Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патофизиологические аспекты развития хронического гнойного риносинусита

На правах рукописи

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО РИНОСИНУСИТА

14.03.03 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ь ¡ ¡АР 2014

Чита-2014

005546235

005546235

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Цыбмков Намжил Нанзатович Официальные оппоненты:

Патегок Андрей Владимирович, доктор медицинских паук, профессор ФГБОУ ВПО "Забайкальский государственный университет" Министерства образования РФ, профессор кафедры социальной работы, секции основ медицины.

Савченко Андрей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ "Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера" СО РАМН, руководитель лаборатории молекулярно-клеточной физиологии и патологии.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул.

диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения России, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения России, 672090, г. Чита, ул. Горького, 39а.

Защита состоится

2014 года в 9.00 на заседании

Автореферат разослан

п

еЛсЯ 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.118.01 д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время наблюдается прогрессивный рост распространённости заболеваний носа и околоносовых пазух (Гуров A.B., 2010; Крюков А.И., 2010; Радциг Е.Ю., 2011; Хан М.А., 2012; Bacherl С., 2010; EPOS Primary Саге Guidelines: European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007).

Увеличение заболеваемости с 2% до 4% в течение последних десяти лет (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis Supplement, 2007) не зависит от возраста или этнической принадлежности. В этом контексте одной из основных причин данной проблемы принято считать изменение условий окружающей среды со всем комплексом отрицательных факторов, воздействующих на человека: ухудшение экологической обстановки, условий быта, питания (МамчикН.П., 2008). В пятидесятые годы XX столетия врачи начали активно бороться с инфекционными заболеваниями путем применения антибиотиков. Оториноларингологи, зачастую недостаточно обоснованно, начали проводить тонзиллэктомии (Пухлик Б. М., 2007, 2010). Однако, в последующем появились данные об особой роли миндалин в формировании иммунитета, что заставило по-новому взглянуть на хирургические методы лечения тонзиллита. К этому времени во всём мире уже образовалась существенная прослойка населения без достаточно сформированного мукозного иммунитета - иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей (Пискунов Г.З., 2009). В это же время замечен рост числа заболеваний носа и верхних дыхательных путей, что послужило стимулом изучения воспаления слизистой оболочки на более глубоком уровне: клеточном, молекулярном. За высокой частотой риносинуситов неизбежно увеличилась распространённость таких заболеваний, как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких, то есть болезней, в возникновении которых существенная роль принадлежит ослаблению местной резистентности слизистой оболочки дыхательных путей (Козлов B.C., 2003; Пискунов Г.З., 2009; Fokkens W., 2005).

В настоящее время в России пациенты с гайморитом составляют 20-30% среди всех госпитализированных в JlOP-отделения. Еще более значительный удельный вес (до 40%) занимает синусит среди амбулаторных пациентов JIOP-кабинетов больниц и поликлиник. Ухудшение качества жизни при этой патологии значительно более выражено, чем при ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болез-

ни легких (Brook I., 2007, W. Fokkens, 2005,1J. Witterick, 2004, Затолока П. А., 2008, Лопатин A.C., 2011; Новячкии В. Н„ 2006).

В целом, динамика по болезни такова, что уровень заболеваемости не имеет тенденции к снижению, лечение проводится не всегда адекватно, растет число случаев острого риносинусита, который переходит в хроническую форму (Кунельская Н.Л., 2010, Морозова C.B., 2011, Овчинников АЛО., 2011, J. R. Hurst, 2006). Несмотря на всс использующиеся методы лечения, до сих пор остаётся неблагополучная группа пациентов, страдающих постоянными обострениями ХГРС. В последние годы в литературе активно обсуждается иммунопатогенез данного заболевания и, в частности, роль про- и противовоспалительных ци-токиноп. несостоятельности факторов местной защиты в очаге воспаления (Зубков M. H., 2009, Плужников MC., 2008, Тимчук Л. Э., 2005, Трофименко С.Л., 2010, Янов Ю. К., 2007). Развитие представлений об йммунопатогенезе риносииуситов имеет первостепенное значение для лечения я, главное, профилактики острых и хронических форм заболевания, ответы на многие иммунологические вопросы откроют перед врачами возможности максимально раннего выявления патологии, ее прогнозирования и профилактики (ЛавреноваГ.В., 2009). До сих пор остаются слабо освещенными вопросы, связанные с участием цитоки-нов, эндотелинов, интерферонов и аутоантител к ним в механизме развития этого заболевания.

Цель исследования: Изучить роль местных и общих патофизиологических механизмов течения хронического гнойного риносинусита при использовании стандартной и иммуномодулирующей терапии.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить содержание IL-lß, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, INF-a, ЭТ-1 в сыворотке крови и назальном секрете здоровых людей и больных хроническим гнойным риносинуситом.

2. Определить динамику концентрации аутоантител к IL-lß, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, INF-a и ЭТ-1 в сыворотке крови и назальном секрете здоровых и больных хроническим гнойным риносинуситом.

3. Выявить сдвиги в содержании IL-lß, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, INF-a, ЭТ-1 и аутоантител к ним на фоне проводимой иммунокорригирую-щей терапии при хроническом гнойном риносинусите.

Научная новизна.

Установлено, что у больных хроническим гнойным риносинуситом более выраженные увеличение содержания IL-lß, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, INF-a в сыворотке крови регистрировались при использовании предло-

женного нами метода лечения, основанного на экстракорпоральной активации зутолейкоцитов и их введении в верхнечелюстные пазухи. Впервые установлено, что в назальном секрете повышается уровень 11,-2, 1Ь-4, 1Ь-10, 1ЫР-а и резко снижается содержание 1Г-1 ¡1, 11,-6 и 1Ь-8.

