Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Патогенетические аспекты желчнокаменной болезни. Диагностика и лечение ранних стадий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КРУТИКОВ Сергей Николаевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ СТАДИЙ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ХАРЬКОВ, 1992

Работа выполнена п Крымском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки и техники УССР, доктор медицинских паук,

профессор В. Н. Хворостинка.

Доктор медицинских наук, профессор В. А. Максимов.

Доктор медицинских наук, профессор И. П. Бондаренко.

Ведущая организация — Центральный НИИ гастроэнтерологии.

Защита диссертации состоится «^¿2» ¿Г/<1Л- 1992 г. в /3 . Тасов

на заседании специализированного совета Д-088.23.01 при Харьковском медицинском институте.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского медицинского института (г. Харьков, просп. Ленина, 4).

Автореферат разослан 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Л. И. ОВЧАРЕНКО

?l >S fi «- • - • ej

. iA;-i - 3 -

БИБЛИОТЕКА . . ' ' „ , ч

-—--г актуальность проблемы. Проблема желчнокаменной болезни (ЕКБ) ГЛ?Я J

йдиется окончательно не решенной и протолкает привлекать внима-Irb широкого круга исследователей. На современном этапе отчетливо выступает ряд обстоятельств, указывающих ка актуальность данной проблемы.

Во-первых, заболеваемость ШБ в последние десятилетия повысилась и продолжает возрастать, приобретая социальное значение (Ю.М. Дедеpep и соавт., 1983; Н.А.Скуя, 1983; Х.Х.Мансуров, IS85; С.Г.Бурков, 1986; GLombek t. et al., 1987; t/rohûk R, 1982; Ko-Çû/}., 1984; Nomura H. et aL, 1988; Poupon R. , 1987). ШБ - широко распространенное заболевание во всем мире, особенно в европеЗ-0ких странах. Частота заболеваний, по данным различных авторов, составляет 10-20 % взрослого населения (Л.П.Геня и соавт., IS88; Э.Р.Лонд и соавт., 1989). Распространенность холелитиаза среди населения трудно точно установить, поскольку у большинства носителей конкрементов симптоматика отсутствует (Ш.!.Дедерер и соавт., 1983; Buffet С, , IS87; Copocacclo '. et ûL. , 1988; Foin -Fort и net H., 1988). Высокую распространенность ШБ подтверждают данные аутопсии (А.В.Шапошников и соавт., 1976). Кроме того, заболеваемость ЖБ резко повысилась и у детей (В.М.Делягик и соавт., 1987; Э.К.Осипова, 1989; Fr/esert СJ. et ai., 1989).

Во-вторых, в последние годы накоплена обширная информация, свидетельствующая о весьма сложном патогенезе ЕКБ с продо л;гитель-ным и многоэтапным характером развития процесса, в когорог.: участвуют как общие (¿йгаболяческие) сдвиги, так п местные с обязательным включением иелчяопузырных факторов. Установлено, что кезгакнзм образования яэлчннх казней связан с повышением синтеза холестерина я снижением образования желчных кислот и фосфолипидэв,' исшне-нием транспортных форы холестерина, фе^ентативныгл сдвигам::,

воспалительным процессом в гвлчном пузыре и другими особенностям ми (Х.Х.Мансуров, 1982; Ю.М.Дедерер и соавт., 1989; А.С.Логинов и соавт., I9S0; Ю.Х.!.1араховский, IS90; JMmirand WH. et oL ,1968; Burnste/nfi. et at. > 1983; Corey M. et оЦ 1978; Hotan K. et 1979; JH^est D. et ol., IS88; KouroumciLis £. et aL, IS84; La Mont J. etaL., 1984). Кроме того, процесс камнеобразования коррелирует с такими факторами, как наследственность, пол, возрас*» острый вирусный гепатит, избыточное и нерегулярное питание, мало* подвижный образ жизш*, сахарный диабет, атеросклероз и другие (А.Т.Лвдский, 1968; А.М.Ногаллер, 1969; Ц.А.Галеев, 1975} В.Т.Зйй* цев и соавт., IS79; Ю.М.Дедерер и соавт., 1963; MacLute М. et eL 1989). Несмотря на имеющиеся данные, невозмоашо в настоящее вреда объяснить существование "немых" камней,, отсутствие в иекемрШС случаях у больных изменений в желчи и слизистой хелчйОГв дуаьфй, возникновение у одного и того же больного кййкрементов, ймвюСЯХ" различную химическую и кристаллическую структуры (И.М/Гальаан, 1963; Н.А.Скуя, 1981; Л.Н.Вадеякевич, 1984» frjeserl С.Л et ol.' 1989). . ; ' Vy-'- А

В-третьих, сложилась тверцая уваренное** в ТОм, ЧМ к» 80$ больные с аелчными камнями непременно нуадаютсяв OmpatffllflOU ве* чении. В настоящее время существуют различные методы НбХИрурГйч ческого лечения illБ. Это химические способы растворения камней, фармакотерапевтяческое растворение камней при помощи Хвно-» И . урсодезоксихолевой кислот, фрагментирование конкрементов улыра-звуком и с пошщыо лазерного луча и холецистокивегическое вытел-кивание камней (Д.С.Саханская, 1966; А.З.ДавдаюиладебВ0 й'eo&svf) 1973; М.Й.Крикштопайтис, IS85; А.С.Логинов, 1985; Х.Х.Ыаноуров, 1985; А.Л.Гребенев и соавт., 1988; Doi К. et ol, , 1988; / Dai К. etaL, IS89; Dovriwy R.H. , IS88; Ducrotte /Й.,1988;

/

— о

ЕИ СИ. е/ 1986; ¿ешскеег С. е£ , 1988; //е

е£ С/1.. , 1979). Известно, что э^ктивкось нехирургических методов лечения Ж Б зависит от времени начала лечении а от химической структуры конкремента. Из этого обстоятельства вытекают еще две проблемы. Это разработка и усовершенствование методов раннего выявления 2КБ И аоздакность прогнозирования химической структуры кодаремедтоа»

Штоды раннего выявления ЖБ и прогнозирования строения каина основаны на биохимическом исследовании желчи (А.В.Фролькис п соавт., 1981; Я.В.Гаш1Ткевич и соавт., 1985; Е.В.Кононенко и соавт., 1988; А.Ы.Ногаллер и соавт., 1986; Я.З.Ганиткевич, 1990; Ю.Х.Ыараховсклй, 1990; А.М.Федорук и соавт., 1990). Несмотря на больше количество предложенных показателей и диагностических проб, до сих пор отсутствует надежные и доступные диагностические тесты для выявления предкаменной стадии 2КБ и прогнозирования строения камня. Л решение этих вопросов очень вазно для назначения эффективной консервативной терапии.

Таким образом, перечисленные выше обстоятельства достаточно обосновывают актуальность изучаемой проблемы.

Цель исследования. Изучить роль генетических, иммунологических а факторов в генезе желчных намнея, разработать гипотезу ходелитЕЗЗа с позиции биоминералогии и на основании этого предло-яять новые лодходы к диагностике, прогнозировании и лечению ранних стадий желчнокаменной болезни.

Соответственно цели работы были определены следующие задачи:

I. Изучить структуру жзлчннх конкрементов с позиции б:'-оми::е-ролог>ти и определить основное начало данного образования.

2.. Исследовать генет:1ческпе аспекты ШБ и выявить факторы кшлздие на кашеобразование.

3. Разработать методику выявления в хедчя белковых структур, зл:гяь;.вдх на яамнеобразовакие, с целью диагностики и прогнозирования 11'Б, а такге распознавания химической структуры конкремента.

4. Выявить взаимосвязи мезду' структурой ¡¡единого конкремента и :.:о/хрло г:я ескими, генетическими к платно логическими особенностями организма.

5. Провести систематизацию полученных данных, на этом одно-* ваши: разработать схему образования желчных камней.

6. Предложить методы лечения ранних стадий ЖБ на всех ат§« пах процесса образования камней.

Научная новизна. Установлено, что патоморфоз ШБ последние годы характеризуется более благоприятным ее течением. Доказан^» что это связано, в первую очередь с повышением степени гетероз^а. готности группы больных с этой патологией.

Впервые выявлены взаимосвязи мевду генетическими структурам]?: крови, функциональной активностью Т-лиыфоциюв, биохимическими особенностями желчи и структурной организацией конкрементов.Установлено, что для каэдой ткани организма характерна специфичность структурной организации хромосом и выявлены изменения организации хроматад, составляющих хромосом клеток желчного пузыря у больных

Анализ келчных камней позволил выделить четыре основных ■ группы относительно "чистых конкрементов (холестериновые, пигментные, карбонатные, фосфатные), теющих специфическую микроскопическую, кристаллическую и химическую структуру.

Впервые кзлчные камни изучены с позиции биоминералогии и сопоставлении с Ояокристаллами хивоа природа. Доказана идентичность структурного образования отдельных групп желчных камней с биокристаллаыи других аивых организмов. Полученные результаты

возводили доказать, что основный началом желчных конкрементов является белковая структура, влияющая на другие организации камня, и выдвинуть гипотезу о том, что холелитиаз может Сыть проявлением защитной реакции организма на антиген.

