Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Комплексная реабилитация больных бронхиальной астмой с использованием резистивной тренировки дыхательной мускулатуры в условиях "Астма-школы"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ

На правах рукописи

Смирнова Татьяна Григорьевна

КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕЗИСТИВНОЙ ТРЕНИРОВКИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ В УСЛОВИЯХ "АСТМА-ШКОЛЫ''

14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 19%

Работа выполнена в Государственном научном центре пульмонологии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации (г. Санкт-петербург).

Научный руководитель - кавдидат медицинских наук Л.В.Борисенко

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор А.Н.Кокосов

доктор медицинских наук, профессор О.В.Коровина

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита диссертации состоится " 1996 г.

в часов на заседании Специализированнооого совета Д 074.15.01 при Государственном научном центре пульмонологии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ (197089, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра пульмонологии МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан " "________1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор

НАБОГДАНОВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В общей структуре легочной патологии особая медико-социальная значимость принадлежит бронхиальной астме (БА), что связано с постоянной угрозой обострения, большими расходами на лечение, высоким уровнем временной нетрудоспособности, а зачастую и ранней инвалидизацией (Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П., 1988; Чучалин А.Г., 1985; Коровина О.В., Собченко С.А., 1991; Кокосов А.Н., Борисенко Л.В., 1981).

Во многих странах мира, в том числе и в России, бронхиальная астма с каждым годом привлекает все большее внимание медицинской общественности. Как показывают проведенные в недавнее время эпидемиологические исследования, БА болеют до 5 % населения всего мира ("Доклад о Международном Консенсусе по диагностике и лечению БА", 1992). В мире наблюдается рост заболеваемости и смертности, связанных с БА, несмотря на явные успехи в научных и практических исследованиях, посвященных этому заболеванию (Булкина АС., Бслевский À.C., 1994).

В настоящее время в мировой пульмонологической практике особое внимание уделяется вопросу ведения больных БА, совершенствованию организационных форм специализированной помощи этим больным (Коровина О.В., Собченко С.А., 1991; Hiller J., 1991, Huhlauser Y. et al., 1991, Fabri L.M., 1994). Рядом отечественных авторов показано, что одной из эффективных форм помощи больным БА является их диспансерное наблюдение с назначением индивидуального лечения (Коровина О.В., Собченко С.А., 1991; Полушкина А.Ф. и др., 1985; Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П., 1988). Тем не менее, в практическом здравоохранении диспансерное наблюдение этих больных носит, зачастую, формальных! характер. Основной причиной посещения больным врача являются признаки острой астмы. И, хотя в последние годы все большее значение придается обучению больных, ознакомлению их с особенностями заболевания и с применяемыми медикаментозными препаратами (Булкин Л.С., Белевский А.С., 1994; Коровина О.С., Собченко С.А., 1991, Fuller R. et al., 1993, Clark T., 1994, Barnes N.C., 1994, Vcrmeire P., 1994) достаточно широкого применения эта форма медицинской помощи больным БА не получила. В нашей стране созданы лишь единичные "Астма-школы" и "Астма-клубы", в отличие от экономически развитых стран Западной Европы, США, Японии, Австралии (Huss К. et al., 1992, Horn C.R., 1986, Pantridge M.R., 1994, Svedmyr N., 1994), в которых существует уже целая сеть подобных организаций. Основная медицинская помощь больным БА в нашей стране оказывается в госпитальных условиях, что существенно повышает общую стоимость лечения этих больных.

Несмотря на многообразие форм пульмонологической помощи больным БА, часто ее эффективность остается недостаточной. Это в значительной степени связано не только с поздним началом реабилитационных мероприятий, когда функциональные нарушения носят необратимый характер, но, в первую очередь, с отсутствием системы оптимальной терапевтической тактики ведения этих бол,пых. В связи с этим актуальными аспектами научных исследований в области бронхообструктивной патологии легких выглядит разработка путей и методов лечения и реабилитации этого контингента больных с самых начальных этапов развития заболевания, преследующих в качестве основной цели достижение оптимального контроля над болезнью и улучшение качества жизни заболевших (Борисенко Л.В., 1992; Клячкин Л.М., 1994).

й последние годы в научных и практических работах большое значение придается роли дыхательной мускулатуры в патогенезе дыхательной недостаточности у больных бронхообструктивными заболеваниями легких (Гуков Б.А., 1987; Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., 1988; Dekhuijzen P.etal., 1990, Martin J. et al.. 1980, Muller et al., 1981, Nava S. et al., 1992, Sharp J., 1986).

