Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патофизиологические аспекты развития хронического гнойного риносинусита

На правах рукописи

Персстороннп Владимир Игоревич

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО РИНОСИНУСИТА

14.03.03 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^ЯНВ 2С14

Чита - 2013

005544258

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Цыбиков Намжил Нанзатович Официальные оппоненты:

Шаповалов Константин Геннадьевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВГТО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России, заведующий кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

Патеюк Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВПО "Забайкальский государственный университет" Министерства образования РФ, профессор кафедры социальной работы, секции основ медицины. ,г

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул.

Защита состоится " 2013 года в 9.00 на заседании

диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения России, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения России, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

Автореферат разослан "

2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.118.01 д.м.н., профессор

И.Н. Гаймоленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время многие отечественные и международные источники информации констатируют прогрессивный рост распространённости заболеваний носа и околоносовых пазух (Гуров A.B., 2010; Крюков А.И., 2010; Рацциг Е.Ю., 2011; Хан М.А., 2012; Bachert С., 2010; EPOS Primary Саге Guidelines: European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007). Увеличение заболеваемости отмечается в большинстве стран и не зависит от возраста или этнической принадлежности. EPOS, редакция 2007 года, отмечает рост распространённости риноси-нусита, которая увеличилась среди населения планеты с 2% до 4% в течение последних десяти лет. В этом контексте одной из основных причин данной проблемы принято считать изменение условий окружающей среды со всем комплексом отрицательных факторов, воздействующих на человека: ухудшение экологической обстановки, условий быта, питания. Наряду со сказанным, в пятидесятые годы XX столетия врачи начали активно бороться с инфекционными заболеваниями путем применения антибиотиков. Стали проводиться профилактические прививки. Оториноларингологи, зачастую недостаточно обоснованно, начали проводить тонзиллэктомии. Однако с семидесятых годов появились данные об особой роли миндалин в формировании иммунитета, что заставило по-новому взглянуть на хирургические методы лечения тонзиллита. Но к этому времени во всём мире уже образовалась существенная прослойка населения без достаточно сформированного мукоз-ного иммунитета - иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей. В это же время уже был замечен рост числа заболеваний носа и верхних дыхательных путей, что послужило стимулом изучения воспаления слизистой оболочки на более глубоком уровне: клеточном, молекулярном. За высокой частотой риносинуситов неизбежно увеличилась распространённость таких заболеваний, как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких, то есть болезней, в возникновении которых существенная роль принадлежит ослаблению местной резистентности слизистой оболочки дыхательных путей (Козлов B.C.,2003; Пискунов Г.3.,2009; Fokkens W., 2005).

В настоящее время в России пациенты с гайморитом составляют 20-30% среди всех госпитализированных в JIOP-отделения. Еще более значительный удельный вес (до 40%) занимает синусит среди амбулаторных пациентов JIOP-кабинетов больниц и поликлиник. По данным

ряда зарубежных исследований, ухудшение качества жизни при этой патологии значительно более выраженно, чем при ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких. Аналогичные результаты были получены и в России. (Лопатин A.C., 2011; Николаев М.П., 2000; Пальчун В.Т., 2002; Рязанцев C.B., 2005; Тулебаев Р.К., 2004).

В целом, динамика по болезни такова, что уровень заболеваемости не имеет тенденции к снижению, лечение проводится не всегда адекватно, растет число случаев острого риносинусита, который переходит в хроническую форму. Несмотря на все использующиеся методы лечения, до сих пор остаётся неблагополучная группа пациентов, страдающих постоянными обострениями ХГРС. Зачастую врачами применяются массивные и длительные курсы антибиотиков, способных вызвать множество осложнений, таких как дисфункция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и печени, развитие резистентности к патогенным микроорганизмам, аллергические реакции, нефротоксичность, фотосенсибилизацию, эмболию, ототоксичность [Плужников М.С., 2008; Kimura M. 1996]. В последние годы в литературе активно обсуждается иммунопатогенез данного заболевания и, в частности, роль про- и противовоспалительных цитокинов, несостоятельности факторов местной защиты в очаге воспаления [Тимчук JI. Э., 2005]. Развитие представлений об иммуно-патогенезе риносинуситов имеет первостепенное значение для лечения и, главное, профилактики острых и хронических форм заболевания, ответы на многие иммунологические вопросы откроют перед врачами возможности максимально раннего выявления патологии, ее прогнозирования и профилактики [Лавренова Г.В., 2009]. Несмотря на обширную литературу по патогенезу гнойных риносинуситов, до сих пор остаются слабо освещенными вопросы, связанные с участием цитокинов, эндотелинов, интерферонов и аутоантител к ним в механизме развития этого заболевания. Наконец, представляется перспективной местная иммуномодулирующая терапия хронических риносинуситов. Решению этих вопросов посвящена данная работа.

Цель исследования: Изучить патофизиологические механизмы развития хронического гнойного риносинусита.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить содержание интерлейкина-lß, 2, 4, 6, 8, 10, интерферона-cx в сыворотке крови и назальном секрете здоровых людей и больных хроническим гнойным риносинуситом.