При ХГРС как в сыворотке крови, так и в назальном секрете значительно возрастает содержание 1Ь-1р, 1Г-2, 11,-6, 11,-8, ЮТ-сх, и ЭТ-1, тогда как концентрация 11,-10 снижается. Одновременно в сыворотке крови и назальном секрете значительно увеличивается содержание ауто-антител к ЭТ-1. На фоне лечения, в назальном секрете, напротив, наблюдается повышение содержания противовоспалительных и уменьшение концентрации провоспалительных цитокинов.

Как в сыворотке крови, так и в назальном секрете здоровых лиц и больных ХГРС выявляются аАт к 11-1, 1Ь-2, И.-4,1Г-6, 11.-8, П.-10. 1№-а, которые в сыворотке крови представлены классом а в назальных смывах - з1цА. У пациентов, страдающих ХГРС, уровень аАт в сыворотке крови и в назальном секрете имел разнонаправленные изменения, что обусловлено различными фазами антителообразования и формирования иммунных комплексов.

Теоретическая и практическая значимость.

В работе расширены представления о патогенетической роли про-и противовоспалительных цитокинов, ЭТ-1 и аутоантител к ним в процессе развития местной воспалительной реакции при хроническом гнойном синусите, а также о влиянии локального воспалительного ответа на показатели системного иммунитета.

Полученные данные важны для понимания масштабов местной воспалительной реакции, ее влияния на системный иммунитет, некоторых механизмов регуляции местного и системного звеньев иммунного ответа.

Представлен патофизиологически обоснованный метод лечения хронического гнойного риносинусита, основанный на экстракорпоральной активации аутолейкоцнтов и их последующем введении в верхнечелюстные пазухи.

Внедрение результатов в практику.

Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в учебный процесс ГБОУ ВПО Читинская Государственная медицинская академия кафедры патологической физиологии.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены на IX Международной научно-практической конференции "Европейская наука XXI века - 2013" г. София, 2013 г., IX Международной научно-практической кон-

ференции "Эффективные инструменты современных наук - 2013" г. Прага, 2013 г., IX Международной научно-практической конференции "Актуальные проблемы современных наук - 2013" г. Перемышль, 2013 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 3 статьи в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 рисунками, 13 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 189 отечественных и 87 зарубежных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХГРС в назальном секрете более резко, чем в сыворотке возрастает уровень IL-ip, IL-2, 1L-6, IL-8, INF-a. В сыворотке крови у больных ХГРС повышается содержание IL-ip, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, INF-a, и снижается концентрация IL-10. Как в сыворотке крови, так и в назальном секрете больных ХГРС возрастает уровень ЭТ-1.

2. При ХГРС в сыворотке крови уменьшается уровень аАт к IL-1 р. Концентрация аАт к остальным изучаемым цитокинам (IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, INF-a) и ЭТ-1 в сыворотке крови не изменяется. В назальном секрете у больных ХГРС содержание аАт к IL-1J3, IL-6, INF-a, ЭТ-1 увеличивается, а к IL-4 снижается.

3. На фоне лечения, как стандартным методом, так и стимулированными тимогеном лимфоцитами в сыворотке крови повышается содержание всех исследуемых цитокинов, а в назальном секрете снижается уровень IL-ip, IL-6, IL-8. Одновременно в назальном секрете увеличивается концентрация IL-2, IL-4, IL-10, INF-a.

4. После лечения предложенным методом в сыворотке крови повышается уровень аАт к IL-1[3, INF-a, ЭТ-1, а в назальных смывах - к IL-4, IL-6. Одновременно, в назальном секрете после применения активированных тимогеном лимфоцитов снижается концентрация аАт к IL-8, IL-10 и INF-a.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование было проведено на базе ГУЗ "Городская клиническая больница №1" и НУЗ "Дорожная клиническая больница" в период с 2010 по 2012 годы. Всего нами было обследовано 60 больных с обострением хронического гнойного риносинусита (диагноз по МКБ-10 "Хронический верхнечелюстной синусит", шифр 132.0). Контрольную группу составили 18 соматически здоровых лиц, сопоставимых по полу, возрасту, социальной принадлежности с исследуемыми больными. Из исследования исключались пациенты с сопутствующими острыми и хроническими соматическими заболеваниями, беременные женщины, лица, страдающие гипертонической болезнью. Возраст испытуемых колебался от 20 до 40 лет.

Таблица 1

Распределение больных хроническим гнойным риносинуситом по возрастным группам и полу (п=60)

Женшины п=35 Мужчины п~25 Всего п=б0

% Абс. % Абс. % Абс.

20-30 40 14 52 13 45 27

31-40 60 21 48 12 55 33

Таблица 2 Распределение здоровых лиц по возрасту и полу (п=18)

Женшины п=10 Мужчины п=8 Всего п=18

% Абс. % Абс. % Абс.

20-30 60 6 75 6 67 12

31-40 40 4 25 2 33 6

Клиническое обследование включало сбор анамнеза, жалоб, физи-кальное обследование. Всем пациентам проводилось стандартное ото-риноларингологическое обследование, которое включало переднюю риноскопию, осмотр полости носа при помощи жесткого эндоскопа с торцевой оптикой 30, рентгенографию или компьютерную томографию придаточных пазух носа. Участники исследования подписывали протоколы добровольного информированного согласия на участие в исследова-

нии. В зависимости от вида получаемой терапии все исследуемые были разделены на две группы:

1 группу составили 30 пациентов, получавших так называемую стандартную терапию, которая включала применение антибактериального препарата, пункцию гайморовой пазухи с промыванием физиологическим раствором.

