Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Патогенетические аспекты в лечении постменопаузальной остеопении

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

АЛЕКСЕНКО Нина Ивановна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ЛЕЧЕНИИ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОЙ ОСТЕОПЕНИИ

14.00.03 — Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1991 г.

Работа выполнена в Ленинградском санитарно-гигиеническом медицинском институте.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент С. М. Котова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Потин, доктор медицинских наук, профессор Я. В. Благосклонная.

Ведущее учреждение— Военно-медицинская академия-

им. С. М. Кирова.

Защита диссертации состоится «_»__ 1992 г.

в_часов на заседании специализированнного ученого

совета Д 074.16.04 по защите докторских диссертаций при Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей по адресу: 195015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_ 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

доцент В. Г. КУБАСЬ

Тип. ОНПО «Пластполимер», Полюстровский пр., 32 28.11.91 г. Зак. 999 Р. ф. 60x84/16. 1'Д печ. л. Тир. 100 экз. Бесплатно.

- а -

Актуальность темы. С уваличониея продолжительности жизни повышается количество женщин пожилого возраста. По данным ВОЗ /1984г./ к 2000 г. ожидаемая средняя продолжительность жизни жанижн а развитых странах составит 75-80 лет. Если принять во внимание, что репродуктивная функция у женщин обычно прекращается к 50-летнему возрасту.то моию ожидать, что к 2000 году каждая из 2-3-х таких жанщин проживет 30 лег после менопаузы /Докл.научи. гр.ВОЗ.1984г./. Увеличение продолжительности жизни водот к нарастанию частоты инволютивноя остеопонии.

В постменопаузальном периоде происходит дальнейшее угасание функции яичников, снижение эстрогенноя насыщенности женского организма. Наряду с гормональной перестройкой наблюдаются изменения со стороны всех органов и систем, в той числа пищеварительной, сердечно-сосудистой, костной, мочевыделительной, что приводит к риску развития заболевании. Эстрогены обладают мощный анаболическим действием. при их дефиците могут развиваться патологический изменения в различных органах и системах /Пауэрстеяк К.ДГ.1985/. Нарушения обмена кальция часто сопровождаются нарушением метаболизма костной ткани /Evana R.fl., 1987/. Известно, что в период менопаузы содержание минеральных веществ а костной системе сокращается на 2-3 % в год, но в некоторых случаях достигает 8-8 X в год /Холло И.ДЭВб, Gr&din et al. 1773/,

Потеря костной ткани в период менопаузы приводит к прогрессирующему увеличению переломов и инвалидизации больных /Симен Е..Риггс Б.,И,, 1985; Duro Н.,1985/

До иастояшего времени не полностью изучены механизмы развития инволютивноя остеопении. Недостаточно разработаны методы диагностики патологии костной ткани, что существенно снижает Эффективность лечебных и профилактических мероприятий.

Целью исследования является выяснений некоторых звеньев патогенеза нарушения метаболизма кальция у женщин,..,^ постменопаузальнои сстеопенией, а также возможности, ,. их коррекции. Для достижения поставленной цели необходимо, было решить следующие задачи: ........... . , ,

1. Провести сравнительное изучение групп.. . у.,, женщин постменопауэального периода с выраженными костными,изменениями и

не инаюамни таковых.

а) Проанализировать состояние матасолизна кальция и костной ткани у сольных.

а) Оценить аф<{вктивность методов .абсорбции кальция в тонкая кишке.

в) Изучить состояние эидокриннок системы, в той числа содержание кальципрегулнрутощих гормонов.

2. Оценить эффективность терапии, обосновать мары профилактики постменопаузалькоя сстеопении.

Научная новизна С помощью летела еюниперфузии установлено снижение абсорбции кальция в тонкой кивке у женщин с остеопенией.

Выявлена взаимосвязь дефицита поступления кальция и состояния кадьииирегулирувщая системы у больных остеапенией, что позволило раскрыть отдельные званья механизмов адаптации.

Прослежена роль комплексного медикаментозного лечения в достижении стайкой ремиссии у вольных с нарушением кальциевого гомеостаза /при наблюдении за сольньти в динамике в течение восьми лет/.

Предложены меры профилактики осложнения со стороны костной системы.

Представлены новые данные о влиянии препарата оксидевит на оемен кальция у женщин инволютивного периода.

Установлена высокая эффективность нового лекарственного препарата пресомена при лечении некоторых фор« инволютивной

остеопеник.

Положения выносимые на защиту: 1.Постненопаузальная остеопения - заболевание, характеризующееся преоеладанием процесса . остеопороза с преимущественной локализацией его в позвоночнике, с различными

патогенетическими механизмами. Общий фон заболевания - снижение

л--,. .

анаболической функции половых гормонов. Одним из механизмов развития остеопении у части сольных является снижение поступления в организм кальция, вследствие нарушения

он!; г.

энтерального всасывания. У вольных без нарушения энтерального всасывания кальция имеет значение повышенная экскреция кальция с'нбчЬЯ. Определенную роль в развитии патологического процесса может "играть дб'фйЙт кальция в пищевом рационе.

