Патогенетические механизмы и лечебно-диагностическая тактика при черепно-мозговой травме у детей

Исхаков, Олимджан Садыкович

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Патогенетические механизмы и лечебно-диагностическая тактика при черепно-мозговой травме у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Исхаков, Олимджан Садыкович Москва 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.28

Автореферат диссертации по медицине на тему Патогенетические механизмы и лечебно-диагностическая тактика при черепно-мозговой травме у детей

На правах рукописи

Ои-з

ИСХАКОВ Олимджан Садыкович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ У ДЕТЕЙ

14.00.28 - нейрохирургия 14.00.35 - детская хирургии

Автореферат

диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

2-6 НОЯ 2009

003485032

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы.

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

академик РАМН РФ Потапов Александр Александрович; доктор медицинских паук, профессор Рошаль Леонид Михайлович

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, профессор Горелышев Сергей Кириллович -доктор медицинских наук, профессор Банин Анатолий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор Выборноз Дмитрий Юрьевич

Ведущая организация - Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л.Поленоза Минсоцразвития РФ

Зашита состоится 22 декабря 2009 г. в 13.00 ч. на заседании диссертационного совета Д. 001.025.01 в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, по адресу: 197009 г.Москва ул. 4-я Тверская-Ямская 16/4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Лошаков В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Встречаемость черепно-мозговой травмы (ЧМТ) во всем мире чрезвычайно высока. В структуре ЧМТ значительный удельный вес занимает детский травматизм [Marion D. et al., 1999; Segui-Gomez M. et al., 2003; Keenan H. et al., 2003; Demetriades D. et al., 2004]. В Москве распространенность ЧМТ у детей достигает 4,1%о [Артарян A.A. и др., 1991]. Исходы лечения в значительной степени зависят от своевременности и качества оказания медицинской помощи. При поступлении пострадавших с тяжелой ЧМТ первично в специализированные центры летальность удается снизить на 15 -25% [Lansink К. et al., 2007].

В патогенезе травмы выделяют первичные и вторичные повреждения мозга экстра- и интракраниального характера [Потапов A.A., 1990; Гайтур Е.И., 1999; Амчеславский В.Г. и др., 2006; Gennarelli Т. et al., 1989, 1994; Teasdale G., 1990, 1995; Miller J., 1993; Reilly P. et al., 2005]. Понимание влияния механизма травмы на тяжесть этих повреждений, адекватность оценки тяжести первичной травмы мозга и влияния вторичных повреждающих факторов на ее течение имеет большое значение для эффективности лечения ЧМТ.

Следует отметить, что большинство исследований по патогенезу и разработке методов лечения ЧМТ проводят у взрослых [Гайдар Б.В., 1990; Потапов A.A., 1990; Сарибекян А. С., 1992; Крылов В.В. и др., 1998, Гайтур Е.И., 1999; Зотов Ю. В. и др., 1999; Амчеславский В.Г., 2002; Кравчук А.Д., 2002]. Вопросы вторичного повреждения мозга экстра- и интракраниального характера у детей остаются малоизученными.

До настоящего времени нет разработанных стандартов лечения внутричерепных гематом (ВЧГ) у детей разного возраста. Уточнение показаний к хирургическому и консервативному лечению ВЧГ у детей является актуальной задачей.

В структуре всей ЧМТ легкая травма составляет, по данным разных авторов [Коновалов А.Н. и др., 1991; Ахмедиев М.М., 1992; Банин A.B., 1993; Артарян

А.А. и др., 1994; Meerhoff S. et al., 1997; Murgio A. et al., 1999], от 56 до 90%. Это обусловливает ее экономическую, социальную и медицинскую актуальность. Компьютерная томография (КТ) при легкой ЧМТ позволяет выявлять структурные повреждения головного мозга, уточнять диагноз и назначать правильное лечение [Коновалов А.Н. и др., 1985; Smits М. et al., 2007; Stiell I. et al., 2001; Thirupathy S. et al., 2004; Wang M. et al., 2000]. Ряд авторов [Livingston D. et al., 2000; Smits M. et al., 2007] рекомендуют использование КТ в протоколе исследования больных с легкой ЧМТ для решения вопроса о ранней выписке из стационара. Однако четких критериев для назначения КТ детям с легкой ЧМТ до сих пор нет.

В отечественной литературе мало работ, посвященных мониторингу внутричерепного (ВЧД) и церебрального перфузионного (ЦПД) давления у детей с тяжелой ЧМТ. Учет особенностей механизмов, патогенеза травмы, своевременная диагностика и предупреждение развития первичных и вторичных внутри- и внечерепных повреждающих факторов, а также адекватные методы реабилитации могут позволить значительно улучшить качество жизни детей, перенесших ЧМТ.

Цель - изучить патогенетические механизмы и оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме у детей в возрасте от 2 до 15 лет. Задачи:

1. Изучить взаимосвязь механизма травмы с видами повреждения головного мозга, а также исходами травмы у детей разных возрастных групп.

2. Исследовать клинические проявления и компьютерно-томографические корреляции у детей при черепно-мозговой травме разной степени тяжести.

3. Оценить влияние вторичных интра- и экстракраниальных факторов повреждения мозга на течение и исходы черепно-мозговой травмы и уточнить их прогностическое значение у пострадавших детей разного возраста.

4. Изучить динамику показателей внутричерепного и церебрального перфузионного давлений у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой и на основании этого разработать показания к мониторингу внутричерепного давления и основные критерии прогноза течения черепно-мозговой травмы.

5. Уточнить показания к хирургическому или консервативному лечению внутричерепных гематом у детей с учетом клиники, данных компьютерной томографии и возраста.

Научная новизна исследования

На основании анализа механизмов ЧМТ, анамнеза, клинико-компьютерно-томографических сопоставлений у пострадавших детей в возрасте 2-15 лет определена взаимосвязь механизма травмы с видом, типом, характером, тяжестью и клинической формой ЧМТ, получены новые данные о встречаемости и структуре изолированной и сочетанной ЧМТ у детей разного возраста в Москве. Определены показания к КТ-исследованию при ЧМТ у детей в возрасте 2—15 лет.

На основании анализа большого числа факторов, влияющих на течение изолированной и сочетанной ЧМТ у детей, выявлено, что ни один из них не является абсолютным для прогноза ее исхода. Только учет совокупного влияния механизма травмы, множества первичных и вторичных интра- и экстракраниальных патогенетических факторов, возрастных анатомо-физиологических особенностей и преморбидного фона пострадавших позволяет правильно диагностировать тяжесть и характер повреждения, проводить патогенетически обоснованное лечение и достоверно прогнозировать течение и исход травмы.

Определены критические, пороговые значения ВЧД и ЦПД в разных возрастных группах, имеющие достоверное прогностическое значение, разработаны показания к инвазивному мониторингу ВЧД у детей.

Установлены критические объемы ВЧГ, которые требуют или могут не требовать хирургического вмешательства в зависимости от сохранности компенсаторных механизмов. Выявлено, что при наличии ВЧГ супратенторильной локализации, не превышающей 25% от должного

(соответственно возрасту) объема ликвора, при отсутствии дополнительных очаговых повреждений и выраженного отека мозга компенсаторные возможности краниоцеребральной системы остаются сохранными.

Практическая значимость исследования

Определены критерии прогностической значимости патологии, выявляемой при КТ-исследовании, и уточнены показания к нейровизуализации у детей с ЧМТ, поступающих в ясном сознании или умеренном оглушении.

Дети с отягощенным неврологическим фоном достоверно чаще подвержены повторным травмам. Резидуальный неврологический фон может заметно изменять клинику и течение легкой ЧМТ у детей, а также обусловливать развитие неврологических симптомов, схожих с признаками ЧМТ, даже при незначительной травме головы.

Тяжелая ЧМТ в сочетании с повреждением грудной клетки, а также костей таза и конечностей у детей возникает чаще в результате наезда автомобиля (63 и 74% соответственно). Наиболее часто (77%) тяжелые диффузные аксональные повреждения в сочетании с повреждениями лицевого скелета отмечаются у детей, находившихся в момент ДТП в автомобиле.

Наличие тяжелых повреждений грудной клетки и множественных повреждений в сочетании с тяжелой ЧМТ увеличивает количество неблагоприятных исходов до 50%. Сочетание гипоксии и артериальной гипотонии при тяжелой ЧМТ у детей увеличивает вероятность летальных исходов на 20%. Стойкая и нарастающая гиперосмия, гипернатриемия свидетельствуют о срыве компенсаторных возможностей и сопровождаются высокой летальностью. У большинства детей на фоне тяжелой ЧМТ развиваются признаки синдрома системного воспалительного ответа.

Разработаны алгоритмы хирургического и консервативного лечения ВЧГ и очаговых ушибов мозга с учетом возраста детей, степени нарушения сознания, динамики неврологической симптоматики, изменений внутричерепных объемных соотношений (по данным КТ), смещений, деформаций мозга. Определены показания к проведению декомпрессионной трепанации черепа с пластикой твердой мозговой оболочки при внутричерепной гипертензии,

обусловленной наличием травматических внутричерепных очагов с масс-эффектом, отеком и дислокацией мозга.

Выявлены клинические и КТ-признаки, являющиеся риск-факторами развития внутричерепной гипертензии у детей с ЧМТ. Гипоксия, снижение уровня сознания по ШКГ ниже 7 баллов, очаги ушиба мозга и ВЧГ, вызывающие масс-эффект, а также смещение срединных структур мозга более 4 мм в значительной степени увеличивают риск развития внутричерепной гипертензии. Переломы черепа в сочетании с ликвореей являются факторами, компенсирующими выраженность внутричерепной гипертензии.

Выработаны и используются в практической работе показания к мониторингу внутричерепного и церебрального перфузионного давления, а также основные пути коррекции из критических изменений. Определены прогностические критерии развития грубой внутричерепной гипертензии и предложены основные пути ее коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Механизм травмы определяет тяжесть, тип повреждения, вид и характер ЧМТ. В 2/3 случаев причинами легкой и изолированной ЧМТ у детей в возрасте 2-15 лет являются падение с высоты роста и удары по голове. Основной причиной тяжелой ЧМТ является ДТП, составляющая 71% среди всех госпитализированных детей в коме и 87% среди детей в коме с сочетанными повреждениями. В целом ДТП как причина ЧМТ у детей в мегаполисе составляет 11%.

2. Среди детей, поступающих в ясном сознании или умеренном оглушении, наиболее значимыми предпосылками к обнаружению острой травматической патологии при КТ-исследовании являются: оценка по ШКГ 13 - 14 баллов в первые часы после травмы, очаговая неврологическая симптоматика, многократная рвота и переломы черепа. При сочетании этих признаков повреждения мозга по данным КТ выявляются в 90% случаев, а при их отсутствии - в 4%. Наличие перелома черепа является риск-фактором развития ВЧГ. У детей в коме при наличии перелома черепа ВЧГ встречаются в 46% случаев, а при отсутствии переломов - в 25%.

3. Наличие резидуально-органического неврологического фона с признаками поражения ЦНС, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста, может заметно изменять клинику и течение легкой ЧМТ, а также обусловливать неврологические симптомы, схожие с признаками ЧМТ, даже при незначительной травме головы. ЧМТ на отягощенном неврологическом фоне чаще сопровождается отсроченной от времени травмы симптоматикой, которая регрессирует длительнее, чем у детей без преморбидного фона.

4. У большинства детей с нарушением сознания до комы отмечаются открытая и сочетанная ЧМТ. Диффузные повреждения мозга наблюдаются чаще при сочетанной, чем при изолированной ЧМТ, а внутричерепные гематомы — чаще у детей с изолированной, чем с сочетанной травмой. Динамические компьютерно-томографические и магнитно-резонансные исследования в остром периоде травмы позволяют выявлять отсроченные морфологические изменения в ткани мозга. При благоприятном течении тяжелых диффузных повреждений мозга у детей с хорошим восстановлением психической деятельности на КТ к 10-15 сут возникает расширение субарахноидальных пространств и желудочков мозга, через 2 — 4 нед появляются субдуральные скопления ликвора. Спустя 2-3 мес скопления ликвора уменьшаются или исчезают. У детей с неблагоприятным течением и низким уровнем восстановления психической деятельности, стойкими двигательными нарушениями скопления ликвора в субдуральных пространствах и вентрикуломегалия чаще остаются в прежнем объеме или увеличиваются.

5. Течение ЧМТ и ее исходы связаны как с тяжестью первичного повреждения мозга и сопутствующих повреждений, так и с развитием вторичных повреждающих факторов. Наличие при тяжелой ЧМТ тяжелых повреждений грудной клетки и множественных повреждений увеличивает число неблагоприятных исходов до 50%. Сочетание гипоксии и гипотонии при тяжелой ЧМТ у детей увеличивает вероятность летальных исходов на 20%. Стойкая и нарастающая гиперосмия, гипернатриемия свидетельствуют о срыве компенсаторных возможностей и сопровождаются высокой

летальностью. У большинства детей на фоне тяжелой ЧМТ развиваются признаки синдрома системного воспалительного ответа.

6. Показаниями для инвазивного мониторинга ВЧД является: кома с уровнем 6 и менее баллов по ШКГ, либо умеренная кома-сопор (7-10 баллов по ШКГ) при наличии одного или нескольких отягощающих факторов -внутричерепной гематомы или очагового ушиба, создающих масс-эффект, смещения срединных структур мозга на 4 и более мм, диффузного отека мозга со сдавлением базальных цистерн.

7. Лечение внутричерепной гипертензии, развивающейся на фоне вторичных экстракраниальных факторов, необходимо начинать с устранения причины ее развития. Использование агрессивных методов лечения внутричерепной гипертензии без учета ее патогенеза неэффективно и может ухудшить течение заболевания. В лечении необходимо принимать во внимание величину не только ВЧД, но и ЦПД с учетом возраста ребенка..

8. У детей в возрасте от 2 до 15 лет внутричерепные гематомы, не превышающие 25% от должного (соответственно возрасту) объема ликвора, при отсутствии других факторов сдавления мозга не требуют хирургического лечения. Смещение срединных структур мозга более 4 мм, сдавление базальных цистерн, нарастающее угнетение сознания, развитие дислокационной симптоматики и анизокория при наличии ВЧГ являются показаниями для их удаления.

9. Исходы лечения детей с ЧМТ зависят как от тяжести поражения мозга в результате первичной травмы и воздействия вторичных повреждающих факторов, так и от возможности создания наиболее оптимальных условий для восстановления поврежденного головного мозга.

Внедрение результатов в практику В процессе выполнения данной работы были внедрены в повседневную практику и постоянно используются в НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии г.Москвы: методика дифференциальной диагностики и лечения детей с легкой ЧМТ на фоне резидуальной энцефалопатии; мониторинг и оценка ВЧД и ЦПД (в повседневной практике лечения тяжелой ЧМТ, а также при транспортировке детей с тяжелой ЧМТ из других медицинских

учреждений); показания для хирургического и консервативного лечения внутричерепных гематом; алгоритмы лечения и реабилитации детей с тяжелой ЧМТ и длительным нарушением сознания в остром, промежуточном и отдаленном периодах травмы; показания для КТ-исследований детям с ЧМТ, поступающих в ясном сознании или умеренном оглушении.

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации доложены на XX и XXI научно-практических конференциях детских ортопедов-травматологов г. Москвы в 1996 г., на Международном круиз-симпозиуме по нейротравме «Moscow-Volga River в 1997 г., Втором, Третьем и Четвертом Съездах нейрохирургов России в 1998, 2002, 2006 гг. На шестом конгрессе педиатров в 2000г., Обществе нейрохирургов и невропатологов республики Татарстан в Казани в 2001 г., Симпозиуме детских хирургов в 2001 г. в Самаре, Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия» в 2001 г., на форуме «Скорая помощь» в 2001 и 2005 г., Всероссийских конференциях по детской нейрохирургии в 2003 и 2007 гг., Всеармянском международном хирургическом конгрессе в г. Ереван в 2003 г.; Форумах «Неотложная медицина в мегаполисе» в 2004 и 2006 гг. в Москве; На X съезде педиатров России в 2005 г.; На X конгрессе педиатров России в 2006г; На IV конгрессе педиатров в 2005 г. ; на симпозиумах «Новые технологии в нейрохирургии» в 2004 и 2006 гг.; в Москве; на форуме "Медицина в мегаполисе" в Москве в 2004 г.; на научно-практической конференции НЦЗД "Фармакотерапия в педиатрии" в Москве в 2005 г., Втором Международном Форуме "Неотложная Медицина в Мегаполисе», Москва, 2006 г.; на X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» в Москве в 2006 г.Материалы диссертации были доложены на Всероссийской конференции «Высокие технологии в медицине» в Москве в 2006 г., во Франции на объединенном заседании Французского и Российского обществ нейрохирургов в г. Каен в 2006 г.; в Нидерландах на симпозиуме по нейротравме в г. Роттердам в 2006 г.; 2-й городской научно-практической конференции "Хирургия повреждений черепа и мозга" в Москве в 2006 г.; Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские

технологии в Москве в 2006 г.; конференции "Поленовские чтения" в Санкт-Петербурге в 2007 г.; на Европейском конгрессе нейрохирургических обществ в г. Глазго в 2007 г.; 6-й ассамблее "Здоровье столицы - 2007"; XI конгрессе педиатров России "Актуальные вопросы оказания неотложной помощи детям с нейрохирургической патологией", 9-м ежегодном научном форуме «Мать и Дитя» в 2007 г.; на обществе Детских хирургов в Москве в 2008 г.; на республиканской научно-практической конференции детских хирургов в г. Витебск в Белоруссии в 2008 г.; на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» в 2008 г.; на Всемирном конгрессе нейрохирургических обществ в г. Бостон, США, 2009г; на VI международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2009» в г.Москве, 2009г.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 9 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Указатель литературы включает 493 названия работ, в том числе 133 отечественных и 360 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 105 рисунками и 98 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Работа основана на данных обследования 3275 детей, которые были госпитализированы в ДГКБ №20 (с 2004 г. - НИИ НДХиТ г. Москвы) за период с 1994 по 2007 г.

Общая характеристика клинических наблюдений Для изучения структуры и особенностей механизмов ЧМТ среди детского населения в крупном мегаполисе - Москве, Были обследованы 1400 детей в возрасте 2-15 лет, которые поступили в ДГКБ №20 последовательно в течение 2002 г. Изучена встречаемость изолированной и сочетанной ЧМТ, а также взаимосвязь механизмов травмы с возрастом детей, характером, видом и тяжестью повреждения мозга. Детей с ЧМТ анализировали по типу травмы (изолированная и сочетанная), характеру ЧМТ - закрытая и открытая (проникающая и непроникающая) и виду повреждения — диффузное и

очаговое. По тяжести ЧМТ была разделена на легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Клинико-компьютерно-томографические корелляции изучали у 1008 детей с ЧМТ различной степени тяжести, из них у 590 детей состояние сознания по ШКГ соответствовало 13-15 баллам, у 165 - 9 - 12 баллам и у 253 детей - 3 - 8 баллам. Для анализа использовали банк данных, составленный в программе Microsoft® Excel™ (1998) на основе элементов формализованной истории болезни пациентов с ЧМТ. У 1124 больных с ЧМТ, госпитализированных в нашу клинику в течение 1996 - 1997 гт. изучена встречаемость преморбидных неврологических нарушений и у 142 из них с легкой ЧМТ изучено влияние резидуального неврологического фона на клинические проявления и течение ЧМТ. Для оценки влияния вторичных экстракраниальных повреждающих факторов на течение и исходы травмы у 418 детей с ЧМТ средней (165) и тяжелой (253) степени тяжести (3 - 12 баллов по ШКГ) анализировали состояние дыхания, системной гемодинамики, параметры осмотического, водно-электролитного, кислотно-основного гомеостаза, углеводного обмена. Оценивали встречаемость и выраженность системного воспалительного ответа. Проведен анализ клинического течения, диагностики и лечения 152 детей с внутричерепными гематомами.

Методы исследований

Тяжесть ЧМТ оценивали по классификации ЧМТ А.Н.Коновалова и соавт. (1985, 1998) с изменениями, рекомендованными для детей [Банин А.В., 1993; Артарян А.А. и др., 1998], и по ШКГ [Teasddale G., Jennett В., 1974].

Для КТ-характеристики ЧМТ использовали классификацию очаговых ушибов головного мозга В.А.Кузьменко (1984). При сравнении результатов собственных исследований с данными зарубежных авторов использовали КТ-классификацию L. Marshall и соавт. (1992).

Для исследования ВЧД использовали датчики измерения ВЧД фирмы «Codman», а также мониторы фирмы «Codman» и «Hewlett Packard». В 48 случаях датчики устанавливали в паренхиме мозга, а еще в 6 - внутри желудочков мозга. ЦПД рассчитывали по формуле: ЦПД = САД - ВЧД, где САД — среднее артериальное давление. Длительность мониторинга составляла

от 1 до 15 дней в зависимости от наличия признаков внутричерепной гипертензии или продолжительности жизни пострадавшего.

Исходы травмы оценивали через 6 мес после травмы. Для оценки исходов использовали Шкалу исходов Глазго (ШИТ).

Методы статистической обработки результатов Для статистического анализа использовали программу Statistica StatSoft с оценкой критерия и /-критерия Стьюдента. Для построения прогностических моделей использовали регрессионный анализ и пакет PolyAnalyst 5.0 производства компании «Megaputer Intelligence». Влияние различных исследуемых параметров на ВЧД анализировали с помощью метода оценки соотношения шансов odds ratio [Hatchon D., Bolstad W., 2004].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для изучения взаимосвязи механизма травмы с видами и тяжестью повреждения мозга, а также исходами травмы у детей разного возраста была рассмотрена группа из 1400 детей, поступивших в 2002 г. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возраст, годы Всего

1-3 4-6 | 7-11 12-15

Мальчики Девочки 44 (4,9) 34 (6,9) 85 (9,4) 77(15,6) 380(41,9)* 189(38,3)* 397 (43,8)* 194 (39,2)* 906 (100) 494 (100)

Всего... 78 (5,7) 162(11,4) 569 (40,7)* 591 (42,2)* 1400(100)

Примечание. В скобках указан процент. */?<0,001.

Как видно из табл. 1, среди пострадавших преобладали мальчики — 906 (64,7%), девочек было 494 (35,3%). Большинство составили дети 7-15 лет. В возрастных группах старше 7 лет отмечается нарастание частоты травмы как у девочек, так и у мальчиков (р<0,001). Пик травматизма у мальчиков приходится на возраст 12-13 лет, у девочек - на 13 - 14 лет (рис. 1).

Соотношение мальчики/девочки в возрасте 12 лет составляет 3:1, а в дошкольном возрасте - 1,2:1. Уменьшение количества поступающих детей в возрасте 15 лет и старше обусловлено, возможно, тем, что часть пострадавших в этом возрасте попадают во взрослые стационары.

Число

Рис. 1. Распределение детей с ЧМТ, поступивших в 2002 г., по возрасту и полу.

У пострадавших с легкой ЧМТ, куда вошли дети с сотрясением головного мозга, в биомеханике травмы доминирует падение с высоты роста, чаще (62%) в возрасте 2-3 года и реже (39%) в возрасте 12-15 лет; удары по голове и избиения чаще (30%) встречаются у старших детей 12-15 лет и реже (3%) - у детей раннего возраста. В биомеханике среднетяжелой травмы у детей раннего возраста преобладает падение с небольшой высоты (40%), а у детей 4 — 6 лет -падение с большой высоты (38%). Во всех возрастных группах ДТП являются доминирующей причиной тяжелой (71%) и сочетанной (87%) ЧМТ.

Дети раннего (2-3 года) возраста чаще получают тяжелую травму, находясь внутри автомобиля (56%), а школьники — при наезде автотранспорта (60%). При сочетанной ЧМТ любой степени тяжести доминировали повреждения конечностей и таза. Множественные и тяжелые повреждения значительно чаще наблюдали при тяжелой ЧМТ, а черепно-лицевые и нетяжелые сочетанные повреждения - при легкой ЧМТ.

Частота переломов костей свода и основания черепа напрямую зависела от тяжести ЧМТ и достоверно отличалась в группах с различной тяжестью травмы. При легкой ЧМТ частота переломов свода черепа составляла 1%, а при среднетяжелой и тяжелой ЧМТ - 58 и 68% соответственно. Переломы основания черепа при травме средней тяжести наблюдались в 24% наблюдений, а при тяжелой травме — в 67%. При нарастании тяжести ЧМТ

отмечается увеличение частоты открытой проникающей травмы (табл. 2).

Таблица 2

Тип и характер травмы в зависимости от тяжести ЧМТ

Тип и характер Легкая ЧМТ Среднетяжелая ЧМТ Тяжелая ЧМТ

ЧМТ (п=1238) (п=134) (п=28)

Изолированная 1164(94)* 94 (70)* 11(39)

Сочетанная 74(6) 40 (30) 17(61)*

Закрытая 1127(91)* 76 (57) 11(39)

Открытая 111(9) 58(43) 17(61)*

Примечание. В скобках указан процент. * - достоверность различий в группах между изолированной/сочетанной и закрытой/открытой ЧМТ,/>< 0,05.

При легкой ЧМТ частота открытой травмы составляла 9%, при ЧМТ

средней степени тяжести - 43% , а при тяжелой ЧМТ - 61%. Большинство (73%) сочетанных повреждений было получено в результате ДТП, в 18% случаев — в результате падения с большой высоты. В нашем исследовании выявлена взаимосвязь между механизмом травмы и характером сочетанных повреждений. У больных с тяжелой ЧМТ при наезде автомобиля достоверно чаще отмечались повреждения нижних конечностей и таза, а также повреждения грудной клетки (г=0,27 и 0,13 соответственно, /?<0,05). Сочетание тяжелой ЧМТ с травмой лицевого скелета чаще отмечалось при ДТП, если ребенок во время травмы находился в автомобиле (г=0,16,/?<0,05).

Летальность при сочетанной ЧМТ средней и тяжелой степени была выше, чем при такой же по тяжести, но изолированной ЧМТ - 9,2 и 2,6% соответственно. Однако среди детей, которые находились в коме более суток, это различие недостоверно (16 и 13% соответственно).

Клинико-компьютерно-томографические сопоставления На основании данных клинических и КТ-исследований 1008 детей с ЧМТ и разной оценкой по ШКГ при поступлении были изучены характер и виды повреждения мозга. Среди 590 детей с оценкой по ШКГ 13-15 баллов травматические изменения на КТ наблюдались у 48% больных, среди детей с оценкой по ШКГ 9-12 баллов - в 74% случаев, а среди детей в коме - у всех пострадавших. Доля нетравматических изменений головного мозга (умеренная вентрикуломегалия, расширение субарахноидальных конвекситальных и базальных пространств, арахноидальные кисты и пр.) среди детей с оценкой

по ШКГ 13-15 баллов достигала 16%. При оценке преимущественного вида повреждения головного мозга по данным KT и клиническому течению ЧМТ выявлено, что преимущественно диффузные повреждения были у 577 больных, преимущественно очаговые - у 279 и ВЧГ, выделенные в отдельную группу, выявлены у 152 больных.

