Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕМБРАНОПРОТЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПАНКРЕАТОГЕННОЙ ТОКСЕМИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»

04201355420

ДЕМКИНА Елена Алексеевна

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕМБРАНОПРОТЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПАНКРЕАТОГЕННОЙ ТОКСЕМИИ

14.03.03 - Патологическая физиология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Лещанкина Нина Юрьевна

Москва, 2013

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 42

ГЛАВА III. НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАССТРОЙСТВ ГОМЕОСТАЗА ПРИ ОСТРОМ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ПАНКРЕАТИТЕ 52

3.1. Показатели эндогенной интоксикации и активности а. - амилазы плазмы крови при остром экспериментальном панкреатите 52

3.2. Показатели липидного обмена плазмы крови при остром экспериментальном панкреатите 56

3.3. Показатели перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы А2 плазмы крови при остром экспериментальном панкреатите 62

ГЛАВА IV. НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАССТРОЙСТВ ГОМЕОСТАЗА ПРИ ОСТРОМ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ПАНКРЕАТИТЕ НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ КСИМЕДОНА. 68

4.1. Показатели эндогенной интоксикации и активности а. - амилазы плазмы крови при остром экспериментальном панкреатите на фоне ксимедонотерапии 68

4.2. Показатели липидного обмена плазмы крови при остром экспериментальном панкреатите на фоне применения ксимедона 71

4.3. . Показатели перекисного окисления липидов и активности фосфолипазы А2 плазмы крови при остром экспериментальном панкреатите на фоне ксимедонотерапии 81

ГЛАВА V. ВЛИЯНИЕ НА НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛИМФЫ ПРИ ОСТРОМ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ПАНКРЕАТИТЕ 87

5Л. Некоторые показатели расстройств лимфы при остром экспериментальном панкреатите 87

5 Л Л .Показатели эндогенной интоксикации в лимфе и скорость лимфотока при остром экспериментальном панкреатите 87

5 Л .2.Липидный обмен в лимфе при остром экспериментальном панкреатите 90

5 Л .З.Перекисное окисление липидов и активность фосфолипазы А2 в лимфе при остром экспериментальном панкреатите 94

5.2. Влияние ксимедона на некоторые показатели лимфы при остром экспериментальном панкреатите 98

5.2.1.Показатели эндогенной интоксикации в лимфе и скорость лимфотока при остром экспериментальном панкреатите на

фоне применения ксимедона. 98

5.2.2.Липидный обмен в лимфе при остром панкреатите на фоне применения ксимедона 101

5.2.3.Перекисное окисление липидов и активность фосфолипазы А2 в лимфе при остром панкреатите на фоне применения ксимедона. 106

ОБСУЖДЕНИЕ 110

ВЫВОДЫ 134

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 13 5

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 136

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Активные формы кислорода АФК

Диацилглицеролы ДАГ

Диеновые коньюгаты ДК

Индекс токсичности ИТ

Малоновый диальдегид МДА

Молекулы средней массы МСМ

Моноацилглицеролы МАГ

Неэстерефицированные жирные кислоты НЭЖК

Общая концентрация альбумина ОКА

Перекисное окисление липидов ПОЛ

Резерв связывания альбумина РСА

Свободные жирные кислоты СЖК

Синдром эндогенной интоксикации СЭИ

Супероксиддисмутаза сод

Триацилглицеролы ТАГ

Фосфолипаза А2 фла2

Фосфолипиды ФЛ

Холестерол хс

Эффективная концентрация альбумина ЭКА

Эфиры холестерола эхе

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В настоящее время острый панкреатит занимает ведущее место в структуре патологии поджелудочной железы (Лищенко А.Н., 1994; Савельев B.C. и др., 1999). Лечение данного заболевания остается одной из актуальных проблем (Федоров В.Д. и др., 1999; Губергриц Н.Б. и др., 2000; Bradley E.L., 1991; Beger H.J. et al.,1995). Несмотря на применение современных технологий в диагностике и лечении панкреатита летальность по-прежнему остается неизменно высокой, достигая при деструктивных формах 80 % (Вашетко Р.В. с соавт., 2000; Костюченко А.Л. и др., 2000; Banks Р.А. 1979). Этиологические моменты, приводящие к развитию острого воспаления поджелудочной железы, достаточно полно освещены в литературных источниках (Варналина Н.В., 2011; Федоров В.Д. и др., 1999). Однако патогенетические механизмы развития нарушений гомеостаза во многом остаются неясными, чем объясняется несовершенство терапии, постоянная разработка и внедрение новых методов лечения этого грозного заболевания (Брискин Б.С. и др., 2001; Власов А.П. и др., 2010; Scholmerich J. et al., 1993).

