Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патофизиологические особенности венозного пульса сетчатки и их значения в определении риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатиии

На правах рукописи

БЕЛЯЕВА АЛИНА ВЛАДИМИРОВНА

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕНОЗНОГО ПУЛЬСА СЕТЧАТКИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ОПРЕДЕЛЕНИИ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ГЛАУКОМНОЙ ОПТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 {->(}п ?

Москва - 2009 г.

Диссертационная работа выполнена на кафедре патологической физиологии Российского университета дружбы народов и в Республиканской клинической офтальмологической больнице Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор«

Г. А. Дроздова доктор медицинских наук

И. А. Лоскутов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор С. Л. Соков Доктор медицинских наук, профессор В. П. Еричев

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится «25» ноября 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.06. в Российском университете дру>£бы народов по адресу: 117198 ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов МО РФ» по адресу: 117198 Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан «-2 » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г. А. Дроздова

Список сокращений

1. ВГД - внутриглазное давление

2. ГОН - глаукомная оптическая нейропатия

3. ДВД - диастолическое венозное давление

4. ДВП - давление венозной пульсации

5. ДЗН - диск зрительного нерва

6. ОДМ - офтальмодинамометрия

7. ОДС - офтальмодинамометрическая сила

8. ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

9. САП - стандартная автоматизированная периметрия

10. СВП - спонтанная венозная пульсация

11. ЦВС - центральная вена сетчатки

12. э/д - отношение максимального диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва

13. HRT - Heidelberg Retinal Tomograph (Гейдельбергский ретинальный томограф)

Введение

Актуальность темы. Проблема глаукомы является одной из наиболее актуальных и важных в офтальмологии, имеющей большое медико-социальное значение ввиду широкой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности (Либман Е. С., 2009; Нестеров А. П., 2008; Resnikoff S., 2004). Высокая, все увеличивающаяся распространенность глаукомы, ее лидирующая роль в числе причин слепоты и инвалидности по зрению, недостаточная результативность лечебно-профилактических мероприятий, направленных на препятствование утрате зрения у лиц с глаукомой, обуславливают необходимость повышения эффективности разносторонних научных исследований, практических, организационных мер, способствующих своевременному выявлению и адекватному лечению больных глаукомой (Либман Е. С., 2009; Resnikoff S., 2004).

Единственным возможным способом профилактики слепоты от глаукомы в настоящее время является ранняя диагностика и своевременно начатое лечение. Однако к настоящему времени механизмы развития глаукомы и критерии прогрессирования глаукомной оптической нейропатии (ГОН) сформулированы недостаточно четко. И хотя в последние годы наметился прорыв в диагностике и определении риска неблагоприятного прогноза заболевания (Алябьева Ж. Ю., 2004; Астахов Ю. С. с соавт., 2008; Курышева Н. И., 2006; Konstas А. et al., 2004; Stein D. et al., 2004; Harju M. et al., 2008), подавляющее большинство применяемых в настоящее время методов, предназначенных для выявления данного заболевания, рассчитано на обнаружение уже имеющихся у пациента явных патологических изменений, связанных с глаукомой. В этой связи особое значение имеет поиск новых диагностических методов, с помощью которых можно выявить глаукому на самой ранней стадии или установить предрасположенность к её развитию.

Появление в офтальмологической практике лазерных сканирующих офтальмоскопических систем (в том числе Гейдельбергского ретинального

томографа, выпускаемого фирмой Heidelberg Engineering, Германия) позволило перейти к оценке структурных изменений параметров диска зрительного нерва (ДЗН) с высокой точностью. Высокая точность и повторяемость результатов исследований, равно как и возможность оценки изменений в динамике, позволила предположить целесообразность комплексной оценки структурных изменений ДЗН, функциональных изменений с помощью автомати-зированой периметрии и патогенетических характеристик ретинального венозного пульса в прогнозировании ГОН. Проведение таких клинических исследований является актуальным, тем более что современный подход к диагностике глаукомы основывается, в первую очередь, на оценке состояния ДЗН (Волков В. В., 2008) и регионарной гемодинамики (Flammer J., 2004).

Актуальность данного исследования обусловлена также тем, что, хотя ведущая роль сосудистого фактора в патогенезе ГОН практически общепризнанна, лишь единичные исследования посвящены определению патогенетической роли нарушений венозного кровообращения в патогенезе глау-комной нейрооптикопатии. В литературе приводятся фрагментарные данные об изменении пульсации ретинальных вен при глаукомной оптической ней-ропатии (Morgan W., 2007) без комплексной оценки выявленных изменений. В то же время изучение данного аспекта представляется довольно перспективным.

Цель работы: исследовать значимость изменений ретинального венозного пульса в механизме развития глаукомы и в оценке риска прогресси-рования глаукомной оптической нейропатии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. На основании комплексного многофакторного анализа изучить ретинальный венозный пульс у больных с разными стадиями глаукомы и оценить значимость нарушений венозной гемодинамики в цепи патогенетических механизмов глаукомы и прогнозе течения глаукоматозного процесса.

2. Сопоставить особенности клинического течения глаукомной оптической нейропатии с патофизиологическими характеристиками венозного пульса сетчатки.

3. Разработать патогенетические обоснованную прогностическую версию с учетом комплексной оценки характеристик венозного пульса и морфо-функциональных изменений диска зрительного нерва.

4. Используя офтальмодинамометрические параметры, разработать критерии эффективности медикаментозного, лазерного и микрохирургического лечения.

Работа выполнена на кафедре патологической физиологии Российского университета дружбы народов и на основании клинических исследований больных, находившихся на обследовании и лечении в поликлиническом и стационарных отделениях, и ретроспективного анализа клинического материала Республиканской клинической офтальмологической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Научная новизна

Впервые проведен анализ нарушений венозной гемодинамики в цепи патогенетических механизмов глаукомы и прогнозе течения глаукоматозного процесса на основании комплексной оценки характеристик венозного пульса и морфофункциональных изменений диска зрительного нерва.

Спонтанная венозная пульсация центральной ретинальной вены у пациентов с глаукомой встречается в 2,56 раза реже, чем в нормальных условиях. По мере углубления течения глаукоматозного процесса отмечается прогрессирующее снижение частоты встречаемости феномена спонтанной венозной пульсации. Снижение выраженности спонтанного венозного пульса указывает на замедление венозного кровотока, которое может явиться одним из патогенетических механизмов глаукомы, поскольку приводит к ещё более выраженному дефициту кровоснабжения глаза, изменениям зрительного нерва и снижению зрительных функций.

Впервые на клинических примерах показана диагностическая и прогностическая значимость уровня диастолического венозного давления (ДВД) при глаукоматозных изменениях ДЗН. Обнаружено статически достоверное отличие значений офтальмодинамометрической силы (ОДС) в контрольной группе и при разных стадиях глаукомы, что имеет клиническую значимость для раннего выявления глаукомы. Кроме того, исследования показали достоверную зависимость уровня ОДС от структурных и функциональных изменений при глаукоме.

Впервые проведены наблюдения за динамикой внутриглазного венозного кровообращения и зрительных функций у больных глаукомой, что позволило выработать прогностические критерии и использовать методику офтальмодинамометрии (ОДМ) при диспансерном наблюдении за больными.

Сформирована принципиально новая прогностическая версия с учетом характеристик венного пульса, позволяющая более точно спрогнозировать скорость прогрессирования ГОН и своевременно определить правильную тактику лечения с индивидуальным подходом.

