней трети пищевода (проксимальные рефлюксы) кислотной природы (рН<4), во втором - обнаруживались как проксимальные, так и дистальные рефлюксы (рН<4), достигающие верхней трети пищевода, ВПС, глотки и входа в гортань (ла-рингофарингеальные рефлюксы) Помимо этого у части больных обнаруживались комбинации проксимальных и одновременных проксимальных и дис-тальных рефлюксов У больных 2-й группы 24-часовая рН-метрия не зарегистрировала патологических ГЭР ни в проксимальном, ни в дистальном отделах пищевода У всех 79 пациентов ГЭРБ (3-я и 4-я группы) 24-часовая рН-метрия выявила абнормальные показатели ГЭР У 41 (52%) пациента (3-я группа) выявлены эпизоды проксимальных и дистальных ГЭР, у 38 (48%) [4-я группа] - только дистальных Частота дистальных ГЭР, развивающихся в вертикальной и горизонтальной позициях тела, достоверно превышала аналогичные показатели при сравнении больных ГЭРБ и здоровых лиц (р<0,05, критерий Манн-Уитни) В группе больных ГЭРБ с проксимальными рефлюк-сами частота эпизодов ГЭР с рН<4, регистрируемых на 2 см выше верхнего края ВПС оказалась равна 3,5% (средняя) в диапазоне от 2,2% до 14,3% (нормальные показатели 1,3%) У пациентов с ГЭРБ показатели общего количества кислотных рефлюксных эпизодов, количества эпизодов ГЭР > 5 минут, продолжительности эпизодов ГЭР с рН< 4 в вертикальном и горизонтальном положении, а также их суммы, оказались достоверно повышенным в сравнении с показателями здоровых добровольцев (р17< 0,05) Это обусловило существенное превышение нормальных величин интегрального индекса ОеМее51ег у пациентов с ГЭРБ обнаружено существенное увеличение общего времени клиренса (р<0,05,), в вертикальной (р<0,05) и горизонтальной (р<0,05) позициях тела, а также в после принятия пищи (постпрандиальном периоде) (р<0,05) в сравнении с показателями здоровых добровольцев Структурные нарушения НПС характеризовались уменьшением его общей длины, а также абдоминального отрезка сфинктера в сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе (р<0,05) При проведении стационарной манометрии мы констатировали достоверное снижение показателей тонуса НПС у больных с ГЭРБ в сравнении с контрольной группой (р < 0,05) Нам представлялось интересным выяснить возможную взаимосвязь между базальным давлением НПС и общим числом ГЭР за сутки При проведении статистического анализа нами была выявлена достоверно высокая корреля-

ция (коэффициент корреляции г = - 0,83, р<0,001) между низкими показателями тонуса НПС и высоким общим числом ГЭР за 24 часа у больных ГЭРБ, включенных в исследование Известно, что ГПОД приводит к декомпенсации антирефлюксного барьера, формируемого НПС, ножками диафрагмы и мышцами кардии желудка Среднее значение давления покоя НПС в группе больных с ГПОД оказалось достоверно меньшим (р < 0,05) в сравнении с больными ГЭРБ без нее В механизмах защиты глотки, верхних дыхательных путей и ротовой полости при регургитации содержимого желудка (гастроэзофа-геальных рефлюксов) существенная роль принадлежит ВПС, его функциональной и структурной компетентности Длина ВПС оказалась достоверно короче р, < у больных ГЭРБ (р < 0,05), чем у здоровых лиц, выявлено умеренное снижение уровня давления покоя ВПС и давления сокращения (р! 2<0,05) в сравнении с показателями здоровых добровольцев О некомпетентности сфинктера свидетельствовала установленная корреляция между снижением показателей тонуса ВПС и увеличением числа проксимальных ГЭР за 24 часа (р<0,01, коэффициент корреляции г = - 0,76) Важным механизмом защиты ротовой полости и Верхних дыхательных путей от регургитации содержимого желудка является сократительная деятельность мышц глотки, создающих градиент давления в ее полости Следует отметить, что низкий уровень фарингеального давления у больных ГЭРБ с экстрапищеводными клиническими проявлениями наблюдался в 85 % случаев у больных ГЭРБ выявлено достоверное снижение амплитуды перистальтических сокращений на всем протяжении пищевода в сравнении с показателями здоровых добровольцев в проксимальном (р<0,05), срединном (р<0,05) и дисталь-ном (р<0,05) отделах пищевода (табл 2)

Таблица 2

Амплитуда сокращений мышц тела пищевода у больных ГЭРБ и контрольной группе (мм рт ст)___

Группы Амплитуда в проксимальном отделе пищевода Амплитуда в срединном отделе пищевода Амплитуда в дистальном отделе пищевода

Больные ГЭРБ 23,41±1,4* 27,4±1,3* 31,5+1,5*

Контрольная группа 34,9±2,9 42,6±3,5 47,0+3,5

Анализ сократительной деятельности пищевода у больных ГЭРБ (табл 3), указывал на достоверное снижение доли перистальтических волн в сравнении с показателями здоровых добровольцев (р< 0,05) Наряду с этим, у больных отмечалось увеличение доли не перистальтических сокращений в виде одновременных, ретроградных и не передающихся по пищеводу волн с аб-нормальной амплитудой (р!.3<0,05)