Тяжесть состояния больных определяется развивающимся синдромом эндогенной интоксикации, приводящим к полиорганной недостаточности (Бойко Ю.Г., 1990; Титова Г.Н. и др., 1995; Тонкоглаз В.Н. и др., 2001). Немаловажное значение в патогенезе эндотоксикоза имеет лимфатическая система. В лимфе происходит накопление продуктов протеолитического и липолитического некроза, промежуточных метаболитов обмена веществ (Мумладзе Р.Б. и др., 1996). Отмечается стремление многих исследователей изучать процессы лимфообразования и состава лимфы при воспалительных заболеваниях с целью уточнения их патогенеза, а также для разработки мероприятий по удалению из лимфы токсинов (Выренков Ю.Е., 1981; Yoffey J., CourticeF., 1970).

В патогенезе острого панкреатита и развития эндогенной интоксикации важная роль отводится нарушениям липидного обмена (Савельев B.C. и др., 1999; Власов А.П. и др., 2010; Goode Н. F. et al., 1995). Поэтому один из путей коррекции расстройств гомеостаза может реализоваться через управление этими агентами. Из большого арсенала средств, обладающих возможностью устранять нарушения в липидном компоненте биомембран, особенно привлекают лекарственные препараты с антиоксидантным действием. Общебиологическая и терапевтическая роль их активно исследуется отечественными и зарубежными учеными (Власов А. П. и др., 2010; Егорова Н.В., 2009; Федосеева Т.А., 2010; Braguet Р., 1990).

В силу указанных обстоятельств, назрела необходимость в углубленных исследованиях молекулярных механизмов, участвующих в изменении гомеостаза плазмы крови и лимфы при панкреатите и на основе этого разработать оптимальные схемы лечения этой патологии.

Цель работы: на основе изучения молекулярных механизмов развития эндогенной интоксикации при остром экспериментальном панкреатите определить патофизиологическую направленность мембранопротекторной терапии в профилактике прогрессирования токсемии.

Задачи исследования:

1. На модели острого билиарного панкреатита в динамике оценить выраженность эндогенной интоксикации, нарушений липидного метаболизма плазмы крови и лимфы.

2. Определить корреляционную зависимость выраженности панкреатогенной токсемии и мембранодестабилизирующих явлений, на основе чего установить патофизиологическую целесообразность использования мембранопротекторной терапии в предупреждении прогрессирования эндотоксикоза при остром панкреатите.

3. Изучить направленность и характер течения интоксикационного процесса при остром билиарном панкреатите на фоне использования мембранопротектора ксимедона.

4. Выявить эффект влияния препарата на липидный состав плазмы крови и лимфы в динамике острого панкреатита, а также на основные механизмы, регулирующие липидный обмен: процесс перекисного окисления липидов и активность фосфолипазы А2.

Научная новизна:

1. В динамике экспериментального билиарного панкреатита по содержанию гидрофильных и гидрофобных токсических продуктов в плазме крови и лимфе определен характер и выраженность интоксикационного синдрома. Установлена корреляционная зависимость эндогенной интоксикации с качественными и количественными нарушениями липидного метаболизма в исследованных тканях.

2. Экспериментальными исследованиями дано патофизиологическое обоснование использования мембранопротектора ксимедона при остром панкреатите. Показано, что при его применении явления эндогенной интоксикации уменьшаются, явления воспаления в поджелудочной железе купируются быстрее.

3. Установлено, что мембранопротекторная терапия при остром экспериментальном панкреатите позволяет быстро корригировать расстройства липидного обмена в плазме крови и лимфе, тем самым осуществляя векторное воздействие на значимое звено в патогенезе эндотоксикоза.

4. Один из механизмов действия ксимедона в уменьшении выраженности мембранодестабилизирующих явлений при остром панкреатите опосредован вмешательством в первичные звенья этой патологии: активацию свободно-радикальных реакций ПОЛ и фосфолипазы А2 плазмы крови и лимфы.

