Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Пато- и саногенетические механизмы, определяющие клиническую эффективность хирургического лечения одонтогенных кист у детей

□03059832

На правах рукописи

МАЛЫШЕВА Анна Владимировна

ПАТО- И САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКУЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ КИСТ У ДЕТЕЙ

14 00 16 - патологическая физиология 14 00 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ['.дп 2007

Иркутск - 2007

003059832

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Томск

Защита состоится «29» мая 2007 г в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 001.054.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» по адресу 664003, г Иркутск, ул Тимирязева, 16

Молоков Владислав Дмитриевич Виноградова Алла Владимировна

Семинский Игорь Жанович Гайдарова Татьяна Андреевна

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан » _ Ю 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шолохов Л. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Разработка эффективных методов лечения одонтогенных кист у детей является одной из актуальных проблем стоматологии, что обусловлено значительным распространением данной патологии среди заболеваний челюстно-лицевой области и высоким количеством случаев неудовлетворительных результатов лечения В немалой степени это связано с нерешенной до настоящего времени проблемой восстановления костной ткани после хирургического вмешательства (Виноградова А В , 2000, Бажанов Н И , 2001, Робустова ТГ, 2003, Тимофеев А А , 2006, Гольбрах В Р, Мухаев X X , 2006)

Одонтогенные кисты, являясь по своему происхождению более чем в 90 % случаев воспалительным заболеванием, формируют очаг инфекции зубочелюстной системы, оказывая тем самым неблагоприятное воздействие на весь организм в целом (Голиков Д А , Абакумова Е А , 1976), и только 7 % относятся к дизонтогенетической природе (Барсу-коваЭ Д, 1981)

С другой стороны, околокорневые кисты создают угрозу для фолликулов постоянных зубов, сохранение которых имеет большое значение для формирования, развития и функционирования всего жевательного аппарата Существующие методы хирургического лечения одонтогенных кист у детей далеко не совершенны, так как проведение любой операции сопровождается развитием выраженного операционного стресса, детерминирующего самые разнообразные осложнения (Меер-сонФЗ, 1981, 1984, ГолубИ Е, 1998)

Известно, что результаты хирургических вмешательств, особенно у детей, зачастую зависят не только и не столько от мастерства хирурга и применения современных хирургических технологий, сколько от характера течения послеоперационного периода

Сегодня считается доказанным, что любое чрезвычайное воздействие на организм человека, в том числе и хирургическое вмешательство, сопровождается развитием выраженного операционного стресса (Меерсон Ф 3 , 1981, 1984, Голуб И Е , 1998), который обладает альтерирующим эффектом и является важным патогенетическим фактором развития послеоперационных осложнений Особое значение операционный стресс приобретает у детей (Гвак Г В , 2005), вследствие несовершенства у них центральных и периферических систем нейрогумо-

ральной регуляции, что и обусловливает низкую адаптированность организма ребенка

Уже сам факт необходимости проведения хирургического вмешательства является сильным эмоциональным стрессом для ребенка, сопровождающимся целым комплексом многочисленных функциональных и метаболических нарушений Это дополняется, несмотря на анестезиологическую защиту, мощными ноцицептивными импульсами, возникающими как во время операции, так и в ближайшие сроки после нее Иными словами, развивающийся операционный стресс, имеющий стадийный характер (Гвак Г В , 2005), сопровождается значительными сдвигами со стороны нервной и эндокринной систем, иммунитета и метаболизма, составляющими основу формирования измененной реактивности организма человека, которая, в свою очередь, и определяет развитие разнообразных послеоперационных осложнений

Можно предположить, что направленное увеличение мощности естественных стресс-лимитирующих систем организма (Меерсон Ф 3 , 1981, 1984) может ограничить альтерирующие эффекты операционного стресса

Соответственно, основной целью работы явилось выяснение закономерностей развития операционного стресса на этапах хирургического лечения одонтогенных кист у детей, а также раскрытие механизмов, определяющих клиническую эффективность его ограничения с помощью активации антиокислительной и глицинергической стресс-лимитирующих систем организма

Для реализации поставленной цели последовательно решались следующие задачи

1. Выявить закономерности формирования операционного стресса на этапах хирургического лечения одонтогенных кист у детей путем определения в крови содержания кортизола, тироксина, тиреотропного гормона, трийодтиронина и пролактина

2. Исследовать влияние хирургического лечения одонтогенных кист у детей на выраженность процессов перекисного окисления липи-дов и антиокислительную активность крови

3. Для оценки иммунологической резистентности организма детей на этапах хирургического лечения одонтогенных кист определить уровень в крови про- и антивоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4 и ФНОа)

4. Исследовать в сыворотке крови изменения содержания стресс-гормонов, продуктов ПОЛ и интерлейкинов под влиянием введения метаболитов и медиаторов глицинергической и антиокислительной стресс-лимитирующих систем на этапах хирургического лечения одон-тогенных кист у детей

5. Провести сравнительный анализ эффективности хирургического лечения одонтогенных кист у пациентов с активацией стресс-лимитирующих систем организма и без нее, согласно рекомендациям группы CONSORT

Научная новизна

Установлено, что у детей оперативное вмешательство по поводу одонтогенных кист сопровождается развитием выраженной стресс-реакции в виде активации гипоталамо-гипофизарно-тиреоидно-надпочеч-никовой системы, имеющей в динамике формирования три этапа предоперационный, операционный и послеоперационный Новыми являются данные о том, что при этом происходит активация процессов пе-рекисного окисления липидов и угнетение антиокислительной способности крови Впервые выявлено, что на этапах хирургического лечения одонтогенных кист важными механизмами снижения иммунологической резистентности организма детей является значительное повышение в крови конценграции провоспалительных цитокинов, сниженная ответная реакция антивоспалительного цитокинового звена, а также угнетение выработки в послеоперационном периоде интерлей-кина-2