Таблица 3

Типы сокращений пищевода у больных с ГЭРБ (%)

Группы Показатели

Пери- Одновре- Ретроград- Непере-

стальти- менные ные дающиеся

ческие

ГЭРБ 25,5±5,7* 39,4±2,6* 36,7±3,8 * 39,9±3,2 *

Контрольная группа 55,3+4,7 18,9±4,7 17,3+4,4 21,0±3,4

*Р1 < 0,05 в сравнении с контрольной группой по критерию Стьюдента

При проведении анализа была выявлена корреляция менаду снижением показателей амплитуды сокращений пищевода в проксимальном, дистапьном и срединном отделах пищевода и увеличением времени общего клиренса за 24 часа (р! < 0,05, коэффициент корреляции п = - 0,79, р2 < 0,01, коэффициент корреляции Г] = - 0, 89, р3 < 0,02, коэффициент корреляции Г] = - 0,75, соответственно), что свидетельствовало о неэффективной первичной моторике пищевода, обуславливающей неэффективный клиренс Известны несколько возможных механизмов, которые увеличивают риск развития ГЭР за счет нарушений желудочного опорожнения Миоэлектрическая активность желудка, определяя распространение и максимальную частоту сократительной деятельности, играет главную роль в регуляции его моторной функции Исследования показали, что у больных ГЭРБ в сравнении с группой контроля натощак имеются нарушения пейсмекерной активности желудка высокая частота брадигастрии и нормогастрии с низкой доминирующей частотой и высоким коэффициентом неустойчивости доминирующей частоты, (р|.3<0,05 соответственно) В постпищеварительном (постпрандиальном) периоде в сравнении с контролем у больных ГЭРБ после приема стандартного завтрака сохранялась высокая частота брадигастрии и низкая - нормогастрии (р, 2<0,05) Одновременно с этим у больных ГЭРБ отмечалось достоверное снижение амплитуды нормальных медленных волн пейсмекерной активности

желудка (КМ нормальных волн) в сравнении с контрольной группой (р<0,05) Таким образом, анализ записи ЭГГ в течение суток, позволил выявить нарушения миоэлектрической активности желудка Учитывая тесную патогенетическую связь между опорожняющей функцией желудка, преходящими расслаблениями НПС и частотой рефлюксов, мы сопоставили показатели 24-часовой рН-метрии и ЭГГ у больных с ГЭРБ Сопоставление показателей рН-метрии у больных ГЭРБ с нормальной и абнормапьной ЭГГ показало, что у пациентов с абнормальной ЭГГ в течение суток регистрировалось 91,5±8,1 эпизодов кислотного рефлюкса, что достоверно выше (р<0,05) аналогичного показателя у больных с нормальными показателями ЭГГ Процент времени с рН<4,0 составил (9,8±0,7% против 2,5±1,2%, р<0,05), а индекс ОеМееБ1ег (36,4±2,5 против 5,8±1,6, р<0,05)

Итак, в подгруппе пациентов с нарушенной миоэлектрической активностью желудка выявлялось достоверное преобладание количества эпизодов кислотного рефлюкса в течение суток, % времени с рН<4,0 и индекса Ое-Меез1ег в сравнении с подгруппой больных без нарушений моторной функции желудка Так как число рефлюксных эпизодов является косвенным отражением преходящих расслаблений НПС, можно утверждать, что патологическая миоэлектрическая активность желудка способствует повышению их числа и способствует развитию экстрапищеводных проявлений ГЭРБ У обследованных больных ГЭРБ выявлены нарушения моторики пищевода (дисфункция обоих сфинктеров, первичной перистальтики, и соответственно, клиренса) и желудка (нарушение пейсмекерной активности желудка, желудочные дизритмии) Указанные нарушения обусловили развитие проксимальных и дистальных ГЭР, увеличение кислотного воздействия на стенку пищевода и заброс кислого содержимого в глотку, дыхательные пути и ротовую полость Поскольку кислое содержимое желудка является одним из этиологических факторов эрозий зубов, и поражения мягких тканей ротовой полости, представляло интерес исследование состояния твердых тканей зубов, пародонта, гигиены полости рта, суммарной экспозиции кислого содержимого в ротовой полости, буферной емкости слюны у больных ГЭРБ, функциональной диспепсией и здоровых лиц частота ЭЗ оказалась наибольшей в группах больных с наличием гастроэзофагеального рефлюкса Так частота ЭЗ в 1-й группе (12 больных с НЭРБ и 5 с РЭ), 3-й (32 и 9, соответственно), 4-й (27 и 11, соответственно) оказалась достоверно выше (р1_3<0,05), чем

в группе больных без ГЭР (2-я группа с диагнозом функциональной диспепсии) и группе здоровых лиц. При сравнении больных ГЭРБ с различной протяженностью ГЭР частота ЭЗ оказалась достоверно большей в группе больных с проксимальными рефлюксами (р<0,05). При оценке выраженности ЭЗ (индекс по Lussi в модификации Jensdottir и соавт.) установлено, что наибольшие показатели индекса отмечались в группах больных ГЭРБ по сравнению с группой здоровых добровольцев и больных функциональной диспепсией (pi_3<0,05), и в группе больных с проксимальными рефлюксами (р<0,05). Аналогичные данные были получены при оценке суммарного (кумулятивного) индекса Eccles и Jenkins, складывающегося из оценки поражения трех поверхностей зубов: окклюзивной, язычной и щечной (рис. 1).

