Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетические аспекты послеоперационных тромботических осложнений при деформирующем остеоартрозе



На правах рукописи

Тлеубаева Надежда Викторовна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ДЕФОРМИРУЮЩЕМ ОСТЕОАРТРОЗЕ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ОПТ

Кемерово - 2009

003480865

Работа выполнена в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров", г. Ленинск-Кузнецкий

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских паук, профессор

Агаджанян Ваграм Ваганович

Золоев Георгий Кимович Ефремов Анатолий Васильевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение "Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий"

Защита состоится "_"_2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан "_"_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Дегенеративно-дистрофические заболевания крупных суставов относятся к числу самых распространенных заболеваний второй половины XX века [Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004]. Инвалидность при деформирующем остеоарт-розе (ДОА) тазобедренного сустава (ТБС), или коксартрозе (КА), составляет от 7 до 37,6% от числа всех инвалидов с поражениями опорно-двигательной системы [Паршиков М.В. и соавт., 2007]. Удельный вес ДОА коленного сустава, или гонартроза (ГА), среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, послуживших причиной инвалидности, составляет от 5,9% до 14-16,5% [Гилев Я.Х., 2003].

Деформация опорно-двигательного аппарата, болевой синдром приводят к гиподинамии пораженной конечности, развитию атрофии мышц с формированием дисфункции мышечно-венозной помпы [Корнилов Н.В., 2006], следствием чего является нарушение гемодинамики нижних конечностей.

Тяжесть болевого синдрома, ограничение подвижности больных, их способности к передвижению определяют показания для оперативного вмешательства [Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004], наиболее эффективным из которых является эндопротезирование (ЭП) [Прохоренко В.М., 2007]. ЭП сопряжено с повышенной опасностью развития тромбоэмболических осложнений, частота которых составляет 3,4-50% [Корнилов Н.В., 2006].

ДОА чаще встречается у лиц старших возрастных групп. С возрастом происходит изменение структуры и свойств сосудистой стенки артерий и вен, нарушаются эндотелийзависимые процессы регуляции сосудистого тонуса [Те-регулов Ю.Э. и соавт., 2004]. Точные механизмы развития патологии венозных сосудов на фоне дисфункции эндотелия еще недостаточно изучены. Возможно, нарушение функции эндотелия косвенно влияет на процессы венозного тром-бообразования, и, таким образом, является еще одним дополнительным фактором риска послеоперационных тромбозов глубоких вен (ТГВ).

Несмотря на соблюдение антитромботического протокола [вееЛБ иМ!, 2008; Сулимов В.А., 2008], актуальность проблемы послеоперационных тромбозов не уменьшается. Выявление дополнительных факторов риска послеоперационного тромбообразования формирует основу для разработки адекватных патогенетически обоснованных методов профилактики.

Совокупность данных обстоятельств явилась основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования: установить патогенетическую значимость изменений гемодинамики нижних конечностей и эндотелиальной дисфункции в развитии тромботических осложнений у пациентов с деформирующим остеоартро-зом крупных суставов при эндопротезировании.

Задачи исследования

1. Изучить гемодинамику нижних конечностей у пациентов с деформирующим остеоартрозом тазобедренных и коленных суставов до и после эндо-протезирования.

2. Оценить влияние дисфункции эндотелия на показатели гемодинамики нижних конечностей у пациентов с деформирующим остеоартрозом и определить ее взаимосвязь с послеоперационным тромбообразованием.

3. Определить прогностические ультразвуковые критерии развития тромботических осложнений после эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов у пациентов с деформирующим остеоартрозом.

4. Установить факторы повышенного риска развития венозного тромбоза у пациентов с гонартрозом после эндопротезирования.

Научная новизна

Впервые у пациентов с деформирующим остеоартрозом продемонстрирована связь эндотелиальной дисфункции с нарушением венозного тонуса (увеличение индекса ортостатической дилатации общей бедренной вены) и повышенным риском тромбообразования (тромботические осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава выявлены у пациентов с дисфункцией эндотелия).

Впервые разработан алгоритм ультразвукового обследования пациентов с деформирующим остеоартрозом для выявления предрасполагающих факторов развития тромбоза после эндопротезирования, одной из основных составляющих которого является определение значения индекса ортостатической дилатации общей бедренной вены.

Патогенетически обоснован и клинически апробирован способ определения венозного тонуса у пациентов с деформирующим остеоартрозом, основанный на оценке степени прироста площади общей бедренной вены в ортостазе.

Установлено, что прогностически неблагоприятными ультразвуковыми критериями развития тромботических осложнений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов являются увеличение диаметра глубоких вен бедра пораженной конечности и индекса ортостатической дилатации общей бедренной вены.

Впервые показано, что одним из основных факторов, способствующих развитию венозного тромбоза после эндопротезирования коленного сустава, является длительность наложения кровоостанавливающего жгута более 1 часа в сочетании с исходной венозной патологией.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные данные углубляют существующие представления о патогенезе формирования тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пациентов с деформирующим остеоартрозом крупных суставов при эндопротезировании.

Разработаны способ определения тонуса вен нижних конечностей, алгоритм обследования пациентов с деформирующим остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей с помощью ультразвукового метода, позволяющие прогнозировать риск развития тромбоза глубоких вен при эндопротезировании.

