Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетические аспекты энцефалопатии у больных аллергической бронхиальной астмой

□03054691

На правах рукописи

Цюрюпа Виктория Николаевна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2007

003054691

Работа выполнена в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров", г. Ленинск-Кузнецкий.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Визило Татьяна Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Лисаченко Геннадий Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор Долгих Владимир Терентьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Барнаул.

Защита состоится "_"_2007 года в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова 22 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Кем ГМА Росздрава.

Автореферат разослан "_"_2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Во всем мире увеличивается количество больных бронхиальной астмой (Burney P. et al., 1997; Чучалин А.Г., 2005). Распространенность бронхиальной астмы (БА) в различных популяциях от 0,5 до 25,5% (Raukas Е. et al., 1998). В патологический процесс при БА вовлекаются системы, обеспечивающие интеграцию процессов жизнедеятельности организма: нервная, эндокринная, иммунная, в связи с чем бронхиальную астму, основным патогенетическим звеном которой являются иммунопатологические процессы, относят к болезням регуляции (Крыжановский Г.Н., 2002).

Вместе с тем, неотъемлемой частью патогенеза БА являются нарушения механизмов нервной регуляции, а гипоксемия и гиперкапния, в свою очередь, при заболеваниях легких могут привести к развитию энцефалопатии (Самуэльс М., 1997). Хотя нарушения функций центральной нервной системы (ЦНС) и не являются основным инвалидизирующим фактором при бронхиальной астме, однако существенно влияют на трудоспособность и социальную активность пациентов (Barnes P. et al., 2003; Тюрин Н.А., 2005; Трофимов В.И., 2005). Исходя из этого, становится очевидной актуальность изучения нарушений функций ЦНС при БА, так как их своевременная диагностика и коррекция позволяют ограничить клинические проявления энцефалопатии (Ловицкий C.B., 1997; Bauman L. et al., 1997; Тюрин Н.А., 2005). Это подтверждается результатами изучения психологических особенностей больных с БА и единичных исследований нарушения когнитивных функций и их коррекции у детей с БА (Пискунова JI.B., 1998; Тюрин Н.А., 2005; Fhozen A. et al., 1998). Однако аналогичные исследования у взрослых не проводились, что не позволяет составить цельное представление о нарушениях функций ЦНС при БА, разработать патогенетически обоснованные способы их диагностики и коррекции. Одним из патогенетических факторов структурно-функциональных нарушений нейронов и межнейрональных взаимоотношений является неадекватная гемоперфузия и оксигенация, которые имеют место практически при любой бронхолегочной патологии. Однако литературные данные об изменениях церебральной гемодинамики при БА весьма противоречивы. Совокупность этих обстоятельств определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы

Установить взаимосвязь нейрофизиологических и гемодинамических нарушений при энцефалопатии у больных аллергической бронхиальной астмой, патогенетически обосновать способ их немедикаментозной коррекции.

Задачи исследования:

1. Установить общие закономерности изменений электрической активности головного мозга, церебрального кровотока у больных аллергической бронхиальной астмой различной тяжести течения.

2. Оценить состояние когнитивных функций у больных аллергической бронхиальной астмой.

3. Изучить электрическую активность головного мозга при энцефалопатии у больных аллергической бронхиальной астмой.

4. Оценить влияние аудиовизуальной стимуляции на электрическую активность головного мозга, церебральную гемодинамику и когнитивные функции при энцефалопатии у больных аллергической бронхиальной астмой.

Научная новизна

Установлено, что нарушения вентиляционной функции легких и мозгового кровотока у больных бронхиальной астмой приводят к изменению электрической активности головного мозга. Выявлены различия в распределении частотных диапазонов электроэнцефалограммы у больных аллергической бронхиальной астмой различной тяжести течения и выделено 4 паттерна электроэнцефалограмм. При легком течении доминирует альфа-ритм, при тяжелом - тета- и бета-ритм.

Впервые изучено состояние когнитивных функций у больных бронхиальной астмой.

Патогенетически обосновано и клинически апробировано дифференцированное применение аудиовизуальной стимуляции при энцефалопатии у больных бронхиальной астмой. Показано, что курс аудиовизуальной стимуляции позволяет нормализовать электрическую активность головного мозга и нейропсихологиче-ский статус. При доминировании у больных с энцефалопатией бета-ритма аудиовизуальная стимуляция неэффективна.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные данные углубляют представления о взаимосвязи нейрофизиологических, нейропсихологических, гемодинамических изменений при энцефалопатии у больных аллергической бронхиальной астмой.

Разработан способ лечения нарушения когнитивных функций при энцефалопатии у больных аллергической бронхиальной астмой с применением аудиовизуальной стимуляции. Разработаны критерии отбора больных бронхиальной астмой для проведения аудиовизуальной стимуляции. Показано, что после проведения курса аудиовизуальной стимуляции происходит нормализация электрической активности головного мозга и когнитивных функций, что позволяет рекомендовать данный способ при лечении энцефалопатии у больных бронхиальной астмой.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения вентиляционной функции легких, характерные для среднетя-желого и тяжелого течения аллергической бронхиальной астмы, сопровождаются нарушениями церебральной гемодинамики, электрической активности головного мозга, когнитивных функций у пациентов.

2. При среднетяжелом и тяжелом течении аллергической бронхиальной астмы преобладают электроэнцефалограммы с высокой спектральной мощностью те-та-ритма (тип С) или высокой спектральной мощностью тета- и бета-ритмов (тип Б). При легком течении доминирует альфа-ритм (типы А и В).

3. Однократный сеанс аудиовизуальной стимуляции приводит к увеличению спектральной мощности альфа-активности, появлению тенденции к снижению мощности высокочастотной, медленноволновой активности. Включение курса аудиовизуальной стимуляции в комплекс традиционной медикаментозной терапии приводит к нормализации электрической активности головного мозга и когнитивных функций у больных аллергической бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на V межрегиональной конференции «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003), Всероссийской конференции «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению» (Новокузнецк, 2004), Всероссийской конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий,

2005), Межрегиональной конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005), Юбилейной конференции, посвященной 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2005), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), II Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 5 в журналах, включенных ВАК РФ в перечень периодических научных изданий, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 155 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 г лав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и библиографического списка, включающего 278 литературных источников, из них 147 отечественных и 131 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 17 рисунками.

Личный вклад автора

Материал, представленный в диссертации собран, обработан, проанализирован и интерпретирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано 127 человек, из них 108 больных аллергической БА и 19 здоровых добровольцев. Пациенты находились на лечении в отделении пульмонологии ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинска-Кузнецкого.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 20 до 50 лет, наличие клинических проявлений аллергической БА (табл. 1).

Критерии включения в группу контроля: отсутствие субъективных жалоб и объективной неврологической симптоматики.

Критерии исключения из исследования: наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, судорожного синдрома, клинических признаков вертебробази-

лярной недостаточности на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника, стенозов каротидных сосудов, сопутствующей патологии других органов и систем в стадии декомпенсации, высокого уровня холестерина, триглицеридов, ЛПНП.