Изучение функции дыхательной мускулатуры и нарушений ее сократительной способности у этих больных остается актуальной проблемой. Многочисленные работы посвящены изучению этого вопроса у больных хроническим обструкгивным бронхитом (Гуков Б.А., Игнатьев В .А, 1981; Чучалин А.Г., 1988; Зильбер А.П., 1989; AÎdrich Т. et al., 1986, Andersen S. et al., 1979, Smith K. et al., 1992, Zack M., Palange R., 1985), a также методу резистивной тренировки респираторной мускулатуры, коррегирующему нарушения ее функции у этих больных (Александров ОБ. и др., 1989; Савич AB., 1990; Chen et al., 1985, Kasmarek R„ 1992, Muspratt J„ 1984, Sonne L., 1982, Simibvshy T. et al., 1991). Работ, посвященных этой проблеме у больных БА, а также целесообразности применения метода резистивной , тренировки дыхательной мускулатуры (РТДМ) у этих больных значительно меньше (Иоффе Л.Ц. и др., 1986; Ambrosino N. et al., 1993, Edwards P.et al., 1993). Роль н эффективность этого метода в реабилитации больных БА изучена недостаточно.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оптимизировать реабилитацию больных БА различной степени тяжести с использованием резистивной тренировки дыхательной мускулатуры в условиях "Астма-школы".

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучение функционального состояния дыхательной мускулатуры у больных БА.

2. Определение роли метода резистивной тренировки дыхательной мускулатуры и его клинико-функциональной эффективности в комплексной реабилитации больных БА.

3. Изучение клинической эффективности программ комплексной реабилитации больных БА в условиях "Астма-школы".

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Адекватная медикаментозная терапия, назначаемая больным, прошедшим программу обучения, при условии их активного участия в лечебном процессе в дальнейшем, комплексные реабилитационные мероприятия, проводимые под регулярным объективным контролем вентиляционной способности легких, обеспечивают практически отсутствие побочных эффектов от лекарственных препаратов и сохранение функциональных показателей нормальными или близкими к норме.

2. Существенным компонентом программ реабилитации больных БА является метод рсзистивной тренировки дыхательной мускулатуры, который позволяет повысить эффективность реабилитационных мероприятий и уменьшить объем медикаментозной терапии.

3. Санаторно-курортное лечение, планируемое как этап программы реабилитации не ранее чем спустя 2-3 месяца после купирования симптомов острой астмы, способствует улучшению клинических и функциональных показателей.

4. Комплексные программы реабилитации больных БА, сформированные с учетом индивидуальных особенностей, существенно улучшают качество жизни заболевших и позволяют достичь контроля на заболеванием в условиях "Астма-школы". Такая форма специализированной помощи больным БА приводит к стабилизации клинического состояния пациентов, отсутствию потребности в скорой и неотложной помощи, сводит к минимуму необходимость в госпитализациях, что в конечном итоге снижает общую стоимость лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В работе показано, что комплексная реабилитация больных БА при регулярном юшнико-функциональном контроле, с применением резистивной тренировки дыхательной мускулатуры в условиях "Астма-школы" позволяет достигнуть контроля над заболеванием. Продемонстрирована важность включения в комплексную реабилитацию программ обучения больных, и их активного участия в лечебном процессе.

Проведено изучение функции респираторной мускулатуры у больных БА. Выявлено соответствие между степенью выраженности нарушений функции дыхательных мышц и тяжестью изменений

вентиля ционно-перфузионных отношений. Показаны эффективность резистивной тренировки дыхагелыюй мускулатуры у больных БА и целесообразность включения этого метода в комплексную программу реабилитации больных БА.

Регулярность наблюдения и последовательность лечебно-реабшштациоиных мероприятий, включающих резистивную тренировку дыхательной мускулатуры, позволяют уменьшить объем базисной терапии и сохранять состояние больных БА стабильным в течение длительного периода времени.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.

В результате проведенного исследования сформированы основные положения реабилитационных программ больных больных БА при их длительном наблюдении в условиях "Астма-школы". Показана возможность сохранения состояния больных стабильным на протяжении длительного периода времени при нормальных или близких к норме функциональных показателях и практически полном отсутствии потребности в госпитализации, в скорой и неотложной помощи, при условии длительного мониторингового наблюдения. Изучено функциональное состояние дыхательной мускулатуры у бальных БА различной степени тяжести и разработан метод коррекции нарушения ее функции. Внедрение в практику разработанной формы активного амбулаторного лечения БА существенно повысит качество жизни заболевших и обеспечит эффективность их медицинской реабилитации.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы диссертации доложены на Санкт-Петербургском научно-практическом обществе терапевтов им. С.П.Боткина, секция болезней легких (1991); на городской конференции молодых ученых по проблемам пульмонологии (1992); на 3 Нацинальном конгрессе по болезням органов дыхания, С-Пб (1992). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения диспансеризации и восстановительного лечения больных бронхолегочными заболеваниями ГНЦГ1 МЗ и МП РФ (С-Пб).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы, который состоит из 94 отечественных и 139 иностранных работ. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 8 рисунками и 2 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В соответствии с Целью исследования была сформирована группа из 98 больных БА различной тяжести течения заболевания в возрасте от 17 до 58 лет, из них 43 мужчины и 55 женщин. Эти больные находились в условиях регулярного клиняко-функпионального мониторинга, им в течение 3-х лет применялась активная терапевтическая тактика ведения в амбулаторных условиях. 30 больных контрольной группы в возрасте от 17 до 58 лет (13 мужчйн и 17 женщин) не следовали тактике активного терапевтического ведения. Группы наблюдения формировались путем отбора больных БА различной степени тяжести течения из контингента больных, направляемых в отделение диспансеризации и восстановительного лечения ГНЦ11 МЗ МП РФ из различных медицинских учреждений Санкт-Петербурга. Активная терапевтическая тактика ведения больных БА включала разработанные программы обучения больных, - комплексные индивидуальные программы реабилитации пациентов при их длительном амбулаторном наблюдении.