Преимущественно диффузные повреждения выявлены у 68% детей с оценкой по ШКГ 13-15 баллов, у 42% детей с оценкой по ШКГ 9-12 баллов и у 41% детей с первичным нарушением сознания до комы. Наиболее тяжелые диффузные повреждения дети, поступавшие с оценкой по ШКГ 3-4 и 5 - 8 баллов, получали в результате ДТП (в 96 и 80% случаев соответственно), а легкие диффузные повреждения чаще (53%) получали при падении с высоты роста и ударе головой.

Очаговые повреждения мозга среди детей в коме развивались в результате ударов головой о детали автомашины внутри салона (32%) или ударах головы о землю, об автомобиль снаружи (43%). У детей с неглубоким нарушением сознания очаговые повреждения чаще отмечались при ударах по голове (28%). Основными механизмами травмы у 96 детей с ВЧГ, поступивших в коме, были наезд автотранспорта и травма в результате столкновения автомашины с препятствием - 67 (72%) больных. Среди 56 детей, поступивших в глубоком или умеренном оглушении, 15 (27%) получили травму в результате ДТП, 17 (31%) — в результате падения с большой высоты и 13 (24%) - при ударе по голове.

Переломы свода черепа у больных с диффузными повреждениями мозга наблюдались в 2 раза реже (в 44% случаев), чем при наличии очаговых повреждений и ВЧГ- 84 и 90% соответственно. Переломы основания черепа значительно чаще отмечали у больных в коме.

Таким образом, глубина нарушения сознания в значительной степени определяется травмой основания черепа, при которой чаще наблюдаются повреждения стволовых и базальных структур мозга. У 16% детей с переломами свода черепа были выявлены ВЧГ, требующие хирургического лечения. В связи с этим наличие перелома свода черепа должно являться

прямым показанием к выполнению срочной КТ головы. Как показали данные анализа, у детей разного возраста структура механизмов ЧМТ заметно отличается. В возрасте 1 - 3 лет преобладала травма в результате падения с высоты роста и большой высоты (38%). Травма, полученная во время нахождения ребенка в салоне автомобиля, встречалась в 25% случаев, что достоверно чаще, чем в других возрастных группах. Дети раннего и дошкольного возраста чаще получали травму в результате падения с высоты собственного роста и с большой высоты (32%). Дети старшего и младшего школьного возраста чаще, чем дети раннего и дошкольного возраста, получали травмы в результате наезда автомобиля (31% против 5%). Число травм, полученных в результате ударов по голове и избиения, увеличивалось с увеличением возраста детей: до 3 лет — 4%, 4 — 6 лет - 11%, 7 -11 лет - 15%, 12 — 15 лет — 22%. Чаще всего неблагоприятные исходы отмечали у детей после травмы, полученной в результате ДТП. Летальность и число неблагоприятных исходов у этих детей составили 7 и 21% соответственно. Среди детей, которые получили травму в результате падения с высоты роста или удара по голове, число неблагоприятных исходов составило 0,6%, а летальность - 0,2%. При падении с высоты роста и при ударе по голове процент хороших исходов составил 89, а при ДТП только 40. При отсутствии КТ-изменений хороший исход наблюдался в 87% случаев, а летальность составила 1%. При наличии признаков генерализованного отека мозга с выраженным сдавлением базальных цистерн и желудочков мозга и боковым смещением срединных структур мозга летальность достигала 50%.

Частота и характер патологических травматических изменений на КТ у детей, поступивших в ясном сознании и умеренном оглушении (13-15

баллов по ШКГ)

Из 590 пострадавших две трети (68,9%) составили мальчики. Наиболее часто легкую ЧМТ получали дети в возрасте 14 лет. Средний возраст составил 9,7±3,4 года. Большинство пострадавших поступили в первые часы после травмы: в первые 3 ч после травмы поступило 54% детей, а в первые 12 ч-73%. С нарушением сознания до 13 баллов по ШКГ поступили 117 (19,8%) детей, до 14 баллов - 226 (38,3%), а в ясном сознании (15 баллов) - 247 (41,9%) детей.

Изучение механизма травмы выявило, что ДТП являлись причиной ЧМТ в 20,6% случаев и чаще сопровождались более глубоким нарушением сознания. При нарушении сознания до 13 баллов по ШКГ 37,8% детей получили травму при ДТП, а среди детей, поступивших в ясном сознании (15 баллов по ШКГ) -8,3%. Наиболее часто (45,2%) причиной легкой ЧМТ было падение с высоты роста и удары головой. При анализе зависимости тяжести ЧМТ от механизма травмы выявлено, что при ДТП и падении с высоты более 2 м позитивная КТ-картина (наличие острой посттравматической патологии головного мозга и костей черепа) выявлялась в 21% случаев, а при падении с высоты роста и ударе головой - в 12% (р<0,01). Потеря сознания в результате ЧМТ отмечалась у 72% пострадавших. Хроническая патология (кисты, гидроцефалия, атрофия и пр.) выявлена у 110 (18,5%) детей. На КТ у 220 (37,2%) детей были выявлены признаки повреждения черепа и головного мозга. Патологические изменения на КТ чаще отмечали у детей с сочетанной, чем с изолированной ЧМТ. Это различие не было статистически достоверным и, связано с преобладанием более тяжелого механизма травмы при сочетанной ЧМТ. В этой группе было больше детей с нарушением сознания. На рентгенограммах переломы черепа выявлены у 162 (27,5%) детей.

Особенности клиники и течения легкой ЧМТ на осложненном неврологическом фоне

На основании анализа анамнестических данных детей, поступивших в

течение года, мы пришли к выводу о том, что 69% детей, поступивших в стационар с легкой ЧМТ, имеют преморбидные неврологические нарушения различной степени выраженности. Причина поступления в стационар детей с травмой головы на фоне резидуальной энцефалопатии чаще была обусловлена не столько тяжестью травмы, сколько развивающимися на фоне даже незначительных ушибов головы рассеянной и даже очаговой симптоматики вследствие снижения компенсаторных возможностей нервной системы и, вероятно, повышенного аутоиммунного ответа на травму.

Динамика неврологических симптомов и катамнез оценены у 142 детей, из них 94 ребенка были с сотрясением головного мозга на фоне резидуальной энцефалопатии и 48 - без признаков резидуальной энцефалопатии. Встречаемость неврологических симптомов у больных с сотрясением

головного мозга на резидуальном фоне и без него представлена на рис. 2 и 3.

головного мозга на фоне резидуальной энцефалопатии (я=94).

Рис. 3 Динамика регресса неврологических симптомов у детей с сотрясением головного мозга без резидуальной энцефалопатии (я=48).

Нами было отмечено значительное удлинение периода стабилизации неврологических нарушений, а зачастую, развитие выраженных проявлений травматической болезни головного мозга у детей с сотрясением головного

мозга на фоне резидуальной энцефалопатии по сравнению с детьми с неотягощенным неврологическим фоном.

Частота и характер патологических травматических изменений на КТ у детей, поступивших в глубоком оглушении и сопоре (9 - 12 баллов по

ШКГ)

С 1995 по 2004 г. обследованы 165 детей, поступивших с нарушением сознания до 9 — 12 баллов по ШКГ, которым проводили КТ- исследование. Из них было 117 (70,6%) мальчиков и 49 (29,4%) девочек. Средний возраст составил 9,5±3,1 года. Большинство (56%) детей были в возрасте 7—11 лет.

Открытые черепно-мозговые повреждения отмечали у 50 (30%) детей, у 29 (18%) детей со среднетяжелой ЧМТ были проникающие ранения с ликвореей. Среди них 9 (5%) детей с переломами свода и 20 (13%) - с переломами свода и/или основания черепа. Ликворея чаще отмечалась у детей с сочетанными повреждениями, чем у детей с изолированной ЧМТ (28% против 13%). При поступлении в клинику уровень сознания этих детей соответствовал глубокому оглушению - сопору (9 - 12 баллов по ШКГ). Средняя оценка по ШКГ составила 10,9±1,2 балла (9 баллов - 21% детей, 10 баллов - 13%, 11 баллов-22%, 12 баллов - 44%).

Длительность комы после травмы составила от нескольких минут до 1 - 2 ч. Нарушения сознания сохранялись от нескольких часов до 3 — 4 сут. Очаговые симптомы проявлялись преимущественно в виде умеренно выраженного психоорганического синдрома, двигательных нарушений до степени умеренного пареза, который чаще всего регрессировал в течение нескольких дней или недель. Асимметрия черепно-мозговой иннервации, сухожильных рефлексов, нарушение ориентировки в пространстве и времени, довольно выраженные в первые сутки после травмы, регрессировали в течение нескольких дней. Расстройства памяти на текущие события и астено-невротический синдром сохранялись довольно длительное время, в течение нескольких месяцев или лет.

При ЧМТ средней степени тяжести на КТ в первые трое суток чаще выявлялись признаки умеренно выраженного отека головного мозга. К концу 2-й недели отмечалось некоторое расширение субарахноидальных щелей и желудочков мозга, а иногда небольшие субдуральные гигромы . Через 1,5 мес

и более субдуральные гигромы рассасывались, но развивалась умеренно выраженная диффузная церебральная атрофия. Динамика данных КТ зависела от вида и тяжести повреждения. У детей с более глубоким нарушением сознания и диффузной травмой головного мозга указанные проявления были более выраженными. При наличии обширных очагов геморрагического ушиба рассасывание геморрагического компонента продолжалось в течение 1 мес и более. В последующем на месте бывших внутримозговых гематом формировались атрофические изменения и внутримозговые кисты.

Возможности современных магнитно-резонансных томографов позволяют выявлять диффузные повреждения головного мозга, не выявляемые при КТ: локализацию и динамику развития мелких очагов ушибов в течение острого и отдаленного периода, а МР-трактография позволяет оценить степень повреждения проводящих путей головного мозга и локализацию повреждения.

У детей с ЧМТ средней степени тяжести, как было показано ранее, имеется зависимость исходов от оценки по ШКГ в первые часы после травмы, тяжести очаговых повреждений по данным КТ, а также от выраженности неврологических симптомов в первые дни после травмы. Так, у 96 (58,2%) больных отмечался хороший исход, у 67 (40,6%) - умеренная инвалидизация, 2 (1,2%) ребенка скончались.

Частота и характер патологических травматических изменений на КТ у детей, поступивших в коме (3-8 баллов по ШКГ)

Была изучена взаимосвязь клинических проявлений и исходов с КТ-данными у детей с тяжелой ЧМТ и нарушением сознания до комы (8 и менее баллов по ШКГ). КТ-исследования в первые сутки проведены 71% детей с тяжелой ЧМТ, остальные КТ-исследования - в первые 3 дня после травмы и в динамике. Наибольшее число (74%) пострадавших с тяжелой ЧМТ получили повреждения в результате ДТП, что достоверно больше, чем при ЧМТ средней и легкой степени тяжести (33 и 5% соответственно).

Открытая ЧМТ отмечалась у 60% детей. Средняя оценка по ШКГ у детей с закрытой и открытой ЧМТ отличалась незначительно (5,8± 1,4 балла против 5,5±1,3 балла). Патология, выявляемая при КТ- исследовании, у детей с тяжелой ЧМТ (3 — 8 баллов по ШКГ) была более выраженной, чем при ЧМТ

легкой и средней степени тяжести. У детей в коме ВЧГ были обнаружены у 53% детей (в 32% случаев требовалось их хирургическое удаление), очаговые ушибы 3 — 4-го вида — у 56%. Кроме этого, у этих детей чаще выявлялись вторичные повреждения мозга, обусловленные его отеком, дислокацией, нарушением церебральной гемодинамики и ликвородинамики. В группе детей, у которых уровень сознания соответствовал глубокой коме (3 — 5 баллов по ШКГ) ВЧГ встречались в 64% случаев, причем больше половины (36%) из этих гематом требовали хирургического лечения. Частота ушибов 3 — 4-го вида также была выше у детей в глубокой коме (64%). Неблагоприятные исходы (смерть + вегетативное состояние + глубокая инвалидизация) значительно чаще наблюдались у детей, поступивших в глубокой коме, чем среди детей с умеренной комой (61% против 11%).

Вторичные экстракраниальные повреждающие факторы в патогенезе ЧМТ средней и тяжелой степени

Из 418 пострадавших с ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести с

изолированной ЧМТ было 210 детей, а с сочетанной -208. Количество детей с изолированной и сочетанной ЧМТ было примерно одинаковым, однако число неблагоприятных исходов (глубокая инвалидизация, вегетативное состояние или смерть) при сочетанной ЧМТ было достоверно больше, чем при изолированной - 59 (28%) против 27 (13%). Наиболее часто ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести сочеталась с травмой таза и конечностей, однако исходы были хуже при тяжелых повреждениях грудной клетки и множественной травме. В табл. 3 представлены данные об исходах среднетяжелой и тяжелой ЧМТ у детей в группах с наличием гипоксии и/или гипотонии и без нарушений системной гемодинамики и дыхания в остром периоде травмы. Отмечается достоверное преобладание летальных и неблагоприятных исходов в целом в группе детей, у которых отмечались гипоксия и гипотония.

В группе детей без нарушений системной гемодинамики и дыхания достоверно преобладали хорошие исходы.

Была изучена зависимость исходов от степени выраженности нарушений водно-электролитного и осмотического гомеостаза. Показатели осмолярности крови при поступлении у всех больных со среднетяжелой и тяжелой ЧМТ в первые сутки после травмы были чаще всего немного повышены или находились на верхней границе нормы.

Таблица 3

Исходы среднетяжелой н тяжелой ЧМТ (3 -12 баллов по ШКГ) у детей в зависимости от состояние системной гемодинамики н дыхания

Состояние Исход по ШИТ Средний балл по ШКГ

I | II 1 "I 1 IV 1 у

Нет гипоксии и

86* 111 2 0 1 9,5±2,1*

гипотонии

Гипотония 5 29 3 1 2 7,8±2,6*

Гипоксия 2 24 8 0 5 5,3±1,1

Гипоксия + гипотония 4 49 29* 5 34* 5,3±1,8

Всего ... 97 213 42 6 42 7,6±2,8

* р<0,05.

У детей с благоприятным течением процесса в последующие дни отмечалась нормализация показателей. У детей с более тяжелой ЧМТ и нарушением сознания до комы умеренная гиперосмия держалась более длительно, чем при менее тяжелой травме. У детей с неблагоприятным течением отмечалось нарастание гиперосмии, особенно за 1 - 3 сут до смерти. Средние показатели осмолярности плазмы крови среди умерших с тяжелой ЧМТ составили 382+15,4 мосм/кг. Таким образом, развитие стойкой гиперосмии более 350 мосм/кг является крайне неблагоприятным признаком течения ЧМТ.

При исследовании уровня основных электролитов плазмы крови в динамике у детей с ЧМТ каких-либо заметных изменений содержания Ыа+, К+, СГ в плазме крови при легкой ЧМТ выявлено не было. При тяжелой и среднетяжелой ЧМТ в динамике отмечалась тенденция к гипернатриемии в течение первых 5 — 7 сут с последующей нормализацией показателей при благоприятном течение травмы. В конце 2 - 3-й недели после травмы часто выявляли тенденцию к гипонатриемии. Выраженность гипернатриемии была отчетливо связана с тяжестью травмы и динамикой состояния. При неблагоприятном течении чаще наблюдалась выраженная (более 165 ммоль/л)

плохо контролируемая гипернатриемия.

У 180 детей с тяжелой и среднетяжелой ЧМТ исследовали уровень глюкозы плазмы крови. У большинства из них выявлена гипергликемия. Степень ее выраженности была связана с тяжестью ЧМТ, сочетанного повреждения и исходами. Неблагоприятные исходы значительно преобладали в группе с выраженной гипергликемией в первые сутки после травмы. У детей с гипергликемией более 10 ммоль/л ШКГ была достоверно ниже.

Особенности системного воспалительного ответа и гнойно-воспалительных осложнений были изучены у 237 больных с ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести (3 - 12 баллов по ШКГ). У 155 (65%) больных отмечен умеренный или выраженный синдром системного воспалительного ответа, из них в коме было 77 (50%). У 18 (8%) пациентов был сепсис, из них у 12 - тяжелый (в сочетании с полиорганной недостаточностью). Все эти 18 больных находились в коме. 8 больных умерли в течение 6 мес после травмы, а еще один — спустя 1,5 года. Состояние остальных 9 детей через 6 мес после травмы оценивалось как глубокая инвалидизация. И только спустя 2 года двое из этих больных восстановились до уровня умеренной инвалидизации.

При проведении корреляционного анализа была выявлена взаимосвязь клинических проявлений травмы между собой с исходами по ШИГ. Достоверно худшие исходы были у детей в глубокой коме (г=0,62; р<0,05). Среди этих больных такие клинические признаки, как шок и гипоксия, нарушение осмотического гомеостаза (гиперосмолярный синдром), гипернатриемия, гипергликемия, гипертермия, сепсис достоверно коррелировали с исходами (г=0,36, 0,41, 0,74, 0,80, 0,50, 0,59, 0,50 соответственно; р<0,05). Выраженность указанных признаков достоверно коррелировала с исходной оценкой по ШКГ.

ВЧД и ЦПД в патогенезе тяжелой ЧМТ и прогнозировании ее исходов ВЧД и ЦПД исследовали у 56 детей, из них мальчиков было 34, девочек — 22. Из этих детей у 38 была сочетанная ЧМТ и у 18 — изолированная. Большинство детей, которым проводили мониторинг ВЧД, были в глубокой коме (4-6 баллов по ШКГ). У всех детей, которым проводили мониторинг ВЧД, его уровень был выше 15 мм рт ст. Все дети, у которых ВЧД не

превышало 30 мм рт. ст., выжили. Средние цифры максимальных значений ВЧД среди выживших детей составили 30±10,1 мм рт. ст., а среди умерших -67,2±24,2 мм рт. ст. Поскольку только у двух детей ВЧД было нормальным, а все дети с ВЧД не более 30 мм рт. ст. выжили, для дальнейшего анализа дети с нормальным ВЧД и умеренной внутричерепной гипертензией были объединены в одну группу.

Средние минимальные значения ЦПД среди выживших детей (п=39) у детей раннего и дошкольного возраста были меньше, чем у детей 7 лет и старше (44,7±9,7 мм рт. ст. против 50,6±9,6 мм рт. ст.).

Таким образом, можно констатировать, что у выживших детей младшего возраста уровень церебральной перфузии меньше, чем у детей старшего возраста, а максимальные значения ВЧД у выживших детей младшего возраста меньше, чем у старших.

Учитывая небольшое число детей с оценкой по ШКГ 9-10 баллов, группы 7 - 8 и 9 - 10 баллов было решено объединить.

Как видно из рис. 4, у детей с низкой оценкой по ШКГ при поступлении чаще отмечаются критические значения ВЧД.

балл ШКГ 7

вчдО-ЗО вчд 31-45 вчд>45 ммртст

Рис. 4. Взаимосвязь оценки по ШКГ и уровня ВЧД (п=56).

У 17 детей с максимальным значением ВЧД выше 45 мм рт. ст. средние значения оценки по ШКГ составили 4,4±1,6 балла. Таким образом, низкая оценка по ШКГ является неблагоприятным прогностическим фактором

развития выраженной внутричерепной гипертензии.

Соотношение сочетанная/изолированная ЧМТ было больше в группе детей с нормальным ВЧД или умеренно выраженной внутричерепной гипертензией (2,7). В группе детей с выраженной и грубой внутричерепной гипертензией это соотношение было меньшим (1,5 и 1,8, соответственно).

Среднее максимальное значение ВЧД среди выживших детей в младшей возрастной группе было ниже, чем в старшей (27,4±9 мм рт. ст. против 31,4±10 мм рт. ст.).

Средние значения величины ЦПД у выживших детей с изолированной ЧМТ были несколько ниже, чем у детей с сочетанной ЧМТ (45,6±10,9 и 52±13,1 мм рт. ст. соответственно). Исходы в группах детей с изолированной и сочетанной ЧМТ, которым контролировали ВЧД, достоверно не отличались и составляли по ШИГ соответственно 3,2±1,7 и 3,2±1,4.

При анализе причин меньших средних значений ЦПД в группе детей с изолированной ЧМТ по сравнению с группой детей с сочетанной травмой выявлено, что средний возраст детей с изолированной травмой был существенно меньше, чем детей с сочетанной травмой (соответственно 7,1±4,2 и 10,1±4,7 года). Как было показано выше, у детей младших возрастных групп при прочих равных условиях уровень ЦПД ниже, чем у старших детей.

При оценке частоты встречаемости переломов свода и основания черепа у детей с тяжелой ЧМТ в группах с разным уровнем ВЧД выявлено, что у детей с ВЧД более 45 мм рт. ст. указанные переломы черепа встречались значительно реже, чем у детей с ВЧД ниже 45 мм рт. ст. (47% против 95%).

При оценке зависимости исходов от уровня минимальных значений ЦПД выявлено, что все дети с ЦПД ниже 30 мм рт. ст. скончались. Двое детей, у которых ЦПД было выше 30 мм рт. ст. (33 и 38 мм рт. ст.), умерли от других причин, не связанных с внутричерепной гипертензией: у одного ребенка развился посттравматический менингоэнцефалит, а у другого — жировая эмболия.

Как видно из рис. 5, летальность среди детей с тяжелой ЧМТ значительно возрастает (до 80%) при повышении уровня ВЧД более 40 мм рт. ст. При

снижении ЦПД ниже 30 мм рт. ст. погибло 94% детей.

Рис. 5. Зависимость летальности от уровня ВЧД и ЦПД у детей с тяжелой ЧМТ (/1=56).

Тактика хирургического лечения при ЧМТ у детей С 01.01.95 по 30.05.05 в детскую городскую больницу №20 (в настоящее время НИИ НДХиТ) поступили 22 102 ребенка с травмами головы, из них у 15 302 (69,3%) диагностирована острая ЧМТ различной степени тяжести (у 88% детей - легкая ЧМТ, у 7% - ЧМТ средней тяжести, у 5% — тяжелая ЧМТ). За указанный период у 217 детей были диагностированы ВЧГ, что составило 1,4% от всей острой ЧМТ. 152 пострадавшим с ВЧГ при поступлении и в динамике выполняли КТ. Данная часть исследования посвящена анализу этих больных.

Большинство (62%) детей поступили в нашу клинику в первые 6 ч после травмы. В 1-е сутки поступил 81% детей, остальные переведены на следующие сутки из других стационаров, куда они также поступали в первые часы после ЧМТ. Возраст детей варьировал от 2 до 15 лет, средний возраст — 9,8±3 года. Основной контингент (70%) составили мальчики.

При анализе всей группы (152) детей с ВЧГ было выявлено, что чаще всего (57%) травмы получали в результате ДТП, реже (20%) - в результате падения с большой высоты. При ДТП наиболее частым механизмом был наезд

автомобиля (70%). Оценка по ШКГ при поступлении варьировала от 3 до 15 баллов. В коматозном состоянии (3-8 баллов по ШКГ) поступил 61% детей, у 26% оценка по ШКГ соответствовала 9-12 баллам и у 12% - 13-15 баллам. У 28% пострадавших отмечался светлый промежуток.

У 46% детей была открытая ЧМТ. У 86% пострадавших были диагностированы переломы свода и у 68% - переломы основания черепа. Сочетанные повреждения отмечались в 48% наблюдений.

На основании данных КТ-исследований множественные гематомы составили 11 % и были распределены с учетом преимущественной локализации по отношению к твердой мозговой оболочке. Таким образом, у 61 (40%) ребенка были диагностированы эпидуральные гематомы, у 46 (30%) - субдуральные гематомы и у 45 (30%) - внутримозговые гематомы.

Объем гематом в целом по группе варьировал от 4 до 200 см3 и в среднем составил 40±15 см3. Средний объем ЭДГ составил 66±5 см3, СДГ - 72±49 см3, а ВМГ - 19±18 см3. По данным КТ, у 58 (38%) детей были выявлены очаги ушибов 1 - 2-го вида, а у 85 (56%) — 3 — 4-го вида.

Смещение срединных структур мозга было выявлено у 78% детей и в 3 наблюдениях оно достигало 15 мм. В среднем в группе смещение срединных структур составило 2±0,9 мм. У большинства детей отмечалось сужение конвекситальных субарахноидальных пространств (93%), желудочков мозга (88%) и базальных цистерн (87%).

Операции по поводу ВЧГ были произведены 75 пациентам, а 77 детей с ВЧГ лечили консервативно.

В группе оперированных детей чаще встречались ЭДГ (49%) и СДГ (35%), а ВМГ, потребовавшие хирургического лечения, были у 6% детей. В 10% случаев ВМГ и очаги ушибов удалялись при сочетании их с оболочечными гематомами. В группе неоперированных больных преобладали ВМГ небольшого объема с очагами ушибов 3 - 4-го вида (34%). Сочетание ВЧГ в обеих группах было примерно одинаковым (10 и 7% соответственно).

В целом состояние больных с ВМГ было достоверно более тяжелым, чем больных с ЭДГ и СДГ, поскольку оценка по ШКГ при поступлении и до операции были достоверно ниже. У оперированных больных к моменту

операции отмечалось снижение оценки по ШКГ (дельта ШКГ) на 2 балла, которая в среднем составляла 5±2 балла. Только у одного из 13 оперированных больных отмечался светлый промежуток. У неоперированных больных он отсутствовал. Анизокория достоверно чаще отмечалась у оперированных, чем у неоперированных больных {р<0,02). Максимальный объем ВМГ с локализацией в лобных долях у 2 неоперированных детей составил 28 и 32 см3, а смещение срединных структур было от 2 до 4 мм.

Таким образом, своевременное выявление показаний к хирургическому лечению и удаление ВЧГ способствует лучшему исходу.

Объем гематомы как фактор, влияющий на исход лечения больных с ВЧГ, был достоверно значим при учете времени после травмы и тяжести состояния при поступлении в стационар. Эта зависимость отчетливо видна при анализе методом множественной регрессии (beta = - 0,59; /><0,00001).

смЗ 250]-

•

* * '

•

• » •

• t.

, . ♦ t •.

\г

• • • , •

» ! • ! •

;!» ! . > .

•

Рис. 6. Распределение больных с различным объемом ВЧГ по возрасту в оперированной (а) и неоперироваиной (б) группе.

Как показали наши исследования, в оперированной группе больных максимальные объемы ВЧГ у детей в возрасте до 4 лет составляли 73 см3, в возрасте до 8 лет — 110 см3, от 8 до 12 лет - 150 см3 и только у 2 больных старше 12 лет объемы гематомы превышали 150 см3 (рис. 6).

Вместе с тем в неоперироваиной группе максимальный объем гематом в возрасте до 4 лет составлял 10 см3, до 8 лет - 18 см3, до 12 лет - 28 см3, 12 лет и старше-30 см3.

Таким образом, показаниями для оперативного вмешательства у больных с ВМГ являются коматозное состояние при поступлении и нарастание тяжести состояния, оцененного по ШКГ, наличие анизокории, объем гематомы для лобной и теменной локализации свыше 25 см3, а для височной локализации свыше 20 см3, смещение срединных структур на 4 мм и более.