Впервые доказана возможность диагностики £КБ и прогнозирования химической структуры конкремента путем выявления в желчи белков , образующих матрицу желчных камней, и при анализе желчи методом инфракрасной спектроскопии. Установлено, что у больных ШБ минеральные вещества желчи имеют особую взаимосвязь с липидами, что указывает на прямое участие их в процессе камнеобразования. Доказано, что основным показателем, характеризующим степень лито-генности жеячи, является количество белков, образующих матрицу йамня.

Впервые предложен способ получения из печени евины: имлдуно-модулируюцих поляпептидов, обладающих действием на иммунологический статус, желчеобразование и процессы регенерации в оргатх гепатобилиарной системы.

Практическая значимость, разработана научно обоснованная таблица-анкета позволяющая при опросе населения выявить группу |)аска ЖБ. Предложена схема исследования населения, включающая д'прос т бличным методом, клинико-иридоскопическое обследование й ультразвуковое исследование лзлчных путеа, позволяющая при ми-йййльйых затратах выявить ранние стадии ШБ и другую патологию Язпа*ббйлйарноЗ системы у лиц молодого возраста.

ПредЛдгжя способ проведения дуоденального зондирования с использовании аиз?Йз?НЙ¥ури» что дает возможность повысить процент результативнос»а данного исследования» При анализе желчи разргй ботаны:

- простое исслздованае желчи (хогодоаоосадочная проба),

кок скршшг-тест для отбора во враыя дуоденального зондирована* лиц с измененными физико-химическими свойствам аелчи?

- способ диагностики ШБ и прогнозирования химической с!ру» туры камня при исследовании желчй методом ЖС;

- способ диагностики 2КБ и прогнозирования химической Струн турл каг.пш с использованием "нтисывороток к нелчным конкрементаь

- способ диагностики воспалительного процесса в гепатобидка ноЛ системе с использованием стандартных антисызороток к белкам крови;

- показатель, характеризующий степень литогенности желчи (кошнестао в желчи белка, образующего матрицу камня).

_Предложена рабочая классификация ШБ, позволяющая сделать отбор больных для консервативного лечения с учетом прогнозирования структуры камня.

Предлоген способ оценка функционального иосмйния лимфоцитов с использованием цдтометрги, что резко повышает степень вцен ки результатов данного метода.

Разработан способ получения мигэгена из печени свинш а Арб; логщнц способы оценки функционального состояния Т-лшлфоццмв и

: ' I

получения хромосомных пластинок о использованием Данааго матогбй!

рзкомзндоваиа схеш консервауииного лечения ранних стадий

- коррекция компонентов аадчя с использованием енлибора, танацехола и квадэвита; .

- примененкз фкто- и ¿издьтерашш для выталкивания .патояог» ческих образозанк;* из гелчпп; путоЛ;

- в окспер^'.-ентальных ус.:овиах доказано благоприятное влияние органных медиаторов ка. г-егеиераторше процессы в органах гепатобялмрной пистеш и яй яелчеобразованве*

— 9 -

Знедренте результатов работы в практику. По результатам исследования. подготовлены и опубликованы методические рекошплпцип "Ядашос.ВДка и консервативное лечение ранних стадий желчнокаменной болезни"»

Утвэрадены изобретения "Способ закрытой холецисто„стампк" 3..£ .476125/14 (147246), положительное решение от 10.09-90 г-, приоритет от 08.12.89 г.

"Способ получения иммуномодулирующих полицэптидоз"' 3.-54835 24/ 14 (038745), положительное решение от 28.08.91 г_,; приоритет от

05.04.90 г.

"Способ диагностики желчнокаменной болезни" 3- £ 4918839/14022461, положительное решение от 30.10.91 г.., приобритет от

14.03.91 г.

Кроме этого утверждено 10 рационализаторских, предложений. Материалы работы внедрены 5. практику- лэчебшх. учреждений Крымской АРТ^

Осшданые исдагазниявыносимые на защиту:;

1а Сравнительная оценка желчных камней,, биокристаллов жлвоп природы и экспериментальных конкрементов, показывает пх идентичную структуру и подтверждает,, что процесс., их образования является защитной реакцией организма, на антиген*

2., Основу язлчяах'каглней,, как з биокрксталлоз, составляет белковая 1 этрица,. влияющая на все «рук-турные организации конкремента.

3. Структура желчных камней игюет тесную взаимосвязь с генетическими структурами зрови» функциональной активностью Т-лт:;о-цит.ов и биохимическими особенностями жвдчк.

4*. Обосаааание целесообразности терапевтического воздействия на процессы хамнвобразования яа уровне коррекции иммунологического

статуса организма н желчных компонентов, уменьшение воспалительных процессов 'В гепатобилиарной системе и выталкивание патологических образований из желчного пузыря.

На основании приведенных разйоплановых исследований нами предложена концепция развития ЖБ с генетических и иммунологических позиций. Суть ее состоит в том, что в основе развития холеля-тиаза лежит включение гена ответственного за образование белковой матрицы камня. Осуществляться это может двумя путями. Первый вар*:-* ант, когда при имыунологической недостаточности воздействия антигена включаются таь'ге формы защитной реакции, как инкапсулирование антигена. Второй вариант, когда включение гена происходит при изменении структурной организации хромосом, которые происходят яри воспалительных, токсических и радиологических поражениях.

Использование белков различных по строению желчных кпмней, даэт возможность получить ишунные сыворотки, с помощью которых можно диагностировать ранние стадии ШБ и прогнозировать химическое строение будущего камня.

.Иммунные нарушения при ЖБ можно коррелировать имму комоду литорали, в том числе с помощью полученных нами из ткани печени еиботкого регуляторных белков, обладающих также регенераторным и гепатопротекторшм действием.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 248 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8, глав, заюш-чешш, выводов п библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами к 40 рисунками. Бп биографический указатель включает 428 источников отечественной и зарубежной литературы. с

Апробация работы. Ыатердаяы диссертации были представлены на У Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров „(Тбцлиси^ХЗБЗ),

- II

Í3 съезде гастроэнтерологов УССР (Днепропетровск, I98S), ХУ съезде республиканского научного общества враче"!-лаборантов (Ворошиловград, 1989), 1У Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Москва-Ленинград, 1990), Юбилейной научно-практической конференции ДШП1Г (Днепропетровск, 1990), I съезде терапевтов Азербайджана (Баку, I9./0), 1У Всесоюзном съезде специалистов по клинической лабораторной диагностике (Москва, 1991), Научных сессиях Центрального ШИ гастроэнтерологии (Москва, 1988, 1989, 1991), Научно-практических конференциях гастроэнтерологов Крымской АССР (Симферополь, 19851991).

Публикации: Материалы диссертации нашли отражение в 18 пзчат-ных работах, методических рекомендациях, 3 изобретениях и 10 рационализаторских предложениях.

С0ДЕР2АНИЕ РАБОТЫ

I. Клинический материал и метода исследования

Для выполнения, поставленных задач проведено клиническое и ла бора то рно- и не тру ¡¿е н та л ьно е обследование 416 больных желчнокаменной болезнью. Из них 194 больных'обследовано до и после холецист-эктомии, 132 больных оперированных по поводу ЕКБ, спустя 2-5 лет и 90 больных находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении или на амбулаторном лечении. Кроме того, обследовано 108 больных хроническим сйскаменным холециститом и 450 практически здоровых яиц молодого возраста.

Диагноз больных верифицировался на основании данных полученных во время оперативного вмешательства, данных ультразвукового и ренггенконтрастного исследования органов билиарной системы.

Основываясь на данных, анаше за, хдинико-инструмеиклькых и лабораторных исследований и учитывая давность заболевания, продолжительность ремиссии »..число обострений и другие признаки

- 12. ---

заболевания за предшествующий период, ш выделили два типа тече- ( нкя 1КБ благоприятный и неблагоприятный.

У больных определяли группу крови ABO стандартными антисыво-роткамк. Исследотался личностный Йрофиль по системе ШР1 (S.E.Ee-резин и соавт., 1976). Для подсчета частоты рецессивных генов и определения степени относительной гомознготности использовали 35 ыецделирувщих признаков (А.Е.Двирский, 1985).

Состояние иммунологического, статуса оценивалось на основании содержания сывороточных иммуноглобулинов, количества Т^лимфо'1$Ш)$ и состояния их функциональной активности. Иммуног лобу л шы А» $ » М сыворотки кров?, определяли методом радиальной ишунодайфуЗй'к по :.1анчщш с использованием моноспецпфических сысорогох. Определение количества Т~лимфсцитов проводили методом спонтанного Е-розет-кообразования с эритроцитами барана. Функциональное состояние Т-лимфоцитов оценивалось реакцией бластной трансформации с фито-гемагглютинином. Для повышения точности оценки данного метода применен метод цитоматрии (Л.Е.Хесшц 1967)» При ЗТОы определялся размер бластных пясток и их соотношение по Группам (Рад.предложение £ 1936 от (7?.06.91г.).