Практическая ценность работы:

Данное исследование является базой для разработки целенаправленных, патогенетически обоснованных схем коррекции синдрома эндогенной интоксикации при панкреатите и патологии в целом.

Показано, что применение лекарственного средства с мембранопротекторной активностью при остром панкреатите является патофизиологически обоснованным. Его использование приводит к оптимизации комплексной терапии панкреатита, купированию явлений эндогенной интоксикации, что является веским основанием для широкого применения препарата в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту:

1. Содержание токсических продуктов в плазме крови и лимфе при остром экспериментальном панкреатите коррелирует с изменениями качественного и количественного состава основных липидов в исследованных тканях.

2. Применение мембранопротектора ксимедона при остром панкреатите обусловливает снижение выраженности эндогенной интоксикации, приводит к уменьшению воспаления поджелудочной железы. Максимальный терапевтический эффект тестируемого препарата проявляется через 3-5 суток.

3. Мембранопротекторная терапия при остром экспериментальном панкреатите позволяет быстро корригировать расстройства липидного обмена в плазме крови и лимфе, что опосредовано их способностью снижать интенсивность процессов перекисного окисления липидов и активность фосфолипазы А2.

Внедрение в практику: разработанные диссертационные положения включены в программу и используются при обучении студентов на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 в журналах рекомендованных ВАК.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых (Саранск, 2004-2006), Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы

клинической и экспериментальной медицины» (СПб, 2006), XY Научных чтениях памяти H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Пенза, 2006), XII Российской гастроэнтерологической неделе (М., 2006), VII Международной конференции «Биоантиоксидант» (М., 2006), на Огаревских чтениях - научно-практической конференции Мордовского университета (Саранск, 2005-2012).

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований по тематике Мордовского государственного университета имени Н.П. Огарева "Новые методы интенсивной терапии и реанимации в хирургии и эксперименте" (номер госрегистрации 019900117470).

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В течение последних 20 лет острый панкреатит продолжает оставаться на третьем месте по частоте среди острой хирургической патологии органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и холециститу и занимает ведущее место в структуре патологии поджелудочной железы (ПЖ) (Лищенко А.Н., 1995; Савельев B.C. 1999; Власов А. П. и др., 2008). Лечение данного патологического состояния остается одной из актуальных проблем в экстренной хирургии (Полуэктов Л.В. и др., 1996; Сажин В.П. и др., 1996; Федоров В.Д. и др., 1999; Губергриц Н.Б. и др., 2000; Ерюхин И. А. и др., 2003; Bradley E.L. et al., 1991; Beger H.J. et al., 1995).

Актуальность темы обусловлена высокой заболеваемостью, продолжительностью лечения, высоким уровнем послеоперационной летальности при деструктивных формах панкреатита. Все это составляет не только медицинский, но и социально-экономический аспекты проблемы. Заболевания поджелудочной железы составляют 1,4-1,6 % у госпитализированных в хирургические стационары и до 18,9% у больных с ургентной абдоминальной патологией (Филин В.И. и др., 1982; Савельев B.C. и др., 1993; Маев И. В. и др., 2009).

Несмотря на применение современных технологий в диагностике и

лечении панкреатита с использованием консервативных, эндоскопических и

оперативных методов лечения, эфферентных способов борьбы с

эндотоксикозом, антибактериальной терапии, летальность по-прежнему

остается неизменно высокой (4,3—5,5 %), достигая при деструктивных

формах 28—80 % (Banks P.A. et al., 1979; Beger H.G., 1995; Повзун С. А.,

2009). Основные причины этого связаны с полиэтиологичностью

заболевания, многогранностью его патогенеза, сложностью терапии как

самого ОП, так и его осложнений (Вашетко Р.В. и др., 2000; Сукманова И. А.

и др., 2009). Печеночная недостаточность (ПН) встречается у каждого

10

четвертого больного с панкреонекрозом, являясь причиной смерти при ОП в 40% случаев (Савельев B.C. и др., 2002; Владимиров Г.В. и др., 1986; Кубышкин В.А. и др., 1989; Топчиашвили З.А. и др., 1990; Шалимов С.А. и др., 1970; Филин В.И. и др., 1982; Видмаер У.И. и др., 1997; Татауров А. В., 2008; Schulz H. et al., 1990).