Всем исследуемым больным (128 человек) в соответствии с целью и задачами работы было проведено клинико-функциональное, рентгенофункциональное и радионуклидное исследования. Рентгенофункциональное исследование - рентгенопневмополиграфия (РППГ) предназначалась для изучения общей и регионарной легочной вентиляции, а также дискретного анализа диафрагмального и реберного компонентов дыхания. Для повышения точности рентгенопневмополиграфического изучения функции респираторных мышц, в первую очередь, диафрагмы, была разработана оригианльная методика, заключающаяся в одновременном использовании РППГ и аппарата "Амбу" (Дания), позволяющего количественно оценить силу вдоха и выдоха. Для изучения капиллярного кровообращения в легких использовалась методика перфузионной сцинтитрафии с Тс9>ш микросферами (ТСК-5). Анализ сцинтиграмм проводился визуально и путем коомпьютерной обработки. Сопоставление количественных результатов сцинтитрафии с количественными данными, полученными прри РППГ, позволили рассчитать перфузионно-вентиляционные показатели, характеризующие регионарные функции легких.

Анализ полученных данных проводился с помощью следующих статистических показателей: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (ш). Для определения достоверности различий средних значений двух выборок вычислялся критерий Стьюдента (р). Для выяснения отличий двух распределений качественных показателей и для характеристики распределения

параметров по диагностическим интервалам использовался критерий Пирсона х (критерий "хи-квадрат") и критерий Фишера. Зависимость исследуемых параметров между собой определялась с помощью коэффициента корреляции (г). Достоверность различий и корреляционнных связей считалась установленной при р<0,05 и меньше.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В соответствии с поставленными задачами у 98 больных БА, которым проводились лечебно-реабилитационные мероприятия, было проведено изучение функционального состояния дыхательной мускулатуры, и программа 57 больных была дополнена методом резистивной тренировки дыхательной мускулатуры (РТДМ) в сочетанном варианте использования инспирагорного сопротивления (на уровне 50% от максимального давления вдоха) и малого экспираторного сопротивления (5 см вод. ст.) в течение 3-х месяцев по 10 мин. 3 р. в день. Остальные 41 больной, у которых программа реабилитации не включала этот метод, служили контрольной группой. В результате проведенного исследования у всех больных БА было обнаружено снижение максимального инспираторного давления (МИД) по сравнению со здоровыми. Та к, у исследованных больных БА легкого течения МИД составило у мужчин 106+5 см вод. ст., . женщин - 63+3 см вод. ст. У здоровых мужчин МИД равно 124+44 см вод. ст., у здоровых женщин - 87+32 см вод. ст. (Black L., 1969). У мужчин со среднетяжелым течением БА МИД было равно в среднем по группе 77+10 см вод. ст., а у женщин - 49+4 см вод. ст. У больных с тяжелым течением БА показатели МИД были примерно такими же: у мужчин - 81+10 см вод. ст. и у женщин - 47+5 см вод ст. Полученные данные свидетельствуют о снижении силы респиратоорной мускулатуры у больных БА, особенно среднетяжслого и тяжелого течения. Через 3 месяца РТДМ увеличение МИД у больных с лелсим течением БА было существенным и достигло 156+8 см вод. ст. у мужчин и 98+5 см вод ст. у женщин (р<0,001). У больных со среднетяжелым течением БА непосредственно после окончания курса РТДМ была отмечена нормализация силы респираторной мускулатуры (МИД у мужчин -126+7 см вод. ст., прирост-составил 49%, МИД у женщин - 87+7 см вод. ст., прирост составил 33% по сравнению с исходным уровнем). В результате РТДМ было отмечено увеличение силы дыхательной мускулатуры и у больных с тяжелым течением БА, но этот прирост был существенно ниже, чем прирост у больных со среднетяжелым течением БА: так, у мужчин МИД возросло до 109+9 см вод. ст., (прирост составил 28 % по сравнению с исходным), у женщин МИД возросло до

82+12 см вод. ст. (прирост составил 25 %). Полученный прирост МИД у больных БА, в программу реабилитации которых входила РТДМ, и отсутствие такового у больных коонтрольной группы, чья лечебно-реабилитационная программа не включала этого метода, дает основания предполагать, что сила респираторной мускулатуры у больных БА возросла за счет РТДМ. Но, хотя у 57 больных, получавших РТДМ, увеличение силы респираторной мускулатуры совпадало с улучшением функциональных показателей легких, в том числе и ОФВь последнее скорее всего было связано с реабилитационной программой в целом, а не непосредственно с РТДМ. К тому же, в наших иследованиях отсутствовала корреляционная связь между МИД и ОФВ1 (г=0,35), что согласуется с данными других авторов Nava S., 1993, Weiner Р, 1990), указывающих на отсутствие связи между силой респираторной мускулатуры и степенью бронхиальной обструкции. Тот факт, что МИД достигало максимальной величины через 3 месяца резистивной тренировки и сохранялось примерно на этом уровне спустя 3 месяца после окончания тренировки, а через год стало снижаться и оказалось ниже нормы, говорит о целесообразности повторных курсов РТДМ не ранее, чем через год после окончания предыдущего курса тренировки.