Таблица 1

Распределение пациентов в соответствии с клиническим диагнозом, возрастной и половой состав групп

Группа Количество пациентов Возраст (М±т) Пол

М Ж

Контроль 19 38,2±1,58 10 9

БАЛТ 18 37,3+1,81 9 9

БАСТ 46 39,2±1,34 24 22

БА'ГТ 44 39,7±1,65 21 23

Примечание. Контроль - здоровые добровольцы, БАЛТ - больные с легкой персистирующей бронхиальной астмой, БАСТ - больные с персистирующей бронхиальной астмой средней тяжести, БАТТ - больные с тяжелой персистирующей бронхиальной астмой

Признаки поражения нервной системы при БА определялись неврологом. Диагноз энцефалопатии устанавливали на основании жалоб, анамнестических сведений и данных неврологического осмотра. Подтверждали данными рентгенологических (компьютерная томография), электрофизиологических (ЭЭГ, РЗОО) и нейропсихологических методов. Больные энцефалопатией на фоне БА были разделены на две группы в зависимости от применяемого метода лечения: медикаментозной терапии БА и курса ABC и медикаментозной терапии БА и имитации ABC. В соответствии с поставленными задачами работы в данный этап исследования были включены больные только с тяжелым и среднетяжелым течением БА.

Клиническое неврологическое обследование было проведено по общепринятой в неврологических клиниках схеме. Выраженность симптомов оценивалась в баллах по шкале H.H. Яхно и соавт. (1998). Проводилось нейропсихологическое тестирование (на основе метода А.Р. Лурия, 1973). Анализ эмоционального реагирования (самочувствия, активности, настроения) был выполнен с помощью методики САН (Крылов A.A., Маничев С.А., 2000). Для оценки выраженности клини-ко-неврологической симптоматики, эффективности лечения использовался инте-гративный показатель приспособительной активности (ПАк) пациента (Коган О.Г. и соавт., 1989). Вентиляционную способность легких исследовали с помощью спирометра PONY, «COSMED» (Италия). Исследование церебральной гемодина-

мики проводили методом дуплексного сканирования на системе Acusón 128ХР/10 (США) (Лелюк С.Э., 1995; Куликов В.П., 1997). Нейрофизиологическое исследование проводили с помощью электроэнцефалографа «DG Compact 32», Medelek (Англия) и нейроанализатора MISTRAL SM 280М (Англия).

Для создания дополнительного потока афферентации, адаптивной перестройки межнейрональных связей применялась аудиовизуальная стимуляция (ABC). ABC проводилась в виде синхронного воздействия звуковых и световых сигналов на аппарате "Vojager Galaxy" (USA), в индивидуально подобранном режиме, который выбирался на основе данных ЭЭГ. При наличии преобладания медленной активности и нарушений зонального распределения альфа-ритма предлагался следующий режим: частота аудиовизуальных сигналов начиналась с 12 Гц, снижалась в течение 8 мин до частоты 7,83 Гц, которая сохранялась до конца сеанса. При регистрации вспышек билатерально-синхронных волн предлагался следующий режим: частота аудиовизуальных сигналов начиналась с 10 Гц, в течение 10 мин снижалась до частоты 1 Гц, с которой производилась стимуляция в течение 15 мин, затем в течение 5 мин возвращалась к 10 Гц. Курс лечения ABC состоял из 10 сеансов по 30 минут.

Результаты исследований представлены в виде среднего значения (М) и ошибки среднего (ш) изучаемых показателей. Сравниваемые выборки показателей проверялись на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Достоверность различия средних значений между группами определяли с помощью дисперсионного однофакторного анализа, используя критерий Ньюмена-Кейлса при нормальном распределении показателей. Достоверность изменения показателей внутри групп до и после лечения оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для парных выборок. Для определения взаимосвязи между различными показателями рассчитывали коэффициенты корреляции Спирмена. Анализ качественных признаков пррводили с использованием критерия %2. Во всех случаях гипотеза о равенстве средних опровергалась при значениях р<0,05. При выполнении кластерного анализа в качестве метода объединения применили метод У орда, в качестве меры расстояния использовали расстояние Чебышева.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-неврологическое обследование. Неврологом было установлено отсутствие органических изменений нервной системы в 25% случаев Б А (17% из них - больные БАЛТ) и в 75% случаев был установлен диагноз энцефалопатии. У больных энцефалопатией было отмечено отчетливое преобладание субъективных жалоб над объективной симптоматикой. Наиболее часто (в 78%) наблюдался це-фалгический синдром, реже - диссомнический (у 50% больных Б ACT и 56% -БАТТ), неврозоподобный (у 53% больных БАСТ и 56% БАТТ), дисмнестический (у 41% БАСТ и 44% БАТТ) синдромы. Достоверных различий в частоте встречаемости и степени выраженности клинико-неврологических синдромов у больных БАСТ и БАТТ не было. Проведено нейропснхологическое тестирование (табл. 2).

Таблица 2

Показатели нейропсихологического статуса у больных БА

Тесты Контроль (п=19) Больные БАЛТ (п=18) Больные БАСТ (п=40) Больные БАТГ (п=41)

Тест Шульте (сек) 36,6±1,61 38,1±1,63 44,2±1,42*' ** 46Д±1,39*' **

Проба Бурдона: 1. Количество строк 23,1±0,91 23,1±1,01 23,0±0,94 22,7±0,92

2. Процент ошибок 0,9±0,24 1,1±0,32 1,6±0,21*' ** 1,9±0,21*' **

Ассоциации: Называние глаголов: количество слов (за 1 мин) 23,9±1,52 23,6±1,56 17,4±0,85->" ** 17,3±0,83*' **

Ассоциации: Называние растений:

количество слов (за 1 мин) 26,2±1,54 25,7±2,11 21,7±0,79*' ** 21,3±0,77*' **

2. количество семантических полей 6,5±0,35 6,4±0,42 4,4±0,14*' ** 4,1*0,14*'**

Тест запоминания 10 слов: 1. Первое воспроизведение 7,3±0,23 7,1±0,32 5,5±0,12*' ** 5,3±0,12*' **

2. Последнее воспроизведение 10,0±0,02 10,0±0,03 9,2±0,17*' ** 8,1±0,17*' **

3. Отсроченное воспроизведение 9,8±0,1 9,6±0,13 7,6*0,14*' ** 6,8±0,13*' **

Примечание: * - р<0,05 значимость различий по отношению к группе контроля; ** - р<0,05 значимость различий по отношению к группе больных БАЛТ.

