Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Патогенетические аспекты утомления респираторной мускулатуры и пути коррекции дыхательной недостаточности макроэргической препаратами

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

На правах рукописи

УДК 616.24-036-06:616.24-008.4

Б И Ч Е В Александр Алексеевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УТОМЛЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ МУСКУЛАТУРЫ И ПУТИ КОРРЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МАКРОЭРГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ

(14.00.43. — пульмонология) (14.00.16. — патологическая физиология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

/

Работа выполнена в НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Научный руководитель академик РАМН профессор А. Г. Чучалин.

Научный консультант кандидат медицинских наук Т. Л. Пашкова.

Официальные оппоненты: доктор биологических наук Р. С. Винецкая, доктор медицинских наук И. Г. Даниляк.

Ведущая организация — Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится « .2*3: » . . 1994 го-

да в « /У. » часов на заседании специализированного совета Д 084.59.01 в научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ РФ (105077, Москва, 11-я Парковая ул., 32/61).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Автореферат разослан « . » . 1994 года.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Т. А. Чеглакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.При бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся изменением эластических свойств легочной ткани (пнввмосклероэ и эмфизема), дыхательная мускулатура работает с большими нагрузками. вследствие чего развивается синдром утомления респираторной мускулатуры (УРМ) (Roussos O.S., 1977).

•Основная проблема в подходе к коррекции синдрома УРМ при бррнхолегочных заболеваниях состоит в том, что природа падения сократительной способности PU остается предметом дискуссий (Rochestar D.F.. 1980; Le Rumeur Е. 1990). Кроме Tdro, не существует методов удовлетворительной идентификации УРМ. поскольку у больных ХОЗЛ синдром УРМ монет Формироваться в скрытой Форме. Сохранение такого положения до настоящего времени обуславливает необходимость выработки критериев клинико-ФункциональноЙ диагностики синдрома утомления PU и подходов коррекции на основа его патогенеза.

В современной литературе существует точка зрения о преобладании центрального и передаточного звеньев развития УРМ. при этом метаболическое звено отодвигается на более поздние Фазы и связывается с очень высокими нагрузками на РМ. Подобный подход достаточно дискуссионен, так как большинство исследований проводилось на яивотных и их мышечных тканях, тогда как у больных ХОЗЛ эти вопросы еще мало изучены (Aldrich Т.К., Bellemare,F).

Цель работы: Изучить метаболические изменения мышечной ткани респираторной мускулатуры с помощью комплекса Функциональных методов исследования у больных ХОЗЛ.

Задачи исследования: 1. Определить порог раннего наступления метаболических изменений в мышечной ткани респираторных мышц с использованием косвенных Функциональных методик.

2. Разработать Функциональные критерии: к определить методические подходы к оценки УРИ у больных ХОЗЛ.

3. Оценить эффективность использования и&кроэргическях препаратов для коррекции УРН.

Положения, выпоенные на защиту. .

1. Изменения тонуса респираторное!пуску^ лтгри .пацидотоо: с ХОЗЛ наблюдаются при сникени» скоростных характеристик, Форсированного вдоха М1Г50 нисе 50% от долтаого одновременно на <?она значений сопротивления на Ьдоке ьышс 0.5 !'ой/1/е независимо от состояния легочных объемов и при отсутсбг.и одкаки в пт/.оа.

2. Начальные признаки синдрома Л'М соответствуют увеличению амплитуды плевральной волны в Фазе вдоха, что подтверждает данные об увеличении активности дыхательного центра.

3. ФосФокреатии позволяет увелячнват: ойорость сокращения сникать тонус расслабления респираторной мускулатура р случае ее Усталости, что вкдко по результатам анализа ил^зраль:юя волпн (кривой плеврального давления) при спокойной дыхании.

4. Применение экзогенного ФосФокреатинг. в однократной дозэ 1г не оказывает заметного влияния на потроб;"5Ниа кислорода и ив увеличивает анаэробный гликолиз при нагрузочной тестировании, однако увеличивает эффективность вентиляции.

5. Применение ЭФКр в комплексе с кислородной терапией позволяет существенно повысить эффективность проводимого лечения у терминальных больных при тяжелой степени дыхательной недостаточности. о чем свидетельствует улучшение гаЕоаого состав?, кроэи у таких больных и эффективности вентиляции вообще.