2.При постменопаузальной остеопении с преобладанием нарушения энтерального всасыазиия кальций маибопг.б эф^ктивным препаратом является оксидевит.

3.При постмчиопаузальноя остеопении в сочетании с повышенной экскрецией кальция с мочоя, выраженными проявлениями климактерического синдрома, атро<?«ческими изменениями кожи и слизистых, эффективны эстрогены, в частности, прэсомен.

Практическая значимость

1.Провалена оценка информативности различных методов исследования в диагностике остеопении.

2.Установлена роль нарушений метаболизма кальция в <?орнировании патологии костной ткани.

3.Обоснована методика лечения вольных с различными патогенетическими механизмами постменопаузальной остеопении.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на рабочем совещании правления Всероссийского научного общества гастроэнтерологов и проблемно!! комиссии патологии пищеварения /Калинин,1937/, Республиканской конференции эндокринологов Литовской ССР при участии ВНОГ /Вильнюс, 1988/', Симпозиуме Латвийского научного общества эндокринологов /Рига,1989/,3-м Всесоюзном съезде терапевтов /Горький,1989/, ' 25-научно практической конференции врачей /Ульяновск, 1990/, на 2-м Всероссийском съезде эндокринологов /Челябинск, 1991/.

Внедрение результатов работы

1.В Новгородской областной.больнице.

2.В Псковской областной больнице.

3.В клинике травматологии и ортопедии Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института.

4.В клинике эндокринологии ЛСГМИ

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора данных литературы, глав: методы исследования и клиническая характеристика больных, результаты исследования наблюдаемых больных, эффективность печения постменопаузальной остеопении, обсуждение результатов исследования, выводы, практические рекомендации, список

литературы <283 источник -120 отечественных и 171 иностранных авторов). фактический материал иллюстрирован 2Ь таблицами и 22 рисунками.

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах исследования 100 женщин с постпйнопаузалыюи остаспанией. В качестве сравнения сила взята группа здорових женщин постменопаузального перода. С целью подтверждения диагноза постменопаузалыти остаопании произведено обследование сольных, включающее сбор анамнеза, исследование объективного статуса, а также общепринятые лабораторные и г:ь-т:>у.1внтальные методы обследования в условиях эндокри-■ологичвского стационара. Исследовались концентрации кальция и фосфора, активность пюлсчкой фосфатазы s сыворотка крови. Функциональный проби печени и почек. Определялась экскреция кальция, фосфора, оксипролина и гликозаминогликанов с мочой. Приводились гормональное и рентгенологическое исследования.

Гормональный статус иссладовался с поиошыо метода рзлиоипнуноанализа и включал: определение концентрации тропных гормонов аленогипофиза: фолликулостимулируюцаго (ФСГ), лктеинизируюиего <ЛГ), тиреотролного (ТТГ), адренокор-тикотропного (ЛКГГ). Определяли содержание кальциярегулирующих гормонов: паратгормона /ПТГ/. кальцитонина /КТ/, витамина Д /25(0Н)Д3/, гормонов периферических . эндокринных желез: щитоьидноп железы - трийодткронина (ТЗ), тироксина (Т4)', кальцитонина (СТ), коры надпочечников - кЬртизола(К), 17-кето- и оксикортикостероидов (17~кс и 17 оке), половых гормонов -эстрадиола, тестостерона, паратгормона (ПТГ), концентрацию в плазме балка костной ткани остеокальцина.

Рентгенологическое исследование скелета включало: рентгенограммы позвоночника /в прямой и боковоя проекциях/, черепа, таза, стоп, грудной клетки и, при необходимости, других костей скелета.

Для изучения морфологического состояния тонкой кишки проводилось эндоскопическое исследование с прицельной биопсией двенадцатиперстной кишки. Для оценки функционального состояния слизистой желудка определялась кислотность и протеолитическая активность жалудка. Десорбция кальция в кишечнике исследовалась методом еюноперфузии, а также с помощью теста энтерального всасывания. При необходимости использовались другие лабораторные

и инструментальные исследования.

2.Результаты исследования наблюдаемых сольных Основными мялоеами сольных при поступлении в стационар были ооли в различных отделах скелета. У 99 'í больных наблюдались боли в позвоночника, в нн.чних коначностях-почти у 1/3 больных. Боли усиливались при физической нагрузке, но на были связаны с погодными условиями. .

У 63 X вольных наблюдалась деформация скелета и Позвоночника: сутулость " круглая спина" /clor;:,um rotimdum/, укорочение шеи, выпрямление поясничного лордоза. Около 2/3 больных указывали на снижение роста , от 2-х до 19 см. У 1/4 наблюдаемых больных в анамнезе отмечались переломы, которые зачастую били обусловлены неадекватной трепмой и выявлялись случайно при обследовании. Первое место по частоте занимали переломы позвоночника и предплечья, второе-переломы стоп и шейки бедра.

У 40 X больных встречались разнообразные клинические проявления климактерического синдрома. У 48 чел. из 100 наблюдались трофические нарушения кожи и слизистых, ломкость ногтей, зуд гениталий. Часто наблюдались парестезии, судороги /28чел./, иышечная слабость /58 чел./, - эти жалобы чаше встречались у больных с энтеральньии проявлениями .