Показано, что длительность наложения кровоостанавливающего жгута на бедро более 1 часа и применение жгута у пациентов с исходной венозной патологией повышают риск развития тромботических осложнений после эндопротезирования коленного сустава, что необходимо учитывать при разработке методов профилактики.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушения гемодинамики нижних конечностей у пациентов с деформирующим остеоартрозом связаны с развитием дисфункции мышечно-венозной помпы и наиболее выражены у больных с гонартрозом.

2. Эндотелиальная дисфункция сопровождается снижением тонуса венозной стенки и является дополнительным фактором, предрасполагающим к развитию тромбоза глубоких вен после эндопротезирования.

3. Низкий венозный тонус у пациентов с деформирующим остеоартрозом крупных суставов, являясь одним из патогенетических факторов формирования венозного застоя, способствует развитию тромботических осложнений.

4. Длительность наложения кровоостанавливающего жгута при эндопротезировании коленного сустава в сочетании с исходной венозной патологией играют важную роль в развитии венозного тромбоза.

Апробация материалов диссертации

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007), Всероссийской научно-

практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека» (Ленинск-Кузнецкий, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы содержит 246 литературных источников, из них 102 зарубежных авторов.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор и систематизация клинического материала, анализ результатов, их статистическая обработка и написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 265 больных с деформирующим остеоартрозом (ДОА) крупных суставов нижних конечностей III стадии [Косинская Н.С., 1961], находившихся на лечении в ортопедическом отделении Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров. Из них комплексное ультразвуковое исследование было проведено 100 пациентам с коксартрозом (КА) и 40 больным с гонар-трозом (ГА). Критериями исключения из этих групп были: наличие по данным дуплексного сканирования (ДС) сосудов нижних конечностей признаков гемо-динамически значимого стеноза артерий, варикозного расширения вен (ВРВ) с клапанной недостаточностью, посттромбофлебитического синдрома (ПТФС), а также наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и других хронических заболеваний в стадии декомпенсации, ожирение 34 степени. Сравнение результатов исследований проводили с группой здоровых из 25 добровольцев (табл. 1). Критериями включения в группу здоровых были: отсутствие субъективных жалоб и отсутствие объективных данных поражения суставов нижних конечностей, отсутствие изменений артериальных и венозных

магистралей по данным ДС, отсутствие в анамнезе травм нижних конечностей и таза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни в стадии декомпенсации.

Таблица 1 — Распределение обследуемых пациентов по клиническим группам, возрастной и половой состав групп

Группы Количество пациентов Возраст Пол

Мужчины Женщины

Здоровые 25 51,58±3,87 12 13

Коксартроз 100 51,32±11,14 Al 53

Гонартроз 40 54,5±5,55 18 22

Ретроспективный анализ 125 60,7±8,03 26 99

Кроме этого, для выявления факторов повышенного риска послеоперационного ТГВ у больных при ЭП коленного сустава (КС), был проведен ретроспективный анализ историй болезни 125 пациентов, в который включались все больные, не имеющие противопоказаний к проведению оперативного вмешательства, в том числе пациенты с ожирением и исходной венозной патологией (ВРВ, ГТГФС). Всем пациентам проводился комплекс противотромботических мероприятий, разработанный на основании рекомендаций и приказов по тром-бопрофилактике [Geerts W.H., 2004,2008].

Исследование гемодинамики нижних конечностей проводили с помощью дуплексного сканирования (ДС) аппаратом Acusón 128ХР/10с (США) до и через 5 дней после ЭП. Оценивали следующие параметры: диаметр (Д) общей бедренной вены (ОБВ), общей бедренной артерии (ОБА), поверхностной бедренной вены (БВ), глубокой вены бедра (ГВБ), подколенной вены (ПВ). Венозный тонус оценивали с помощью ортостатической пробы (ОП), которую выполняли двумя способами. При вычислении ортостатического индекса (ОИ) осуществляли измерение прироста диаметра вен в ортостазе, при втором способе с оценкой прироста площади ОБВ рассчитывали индекс ортостатической дилатации (ИОД). Для вышеперечисленных вен оценивалась линейная скорость кровотока (JICK), рассчитывалась объемная скорость кровотока (ОСК) по ОБВ, ОБА. Определение эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии (ПА) производили по стандартной методике [Celermajer D.S., 1992].

Статистическая обработка данных проведена на персональном компьютере IBM / PC с использованием пакета программ Statistica 5,5а. Результаты исследований представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (5) изучаемых показателей. Сравниваемые выборки показателей проверялись на нормальность распределения с использованием критерия %2. Достоверность различия средних значений между группами определяли с помощью дисперсионного однофакторного анализа с использованием критерия Ньюмена-Кейлса при нормальном распределении показателей. Достоверность изменения показателей внутри групп до и после оперативного лечения оценивали с помощью t-критерия Стыодента для парных выборок и непараметрического критерия Манна-Уитни в случае, если распределение в группах достоверно отличалось от нормального. Для оценки достоверности различий в распределении какого-либо признака использовался критерий %2 Во всех случаях гипотеза о равенстве средних опровергалась при значениях р<0,05. Факторный анализ (ФА) использовали для описания и систематизации полученных при ультразвуковом исследовании данных, выделения однонаправленно изменяющихся показателей, ориентировались на величины факторных нагрузок переменных более 0,2. Для достоверной классификации пациентов на группу с отсутствием признаков, способствующих развитию ТГВ, и группу с возможным тромбообразованием, был применен дискриминантный анализ (ДА), F-критерий включения 13,64.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка исходных показателей гемодинамики нижних конечностей