Мы проанализировали зависимость объемов оболочечных гематом от возраста у оперированных больных. Выявлена достоверная зависимость между объемом гематомы и возрастом ребенка в группах 5-7, 8 — 10 и 11 — 13 лет (р<0,05). Сравнение средних объемов оболочечных гематом у оперированных детей в разных возрастных группах представлено на рис. 7.

130

120

110

100

А ю о

о Меап

I I Меап±БЕ "Т" Меап±1.96'5Е

Ь с <1

Возрастные группы (Ь=5-7:с=8-10.<1=11-13лет) р

не. 7.Средние значения объема оболочечных гематом у оперированных детей в разных возрастных группах.

В связи с небольшим числом оперированных детей в возрасте 2-4 года и большим разбросом показателей объема ВЧГ эта возрастная группа была исключена из анализа.

При проведении многофакторного (мультивариантного) анализа с целью уточнения показаний к хирургическому лечению ВЧГ у детей были выявлены наиболее значимые факторы, определяющие показания к оперативному лечению. Первым по значимости оказался объем гематомы. При объеме

гематомы более 30 см3 в 93,7% (15 из 16) случаев больных оперировали. Только один ребенок с ВМГ лобной локализации объемом 32 см3 не был оперирован. Исход лечения у него был хороший.

Вторым по значимости фактором была динамика состояния. При ухудшении состояния (снижение оценки по ШКГ) 88,6% пострадавших были оперированы и только в 11,4% случаев лечение было консервативным.

Третьим по значимости фактором была анизокория. В 76% случаев при наличии анизокории дети были оперированы. Только у 10% неоперированных детей отмечалась анизокория.

Четвертым фактором в пользу принятия решения об операции было смещение срединных структур мозга. В 62% наблюдений при наличии смещения срединных структур производили операцию. Однако в случаях, когда смещение составляло 5 мм и более, число оперированных возрастало до 96%. В группе детей с ВЧГ, которые находились в коме, 57% было оперировано.

Для детей с малым объемом гематомы (менее 40 см3) самым значимым фактором оказалось наличие комы (у 90% оперированных детей), у 64% -анизокория, у 80% - наличие смещения срединных структур, из них у 20% -смещение срединных структур более 4 мм. Базальные цистерны были сдавлены у всех детей этой группы, а грубо сдавлены у 30%.

Кома как фактор в пользу принятия решения об операции в случае, если объем гематомы был менее 30 см3, учитывалась в 14% случаев. Из 53 детей, которые были в коме с объемом гематом менее 30 см3, были оперированы 7, а среди детей, не находившихся в коме, операции по удалению гематом объемом менее 30 см3 выполняли только в 3% наблюдений (1 из 36 детей). При оценке тактики лечения детей с гематомами объемом от 30 до 40 см3 было выявлено, что все дети, которые находились в коме, были оперированы, а из 2 детей, которые не были в коме, один ребенок не был оперирован (хороший исход), а другой — оперирован, исход через 6 мес — умеренная инвалидизация, через год - хороший исход.

Следует отметить, что все неоперировнные гематомы объемом 28 см3 и более были внутримозговыми. Максимальный объем неоперированной ЭДГ

был 27 см3, СДГ - 28 см3, а среди детей, которые были в коме, максимальный объем неудаленной ЭДГ был 24 см3, а СДГ — 28 см3. Все дети с объемом неудаленной гематомы 28 см3 и более были старше 12 лет. Исход во всех указанных наблюдениях был хорошим.

Возможности реабилитации детей с тяжелой ЧМТ Для оценки возможностей реабилитации детей с тяжелой ЧМТ у 181 детей, которые находились в коме не менее 12 ч, изучены исходы в разные сроки после травмы: в первые 6 мес, через 1, 3, 5 и более лет после травмы. Выявлено, что процессы реабилитации и улучшение качества жизни у многих детей продолжаются не только в первые 6 мес, но даже через три и более лет. Так, из 5 детей с исходом в вегетативное состояние через 6 мес после травмы через один год остались глубокими инвалидами - 4, через три года умер, один ребенок и другой ребенок восстановился до уровня умеренной инвалидизации. Из 43 детей, которые через 6 мес после травмы еще находились в состоянии глубокой инвалидизации, 16 — восстановились чрез один год после травмы до уровня умеренной инвалидизации. Из 34 детей этой группы, которых удалось оценить через три года, 8 хорошо восстановились, 17 улучшились до умеренной инвалидизации и 9 остались глубокими инвалидами, а через 5 лет лишь три ребенка остались глубокими инвалидами. Динамика исходов по шкапе исходов Глазго представлена на рисунке 10.

На рис. 8 представлена динамика восстановления качества жизни у 181 ребенка, которые находились в коме более 12 ч, через 6 мес, 1, 3 года, 5 лет, 7 и более лет после травмы.

Как видно из рис. 8, число благоприятных исходов увеличивается в отдаленные сроки после травмы за счет улучшения качества жизни больных, которые были более глубоко или умеренно инвалидизированы через 6 мес или в первые годы после травмы.

Достижение хорошего качества жизни, активность и скорость процесса восстановления зависели не только от тяжести первичной травмы, но и от адекватности реабилитационного лечения.

Начиная с октября 1995 г. в нашей клинике используются основные принципы лечения тяжелой ЧМТ, которые были изложены сначала в проекте международных рекомендаций в 1995 г., в их первой редакции (Guidelines for the management of severe head injury, 1996), a затем в последующих редакциях для лечения взрослых и детей с тяжелой ЧМТ (2002, 2003, 2006).

В комплекс реабилитационных мероприятий входили фармакотерапевтическое лечение (психотропные препараты - нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, психостимуляторы; нейрометаболические препараты, ноотропы, антиконвульсанты и др.); методы психостимулотерапии с элементами сенсорной стимуляции, познавательной стимуляции, поведенческой терапии; физиотерапевтическое лечение, транскраниальная магнитотерапия, музыкотерапия, хореографические приемы, занятия с логопедами, педагогами - дефектологами, ипотерапия, ЛФК, массаж, общеоздоровительные мероприятия. Важное место в реабилитации детей уделялось участию родителей и близких родственников, возвращению в привычную среду, индивидуальному обучению и скорейшему возвращению

хорошим

ум.инв

I смерть

200

150

100

.10

121

118

ч-с*

109 !

125

44 »

» л

6мес(п-181) 1год(п=181)3года(г=168)5лет(п=154) 7лет(п=27)

Рис.8. Динамика исходов по ШИГ в отдаленные сроки после травмы.

ребенка к учебе в своем классе. Непрерывная фармакотерапия с использованием чередующихся курсов препаратов и других, указанных выше, методов реабилитации с контролем физических и эмоциональных нагрузок продолжалась не менее 2—3 лет, а у большинства детей с глубокими неврологическими дефектами и более длительное время.

Указанные принципы лечения детей с тяжелой ЧМТ позволили в значительной степени улучшить результаты лечения и снизить летальность в этой группе больных. Так, летальность детей с тяжелой ЧМТ и длительной (более 12 ч) комой до начала использования основных принципов международных рекомендаций по лечению тяжелой ЧМТ (1993 - 1994 гг.) составляла 42%, а после (1995 - 2007 гг.) - 14%, т.е. снизилась на 28%.

Таким образом, разработанный патогенетически обоснованный подход к лечению ЧМТ с учетом международных рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, позволил в течение 12 лет значительно снизить летальность детей и улучшить качество жизни выживших больных на фоне последующего восстановительного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Черепно-мозговые травмы чаще наблюдается у мальчиков, чем у девочек, причем это соотношение изменяется в разных возрастных группах — от 1,2:1 в раннем возрасте до 3:1 в возрасте 12—14 лет. Дети в возрасте 12-14 лет госпитализируются более чем в 2,5 раза чаще, чем дети дошкольного возраста. Среди госпитализированных детей легкая черепно-мозговая травма составляет 88%, среднетяжелая — 10%, тяжелая — 2%, при этом сочетанные повреждения встречаются в 6% легкой ЧМТ, в 30% среднетяжелой и в 61% тяжелой ЧМТ. 2 У детей всех возрастных групп в биомеханике легкой черепно-мозговой травмы доминирует падение с высоты роста, чаще (62%) в возрасте 2 — 3 лет и реже (39%) - в возрасте 12-15 лет; удары по голове и избиения чаще (30%) встречаются у старших детей и реже (3%) у детей раннего возраста. В биомеханике среднетяжелой травмы у детей раннего возраста преобладает падение с небольшой высоты (40%), а у детей 4-6 лет -

падение с большой высоты (38%). Во всех возрастных группах ДТП являются доминирующей причиной тяжелой (71%) и сочетанной (87%) ЧМТ. Дети раннего (2-3 года) возраста чаще (56%) получают тяжелую травму, находясь внутри автомобиля, а школьники - при наезде автотранспорта (60%).

Патогенез, клиническое течение и исходы ЧМТ тесно связаны: с механизмом и тяжестью первичного повреждения мозга и сочетанной травмы, выраженностью вторичных интра- и экстракраниальных повреждающих факторов. Сочетание тяжелой ЧМТ с травмой грудной клетки, множественными повреждениями увеличивает число неблагоприятных исходов до 50%, а в сочетании с гипоксией и гипотонией вероятность летальных исходов увеличивается на 20%. Развитие стойкого гиперосмолярного синдрома (осмолярность плазмы крови свыше 350 моем/ кг), грубого синдрома системного воспалительного ответа сопровождается высокой (более 50%) летальностью.

Более половины детей, госпитализированных с ЧМТ, имеют в анамнезе заболевания и повреждения нервной системы, и у 15% детей при КТ-исследовании головного мозга выявляется патология, не связанная с острой ЧМТ. Дети с отягощенным неврологическим фоном достоверно чаще подвержены повторным травмам головы, которые в анамнезе наблюдались у 25% этих детей. Наличие резидуально-органического неврологического фона может заметно изменять клинику и течение легкой ЧМТ, а также обусловливать неврологические симптомы, схожие с признаками ЧМТ, даже при незначительной травме головы. Легкая ЧМТ на фоне резидуальной энцефалопатии сопровождается чаще отсроченной, но более яркой симптоматикой, которая регрессирует длительнее, чем у детей без преморбидного фона.

Среди детей с уровнем сознания 13 — 15 баллов по ШКГ травматические внутричерепные повреждения на КТ наблюдаются в 30% случаев; у 6% пострадавших требуется хирургическое лечение. Отчетливая очаговая неврологическая симптоматика, рвота, перелом черепа при умеренном оглушении (13 - 14 баллов по ШКГ) увеличивают вероятность

обнаружения острой травматической патологии на КТ до 90%. У детей раннего возраста (2-3 года) переломы черепа не сопровождаются нарушением сознания в 57% случаев, в возрасте 4-6 лет - в 27%, а у детей 7-15 лет - только в 7%. Наличие травмы скальпа у детей раннего возраста значительно чаще является свидетельством переломов черепа, чем у школьников (30% против 7%).

6. Прогностическими критериями развития внутричерепной гипертензии у детей с черепно-мозговой травмой являются: глубокая кома или умеренная кома и сопор в сочетании с КТ-признаками внутричерепных кровоизлияний и очагов ушиба, создающих масс-эффект; смещения срединных структур на 4 и более мм; диффузного отека мозга со сдавлением базальных цистерн. Эти критерии у детей с ЧМТ обосновывают показания для инвазивного мониторинга ВЧД и ЦПД. Неблагоприятными прогностическими критериями у детей с тяжелой ЧМТ во всех возрастных группах являются повышение ВЧД более 40 мм рт. ст. и снижение ЦПД ниже 30 мм рт. ст.

7. Лечение внутричерепной гипертензии в первую очередь должно быть направлено на устранение первичных и вторичных интра- и экстракраниальных факторов ее развития. Использование агрессивных методов лечения внутричерепной гипертензии без учета ее патогенеза малоэффективно и может ухудшить течение заболевания. При этом необходимо принимать во внимание величину не только ВЧД, но и ЦПД в соответствии с возрастом ребенка. Критические значения ВЧД, при которых оправдано использование агрессивных методов лечения, у детей 2 - 6 лет составляют более 25 мм рт. ст., у детей 7 лет и старше — более 30 мм рт. ст., а ЦПД - ниже 40 и 45 мм рт. ст., соответственно.

8. Частота ВЧГ у детей нарастает пропорционально степени угнетения сознания и составляет 0,5% у детей в ясном сознании (15 баллов по ШКГ), 4,5% - при умеренном оглушении (13 - 14 баллов по ШКГ), 24% - при глубоком оглушении - сопоре (9-12 баллов по ШКГ) и 38% у детей в коме (3-8 балла по ШКГ). Наличие перелома черепа является риск-фактором развития ВЧГ. У детей в возрасте от 2 до 15 лет ВЧГ, составляющие менее 25% от должного (соответственно возрасту) объема

интракраниального ликвора, как правило, не вызывают сдавление и дислокацию мозга, а, следовательно, целесообразна консервативная тактика лечения при условии нейровизуализационного контроля. Показаниями для хирургического удаления супратенториальных ВЧГ являются следующие их объемы: у детей 13-15 лет - более 28 см3, у детей 8-12 лет - более 25 см3, у детей 4-7 лет - более 20 см3, 2-4 лет - более 15 см3. Дополнительными клиническими и КТ-критериями, указывающими на необходимость хирургического лечения, являются нарастание угнетения сознания, наличие дислокационного синдрома, сдавление базальных цистерн, смещение срединных структур мозга более 4 мм. При нарастающем или глубоком угнетении сознания, наличии анизокории с признаками латерального смещения срединных структур, сдавлении и деформации базальных цистерн, а также при пролабировании мозга в операционный дефект после удаления гематомы целесообразно выполнять декомпрессионную трепанацию черепа с пластикой твердой мозговой оболочки. Декомпрессивная трепанация черепа показана также при стойкой внутричерепной гипертензии, рефрактерной к другим методам лечения. Экстракраниальные вмешательства при сочетанной ЧМТ должны выполняться последовательно, с учетом доминирующего и жизнеугрожающего фактора повреждения. При наличии двух и более жизнеугрожающих факторов следует проводить симультанные вмешательства несколькими бригадами на разных системах и органах, избегая одновременного выполнения этапов, способных вызвать значительную кровопотерю или шок.

Разработанный патогенетически обоснованный подход к лечению ЧМТ с учетом международных рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, позволил в течение 10 лет снизить летальность среди детей с тяжелой ЧМТ на 28% (с 42 до 14%). Установлено, что количество детей с глубокой инвалидизацией после перенесенной тяжелой ЧМТ на фоне проводимого восстановительного лечения, развития и адаптации ребенка уменьшается в течение нескольких лет, составляя 28% через 6 мес после травмы, 19% через 1 год и 8% через 3 года после травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с черепно-мозговой травмой и нарушением сознания рекомендуется производство КТ головы. Критериями для назначения КТ детям с легкой ЧМТ являются нарушение сознания до 13 - 14 баллов по ШКГ в первые часы после травмы, очаговая неврологическая симптоматика, многократная рвота и наличие перелома черепа, а у детей раннего возраста -гематома мягких покровов черепа. При отсутствии этих признаков вероятность травматических находок на КТ не превышает 5%.

2. При диагностике легкой ЧМТ следует иметь в виду, что резидуальный неврологический фон ввиду снижения компенсаторных возможностей влияет на клиническую картину травмы головы, нередко приводит к диагностическим ошибкам и неправильному лечению. Появление головной боли, рвоты через сутки и более после травмы, выявление другой неврологической симптоматики без признаков нарушения сознания, амнезии в результате травмы обычно свидетельствуют об отсутствии острой ЧМТ. В этом случае при наличии соответствующего анамнеза можно говорить о травме головы на резидуальном неврологическом фоне.

3. Мониторинг ВЧД рекомендуется проводить детям с тяжелой ЧМТ, находящимся в глубокой коме, а также детям при сочетании, умеренной комы и сопора с КТ-признаками очаговых повреждений мозга и кровоизлияний, создающих масс-эффект и вызывающих смещение срединных структур и сдавление базальных цистерн мозга.

4. Всем больным с тяжелой ЧМТ, наличием очагов геморрагического ушиба и признаков дислокации, а также при отрицательной неврологической динамике и развитии стойкой внутричерепной гипертензии показано повторное КТ-исследование для определения дальнейшей тактики лечения.

указывающими на необходимость хирургического лечения, является нарушение сознания и наличие анизокории. При глубоком нарушении сознания, наличии анизокории, а также при пролабировании мозга в операционный дефект после удаления гематомы целесообразно выполнять декомпрессивную трепанацию черепа с пластикой твердой мозговой оболочки.

7. Вторичные экстракраниальные факторы играют чрезвычайно важную роль в патогенезе и прогнозе лечения тяжелой ЧМТ. Лечение развивающейся на фоне вторичных экстракраниальных факторов внутричерепной гипертензии необходимо начинать прежде всего с устранения причины ее развития, так как использование агрессивных методов лечения без учета патогенетических факторов может не только не улучшить, но даже ухудшить течение заболевания.

9. Декомпрессивная трепанация черепа как метод лечения внутричерепной гипертензии показана при стойком повышении ВЧД в сочетании с отрицательной неврологической динамикой, наличии КТ-признаков выраженного отека и дислокации мозга. Декомпрессивная трепанация противопоказана при наличии нестабильной гемодинамики, не устраненных признаков шока и дыхательной недостаточности. При развитии запредельной комы декомпрессивная трепанация неэффективна.

10. Симультанные вмешательства на разных органах и системах при сочетанной тяжелой ЧМТ следует проводить последовательно, с учетом жизнеугрожающего фактора повреждения. Необходимо избегать одновременного выполнения этапов, способных вызвать значительную кровопотерю или шок

Публикации в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК

1. Басенцян Ю.Г., Исхаков О.С., Шувалов В.М. и др. Диагностика и тактика лечения травматических внутричерепных гематом у детей // Детская хирургия. - 1997. — №1. -С.59-61.

2. Фазулин Б.Р. Принципы интенсивной терапии в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей / Фазулин Б.Р., Амчеславский В.Г., Исхаков О.С., Чернышева Т.А., Кцоев P.C., Строганов И.А., Никитин В.В. // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 4. - С. 57-59.

3. Исхаков О.С. Клинико-компьютерно-томографические сопоставления у детей с черепно-мозговой травмой с оценкой их состояния при поступлении в стационар 13-

15 баллов по шкале комы Глазго / Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Алябьев В.Н., Шипулева И.В. // Вопр. нейрохир. - 2005. - №3. - С.8-13.

4. Исхаков О.С., Потапов A.A., Шипилевский В.М. Взаимосвязь механизма травмы с видами повреждения мозга и исходами у детей с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой // Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. - 2006. -№2.-С. 26-31.

5. Исхаков О.С., Потапов A.A., Шипулева И.В. Травматические оболочечные гематомы у детей // Вопросы нейрохирургии. - 2007. - №2. - С. 9-16.

6. Исхаков О.С., Потапов A.A., Шипулева И.В. Тактика лечения травматических внутричерепных гематом у детей // Детская хирургия. - 2007. - №4. - С. 14-21.

7. Исхаков О.С. Мониторинг внутричерепного давления в оценке клиники и прогнозе лечения тяжелой черепно-мозговой травмы у детей // Детская хирургия. - 2008. - №5. -С. 42-46.

8. Ахадов Т.А. Методика магнитно-резонансной томографии при острой черепно-мозговой травме у детей / Ахадов Т.А., Доровских Г.Н., Семенова H.A., Семенова Ж.Б., Исхаков О.С., Мельников A.B., Светлова Е.А. // Детская Хирургия - 2008. -№6.-С. 8-11.

9. Закрепина A.B., Браткова М.В., Исхаков О.С. Подходы к разработке начального этапа восстановления психической деятельности детей, перенесших тяжелые сочетанные черепно-мозговые травмы, в условиях комплексной реабилитации средствами образования // Дефектология - 2008. - №6. - С. 38-44.

ю. Исхаков О.С. Мониторинг внутричерепного давления в оценке клиники и прогноза результатов лечения тяжелой черепно-мозговой травмы у детей.// Вопросы современной педиатрии.-2009. - Т. 8.- №1.-С. 148-149.

п. Закрепина A.B., Браткова М.В., Исхаков О.С. Особенности психической деятельности детей, перенесших тяжелые сочетанные черепно-мозговые травмы.// Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. - 2009. - Т. 87. - №2. - С. 82-85.

12. Подхватилин Н.В. Психологическая служба в клинике неотложной детской хирургии и травматологии. Двенадцатилетний опыт работы / Подхватилин Н.В., Арбузов С.С., Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Басенцян Ю.Г., Бухрашвили М.К., Рошаль JI.М. // Здравоохранение. - 2009. - №8. - С. 56-64.

13. Potapov A. Treatment Tactics for children with intracranial haematomas / Potapov A., Iskhakov O., Roshai L., Shipuleva I.//J. Neurotrauma. - 2006. - Vol. 23, N 5. - P. 766.

Список прочих работ, опубликованных по теме диссертации

14. Шипилевский В.М. Особенности диагностики и течения легкой черепно-мозговой травмы / Шипилевский В.М., Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Беляева А.Г., Мухаметжанов Х.М., Гайтур Э.И. // Неотложная хирургия детского возраста. - М.: Медицина, 1996.-С. 137-141.

15. Басенцян Ю.Г. Консервативное лечение детей с травматическими внутричерепными гематомами / Басенцян Ю.Г., Шипилевский В.М., Исхаков О.С., Шувалов В.М., Ермолаева Т.П., Парфенова Н.Д. // Неотложная хирургия детского возраста. - М.: Медицина, 1996.-С. 142-146.

16. Потапов A.A. Тяжелая черепно-мозговая травма, сопровождающаяся гипоксией и гипотензией у взрослых и детей / Потапов A.A., Мухаметжанов Х.М., Гайтур Э.И., Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г. // Неотложная хирургия детского возраста - М.: Медицина, 1996.-С. 160-163.

17. Исхаков О.С. Интенсивная терапия и реанимация в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / Исхаков О.С., Чернышева Т.А., Басенцян Ю.Г., Иванова

Т.Ф., Мухаметжанов Х.М. // Неотложная хирургия детского возраста - M.: Медицина,

1996.-С. 176-194.

18. Шипилевский В.М. Особенности течения легкой черепно-мозговой травмы у детей с осложненным неврологическим анамнезом / Шипилевский В.М., Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Петлах В.И. // Материалы XX научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы: Тезисы докладов. - М., 1996. - С. 68-70.

19. Исхаков О.С. Возможности реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой / Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Шипилевский В.М., Петлах В.И., Чернышева Т.А., Мухаметжанов Х.М., Гайтур Э.И. // International Jornal on Immunorehabilitation. -

1997.-№4.-С. 124.

20. Исхаков О.С. Современные подходы к диагностике и лечению черепно-мозговой травмы у детей / Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Мухаметжанов Х.М., Гайтур Э.И. // Материалы межрегиональной конференции нейрохирургов «Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой и спинальной травмы, некоторых опухолей головного мозга и травматической эпилепсии» (г. Киров). - Киров, 1997. - С. 27-28.

21. Гайтур Э.И. Нарушение осмотического гомеостаза при тяжелой черепно-мозговой травме / Гайтур Э.И., Амчеславский В.Г., Потапов A.A., Мухаметжанов Х.М., Тома Г.И., Парфенов A.JI., Кулакова C.B., Исхаков О.С., Леонов В.Г., Нуржиков С.Р., Ю.Г. Басенцян // Материалы межрегиональной конференции нейрохирургов «Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой и спинальной травмы, некоторых опухолей головного мозга и травматической эпилепсии» (г. Киров). - Киров, 1997. -С. 19-20.

22. Исхаков О.С. Врожденные внутричерепные кисты у детей с легкой травмой черепа / Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Шипилевский В.М., Мухаметжанов Х.М., Гайтур Э.И. // Вестник практической неврологии. - 1997. — №3. - С.162-163.

23. Гайтур Э.И. Роль вторичных системных повреждающих факторов у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Гайтур Э.И., Потапов A.A., Амчеславский В.Г., Мухаметжанов Х.М., Еропкин C.B., Исхаков О.С., Леонов В.Г., Парфенов. А.Л., Кулакова C.B., Константинов В.В. // Материалы республиканской школы-семинара «Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии». — Ступино, 1997. - С. 12-13.

24. Исхаков О.С. Врожденные внутричерепные кисты у детей с легкой травмой черепа / Исхаков О.С., Ю.Г. Басенцян, Шипилевский В.М., Мухаметжанов Х.М., Гайтур Э.И. // Вестник практической неврологии. - 1997. -№ 3. - С.162-163.

25. Мухаметжанов Х.М. Частота развития нарушений ликворообращения у больных с последствиями черепно-мозговой травмы / Мухаметжанов Х.М., Щербакова Е.Я., Гайтур Э.И., Добровольский Г.Ф., Кулакова В., Зайцев О.С., Фисенко И.Н., Ураков C.B., Исхаков О.С., Леонов В.Г., Константинов В.В. // Тезисы докладов республиканской школы-семинара «Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии». - Ступино, 1997. - С.57.

26. Исхаков О.С. Реабилитация детей с тяжелой черепно-мозговой травмой / Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Шипилевский В.М., Чернышева Т.А., Карасева О.В., Иванова Т.Ф. // Тезисы докладов XXI научно-практической конференции травматологов, детских ортопедов. - Москва, 1998. - С. 20-21.

27. Исхаков О.С. Черепно-мозговая травма у детей на фоне резидуальной энцефалопатии / Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Шипилевский В.М., Мухаметжанов Х.М., Гайтур Э.И. // Тезисы докладов Второго съезда нейрохирургов Российской Федерации. - Н. Новгород, 1998. - С. 238.

28. Исхаков О.С. Возможности реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой / Исхаков О.С., Басесянц Ю.Г., Шипилевский В.М., Мухаметжанов Х.М. // Тезисы докладов Второго съезда нейрохирургов Российской Федерации. - Н. Новгород, 1998.-С. 242.

29. Басенцян Ю.Г. Реабилитация детей с тяжелой черепно-мозговой травмой / Басенцян Ю.Г., Исхаков О.С., Мухамеджанов Х.М., Шипилевский В.М. // International Journal on Immunorehabilitation. - 1998. - №8. - С. 476.

30. Басенцян Ю.Г. Значение постстационарного восстановительного лечения детей с легкой черепно-мозговой травмой / Басенцян Ю.Г., Исхаков О.С., Мухамеджанов Х.М., Шипилевский В.М. // International Journal on Immunorehabilitation. - 1998. - №8. -С. 475.

31. Исхаков О.С. Опыт лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в ДГКБ №20 им. К.А. Тимирязева г. Москвы / Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Чернышева Т.А., Шипилевский В.М. // Материалы российского конгресса «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий» (Ступино, 07-09 декабря 1999г.). - Ступино, 1999. - С. 79-80.

32. Басенцян Ю.Г., Исхаков О.С., Шипилевский В.М. Течение легкой черепно-мозговой травмы у детей с осложненным неврологическим анамнезом // Материалы российского конгресса «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий» (Ступино, 07-09 декабря 1999г.). - Ступино, 1999. - С. 10.