2. Исследовать уровень эндотелина-1 в сыворотке крови и назальном секрете здоровых и больных хроническим гнойным риносинуситом.

3. Определить динамику концентрации аутоантител к цитокинам и эн-дотелину-1 в сыворотке крови и назальном секрете здоровых и больных хроническим гнойным риносинуситом.

4. Выявить сдвиги в содержании интерлейкина-ip, 2, 4, 6, 8, 10, интер-ферона-а, эндотелина-1 и аутоантител к ним на фоне проводимой им-мунокорригирующей терапии.

Научная новизна.

Приоритетным в работе является установление патогенетического значения изменений показателей цитокинового профиля, уровня ЭТ-1 и аутоантител классов IgG и slgA к ним в сыворотке крови и назальном секрете при хроническом гнойном риносинусите, а также сдвиги указанных параметров в ходе проведения оригинальной терапии, основанной на активации in vitro собственных иммунокомпетентных клеток. Установлено, что более выраженные отклонения в содержании цитоки-нов в сыворотке крови регистрировались в случае применения "оригинального" метода лечения, основанного на экстракорпоральной активации аутолейкоцитов и их введении в верхнечелюстные пазухи. Иной характер динамики уровня цитокинов регистрировался в назальном секрете: наблюдалось достоверное повышение уровня IL-4 и IL-10 (противовоспалительная группа), IL-2, IF-a, а также резкое снижение содержания IL-lp, IL-6 и IL-8 (провоспалительная группа).

Установлено, что при ХГРС содержание провоспалительных цитокинов резко возрастает, противовоспалительных - снижается, повышаются показатели ЭТ-1 и аутоантител к нему. На фоне лечения, напротив, наблюдается повышение концентрации противовоспалительных и уменьшение уровня провоспалительных цитокинов в назальном секрете.

Теоретическая и практическая значимость.

В работе расширены представления о патогенетической роли про- и противовоспалительных цитокинов, ЭТ-1 и аутоантител к ним в процессе развития местной воспалительной реакции, а также о влиянии локального воспалительного ответа на показатели системного иммунитета.

Полученные данные важны для понимания масштабов местной воспалительной реакции, ее влияния на системный иммунитет, некоторых механизмов регуляции местного и системного звеньев иммунного ответа.

Представлен метод лечения хронического гнойного риносинусита, основанный на экстракорпоральной активации аутолейкоцитов и их последующем введении в верхнечелюстные пазухи.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения, вытекающие из проведенных исследований,

внедрены в учебный процесс ГБОУ ВПО Читинская Государственная медицинская академия кафедр патологической физиологии.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены на IX Международной научно-практической конференции "Европейская наука XXI века - 2013" г. София, 2013 г., IX Международной научно-практической конференции "Эффективные инструменты современных наук - 2013" г. Прага, 2013 г., IX Международной научно-практической конференции "Актуальные проблемы современных наук - 2013" г. Перемышль, 2013 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 статьи в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 рисунками, 13 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 185 отечественных и 87 зарубежных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХГРС возрастает уровень 1Ь-1(3, 1Ь-2, 1Ь-6, 1Ь-8, Ш-а в назальном секрете, что свидетельствует о преимущественно местном синтезе указанных цитокинов и может указывать на выраженность воспалительной реакции. В сыворотке крови у больных ХГРС повышается содержание 1Ь-1р, 1Ь-2,1Ь-4,1Ь-6, 1Ь-8,1Р-а, и снижается количество 1Ь-10.

2. При ХГРС возрастает содержание ЭТ-1 как в сыворотке крови, так и в назальном секрете, что связано с развитием локальной дисфункции эндотелия сосудов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух и стимулирует воспаление, усиливая вазоконстрикцию.

3. На фоне лечения как "традиционным", так и "оригинальным" методами в сыворотке крови возрастает содержание всех исследуемых цитокинов, что обусловлено резорбцией инфекционных агентов из местного воспалительного очага в сосудистое русло, а в назальном секрете снижается уровень 1Ь-1Р, 1Ь-б, 1Ь-8, что свидетельствует о купировании воспалительного процесса на местном уровне, увеличивается концентрация 1Ь-2, 1Ь-4, 1Ь-10, Ш-а, указывая на переход к лим-

фоцитарному иммунному ответу и преобладание противовоспалительной активности на данном этапе заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование было проведено на базе ГУЗ "Городская клиническая больница №1" и НУЗ "Дорожная клиническая больница" в период с 2010 по 2012 годы. Всего нами было обследовано 60 больных с обострением хронического гнойного риносинусита (диагноз по МКБ-10 "Хронический верхнечелюстной синусит", шифр 132.0). Контрольную группу составили 18 соматически здоровых лиц, сопоставимых по полу, возрасту, социальной принадлежности с исследуемыми больными. Из исследования исключались пациенты с сопутствующими острыми и хроническими соматическими заболеваниями, беременные женщины, лица, страдающие гипертонической болезнью. Возраст испытуемых колебался от 20 до 40 лет.