Нередко ' больные предъявляли жалобы диспептического характера - боли в животе и его вздутие, неустойчивый стул. У части больных отмечалась плохая переносимость некоторых продуктов: молока /у 17 Чел./, жиров /у 10 чел./ и др.

БольоиНство больных ранее лечились с диагнозом остеохондроза,, пояснично-крестцового радикулита /63 б-х/, реже диагностировались метастазы в позвоночник опухоли неясной первичной локализации /7 е-х/, ииаломная болезнь /3 б-х/, туберкулез позвоночника /1 б-я/. Остальные /26 б-х/ ранее лечения не получали.

2.1.Результаты рентгенологического исследования больных В обследуепой грУппе женщин выявлено преобладание патологических', изменения в позвоночнике, по сравнению с дистальными•отделами скелета. Изменения в позвоночнике проявлялись позвонкоеа-дискоеоя диссоциации различней степени выраженности, в соответствии с классификацией Н.3.Косинскоп. Чаша в наблюдаемой ' группа больных (50%) встречалась 2-я стадия

позвонково-дисковой диссоциации (ПМ), режа 3-я стадия (26%) и 1-я стадия ПДД (21 X) Лишь в 4-х % случаев наблюдалась стадия начальных изменений. Выявлена четкая зависимость между давностью менопаузы и выраженностью остеопении. У преобладающего числа сольных костные изменения встречались при длительности постиенопаузального периода оолеа 5 лет. Наиболее тяжелые формы чаще отмечались у женщин при сроке менопаузы более 20 лет. Костные изменйния в периферических отделах скелета возникали по времени псзяа и были в меньшей степени выражены, по сравнении с позвоночником. Рентгенологически видимые изменения в периферических отделах скелета выявлены в 64 '/. случаев, причем в 55 X о,1И носили характер начальных изменений и только в 14 X ьыражанных. Поражения дистальных отделов чаще выявлялись у лиц с диспептическими проявлениями.

2.2.Результаты исследования гормонального статуса

Средние уровни концентраций Т3,Т4 и ТТГ на отличались* от таковых у лиц контрольной группы.

При сослалованни системы АКГГ - кора надпочечников, средний уровень концентрации кортикотропина. в группе сольных равнялся 17,9* 4,2пг/мл и достоверно не отличался от уровня его в контрольной группе - 26,4*3,5 пг/мл (при Р >0,05).

Концентрация кортизола у женщин с остеопенией составила 546,0*33 Днмоль/л и была статистически достоверно вьше /Р<0,001/ его уровня в контрольной группе - 329,7*37,4 нмоль/л, хотя и не выходила за пределы нормальных значений.

Суточная экскреция 17-кс и 17-окс с мочой в группа* больных и здоровых женщин достоверно не различались.

• При исследовании гипофиэарно-гонадной системы выявлено повышение концентрации фолликулостимулирующего гормона в группе сольных. Уровень концентрации КГ женщин с остеопенией составил 59,4*2,5 ме 1и/1 и тогда как в контрольной группе он равнялся-39,6*4,5 МЕ Ш/1 /Р<0,ОО1/.

Концентрация ЛГ в группе сольных и здоровых женщин в менопаузе достоверно не различались.

Индекс ЛГ/ФСГ в группе сольных выл равен 0,5 и сил в 1,8 раза ниже по сравнению с его индексом в контрольной группе (0,9).

Концентрация эстрадиола в группа больных . остеопенией отмечена лишь в виде следов, в то время как у женщин контрольной группы она равнялась 0,06*0,01 нмоль/л. Содержание эстриола как

у больных, так и у здоровых женщин в менопаузе иаечюдапось в виде следов.

Средняя концентрация тостосторсна в группа больных составила 0,25?0,12нмоль/л, в контрольной группе соответственно - 0,60ТО,04 нколь/л).

Таким оеразоя, в группе больных выявлено повышешие концентрации кортизола, дефицит полозых горноноп /зстрадиола и тестостерона/ и компенсаторное повышение концентрации ФСГ в группе больных остоопениеП.

2.3.Результаты исследования фосфорно-кальциевого обмена

Таблица 1.

Основные показатели фосфорно кальциевого обмона больных

Группа Кровь Моча

обследованных Са-общ. ммоль/л Са-иониз мколь/л Фосфор ммоль/л кальций мг/сут фосфор ммоль/с)т

1.Больные /п=100/ 2,31* 0.02 1,05т 0,02 1,11? 0,02 267? 18 22,6? 1,1

2.Контрольная группа /п=15/ 2,35* 0,03 1,10? 0,04 1,25? 0,03 237 + 12 19,9? 0,8

Р1-2 >0,05 >0.05 <0,001 >0,05 <0,05

Как следует из таблицы 1 не отмечалось достоверной разницы ! содержании обшей и ионизированной Фракция кальция в крови и жскреции его с мочой. Отмечалось снижение концентрации фосфора > крови и повышение экскреции его с мочой у женщин с ютеопенией. При индивидуальной оценке результатов у 24 больных 1аблюдалась гйпокальциепия, у 76-нориокальаиеиия. Разнонаправ-[енные отклонения от нормальных значений отмечались и в секреции кальция с мочоя. У 61-й больной экскреция кальция с ючой была нормальной, у 21-я - повышена, у 18-ти - снижена.