33. Потапов A.A. Сравнительная оценка тяжести травмы, клинического течения и исходов тяжелой черепно-мозговой травмы у детей и взрослых / Потапов A.A., Исхаков О.С., Гайтур Э.И., Басенцян Ю.Г. // Шестой конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей» (Москва 6-9 февраля 2000г.). - М., 2000. - С. 21-23.

34. Басенцян Ю.Г. Особенности течения острой черепно-мозговой травмы у детей с осложненным неврологическим анамнезом / Басенцян Ю.Г., Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Ермолаева Т.П., Елисеева Н.М., Шувалов В.М., Ратин Д.А. // Шестой конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей» (Москва, 6-9 февраля 2000г.). - М., 2000. - С. 54.

35. Исхаков О.С. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей, особенности лечения и возможности восстановления / Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф., Кешишян P.A. // Шестой конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей» (Москва, 6-9 февраля 2000г.). - М., 2000. - С. 124.

36. Иванова Т.Ф. Нутритивная поддержка при тяжелой черепно-мозговой травме у детей / Иванова Т.Ф., Чернышева Т.А., Карасева О.В., Багаев В.Г., Стародубцева Е.В., Басенцян Ю.Г., Исхаков О.С. // Шестой конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей» (Москва, 6-9 февраля 2000г.). - М., 2000. - С. 120.

37. Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Шипилевский В.М. Эффективность глиатилина в лечении детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (клинические наблюдения) / Министерство здравоохранения РФ, Министерство обороны РФ. // Психопатология и военно-врачебная экспертиза черепно-мозговой травмы (пособие для врачей). - М., 2000.-С. 77-76.

38. Чернышева Т.А. Респираторная поддержка у детей с черепно-мозговой травмой / Чернышева Т.А., Рошаль JI.M., Исхаков О.С., Гайтур Э.И., Стародубцева Е.В., Иванова Т.Ф., Багаев В.Г. // Материалы российского конгресса «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия» (Москва, 24-26 сентября 2001г.). -М„ 2001.-С. 238.

39. Исхаков О.С. Исходы тяжелой черепно-мозговой травмы в промежуточном и отдаленном периоде травмы / Исхаков О.С., Гайтур Э.И., Чернышева Т.А., Карасева О.В. // Материалы III съезда нейрохирургов России. - СПб., 2002. - С. 566-567.

40. Исхаков О.С. Вторичные повреждающие факторы при сочетанной и изолированной черепно-мозговой травме у детей / Исхаков О.С., Чернышева Т.А., Карасева О.В., Шипилевский В.М., Ратин Д.А. // Материалы Первой всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 18-20 июня 2003г.). -М., 2003.-С. 135-136.

41. Исхаков О.С. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей (прогноз и возможности реабилитации) / Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Чернышева Т.А., Карасева О.В. // Материалы всеармянского международного хирургического конгресса. - Ереван,

2003.-С. 199.

42. Исхаков О.С. Особенности изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы у детей / Исхаков О.С., Рошаль Л.М., Потапов A.A., Бухрашвили М.К., Чернышева Т.А., Шипилевский В.М., Селезнева Ж.В., Карасева О.В. // Доказательная нейротравматология. — М., 2003. - глава №4. - С. 117-136.

43. Исхаков О.С. Прогностическое значение внутричерепного давления и мозгового кровотока у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой / Исхаков О.С., Селезнева Ж.В., Шипулева И.В., Ратин Д.А., Качанова М.Н., Шипилевский В.М. // Материалы IX конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 10-12 февраля 2004г);Вопросы современной педиатрии-2004-Т. 3, прил. №1- С.173-174.

44. Исхаков О.С. Проблемы диагностики и лечения тяжелой черепно-мозговой травмы у детей / Исхаков О.С., Семенова Ж.Б., Амчеславский В.Г., Чернышева - Т.А., Селезнева Ж.В, Мазина Е.ТЛ Материалы Первого международного форума «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 13-14 апреля 2004г) . — М.: ГЕОС,

2004.-С. 146.

45. Мазина Е.Г. Особенности отоневрологической симптоматики при легкой черепно-мозговой травме в детском возрасте / Мазина Е.Г., Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Селезнева Ж.В., Архангельская Я.Н., Елисеева Н.М. // Материалы: VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» (С.-Петербург, 27-29 мая 2004г.). - М., 2004. - С. 33-34.

46. Мазина Е.Г. Опыт лечения переломов костей носа со смещением на фоне черепно-мозговой травмы у детей / Мазина Е.Г., Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Селезнева Ж.В., Архангельская Я.Н., Елисеева Н.М. // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» (С.-Петербург, 27-29 мая 2004г.). -М„ 2004.-С. 33.

47. Исхаков О.С., Потапов A.A. Основные механизмы травмы, характер повреждений и вторичные повреждающие факторы при изолированной черепно-мозговой травме у детей // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» (С.-Петербург, 27-29 мая 2004г.). - М., 2004. - С. 34.

48. Селезнева Ж.В. Транскраниальная допплерография при черепно-мозговой травме у детей / Селезнева Ж.В., Исхаков О.С., Мазина Е.Г., Ратин Д.А. // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» (С.-Петербург, 27-29 мая 2004г.). - СПб., 2004. - С. 33.

49. Исхаков О.С., Потапов A.A. Основные механизмы травмы, характер повреждений и вторичные повреждающие факторы при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме у детей // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии»(С.-Петербург, 27-29 мая 2004г.). - СПб., 2004. - С. 34.

50. Мазина Е.Г. Роль отоневрологического метода обследования в диагностике легкой черепно-мозговой травмы у детей / Мазина Е.Г., Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Архангельская Я.Н., Елисеева Н.М. // Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии» (С.-Петербург, 27-29 мая 2004г.). - СПб., 2004. -С. 35.

51. Исхаков О.С. Легкая черепно-мозговая травма у детей: клинико-компьютерно-томографические сопоставления/ Исхаков О.С., Шипулева И.В., Шипилевский В.М., Алябьев В.Н.// Сборник материалов X съезда педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям" (Москва, 8-10 февраля 2005г.); Вопросы современной педиатрии. - 2005. - том 4, прилож. №1. - С. 646.

52. Басенцян Ю.Г. Особенность течения черепно-мозговой травмы у детей с осложненным неврологическим анамнезом / Басенцян Ю.Г., Исхаков О.С., Шипилевский В.М., Ермолаева Т.П., Елисеева Н.М., Шувалов В.М., Ратин Д.А. // Материалы IV конгресса педиатров. - М., 2005. - С. 54-55.

53. Исхаков О.С. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей, особенности лечения и возможности восстановления / Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф., Кешишян P.A. // Материалы IV конгресса педиатров. — Москва, 2005. — С. 424-425.

54. Исхаков О.С., Потапов A.A., Шипулева И.В. Лечение внутричерепных гематом у детей // Материалы IV конгресса педиатров. - Москва, 2005. - С. 411-412.

55. Исхаков О.С. Нейротропная терапия в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей // Материалы научно-практической конференции НЦЗД «Фармакотерапия в педиатрии». - М., 2005. С. 42-43

56. Состояние и перспективы совершенствования в Москве системы этапной помощи детям, пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях (информационное письмо № 14) / Правительство г. Москвы, Департамент здравоохранения ; сост.: Рошаль Л.М., Кешишян P.A., Багаев В.Г., Иванова Т.Ф., Семенова Ж.Б., Пужицкий Л.Б., Исхаков О.С., Янюшкина О.Г., Митюшин A.A., Житко Ю.П., Туманова М.В., Андреев A.A., Вартапетов М.Г., Селютина Н.С., Никишцев И.Н., Ключников В.Ю., Колосков И.Ю. -М., 2005. - 17 с.

57. Исхаков О.С., Потапов A.A., Шипилевский В.М. Взаимосвязь механизмов травмы с тяжестью и видами повреждения мозга у детей с черепно-мозговой травмой // Второй международный форум «Неотложная Медицина в Мегаполисе» (Москва, 20-21 апреля, 2006). Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. - М.: ГЕОС, 2006.-С. 44-45.

58. Семенова Ж.Б. Тактика лечения сочетанной черепно-мозговой травмы на догоспитальном этапе / Семенова Ж.Б., Рошаль Л.М., Кешишян P.A., Исхаков О.С., Пужицкий Л.Б., Мельников A.B. // Материалы X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль, 2006г.). - М., 2006. С.48

59. Исхаков О.С., Потапов A.A., Шипулева И.В. Показания к хирургическому и консервативному лечению внутричерепных гематом у детей // Материалы X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль, 2006г.).-М„ 2006. С.56

60. Исхаков О.С. Клинико-компьютерно-томографические критерии в оптимизации подходов к хирургическому и консервативному лечению внутричерепных гематом у детей / Исхаков О.С., Потапов A.A., Рошаль Л.М., Шипулева И.В. // Всероссийская конференция «Высокие технологии в медицине». - М., 2006. - С.83

61. Исхаков О.С., Потапов A.A., Шипулева И.В. Лечение внутричерепных гематом у детей // Материалы IV Российского конгресса «Современный технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2005г. - С. 411-412.

62. Исхаков О.С., Потапов A.A., Шипулева И.В. Тактика лечения травматических оболочечных гематом у детей // Материалы городской научно-практической конференции «Хирургия повреждений черепа и мозга». - М., 2006. - С. 11-19.

63. Протокол оказания помощи пострадавшим детям с тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспительном этапе (методические рекомендации № 44) / Сост.: Рошаль Л.М., Семенова Ж.Б., Амчеславский В.Г., Багаев

B.Г., Иванова Т.Ф., Кешишян P.A., Исхаков О.С., Карасева О.В., Чернышева Т.А., Элькис И.С., Архипова Н.Л., Андреев A.A., Манжос П.И. - М., 2006. - 12 с.

64. Исхаков О.С. Особенности механизмов, патогенеза, клинического течения и исходов очаговых и диффузных травматических повреждений головного мозга у детей с изолированной и сочетанной травмой / Исхаков О.С., Рошаль Л.М., Потапов A.A., Шипилевский В.М.//Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. -

C. 46.

65. Исхаков О.С. Тактика хирургического и консервативного лечения травматических внутричерепных гематом у детей / Исхаков О.С., Потапов A.A., Рошаль Л.М., Шипулева И.В. // Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 332.

66. Семенова Ж.Б. Актуальные вопросы лечения тяжелой сочетанной и изолированной черепно-мозговой травмы / Семенова Ж.Б., Иванова Т.Ф., Карасева О.В., Пужицкий Л.Б., Исхаков О.С., Мельников A.B., Рошаль Л.М., Кешишян P.A. // Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 332.

67. Исхаков О.С. Тактика лечения травматических внутричерепных гематом у детей / О.С. Исхаков, A.A. Потапов, И.В. Шипулева // Материалы городской научно-практической конференции «Хирургия повреждений черепа и головного мозга». - М.,

2006.-С. 11-19.

68. Рошаль Л.М. Значение современных методов нейровизуализации и церебрального мониторинга в выборе лечебной тактики при травматических внутричерепных гематомах у детей / Рошаль Л.М., Исхаков О.С., Потапов A.A., Шипулева И.В., Иванова Т.Ф., Генералов В.О. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии». - М., 2006. - С. 20.

69. Исхаков О.С. Показания к хирургическому или консервативному лечению травматических внутричерепных гематом у детей / О.С. Исхаков, A.A. Потапов, И.В. Шипулева // Материалы II Всероссийской конференции детских нейрохирургов. - М.,

2007.-С. 69-70.

70. Исхаков О.С. Значение контроля внутричерепного и церебрального перфузионного давления в оценке состояния и прогноза тяжелой черепно-мозговой травмы у детей / Исхаков О.С., Багаев В.Г., Амчеславский В.Г., Мещеряков C.B. // Материалы И Всероссийской конференции детских нейрохирургов. - М., 2007. - С. 70-71.

71. Исхаков О.С., Мещеряков C.B. Мониторинг внутричерепного и церебрального перфузионного давления в оценке прогноза и определения тактики лечения внутричерепной гипертензии у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой // Материалы конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2007. - С. 264-265.

72. Исхаков О.С. Внутричерепное и церебральное перфузинное давление в патогенезе тяжелой черепно-мозговой травмы и прогнозировании ее исходов / Исхаков О.С., Багаев В.Г., Амчеславский В.Г., Мещеряков C.B. // VI московская ассамблея

«Здоровье столицы» (13-14 декабря 2007г.)- Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки. - М.: ГЕОС, 2007. - С. 118-119.

73. Исхаков О.С., Багаев В.Г., Амчеславский В.Г., Мещеряков С.В. Значение контроля внутричерепного и церебрального перфузионного давления в оценке состояния и прогноза тяжелой черепно-мозговой травмы у детей//Материалы 2-ой Всероссийской конференции детских нейрохирургов.-Екатеринбург.- 2007.-С .70-71.

74. Исхаков О.С. Внутричерепные гематомы у детей / О.С. Исхаков; A.A. Потапов, И.В. Шипулева. // Материалы XI конгресса педиатров России «Актуальные вопросы оказания неотложной помощи детям с нейрохирургической патологией»,- М.,2007. - С. 45.

75. Шипулева И.В., Исхаков О.С. Оценка внутричерепного и церебрального перфузионного давления для лечения детей с тяжелой черепно-мозговой травмой и прогноза исходов // «20 лет клинической больнице №1». Сборник научно-практических работ - М., 2008. - С.224-227

76. Амчеславский В.Г. Рекомендации или стандарты диагностики и лечения в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей / Амчеславский В.Г., Кешишян P.A., Багаев В.Г., Исхаков О.С. // Материалы республиканской научно-практической конференции детских хирургов. - Витебск, 2008. - С. 26-28.

77. Багаев В.Г., Амчеславский В.Г., Исхаков О.С. Анестезиологическая тактика при неотложных операциях у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой // Материалы республиканской научно-практической конференции детских хирургов. - Витебск, 2008.-С. 34.

78. Кешишян P.A. Детский травматизм со смертельным исходом / Кешишян P.A., Амчеславский В.Г., Исхаков О.С., Саруханян О.О., Янюшкина О.Г., Селютина Н.С. // Материалы республиканской научно-практической конференции детских хирургов. -Витебск, 2008.-С. 158-160.

79. Рошаль JI.M. Основные принципы оказания медицинской помощи детям с тяжелой сочетанной и изолированной черепно-мозговой травмой / Рошаль Л.М., Семенова Ж.Б., Карасева О.В., Ахадов Т.А., Сушкевич Г.Н., Мельников A.B., Пужицкий Л.Б., Чернышева Т.А., Фуфаева, Исхаков О.С., Амчеславский В.Г. // VII московская ассамблея «Здоровье столицы» (Москва, 18-19 декабря 2008г.). Программа, тезисы докладов, каталог участников вставки. — М.: ГЕОС, 2008. - С. 137-138.

80. Исхаков О.С. Восстановление сознания, психических и моторных функции в промежуточном и отдаленном периодах тяжелой черепно-мозговой травмы у детей // Материалы международной конференции «Восстановление сознания и психической деятельности после травмы мозга: междисциплинарный подход» (Москва 2-4 июля 2008 г). М„ 2008. - С. 38

81. Багаев В.Г., Амчеславский В.Г., Исхаков О.С. Анестезиологическая тактика при неотложных операциях у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой // Материалы IV научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». - М., 2008. - С. 7.

82. Амчеславский В.Г. Рекомендации или стандарты диагностики и лечения в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей / Амчеславский В.Г., Багаев В.Г., Кешишян P.A., Исхаков О.С. // Материалы IV научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». - М., 2008. - С. 5-6.

83. Исхаков О.С. Мониторинг внутричерепного давления у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой // Седьмой Российский конгресс «Современные технологии в

педиатрии и детской хирургии», Всероссийская конференция «Актуальные вопросы детского возраста» (Москва, 21-23 октября 2008г.). -М., 2008. - С. 66.

84. Семенова Ж.Б. Основные принципы оказания медицинской помощи детям с тяжелой черепно-мозговой травмой. Семенова Ж.Б., Исхаков О.С., Карасева О.В., Амчеславский В.Г., Чернышева Т.А., Багаев В.Г., Иванова Т.Ф./ материалы VII Московсой ассамблеи «Здоровье столицы 2008» (Москва 18-19 декабря 2008г). - М. -2008.-С. 189.

85. Исхаков О.С. Структура, патогенетические механизмы и исходы при черепно-мозговой травме у детей // III Конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная помощь» (Москва, 14-15 мая 2009г.). Тезисы докладов. - М.: ГЕОС, 2009. - С. 94-95.

86. Amcheslavski V.G. Secondary Brain Damage Mechanisms in the Head Injured Patients / Amcheslavski V.G., Gaitur E.I., Toma G., Toma A., Parfenov A., Mukhametjanov H., Leonov V.G., Iskhakov O.S., .Nevzorov V.A. // In Book of Abstracts for Neurotrauma symposium Cruise Moscow-Volga River, 1997, Abstracts, B-l, P.54.

87. Iskhakov O.S. Arterial Hypoxia in Children with Severe Craniocerebral Trauma / Iskhakov O.S., Basenjan U.G., Mukhametjanov H., Gaitur E.I., Fisenko I.N. // In Book of Abstracts for Neurotrauma symposium Cruise Moscow-Volga River, 1997, Abstracts, B-3, P. 58.

88. Iskhakov O.S. Mild Head Injury in Children Against Residual-Organic Background / Iskhakov O.S., Basenjan U.G., Mukhametjanov H., Gaitur E.I., Fisenko I.N // In Book of Abstracts for Neurotrauma symposium Cruise Moscow-Volga River, 1997, Abstracts, 1-8, P.190.

89. Mukhametjanov H. The Outcomes in Patients with Severe Head Injury / Mukhametjanov H., Gaitur E.I, Ivakina N., Fisenko I.N. Iskhakov O.S. // In book of abstracts for The 4-th Asian Oceanian International Congress Skull Base Surgery. Abstracts (Islamabad, Pakistan, November 8-10, 1997). - Islamabad, 1997.-P. 174.

90. Gaitur E.I. Secondary Insult to the Injured Brain / Gaitur E.I., Mukhametjanov H., Iskhakov O.S., Paramonov L.V., Zemscov A.P. // In book of abstracts for The 4-th Asian Oceanian International Congress Skull Base Surgery. Abstracts (Islamabad, Pakistan, November 8-10, 1997). - Islamabad, 1997.-P. 175.

91. Iskhakov O.S. Factors influencing the functional outcome of Children with Severe Head Injury (SHI) / Iskhakov O.S., Gaitur E.I., Shipilevsky V.M., Dimitrenko E.V. // Abstracts 6th EMN Congress (Moscow, May 14-17, 2001). - Moscow, Russia. -. P. 107.

92. Iskhakov O.S., Potapov A. A. Indications for Surgical or Medical Treatment of Traumatic intracranial Haematomas in Children // Join Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery. Abstracts. (Caen, France, March 29-April 1, 2006). - France, 2006. - P. 8081.

93. Iskhakov O.S. Tactics of intracranial hematoma management in children / Iskhakov O.S., Roshal L.M., Potapov A.A., Shipuleva I.V., Melnikov A.V., Shipilevsky V.M. // Abstract. XIV World Congress of Neurological Surgery of the World Federation of Neurosurgical Societies (Boston, 2009), Contro^racking Number: 08-A-l 166-WFNS

Список используемых сокращений

АД - артериальное давление

ВЧД - внутричерепное давление

ДАП - диффузное аксональное повреждение

ДТП - дорожно-транспортное происшествие

ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние

ВМГ - внутримозговая гематома

ВЧГ - внутричерепная гематома

ИВJI - искусственная вентиляция легких

КТ - компьютерная томография

КЩС - кислотно-щелочное состояние

МРТ — магнитно-резонансная томография

САД — среднее артериальное давление

СДГ - субдуральная гематома

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ТМО - твердая мозговая оболочка

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЦПД - церебральное перфузионное давление

ШИГ - шкала исходов Глазго

ШКГ - шкала комы Глазго

ЭДГ — эпидуральная гематома

ЭЭГ — электроэнцефалография

Подписано в печать: 21.09.2009 Исполнено: 22.09.2009 Заказ №> 2969 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Исхаков, Олимджан Садыкович :: 2009 :: Москва

Введение.

ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы черепно-мозговой травмы у детей (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология ЧМТ у детей.

1.2. Современная классификация ЧМТ у детей.

1.3. Клиника и диагностика ЧМТ у детей.

1.4. Первичные и вторичные механизмы повреждения головного мозга.30 1.4.1.Изолированные и сочетанные повреждения черепа и головного мозга у детей.

1.5. Компьютерно-томографическая диагностика ЧМТ у детей.

1.6.Мониторинг внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления в диагностике и лечении тяжелой ЧМТ.

1.7. Тактика лечения внутричерепных гематом и вдавленных переломов черепа.

ГЛАВА 2. Характеристика наблюдений и методы исследований.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследований.

ГЛАВА 3. Взаимосвязь механизмов травмы с видами и тяжестью повреяедения черепа и мозга при изолированной и сочетанной ЧМТ.

3.1.Особенности механизмов травмы у детей разных возрастных групп.74 3.2. Взаимосвязь механизмов травмы с видами, тяжестью и исходами ЧМТ у детей с изолированной и сочетанной травмой.Г.

3.3 .Обсуждение.

ГЛАВА 4. Клинико-компьютерно-томографические сопоставления у детей,, поступивших в ясном сознании или умеренном оглушении (13 -15 баллов по ШКГ).

4.1. Частота и характер патологических травматических изменений на КТ у детей, поступивших в ясном сознании и умеренном оглушении.

4.2. Показания для КТ-исследования при легкой ЧМТ.

4.3. Особенности клиники и течения легкой ЧМТ у детей на осложненном неврологическом фоне.

4.4. Обсуждение.

ГЛАВА. 5. Клинико-компьютерно-томографические сопоставлений у детей, поступивших с нарушением^ сознания-дог глубокого оглушения г шсопора*(9 -12 баллов no IIIKF).

5.1. Виды и тяжесть повреждения черепа и мозга у детей с нарушением сознания до глубокого оглушения и сопора.1.

5.2.Частота и характер травматических изменений на КТ у детей в глубоком оглушении и сопоре.

5.3. Динамика данных КТ у детей с ЧМТ средней степени тяжести.

5.4. Исходы ЧМТ средней степени тяжести.

5.5. Обсуждение.

ГЛАВА 6. Клинико-компьютерно-томографические сопоставления у детей^ поступивших в коме (3 - 8 баллов по IIIКГ).

6.1. Виды и тяжесть повреждения черепа и мозга у детей с нарушением сознания до комы.

6.2. Частота и характер травматических изменений на КТ у детей в коме.

6.3. Исходы тяжелой изолированной и сочетанной ЧМТ.

6.4. Обсуждение.

ГЛАВА 7. Вторичные экстракраниальные повреждающие факторы в патогенезе ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести.

7.1. Первичные повреждающие факторы и исходы ЧМТ.

7.2. Влияние гипоксии и нарушений системной гемодинамики на исходы ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести у детей.

7.3. Влияние системных нарушений осмотического гомеостаза на исходы ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести у детей.

7.3.1.Нарушения водно-электролитного баланса и их влияние на исходы ЧМТ.

7.3.2.Нарушения углеводного обмена и их влияние на исходы ЧМТ.

7.4. Влияние изменений кислотно-основного состояния и газов крови на исходы ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести у детей.

7.5.Гнойно-воспалительные осложнения и синдром системного воспалительного ответа при ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести.

ГЛАВА 8. Внутричерепное и-церебральное перфузионное давление в патогенезе тяжелой ЧМТ и прогнозе ее исходов.

8.1. Внутричерепное и церебральное перфузионное давление при ЧМТ у детей разных возрастных групп.

8.2. Внутричерепное и церебральное перфузионное давление при различной тяжести состояния больных.

8.3'. Внутричерепное и церебральное перфузионное давление при различных видах повреждения-черепа и головного мозга.

8.4. Прогностическое значение показателей внутричерепного и церебрального перфузионного давления при тяжелой ЧМТ'.

8.5. Обсуждение.

ГЛАВА\9ЯГактика хирургического леченияшршЧМТ у детей'.

9.1. Диагностикам тактика лечения B4F.

9:1.1. Показания к хирургическому и консервативному лечению оболочечных гематом.2469.1.2. Показания к хирургическому и консервативному лечению внутримозговых гематом и очагов ушибов.

9.1.3. Факторы, определяющие тактику лечения внутричерепных гематом у детей разного возраста.

9.2. Хирургическое лечение повреждений скальпа, черепа, осложнений и последствий при острой ЧМТ.

9.2.1. Хирургическая тактика при вдавленных переломах черепа у детей.

9.2.2. Хирургическое лечение внутричерепных гематом с применением костно-пластической и декомпрессионной трепанации черепа.

9.3. Возможности реабилитации детей с тяжелой ЧМТ.

9.4.0бсуждение.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Исхаков, Олимджан Садыкович, автореферат

Известно, что в популяции до 40 лет среди причин смерти доминируют травма и нейротравма. Для травматизма в целом и для тяжелого травматизма в частности велика значимость проблемы дорожно-транспортного травматизма. В России в 2005г. было зарегистрировано более 223,3 тыс. ДТП, в которых погибло 34 тыс. человек и получили ранения 275 тыс.[Кирьянов В.Н.,2006]. Около 40% смертельных исходов при травме приходится на черепно-мозговую травму (ЧМТ). В США ежегодно от ЧМТ погибают около 52 ООО человек, 200 000 пациентов требуют госпитализации, а 1,74 млн в год переносят легкую ЧМТ [Marion D. et al., 1999; Daniel В. et al., 2003]. В структуре ЧМТ значительный удельный вес занимает детский травматизм [Segui-Gomez M.et al., 2003; Keenan H.T., et al., 2003; Demetriades D,et al., 2004]. По данным Госкомстата России (1994), травмы занимают второе место (15,8%) в общей структуре смертности и являются ведущей причиной смерти трудоспособного населения (Андреев Е.Б. и др., 2004).

В условиях снижения численности населения России профилактика и лечение нейротравмы у детей и лиц молодого возраста приобретают особое государственное значение [Дубровина Е.В., 2005]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в 1985 - 1990 гг. в странах бывшего СССР, частота ЧМТ составляла 3-5 случаев на 1000 населения. В Москве частота травмы у детей составляла 4,1%о [Аратарян А.А. и др., 1991]. По данным. М. Forbes и соавт. (1999), частота ЧМТ у детей составляет 2 случая на 1000 детского населения. В связи со значительной урбанизацией, увеличением количества транспорта на дорогах больших городов характер и механизмы ЧМТ отличаются от таковых в других регионах, менее насыщенных транспортом и населением. Однако исследований, посвященных изучению особенностей ЧМТ у детей в; условиях-мегаполиса, чрезвычайно-мало, а данные проведенных ранее - устарели.