Таблица 1

Распределение больных хроническим гнойным риносинуситом по возрастным группам и полу (п=60)

Женщины п=35 Мужчины п=25 Всего п=б0

% Абс. % Абс. % Абс.

20-30 40 14 52 13 45 27

31-40 60 21 48 12 55 33

Таблица 2 Распределение здоровых лиц по возрасту и полу (п=18)

Женщины п=10 Мужчины п=8 Всего п=18

% Абс. % Абс. % Абс.

20-30 60 6 75 6 67 12

31-40 40 4 25 2 33 6

Клиническое обследование включало сбор анамнеза, жалоб, физи-кальное обследование. Всем пациентам проводилось стандартное ото-риноларингологическое обследование, которое включало переднюю риноскопию, осмотр полости носа при помощи жесткого эндоскопа с торцевой оптикой 30, рентгенографию или компьютерную томографию при-

даточных пазух носа. Участники исследования подписывали протоколы добровольного информированного согласия на участие в исследовании. В зависимости от вида получаемой терапии все исследуемые были разделены на две группы:

1 группу составили 30 пациентов, получавших так называемую "традиционную" терапию, которая включала системный антибиотик, пункцию гайморовой пазухи с промыванием физиологическим раствором.

2 группа - 30 больных, получавших так называемую "оригинальную" терапию, которая заключалась в назначении "традиционной" терапии в сочетании с оригинальной методикой лечения, описанной ниже. Забор биологического материала проводился при поступлении в стационар (до начала лечения) и на 3 - 4 сутки от начала лечения. Материалом для иммунологического исследования служили сыворотка крови и назальный секрет здоровых и больных ХГРС.

Для применения нами был выбран препарат "Тимоген" - пептидный иммуномодулятор, представляющий собой химически синтезированный дипептид С1и-Тгр (глутамил-триптофан), идентичный природному соединению, выделенному хроматографическим методом из экстракта тимуса. Этот препарат стимулирует пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов, повышая уровень метаболических маркеров клеток - 5'-эктонуклеотидазы, аденозиндезаминазы, пуриннуклеозидфосфорилазы, активируя трансмембранный обмен Са2+ клеткой, перераспределяя внутриклеточное содержание цАМФ и цГМФ за счет изменения активности ферментов метаболизма циклических нуклеотидов, оказывает регуля-торное влияние на продукцию ^А, ^М и 1§Е. Способствует нормализации показателей гуморального иммунитета, стимулируя продукцию ^А и Также повышает цитотоксичность лимфоцитов, активность МК-клеток, стимулирует функциональную активность нейтрофилов и моноцитов крови, активирует фагоцитоз, нормализует содержание про-воспалительных и противовоспалительных цитокинов при гнойно-воспалительных заболеваниях.

Для получения смывов из полости носа пациенту в каждый общий носовой ход на 10 мин вводили сухой марлевый тампон массой 500мг, который после извлечения переносили в пробирку, содержащую 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Через 30 мин тампоны тщательно отжимали стеклянной палочкой на стенках пробирки и удаляли. Полученный раствор центрифугировали при 3000 об\мин в течение 10 минут, после чего проводили спектрофотометрию при длине волны 280 нм. против физиологического раствора. Полученный смыв стандартизировали пу-

тем разбавления\концентрирования до 0,4 ед. опт. плотности при указанной длине волны и использовали для определения уровня содержания цитокинов (1Ь-1р, 1Ь-2, 1Ь-4, 1Ь-6, 1Ь-8,1Ь-10, 1Р-а), эндотелина-1, аутоантител к ним класса э^А. Концентрирование проб проводили с использованием полупроницаемой целлофановой мембраны, путем их помещения в гиперосмолярный раствор геля "Акрилекс".

В исследуемых образцах крови определяли уровень содержания цитокинов (1Ь-1<5, 1Ь-2,11,-4,1Ь-6,1Ь-8, ТЬ-10, Ш-а), эндотелина-1 и аутоантител к ним класса

В доступной нам литературе был обнаружен запатентованный метод лечения, разработанный НЛО. Логиной "Способ лечения хронических рецидивирующих заболеваний слизистой носа и околоносовых пазух методом эндоназалыюй аутолимфоцитотерапии" (патент IIи 2403071 С1), включающий предварительное получение аутологичных лимфоцитов из венозной крови больного, их культивирование совместно с имму-номодулятором и введение в придаточные пазухи носа, посредством заранее установленного ЯМИК-катетера, после предварительной эвакуации содержимого.

Ввиду сложности и низкой экономической эффективности процесса получения аутологичных лимфоцитов было предложено некоторое упрощение указанной методики. Ежедневно, на протяжении всего курса лечения, у пациентов в утренние часы забирали кровь из локтевой вены в пробирки с гепарином. В полученные образцы добавляли 0,01% раствор тимогена (10 мкг на 1мл крови) и инкубировали пробирки в течение часа при комнатной температуре, затем центрифугировали при 1500 об/мин. При помощи микродозатора из пробирок забирали две верхние фракции - плазму крови и слой лейкоцитов, разводили физиологическим раствором в соотношении 1:10 и вводили пациентам в гайморовы пазухи, посредством заранее установленных дренажей. Предварительно пазухи промывали 0,9 % раствором натрия хлорида в объеме 20 мл. Необходимо отметить, что описанный способ терапии проводили на фоне продолжающегося "стандартного" медикаментозного лечения.