Научная новизна: Впервые при использоЕ>а1!"и иозэстних копвен-

- 3 -

ных методик 8вди опраделанч общие признаки синдрома УРМ: 1) снижение скоростииа характеристик Форсированного вдоха нива 50* от дожного при значениях сопротивления яа вдохе Rin выие 0.3 Kpa/l/s np:i умеренно снизанной (до 80* от должного) ггизненной .енгсостя VC; 2) уманьшанив параметров плевральной волны (ПВ) и внутренне?, работы адодз, ответ на икФуэию иакроэргического препарата. >

Внязлзяо. что изменения тонуса в респираторных миацах могут развиваться при нагрузках на уровне Rin порядка 0.5 Kpa/1/seX. ког да отсутствуют ;:линичО' :кие признали нарушения механики сокращения РЦ, и паци&нтн бца не испытывают одиаку в покое.

Впарзиа била вичлслепа Формула зависимости эФФокта макроэр-гоэ от неходки}; зк?.чзпиа VC и параметров Форсированного вдоха у сольных ХОЗЛ.

Впервие были установлены характеристики волни ПВ. позволяющее оценивать состояние сократительной способности РН при спокойном дыхании.

Наличка иэиененкЯ тонуса в РЦ при малых нагрузках дыхания следует рассматривать ltan явление, затрагивающее одновременно центральное, передаточное и метаболическоэ звенья.

Практическая ценность: Била написана программа цифрового анализа ПВ. ьакеряемоя посрелстзом пгщеводкого кататера. пригодная для диагностики и изучения Физиологии утомления респираторной мускулатуры.

Внедрение и практику: Программа цифрового анализа ПВ реализована нг аппаратуре "Erich Jaeger GMBH" на ЭВМ PDP-11 на базе 57 городской клинической больницы.

- А -

Апробация работы. Наторкали диссертации обсуодеиы ¡та объединенной конференции кафодры госпитальной терапии педиатрического Факультета РГНУ и НИИ пульмонологии ИЗ РФ.

Публикации. По материалам диссертацли опубликовано А работы.

Объем работы и ее структура. Диссертация состоит из введения. б глав, выводов, указателя литературы и списка используепш: сокращений. Первая глава посвящена обзору литературу, вторая -материалам и методам исследования, в третьей и четвертой главах представлены результаты работы и их обсуядения. пятая глава содержит общее заключение по работе.

Диссертация излоаена на .... страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 7 таблицами и 19 рисун.-сами. Список литературы содергит источника (иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Для проведения отбора пациентов с необходимыми клиническими и Функциональными характеристиками проводился скрининг с использованием клинического обследования и ;:в;;ерение параметров механики дыхания и скоростных респиратор'^ь-х характеристик. Обьем скрининга составил 182 пациента с Х03Л с еалобами на одышку.

Клиническая характеристика пациентов, В результате скринпн-гового обследования с использованием методов ФВД. ОПГ и клинических данных было отобрано 39 больных с ХОЭЛ: 9 (.29%) с бронхиальной астмой (БА) и 27 с хроническим бронхитсн (ХБ) (70%). из них 37'мужчин и 2 иенщины. 7 пациентов с БА имели высокую частоту приступов (до Зх в неделю). 1 - усюичпвое течение (бесприс-

ту икса, средней тжкзст«). ] находился в стадии клинической ремиссии я кмв.п ослояпания л Еиде очаговой пневмонии. Кроме перечисленных яаблидались два пациента аллергическим альвеолитои экзогенным (анамнез 2 года) и кдиопатическин (анамнез 1 год) и пациентка с тромбоэмболией » система легочной артерии (ТЭЛА) (острей случай, анампаэ 1.5 с:ггок). Возрастной диапазон пациентов рапной аыборки составил 23-60 лет со средним 43±10.3 лет. Все пациенты, за исключением пшпанки с ТЭЛА. характеризовались высокими значениями остаточного объема и респираторных сопротивления. а такиь низкими величинами МС ( <70%) и бронхиальной проходимости (ГЕ\/1<403).

При рентгеноскопии грудной клетки у 29 больных выявлены признаки (93.Зй). у 9 явные признаки выраженного

пнезносклерога (29&), у 13 человек - усиление и деформация легочного р?<сунка (43.4 *;). у 7 пациентов - явления текущего плав-рдта или плаэральниэ и плевродиаФрагмальные спайки (22.6*). у 11 Пациентов - выразгенныэ признаки ограничения подвижности диафрагмы (33.34). ИнФильтративные изменения а прикорневой области легких * бил« обньрупани у 1 пациента с ад , а снипение прозрачности легочных полей - у 2х пациентов. Иэ всех пациентоБ только один с ВА (6«) имел изменения Формулы крови в виде умеренной эоэкноФи-дни.