2 группа - 30 больных, получавших так называемую иммуномоду-лирующую терапию, которая заключалась в назначении стандартной терапии в сочетании с оригинальной методикой лечения, описанной ниже. Забор биологического материала проводился при поступлении в стационар (до начала лечения) и на 3 - 4 сутки от начала лечения. Материалом для иммунологического исследования служили сыворотка крови и назальный секрет здоровых и больных ХГРС.

Для применения нами был выбран препарат "Тимоген" - пептидный иммуномодулятор, представляющий собой химически синтезированный дипептид С1и-Тгр (глутамил-триптофан), идентичный природному соединению, выделенному хроматографическим методом из экстракта тимуса. Этот препарат стимулирует пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов, повышая уровень метаболических маркеров клеток - 5'-эктонуклеотидазы, аденозиндезаминазы, пуриннуклеозидфосфорилазы, активируя трансмембранный обмен Са2" клеткой, перераспределяя внутриклеточное содержание цАМФ и цГМФ за счет изменения активности ферментов метаболизма циклических нуклеотидов, оказывает регуля-торное влияние на продукцию ^А, ^С, ígM и ^Е. Способствует нормализации показателей гуморального иммунитета, стимулируя продукцию 1«А и Также повышает цитотоксичность лимфоцитов, активность МК-клетсж, стимулирует функциональную активность нейтрофилов и моноцитов крови, активирует фагоцитоз, нормализует содержание про-воспалительных и противовоспалительных цитокинов при гнойно-воспалительных заболеваниях.

Для получения смывов из полости носа пациенту в каждый общий носовой ход на 10 мин вводили сухой марлевый тампон массой 500мг, который после извлечения переносили в пробирку, содержащую 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Через 30 мин тампоны тщательно отжимали стеклянной палочкой на стенках пробирки и удаляли. Полученный раствор центрифугировали при 3000 об\мин в течение 10 минут, после чего проводили спектрофотометрию при длине волны 280 нм. против физиологического раствора. Полученный смыв стандартизировали путем разбавления\концентрирования до 0,4 ед. опт. плотности при ука-

занной длине волны и использовали для определения уровня содержания цитокинов (11,-1 р. 11.-2,11,-4, ТЬ-6,11,-8, 11,-10,1КР-а), эндотелина-1, аутоантител к ним класса з^А. Концентрирование проб проводили с использованием полупроницаемой целлофановой мембраны, путем их помещения в гиперосмолярный раствор геля "Акрилекс".

В исследуемых образцах крови определяли уровень содержания цитокинов (11,-1 р, 11-2, 11,-4, 11.-6, 1Ь-8, 1Е-10, ШР-а), эндотелина-1 и аутоантител к ним класса ^О.

В доступной нам литературе был обнаружен запатентованный метод лечения, разработанный НЛО. Логиной "Способ лечения хронических рецидивирующих заболеваний слизистой носа и околоносовых пазух методом эндоназальной аутолимфоцитотерапии" (патент 1Ш 2403071 С1), включающий предварительное получение аутологичных лимфоцитов из венозной крови больного, их культивирование совместно с имму-номодулятором и введение в придаточные пазухи носа, посредством заранее установленного ЯМИК-катетера, после предварительной эвакуации содержимого.

Ввиду сложности и низкой экономической эффективности процесса получения аутологичных лимфоцитов было предложено некоторое упрощение указанной методики. Ежедневно, на протяжении всего курса лечения, у пациентов в утренние часы забирали кровь из локтевой вены в пробирки с гепарином. В полученные образцы добавляли 0,01% раствор тимогена (10 мкг на 1 мл крови) и инкубировали пробирки в течение часа при комнатной температуре, затем центрифугировали при 1500 об/мин. При помощи микродозатора из пробирок забирали две верхние фракции - плазму крови и слой лейкоцитов, разводили физиологическим раствором в соотношении 1:10 и вводили пациентам в гайморовы пазухи, посредством заранее установленных дренажей. Предварительно пазухи промывали 0,9 % раствором натрия хлорида в объеме 20 мл. Необходимо отметить, что описанный способ терапии проводили на фоне продолжающегося "стандартного" медикаментозного лечения.

Уровень цитокинов и ЭТ-1 определяли методом твердофазного ИФА (реактивы фирмы "Вектор-Бест", Новосибирск).

Содержание аАт класса 1аСг в сыворотке крови и з^А в назальном секрете определяли оригинальным методом. Лунки полистироловых планшетов сенсибилизировали цитокинами и ЭТ-1 (реактивы фирмы "Вектор-Бест", Новосибирск) в количестве 20 нг. После сенсибилизации в лунки вносили глицин для блокирования свободных реактивноспо-собных участков полистирола. Затем лунки планшетов трижды отмы-

вали дистиллированной водой и вносили исследуемую жидкость (сыворотка крови в разведении 1:100, назальный секрет без разведения). После инкубации в течение 30 минут при комнатной температуре лунки планшетов вновь трижды отмывали дистиллированной водой и вводили реактивы тест-систем ("Вектор-Бест", Новосибирск) для выявления IgG в сыворотке крови и IgAs в назальном секрете. Полученные результаты выражали в единицах оптической плотности. В каждой серии исследований использовали лунки с положительным (сенсибилизированные донорской сывороткой) и отрицательным контролем (несенсибилизированные лунки с физиологическим раствором). Для определения концентрации ЭТ-1 использовались наборы фирмы "BIOMEDÏCA GROUP" (Германия).