выявила сходные по характеру, но различные по степени выраженности изменения в группах с КА и ГА. Исходно у пациентов с КА ОСК по ОБА для пораженной конечности (Пк) на 38,9% (р<0,05) была ниже по сравнению с группой здоровых (табл. 2). Диаметр ГВБ Пк в положении клиностаза на 11% (р=0,05), БВ обеих конечностей на 11,7% (р=0,03) превышал значения контрольной группы. Изменения данных ОП имели сходный характер, ОИ ОБВ пораженной конечности на 29,7% (р=0,008), ИОД ОБВ на 32,3% (р=0,03) превышали контрольные значения. Объемный кровоток по ОБВ Пк был меньше контрольного на 31,7% (р=0,001), достоверное снижение ЛСК отмечалось в венах бедра обеих конечностей в группе с КА. У 62% пациентов с КА имелись умеренно

расширенные перфорантные вены на Пк, у 38,9% был небольшой сброс в подкожные вены.

У пациентов с ГА ОСК по ОБА значимо не отличалась от показателей контрольной группы. В клиностазе диаметр глубоких вен бедра обеих конечностей был достоверно больше показателей группы здоровых, для ОБВ Пк на 18,1% (р=0,0007), кроме этого, превышал значения группы с КА (на 23,3% для ОБВ Пк, р<0,05). ИОД ОБВ обеих конечностей был выше контрольных значений, при этом для Пк на 37,9% (р=0,05). Наблюдалось достоверное снижение систолической скорости кровотока в магистральных венах бедра обеих конечностей, депрессия ОСК по ОБВ для Пк на 20,4% (р=0,05) по сравнению с контрольной группой. У 77,8% пациентов с ГА на Пк лоцировались умеренно расширенные перфорантные вены с небольшим рефлюксом.

Таблица 2- Сравнение показателей гемодинамики пораженной конечности в изучаемых группах

Показатель Здоровые (N=25) Коксартроз (N=100) Гонартроз (N=40)

Д ОБВ лежа, мм 9,5±0,98 8,9±1,60* 11,6±1,78*'**

Д ГВБ лежа, мм 4,5±0,61 5,0±0,90* 6,6±1,33*' **

Д БВ лежа, мм 5,3±1,13 6,1±1,34* 7,5±1,74*' **

Д ПВ лежа, мм 6, 5±1,39 6,3±1,26 7,0±1,90**

ИОД ОБВ, % 44,1±17,06 65,1±12,27* 71,0±30,90*

ЛСК ОБВ, м/с 0,19±0,040 0,14±0,040* 0,15±0,030*

ЛСК ГВБ, м/с 0,15±0,050 0,10±0,030* 0,11±0,030*

ЛСК БВ, м/с 0,17±0,040 0,13±0,040* 0,14±0,030*

ЛСК ПВ, м/с 0,15±0,030 0,13±0,040 0,14±0,050

ОСК ОБВ, мл/мин 371,8±134,65 254,0±114,70* 296,1±125,01*

ОСК ОБА, мл/мин 391,0±155,05 240,0± 106,80* 419,7±231,80**

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с группой здоровых

** - р<0,05 в сравнении с группой с коксартрозом

Дилатация вен, увеличение ИОД ОБВ, были связаны со снижением тонуса венозной стенки, проявлением которого являлась депрессия линейной скорости кровотока. В группе с ГА при артериальном притоке, соответствующем

контрольному, наблюдалось снижение оттока по ОБВ. На фоне данных изменений развивается венозный застой и флебогипертензия, проявляющиеся расширением перфорантных вен. Можно предположить, что данные изменения связаны с дисфункцией мышечно-венозной помпы на фоне основной патологии -ДОА. Преобладание нарушений гемодинамики нижних конечностей в группе с ГА, вероятно, связано с тем, что мощность мышечного насоса преимущественно зависит от развития мышечной массы голени, которая страдает в первую очередь при поражении коленного сустава.

В факторный анализ (ФА) был включен 31 показатель гемодинамики нижних конечностей 140 пациентов с ДОА, значение ЭЗВД и возраст пациентов. Итогом анализа явилось выделение восьми интегральных показателей -факторов. В первый фактор (Ф1) с высокой факторной нагрузкой вошли величины диаметров всех вен, а также диаметров артерий, в том числе ПА (для ОБВ, здоровая и пораженная конечность, г=0,54 и 0,63, для ОБА г=0,79 и 0,80, соответственно, для ПА г=0,67). Между ними наблюдалась прямая тесная корреляция. Выделение данного фактора предположило взаимосвязанность процессов ремоделирования артерий и вен у пациентов с ДОА.