Разработано представление, что операционный стресс, закономерно сопровождающий цистотомию, детерминирует существенные сдвиги иммунологической реактивности организма у детей, развивающиеся по типу вторичного иммунодефицита, что создает условия для формирования послеоперационных осложнений, в том числе и воспалительного генеза

Приоритетное значение имеют доказанные факты о том, что активация антиокислительной и глицинергической стресс-лимитирующих систем организма ограничивает выраженность операционного стресса, его альтерирующие эффекты и создает условия для оптимального иммунного ответа, что и обусловливает увеличение скорости репара-тивных процессов и снижение риска возникновения послеоперационных осложнений

Теоретическая и практическая значимость

Хирургическое лечение одонтогенных кист у детей сопровождается выраженным операционным стрессом, детерминирующим чрезмерную активацию процессов ПОЛ, дисбаланс про- и антивоспалительных цитокинов в крови, а введение на этапах цистэкгомии медиаторов и метаболитов стресс-лимитирующих систем увеличивает скорость репаративных процессов в ране и предупреждает развитие послеоперационных осложнений

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Операционный стресс, закономерно сопровождающий хирургическое лечение одонтогенных кист у детей и детерминирующий ги-перлипопероксидацию и дисбаланс про- и антивоспалительных цитокинов в крови, является важным звеном патогенеза послеоперационных осложнений

2. Активация антиокислительной и шицинергической стресс-лимитирующих систем организма путем введения их медиаторов и метаболитов, ограничивая альтерирующие эффекты стресса, является саногене-тическим фактором, обеспечивающим ускорение репаративных процессов в ране и снижение риска возникновения послеоперационных осложнений при хирургическом лечении одонтогенных кист у детей

Апробация основных положений работы

Материалы доложены на областной научно-практической конференции АСИО (Усолье-Сибирское, 2004, Усть-Илимск, 2005), VII Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической службы» (Якутск, 2005), совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии ФПК и ППС и кафедры патологической физиологии ИГМУ (Иркутск, 2007)

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии, хирургической и детской стоматологии Иркутского медицинского университета, детской стоматологической поликлинике и рекомендуются для внедрения в медицинские учреждения стоматологического профиля

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ

Структура и объем работы

Работа содержит введение, обзор литературы, характеристику больных и методов исследования, 4 главы результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы Список литературы содержит 304 источника, из них 190 отечественных и 114 зарубежных авторов Текст диссертации изложен на 110 страницах машинописного текста, иллюстрирован 8 рисунками и 7 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Клиническая характеристика и методы исследования

Всего под наблюдением находилось 54 ребенка обоего пола в возрасте от 4 до 13 лет Из них 11 детей составили контрольную группу и не имели в анамнезе заболеваний зубочелюстной системы Все дети были подвергнуты комплексному клиническому обследованию, включающему осмотр полости рта, пальпацию регионарных лимфатических узлов и рентгенологическое обследование Применялись внутри-ротовая рентгенография и ортопантомография

В результате обследования у 43 детей было выявлено 47 одонто-генных кист в области временных зубов У 4 пациентов определено наличие одонтогенных кист с обеих сторон челюсти Причиной образования кист являлись, как правило, 74, 75, 84, 85 зубы

Для определения размеров кист использовали анатомо-топографи-ческие измерения с помощью миллиметровой сетки

Из 43 обследованных детей с одонтогенными кистами были отобраны 32 пациента со схожим клиническим течением и анатомо-топографи-ческим расположением кист Больные были подвергнуты хирургическому лечению с использованием слизисто-надкостнично-костного лоскута по А В Виноградовой (2000) 15 человек составили группу сравнения, а 17 -основную группу Пациенты группы сравнения получали стандартное лекарственное обеспечение, а дети основной группы 3 дня до операции и в течение 3 дней после хирургического вмешательства принимали естественный антиоксидант-диквертин (капилар) в дозе от 20 до 30 мг в сутки, в зависимости от возраста, и глицин (в дозе от 200 до 300 мг)

Для изучения биохимических и иммунологических показателей в динамике операционного стресса у детей как основной, так и группы сравнения, из локтевой вены производили забор крови до операции, сразу после операции и через 7 дней после оперативного вмешательства У 11 детей контрольной группы забор крови проводили однократно

В сыворотке крови с использованием стандартных тест-наборов определяли концентрацию свободных и связанных с белками трийод-тиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), кортизо-ла и пролактина, а также содержание диеновых коньюгатов (ДК) по методам В Б Гаврилова и М И Мишкорудной (1982), малонового ди-альдегида (МДА) по методу И Д Стальной и ТГ Гаришвили (1977) с помощью тиобарбитуровой кислоты, антиокислительную активность крови (АОА) по методу Г И Клебанова с соавторами (1988)

Концентрацию ИЛ-ip, ИЛ-2, ИЛ-4, ФНОа определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих систем фирмы «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург)

Клиническую эффективность увеличения мощности стресс-лимитирующих систем организма рассчитывали согласно рекомендациям группы CONSORT (Mohez D et al, 2001)

Исследования выполнялись с информированного согласия родителей и соответствовали этическим принципам, предъявляемым Хель-синской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, 2000) Результаты обработаны статистически

2. Изменение концентрации кортизола, тиреоидных гормонов и пролактина в крови в динамике хирургического лечения одонтогенных кист у детей на фоне увеличения мощности стресс-лимитирующих систем организма путем введения диквертина и глицина