Этиологические моменты, приводящие к развитию острого воспаления поджелудочной железы достаточно полно освещены в литературных источниках (Шалимов С.А. 1970; Федоров В.Д. и др., 1999; Костюченко A.JI. и др., 2000; Тарасенко C.B. и др., 1996; Власов А. П. и др., 2010), однако патогенетические механизмы развития нарушений гомеостаза при данном заболевании во многом остаются неясными и вызывают разночтения (Жуков H.A. и др., 1989; Рад М.Р., 1993; Ахаладзе Г.Г. и др., 2001; Мясников А. Д. и др., 2003; Glosbrener В. et al., 2003; Montalto G. et al, 1994; Zhou W. et al., 1994), чем объясняется несовершенство современной концепции терапии острого панкреатита и постоянная разработка и внедрение новых методов лечения этого острого хирургического заболевания (Земсков B.C. 1980; Скуя H.A., 1986; Гуща А.Л. и др., 1993; Зулкарнеев P.A. 1994; Брискин Б.С. и др., 2001; Орлов Ю. П., 2008; Lehnert Р., 1982; Scholmerich J. et al., 1993).

Патогенез ОП нельзя рассматривать лишь как изолированное поражение ПЖ, тесно не увязав характер местных изменений с общими нарушениями, возникающими при этом в организме.

В настоящее время господствуют две точки зрения на связь этиологии и патогенеза ОП. Согласно одной из них, ОП - монопатогенетическое, но полиэтиологическое заболевание (Филин В.И., 1982; Богер М.М., 1982; Владимиров В.Г. 1984; Власов В. П. и др., 2006). Согласно другой, каждый этиологический фактор имеет характерный только для него патогенетический механизм (Schmidt H. et al., 1973; Caille V. Et al., 2004).

Проведенный отечественными и зарубежными патологами и клиницистами клинико-анатомический анализ острого панкреатита убеждает

в том, что развитие патологического процесса в поджелудочной железе обусловлено первичным или одновременным поражением целого ряда органов: желчных путей и желчного пузыря, печени, желудка и кишечника. При этом особо важную роль играет нарушение координации нервно-рефлекторной деятельности поджелудочной железы и желчевыводящих путей. Этому способствуют грубые нарушения пищевого режима, включая злоупотребление алкоголем, желчнокаменная болезнь, дискинезии двенадцатиперстной кишки и желчных путей, воспалительные заболевания печени и желудочно-кишечного тракта, а также различные оперативные вмешательства, в том числе на органах, расположенных вдали от поджелудочной железы и даже вне пределов брюшной полости (Лепорский Н.И., 1951; Шалимов A.A., 1970; Бойко Ю.Г., 1990; Бойко Ю.Г. и др., 1992; Banks P.A., 1979; Власов А. П. и др. 2004; Мешков М. В., 2005). Будучи полиэтиологическим заболеванием, острый панкреатит патогенетически обусловлен воздействием метаболических, сосудистых, нервнотрофических, токсико-аллергических, травматических факторов, которые приводят к повреждению ацинозных клеток, их секреторной активации с последующим проникновением активированных ферментов в интерстиций железы и далее в кровь и лимфу. При этом процесс активирования ферментов осуществляется с помощью цитокиназы, превращающей трипсиноген в активный трипсин, а химотропсин - в химотрипсиноген. Процессу активации трипсина и химотрипсина способствует активная фаза панкреатической секреции, возникающая обычно в период активного пищеварения. В это время на фоне усиленного кровообращения ускоряется процесс образования зимогенов ацинозными клетками. Наряду с трипсином и химотрипсином при повреждении ацинозных клеток переходят в активную форму и липолитические ферменты - фосфолипаза А и липаза. Активация этих ферментов осуществляется с помощью продуктов распада, образующихся в очагах некроза, вызванного трипсином и химотрипсином. Кроме того, важную роль играет калликреин,

активация которого происходит непосредственно в поджелудочной железе под влиянием трипсина. Тяжесть и распространенность патологического процесса при остром панкреатите зависят от сочетания патогенетических факторов, степени поражения ацинозных клеток, количества выделенной