Уточнены и дополнены показания к медикаментозному, лазерному и микрохирургическому лечению на основании полученных в ходе венозной ОДМ данных.

Впервые предложены усовершенствованные методы ОДМ при помощи фундус-камеры и Гейдельберского ретинального томографа (НЯТ II), увеличивающие точность исследования.

Впервые для количественной оценки характеристик ретинального венного пульса предлагается более широкое применение термина «офталь-модинамометрическая сила».

Практическая значимость работы

Комплексное многофакторное исследование патофизиологических механизмов глаукоматозного процесса позволило уточнить некоторые аспек-

ты патогенеза первичной глаукомы и определить наиболее эффективные пути лечебного воздействия с целью сохранения зрительных функций.

Разработан комплекс офтальмодиагностики, включающий использование офтальмодинамометрии наравне с имеющимися современными методиками, и оптимальные алгоритмы их применения. Предлагаемый комплекс диагностики и прогноза является достаточно информативным, доступным для применения в широкой клинической и поликлинической практике. Предложенные усовершенствованные методы оценки венозного пульса позволяют значительно точнее измерять офтапьмодинамометрическую силу.

Положения, выносимые на защиту:

1. Спонтанная венозная пульсация центральной ретинальной вены у пациентов с глаукомой встречается в 2,56 раза реже, чем в нормальных условиях. По мере углубления течения глаукоматозного процесса отмечается прогрессирующее снижение частоты феномена спонтанной венозной пульсации.

2. Снижение выраженности спонтанного венозного пульса свидетельствует о замедлении венозного кровотока, которое является одним из патогенетических механизмов глаукомы, приводящим к ещё более выраженному дефициту кровоснабжения глаза, изменениям зрительного нерва и снижению зрительных функций.

3. Патофизиологические особенности венного пульса могут служить объектом для неинвазивного определения риска прогрессирования глауком-ной оптической нейропатии. Исчезновение спонтанного венного пульса или повышение офтальмодинамической силы являются прогностически неблагоприятными признаками развития глаукомы.

4. Диагностика и прогнозирование нейропатии глаукомного генеза должны строиться с учетом оценки состояния венозной гемоциркуляции, а лечение предусматривать своевременную патогенетическую коррекцию выявленных нарушений.

Апробация работы

Основные положения доложены и обсуждены на общероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Advances in Ophthalmology» (Москва, 2008); на IX Дорожной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии» (Москва, 2008); на Дорожной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2009), на заседании кафедры патологической физиологии РУДН (Москва, 2009).

Реализация результатов исследования

Разработанные прогностическая версия и алгоритмы врачебной тактики при глаукоме с применением как простых, так и высокоинформативных методов диагностики в зависимости от выраженности патологических изменений используются в клинической практике Республиканской клинической офтальмологической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 6 работ (из них 2 в центральной печати).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 153 страницах компьютерного текста, состоит из оглавления, введения, пяти глав собственных исследований, содержащих заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 17 таблиц и иллюстрирована 22 рисунками. Список литературы включает 181 источник, из них 50 отечественных, 131 иностранный.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Особенности состояния ДЗН, полей зрения, исследованные надпоро-говой статической периметрий, их взаимосвязи с данными венозной офталь-

модинамометрии проводили у 286 больных глаукомой (534 глаза) разных стадий с нормализованным ВГД - 18-23 мм рт. ст. Среди них мужчин было 115 (40%), женщин 171 (60%). Возраст пациентов колебался от 34 лет до 76 лет, составив в среднем 63 года.

У 72 пациентов (139 глаз) нормализация ВГД на оба глаза была достигнута без операции: с помощью ингибитора Р2а простагландиновых рецепторов (28 пац. - 54 глаз) и селективного 6-адреноблокатора (7 пац. - 13 глаз), либо их комбинацией (37 пац. - 70 глаз).

Нормализация ВГД у 114 больных (226 глаз) после лазерных анти-глаукоматозных вмешательств, у 100 больных (169 глаз) наступил после проведения микрохирургических антиглаукоматозных вмешательств.

В процессе динамического наблюдения, все больные ПОУГ в зависимости от характера её течения были разделены на две группы: 1 группа -нестабилизированное течение (151 чел.); 2 группа - стабилизированное течение ПОУГ (135 чел.).

В контрольной группе обследовано 50 чел. (100 глаз) без признаков повышения ВГД у лиц от 24 до 75 лет.

В ходе ретроспективного анализа для оценки наличия спонтанной венозной пульсации (СВП) обследовано 234 пациента (460 глаз) с глаукомой (100 пациентов, 192 глаза) и подозрением на глаукому (134 пациента, 268 глаз) в возрасте от 37 до 89 лет (средний возраст - 64 года). Из них мужчин 45 (19,23%), женщин 189 (80,77%).

Кроме того, в дополнительной группе проанализированы данные 82 больных (52 глаза), у которых в течение двух месяцев не достигалось снижения ВГД менее 24 мм рт. ст.

Методика клинического обследования

Больным проводилось комплексное клиническое обследование, разносторонне исследующее выраженность глаукоматозного процесса. Поля зрения исследовались при помощи стандартной автоматизированной пери-

метрии на периметре Humphrey Field Analyzer (фирмы «Carl Zeiss», Германия) с использованием пороговой программы Central 24-4 Threshold Test; морфометрические параметры ДЗН исследовались на ретинотомографе HRT II (Heidelberg Retina Tomograph, Heidelberg Engineering GmbH, Германия). Офтальмоскопия СВП ЦВС производилось при обратной офтальмоскопии 78-диоптрийной линзой, при помощи фундус-камеры «Visucam» фирмы «Carl Zeiss» и в процессе ретинотомографии на аппарате HRT II. Исследование ДВД ЦВС производилось офтальмодинамометром завода «Красногвардеец» при обратной офтальмоскопии 78-диоптрийной линзой, при помощи фундус-камеры «Visucam» фирмы «Carl Zeiss» и в процессе ретинотомографии на аппарате HRT II.

При отборе больных и формировании групп особое внимание уделялось наличию у них факторов риска прогрессирований ГОН. В качестве критериев прогрессирования заболевания учитывали комплекс структурных и функциональных изменений.

Критериями структурных изменений при офтальмоскопии ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки являлись сужение неврального ободка ДЗН хотя бы в одном из шести секторов по данным его зарисовки; расширение перипапиллярной атрофии (особенно ее бета-зоны); появление или расширение зоны атрофии слоя нервных волокон (если таковая визуализируется в бескрасном свете); появление перипапиллярных кровоизлияний. Для HRT II: объемные значения неврального ободка и экскавации ДЗН, а также площади неврального ободка и экскавации, учитывалась также форма экскавации, средняя толщина слоя нервных волокон в перипапиллярной сетчатке. Главное внимание обращалось на толщину слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки с учетом достоверности отклонения показателя от нормы.

Критериями функциональных изменений были: снижение светочувствительности сетчатки в активных участках, патогномоничных для глаукомы (например, в зоне Бьеррума, расположенной между 10 и 20° от точки фикса-

ции с височной стороны, а также распространяющаяся в область между 2 и 25° с носовой стороны); обнаружение трех точек при повторных исследованиях с нарушением световой чувствительности при значениях Р<5%.

В каждом конкретном случае учитывался весь комплекс полученных данных обследования и при сочетании двух и более критериев (например, одного структурного и двух функциональных или двух структурных) делалось заключение о прогрессировании ГОН. Полученные данные, в свою очередь, использовались для оценки прогностической значимости характеристик венозного пульса сетчатки.

