Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенетическая роль лейкоцитоза и агрегационной активности форменных элементов крови у больных мозговым инсультом

На правах рукописи

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ЛЕЙКОЦИТОЗА И АГРЕГАЦИОИНОЙ АКТИВНОСТИ ФОРМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ КРОВИ У БОЛЬНЫХ МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ

14.03.03 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Чита-2014

4 нЕК 2014

005556125

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Страмбовская Наталья Николаевна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кузник Борис Ильич

Официальные оппоненты:

Папаян Людмила Петровна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетноеучреждение "Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агенства", руководитель лаборатории свертывания крови.

Патеюк Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Забайкальский государственный университет" Министерства образования и науки Российской Федерации, профессор кафедры социальной работы.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Алтайский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится в ¿о" на заседании

диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (672000, г. Чита, ул. Горького, 39 а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (672090, г. Чита, ул. Горького, 39а) и на сайте: http://www.chitgma.rгI/nauka/zashchita-dissertatsij?task=iteш.view&id=4

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.118.01 д.м.н., профессор

(^Ол^о^- и.Н. Гаймоленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время одной из сложнейших и актуальных медико-социальных проблем остаётся острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Ежегодно в мире первый или последующий инсульт переносят 15 млн. человек. В России в 2012 году зарегистрировано 11 случаев субарахноидального кровоизлияния на 100 тыс. населения, 32,6 случаев внутримозгового кровоизлияния, 207,3 случаев ишемического инсульта и 59,1 случаев инсультов не уточнённых, как кровоизлияние или инфаркт. Сосудистая патология занимает первое место (50%) среди заболеваний нервной системы, являющихся причиной инвалидности, причем в 60% определяется инвалидность II группы, а в 25-30% - I группы, лишь 15-17% больных возвращаются к труду без ограничений (Макаров А.Ю., 2006).

Важным компонентом, принимающим участие в нарушении кровообращения, наряду со структурными изменениями церебрального сосудистого русла, является сама кровь, ее морфологические и функциональные характеристики. Установлено, что лейкоциты, эритроциты и тромбоциты способны взаимодействовать, образуя лейкоцитарно-эрит-роцитарные (ЛЭА), эритроцитарно-тромбоцитарные (ЭТА) и лейкоци-тарно-тромбоцитарные агрегаты (ЛейТА). Исследованиями последних лет показано, что количество межклеточных агрегатов в десятки раз может возрастать при неотложных состояниях (Бельченко Д.И, 2007).

Степень разработанности темы исследования. Процесс формирования ЛЭА, ЛейТА и ЭТА исследовался у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Громов A.A., 2006, Ко-ричкина Л.Н., 2012). При остром инфаркте миокарда в периферической крови наблюдалось резкое повышение числа коагрегатов. У больных хронической сердечной недостаточностью с нарастанием стадии заболевания и увеличением количества лекарственных препаратов отмечалось отчетливое повышение содержания лейкоцитар-но-эритроцитарных агрегатов. Также увеличение числа ЛЭА и ЭТА зарегистрировано у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов (Род-нина О.С., 2013). Однако, характер взаимодействия между лейкоцитами, эритроцитами и тромбоцитами при ОНМК до сих пор не изучался. В то же время можно предположить, что активация лейкоцитов и тромбоцитов, а также их взаимодействие с эритроцитами должны оказывать существенное влияние на течение мозгового инсуль-

та. Решение этой проблемы имеет важное практическое значение, так как дает возможность врачу еще один способ объективно оценить тяжесть патологического процесса, с большой долей вероятности прогнозировать развитие осложнений и, следовательно, предпринимать меры для их предотвращения.

Цель исследования: Установить роль в патогенезе и клини-ко-прогностическое значение увеличения количества лейкоцитов и степени агрегационной активности форменных элементов крови у больных мозговым инсультом.

Задачи исследования:

1. Определить показатели гемограммы у больных ишемическим и геморрагическим инсультом различной степени тяжести, а также на фоне первичного и повторного ОНМК.

2. Установить роль в патогенезе и клинико-прогностическое значение увеличения количества лейкоцитов в крови у больных мозговым инсультом различной степени тяжести, а также на фоне первичного и повторного ОНМК.

3. Оценить содержание и клинико-прогностическое значение лейко-цитарно-эритроцитарных, эритроцитарно-тромбоцитарных и лей-коцитарно-тромбоцитарных агрегатов в периферической крови у больных ишемическим и геморрагическим инсультом различной степени тяжести, а таюке на фоне первичного и повторного ОНМК.

4. Изучить спонтанную и индуцированную агрегационную активность тромбоцитов крови у больных мозговым инсультом различной степени тяжести, а также на фоне первичного и повторного ОНМК.

5. Выявить взаимосвязь между количеством ЛЭА, ЭТА, ЛейТА, агрегационной активностью тромбоцитов, некоторыми показателями гемограммы и коагуляционного гемостаза у больных ишемическим и геморрагическим инсультом различной степени тяжести.

Научная новизна. Установлено, что у больных инсультом в первые сутки от начала заболевания в OAK регистрируется увеличение количества лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов и сравнительное уменьшение числа тромбоцитов. Отмечено, что чем более выражен лейкоцитоз в острейший период инсульта, тем тяжелее протекает заболевание и чаще выявляется низкая степень социальной адаптации к 21 дню болезни. У пациентов с ишемическим и, в большей мере, геморрагическим инсультом в первые сутки от начала заболевания в крови выявлено многократное увеличение количества межклеточных

соединений, а также гиперагрегация тромбоцитов. Чем большее количество агрегатов образуется в первые сутки болезни и чем меньшее количество клеток вступает во взаимодействие, тем тяжелее протекает заболевание и хуже реабилитационный потенциал к 21 суткам.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют уточнить патогенез органических мик-роциркуляторных нарушений с участием межклеточных агрегатов при церебральном инсульте, оценить тяжесть патологического процесса, прогнозировать исход заболевания и, следовательно, предпринимать меры для предотвращения осложнений.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах патологической физиологии и нервных болезней, а также в работу неврологического отделения ГУЗ Краевой клинической больницы г. Чита.