Анализ состояния когнитивных функций больных выявил отсутствие статистически значимых различий у больных БАЛТ и здоровых лиц. У больных БАСТ, БАТТ выявлено снижение умственной работоспособности, объема внимания, проявлявшееся увеличением количества допускаемых ошибок на 95% при выполнении пробы Бурдона, изменением темпа сенсомоторных реакций (увеличение суммарного времени, затрачиваемого на отыскание чисел на 21%, р<0,01 и 26%, р<0,01, соответственно). При выполнении пробы на речевую беглость количество слов было меньше при назывании растений на 17,2% при БАСТ и на 18,7% при БАТТ. Эти изменения, вероятно, были связаны с нарушением работы первого структурно-функционального блока мозга - подкорковых структур мозга и их связей (Лурия А.Р.). Меньшее количество семантических полей (на 32% и 37%) при назывании растений указывало на инертность психологической деятельности, снижение способности самостоятельно структурировать информацию, вероятно, в результате нарушения функциональных связей глубинных структур мозга с медио-базальными отделами лобных долей мозга (третий структурно-функциональный блок по А.Р. Лурия). Нарушение лобно-стриарных связей и вторичная дисфункция лобных долей головного мозга приводили к нарушению избирательности воспроизведения из-за недостаточности функции контроля произвольной деятельности, инертности мнестической деятельности и проявлялись воспроизведением созвучных, но не требуемых слов (в 32% случаев), повторением одного и того же элемента (Guiu J.M., Roman G., 1993; Яхно H.H., Захаров В.В., 1997). Характерной ошибкой было нарушение порядка воспроизведения слов, что могло быть результатом невозможности воспринимать целостность предъявляемого материала и свидетельствовать о нарушении функционального состояния правого полушария мозга (Гусев Е.И., 2004). При выполнении кинетических проб у больных БАСТ и БАТТ были выявлены изменения в двигательной сфере (табл. 3). Первичные нарушения в пробе на реципрокную координацию свидетельствовали о нарушении межполушарного взаимодействия (Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Гусев Е.И., 2004).

Для объективизации выраженности когнитивных нарушений изучались когнитивные вызванные потенциалы (Рзоо). У больных БА в сравнении со здоровыми испытуемыми соответствующей возрастной группы имело место увеличение латентных периодов и уменьшение амплитуды Рзоо - недостоверное при БАЛТ и статистически значимое при энцефалопатии у больных БАСТ, БАТТ.

Степень нарушения ПАк у больных БАСТ и БАТТ была соответственно: 1,85±0,09 и 2,21±0,11. Больные БАСТ и БАТТ характеризовались более низкими показателями психо-эмоционального состояния в сравнении со здоровыми лицами и больными БАЛТ. Клинико-неврологическое обследование позволило установить, что степень выраженности и частота выявленных нарушений соответствовали степени тяжести Б А.

Таблица 3

Показатели двигательной активности у больных БА

Тесты Контроль (п=19) Больные БАЛТ (п=18) Больные БАСТ (п=40) Больные БАТТ (п=41)

Сжатие кисти (количество за 10 сек) 1. правой руки 24,9±0,82 24,6± 1,77 21,2±0,74*' ** 20,8±0,73*' **

2. левой руки 24,8±1,13 24,1±1,16 21,0±0,73*' ** 20,0±0,71*' **

Переборы пальцев (время 3-х переборов, сек) 1. правой руки 6,4±0,25 6,8±0,28 8,1±0,23*' ** 8,9±0,23*' **

2. левой руки 6,7±0,25 6,9±0,28 8,2±0,20*' ** 9,1±0,19*' **

Реципрокная координация (количество пар за 20 сек) 35,9±1,24 35,3±1,81 30,1±0,87*' ** 29,8±0,85*' **

Примечание. * - р<0,05 значимость различий по отношению к группе контроля; ** - р<0,05 значимость различий по отношению к группе больных БАЛТ.

Исследование функционального состояния головного мозга было проведено методом электроэнцефалографии (ЭЭГ). Сходные изменения ЭЭГ наблюдались при различной степени тяжести БА. В связи с этим методом кластерного анализа (КА) было проведено объединение больных БА легкого течения, БА средне-тяжелого и тяжелого течения и здоровых добровольцев в наиболее однородные группы по совокупности изменений параметров электрической активности головного мозга. В результате кластерного анализа пациентов стратифицировали в 4 группы.

Тип А - нормальная ЭЭГ. Типы В, С и Б характеризовались низкой спектральной мощностью активности а-диапазона, сдвигом межполушарной асимметрии по а-ритму в сторону субдоминантного полушария, снижением реакции на

гипервентиляцию. При типе С, кроме того была выявлена высокая спектральная мощность 0-ритма в затылочной области (преимущественно слева), при типе О -высокая спектральная мощность как 6-, так и ¡3-ритмов (в затылочных, височных отведениях). Анализ соответствия клинической картины и типов ЭЭГ показал, что ЭЭГ здоровых лиц в основном соответствовали типу А, ЭЭГ при легком течении БА - тинам А и В, при среднетяжелом и тяжелом течении БА - преимущественно типам Си!) (рис. 1).

21%

0%

42%

Тип А

16%

19%

27%

Тин В

38% 0%

60%-

Тал С Тин О

Рис. 1. Клинический состав типов (кластеров)

Корреляционный анализ установил связь между показателями ЭЭГ и ФВД. Была выявлена умеренная положительная связь между спектральной мощностью активности а-диапазон а и ОФВ; (т=0,52, р<0,05), ЖЕЛ (1=0,64, р<0,05), МОС 75 (г-0,47, р<0,05). Между спектральной мощностью активности [3-диапазона и показателями ФВД была выявлена отрицательная связь: ОФВ] (г=:-0,58, р<0,05), ЖЕЛ (г=-0,56, р<0,05), МОС 75 (г=-0,47, р<0,05). То есть показатели ФВД, встречающиеся у здоровых лиц и больных БАЛТ коррелировали с преобладанием доминирующей у здоровых лиц активности а-диапазона. При низких показателях ФВД на ЭЭГ увеличивалась мощность активности ^-диапазона. Исследования С.А. Ка-

рашурова (1996) активацию ß-ритма связывают с нарушением стабилизации электрических процессов головного мозга.

Ультразвуковое обследование сосудов у пациентов БАЛТ не выявило достоверных различий показателей МК в сравнении с группой здоровых лиц. При энцефалопатии у больных БАСТ и БАТТ наблюдалось достоверное снижение ЛСК в артериях каротидного бассейна (в левой ВС А 0,49м/с±0,014, р<0,05 при БАСТ и 0,48м/с±0,016, р<0,05 при БАТТ; в правой ВСА 0,50м/с±0,014, р<0,05 при БАТТ) и в ВББ ( в правой ПА 0,31м/с±0,009, р<0,05 при БАСТ, 0,30м/с±0,010, р<0,05 при БАТТ; в левой ПА 0,32м/с±0,011, р<0,05 при БАСТ и 0,31м/с±0,014, р<0,05 при БАТТ) в сравнении с показателями здоровых лиц. Достоверных различий между показателями МК между группами БАСТ и БАТТ не было выявлено. У больных обеих групп обнаруживались признаки депрессии МК, проявлявшиеся в достоверном снижении ОСК в ВББ до 113,053мл/мин±4,301 (Р<0,05) при БАСТ и до 107,094мл/мин±4,301 (р<0,05) при БАТТ в сравнении с данными здоровых лиц, где ОСК ВББ была 180,57мл/мин±8,230. Депрессия МК могла быть связана с рядом факторов: снижением притока артериальной крови вследствие интракраниального венозного застоя, снижением сердечного выброса вследствие снижения венозного возврата к сердцу из-за прекапиллярного блока в легком (Шмидт Р., Тевс Г., 2004).