Результаты клинического исследования подвергнуты статистической обработке с использованием компьютерных программ методами вариационного, регрессионного и корреляционного анализа, а также с помощью математического анализа по методу графического группирования с изучением корреляционной связи. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью компьютерной программы "Microsoft Excel", Statistica 7.0 с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Достоверным считали отличие при р < 0,05.

Результаты исследования

Нами были предложены усовершенствованные методики офтальмо-динамометрии при помощи фундус-камеры «Visucam» фирмы «Carl Zeiss» и в процессе ретинотомографии на аппарате HRT II. Предложенные методы усовершенствования традиционной офтальмодинамометрии позволяют достичь: 1) точность показаний; 2) возможность осуществить качественную визуализацию зоны ДЗН; 3) простоты измерения; 4) возможность работать без помощника.

В исследование СВП в норме были включены 50 человек (возрастом от 24 до 75 лет) без признаков повышения ВГД. Было выявлено следующее:

1) Спонтанная венозная пульсация - явление физиологическое, часто встречающееся в норме (с учетом легчайшей склеральной компрессии - в 75% случаев); 2) В большинстве случаев в характеристиках венозного пульса

отмечается симметричность; 3) Венозная пульсация часто вызывается небольшой склеральной компрессией; 4) В ходе проведения разновременного исследования в характеристиках венозного пульса наблюдается постоянство; 5) Субпороговые значения склеральной компрессии, обнаруженные нами в ходе исследования, указывают на наличие тонких механизмов регуляции венозной циркуляции; 6) Полученные результаты с учетом современных данных о генезе ретинального венозного пульса позволяют сделать заключение, что давление ЦВС в норме равняется офтальмотонусу или едва превышает его.

При определении спонтанной венозной пульсации на томографе HRT II было выявлено её наличие в 10% случаев (46 глаз), из них 18 глаз (39,13%) с выставленным диагнозом «глаукома» и 28 глаз (60,87%) с подозрением на глаукому. СВП отмечалась в глаукомных глазах с изменениями, соответствующими начальной стадии и компенсированным ВГД без выраженных структурных изменений ДЗН. Чаще всего СВП отмечалась на обоих глазах. У пациентов с выраженными отклонениями стереометрических параметров ДЗН, по данным HRT II, спонтанная венозная пульсация не наблюдалась. Полученные клинико-функциональные данные указывают на перспективность использования феномена СВП при глаукоме с диагностической и прогностической целями, а также позволяют предположить наличие у пациентов с глаукомой возможную патогенетическую связь сосудистых изменений и атрофии волокон зрительного нерва.

С целью исследования характеристик СВП было обследовано равное количество пациентов с подозрением на глаукому, ПОУГ I, II, III и IV стадий, и группа контроля (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика спонтанного пульса центральной вены сетчатки в норме, при подозрении на глаукому и при ПОУГ I, II, III и IV стадий

№ Количество исследуемых (250) Спонтанная пульсация центральной вены сетчатки

отчетливая ослабленная отсутствующая

1. Нормальное (у здоровых лиц) 100 60 (60,0%) 15(15,0%) 25 (25,0%)

2. Подозрение на глаукому 30 16 (53,3%) 5 (16,7%) 9 (30,0%)

3. ПОУГ I стадии 30 15 (50,0%) 4(13,3%) 11 (36,7%)

4. ПОУГ II стадии 30 12 (40,0%) 5 (16,7%) 13 (43,3%)

5. ПОУГ III стадии 30 2 (6,7%) 8 (26,6%) 20 (66,7%)

6. ПОУГ IV стадии 30 0 (0%) 1 (20,0%) 28 (80,0%)

В результате проведенного обследования было выявлено, что отчетливая пульсация ЦВС (с учетом легчайшей склеральной компрессией) определялась в контрольной группе в 60,0% случаев, у пациентов с подозрением на глаукому - в 53,3% случаев, у пациентов с глаукомой I стадии в 50,0% случаев, II стадии в 40,0% случаев, III - в 6,7% случаев.

Таким образом, обращает на себя внимание прогрессивное снижение частоты встречаемости феномена СВП при большей выраженности глауком-ного процесса (рис. 1).

□ отсутствующая га слабая

□ отчетливая

2 3 4 5 6

Рис. 1. Сравнение частоты СВП центральной вены сетчатки в норме, при подозрении на глаукому и при глаукоме по группам наблюдения.

При отсутствии СВП, нами оценивалась офтальмодинамометриче-ская сила (ОДС). Данный термин раннее не использовался в отечественной литературе и был предложен нами для более точной количественной характеристики венозного пульса. Офтальмодинамометрическая сила характеризует силу склеральной компрессии в момент начала ретинальной венозной пульсации. ОДС при оценке диастолического давления в случае наличия спонтанной пульсации ретинальных сосудов принималась за ноль. В таблице 2. представлены данные динамики ОДС при разных стадиях ПОУГ.

Таблица 2.

Динамика офтальмодинамометрической силы при разных стадиях ПОУГ

Степень глаукомы Подгруппы Офтальмодинамометрическая сила, гс.

Исходное через 1 мес. через о мес. через 6 мес. через 1 год

1 (начальная) А Б 4,4±2,6 6,5±2,3 4,6±2,4 6,8±2,2 4,5±2,3 7,5±3,2 4,9±2,8 8,0±2,7 5,4±2,1 9,1±2,0

11 (развитая) А Б 10,4±2,5 13,2±2,1 10,9±2,0 13,4±3,0 10,7±3,0 14,1 ±2,6 11,3±2.8 14,3±3,2 11,8±3,1 15,4±2,8

Степень глауко- Под- Офтальмодинамометрическая сила, гс.

мы группы Исходное через 1 через 3 через б через 1

мес. мес. мес. год

III (далеко за- А 17,3±6,0 17,5±5,6 17,6±7,0 18,2±8,1 18,7±8,0

шедшая) Б 20,4±6,9 21,3±7,3 22,1±8,0 23,2±7,1 25,8±6,8

IV (терминаль- А 25,9±7,1 26,1±6,8 26,4±7,4 28,1±7,6 30,2±6,9

ная) Б 30,7±8,5 32,9±7,0 35,5±6,9 38,0±7,4 40,6±9,0

Был также определен пороговый уровень ОДС, выбранный нами в качестве критерия риска прогрессирования заболевания. Мы основывались на том, что далеко зашедшей стадии соответствуют значения ОДС выше 20 гс (табл.3).

Таблица 3.

Зависимость частоты прогрессирования ГОН от исходных значений ОДС ЦВС

Исходные показатели ОДС, гс. Число глаз частота прогрессирования ГОН

абс. р<0,001 %

<15 40 6 15

15-20 45 18 40

>20 40 24 60

В этой связи уровень ОДС выше 20 гс был выбран в качестве порогового: более высокие его значения расценивались как неблагоприятные в плане прогрессирования ГОН.

Результаты показали нарастание уровня ОДС по мере перехода глаукомы из начальной стадии в развитую и далеко зашедшую: от 4,4-9,1 гс до 10,4-15,4 гс и 17,3-25,8 гс, соответственно. Исходя из этого можно предположить, что реакция ЦВС на глаукомное поражение зрительного нерва проявляется повышением резистентности венозной стенки, а также избыточным прогибом вены ввиду глубокой экскавации как результата изменения «прочностных» свойств опорных элементов ДЗН. Таким образом, оценка состояния

ретинальных вен имеет клиническую значимость и является индикатором выраженности глаукомного процесса.