Второй фактор (ФИ) описывал изменения ЛСК в зависимости от диаметров вен. В третьем факторе (ФШ) были представлены параметры ОИ глубоких вен обеих нижних конечностей (для ОБВ, здоровая и Пк, г=-0,74 и г=-0,50, соответственно), имелась обратная связь с объемным кровотоком в ОБВ (г=0,50 и г=0,28, соответственно), это позволило предположить, что при увеличении емкости венозного русла на фоне низкого тонуса на периферии снижалась объемная скорость в магистральных венах, что свидетельствовало о нарушении венозного возврата и о возможном венозном застое в нижних конечностях.

Выделение четвертого фактора (Ф1У) демонстрировало изменения объемного кровотока в ОБА обеих конечностей. Пятый фактор (ФУ) выявил обратную корреляцию ЛСК в глубоких венах (г=-0,76 для ОБВ здоровой конечности) с возрастом (г=0,39). Данные изменения связаны со структурной и функциональной перестройкой стенки артерий и вен, которые происходят с возрастом, что приводит к дилатации сосудов, и, следовательно, к снижению в них скорости кровотока. В факторе ФУ1 высокую нагрузку несли величины диаметров подколенных вен обеих конечностей (г=0,78 и 0,75).

В седьмой фактор (ФУП) с наибольшей факторной нагрузкой вошел показатель ЭЗВД (1=0,62), определялась обратная зависимость с возрастом

(г=-0,53). Кроме того, отмечалась обратная корреляция с величиной ОИ в подколенных (г=-0,44 для здоровой конечности) и в бедренных венах (i=-0,37 для ОБВ здоровой конечности). То есть, при снижении ЭЗВД степень прироста диаметров вен в ортостазе увеличивается, что является показателем снижения венозного тонуса, таким образом, подтверждается определенная роль эндотели-альной дисфункции в этом процессе.

Восьмой фактор (ФУШ) продемонстрировал прямую зависимость наличия расширенных перфорантных вен (г=0,77) от диаметра магистральных вен (г=0,22 для ОБВ), а также обратную корреляцию с объемной скоростью в магистральных венах (г=-0,4 для ОБВ). При уменьшении венозного возврата, видимо, имеется умеренный венозный застой в венах голени, что проявляется расширенными перфорантными венами.

Таким образом, ФА параметров гемодинамики нижних конечностей у пациентов с ДОА показал, что процесс ремоделирования артерий и вен происходит взаимосвязанно. Дисфункция эндотелия имеет определенное значение в формировании дилатации вен, снижении венозного тонуса. При этом наблюдается уменьшение венозного возврата по бедренным венам, признаки венозного застоя, и, как следствие, расширение перфорантных вен.

Оценка показателей гемодинамики нижних конечностей после ЭП показала, что диаметр магистральных вен бедра на обеих конечностях в положении лежа у пациентов с КА стал достоверно больше, для ОБВ Пк на 5,3% (р=0,008). У пациентов с ГА в послеоперационном периоде отмечалось несущественное увеличение диаметра глубоких вен. В основе патогенеза снижения миогенного тонуса магистральных вен в послеоперационном периоде лежит релаксация мышц мышечно-венозной помпы на фоне резкого снижения двигательной активности, влияние метаболитов и медиаторов, образующихся при оперативном вмешательстве [Баешко A.A., 2000], блокада симпатической иннервации на фоне спинномозговой анестезии (СМА) [Шифман Е.М., 2005].

У пациентов с КА после операции отмечалось уменьшение ОИ ОБВ и БВ пораженной конечности на 14% и 16,6% (р<0,05), соответственно. У пациентов с ГА были получены меньшие значения ИОД ОБВ, для здоровой конечности на 37,1% (р<0,05). Данные изменения в послеоперационном периоде были связаны со снижением динамичности ортостатической реакции на фоне исходно дила-тированных, «гипотоничных» вен [Хлынова О.В., 2006].

На оперированной конечности в группе с ГА наблюдалось увеличение ЛСК ОБВ на 16,7% (р=0,02), ЛСК БВ на 12,5% (р=0,03) по сравнению с исходными данными.

У пациентов с КА отмечалось ускорение кровотока во всех венах бедра пораженной конечности, на 30% в ОБВ, на 33,3% в ГВБ, на 18,8% в БВ (р<0,05). Увеличился объемный кровоток по ОБВ Пк в группе с КА на 26,2% (р=0,0003), в группе с ГА на 23,6% (р=0,02). У пациентов с ГА произошло повышение ОСК по ОБА оперированной конечности на 13,4% (р=0,04). Повышение скорости кровотока на оперированной конечности в обеих группах было связано с наличием послеоперационной артериальной гиперемии смешанного характера. Физиологическая гиперемия была связана с послеоперационным воспалением, патологическая гиперемия формировалась на фоне снятия длительно наложенного кровоостанавливающего жгута в группе с ГА, а также отсутствия симпатической иннервации на фоне СМА в обеих группах. При этом увеличенный объем крови, протекая по расширенным артерио-венозным путям, обеспечивал повышение венозного возврата крови к сердцу.

Послеоперационный ТГВ в группе с КА выявили в 4% случаев, у 3 пациентов в просвете глубоких вен определялся «феномен спонтанного контрастирования кровотока», являющийся предтромботическим состоянием. У пациентов с ГА количество тромботических осложнений после ЭП составило 15%.