Биохимические исследования проводились на желчи полученной путем пункции яичного пузыря во время оперативного вмешательства по поводу ¿КБ, хронического бескаменного холецистита и полученной при многомоментвом дуоденальном зондировании по' модификации В»А» Максимова (1980). При этом использовался двойной'зонд» б качестве раздражителя расгвор сернокислой магнезии или сорбита. Для ДОьи» пения результативности многомоыентного дуоденального зондирования мы использовали акупунктуру, в том случае, когда не удавалось получить "В" - порцию дуоденального содержимого, проводилась 05эмуляция иглами или. слабым эдектротокомбко логически активных точок*

^¿»^36*^34 (Рзз*предложение ^ II от 30.Об.87г.).

Полученную желчь подзергали микроскопическому, бактериологическому и хим.'-ческоод исследованию.

При этом определялось содержаниз общего билирубина по ;;ен-драыег.у. Холестерин и желчные кислот определялись по мтодпке В.П.Мирошниченко и соавт. (1978). Фосфолппгды определяли по И.Л.ыансурозоа (Е96-1).

Электролиты яелчз определялись в пламенном фотометре ФИЛ-!, микроэлементы - методом (готограончесного эмиссионного спектрального анализа на полуавтоматической установке УСА-6.

Ж спектроскопию желчи проводили следующим образом: желчь, полученную при дуоденальном зондировании и во время операции 0,5-1,0 мл, высушивали в течение ¿4 часов прл комнатной температуре на предметном стекле. После высушивания желчь приобретала вид замэзкообрззной паста или сухого вещества. Учитывая состояние желчи, ИКС снимали в вазелиновом масле или без него в диапазоне 700-4000 см-1 на приборе п ЗрссРгс/ 75 //?". ЭлектроГ.орзз белков желчи проводился в ПААГ по 0г/13£е/'/71. (196-1).

Кроме того, использовались предложенные нами методы исследования желчи. Это холодово-осадочная проба и глг:укохим;:ческчя детекция белков, идущих на построение келчгых конкрементов.

Холодово-осадочная проба предложена для скрининг-отб ;а желчи с рэруиеннниа коллоидальными свойствами. Суть пробы состоит в том, что "С" порции дуоденального содержимого ставил:; на 12 часов в холодильник. 3 случае выпадения осадка пробэ считалась положительной. При этом, как правило, в жэлчп индекс лпто-генности был более 1,0 (Рацпредложение I- 1639 от 28.i0.88r.).

Способ получения антпсывороток к желчкж камн-нл: жалчк!;з ¿И'лг холестеринового, арагэнптозого и пигг,:ентного тллов,

полученные от человека во время операций, вдательно промывались, высушивались и растирались в порошок. йлыунизировались кролики-самцы в возрасте 6-7 месяцев, весом 2-2,5 кг. Порошок вводился подкожно с полным адъювантом Фрейда в количестве 500 мг с интервалом в 7 дней в течение месяца. Через 7 дней после последнего введения производился забор крови, сыворотка .отделялась центри-фуглрованием, разделялась на пробы по 250 мкл и хранилась при темпера туре -20°С.

'/¿мунохимическая детекция бедка, идущего на построение желчных конкрементов проводилась методом двойной радиальной иммуно-диффузии а 1,5 % агаровом геле, приготовленном на 0,1 И трис-НС1. Агаровый гель заливался на пластину из стекла, в нем после засты-ван.-'-я вырезались лунки диаметром 2 ил : одна центральная и от 2 до б - по периферии. В центральную лунку заливалась иммунная сыворотка, в периферические - пузырная гелчь.

Пшунодиффузия протекала во влааной камере при комнатной температуре в течение 48-72 часов. Наличие преципитации расценивалось как положительная реакция, указывающая на присутствие в ¿е.тчи белковых компонентов, участвующих в к а м не о бра з о в в нш. (3. £ 491 8839/14-022461, положительное решение от 30.10.91г.).

Для гистологического исследования брался фрагьвнт желчного пузыря и фиксировался в 10 ^ растворе нейтрального Формалина с последующим обезвоживанием в спиртах и'заливкой в парафине. Приготовленные срезы окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Методика эдекл-ронно^микроскопнческого исследования. Стенка желчного пузыря вырезалась в виде полосок размерами около 2 мм х 5 мм б стороне от участков эррозий и изъязвлений и фиксировалась в 2,5 % растворе глютаральдегида на какодплатном

буфере (jH-7,3). líate риал хранился 1-2 недели в холодильнике. После промывки в том яг буфере проводилась дальнейшая фиксация ъ 1 % рв^оре четырех окиси осмия на какодилатном буфере в течение 2 ^»icjb в холодильнике. Далее материал переносился в буферный раствор на I час и обезволивался в спиртах восходящей концентрации (30°, 50°, 70°, 96°) п ацетоне. Для заливки использовалась смесь эпоксидных смол - эпон, араявдит, причем столбик ткани располагался в капсулах вертикально, что позволило делать поперечно полутонкие срезы всех слоев стенки пузыря. После просмотров таких срезов проводилась прицельная ультратошя различных участков исследуемого материала. Ультратонкиэ срезы окрапиваяись уранилацетатом, цитратом свинца и исследовались в электронном микроскопе аМВ-ЮО АК.

Структурная организация хромосом изучалась нами в клетках гелчного пузыря больных ЫБ и хроническим бескамешшм холециститом и в клетках эмбрионального материала (печень, езлчный пузырь, сердечная шаца, головной мозг).

Хромосомные препараты получались следующим образом. Кусочек ткани органа эмбриона г слизистой ззлчного пузыря полученных во время аборта и холецистэктомии помещали па 2-2,5 часа s гипотонический раствор t +37°С. Затем в раствор Карнуа на 3-5 часов t +4 +6°С. После этого препарат зфанился в холодильнике в 80 растворе этанола. Из этого материала готовился дав-лзелыЦ препарат клеток органа. Для окраска хромосом использовалась дифференцированная ызтодика ( Gostev Jf. et oL. 1979).

Сопоставление хромосом проводилось на системе анализа изображений lBf¡!>-2 по суммарной оптической плотности тела хромосомы, коррелнруищэй о количеством ДНК на хромосому.

Методы исследования желчных коякрементоа и биологических кристаллов

£екчкые камни были полугены во время оперативного вмеиатель-стза по поводу ИКБ. Камни высушивались, затем готовили из них ппсту н£ вазелиновом масле. Спектры делались из различных слоев ::э1г:ремгкта. '.21 спектры снгмались на аппарате "Specord /3 /Я з диапазоне от 700 до 4Q00 с:"1. Аналогично снимали Ж спектры биологических кристаллов.

Амхнокпсяотнг'* анализ белковой части коакрзментов и био-ирпсталлэв проводили следующим образом. Брали 150 мг образца, по-г.ецзл;: в пробирку и добавляли 3 мл 21 % раствора HCl. Пробирку гзлапвалп и проводили гидролиз белноз в течение 24 часов при ieit-nspa-:ypo +103°. После гидролиза отсасывали 2 мл чистой зэдкости е производили выпаривание р-ра HCl. Осадок растворяли в 2 мл дистиллированной воды и затем проводили хроматографию аминокислот. Тонкослойная хрсмаюграо'ад (ТСХ) аминокислот белков камня ™т-эзс,1::::2сь на пластинах 'фирмы "fft'flCK " (К.Д.Рыбакова и соавт., xl8i). Скраску проводили иингвдрьновзм реактивом. После получе-

окрашенных хроматограмм их Нтографирозали и скипали дчнсито-гра;со! ка аппарате "//Ш'ч?

Ллл изучения содержания микроолзыентов в кошсра.меятах был пспосьзоэан фотографический oui:ccí.ohhu;¡ спектральный анализ, котэрий проводился на полуаэтошт^неско;. установке УСА-6,

"етод скзш'^уксрй злектронпэл микроскопии. Камни и бдохрпс-та.-.о: из зремд сЗср3 материидп (до I месяца) хранились в 2,5 % ьзствора гл:;таралт^йгцг;а да пакодлла^ном óy&sre (рК-7,2) в •-.•»лсдпяьз::ке при '¿екиературе

Перед злектгокпо мпкросяослч'- сг.пл исследованием камш около I часа прорвалась какодцла8.ш б:. :.ерои ;i затем 6-7 часов.

- 17 -

йросыхэди- на. воздухе ц^ комнатной температуре.. Часть камня раздавливалась и- их- обломки приклеивались специальным клеем па объектный держатель.. В< вакуумной установке исследуемой материал, налы— лялся;золотом ц. изучался в сканирующем электронном микроскопе /$/1 --50 А..

Рентгенструктуряый анализ- конкрементов % биокрист.аляов.. лрсводился следующим образом:, в агатовой ступке тщательно. растиралось 50-100 иг камня. После этого поропком наполняли кюветку и вставля— ли в аппарат. Дифрактограммы снимались на аппарате "ДРОН-21* в ре-аиме /е-лзлучение, 24 кв, 26 Ь'Д.. Д-200 ямг/сек. ,. V -2°/г.г:н.. Получение дифрактограмш расшифровывались. по: общепринятым мэто— двяам и идентифицировались с заракеэ снятыми стандартами..