В продвинутых стадиях заболевания прогностически значимым оказалось повышение уровня ОДС: у всех больных с развитой и далеко зашедшей глаукомой прогрессирование ГОН происходило неизменно на фоне повышения уровня ОДС. Полученные в ходе настоящего исследования результаты подчеркивают прогностическую значимость повышения уровня ОДС в динамике глаукомного процесса.

Было отмечено, что высоким уровням ОДС соответствуют более выраженные отклонения в параметрах диска зрительного нерва и слое нервных волокон сетчатки, исследованных методом конфокальной лазерной ретино-томографии (на приборе НЯТ П), а более высокие показатели давления венозной пульсации отмечались у тех пациентов, у которых в течение года диспансерного наблюдения было отмечено ухудшение всех функциональных показателей, свидетельствующих о прогрессировании ГОН (табл. 4).

Таблица 4.

Средние значения уровня ДВП у больных глаукомой при различном течении ГОН

Группы больных Число глаз Уровень ДВП, мм рт. ст.

Больные с прогрессированием ГОН 266

Больные без прогрессирования ГОН 268 24,5±2,8

Примечание: р < 0,05

Было установлено, что при далеко зашедшей стадии глаукомы уровень ДВП центральной вены сетчатки в 1,7 раз выше, чем при начальной и развитой стадиях заболевания (табл. 4).

Полученные данные свидетельствуют о вовлечении венозной гемо-циркуляции в патогенез ГОН и о ценности определения ОДС и уровня ДВП

центральной вены сетчатки для определения тяжести заболевания и его прогноза.

Таблица 5.

Морфометрические показатели ДЗН и слоя нервных волокон при различных уровнях ДВП

Стадия глаукомы Число глаз Уровень ДВП, мм рт. ст. cup/disc area ratio (global) mean RNLF thickness, MM P по сравнению с контролем

Начальная 43 21,2±2,4 0,50±0,11 0,22±0,15 <0,05

Развитая 143 27,2±3,2 0,71±0,14 0,18±0,08 <0,05

Далеко зашедшая 80 33,4±4,7 0,89±0,12 0,09±0,06 <0,01

Контроль 30 13,2+2,1 0,34±0,15 0,36±0,15

В ходе настоящей работы мы стремились выявить корреляционную связь между уровнем ДВД ЦВС, структурными изменениями ДЗН и функциональными изменениями, происходящими при глаукоме. Нами была установлена корреляция между уровнем ДВД и соотношением площади экскавации к площади ДЗН (cup/disc area ratio (global)), средней толщиной ретиналь-ных нервных волокон (mean RNLF thickness, мм). Ещё большего внимания заслуживает выявленный параллелизм между динамикой уровня ДВД и структурных изменений ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки, исследованных методами визуализации.

В процессе исследования характеристик венозного пульса у пациентов с повышенным ВГД (исключенных из основной группы ввиду отсутствия его нормализации), было выявлено, что между ВГД и СВП имеется корреляция. Однако в ходе проведения исследования нами не было выявлено прямой корреляции между уровнем ВГД и ОДС (табл. 6).

Таблица 6.

Характеристики венного пульса в зависимости от длительности заболевания, стадии глаукомы и уровня ВГД

Клинические признаки ОДС, гс. ДВП, мм рт. ст.

длительность заболевания

до 5 лет 19,4±5,9 25,9±3,6

от 5 до 10 лет 28,7±4,0 34,8±6,2

свыше 10 лет 32,5±4,2 45,1±7,8

стадии глаукомы

Начальная 12,2±5,4 25,9±4,2

Развитая 29,9±3,6 44,7±6,5

Далеко зашедшая 35,2±5,6 52,1±7,7

уровень ВГД, мм рт. ст.

24-27 25,2±5,5 32,5±6,2

28-31 27,0±5,9 39,9±6,6

32-35 32,9±6,1 53,6±7,2

36-39 36,0±5,5 58,7±6,2

Как видно из табл. 6, уровень ОДС повышался при повышении уровня ВГД. Но различия эти были статистически значимыми только между группами при ВГД менее 32 мм рт. ст. и более 32 мм рт. ст. Это, вероятнее всего, связано с происходящим при ВГД более 32 мм рт. ст. срыве механизмов ауторегуляции кровоснабжения, приводящему к повышению концентрации вазоконстрикторов в тканях. Повышение уровня ОДС коррелирует с большей продолжительностью заболевания, что, вероятнее всего, связано с сопутствующими структурными изменениями ДЗН.

Кроме того, нас интересовала возможность сопоставления результатов первичного комплексного обследования больных с отдаленными результатами динамического наблюдения, а также поиск таких методик исследова-

ния, которые достаточно верно отражали бы течение глаукоматозного процесса и могли эффективно служить прогнозу заболевания. Одной из задач исследования было построение решающего правила для прогноза течения открытоугольной глаукомы по набору клинико-функциональных признаков с учетом характеристик венозного пульса.

Последовательное исключение из описания разных признаков позволило выявить наиболее информативные из них, т.е. выделить факторы риска прогрессирования глаукомного процесса. Для прогностической оценки развития ГОН имеет значение каждый из исследуемых нами параметров, принимая во внимание то, какие значения имели данные показатели в зависимости от того, прогрессировало заболевание или оно носило стабильный характер. Полученное описание, состоит из следующих признаков (см. табл. 7).

Таблица 7.

Степень информативности клинических признаков

при глаукоме

% наименование информативная

пп признака значимость, %

1 средняя толщина нейроретинальных волокон 87,1

2 отношение площади экскавации к площади ДЗН 86,6

J показатели САП 84,0

4 уровень ДВД ЦВС 81,8

5 выраженность жалоб больных со стороны органа зрения 80,6

6 наличие асимметрии среди исследуемых признаков 79,9

7 выраженность изменений переднего отрезка глазного яблока 69,8

8 выраженность сопутствующей 65,0

сердечно-сосудистой патологии

9 показатели циркулярной статической периметрии 64,5

10 результаты тонографии (коэф. Беккера) 61,2

11 наличие отягощенной семейной наследственности 60,3

12 результаты тонографии (коэф. легкости оттока) 58,1

13 | степень пигментации радужно-роговичного угла 56,2

Анализ 13 выделенных информативных признаков по объектам выборки показал, что признаки № 1-5 являются наиболее значимыми, и для каждой группы соответствует отличный от других набор значений указанных признаков. Поэтому прогнозирование ПОУГ можно свести к определению у пациентов 5 признаков и сравнению их с набором значений, представленных в таблице 8.

Таблица 8.

Таблица по определению групп риска

(по совокупности клинических признаков)

признаки Прогноз

благоприятный А сомнительный (группа риска) В неблагоприятный (группа высокого риска) С

средняя толщина нейроретинальных волокон, мм 0,23 9±0,062 0,210±0,054 0,196=0,059

отношение площади экскавации к площади ДЗН 0,385=0,164. 0,456=0,213 0,590=0,184

Индекс МО, с!В (по данным САП) -5,2±1,2 -6,2±3,9 -7,3±2,9

уровень ДВД ЦВС, мм рт. ст. до 25,0 25,0-35,0 более 35,0.

жалобы - + +

степень асимметрии - ± +

сопутствующая сосудистая патология - 4- -

Результаты проведенного исследования показали, что в норме уровень ДВД составляет 15,2±5,1 мм рт. ст. При начальной стадии глаукомы данный показатель составил 20,2±5,4 мм рт. ст., развитой стадии глаукомы - в среднем 26,7±6,2 мм рт. ст., в далеко зашедшей стадии - 33,7±6,7 мм рт. ст.