ддИ чдекс ЭЗ в баллах

*» f

30 25 20 15 10 5 0

Здоровые

Больные без ГЭР Проксимальные Дистальные ГЭР Все больные с ГЭР ГЭР

Рис.1. Кумулятивный индекс ЭЗ по Eccles и Jenkins [16] в исследуемых группах больных. *- р<0,05 в сравнении с группой здоровых лиц, точный критерий Фишераа - р<0,05 в сравнении с группой больных без ГЭР, точный критерий Фишера; f- р<0,05 в сравнении проксимальных и дистальных рефлюксов, точный критерий Фишера.

Поскольку индекс ЭЗ по Eccles и Jenkins отражает тяжесть поражения зубных поверхностей, мы провели статистический анализ, позволяющий оценить данный показатель в группах обследованных больных (рис.2).

% пораженной поверхности зубов

И Градация 1

□ Градация 2

I Градация 3

Здоровые

Больные без ГЭР

Проксимальные ГЭР

Дистальные ГЭР Все больные с ГЭР

Рис.2. Градации индекса ЭЗ по Eccles и Jenkins [16] в исследуемых группах больных.

Исследование индексов DFMS указывает на достоверное превышение этого показателя в группах больных ГЭРБ (pi.3<0,05) над аналогичным показателем у здоровых лиц. Индекс DFMT достоверно не различался в сравниваемых группах. Из приведенной таблицы 4 видно, что в сравнении с группами здоровых лиц и больных функциональной диспепсией (без ГЭР) у больных ГЭРБ показатель стертости зубов (индекс TWI) был достоверно более высоких значений, как в суммарном выражении, так и при раздельном анализе для зубов верхней и нижней челюсти.

При сравнении этого индекса в подгруппах больных ГЭРБ выявлены его более высокие показатели (р<0,05) в группе больных с проксимальными реф-люксами в суммарном выражении, а также при анализе этого показателя для зубов верхней и нижней челюсти. У всех больных ГЭРБ и у части больных функциональной диспепсией отмечали развитие поражений тканей пародон-та различной степени выраженности: от хронического генерализованного катарального гингивита - до хронического генерализованного пародонтита различной степени тяжести. Индексы: зубных бляшек, гингивальный и пародон-тальный у пациентов с ГЭРБ достоверно (pi_3<0,05) превышали аналогичные показатели в группе здоровых лиц и больных с функциональной диспепсией. У больных функциональной диспепсией эти показатели были достоверно выше показателей здоровых лиц (р,_3<0,05), но ниже показателей больных ГЭРБ (pi_3>0,05). Анализируемые показатели не различались при сравнении различных групп больных ГЭРБ (с наличием проксимальных или дистальных рефлюксов). Исследование саливарной функции (базальный и стимулиро-

ванный слюноток), уровня рН (в базальной и стимулированной слюне), а также уровни кальция и фосфора в нестимулированной слюне не выявило различий между группами больных, включенных в исследование В тоже время у больных с проксимальными рефлюксами достоверно снижена буферная емкость слюны

Таблица 4

Сравнение индексов стертости зубов TWI по Smith и Knight [17] у обследованных больных_

Характеристика признака Группы обследованных больных

0 1 2 3 4

Количество пациентов 23 17 24 41 38

Средний возраст 27±9 32±7 29±9 43±11 36±8

Суммарный Т\У1 0,29±0,08 0,84±0,18*а 0,35±0,14 0,95±0,21*af 0,67±0,11*а

Суммарный Т\У1 для поверхностей зубов верхней челюсти 0,27±0,09 0,94±0,19*° 0,34±0,14 0,93±0,13*af 0,69±0,08*а

Суммарный Т\У1 для поверхностей зубов нижней челюсти 0,32±0,12 0,85±0,14*а 0,37±0,11 0,89±0,12*af 0,66±0,09*а

Примечание *- р<0,05, критерий t Стьюдента при определении различий с контрольной группой, а - р<0,05 при определении различий с группой больных без рефлюкса, f р<0,05 при определении различий между группами больных с проксимальными и дистальными рефлюксами

У пациентов с дистальными и проксимальными рефлюксами был проведен корреляционный анализ уровней рН с показателями эрозии зубов по шкале Eccles и Jenkins, индексом стертости зубов, гингивапьным индексом и индексом зубных бляшек, а также буферной емкостью слюны Анализ показал корреляцию показателя проксимального рефлюкса с кумулятивным индексом ЭЗ, кумулятивным индексом стертости зубов (г = 0,59 [р < 0,01] и г = 0,55 [р < 0 01], соответственно Более высокая корреляция отмечалась между