В этой главе представлены материалы исследований, направленных на выяснение характера и выраженности операционного стресса на этапах хирургического лечения одонтогенных кист у детей, а также определение возможностей его ограничения и оптимизации пугем активации антиокислительной и глицинергической стресс-лимитирующих систем организма (Меерсон Ф 3 , 1981, Ощепкова О М , 1999) Определялось изменение концентрации гормонов, характеризующих функциональное состояние основных систем, ответственных за реализацию стресса гипофизарно-надпочечниковой и тиреотропной 8

(Фурдуй Ф И , 1986), а также пролактинергической (Малышев В В , Стрижков В С , 1985)

Исходя из представления о том, что в динамике развития хирургического стресса имеются 3 периода предоперационный, операционный и послеоперационный, необходимо отметить следующее (табл 1)

Таблица 1

Изменение концентрации гормонов в сыворотке крови детей при хирургическом лечении одонтогенных кист (М ± т)

Гормоны Контрольная группа Группа сравнения Основная группа

ДО операции после операции 7 дней после операции ДО операции после операции 7 дней после операции

1 2 3 4 5 6 7

Т3 (нмоль/л) 218±0 17 2,12±0,2 2,25±0,19 1,58±0,17 2,45±0,11 2 38±0,17 2,06±0,23

Р,^<0,01

т3 своб (нмоль/л) 4,36±0,28 5,04±0,25 6,48±0,35 4 3±0,29 5,27+0,2 4,9±0,3 4,84±0,31

Р1 2 < 0,05 Р, з < 0,001 Рт 5 < 0,05

Т4 (нмоль/л) 116,8±9,4 128,2±10,1 131,5±11,6 131,5±11,8 118,1+6,5 147,8±9,8 157,1±12,8

Р1 е < 0,01 Р, 7 < 0,01

T4 своб (нмопь/л) 7 02±09 12 08±1,0 14,9+1,1 11 9±1,3 11,3±0,95 11,3+1,2 13 5+2,1

Р, 2 <0,01 Р, з < 0,001 Р, 4 <0,01 Р15<0,01 Р, 6 <0,05 Р, 7 <0,05

ттг (mlU/ml) 1,7±0 13 1,56±0,09 2,45±0,2 0,93±0 1 2,36 ±0,2 2,03±0,15 5,49±0 5

Ртз < 0,05 РГ4 < 0,05 Р-1 5< 0 05 Р17<0 001

ПРЛ (mlU/ml) 339,0±27,0 400,0+22,0 1344±118 329,2±27,1 317,1±18 471,0+36,0 305,1 ±28,6

Р, 2 < 0 05 Р,з<0,01 Р, в<0,01

Кортизол (нмоль/л) 294,5±19,6 329,8+21,4 560,5±35,1 232,2+19,8 314,1 ±24,0 460±42,0 338,0±26,0

Р,з< 0,001 Р, 2 < 0 05 Р1 е <0,01

В предоперационном периоде имеется ряд признаков, характерных для стресса Из таблицы 1 видно, что у детей группы сравнения имеется небольшое увеличение содержания кортизола, почти на 20 % повысился уровень ПРЛ, отмечается напряжение функций тиреоидной системы в виде подъема концентрации свободных фракций трийодти-ронина и тироксина

Сразу после оперативного вмешательства, тек концу операционного периода, наблюдается развитие выраженной стресс-реакции, инициирующими моментами которой являются ноцицептивный и психологический компоненты (Голуб И Е , 1998, ГвакГВ , 2005)

Почти в 1,7 раза увеличилось в крови содержание кортизола, более чем в 3 раза - уровень пролактина Видна продолжающаяся активация тиреоидной системы в виде повышения уровня Т3 и Т4 (соответственно на 28,5 и 23,3 %), хотя концентрация связанных форм этих гормонов не изменилась В целом это свидетельствует о значительной активации гипофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системы (Фурдуй Ф И , 1986) в ответ на хирургическое вмешательство по поводу одонтогенных кист

Из таблицы 1 также следует, что через 7 дней после операции происходит уменьшение активности стресс-реализующих систем и даже снижение концентрации кортизола, ТТГ и Т3 ниже референтных значений По-видимому, это можно объяснить повышением потребности организма в гормональном обеспечении пластических процессов в организме (Ерохин И А , 1989), а возможно и об истощении функциональных резервов стресс-реализующих систем (Меерсон Ф 3 , 1981, Шолохов Л Ф,2004)

Иная картина изменения активности гипоталамо-гипофизарно-ти-реоидно-надпочечниковой системы наблюдалась у пациентов, которым перед оперативным лечением одонтогенных кист активировали антиокис-лителъную и глицинергическую стресс-лимитирующие системы

Как видно из результатов, представленных в таблице 1, некоторые признаки стресса-ожидания в предоперационный период все-таки остались в виде увеличения свободных фракций Т3, Т4 и ТТГ при неизменном содержании кортизола и пролактина Из таблицы I также следует, что выраженность стрессорной реакции в операционный период была гораздо меньше и проявлялась лишь в увеличении содержания тироксина, кортизола и пролактина Это согласуется с данными (Петрова В А , 1985) о том, что антиоксиданты способны ограничивать АКТГ-зависимую активацию коры надпочечников

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили прийти к заключению о том, что у детей оперативные вмешательства по поводу одонтогенных кист сопровождаются развитием выраженной стресс-реакции в виде активации гипофизарно-тиреоидно-над-почечниковой системы, а предварительная активация антиокислительной и глицинергической стресс-лимитирующих систем организма весьма эффективно ограничивает чрезмерную выраженность хирургического стресса

3. Исследование активности процессов перекисного окисления липидов в крови в динамике хирургического лечения одонтогенных кист у детей при ограничении операционного стресса