2. Экспериментальный материал и методы исследования

Нами бал прзддоаен способ, получения иммуномодулирувщих поли— сэптпдов (Ш). ИЗ Т35ЭНЙ печени-(££. 4835241/14-038745 от С5.04.90, 1«Д®нпз. от. 28^.03. .91)

Моцшка.цодученкя Ш.из ткани печени заклэтаяась в следую-!Ц2м:. исходное.количество, печена свиньи (300 г) промывали водой, затем ацетоном. После этого ткань заливали ацетоном в соотношении 1:5 на 48 часов при температуре 10°С. Через 48 часов посла обззвоЕдвавдя ацетов отсасывали, а гомогенат. заливали 3 % растворов уксусной кислоты с 0,1 % раствором хлористого цинка на 72 часа при тшатной температуре. Надосадочкуи жидкость слизали и центрифугировали при 300^ в течение 30 минут. Суперкэтант заливали холодным ацетоном в соотношении 1:5.. В результате чего выпадал белый осадок, который отделяла методом фильтрации и высушивания. ■

ИзЗОО г дачеад; сйдо получеда 3 Д г сухого белка, ко торна

- 18

был растворен в 5 % растворе ледяной уксусной кислоты, стерилизован и яшэфилизирован.

Для изучения действия полученных Ш использовался метод культивирования клеток. Культивирование печеночных клеток проводилось по методике Г.Н.Плужниковой и соавт.(1981).

Модель экспериментального гепатита у крыс создавали путем подкожного введения 80 % раствора на вазелиновом масле из расчета 0,4 мм на 100 г массы животного (В.Е.Нзйко,'1980; Э.К. Каткова и соавт., 1988).

Модель ШБ и получение экспериментальных конкрементов создавалась тем, что собаке вводились в желчный пузырь кусочки дренажной трубки, .вокруг которых через 3-4 месяца образовывался ■ конкремент. ,

Для изучения процессов желчеобразования в хронической эксперименте предложен способ закрытой холецистостомия '' (3. £ 4767125/30-14/14 7246 от 08.12.89. Положительное решение от 10.09.90).

Данный способ осуществляется следующим образом: животному (собаке), под нембуталовым наркозом, производится верхняя срединная лапаротомия. Надсекается дно желчного пузыря и в.просвет' погружается укороченный дренаж Кера. Вокруг дренажа на дно желчного пузыря накладывается кисетный шов. Кроме того, сам дренаж фиксируется швами ко дну пузыря, для того, чтобы он не проваливался в просвет. Далее вокруг дренажа формируется сальниковая муфта, между дном и брюшиной (перитонезация). Дренаж, выведенный через контрапзртуру справа от операционной раны, помещается в натянутом положении в подкожно-жировом слое. Дистальный конец дренажа заглушается и подшивается к апоневрозу. Операционная рана ушивается послойно наглухо..

- 19 -

Методику забора нэлчи можно осуществлять иа десятые сутки после операции. Для этого в области контурируемого дренажа производится пункция и собирается вначале пузырная желчь, затем печеночная.

3. Результаты исследования и их обсуждения

3.1. Структура желчных камней и их взаимосвязи с особенностями организма

Для изучения структуры желчных камней, нами были использованы такие методы, как ИКС, аминокислотный анализ белковой части конкремента, эмиссионный спектральный анализ для определэнял содержания микроэлементов, рентгенструктурный анализ и сканирующая электронная микроскопия.

Методом ШС мы провели у 315 человек исследование желчных конкрементов, полученных во время холецистэктомпи. При этом установлено, что желчные камни содержат четыре основных компонента. Это такие вещества,.как холестерин, пиплэнт (билирубин), карбонат кальция и фосфатные соединения. Камни могут иметь в своем составе от одного основного компонента до четырех, образуя таким образом смепанные конкременты (таблица I).

Таким образом, как и по литературным данным, наиболее часто в желчных камнях встречается холестерин (72,1 - 2,5 %), затем билирубин (50,8 * 2,8 /0, карбонат Са (43,5 - 2,3%) и фосоаише соединении (11,4 - 1,8 %). Изучение многокомпонентных соединений представляет больше трудности, поэтому мы провели анализ относительно "чистых" камней. При этом установлено, что эти группы конкрементов имеют свою химическую структуру, микроэлементный сос-уав, кристаллографические особенности и различную белковую основу. Следует отметить, что степень кристаллизации конкремента

Таблица I

Частота встречаемости основных хим^еских соединений при изучении 315 желчных камней методом ИКС,(%)

----- — - - ----- - - I I.I I 114 ■ чн ■ |Ч I »11 l.^lMM'ir» I Л f Ш1* I >-h>l у ■.!■! ..............пи ■ I

¡Количест- ¡Процентное ¡Количеств (Процентное Химические ¡во кам- ¡соотношение¡во относи-¡соотношение компоненты ¡ней i ¡тельно j

i ¡"чистых" ;

f ¡камней i

1. Холестерин

2. Пигмент

3. Карбонат Са

4. ёосйатные соединения

22 7 160 137

36

72,1 * 2,5 50,8 * 2,8 43,5.* 2,3

11,4 А 1,$

54 31 20

5

17>1 ^ 2>1 9,8 * 1,7 б|-3 * М 1,6 £ 0»V

меняется от центра к периферии, Наибойее высокая » а цеЩ>е йа'м* ня, а к периферии уменьшаемся. В некоторых пигмейтйы* йаШй обще не определялись кристаллический структуры» Его даё"$ ЬодмО&* ность предположите, что образование конкреьзйтй Начинается с от* ложения аы&р^ного вещества.

•Каздой груше камней соответствует не И>аькй определенное количество аминокислот, но а определенное ИХ соотношение> а чит, и различные белковый состав» Учитывая то,Чт£> в живом организме определяющую роль играют белковые соедгнбййа, №. йе исключаем^ что та же закономерность сохранена и б кейЧных ко|Шреийнгах» т»е» белковая основа г.амня определяет его химическую к. йрйстагйшчес-кую структуры. .....

Исходя из того, что выделены четыре осношйХ ГругШ камней, нами были рассмотрены особенности морфологических* ЙВДИа-логическах, биохимических и генетических показателей у бэлЬШЙ С различными желчными конкрементами.

Морфологические исследования стенки желчного пузыря были

JE

проведены у 53 больных 1КБ о относительно "чистыми" камнями. При анализе полученных данных установлено, что у 2 (4,2 * 2,8 %) больных стенке желчного пузыря не изменена, у 8 (14,8 4,8 %) &1ли катарая^.'- изменения, у 14 (26,5 6,3 £) выявлен фибринозный холецис! у 12 (22,4 * 5,9 флегмонозный и у 17 (36,6 6,5")-Хронический холецистит. Наличие больных 1КБ, имеющих неизмененную стенку желчного пузыря, подтверждает позиции, что не во всех случаях воспалительный процесс является первичным в камнеобразованпи. Таким образом, отсутствие или незначительные морфологические изменения стенки желчного пузыря (без изменений и катаральные изменения) отмечено всего у 10 больных (18,5 - 5,2 %). Анализ полученных данных показал, что у больных с холестериновыми камнями благоприятное иорфо(#нкцпональное состояние стенки желчного пузыря было у 9 больных из 31 (29 8,1 £), при aparoнптовых конкрементах ни у кого не бнло (Р < 0,01), при пигментных - у I больного из 14 (7,6 * 7,3 %) (Р< 0,04) по сравнение с группой лиц, имзвпих холестериновые камни. Электронное микроскопирование также показало наибольшее поражение стерли; желчного-пузыря при пигментных камнях и наименьшее-при холестериновых.

Нами проводилось определение сывороточных иммуноглобулинов A, G , М , количества Т-лимфоцптоз и их функциональной активности методом РЕМ. Для более точной оценки результатов РЕГЛ был применен ¡етод цитометрии. Это позволило разделить бластныо клетки на 3 группы (малые, средние и крупные бласты). Анализ сывороточных иммуноглобулинов показал достоверное повышение иммуноглобулина А. ибере количество лимфоцитов и популяции Т-лим^оцитов имело тенденции к сниженшэ. Однако, достоверных изменений выявлено не было.

Авплиз состояния функциональной активности Т-лпмйоцитов

- 22

морфологическим методом показал снижение данного показателя, однако достоверных изменений выявлено не было. Использование метода кариоыетрид"при расшифровке РБГЛ повысило точность оценки состояния лимфоцитов Если морфологическим методом:нарушения в РЕГ1 выявлены у 41,7 6,2 % больных, то с использованием вариометрии -у 85,2 * 4,2 % больных. В контрольной группе преобладали бласты средних размеров (53,8 * 6,2 %). У больных НЕ наибольшее количество приходится на бласты малых размеров (42,4 * 6,2 /с). Кроме того, у больных £КЕ с пигментными камнями функциональная активность Т-лимфоцитов достоверно ниже, чем у больных с холестериновыми. В этих грушах количество средних бластов было соо.тветст-зекно равно 14,1 * 7,5 % и 33,6 * 8,4

Таким образом, для больных ШБ характерно изменение иммунологического статуса. Причем, эти изменения имеют взаимосвязь со структурной организацией камня. Более выраженные нарушения встре-чаэтся у больных с пигментными камнями, :

3.2. Генетические особенности больных ЖБ ..