Методология и методы исследования. Этическая экспертиза диссертационного исследования проведена на заседании ЛЭК от 9 ноября 2011 года (протокол № 30).

В рамках нашего исследования было проведено обследование 214 больных: ишемическим инсультом - 171 пациент (87 мужчин и 84 женщины), геморрагическим инсультом - 43 пациента (21 мужчина и 22 женщины). Средний возраст в клинической группе составил 60,9±11,2 лет. В 96,2% случаев диагноз ОНМК был подтверждён нейровизуализационными методами исследования.

Критерии включения в клиническую группу: больные ате-ротромботическим и кардиоэмболическим вариантом ишемическо-го инсульта; больные геморрагическим инсультом; обращение за медицинской помощью в первые сутки от начала заболевания.

Критерии исключения из клинической группы: злокачественные новообразования; беременность; острые воспалительные заболевания и хронические в стадии обострения; больные гемоди-намическим и гемореологическим вариантом ишемического инсульта; использование тромболитических препаратов и антикоагулянтов.

Все пациенты с ишемическим инсультом по степени тяжести заболевания (шкала МНОБЗ) были разделены на три группы: 1-я группа (38 человек) включала больных с легким течением заболевания, оценка степени тяжести инсульта до 5 баллов; 2-я (98 человек) - пациентов, у которых регистрировалась средняя степень тяжести инсульта - от 5 до 10 баллов; 3-я группа (35 человек) - пациентов с тяжелым

инсультом с оценкой более 10 баллов (28 человек), а также больных с летальным исходом заболевания (7 человек). Пациенты с геморрагическим инсультом были разделены на две группы: 1-я группа (17 человек) включала больных с легким течением заболевания, оценка степени тяжести инсульта до 6 баллов; 2-я (26 человек) - пациентов, у которых степень тяжести инсульта оценивалась более б баллов (23 человека), а также больных с летальным исходом заболевания (3 человека). Выжившие к 21 суткам пациенты по уровню бытовой активности и повседневной жизнедеятельности (шкала Бартела) были разделены на три группы: группа А (13 8 человек) включала больных с оценкой нарушения функций от 100 до 70 баллов - легкой социальной зависимостью; группа В (49 человек) - пациенты, у которых нарушение функций оценивалось от 70 до 50 баллов - умеренной социальной зависимостью; группа С (17 человек) - пациенты с оценкой нарушения функций менее 50 баллов - выраженной социальной зависимостью.

В контрольную группу методом сплошной выборки были включены 108 человек (62 женщины и 46 мужчин), средний возраст которых составил 39,5±14,3 лет.

Критерии включения в контрольную группу: отсутствие объективных признаков цереброваскулярной патологии; артериальной гипертензии; дислипидемии; гипергликемии.

Критерии исключения из контрольной группы: беременность; острые и хронические в стадии обострения заболевания; злокачественные новообразования; гематологические заболевания.

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови, подсчет ЛЭА, ЭТА и ЛейТА. Исследование общего анализа крови проводили на автоматическом гематологическом анализаторе Ретга-120 ("НопЬаАВХ", Франция). Лей-коцитарно-эритроцитарные, лейкоцитарно-тромбоцитарные, эритро-цитарно-тромбоцитарные агрегаты определяли в мазке крови по методу, разработанному Д.И. Бельченко (1990 г). Подсчитывали абсолютное и процентное содержание всех видов лейкоцитов, с пометкой агрегированных и учетом состава взаимодействующих клеток.

Метод проточной цитофлюорометрии. Кровь для оценки лей-коцитарно-тромбоцитарной и эритроцитарно-тромбоцитарной адгезии забирали из локтевой вены в пробирку "Уасиейе" (Австрия), содержащую 3,8% цитрата натрия объемом 4,5 мл. Для выявления субпопуляций клеток периферической крови были использованы моноклональные

антитела различной специфичности (к антигенам С041, С062Р, СП45, СО 14, С0235а). Взаимодействия лейкоцитов и эритроцитов с тромбоцитами оценивали с помощью анализатора Су^ггпсвРС 500 ("ВесктапСоикег", США). Обработка данных проводилась с помощью программы СХРСуЮте1ег ("ВесктапСоикег", США) (рисунок 1,2).

[А] С042а-ПТС / СР235а-РС7

103

ich-

tn О О.

LT> 10' Т

о

<_>

10°-

[A] CD42a-FtTC I CD45-PC5

F1 : 21,26% F2 : 4,3396

F3 : 1,82Ж F4 : 72,59%^-

103ic

10° ю1 ю2 CD42a-FITC Рисунок 1

лейкоцитарно-тромбоцитарная адгезия (CD45+CD42a-r)

г-.

CL.

(TS

LT)

m oi Cs CJ

103

10*-

101

1Ё1 : :.28,02» Е2 : 1,999«

■ЕЗ : 10,689) Е4 : 69,3156 ..-

10° 10' 10J 103 CD42a-FlTC

Рисунок 2

эритроцитарно-тромбоцитарная адгезия (CD235a+CD42a+)

Лабораторные методы оценки гемостаза

Исследование агрегации тромбоцитов. Исследовали спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов с использованием двухканального лазерного анализатора АЛАТ-2 в модификации 230ЬА-2(НПФ "БИОЛА", Россия). В качестве индукторов использовались: АДФ в конечной концентрации 10 мкг/мл; коллаген в конечной концентрации 10 мг/мл; адреналин в конечной концентрации 5 мкг/мл; ристомицин в конечной концентрации 10 мг/мл. Оценивалась степень, скорость агрегации по процентному содержанию и све-топропускающей способности плазмы, а также радиус агрегатов.