Уровень цитокинов и ЭТ-1 определяли методом твердофазного ИФА (реактивы фирмы "Вектор-Бест", Новосибирск).

Содержание аАт класса в сыворотке крови и э^А в назальном секрете определяли оригинальным методом. Лунки полистироловых планшетов сенсибилизировали цитокинами и ЭТ-1 (реактивы фирмы "Векгор-Бест", Новосибирск) в количестве 20 нг. После сенсибилизации в лунки вносили глицин для блокирования свободных реактивноспо-

собных участков полистирола. Затем лунки планшетов трижды отмывали дистиллированной водой и вносили исследуемую жидкость (сыворотка крови в разведении 1:100, назальный секрет без разведения). После инкубации в течение 30 минут при комнатной температуре лунки планшетов вновь трижды отмывали дистиллированной водой и вводили реактивы тест-систем ("Вектор-Бест", Новосибирск) для выявления IgG в сыворотке крови и IgAs в назальном секрете. Полученные результаты выражали в единицах оптической плотности. Б каждой серии исследований использовали лунки с положительным (сенсибилизированные донорской сывороткой) и отрицательным контролем (несенсибилизированные лунки с физиологическим раствором). Для определения концентрации ЭТ-1 использовались наборы фирмы "BIOMEDICA GROUP" (Германия).

Статистическая обработка данных осуществлена при помоши пакета программ "Statistica" и Microsoft Excel 2003 (Microsoft Office 2003 for Windows XP). При сравнении показателей использовались методы непараметрической статистики, в связи с ненормальным распределением значений в вариационных рядах. Числовые данные приведены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-го; 75-го процен-тилей). Для сравнения двух независимых выборочных совокупностей применялся критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р£0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Уровень цитокинов в сыворотке крови больных хроническим гнойным риносинуситом на фоне лечения

Из представленных данных видно, что течение местного гнойно-воспалительного процесса отражается на балансе цитокинов в сыворотке крови (Таблица 3)

У больных ХГ'РС, относительно контрольной группы, в 6 раз возрастает содержание IL-ip, в 1,7 раза - IL-2, в 5 раз - IL-4, в 2,7 раза - IL-6, в 2,2 раза - IL-8 и в 2,4 раза - IF-a. Уровень IL-10 снижается в 7,7 раз. Увеличение уровня цитокинов в сыворотке крови может свидетельствовать о возникновении резорбции этих пептидов из очага воспаления через гематоназальный барьер в общин кровоток. С другой стороны, не исключен перенос активированных цитокинсинтезирующих клеток (ней-трофилов, моноцитов, лимфоцитов) из слизистой полости носа в системный кровоток. Эти механизмы могут выступать как компоненты системного воспалительного ответа на ХГРС.

Таблица 3

Содержание цитокинов в сыворотке кроеи больных ХГРС до и после лечения (Ме, 25-й, 75-й перцентили)

Параметры ітг/мл Здоровые п=18 Больные ХГРС до лечения п=€0 Больные ХГРС после лечения п=60

традиционное орипшальное

іь-ір 1,3 (0,7; 1,6) 8,0 (3,5; 12,3) р<0,05 36,9 (30,1;49,3) р,<0,05 р,<0,05 110,7 (97,15; 156,3) р,<0,05 р~<0,05

18,3 (15,4; 29,2) 30,6 (27,8; 32,4) р<0,05 21,4 (19,1:22,7) 19,9 (14,9;30,4)

1Ь4 0,1 (0.06; 0,11) 0,5 (0,3; 0,8) р<0,05 2,6 (2,1 ;3.3) р,<0,05 9,9 (6,09; 11,2) Р,0,05

Ш6 1,2 (1,0; 1,7) 3,3 (0,1; 9,5) р<0,05 15,1 (13,8;17,6) р,0,05 р. <0,05 42,4 (25,8;63,7) р2<0,05 р4<0,05

1Ь8 14,6 (11,4; 17,7) 31,7 (26,2; 34,9) р<0,05 40,9 (36,4;47,9) Р,<0,05 75,9 (69,!;85,2)

1Ы0 9,3 (7,1; 13,4) 1,2 (0,9; 1,6) р<0,05 14,8 (13,1;17,4) 18,6 (10,19; 16,35)

1Б-а 2,1 (1,8; 2,6) 5,1 (2,1; 5,9) р<0,05 20,2 (18,5;23,7) рЮ,05 рЗ<0,05 69,1 (34,7;87,3) р2<0,05 р40,05

Примечание: (Ц-тест) статистическая значимость различий: р - между группой контроля и группой пациентов с ХГРС

р, - уровень значимости различий между группой контроля и группой традиционного лечения

р2 - уровень значимости различий между группой контроля группой оригинального лечения

р3 - уровень значимости различий между группой больных ХГРС до лечения и группой традиционного лечения

р4 - уровень значимости различий между группой больных ХГРС до лечения и группой оригинального лечения

Выраженные изменения в содержании цитокинов зарегистрированы в назальном секрете у больных ХГРС (Таблица 4).