В предыдущей главе было показано, что хирургическое лечение одонтогенных кист у детей сопровождается развитием операционного стресса, который, как известно, детерминирует значительные сдвиги со стороны нервной и эндокринной систем, иммунитета и метаболизма, составляющих основу формирования измененной реактивности организма человека, которая, в свою очередь, и определяет развитие разнообразных послеоперационных осложнений у детей (Гвак Г В , 2005)

Важную роль при этом играет чрезмерная активизация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), которая по современным представлениям является одним из ключевых звеньев патогенеза стрессор-ных нарушений структуры и функции внутренних органов (Меер-сон Ф 3 ,1981, 1984,Крыжановский Г И и др„ 2002), особенно у детей с их низкой способностью адаптироваться к чрезвычайным факторам внутренней и внешней среды

На основании вышеизложенного целью этого этапа работы явилось выяснение характера изменений концентрации в крови продуктов ПОЛ на этапах хирургического лечения одонтогенных кист у детей, а также определение возможностей ограничения чрезмерной активации ПОЛ путем введения метаболитов естественных стресс-лимитирующих систем - глицина и антиоксиданта диквертина

Как видно из результатов исследования (табл 2) уже в предоперационном периоде у детей группы сравнения наблюдается некоторое, хотя и недостоверное, повышение активности процессов ПОЛ, обусловленное, по-видимому, умеренно выраженным эмоциональным стрессом ожидания оперативного вмешательства Сразу после операции, когда эмоциональное напряжение и ноцицептивная импульсация из раны достигают своего максимума, те развивается операционный стресс, регистрируется более чем двукратное повышение содержания ДК, в 3,3 раза увеличивается концентрация МДА и почти в 2,5 раза угнетается антиокислительная активность крови В послеоперационный период происходит постепенное снижение интенсивности процессов ПОЛ и тенденция к восстановлению АОА, хотя их значения и не достигают контрольных величин

Изменение концентрации продуктов ПОЛ в сыворотке крови при хирургическом лечении одонтогенных кист (М± т)

\ Группы ПоказатепК Контроль Группа сравнения Основная группа

до операции после операции 7 дней после операции до операции после операции 7 дней после операции

1 2 3 4 5 6 7

ДК, мкмо ль/мл 8,6±0,6 10,3+1,4 19,6±1,7 12,8±1,3 9 1±0,8 11,3±1,1 8 2±0,8

Рм< 0,001 Рм<0,05 Р, 5 >0,05 Р,-б<0,05 Р, 7 >0,05

Р26>0,05 Рзе< 0,01 Р4-7< 0,05

МДА, мкмоль/мл 3,9±0,2 5,1±0,4 12,9±1,1 10,1+0 9 4,6±0,5 5,3±0 6 4,1±0,3

Р,2<005 Р,з< 0,01 Рм<0,01 Р, 5 >0,05 Р)6< 0,05 Р,7>0 05

Р2-5>0,05 Рз-б < 0,01 Р4-7< 0,001

АОА, у е 0,74+0 05 0 65±0 05 0,30±0,03 0,4±0,03 0,76±0,06 0,6±0,06 0 71±0,07

Р1э< 0,001 Рм< 0,05 Р,5> 0,05 Р, в >0,05 Р, 7 >0,05

Р2-5>0,05 Рзе<001 Р47< 0,01

Иная картина наблюдается в основной группе, где интенсивность хирургического стресса была ограничена с помощью увеличения мощности естественных стресс-лимитирующих систем организма

Видно, что активизация процессов ПОЛ у детей этой группы происходит только сразу после операции и характеризуется увеличением концентрации ДК лишь на 30 %, а МДА - на 36 % Уровень АОА при этом не изменился

В целом, представленные данные свидетельствуют о перспективности ограничения стрессорной активации процессов ПОЛ при помощи направленного увеличения мощности естественных стресс-лимитирующих систем организма ребенка, что позволяет тем самым снижать патогенетическое значение чрезмерной активации ПОЛ в развитии послеоперационных осложнений, в частности, при хирургическом лечении одонтогенных кист у детей

4. Исследование цитокинового спектра сыворотки крови при хирургическом лечении одонтогенных кист у детей при ограничении операционного стресса

При хирургическом лечении одонтогенных кист основными клетками, участвующими в образовании и физиологическом ремоделиро-вании кости в области дефекта, являются клетки макрофагального про-

исхождения - остеобласты и остеокласты, которые подчиняются тем же законам регуляции, что и другие клетки иммунной системы, особенно в условиях дизадаптирующего действия хирургической агрессии и стресса

Воспалительные и иммунные реакции - результат взаимодействия большого количества различных систем организма, связующим звеном между которыми являются растворимые пептидные медиаторы - цито-кины Важно подчеркнуть, что обладая про- и антивоспалительным действием, цитокины осуществляют регуляцию не только внутри иммунной системы, но обеспечивают многокомпонентные связи с нервной и эндокринной системами организма

Соответственно основной целью этого этапа работы явилось выяснение характера изменений уровня интерлейкинов в сыворотке крови у детей на этапах хирургического лечения одонтогенных кист в условиях ограничения альтерирующего действия хирургического стресса путем введения глицина и антиоксиданта диквертина

Из данных таблицы 3 следует, что в ответ на операционную травму происходит 2-4 кратное увеличение концентрации ИЛ-1(3, являющегося главным медиатором развития как повреждения тканей, так и местной воспалительной реакции, также, как и острофазового ответа на уровне организма

Ясно, что гиперпродукция ИЛ-1Р может сопровождаться избыточными симптомами воспаления и приводит к разрушению костной ткани за счет индукции костнорезорбирующей активности остеокластов

Сходными были изменения содержания ФНОа, подъем концентрации которого превышал исходный уровень в 6-8 раз, что считается неблагоприятным прогностическим признаком, так как он, связываясь с клетками, вызывает либо их избыточную пролиферацию, либо апоптоз, или совместно с ИЛ-1Р оказывает остеолитическое действие