Статистическая обработка данных осуществлена при помощи пакета программ "Statistica" и Microsoft Excel 2003 (Microsoft Office 2003 for Windows XP). При сравнении показателей использовались методы непараметрической статистики, в связи с ненормальным распределением значений в вариационных рядах. Числовые данные приведены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-го; 75-го процен-тилей). Для сравнения двух независимых выборочных совокупностей применялся критерий Маниа-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Уровень цитокинов в сыворотке крови больных хроническим гнойным риносинуситом

Установлено, что течение местного гнойно-воспалительного процесса отражается на балансе цитокинов в сыворотке крови (Таблица 3)

У больных ХГРС, относительно контрольной группы, в 6 раз возрастает содержание IL-lß (р<0,05), в 1,7 раза - IL-2 (р<0,05), в 5 раз - IL-4 (р<0,05), в 2,7 раза - 1L-6 (р<0,05), в 2,2 раза - IL-8 (р<0,05), в 2,4 раза - INF-a (р<0,05) и составляет 8,0 (3,5; 12,3), 30,6 (27,1; 32,7), 0,5 (0,3; 0,8), 3,3 (3,1; 9,5), 31,7 (26,2; 34,9) и 5,1 (2,1; 5,9) пг\мл. соответственно. Уровень IL-10 снижается в 7,7 раз (р<0,05) и составляет 1,2 (0,9; 1,6) пг'\мл. (Таблица 3). Увеличение уровня цитокинов в сыворотке крови может свидетельствовать о возникновении резорбции этих пептидов из очага воспаления через гематоназальный барьер в общий кровоток. С другой стороны, не исключен перенос активированных цитокинсинтези-рующих клеток (нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов) из слизистой полости носа в системный кровоток. Эти механизмы могут выступать как компоненты системного воспалительного ответа на ХГРС.

Таблица 3

Содержание цитокинов в сыворотке крови больных ХГРС

до и после лечения (Ме, 25-й, 75-й перцентили)

Параметры иг/мл Здоровые п=18 ХГРС до лечения п=60 ХГРС после лечении п=60

Стандартное п=.!0 Оригинальное п=30

1Ы|3 ¡,3 (0,7; 1,6) 8,0 (3,5; 12,3) р<0,05 36,9 (30,1;49,3) р,0,05 р,<0,05 110,7 (97,15; 156,3) рг<0,05 р4<0,05

1Ь2 18,3 (15,4; 29,2) 30,6 (27,8; 32,4) р<0,05 21,4 (19,1,-22,7) 19,9 (14,9;30,4)

1Ь4 ОД (0.06; 0,11) 0,5 (0,3; 0,8) р<0,05 2,6 (2,1;3,3) р,<0,05 9,9 (6,09; 11,2) Р,<0,05

1Ь6 1Д (1,0; 1,7) 3,3 (0,1; 9,5) р<0,05 15,1 (13,8;17,6) р.<0,05 р^<0,05 42,4 (25,8;63,7) р2<0,05 1\<0,05

1Ь8 14,6 (11,4; 17,7) 31,7 (26,2; 34,9) р<0,05 40.9 (36,4;47,9) р,<0,05 75,9 (69,1;85,2)

1Ы0 9,3 (7,1; 13,4) 1,2 (0,9; 1,6) р<0,05 14,8 (13,1:17,4) р,<0,05 18,6 (10,2; 19,7)

ГКР-га 2,1 (1,8; 2,6) 5,1 (2,1; 5,9)р<0,05 20,2 (18,5;23,7) р,<0,05 Рз<),05 69,1 (34,7;87,3) рг<0,05 рд<0,05

Примечание: (Ь'-тест) статистическая значимость различий: р - между группой контроля и группой пациентов с ХГРС

р| - уровень значимости различий между группой контроля и группой стандартного лечения

р2 - уровень значимости различий между группой контроля группой оригинального лечения

р3 - уровень значимости различий между группой больных ХГРС до лечения и группой стандартного лечения

р4 - уровень значимости различий между группой больных ХГРС до лечения и группой оригинального лечения

Выраженные изменения в содержании цитокинов зарегистрированы в назальном секрете у больных ХГРС (Таблица 4).

Таблица 4

Содержание цитокинов в назальном секрете больных ХГРС до и после лечения (Ме, 25-й, 75-й перцентили)

Параметры пг/мл Здоровые п=18 ХГРС до лечения ХГРС после лечении п=60

Стандартное п=30 Оришнальное п=30

1ЫР 25,0 (18,4;42,8) 53,1 (10,1; 223,7) р<0,05 174,5 (168,1; 186,4) Р,<0,05 р,<0,05 1,8 (1,6; 2,8) р2<0,05 р4<0,05

1Ь2 3,7 (3,2; 4,1) 10,2 (9,1; 11,2) р<0,05 59,1 (58,3;60,2) р,<0,05 29,2 (25,8; 31,1) Р,<0,05

1Ь4 0,6 (0,4; 0,8) 0,3 (0,2; 0,7) р<0,05 0,7 (0,5;0,9) р,0,05 1,1 (0,6;1,5) Р4<0,05

1Ь6 11,7 (9,1; 17,6) 223,1 (216,6; 228,7) р<0,05 91,8 (87,7; 98,1) р,0,05 р,<0,05 35,5 (27,9; 39,1) р2<0,05 р4<0,05