Известно, что гипоксия сопровождается повышением тонуса резистивных сосудов (Горанчук В.В., Сапова Н.И., 2003). Периферическое сосудистое сопротивление в бассейне ВСА у пациентов всех групп (БАЛТ, БАСТ, БАТТ) достоверно не отличалось от показателей в группе здоровых, но было повышено в ВББ в группах БАСТ, БАТТ (RI в ПА 0,68±0,014, р<0,05), то есть можно было говорить об увеличении тонуса артерий, и, по-видимому, об ухудшении процессов мозговой перфузии. Очевидно, это связано с тем, что ВББ - это область, где в первую очередь отмечается нарушение ауторегуляции МК при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения из-за высокой представленности артерио-артериальных анастомозов, построенных «стык в стык» (Крыжановский Г.Н., 2002)

Корреляционный анализ выявил наличие связи между изменениями МК и электрической активности головного мозга у больных БАСТ и БАТТ. Было установлено, что а-активность коррелировала в наибольшем количестве отведений с

показателями МК. То есть эти отношения являлись ведущими в системе рассматриваемых связей (табл. 4).

Таблица 4

Корреляция показателей относительной мощности различных спектров ЭЭГ и мозговой гемодинамики

FplF3 Fp2F4 F4C4 F8T4 Т4Т6 Р3 01 (Ч О

а- а- а- а- а- ß а- 0 ß

ЛСКшах ВСА 0,7 -0,7 -0,8

СВ я ЛСКшт ВСА -0,8

и ОСК ВСА 0,9 0,8 -0,7

RIBCA -0,7

ОСК ПА 0,8

RI ОСА -0,8 -0,8 -0,8

Й ЛСКшт ВСА -0,7 -0,9

Я а г ОСК ВСА 0,8 0,8 -0,8

и ЛСКшах ПА -0,7

ОМК 0,8 0,8 -0,7

В лобных областях (FplF3, Fp2F4) связи показателей МК и а-ритма были более тесные, чем в затылочных (Р301). Между мощностью а-ритма и скоростными параметрами МК были выявлены прямые связи, а между спектральной мощностью а-ритма и показателями периферического сопротивления - обратные. Для а-ритма была выявлена тесная прямая корреляция с ОМК. Связь ß-ритма и ОМК -обратная. Между спектральной мощностью ß-ритма и параметрами МК в ВББ были выявлены обратные связи. При анализе ЭЭГ отмечались более высокие показатели мощности ß-ритма в затылочной области у больных энцефалопатией на фоне БА в сравнении со здоровыми лицами - это свидетельствовало о том, что высокие значения мощности ß-ритма были связаны со снижением ОМК. Была обнаружена обратная корреляция между мощностью 9-ритма в теменно-затылочной области слева (Р301) и максимальной ЛСК в ВСА слева. ЭЭГ больных БА в сравнении со

здоровыми характеризовалась достоверно более высокой мощностью 0-ритма в затылочных отведениях.

Таким образом, имеется связь изменений параметров электрической активности головного мозга с изменениями параметров МК, ФВД и тяжестью течения БА.

В настоящее время доказано наличие многочисленных прямых и обратных связей между нервной, эндокринной и другими системами в организме, которые работают как единый структурно-функциональный блок, обеспечивая поддержание динамического гомеостаза (Абрамов В.В., 1991). Выполнение общей функции предполагает наличие тесных взаимодействий по принципу взаимной регуляции. Воздействуя на ЦНС через органы восприятия, можно целенаправленно модифицировать психофизиологические процессы, а, следовательно, и целенаправленно изменять функциональное состояние всего организма. В эволюционном развитии ЦНС характерно увеличение притока информации к коре больших полушарий через соответствующие анализаторы. Поэтому афферентационным воздействиям приходится придавать ведущее - стимулирующее значение, как для развития самой центральной нервной системы, так и для поддержания ее активного состояния в норме и патологии (Анохин П.К., 1975; Базанова О.М., 2005). Это определило необходимость включения аудиовизуальной стимуляции (ABC) в лечение больных энцефалопатией при БА. ABC применялась для создания дополнительного потока афферентации и восстановления пространственной и временной организации электрической активности головного мозга.

Эффекты однократного сеанса и курса аудиовизуальной стимуляции

После однократного сеанса ABC электрическая активность головного мозга изменялась следующим образом: отмечалась тенденция к уменьшению спектральной мощности медленноволновой и высокочастотной активности. Увеличилась мощность a-ритма. Уменьшилась выраженность нарушения зонального распределения a-ритма. МК при однократном сеансе ABC не изменялся.

После проведенного медикаментозного лечения БА с включением курса ABC и медикаментозного лечения БА с имитацией ABC проанализированы изменения клинико-неврологической симптоматики, электрической активности головного мозга, МК, когнитивных функций больных энцефалопатией при БАСТ и БАТТ. Анализ эффективности лечения показал (табл. 5), что при использовании медикаментозного лечения с курсом ABC результаты были более эффективными в

сравнении с медикаментозной терапией и имитацией ABC (х2=39,090, число степеней свободы 3, р=0,001).

Таблица 5

Распределение по эффективности лечения больных энцефалопатией при БАСТ и БАТТ

Эффективность лечения Медикаментозная терапия и имитация ABC (%), п=41 Медикаментозная терапия и курс ABC (%), п=40

БАСТ БАТТ БАСТ БАТТ

Эффективное лечение 10 5 35 20

Малоэффективное и неэффективное лечение 37 48 22,5 22,5

Всего 100% 100%

Стадия заболевания не оказывала значимого влияния на результаты лечения при проведении курса ABC. Достоверных различий по степени выраженности клинических, нейропсихологических, гемодинамических изменений при энцефалопатии у больных на фоне БАТТ и БАСТ не было выявлено. В связи с этим можно заключить, что эффективность ABC зависит не от тяжести заболевания, а от особенностей электрической активности головного мозга.

В дальнейшем эффект ABC оценивали у пациентов БАСТ и БАТТ в зависимости от основных типов ЭЭГ. Базисное лечение БА несколько уменьшало выраженность большинства синдромов и при типе С и при типе D ЭЭГ у больных БАСТ и БАТТ, но не оказывало существенного влияния на нарушения ПАк. Медикаментозное лечение БА с включением курса ABC при энцефалопатии у больных БАСТ и БАТТ эффективно влияло на цефалгический (выраженность снизилась с 1,8 до 0,94 баллов, р<0,05), диссомнический (с 1,96 баллов до 0,98, р<0,05) синдромы и достоверно уменьшало нарушения ПАк у группы больных при ЭЭГ типа С. При типе D не было отмечено достоверных изменений. Анализ эмоционального состояния больных БАСТ и БАТТ по тесту САН после лечения выявил тенденцию к улучшению психо-эмоционального состояния больных БА. Процесс нормализации этой сферы был динамичнее после проведения медикаментозного лечения с курсом ABC, особенно у больных при ЭЭГ типа С.