Все указанные пациенты получали Фоновую терапию в виде стероидных гормонов (полькортолон. гидрокортизон в/в) (31.8*). препаратов метилксантинового ряда (84.8 *) (эуфиллин в/в, теопек). антибиотиков вирокого спектра действия (ампиокс. цеФадекс) (72.7*). бета-2-агонистов (87.9*) (беротек. сальбутамол и т.п.).

- б -

• ' I

Кроме того, применялись такае антакоичсты кальция у 36.4 бслышх (верапамил). В случае ТЭЛА использовалась антибактериальная терапия, антикоагулянты (гепарин), нитроглицерин, кислородная терапия .

Методы исследования. Пациентам выполнялось измерение пара-

I

метров механики дыхания, отражающих нагрузочное статическое сос-

о

тояние РЫ : FRC. VC. RV, ERV, Rtotcl. Rexp, Rir.sp по методике общей плетизмографии (Ulmer W.T. 1976) и скоростных характеристик вдоха и выдоха по петле "поток-объем": FEV1. PEF, MEF75, MEF50. MEF25. FIV1. MIF50,,PIF. измерение проводилось на аппарате "BodyTest Erich Jaeger GMBH" утром в Ювв ь положении сидя.

При скрининге отбирались больные со значениями Rin не менее 0.5 Kpa/1/sek, RV и FRC не менее 190« от дсляпого, с выравэнныи обструктивнын синдромом и одышкой около "средней" го ыкьле Борга.

Для изучения эффекта ЭФКр на уроззнь внутренне.') работн FM на тонус PU проводился анализ ПБ.

Измерение плеврального давления проводилось пря помощи пищеводного катетера против атмосферного давления. Анализ кризои ПВ осуществлялся по методике Levi ne S. для сегмента вдоха и по методике Esau для сегмента выдоха (Levinc'S.. I?û7; Eaau. 1963).

Для регистрации ПВ использовалась программная оболочка "Erich Jaeger Bodytest". в рамках которой была создана специальная программа по амплитудно-Фазовому анализу ПВ. Получаемая при измерении кривая для каждого дыхательного цикла запоминалась на внешнем дисковом носителе ЭВМ PDP-ll/?4. Затем а реаиие "off line" производился цифровой Фазово-амплитулиый анализ.

Исследование с нагрузочным тестом сотояло из двух этапов: нулевой , тест без препарата и тест на препарате ЭФКр. Последний этап проводился ка следуюздей день после нулевого.

Нагрузочный тест состоял из базовой нагрузки в 30 Ватт с юследующим увеличением на 20 Ватт. Длительность нагрузочной Фазы выбиралась с учетом тя-ести пациентов и составила максимально I минуты. Длительность восстановительного периода составила 5 1ИНУТ в пское.

Уровень работы, па котором происходило наступление анаэроб-гого порога (ЛП) оценивался по достижению респираторным соотносило» RQ величины 1.0 условных единиц. Тестирование прекращаюсь по достиеэнии испытываемой одншки уровня "тязелая".

Газовый анализ выдыхаемого вп-эдуха и характеристики йенти-[яции выполнялись по методу "mixed chamber".

изучение эффекта ЭФГСр на центральную гемодинамику малого :руга (ЦГМК) выполнялось катетеризацией правых отделов сердца главалцим катетером типа Сван-Ганц в условиях блока интенсивной ■ерапни (Rodman G.H.. 1974). Центральное венозное давление ре-'истрировалось на мониторе Mennen Medical Corp. Измерение сер-|ечног<Ь выброса выполнялось по методике термодилвции с примене-[иом Физиологического раствора с температурой около +2вС.

Для изучения влияния ЭФ1Ср на тканевой газообмен проводился [рескоЕный и прямой газовый мониторинг с применением аппаратов 'С Monitor. P.adiomater и ABL-3, Radiometer. Прямое измерение га-юв проводилось с использованием заборов крови через плававщий атетер Сван-Ганц из правых отделов сердца и зондированием луче-, ой артерии. Динамика напряжения тканевых газов анализировалась

- е -

относительно выборочного среднего аначилкя.

Протокол исследования, Исследование действия на раз-

личные параметры проводилось относительно пяацезо посла р&эдэла-ния постскринмнговой выборки на группы;

Выбор пациентов в группу с ЭФКр.дл.ч каадого вида исследования проводился частично рандомизированным; спосе бом из ииязщегося числа 39 больных. Группы плацебо выбирались из разу^ьтируицей выборки тем не способом без учета нозологической формы ХСЗЛ. Пациенты с ЭАА в группы плацебо не включались.