1Ь-8 204,5 (142,3; 261,8) 224,3 (191,9; 265,5) 100,6 (97,1; 110,9) Р|<0,05 р,<0,05 7,4 (4,1; 11,9) р2<0,05 р,<0,05

1Ы0 0,7 (0,4; 0,9) 0,6 (0,4; 0,9) 3,3 (2,9; 3,8) р,<0,05 р,<0,05 5,8 (2,6;8,6) Р2<0,05 Р4<0,05

ШКга 1,4 (1,2; 1,9) 6,5 (3,2; 9,7) р<0.05 17,6 (15,4;22,8) Р,<0,05 Р3<0,05 65,7 (51,6;72,3) р2<0,05 р<0,05

Примечание: (13-тест) статистическая значимость различий: р - между группой контроля и группой пациентов с ХГРС

р, - уровень значимости различий между группой контроля и группой стандартного лечения

р2 - уровень значимости различий между группой контроля группой оригинального лечения

р3 - уровень значимости различий между группой больных ХГРС до лечения и группой стандартного лечения

р4 - уровень значимости различий между группой больных ХГРС до лечения и группой оригинального лечения

Так, концентрация 1Ь-6 в назальном секрете у больных ХГРС увеличивается в 19 раз (р<0,05), также возрастает уровень 1Ь-1 (3 - в 2 раза (р<0,05), 1Ь-2 - в 2,8 раза (р<0,05), 1ЫР-а - в 4,6 раза (р<0,05)и составляет 223,1 (216,6; 228,7), 53,1 (10,1; 223,7), 10,2 (9,07; 11,2), 6,5 (3,2; 9,7) пг\мл. соответственно (Таблица 4). Следует отметить, что при ХГРС содержание 1Ь-4 и 1Т-10 уменьшается, что, вероятно, связано с их взаимодействием с аАт класса э^А. Таким образом, при ХГРС изменения цитокинового профиля в назальном секрете и в сыворотке крови носят преимущественно однонаправленный характер (Таблица 3, Таблица 4), но показатели секрета подвергаются более резким изменениям, нежели чем показатели системного кровотока, что, несомненно, свидетельствует о преобладании местного образования про- и противовоспалительных цитокинов и в целом отражает степень остроты воспалительного процесса. В сыворотке крови у пациентов, получавших стандартную терапию уровень 1Ь-1(3 и 1Ь-6 повышается в 4,6 (р<0,05), 1Ъ-4 - в 5,2 (р<0,05), 1Ь-10 - в 12,3 (р<0,05) раз и составляет 36,9 (30,1; 49,3), 15,1 (13,8; 17,6), 2,6 (2,1; 3,3), 14,8 (13,1; 17,4) пг\мл. соответственно. Концентрация 1Ь-2 в сыворотке крови уменьшается в 1,4 раза. В назачь-ном секрете содержание 1Ь-1(5 увеличивается в 3,3 (р<0,05), 1Ь-2 - в 5,8 (р<0,05), 1Ь-4 - в 2,3 (р<0,05), 1Ь-10 - в 5,5 (р<0,05), ШР-сс - в 2,7 (р<0,05) раз и соответственно составляет 174,5 (168,1; 186,4), 59,1 (58,3; 60,2), 0,7 (0,5; 0,9), 3,3 (2,9; 3,8), 17,6 (15,4; 22,8) пг\мл. Таким образом, стандартная терапия сопровождалась повышением уровня как про-, так и противовоспалительных цитокинов и в сыворотке крови, и в назальном секрете.

При предложенном способе лечения регистрировали еще большее увеличение концентрации указанных про- и антивоспалительных цитокинов, в сыворотке крови, а в назальном секрете содержание провоспа-лительных цитокинов снижалось. В сыворотке крови уровень 1Ь-1 р увеличивается в 14 (р<0,05), 1Ь-4 - в 20 (р<0,05), 1Ь-6 - в 13 (р<0,05), 1Ъ-8 -в 2,4 (р<0,05), И-10 - в 15 (р<0,05), ЮТ-а - в 13 (р<0,05) раз и составляет 110,7 (97,1; 156,3), 9,9 (6,1; 11,2), 42,4 (25,8;63,7), 75,9 (69,1;85,2), 18,6 (10,2; 16,3), 69,1 (34,7; 87,3) пг/мл, соответственно. В назальном секрете, напротив, уровень 1Ь-1р снижался в 29 (р<0,05), 1Ь-6 - в 6,4, 1Ь-8 - в 32 (р<0,05) раза и составлял 1,8 (1,6; 2,8), 35,5 (27,9; 39,1), 7,4 (4,1; ¡1,9)

пг/мл, соответственно. Выявленные сдвиги позволяют заключить, что предварительная активация клеток крови тимогеном с последующим их введением в воспаленные пазухи носа сопровождается более быстрым увеличением уровня провоспалителъных цитокинов и клиническим улучшением. У больных, которых лечили оригинальным методом, гайморовы пазухи были санированы на 3-5 сутки, в то время как стандартная терапия давала положительный эффект на 7-8 день. Вероятно, инкубация крови с тимогеном сопровождалась активацией иммуноком-петентных клеток, что в последующем при введении активированных лейкоцитов в околоносовые пазухи приводило к их быстрой санации.