После медикаментозного лечения БА и имитации ABC результаты выполнения нейропсихологических тестов достоверно не изменились ни при типе С, ни при типе D ЭЭГ у больных БАСТ, БАТТ. После медикаментозного лечения БА с курсом ABC было отмечено достоверное снижение уровня когнитивных расстройств у больных группы С: уменьшилось среднее время выполнения пробы Шульте (с 44,1сек±1,51 до 37,5сек±1,46, р<0,001); увеличилась речевая активность больных (увеличилось количество слов при выполнении пробы на называние глаголов на 21,5%, р<0,05 и растений - на 16,6%, р<0,005). Было отмечено увеличение аккуратности при выполнении пробы Бурдона, проявившееся уменьшением количества допущенных ошибок (с 1,7±0,27 до 1,2±0,24, р<0,05). Наблюдалась положительная динамика показателей памяти по результатам первого непосредственного воспроизведения (количество слов увеличилось с 5,5±0,21 до 6,5±0,11, р=0,05). Улучшились показатели кинетической пробы: увеличилась скорость движений в обеих руках, что наблюдалось как в пробах на сжатие кисти (с 21,2±0,68 до 23,9±0,73, р<0,001) и перебор пальцев (8,25±0,21 до 6,85±0,23, р<0,05, так и в пробе на реципрокную координацию (с 30,2±0,85 до 34,4±0,82, р<0,005).

Таким образом, при медикаментозном лечении БА с включением курса ABC нормализация когнитивных функций больных БА происходит при определенном типе ЭЭГ, а именно типе С. Повышается умственная работоспособность, возрастает объем запоминания, повышается уровень непроизвольного внимания, то есть готовности головного мозга к решению когнитивных задач. При ЭЭГ типа D курс ABC существенно не влияет на когнитивные функции.

После курса ABC было отмечено увеличение ЛСК в бассейнах ВСА (в правой ВСА с 0,51м/с±0,017 до 0,57м/с±0,019, р<0,05 и в левой ВСА с 0,48м/с±0,011 до 0,56м/с±0,015, р<0,05) и ВББ (в правой ПА с 0,30м/с±0,009 до 0,37м/с±0,011, р<0,01, в левой ПА с 0,33м/с±0,009 до 0,39м/с±0,012, р<0,05) у больных энцефалопатией. Отмечалась тенденция к возрастанию ОМК (с 540,13мл/мин±18,536 до 551,21мл/мин±15,570, р>0,05), в основном за счет увеличения ОСК в ВББ (с 56,86мл/мин±4,069 до 65,34мл/мин±4,182, р>0,05). Имитация ABC не влияла на показатели МК.

Таким образом, у больных БАСТ и БАТТ, имевших тип С ЭЭГ, после медикаментозного лечения БА с включением курса ABC увеличивается ЛСК и намечается тенденция к увеличению ОСК. Более значительное увеличение ОСК наблю-

дается в ВББ, то есть там, где были более низкие значения ОСК при первичном обследовании. Зрительная стимуляция способствует увеличению скорости кровотока в сосудах мозга, участвующих в кровоснабжении зрительного пути и зрительной коры (Aaslid, 1991), то есть МК реагирует на увеличение функциональной активности головного мозга. Показатели МК не изменяются при ЭЭГ типа D как на фоне медикаментозного лечения БА и имитации ABC, так и на фоне медикаментозного лечения БА с включением курса ABC.

После имитации ABC у больных БА не было достоверного изменения функционального состояния головного мозга. Спектральная мощность активности а- и 6-диапазонов практически не изменилась. Сохранялось нарушение зонального распределения, высокая спектральная мощность 0-активности. Кроме того, отмечался рост спектральной мощности р-активности. При этом в клинической картине у больных сохранялась та же степень ПАк, хотя уменьшалась выраженность большинства синдромов.

После медикаментозного лечения БА с курсом ABC положительная динамика ЭЭГ отмечена в 87% (27 человек) случаев. В 64% случаев происходила нормализация зонального распределения биопотенциалов. У 35% пациентов появились качественно новые признаки, причем у 20% больных показатели ЭЭГ приблизились к норме. У 58% больных было отмечено выраженное уменьшение спектральной мощности в диапазоне медленных ритмов. Снижение мощности 0-активности наблюдалось в затылочной области (слева с 10,4 %±0,90 до 6,4%±3,57, р<0,02, справа с 8,8%±1,22 до 6,5%±3,57, р>0,05), в височной (слева с 12,8%±1,75 до 7,89%±4,28, р>0,05, справа с 13,3%±2,54 до 5,9%±1,32, р<0,001), в центральной (слева с 19,3%±3,72 до 6,41%±1,93, р<0,05 и справа с 15,1%±2,52 до 6,5%±1,82,р<0,01). Снизилась мощность p-ритма в центральных, височных и затылочных отведениях. Увеличилась спектральная мощность активности а-диапазона с максимальной выраженностью в задних отделах. Незначительная положительная динамика - в 23% наблюдений. Отрицательной динамики не было отмечено.

У пациентов, имевших тип С ЭЭГ, имело место улучшение когнитивных функций под влиянием ABC, что проявлялось статистически значимым уменьшением латентных периодов Рзоо и увеличением амплитуды когнитивного вызванного потенциала Р300 по сравнению с исходными данными. При ЭЭГ типа D наруше-

ние интегративных процессов центральной обработки информации носило стойкий характер и не поддавалось коррекции.

Далее был проведен анализ эффективности медикаментозного лечения с включением курса ABC больных энцефалопатией при Б ACT, Б ATT с различными типами ЭЭГ (табл. 6). Типы А и В не представлены в таблице, так как к этим типам были отнесены в основном больные БАЛТ и здоровые лица, которым курс ABC не проводился.

Таблица 6

Эффективность медикаментозного лечения с курсом ABC энцефалопатии у больных БА с различными типами ЭЭГ

Эффективность лечения Тип ЭЭГ

С D

Хороший эффект 47,4% (18) 7,8 % (3)

Малоэффективное и неэффективное лечение 5,2 % (2) 39,4% (15)

Всего 100 %

Как видно из таблицы, распределение по результатам лечения в зависимости от особенностей ЭЭГ больных энцефалопатией, получивших медикаментозное лечение с курсом ABC, было достоверно различным (%2=17,748, р<0,0001).

Эффективные результаты преобладали у больных с изменениями ЭЭГ по типу С. При изменениях электрической активности, затрагивающих как а-, так и Р-, 6-активность, что наблюдалось при типе D, лечение было малоэффективным.

ВЫВОДЫ

1. Изменения электрической активности головного мозга, церебральной гемодинамики и когнитивных функций наблюдаются у больных аллергической бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в 75% случаев и отсутствуют при легком течении.