При анализе полученных результатов мы обратили внимание на то, что у больных с продвинутыми стадиями заболевания наиболее часто отмечалось прогрессирование ГОН в течение года, проявляющееся отрицательной динамикой клинико-функциональных показателей. Это отражает общую тенденцию при ПОУГ, в ряде случаев прогрессирующую даже в случаях нормализованного офтальмотонуса. Ухудшение анализируемых показателей наблюдалось, главным образом, у пациентов с более высокими значениями ДВД.

В процессе обследования больных глаукомой особое внимание уделялось также показателю толщины слоя нейроретинальных волокон (MNFL thickness). По мнению ряда авторов, он является наиболее точным предиктором развития глаукомы у лиц с подозрением на глаукому. Как показали результаты проведенного исследования, за период наблюдения у ряда больных произошли существенные изменения в структуре ДЗН, что было заметно при анализе параметров, измеренных методом HRT. Примечательно, что наиболее выраженное прогрессирование глаукомной оптиконейропатии наблюдалось у пациентов с высоким ДВД. В течение года у них произошло уменьшение объема неврального ободка ДЗН, истончение слоя нервных волокон и увеличение размеров экскавации вдвое по сравнению с исходными данными. Это сопровождалось достоверным снижением светочувствительности сетчатки. В меньшей степени показатели менялись у остальных больных. У пациентов с относительно низким ДВД ухудшение параметров, характеризующих состояние ДЗН, хотя и происходило, но не носило достоверного характера. Кроме того, была установлена обратная корреляционная связь между cup/disc area ratio (global) и уровнем ДВД ЦВС (более высоким значениям ДВД соот-

ветствовали более низкие значения cup/disc area ratio). Нами также сравнивалось число специфических изменений головки зрительного нерва в соответствии со средними цифрами ДВД ЦВС (см. табл. 9).

Таблица 9.

Изменения глазного дна у пациентов ПОУГ

в зависимости от исходного уровня ДВД

менее 20 мм рт. ст. 20-25 мм рт. ст. 26-31 мм рт. ст. более 31 мм рт. ст. всего

увеличение размеров экскавации 2 20 40 62

увеличение глубины экскавации 8 18 26

наличие прорывов к краю -> j 7 10

изменение цвета неврального кольца 2 3 5

наличие глаукомной перипапиллярной атрофии 1 3 6 10

обнажение хориоидальных сосудов 2 4 6

наличие полосчатых геморрагий на диске 2 2

Итого 1 2 38 80 121

У больных с низким уровнем исходного ДВД прогрессирования имевшихся к началу исследования изменений не происходило. Кроме того, у некоторых больных, особенно с высоким уровнем ДВД, наблюдалось сочетание нескольких видов изменений. Таким образом, из полученных данных можно сделать выводы, что ДВД ниже 25,0 мм рт. ст. является практически тем уровнем, при котором наблюдается отсутствие прогрессирования глау-комных изменений ДЗН.

Учитывая современные аспекты патогенеза глаукомы, нами была разработана прогностическая версия, направленная на выявление сопутст-

вующих ГОН гемоциркуляторных нарушений на возможно более ранней стадии патологических изменений, способствующая сохранению и некоторому улучшению зрительных функций. Прогностическая версия построена с учетом результатов, полученных при исследовании венозного пульса сетчатки. Результаты проведенного исследования показали нарастание уровня ОДС по мере перехода глаукомы из начальной стадии в развитую и далеко зашедшую: от 4,4-9,1 гс до 10,4-15,4 гс и 17,3-25,8 гс. Кроме того, было выявлено, что в норме уровень ДВД составляет 15,2+5,1 мм рт. ст. При начальной стадии глаукомы данный показатель составил 20,2±5,4 мм рт. ст., развитой стадии глаукомы - в среднем 26,7±6,2 мм рт. ст., в далеко зашедшей стадии -33,7±6,7 мм рт. ст. На основании этого были разработаны критерии эффективности гипотензивной терапии с учетом оценки сопутствующих ГОН мор-фо-функциональных изменений. Таким образом, был предложен метод определения ДВД в динамике диспансерного наблюдения больных глаукомой, который помогает в прогнозировании течения ГОН и проведении соответствующего профилактического лечения. Было выявлено, что более высокие значения ДВД отмечались у тех пациентов, у которых в течение года было отмечено прогрессирование ГОН, несмотря на нормализованное давление. Исследование ДВД ЦВС в при отсутствии ясной клинической картины оказывается полезным для правильного выбора тактики лечения больного глаукомой. Основываясь на полученных результатах, мы полагаем, что определение ДВД ретинальных вен может служить дополняющим критерием оценки течения ГОН.

Выводы

1. Спонтанная венозная пульсация центральной ретинальной вены у пациентов с глаукомой встречается в 2,56 раза реже, чем в нормальных условиях.

2. По мере усиления глаукоматозного процесса отмечается прогрессирующее снижение частоты встречаемости феномена спонтанной венозной пуль-

сации, которая при глаукоме 111 стадии регистрируется только в 6,7% случаев.

3. Офтальмодинамическая сила увеличивается по мере прогрессирования глаукомы, что свидетельствует о повышении ригидности венозной стенки и внутривенозного давления.

4. Патофизиологические особенности венозного пульса могут служить объектом для неинвазивного определения риска прогрессирования ГОН. Прогностически неблагоприятными факторами являются исчезновение спонтанного венозного пульса и повышение офтальмодинамической силы.

5. Комплексная оценка характеристик венозного пульса и морфо-функциональных изменений позволяет более точно спрогнозировать скорость прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

6. Механизм положительного эффекта адекватной гипотензивной терапии заключается также в восстановлении венозной гемодинамики, что предотвращает дальнейшую потерю ганглиозных клеток сетчатки.

7. Нарушения венозной гемодинамики органа зрения являются одним из патофизиологических механизмов прогрессирования снижения зрительных функций при глаукомной оптической нейропатии, поскольку углубляют дефицит интраокулярного кровоснабжения. Разработанные критерии оценки венозного пульса позволяют более точно определить тактику лечения больного глаукомой и оценить эффективность проводимой терапии.

Практические рекомендации

Предложенные в настоящей работе методы исследования ДВД являются дополнительными при диагностике глаукомы. Применение их в практической деятельности офтальмолога значимо в выборе тактики ведения и лечения больных глаукомой.

- при выявлении высоких значений ДВД полезно усилить местный гипотензивный режим, вплоть до перехода к хирургическому этапу с целью достижения достаточно низкого офтальмотонуса.

- в случаях, когда высокий уровень ДВД сочетается с нормализованным офтальмотонусом, полезно, тем не менее, более частое обследование больного, включающее периметрию и исследование ДЗН для более раннего выявления признаков прогрессирования ГОН.

- венозная офтальмодинамометрия обеспечивает дифференцированный подход к выбору гипотензивного лечения: очевидно, оно должно быть активнее, чем более отклоняется от нормального уровень ДВД.

- при нормализованном офтапьмотонусе предложенные методы исследования ДВД помогают обосновать дифференцированный подход в проведению оптиконейротропного лечения (т.к. выявлена корреляция между толщиной нейроретинальных волокон и ДВД). Так, например, при определении высокого уровня ДВД целесообразно назначение нейропротекторного лечения (например, бетаксолола) длительным курсом с последующим контролем уровня ДВД.