Уровень аАт к цитокинам в сыворотке крови больных хроническим гнойным риносинуситом

Цитокины, являясь БАВ, способны рекрутировать в воспалительный процесс нейтрофилы, моноциты, макрофаги, эозинофилы, что будет способствовать усилению вторичной альтерации в зоне воспаления. В связи с этим, возникает вопрос о механизмах элиминации этих биологически-активных субстанций. Вероятен механизм связывания указанных биологически активных веществ с соответствующими аАт. Установлено, что в сыворотке крови закономерно обнаруживаются аАт класса IgG ко всем исследуемым цитокинам (Таблица 5).

Так, аАт к IL-lp выявляются, как в сыворотке здоровых лиц, так и у больных ХГРС. Причем, следует отметить, что чем выше содержание этого цитокина, тем ниже концентрация аАт к нему. Уровень ауто-антител к IL-2 возрастает в сыворотках больных ХГРС в 1,5 раза и содержание самого цитокина (IL-2) при этом увеличивается в сыворотке крови. Аналогичная закономерность появляется в выявленных аАт к IL-4, IL-6, IL-8 и INF-a. Концентрация аАт к IL-10 уменьшается, аналогичная динамика определяется и для самого IL-10. Таким образом, можно сделать предположение о регуляторной роли подобных аАт по отношению к представленным классам цитокинов (Кузник Б.И. 2001, 2010; Кульберг А.Я. 1975).

Уровень аАт к цитокинам в назальном секрете больных хроническим гнойным риносинуситом

Особый интерес, представляет динамика аАт класса slgA к про- и противовоспалительным цитокинам in situ, т. е. в полости носа при ХГРС в месте непосредственного образования цитокинов.

Таблица 5

Содержание аАт к цитокинам в сыворотке крови больных ХГРС до и после лечения (Ме, 25-й, 75-й перцентили)

Параметр иг/мл Здоровые п-18 Больные ХГРС п=60 Стандартная терапия п=30 Оригинальная терапия п=30

аАт класса % О к1Ыр 0,9 (0,7; 0,12) 0,21 (0,18; 0,32) р<0,05 0,6 (0,3; 0,78) Р30,05 2,4 (2,1; 2,8) р2<0,05 р40,05

аАт класса¡ц О кКг2 0,08 (0,06; 0,09) 0,12 (0,1; 0,15) 0,1 (0,08; 0,12) 0,15 (0,11; 0,18)

аАг класса О к1Ь4 0,03 (0,01; 0,06) 0,08 (0,05; 0,1) 0,08 (0,08; 0,13) 0,09 (0,07; 0,16) р,<0,05

аАг класса к; О к ГЬ-6 0,11 (0,9; 0,15) 0,13 (0,09; 0,23) 0,14 (0,11; 0,18) 0,18 (0,07; 0,25)

аАг класса О к!Ь8 0,2 (0,18; 0,27) 0,33 (0,25; 0,26) 0,3 (0,26; 0,24) 0,22 (0,19; 0,23)

аАг класса ^ С» к1Ы0 0,19 (0,15; 0,2!) 0,1 (0,04; 0.13) 0,2 (0,17; 0,23) р,<0,05 0,08 (0,07; 0,37) р7<0,05

аАт класса О кШР-а 0,07 (0,02; О,'.) 0,09 (0,04; 0,11) 0,1 (0,08; 0,14) 0,18 (0,09; 0,29) р,<0,05 Р;<о,о5

Примечание: (и-тест) статистическая значимость различий: р - между группой контроля и группой пациентов с ХГРС;

р, - уровень значимости достоверных различий между группой контроля и группой стандартного лечения;

р2 - уровень значимости достоверных различий между группой контроля и группой оригинального лечения; \ р3 - уровень значимости достоверных различий между группой больных ХГРС до лечения и группой стандартного лечения;

р4 - уровень значимости достоверных различий между группой больных ХГРС до лечения и группой оригинального лечения.

Установлено, что у здоровых лиц в назальном секрете регистрируются аАт ко всем интерлейкинам (Таблица 6). Причем, выявлена определенная закономерность между уровнем изучаемых аАт и концентрацией конкретного цитокина: в подавляющем большинстве случаев описанные изменения носят однонаправленный характер, что свидетель-

ствует о возможности регуляторного влияния указанных классов аАт на изучаемые антигены. Уровень аАт обоих классов к IL-lp, IL-2 и IL-4 увеличивался, как в сыворотке крови, так и в назальном секрете после проведения иммуномодулирующей терапии. На фоне стандартного лечения изменения концентрации аАт в сыворотке крови и начальном секрете носили преимущественно разнонаправленный характер. Такие сдвиги могут свидетельствовать в пользу специфического иммунного ответа к данным интерлейкинам, и следовательно, усилению их элиминации из организма. После лечения оригинальным способом значительно уменьшается уровень аАт класса slgA к INF-a, IL-10 (в 3 и в 2 раза, соответственно, р<0,05), к составляет 0,19 и 0,011 пг\мл. Аналогичных изменений не выявлено у больных, получавших стандартное лечение. Указанные изменения в обоих случаях сопровождались повышением концентрации самих цитокинов (INF-a, IL-10 соответственно), что свидетельствует о расходовании определяемых аАт на образование иммунных комплексов с соответствующими АГ. После применения стандартной терапии по обеим методикам увеличивается уровень аАт к ЭТ-1 как в сыворотке крови, так и в назальном секрете.

Снижение уровня аАт класса slgA может свидетельствовать об их потреблении, которое, вероятно, связано с образованием иммунных комплексов с названными цитокинами.