2. При среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы нарушение вентиляционной функции легких сопровождается депрессией церебрального кровотока со снижением объемных скоростных показателей в вертебробазилярном бассейне и приводит к изменению электрической активности (снижению спектральной мощности альфа-ритма, увеличению спектральной мощности бета- и те-та-ритма) и нарушению когнитивных функций. При бронхиальной астме легкого

течения и у здоровых лиц доминирует активность альфа-диапазона, положительно коррелирующая с показателями церебральной гемодинамики, функции внешнего дыхания и когнитивных функций.

3. Среднетяжелое и тяжелое течение аллергической бронхиальной астмы характеризуется изменением реактивной электроэнцефалограммы, увеличением спектральной мощности тета-ритма - тип С (при БАСТ в 54,3% случаев и при БАТТ в 36,4% случаев) и увеличением спектральной мощности тета- и бета-ритма - тип Б (при БАСТ 23,9% и при БАТТ 54,6%). При легком течении патологические изменения электроэнцефалограммы отсутствуют (тип А в 56% случаев) или наблюдаются изменения реактивной электроэнцефалограммы и уменьшение спектральной мощности альфа-ритма (тип В в 39% случаев).

4. Курс аудиовизуальной стимуляции при энцефалопатии на фоне аллергической бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения способствует улучшению функционального состояния головного мозга (нормализации паттерна электрической активности головного мозга с уменьшением медленноволновой и высокочастотной активности, нормализации зонального распределения альфа-активности), когнитивных функций и увеличению линейной систолической скорости кровотока. Эффективность аудиовизуальной стимуляции зависит от типа электроэнцефалограммы (эффективна при типе С и неэффективна при типе Б).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включать в программу обследования больных аллергической бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения комплекс нейрофизиологических методов (электроэнцефалографию, метод когнитивных вызванных потенциалов), дуплексное сканирование сосудов головного мозга, нейропсихологическое тестирование для раннего выявления энцефалопатии.

2. Использовать электроэнцефалографию, метод когнитивных вызванных потенциалов у больных энцефалопатией, осложняющей бронхиальную астму среднетяжелого и тяжелого течения, для контроля эффективности лечения.

3. Применять курс аудиовизуальной стимуляции (10 процедур) в индивидуально подобранном режиме (при снижении спектральной мощности альфа-ритма, увеличении спектральной мощности тета-ритма начинать с частоты сигналов 12 Гц, снижать их частоту в течение 8 мин до частоты 7,83 Гц, которую сохранять до

конца 30-минутного сеанса; при регистрации вспышек билатерально-синхронных волн стимуляцию начинать с частоты аудиовизуальных сигналов 10 Гц, в течение 10 мин снижать до частоты 1 Гц, производить стимуляцию 15 мин, затем, за 5 мин поднять частоту до 10 Гц) для повышения эффективности лечения больных энцефалопатией при бронхиальной астме среднетяжелого и тяжелого течения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цюрюпа, В.Н. Пространственная организация биоэлектрической активности головного мозга у больных бронхиальной астмой / В.Н. Цюрюпа, H.H. Федосова, И.В. Власова // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 284.

2. Цюрюпа, В.Н. Вариабельность функционального состояния центральной нервной системы по данным компьютерной электроэнцефалографии у больных бронхиальной астмой / В.Н. Цюрюпа, H.H. Федосова, И.В. Власова // Современные методы диагностики: сб. тез. науч.- практ. конф. - Барнаул, 2003. - С. 262.

3. Цюрюпа, В.Н. Нейропсихологаческие нарушения у больных бронхиальной астмой / В.Н. Цюрюпа, H.H. Федосова, И.В. Власова // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2003. - С.459-460

4. Цюрюпа, В.Н. Типы биоэлектрической активности головного мозга у больных бронхиальной астмой / В.Н. Цюрюпа, H.H. Федосова, И.В. Власова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. - №4. - С. 121-124.

5. Цюрюпа, В.Н. Церебральная гемодинамика у больных бронхиальной астмой / В.Н. Цюрюпа, H.H. Федосова, И.В. Власова // Бехтеревские чтения: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб - Киров, 2003. - С. 419 - 421.

6. Цюрюпа, В.Н. Изменения биоэлектрической активности головного мозга и их связь с бронхообструкцией у больных бронхиальной астмой / В.Н. Цюрюпа, H.H. Федосова, И.В. Власова // Бехтеревские чтения: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб - Киров, 2003. - С. 454 - 457.

7. Федосова, H.H. Влияние вентиляционных нарушений на показатели церебральной гемодинамики / H.H. Федосова, И.В. Власова, В.Н. Цюрюпа // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2004. - №1. - С. 144.

л

8. Мозговая гемодинамика и нейрофизиологические показатели в условиях бронхиальной обструкции / H.H. Федосова, В.Н. Цюрюпа, И.В. Власова и др. // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: материалы Всерос. науч.- практ. конф. - Новокузнецк, 2004. - С.231-234.

9. Рябинина, E.H. Изменения церебральной гемодинамики у больных бронхиальной астмой / E.H. Рябинина, В.Н. Цюрюпа, И.В. Власова // Медицина в Кузбассе. - №2. - 2005. - С. 129-130.

10. Федосова, H.H. Церебральная гемодинамика и электроэнцефалографические показатели у больных бронхиальной астмой / H.H. Федосова, В.Н. Цюрюпа, И.В. Власова//Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - №3.-С. 72-77

11. Немедикаментозная коррекция когнитивных нарушений у больных бронхиальной астмой / В.Н. Цюрюпа, Т.Л. Визило, И.В. Власова, О.В. Одиицева // Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2005. - С. 281.

12. Tsurupa, V.N. Cognitive disorders and their correction in patients with bronchial asthma / V.N. Tsurupa, T.L. Visilo, I.V. Vlasova // Program & Abstracts, XII Symposium of the Russia-Japan medical exchange. - Krasnoyarsk, 2005. - P. 161-162

13. Неврологические аспекты бронхиальной астмы / В.Н. Цюрюпа, Т.Л. Визило, И.В. Власова и др. // Медицина в Кузбассе. - 2005. - №4. - С. 223-225.

14. Цюрюпа, В.Н. Нарушение когнитивно-мнестических функций у больных бронхиальной астмой / В.Н. Цюрюпа, Т.Л. Визило, И.В. Власова // Медицина в Кузбассе. - 2005. -№7. - С. 126-127.

15. Взаимосвязь между биоэлектрической активностью головного мозга и вентиляционной функцией легких при бронхиальной астме / В.Н. Цюрюпа, Т.Л. Визило, И.В. Власова и др. // 1-й Учредительный конгресс Евроазиатского респираторного общества: сб. тез. - М., 2005. - С. 217.

16. Клинико-неврологические, нейропсихологические особенности, биоэлектрическая активность головного мозга у больных бронхиальной астмой / Т.Л. Визило, В.Н. Цюрюпа, И.В. Власова и др. //1 съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока: сб. тез. докл. - Новосибирск, 2005. - С. 117-119.

17. Влияние аудиовизуальной стимуляции на результаты нейропсихологиче-ского обследования у больных бронхиальной астмой / В.Н. Цюрюпа, Т.Л. Визило,

И.В. Власова, О.В. Одинцева // Современные вопросы пульмонологии: материалы науч.- практ. конф. - Кемерово, 2005. - С. 15.