При оценке функции респираторной мускулатуры по рентгенопневмополиграммам учитывалась амплитуда смещения диафрашы в экстремальные фазы вдоха и выдоха, степень ее кривизны и ампллитуда смещения ребер (АСР). Для количественной оценки функции диафрагмы был введен показатель "диафрагмальный индекс" (ДИ), который отражал способность диафрагмы двигаться и создавать за счет своей кривизны гранедиафрагмальное давление. Рентгено-фуикциональиое исследование показало, что при БА легкого течения выявлялось снижение функциональной способности основной дыхательной мышцы - диафрагмы. Так, у больных БА легкого течения исходные значения ДИ несколько ниже, чем у здоровых (82+6 мм, у здоровых - 98+5 мм), АСР соответствовала норме (14+3 мм). Через 3 месяца РТДМ у этих больных ДИ увеличился на 11 мм и практически не отличался от его значения.у здоровых. При этом АСР существенно не изменилась (15+4 мм). У больных БА легкого течения, в программу реабилитации которых не входила РТДМ, при исследовании через jj месяца изменений этих показателей практически не выявлено. У больных со среднетяжелым течением БА после 3-х месячного курса РТДМ ДИ увеличился в среднем на 29 мм по сравнению с исходным (от 54+7 до 83+6 мм, р<0,01), а АСР уменьшилась на 3 мм и приблизилась к норме (21+4 мм исходно и 18+3 мм после РТДМ). У больных контрольной группы, не получавших РТДМ, существенных изменений со стороны ДИ и АСР не выявлено. Т.е. по мере утяжеления заболевания

к снижению функциональной способности диафрагмы присоединилось усиление реберного компонента дыхания, что, вероятно, имеет компенсаторный характер. У больных БА тяжелою течения исходные значения ДИ были значительно снижены (39+8 и 40+9 мм соответственно в основной и контрольной группах), при этом АСР была также снижена (12+5 и 13+6 мм соответственно). При контрольном исследовании через 3 месяца динамика со стороны этих показателей ни у больных, получавших РТДМ, ни у пациентов контрольной группы не было выявлено. Отсутствие влияния РТДМ на показатели функции дыхательной мускулатуры у больных с тяжелым течением БА оцениваемые по рентгенопневмополиграфии, вероятно, может свидетельствовать о развитии слабости дыхательной мускулатуры, которая в отличии от физиологического утомления, имевшего место у больных с легким и среднетяжелым течением заболевания, обратного развития не имеет (Гуков Б.А., 1987).

Метод РТДМ, ликвидируя утомление дыхательных мышц, препятствует развитию их слабости, что является одним из путей профилактики дыхательной недостаточности. Наиболее оптимальным представляется сочегганный вариант резистивной тренировки, при котором одновременно с дозированным инспираторным сопротивлением применяется малое экспираторное. Последнее важно, поскольку понижает гиперинфляцию легких, предупреждая коллапс дыхательных путей на выдохе, оптимизирует действие других инспираторных мышц в их задаче помогать диафрагме (Зильбер А.П., 1989).

При совокупном анализе данных РППГ и сцингиграфии легких у исследованных больных БА было выявлено, что у всех них определялись вентиляционно-перфузионные нарушения, причем степень их выраженности соответствовала тяжести течения заболевания, что уже указывалось в работах Амосова В.И., Жданова В.Ф.. Тюрина Е.И. (1990). Так, у больных с легким течением БА выявлено умеренное снижение перфузии (62+3 % должной, при норме, принятой за 100 %) и незначительное снижение вентиляции (68+3 % должной). Регионарных нарушений, т.е. зон регионарной астматической гиперинфляции, не выявлялось. У больных БА среднетяжелого течения на фоне значительною снижения перфузии (56+5 % должной) и общей легочной вентиляции (62+4 % должной) выявлялись зоны с регионарными изменениями почти у половины больных (у 13 больных ооосновной и у 9 контрольной группы). У всех больных с тяжелым течением БА на фоне выраженного снижения вентиляции (55+4 % должной в основной группе и 56+7 % должной в контрольной) и перфузии (48+6 % должной в обеих группах) определялись зоны регионарной гиперинфляции с частично