развитием проксимального ГЭР в горизонтальном положении тела пациента (во время сна) и индексом ЭЗ (г = 0 84, р < 0,01) Остальные показатели не находились в достоверной связи между собой Исследование показало, что распространенность ЭЗ, частота поражения поверхностей зубов и их выраженность, а также индекс стертости существенно выше у больных с ГЭРБ, чем в группе здоровых лиц и больных функциональной диспепсией Наличие проксимальных рефлюксов с поступлением кислого рефлюксата в ротовую полость наиболее ярко подтверждают тезис о желудочной кислоте как внутреннем факторе риска развития ЭЗ Указанные изменения в твердых тканях зубов сочетаются с поражением пародонта и ухудшением гигиены полости рта Степень выраженности поражений пародонта и нарушений гигиены полости рта является наибольшей в группе больных ГЭРБ, и в частности, у больных с проксимальными рефлюксами В тоже время изменений в сали-варной функции у больных ГЭРБ не определяется, что позволяет исключить этот возможный фактор риска развития ЭЗ Исключение составляет небольшое снижение буферной емкости слюны, отмечаемое у больных с проксимальными рефлюксами Корреляционный анализ подтвердил связь между развитием проксимальных рефлюксов, в особенности в горизонтальном положении тела во время сна, и показателями тяжести ЭЗ (кумулятивные индексы ЭЗ и стертости зубов)

В течение 7-10 дней от начала комбинированной терапии (омепразол 20 мг х 2 раза в сутки и домперидон 10 мг х 4 раза) практически у всех больных ГЭРБ купировались такие клинические проявления, как ночная и дневная изжога, регургитация и ощущение кислоты во рту, боль в эпигастрии Паро-ксизмальный кашель, охриплость голоса и чувство "кома" в горле (проявления ларингофарингеального рефлюкса) редуцировались у всех больных (9 человек) только к 7-8-й неделе комбинированной терапии Из 6 больных с рефлюкс-ларингитом проявления поражения гортани купировались лишь у 1 больного, у обоих больных с симптоматической бронхиальной астмой приступы обструкции бронхов, связанные с развитием рефлюксов, купированы полностью у 1 больного и редуцированы у 1 больного

Как показано на рис 3 в группе больных, ответивших на терапию, к окончанию сроков проводимой терапии существенно уменьшилось количество проксимальных рефлюксов, развивающихся в течение дневного и ночного периодов суток

Количество проксимальных рефлюксов за 24 часа (М±т)

ЯДневные рефлюксы ПНочные рефлюксы

8 недель

До начала терапии

Рис.3. Количество проксимальных рефлюксов у ответивших на терапию больных ГЭРБ в течение 8 недель. *- р<0,05 в сравнении с показателями до начала терапии.

Положительную динамику показателей рН-метрии, полученных после окончания лечения у больных ГЭРБ, подтверждали исследования клиренса пищевода от кислого рефлюксата (рис.4).

Клиренс пищевода (мин) 7 п

I Больные ГЭРБ

Р Контрольная группа

До начала терапии

8 недель

Рис.4. Клиренс пищевода от кислого содержимого. *- р<0,05 в сравнении с показателями до начала терапии.

В результате терапии отмечалась нормализация базального давления НПС и ВПС. В тоже время показатели фарингеапьного давления остались на том же уровне, что и до проведения терапии. Показатели расслабления ВПС, продолжительность сокращений пищевода в дистальном, проксимальном и

срединном отделах не претерпели изменений под влиянием терапии больных ГЭРБ. Проведенная терапия не привела к нормализации амплитуды сокращений пищевода во всех его отделах у больных ГЭРБ. Также не было отмечено влияния проведенной терапии на частоту перистальтических сокращений пищевода.

У больных ГЭРБ, отмечена положительная динамика показателей ЭГГ (рис. 5). В этой группе натощак регистрировалось достоверное увеличение доли нормальных медленных волн миоэлектрической деятельности желудка и снижение - брадигастрии (р1,2<0,05) по сравнению с показателями до лечения. Отмечалось достоверное увеличение показателя доминирующей частоты медленных волн желудка (р<0,05), и, оказавшееся статистически незначимым (р>0,05), - снижение коэффициента неустойчивости доминирующей частоты. Терапия домперидоном в комбинации с омепразолом привела к улучшению миоэлектрической деятельности желудка в постпрандиальном периоде у больных ГЭРБ. После приёма стандартного тестового завтрака отмечался прирост доли нормальных волн миоэлектрической активности, и снижение частоты брадиволн (р, 2<0,05). В тоже время увеличение показателя доминирующей частоты оказалось статистически незначимым в сравнении с показателями до лечения, (р>0,05).

I Брадигастрия ПНормогастрия ЕЭТахигастрия Н0Р1С

Г

ш

Щ±

До начала терапии

Через 8 недель

Рис.5 Миоэлектрическая деятельность желудка у больных ГЭРБ в пре-прандиальном периоде *- р<0,05 в сравнении с показателями до начала терапии.