Таблица 4

Содержание цитокинов в назальном секрете больных ХГРС до и после лечения (Ме, 25-й, 75-й перцентили)

Параметры пг/мл Здоровые n=18 Больные ХГРС до лечения n=60 Больные ХГРС после лечения п=6()

традиционное оришнальное

IL-1 ß 25,0 (18,4;42,8) 53,1 (10,1; 223,7) р<0,05 174,5 (168,1;186,4) р,<0.05 р3<0.05 1,8 (1,6; 2,8) р2<0.05 р,<0.05

IL 2 3,7 (3.2; 4,1) 10,2 (9,1; 11,2) р<0,05 59,1 (58,3;60,2) 29,2 (25,8; 31,1) р4<0,05

IL 4 0,6 (0,4; 0,8) 0,3 (0,2; 0,7) р<0,05 0,7 (0,5;0,9) р,<0,05 М (0,6;1,5) р<0,05

IL6 11,7 (9,1; 17,6) 223,1 (216,6; 228,7) р<0,05 91,8 (87,7; 98,1) р<0,05 р,<0,05 35,5 (27,9; 39,1) р2<0,05 Pl<0,05

IL-8 204,5 (142,3; 261,8) 224,3 (191,9; 265,5) 100,6 (97,1; 110,9) р,<0,05 р,<0,05 7,4 (4,1; 11,9) р2<0,05 Р„<0,05

ILIO 0,7 (0,4; 0,9) 0,6 (0,4; 0,9) 3,3 (2,9; 3,8) р,<0,05 р,<0,05 5,8 (2,6;8,6) р2<0,05 р40,05

ÜF-cc 1,4 (1,2; 1,9) 6,5 (3,2; 9,7) р<0,05 17,6 (15,4;22,8) Р,<0,05 р,<0,05 65,7 (51,6;72,3) Р20,05 р4<0,05

Примечание: (и-тест) статистическая значимость различий: р - между группой контроля и группой пациентов с ХГРС

р1 - уровень значимости различий между группой контроля и группой традиционного лечения

р2 - уровень значимости различий между группой контроля группой оригинального лечения

р, - уровень значимости различий между группой больных ХГРС до лечения и группой традиционного лечения

рл - уровень значимости различий между группой больных ХГРС до лечения и группой оригинального лечения

Так, концентрация 1Т-6 в назальном секрете у больных ХГРС увеличивается в 19 раз, также возрастает уровень 1Ь-1р - в 2 раза, 1Ь-2 - в 2,8 раза, 1Р-а - в 4,6 раза. Недостоверно повышается концентрация 1Ь-8. Следует отметить, что при ХГРС содержание 1Ь-4 и 1Ь-10 уменьшается, что, вероятно, связано с их взаимодействием с аАт класса Таким образом, как видно из таблиц (Таблица 3, Таблица 4), при ХГРС изменения цитокинового профиля в назальном секрете и в сыворотке крови носят преимущественно однонаправленный характер, но показатели секрета подвергаются более резким изменениям, нежели чем показатели системного кровотока, что, несомненно, свидетельствует о преобладании местного образования про- и противовоспалительных ци-токинов и в целом отражает степень остроты воспалительного процесса. У пациентов, получавших "традиционную" терапию уровень 1Ь-1р и 1Ь-б повышается в 4,6, 1Ь-4 - в 5,2,1Ь-10 - в 12,3 раз. Концентрация 1Ь-2 в сыворотке крови уменьшается в 1,4 раза, содержание 1Ь-1р увеличивается в назальном секрете в 3,3,1Ь-2 - в 5,8,1Ь-4 - в 2,3,1Г-10 - в 5,5, - в 2,7 раз. Таким образом, мы видим, что традиционная терапия сопровождалась повышением уровня как про-, так и противовоспалительных цитокинов и в сыворотке крови, и в назальном секрете.

При оригинальном способе лечения регистрировали еще большее увеличение концентрации указанных про- и антивоспалительных цитокинов, как в сыворотке крови, так и назальном секрете. Выявленные сдвиги позволяют заключить, что предварительная активация клеток крови тимоге-ном с последующим их введением в воспаленные пазухи носа сопровождается более быстрым увеличением уровня провоспалительных цитокинов и клиническим улучшением. У больных, которых лечили оригинальным методом, гайморовы пазухи были санированы на 3-5 сутки, в то время как традиционная терапия давала положительный эффект на 7-8 день. Вероятно, инкубация крови с тимогеном сопровождалась активацией им-мунокомпетенгных клеток, что в последующем при введении активированных лейкоцитов в околоносовые пазухи приводило к их быстрой санации. Уровень аАт к цитокинам в сыворотке крови и назальном секрете больных хроническим гнойным риносинуситом на фоне лечения Цитокины, являясь БАВ, способны рекрутировать в воспалительный процесс нейтрофилы, моноциты, макрофаги, эозинофилы, что будет способствовать усилению вторичной альтерации в зоне воспаления. В связи со сказанным, возникает вопрос о механизмах элиминации этих биологически-активных субстанций. Вероятен механизм связывания указанных биологически активных веществ с соответствующими аАт.