и

или полностью отсутствующей микроциркуляцией. Через 3 месяца РТДМ вентишщионно-перфузионные показатели у больных с легким течением БЛ улучшились почти на 20 %, у больных со среднетяжелым течением БА показатели вентиляции и перфузии увеличились до 80 % должной. У Сольных с легким и среднетяжелым течением БА, не получавших РТДМ, исходно выявленные нарушения вентиляционно-перфузионных показателей сохранялись. При контрольном исследовании через 3 месяца у больных с тяжелым течением БА, получавших РТДМ, также как и у тех больных, программа реабилитации которых не включала этот тренирующий режим, существенной динамики со стороны вентиляционно-перфузионных показателей, по сравнению с исходными, не определялось. Нормализация капиллярного кровообращения и регионарной вентиляции легких у больных БА легкого и среднетяжелого течения в результате резистивной тренировки дыхательной мускулатуры связана, очевидно, с тем, что увеличение дыхательных экскурсий диафрагмы с одновременным увеличением ее выпуклости постепенно ликвидирует свойственную БА негомогенность вентиляционной функции. Растет эластическая резистентность дыхательных путей, что приводит к исчезновению регионарного вздутия отдельных участков легочной ткани. Вслед за нормализацией вентиляции постепенно прооисходит восстановление редуцированного капиллярного кровотока (Амосов В.И. и др., 1990). Есть основания предполагать, что этим объясняется тот факт, что при тяжелых расстройствах (у больных с тяжелым течением БА) не получено положительной динамики со стороны регионарных функций легких, т.к. развилась усталость диафрагмы, которая была не в состоянии создать необходимое трапеднафрагмальное давление. Выявленное соответствие между степенью нарушений функции дыхательной мускулатуры и тяжестью вентиляционно-перфузионных нарушений дает основание предполагать наличие тесных патогенетических связей между функциональным состоянием внешнего дыхания, куда входит деятельность дыхательной мускулатуры, и микроциркуляцией легких.

Согласно "Международному Консенсусу по диагностике и лечению БА" (1992) основой терапевтической тактики ведения больных БА является оптимальная медикаментозная терапия. В связи с этим большое значение придавалось анализу эффективности предшествующей терапии, которую исследуемые больные получали до наблюдения в ГНЦП. При этом было выявлено, что у большинства исследованных больных медикаментозная терапия была неадекватной. Противоастматические препараты назначались, как правило, в дозах, не соответствующих тяжести заболевания, без осуществления объективного контроля вентиляционной способности легких и без соблюдения

принципов регулярности и ступенчатого подхода к лечению БА У пациентов полностью отсутсвоиали навыки самоконтроля над болезнью. Обращало на себя внимание чрезмерно широкое и зачастую без показаний назначение антибиотиков (0,5? в основной и 0,60 в контрольной группе) и сульфаниламидов (0,78 и 0,70 соответственно). Такая неадекватность терапии играла определенную роль в возникновении частых обострений (2,8+0,1 в год в среднем по группе) в довольно значительной потребности в "скорой" и неотложной медицинской помощи (1,6+0,2 в год в среднем по группе в целом, при этом среди больных со среднетяжелым течением - 3 и более вызовов в год), в ежегодных госпитализациях (1,1+0 1 в год в среднем по группе в целом, югда как у больных со среднетяжелым и тяжелым течением было и 2-3 госпитализации в год). Эти данные согласуются с распространенной в настоящее время точкой зрения, согласно которой, несмотря на отчетливыые успехи в понимании БА и увеличивающееся производство противоастматичсских препаратов, достигнуть контроля над этим заболеванием удается далеко не всегда (Федосеев Г.Б., 1988, Clark Т.. 1994).

Основным компонентом программ реабилитации являлась коррекция медикаментозной терапии, которая проводилась в соответствии с рекомендациями "Международного Консенсуса по диагностике и лечению БА" (1992).

Очевидно, что достигнуть контроля над БА без активного участия самого больного невозмржно, поэтому лечебно-реабилитационные мероприятия начинались с программ обучения больных, которые проводились в условиях "Астма-школы" в виде групповых и индивидуальных занятий с учетом имеющегося в отечественной и зарубежной практике опыта (Булгсина JI.C., Белевский A.C., 1994, Собчеко C A.,"Коровина О.В., 1991, Hodykin J., 1986, Horn С., 1986, Worth Н., 1993. Weinstein А, 1992).

Как уже отмечалось, одной из важнейших частей лечебно-реабилитационных программ являлась коррекция медикаментозной терапии, которая была достигнута за счет применения ступенчатого подхода к лечению БА- В соответствии с этим основу медикаментозной терапии у исследованных больных составили противовоспалительные препараты, интал, ингаляционные ши цероральные кортикостерооады в зависимости от тяжести течения и патогенетического варианта БА. В результате такого подхода к назначению противоастматической терапии у пациентов основной группы, т.е. у тех пациентов, у которых тактика активного терапевтического ведения применялась в полной мере, количество ингаляций р2-агонистов короткого действия в среднем снизилось в 3 раза уже через 6 месяцев после начала ее применения, а

количество ингаляций (З^-агогдастов короткого действия в среднем было равно 4,7+3 ингаляциям в сутки, а через 3 года - 1,0+0,1. В то же время, у больных, которые е находились в условиях регулярного клинико-функционаиъного контроля, отрицательная динамика клинических и функциональных показателей сопровождалась увеличением количества ингаляций р2-агонистов на фоне более высоких доз ингаляционных и пероралышх стероидов у больных со среднетяжелым и тяжелым течением К А. Т.е. у пациентов, находящихся в условиях постоянного клинико-функнионально1 и наблюдения, в результате успешного обучения больных, оптимизации меддикаментозной терапии и введения течебно-репбиггитагцтогтьгх мероприятий объем лекарственной терапии был уменьшен до рационального минимума, необходимого для поддержания контроля над БА, а побочные эффекты от проводимой терапии отезтетиовали или были сведены к минимуму, что, согласно современному подходу к велению БА, является одной неосновных целей при лечении зчиш заболевания.