Противорефлюксная медикаментозная терапия при ее продолжительности 8 недель при указанном режиме назначения препаратов не оказала сущест-

венного влияния на состояние тканей пародонта и твердых тканей зубов. Так распространенность воспалительно-деструктивных изменений пародонта (доля генерализованного катарального гингивита, частота генерализованного хронического пародонтита различной степени тяжести) осталась в прежних пределах. Частота и выраженность эрозий зубов по различным индексам не претерпели изменений вследствие терапии. В той связи после окончания медикаментозной терапии (через 1-2 месяца) в зависимости от времени наступления положительной стабильной динамики клинических и эндоскопических критериев ГЭРБ, больным оказывалось стоматологическое пособие. Динамика индексов: гигиены полости рта (индекс зубных бляшек), пародонтального и кровоточивости десневой борозды показаны на (рис. 6).

Лечение ЭЗ, ассоциированных с ГЭРБ представляет собой многоэтапный последовательный курс, включающий медикаментозную терапию в сочетании со стоматологическим пособием в зависимости от выраженности поражений твердых тканей зубов и пародонта. Следует подчеркнуть, что, несмотря на успех медикаментозной терапии в области купирования клинических проявлений и морфологических проявлений ГЭРБ, этот вид терапии не компенсирует развившиеся повреждения твердых тканей зубов и пародонта и играет скорее профилактическое значение при условии проведения поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы. Реальную терапия повреждений твердых тканей зубов и пародонта включает многоэтапный курс реабилитации и восстановления гигиены полости рта, санацию повреждений, реставрацию дефектов, ортопедическое лечение.

Рис.6. Динамика индексов, отражающих состояние гиены полости рта и пародонта у больных ГЭРБ *- р<0,05 в сравнении с показателями до начала терапии.

ВЫВОДЫ

1 При исследовании пациентов с ГЭР-ассоциированными эрозиями зубов в 67% случаев обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, являющаяся одной из причин развития гастроэзофагеапьных рефлюксов

2 В 74% случаев развитие ЭЗ ассоциируется с неэрозивной формой ГЭРБ, в 26% случаев с развитием рефлюкс-эзофагита

3 У обследованных больных ГЭРБ выявлены нарушения моторики пищевода (дисфункция обоих сфинктеров, первичной перистальтики, и соответственно, клиренса) и желудка (нарушение пейсмекерной активности желудка, желудочные дизритмии)

4 Указанные нарушения обуславливают развитие проксимальных и дис-тальных ГЭР, увеличение кислотного воздействия на стенку пищевода и заброс кислого содержимого в глотку, гортань и ротовую полость

5 Между развитием проксимальных рефлюксов, в особенности в горизонтальном положении тела во время сна, и тяжестью эрозивных повреждений зубов существует прямая корреляционная связь

6 Поражение твердых тканей зубов и пародонта у больных ГЭРБ характеризуются развитием эрозий, пародонтита, снижением гигиены полости рта, встречаются с одинаковой частотой среди лиц обоего пола и различного возраста

7 Эрозии твердых тканей зубов и поражение пародонта имеют большую частоту и выраженность при развитии проксимальных рефлюксов желудочного содержимого в глотку и ротовую полость, чем при развитии дистальных рефлюксов

8 Уменьшение буферной емкости слюны у больных ГЭРБ свидетельствует о механизме декомпенсации ее нейтрализующей функции

9 Проведение комплексной терапии обуславливает лечение ГЭРБ и профилактику рецидива поражений твердых тканей зубов и пародонта, восстановление их структуры и функции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При диагностике эрозий зубов и поражений пародонта рекомендуется врачам-стоматологам инициировать обследование пациента с целью обнаружения ГЭРБ, являющейся фактором риска их развития

2 При диагностике ГЭРБ рекомендуется врачам-терапевтам и гастроэнтерологам направлять пациентов на обязательный первичный осмотр стоматологом

3 Рекомендуется проведение двухканальной суточной рН-метрии, позволяющей выявить проксимальные рефлюксы, являющиеся фактором риска развития эрозий твердых тканей зубов и поражений пародонта, ассоциированных с гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезнью

4 Рекомендуем проводить стационарную манометрию пищевода и электрогастрографию для диагностики расстройств моторики пищевода и миоэлектрической деятельности желудка и определения показаний для включения в терапию ГЭРБ прокинетиков

5 Рекомендуем проводить терапию ГЭР-ассоциированных поражений твердых тканей зубов и пародонта комбинацией ингибитора протонной помпы и прокинетика в течение не менее 2 месяцев для получения положительного ответа на терапию

6 Рекомендуем проводить терапию ГЭРБ в сочетании с комплексным стоматологическим пособием для профилактики рецидива и восстановления структуры и функции зубов и пародонта

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Пасечников В Д , Ковалева H А , Ивахненко О И , Слинько Е H , Суханова Т К , Сойхер M И , Сойхер M Г , Позднякова О Ю Экстрапищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2001 -Т 11 -№5 -СП