В структуре всей ЧМТ легкая травма, по данным* разных авторов, составляет от 56 до 90% [Бабиченко Е.И. и др., 1989; Артарян А.А. и др.,

1991, 1994; Коновалов А.Н. и др., 1991; Лебедев Э.Д. и др., 1991; Ахмедиев М.М., 1992; Банин А.В., 1993; Акшулаков С.К., 1995; Meerhoff S. et al., 1997; Murgio A. et al., 1999]. Именно поэтому легкая ЧМТ представляет собой чрезвычайно актуальную экономическую, социальную и медицинскую проблему. Большое значение имеет определение необходимого рационального диагностического комплекса и объема лечебных мероприятий для этой категории пострадавших. Компьютерно-томографическое (КТ) исследование головы при легкой ЧМТ у взрослых, по данным ряда авторов, [Коновалов А.Н. и др. 1985; Livingston D. et al., 1991,2000; Stein S. et al., 1993; Moran S. et al., 1994; Magy K. et al., 1999; Wang M. et al., 2000; Stiell I. et al., 2001;Thirupathy S. et al., 2004; Smits M. et al., 2007] часто позволяет выявить структурные повреждения черепа и головного мозга, помогает уточнить диагноз и назначить правильное лечение. Некоторые авторы [Livingston D. et al, 1991,2000; Stiell I., et al., 2001, Smits M. et al., 2007] рекомендуют использование этого метода в протоколе диагностики и лечения легкой ЧМТ и для решения вопроса о ранней выписке больных с легкой ЧМТ из стационара. В некоторых случаях состояние больных, у которых была диагностирована легкая ЧМТ, может ухудшаться. Этот феномен часто обозначается термином «talk and deteriorate» (разговаривает и ухудшается) и встречается в 1 - 3% наблюдений больных с легкой ЧМТ [Rockswold G. et al., 1993]. В этих ситуациях использование КТ позволяет предупредить развитие такого серьезного осложнения, как внутричерепная гематома (ВЧГ), и избежать вторичного дислокационного синдрома. Разработанные критерии, назначения КТ при легкой. ЧМТ касаются1 взрослых и детей младше 2 лет [Stiell I. et al., 2001; Smits M. et al., 2007; ACR Appropriateness Criteria 1 Head Trauma Л 996, 2008]. Для, детей старше 2 лет показания к назначению КТ не разработаны. Это тем более важно, так как выполнение КТ детям раннего и дошкольного возраста часто требует введения, в наркоз, а, следовательно, сопряжено с риском развития осложнений, обусловленных наркозом.

Неврологическая симптоматика является ведущей в оценке повреждения мозга и определении показаний к проведению дополнительных методов исследования. Однако некоторые авторы [Harad F. et al., 1992; Dietrich A. et al., 1993; Haydel M. et al., 2000] указывают, что нормальный неврологический статус не исключает наличия признаков внутричерепной травмы при КТ-исследовании. Данные КТ, как показано в ряде крупных исследований [Vos P. et al., 2001, Maas A. et al., 2005, 2007], имеют большое прогностическое значение для исходов ЧМТ. В связи с этим изучение клинико-компьютерно-томографических сопоставлений у детей с разной оценкой по НЖГ при диффузных и очаговых повреждениях головного мозга на сегодняшний день является актуальной задачей для оценки тяжести и прогноза исхода ЧМТ в детском возрасте.

Следует отметить, что большинство работ по изучению патогенеза и разработке методов лечения проводят у пострадавших взрослого контингента. Об этом свидетельствуют и материалы первой всероссийской конференции по детской нейрохирургии, прошедшей в 2003 г. В современных рекомендациях по ведению больных с травмой, основанных на принципах доказательной медицины, мало внимания уделено вопросам детской травмы. Остаются малоизученными вопросы вторичного повреждения мозга экстра- и интракраниального характера у детей. Не исследовано влияние критических изменений артериального давления, осмотического гомеостаза на динамику и исходы изолированной и сочетанной ЧМТ у детей. Недостаточно изучены и мало используются в практике количественные оценки объемных внутричерепных соотношений и процессов смещения и дислокации головного мозга при ЧМТ. В крупных работах [Ормантаев К.С., 1982; Банин А.В., 1993], посвященных нейротравме у детей, подчеркивается важность концептуального подхода с учетом первичного диффузного и очагового повреждения мозга. Однако вторичные интракраниальные факторы: смещения, дислокации мозга - количественно недостаточно оценены с учетом компьютерно-томографического подхода. В отечественной литературе практически отсутствуют работы, посвященные мониторингу внутричерепного давления (ВЧД) и церебрального перфузионного давления (ЦПД) у детей, хотя использование мониторинга ВЧД и оценка ЦПД при лечении тяжелой ЧМТ, по мнению многих исследователей, позволяет корректировать тактику лечения и прогнозировать исходы тяжелой ЧМТ [Catala-Temprano A. et al., 2007; Grinkeviciiite D. et al., 2008]. Показатели ВЧД и ЦПД практически не изучали при сочетанной травме. Кроме того, до настоящего времени недостаточно четко определены показания к мониторингу ВЧД у детей [Adelson P. et al., 2003]. Мало внимания уделено прогнозированию исходов как изолированной, так и сочетанной травмы.

Среди причин сдавления головного мозга при ЧМТ на первом месте стоят ВЧГ. Особенности клиники и течения ВЧГ связаны с ее локализацией и отношением к твердой мозговой оболочке (ТМО), объемом, тяжестью травмы головного мозга, выраженностью отека мозга, степенью сдавления ликворных пространств, которые влияют на компенсаторные возможности головного мозга. Сочетание оболочечных гематом с очагами ушиба головного мозга увеличивает совокупный объем патологических изменений и, безусловно, влияет на динамику процесса. Для определения показаний к удалению ВЧГ в последние три десятилетия во всем мире помимо клинических признаков широко используют КТ. До эры применения КТ-исследования наличие ВЧГ являлось абсолютным показанием к ее удалению хирургическим путем, однако после того, как появилась, возможность визуализировать. ВЧГ и наблюдать их динамику с помощью КТ, оказалось, что довольночасто ВЧГ можно успешно лечить консервативно.

До* сих пор-не разработаны стандарты,, определяющие показания, к удалению ВЧГ у детей, хотя для взрослых они сформулированы [Bullock М. et аГ., 2002]. В связи с этим актуальной задачей является уточнение, показаний к хирургическому и консервативному лечению ВЧГ у детей.

Качество жизни после ЧМТ во многом определяется тяжестью травмы и ее осложнениями, возрастом пострадавших и адекватностью лечебных и реабилитационных мероприятий [Wild К. et al., 2007, 2008; Warden D. et al., 2007; Cicerone K. et al., 2008; Weninger P.et al., 2008, Valadka A.B.; et al., 2009].

Как показывает мировой опыт лечения изолированной и сочетанной ЧМТ у детей и опыт, накопленный в НИИ Неотложной детской'хирургии и травматологии (НИИ НДХиТ) г. Москвы за последние 11-12 лет, учет особенностей механизма травмы, своевременная диагностика первичных и предупреждение развития вторичных внутричерепных и внечерепных повреждающих факторов, а также адекватное лечение с использование современных методов реабилитации позволяют значительно улучшить качество жизни детей, перенесших ЧМТ. Однако в доступной литературе мы не нашли работ, посвященных глубокому анализу возможностей реабилитации детей с тяжелой ЧМТ в зависимости от совокупности вышеуказанных факторов.

3. Оценить влияние вторичных интра- и экстракраниальных факторов повреждения мозга на течение и исходы черепно-мозговой» травмыk и уточнить их прогностическое значение у пострадавших детей разного возраста.

4. Изучить динамику показателей внутричерепного и церебрального перфузионного давлений у детей с тяжелой черепно-мозговой.травмой и на основании этого разработать показания к мониторингу и внутричерепного давления и основные критерии прогноза течения черепно-мозговой травмы.

Научная новизна исследования

На основании анализа механизмов ЧМТ, анамнеза, клинико-компьютерно-томографических сопоставлений у пострадавших детей в возрасте 2-15 лет определена взаимосвязь механизма травмы с видом, типом, характером, тяжестью и клинической формой ЧМТ, получены новые данные о встречаемости и структуре изолированной и сочетанной.ЧМТ у детей разного возраста в Москве. Определены показания к КТ-исследованию при ЧМТ у детей в возрасте 2-15 лет.

На основании анализа большого числа факторов, влияющих на течение изолированной и сочетанной ЧМТ у детей, выявлено, что ни один из них не является абсолютным для прогноза ее исхода. Только учет совокупного влияния механизма травмы, множества первичных и. вторичных интра- и экстракраниальных патогенетических факторов, возрастных анатомо-физиологических особенностей и преморбидного фона пострадавших позволяет правильно диагностировать тяжесть и характер повреждения, проводить патогенетически обоснованное лечение и достоверно прогнозировать течение и исход травмы.

Определены критические, пороговые значения ВЧД и ЦПД в разных возрастных группах, имеющие достоверное прогностическое значение, разработаны показаниям инвазивному мониторингу ВЧД у детей.

Установлены критические объемы B4F, которые требуют или могут не требовать хирургического^ вмешательства в зависимости от сохранности компенсаторных механизмов. Выявлено, что при- наличии ВЧГ супратенторильной локализации, не превышающей 25% от должного (соответственно возрасту) объема ликвора, при отсутствии дополнительных очаговых повреждений и выраженного отека мозга компенсаторные возможности краниоцеребральной системы остаются сохранными.

Практическая значимость.исследования

Наличие тяжелых повреждений грудной клетки и множественных повреждений в сочетании с тяжелой ЧМТ увеличивает количество неблагоприятных исходов до 50%. Сочетание гипоксии и артериальной гипотонии при тяжелой ЧМТ у детей увеличивает вероятность летальных исходов на 20%. Стойкая и нарастающая гиперосмия, гипернатриемия свидетельствуют о срыве компенсаторных возможностей и сопровождаются* высокой летальностью. У большинства детей на фоне тяжелой ЧМТ развиваются признаки синдрома системного воспалительного ответа.

Разработаны алгоритмы хирургического и консервативного лечения ВЧГ и очаговых ушибов мозга с учетом возраста детей, степени^ нарушения сознания, динамики неврологической симптоматики, изменений внутричерепных объемных соотношений (по данным КТ), смещений, деформаций мозга. Определены показания к проведению декомпрессионной трепанации черепа с пластикой твердой мозговой оболочки привнутричерепной гипертензии, обусловленной наличием травматических внутричерепных очагов с масс-эффектом, отеком и дислокацией мозга.

Выработаны и используются в практической работе показания к мониторингу внутричерепного и церебрального перфузионного давления у детей и предложены основные пути коррекции их критических изменений. Определены прогностические критерии развития грубой внутричерепной гипертензии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Механизм травмы определяет тяжесть, тип повреждения, вид и характер ЧМТ. В 2/3 случаев1 причинами' легкой и изолированной ЧМТ у детей в возрасте 2-15 лет являются падение с высоты роста и удары по голове. Основной причиной тяжелой ЧМТ является ДТП, составляющая 71% среди всех госпитализированных детей в коме и 87% среди детей в коме с сочетанными повреждениями. В целом ДТП как причина ЧМТ у детей в мегаполисе составляет 11%.

2. Среди детей, поступающих в ясном сознании или умеренном оглушении, наиболее значимыми предпосылками к обнаружению острой травматической патологии при КТ-исследовании являются: оценка по ШКГ 13 - 14 баллов в первые часы после травмы, очаговая неврологическая симптоматика, многократная рвота и переломы черепа. При* сочетании- этих признаков повреждения мозга по данным КТ выявляются в 90% случаев, а при их отсутствии - в 4%. Наличие перелома черепа является-риск-фактором развития ВЧГ. У детей в коме при наличии перелома черепа ВЧГ встречаются в 46% случаев, а при отсутствии переломов — в 25%.

3. Наличие резндуально-органического неврологического фона с признаками поражения ЦНС, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста, может заметно изменять клинику и течение легкой ЧМТ, а также обусловливать неврологические симптомы, схожие с признаками ЧМТ, даже при незначительной травме головы. ЧМТ на отягощенном неврологическом фоне чаще сопровождается отсроченной от времени травмы симптоматикой, которая регрессирует длительнее, чем у детей без преморбидного фона.

4. У большинства детей с нарушением сознания до комы отмечаются открытая и сочетанная ЧМТ. Диффузные повреждения мозга наблюдаются чаще при сочетанной, чем при изолированной ЧМТ, а внутричерепные гематомы - чаще у детей с изолированной, чем с сочетанной травмой. Динамические компьютерно-томографические и магнитно-резонансные исследования в остром периоде травмы позволяют выявлять отсроченные морфологические изменения в ткани мозга. При благоприятном течении тяжелых диффузных повреждений мозга у детей с хорошим восстановлением психической деятельности на КТ к 10 - 15 сут возникает расширение субарахноидальных пространств и желудочков мозга, через 2-4 нед появляются субдуральные скопления ликвора. Спустя 2-3 мес скопления ликвора уменьшаются или исчезают. У детей с неблагоприятным течением и низким уровнем восстановления психической деятельности, стойкими двигательными нарушениями скопления ликвора в субдуральных пространствах и вентрикуломегалия чаще остаются в прежнем объеме или увеличиваются.

5. Течение ЧМТ и ее исходы связаны как. с тяжестью первичного-повреждения мозга и сопутствующих повреждений, так и с развитием вторичных повреждающих факторов. Наличие при тяжелой ЧМТ тяжелых повреждений грудной клетки и множественных повреждений увеличивает число неблагоприятных исходов до 50%. Сочетание гипоксии! и' гипотонии при тяжелой ЧМТ у детей увеличивает вероятность, летальных исходов на 20%. Стойкая и нарастающая гиперосмия, гипернатриемия свидетельствуют о срыве компенсаторных возможностей и сопровождаются- высокой летальностью. У большинства детей на фоне тяжелой ЧМТ развиваются признаки синдрома системного воспалительного ответа.

6. Показаниями для инвазивного мониторинга ВЧД является: кома с уровнем б и менее баллов по ШКГ, либо умеренная кома-сопор (7-10 баллов по ШКГ) при наличии одного или нескольких отягощающих факторов - внутричерепной гематомы или очагового ушиба, создающих масс-эффект, смещения срединных структур мозга на 4 и более мм, диффузного отека мозга со сдавлением базальных цистерн,

7. Лечение внутричерепной гипертензии, развивающейся' на фоне вторичных экстракраниальных факторов, необходимо начинать с устранения причины ее развития. Использование агрессивных методов лечения внутричерепной гипертензии без учета ее патогенеза неэффективно и может ухудшить течение заболевания. В лечении необходимо принимать во внимание величину не только ВЧД, но и ЦГЩ с учетом возраста ребенка.

9. Исходы лечения детей с ЧМТ зависят как от тяжести поражения мозга в результате первичной травмы и воздействия вторичных повреждающих факторов, так и от возможности^ создания наиболее оптимальных условий для восстановления поврежденного головного мозга.

Заключение диссертационного исследования на тему "Патогенетические механизмы и лечебно-диагностическая тактика при черепно-мозговой травме у детей"

ВЫВОДЫ

1. Черепно-мозговые травмы чаще наблюдается1 у мальчиков, чем у девочек, причем это соотношение, изменяется в разных возрастных, группах — от 1,2:1 в раннем возрасте до 3:1 в возрасте 12 - 14 лет. Дети в возрасте 1214 лет госпитализируются более чем в 2,5 раза* чаще, чем дети дошкольного возраста. Среди госпитализированных детей легкая черепномозговая травма составляет 88%, среднетяжелая - 10%, тяжелая - 2%, при этом сочетанные повреждения встречаются в 6% легкой ЧМТ, в 30% среднетяжелой и в 61% тяжелой ЧМТ.

У детей всех возрастных групп в биомеханике легкой черепно-мозговой травмы доминирует падение с высоты роста, чаще (62%) в возрасте 2-3 лет и реже (39%) - в возрасте 12 - 15 лет; удары по голове и избиения чаще (30%) встречаются у старших детей и реже (3%) у детей раннего возраста. В биомеханике среднетяжелой травмы у детей раннего возраста преобладает падение с небольшой высоты (40%), а у детей 4-6 лет -падение с большой высоты (38%). Во всех возрастных группах ДТП являются, доминирующей причиной тяжелой (71%) и сочетанной (87%) ЧМТ. Дети раннего (2-3 года) возраста чаще (56%) получают тяжелую травму, находясь внутри автомобиля, а школьники - при наезде автотранспорта (60%).

Патогенез, клиническое течение и исходы ЧМТ тесно связаны: с механизмом и тяжестью первичного повреждения мозга и сочетанной травмы, выраженностью вторичных интра- и экстракраниальных повреждающих факторов. Сочетание тяжелой ЧМТ с травмой грудной клетки, множественными повреждениями увеличивает число неблагоприятных исходов до 50%, а в сочетании с гипоксией и гипотонией вероятность летальных исходов увеличивается на 20%. Развитие стойкого гиперосмолярного синдрома (осмолярность плазмы крови свыше 350 мосм/кг), грубого синдрома системного воспалительного ответа сопровождается высокой (более 50%) летальностью.

Более половины детей,, госпитализированных с ЧМТ, имеют в анамнезе заболевания, и повреждения^ нервной системы,, и у 15% детей при КТ-исследовании. головного мозга выявляется патология, не связанная., с острой ЧМТ. Дети- с отягощенным неврологическим фoнoмt достоверно чаще подвержены - повторным- травмам головы, которые- в анамнезе, наблюдались у 25% этих, детей. Наличие резидуально-органического неврологического-фона может заметно изменять клинику и течение легкой ЧМТ, а также обусловливать неврологические симптомы, схожие с признаками ЧМТ, даже при незначительной травме головы. Легкая ЧМТ на фоне резидуальной энцефалопатии сопровождается чаще отсроченной, но более яркой симптоматикой, которая регрессирует длительнее, чем у детей без преморбидного фона.

5. Среди детей с уровнем сознания 13-15 баллов по ШКГ травматические внутричерепные повреждения на КТ наблюдаются в 30% случаев; у 6% пострадавших требуется хирургическое лечение. Отчетливая очаговая неврологическая симптоматика, рвота, перелом черепа при умеренном оглушении (13 — 14 баллов по ШКГ) увеличивают вероятность обнаружения острой травматической патологии на КТ до 90%. У детей раннего возраста (2-3 года) переломы черепа не сопровождаются нарушением сознания в 57% случаев, в возрасте 4-6 лет - в 27%, а у детей 7-15 лет - только в 7%. Наличие травмы скальпа у детей раннего возраста значительно чаще является свидетельством переломов черепа, чем у школьников (30% против 7%).

6. Прогностическими критериями развития внутричерепной гипертензии у детей с черепно-мозговой травмой являются: глубокая кома или умеренная кома и сопор в сочетании с КТ-признаками внутричерепных кровоизлияний и очагов ушиба, создающих масс-эффект; смещения срединных структур на 4 и более мм; диффузного отека мозга со сдавлением базальных цистерн. Эти критерии у детей с ЧМТ обосновывают показания для инвазивного мониторинга ВЧД и ЦПД. Неблагоприятными прогностическими критериями'у детей с тяжелой ЧМТ во всех возрастных группах являются повышение ВЧД более 40 мм рт; ст. и снижение ЦПД ниже 30 мм рт. ст.

7. Лечение внутричерепной гипертензии в первую^ очередь должно.- быть направлено на устранение первичных и- вторичных интра- и экстракраниальных, факторов- ее- развития. Использование агрессивных, методов ^ лечения внутричерепной гипертензии без учета ее - патогенеза. малоэффективно и может * ухудшить течение заболевания. При этом необходимо принимать во'внимание величину не только ВЧД; но и ЦПД в соответствии с возрастом ребенка. Критические значения ВЧД, при которых оправдано использование агрессивных методов лечения, у детей 2 - 6 лет составляют более 25 мм рт. ст., у детей 7 лет и старше - более 30 мм рт. ст., а ЦПД - ниже 40 и 45 мм рт. ст., соответственно.

8. Частота ВЧГ у детей нарастает пропорционально степени угнетения* сознания и составляет 0,5% у детей в ясном сознании (15 баллов по ШКГ), 4,5% - при умеренном оглушении (13 - 14 баллов по ШКГ), 24% - при глубоком оглушении - сопоре (9 - 12 баллов по ШКГ) и 38% у детей в коме (3 - 8 балла по ШКГ). Наличие перелома черепа является, риск-фактором развития ВЧГ. У детей в возрасте от 2 до 15 лет ВЧГ,. составляющие менее 25% от должного (соответственно возрасту) объема интракраниального ликвора, как: правило, не вызывают сдавление и дислокацию^ мозга, а, следовательно, целесообразна консервативная тактика лечения при условии нейровизуализационного контроля. Показаниями для хирургического удаления супратенториальных ВЧГ являются следующие их объемы: у детей 13 - 15 лет - более 28 см3 , у детей 8 - 12 лет - более 25 см3, у детей 4 - 7 лет - более 20 см3, 2 - 4 лет -более 15 см . Дополнительными клиническими; и КТ-критериями, указывающими! на необходимость хирургического лечения, являются нарастание угнетения сознания^ наличие дислокационного синдрома, сдавление базальных цистерн, смещение срединных структур мозга более 4 мм.

9. При нарастающем* или глубоком угнетении сознания, наличии анизокории с признаками^ латерального- смещения срединных структур; сдавлении и деформации базальных цистерн; а также при пролабировании мозга в операционный дефект после удаления:гемат0мы;целес00бразн0!вып0лнять декомпрессионную трепанацию .г черепа? с пластикой твердой^ мозговой? оболочки. Декомпрессивная трепанация черепа показана также при стойкой: внутричерепной гипертензии,. рефрактерной к другим? методам:; лечения:

10. Экстракраниальные вмешательства, при сочетанной ЧМТ должны. , выполняться последовательно,- с учетом доминирующего;- и жизнеугрожающего. фактора повреждения. При наличии двух и более:. жизнеугрожающих факторов следует проводить симультанные вмешательства несколькими бригадами на разных системах и органах, избегая одновременного выполнения этапов, способных вызвать значительную кровопотерю или шок.

11. Разработанный патогенетически обоснованный подход к лечению ЧМТ с учетом международных рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, позволил в течение 10 лет снизить летальность среди детей с тяжелой ЧМТ на 28% (с 42 до 14%). Установлено, что количество детей с глубокой инвалидизацией после перенесенной тяжелой ЧМТ на фоне проводимого восстановительного лечения, развития и адаптации ребенка уменьшается в течение нескольких лет, составляя 28% через 6 мес после травмы, 19% через 1 год и 8% через 3 года после травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Детям с черепно-мозговой травмой и нарушением сознания рекомендуется производство КТ головы. Критериями для назначения КТ детям с легкой! ЧМТ являются нарушение сознания до 13 - 14 баллов по ШКГ в первые часы после травмы, очаговая неврологическая симптоматика, многократная рвота и наличие перелома черепа, а у детей раннего возраста - гематома мягких покровов черепа. При отсутствии этих признаков вероятность травматических находок на КТ не превышает 5%.

2. При диагностике легкой ЧМТ следует иметь в виду, что резидуальный неврологический фон ввиду снижения компенсаторных возможностей влияет на клиническую картину травмы головы, нередко приводит к диагностическим ошибкам и неправильному лечению. Появление головной боли, рвоты через сутки и более после травмы, выявление другой^ неврологической симптоматики без-признаков- нарушения сознания, амнезии в результате травмы обычно свидетельствуют об отсутствии острой^ ЧМТ. В этом случае при наличии, соответствующего анамнеза можно > говорить о травме головы на резидуальном-неврологическом фоне.

6. Хирургическое удаление оболочечных супратенториальных ВЧГ у детей старшего (13 -15 лет) возраста рекомендуется при объеме гематомы более 28 см3, смещении срединных структур мозга более 4 мм и сдавлении базальных цистерн. Показанием для удаления травматических оболочечных гематом у детей 8-12 лет является объем гематомы.более 25 см3, у детей 4-7 лет - 20 см3, 2-4 лет - 15 см3. Дополнительными клиническими факторами, указывающими на необходимость хирургического лечения, является нарушение сознания и наличие анизокории. При глубоком нарушении сознания, наличии анизокории, а также при пролабировании мозга в операционный дефект после удаления гематомы целесообразно выполнять декомпрессивную трепанацию черепа с пластикой твердой мозговой оболочки.

9. Декомпрессивная трепанация черепа как метод лечения внутричерепной гипертензии показана при стойком повышении ВЧД в сочетании с отрицательной неврологической динамикой, наличии КТ-признаков выраженного отека и дислокации, мозга. Декомпрессивная трепанация* противопоказана при наличии нестабильной гемодинамики, не устраненных признаков шока и дыхательной недостаточности. При развитии запредельной- комы декомпрессивная трепанация неэффективна.

10. Симультанные вмешательства на разных,органах и системах при сочетанной тяжелой ЧМТ следует проводить последовательно, с учетом жизнеугрожающего фактора повреждения. Необходимо избегать одновременного выполнения этапов, способных вызвать значительную кровопотерю или шок

Внедрение результатов в практику

В процессе выполнения данной работы были внедрены в повседневную практику и постоянно используются в НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии г.Москвы: методика дифференциальной диагностики и лечения детей с легкой ЧМТ на фоне резидуальной энцефалопатии; мониторинг и оценка ВЧД и ЦПД (в повседневной практике лечения тяжелой ЧМТ, а также при транспортировке детей с тяжелой ЧМТ из других медицинских учреждений); показания для хирургического и консервативного лечения внутричерепных гематом; алгоритмы лечения и реабилитации детей с тяжелой ЧМТ и длительным нарушением сознания в остром, промежуточном и отдаленном периодах травмы; показания для КТ-исследований детям с ЧМТ, поступающих в ясном сознании или умеренном оглушении.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Исхаков, Олимджан Садыкович

1. Акшулаков С.К. Клинико-эпидемиологические исследования острой черепно-мозговой травмы и ее последствий в Республике Казахстан (на модели г.Алма-Аты): Автореф. дисс.д-ра мед.наук. М.,1995

2. Амчеславский В.Г. Интенсивная терапия вторичных повреждений головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы: Автореф. дисс. .д-ра мед.наук. — М.,2002.

3. Артарян А.А. Черепно-мозговая травма у детей // Нейротравматология / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова. М., 1994. - С.209 - 214.

4. Артарян А.А., Лихтерман Л.Б., Банин А.В., Бродский Ю.С. Клиническая классификация черепно-мозговой травмы у детей // Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство. М.: Антидор, 1998. - Т.1. - С. 69 - 75.

5. Артарян А.А. Особенности черепно-мозговой травмы у детей // Материалы Первой Всероссийской конф. по детской нейрохирургии. М., 2003. - С. 128 - 129.

6. Артарян А.А., Иова А.С., Гармашов Ю.А., Банин А.В Черепно-мозговая травма у детей// Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство. — М.: Антидор, 2001. -Т.З. —С.603 -648.

7. Артарян А.А., Непомнящий В.П. Королев А.Г. Методические аспекты изучения распространенности острой черепно-мозговой травмы у детей в условиях крупного города // Актуальные вопросы нейротравматологии. М.,1988. - С.15 - 18.