Взаимосвязь нарушений гемодинамики нижних конечностей у пациентов с коксартрозом и эндотелиальной дисфункции. Анализ гемодинами-ческих показателей проведен в группе с КА, пациенты с ГА в данное исследование не включались, т.к. имелось большее количество исходных изменений.

Пациентов с КА разделили на две группы в зависимости от результата теста реактивной гиперемии ПА. Возраст моложе 45 и старше 65 лет, а также промежуточные значения ЭЗВД ПА (от 6 до 9%) явились критериями исключения. Таким образом, в I группу вошли 28 пациентов с нормальной функцией эндотелия (средний возраст 53,6±7,4 года). Во II группу были включены 29 пациентов с эндотелиальной дисфункцией (средний возраст 56,4±7,2 лет). Группы были сопоставимы по возрастному и половому составу.

В группе с эндотелиальной дисфункцией диаметр ГВБ пораженной конечности на 9,8% (р<0,05) превышал значения группы сравнения (табл. 3). Сходная тенденция отмечалась для БВ пораженной конечности (на 7,7%, р=0,08). ИОД ОБВ был больше на здоровой и пораженной конечности во II

группе (на 17,8% и 16,5%, соответственно, р<0,05). Данные изменения являлись проявлением сниженного тонуса вен.

Таблица 3 - Показатели гемодинамики нижних конечностей в изучаемых группах до операции

Показатели Нормальная ЭЗВД (I группа) Сниженная ЭЗВД (II группа)

Здоровая конечность Пораженная конечность Здоровая конечность Пораженная конечность

Д ОБВ лежа, мм 9,0±1,91 8,9±1,58 9,1±1,74 9,0± 1,71

ОИ ОБВ, % 36,9±19,20 31,9±14,80 41,6±16,2 36,0±17,40

ИОД ОБВ, % 57,2±2,40 57,6±4,60 69,6±4,14* 68,5±10,30*

Д ГВБ лежа, мм 4,92 ±1,00 4,9 ±0,71 5,0±0,66 5,1 ±0,57*

ОИ ГВБ, % 31,3±22,20 31,9±22,10 32,9±14,9 32,5±17,20

Д БВ лежа, мм 6,2±1,32 6,0±1,48 6,3±1,30 6,5±1,28*

ОИ БВ, % 36,5±19,40 34,4±20,20 45,0±19,40* 36,8±23,60

ЛСК ОБВ, м/с 0,14±0,060 0,15±0,040 0,14±0,040 0,13±0,040*

ЛСК ГВБ, м/с 0,12±0,050 0,11±0,030 0,10±0,030 0,09±0,020*

ЛСК БВ, м/с 0,13±0,040 0,12±0,030 0,12±0,030 0,12±0,030

ЛСК ПВ, м/с 0,14±0,040 0,14±0,030 0,14±0,060 0,13±0,050

ОСК ОБВ, мл/мин 249,6±96,07 285,7±142,9 229,1±127,0 233,3±102,00*

ОСК ОБА, мл/мин 257,5±117,2 260,0±143,5 274,2±162,0 257,4±115,70

Примечание: *- р<0,05 в сравнении с I группой

На пораженной конечности отмечалась депрессия систолической скорости кровотока в ГВБ на 18,2% (р<0,05), ОСК ОБВ на 9,9% (р<0,05) у пациентов II группы. При этом показатели объемного кровотока по ОБА достоверно не различались. Анализ изменений позволил предположить, что повышение растяжимости сосудистой стенки, снижение венозного оттока в группе с дисфункцией эндотелия, способствует формированию венозной гипертензии, с чем было связано расширение перфорантных вен голени, которые лоцировались во II группе у 44% пациентов (в I группе у 25%, р<0,05).

Несмотря на проводимую профилактику, в послеоперационном периоде у четырех пациентов был выявлен тромбофлебит глубоких вен, в трех случаях диагностирован «феномен спонтанного контрастирования кровотока». Данные изменения были зафиксированы у пациентов II группы - с дисфункцией эндотелия.

Таким образом, эндотелиальная дисфункция является дополнительным фактором риска ТГВ при ЭП, поскольку приводит к снижению тонуса магистральных вен нижних конечностей.

Основные предрасполагающие факторы развития ТГВ у пациентов с ДОА крупных суставов при эндопротезировании. Группу с послеоперационным ТГВ составили пациенты с КА и ГА, а также больные с наличием «феномена спонтанного контрастирования кровотока» в глубоких венах, сравнение производили с группой без тромбоза (табл. 4).

Таблица 4 — Сравнение показателей гемодинамики пораженной конечности и ЭЗВД ПА в группах

Показатель Группа без ТГВ (N=127) Группа с ТГВ (N=13)

ЭЗВД ПА, % 9,81 ±7,21 7,3±3,01

Пораженная конечность

Диаметр ОБВ лежа, мм 9,0±1,84 10,3±2,86*

Диаметр ГВБ лежа, мм 4,9±0,97 5,9±1,29*

Диаметр БВ лежа, мм 6,1±1,22 7,0±1,65*

Диаметр ПВ лежа, мм 6,3±1,56 7,3±1,05

8 ОБВ лежа, мм2 111,6±21,13 125,3±2,89

ИОД ОБВ, % 57,3±Ю,86 74,6±4,46*

ЛСК ОБВ, м/с 0,15±0,040 0,13±0,040

ЛСК ГБВ, м/с 0,10±0,030 0,09±0,020

ЛСК БВ, м/с . 0,13±0,040 0,11±0,00

ЛСК ПВ, м/с 0,13±0,040 0,13±0,060

ОСК ОБВ, мл/мин 246,2±99,55 184,4±73,72

Примечание: *- р<0,05 в сравнении с группой без ТГВ

Диаметр вен бедра Пк в положении лежа на 12,6% для ОБВ, 17% для ГВБ, 12,9% для БВ (р<0,05), в группе с ТГВ превышал значения группы срав-