2 Пасечников В Д , Сойхер M И , Ивахненко О И , Слинько Е H Суточная рН-метрия и манометрия пищевода в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с поражением ротовой полости // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» Ессентуки — 23-25 мая 2001 -С 149

3 Пасечников В Д, Сойхер M И , Ивахненко О И Влияние гастроэзофаге-ального рефлюкса на состояние ротовой полости у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии»

Ессентуки-23-25 мая 2001 -С 149-150

4 Пасечников В Д , Сойхер M Г , Сойхер M И , Ивахненко О И Патология твердых тканей у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Материалы 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» Геленджик 2002 - С 187

5 Пасечников В Д, Сойхер M Г , Сойхер M И , Ивахненко О И , Слинько Е H Влияние моторной дисфункции пищевода на состояние ротовой полости у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Материалы 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения»

Геленджик 2002 - С 188

6 Выскребенцева С А , Алферов В В , Пасечников В Д , Сойхер M И Диагностика моторных нарушений желудка у больных с синдромом функциональной диспепсии (ФД)

// Южно-Российский медицинский журнал 2004 - №3 -С 61

7 Алферов В В , Выскребенцева С А , Пасечников В Д , Сойхер M И Нарушение миоэлектрической активности желудка как один из факторов патогенеза неэрозивной гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ) // Рос-

сийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2004 -Т 114 - № 5 - С 19

8 Выскребенцева С А , Алферов В В , Пасечников В Д, Сойхер М И Влияние Н pylori на миоэлектрическую активность желудка у больных с синдромом функциональной диспепсии (ФД) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2004 -Т 114 -№5 - С 25

9 Выскребенцева С А , Алферов В В , Пасечников В Д , Сойхер М И Коррелятивные взаимосвязи желудочных дисритмий с выраженностью диспепсической симптоматики у больных неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) // Материалы б-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2004" Гастроэнтерология СПб 2004 -№2-3 2004 - С М29

10 Выскребенцева С А , Ковтуненко С Б , Ковалева Н А , Перекалина М В , Сойхер М И , Коломийцева М А , Пасечников Д В , Пасечников В Д Мио-электрическая активность желудка у больных с хроническим кашлем, ассоциированным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Гастроэнтерология Юга России Естественные науки Спецвыпуск 2005 г - С 15-18

11 Сойхер М И Эрозии твердых тканей зубов как проявления патологии ротовой полости у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

// Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Гастроэнтерология Юга России Естественные науки Спецвыпуск 2007 - С 68-70

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 401 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность исследования. Сложность установления причинно-следственной связи между заболеваниями желудочно-кишечного тракта и заболеваниями полости рта заключается в том, что эти заболевания имеют ряд общих аспектов. С эпидемиологической точки зрения оба заболевания могут быть превалирующими, что затрудняет определение статистической зависимости.

Стоматологи часто являются первыми- профессиональными медицинскими работниками, кто обнаруживает поражения ротовой полости, являющиеся проявлением системных заболеваний; Одним из таких состояний является га-строэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), проявлением которой могут быть эрозии твердых тканей зубов :(ЭЗ) [ 197].

Под ЭЗ понимают прогрессирующую потерю твердых тканей зубов, вызванную воздействием химического процесса без вовлечения бактерий ротовой полости [267]. Развитие ЭЗ может быть связано с употреблением кислой пищи [40], булимией [164], жеванием жвачки и поступлением в ротовую полость кислого содержимого желудка вследствие гастроэзофагеального реф-люкса (ГЭР) [276]. Для доказательства поступления кислого содержимого желудка в ротовую полость был использован двухканальный катетер и регистратор, позволяющий записывать эпизоды s рефлюкса в течение 24-часов > одновременно в двух местах: в-нижней трети пищевода и в ротовой полости, на расстоянии 20 см выше НИС [47]. Авторы выявили высокую коррелятивную связь между ГЭР желудочного сока в ротовую полость и ЭЗ [47, 237].

Таким образом, проведенными исследованиями установлено, что развитие ЭЗ в популяции больных ГЭРБ возможно при наличии проксимального «вьь сокого» рефлюкса [276, 237, 156]. Неблагоприятное воздействие кислого содержимого на твердые ткани; зубов зависит от нейтрализующего действия бикарбонатов слюны, количества, поступившего рефлюксата и количества эпизодов ГЭР в ротовую полость. [276, 47, 237]. Однако, неизвестно, каков резерв бикарбонатной емкости слюны, и какова; экспозиция кислого содержимого в ротовой полости и глотке. На основании отдельных исследований было высказано предположение о возможной связи между развитием ЭЗ и абнормальной моторной функцией пищевода [46, 142]. Однако до настоящего времени существуют лишь единичные исследования, в которых установлена связь между неэффективной моторикой пищевода и ГЭР-ассоциированными поражениями тканей полости рта. Следует отметить, что в этих исследованиях не дана детальная характеристика параметров сократительной деятельности мышц пищевода и его сфинктеров: верхнего и нижнего (ВПС и НПС).