8. Артарян А.А. Непомнящий В.П., Королев А.Г. Эпидемиология острой черепно-мозговой травмы у детей г. Москвы // Материалы Всесоюзной конф. нейрохирургов. -Одесса, 1991. С.13 - 14.

9. Клиническая классификация черепно-мозговой травмы у детей: Метод. Указания / Артарян А.А., Банин А.В., Лихтерман Л.Б.и др. М., 1991.

10. Ахмедиев М.М. Характеристика острой черепно-мозговой травмы детского населения г. Ташкента (клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дис.канд. мед. наук. Ташкент, 1992.

11. Ахмедиев М.М., Ахмедиева Ш.Р., Исламов Ш.И. Характеристика летальных исходов детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (Узбекистан).//Ш съезд нейрохирургов России. Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 г. Спб., 2002. - С. 547.

12. Ахмедиев М.М., Кариев М.Х.,Ахмедиева Ш.Р., Югай И.А. Особенности диагностики и лечение тяжелой тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (Узбекистан). // III съезд нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4 — 8 июня 2002 г. Спб., 2002. - С. 548.

13. Базарная Н.А. Хроническая t посттравматическая головная боль у детей: Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 2005.

14. Банин А.В. Черепно-мозговая травма средней и тяжелой степени у детей (клиника, диагностика, лечение, исходы): Автореф. дис.д-рамед. наук. М., 1993.

15. Басенцян Ю.Г., Исхаков О.С., Шувалов В.М. и др. Диагностика и тактика лечения травматических внутричерепных гематом у детей // Детская хирургия. — 1997. — №1. — С.59-61.

16. Белова А.Н. Нейрореабилитация. -М.: Антидор, 2000.

17. Блинков С.М., Глезер И.И. Мозг человека в цифрах и таблицах. Л.: Медицина, 1964.

18. Бородина Л. А., Мартыненков В. Я., Колотов Е. Б. Влияние сочетанной травмы грудной клетки на течение черепно-мозговой травмы //Травма нервной системы: Материалы

19. Научно-практической конф. неврологов и нейрохирургов / Под ред. А. Ю. Савченко. -Омск, 1999.-С.34-35.

20. Боташев P. X. Посттравматическая гидроцефалия у детей: Автореф. дис.канд. мед. наук.-СПб., 2001.

21. Вирозуб И.Д., Бублик JI.A., Мироненко В.И., Мерняев В.А. Эпидемиология черепно-мозговой травмы по Донецку (зондажное исследование) // Эпидемиология травмы центральной нервной системы. JI., 1989. - С. 21 - 23.

22. Воскресенская О.Н., Терещенко С.В., Шоломов И.И., Соловых Н.Н. К вопросу о диагностике сотрясения головного мозга // Журн. неврол. и психиатр. 2003. - Т. 103, №2.-С. 50-53.

23. Гаевый О.В., Артарян А.А., Мизецкая Е.А., Воробьев И.А. Травматические внутричерепные гематомы у детей // 1 -й Съезд нейрохирургов Российской Федерации: Тезисы докладов. Екатеринбург, 1995. - С. 329 - 330.

24. Гайтур Е.И. Вторичные механизмы повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме (диагностика, тактика лечениями прогноз): Дис.д-ра мед. наук. М., 1999:

25. Гельмонд Д., Сепсис // Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство. М.: Антидор, 2002. - Т.З. - С. 448 - 462.

26. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Лапшина И.Ю. и др. Нозокомиальная инфекция в интенсиной терапии // Анестезиология и реаниматология. 1997. — №3. - С.4 - 8.

27. Гербер Ю.М. Транспортная черепно-мозговая травма в Ижевске (эпидемиология и исходы) // Эпидемиология травмы центральной нервной системы. Л., 1989. — С. 28 -31.

28. Гогитидзе Н.В. Динамика нейропсихических синдромов под влиянием различных нейротропных препаратов у больных с ЧМТ: Автореф. дис.канд. психол. наук. -М.,1990.

29. Горбунов В.И., Ганнушкина И.В. Иммунологические изменения при черепно-мозговой травме // Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство. М.: Антидор, 1998. — Т.1.-С. 342-360.

30. Горяинов М.И. Организационные, правовые и экономические аспекты оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. Автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб. 2009.

31. Гридасова Н.А. Клинические особенности ЧМТ у детей разного возраста // Материалы Первой Всероссийской конф: по детской нейрохирургии. — М., 2003. С. 142 - 143.

32. Гринев М.В., Сочетанная травма: сущность проблемы, пути разрешения //Оказание помощи при сочетанной травме. М., 1997. - С. 15-18.

33. Гринь А. А. Хирургия травматических внутричерепных оболочечных- гематом малого объема (до 50 смЗ) супратенториальной локализации // Нейрохирургия. 2002. -№1. -С. 31-38.

34. Гуманенко Е.К. Новые направления в лечении тяжелых сочетанных травм // Оказание • помощи при сочетанной травме. - М., 1997. - С. 19 — 25.

35. Данилова А.К. Влияние измененного преморбидного неврологического статуса на течение легкой черепно-мозговой- травмы у детей старшего школьного возраста // Нейрохир и неврол. дет. возраста: науч.-практ. журн. 2007. — №2 — 3. - С.42 — 47.

36. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., Гогитидзе Н.В. Психостимулотерапия в реабилитации больных с тяжелой ЧМТ, сопровождающейся длительной комой: Метод, рекомендации. -М., 1991.

37. Дубровина Е.В. Социально-экономическая дифференциация смертности населения // Материалы Всероссийского форума "Здоровье нации основа процветания России", Москва, 1 - 5 июня 2005 г. - М., 2005. - С. 26 - 27.

38. Егунян М.А. Эпидуральные гематомы у детей // Бюллетень Укр. Асоц. nefipoxip. -1999. Вип. 1(8). - С. 43 - 44.

39. Ермолаева Т.П. Диагностическое значение топографического картирования биоэлектрической активности головного мозга у детей с черепно-мозговой травмой: Автореф. дис.канд. мед, наук. -М., 1994.

40. Ермолаев В.В., Святочевский П.А., Трефилов А.А. Особенности черепно-мозговой травмы у детей первых трех лет жизни // Материалы Первой Всероссийской конф. по детской нейрохирургии. М., 2003. - С. 141 - 142.

41. Зайцев О.С. Психопатология тяжелой черепно-мозговой травмы: Автореф. дис.д-ра мед. наук. М., 2004.

42. Здравоохранение в России: Стат. сборник. М.: Госкомстат России, 2001.

43. Имшенецкая В.Ф. Влияние микробного агента, проницаемости антибиотиков в спинномозговую жидкость на эффективность антибиотикотерагага в нейрохирургии: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 1974.

44. Иова А.С. Минимально инвазивные методы диагностики и хирургического лечения заболеваний головного мозга у детей (возможности и перспективы): Дис. д-ра мед. наук.-СПб. 1996.

45. Иова А.С., Артарян А.А. Бродский Ю.С., Гармашов Ю.А. Родовая травма головы // Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство. — М.:Антидор, 2001. — Т.2. — С.560 602.

46. Исаков Ю.В. Острые травматические внутричерепные гематомы. -М.: Медицина, 1977.

47. Исхаков О.С. Внутричерепное и церебральное перфузионное давление в патогенезе тяжелой черепно-мозговой травмы у детей и прогнозе исходов // Детская хирургия. -2008,-№5.- С. 32-47.

48. Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Шипилевский В.М. и др. Черепно-мозговая травма у детей на фоне резидуальной энцефалопатии// Тезисы докладов Второго Съезда нейрохирургов Российской Федерации. — И. Новгород, 1998. С. 238.

49. Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Шипилевский В.М., Мухаметжанов X. Возможности реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой // Тезисы докладов Второго съезда нейрохирургов Российской Федерации. Н. Новгород, 1998. - С. 242.

50. Исхаков О.С., Гайтур Э.И., Чернышева Т.А., Карасева О.И. Исходы тяжелой черепно-мозговой травмы у детей в промежуточном и отдаленном периоде травмы // Материалы III съезда нейрохирургов России. СПб. - 2002. - С. 566 - 567.

51. Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф., Кешишян Р.А. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей, особенности лечения и возможности восстановления -// Материалы IV Конгресса педиатров. М., 2005. - С. 424 - 425.

52. Исхаков О.С., Потапов А.А.,' Шипилевский В.М. Взаимосвязь механизма травмы с видами повреждения мозга и исходами у детей с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой // Вопр. нейрохир. 2006. - №1. - С.26 - 31.

53. Исхаков О.С., Потапов А.А., Шипулева И.В. Травматические оболочечные гематомы у детей // Вопр: нейрохир. 2007. - №2. - С. 9 - 16.

54. Исхаков О.С. Потапов А.А., Шипулева И.В. Тактика лечения травматических ~ внутричерепных гематом у детей // Детская хирургия. 2007. - №4. - С. 14 — 21.

55. Исхаков О.С. Рошаль J1.M., Потапов А.А. и др. Особенности изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы у детей // Доказательная нейротравматология. -М., 2005.-С.56-71.

56. Касумова С.Ю. Патологическая анатомия черепно-мозговой травмы // Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство. М.:Антидор, 1998. - Т.1. - С.169 - 229.

57. Касумова С.Ю. Патоморфология последствий черепно-мозговой травмы // Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство. М.:Антидор, 2002. - Т.З. - С.42 - 55.

58. Кирьянов В.Н. Меры по улучшению ситуации на дорогах и снижению уровня травматизма и смертности (доклад).// Пресс-релиз о заседании правительственной комиссии по безопасности дорожного движения (26 апреля 2006 г.) http://www.govenuiient.ru/content/

59. Киселев В.П., Козырев В.А. Черепно-мозговая травма у детей. М., 1971.

60. Коновалов А.Н., Самотокин Б.А., Васин Н.Я. и др. Классификация черепно-мозговой травмы// Сборник науч. трудов НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко / Под ред. А.Н.Коновалова и др. М, 1992. - Т.1. - С.54 - 64.

61. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютерная томография в нейрохирургической клинике. -М.: Медицина, 1985.

62. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б. Основные итоги отраслевой научно-технической программы С.09 «Травма центральной нервной системы» // Материалы Всесоюзной конф. нейрохирургов. Одесса, 1991 - С. 3 - 7.

63. Коновалов А.Н., Самотокин Б.А., Васин Н.Я. и др. Клиническая классификация острой черепно-мозговой травмы // Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство М.: Антидор,1998. Т.1. - С.54 - 67.

64. Коновалов А.Н., Самотокин Б.А., Васин Н.Я. и др. К единой междисциплинарной классификации черепно-мозговой травмы // Журн. невропатол. и психиатр. 1985. -№5.-С. 651 -658.

65. Корниенко В.Н., Васин В.А., Кузьменко В.А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы.- М.: Медицина, 1987.

66. Коршунов Н.Б., Полякова В.Б., Цибизов А.И. Осложненный преморбидньш неврологический фон и течение легкой черепно-мозговой травмы у детей //Материалы Первой Всероссийской конф. по детской нейрохирургии. М., 2003. - С. 165:

67. Копьев О.В. Ультраструктурный и ультрацитохимический анализ экспериментального сотрясения мозга: Дис. д-ра мед. наук. М., 1988.

68. Королев А.Г. Черепно-мозговая травма у детей грудного и раннего возрастов Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1991.

69. Корниенко В.Н., Туркин A.M., Лихтерман Л.Б. и др. Магнитно-резонансная томография в диагностике черепно-мозговой травмы//Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство М.:Антидор; 2001. Т.2. - С.510-533.

70. Коршунов Н.Б., Полякова В.Б., Цибизов А.И. Осложненный преморбидньш неврологический фон и течение легкой черепно-мозговой травмы у детей // Материалы конф. "Первая всероссийская конференция по детской нейрохирургии". М:, 2003. -С.165-166.

71. Кравчук А.Д., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б.и др.- Посттравматическая гидроцефалия // Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство М.:Антидор; 2002. — Т.З. — С.166 -180.

72. Кравчук А.Д. Реконструктивная и малоинвазивная хирургия последствий и осложнений черепно-мозговой травмы. Дис. д-ра мед. наук. — М., 2000.

73. Крылов В. В., Талыпов А. Э., Иоффе Ю. С., Мятчин М. Ю., Ишмухаметов А. И., Кукеова Н. С. Травмы задней черепной ямки // Неврол. журн. — 1998. — № 6. — С. 23—26.

74. Кузьменко В.А. Компьютерная томография в диагностике острой черепно-мозговой травмы: Автореф. дис.канд. мед. наук М., 1984.

75. Лантух Ф.Р. Диагностика и дифференцированное лечение травматических внутримозговых гематом: Дис.канд. мед. наук.- М., 1990.

76. Ларысин В.И., Ларькин И.И. Мишкин В.В. Прогноз исходов тяжелой черепно-мозговой травмы у детей //Травма нервной системы: Материалы науч.-практ. конф. неврологов и нейрохирургов / Под ред. А.Ю.Савченко. Омск, 1999. - С. 35 - 36.

77. Ларысин И.И., Ларькин В.И. Некоторые итоги детской пластической нейрохирургии. // Травма нервной системы: Материалы науч.-практ. конф. неврологов и нейрохирургов / Под ред. А. Ю: Савченко. Омск, 1999. - С. 38 - 39.

78. Лебедев Э.Д., Могучая О.В., Куликова Т.Н. Эпидемиология острых травм черепа и головного мозга в Ленинграде и Ленинградской области // Журн. Вопр. нейрохир. — 1991. -№5.- С. 33-35.

79. Лебедев В.В.,- Корыпатова И.В. Компьютерно-томографические критерии прогноза исходов при внутричерепных оболочечных. гематомах в остром периоде черепно-мозговой травмы.// Нейрохирургия.-2005.- №1.- С.9-19

80. Лебедев В.В., Крылов В.В., Соколов В.А., и др. Сочетанная черепно-мозговая травма. //Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство М.:Антидор; 2001.- Т.2.-С.523-559

81. Лебедев В. В., Голиков П. П., Сувалян А. Г. и др. Клинические предпосылки к раннему остеосинтезу при черепно-мозговой травме, сочетанной с травмой конечностей // Нейрохирургия. 1999. - №1. - С. 3 - 8.

82. Лебедев В.В., Крылов В.В., Тиссен Т.П., Халчевский В.М. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии. М.: Медицина, 2005

83. Левин В.В., Чичкини Е.С. Черепно-мозговые травмы: применение современных ноотропных препаратов в остром периоде и при лечении посттравматической энцефалопатии // Рус. врач. 2005.- №11.- С.8-9.

84. Лисяный Н.И., Приходченко И.А., Руденко В.А. Определение иммунных комплексов в • периферической крови у больных различного возраста с черепно-мозговой травмой //

85. Нейрохирургия. Киев, 1984. - Вып. 17. - С. 48 - 51.

86. Лихтерман Л.Б. Очаговые ушибы головного мозга // Медицинская газета. — 2001. № 20-21.

87. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая-травма: итоги века // Медицинская газета. 2000, № 16.93: Черепно-мозговая травма: прогноз течения и исходов /Лихтерман Л.Б., Корниенко В.Н., Потапов А.А. и др. М.: книга ЛТД, 1993.

88. Максакова О.А. Реабилитационная команда путь к интеграции // Основы частной медицинской реабилитологии и восстановительной неврологии / Под ред. Д.Д.Панкова. -М., 1996,-С.107-115.

89. Маренко Е.В1, Ларысин В. И., Захаров И. В. Эпидемиология ^черепно-мозговой травмы у детей.// Травма нервной системы: Материалькежегодной науч.-практ. конф. / Под ред. А. Ю: Савченко. Омск, Л 999. - С. 45 - 48.

90. Мидленко А.И.Острый период сотрясения головного мозга у детей: Автореф. .канд. мед. наук. СПб., 2000.

91. Мидленко М.А., Биктимнров Т.З., Мидленко А.И и др. Дополнительные дифференциально-диагностические критерии тяжести черепно-мозговой травмы у детей // Материалы Первой Всероссийской конф. по детской нейрохирургии. М., 2003.-С. 160.

92. Мосийчук Н.М., Передерко И.Г., Соленый В.Н. Особенности клиники и хирургического лечения эпидуральной гематомы у детей дошкольного возраста // Клш. xip. 1994. -№6.-С. 75-76.

93. Мухаметжанов X. Внутричерепная гипертензия в остром периоде тяжелой ЧМТ: Дисс. канд. мед. наук. -М., 1987.

94. Мухаметжанов X. Патология ликворной системы при черепно-мозговой травме Автореф. дис.д-ра мед. наук. М., 2002.

95. Мухаметжанов X., Томас Дж., Исхаков О.С. Показания к длительному непрерывному контролю внутричерепного давления при тяжелой черепно-мозговой травме // Вопр. нейрохир. 1990. -№3. - С. 17-19.

96. Мытников A.M. Циркуляторные нарушения головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме у детей: Автореф. дис.д-ра мед. наук. М., 1984.

97. Найдин B.J1. Реалибилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями. М., 1972.

98. Никонов Б.И., Моисеева Н.А., Скурыгина ИЛ., Лутков А.А. Анализ детского травматизма по результатам мониторинга за 2001 год. Госдоклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Свердловской области за 2003 год» . www.ocsen.ru.

99. Ормантаев К.С. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей. Л.: Медицина, 1982.

100. Орлов Ю.А. Возрастные особенности ЧМТ у детей // Материалы Первой Всероссийской конф. по детской нейрохирургии. М., 2003. - С. 130-131.

101. Осетров А.С. К характеристике психовегетативного синдрома при последствиях закрытой черепно-мозговой травмы // Журн. неврол. и психиатр.- 1995.- Т. 95. № 6.-С. 7-9.

102. Ошоров А. В. Использование гипервентиляции в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Автореф. Дис. .канд. мед.наук. М., 2004.

103. Парфенов А.Л., Амчеславский В.Г., Александрова И.А. и др. Гнойно-воспалительные процессы при тяжелой черепно-мозговой травме // Черепно-мозговая, травма: Клиническое руководство. М.:Антидор; 2002. Т.З. - С.435 - 447.

104. Платонова Т.Н., Шабалов Н.П., Одинак М.М. Кортексин многолетнее применение в терапии отдаленных последствий приобретенных энцефалопатий у детей. Материалы конф. «Педиатрия из XIX в XXI век», 30.06 - 01.07.2005. СПб., 2005. - С. 156.

105. Педаченко Е. Г., Каджая Н. В. Травматические внутричерепные гематомы редкой локализации. — Киев: Здоров'я, 1995.

106. Потапов А.А. Патогенез и дифференцированное лечение очаговых и диффузных повреждений головного мозга: Дисс.д-ра мед. наук. М. 1990.

107. Потапов А.А. Гайтур Э.И. Биомеханика и основные звенья патогенеза, черепно-мозговой травмы // Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. М.: Антидор; 1998.— Т. 1, —С. 152-168.

108. Промыслов М.Ш. Обмен веществ в мозге и его регуляция при черепно-мозговой травме.-М.: Медицина, 1984.

109. Протодьяконов И.С., Николаева Т.Я. Сотрясение головного мозга. Клиника. Диагностика. Лечение. — 2001.

110. Рехачев В.П., Недашковский Э. В. Тяжелая сочетанная травма как хирургическая и реанимационная проблема // Оказание помощи при сочетанной травме. М., 1997. — С. 53 - 59.

111. Ромоданов А.П., Лисяный Н.И. Черепно-мозговая травма и иммунологическая реактивность организма. Киев: Здоровья, 1991.

112. Рыжак Г. А., Малинин В. В., Платонова Т. Н. Кортексин и регуляция функций головного мозга. — СПб.: ИКф «Фолиант», 2003. — 208 с.

113. Сарибекян А. С. Тактика хирургического лечения тяжелой ЧМТ и нетравматических внутричерепных кровоизлиянии в аспекте динамики внутричерепной гипертензии: Автореф. дисс. докт. — Москва, 1992.

114. Страчунский J1.C., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия. М.; 2000.

115. Танюхина Е.М. Распространенность, причины инвалидности и социальная реабилитация детей-инвалидов / Е.М. Танюхина, А.А. Свинцов, Т.В. Поляков // Актуальные вопросы реабилитации детей-инвалидов. СПб., 1998. - С. 24 — 27.

116. Ураков С.В. Корсаковский синдром у больных с ЧМТ: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1999.

117. Федоров A.M. Показания к отсроченным операциям при травматических внутричерепных гематомах малого объема. // Материалы III съезда нейрохирургов России.- СПб.- 2002. С. 67.

118. Формализованная история болезни/Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А. А.Потапова. М., 1986.

119. Фраерман А.П. Варианты хирургической тактики при травматических внутричерепных гематомах // Материалы III съезда нейрохирургов России. СПб. -2002.-С. 69.

120. Фраерман А.П., Лебедев В.В., Лихтерман Л.Б. Классификация сочетанной черепно-мозговой травмы// Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство / Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А.Потапова. М.: Антидор. 1998. - С. 79 - 80.

121. Фраерман А.П. Травматическое сдавление головного мозга (клиника, диагностика и хирургическое лечение): Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1981

122. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы.- М.: Медицина. 2006

123. Шипилевский В.М., Исхаков О.С., Басенцян Ю.Г. и др. Особенности диагностики и течения легкой черепно-мозговой травмы // Неотложная хирургия детского возраста. М.: Медицина. - 1996. - С. 137 - 141.

124. Яковенко И.В. Медико-социальные аспекты сочетанной'черепно-мозговой травмы и пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим (в городах с различной численностью населения): Автореф. д-ра мед. наук. СПб:. 2008.

125. Яковлев С.В. Инфекции в отделении интенсивной терапии //Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 1998. - №5. - С. 11.

126. Aarabi В., Hesdorffer D.C., Ahn E.S. et al. Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury // J. Neurosurg. 2006. - Vol.104, N 4. -P. 469-479.

127. Aarabi В., Bochicchio G., Ahn E. et al. Decompressive craniectomy decreases refractory intracranial hypertension // J. Trauma Injury Infect. Grit. Care. 2004. - Vol. 57, N 2. - P. 457.

128. ACR Appropriateness Criteria 1 Head Trauma American College of Radiology. http://search.acr.org/search?q=head%20trauma&btnG=Google+Search&sort=datc%3AD%3

129. AL%3Adl&output=xmlnodtd&oe=UTF-8&ie=UTF8&client=defaultfrontend&proxystylesheet=defaultfiontend&site=defaultcollection Date of origin: 1996 Last review date: 2008

130. Adams J.H., Graham L.I., Jennet B. The structural basis of moderate disability after traumatic brain damage//J. Neurol. Neurusurg. Psychiat. 2001. - Vol.71. - P. 521 - 534.

131. Adams J.H., Doyle D., Graham D.I. et al. Deep intracerebral (basal ganglia) haematomas in fatal non-missile head injury in man // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1986. - Vol. 49, N9.-P. 1039-1043.

132. Adelson P.D. Bratton S.L, Camey N.A. et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents // Pediatr. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 4. - Suppl. 3.

133. Alberico A.M., Ward J.D., Choi S.C. et al. Outcome after severe head injury. Relationship to mass lesions, diffuse injury, and ICP course in pediatric and adult patients//J. Neurosurg.- 1987. Vol.67. - P.648 - 656.

134. Alliez J.R., Hilal N., Kaya J.M. et al. Epidural intracranial hematomas: practical issues revealed by management of 100 recent cases // Neurochirurgie. 2005. - Vol.51, N 5. - P. 464-470.

135. Andersen B.J., Marmarou A. Post-traumatic selective stimulation of glycolysis // Brain Res.- 1992. Vol. 585. - P. 184 - 189.

136. Anderson V., Catroppa C., Morse S. et al. Functional plasticity or vulnerability after early brain injury? // Pediatrics. 2006. - Vol.117, N 6. - P. 2330.

137. ACS-COT: American College of Surgeons-Committee on Trauma: Resources for Optimal Care of the Injured Patient, in American College of Surgeons. Chicago, 1999.

138. Atabaki S.M., Stiell I.G., Bazarian J.J. et al. A clinical decision rule for cranial computed tomography in minor pediatric head trauma // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2008. -Vol.162, N 5.-P 439 - 445.

139. Aygun.D., Guven H., Incesu L. et al. The incidence of pathologic findings of the cranial computed topography in patients with its correlation with age and clinical features // Injury Control Saf. Promot. 2003. - Vol.10, N 3. - P. 139 - 144.

140. Bartholomeusz H.H., Courchesne E., Karns C.M. Relatonship between head circumference and brain volume in healthy normal toddlers, children, and adults//Neuropediatrics. 2002. -Vol.33,N5.-P. 239-241.

141. Barzilay Z., Augarten A., Sagy M. et al. Variables affecting outcome from severe brain injury in children//Intensive Care Med. 1988. - Vol.14, N 4. - P. 417 - 421.

142. Barzo P., Marmarou A., Fatours P. et al. Contribution of vasogenic and cellular edema to traumatic brain swelling measured by diffusion-weighted imaging // J.Neurosurg. 1997. -Vol.87, N 6. - P. 900-907.

143. Baechli H., Nordmann A., Bucher H.C., Gratzl O. Demographics and prevalent risk factors of chronic subdural haematoma: results of a large single-center cohort study // Neurosurg. Rev. 2004. - Vol.27, N 4. - P. 263 - 266.

144. Baker S.P., O'Neill В., Haddon W., Long W.B. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care // J.Trauma 1974. -Vol.14, N3.-P: 187-196.

145. Balestreri M., Czosnyka M., Hutchinson P. et al. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury // Neurocrit. Care. -2006.-Vol.4,N 1.-P. 8-13.

146. Balmer В., Boltshauser E., Altermatt S., Gobet R. Conservative management of significant epidural haematomas in children // Childs Nerv. Syst. 2006. - Vol.22, N 4. - P. 363 -367.

147. Barclay L. Low-dose infant radiation may affect adult intellect // Br. Med. J. 2004. - Vol. 328. - P. 19-21.155156157158159160161162163,164,165,166167,168,169,170,171,172,173,174.175.

148. Bauer H., Miiller R.T., Griisser С., Stadelmann E. Management strategy in severe craniocerebral trauma in a general surgical department // Chirurg. 1986. - Bd.57, N 5. - S. 321 -326.

149. Bekar A., Dogan S., Aba§ F. et al. // J. Clin. Neurosci. 2009. - Vol. 16, N 2. - P. 236 -240.

150. Bratton S., Bullock M.S., Carney N. et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3-rd edition. Brain trauma foundation // J. Neurotrauma. — 2007. -Vol.24. Suppl. 1.

151. Boran B.O., Boran P., Barut N. et al. Evaluation of mild head injury in a pediatricpopulation // Pediatr. Neurosurg. 2006. - Vol.42, N 4. - P. 203 - 207.

152. Bowers S.A., Marshal L.F. Outcome in 200 consecutive cases of severe head injury treatedin San Diego County:a prospective analysis // Neurosurg. 1980. - Vol.6, N 3. - P. 237 242.

153. Bricolo A., Pasut L. Extradural hematoma: toward zero mortality. A prospective study. Neurosurgery. 1984. - Vol.14. - P. 8 - 12.