В программу реабилитации 56 болышх БА в качестве этапа было включено санаторно-курортное лечение. 1 Доводилось изучение сравнительной эффективности этого этапа реабилитации в зависимости от места и времени года его проведения, от сроков его назначения по отношению к периоду обострения заболевания, от характера предшествующей терапии. Анализ результатов показал, что санаторно-курортное лечение наиболее целесообразно для этих больных в теплое время года, на курортах, где основным методом лечения является климатотерапия, и наиболее эффективно, если оно проводится спустя 2-3 месяца и более после купирования обострения и если ему предшествует этап амбулаторной реабилитации с использованием комплексного медикаментозного и немедикамейтозяого лечения.

Важной задачей при лечении БА является поддержание дыхательной функции на нормальном или максимально близком к нормальному уровню. Наблюдаемым больным осуществлялся регулярный объективный контроль состояния вентиляционной способности легких. Анализ показателей функции внешнего дыхания у больных БА, находившихся в условиях трехлетней реабилитационной программы, показал, что наиболее существенная динамика показателей вентиляционной способности легких была получена уже к концу 3-го месяца лечения, а в дальнейшем положительная динамика этих показателей сохранялась. Причем, у больных БА легкого течения основной группы показатели вентиляционной способности нормализовались уже через 3 месяца активного наблюдения (исходно показатели БП были слегка снижены в среднем по группе) и в течете всего последующего периода наблюдения оставались в пределах нормы.

Так, ОФВ, увеличился с 80,4+3,3 % должной.до 88,9+2,4 % должной (р<0,05). Полученный прирост этого показателя сохранялся и в дальнейшем, и к концу 3-го года он равнялся 94,6+2,6 % должной, а прирост по сравнению с исходным уровнем составил 14,2 %. Идентичная динамика была выявлена и в отношении скоростных показателей. В то же время у больных БА с легким течением контрольной группы отмечалась существенная отрицательная динамика (индекс БП увеличился от 2,7+0,3 осходвд до 4,6+0,5 через 3 года, р<0,05). И, хотя у больных контрольной группы с легким течением БА показатели БП стали лишь слегка сниженными, а ЖЕЛ, хотя и уменьшилась на 13,1 % за 3 года по сравнению с исходной, но все же оставалась в пределах нормы, такое уменьшение резервных функциональных возможностей даже в пределах нормы не может не отразиться на будущем прогнозе у этих больных У больных БА среднетяжелого течения через год после начала проведения лечебно-реабилитационных мероприятий получена значительная положительная динамика со стороны функции внешнегодыханиж, которая через 2 года приблизилась к норме и оставалась таковой и в течение последующего года. Так, через год ОФВ1 увеличялся с 70,9+2,1 % до 79,8+2,4 % должной (р<0,05), а к концу 2-го года наблюдения стал равен 87,1+1,8 % должной, т.е. прирост за 2 года составил 16,2 % то сравнению с исходным. Прирост ПОС за 3 года составил 16,1 % (76,2+2,6 % должной исходно и 92,3+2,4 % должной через 3 года, р<0,05).

В контрольной группе у больных со среднетяжелым, течением отмечалась , существенная отрицательная динамика: показатели БП, которые исходно у этих больных, также как и.у больных основной группы, были слегка снижены, через 3. года оказались умеренно сниженными в среднем по группе. Так, индекс БП увеличился с 4,5+0,4 исходно до 6,2+0,5 через 3 года (р<0,05), при этом ОФВ, уменьшился с 77,7+3,3 % до 64,6+3,5 % должной (р<0,05), а ПОС уменьшился с 83,5+3,7 % до 72,0+4,5 % должной.

У больных БА с тяжелым течением в результате проведения лечебно-реабилитационных программ также была получена отчетливая положительная динамика показателей вентиляционной способности легких. Так, ЖЕЛ, будучи исходно слегка сниженной, уже через год стала нормальной, а такие показатели БП, как ОФВ1 и ПОС, увеличились за 3 года по сравнению с исходными с 42,6+3,3 % до 82,0+2,2 % должной (р<0,05) и с 50,8+4,4 % до 83,1+2,1 % должной (р<0,05) соответственно. Как видно, отмечалась нормализация ЖЕЛ и улучшение показателей БП до близких к норме. В контрольной группе у больных БА тяжелого течения, напротив, отмечалось снижение ЖЕЛ (исходно 74,9+3,7 % и 58,5+16 % должной чернез з года (р<0,05)) и ухудшение

показателей БП (убыль ОФВ1 за 3 года составила 13,6 %, а убыль ПОС за это же время -8,8%).