2.4.Результаты исследования кальциярегулирувией системы В группе вольных выявлено достоверное повышение содержания аратгориоиа /ПТГ/, снижение концентрации кальцитонина /КТ/ и

25-0НД3 /Тавл.2/.

Таблица 2.

Данный концентрация кальцийрагулирувщнх горнснов в группе наблюдаемых больных.

1.......... ' ■' Группы птг кт 1 250НД

обследованных пг/мл пг/мл нг/мл

1. Больные/Мп 00/ 105.0 + 7 ,6 16.5+2 .1 7.46+ 0,73

2.Контрольная

группа М;15 52,3+7,5 63,8+6, ,8 15,5+2.4

Р 1-2 <0,001 <0.001 <0.001

2.6. Показатели : костного метаболизма.

Таблица 3.

Показатели костного метаболизма у больных

1 Группы Кровь 1 Экскреция с мочой

обследованных ШФ остеокальцин ЕД/л пг/ил оксйпролин ГАГ иг/сут мг/сут

1. Больные с остеопенией ■ л=100 56,0+3,9 7,7+1,3 63,0*4,6 53.8+3,2

2.Контрольная группа п=15 40,1+3,4 4.6+0,6 22.4+4,7 30,1+1,2

Р1-2 | <0,001 <0.05 <0,001 <0,001 ..............1

Как свидетельствуют данныэ таблицы 3 в группе вольных выявлено повышение основных показателей костного метаболизма, /активности щелочной зос^атазы в крови, экскреции с мочой оксипролина и гликозаминогликанов/ которое коррелировало /прямая зависимость/ с повышенной концентрацией паратгорпоиа.

2.6.Результаты теста энтерального всасывания При проведении теста энтерального всасывания прирост кальциаиии у исследуемых больных остеопэнией был равен 11,18Т0,62Х и был достоверно ниже, в" сравнении с контрольной группой- 13,80*0,33 /Р<0,001/. Однако при индивидуальной

оценка теста энтерального всасывания отчетливо определи.,",",:ь 2 группы больных: у 58 вольных тест энтерального всасывания выл снижен, у 32 вольных он был нормальный.

Средний базальныл уровень кальциурии в группе больных со сниженным энтеральным всасыванием составлял 167*11 мг/сут и был достоверно ниже по сравнению с его экскрецией с мочой как в контрольной группе-237*12 иг/сут при /Р<0,001/, так и а сравнении с дашшни нормальных значений.

Средний уровень базальной концентрации фосфора у больных с нарушением энтерального всасывания составил 1,09*0,03 «ноль/л и еыл снижен по сравнению с его уровнем в контрольной группе-!.,25*0, 0 3 ммоль/сут /Р<0,001/. Назальная экскреция фосфора с мочой составляла 24,8*3,9 ммоль/сут и была вышэ его экскреции у здоровых я;ениин-19, 9*0,00 ммоль/л.

Назальный уровень экскреции кальция с мочой у больных с нормальным тестом энтерального всасывания в составлял 339 т 12 мг/сут и был не только выше его уровня в контрольной группе -237+12 мг/сут, но и превышал нормальные значения суточной кальциурии.

В данной группе наблюдалось достоверное снижение уровня фосфатемии до 1,12*0.02 ммоль/л, в сравнении с контрольной группой, где его уровень составлял 1,2570,03 ммоль/л (Р<0,01)

Экскреция фосфора с мочой ^в группе с нормальным тестом энтерального всасывания была равна 22,03*2,1 ммоль/л и существенно не отличалась от его экскреции у лиц контрольной группы -19.9*0,9 ммоль/сут (Р>0,05).

2.7.Состояние кальциярегулируюдея системы и показателей костного метаболизма у больных с различным энтеральным всасыванием Таблица 4 Концентрация кальциирегулируюших гормонов и некоторые показатели костного метаболизма у наблюдаемых больных

Кровь Экскреция с мочой

Группа птг к_

обследованных' пг/ил пг/нл °™олин

1.Больные со сниженным

энтеральным 136,2* 15,31- 60.?* 53,7*

всасыванием 10,5 1,8 4,5 4,3

N=68

Окончанне табл.4

2,нормальным литеральным всасыванием

N=32

3.Контрольная группа

N"13

Р 1-2

Р1-3

Р2-3

63,4? 5,6

52, 3? 7,5

<0,001 <0.001 <0,05

16,8* 2,0

16,5 + 2.1

>0.05

>0,05 >0.05

44, 5,1

22.4Т 4,7

<0,001 <0.001 <0,001

40,4 + 4,3

30,1 + 1,2

<0,05 <0,001 <0,001

_I

У лиц с нарушением энтерального всасывания выявляется солее выраженный гкларпаратиреоз, что можно связать с компенсаторной реакцией околоиитовидных желоз. Повышение концентрации пагштгормона в указанной группа коррелирует с изменение« по.излалай костного метаболизма. Концентрация кальцитонина в этих группах существенно не различалась.