Таким образом, в 100% случаев выявляются аАт различных классов к исследуемым цитокинам. Полученные в ходе исследования данные подтверждают высказанную гипотезу о регуляторной роли аАт и их участии в процессах элиминации исследуемых цитокинов. Приведенные данные позволяют с большой долей вероятности указывать на роль аАт во взаимодействии с различными антигенами в патогенезе местного воспаления. При оригинальном методе терапии к большинству антигенов возрастает уровень аАт. Не подлежит никакому сомнению, что прирост концентрации обусловлен местным синтезом. Иммуноглобулины являются местным отражением роста уровня аАт. Безусловно, эту реакцию реализуют лимфоциты, активированные in vitro ти-могеном, благодаря чему усиливается местный синтез иммуноглобулинов.

Уровень ЭТ-1 и аАт к нему в сыворотке крови и назальном секрете у больных хроническим гнойным риносинуситом

Таблица 6

Содержание аАт к цитокинам в назальном секрете больных ХГРС до и после лечения (Ме, 25-й, 75-й перцентили)

Параметр ед.опт.плоти. Здоровые п=18 Больные ХГРС п=60 Стандартная терапия п=30 Оригинальная терапия п-30

аАт класса 51аА к 1Ь-1р " 0,1 (0,07; 0.18) 0,25 (0,2; 0,32) р<0,05 0,05 (0,01; 0,1) р,<0,05 р,0,05 0,3 (0,23; 0,33) р2<0,05

аАг класса к!Ь2 0,17 (0,14; 0,2) 0,28 (0,18; 0.31) 0,07 (0,05; 0,13) р,<0,05 р,0,05 0,31 (0,22; 0,37)

аАт класса 51^4 к1Ь4 0,14 (0,12; 0,16) 0,06 (0,05; 0,09) р<0,05 0,17 (0,09; 0;18) р3<0,05 0,28 (0,16; 0,3) р2<0,05 Р40,05

аАт класса бТ^А к1Ь6 0,16 (0,14; 0,21) 0,61 (0,49; 0,63) р<0,05 0,43 (0,38; 0,49) р,<0,05 0,24 (0,17; 0,29) р40,05

аАг класса $1еД к1Ь8 0,45 (0,43; 0,49) 0,79 (0,74; 0,82) 0,57 (0,49; 0,63) 0,21 (0,19; 0,27) р2<0,05 рн<0,05

аАг класса sIgA кСИО 0,12 (0,1; 0,16) 0,21 (0,02; 0,3) 0,05 (0,04; 0,1) р,<0,05 р,<0,05 0,011 (0,01; 0,02) Р2<0,05 р4<0,05

аАг класса sIgA к ШТмх 0,31 (0,25; 0,39) 1,0 (0,8; 1,5) р<0,05 1,3 (0,9; 1,4) р,<0,05 0,19 (0,09; 0,2) р4<0,05

Примечание: (и-тест) статистическая значимость различий: р - между группой контроля и группой пациентов с ХГРС

р, - уровень значимости достоверных различий между группой контроля и группой стандартного лечения:

р2 - уровень значимости достоверных различий между группой контроля и группой оригинального лечения;

р, - уровень значимости достоверных различий между группой больных ХГРС до лечения и группой стандартного лечения;

р4 - уровень значимости достоверных различий между группой больных ХГРС до лечения и группой оригинального лечения.

ЭТ оказывает мощный вазоконстрикторный эффект как у человека, так и у животных (Yanagisawa M.et al„ 1988; Haynes W.G., Webb D.J., 1994). Вместе с тем, ЭТ играет важную роль не только в поддержании сосудистого тонуса, но и в ауто- и паракринной регуляции роста и диф--ференцировки тканей. Доказано, что в низких концентрациях ЭТ-1 оказывает вазодилатирующее влияние, а в высоких - опосредует вазокон-стрикторное действие, а также проявляет митогенный эффект в отношении гладкомышечной ткани и фнбробластов. (Yanagisawa М. et al., 1988; Kaasjager К.А. et al.,1997). Также известно, что он способен стимулировать синтез и секрецию некоторых цитокинов. (Matsuura А. 1998; Taylor D.S. 1999).

При развитии ХГРС в сыворотке крови содержание ЭТ-1 возрастает в 1,6 раза. Увеличение концентрации ЭТ-1, вероятно, связано с локальной дисфункцией эндотелия в сосудах слизистой оболочки носа и обусловлено действием эндотоксина. В назальном секрете уровень ЭТ-1 возрастает в 3 раза (р<(),05) и составляет 0,9 (0,8; 1,4) пг\мл (Таблица 7).

Таблица 7

Содержание ЭТ-1 в сыворотке крови и назальном секрете больных ХГРС до и после лечения (Me, 25-й, 75-й перцентили)

Параметры иг/мл Здоровые п=18 ХГРС до лечения п=60 ХГРС после лечения п=60

Стандартное IP30 Оригинальное п=30

ЭТ-1 в сыворопсе крови 1,0 (0,8; 1,3) 1,6 (1,4; 2,6) 1,7 (1,3; 1,9) ¡,2 (0,75; 1,59)

ЭТ-1 в назальном секрете 0,3 (0,2; 0,5) 0,9 (0,8; 1,4) р<0,05 0,7 (0,4; 0,9) р,<0,05 0,3 (0,2; 0,4) р4<0,05

Примечание: (и-тест) статистическая значимость различий: р - между группой контроля и группой пациентов с ХГРС

р, - уровень значимости различий между группой контроля и группой стандартного лечения

р2 - уровень значимости различий между группой контроля и группой оригинального лечения

р, - уровень значимости различий между группой больных ХГРС до лечения и группой стандартного лечения

р4 - уровень значимости различий между группой больных ХГРС до лечения и группой оригинального лечения

Одним из механизмов элиминации эцдотелина могут служить аАт, направленные против антигенных зпитопов ЭТ-1. Действительно, как- в сыворотке крови, так и назальном секрете (Таблица 8) закономерно выявляются аАг к ЭТ-1, которые, вероятно, способны элиминировать этот пептид. У больных ХГРС в назальном секрете уровень аАт класса в^А к ЭТ-1 возрастает в 2,4 раза (р<0,05) к составляет 0,24 (0,18; 0,45) шЛмл (Таблица 8).