Риск развития ГЭР-ассоциированных поражений ротовой полости увеличивается при нарушениях желудочного опорожнения. В качестве возможной причины нарушения моторной деятельности желудка при ГЭРБ рассматривают расстройство его миоэлектрической активности, приводящее к нарушениям ритма (дизритмиям) и, как следствие, к снижению эффективности сокращений. Известно, что задержка опорожнения желудка может вызвать растяжение его стенок, которое, в свою очередь, является причиной увеличения частоты спонтанных преходящих расслаблений НПС [141]. Нарушения миоэлектрической активности могут привести к снижению сократительной и эвакуаторной способности желудка [141], что наряду с моторными нарушениями пищевода, способствует возникновению рефлюксных эпизодов. Допустимо предположить, что при ГЭР-ассоциированных поражениях ротовой полости одной из причин увеличения частоты рефлюксов, достигающих глотки и ротовой полости, является расстройство миоэлектрической активности желудка.

Таким образом, побуждающим мотивом к выполнению данной работы стало отсутствие исследований, выявляющих ГЭР, сведений, характеризующих состояние моторики пищевода и миоэлектрической активности желудка, состояние твердых и мягких тканей ротовой полости, количественный и качественный состав слюны, ее буферной емкости как фактора защиты, у больных с ГЭРБ.

Иель исследования.

Изучение патогенетических механизмов и оптимизация терапии ГЭР-ассоциированных поражений ротовой полости у больных с неэрозивной и эрозивной формами ГЭРБ.

Основные задачи исследования.

1. Изучить частоту и продолжительность ГЭР методом двухканальной 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии, суммарную экспозицию кислого содержимого в ротовой полости у больных с ГЭРБ-ассоциированными поражениями ротовой полости и в контрольной группе.

2. Оценить моторную функцию пищевода, функциональное состояние НПС и ВПС у больных с поражениями ротовой полости, ассоциированными с ГЭРБ, и в контрольной группе с использованием внутрипищеводной стационарной манометрии.

3. Исследовать миоэлектрическую активность желудка у больных с ГЭР-ассоциированными поражениями ротовой полости и в контрольной группе с использованием амбулаторной электрогастрографии.

4. Охарактеризовать состояние твердых и мягких тканей полости рта, исследовать количественный и качественный состав слюны у больных с клиническим и эндоскопическим проявлением ГЭРБ в сравнении с контрольной группой.

5. Оценить возможности междисциплинарного подхода в комплексной терапии заболеваний ротовой полости, ассоциированных с ГЭРБ.

Научная новизна работы.

При изучении патогенеза внепищеводных поражений, ассоциированных с ГЭРБ дана комплексная оценка характера и степени поражения твердых тканей зубов, пародонта, гигиены полости рта с помощью специальных индексов.

Впервые выявлено снижение выделения слюны и ее буферной емкости в базальном состоянии и после стимуляции у больных с поражением ротовой полости, ассоциированным с ГЭРБ.

Впервые у подавляющего количества больных с поражением ротовой полости обнаружена высокая кислотная экспозиция (% времени с рН<4)>в дис-тальном отделе пищевода, проявляющаяся превышением нормальных показателей рН-граммы и индекса DeMeester.

Впервые у больных с поражениями ротовой полости установлена высокая частота рефлюксных эпизодов в глотку, приводящая к кислотной экспозиции с рН<5,5, превышающей показатели физиологических рефлюксов у здоровых лиц. Выявлена корреляция между частотой проксимальных рефлюксов и кумулятивным индексом ЭЗ, а также индексом стираемости зубов.

Впервые по данным стационарной манометрии диагностированы структурные аномалии НПС и ВПС, характеризующиеся укорочением протяженности сфинктеров у больных с ГЭРБ-ассоциированными поражениями ротовой полости. Установлено увеличение времени клиренса пищевода от реф-люксата, снижение амплитуды и появление абнормальных (неперистальтических) сокращений пищевода. Выявлена корреляция между снижением показателей амплитуды сокращений пищевода в проксимальном, дистальном и срединном отделе пищевода и увеличением времени общего клиренса за 24 часа.

Впервые установлена миоэлектрическая дисфункция желудка у больных с ГЭРБ-ассоциированными поражениями ротовой полости (нарушение ритма, преобладание брадигастрии и снижение нормальной миоэлектрической активности). Выявлено достоверное преобладание количества эпизодов дис-тального и проксимального кислотного рефлюкса у больных с миоэлектрической дисфункцией в сравнении с контрольной группой.

Впервые обоснована эффективность комплексной терапии поражений ротовой полости, ассоциированных с ГЭРБ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Проведение двухканальной 24-часовой рН-метрии у больных с заболеваниями ротовой полости позволяет диагностировать поражения, связанные с развитием ГЭР.

2. Проведение стационарной манометрии и электрогастрографии у больных с поражением ротовой полости, ассоциированными с ГЭРБ, позволяет выявить нарушения моторики пищевода и желудка, лежащие в основе развития этого феномена.

3. Поражения ротовой полости, связанные с развитием ГЭР, характеризуются развитием эрозий зубов, поражением пародонта, снижением гигиенических показателей ротовой полости и встречаются с одинаковой частотой среди лиц обоего пола, разных возрастных групп.