Исследование коагуляционного гемостаза. Определялись показатели, характеризующие общую коагуляционную активность крови на анализаторе гемостаза STAEvolushion-R ("Roche", Франция), с оценкой активированного частичного тромбопластинового времени (LarrienM.J., WeillardC., 1977); протромбинового времени (QuickA., 1943) с определением международного нормализованного отношения - MHO; тромбинового времени (SyrmaiE., 1957); кон-

центрации фибриногена (ClaussA., 1987) и Д-димера (латексный аг-глютинационный тест); активности антитромбина III - (RokaL; 1978).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программ MicrosoftExcel 2003, BIOSTAT, Statistica 6,0 (StatSoftlnc., USA). При проведении описательной статистики вычисляли медиану, 25 и 75 процентили. Сравнение двух несвязанных групп: критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Взаимосвязь между количественными признаками выявлялась с помощью корреляционного анализа с использованием коэффициента корреляции Спирмена.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Клиническая ге-мостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии", Москва, 2009г., 2011г., 2013г.; Краевой научно-практической конференции "Актуальные вопросы ангионеврологии", Чита, 2011г.; Региональной межвузовской научно-практической конференции молодых учёных "Медициназавтрашнего дня", Чита, 2012г., 2013г.; Всероссийской Байкальской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием "Актуальные вопросы современной медицины", Иркутск, 2012г.; III Российском международном конгрессе "Цереброваскулярная патология и инсульт", Казань, 2014г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 183 страницы машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и списка использованной литературы (98 отечественных и 127 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 63 таблицами, 6 рисунками и 1 фото.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. У большинства больных мозговым инсультом в первые сутки от начала заболевания в крови выявляется сравнительное уменьшение числа тромбоцитов и увеличение количества лейкоцитов, преимущественно за счет сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов при инфаркте мозга и сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов при внутримозговом кровоизлиянии. Чем более выражен лейкоцитоз, тем тяжелее протекает заболевание и в последующем, к 21

суткам, регистрируется более низкая степень социальной адаптации, что может иметь клинико-прогностическое значение.

2. У больных ишемическим и, в большей мере, у больных геморрагическим инсультом в первые сутки от начала заболевания в крови многократно усиливается агрегационная активность форменных элементов крови с формированием лейкоцитарно-эритроцитар-ных, лейкоцитарно-тромбоцитарных и эритроцитарно-тромбоцитар-ных агрегатов. Чем большее количество агрегатов образуется (степень) и чем меньшее количество клеток вступает во взаимодействие (индекс), тем тяжелее протекает заболевание и хуже реабилитационный потенциал в последующем (к 21 суткам). Чем клинически тяжелее ОНМК, тем ниже (in vitro) степень и скорость индуцированной агрегации тромбоцитов в острейший период заболевания.

3. У пациентов с мозговым инсультом рост количества лейкоцитов в периферической крови, в частности, сегментоядерных нейтрофи-лов, и, в меньшей степени, моноцитов и лимфоцитов, сопровождается увеличением степени ЛЭА, ЛейТА и ЭТА, спонтанной гиперагрегацией и снижением степени индуцированной агрегации кровяных пластинок (in vitro). Чем тяжелее протекает ОНМК, тем более выражена эта зависимость. Кроме этого, чем более выражена активация коагуляционного гемостаза и увеличена концентрация фибриногена и D-димера у этих больных, тем больше межклеточных агрегатов формируется в кровотоке.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Показатели общего анализа крови у больных мозговым инсультом. В первые сутки от начала заболевания при ишемичес-ком инсульте у больных относительно исследуемых контрольной группы отмечалось увеличение общего количества лейкоцитов (и,р<0,001), преимущественно за счет сегментоядерных нейтрофи-лов (u,p<0,001) и моноцитов (и,р<0,05), при этом содержание эозино-филов (и,р<0,01), базофилов (и,р<0,001) и лимфоцитов (и,р<0,05) было снижено, также отмечалось уменьшение количества тромбоцитов (и,р<0,05). В группе пациентов с геморрагическим инсультом зарегистрировано увеличение числа лейкоцитов (и,р<0,001) за счет ней-трофилов (и,р<0,001) и лимфоцитов, количество же базофилов (и,р<0,001) и моноцитов (и,р<0,001) снижено (таблица 1).

Таблица 1

Показатели общего анализа крови у пациентов в 1 сутки от начала заболевания в зависимости от степени тяжести ОНМК (Ме; 25-й; 75-й процентили)

Контроль (п=108) инсульт (п=214)

1 группа (п=76) 2 группа (п=90) 3 группа (п=48)

Лейюциты (WBC), х 10'/л 5,4 (4,75; 6,43) 7,15(5,9; 8,7) р=0,001 8,55 (6,6; 10,6) pl =0,001 10,45(8,6; 13,05) р2 <0,001 рЗ<0,01

Палочюядерные нейтродины (абс) хЮ'/л 0,16 (0,11; 0,24) 0,18 (0,07;0,27) 0,2(0,1;0,3) pl<0,01 0,19 (0,1; 0,29)