Таблица 8

Содержание аАт классов íg в и з^А к ЭТ-1 в сыворотке крови и назальном секрете у больных ХГРС

Параметр СД.ОПТ.ПЛОТН. Здоровые п-18 ХГРС n=60

аАт класса Ig Gk ЭТ-1 0,2 (0,1; 0,3) 0,3 (0,07; 0,4)

аАт класса slgA к ЭТ-1 0,1 (0,09; 0,2) 0,24 (0,18; 0,45) р<0,05

Примечание: (и-тест) статистическая значимость различий: р - между группой контроля и группой пациентов с ХГРС

Исходя из известных эффектов ЭТ-1 можно предположить, чго усиление воспаления, как и снижение показателей врожденного иммунитета, может быть обусловлено механизмами вторичной альтерации, вызванной блокадой микроциркуляции и образованием локальных зон ишемии (Гомазков O.A., 2001).

ВЫВОДЫ

1. В назальном секрете у здоровых лиц концентрация IL-lß в 19 раз, IL-4 в 6 раз, IL-6 в 10 раз, IL-8 в 14 раз выше, чем в сыворотке крови. При развитии ХГРС уровень провоспалительных цитокинов увеличивается как в сыворотке крови, так и в назальном секрете, в котором особенно резко возрастает содержание IL-6.

2. В назальном секрете здоровых лиц уровень ЭТ-1 ниже его сывороточного содержания. У больных ХГРС концентрация ЭТ-1 возрастает как в сыворотке крови, так и в назальном смыве.

3. В сыворотке крови и назальном секрете здоровых и больных ХГРС выявляются аАт к IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, INF-a. В сыворотке крови аАт представлены классом IgG, а в назальных смывах -slgA. В острый период ХГРС изменения уровня аАт как в сыворотке крови, так и в назальном секрете носили разнонаправленный характер, что отражает различные стадии антителообразования и формирования иммунных комплексов.

4. На фоне иммуномодулиругощей терапии у больных ХГРС в сыворотке крови происходит повышение уровня про- и противовоспалительных цитокинов, тогда как содержание IL-2 не изменяется. В назальном секрете у больных отмечается снижение концентрации IL-Iß, IL-6, IL-8 и увеличение содержания IL-2, IL-4, IL-10 и INF-a.

5. После проведения иммуномодулиругощей терапии у больных ХГРС в сыворотке крови возрастает уровень аАт ко всем изученным цитоки-нам, за исключением IL-8 и IL-10; в назальном секрете повышается содержание аАт к IL-1, IL-2, IL-4, но снижается концентрация к IL-6, TL-8, iL-10 и INF-a.

Публикации в ведущих научных рецензируемых журналах,

определенных ВАК Минобрнауки России:

1. Пересторонин В.И. Уровень цитокинов и аутоантител к ним в сыворотке крови и назальном секрете у больных хроническим риносинуситом / H.H. Цыбнков, Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин // Врач-аспирант. - 2013. - .№>1.1(56). - С. 179-182.

2. Пересторонин В.И. Экстракорпоральная стимуляция аутолей-коцитов в лечении хронических гнойных рнносинуситов / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбнков // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 12, Ч. 2. - С. 250-254.

3. Пересторонин В.И. Эндотелии 1-21 и аутоантитела в сыворотке крови и назальном секрете у больных хроническими гнойными риносинуситами / H.H. Цыбнков, Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - №5. - С. 118-120.

Публикации в прочих изданиях:

4. Пересторонин В.И. Содержание аутоантител к эндотелину 1-21 в сыворотке крови и назальном секрете больных хроническим риносинуситом / Е.В. Егорова, В.И. Пересторонин, H.H. Цыбиков // Материалы IX Международной научно-практической конференции "Европейская наука XXI века - 2013". - София, 2013. - С. 56-59.

5. Пересторонин В.И. Роль эндотелина в патогенезе хронического гнойного риносинусита. / Егорова Е.В., Пересторонин В.И., Цыбиков H.H. // Материалы IX Международной научно-практической конференции "Эффективные инструменты современных наук -2013" Прага, 2013. - С. 104-107

6. Пересторонин В.И. Иммуноглобулины и хронический гнойный риносину-сит / Егорова Е.В., Пересторонин В.И., Цыбиков H.H. // Материалы IX Международной научно-практической конференции "Актуальные проблемы современных наук - 2013" Перемышль, 2013. - С. 34-39

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

аАт - Аутоантитела

ХГРС - Хронический гнойный риносинусит

ЭТ - Эндотелии

ШР - Интерферон

1« -Иммуноглобулин

1Ь - Интерлейкии

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 26.02.2014. Бумаг а офсетная. Гарнитура Times New Формат 60 х 84 '/,... Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ № 32/2014.

Отпечатано в редакционио-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39-а.