Метод клинической ОДМ для оценки эффективности венозного оттока глаза рекомендуем использовать в следующих целях:

1. в оценке эффективности применения гипотензивных и сосудорасширяющих средств при лечении больных глаукомой.

2. при решении вопроса о переходе от медикаментозного лечения к микрохирургическому в комплексе клинических исследований учитывать уровень ДВД: показания к хирургии расширяются если эта величина больше допустимой для соответствующей стадии.

3. в определении оптимального объема микрохирургического вмешательства у больных глаукомой. Объем микрохирургии следует увеличить, если уровень ДВД повышен, и уменьшить, если она соответствует допустимому диапазону.

4. для определения стабилизации глаукомного процесса с помощью динамической ОДМ (для оценки вероятности перехода к нестабилизи-рованной глаукоме).

Динамическую ОДМ применять в комплексе с традиционно используемыми исследованиями для повышения эффективности диагностики и лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Беляева А. В. Значимость определения спонтанной ретинальной венозной пульсации у пациентов с глаукомой и подозрением на глаукому /А. В. Беляева, Э. А. Абдулаева, И. А. Лоскутов // Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых: «Актуальные проблемы офтальмологии» ("Advances in Ophthalmology"): Сб. тезисов. - М., 2008 . - С. 18-21.

2. Беляева А. В. Значимость офтальмодинамометрии в диагностике первичной открытоугольной глаукомы / А. В. Беляева, И. А. Лоскутов // VI Международная конференция «Глаукома: теории, тенденции, технологии»: Сб. статей. - М., 2008.-С. 116-123.

3. Беляева А. В. Прогностическая значимость определения спонтанной венозной пульсации у больных первичной открытоугольной глаукомой (аналитический обзор) / А. В. Беляева, И. А. Лоскутов // Журнал «Глаукома». - М., 2009. - ЛЬ. 2. - С. 62-67.

4. Беляева А. В. Значимость оценки венного пульса центральной вены сетчатки в диагностике первичной открытоугольной глаукомы / А. В. Беляева, И. А. Лоскутов // Материалы IX Дорожной научно-практической конференции врачей учреждения здравоохранения Московской железной дороги. - М., 2008.-С. 125 - 128.

5. Беляева А. В. Офтальмодинамометрия: диагностические возможности и клиническая значимость / А. В. Беляева, И. А. Лоскутов // Журнал «Офтальмология», в печати.

6. Беляева А. В. К вопросу о ретинальном венном пульсе в норме / А. В. Беляева, И. А. Лоскутов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». - Казань, 2009. - С. 56 -58.

Резюме

Беляева А. В.

Патофизиологические особенности венозного пульса сетчатки и их значение в определении риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии

В работе представлены результаты исследования значимости изменений ретинального венозного пульса в механизме развития глаукомы и в оценке риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

Было выявлено, что спонтанная венозная пульсация центральной ретинальной вены 2,56 раза реже, чем в нормальных условиях. По мере усиления глаукоматозного процесса отмечается прогрессирующее снижение частоты встречаемости феномена спонтанной венозной пульсации, которая при глаукоме III стадии регистрируется только в 6,7% случаев.

Показатели офтальмодинамической силы и давления венозной пульсации ретинальной вены увеличиваются по мере прогрессирования глаукомы, что свидетельствует о повышении ригидности венозной стенки и внутри-венозного давления. Таким образом, исчезновение спонтанного венозного пульса и повышение ОДС являются прогностически неблагоприятными факторами. Они свидетельствует о замедлении венозного кровотока, являющимся одним из патогенетических механизмов глаукомы, который приводит к ещё более выраженному дефициту кровоснабжения глаза, изменения зрительного нерва и снижение зрительных функций. Исходя из этого, патофизиологические особенности венозного пульса могут служить объектом для неинвазивного определения риска прогрессирования ГОН.

Нарушения венозной гемодинамики органа зрения являются одним из патофизиологических механизмов прогрессирования снижения зрительных функций при глаукомной оптической нейропатии. Комплексная оценка характеристик венозного пульса и морфо-функциональных изменений позволяет более точно спрогнозировать скорость прогрессирования глаукомной оптической нейропатии. Механизм положительного эффекта адекватной гипотензивной терапии заключается также в восстановлении венозной гемодинамики, что предотвращает дальнейшую потерю ганглиозных клеток сетчатки. Разработанные критерии оценки венозного пульса позволяют более точно определить тактику лечения больного глаукомой и оценить эффективность проводимой терапии.

Resume Belyaeva А. V.

Pathophysiological features of retinal venous pulse and their value in definition of risk of glaucomatous optic neuropathy's progression

Results of the research propose the importance of retinal venous pulse changes in mechanisms of glaucoma development and in the estimation of progression of glaucomatous optic neuropathy.

It has been revealed that spontaneous pulsation of the central retinal vein is 2,56 times less common for glaucoma patients, than for normal patients. It was marked a decrease of spontaneous venous pulsation frequency in cases of glaucoma progression; in 3rd stage of glaucoma it was revealed only in 6,7 % of cases.

Values of ophthalmodynamometry forces (ODF) and retinal venous pulse pressure increase in cases of glaucoma progression, this confirms increased venous wall rigidity and intravenous pressure. Thus, disappearance of spontaneous venous pulse and increase of ODF are adverse prognostic factors for glaucoma patients. Received clinical and functional data indicates perspectiveness of SVP and ODF

determination for diagnostic and prognostic purposes, and also assumes possible pathogenetic association between vascular abnormalities and nerve fibers atrophy in glaucoma patients.

Complex estimation of venous pulse characteristics and morphofunctional changes assumes proper prediction of the speed of glaucomatous optic neuropathy's progression. The mechanism of positive effect of adequate hypotensive therapy also contains a venous haemodynamical restoration, that prevents the further loss of retinal ganglious cells. Developed criteria of venous pulse estimation allows more accurate determination of patients' treatment and efficiency estimation of spent therapy.

Проблема глаукомы является одной из наиболее актуальных и важных в офтальмологии, имеющей большое медико-социальное значение ввиду широкой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности (Либман Е. С., 2009; Нестеров А. П., 2008; Resnikoff S., 2004). Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований, проведенных в последнее десятилетие в разных странах, свидетельствуют о значительном росте заболеваемости глаукомой. Так, по данным Н. Quigly (2006) число больных глаукомой в мире составляет 66 млн. человек, но к 2020 г. их количество, возможно, возрастет до 79,6 млн.

Распространенность глаукомы по обращаемости по России составляет в среднем 532,9 на 100 тысяч населения (абсолютное число - 772 772 человек) (Короев А. О., 2008). Медико-социальное значение глаукомы усугубляется ее ведущей ролью в формировании неустранимой слепоты. Число ослепших вследствие глаукомы в мире по данным отдельных авторов варьирует от 5,2 млн. до 9,1 млн. человек. В последние годы глаукома почти повсеместно в России занимает первое место в нозологической структуре причин инвалидности вследствие офтальмопатологии (Либман Е. С., Чумаева Е.А., Елькина Я. Э., 2006; Либман Е. С., 2009).