154. Browne G.J., Lam L.T. Isolated extradural hematoma in children presenting to an emergency department in Australia // Pediatr. Emerg. Care. 2002. - Vol.18, N 2. - P. 86 -90.

155. Brown C.V., Zada G., Salim A. et al. Indications for routine repeat head computed tomography (CT) stratified by severity of traumatic brain injury // J. Trauma. 2007. - Vol. 62,N6.-P. 1339-1344; discus.: p. 1344-1345.

156. Bruce D.A., Alavi A., Bilaniuk L. et al. Diffuse cerebral swelling following head injuries in children: the syndrome of "malignant brain edema" // J. Neurosurgery. 1981. - Vol.54, N2. P. 170-178.

157. Brans J. Jr., Hauser W.A.The epidemiology of traumatic brain injury: a review.// Epilepsia. 2003. - Vol. 44, N 10. - P. 2 - 10.

158. Brusov P.G. Surgical tactics in the treatment of the injured with multiple mechanical trauma // Prehosp. Disast. Med. 1999. - Vol.14 (Suppl. 1). - P. S21.

159. Bullock R., Smith R., van Dellen J.R. Nonoperative management of extradural hematoma// Neurosurgery. 1985. - Vol. 16. - P. 602 - 606.

160. Bullock M.R., Chesnut R., Ghajar J. et al. Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury author group: acknowledgments // Neurosurgery. 2006. - Vol.58, N3, Suppl. P. S2-vi.

161. Bullock R., Chesnut R.M., Clifton G. et al. Guidelines for the management of severe head injury. Brain Trauma Foundation // Eur. J. Emerg. Med. 1996. - Vol.3, N 2. — P. 109 -127.

162. Bullock R., Teasdale G. Head injuries surgical management of traumatic intractrebral hematomas // Handb. Clin. Neurol. Vol 57: Head Injury. - Chapt. 10, P. 249 - 298.

163. Cagetti В., Cossu M., Pau A. et al. The outcome from acute subdural and epidural intracranial haematomas in very elderly patient // Br. J. Neurosurg. — 1992. Vol.6, N 3. -P. 227-231.

164. Cander В., Kalkan E., Girisgin S. et al. Emergency operation indications in emergency medicine clinic (model of emergency medicine in Turkey) // Adv. Ther. 2006. - Vol.23, N 2.-P. 359-363.

165. Cannell H., Paterson A., Loukota R. Maxillofacial injuries in multiply injured patients // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1996. - Vol.34, N 4. - P. 303 - 308.

166. Carey M.J. Computed tomography scanning and minor head injury // N. Z. Med. J. 1994. -Vol.14. — P. 500-501.

167. Caroli M., Locatelli M., Campanella R. et al. Multiple intracranial lesions in head injury: clinical considerations, prognostic factors, management, and results in 95 patients//Surg. Neurol. 2001. - Vol.56. - P. 82 - 88.

168. Catala-Temprano A., Claret Teruel G., Cambra Lasaosa F.J. et al. Intracranial pressure and cerebral perfusion pressure as risk factors in children with traumatic brain injuries//J. Neurosurg. 2007. - Vol. 106, N 6, Suppl. - P. 463 - 466.

169. Cayten C.G., Stalil W.M., Agarwal N., Murphi J.G. // Ann. Surg. 1991. - Vol.214, N 4. -P. 510-520.

170. Celli P., Fruin A., Cervoni L. Severe head trauma: review of the factors influencing the prognosis // Minerva Chir. 1997. - Vol. 52. - P.1467-1480.

171. Chambers I.R., Kirkham F.J. What is the optimal cerebral perfusion pressure in children suffering from traumatic coma? American association of neurological surgeons // Neurosurg. Focus. 2003. - Vol. 15, N 6. - P. E3.

172. Chan K.H., Mann K.S., Yue C.P. et al. The significance of skull fracture in acute traumatic intracranial hematomas in adolescents: a prospective study // J. Neurosurg. 1990. - Vol.72, N2.-P. 189-194.

173. Chan H.C., Aasim W.A., Abdullah N.M. et al. Characteristics and clinical predictors of minor head injury in children presenting to two Malaysian accident and emergency departments // Singapore Med. J. 2005. - Vol.46, N 5. - P. 219 - 223.

174. Chen Т., Wong C., Chang C. et al. The expectant treatment of "asymptomatic" supratentorial epidural hematomas // Neurosurgery. 1993. — Vol.32. - P. 176 - 179; discus.: p. 179.

175. Homer C.J., Kleinman L. Technical Report: minor head Injury in children // Pediatrics. -1999. -Vol. 104, N 6. P. e78.

176. Chesnut R.M., Ghajar J., Maas A.I.R. et al. Early indicators of prognosis in severe traumatic brain injury // J. Neurotrauma. 2000. — Vol.17. — P. 554.

177. Chesnut R., Marshall L., Klauber M. et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury // J. Trauma. 1993. - Vol. 34. - P.216 — 222.195196197,198199,200,201202203,204,205,206,207.208.209.210.211.212.

178. Cho D.Y., Wang Y.C., Chi C.S. Decompressive craniotomy for acute shaken/impact syndrome // Pediatr Neurosurg. 1995. - Vol. 23. - P. 192-198.

179. Chiaretti A., Piastra M., Pulitano S. et al. Prognostic factors and outcome of children with severe head injury: an 8-year experience // Childs Nerv. Syst. 2002. - Vol.18. - P. 129136.

180. Chiu W.T., Huang S.J., Tsai S.H. et al. The impact of time, legislation, and geography on the epidemiology of traumatic brain injury // J. Clin. Neurosci. 2007. - Vol.14, N 10. - P. 930-935.

181. Choksey M., Crockard H.A., Sandilands M. Acute traumatic intracerebral haematomas: determinants of outcome in a retrospective series of 202 cases // Br. J. Neurosurg. 1993. -Vol.7,N6.-P. 611-622.

182. Cornwell E.E. 3rd, Chang D.C., Phillips J., Campbell K.A. Enhanced trauma program commitment at a level I trauma center: effect on the process and outcome of care // Arch. Surg. 2003. - Vol. 138, N 8. - P. 838 - 843.

183. Cook R., Dorsch N., Feamside M. et al. Outcome prediction in extradural haematomas // Acta Neurochir. (Wien). 1988. - Vol.95. - P. 90 - 94.

184. Consensus conference. Rehabilitation of persons with traumatic brain injury. N1H Consensus Development Panel on Rehabilitation of persons with traumatic brain injury // J.A.M.A. 1999. - Vol. 282. - P. 974 - 983.

185. Cordobes F., Lobato R., Rivas J. et al. Observations on 82 patients with extradural hematoma. Comparison of results before and after the advent of computerized tomography // J. Neurosurg. 1981. - Vol.54. - P. 179 - 186.

186. Coplin W.M., Cullen N.K., Policherla P.N. et al. Safety and feasibility of craniectomy with duraplasty as the initial surgical intervention for severe traumatic brain injury // J. Trauma. — 2001.-Vol.50, N6.-P. 1050-1059.'

187. Cicerone K.D., Mott Т., Azulay J. et al. A randomized controlled trial of holistic neuropsychologic rehabilitation after traumatic brain injury // Arch. Phys. Med. Rehabil. -2008. Vol.89, N 12. - P.2239 - 2249.

188. Cremer O., van Dijk G., van Wensen E. et al. Effect of intracranial pressure monitoring and targeted intensive care on functional outcome after severe head injury // Crit. Care Med. -2005. Vol.33. - P. 2207 - 2213.

189. Cruz J. The first decade of continuous monitoring of jugular bulb oxyhemoglobin saturation: Management strategies and clinical outcome // Crit. Care Med. 1998. - Vol.26. - P. 344— 351.

190. Cucciniello В., Martellotta N., Nigro D. et al. Conservative management of extradural haematomas // Acta Neurochir. (Wien). 1993. - Vol. 120. - P. 47 - 52.

191. Courchesne E., Chisum H.J., Tovvnsend J. et al. Normal brain development and aging: quantitative analysis at in vivo MR imaging in healthy volunteers // Radiology. — 2000. -Vol.216, N3.-P. 672-682.

192. Croce M.A., Dent D.L., Menke P.G. et al. Acute subdural hematoma: nonsurgical management of selected patients // J. Trauma. 1994. - Vol. 36, N 6. - P. 820 - 826.

193. Culotta V.P., Sementilli V.E., Gerold K., Watts C.C. Clinicopatholigical heterogeneity in the classification of mild head Injury // Neurosurgery 1996. - Vol. 3. - P. 245 — 250.

194. De Luca G.P., Volpin L., Fornezza U. et al. The role of decompressive craniectomy in the treatment of uncontrollable post-traumatic intracranial hypertension // Acta Neurochir. (Wien). 2000. - Suppl.76. - P.401 - 404.

195. De Salles A.A.F., Muizelaar J.P., Young H.F. Hyperglicemia, cerebrospinal fluid lactic acidosis, and cerebral blood flowing closed head injured patients // Neurosurgery. 1987. -Vol. 21.-P. 45-50.

196. Demetriades D., Murray J., Martin M. et al. Pedestrians injured by automobiles: relationship of age to injury type and severity // J. Am. Coll. Surg. 2004. - Vol.199, N 3. - P. 382 -387.

197. Dent D., Croce M., Menke P. et al. Prognostic factors after acute subdural hematoma // J. Trauma. 1995. - Vol. 39. - P. 36 - 42; discus. 42-43.

198. Dekaban A.S. Tables pf cranial snd orbital measurements, cranial volume, and derived indexes in males and females from 7 days to 20 years of age // Ann. Neurol. — 1977. Vol. 2.-P. 485-491.

199. Dharap S.B., Khandkar A.A., Pandey A., Sharma A.K. Repeat CT scan in closed head injury // Injury. 2005. - Vol. 36, N 3. - P. 412 - 416.

200. Dietrich A.M., Bowman M.J. Ginn-Pease M.E. Pediatric head injuries: Can clinical factors reliably predict an abnormality on computes tomofraphy? // Ann. Emerg. Med. 1993. -Vol. 22.-P. 1535-1540.

201. Dietrich W., Alonso O., Halley M. Early microvascular and neuronal consequences to traumatic brain injury: a light and electron microscopic study in rats // J. Neurotrauma. — 1994.-Vol.11.-P. 289-301.

202. Division of Injury Control, Center for Environmental Health and Injury Control, Centers for Disease Control. Childhood injuries in the United States // Am. J. Dis. Child. 1990. -Vol. 144.-P. 627-646.

203. Downard C., Hulka F., Mullins R. et al. Relationship of cerebral perfusion pressure and survival in pediatric brain-injured patients // J. Trauma. 2000. - Vol. 49. - P. 654-659.

204. Dubey A., Pillai S.V., Kolluri S.V. Does volume, of extradural hematoma influence management strategy and outcome? // Neurol. India. 2004. - Vol.52, N 4. - P. 443 - 445.

205. Dunham C.M., Coates S., Cooper C. Compelling evidence for discretionary brain computed tomographic imaging in those patients with mild cognitive impairment after blunt trauma // J. Trauma. 1996. - Vol. 4. - P. 679 - 686.

206. Dunning J., Batchelor J., Stratford-Smith P. et al. A meta-analysis of variables that predict significant intracranial injury in minor head trauma // Arch. Dis. Child. 2004. - Vol. 89, N 7.-P. 653-659.

207. Eder H.G., Legat J.A., Gruber W. Traumatic brain stem lesions in children // Childs Nerv. Syst. 2000. - Vol. 16. - P.21—24.

208. Ebisu Т., Yamaki Т., Kobori N. Magnetic resonance imaging of brain contusion // Surg. Neurol. 1989.-Vol.31.-P. 261 -267.

209. Ersahin Y., Mutluer S., Guzelbag E. Extradural hematoma: analysis of 146 cases // Childs Nerv. Syst. 1993. - Vol.9, N 2. - P. 96 - 99.

210. Espersen J.D., Petersen O.F. Computerized tomography (CT) in patients with head injuries. Relation between CT scans and clinical findings in 96 patients // Acta Neurochir. (Wien). 1981. Vol. 56, N 3 - 4. - P. 201 - 217.

211. Evans R.W. Mild Traumatic brain injury // Phys. Med. Rehab. Clin. North. Am. 1992. -Vol.3.-P. 427-439.

212. Faleiro RM, Pimenta NJ, Faleiro LC, Cordeiro AF, Maciel CJ, Gusmao SN Decompressive craniotomy for the early treatment of traumatic intracranial hypertension // Arq. Neuropsiquiatr. 2005. - Vol.63, N 2B. - P. 508 - 513.

213. Feuerman Т., Wackym P.A., Gade G.F., Becker D.P. Value of skull radiography, head computed tomographic scanning and admission for observation in cases of minor head injury // Neurosurgery. 1988. - Vol. 22. - P. 449 - 453.

214. Gabriel E.M., Turner D.A. Minor head injury: management and outcome in Neurosurgery // Eds R'.H. Wilkins, S.S.Rengachary / New York: McGrawhill, 1996. -P.2723 — 2726.

215. Guidelines for Pre-Hospital Management of Traumatic Brain-Injury / Gabriel E.J., Ghajar J., Jagoda A. et al. New York: Brain Trauma Foundation, 2000.

216. Gallbraith S., Teasdale G. Predicting the need for operation in the patient with an occult traumatic intracranial hematoma // J. Neurosurg. 1981. - Vol.55. — P. 75 — 81.252.253,254,255,256,257,258,259260,261,262,263.264,265.266,267,268.269.270.271.272.

217. Gelabert-Gonzalez M., Iglesias-Pais M., Garcia-Allut A., Martinez-Rumbo R. Chronic subdural haematoma: surgical treatment and outcome in 1000 cases // Clin. Neurol. Neurosurg. 2005. - Vol.107, N 3. - P. 223 - 229.

218. Gennarelli T. Cerebral concussion and diffuse brain injuries // Head Injury. Baltimore, 1982.-P. 83-97.

219. Gennarelli Т., Champion H., Copes W. et al. Comparison of mortality morbidity and severity of 59,713 head injury patients with 114,447 patients with extracranial injuries // J. Trauma. 1994. - Vol.37, N 6. - P. 962 - 968.

220. Geijerstam J.-L., Britton M. Mild head injury mortality and complication rate: metaanalysis of findings in a systematic literature review // Acta Neurochir. (Wien). - 2003. -Vol.145, N 10. - P. 843 - 850; discus.: p. 850.

221. Golash A.', O'Brien D.P.K., Thome J.A. et al. What is the acceptable cerebral perfusion pressure in children with severe brain injury? // The J. Douglas Miller Memorial Meeting: Edinburgh, Scotland, United Kingdom. Edinburgh: JDM, 1996. - P. P7-3.

222. Graham D., Clark J., Adams J. et al. Diffuse axonal unjury cardsed by assault // J. Clin. Pathol. 1992. - Vol. 45. - P. 840 - 841.

223. Grinkevicitite D.E. Kevalas R., Matukevicius A. et al. Indificance of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in' severe pediatric traumatic brain injury // Medicina (Kaunas). 2008. Vol.44, N 2. - P. 119 - 125.

224. Groswasser Z., Redier-Groswasser I., Soroker N., Machtey Y. Magnetic resonance imaging in head injured patients with normal late computed tomography scans // Surg. Neurol. -1987.-Vol. 27.-P. 331 -337.

225. Guerra W., Gaab M., Dietz H. et al. Surgical decompression for traumatic brain swelling: indications and results // J. Neurosurg. -1999. Vol.90. - P. 87 - 196.273,274,275,276.277.278,279,280,281.282.283,284.285.286.287.288.289.290.291.292.293.

226. Gupta S., Tandon S., Mohanty S., Asthana S., Sharma S. Bilateral traumatic extradural haematomas: Report of 12 cases with a review of the liteiature // Clin. Neurol. Neurosurg. -1992.-Vol. 94.-P. 127-131.

227. Halm Y.S., McLone D.G. Risk factors in the outcome of children with minor head injury // Pediatr.Neurosurg.- 1993.-Vol. 19,N 3.-P. 135- 142.

228. Hall P., Adami H.-Olov., Trichopoulos D. et al. Effect of low doses of ionising radiation in infancy on cognitive function in adulthood: Swedish population based cohort study // Br. Med. J. 2004. - Vol. 328. - P. 19.

229. Hand W.L. Sanford J.P. Post-traumatic bacterial meningitis // Ann. Intern. Med. 1970. -Vol.72.-P. 869-874.

230. Hamilton M., Wallace C. Nonoperative management of acute epidural hematoma diagnosed by CT: the neuroradiologist's role see comments. // Am. J. Neuroradiol. 1992. - Vol.13. -P. 853 - 859.

231. Harad F.T., Kerstein M.K. Inadequacy of bedside clinical indicators in identifying significant intracranial injury in trauma patients // J. Trauma. 1992. - Vol.32. - P. 359363.

232. Hatchon D.J.R., Bolstad W. M. (2004) Introduction to Bayesian Statistics, John Wiley ISBN 0-471-27020-2; Odds Ratio Calculator website.

233. Hawley C.A., Ward A.B., Magnay A.R., Long J. Children's brain injury: a postal follow-up of 525 children from one health region in the UK // Brain Injury. 2002. - Vol.16, N11.-P. 969-985.

234. Hennes H., Lee M., Smith D. et al. Clinical predictors of severe head trauma in children // Am. J. Dis. Child. 1988. - Vol.142, N 10. - P. 1045 - 1047.

235. Hicks I.R., Hedley R.M., Razis P. Audit of transfer of head-injured patients to a stand-alone neurosurgical'unit // Injury. -1994. Vol. 25, N 8. - P. 545 - 549.

236. Hirsch W., Schobess A., Eichler G. et al. Severe head trauma in children: cranial computer tomography and clinical consequences // Paediatr. Anaesth. — 2002. Vol. 12, N 4. — P. 337 -344.

237. Hsiang J.N. High-risk mild head injury // J. Long Term Eff. Med. Implants. 2005. -Vol.15, N2.-P. 153- 159.

238. Hsieh A., Bishop M., Kubilis P. et al. Pneumonia following closed head injury // Am. Rev. Respir. Dis.-1992. Vol. 146. - P. 290 - 294.

239. Holmin S., Soderlund J., Biberfeld P., Mathiesen T. Intracerebral inflammation after human brain contusion // Neurosurgery. 1998. - Vol. 42. - P. 291 - 299.

240. Honda E., Tokunaga Т., Oshima Y. et al. MR1 findings of closed head injury in children; with special reference to the effect of central shearing force // No. Shinkei Geka. 1992. -Vol.20, N3.-P. 235-242.

241. Howard M.D., Gross A., Dacey R.J. et al. Acute subdural hematomas: an age-dependent clinical entity see comments. // J. Neurosurg. 1989. - Vol. 71. - P. 858 - 863.

242. Hulka F., Mullins R.J., Mann N.C. et al. Influence of a statewide trauma system on pediatric hospitalization and outcome // J. Trauma. 1997. -Vol. 42. - P. 514-519.

243. Humphreys R.P., Hendrick E.B., Hoffman H.J. The head-injured child who "talks and dies." A report of 4 cases // Childs Nerv. Syst. 1990. - Vol. 6. - P. 139-142.

244. Inamasu J., Ichikizaki K., Matsumoto S. et al. Mild hypothermia for hemispheric cerebral infarction after evacuation of an acute subdural hematoma in an infant // Childs Nerv. Syst. -2002.-Vol.18, N3-4.-P. 175-178.

245. Inamusu J., Hon S., Aoki K. et al. CT scans essential after posttraumatic loss of consciousness // Am. J. Emerg. Med. 2000. - Vol.18. - P. 810 - 811.

246. Ingebrigtsen Т., Rommer В., Kock-Jensin C. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild, and moderate head injuryes. The Scandinavian Neurotrauma Committee // J. Trauma. 2000. - Vol. 48. - P. 760 - 766.

247. Iskhakov O.S., Potapov A.A. Indications for Surgical Or Medical Treatment of Traumatic intracranial Haematomas in Children. Join Meeting of the French and Russian Sosieties of Neurosurgery. Abstracts. March 29-April 1 .Caen, France 2006. P.80 - 81.

248. Jagger J.F. Fife D., et.al. Incidence, severity and external cause of pediatric brain injury // Am. J. Dis. Child. 1986. -Vol. 140, N 7. - P. 40 - 44.

249. Jamjoom A. The influence of concomitant intradural pathology on the presentation and outcome of patients with acute traumatic extradural haematoma // Acta Neurochir. (Wien). -1992.-Vol.115, N 3-4.-P. 86-89.

250. Jennett В., Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage // Lancet. 1975. -Vol.1.-P. 480.

251. Jeret J.S., Mandel M., Anziska B. et al. Clinical predictors pf abnormality disclosed by computed tomography after mild head trauma // Neurosurgery. 1993. - Vol. 32. - P. 9 -16.

252. Johnson D.L., Boal D., Baule R. Role of apnea in nonaccidental head injury // Pediatr. Neurosurg. -1995. Vol. 23. - P. 305-310.

253. Jones P.A., Andrews P.J.D., Easton V.J. et al. Traumatic brain injury in childhood: intensive care time series data and outcome // Br. J. Neurosurg. 2003. - Vol. 17. - P. 29-39.

254. Johnson D.L., Krishnamurthy S. Send severely head-injured children to a pediatric traumacenter // Pediatr. Neurosurg. 1996. - Vol. 25. - P. 309 -314. '

255. Jiinger E.C., Newell D.W. Grant G.A.! et al.Cerebral autoregulation following minor head injury // J. Neurosurg.1 1997. - Vol. 87, N 3. - 485 - 486.

256. Kadhim H., Tabarki В., Verellen G. et al. Inflammatory cytokines in .the pathogenesis of periventricular leukomalacia // Neurology. 2001. - Vol.56, N 10. - P. 1278 -1284.

257. Karlsbeek W.D. Mc Laurin R.L., Harris B.C.H., Miller J.D. The National Head and Soinal Cord Injury Survey: Major findings // J. Neurosurg. 1980. - Vol. 53~ Suppl. - P. S. 19 -S31.

258. Katz D., Alexander M. Traumatic brain injury // "Handbook of Neurorehabilitation" / Eds. D. Good. New York, 1994. - P. 493 - 549.

259. Kay T. Mild head injury: an overview of clinical manifestations and research agenda // Trends Rehabil.- 1988. Vol. 3. - P. 10- 17.

260. Kemp A.M., Stoodley N., Cobley C. et al. Apnoea and brain swelling in non-accidental head injury // Arch. Dis. Child. 2003. - Vol.88, N 6. - P. 472 - 476; discus.: P. 472 - 476.

261. Кос R., Akdemir H., Oktem I. et al. Acute subdural hematoma: outcome and outcome prediction // Neurosurg. Rev. 1997. - Vol. 20. - P. 239 - 244.

262. Kaufman A.N., Cardozo E. Aggravation of vasogenic cerebral edema by multiple dose mannitol // J. Neurosurg. 1992. - Vol.77. - P. 584 - 589.

263. Kelly D.F., Doberstein C., Becker D.P.: General principles of head injury management// Neurotrauma/ Eds. R.K.Narayan, J.E.Wilbergen, J.T.Povlishock. New York: McGraw Hill, 1996.-P. 71-101

264. Keenan H.T., Runyan D.K., Marshall S.W. et al. A population-based study of inflicted traumatic brain injury in young children // J.A.M.A. 2003. - Vol. 290, N 5. - P. 621 - 626.

265. Quayle K.S., Jaffe D.M., Kuppennann N. et al. Diagnostic testing for acute head injury in children: when are head computed tomography and skull radiographs indicated? // Pediatrics. -1997. Vol. 99, N. 5. - P. El 1.

266. Klauber M.R., Marshal L.F., Barrett-Connor E., Bowers S.A. Prospective study of patients hospitalized with head injury in San-Diego, 1978 // Neurosurg. 1981. - Vol.9, N 3. - P. 236-241.

267. Knuckey N., Gelbard S., Epstein M. The management of "asymptomatic" epidural hematomas. A prospective study // J. Neurosurg. 1989. - Vol. 70. - P. 392 - 396.

268. Kotwica Z., Brzezinski J. Acute subdural haematoma in adults: an analysis of outcome in comatose patients // Acta Neurochir. (Wien). -1993. Vol.121. - P. 95 - 99.

269. Kokoska E.R., Smith G.S., Pittman T. et al. Early hypotension worsens neurological outcome in pediatric patients with moderately severe head trauma. // J. Pediatr. Surg. -1998.-Vol. 33.-P. 333-338.

270. Kraus J.F. Epidemiologic featurs of injuries torhe central nervous system // Neuroepidemiology: A Tribute to Bruce Schoenberg /Eds. D.W. Anderson. Boca Raton, FL: CRC Press, 1991.-P. 333 -353.

271. Kuday C., Uzan M., Hanci M. Statistical analysis of the factors affecting the outcome of extradural haematomas: 115 cases // Acta Neurochir (Wien). 1994. - Vol. 131. - P.203 -206.

272. Lahat E., Sheinman G., Feldman Z. et al. Metabolic and clinical markers of prognosis in the era of CT imaging in children with acute epidural hematomas // Pediatr. Neurosurg. 2000. -Vol. 33.-P. 70-75.

273. Lang D., Teasdale G., McPhersons P. Diffuse brain swelling after head injury: mire malignant in adults than in children // Neurosurgery. -1994. Vol. 80. - P. 675 - 680.

274. Lansink K.W., Leenen L.P. Do designated trauma systems improve outcome? // Curr. Opin. Crit. Care. 2007. - Vol.13, N 6. - P. 686 - 690.

275. Lasater M. Intravascular temperature modulation as an adjunct-to secondary brain injury; prevention in a patient with epidural hematoma // J. Neurosci. Nurs. 2008. - Vol. 40, N 4. -P. 198-200.

276. Lee E., Hung Y., Wang L. et al. Factors influencing the functional outcome of patients with acute epidural hematomas: analysis of200 patients undergoing surgery // J. Trauma. 1998. -Vol. 45.-P. 946-952. .

277. Levin H.S., Amparo E., Eisenberg H.M. Magnetic resonance imaging and computerized^ tomography in relation to the neurobehavioral sequelae of mild and moderate head injuries // J. Neurosurg. -1987. Vol. 66. - P. 706 - 713.

278. Levin H.S., Amparo E.G., Eisenberg H.M. Magnetic resonance imaging after closed head injury in children // Neurosurgery. 1989. -Vol. 24. - P. 223 - 227.

279. Levin H.S., Aldrich E.R., Saydjari C. et al. Severe head injury in children: experience of the traumatic coma data bank // Neurosurgery. 1992. - Vol. 31. - P. 435-444.

280. Limbos M.A., Ramirez M., Park L.S. et al. Injuries to the head among children enrolled in special education // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2004. - Vol.158, N 11. - P. 1057 -1061.

281. Livingston D.H., Lavery R.F. Passannante M.R. et al. Emergency department discharge of patients with a negative cranial computed tomography scan after minimal head injury // Ann. Surg. 2000. - Vol. 252. - P. 126 - 132.

282. Livingston D.H., Loder P.H., Koziol J., Hunt C.D. The use of CT scanning to triage patients requiring advission folliwing minimal head injury // J. Trauma. 1991. - Vol. 31. - P. 483 - 487; discus.: P. 483-489.