Сегментоядерные нейтрофилы (абс) хЮ'/л 2,99 (2,46; 3,73) 5,11 (3,9; 6,9) р<0,001 5,09 (4,1; 7,5) pl 0,001 6,08(4,16; 8,4) р2<0,001 рЗ<0,01

Эозинофилы (абс) хЮ'/л 0,06 (0,0; 0,09) 0,07(0,0; 0,1) 0,01 (0,0; 0,03) pl<0,001 0,05 (0,0; 0,1)

Базофилы (абс) хЮ'/л 0,03 (0,0; 0,06) 0,01 (0,0; 0,03) р<0,01 0,02 (0,0; 0,04) 0,05(0,0; 0,1) р20,01 рЗ<0,05

Лимфоциты (абс) х107л 1,87 (1,57; 2,24) 1,6 (1,1; 2,08) 1,62(1,0; 2,4) pl<0,05 1,8(1,29; 2,2) рЗ<0,01

Моноциты (абс) х109/л 0,37 (0,29; 0,44) 0,38 (0,2; 0,62) 0,33 (0,2; 0,5) 0,35 (0,2; 0,69)

Тромбоциты (PLT) хЮ'/л 295,0 (260,0; 326,0) 261,5 (215,0; 316,7) р=0,01 251,0 (217,2; 316,2) pl <0,01 240,0 (220,7; 326,2) р2<0,05

Примечание: (и-тест) статистическая значимость различий: р - между группой контроля и 1 группой, р1 - между группой контроля и 2 группой, р2 -между группой контроля и 3 группой, рЗ - между 1 и 3 группой.

Таким образом, чем тяжелее протекал инсульт, тем более выраженным было увеличение количества лейкоцитов (7,15х 109/л в первой группе и 10,45хЮ'/л в третьей группе, р<0,01). По мере нарастания степени тяжести ишемического инсульта в периферической крови снижалось содержание лимфоцитов (и,р<0,01) и моноцитов (и,р<0,01), уменьшалось количество тромбоцитов. Через 2 недели от начала заболевания как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте отмечалось снижение количества сегментоядерныхнейтрофилов (и,р<0,05) и увеличение содержания моноцитов (и,р<0,001). У больных первич-

ным и повторным ишемическим инсультом зарегистрированы одинаковые тенденции в виде увеличения количества лейкоцитов (и,р<0,001), преимущественно нейтрофильных(и,р<0,001), однако, на 14 сутки от начала заболевания у пациентов с повторным инфарктом мозга более значимо возрастало количество моноцитов (и,р<0,01), лимфоцитов и базофилов (и,р<0,05), что, вероятно, связано с уже предшествующей аутоиммунизацией антигенами мозговой ткани.

Важным для оценки тяжести инсульта является восстановление повседневной активности пациентов. Установлено, что в группе пациентов со средним и низким реабилитационным потенциалом в сравнении с оптимальным увеличено количество лейкоцитов (и,р<0,001), преимущественно за счёт сегментоядерных нейтрофилов (и,р<0,001), базофилов (и,р<0,01) и эозинофилов (и,р<0,01), но уменьшено количество лимфоцитов (и,р<0,01), моноцитов (и,р<0,05) и тромбоцитов (и,р<0,05).

Мы выяснили, что наличие лейкоцитоза в первые сутки от начала заболевания у больных мозговым инсультом является неблагоприятным прогностическим признаком, поскольку сочетается с более тяжёлой клинической картиной заболевания и в последующем низким реабилитационным потенциалом (Таблица 2).

Таблица 2

Оценка степени тяжести инсульта и восстановления повседневной

активности в зависимости от выраженности лейкоцитоза у больных мозговым инсультом в первые сутки заболевания (Ме; 25-й; 75-й процентили)_

Изучаемые показатели Количество лейкоцитов

до 9х10'/л (п=120) от 9 до 12х 10'/л (п=б2) от 12 до 15x107л (п=22) более 15х 10ч/л <п=10)

Средний балл оценки тяжести инсутьта по шкале МШЕбБ 6,0 (4,0; 8,0) 8,5 (6,0; 4,25)* 9,0 (6,0; 12,0)** 10,5 (8,25; 14,5)**

Средний балл оценки повседневной активности по шкале Бартела 85,0 (75,0; 95,0) 77,5 (60,0; 90,0)* 75,0 (60,0; 87,5)* 60,0 (43,75; 75,0)*

Примечание: (и-тест) статистическая значимость различий: * - р<0,01, ** -р<0,001 - между оценкой степени тяжести инсульта и реабилитационного потенциала у больных с лейкоцитозом и без него.

Агрегационная активность форменных элементов крови у больных мозговым инсультом. В ходе нашего исследования выявлено, что количество ЛЭА увеличивалось в 1 сутки от начала заболевания в равной степени как при ишемическом (и,р<0,001), так и при геморрагическом инсульте (и,р<0,001) в среднем в 3 раза и уменьшалось к концу второй недели, не достигая нормальных значений. В большей степени отмечалось нарастание содержания ЛейТА: у пациентов с ишемическим инсультом количество этих агрегатов увеличилось в 5 (и,р<0,001), а с геморрагическим - в 7 раз (и,р<0,001) в первые сутки от начала заболевания, к концу второй недели содержание ЛейТА снижалось в обеих группах, однако, оставалось значительно выше, чем у здоровых. Количество ЭТА незначительно возрастало при ишемическом инсульте (и,р<0,01) и сохранялось в тех же пределах при повторном исследовании, при геморрагическом - увеличивалось более чем в 2 раза (и,р<0,01) в 1 сутки заболевания и снижалось к 14 дню (таблица 3).