нения. ИОД ОБВ пораженной конечности на 23,2% (р<0,05) был больше в группе с ТГ'В. У всех пациентов в группе с ТГВ лоцировались умеренно расширенные перфорантные вены голени с небольшим рефлюксом. При сравнении данных ЭЗВД ПА определялось снижение данного показателя в группе с ТГВ, достоверности различий не отмечалось.

Таким образом, дополнительными ультразвуковыми факторами, позволяющими прогнозировать развитие послеоперационного ТГВ у пациентов с ДОА, являются высокие значения ИОД ОБВ, указывающие на низкий тонус вен, а также расширенные перфорантные вены голени, являющиеся проявлением венозного застоя. Можно предположить, что потеря упруго-эластических свойств венозной стенки происходит на фоне снижения функции эндотелия у пациентов с ТГВ.

В результате дискриминантного анализа (ДА) исходных показателей гемодинамики нижних конечностей, позволяющего классифицировать пациентов на группу с отсутствием признаков, способствующих развитию ТГВ, и группу с возможным тромбообразованием, был разработан алгоритм обследования пациентов с деформирующим осеоартрозом для выявления дополнительных факторов риска развития ТГВ (рис. 1). В ходе ДА были получены два линейных уравнения для каждой группы:

Ъ\ = - 62,7 + 3,9*(Перфоранты) + 0,48*(возраст) + 1,09*(ЭЗВД ПА) + 2,09*(Д ОБВ) + 0,48*(ИОД ОБВ) + 7,6*(Д ГВБ) + ОД1*(ОИ ГВБ) + 2,37*(Д БВ) + 0,009*(0и БВ) - 1,09*(Д ПВ)

ъг = - 83,7 + 8,3*(Перфоранты) + 0,5*(возраст) + 0,9*(ЭЗВД ПА) + 1,49*(Д ОБВ) + 0,59*(ИОД ОБВ) + 8,7*(Д ГВБ) + 0,24*(ОИ ГВБ) + 3,19*(Д БВ) -0,03*(ОИ БВ) - 1,46*(Д ПВ)

Полученные при обследовании каждого больного значения подставляли в уравнения. При получении значений Ъ\>Ъ2, пациент был включен в первую группу, с отсутствием предрасполагающих факторов тромбообразования. В случае Ъ\<Ъ2, пациент был отнесен ко второй группе, с наличием факторов, способствующих развитию венозного тромбоза.

Таким образом, имея два уравнения, после ультразвукового исследования у пациентов с ДОА, можно определить возможный риск развития послеоперационного тромбоза.

Рисунок 1— Алгоритм обследования пациентов с ДОА для определения риска развития ТГВ

Ретроспективный анализ дополнительных факторов риска послеоперационных тромбозов глубоких вен при эндопротезировании КС. После операции ТГВ был выявлен у 30 пациентов, что составило 23,6%. Кровоостанавливающий жгут накладывался 77 пациентам (60,6%). Время жгута составило от 15 минут до 1часа 25 минут (58,2±15,90 минут). Из 77 пациентов со жгутом во время операции тромбоз был диагностирован у 21 пациента (27,2%), при отсутствии жгута также выявлялся венозный тромбоз у 9 пациентов (18,7%). Различия по частоте ТГВ в группе со жгутом и в группе без применения жгута оказались статистически незначимыми (р=0,364). При сравнении длительности наложения жгута в группах было выявлено, что время экспозиции достоверно преобладало в группе с возникшими тромботическими осложнениями (рис. 2). Оно составило 60,0± 11,10 мин, в группе без ТГВ длительность жгута была 57,5±17,70 мин (р=0,0001). Таким образом, наложение кровоостанавливающего жгута на бедро более 1 часа при эндопротезировании коленного сустава является дополнительным фактором риска развития ТГВ.

¡Среднее время

* 57,5±17,70""" I -,---,-,-,-----,

56 56,5 57 57,5 58 58,5 59 59,5 60

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с группой без тромбоза

Рисунок 2 - Влияние длительности наложения жгута на риск возникновения тромбоза

ТГВ у пациентов с исходной венозной патологией (ВРВ, ПТФС, п=43) был выявлен у 11 пациентов (25,6%), что не отличало их от результата в общей выборке (23,6%). При этом жгут накладывался только 15 пациентам (рис. 3). Тромбоз был выявлен у 9 (60%) из них. Остальным 28 пациентам с патологией вен жгут не накладывался, и тромбоз был выявлен лишь у 2-х из них (7,1%). При сравнении данных выявлено достоверное различие (у2 =11,69, р<0,0001). Таким образом, наложение кровоостанавливающего жгута является фактором риска венозного тромбоза у пациентов с выраженной исходной патологией вен нижних конечностей.