Такое постепенное улучшение функциональных показателей легких у больных БА основной группы свидетельствует о необходимости длительного наблюдения этих больных, на что указывается и в "Международном Консенсусе до дианостике и лечению БА" (1992), и в работах ряда отечественных авторов (Клячкин Л.М., 1992, Кокосов А.Н., Борисенко Л.В., 1981, Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П., 1988). По мнению большинства отечественных авторов оптимальная реактивация принципов реабилитации, а именно раннего начала, этапносга и преем^-оственности, комшексноти, дифференцированного и индивидуального подхода, возможна лишь в условиях длительного и активного наблюдгния больного.

Обучение пациентов и применение активной терапевтической тактики существенно изменило характер заболевания у больных основной группы. Так, уже через год после начала проведения комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий среднее количество приступов удушья или затрудненного дыхания в сутки у больных этой труппы сократилось в 3 раза (с 4,8+0,3 до 1,4+0,2, р<0,05), через 2 года оно уменьшилось еще в 3 раза (0,5+0,1) и оставалось примерно таким же и через 3 года (0,4+0,1). Число случаев обострений в год в основной группе за год сократилось в 4 раза (2,8+0,1 исходно и 0,7+0,1 через год, р<0,05), а число случаев временной устагы трудоспособности уменьшилось в 7 раз (с 2,2+0,1 до 0,3+0,1, р<0,05), и в дальнейшем больные этой группы не теряли трудоспособность по причине, связанной с БА. Через 2 года количество обострений БА в год сократилось по сравнению с исходным в 14 раз и оставалось г я среднем на уровне 0,2+0,04 обострения в год и в течение 3-шааблюдения. У больных же контрольной группы, которые не находились в условиях активного терапевтического ведения, напротив, отмечалось учащение приступов удушья или затрудненного дыхания (с 3,6+0,5 исходно до 4,7+0,3 через 3 года, р<0,05), частота обстрений и число случаев временной утраты трудоспособности в год за тот же период наблюдения у этих больных увеличились почти в 2 раза. Больные основной группы уже через год после начала проведения лечебно-реабилитационных программ практически не нуждались в неотложной медицинской помощи, а через 2 года - и в госпитализациях, в то время как больные контрольной группы в течение всех трех лет наблюдения прибегали к вызовам скорой или неотложной медицинской помощи примерно с одинаковой частотой: 1,6+0,2 вызова в год, а число госпитализаций в среднем по контрольной группе увеличилось с 1,1+0,1 до 1,5+0,1. Достигнутая положительная клиническая динамика явилась следствием как оптимизации медикаментозной терапии, так и

результатом интенсивной программы обучения исследуемых больных БА как в условиях программы обучения (цикл занятий), так и во время консультативных посещений. С этой же точки зрения целесообразным представлялось проанализировать частоту консультативных посещений больными врача в ГНЦГТ. В результате такого анализа было выявлено, что в процессе обучения пациентов, приобретения ими умения адекватно контролировать свое состояние и эффективность назначенной терапии, снижалась потребность в частых консультациях, и посещения больными врача становились реже без ущерба для состояния пациентов, что подтверждалось улучшением их клинико-функциональных показателей. Редкие и нерегулярные посещения врача больными контрольной группы в течение всех 3-х лет наблюдения отразились в прогрессировании заболевания у этих больных.

Таким образом, в результате длительного наблюдения в амбулаторных условиях больных БА и применения активной терапевтической тактики удается добиться установления контроля над проявлениями астмы, предупредить обострения заболевания, поддерживать функциональные показатели легких на нормальном или близком к нормальному уровне. Основными компонентами амбулаторной тактики активного терапевтического ведения больных БА являются программы обучения пациентов, адекватная медикаментозная терапия, регулярный объективный контроль вентиляционной способности легких, индивидуализированные реабилитационные мероприятия. В результате ее применения удается обеспечить практически отсутствие побочных эффектов от проводимой терапии, избежать потребности в стационарном лечении больных, обеспечить их полноценную жизнедеятельность, что, собственно, представляет собой достижение основных целей лечения больных БА.

Санаторно-курортное лечение является важной, хотя и не обязательной частью реабилитационной программы для больных БА, способствует более благоприятному течению заболевания и улучшению фунциональных показателей.

Расширение программ реабилитации методом РТДМ позволяет получить более существенную динамику не только клинических, но и функциональных показателей. Безусловно, этот метод не может считаться решающим в тактике ведения больных БА, но его разумное применение в сочетании с рациональной медикаментозной терапией и другими компонентами программ реабилитации у этих больных представляется вполне обоснованным.

ВЫВОДЫ.

1. Тактика ведения больных БА в амбулаторных условиях должна быть активной и включать программы группового и индивидуального обучения пациентов, адекватную медикаментозную терапию, коррекцию нарушений функции респираторной мускулатуры и другие реабилитационные мероприятия. Наиболее оптимальной формой осуществления вышеуказанных мероприятий представляется "Астма-школа". Это обеспечивает контроль над заболеванием и позволяет сохранить клиническое состояние больных стабильным в течение длительного периода времени.