Высокая, все увеличивающаяся распространенность глаукомы, ее лидирующая роль в числе причин слепоты и инвалидности по зрению, недостаточная результативность лечебно-профилактических мероприятий, направленных на препятствование утрате зрения у лиц с глаукомой, обуславливают необходимость повышения эффективности разносторонних научных исследований, практических, организационных мер, способствующих своевременному выявлению и адекватному лечению больных глаукомой (Либман Е. С., 2009; Resnikoff S., 2004). Клиническая' картина первичной глаукохмы хорошо известна и подробно-описана. Однако на сегодняшний день многие вопросы, в патогенезе- этого заболевания; остаются до конца не изученными (Нестеров А. ГГ., 2008). И хотя признается, что ведущая роль в лечении глаукомы- и*, следовательно, ГОН принадлежит снижению* внутриглазного давления; (ВЕД) дог толерантного уровня (Ьеэке М. С. е!. а1., 2003; СЪаиЬап В. е! а1., 2008), нередко? даже: при нормализации-: ВГД патологический процесс; продолжает прогрессировать (Баланин С. В., Фокин В: II., 2008; Нестеров А. П1, 2008). Гак, вопреки медикаментозным, лазерным ж микрохирургическим: методам нормализации внутриглазного давления, дальнейшее прогрессировать ГОН^ и снижение зрительных, функций продолжается у 22-60% больных (Нестеров. А. П., 2008; Волков В. В., 2008).

Причина роста заболеваемости- и инвалидности вследствие глаукомы нередко кроется- в? позднем: выявлении^ заболевания. Следовательно, единственным возможным способом/ профилактики слепоты- от глаукомы; в. настоящее:время!являетсяфанняя}диагностика и:своевременношачатое лечение: Однако даже в случаях своевременного установления диагноза возникают проблемы, связанные . с неправильно выбранной тактикой ведения, (периодичность осмотров)? и лечения больных. Это обусловлено - прежде всего объективными трудностями определения- риска прогрессирования патологического процесса (ГОН) в каждом конкретном случае.

К настоящему времени критерии прогрессирования ГОН сформулированы недостаточно- четко. И хотя в последние годы наметился прорыв в диагностике и определении риска неблагоприятного' прогноза заболеванияг(Алябьева Ж. Ю;, 2004; Астахов Ю; С. с соавт., 2008; Курышева Н. И:, 2006; Ког^аБ А.ег а1., 2004; ЗгеМ): еГа!., 2004;НациМ: &1а1, 2008) следует признать, что современные методы диагностики основаны, на использовании сложных технологий, мало доступных в повседневной, медицинской практике. Кроме того, . подавляющее большинство применяемых в настоящее время методов, предназначенных для' выявления данного заболевания, рассчитано>на: обнаружение уже имеющихся; yv пациента явных патологических, изменений; связанных с глаукомой. В этой связи особое значение* имеет , поиск новых диагностических методов, , с помощью которых можно- выявить глаукому на самой ранней стадии или установить предрасположенность к сё развитию:

Появление в офтальмологической практике лазерных сканирующих офтальмоскопических систем (в том- числен Гейдельбергского ретинального томографа; выпускаемого фирмой« Heidelberg Engineering, Германия) позволило перейти: с высокой точностью к оценке структурных, изменений- параметров диска зрительного нерва (ДЗН). Высокая точность и;повторяемость результатов исследований; равно как и возможность оценки; изменений: в динамике, позволила предположить' целесообразность комплексной; оценки структурных-изменений5 ДЗН^ функциональных изменений с помощью» автоматизированной периметрии и патогенетических характеристик венозного пульса в прогнозировании; ГОН. Проведение таких клинических исследований? является? актуальным, тем более что современный подход к диагностике глаукомы основывается; в первую очередь, на оценке состояния^ДЗН^ВолковШ! В!, 2008)-и регионарной гемодинамики^(Е1ашшег J1, 2004);

Актуальное гь данного исследования обусловлена также тем, что хотя ведущая? роль сосудистого фактора в патогенезе Г©Щ практически общепризнанна, лишь единичные исследования посвящены, определению патофизиологической роли нарушений венозного кровообращения в патогенезе глаукомной нейрооптикопатии. В- литературе приводятся; фрагментарные данные об изменении пульсации ретинальных вен при ГОН (Morgan W., 2007) без комплексной оценки выявленных изменений. В то же время изучение данного аспекта представляется довольно перспективным.

Цель работы: исследовать, значимость изменений ретинального венозного пульса в механизме развития первичной открытоугольной глаукомы и в оценке риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии:

Для достижения-цели были поставлены следующие задачи:

1. На* основании комплексного многофакторного анализа« изучить ретинальныи венозный пульс у больных с разными стадиями глаукомы и оценить значимость нарушений венозной- гемодинамики в цепи патогенетических механизмов глаукомы и' прогнозе-течения, глаукоматозного процесса:

2*. Сопоставить > особенности клинического течения, глаукомной оптической нейропатии* с патофизиологическими характеристиками' венозного пульса сетчатки.

3. Разработать-патогенетически обоснованную-прогностическую^версию с учетом комплексной оценки характеристик- венозного» пульса и. морфо-функциональных изменений*диска.зрительного нерва:

4". Используя офтальмодинамометрические параметры; разработать критерии«эф фективности медикаментозного, лазерного и микрохирургического лечения.

Работа выполнена; на, основании клинических- исследований»* больных, находившихся?на обследовании^ и лечении- в поликлиническом«и стационарных отделениях, и- ретроспективного, анализа ' клинического материала Республиканской клинической офтальмологической- больницы Министерства-здравоохранения-Республики^Татарстан:

Научная, новизна >

Впервые проведен анализ- нарушений- венозной1 гемодинамики в цепи патогенетических механизмов глаукомы и прогнозе течения глаукоматозного процесса-на основании® комплексной оценки? характеристик венозного пульса и морфофункциональных изменений диска зрительного-нерва.

Спонтанная венозная пульсация центральной ретинальной. вены у пациентов с глаукомой встречается в 2,56 раза реже,, чем в нормальных условиях. По, мере углубления течения глаукоматозного процесса отмечается прогрессирующее снижение частоты встречаемости феномена» спонтанной венозной пульсации. Снижение выраженности спонтанного венозного'пульса указывает на замедление венозного кровотока, которое может явиться одним из патогенетических механизмов? глаукомы, поскольку приводит к ещё более выраженному дефициту кровоснабжения глаза, изменениям зрительного' нерва и снижению зрительных функций.

Впервые на клинических примерах показана диагностическая и прогностическая значимость уровня диастолического венозного давления (ДВД) при. глаукоматозных изменениях ДЗН: Обнаружено статистически достоверное отличие значений1 офтальмодинамометрической силы (ОДС) в контрольной группе и* при разных стадиях глаукомы, что имеет клиническую значимость для раннего выявления глаукомы. Кроме того, исследования показали, достоверную^ зависимость уровня ОДС от структурных и функциональных изменений при глаукоме.

Впервые проведены наблюдения ■•за динамикой внутриглазного ^венозного кровообращениями зрительных функций у больных глаукомой, что позволило выработать, прогностические критерии и использовать методику офтальмодинамометрии (ОДМ) при'диспансерном-наблюдении за больными.

Сформирована? принципиально новая прогностическая версия с учетом характеристик венозного пульса, позволяющая, более точно' спрогнозировать скорость прогрессирования ГОН и своевременно определить правильную тактику лечения с индивидуальным подходом.

Уточнены и дополнены показания к медикаментозному,, лазерному и микрохирургическому лечению на основании полученных в ходе венозной ОДМ данных.

Впервые предложены усовершенствованные методы ОДМ при помощи фундус-камеры и Гейдельберского ретинального томографа (НЯТ II), увеличивающие точность исследования.

Впервые для количественной оценки*, характеристик ретинального венозного пульса предлагается более широкое применение термина «офтальмодинамометрическая сила».