18. Нейрофизиологические и нейропсихологические особенности у больных бронхиальной астмой / T.JI. Визило, В.Н. Цюрюпа, И.В. Власова, О.В. Одинцева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - №6. - С. 118-124.

19. Tsuryupa, V.N. Audiovisual initiation and neurophisiological indices during chronic encephalopathy / V.N. Tsuryupa, T.L Visilo, I.V. Vlasova // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - 2006. - Vol. 1, N 2. - P. 63-64.

20. Изменение биоэлектрической активности головного мозга, результатов нейропсихологического тестирования под влиянием аудиовизуальной стимуляции у больных бронхиальной астмой / В.Н. Цюрюпа, Т.П. Визило, И.В. Власова, О.В. Одинцева // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. -С. 610.

21. К вопросу о немедикаментозном лечении хронической энцефалопатии/ Т.Л. Визило, В.Н. Цюрюпа, И.В. Власова и др. // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы XI Всерос. конф. - Новосибирск, 2006. - С. 212.

22. Клинико-функциональный эффект аудиовизуальной стимуляции у больных хронической энцефалопатией / Т.Л. Визило, В.Н. Цюрюпа, И.В. Власова, О.В. Одинцева // Сибирский консилиум. - 2006. - №4 (51). - С. 21-27.

23. Биологические эффекты аудиовизуальной стимуляции / В.Н. Цюрюпа, Т.Л. Визило, И.В. Власова, О.В. Одинцева // Политравма. - 2006. - №2. - С.50-52.

СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В РАБОТЕ

ABC - аудиовизуальная стимуляция БА - бронхиальная астма

БАЛТ - легкая персистирующая бронхиальная астма

БАСТ - персистирующая бронхиальная астма средней тяжести

БАТТ - тяжелая персистирующая бронхиальная астма

БОС - биологическая обратная связь

ВББ - вертебробазилярный бассейн

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДС — дуплексное сканирование

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

Метод Рзоо - метод когнитивных вызванных потенциалов МК — мозговой кровоток

МОС 75 - мгновенная объемная скорость после выдоха 75% ФЖЕЛ

ОМК - объемный мозговой кровоток

ОСА - общая сонная артерия

ОСК - объемная скорость кровотока

ОФВ( - объем форсированного выдоха за первую секунду выдоха ФЖЕЛ

ПА - позвоночная артерия

ПАк — приспособительная активность

ПОС - пиковая объемная скорость

СМА - средняя мозговая артерия

ФВД — функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалография

а-ритм - альфа-ритм

Р-ритм - бета-ритм

0-ритм - тета-ритм

Подписано в печать 22.12.2006 г.

Бумага белая, мелованная. Гарнитура «Тайме». Усл. печ.л. 1,0. Тираж 100.

Отпечатано в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» 652509, Россия, Кемеровская область, г. Ленинск-Кузнецкий, микрорайон 7, №9

Актуальность исследования. Во всем мире увеличивается количество больных бронхиальной астмой (БА) [18, 24, 26, 106, 203, 247]. Распространенность Б А в различных популяциях от 0,5 до 25,5%, а среди взрослого населения России более 5% - 7 млн. человек [65, 76, 115,116, 120, 269]. Из них у 1 млн. - тяжелая форма заболевания, приводящая к инвалидности [32, 55, 87, 136, 135]. По данным WHO (2000) экономический ущерб в мире от астмы выше, чем от ВИЧ и туберкулеза вместе взятых [8]. Большая медико-социальная значимость БА определяется ее значительной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временных трудовых потерь и инвалидности [32, 63, 64, 171]. В патологический процесс при БА вовлекаются системы, обеспечивающие интеграцию процессов жизнедеятельности организма: нервная, эндокринная, иммунная, находящиеся в тесном взаимодействии, составляющие единство в живом организме [74, 89, 200]. В связи с этим Г.Н. Крыжановский (2002) отмечает, что БА, основным патогенетическим звеном которой считаются иммунопатологические процессы, можно отнести к болезням регуляции. Недостаточность органных механизмов ауторегу-ляции и резистентности обусловливает предрасположение для реализации центральных патогенных влияний [42]. Нарушения функции центральной нервной системы (ЦНС) у больных бронхиальной астмой отмечаются как во время обострения, так и в послеприступном периоде [61, 80, 89, 104, 136]. Кроме того, важную роль в развитии критических состояний при астме отводят психологическим факторам, которые в совокупности с воздействием аэро-поллютантов, вирусной инфекции могут способствовать развитию фатальных эпизодов даже при легком течении заболевания [33, 68, 193, 226]. Неотъемлемой частью патогенеза БА являются нарушения механизмов нервной регуляции, а гипоксемия и гиперкапния, в свою очередь, при заболеваниях легких могут привести к развитию энцефалопатии [98, 123]. Нарушение функций нервной системы хотя и не является основным инвалидизирующим фактором, однако существенно влияет на трудоспособность и социальную активность пациентов [144]. Кроме того, состояние ЦНС играет важную роль в формировании реакции внелегочной сферы на патогенное воздействие таких факторов БА, как эндогенная интоксикация, гипоксемия и т.д. [59, 62, 71, 158, 261]. Исходя из этого, становится очевидной актуальность изучения нарушений функций ЦНС при БА, так как их своевременная диагностика и коррекция позволяют ограничить клинические проявления энцефалопатии [89, 130, 158]. Это подтверждается результатами изучения психологических особенностей больных с БА и единичных исследований нарушения когнитивных функций и их коррекции у детей с БА [19, 29, 112, 78, 130, 256]. Однако в большинстве работ рассматривались отдельные аспекты внелегочной патологии при Б А, при оценке неврологического статуса уделялось недостаточное внимание нарушению когнитивных функций. Это не позволяет составить цельное представление о нарушениях функций ЦНС при БА, разработать патогенетически обоснованные способы их диагностики и коррекции. Одним из патогенетических факторов структурно-функциональных нарушений нейронов и межнейрональ-ных взаимоотношений является неадекватная гемоперфузия и оксигенация, которые имеют место практически при любой бронхолегочной патологии. Однако литературные данные об изменениях церебральной гемодинамики при БА весьма противоречивы. Совокупность этих обстоятельств определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Установить взаимосвязь нейрофизиологических и гемодинамических нарушений при энцефалопатии у больных аллергической бронхиальной астмой, патогенетически обосновать способ их немедикаментозной коррекции.

Задачи исследования:

1. Установить общие закономерности изменений электрической активности головного мозга, церебрального кровотока у больных аллергической бронхиальной астмой различной тяжести течения.

2. Оценить состояние когнитивных функций у больных аллергической бронхиальной астмой.

3. Изучить электрическую активность головного мозга при энцефалопатии у больных аллергической бронхиальной астмой.

4. Оценить влияние аудиовизуальной стимуляции на электрическую активность головного мозга, церебральную гемодинамику и когнитивные функции при энцефалопатии у больных аллергической бронхиальной астмой.