Все это происходит на фоне снижения ИЛ-2 почти на 70 % и увеличения содержания в крови противовоспалительного цитокина ИЛ-4 Следует обратить внимание, что в основной группе на фоне ограничения стресса происходит гораздо меньшее увеличение концентрации ИЛ-1р и ФНОа при значительном одновременном повышении уровня содержания ИЛ-2 и контррегулирующего цитокина ИЛ-4

Изменение концентрации интерлеикинов (в пкг/мл) в сыворотке крови детей при хирургическом лечении одонтогенных кист

(М± т)

\Группы Цитокины Контроль Группа сравнения Основная группа

до операции после операции 7 дней после операции до операции после операции 7 дней после операции

1 2 3 4 5 6 7

ИЛ-1£ 64,3±8,1 81,4+10,1 368,ИЗО,7 206,0±14,1 52,1±4,8 196,4±11,9 109,7±8 3

Р, 2 >0,05 Р,з< 0,001 Рм< 0,001 Р,.а>0,05 Р, е <0,001 Р, 7 <0,05

Р2 з < 0,001 Р2^,<0 001 Рб-в< 0,001 Р4-7<0 01

Рз^ < 0,01 Р5-7 <0,01

ИЛ -2 8,3+2,1 9,9±2,6 3,1 ±0,9 11,4±2,6 7,8±1,9 26,7±4,1 14,1±3,7

Р, г >0,05 Р, з < 0 05 Рм> 0,05 Р, 5>0 05 Р1в< 0,01 Р17>0 05

Р2-з < 0,05 Р24> 0,05 Рм<0 01 Р4 7 > 0,05

Рз-4< 0,05 Р5.7 < 0,05

ИЛ-4 11,0+2,2 10,8±2,4 28,6±31 16,1 ±2,4 11,1 ±2,3 49,6±3,8 39,1 ±4,1

Р, 2 >0,05 Р, з<0,01 Рм> 0,05 Р, 5 > 0,05 Р, в <0,001 Р, 7 <0,001

Р2-з < 0,001 > 0,05 Р5.6< 0,001 р47<0,01

Р3-4<0 01 Рб.7<0,01

ФНОа 81,3±7,6 75,4+7,1 439,4± 29,1 611,0±54,1 68,9±8,1 265,1±28,4 328,6±28,1

Р| 2> 0,05 Р,з< 0,001 Р14<0 001 Р, 5 >0,05 Р1_в < 0,001 Р, 7 <0,001

Р2-э< 0,001 Р2-4< 0,001 Р5-6 < 0,001 Р4 7 < 0,01

Р3.4< 0,05 Р5.7 < 0,001

Следовательно, хирургическое лечение кист у детей сопровождается существенными иммунологическими сдвигами, развивающимися по типу вторичного иммунодефицита и характеризующимися существенным дисбалансом иммунитета, а ограничение стресса создает условия для оптимального иммунного ответа, снижая тем самым риск возникновения послеоперационных осложнений

5. Оценка клинической эффективности хирургического лечения одонтогенных кист у детей при ограничении операционного стресса

На следующем этапе работы был проведен анализ клинической эффективности ограничения операционного стресса при хирургическом лечении одонтогенных кист у детей Выяснено, что у больных груп-

пы клинического сравнения в ранний операционный период наблюдались такие осложнения, как отек слизистой оболочки полости рта в области оперированного участка, воспаление мягких тканей, и в более поздние - вестибулярное прорезывание постоянного зуба, нарушение минерализации твердых тканей зуба

Во второй группе детей, при ограничении операционного стресса, этих осложнений не установлено, лишь у двух пациентов наблюдалось вестибулярное прорезывание постоянного зуба, вероятно, за счет перенесенной ранее стафилококковой инфекции Все это свидетельствует о высокой клинической эффективности ограничения операционного стресса при лечении кист

В соответствии с требованиями CONSORT были определены параметры эффективности увеличения мощности стресс-лимитиру-ющих систем В качестве изучаемого исхода рассматривали случаи возникновения послеоперационных осложнений, для дальнейших расчетов использовались данные таблицы сопряженности (табл 4)

Таблица 4

Таблица сопряженности но отношению к возникновению случая

послеоперационного осложнения

Послеоперационные осложнения

Есть Нет Всего

Группа сравнения 6 (37,5 ±12,5%) 10 (62,5 ± 12,5%) 16

Основная группа 2 (7,41 ± 5,14) 25 (92,6 ±5,14) 27

Всего 8 (18,6 ±6,0) 35 (81,4 ±6,0) 43

Установлено, что снижение абсолютного риска, показывающее разницу в частоте изучаемых исходов между группами клинического сравнения и основной, составило 30,1 % (95 % ДИ 4,40-55,8 %)

Относительный риск (ОР), показывающий отношение частоты изучаемого исхода в основной группе лечения к его частоте в группе сравнения,составил 0,333

Снижение относительного риска (СОР), представляющее собой отношение разницы в частоте этого исхода в группе сравнения и основной группе и частотой этого исхода в группе сравнения, составило 80,2 % (95 % ДИ 11,7-100 %), что соответствует клинически значимому эффекту

Показатель NN1, показывающий число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход, составил 3,32 (95 % ДИ 19-22,1)

Сравнительный клинико-рентгенологический анализ в динамике показал, что скорость репаративных процессов при активации стресс-лимитирующих систем организма была значительно выше

Дальнейший анализ показал, что после операции с ограничением операционного стресса у 81 % больных полученные результаты можно оценивать как хорошие, у 15 % - удовлетворительные и у 4 % - неудовлетворительные