Экзогенный ЭФКр в калдой испытуемой группе назначался пациентам с ХОЗЛ в/в болюсно в дозе, равной 1г (50нл 2% раствора). Ия-Фузия выполнялась на Фоне отмени базовой терапии за 12 часов <до начала исследования. Группа плацебо, ни икьЕиая достоверных отличий от исследуемой группы, получала <?яз:;ологичзский ре створ в количестве 50-100 мл. Через 15 минут послз начала ин^узич. когда действие препарата достигало максимума, проводилось повторное измерение параметров. В случае ТЭЛА через 30 к:шут посла ин^узии возобновлялась кислородная терапия. \

Группа для изучения механики дыхания била сформировала в объеме 22 человек и распределялась в вида 16 пациентов с Э^>Кр ч С с плацебо. При исследовании плевральной волки выбор пациентов также проводился из общей результирующей выборки в количества 5 человек с ЭФКр и 5 человек с плацебо. Так. се выполнялось Формирование выборки для исследования нагрузочного газообмена. При исследовании легочной гемодинамики выбор пациентов осуществлялся по клиническим и ЭКГ-признакам легочной г?.яортензии. в результате чего было отобрано 7 пациентов: 5 - с ХОЗЛ. 1-е ЭАА. 1-е

ТЭЛА, Трем больным с ХОЗЛ одному с ЭАА и одному с ТЭЛА выполнялось измерение газов крови инеазизням способом. Транскутанний газовый мониторинг выполнялся всей семерик больным.

Пациенту с ЭАА. кмеви<а)<у ДН III степени тягести, по причине тяжести сотсяния проводился только чрескознай газовый мониторинг и оценивался уровень одышки.

Обработка погучвнных алчных: Полученные данные анализировались и сравнении с группой плацебо при исследованиях механики дыхания и анализа плевральной волны. Изучение нагрузочного газообмена проводилось относительно нулеаого тоста (исследование без препарата), а легочной генодинамил!! и газов кроэи - относительно исходник до 3S>Kp значзпчй величин параметров.

Проводился статистический анализ сравнения исследуемой груп-пн .ч плацебо с проверкой гипотезы о равенстве выборочных средних при помощи пакета Statgraphice STSC Inc., US.\. Кроме того, использовалась множественная и простая корреляция и регрессия.

При анализе ПВ проводилось поминутное усреднение цифровых данных полны с использованием критерия выбросов для исключения артефактов. Расчет внутренней работы дыхания выполнялся по Формуле Симпсона или численного интегрирования. Разделение ПВ на сегменты производилось автоматически по пневмотахогранме при покои;; ЭВЫ PDP-11/34.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЯ.

Механика дыхания. Реакция пациентов, проявившаяся в изменениях параметров мэханики дыхания, оказалась неоднородной. Из рисунка 1 видно, что различие состоит в разнонаправленности изме-

07 /О

100 ВО 60 40 20

Изменение 1ТСУ ("после"-"до")

-00

\-40 -20 0 20 40 60 60

% Изменение К1о1а1 ("после"-"до")

Рисунок 1. Связь мекду сопротяв.пекием и ХТСУ

зф®ект

СпослЕ'-'до") ЧО^ргеё.

-201

группа А группа В

чПу] плацксо

Р1У1 Р1Р №№50

&

Рисунок 2. Основныа различия ФКр н плацзбо по эффектам. отличив эффекта от нуля. р<0.05; * - отличие эффекта откосит?ттьно плацебо, р<0.05; «- различие между группами с ФКр. р<0.05.

рения стояния купола диафрагмы. то есть если купол поднимается (ЕНУ и ХТвУ уменьшаются). то значение респираторного сопротивления увеличивается.

Сравнение клинических особенностей пациентов, вошедших в леву» и в правую части графика, выявило, что у пациентов с увеличенная респираторного сопротивления отсутствует признак ограничения подзисности диаФрагкы. выявленный рентгенологически (таблица 1). При дальнайаем рассмотрении группы из правой и из левой части графика были обозначены А и В соответственно в количестве 5 и 11 человек. <

Клинические особенности групп с различным

ответом по Rtota1 h ITGV. Таблица 1.