Нами показано (Таблица 5), что в сыворотке крови закономерно обнаруживаются аАт класса ко всем исследуемым цитокинам.

Таблица 5

Содержание аАт к цитокинам в сыворотке крови больных ХГРС на фоне лечения (Ме, 25-й, 75-й перцентили)

Параметр Здоровые Больные ХГРС Традиционная терапия Оригинальная терапия

аАг класса ^ в к!ЫР 0,9 (0,7; 0,12) 0,21 (0,18; 0,32) р<0,05 0,6 (0,3; 0,78) Р3<0,05 2,4 (2,13; 2,83) р2<0,05 р<0,05

аАг класса О к Иг 2 0,08 (0,06; 0,09) 0,12 (0,1; 0,15) 0,1 (0,08; 0,12) 0,15 (0,11; 0,18)

аАт класса ^ О к ГЬ-4 0,03 (0,01; 0,06) 0,08 (0,05; 0,1) 0,08 (0,08; 0,13) 0,09 (0,07; 0,16) р2<0,05

аАг класса О к1Ь6 0,11 (0,9; 0,15) 0,13 (0,09; 0,23) 0,14 (0,11; 0,18) 0,18 (0,07; 0,25)

аАг класса I;; О к 11-1-8 0,2 (0,18; 0,27) 0,33 (0,25; 0,36) 0,3 (0,26; 0,24) 0,22 (0,19; 0,23)

аАг класса ^ С к НЛО 0,19 (0,15; 0,21) 0,1 (0,04; 0.13) 0,2 (0,17; 0,23) р., <0,05 0,08 (0,07; 0,37) р,<0,05

аАг класса ^ О к Н^-а 0,07 (0,02; 0,1) 0,09 (0,04; 0,11) 0,1 (0,08; 0,14) 0,18 (0,09; 0,29) р2<0,05 р4«,05

Примечание: (Ц-тест) статистическая значимость различий: р - между группой контроля и группой пациентов с ХГРС

р, - уровень значимости различий между группой контроля и группой традиционного лечения

р2 - уровень значимости различий между группой контроля и группой оригинального лечения

р3 - уровень значимости различий между группой больных ХГРС до лечения и группой традиционного лечения

р4 - уровень значимости различий между группой больных ХГРС до лечения и группой оригинального лечения

Так, аАт к 1Ь-1р выявляются, как в сыворотке здоровых лиц, так и у больных ХГРС. Причем, следует отметить, что чем выше содержа-

ние этого цитокина, тем ниже концентрация аАт к нему. Уровень ауто-антител к IL-2 возрастает в сыворотках больных ХГРС в 1,5 раза и содержание самого цитокина (IL-2) при этом увеличивается в сыворотке крови. Аналогичная закономерность появляется в выявленных аАт к IL-4, IL-6, IL-8 и IF-a. Концентрация аАт к IL-10 уменьшается, аналогичная динамика определяется и для самого IL-10. Таким образом, можно сделать предположение о регуляторной роли подобных аАт по отношению к представленным классам цитокннов [Кузник Б.И. 2001, 2010; Кульберг А.Я. 1975].

Особый интерес, представляет динамика аАт класса slgA к про- и противовоспалительным цитокинам in situ, т. е. в полости носа при ХГРС в месте непосредственного образования цитокииов.

Оказалось, что у здоровых лиц в назальном секрете регистрируются аАт ко всем интерлейкинам. Причем, выявлена определенная закономерность между уровнем изучаемых аАт и концентрацией конкретного цитокина: в подавляющем большинстве случаев описанные изменения носят однонаправленный характер, что свидетельствует о возможности регуляторного влияния указанных классов аАт на изучаемые антигены. Как следует из представленных данных, уровень аАт обоих классов к IL-ip, IL-2 и IL-4 увеличивался, как в сыворотке крови, так и в назальном секрете после проведения "оригинальной" терапии. На фоне "традиционного" лечения изменения концентрации аАт в сыворотке крови и назальном секрете носили преимущественно разнонаправленный характер. Такие сдвиги могут свидетельствовать в пользу специфического иммунного ответа к данным интерлейкинам, и следовательно, усилению их элиминации из организма. После лечения оригинальным способом значительно уменьшается уровень аАт класса slgA к IF-a, IL-10 (в 3 и в 2 раза, соответственно). Аналогичных изменений не выявлено у больных, получавших традиционное лечение, но отмечается недостоверное повышение уровня аАт slgA к IL-1, IL-2. Указанные изменения в обоих случаях сопровождались повышением концентрации самих цитокииов (IF-a, IL-10 и IL-1, IL-2, соответственно), что свидетельствует о расходовании определяемых аАт на образование иммунных комплексов с соответствующими АГ.

Снижение уровня аАт класса slgA может свидетельствовать об их потреблении, которое, вероятно, связано с образованием иммунных комплексов с названными цитокинами.