4. Наиболее часто ЭЗ и другие поражения ротовой полости ассоциируются с неэрозивной формой ГЭРБ.

5. Причиной поражения зубов и пародонта является воздействие кислоты желудочного сока, вследствие ГЭР, достигающих глотки и ротовой полости и приводящих к увеличению пропорции времени с рН<5,5.

6. Уменьшение количества выделяемой слюны и ее буферной емкости свидетельствует о нарушении механизмов защиты тканей ротовой полости от воздействия кислого содержимого желудка.

Научно-практическая значимость работы.

Полученные данные имеют существенное значение для науки и практического здравоохранения. Результаты исследования позволили обосновать применение двухканальной рН-метрии как метода диагностики высоких реф-люксов в ротовую полость, обуславливающих развитие поражений ротовой полости. Дана характеристика миоэлектрической активности желудка у больных ГЭРБ, протекающей с развитием поражений ротовой полости. Полученные данные позволили рекомендовать методы внутрипищеводной манометрии, 24-часового рН-мониторирования и электрогастрографию для диагностики ГЭРБ-ассоциированных поражений ротовой полости, выявления нарушений моторики пищевода, миоэлектрической деятельности желудка, определения показаний для различных методов лечения.

Практическое использование полученных результатов.

Основные положения работы, методики диагностики ГЭРБ с экстрапищеводными проявлениями заболевания нашли практическое применение в гастроэнтерологическом отделении Ставропольской городской больницы № 2, стоматологической поликлинике Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь), Немецкий стоматологический центр (г. Москва). Материалы диссертации используются в лекционных и практических занятиях с врачами, слушателями факультета последипломного образования врачей, а также со студентами стоматологического факультета Ставропольской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации изложены в 11 печатных работах, опубликованных в отечественных журналах. Основные положения диссертации представлены в виде докладов и обсуждений на III и IV научно-практической конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростов, 2004; Кисловодск, 2005; Ессентуки 2007 г.г.), 10-й Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2004 г.), 6-ом Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004 г.).

Объем и структура диссертации.

выводы

1. При исследовании пациентов с ГЭР-ассоциированными эрозиями зубов в 67% случаев обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, являющаяся одной из причин развития гастроэзофагеальных рефлюксов.

2. В 74% случаев развитие ЭЗ ассоциируется с неэрозивной формой ГЭРБ, в 26% случаев с развитием рефлюкс-эзофагита.

3. У обследованных больных ГЭРБ выявлены нарушения моторики пищевода (дисфункция обоих сфинктеров, первичной перистальтики, и соответственно, клиренса) и желудка (нарушение пейсмекерной активности желудка, желудочные дизритмии).

4. Указанные нарушения обуславливают развитие проксимальных и дис-тальных ГЭР, увеличение кислотного воздействия на стенку пищевода и заброс кислого содержимого в глотку, гортань и ротовую полость.

5. Между развитием проксимальных рефлюксов, в особенности в горизонтальном положении тела во время сна, и тяжестью эрозивных по. вреждений зубов существует прямая корреляционная связь.

6. Поражение твердых тканей зубов и пародонта у больных ГЭРБ характеризуются развитием эрозий, пародонтита, снижением гигиены полости рта, встречаются с одинаковой частотой среди лиц обоего пола и различного возраста.

7. Эрозии твердых тканей зубов и поражение пародонта имеют большую частоту и выраженность при развитии проксимальных рефлюксов желудочного содержимого в глотку и ротовую полость, чем при развитии дистальных рефлюксов.

8. Уменьшение буферной емкости слюны у больных ГЭРБ свидетельствует о механизме декомпенсации её нейтрализующей функции.

9. Проведение комплексной терапии обуславливает лечение ГЭРБ и профилактику рецидива поражений твердых тканей зубов и пародонта, восстановление их структуры и функции.

- 137

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется врачам-стоматологам при диагностике эрозий зубов и поражений пародонта инициировать обследование пациента с целью обнаружения ГЭРБ, являющейся фактором риска их развития.

2. Рекомендуется врачам-терапевтам и гастроэнтерологам при диагностике ГЭРБ направлять пациентов на обязательный первичный осмотр стоматологом

3. Рекомендуется проведение двухканальной суточной рН-метрии, позволяющей выявить проксимальные рефлюксы, являющиеся фактором риска развития эрозий твердых тканей зубов и поражений пародонта, ассоциированных с гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезнью

4. Рекомендуем проводить стационарную манометрию пищевода и электрогастрографию для диагностики расстройств моторики пищевода и миоэлектрической деятельности желудка и определения показаний для включения в терапию ГЭРБ прокинетиков.

5. Рекомендуем проводить терапию ГЭР-ассоциированных поражений твердых тканей зубов и пародонта комбинацией ингибитора протонной помпы и прокинетика в течение не менее 2 месяцев для получения положительного ответа на терапию.

6. Рекомендуем проводить терапию ГЭРБ в сочетании с комплексным стоматологическим пособием для профилактики рецидива и восстановления структуры и функции зубов и пародонта

- 138