Нами &ло i,пучено влияние генотишческих факторов на клинические проявлен!;?, и патоморфоз ¿КБ. При этом установлено, что ; . тип течения.ланкой' патологии зависит от иыеющрЯся*наследственной предраспо ложе нас сти к ИБ, нарушения личностного'профиля, пола больного, его конституционального типа, антигенной системы крови, степени отк^ситедьной гомозиготности. Исследования показали, что у больных с благоприятным типом течения достоверно реже встречается наследственная отягоценность .(21,3 * 52 и 39,8*4,3$), изменение личностного профиля (42,6 * 6,3 и 59,3 4,3 %) ,груп- . па крови A(II) (;6,3 * 5,0 и 49,9 * 3,3.£), достоверно ниже средняя гошзиготность по доле рецессивных генов (0,37 И

- 23

0,59 0,03).по сравнении с болы_;:.ш, у которых течение &ло неблагоприятным. Кроме того, установлено, что у больных с гиперсте-шпеским типом телосложения ШБ протекает тяжелее, чем у сольнкх с астеническим типом.

Анализ литературных данных и результатов наших исследований показал, что течение 1КБ последние годы становится менее тяжелым. Увеличивается процент больных оперированных старше 60 лет, уменьшается количества больных, течение болезни у которых протекает с повышенной температурой» лейкоцитозом, ускоренной СОЭ, гиперхолестерине мией,. диспротеинемией.

Благоприятному течению 1КБ способствует тенденция к увеличении численности мужчин среди общего количества больных. Соотношение мужчин и женщин среди контингента больных, обследованных нами, составило 21,2 п 78,8 %. У мужчин от:.Ечалось более доброкачественное течение ЦСБ, по сравнению с женщинами, а различные периоды болезни и соответственно, равно 43»4 * 6,0 и 23,7*2,3 %.

Достоверное различие степени гомозиготностн у больных ШБ с различным типом течения и сочетание благоприятного типа течения с повышением гетерозиготности» также указывает на участие этих процессов в пэтоморуозе ЕКБ.

Кроме того, установлена закономерность в сочетании групповых антигенов крови с биохимическим составом конкрементов. Так, .частота встречаемости 0 и А групп крови у больных, тлеющих холестериновый компонент в камне, соответствовала 35,5 * 4,0 и 39,5 ■* 4,1 У больных с арагояктовым компонентом - 30,0 и.43,3 * 6,4 %. У больных,имеющих пигментный компонент в камне - 18,3 ±'4,0 и 50,6 ■* 5,2

Учитывая, что каждому относительно "чистому" конкременту (холестериновому., пигментному и др.) соответствует определенная

белковая структура матрицы, могло предположить, в первую очередь, взаи1.:осзязь белковых структур крови и камня.

За последние годы в изучении хромосом произошли большие сдвиги, полонившие начало современному этапу применения методов хромосомного анализа в клинике. Эти новые методы все шире входят в клиническую практику и позволяют определить степень участия морфофункциинальной организации хромосомного аппарата в патологических процессах.

На эмбриональном материале установлено, что по функциональному/ состоянию, раополоквншо гетерохроматина в целом ряде длинных хромосом информационная система клеток теаней, составляющих органы, таких как желчный пузырь, отличается от аналогичных характеристик хромосом печени, сердечной мышцы и головного мозга.

При исследовании хромосом клеток желчного пузыря у больных НБ и ХБХ установлено, что при калькулезном холецистите имеют место изменения структурной организации хроматид, составляющих отдельные хромосомы. Кроме того, анализ интерфазных ядер клеток слизистой желчного пузыря у больных ШБ и позволил выявить некоторые отличия. Установлено, что клетки слизистой желчного пузыря у больных ШБ имеют значительные различия по функциональному состоянию информационной системы.

3.3. Ыетоды выявления ранних стадий Б

Большой интерес для практической медицины представляют .методы раннего выявления ШБ, диагностика "предкаменной" стадии, которые позволили бы организовать эффектпвную-дроф.илактику заболе вання.

Для выявлена нарушена коллоидальных свойств желчи, нами предлогана простая холодово-осадочная проба, положительный

результат которой исключает целесообразность дальнейших громоздких и дорогостоящих биохимических исследований.

Анализ лишцщых компонентов желчи у больных 2КБ, содержащих различные желчные конкременты, показал, что при холестериновом конкременте нарушения липидов наиболее выражены. Индекс литогеа-ности равен 3,5 * 0,7 , в время как при арагонитовом и пигментном конкрементах он соответственно был 2,2 0,5 и 2,6 * 0,5 (Р < 0,05).

Анализ ИКС желчи показал, что у больных ЖБ полоса поглсщв-1шя в диапазоне 900-1150 см""* была широкой, интенсивной с закругленной верапной. Это происходит в результате резкого увеличения полос поглощения 1085 и 957 см~*. И соотнодЕНие данных полос поглощения с полосой 1050 см~* становится равным 0,8-0,9 , в то время как в контрольной группе и при ХЕХ оно рзао 0,5-0,6. Ж спектры желчи, полученной непосредственна из желчного пузыря, тлеют 4 типа кривых поглощения в диапасоцо 1500-1800 см"1. Установлено, что для определенного типа желчи соответствуют определенные биохимические структуры конкремента. Это позволяет прогнозировать структуру конкремента и обосновать целесообразность консервативного 'лечения ЖБ. .

Установлено, что при ЖБ содержание микро- и макроэлементов желчи достоверно ниже, чем в контрольной группа и больных ХБХ. Отмечено достоверное повышение только содержания кальция в пузырной желчи. Кроме того, обращает па себя знамание еще одна особенность, Б пузырной жэлчд больных ЕКБ микроэлементы, кроме электролитов, имеют обратную взаимосвязь с липядшми компонентами. Зта особенность характерна го ль:: о для больных ЖБ. 3 жздчп больных ХБХ и контрольной группы такой закономерности не выявляется.

26 ~

Метод электрофореза белков желчи в ПШ* яе позволил адяввд^ особенности белковых фракций при ШБ. Для выявления данных бед-ков, вдущих на построение матрицы, ыы использовали иммунологический метод. Поставленная цель достигалась тем, что в способе используется сыворотка крови кроликов, иммунизированных белковым компонентом желчных кашей. При этом были получены антисыворотки к белковым компонентам холестериновых, арагонитовых и пигментных, конкрементов, йлыунохимическая детекция бэяка, идущего на построение желчных конкрементов, проводилась методом двойной радиальной иммунодиффузии в 1,5 % агаровом гела. Исходя из полученных данных, установлено, что реакция преципитации Шла положительной только с той антисывороткой, какой химической структуры, конкремент у данного больного. Используя данный метод, можно диагностировать 2КБ, прогнозировать химическую .структуру конкремента и дать заключение.об интенсивности процесса камнеобразования. .

Известно, что воспалительные изменения в стенке желчного пузыря приводят к увеличению в желчи белков идентичных сыворотке крови. Этот фактор был использован для разработки простого иммукологичоского метода, позволяющего определить наличие и степень воспалительного процесса в желчном пузыре.'

Иммунохишческая детекция (йлков, идентичных',сывороточным, проводилась методом двойной радиальной шаунодиф^узии в ^ геле при сопоставлении желчи исследуемого и стандартной анти-сыьоротки к белкам крови человека. В1ла исследована желчь 22. больных ШБ, 21 - с ХБХ и 15 - практически здоровых люи У всех больных ШБ, ХЕХ И 3 человек контрольной группы реакция была положительная и диаметр кольца преципитации ишд высокую взщшо» связь с количеством белка, содержащегося.в.22ячи

КБ üa ранних ее стадиях, особенно первой, не всегда клинически проявляется ив связи с этим диагностика ее затруднена.Для ргэрзсенпя этой проблемы нами изучены по литературным данным фактор! раскЬ ЗЙЁ (А.Л.Мясников, 1956; В.Т.Зайцев и соавт., 1979; Н.Л.Скуя и соват., 1984; Х.Х.Мансуров, 1985; Marcus S. et at. 1988 и др.).

Вт изучены 22 фактора риска 1КБ з группе с подтвержденной 2KB и в группе больных, не имеющих этой патология (по 100 человек з каздой группе). Используя статистический анализ, было выделено II наиболее информативных признаков и составлена анкета.

В^ла вычислена суша диагностических коэффициентов, которая указывала на возможность ШБ. Указанной анкетой опрошено 450 практически здоровых лиц. При этом з "угрожающий контингент" отбирались не только лица с крзтзческой с; ::/.ой диагностических коэффициентов, но и лица,.у когорзх гисдась указания на наличие Шэ у родственников, пзрзнескде острый вирусный гепатит и пр. Пбэтоиу контингент с угрозой заболевания ШБ оказался значительным -198 человек (44 %)*

; На втором этаце все ¿кто вошел в "угрожающий контингент", йроияи врачебный осмотр и ирэдоскопию. После второго этапа исследования у 97 человек (21,5 £) больных &1ло заподозрено заболевание печени и зкйллнах путеЗ. Все они про или ультразвуковое исследование. При атом у 17 человек (3,0 %) выявлена EKB, у 52 человек (11,6 %) - ХБХ, у 2(9 чел.) - дискинезии желчных путей и у 4,9 #:(19 чел.) ~ хронический гепатит. Таким образом, Шла предложена я апробирована программа выявления ШБ среди практически здоровых лиц. 'Одновременно'была установлена рпоаро-страненность 2KB среди населешш в зозраотй 20-30 язт, которая оказалась равной 3,6

Основываясь на литературных данных и собственных исследованиях, мы предложили рабочую классификацию ЖБ (таблица 2), основное назначение которой - определить тактику лечения.