Из данных таблицы 5 следует, что оперативное лечение одонто-генных кист у детей с ограничением хирургического стресса значительно эффективнее, чем традиционным способом Так, количество хороших и удовлетворительных результатов лечения во второй группе было в 2-3 раза больше, чем в первой группе пациентов, где лечение было проведено традиционным способом

Таблица 5

Отдаленные результаты хирургического лечения одонтогепных кисту детей (%)

Результаты лечения Традиционное лечение Ограничение хирургического стресса

Корневая киста Зубосодержащая киста Корневая киста Зубосодержащая киста

Хорошие 18,75 25 29,6 51,85

Удовлетворительные 6,25 12, 5 3,7 11,1

Неудовлетворительные 12,5 25 0 3,7

В совокупности (рис 1) представленные результаты исследования позволили разработать концептуальную схему роли операционного стресса в пато- и саногенетических механизмах, определяющих клиническую эффективность хирургического лечения одонтогепных кист у детей

Видно, что активация стресс-лимитирующих систем, ограничивая выраженность операционного стресса, гиперлипопероксидацию и дисбаланс цитокинов, позволяет оптимизировать репаративную регенерацию костной ткани, увеличить ее скорость, и уменьшить риск послеоперационных осложнений

Рис 1 Концептуальная схема роли операционного стресса в пато-саногенети-ческих механизмах, определяющих клиническую эффективность хирургического лечения одонтогенных кист у детей

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение одонтогенных кист у детей сопровождается выраженной стресс-реакцией в виде активации гипофи-зарно-тиреоидно-надпочечниковой системы и характеризуется повышением в крови в 1,7 раза содержания кортизола, более чем в 3 раза пролактина, подъема на 28 и 23 % соответственно концентрации свободных форм трийодтиронина, тироксина и на 44 % тиреот-ропного гормона

2. У детей сразу после цистотомии развивается гиперлипоперок-сидация в крови в 2 раза повышается содержание диеновых коньюга-

тов, в 3,3 раза увеличивается концентрация малонового диальдегида и почти в 2,5 раза уменьшается антиокислительная активность крови

3. В крови при хирургическом лечении одонтогенных кист у детей выявляется дисбаланс про- и антивоспалительных цитокинов в виде подъема более чем в 5 раз содержания ИЛ-1 р и ФНОа, угнетения в 2,8 раза выработки ИЛ-2 и недостаточности продукции ИЛ-4

4. Введение глицина и естественного антиоксиданта диквертина детям на этапах хирургического лечения одонтогенных кист ограничивает выраженность операционного стресса, степень гиперлипоперок-сидации и дисбаланса цитокинов, создавая тем самым условия для оптимального иммунного ответа

5. Ограничение с помощью глицина и диквертина альтерирующих эффектов стресса при цистэктомии у детей способствует увеличению скорости репаративных процессов в ране и уменьшению количества послеоперационных осложнений

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Малышева А В Операционный стресс у детей при хирургическом лечении одонтогенных кист и его ограничение с помощью активации стресс-лимитирующих систем организма / А В Малышева, В Д Молоков, А В Виноградова // Бюл ВСНЦ СО РАМН - 2005 - № 7, Т 2 -С 73-76

2 Малышева А В Изменение концентрации продуктов перекисно-го окисления липидов у детей при хирургическом лечении одонтогенных кист в условиях активизации стресс-лимитирующих систем организма / А В Малышева, В Д Молоков, А В Виноградова // Актуальные вопросы интенсивной терапии - 2006 - Вып 1 - С 24-26

3 Малышева А В Ограничение операционного стресса и оценка клинической эффективности хирургического лечения одонтогенных кист у детей/А В Малышева, А В Виноградова, В Д Молоков//Бюл ВСНЦ СО РАМН -2006 - № 4 - С 172-174

4 Малышева А В Изменение концентрации интерлейкинов в крови у детей при хирургическом лечении одонтогенных кист в условиях активации стресс-лимитирующих систем организма / А В Малышева, А В Виноградова, В Д Молоков//Бюл ВСНЦ СО РАМН -2006 -№5. -С 128-131

Подписано в печать 19 04 2007 Бумага офсетная Формат 60x84V,6 Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ № 070-07_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon(g>rol ru)

Актуальность проблемы

Разработка эффективных методов лечения одонтогенных кист у детей является одной из актуальных проблем стоматологии, что обусловлено значительным распространением данной патологии среди заболеваний челюстно-лицевой области и высоким количеством случаев неудовлетворительных результатов лечения. В немалой степени это связано с нерешенной до настоящего времени проблемой восстановления костной ткани после хирургического вмешательства (Виноградова А.В., 2000; Батанов Н.И., 2001; Робустова Т.Г., 2003; Тимофеев А.А., 2006; Гольбрах В Р., Мухаев Х.Х., 2006).

Одонтогенные кисты, являясь по своему происхождению более чем в 90 % случаев воспалительным заболеванием, формируют очаг инфекции зу-бочелюстной системы, оказывая тем самым неблагоприятное воздействие на весь организм в целом (Абакумова Е.А., Голиков Д.А., 1976), и только 7 % относятся к дизонтогенетической природе (Барсукова Э. Д., 1981).

С другой стороны, околокорневые кисты создают угрозу для фолликулов постоянных зубов, сохранение которых имеет большое значение для формирования, развития и функционирования всего жевательного аппарата. Существующие методы хирургического лечения одонтогенных кист у детей далеко не совершенны, так как проведение операции сопровождается развитием выраженного операционного стресса, детерминирующего самые разнообразные осложнения (Меерсон Ф.З., 1981, 1984; Голуб И.Е., 1998). .

Известно, что результаты хирургических вмешательств, особенно у детей, зачастую зависят не только и не столько от мастерства хирурга и применения современных хирургических технологий, сколько от характера течения послеоперационного периода.