I |Группа Кол-во 1 Гормональная I Деформация 1 I Ограничение

1 1 легочного j подвивности

1 пациентов терапия 1 рисунка I диафрагмы

1 1 А 5 1 75* | 25 * I —

1 в 11 63* | ■ 57 * | 71* *

Анализ реакции пациентов группы В относительно плацебо в ответ на ЭФКр выявил достоверное изменение VC, MIF50, PIF и FIV1 (рис. 2). Изменения респираторного сопротивления и бронхиальной проходимости -были недостоверны . В группа А наблюдался обратный достоверно отличный от нуля эФФект по параметрам PIF и MIF50. (рис. 2а). Различия мезду группами А и В наблюдались по парамет-

рам MIF50 и PIK. VC. FEVl, ERV. BVV. Поскольку группа А по соотношению Rtotal и ITGV предполагает налгчке некоторой 6ро::хококс-трикцнн. происхокдение которой на связывается с эффектом 34>Кр. имеет малый обьен. изменения большинства параметров но отличаются достоверно от нуля и отсутствуют признаки ограничения подеие-ностн диафрагмы, то дальнейшее рассмотрение е не проводилось.

Расчитанная регрессионная .зависимость между прирост.-.; i IIIF50 в процентах. VC. и исходным значением ВДК50. похасаэг'йя тоспую связь этих параметров (R-0.88. р<О 01), имеет вид: dMIF50- 9985. 7*VC"0.962*М1К50" (-2.723(5) , ГДв " - обозначение степени, d - изменение параметра.. Если параиетр VC бу^-эт Фиксирован по градациям 60. 70 и 90»; от должного (рис. 3). то измане-ние прироста M1F50 В ответ на экзогенный ФосФОкреаткн косит характер обратной, зависимости, близкой к кубической.

Ыоггно считать, что MIF50 отражает макцкнальпую средним скорость тетанического сокращения, когда Фаза изометричзского сокращения заканчивается, а диафрагма претерпевает линеяике изиаие-ния длины под нагрузкой. Следовательно. \параивтр KIF50 содеркит в себе отражение тетанического тонуса и тонуса расслаблзния в совокупности. Значение VC является детерминантом длины диафрагм» (Braun N.M.Т., 1982). Эффект ЭФКр Фактически отсутствует при нормальных значениях этих параметров, а достоверный эффект при выравненной змФиземе и низких значениях скоростных параметров вдоха дает основания полагать наличие изменение тонуса диафрагмы при демонстрации MIF50 низе 50% от должного.

Линейная зависимость MIF50 от Rin (R-0.67. р<0.05) (Фориу-ла)указывает на значимость Rin в анализе сократительной Функции

ШР50 % ргеё.

Рисунок 3. Зависимость прироста М1К50 от его исходник значения.

Рисунок 4. Различие эффектов ФЯр и плацебо по амплитудно-Фазовому анализу плеврального давления. * - р<0.05.

PU. Установлено, что .начиная с определенного значения нагрузки развивается усталость мышц при выполкьши работы (Bellemare F, 1982. Rousaos С.. 1977). Если установить уровень достоверности для изменения MIF50 равным 20% . то значение сопротивления около 0.3 Kpa/1/e. при котором это изменение достигается, hosho считать пороговой нагрузкой, выше которой разз!. ¿аптся метаболические сдвиги.

Невыгодные механические и нагрузочные условия обуславливают увеличение тонуса расслабления и падения силы сокращения у всех типов мышечных волокон, но в большей степени у быстрых.работающих в основном за счет анаэробного гликолиза и составляющих до 70% от общего структурного состава мыиечной тканк (Taœaoki J., 1988. Gordon D.A.. 1990) . Длительная нагрузка вызывает и них истощение энергетического материала (Rohunen S. at al.. 1982). To, что ЭФКр оказывает на них благоприятное воздействие, находит свое отражение в изменении MIF50 и VC.

Анализ плевральной волны. Сравнение эффектов ЭФКр и плацебо выявило их достоверное различие по амплитудно-Фазовому анализу кривой ПВ (рис.4). Как показано на рисунке, основное различив затрагивает первую половину кривой и исчеза-ет в конце вдоха.

Снижение амплитуды давления в начале вдоха повлекло за собой снижение внутренней работы вдоха достоверно по сравнению с плацебо с 0.497+0.07 до 0.34+0.03 mJ (р<0.05) при неизменном паттерне дыхания пациента Tin/Ttot.