Таблица 2

Рабочая классификация желчнокаменной болезни

Стадии

Диагностические критерии

I стадия I. Изменение уровней лкпидных ингредиентов

(нарушение коллоидаль- желчи. Индекс литогенности более 1,0.

ных свойств желчи)

Ц стадия

(мякрокалькулез)

Ш стадия (макрокалькулез)

Положительная холодово-осадочная проба,

2. При микроскопии желчи выявляются кристаллы холестерина и билирубината кальция.

3. Положительная реакция преципитации желчи с антисывороткой к желчным камням.

4. При инфракрасной спектроскопии желчи изменение пика поглощения в диапазоне волн 900-1150 см""1.

5. При З^ЗИ выявляется сгущение желчи и осаде:; в желчном пузыре или(и) ходах.

1. То же, что в I стадии.

2. При УЗИ в желчном пузыре или(и) ходах-конкременты размером 5 и менее мм в диаметре или жзлчь в виде "замазки".

I. То .в, что во Е стадии.

2. При УЗИ и холецистографии в желчном цузыре иди(к) ходах конкременты более 5 мм в диаметре.

Примечание: П и Ш стадии могут быть веоедожненные (ПА и ПА) и осложненные - лихорадка, желтуха и др. (ПБ и ШБ).

Согласно классификации выделено три стадии ЖБ: х стадия -нарушение физико-химических свойств желчи, П стадия - микро-

- 29

с щюгнозированием химической структуры конкремента (каши в размере до 5 мм), Ш стадия - макрокадькулеза. Во второй и третьей стадиях болезнь может протекать без осложнений и с ос-лоянаниями (лихдрадка-, желтуха, болезненно увеличена печень).

Первые две стадии 1КБ относили к ранним стадиям, я лечение 2U з больпйнстве случаев следует начинать с консервативного.

3-.4-. Патогенез ШБ .

ТййЪглЬЪ з последние годы науки - биоминералогии, изучавдй ЁфУцее2а ••^азЬгйпйя бйокристаллов в живых организмах» а гакжз ид|5 нггич к э ст ьу дьт'р a à т рун ту ры конкрементов и биокристаллоз (A.C. Логнпо'з и соазп, ÏSS3) дает основание по-новоглу взглянуть на процессы каинеобразованйя с позиции биоминералогии.

Известно) что в природе есгь много карбонатных и фосфатных 6â5SÇéô?'àLtôB* Намй была сопоставлены хлггктернстййи карбоаатна-ййизя и скорлупы яйца, фос^^ного камня а зуба человека, пит-гй'ййойз кемпя и экспериментального пигментного намая, полученной при моделировании ШБ у собака.

Установлено^ что данные ИКС-, рентгенструктурного авализа, гг'^нокислотного анализа бзакзэой "части конкрементов и биоврлс-таллов» сканирувдай эяектрбЁнЗЯ микроскопии в изучаемых группах йУяй оданаиовне*

Йсзйдя аз того| ocHööOfli йа которой происходит образо-nûïïië ônôiijinôïâjiîià s zâiMi ЬргайяЗацзях» является белковая матрица» то» Hàôâî'Hènaéj йяШйрЛя образозаика белка, моанэ остановить процесс бйразоваййя биокрпстплла^ Нами были проведены экспори-МШШЯЙё ибслёдЗйашя и йра o8à:i кураце вводилась антиснворог-М 11 ЛЙ$ ЙЛЙ 'ît 3ôpé3H02Ji0i# iïàrùmi Sso приводило к

ш ййдв j тщ 'se тш bmù&i ôskpû$të| м* яйкьсб

- 30 -

образования биокристаллов нарушался*

Результата ртого эксперимента доказывают одинаковую структуру белка в карбонатных камнях и карбонатных биокристалдах живых организмов.

По данным биоминералогии, белковая матрица или ее отдельные участки обладают известным средством к возникающему на ее оонове минеральному компоненту. При биогенной оксиапатитовой минерализации следует предположить близкое сходство конфигурации тетра-эдричного радикала с определенными участками матрицы. В случае кальцит-арагонитовой минерализации участки матрицы находятся в сфере валентного взаимодействия с катионами кальция и анионами Со|~ (Б.И.Сребродольский, 1985).

Такие же закономерности четко прослеживаются и в желчных камнях. Это убедительно доказывают одинаковые белковые структуры желчных камней и биогенных кристаллов. Вероятно, существуют участки матрицы, имеющие сильную взаимосвязь с такими веществами как холестерин и билирубин.

Таким образом, независимо от того в каком живом организме и в каком органе происходит образование баокристалла, основное заложено в его белковой матрице, ее структуре.

Исходя ей того, что е Енвнх организмах баокристаллы выполняют преимущественно защитную функцию, бедковую матрицу составляют гликопротеиды, которыз в большинстве случаев являются продуктами иммунной системы, существует такая форма местного иммунитета, как инкапсулирование антигена гликопротзидами. В центре камня часто находяг микроорганизмы, гельминты, инородные предметы. Можно предположить, что процесс кпмнаобразования является защитной реакцией организма на антиген. Процесс камнеобразования можно представить в виде схемы изображенной.на рисунке I.

Рио.1. Схема образования яелчннх вймней

Таким образом, образовангл богл-овой матрицы может происходить при иммунологической недостаточности, когда воздействия антигена -зклшают такпз форта защитной реакции, как инкапсулирование аптагзна. Второй вариант, при котором происходит включение гена это изменение структурной организации хромосом ткана под воздействием эвдо- п окзогепни;-: факторов.

3.5. Лечениэ ранних стадий ЖБ

Представленная схема образования нллчных камней позволяет разработать правильное тзрапззготескоз воздействие на ранних этапах процесса камнеобразованпл.

Таким образом можно:

- коррегирозагь иммунологический статус;

- углэпьзать воспалительный процесс в гвячноа пузыре;

- 32 -

- норшлазовать физкко-химичоскиё свойства желчи;

- удалять патологические образования из желчного пузыря..

Для решения задачи, касающейся коррекции физико-химических

сзойств жедчи было исследовано влияние рвда лекарственных средств с различной точкой приложения. У 90 больных I стадии ШБ изучался терапевтический эффект гепатопротектора силибора, который, по литературным данным, усиливает холатообразовательную функцию печена, способствует нормализации спектра желчных кислот. Вторым изучаемым препаратом был квадевит, который за счет содержащихся в нем витаминов, аминокислот и микроэлементов способствует нормализации минерального обмена и функций печени. Исследовался также терапевтический эффект холеретша растительного происхождения танацехола. Эти данные приведены в таблице 3.

Прозеденше исследования до и после месячного лечения указанными средствами показали, что а печеночной порции дуоденального содержимого достоверно снизилось к концу лечения среднее содержаний холестерина в груше больных, получавших танацахад>, а достоверно повысился уровень желчных кислот в группах бодьщгх^ получавших силибор и квадевит. Указанные изменения сцоробо^в^ ли снижению индекса дптогенности желчи, что указывало на. ул^чкз^ hes ее коллоидальных своЕотв. Однако, пзучеемые показавгда сзс-ь. де лечения не достигали контрольного уровня. Бзлэо ^дачитак^зге изменения после лечения отшчзш в пугьукэй порцак дуоденального содержимого. Так, среднее содерзаяиа шдадгх кяояот достоверно повысилось после лечения всеми тремя средствами, а уровень холестерина снизился после леченая кгадевитоы в танацехолоы.. Укеньг-пилось также во всех группах среднее знвчениа индекса ааюгвя> ноети*

Таблица 3

Изменения средних показателей липидных ингредиентов дуоденального содер:.ишого после лечения различными средствами

Показатели

__Л е ч е н и е_

Силибором ; Квадевитом ;Танацехолом (/7 = 30) I (п = 30; I (П = 30)

Печеночная дорпия 2,86*0,42 3,85*0.19

(шои/л) 2,14*0,1

Эзлчные кислотыт-ч о +л п (ммоль/л) 13*г "°-7

1,2*0,08

Холестерин (мыоль/л)

Фосфолипиды ' ¡.то лъ/г'

2,12*0.03 2,22*0,01

Индекс лато-генности

3.-6^*0.80 2,2 ^О.бО*

3.40*0.32 3,82*0,30

1.66*0.02 2,12*0,09х

11,2*0.3 х 10.7*0.5 13,25*0,2 14,9*0,52х

3.2*0.03 2,4*0,06

З.,88*0,50х 2,80*0,30

3.07*0.40 2,86*0,25

9.9 *0.4 12,0 *0,5

3.14*0.11 2,57*0,08

Холестерин (шоль/л)

5,7*0,12 о,12*0,01 ^К^Г0^,7*4,3 1,1*0,09

Фосфолипиды (ы.юль/л)

Индекс лито гзнности

Пузырная порция

5,65*0.3 7.4*0.2.