Сегодня считается доказанным, что любое чрезвычайное воздействие на организм человека, в том числе и хирургическое вмешательство, сопровождается развитием выраженного операционного стресса (Меерсон Ф.З., 1981, 1984; Голуб И.Е., 1998), который обладает альтерирующим эффектом и является важным патогенетическим фактором развития послеоперационных осложнений. Особое значение операционный стресс приобретает у детей (ГвакГ.В., 2005), вследствие несовершенства у них центральных и периферических систем нейрогуморальной регуляции, что и обусловливает низкую адаптированность организма ребенка.

Уже сам факт необходимости проведения хирургического вмешательства является сильным эмоциональным стрессом для ребенка, сопровождающимся целым комплексом многочисленных функциональных и метаболических нарушений. Это дополняется, несмотря на анестезиологическую защиту, мощными ноцицептивными импульсами, возникающими как во время операции, так и в ближайшие сроки после нее. Иными словами, развивающийся операционный стресс, имеющий стадийный характер (Гвак Г.В., 2005), сопровождается значительными сдвигами со стороны нервной и эндокринной систем, иммунитета и метаболизма, составляющими основу формирования измененной реактивности организма человека, которая, в свою очередь, и определяет развитие разнообразных послеоперационных осложнений.

Можно предположить, что направленное увеличение мощности естественных стресс-лимитирующих систем организма (Меерсон Ф.З., 1981, 1984) может ограничить альтерирующие эффекты операционного стресса.

Соответственно основной целью работы явилось выяснение закономерностей развития операционного стресса на этапах хирургического лечения одонтогенных кист у детей, а также раскрытие механизмов, определяющих клиническую эффективность его ограничения с помощью активации антиокислительной и глицинергической стресс-лимитирующих систем организма.

Для реализации поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Выявить закономерности формирования операционного стресса на этапах хрургического лечения одонтогенных кист у детей путем определения в крови содержания кортизола, тироксина, тиреотропного гормона, трийодти-ронина и пролактина.

2. Исследовать влияние хирургического лечения одонтогенных кист у детей на выраженность процессов перекисного окисления липидов и антиокислительную активность крови.

3. Для оценки иммунологической резистентности организма детей на этапах хирургического лечения одонтогенных кист определить уровень в крови про- и антивоспалительных цитокинов (ИЛ-1/3, ИЛ-2, ИЛ-4 и ФНОа).

4. Исследовать в сыворотке крови изменения содержания стресс-гормонов, продуктов ПОЛ и интерлейкинов под влиянием введения метабот литов и медиаторов глицинергической и антиокислительной стресс-лимитирующих систем на этапах хирургического лечения одонтогенных кист у детей.

5. Провести сравнительный анализ эффективности хирургического лечения одонтогенных кист у пациентов с активацией стресс-лимитирующих систем организма и без нее.

Научная новизна

Установлено, что у детей оперативное вмешательство по поводу одонтогенных кист сопровождается развитием выраженной стресс-реакции в виде активации гипоталамо-гипофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системы, имеющей в динамике формирования три этапа: предоперационный, операционный и послеоперационный. Новыми являются данные о том, что при этом происходит активация процессов перекисного окисления липидов и угнетение антиокислительной способности крови. Впервые выявлено, что на этапах хирургического лечения одонтогенных кист важными механизмами снижения иммунологической резистентности организма детей является значительное повышение в крови концентрации провоспалительныхцитокинов, сниженная ответная реакция антивоспалительного цитокинового звена, а также угнетение выработки в послеоперационном периоде интерлейкина-2.

Разработано представление, что операционный стресс, закономерно сопровождающий цистотомию, детерминирует существенные сдвиги иммунологической реактивности организма у детей, развивающиеся в виде дисбаланса цитокинов, что создает условия для формирования послеоперационных осложнений, в том числе и воспалительного генеза.

Приоритетное значение имеют доказанные факты о том, что активация антиокислительной и глицинергической стресс-лимитирующих систем организма ограничивает выраженность операционного стресса, его альтерирующие эффекты и создает условия для оптимального иммунного ответа, что и обусловливает увеличение скорости репаративных процессов и снижение риска возникновения послеоперационных осложнений.

Подана заявка на изобретение «Способ хирургического лечения одонто-генной кисты челюсти у детей» № 2004122745/14 (0244468). Приоритет от 23.07.2004 г. Публикация 10.02.2006 г., Бюл. 3. МКИ А61В 47/24 (2006.01).

Теоретическая и практическая значимость

Хирургическое лечение одонтогенных кист у детей сопровождается выраженным операционным стрессом, детерминирующим чрезмерную активацию процессов ПОЛ, дисбаланс про- и антивоспалительных цитокинов в крови, а введение на этапах цистотомии медиаторов и метаболитов стресс-лимитирующих систем ускоряет скорость репаративных, процессов в ране и предупреждает развитие послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Операционный стресс, закономерно сопровождающий хирургическое лечение одонтогенных кист у детей и детерминирующий гиперлипоперокси-дацию и дисбаланс про- и антивоспалительных цитокинов в крови, является важным звеном патогенеза послеоперационных осложнений.

2. Активация антивоспалительной и глицинергической стресс-лимитирующих систем организма путем введения их медиаторов и метаболитов, ограничивая альтерирующие эффекты стресса, является саногенетиче-ским фактором, обеспечивающим ускорение репаративных процессов в ране и снижение риска возникновения послеоперационных осложнений; при хирургическом лечении одонтогенных кист у детей.

Апробация основных положений работы

Материалы доложены на областной научно-практической конференции АСИО (Усолье-Сибирское, 2004; УстьгИлимск, 2005), VII Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической службы» (Якутск, 2005), совместном заседании кафедр терапевтической^ хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии ФПК и ППС и кафедры патологической физиологии ИГМУ (Иркутск, 2007).