2. Регулярное клиническое наблюдение больных БА и функциональный мониторинг дают возможность подбирать рациональный объем поддерживающей медикаментозной терапии, своевременно его коррегировать и практически полностью избежать побочных эффектов от проводимого лечения, а также сохранять вентиляционную способность легких на нормальном или близком к норме уровне.

3. В процессе комплексной реабилитации больных БА наряду с оценкой тяжести клинического течения заболевания, исследования вентиляционной способности легких, следует осуществлять определение функционального состояния дыхательной мускулатуры. У больных БА легкого течения и средней тяжести выявляется физиологическое утомление дыхательных мышц, у больных БА тяжелого течения развивается сократительная слабость дыхательной мускулатуры.

4. Снижение функции дыхательной мускулатуры у больных БА находится в соответствии с тяжестью течения заболевания и степенью выраженности венгиляционно-перфузионных нарушений.

5. У больных БА легкого и среднетяжелого течения эффективным методом коррекции нарушений функции дыхательной мускулатуры является резисгавная терапия. Этот метод способствует ликвидации физиологияческого утомления дыхательной мускулатуры, препятствует развитию ее сократительной слабости и улучшает вентиляционно-перфузионные показатели легких.

6. Метод резисгивной тренировки дыхательной мускулатуры у больных БА является одним из важных компонентов комплексной программы лечебно-реабилитационных мероприятий для этих больных. Присоединение его к программе реабилитации больных БА позволяет уменьшить объем поддерживающей медикаментозной терапии и повышает общую эффективность реабилитационных мероприятий у этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больные БА должны находиться в условиях постоянного активного терапевтического наблюдения. Основными компонентами такой тактики являются обучение пациентов, адекватная медикаментозная терапия, регулярный контроль вентиляционной способности легких.

2. У больных БА даже легкого течения имеются нарушения функции дыхательной мускулатуры. Диагностика этих нарушений может осуществляться с помощью опредения внугриротового давления.

3. Метод резистивной тренировки дыхательной мускулатуры наиболее эффективен у больных с легким и средпстяжелым течением БА. Наиболее предпочтительным для этих больных является сочетанный вариант тренировки с применением ннегшраторного и экспираторного сопротивлений. Тренировка инспираторной мускулатуры должна осуществляться на уровне 50 % от максимального давления вдоха, и по мере роста этого показателя уровень инспираторного сопротивления тоже должен повышаться, что позволяет поддерживать нагрузку на уровне субмаксимальной и обеспечивает оптимальный режим тренировки. Экспираторное сопротивление должно быть постоянным И це превышать 5 см вод. ст. Тренировка должна осуществляться 2-3 раза в день в течение 10 минут. Продолжительность курса тренировки 3 месяца. Повторные курсы резистивной тренировки 'дыхательной мускулатуры целесообразно назначать не ранее чем через год после окончания предыдущего курса.

4. Санаторно-курортное лечение наиболее целесообразно включать в программу реабилитации больных БА спустя 2-3 месяца и более после купирования обострения, и ему должен предшествовать этап амбулаторной реабилитации с использованием комплексного медикаментозного и немедикаментозного лечения. При этих условиях обеспечивается его наибольшая эффективность.

Список опубликованных работ по теме диссертации '

1. Борисенко Л.В., Смирнова Г.Г., Похазншсова М.А., Лукьяи B.C. Принципы формирования программ реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких в условиях диспансерного наблюдения // "Спироэргометрия" АМН РФ. - Астрахань, 1992. - С. 3.

2. Борисенко Л.В., Смирнова Т.Г., Амосов В.И., Амоаший Г.С. Резистивная тренировка дыхательной мускулатуры в реабилитации больных бронхиальной астмой // Национальный конгесс по болезням органов дыхания, 3-й. - С-Пб, 1992. - №

3. Борисенко JIB., Амосов В.И., Смирнова Т.Г. Диагностика нарушений функции дыхательной мускулатуры у больных предастмой и бронхиальной астмой. // Актуальные вопросы клинической диагностики: Материалы научно-практической хнференции. - 1993. - С. 112.

4. Борисенко JI.B., Жданов В.Ф., Похазникова М.А., Смирнова Т.Г., Лукьян B.C. Значение санаторно-курортного лечения в реабилитации больных бронхолегочными заболеваниями. // Актуальные вопросы курортной Терапии: Материалы научно-практической конференции. -1994.

5. Борисенко Л.В., Смирнова Т.Г., Амосов В.И. Клинико-функциональная эффективность резистивной тренировки дыхательной мускулатуры в реабилитации больных бронхиальной астмой. // Пульмонология. - 1994. - № 1. - С. 48-53.

6. Борисенко Л.В., Смирнова Т.Г. Достижение оптимального контроля над астмой в условиях "Пульмо-клуба". Ч Улучшение качества жизни при астме и аллергии: Материалы международной конференции. - 1995.