Таблица 3

Показатели ЛЭА, ЛейТА и ЭТА в крови у пациентов в 1 сутки от начала заболевания в зависимости от степени тяжести ОНМК (Ме; 25-й; 75-й процентили)

изучаемые показатели контроль (11=108) инсульт (п=214)

1 группа (п=76) 2 группа (п=90) 3 группа (п=48)

ЛЭА(абс) х 107л 0,19(0,14; 0,26) 0,7(0,36; 1,35) р0,001 0,65 (0,65; 1,28) р1 <0,001 0,73(0,4; 1,26) р20,001

лэи 3,0 (2,5; 3,43) 3,8 (3,4; 3,95) р<0,001 3,6 (3,4; 4,0) р 10,001 3,4 (3.05; 3,6) р2<0,001, р40,05

ЛейТА (абс)х107л 0,28 (0,13; 0,4) 1,44 (1,04; 1,96) р<0,001 1,64 (1,07; 2,55) р 10,001 1,95(1,3; 2,75) р20,001

ЛейТИ 4,0 (3,0; 4,95) 6,8(5,9; 7,1) р<0,001 5,0 (3,85; 6,05) рЮ,001, р30,001 4,55 (3,53; 5,5) р40,001

ЭТА(абс) х [ О'/л 0,04 (0,0; 0,06) 0,07 (0,05; 0,1) р<0,01 0,08 (0,05; 0,11) рЮ,001 0,09 (0,05; 0,13) р20,001

Примечание: (и-тест) статистическая значимость различий: р - между группой контроля и 1 группой, р 1 - между группой контроля и 2 группой, р2 -между группой контроля и 3 группой, рЗ - между 1 и 2 группой; р4 - между 1 и 3 группой.

При тяжёлом ишемическом инсульте по сравнению с лёгким в периферической крови у больных обнаружено увеличение количества ЛЭА (и,р<0,05) и ЛейТА (и,р<0,05), однако ЛЭИ (и,р<0,05) и ЛейТИ (и,р<0,001) в группе с тяжёлым течением заболевания был ниже, чем в той, где ОНМК сопровождалось минимальным неврологическим дефицитом. У пациентов с геморрагическим инсультом отмечалось увеличение количества ЛЭА (и,р<0,001), ЛейТА (и,р<0,001), ЭТА (и,р<0,001), ЛЭИ (и,р<0,001) и ЛейТИ (и,р<0,01), при этом различий между группами пациентов не выявлено.

В дальнейшем мы решили изучить как изменялись показатели адгезии форменных элементов крови в зависимости от степени реабилитации пациентов к 21 дню госпитализации. Во всех трёх группах в первые сутки отмечалось увеличенное количество ЛЭА (и,р<0,001), ЛейТА (и,р<0,001), ЭТА (и,р<0,01), ЛЭИ (и,р<0,001) и ЛейТИ (и,р<0,001). При этом максимальное число межклеточных агрегатов зарегистрировано в группе пациентов с минимальным восстановлением повседневной активности. Так, количество ЛЭА у пациентов с высоким реабилитационным потенциалом увеличилось в 2,5 раза (и,р<0,001), в группе со средним реабилитационным потенциалом - в 4 раза (и,р<0,001) и в группе с низким реабилитационным потенциалом - в 5 раз (и,р<0,001). Подобная тенденция отмечена и относительно ЛейТА: в группе пациентов с максимальным восстановлением повседневной активности содержание коагрегатов возросло в 4 раза (и,р<0,001), а у больных с грубым неврологическим дефицитом - в 6 раз (и,р<0,001). Необходимо отметить, что уменьшение ЛЭИ (и,р<0,05) и ЛейТИ (и,р<0,001) в начале заболевания также сопровождалось снижением реабилитационного потенциала у пациентов в последующем. Содержание ЭТА в периферической крови у пациентов с высоким и средним реабилитационным потенциалом изменялось незначительно, а в группе с низким потенциалом возросло в 2,5 раза (и,р<0,001). Таким образом, чем большее количество ЛЭА, ЛейТА и ЭТА находилось в периферической крови, тем хуже был прогноз для восстановления функции после перенесённого ОНМК.

У 38 пациентов с ишемическим инсультом процесс образования ЛейТА и ЭТА был исследован методом проточной цитофлюоромет-рии. Также как и при использовании традиционного метода выявлено увеличение количества коагрегатов по мере нарастания степени

тяжести заболевания. Данные, полученные методом световой микроскопии и проточной цитофлюорометрии, оказались сопоставимы (и,р>0,05) с некоторой разницей: сравнительно больше абсолютное значение ЛейТА было выявлено при микроскопии и ЭТА - при проточной цитофлюорометрии.

Агрегационная активность тромбоцитов крови у больных мозговым инсультом. У всех пациентов с инсультом отмечалось незначительное усиление процессов спонтанной агрегации тромбоцитов по среднему радиусу агрегатов (u,p<0,01), а у больных геморрагическим инсультом также по степени агрегации (и,р<0,05) и снижение агрегационной активности тромбоцитов, индуцированной АДФ и коллагеном (и,р<0,05). Скорость агрегации, преимущественно индуцированная, была также снижена (и,р<0,01). При ишемическом инсульте как спонтанная, так и индуцированная агрегация тромбоцитов на все используемые индукторы была больше, чем при геморрагическом по степени агрегации и по плотности радиуса агрегатов (и,р<0,05) (таблица 4).

При оценке агрегации тромбоцитов в зависимости от степени тяжести ОНМК были выявлены следующие тенденции: чем тяжелее ишемический инсульт, тем меньше степень (и,р<0,05) и скорость агрегации (u,p<0,05) in vitro, однако, радиус агрегатов становился больше при индукции АДФ (и,р<0,05) и ристомицином (и,р<0,05). При геморрагическом инсульте наоборот, чем тяжелее инсульт, тем выше степень и скорость агрегации, как спонтанной (и,р<0,01), так и индуцированной (и,р<0,01), однако, средний радиус агрегатов снижался (и,р<0,05).