Приведенные в таел. 4. данные свидетельствуют о значительном повышении экскреции оксипролина и гликозакиногликанов с мочой в группах с нормальный и нарушенным энтеральныи всасыванием. У сольных со сниженным энтеральньм всасыванием эти показатели достоверно выше, что указывает на нарушение костного метаболизма в обеих группах.

2.8. Результаты изучения всасывания кальция в тонкой

кишке, определенные методом еюноперфуэии С помощью еюноперфуэии обследовано 18 женщин с пост-ненопаузальной остеопенией, из них у 12 чел. тест энтерального всасывания был снижен, 6 -нормальный. В группе больных всасывание кальция в тонкой кишке составляло 6.50*0,08 мкиоль/иин на 30 см кишки и еыло значительно ниже его значения у здоровых лиц - 10,06*0,01 икмоль/мин на 30 си кишки /Р<0,001/. У 15 женщин из 18 обследованных больных энтеральное всасывание кальция, исследованное методом еюноперфуэии было сниженным, у а чел.- нормальным. Метод еюноперфуэии оказался более чувствительным, так как не только подтвердил ранее выявленное с помощью пероральноя нагрузки нарушение энтерального всасывания кальция у 12 больных, но и выявил снижение его у 3 чел с нормальными значениями теста энтерального всасывания.

Следовательно, метол еюноперфузни является более информативным в диагностике нарушения абсорбции кальция в тонкой кишке в сравнении с тестом энтерального всасывания.

2.9.Исследование кислотности и протеолитическоя активности у наблюдаемых больных

Исследование кислотности и протеолитическоя активности за сутки по методу В.А.Горшкова проведено у 20 больных с постменопаузальной остеопенией. Изучаемые показатели, имели тенденцию к снижению, но достоверно не отличались от соответвующих показателей контрольной группы. При индивидуальной оценке результатов исследования у 4 из 20 больных выявлена ахлоргидрия, чего не наблюдалось в контрольной групппе. У 13 обсладованых отмечалось снижение теста энтерального всасывания кальция, у всех больных с ахлоргидрией выявлено снижение энтерального всасывания, подтвержденное как тестом энтерального всасывания, так и данными еюноперфузии.

Таким образом, хотя пониженная кислотность желудка по данным литературы и имеет место у женщин инволютивного периода, но вряд ли она играет ведущую роль в патогенезе остеопении. Однако ахлоргидрия койот являться усугубляющим фактором в развитии остеопении у этого контингента.

2.10.Состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной киатси по данным биопсии

Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки (по данным биопсии) была исследована у 100 больных. Патологические изменения выявлены у преобладающего числа обследованных /97 чел/. Данные биопсии в соответствии с классификацией Ц.Г.Масевича, 1967. были разделены на три группы. Наиболее часто постменопаузальноя остеопенией встречались атрофические формы дуоденита у 64 больных /64 X /, из них у 59 чел. определялся дуоденит с умеренно выраженной атрофией, у 5, чел,- выраженный атрофи-ческий дуоденит. Несколько реже -у 33 больных встречался дуоденит без атрофии, нормальная слизистая отмечалась лишь у 3-х чел.

Данные биопсии рассмотрены с учетом теста литерального всасывания кальция. У 6В больных со сниженным энтерал^мым

всасыванием отмечались патологические изменения слизистоя оболочки двенадцатиперстной кишки. У 50 сольных /73,5 V этоп группы имели иесто атрофичаскив форпы дуоденита: из них 45 женщин ииэли умеренно атрофический дуоденит, у 5 наалвдалась выратеиная атрофия слизистоп дуодеяул. У 10 чал. (26,5%) отмечался дуодзнит вез аграрии.

У лиц с нормальным тестом знтерального всасызання гистологические изменения слизистой оболочки отмечались у 23 из 32 чел. В этой группе не было отпечено выраженного атрофического дуоденита, а дуоденит с умеренно выраженной атрофией встречался значительно реже - у 43,5 X /15 больных/. Таким образом, можно отметить, что изменения слизистой оболочки имеют место в обеих группах, но солее выражены в группе с нарушенный энтеральньот всасыванием.

При сопоставлении - гистологической картины слизистой оболочки и степени выраженности рентгенологических признаков остеопении выявлена прямая зависимость: наиболее тяжелые формы остеопении наблюдались у лиц с втрофичес^оя формой дуоденита. Так при отсутствии патологических изменений ' слизистой денадцатиперстной кишки у больных отмечались только начальные проявления остеопороза позвоночника и изменения, характерные для первой стадии ПДД.

При наличЛ дуоденита без атрофии отсутствовали тяжелые костные изменения. У преобладающего большинства женщин с атрофическим дуоденитом отмечались выраженные изменения в позвоночнике /2-я и 3-я стадии позвонково-дисковоя диссоциацию/, причем при выраженном атрофическом дуодените тяжесть поражения наибольшая /3-я стадия ПДД/.