6,70*0,2 5,8*0712*

5.05*0.1 4.10*0.2

5,10*0,1 1780*0,2

55.5*2.3 77.0*3.0 х

70,5*2,7 100,5*3,3

3,8*0,03х 2,6*0,04

.2^*0,2 * 2,2*0,09

7.34*1.26 5,04-г0,181

■5.7*0.25 _ 7,15*0,16

95.3*3.3 х 103,5*5,7

3,97*0.03 х а,48*0,06

Лршзчакие: х - различия данных до и после течения статистически достоверные. В числителе - показатель до лечения; в знаменателе - после лечения.

Повторное исследование части больных через год показало, чт£ полученные в процессе лечения позитивные изменения держатся, к с* калению, недолговременно.

УЗИ желче вы водящих путей, проведенное у части больных после лечения, показало, что не всегда имеется параллелизм мевду поло«' тельными биохимическими сдвигами и данными ультразвукового иссле дования. У части этих больных после лечения оставался пристеночный осадок. Это обстоятельство позволяет рекомендовать им назначение ударных доз фито- и физиотерапии с целью выталкивания пато логических образований из авлчевыделительной системы. Данные спо со<& лечения нельзя проводить у больных с резко измененной структурой стенок желчного пузыря, с нарушением его функции, где показано оперативное лечение.

Лечение ЕКБ в ее П стадии проведено нами у 62 больных. При этом преследовалась цель избавить больных от имеющихся у них патологических образований в желчном пузыре ("замазкообразная" жзлчь, пасок, микролиты) с последующим консервативным лечением. На основании литературных данных Сил разработан лечебный комплекс, состоящий из фа го- я физиотерапия проводимой интенсивно в течение 2 дней. При этом в пзршй день больным проводилось умеренное воздействие препаратами растительного происхождения па тонус и двигательную активность аалчны:. путей. На второй день проводилась "атака" на желчные пути сильными холекинетикама и назначалась физиопроцедура, действующая маетно обезболивающим и спазмолитическим образом. В результате лечения удалось ликвидировать конкрз-* менты у всех больных, у которых сни находились в протоках, у 22 (51,2 * 7,6 %) с локализацией конкрементов в желчном пузыре с у 10 (52,6 11,4 %), 3 которых до. лечения выявлялась "замазкоо£>-разная" желчь. В общей сложности удалось ликвидировать патологе-

ческие элемента у 32 (51,6 * 6,3 %) из 62 больных. Анализ отрицательных результатов лечения показал, что не удается ликвидировать патологические образования в желчных путях при множестве конкрементов, при выраженной деформации желчного пузыря и у длительно болею-FiFix больных. После удаления конкрементов следует назначать лечение, улучпахизее функцию печени и желчного пузыря.

Если сравнить предложенный нами метод лечения П стадии 2КБ с с2?я;.'Л современными ш? ода ми лечения ШБ путем продолжительного приема препаратов желчных кислот и методом литотрипсин, то они гт'язт мне г: общего а конечном результате. Приемом хено- и урзо-дэзоксяхогэвой кислот удается растворить конкременты чуть больше чэи у соаогага больных (Х.Х.1йнсуров и соавг., 1986; А.Л.Гробенез и соавг., 1983). Протигопоказакм: ?ляоЕ2с?вещше л крупные камни, нгругэЕия функций печени и по-в По дазние! литературы, показания п экстракорпоральной литотрапг;:-л .nzssjjz^a конкременты диаметром

нее 30 га при сохраненной желчного пузыря. Однако из

всех большх (ШБ), процент, которым nonasса данный зад лечения составляет 6,1 % ( Ducrotte РА., 1933), а эффективность леченШ около 50 % ( Ponchon T.etal.t I933). Впзстэ с тем примененный ?:зтод. фдто- i физиотерапии занимает'значительно корочо времени, может применяться у больных с патологией печени и почзк а не требует бол!тгл экономических затрэ?, Конечно, данный способ не мо-

заменить хпр^ргическпЛ пэгад лечения НВ, ео хирургической стадия; а также не базъ рзкохзцдоааа для лечения больных

с множественными конкрементами ¡i с выраженными изменениями стенки желчного пузыря.

Экспериментальные исследования были направлены на получение органного ^.'.уномодулятора, осъсктом воздействия которого должна быть не только иммунная система (Х-лимфоциты), но и

гепатобнлиарная система.

Предложи способ получения шчу но модулируюсь полшептидов (Ш) из печени свиньи. В экспериментальных условиях установлено, что ИП обладают митотическим действием, ускоряют регенераторное процессы в органах генатобилиарной системы и влияют на процессы желчеобразования. На культуре лим^оцлтов и клеток печени доказано митотлческое действие ИП.

В контрольной группе на третий день культивирования лимооцн-тов с Щ бдастные формы составляли 34,3 * 11,2 на четвертый день 65,4 11,2 %. При культивировании клеток печени крысы с ИП определялся хороший шнослой и контакт меаду клетками, активное состояние клетки, появление клеток с аксоноподобным отростком, чего не набладалось при культивировании баз ИП.

На модели экспериментального гепатита у крыс установлено, что при введении ИЛ, регенераторные процессы в печени начинаются и закашиваются достоверно раньше, чем в группах крыс, не получивших иммуномодулятора еле получавших тималик.

Разработана модель для изучения процессов аедче;бразованпя у животных в хроническом эксперименте. Используя данный способ, . было изучено влияние ИП на процесс желчеобразования. После внутривенного введения Ю нз расчета 10 мкг/кг веса животного среднее количество желчи увеличивалось в перглй час в 1,5 раза и составляла по сравнению с исходными данными 2,7 А 0,2 и 3,93 1 0,4 мл (Р < 0,С1). Достоверно увеличивался часовой дебит желчных кислот почти в 2 раза по сравнению с исходным 35,1 А 4,6 и 60,5* 6,5 мг (Р< 0,05). Изменялся Щ.спектр жвлчи, за счет соотношения пиков Амид I и Амид П.

Таким образом, на основании проведенных нами исследований предложена концепция развития.Б£Б с позиции, генетики и нмчуко-

- 37 -

логии. Разработаны метода выявления и лечения ранвих стадий ЖБ. Доклиническую стадию ШБ мойнб выявить с помощью антисывороток, полученных нами при иммунизации животных белками различных по строению желчных камней с последующей постановкой реакции преципитации желчи с антисывороткой* Этот метод, как и метод исследования желчл в инфракрасном спектре, позволяет выявить не только лятогенность желчи, но и определить химическое строение будущего

Ранние стадии ШБ можно лечиФь путем коррекции химического йЬста'ва желчи средствами, действующими нормализующим образом на белкево-липидно-минерэльный состав желчи, а также яммуномодуля-торами. Сйнлм из лечебных средств, действующим регенераторным, пмлуномодудирующлм и гепатопротекторшщ образом, могут стать ре-гуляторные белки, полученные наш из ткани печени (цитомедины ©чёйй).

ВЫВОДЫ

Е&лчные камни являются биологическими кристаллам;!, продукта^ деятельности живых клеток, так как доказана идентичность их химической, кристаллической, белковой и микроскопической., структуры с. биокристаллами, живых организмов.

2. Основу желчных камней составляет белковая матрица, оказывающая биорегулирующее вллянйэ на компоненты конкрементов, основными из которых являются холестерин, пигмент (билирубин).карбонат кальция й фосфатные соединения.

3» бйёцяфггчноЬть белковой матрицы желчных камней обуслозлз-' йа генетичоЬкими, иммунологическими особенностями организма, морфййогичеокой структурой печени, желчного дуёыря и биохиш" ческима коынонбнтами желчи больного ЖБ.'

4. Структурная организация хромосом клеток различных тканей, человека ил:ее:Р специфические особенности. Клетки слизистой желчного пузыря у больных ШБ имеют мевду собой значительные различия

но функциональному состоянию информационной системы, а в хромосомах этих клеток определяются изменения структурной организации хроматвд.

5. Систематизация полученных данных и сопоставления их с процессами образования биологических кристаллов в живых организмах позволили разработать гипотезу, суть которой состоит, в том, что процесс камнеобразования является защитной реакцией организма на антиген.

6. Исследование желчи холодово-осадочной пробой позволяет выявить нарушения ее коллоидальных свойств, а методы ИКС и иыму-нохимическая детекция в желчи белков конкрементов, дают возможность диагностировать ранние стадии ШБ и прогнозировать струк-* туру желчных камней.