Нет оснований предполагать это следствием изменения легочной растяжимости, так как это предполагало бы достоверное снижение всех Фазовых точек ПВ. а не только начальных Р0.1 и Р25

(рис. -1). Корраледпоилый анализ при сравнении характеристик ПВ и легочной иаханихл вто подпюрздает (табл. 2) . Видно, что в группа с использованием ФосФокрватнна изменение амплитуды в начале Едоха сспрязено с изменением уровня стояния купола диафрагмы (ITGV. RV), о увеличением подвижности диафрагмы (VC и MIF50) и сов<грш(Знно независимо от бронхиальной проходимости. Известно, что при длительней и выраженной эмфиземе распространен стереотип дыхания с подниманием брюшных кышц. направленный для создания белее счгодного полоаения диафрагмы для совершения вдоха (Goldman M.D., 1973). Посла ииФузии ФКР это поджимание усиливается; в айда енкяения ITGV

Корреляционные соотношения меяду изменениями параметров ПВ и легочной механики пр:: ФКр и плацебо. Таблица 2.

Иэианеккй пар^иатроз Rtotal ITGV VC RV MIF50 FEV1

Г ? Р0 . 3 ИСПЧТ. 0.59 -0.91 0.6G -0.93 -0.638 0.1

п п А РОЛ плацебо 0.849 0.1 0.2 0.1 -0.14 -0.33

Изменение параметров выдоха не Сило достоверным. Однако, корреляционный анализ выявил связь меяду исходными значениями степени наклона кривой Таи , и величиной ее изменения, которая описываотся уравнением: dTau» 12.769 - 0.б57*Таи. Г--0.929. р< 0.03. Эта связь п^каэивает. что чем выше исходно данный параметр, тем больке его уменьшение в ответ на ЗФКр. Сходная связь была обиарузона мезду исходными значениями разницы пикового и конечного давления вдоха: dP(max-end)"lб.1 - 59.В*Р(тах-епй).

г"-0.779. Озидая увеличение силы сокращения Ш на Фона снимания контрактуры, следовало бы получить увеличение вткх величин. Снижение их в ответ на ЭФКр, тем не менее, не является парадоксальным. если предполагать уменьшение усилия, прилагаемого к обеспечению сокращения, со стороны дыхательного центра. Предполагается, что падание тонуса расслабления изменило &одерент&1:чп от мы-

шечных волокон в дыхательный центр, что и вызвало некоторое снижение прилагаемого усилия. Это такае видно по уменьшению работы вдоха. Предполагать влияние ЭФКр на работу дыхательного центра не оснований, так как даннцх о воздействии препарата на ЦНС не существует.

Нагруз ныя газообмен. Даты исследования по параметрам ОПГ и спирометрии существенно не отличались, что позволило ьроивО-

Изучение влияния экзогенного ЭФКр на газообменну» Функцию респираторной системы при Физической нагрузке выявило эФФект о виде увеличения общего выделения С02 (\/С02) на 3.75+1.4 л и максимального кислородного пульса (V02/НЮ на 1.28+0.52 л/мин, увеличение на уровне ГЮ»1 потребления кислород« (V02) на 0.2+0.08 л/мин (р<0.05). При этом снизились значения газовых эквивалентов ЕСЮ2 и Е0С02 на 3.02+1.39 и 3.2+1.24 соответственно, что указывает на увеличение эффективности вентиляции. Значения минутной

вентиляции <МУ) не демонстрировали каких либо изменений. Неизменным осталось общее потребление кислорода, добавочное анаэробное выделение С02 <Е\/С02-\/С02 - УСОг'йОгеГ, где ПОгеГ - респираторный'коэффициент в покое), и показательсанаэробной Фракции по углекислому газу ААГ (ЕУС02/\/С02) . Не изменилась также и общая

о

речь их влиянием.

работоспособность, оцениваемая по максимально переносимому уровню работы. Уровень работы, на котором наблюдался анаэробный порог (ЛИ), не определялся, поскольку у 2 пациентов АП проявлялся а Фазе, восстановления.

Как видно из результатов, изменение тонуса РЫ не предполагает обязательного увеличения работоспособности РН при нагрузке.

Известно, что при высоких нагрузках на РМ доля этих мыиц b о5г.йм кроьотоке мо:гет составлять до 50%. причем диаФрагмальный кроеоток . тесно коррелирует с сердечным выбросом (Roberteon Ch.I'.. 1977). Это позволяет считать, что большая часть дозы препарата. пошла на респираторную мускулатуру.