3.О.Эффективность терапии оксидевитом и пресоменом

Лечение оксидевитом проводилось 30-ти больным с различной тяжестью поражения скелета. У 19 больных тест энтерального всасывания был снижен, у 11 чел. он был нормальным. Лечение назначалось согласно предложенным рекомендациям в дозе 2 мкг в сутки, в течении 3-х месяцев. Существенных изменений показателей фосфорно-кальциеврго обмена в целом, в группе больных, на фоне лечения оксидевитом не наблюдалось /Табл.5/

«

Таблица 5.

Показатели фссфорно-кальциевого обмена больных под влиянием трехмесячного лечения оксидевитон

Группа обследованных

Кровь

Экскреция с мочой

кальций фосфор ммоль/л имоль/л

кальция мг/сут

фОСфОр

нмоль/сут

1 .Больные до 2 , 40*0.03 1,32*0*03 280*18 20,3*0,9

лечения N=30

2 .Больные на 2 ,41*0,03 1,26*0,03 268*15 20,6*0,7

Фоне лечения

N = 30

3 .Контрольная 2 .35*0,03 1,25*0,03 237*12 13,9*0,8

группа N=15

Р1-2 >0,05 >0,05 >0.05 >0,05

Р1-3 >0,05 >0,05 <0,03 <0,001

1 Р2-3 >0,05 >0.05 >0,05 <0,001 ................- , 1

О положительном влиянии оксидевита на минеральный обмен свидетельствовали значительное снижение концентрации паратгормона, активности шзлочноя фосфатазы в крови н экскреции оксипролина с мочой /Табл.6 /. Таблица 6

динамика концентраций паратгормона, витамина Д и некоторых показателей костного метаболизма под влиянием 3-х месячного лечения оксидевитои

г

Кровь

Группа обследованных

Экскреция с мочоя

птг

пг/ил

25-ОНД, пг/мл

ИФ ЕД/л

оксипролин мг/сут

1. Больные

до лечения 109,0*5,9 7,46*0,73 72.1*5,9 67,5*4.1 гсЗО

2. Больные после

лечения 72,3*5,8 57,85*4,43 56,3*4,1 48,5*4,3

пгЗО

3. Контрольная

группа гс15

52,3*7,5 15,542,4 40,1*3,4 22,4*4,7

Р1-2 <0,001

Р2-3 <0,05

Окончание таял.В. <0,001 <0,05 <0,01 <0,001 <0,05 <0,001

Как представлено в таблице 6 наблюдалось статистически достоверное повышение концентрации'25-ОНЛз в сыворотке крови.

В группе со сниженным энтеральным всасыванием, под влиянием лечения оксидевитом, отмечалась положительная динамика в клиническом течения. Исчезли судороги, уменьшилась мышечная слабость к боли в костях. Положительная клиническая динамика на фоне лечения оксидевитом подтверждалась нормализацией большинства лабораторных показателей / табл.7/.

Таблица 7.

Динамика концентрации паратгормона и кальция в крови больных с нарушенным энтвральным всасыванием под влиянием трехмесячного лечения оксидевитом.

КровьМоча

рушю кальций ПТГ ГАГ оксипролин

обследованных имоль/л ■ пг/мл м[*/сут иг/сут

1. До лечения №19 2,26*0, ,02 146 ,0*7.2 53 ,7*2 ,3 60 ,1*4, ,5

2. На фоне лечения N=13 2,38+0, ,02 59 .6*6.4 33 .5*1 ,5 26 ,4*4, ,1

3. Контрольная группа(Н=15) 2,35*0, ,03 52 .3*7,ё 30 ,1*1 .2 22 .4*4, ,7

Р1-2 <0,001 <0, ,001 <0, 001 <0, 001

1..... Р2-3 >0,05 >0, ,05 >0. 05 >0, 05 (

У лиц с нормальным энтеральным всасыванием на фоне лечения оксидевитом также отмечался положительный эффект, он был не столь отчетливый, как в обсуждаемой ранее группе. Отмечена такжз положительная динамика в лабораторных показателях, однако большинство из них не достигли нормальных значений.

Приваленные результаты дают основание считать наиболее оправданны« использование оксидавита у лиц со сниженным энтеральным всасыванием кальция.

Необходимо отметить, что ни у одной больной в обеих группах не выявлено гиперкальциемии на фоне лечения оксидевитом. Гиперкальциемическия Эффект наблюдался у больных с исходной гипокальцивииея, при этом уровень кальция а крови достигал нормальных значений. Кроме того, не отмечено выраженного действия препарата на экскрецию кальция с мочой. У вольных постменопауэальной остеопвнией, сопровождающейся гиперкальци-уриея, океидевит не снижал потерю кальция с иочоя.