7. Обследование населения по составленной программе, включающей анкетирование с звделением "угрожаемого" контингента, клинико-иридодиагностическое исследование с выявлением из группы "угрожаемого контингента" больных с патологией гепатобилиарной системы и ультразвуковоэ исследование данных больных позволяет

у лиц 20-30-летнего возраста выявить 3,8 % больных ШБ, преимущественно I и 2 стадии, а также диффузные заболевания печени, что важно при формировании диспансерных групп*

8. Лечение ранних стадий должно быть направлено на коррект цию им'чУ но логического статуса и компонентов желчи, уменьшение воспалительного процесса в гепатобилиарной системе и удалениэ патологических образований из желчного пузыря. Предложен способ получения из печени животных швдноиодулирующих подипептидов,

- 39- -

оказнвгдшх стпцулируюпзге действие на иммунную систему, регенера-торша процессы и жалче образовательную функцию печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления начальных стадий ШБ рекомендуется применять необременительную для больных и экономную программу обследования населения, включающую 3 этапа: I) анкетирование с целью отбора "угрожаемого контингента"; 2) клинико-иридодиагностическое исследование лиц, отобранных в "угрокаешй контингент"; 3)ультра-звуковое исследование лиц с подозрением на "заболевания гзлчевыде-лительной системы.

Предложенная программа позволяет выявить как заболевания жаячевыделятельной системы, так п хронические диффузные заболевания печени, что важно при формирования диспансерных групп.

2. Проведение дуоденального зондирования целесообразно сочетать с воздействием на биологические активные точки /г2, £ ^34' чт0 дает возможность во всех случаях получить дуоденальное содержимое.

^¿Скрининг-тест для отбора лиц с нарушенными коллоидальными свойствами желчи. ГО-15 мл порции "С" дуоденального содержимого в холодильник при температур? + 4°С аа 12 часов. У больных с норуссншмд физико-химическими свойствами желчи выпадает осадок.

4. 0,5-1,0 мл порции "В" дуоденального содержимого высушить при комнатной температуре на предметном стекле. Сделать ЯК спектроскопию внсуеешюЯ яэлчи. У больных ЖБ полоса поглощения в диапазоне 300-1150 см"*^ интенсивная, широкая, с закругленной перинной. 3 контроле она узкая с двумя остроконечными пиками.

5. Доклиническую стадию 2КБ можно выявить с помощью акти-сывороток, полученных яря ю.иунпзацян жлвогш-:;: 6-здками различных

- 40 -

по химическому строению желчных камней с последующей пзстаядш>Я-реакции преципитации желчи и антисывороток. Этот метод позволяем выявить не только литогенность желчи, но и определить химическое строение будущего камня.

6. В желчи при воспалительном процессе в желчевыводящей сис» теме- узгяичнваегся количество белков идентичных сывороточным.. Исполйзоаакие простой реакции преципиташш в агаровом.геле желчи со стандартными антисыворотками к белкам крови позволяет выявить увеличение этих белков и оценить степень воспалительного процесса,

?. С целю своевременного и правильного в тактическом отношении лечения целесообразно выделить в течении Ш5 три стадии:

1) стадия физико-химических изменений желчи;

2) стадияликрокалькулеза;

3) стадия макрокалькулеза (конкременты более 5 мм в диаметре).

8. Для лечения больных первой стадией ШБ можно использовать гепатопрогекторы , холеретики и витаминно-минерало-аминокислогные комплексы в виде монотерапии или в сочетании.

9. Лечение больных со второй стадией ШБ можно успяшно водить двухдневным курсом фито-физиотерапии. Принцип ее cocT.oii.r-в том, что первый деьь адаптируется келчевыделительная система, путем приема умеренных доз растительных зеолеретиков,. % eft. второе-день проводился "атака" сильными холекинетизами и амплипульстера--пией.

Противопоказана фито-физиотерапия (Зольных с множественными конкрементами, выраженной деформацией желчного пузыря, осложненной ШБ.

СйяСЭк работ, опубликованных но теме диссертации

1. Изменение микроэлементов желчи у больных хроническим холециститом // Врач.дело.- 1225.- £ 5,- С.23-25 (соавт.Л.Р.Сер-бест» А.Мартынов).

2. Изменение минерального состава крови и желчи у больных с заболеваниями желчных путей // Врач.дело,- 1887.- I.- C.IG-IB (соавт.Н.З.Лукаш, А.Р.Сербест).

3. Динамические особенности биохимических показателей желчи у больных хроническим холециститом // У Украинский биохимический съезд. Тезисы докладов,- Киев, IS87, Ч.П.- С.123-124 (соавт. В.И.Окулов, Г.Н.дуглак, А.Р.Сербест).

4. Взаимосвязь липидного и минерального обменов в желчи у больных ЖЪ // Труды Крымского мед.института. Диагностика и лечение заболеваний органов брашой полости.- Í987.- Т. 113.-С.44-46 (еоавт.А.Р.Сербест» Г*А»5иниоту, А.В.Бубнов).

5. Возрастные особенности течения хронического холецдсти-tâ // У Всесоюзный съезд геронтологов и гериьтров.- Тбилиси, I98Ô, Ч.1.- С.394 (соавт. Н.В.Дукаш, В.И.Окулоь, Г.А.Финиогу).

6. Коррекция наруаений липэдно-минерального состава желчи как метод профилактики ШБ// Зрач.дело.- 5 8.- С.79-80. (соазт. Н.З.Лукаш, Г*А»Финиоту, А.Р.Сербест).

7. Психологические особенности болышх желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическим синдромом // Труды Крымского медййсти4ута* Физиология и патология живота.- IS88.- T.I9S.-0.42-44 (côâBï.B*!!*Окулов» Г»А»Финиоту ).

д. Яэяодем »осадочная про бе.для определения литогенности 2ЁЯЧИ // Г/ СЗД9Д p46Byôà«Hajf4n9fi ббиёства врачей^даборантов.-* Зородияовград, 1989.- C.384-3Ô5 (cááifiH.S.áJiíáiái В«ШОйулов, Г.А.уиниотз).

9. Эпидемиологическое исследование и формирование диспайсе них групп больных с Патологией гепатобййиарной системы // П съе гастроэнтерологов УССР.- Днепропетровск, £589."- С»32 (соавт, Н. Лукаш, В.В.БрЕДКо, В.П.Хилько).

10. Лечение начальной стадии желчнокаменной болезни // Врач дело.- 1930.- 5 10.- С.86-88 (соавт»Н»3»Лука:п, А.И.Гофелвд, Г.А финиоту).

11. Выявление и лечение ранних стадий желчнокаменной болезни // 1У Всесоюзный съезд гастроэнтерологов.- Ы»-Л», 1990.-

С.142-143 (соавт.Н.В.Лукаш, »»Брвдко, Г»А»Оиниоту).

12. Некоторые особенности критерия оценки клеточного иммуни тета у больных с патологией гепйтобиййарйой системы // 1 съезд терапевтов Азербайджана.- Баку, 1990,-Ч^»*- С»57-58 (соавт. Н.В.Лукаш, В.В.Лудан).

13. Использование инфракрасной спектрофотометрид желчи для диагностики желчнокаменной болезни и прогнозирования химической состава конкрементов // Клин»медицина»- 1991»- X С»78-79 (соавт.В.И.Окулоз).

14. Особенности реакции бластной ТраНсгюраацш: гшп'оцптоа при использованш различша митогенов у больных хроническим Гепатитом // Врач.дело.- 1991.- £ 8.- С.75-77 (соавт»Н»В.Лукап, В.В.Лудан, А.И.Е£успловский).

15. Использование ткмаяина для определения состояния лимфоцитов // 1У Всесоюзный съезд специалистов по клинической лабораторной диагностике,- , 1991,- С. 109-110 (соавт.Н»З.Лукаа,

■ З.В.Лудан, В.И.Окулов).

16. Способ исследования желчеобразовательной иункцки печени в хроническом эксперименте // Клин.хирургия,- 199х.- £■ 9.-С.70 (сэазт.Н.З.Лукаш, В.Н.<Аесенко, ¿.В.^-естолалов),

17, Использование метода цитометраи для оценки РЕМ // Тру-ы Крымского мединститута,- 1991»-» Т,£30»- С.249-251 (соаат, .В.Лукаш, ВЗЛудан),

18, Влияние химического состаза желчи я конкремента на мор£о~ огические исченения желчного пузыря // Врач,дело»- 1991,- 1 II,-.57-58 (ос<.з'Р,Д^,Шестопалоэ» А,К»Загорулько),

19, Спусоб закрытой холецастостомиа. (соавт,Н,В.2ука0, Д.З, ¡естопалоз) // Положительное решение Госкомитета СССР по делам [ЗОбретенцй и отнятий 3 476125/14 Ш7246) от 10,09,90 г.

20, Способ получения пммуномодулируыщих полипептидоз (соавт. иВ^Лукал^ В*3,Дудан) // Попожвтельнре решение Гос.комитета СССР

га делам изобретений и открытий * 4835241/14 (038745) от 28.08.91г.

21, Способ диагностики желчнокаменной болезни // Положительна решение Гос.комитета СССР по делам изобретений и открытий

6 491883^14-022461 от 20,10.91 Г,

22, Хрлелитиаэ - как. генетически обусловленная форма кеспе-дараческогф иммунитета // Вопросы клинической генетики, Симферогаль. 1991,-» Вып,Д,-С.86.

23, Модифицирующее влияние пола на фенотипические проявления келчнокаменной болезни // Вопросы клинической генетики. Симферополь. 1991.- Вып.1.- С.87.

24, Диагностика и консервативное лечение ранних стадий гелчнокаменной болезни. Методические рекомендации.- Симферополь, 1992 г. - 24 с.