Практическая значимость работы

Комплексное многофакторное исследование патофизиологических механизмов-глаукоматозного процесса позволило уточнить некоторые аспекты патогенеза первичной глаукомы и определить наиболее эффективные пути лечебного воздействия с целью сохранения зрительных функций.

Разработан комплекс* офтальмодиагностики; включающий' использование офтальмодинамометрии наравне с имеющимися' современными методиками, и оптимальные алгоритмы их применения. Предлагаемый комплекс диагностики и прогноза1 является достаточно информативным; доступным для применения в широкой клинической* и поликлинической* практике. Предложенные усовершенствованные методы оценки венозного *пульса позволяют значительно точнее измерять офтальмодинамометрическую силу.

Апробация работы

Основные положения« доложены и обсуждены на общероссийской научно-практической; конференции молодых ученых «Advances- in Ophthalmology» (Москва, 2008); на IX Дорожной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии» (Москва, 2008); на Дорожной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2009), на заседании кафедрьь патологической физиологии РУДН (Москва, 2009).

Положения, выносимые на защиту

1. Спонтанная венозная пульсация центральной ретинальной вены у пациентов с глаукомой встречается в 2,56 раза реже, чем у здоровых людей. По мере углубления; течения глаукоматозного процесса отмечается* прогрессирующее снижение частоты феномена" спонтанной венозной пульсации^

3. ' Снижение выраженности спонтанного* венозного» пульса свидетельствует огзамедлении. венозного кровотока, которое является'одним из патогенетических механизмов- глаукомы, приводящим^ к ещё" более выраженному дефициту кровоснабжения глаза, изменениям зрительного; нерва и снижению зрительных функций.

4. Патофизиологические особенности* венозного пульса могут служить объектом для'неинвазивного определения-риска прогрессирования' глаукомной оптической нейропатии. Исчезновение спонтанного венозного пульса* или* повышение офтальмодинамической силы являются! прогностически^ неблагоприятными признаками развития глаукомы.

5. Диагностика и- прогнозирование нейропатии глаукомного < генеза должны строиться с учетом оценки состояния венозной гемоциркуляции, а лечение предусматривать своевременную патогенетическую коррекцию •< выявленных нарушений.

Реализация результатов исследования

Разработанные прогностическая! версия и алгоритмы- врачебной тактики при( глаукоме с применением/ как простых, так и высокоинформативных методов г диагностики^ в, зависимости' от выраженности патологических изменений используются в клинической- практике- Республиканской" клинической- офтальмологической, больницы Министерства* здравоохранения Республики- Татарстан' и могут быть, внедрены в аналогичные-подразделения офтальмологической службы (поликлиника, стационар). Усовершенствованная методика' офтальмодинамометрии может быть рекомендована- для использования в офтальмологических клиниках Российской Федерации:

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 6 работ (из них 2 в центральной печати).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, пяти глав собственных исследований, содержащих заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 17 таблиц и иллюстрирована 22 рисунками. Список литературы включает 181 источник, в т.ч. 50 отечественных, 131 иностранный.

Диссертационная работа выполнена на кафедре патологической физиологии Российского университета дружбы народов, в поликлиническом отделении Республиканской клинической офтальмологической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (главный врач — кандидат медицинских наук А. Н. Амиров).

Научные руководители - доктор медицинских наук Г. А. Дроздова, доктор медицинских наук И. А. Лоскутов.

Выражаю искреннюю признательность главному врачу РКОБ МЗ РТ -кандидату медицинских наук А. Н. Амирову за возможность осуществления данного исследования. Выражаю благодарность научным руководителям: доктору медицинских наук, профессору Г. А. Дроздовой, доктору медицинских наук И. А. Лоскутову за научное руководство, практическую помощь и поддержку при выполнении работы. Выражаю признательность и благодарность руководителю поликлинического отделения РКОБ — кандидату медицинских наук Э.А. Абдулаевой за помощь в проведении работы и постоянную поддержку.

14

выводы?

1. Спонтанная венознаяfпульсация,центральной ретинальной вены у пациентов^ с глаукомой встречается в2,56 раза реже, чем в нормальных условиях.

2. По мере усиления- глаукоматозного процесса отмечается* прогрессирующее снижение частоты встречаемости феномена спонтанной венозной' пульсации,. которая при глаукоме III стадии регистрируется только в 6,7% случаев. • ,

3. Офтальмодинамическая! сила« увеличиваетсяj по мере прогрессировать глаукомы, что свидетельствует о повышении ригидности венозной стенки и внутривенозного давления.

4. Патофизиологические* особенности венозного^ пульса- могут служить объектом! для< неинвазивного определения риска- прогрессирования ГОН. Прогностически неблагоприятными, факторами, являются исчезновение спонтанного венозного пульса и повышение о фтальмодинамической силы*.

5: . Комплексная оценка характеристик венозного пульса и морфо-функциональных изменений! позволяет более точно-спрогнозировать скорость прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

6. Механизм, положительного1 эффекта1 адекватной гипотензивной терапии заключается' также в восстановлении венозной гемодинамики, что предотвращает дальнейшую потерю ганглиозных клеток сетчатки.

7. Нарушения* венозной, гемодинамики- органа- зрениям являются одним из патофизиологических механизмов прогрессирования снижения- зрительных функций при глаукомной оптической нейропатии, поскольку углубляют дефицит интраокулярного кровоснабжения. Разработанные критерии оценки венозного пульса позволяют более точно определить, тактику лечения больного глаукомой и оценить эффективность проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложенные в настоящей работе методы исследования ДВД являются дополнительными при диагностике глаукомы. Применение их в практической деятельности офтальмолога значимо в выборе тактики ведения и лечения больных глаукомой.

- при выявлении высоких значений ДВД полезно усилить местный гипотензивный режим, вплоть до перехода к хирургическому этапу с целью достижения достаточно низкого офтальмотонуса.

- в* случаях, когда высокий уровень ДВД сочетается с нормализованным офтальмотонусом, полезно, тем не менее, более частое обследование больного, включающее периметрию и исследование ДЗН для более раннего выявления» признаков прогрессирования ГОН.

- венозная офтальмодинамометрия. обеспечивает дифференцированный подход к выбору гипотензивного лечения: очевидно, оно должно быть активнее, чем более отклоняется от нормального уровень ДВД. при нормализованном офтальмотонусе предложенные методы исследования ДВД помогают обосновать дифференцированный' подход в проведению оптиконейротропного лечения (т.к. выявлена корреляция между толщиной нейроретинальных волокон и ДВД). Так, например, при определении высокого уровня ДВД целесообразно назначение нейропротекторного лечения (например, бетаксолола) длительным курсом с последующим контролем уровня ДВД.

Метод клинической ОДМ для оценки эффективности венозного оттока глаза рекомендуем использовать в следующих целях:

1. в оценке эффективности применения гипотензивных и сосудорасширяющих средств при лечении больных глаукомой.

2. при решении вопроса о переходе от медикаментозного лечения к микрохирургическому в комплексе клинических исследований учитывать уровень ДВД: показания к хирургии расширяются если эта величина больше указанной в табл. 4.3.1. для соответствующей стадии.

3. В определении оптимального объема микрохирургического вмешательства у больных глаукомой. Объем микрохирургии следует увеличить, если уровень ДВД повышен, и уменьшить, если она соответствует допустимому диапазону.

4. Для определения стабилизации глаукомного процесса с помощью динамической ОДМ: для определения, происходит ли переход к нестабилизированной глаукоме.

Динамическую ОДМ применять в комплексе с традиционно используемыми исследованиями для повышения эффективности диагностики и лечения.