Из всего сказанного следует, что оксидевит сказывает положительное действие на костный метаболизм у сольных с постменопауэальной остеопвнией, оолее выраженный Эффехт препарата наблюдался у лиц с нарушенным энтеральным всасыванием Следует отметить хорошую переносимость оксидевита, а также отсутствие случаев гиперкальциемии при использовании рекомендуемых терапевтических доз.-

Лечение пресоменом проведено у 40 женщин с остеопвнией. У 17 из 40 больных данной группы наряду с жалобами, связанными с основным заболеванием, преобладали жалобы обусловленные климактерическим неврозом.

Лечение пресоменом проводилось по 1 драже в сутки с 1-го по 20-й день каждого месяца в течение шести месяцев. Уже к концу 1-го месяца лечения пресоменом у 12 больных отмечалось отчетливое субъективное улучшение самочувствия. Особенно это проявлялось в ослаблении проявлений климактерического невроза /частота приливов снизилась с 10-20 раз до 1-7 раз в сутки, уменьшились потливость, раздражительность и соли в области сердца. К концу 3-го мае. и на протяжении 6 мес. приливы исчезли полностью, у 15 женщин значительно уменьшились воли в позвоночнике.

Через 6 мес. лечения пресоменом концентрация кальция в крови и экскреция его с иочоя существенно не изменились. Отмечалось снижение ПТГ со 105,2*7,2 пг/мл до 84,5+5,4 пг/мл /Р<0,05/. В пользу положительного влияния прэсоквна на костный метааолизм свидетельствовали также данные о изменении показателей костного метаболизма на фоне лечения / Тасл.8./

Таблица 8.

Динамика некоторых показателей метаболизма кальция и костной ткани под влиянием лечения пресоменон

I--;-1

Группа Кровь Экскреция с мочой

обследованных _

ЩФ Остео- Окси- ГАГ Са

ЕД/п кальцин пролин

нг/мл мг/сут мг/сут иг/сут

1.До лечения 58,2+414 7,640,8 65,2*3,7 49,3+2,4 263+9 п:40

2.На фоне ле 49,31-2,3 4,94-1,1 54,1+4,6 40.641.В 248412 чения п;40

3.Контрольная 40,1+3,4. 4,6+0,6 22,4+4,7 30,1+1,2 237*12 группа п:15

Р1-2 >0,05 <0,05 >0,05 <0,01 >0,05

Р2-3 <0,05 >0,05 <0,001 <0,001 >0,05

Как свидетельствуют дайные таблицы 8. отмечалось снижение активности щелочной фосфатазы, экскреции оксипролина и Гликозаминогликанов . с мочой. Однако большинство из этих показателей не достигало нормальных значения.

Проведена индивидуальная оценка результатов в сопоставлении с исходным состоянием метаболизма кальция и кальцийрегулирующей системы на фоне лечения пресомейом. Выявлено,, что наибольший клинический эффект, подтвержденный отчетливой положительной динамикой, прослеживался у лиц с повышенной экскрецией кальция с мочой /14 чел./.-Табл.9

Таблица 9 .

Динамика некоторых показателей метаболизма кальция и костной ткани под влиянием лечения пресоменом у лиц с избыточной экскрецией кальция с мочой

I-:---;-:-1

Группа Кровь Экскреция с мочой

обследованных

ЩФ Остео- Окси- ГАГ Са

ЕД/л кальцин пролин

нг/ил мг/сут иг/сут мг/сут

1.До лечения 52.3+4,4 7,8+1,2 68,3+3,9 52.7+3,1 312+11 ге14.

Скончание табл.9.

2.На фона 35.2*2.0 3.3+0,7 34,1*4,6 33,3*2,2 253*3 лечения

п=14

3.Контрольная 40.1*3.4 4.6*0,6 22.4*4,7 30,1*1,2 237*12

группа п-ХЬ

Р1-2 <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001

Р2-3 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

1_

Как свидетельствуют донные таблицы 9. нормализовались показатели костного метаболизма (активность щелочной фссфатазы, концентрация остеокальцина в крови и экскреция гликоза-миногликанов с мочоя) и экскреция кальция с мочой. При длительном лечении пресомьном /в течение 6 лес/, влагалищные мазки указывали только на низкие и средние степени пролиферации влагалищного эпителия. Ни у одной женщины не возникали маточные хровотечения, не отмечалось выраженного нагрувания молочных желез.

Таким образом, данные клинического и лабораторного исследования говорят о положительном влиянии пресомана на костный метаболизм. Следует • отметить о способности пресомена снижать повышенную экскрецию кальция с мочоя, чего не удается добиться другими лекарственными средствами.

Выраженная и длительно-протекающая гиперкальциурия у женщин после менопаузы может выть причиной остеопении и требует соответствующих лечебных мероприятий.

Динамическое клинико-рентгенологичеекое наблюдение длительностью (в течение от 1 года до 8 лет) показало, что на Фоне проведенного лечения отмечалась стабилизация патологического процесса у подавляющего числа больных.

ВЫВОДЫ . '

1.Постменопаузальная остеопения представляет сооой патологический процесс, характеризующийся преобладанием остеопороза с преимущественной локализацией патологического процесса в позвоночнике. При прогрессировании заболевания в патологический процесс вовлекаются периферические отделы скелета.