Содержание аАт к различным антигенам в назальном секрете больных ХГРС на фоне лечения (Ме, 25-й, 75-й перцентили)

Параметр Здоровые Больные ХГРС Традиционная терапии Оригинальная терапии

аАх класса э!^ к1Ыр 0,1 (0,07; 0,18) 0,25 (0,2; 0,32) р<0,05 0,05 (0,01; 0,1) р,<0,05 р,<0,05 0,3 (0,23; 0,33) р2<0,05

аАт класса к Иг 2 0,17 (0,14; 0,2) 0,28 (0,18; 0,31) 0,07 р1<0,05 р,0,05 0,31 (0,22; 0,37)

аАт класса з!гА к1Ь4 0,14 (0,12; 0,16) 0,06 (0,05; 0,09) р<0,05 0,17 (0,09; 0,18) р3<0,05 0,28 (0,16; 0,3) рг<0,05 Р,<0.05

аАт класса к1Ь6 0,16 (0,14; 0,21) 0,61 (0,49; 0,63) р<0,05 0,43 (0,38; 0,49) р,<0,05 0,24 (0,17; 0,29) р,<0,05

аАт класса з1£А кЕЬ-8 0,45 (0,43; 0,49) 0,79 (0,74; 0,82) 0,57 (0,49; 0,63) 0,21 (0,19; 0,27) р2<0,05 р,<0,05

аАг класса вЪ^А кГЬ-10 0,12 (0,1; 0,16) 0,21 (0,02; 0,3) 0,05 (0,04; 0,1) р<0,05 р,<0,05 0,011 (0,01; 0,02) р2<0,05 р1<0,05

аАг класса sIgA к Ш-а 0,31 (0,25; 0,39) 1,0 (0,82; 1,54) р<0,05 1,3 (0,9; 1,4) р,<0,05 0,19 (0,09; 0,2) р<0,05

Примечание: (1]-тест) статистическая значимость различий: р - между группой контроля и группой пациентов с ХГРС

р, - уровень значимости различий между группой контроля и группой традиционного лечения

р, - уровень значимости различий между группой контроля и группой оригинального лечения

р3 - уровень значимости различий между группой больных ХГРС до лечения и группой традиционного лечения

р4 - уровень значимости различий между группой больных ХГРС до лечения и группой оригинального лечения

Как следует из представленных данных, в 100% случаев выявляются аАт различных классов к исследуемым цитокинам. Полученные в ходе исследования данные подтверждают высказанную гипотезу о регулятэр-ной роли аЛт и их участии в процессах элиминации исследуемых цитоки-нов. Приведенные данные позволяют с большой долей вероятности указывать на роль аАт во взаимодействии с различными антигенами в патогенезе местного воспаления. При оригинальном методе терапии к большинству антигенов возрастает уровень аАт. Не подлежит никакому сомнению, что прирост концентрации обусловлен местным синтезом. Иммуноглобулины являются местным отражением роста уровня аАт. Безусловно, эту реакцию реализуют лимфоциты, активированные in vitro тимоге-ном, благодаря чему усиливается местный синтез иммуноглобулинов.

Уровень ЭТ-1 и ААТ к нему в сыворотке крови и назальном секрете у больных хроническим гнойным риносинуситом

Таблица 7

Содержание ЭТ-1 в сыворотке крови и назальном секрете больных ХГРС до и после лечения (Ме, 25-й, 75-й перцентили)

Параметры пг/мл Здоровые п=18 Больные ХГРС до лечения л=60 Больные ХГРС после лечения п=60

традиционное оригинальное

ЭТ-1 в сьгаоротке крови 1,0 (0,8; 1,3) 1,6 (1,4; 2,6) 1,7 (1,3; 1,9) 1,2 (0,75; 1,59)

ЭТ-1 в начальном секрете 0,3 (0,2; 0,5) 0,9 (0,8; 1,4) р<0,05 0,7 (0,4; 0,9) pi <0,05 0,3 (0,2; 0,4) р4<0,05

Примечание: (и-тест) статистическая значимость различий: р - между группой контроля и группой пациентов с ХГРС

р| - уровень значимости различий между группой контроля и группой традиционного лечения

р2 - уровень значимости различий между группой контроля и группой оригинального лечения

р„ - уровень значимости различий между группой больных ХГРС до лечения и группой традиционного лечения

р4 - уровень значимости различий между группой больных ХГРС до лечения и группой оригинального лечения

Содержание аАт классов О и э^А к ЭТ-1 в сыворотке крови и назальном секрете у больных ХГРС

Здоровые п=18 Больные ХГРС п=60

аАт класса IgG к ЭТ-1 0,2 (0,1; 0,3) 0,3 (0,07; 0,4)

аАт класса slgA к ЭТ-1 0,1 (0,1; 0,2) 0,24 (0,18; 0,45) р<0,05

Примечание: (и-тест) статистическая значимость различий: р - между группой контроля и группой пациентов с ХГРС