Одна из причин изменения VC02 на Фоне недостоверной динамики V02 иог:ат заключаться в том, ч-"о ЭФЕр включается в метаболические Цёпи' "crectina ehuttle" (Breccia , 1904). При этом, по-зидимому. происходит доокислениэ молочной кислоты .до воды и углекислого газа. Однако, включение ЭФКр в кишечный метаболизм долано было бы имитировать усиление анаэробного гликолиза в виде увеличения EVC02 и AAF, но по нашим результатам это не происходит. Следовательно, данное увеличение VC02 заключается не только в изменении мышечного метаболизма.

К созаляниэ, в литературе нет данных о реакции газообмена при нагрузка у больных с ХОЭЛ в ответ на инФузию ЭФКр. поэтому более точная интерпретация представленных данных требует даль-неязих исследований.

Легочная гемодинамика. Результаты применения ЭФКр при зондировании правого сердца в общем случав показали присутствие дос-, товерного эффекта только на системное сосудистое сопротивление.

что проявилось в его некотором сшшении с 1090.5+76.2 до 959.7+66.4 дин«сек/см5 (р<0.05). При разделении данной выборки пациентов на подгруппы по признаку типе, гемодинамики (нормокине-тическив и гнперкинатический), используя для этого индекс ударной работы левого сердца (ЛЛ/БИ). обнаружилась достоверная динамика в изменении сердечного индекса (ОСО) в г.эрвом случае. В отношении второй подгруппы достоверность не указывается, так как ее малый объем не позволил вычислять , критериальную статистиг;у (рис.5). I

Обе подгруппы демонстрировали разионаправленность эффекта по параметрам ЛСО и индекса ударной рг боты. При этом достоверные изменения системного сосудистого сопротивления касались толыго первой подгруппы. Клиническая ойобенность подгрупп состояла в том. что в первой подгруппе была представлена преимущественно обструктивной эмфиземой (не считая случая с тромбоэмболией). а вторая подгруппа - преимущественно выраженным пневмосклерозом (ЭАА и ХБ) .

Все остальные измеряемые и вычисляемое параметры гемодинамики не претерпевали каких-либо изменений.

Объяснение наблюдающейся специфичности реакции легочной гемодинамики весьма затруднительно, так как литературные данные, касающиеся влияние ЭФКр на кровообращение малого круга у больных ХОЗЛ отсутствуют. Однако, представленные результаты указывают на возможность нормализации некоторых параметров кровообращения в легких при развитии легочной гипертензии.

Поскольку настоящие результаты получены при дозе в 1г, совершенно неизвестно, как будет реагировать гемодинамика легких

- СИ

в - ИУРЛЕ

А - ПкС^аг:

О - ЛУЙО,

г.^дгругла!

пойруп1а2

Рисунок 5. Изменение параметров газов крови в эа-вг'сйиоск; от параметров Функции правого сердца.

' - р<0.05 ♦ - р<0.02б " - р<0.025

Рисунок б. Динамика тканевых газов,в ответ на ФКр. Величины нормированы относительно среднего выборки

Тсроа торсоа

- 20 -

при' увеличении дозы и длительности применения препарата.

Газообмен в по^ое. Изучение эффекта ЗФКр на парциальное нап-ряпениа газов крови, измеряемое прямим способом, выявило увеличение артериального РС02 и венозного Р02 на 2.9±0.8 raiHg и 2.2+1.1 mmHg соответственно. В случае рассмотрения ответа газов крови относительно разделения группы пациентов по типу генодина-

о

мики разнонаправленность эффектов, выявленная при анализе сердечного индекса и индекса ударной работы, повторяется у параметров артериального Р02, арториовеноэной разницы по 02. насыщения артериальной крови 02 и коэффициента экстракции кислорода (рис.5).

Интерпретация подобных изменений затруднительна, поскольку представленные наблюдения не имеют литературных аналогов и описываются впервые. Тем не менее, можно предпологит. что эти изменения связаны с особенностями газообмена в легких, поскольку данные подгруппы имели различную степень развития пнеьносклеро-эа: в первой подгруппа преобладала обструктивная эмфизема, а во второй - выраженный пневмосклероз.

Во время мониторного наблюдения во время инфуэии ЗФКр наблюдалось достоверное снижение тканевого РС02 на 12 минуте от начала инфуэии. На ЗОй минуте, после некоторого стабильного состояния, наблюдалось восстановление тканевого РС02 до исходных величин. Тканевой кислород, оставаясь неизменным в течониэ 30 минут, затем демонстрировал достоверное увеличение (рис.б).

В случае ТЭЛА подьам Р02 был существенно усилен добавлением кислородной терапии. На рисунке 7 это видно в виде дополнительного увеличение величины измеряемого ТсР02.