Корреляционные взаимоотношения выявленных изменений.

В группе пациентов с тяжёлым течением ишемического инсульта установлены положительные корреляционные связи между количеством лейкоцитов и содержанием ЛЭА (+0,37, р=0,09), ЛейТА (+0,24, р=0,09), а также ЛЭИ (+0,44, р=0,02), при тяжёлом геморрагическом инсульте число лейкоцитов коррелировало с содержанием ЛЭА (+0,52, р=0,01), ЭТА (+0,37, р=0,08) и ЛЭИ (+0,39, р=0,06). При оценке влияния содержания различных видов лейкоцитов на процессы адгезии форменных элементов крови как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте установлены прямые корреляционные связи между содержанием ЛЭА и количеством сегментоядерных нейтро-

Таблица 4

Агрегационная активность тромбоцитов крови у больных ОНМК по среднему радиусу агрегатов (Ме; 25-й; 75-й процентили)

Виды агрегации Контроль (п=108) Ишемическнй инсульт (п=171) Геморрагический инсульт (п=43)

Степень агрегации отн.ЕД Степень агрегации, % Степень агрегации отн.ЕД Степень агрегации, % Степень агрегации отн.ЕД Степень агрегации, %

Спонтанная агрегация 1,11 (1,0; 1,3) 1,5 (0,8; 2,5) 1,18 (1,1; 1,5)* 2,0 (1,03; 2,99) 1,15 (1,03; 1,25) 1,28 (0,8; 2,1) #

Агрегация, индуцированная АДФ (2,5 мкг/мл) 8,08 (6,02; 10,4) 71,7 (54,1; 82,4) 7,77 (5,34; 9,75) 39,9 (16,8; 64,3) ** 7,53 (5,4; 9,5) 42,15 28,6; 53,1) **

Агрегация, индуцированная АДФ(1,25 мкг/мл) 7,75 (5,86; 9,1) 43,7 (13,05; 64,4) 5,99 (4,34; 8,48) * 18,55(5,3; 41,3) ** 5,84 (4,38; 7,92) *** 18,4 (6,7; 35,5) *

Агрегация, индуцированная адреналином 6,3 (5,35; 8,45) 70,8 (43,58; 82,63) 5,21 (3,75; 6,99) * 24,9 (10,8; 62,0) ** 5,14(3,88; 7,28) * 22,25 (8,89; 55,45) **

Агрегация, индуцированная голлагеном 6,52 (5,03; 8,33) 76,15 (69,78; 82,55) 5,32 (3,09; 7,52) * 60,3 (10,85; 78,5) ** 4,93 (3,48; 6,88) * 50,4 (8,65; 65,1)**

Примечание: (и-тест) статистическая значимость различий: * р<0,01; ** р<0,001, ***р<0,05 - с группой контроля.

филов (+0,58, р=0,01), моноцитов (+0,53, р=0,01), лимфоцитов (+0,36, р=0,09), а также содержанием ЛейТА и числом сегментоядерных нейтрофилов (+0,5, р=0,02), моноцитов (+0,41, р=0,07), лимфоцитов (+0,30, р=0,06). При геморрагическом инсульте выявлены взаимосвязи между процессом формирования ЭТА и количеством нейтрофилов (+0,7, р=0,001), моноцитов (+0,42, р=0,04) и лимфоцитов (+0,33, р=0,1). Содержание лейкоцитов при ОНМК также коррелировало с показателями агрегации тромбоцитов: положительная корреляционная связь зарегистрирована между спонтанной агрегацией и количе-

!

ством сегментоядерных нейтрофилов (+0,32, р=0,09) и моноцитов (+0,27, р=0,09). При ишемическом инсульте обнаружена прямая связь между числом сегментоядерных нейтрофилов и агрегацией, идуци-рованной АДФ (-0,27, р=0,009). Количество моноцитов коррелировало с агрегацией, индуцированной адреналином как при ишемическом (-0,48, р=0,03), так и при геморрагическом ОНМК (-0,31, р=0,09), а содержание лимфоцитов - с агрегацией, индуцированной адреналином (-0,49, р=0,03) и ристомицином (-0,53, р=0,02) при геморрагическом инсульте. Таким образом, увеличение количества лейкоцитов, в частности нейтрофилов, моноцитов и в меньшей степени лимфоцитов, при инсульте сопровождалось усилением процессов спонтанной агрегации тромбоцитов in vitro и снижением показателей индуцированной агрегации. Также выявлены прямые корреляционные связи между процессом формирования межклеточных агрегатов и спонтанной агрегацией тромбоцитов (+0,33, р=0,04). Между показателями межклеточной адгезии и индуцированной агрегацией обнаружены обратные корреляционные связи различной силы, при этом, чем тяжелее ОНМК, тем более выражена эта зависимость.

Основные изменения коагуляционного гемостаза при мозговом инсульте проявлялись уменьшением протромбинового, тромбиново-го времени (р<0,001) и АЧТВ (р<0,001), а также увеличением количества фибриногена (р<0,001) и D-димера (р<0,001). Как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте выявлены отрицательные корреляционные связи показателей межклеточной адгезии и АЧТВ (-0,41, р<0,05), протромбиновым (-0,44, р<0,04) и тромбино-вым временем (-0,32, р<0,09). У пациентов с ишемическим инсультом также зарегистрированы обратные связи между MHO и ЛЭА (0,49, р<0,09), ЭТА (-0,53,р<0,09), ЛейТА (-0,48, р<0,09), и прямые связи с ЛЭИ (+0,24, р<0,09). Содержание фибриногена (+0,31, р<0,002) и D-димера (+0,35, р<0,09) коррелировало со всеми показателями межклеточной адгезии, при ишемическом инсульте зарегистрированы более сильные связи. Таким образом, увеличение количества межклеточных агрегатов сопровождало увеличение количества фибриногена, D-димера и уменьшение протромбинового, тромбинового времени и АЧТВ (таблица 5).