Э'Г оказывает мощный вазоконстрикторный эффект как у человека, так и у животных (Yanagisawa M.et al., 1988; Haynes W.G., Webb D.J., 1994). Вместе с тем, ЭТ играет важную роль не только в поддержании сосудистого тонуса, но и в ауто- и паракринной регуляции роста и диф-ференцировки тканей. Доказано, что в низких концентрациях ЭТ-1 оказывает вазодилатирующее влияние, а в высоких - опосредует вазокон-стрикторное действие, а также проявляет митогенный эффект в отношении гладкомышечной ткани и фибробластов. (Yanagisawa М. et al., 1988; Kaasjager К.А. et al.,1997). Также известно, что он способен стимулировать синтез и секрецию некоторых цитокинов. [MatsuuraA. 1998; Taylor D.S. 1999]. Нами установлено, что при развитии ХГРС в сыворотке крови содержание ЭТ-1 возрастает в 1,6 раза. Увеличение концентрации ЭТ-1, вероятно, связано с локальной дисфункцией эндотелия в сосудах слизистой оболочки носа и обусловлено действием эндотоксина. В назальном секрете уровень ЭТ-1 возрастает в 3 раза.

Одним из механизмов элиминации эндотелина могут служить аАт, направленные против антигенных эпитопов ЭТ-1. Действительно, как в сыворотке крови, так и назальном секрете (Таблица 8) закономерно выявляются аАт к ЭТ-1, которые, вероятно, способны элиминировать этот пептид.

Исходя из известных эффектов ЭТ-1 можно предположить, что усиление воспаления, как и снижение показателей врожденного иммунитета, может быть обусловлено механизмами вторичной альтерации, вызванной блокадой микроциркуляции и образованием локальных зон ишемии [Гомазков O.A., 2001].

выводы

1. В назальном секрете у здоровых лиц увеличена концентрация 11,-1(3, ІЬ-4, ІЬ-6, 1Ь-8 по сравнению с их сывороточным содержанием. При развитии ХГРС уровень провоспалительных цитокинов увеличивается как в сыворотке крови, так и в назальном секрете, в котором особенно резко возрастает уровень 1Ь-6.

2. В назальном секрете здоровых лиц снижен уровень ЭТ-1 по сравнению с его сывороточным содержанием. У больных ХГРС концентрация этого пептида возрастает как в сыворотке крови, так и в назальном смыве, что указывает на участие ЭТ-1 в патогенезе локального воспаления.

3. В сыворотке крови и назальном секрете здоровых и больных ХГРС выявляются аАт к исследуемым цитокинам. В сыворотке крови аАт представлены классом а в назальных смывах - В острый период ХГРС уровень аАт как в сыворотке крови, так и в назальном секрете имел разнонаправленные изменения, что отражает различные стадии антителообразования и формирования иммунных комплексов.

4. На фоне "оригинального" лечения в сыворотке крови происходит повышение уровня всех исследуемых цитокинов, за исключением 1Ь-2, в назальном секрете - снижение концентрации ІЬ-ір, ІЬ-6, ІЬ-8 и увеличение содержания Ш-2, ІЬ-4, ІЬ-10 и Ш-сх.

5. После проведения иммуностимулирующей терапии в сыворотке крови возрастает уровень аАт ко всем изученным цитокинам, за исключением ІТ-8 и ІТ-10; в назальном секрете возрастает содержание 1Ь-1, 1Ь-2, [Ь-4, снижается концентрация ІЬ-б, 1Ь-8, 1Ь-10, Ш-а.

Публикации в ведущих научных рецензируемых журналах,

определенных ВАК Минобриауки России:

1. Пересторонин В.И. Уровень цитокинов и аутоантител к ним в сыворотке крови и назальном секрете у больных хроническим р и и о синуситом / Н.Н. Цыбиков, Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин // Врач-аспирант. - 2013. - №1.1(56). - С. 179-182.

2. Пересторонин В.И. Экстракорпоральная стимуляция яутолей-коцитов в лечении хронических гнойных риносинуситов / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, ІІ.Н. Цыбиков // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 12, Ч. 2. - С. 250-254.

3. Пересторонин В.И. Эндотелии 1-21 и аутоантитела в сыворотке крови и назальном секрете у больных хроническими гнойными риносинуситами / Н.Н. Цыбиков, Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - №5. - С. 118-120.

Публикации в прочих изданиях:

4. Пересторонин В.И. Содержание аутоантител к эндотелину 1-21 в сыворотке крови и назальном секрете больных хроническим риносину-ситом / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // Материалы IX Международной научно-практической конференции "Европейская наука XXI века - 2013". - София, 2013. - С.56-59.

5. Пересторонин В.И. Роль эндотелина в патогенезе хронического гнойного риносинусита. / Егорова Е.В., Пересторонин В.И., Цыбиков H.H. // Материалы IX Международной научно-практической конференции "Эффективные инструменты современных наук -2013" Прага, 2013. - С. 104-107

6. Пересторонин В.И. Иммуноглобулины и хронический гнойный рино-синусит / Егорова Е.В., Пересторонин В.И., Цыбиков H.H. // Материалы IX Международной научно-практической конференции "Актуальные проблемы современных наук - 2013" Перемышль, 2013. - С. 34-39

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 22.11.2013. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Формат 60 х 84 V1(i. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ № 156/2013.

Отпечатано в редакционно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39-а.