т!п

— Topos Торсог

Рисунок 7. Изменение тканевого гаяообмана в покое при ТЭЛЛ. На 30 минуте возобновлена к.чслороднап терапия

Изменение газов, измеряемых чрескояно. легко объясняется существенным уцг;личенне1м периферического кровотока (Ниг1ом И'.А. «I а].. 1982). По литературным данным в норме мышечный кровоток мояет неиэменяться или уменьшаться (Ниг1ои П.А.. 1902). однако в данном случае можно считать, что .при ХОЭЛ или при мышечном утомлении это I уооличение воэмоено. поскольку ЭФКр снижает вязкость крови, сосудистое сопротивление и агрегационную способ-кость тромбоцитов(Бакз V.. 1987). Повышение оксигенации крови за счет кислородной терапии соответственно увеличивает приток кис-

лорода к периферическим тканям дазе без увеличения эФФактивиост! вентиляции, что било показано при наблюдении пациента с ТЭД; (рис.7).

ВЫВОДЫ:

1. Результаты исследования указывают на наличие изиенени!

о

тонуса респираторной мускулатуры пациентов с ХОЗЛ при сниаеии! скоростных характеристик Форсированного вдоха М1Г50 ниве 30% с долгного одновременно на Фоне значений сопротивления на вдох! выше 0.5 Кра/1/в независимо от состояния легочных обьзнов и пр1 отбутсвии одышки в покое.

2. ФосФокреатин позволяет увеличивать скорость сокращения : снизать тонус расслабления респираторной мускулатура а случав а усталости.

3. Начальные признаки синдрома УРН соответствуют увеличени амплитуды плевральной волны в Фазе вдоха, что указывает на уве личение активности дыхательного центра.

4. Применение ЭФКр в комплексе с кислородной' терапией поз воляет существенно повысить эффективность проводимого лечени при тяжелой степени дыхательной недостаточности, о ■ чем свиде тельствует улучшение газового состава крови у таких больных эффективности вентиляции вообще.

\

5. экзогенный ФКр изменяет работу правого сердцл.. однак реакция кардиореспираторной системы в ответ на препарат в дог 1г зависит от типа гемодинамики и от характера нарушения функщ внешнего дыхания.

6. Применение ЭФКр в дозе 1г не оказывает заметного влияш

на \'02 и, на увеличивает анаэробный гликолиз при нагрузочной тестировании, однако посгчает эффективность вентиляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Так как УРМ при ХОЗЛ в случае равномерного течения заболе-а.ния явно не проявляется вследствие адаптации РМ пациента к иэ-аиягзщкчся условиям, необходимо использование Фармакологических роб с препаратам!:, изменявшими мышечный тонус без влияния на ервномышечную передачу и избирательно воздействующими на мышцы с гканенным тонусом. '

2. Ксполг-эоаанкэ ФазоЕО-э.кплитудного анализа волны плевраль-ого давления а практике позволит усовершенстзозать существующие этоди оценки со^ратител!кой способности,РЦ и функции дыхательно-о центра.

3. Использование ЗФКр у больных ХОЗЛ для улучшения мышечного етаболазка, нормализации газообмена и давления в малом круге ровосбращент'я пряемлипо в сочетании с кислородной терапией при ечзнкн днхр.талькоя недостаточности, однако трэбует более точного пре.палепия эффективней дозы и длительности применения препарата.

Л. Прчменениэ ЭФКр совершенно нецелесообразно у больных, у оторш: синдром УРН маловероятен, а в работе правых отдэлов серд-а не наблюдается явлений перегрузки.

ПИСОК НАУЧЛЫХ РАБОТ

1. Значение ир.кнБазивного мониторинга газов крози при чрес-оиной электрической стимуляции диафрагмы.// Материалы Всесоюзной чрадительноя ^онФерянции науччомедицинского общества пульмоноло-

гов (Саратов. 1988). стр. 82-83.

2. ЭФФект ФосФокреатина на респираторную мускулатуру у больных с дыхательной недостаточностью.// Материалы 1 Всесоюзное конгресса по болезням органов дыхания ЧКиев. 1990).

3. ЭФФект ФосФокреатина на гемодинамику малого круга кровообращения у больных, с дыхательной недсстатсч!._>стью. Материалы : Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания (Челябинск, 1991). стр. 188.

4. Механизмы утомления респираторной мускулатуры.// Пульмонология. 1992. N 4. стр. 82-89.