2.Установлено снижение концентрации половых гормонов (эстрадиола и тестостерона;, что дает основание отводить этому

Фактору определенное значение в патогенеза остеопении.

3.Нарушение фосфорно-кальциевого обмена при постмено-паузальнои остеопении обусловлено в значительной степени снижениен энтерального всасывания в инволютивном периоде.

4.У женщин с остеопениея в менопаузе выявлен гиповитаминоз Д, что является фактором риска нарушения гомеостаза кальция у данного контингента вольных.

5.Значительную роль в патогенеза остеопении играет развитие компенсаторного гиперпаратиреоза (на фоне недостаточности каль-цитонина), связанного с двфициток поступления кальция.

6.Определенную роль играет повышенная экскреция кальция с мочой. Это нарушение, как правила, является самостоятельным и но сочетается с нарушением энтерального всасывания.

7.Полноценное лечение посткенопаузальнои остеопении зависит от патогенетически., особенностей развития заболевания:

а) Сксидевит является Эффективным средством при лечении остеопении, сопровождающейся нарушением энтерального всасывания.

б) Наилучший эффект от лечения при постмеиопаузальной остеопении с повышенной экскрецией кальция отмечается при лечении эстрогенами (пресоиеном).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При подозрении на остеопению у женщин в менопаузе, необходимо обследование, позволяющее выявить патогенетические механизмы и степень тяжести заболевания. Обследование долхио включать рентгенологическое исследование скелета, изучение метаболизма кальция, включая оценку энтерального всасывания кальция и кальцийрегулирующея системы, а также состояния желудочно-кишечного тракта.

Лечение постмеиопаузальной остеопении складывается из комплекса гигиенических мероприятия, включающих активный двигательный режим и полноценное питание с обеспечением достаточного количества кальция в диете (1000-1500 мг) в виде кальцийсодерясащих продуктов или препаратов кальция.

Оксидевит целесообразно назначать женщинам в менопаузе с нарушением энтерального всасывания под контролем кальция крови и экскреции ого с мочой.

Эстрогены (пресомен) показаны у женщин • с повышенной экскрецией кальция с мочой.

Список работ, опубликованных по тепе диссертации;

1.Диагностика и лечение больных остеопорозом в постклииактерическон периода. // 8рач. дело 1985.-N3-0.114-117(8 соавт.)

2.Гл»теновая знтеропатия » осложненная остеопорозом.//Клин. мед.-1937.-N2.-0.118-119(8 соавт.)

3.Лечение отечественным препаратом кальцитринои больных инволютивным остеопорозом //Клин. иед.-1988.-N5,-С.11-113(а соавт.)

4.Нарушения обмена кальция при синдроме малаосорбции и их коррекция //Тез. докл.РеспубЛ.научи.конф. Лит. ССР при участии ВНОГ.-Вильнюс.-1988.-С.542-544(в соавт.)

5.Рентгенодиагностика инволютивной астеопении //Тез. докл. научн.-практ.конф."Актуальн.вопросы лучевой диагностики"-Л. -1988.-С.38-39(в соавт.)

8.Рентгенологические особенности остеопении различного генеза //Материалы симпозиума Латвийского научн.об-ва эндокринологов.-Рига.-1988,-С.97-98(в соавт.)

7.Вторичный гиперпаратиреоз и остеопейия постиенопауэаль-ного периода//Тез.докл.симпоз.Латв.научи.ов-ва эндокринологов.-1989.-Рига(в соат.)

В.Неотложная помощь при острых гиперкальциамических состояниях в клинике внутренних еолеэнея //Тез. докл. Всеросииского съезда терапевтов.-Горький.-1989.-С.2В6(в соавт.)

9.Опыт использования остеохина а лечении больных с постменопауэальныи остеопорозон//Матерйалы советско-венгерского симпозиума.-Ленинград.-1989(В соавт.)

, 10.Остеопения: постменопаузального периода //Тез. докл.ш Всесоюзного сьеэда эндокринологов-Ташконт.-19В9.-С.487-(в соавт.)

11.Структурно-метаболические изменения тканей опорно-двигательного аппарата при синдроме малавсорбций //Теэ. докл. Всесоюзн.конф."Стресс и патология опорно-двигательного аппарата".-Харьков.-1989.-С.70-71( в соавт)

12.Клкника и лечение постиенопауэального остеопороза //Календарь работы Лен.научн.оа-ва терапевтов им.С.П.Боткина.-март.-1990(в соавт.)

13.0 лечении яольных постменопаузальньи остеопорозом

//Клин. иад.-1990.N4.С.03-92(0 соавг.) ,

14.Особенности метаболизма кальция у женщин с лостнанопауэальной остеопениая //Tel. докл.25научно-практическоя конференции врачей -Ульяновск.-1990(в соавт.) •

15.Лечение горионально-активноя формой вйтамина Л /оксидевиток/ постиенопаузального остеопороза //Всесоюзного съезда эндокринологов-Ташкент.-1991.

18 .Патогенетические механизмы и лечение дисго'рмональных остеопатия //Тез. докл. на отчетн.научн.конф.ЛСГМИ.-1991 (в соавт.)