А Б

2

В тромбоз

А - тромбоз у пациентов со жгутом Б - тромбоз у пациентов без наложения жгута

Рисунок 3 - Количество выявленного тромбоза при эндопротези-ровании коленного сустава у пациентов с выраженной исходной венозной патологией

Одной из возможных причин развития тромбоза оказалось наличие у пациентов ожирения 2-3 степени (в группе без тромбоза вес пациентов при несущественном различии роста составил 86,1±14,00 кг, с тромбозом - 89,2±12,00 кг, р=0,03). При изучении влияния пола на риск тромботических осложнений было выявлено, что из 26 мужчин тромбоз берцовых вен отмечался у 4 (15,4%), тогда как у женщин из 99 данное осложнение было выявлено у 26 (26,2%) (р=0,431). При дальнейшем исследовании было выявлено, что всем мужчинам с тромбозом накладывался жгут. Из 26-ти женщин с развившимся тромбозом, 17-ти накладывался жгут. У 9 (34,6%) пациенток тромбоз берцовых вен развился без влияния жгута, и у каждой было ожирение 2-3 степени.

Таким образом, ожирение 2-3 степени, а также гиноидный тип ожирения у женщин с распределением жира в области бедра, коленного сустава, являются дополнительными факторами риска развития тромботических осложнений, т.к. во время эндопротезирования коленного сустава приводят к сдавлению сосудистого пучка подколенной ямки с нарушением кровообращения в конечности и возможной травмой сосуда.

На рисунке 4, на основании анализа литературных данных и результатов собственного исследования, отражена взаимосвязь факторов, способствующих тромбообразованию у пациентов с остеоартрозом тазобедренного и коленного суставов. Развитие дисфункции мышечно-венозной помпы на фоне снижения двигательной активности пациентов, наличие воспалительного компонента в виде синовита, определяют роль патологического процесса (деформирующего остеоартроза) в формировании нарушения венозного тонуса. В патогенезе снижения упруго-эластических свойств венозной стенки имеет значение наличие дисфункции эндотелия с изменением его метаболической активности. Повышение растяжимости венозной стенки способствует нарушению регионарной гемодинамики, снижению венозного оттока с развитием флсбогипертензии, что приводит к расстройству метаболизма в интиме венозных сосудов и повреждению эндотелиальных клеток, инициируя процесс тробообразования. Возникающая на фоне нарушения регионарной гемодинамики гипоксия эндотелия через ряд патологических реакций, сопровождающихся повышением пролифе-ративной активности гладкомышечных клеток стенки вен, дезорганизацией соединительной ткани и утолщением медии, вызывает снижение каркасной функции венозной стенки, замыкая «порочный круг».

Рисунок 4 — Патогенетические факторы, способствующие тромбообразованию, по результатам собственных и литературных данных [Шевченко Ю.Л. и соавт., 2008; Bergan J.J. et al., 2006]. Курсивом выделены собственные

исследования

ВЫВОДЫ

1. Нарушения гемодинамики нижних конечностей у пациентов с деформирующим остеоартрозом не являются специфичными, а связаны с развитием дисфункции мышечно-венозной помпы и характеризуются снижением тонуса венозной стенки, проявляющимся увеличением индекса ортостатической дила-тации общей бедренной вены в среднем на 30% по сравнению с контрольной группой, снижением линейной (в среднем на 20%) и объемной (на 20-30%) скорости кровотока, что приводит к развитию венозной гипертензии и является значимым условием для развития тромбообразования. При этом пациенты с го-нартрозом имеют большую выраженность этих нарушений.

Изменения гемодинамики нижних конечностей после эндопротезирова-ния обусловлены влияниями оперативного вмешательства и степенью исходных нарушений.

2. Эндотелиальная дисфункция у пациентов с деформирующим остеоартрозом сопровождается нарушением тонуса вен нижних конечностей, что проявляется увеличением диаметра вен (в среднем на 10%), индекса ортостатической дилатации общей бедренной вены (в среднем на 20%), и способствует развитию тромботических осложнений после эндопротезирования крупных суставов.

3. Прогностически неблагоприятными ультразвуковыми критериями развития тромботических осложнений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов у пациентов с деформирующим остеоартрозом являются низкий тонус магистральных вен с формированием нарушения венозного возврата, проявляющиеся наличием умеренно расширенных перфорантных вен голени.

4. Одним из основных факторов повышенного риска развития венозного тромбоза после эндопротезирования коленного сустава у пациентов с гонартро-зом является длительность наложения кровоостанавливающего жгута более 1 часа в сочетании с исходной венозной патологией в виде варикозного расширения подкожных вен и (или) посттромбофлебитического синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью прогнозирования риска развития послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пациентов с деформирующим остеоартрозом целесообразно включать оценку тонуса вен нижних конечностей при проведении ортостатической пробы в алгоритм ультразвукового обследования.

Для профилактики развития венозного тромбоза у пациентов при эндо-протезировании коленного сустава необходимо ограничивать время наложения

кровоостанавливающего жгута на бедро (менее 1 часа), а также отказаться от применения жгута у пациентов с исходной венозной патологией.