Таблица £

Распределение значений коэффициента корреляции Спирмена у здоровых и больных инсультом

показатели ЛЭА ЛейТА ЭТА

юнтроль инсульт юнтроль инсульт юнтроль инсульт

лейюциты 40,52, р=0,001 -И),49, р=0,007 40,22, р=0,03 40,37, р=0,08 - 40,25, р=0,08

сегментоадерные нейтрофилы 40,53, р=0,001 40,6, р=0,002 40,33, р=0,002 40,64, р=0,02 40,14, Р=0,1 40,35, р=0,08

моноциты 40,31, р=0,001 40,36, р=0,003 40,36, р=0,001 40,37, р=0,02 - 40,27, р=0,01

лимфоциты 40,28, р=0,04 40,34, р=0,001 40,25, р=0,02 40,3, р=0,01 - 40Д1, р=0,09

фибриноген _ 40,22, р=0,008 - 40,29, р=0,06 - 40,22, р=0,08

1>димер - 40,23, р=0,09 - 40,28, р=0,05 - 40,38, р=0,04

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных инсультом в первые сутки от начала заболевания регистрируются увеличение количества нейтрофильных лейкоцитов, уменьшение числа тромбоцитов и ускорение СОЭ. К 14 суткам от начала заболевания на фоне снижения содержания тромбоцитов отмечается уменьшение числа лейкоцитов, преимущественно за счет сегментоядерных нейтрофилов, но с одновременным незначительным ростом количества лимфоцитов, базо-филов и моноцитов. Обнаруженные сдвиги более выражены у пациентов с повторным ОНМК.

2. При ишемическом инсульте лейкоцитоз в первые сутки от начала заболевания проявляется преимущественно за счет нейтрофилов и, в меньшей степени, моноцитов, а при геморрагическом инсульте - нейтрофилов и лимфоцитов. Чем сильнее выражен лейкоцитоз, тем тяжелее протекает заболевание и чаще регистрируется летальный исход, а у выживших пациентов в последующем чаще выявляется низкая степень социальной адаптации.

3. У пациентов с ишемическим и, в большей мере, геморрагическим инсультом в первые сутки от начала заболевания в крови вы-

явлено многократное увеличение ЛЭА, ЛейТА, ЭТА. Чем большее число коагрегатов образуется (степень) и чем меньшее количество клеток в них находится (индекс), тем тяжелее протекает заболевание и хуже реабилитационный потенциал. К 14 суткам от начала заболевания содержание межклеточных агрегатов снижается, причем более существенно у больных повторным инсультом.

4. В первые сутки от начала заболевания у пациентов усиливается спонтанная и снижается индуцированная агрегация тромбоцитов. При геморрагическом инсульте в сравнении с ишемическим индуцированная агрегация тромбоцитов как по степени, так и по радиусу агрегата была более низкая. При первичном ОНМК к 14 дню заболевания индуцированная агрегация кровяных пластинок снижается и сопровождается уменьшением радиуса агрегата. При повторном инсульте снижение степени агрегации сопровождалось ростом радиуса агрегата. Чем тяжелее протекал ишемический инсульт, тем меньше оказалась степень и скорость индуцированной агрегации, но тем больше становился радиус агрегатов. При геморрагическом инсульте по мере нарастания тяжести заболевания степень и скорость индуцированной агрегации увеличивалась, а радиус агрегатов уменьшался.

5. Увеличение количества лейкоцитов в крови при мозговом инсульте, в основном сегментоядерных нейтрофилов, и в меньшей степени моноцитов и лимфоцитов, сопровождалось увеличением количества ЛЭА, ЛейТА и ЭТА, спонтанной гиперагрегацией и снижением степени индуцированной агрегации кровяных пластинок. Чем тяжелее протекает ОНМК, тем более выражена эта зависимость.

6. У больных ишемическим и, в большей мере, геморрагическим инсультом в первые сутки от начала заболевания выявлено увеличение концентрации фибриногена и Б-димера, укорочение тром-бинового и протромбинового времени, а также АЧТВ. Чем тяжелее протекает инсульт и хуже в последующем прогноз для социализации, тем сильнее выражены сдвиги в показателях коагулог-раммы; особенно концентрации фибриногена и Б-димера. Чем выше уровень данных показателей, тем больше межклеточных коагрегатов образуется в кровотоке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации:

1. Лейкоцитозы и исходы острого нарушения мозгового кровообращения / И.Ю. Морозова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - Т. 110, № 3. - С. 10-14.

2. Морозова, И.Ю. Лейкоцитоз и агрегационная активность тромбоцитов в прогнозировании исходов ОНМК / И.Ю. Морозова, H.H. Страмбовская // Дальневосточный медицинский журнал - 2013. - № 4. - С. 13-16.

3. Страмбовская, H.H. Клинико-прогностическая роль межклеточной адгезии в крови больных ншемическим инсультом / H.H. Страмбовская, И.Ю. Морозова // Врач-аспирант. - 2014. - № 4.2 (65). - С. 256-264.