Научная новизна

Установлено, что нарушения вентиляционной функции легких и мозгового кровотока у больных бронхиальной астмой приводят к изменению электрической активности головного мозга. Выявлены различия в распределении частотных диапазонов электроэнцефалограммы у больных аллергической бронхиальной астмой различной тяжести течения и выделено 4 паттерна электроэнцефалограмм. При легком течении доминирует альфа-ритм, при тяжелом - тета- и бета-ритм.

Впервые изучено состояние когнитивных функций у больных бронхиальной астмой.

Патогенетически обосновано и клинически апробировано дифференцированное применение аудиовизуальной стимуляции при энцефалопатии у больных бронхиальной астмой. Показано, что курс аудиовизуальной стимуляции позволяет нормализовать электрическую активность головного мозга и нейропсихологический статус. При доминировании у больных с энцефалопатией бета-ритма аудиовизуальная стимуляция неэффективна.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные данные углубляют представления о взаимосвязи нейрофизиологических, нейропсихологических, гемодинамических изменений при энцефалопатии у больных аллергической бронхиальной астмой.

Разработан способ лечения нарушения когнитивных функций при энцефалопатии у больных аллергической бронхиальной астмой с применением аудиовизуальной стимуляции. Разработаны критерии отбора больных бронхиальной астмой для проведения аудиовизуальной стимуляции. Показано, что после проведения курса аудиовизуальной стимуляции происходит нормализация электрической активности головного мозга и когнитивных функций, что позволяет рекомендовать данный способ при лечении энцефалопатии у больных бронхиальной астмой.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения вентиляционной функции легких, характерные для средне-тяжелого и тяжелого течения аллергической бронхиальной астмы, сопровождаются нарушениями церебральной гемодинамики, электрической активности головного мозга, когнитивных функций у пациентов.

2. При среднетяжелом и тяжелом течении аллергической бронхиальной астмы преобладают электроэнцефалограммы с высокой спектральной мощностью тета-ритма (тип С) или высокой спектральной мощностью тета- и бета-ритмов (тип D). При легком течении доминирует альфа-ритм (типы А и В).

3. Однократный сеанс аудиовизуальной стимуляции приводит к увеличению спектральной мощности альфа-активности, появлению тенденции к снижению мощности высокочастотной, медленноволновой активности. Включение курса аудиовизуальной стимуляции в комплекс традиционной медикаментозной терапии приводит к нормализации электрической активности головного мозга и когнитивных функций у больных аллергической бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на заседаниях ученого совета ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (Ленинск-Кузнецкий, 2002, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики. Стандартизация исследований.» (Барнаул, 2002), Всероссийской конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002), V межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию диагностического центра Алтайского края «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения», посвященной 10-летию ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» «Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении» (Новокузнецк, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005), XII Симпозиуме российско-японского медицинского обмена «Program & Abstracts» (Красноярск, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2005), I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), 11-ой областной научно-практической конференции «Современные вопросы пульмонологии» (Кемерово, 2005), научно-практических конференциях ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (Ленинск-Кузнецкий, 2002 - 2005), II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006). и

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 5 - в журналах, включенных ВАК РФ в перечень периодических научных изданий, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке. Ее объем составляет 154 страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и библиографического списка, включающего 278 литературных источников, из них 147 отечественных и 131 зарубежный. Диссертация содержит 29 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Изменения электрической активности головного мозга, церебральной гемодинамики и когнитивных функций наблюдаются у больных аллергической бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в 75% случаев и отсутствуют при легком течении.

2. При среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы нарушение вентиляционной функции легких сопровождается депрессией церебрального кровотока со снижением объемных скоростных показателей в вертебробазилярном бассейне и приводит к изменению электрической активности (снижению спектральной мощности альфа-ритма, увеличению спектральной мощности бета- и тета-ритма) и нарушению когнитивных функций. При бронхиальной астме легкого течения и у здоровых лиц доминирует активность альфа-диапазона, положительно коррелирующая с показателями церебральной гемодинамики, функции внешнего дыхания и когнитивных функций.

3. Среднетяжелое и тяжелое течение аллергической бронхиальной астмы характеризуется изменением реактивной электроэнцефалограммы, увеличением спектральной мощности тета-ритма - тип С (при БАСТ в 54,3% случаев и при БАТТ в 36,4% случаев) и увеличением спектральной мощности тета- и бета-ритма - тип D (при БАСТ 23,9% и при БАТТ 54,6%). При легком течении патологические изменения электроэнцефалограммы отсутствуют (тип А в 56% случаев) или наблюдаются изменения реактивной электроэнцефалограммы и уменьшение спектральной мощности альфа-ритма (тип В в 39% случаев).

4. Курс аудиовизуальной стимуляции при энцефалопатии на фоне аллергической бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения способствует улучшению функционального состояния головного мозга (нормализации паттерна электрической активности головного мозга с уменьшением медлен-новолновой и высокочастотной активности, нормализации зонального распределения альфа-активности), когнитивных функций и увеличению линейной систолической скорости кровотока. Эффективность аудиовизуальной стимуляции зависит от типа электроэнцефалограммы (эффективна при типе С и неэффективна при типе D).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включать в программу обследования больных аллергической бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения комплекс нейрофизиологических методов (электроэнцефалографию, метод когнитивных вызванных потенциалов), дуплексное сканирование сосудов головного мозга, нейропсихо-логическое тестирование для раннего выявления энцефалопатии.

2. Использовать электроэнцефалографию, метод когнитивных вызванных потенциалов у больных энцефалопатией, осложняющей бронхиальную астму среднетяжелого и тяжелого течения, для контроля эффективности лечения.

3. Применять курс аудиовизуальной стимуляции (10 процедур) в индивидуально подобранном режиме (при снижении спектральной мощности альфа-ритма, увеличении спектральной мощности тета-ритма начинать с частоты сигналов 12 Гц, снижать их частоту в течение 8 мин до частоты 7,83 Гц, которую сохранять до конца 30-минутного сеанса; при регистрации вспышек билатерально-синхронных волн стимуляцию начинать с частоты аудиовизуальных сигналов 10 Гц, в течение 10 мин снижать до частоты 1 Гц, производить стимуляцию 15 мин, затем, за 5 мин поднять частоту до 10 Гц) для повышения эффективности лечения больных энцефалопатией при бронхиальной астме среднетяжелого и тяжелого течения.

Автор выражает глубокую благодарность за консультативную и практическую помощь на всех этапах исследования доктору медицинских наук, профессору, академику РАЕН Ваграму Вагановичу Агаджаняну, доктору биологических наук, профессору Ирине Марковне Устьянцевой, доктору медицинских наук, профессору Татьяне Леонидовне Визило, кандидату медицинских наук Ирине Валентиновне Власовой, кандидату медицинских наук Наталье Николаевне Федосовой, доктору медицинских наук Галине Парфиловне Макшановой, кандидату медицинских наук Ольге Владимировне Одинцевой, а также всем сотрудникам отделений функциональной диагностики и пульмонологии, принявшим участие в данной работе.