Перед плановым эндопротезированием при выявлении дисфункции эндотелия у пациентов с деформирующим остеоартрозом целесообразно проведение медикаментозной коррекции с целью профилактики тромботических осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности гемодинамики нижних конечностей у пациентов с кок-сартрозом при эндотелиальной дисфункции / Н.В. Тлеубаева, В.В. Агаджанян, И.В. Власова и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - № 1. -С. 154-156.

2. Факторный анализ данных дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей у пациентов с остеоартрозом крупных суставов / Н.В. Тлеубаева, В.В. Агаджанян, И.В. Власова и др. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. — № 3. - С. 129-131.

3. Частота выявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей / И.В. Власова, E.H. Рябинина, Н.В. Тлеубаева и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы II Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С.90-91.

4. Характер изменений при тромбофлебитах вен нижних конечностей / И.В. Власова, E.H. Рябинина, Н.В. Тлеубаева и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы II Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С. 91.

5. Зависимость показателей гемоднамики нижних конечностей от функции эндотелия у пациентов с коксартрозом / Н.В. Тлеубаева, И.В. Власова, C.B. Власов и др. // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы II Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2007. - С. 143-144.

6. Тромбоэмболические осложнения у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра после различных методов анестезии / В.А. Малев, C.B. Власов, Н.В. Тлеубаева и др. // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы II Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2007. - С. 114-115.

7. Изучение гемодинамики в венах нижних конечностей у пациентов с коксартрозом / Н.В. Тлеубаева, И.В. Власова, C.B. Власов и др. // Бюл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2007. - № 4. - С. 176.

8. Зависимость показателей гемоднамики нижних конечностей от функции эндотелия у пациентов с коксартрозом / Н.В. Тлеубаева, И.В. Власова, C.B.

Власов и др. // Актуальные вопросы кардиологии: материалы XIV науч.-практ. конф. с международным участием и III Международного симпозиумома по эхо-кардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень, 2007. - С. 44.

9. Изучение гемодинамики нижних конечностей у пациентов с коксар-трозом / Н.В. Тлеубаева, И.В. Власова, C.B. Власов и др. // Материалы V Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -М., 2007. - С. 132.

10.Оценка венозного тонуса нижних конечностей у пациентов с коксартро-зом / Н.В. Тлеубаева, И.В. Власова, C.B. Власов и др. // Политравма. - 2007. -№ 2. - С. 64-66.

11 .Гемодинамика нижних конечностей у пациентов с коксартрозом при эндотелиальной дисфункции / Н.В. Тлеубаева, И.В. Власова, C.B. Власов и др. // Политравма. - 2007. - № 3. - С. 49-52.

12.Тромбоэмболические осложнения у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедра после различных методов анестезии / C.B. Власов, И.В. Власова, Н.В. Тлеубаева и др. II Политравма. - 2007. - № 3. - С. 45-48.

13.Ультразвуковые критерии риска развития тромбоза глубоких вен после эндопротезирования у пациентов с коксартрозом / Н.В. Тлеубаева, И.В. Власова, C.B. Власов и др. // Материалы II Всерос. национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - М., 2008. - 344 с.

14.Факторный анализ данных ультразвукового исследования гемодинамики нижних конечностей у пациентов с остеоартрозом крупных суставов / Н.В. Тлеубаева, И.В. Власова, C.B. Власов и др. П Высокие технологии в медицине: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 117-118.

15.Факторный анализ данных ультразвукового исследования гемодинамики нижних конечностей у пациентов с остеоартрозом крупных суставов / Н.В. Тлеубаева, И.В. Власова, C.B. Власов и др. // Политравма. - 2008. - № 3. - С. 57-61.

16.Факторы риска тромбогеморрагических осложнений при эндопротези-ровании коленного сустава / C.B. Власов, И.В. Власова, Н.В. Тлеубаева и др. // Политравма. - 2009. - № 2. - С. 36-41.

17.Риск тромбогеморрагических осложнений при эндопротезировании коленного сустава / C.B. Власов, Н.В. Тлеубаева, Н.Ф. Сафронов и др. II Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2009. - С. 37-38.

V)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БВ бедренная вена

ВРВ варикозное расширение вен

ГА гонартроз

ГВБ глубокая вена бедра

Д диаметр

ДА дискриминантный анализ

ДОА деформирующий остеоартроз

ДС дуплексное сканирование

иод индекс ортостатической дилатации

КА коксартроз

КС коленный сустав

ЛСК линейная скорость кровотока

ОБА общая бедренная артерия

ОБВ общая бедренная вена

ОИ ортостатический индекс

ОП ортостатическая проба

ОСК объемная скорость кровотока

ПА плечевая артерия

ПВ подколенная вена

Пк пораженная конечность

ПТФС посттромбофлебитический синдром

СМА спинномозговая анестезия

ТБС тазобедренный сустав

ТГВ тромбоз глубоких вен

ФА факторный анализ

эзвд эндотелийзависимая вазодилатация

ЭП эндопротезирование

Соискатель

¡1

Тлеубаева Н.В.

Подписано в печать 05.10.2009 г.

Бумага белая, мелованная. Гарнитура «Тайме». Усл. печ.л. 1,0. Тираж 100.

Отпечатано в Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров 652509, Россия, Кемеровская область, г.Ленинск-Кузнецкий, микрорайон 7, №9