283. Lobato R.D., Rivas J.J., Gomez P.A. et al. Head injured patients who talk and deteriorate into coma. Analysis of 211 cases studied with computerized tomography // J. Neurosurg. -1991.-Vol. 77.-P.161—162.

284. Lobato R.D., Gomez P.A., Alday R. et al. Sequential computerized tomography changes and related final outcome in severe head injury patients // Acta Neurochir (Wien). 1997. -Vol.139.-P. 385-391.

285. Lobato R., Cordobes F., Rivas J. et al. Outcome from severe head injury related to the type of intracranial lesion. A computerized tomography study// J. Neurosurg. 1983. - Vol.59. -P. 762 - 774.

286. Lundenberg N. Continuos recording and control fluid pressure in neurosurgical practice // Acta Psychiatr. Scand. Suppl. 1960. - Vol. 36, N 149. - P. 1 - 193.

287. Maas A.I., Steyerberg E.W., Butcher I. et al. Prognostic value of computerized tomography scan characteristics in traumatic brain injury: results from the IMPACT study // J. Neurotrauma. 2007. - Vol. 24, N 2. - P. 303 - 314.

288. Maggi G., Aliberti F., Petrone G. et al. Extradural hematomas in children // J. Neurosurg. Sci. -1998. Vol.42. - P. 95 - 99.

289. Mandera M., Wencel Т., Bazowski P., Krauze J. How should we manage children after mild head injury? // Childs Nerv. Syst. 2000. - Vol. 16, N 3. - P. 156 - 160.

290. Michaud L.J., Rivara F.P., Grady M.S. et al. Predictors of survival and severity of disability after severe brain injury in children // Neurosurgery. 1992. - Vol.31. - P. 254-264.

291. Mandera M., Zralek C., Krawczyk I. et al. Surgery or conservative treatment in children with traumatic intracerebral haematoma // Childs Nerv. Syst. 1999. - Vol. 15, N 5, - P. 267-269; discus.: p. 270.

292. Marsh S.E., Giannoudis P.V. Operative management of lower extremity fractures in patients with head injuries // Clin. Orthop. Relat. Res. 2004. - N 422. - P. 279 - 80; author reply 280-281.

293. Masters S.J. Evaluation of head trauma: efficacy of skull films // Am. J. Roentgenol. -1980. Vol.135. - P. 539 - 547.

294. Maier В., Maier-Hemming A., Lehnert M. et al. Relevance of CT-scans for pediatric head injuries // Unfallchirurg. 2003. - Vol. 106, N 3. - P. 220 - 225.

295. Marion D.W. Traumatic Brain Injury. New York, Thieme, 1999.

296. Marmarou A., Anderson R.L., Ward J.D. et al. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma // J. Neurosurg. 1991. - Vol. 75. - P. 159 -166.

297. Marshall L.F., Toole B.M., Bowers S.D. The National Traumatic Coma Data Bank. Part 2: Patients who talk and deteriorate: implications for treatment // J. Neurosurg. 1983. - Vol. 59, N2.-P. 285-288.

298. Marshall L.F., Smith R.W., Shapiro H.M. The outcome with aggressive treatment in severe head injuries. Part I: the significance of intracranial pressure monitoring. // J. Neurosurg. -1979.-Vol. 50.-P.20-25.

299. Marshall L. The presence of edema surraunding traumatic intraparenchimal hematomas in initial postinjury CT scans: a poor prognostic indicator // Neurotrauna Symposium. -Moscow: Volga River, 1997. - P. 68 - 69.

300. Marshall L.F., Marshall S.B., Klauber M.R. et al. The diagnosis of head injury requires a classification based on computed axial tomography // J. Neurotrauma. 1992. - Vol.9, Suppl. l.-P. S287-S292.

301. Mathew P., Oluoch-Olunya D., Condon B. et al. Acute subdural haematoma in the conscious patient: outcome with initial non-operative management // Acta Neurochir (Wien). 1993. - Vol.121. - P. 100 - 108.

302. Mattera C. J State of IllinoisTrauma Nurse Specialist Program HEAD TRAUMA // TNS 01.2009. http://www.scribd.com/doc/9331305/head-trauma

303. Massaro F., Lanotte M., Faccani G., et al. One hundred and twenty-seven cases of acute subdural haematoma operated on. Correlation between CT scan findings and outcome // Acta Neurochir. (Wien). 1996. - Vol.138. - P. 185 - 191.

304. Mathiesen Т., Kakarieka A., Edner G. Traumatic intracerebral lesions without extracerebral haematoma in 218 patients // Acta Neurochir. (Wien). 1995. - Vol. 137, N 3 - 4. - P. 155 -163, discus.: p. 163.

305. Mazurek AJ.Epidemiology ofpaediatric injury. J Accid Emerg Med. 1994 Mar;l 1(1):9-16

306. Mclntyre L.A., Fergusson D.A., Hebert P.C. Prolonged therapeutic hypothermia after traumatic brain injury in adults a systematic review // J.A.M.A. 2003.- Vol. 289. - P. 2992 -2999.

307. Meerhoff S.R., de Kruijk J.R., Rutten J. et al. Incidence of traumatic head or brain injuries in catchment area of Academic Hospital Maastricht in 1997 // Ned. Tijdschr. Geneeskd. -2000.-Bd. 144.-S. 1915-1918.

308. Meier U., Heinitz A., Kintzel D. Surgical outcome after severe craniocerebral trauma in childhood and adulthood. A comparative study // Unfallchirurg. 1994. - Bd. 97, N 8. - S. 406-409.

309. Miller J.D.: Traumatic brain swelling and edema // Head Injury / Eds. P.R. Cooper. -Baltimore: Williams & Wilkins, 1993. P. 351 - 354.

310. Miller M.T., Pasquale M., Kurek S. et al. Initial head computed tomgraphic scan characteristics have a linear relationship with initial intracranial pressure after trauma // J. Trauma. 2004. - Vol.56, N 5. - P. 967 - 912'.

311. Meara J., Kendall G., Muirhead C., Wall B. Ionising radiation in infancy and adult cognitive function: protocols for computed tomography must be optimized // Brit. Med. J. 2004. -Vol.328, N 7439. - P. 581; author reply 582.

312. Mikhail M.G., Levitt M.A., Christopher T.A., Sutton M.C. Intracranial injury following minor head trauma // Am. J. Emerg. Med. 1992. - Vol.10. - P. 453-457.

313. Moran S.F., McCarthy M., Uddin D.E., Poelstra R.J. Predictors of positive CT scans in the trauma patient wkth minor head injury // Am. Surg. 1994. - Vol. 60. - P. 533 - 536.

314. Mohanty A., Kolluri V.R., Subbakrishna D.K. et al. Prognosis of extradural haematomas in children // Pediatr. Neurosurg. 1995. - Vol.23, N 2. - P.57 - 63.

315. Munch E., Horn P., Schurer L. et al. Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy In Process Citation. // Neurosurgery. 2000. - Vol. 47. - P. 315 - 322; discus.: P. 322 - 313.

316. Murgio A., Patrick P.D., Andrade F.A. et al. International study of emergency department care for pediatric traumatic brain injury and the role of CT scanning // Childs Nerv. Syst. -2001. Vol. 17, N 4 - 5. - P. 257 - 262.

317. Murgio A., Andrade F.A., Sanchez Munoz M.A. et al. International Multicenter Study of Head Injury in Children. ISHIP Group // Childs Nerv. Syst. 1999. -Vol. 15, N 6 - 7. - P. 318-321.

318. Meyer P.G., Ducrocq S., Rackelbom T. et al. Surgical evacuation of acute subdural hematoma improves cerebral hemodynamics in children: a transcranial Doppler evaluation // Childs Nerv. Syst. 2005. - Vol.21, N 2. - P. 133 - 137.

319. Mushkudiani N.A., Engel D.C., Steyerberg E.W. et al. Prognostic value of demographic characteristics in traumatic brain injury: results from the IMPACT study // J. Neurotrauma. 2007. - Vol.24, N 2. - P. 259 - 269.

320. National Safety Council. Accident Facts. Chicago: National Safety Council, 1981.

321. Narayan R.K., Kishore P.R., Becker D.P. et al. Intracranial pressure: to monitor or not to monitor? A review of our experience with severe head injury // J. Neurosurg. — 1982. — Vol. 56.-P. 650-659.

322. Odds Ratio Calculator website rg/wiki/Relativerisk" \1 "ref-"http://en .wikipedia.org/ wiki/Rel ativerisk#ref

323. Ommaya A.K., Goldsmith W., Thibault L. Biomechanics and neuropathology of adult and paediatric head injury // Br. J. Neurosurg. 2002. - Vol. 16, N 3. - P.220 - 242.

324. Ong L., Selladurai B.M., Dhillon M.K. et al. The prognostic value of the Glasgow Coma Scale, hypoxia and computerized tomography in outcome prediction of pediatric head injury // Pediatr. Neurosurg. 1996. - Vol. 24. - P. 285-291.

325. Papo I., Caruselli G., Luongo A. et al. Traumatic cerebral mass lesions: correlations between clinical, intracranial pressure, and computed tomographic data // Neurosurgery. 1980. — Vol. 7.-P. 337-346.

326. Parizel P.M., Van Goethem J.W., Ozsarlak O. et al. New developments in the neuroradiological diagnosis of craniocerebral trauma // Eur. Radiol. 2005. - Vol 15, N 3. - P. 569-581.

327. Pasaoglu A., Orhon С., Кос К. et al. Traumatic extradural haematomas in pediatric age group // Acta Neurochir. (Wien). -1990. Vol. 106, N 3 - 4. - P. 136 - 139.

328. Patel N.Y., Hoyt D.B., Nakaji P. et al. Traumatic brain injury: patterns of failure of nonoperative management // J. Trauma. 2000. - Vol. 48. - P. 367 -374; discus.:P. 374 -375.

329. Pediatric Neurosurgery / Ed. W.R. Cheek. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1994.

330. Peterson В., Kanna S., Fisher B. et al. Prolonged hypernatremia controls elevated intracranial pressure in head-injured pediatric patients // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28. -P. 1136-1143.

331. Petitti N., Williams D.W. 3rd. CT and MR imaging of nonaccidental pediatric head trauma // Acad. Radiol. 1998. - Vol. 5, N 3. - P. 215 - 223.

332. Pillay R., Peter J.C. Extradural haematomas in children // S. Afr. Med. J. 1995. - Vol. 85, N7.-P. 672-674.

333. Polderman K.H. Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries // Lancet. 2008. - Vol.371, N 9628. - P. 1955 - 1969.

334. Potapov A. Iskhakov O. Roshal L. Shipuleva I. Treatment tactics for children with intracranial haematomas // J. Neurotrauma. 2007. - Vol. 23, N 5. - P.766.

335. Pietropaoli J.A., Rogers F.B., Shackford S.R. et al. The deleterious effects of intraoperative hypotension on outcome in patients with severe head injuries. // J. Trauma. 1992. - Vol. 33.-P. 403-407.

336. Pigula F.A., Wald S.L., Shackford S.R. et al. The effect of hypotension and hypoxia on children with severe head injuries // J. Pediatr. Surg. 1993. - Vol. 28. P. 310-314.

337. Polin R., Shaffrey M., Bogaev C. et al. Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema // Neurosurgery. 1997. -Vol.41. - P. 84 - 92; discus.: p. 92 - 94.

338. Popp R., Hoyer J., Meyer J. Stretchactivated non selective cation channels in the antiluminal membrane of porcine cerebral capillaries // J. Physoil. 1992. - Vol. 454. - P. 435 - 449.

339. Potoka D.A., Schall L.C., Gardner M J. et al. Impact of pediatric trauma centers on mortality in a statewide system // J. Trauma. 2000. - Vol. 49. - P. 237-245.

340. Quayle K.S., Jaffe D.M., Kuppermann N. et al. Diagnostic testing for acute head injury in children: when are head computed tomography and skull radiographs indicated? // Pediatrics. 1997. - Vol. 99, N 5. - El 1.

341. Raaf J. Posttraumatic cerebrospinal fluid leaks // Arch. Surg. 1967. - Vol. 95, N 4. - P. 648-651.

342. Reilly P.L., Bullock R. Head injury. Patophysiology and management: 2-nd ed. 2005. '

343. Reider-Groswasser I., Frishman E., Razon N. Epidural haematoma: computerized tomography (CT) parameters'in 19 patients//Brain Inj.- 1991.-Vol.5, N 1.-P.17-21.

344. Regel G., Lobenhoffer P., Grotz M. et al. Treatment results of patients with multiple trauma: an analysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a German Level I , Trauma Center // J. Trauma. 1995. - Vol. 38, N 1. - P. 70 - 78.

345. Robertson C.S., Valadka A.B., Hannay H.J. et al. Prevention of secondary ischemic insults after severe head injury // Crit. Care Med. 1999; - Vol. 27. - P. 2086-2095. ,

346. Rocchi G., Caroli E., Raco A. et al. Traumatic epidural hematoma in children // J. Child. Neurol. 2005. - Vol. 20. - P. 569. '

347. Rockswold G.L., Pheley P.J. Patients who talk and deteriorate I I Ann. Emerg. Med. 1993. -Vol. 22.-P. 1004-1007.

348. Roddy S.P., Cohn S.M., Moller B.A. et al. Minimal head trauma in children revisited: Is routin hospitalization required? // Pediatrics. 1998. - Vol. 101. - P. 575 - 577.

349. Rosner M.J., Rosner S.D., Johnson A.H. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results // J. Neurosurg. 1995. - Vol. 83. - P. 949 - 962.

350. Rosenorn J., Duus В., Nielsen K. et al. Is skull x-ray necessary after head trauma? // Br. J. Neurosurg. 1991. - Vol. 5. - P. 135- 139.

351. Rivas J., Lobato R., Sarabia R. et al. Extradural hematoma: analysis of factors influencing the courses of 161 patients // Neurosurgery. 1988. - Vol. 23. - P. 44 - 51.

352. Rocchi G., Caroli E., Raco A. et al. Traumatic epidural hematoma in children // J. Child. Neurol. 2005. - Vol.20, N 7. - P. 569 - 572.

353. Sackett D.L., Rosenberg W.M., Gray J.A. et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't // Br. Med. J. 1996. - Vol. 312. - P. 71-72.

354. Sahuquillo J., Vilalta A. Cooling the injured brain: how does moderate hypothermia influence the pathophysiology of traumatic brain injury // Curr. Pharm.- Des. — 2007. -Vol. 13, N 22. P. 2310 - 2322.

355. Sakas D., Bullock M., Teasdale G. One-year outcome following craniotomy for traumatic hematoma in patients with fixed dilated pupils // J. Neurosurg. 1995. - Vol. 82. - P. 961 — 965.

356. Sala D., Fernandez E., Morant A. et al. Epidemiologic aspects of pediatric multiple trauma in a Spanish urban population // J. Pediatr. Surg. 2000. - Vol. 35, N 10. - P. 1478 - 1481.

357. Segui-Gomez M, MacKenzie EJ. Measuring the public health impact of injuries//. Epidemiol Rev.2003. Vol. 25, N.3.- P. 3 - 19.

358. Semelka R.C., Armao D.M., Elias J. Jr., Huda W. Imaging strategies to reduce the risk of radiation in CT studies, including selective substitution with MRI // J. Magn. Reson. Imaging. 2007. - Vol.25, N 5. - P. 900 - 909.

359. Sawauchi S., Taya K., Hashimoto T. et al. Progressive brain injury // No. Shinkei. Geka. -2003. Vol.31, N 7. - P. 749 - 755.

360. Sawauchi S., Abe T. The effect of haematoma, brain injury, and secondary insult on brain swelling in traumatic acute subdural haemorrhage // Acta Neurochir (Wien). 2008. -Vol.150, N 6. - P. 531 - 536; discus.: p. 536.

361. Schneider G.H., Bardt Т., Lanksch W.R., Unterberg A. Decompressive craniectomy following traumatic brain injury: ICP, CPP and neurological outcome // Acta Neurochir. -2002. Suppl. 81. - P. 77 - 79.

362. Schunk J.E., Rodgerson J.D., Woodward G.A. The utility of head computed tomographic scanning in pediatric patients with normal neurologic examination in the emergency department. Pediatr. Emerg. Care. 1996. - Vol.12, N 3. - P. 160 - 165.

363. Seelig J., Marshall L., Toutant S. et al. Traumatic acute epidural hematoma: unrecognized high lethality in comatose patients // Neurosurgery. 1984. - Vol.15, N 5. - P. 617 - 620.

364. Servadei F., Nasi M.T., Giuliani G. et al. CT prognostic factors in acute subdural haematomas: the value of the 'worst' CT scan // Br. J. Neurosurg. — 2000 — Vol.14, N 2. P. 110-116.

365. Servadei F., Faccani G., Roccella P. et al. Asymptomatic extradural haematomas. Results of a multicenter study of 158 cases in minor head injury // Acta Neurochir. (Wien). 1989. -Vol. 96.-P. 39-45.

366. Shapiro K., Marmarou A. Clinical applications of the pressure-volume index in treatment of pediatric head injuries // J. Neurosurg. -1982. Vol.56. - P. 819-825.

367. Schuster R., Waxman K. Is repeated head computed tomography necessary for traumatic intracranial hemorrhage? // Am. Surg. 2005. - Vol. 71, N 9. - P. 701 - 704.

368. Shackford S.R., Wald S.L., Ross S.E. The clinical utility of computed tomographic scanning and neurologic examination in the management of patients with minor head injuries // J. Trauma. 1992. - Vol.33. - P. 385 - 394.

369. Shenkin H. Acute subdural hematoma. Review of 39 consecutive cases with high incidence of cortical artery rupture // J. Neurosurg. 1982. - Vol. 57. - P. 254 - 257.

370. Sifri Z.C., Homnick A.T., Vaynman A. et al. A prospective evaluation of the value of repeat cranial computed tomography in patients with minimal head injury and an intracranial bleed // J. Trauma. 2006. - Vol. 61, N 4. - P. 862 - 867.

371. Simon В., Letourneau P., Vitorino E., McCall J. Pediatric minor head trauma: indications for computed tomographic scanning revisited // J. Trauma. 2001. - Vol.51, N2.-231 -237; discus.: p. 237 -238.

372. Snow R.B., Zimmerman R.D., Gandy S.E., Deck M.D. Comparison of magnetic resonance imaging and computerized tomography in the evaluation of head injury // Neurosurgery. -1986.-Vol. 18.-P. 45-52.

373. Snoek J., Minderhoud J.M., Wilmink J.T. Delayed deterioration following mild head injury in children // Brain. 1984. - Vol. 107. - P. 15 - 36.

374. Spanu G., Pezzotta S., Silvani V. et al. Outcome following acute supratentorial subdural hematoma in pediatric age // J. Neurosurg. Sci. 1985. - Vol. 29, N 1. - P. 31 - 35.

375. Stail I.G., Wells G.A., Vandemheen K. et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury // Lancet. 2001. - Vol. 357. - P. 1391 - 1396.

376. Stein S.C., Ross S. Mild head injury: a plea for routine early CT scaning // J. Trauma. -1992. Vol. 33. - P. 231 - 23 8.

377. Stein S.C., Ross S. The value of computed tomographic scans with low-risk head injuries // Neurosurgery. 1990. - Vol. 26. - P. 638 - 640.

378. Stein S.C., O'Malley K.F., Ross S.E. Is routine computed tomography scanning too expensive for mild head injury? // Ann. Emerg. Med. 1991. - Vol.20, N 12. - P. 1286 -1289.

379. Stein S.C., Spetell C., Young G., Ross S. Limitations of neurological assessment in mild head injury // Brain Inj. 1993. - Vol. 7. - P. 425 - 440.

380. Stein S.C. Mild head injury // J. Neurosurg. 2005. - Vol.l02, N 1. - P. 183 - 184.

381. Stiell I.G., Lesiuk H., Wells G.A. et al. Canadian CT head rule study for patients with minor head injury: Methdology for phase II (validation and economic analysis) // Ann. Emerg. Med. 2001. - Vol. 38. - P. 317 - 322.

382. Stocchetti N, Croci M, Spagnoli D,Gilardoni F, resta F, Colombo A: Mass volume measirement in severe head injury: Acciracy and feasivility of tqo pragatic methods // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2000. - Vol. 68. - P. 14 - 17.

383. Stocchetti N., Furlan A., Volta F. Hypoxemia and arterial hypotension at the accident scene in head injury // J. Trauma. 1996. - Vol. 40. - P. 764-767.

384. Strowitzki M., Eymann R., Schleifer J., Steudel W.I. Vertex epidural hematoma with communicating bifrontal subgaleal hematomas treated by percutaneous needle aspiration // Pediatr. Neurosurg. 2001. - Vol. 35, N 1. - P. 1 - 4.

385. Teasdale G., Jennett B. Assesment of coma and impaired consciousness. A practical scale // Lancet. -1974. Vol. 2. - P. 81 - 84.

386. Teasdale G.M., Murray H., Anderson E. et al. Risks of acute traumatic intracranial gaematoma in children and adults: implications for managing head injuries // Br. Med. J. -1990. Vol. 300. - P. 363 - 367.

387. Teasdale G.M. Head injury // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1995. - Vol. 58. - P. 526 -539.

388. Thirupathy S.P., Muthukumar N. Mild head injury: revisited // Acta Neurochir. (Wien). 2004.-Vol.146,N 10.-P. 1075-1082; discus.: P. 1082-1083.

389. Thiessen M.L., Woolridge D.P. Pediatric minor closed head injury // Pediatr. Clin. North Am. 2006. - Vol.53, N 1. - P. 1 - 26.

390. Thurman D.GJ. Trends in hospitalization associated with traumatic brain injury // J.A.M.A. -Vol. 282.-P. 954-957.

391. Tung G.A., Kumar M., Richardson R.C. et al. Comparison of accidental and nonaccidental traumatic head injury in children on noncontrast computed tomography // Pediatrics. 2006. - Vol.118,N2.-P. 626-633.

392. Tornheim P.A., McLaurin R.L., Sawaya R. Effect of furosemide on experimental traumatic cerebral edema // Neurosurgery. 1979. - Vol. 4, N 1. - P. 48 - 52.

393. Tseng S.H. Delayed traumatic intracerebral hemorrhage: a study of prognostic factors // J. Formos. Med. Assoc. 1992. - Vol. 91. - P. 585 - 589.

394. Uzan M., Yentur E., Hanci M. et al. Is it possible to recover from uncal herniation? Analysis of 71 head injured cases // J. Neurosurg. Sci. -1998. Vol. 42. - P. 89 - 94.

395. Valadka A.B.; Robertson C.S. Surgery of Cerebral Trauma and Associated Critical Care//Neurosurgery. 2007. - Vol. 61. - P. - 203 - 221

396. Van den Brink W., Zwienenberg M., Zandee S. et al. The prognostic importance of the volume of traumatic epidural and subdural haematomas revisited // Acta Neurochir. (Wien). -1999.-Vol. 141,N5.-P. 509-514.

397. Van den Heever C.M., van der Merwe D.J. Management of depressed skull fractures. Selective conservative management of nonmissile injuries // J. Neurosurg. 1989. - Vol.71, N2.-P. 186-190.

398. Vike G.M., Chan T.C., Guss D.A. Use of a complete neurological examination to screen patients for significant intracranial abnormalities in minor head injury // Am. J. Emerg. Med.-2000.- Vol. 18.-P. 159-163.

399. Vos P.E., van Voskuilen A.C., Beems T. et al. Evaluation of the traumatic coma data bank -computed tomography classification for severe head injury // J. Neurotrauma. — 2001. — Vol.18, N7.-P. 649-655.

400. Vos P.E., Battistin L., Birvamer G. et al. EFNS guideline on mild traumatic brain injury: report of an EFNS A task force // Eur. J. Neurol. 2002. - Vol. 9. - P. 207 - 219.

401. Walker М., Storrs В., Mayer Т. Factors affecting the out-'come in the pediatric patient with multiple trauma: further experience with the modified injury severity scale // Child's Brain. -1984.-Vol. 1.-P. 387-397.

402. Wang M.Y., Griffith P., Sterling J. et al. A prospective population-based study of pediatric trauma patients with mild alterations in consciousness (Glasgow Coma Scale score of 13-14) // J. Neurosurg. — 2000. Vol.46, N 5. - P. 1093 - 1099.

403. Wang J.Q., Li Y.F., Bian L.G. et al. Relationship of survival rate, hematoma thickness and midline shift in patients with acute subdural hematomas // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. -2003.-Vol. 41, N l.-P. 52-54.

404. Warden D.L., Gordon В., McAllister T.W. et al. Guidelines for the pharmacologic treatment of neurobehavioral sequelae of traumatic brain injury // J. Neurotrauma. 2006. - Vol. 23, N 10.-P. 1468-1501.

405. Weninger P., Aldrian S., Koenig F. et al. Functional recovery at a minimum of 2 years after multiple injury-development of an outcome score // J. Trauma. 2008. - Vol. 65, n 4. - P. 799-808; discus.: P. 808;

406. Wester K. Decompressive surgery for "pure" epidural hematomas: does neurosurgical expertise improve the outcome? // Neurosurgery. 1999. - Vol.44. - P. 495 - 500; discus.: p. 500-502.

407. Wild K., Gerstenbrand F., Dolce G. et al. Guidelines for quality management of apalic syndrome/vegetative state // Eur. J. Trauma. 2007. - Vol. 3. - P. 268 - 292.

408. Wilberger J.E. Jr., Harris M., Diamond D.L. Acute subdural hematoma: morbidity, mortality, and operativ timing // J. Neurosurg. -1991. Vol.74, N 2. - P. 212 - 218.

409. Winchell R.J., Simons R.K., Hoyt D.B. Transient systolic hypotension. A serious problem in the management of head injury // Arch. Surg. 1996. - Vol. 131. - P. 533 - -539.

410. Wong C. Criteria for conservative treatment of supratentorial acute subdural haematomas // Acta Neurochir. (Wien). 1995. - Vol. 135. -P. 38-43.

411. Wu M.C., Liu J.X., Luo G.C. et al. Rapid natural resolution of intracranial hematoma // Chin. J. Traumatol. 2004. - Vol. 7, N 2. - P. 96 - 100.

412. Wu J., Hsu C., Liao S. et al. Surgical outcome of traumatic intracranial hematoma at a regional hospital in Taiwan // J. Trauma. 1999. - Vol. 47. - P. 39 - 43.488. www.WHO.org

413. Xu B.N., Duan G.S. Intracranial pressure monitoring in clinical practice. Report of 180 cases // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 1989. - Vol. 69, N 2. - P. 90 - 92, 8.

414. Young J.S., Blow O., Turrentine F. et al. Is there an upper limit of intracranial pressure in patients with severe head-injury if cerebral perfusion pressure is maintained? // Neurosurg. Focus. 2003. - Vol.15, N 6. - P. E2.

415. Zwienenberg M., Muizelaar J.P. Severe pediatric head injury: the role of hyperemia revisited // J. Neurotrauma. 1999.-- Vol.16, N 10. - P. 937 - 943.