4. Морозова, И.Ю. Адгезивно-агрегационная активность форменных элементов крови в патогенезе острых нарушений мозгового кровообращения [Электронный ресурс] / И.Ю. Морозова, H.H. Страмбовская, Б.И. Кузник // Забайкальский медицинский вестник. - 2014. - № 3. - С. 61-68. - Режим доступа: http: //medacadem.chita.ru/zmv.

Публикации в прочих изданиях:

5. Влияние лейкоцитозов крови на исход ОНМК / И.Ю. Морозова [и др.] // Бюллютень ВСНЦ СО РАМН. - 2Ö09. - № 2 (66). - С. 266-268.

6. Морозова, И.Ю. Роль лейкоцитов в механизме летальных исходов при ОНМК / И.Ю. Морозова, Ю.А. Ширшов, О.С. Роднина // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: материалы IV Всерос. конф. (Москва, 4-6 фев. 2009 г.). - М., 2009. - С. 350.

7. Морозова, И.Ю. Лейкоцитарно-эритроцитарные взаимодействия в крови больных ишемическим инсультом / И.Ю. Морозова, H.H. Страмбовская, О.С. Роднина // Актуальные вопросы ангионевро-логии: материалы краевой науч.-практ. конф. (Чита, 6-7 окт. 2011 г.). - Чита, 2011. - С. 23-24.

8. Морозова, И.Ю. Лейкоцитарно-эритроцитарные, эритроцитарно-тромбоцитарные взаимодействия у больных ОНМК в разные периоды заболевания / И.Ю. Морозова, H.H. Страмбовская, О.С. Роднина // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: материалы V Всерос. конф. (Москва, 3-5 фев. 2011 г.). - М., 2011. - С. 496-498.

9. Морозова, И.Ю. Влияние лейкоцитарно-эритроцитарных агрегатов на течение ОНМК / И.Ю. Морозова, H.H. Страмбовская, О.С. Роднина// Актуальные вопросы современной медицины: материалы Всерос. Байкальской науч.-практ. конф. молодых учёных и студентов (Иркутск, 23-24 апр. 2012 г.). - Иркутск, 2012. -С. 26.

10. Морозова, И.Ю. Лейкоцитарно-эритроцитарная адгезия у больных мозговым инсультом различной степени тяжести / И.Ю. Морозова, H.H. Страмбовская // Медицина завтрашнего дня: материалы XI per. межвуз. науч.-практ. конф. молодых учёных (Чита, 25-28 апр. 2012 г.). - Чита, 2012,- С. J 85-186.

11. Роль форменных элементов крови в патогенезе острых нарушений мозгового кровообращения / И.Ю. Морозова [и др.] // Проблемы клинической медицины. - 2013. - № 2 (31). - С. 72-78.

12. Морозова, И.Ю. Лейкоцитоз и феномен эндогенного ауторозет-кообразования у больных ОНМК / И.Ю. Морозова, H.H. Страмбовская, А.Е. Алфёрова // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: сб. науч. трудов. - Ниж. Новгород, 2013. - Вып. VI. - С. 241-244.

13. Морозова, И.Ю. Влияние лейкоцитоза на процессы лейкоцитар-но-тромбоцитарной и эритроцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных ОНМК / И.Ю. Морозова, H.H. Страмбовская, П.П. Терешков // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всерос. науч.-практ. конф. (Чита, 17-18 окт. 2013 г.). - Чита, 2013. - Т. 1. - С. 101-104.

14. Взаимосвязь лейкоцитоза крови и показателей коагулограммы у больных ОНМК / И.Ю. Морозова [и др.] // Медицина завтрашнего дня: материалы XII регион, межвуз. науч.-практ. конф. молодых учёных (Чита, 23-26 апр. 2013 г.). - Чита, 2013. - С. 79-80.

15. Взаимосвязь феномена эндогенного ауторозеткообразования и

агрегации тромбоцитов у больных ОНМК / И.Ю. Морозова [и др.] // Медицина завтрашнего дня: материалы XII регион, меж-вуз. науч.-практ. конф. молодых учёных (Чита, 23-26 апр. 2013 г.). - Чита, 2013. - С. 81-82.

16. Морозова, И.Ю. Сравнительная характеристика лейкоцитарно-тромбоцитарной и эритроцитарно-тромбоцитарной адгезии у здоровых и больных ОНМК / И.Ю. Морозова, Н.Н. Страмбовская / / Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: материалы Всерос. науч.-практ. конф. (Чита, 17-18 окт. 2013 г.).-Чита, 2013.-Т. 2.-С. 112-113.

17. Взаимосвязь лейкоцитоза и феномена эндогенного ауторозетко-образования в крови больных ОНМК / И.Ю. Морозова [и др.] // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: материалы VI Всерос. конф. (Москва, 31 янв.-2 фев. 2013 г.). - М„ 2013. - С. 266-267.

18. Взаимосвязь изменения показателей коагулограммы и феномена эндогенного ауторозеткообразования в крови больных ОНМК / И.Ю. Морозова [и др.] // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: материалы VI Всерос. конф. (Москва, 31 янв.-2 фев. 2013 г.). - М., 2013. - С. 268-269.

19. Адгезивно-агрегационная активность форменных элементов крови при ишемическом инсульте / И.Ю. Морозова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - Т. 114, № 8. - С. 86-87.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ЛейТА - лейкоцитарно-тромбоцитарные агрегаты

ЛЭА - лейкоцитарно-эритроцитарные агрегаты

MHO - международное нормализованное отношение

OAK - общий анализ крови

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЭТА - эритроцитарно-тромбоцитарные агрегаты

NIHDSS - шкала инсульта Национального института здоровья

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 10.11.2014. Бумага офсетная. Гарнитура Times NewRoman Формат 60 х 84'/,6. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ К» 126/2014.

Отпечатано в редакционно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.