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты рекомендуются для использования в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии, хирургической и детской стоматологии, детской стоматологической поликлинике и для внедрения в медицинские учреждения стоматологического профиля.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем работы

Работа содержит введение, обзор литературы, характеристику больных и методов исследования, 4 главы результатов собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы. Список литературы содержит 276 источников, из них 151 на русском и 125 - на иностранных языках. Текст диссертации изложен на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирован 8 рисунками и 7 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическое лечение одонтогенных кист у детей сопровождается выраженной стресс-реакцией в виде активации гипофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системы и характеризуется повышением в крови в 1,7 раза содержания кортизола, более чем в 3 раза пролактина, подъема на 28 и 23 % соответственно концентрации свободных форм трийодтиронина, тироксина и на 44 % тиреотропного гормона.

2. У детей сразу после цистотомии. развивается гиперлипопероксидация: в крови в 2 раза повышается содержание диеновых коньюгатов, в 3,3 раза увеличивается концентрация малонового диальдегида и почти в 2,5 раза уменьшается антиокислительная активность крови.

3. В крови при хирургическом лечении одонтогенных кист у детей выявляется дисбаланс про- и антивоспалительных цитокинов в виде подъема более чем в 5 раз содержания ИЛ-1/3 и ФНО/З, угнетения в 2,8 раза выработки ИЛ-2 и недостаточности продукции ИЛ-4.

4. Введение глицина и естественного антиоксиданта диквертина детям на этапах хирургического лечения одонтогенных кист ограничивает выраженность операционного стресса, степень гиперлипопероксидации и дисбаланса цитокинов, создавая тем самым условия для оптимального иммунного ответа.

5. Ограничение с помощью глицина и диквертина альтерирующих эффектов стресса при цистотомии у детей способствует увеличению скорости репаративных процессов в ране и уменьшению количества послеоперационных осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработка эффективных методов лечения одонтогенных кист у детей является одной из актуальных проблем стоматологии, что обусловлено значительным распространением данной патологии среди заболеваний челюстно-лицевой области и высоким количеством случаев неудовлетворительных результатов лечения.

Любое чрезвычайное воздействие на организм человека, в том числе и хирургическое вмешательство, сопровождается развитием выраженного операционного стресса, который обладает альтерирующим эффектом и является важным патогенетическим фактором развития послеоперационных осложнений. Особое значение операционный стресс обретает у детей вследствие несовершенства у них центральной и периферической систем нейрогуморальной регуляции, что и обусловливает низкую адаптирован-ность ребенка.

Можно предположить, что направленное увеличение мощности естественных стресс-лимитирующих систем организма может ограничить альтерирующие эффекты операционного стресса.

Соответственно, основной целью работы явилось выяснение закономерностей развития операционного стресса на этапах хирургического лечения одонтогенных кист у детей, а также раскрытие механизмов, определяющих клиническую эффективность его ограничения с помощью антиокислительной и глицинергической стресс-лимитирующих систем организма.

Всего под наблюдением находилось 54 ребенка обоего пола в возрасте от 4 до 13 лет. Из них 11 детей составили контрольную группу и не имели в анамнезе заболеваний зубочелюстной системы. Все дети были подвергнуты комплексному клиническому обследованию, включающему осмотр полости рта, пальпацию регионарных лимфатических узлов и рентгенологическое обследование. Применялись внутриротовая рентгенография и ортопантомо-графия.

В результате обследования у 43 детей было выявлено 47 одонтогенных кист в области временных зубов. У 4 пациентов определено наличие одонтогенных кист с обеих сторон челюсти. Причиной образования кист являлись, как правило 74, 75, 84, 85 зубы.

Для определения размеров кист использовали анатомо-топографические измерения с помощью миллиметровой сетки.

Больные были подвергнуты хирургическому лечению с использованием слизисто-надкостнично-костного лоскута по А.В. Виноградовой (2000). 16 человек составили группу сравнения, а 27 - основную группу. Пациенты группы сравнения получали стандартное лекарственное обеспечение, а дети основной группы 3 дня до операции и в течение 3 дней после хирургического вмешательства применяли естественный антиоксидант-диквертин (капилар) в дозе от 20 до 30 мг в сутки, в зависимости от возраста, и глицин (в дозе от 200 до 300мг).

Для изучения биохимических и иммунологических показателей в динамике операционного стресса у детей как основной, так и группы сравнения, из локтевой вены производили забор крови до операции, сразу после операции и через 7 дней после оперативного вмешательства. У 11 детей контрольной группы забор крови проводили однократно.

В сыворотке крови с использованием стандартных тест наборов определяли концентрацию свободных и связанных с белками трийодтиронина (Т3), тироксина (ТД тиреотропного гормона, кортизола и пролактина, а также содержание диеновых коньюгатов по методам Гавр иловой и Мишкорудной, малонового диальдегида по методу Стальной и Гаришвили с помощью тиобар-битуровой кислоты, антиокислительную активность крови по методу Клебанова с соавторами.

Концентрацию ИЛ-1/3, ИЛ-2, ИЛ-4, ФНОа определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием коммерческих систем фирмы «Протеиновый контур» (г. Санкт- Петербург).

Клиническую эффективность увеличения мощности стресс-лимитирующих систем организма рассчитывали согласно рекомендациям группы CONSORT.

Результаты обработаны статистически.

На первом этапе были проведены исследования, направленные на выяснение характера и выраженности операционного стресса на этапах хирургического лечения одонтогенных кист у детей, а также определение возможностей его ограничения и оптимизации путем активации антиокислительной и гли-цинергической систем организма. Определялось изменение концентрации гормонов, характеризующих функциональное состояние основных систем, ответственных за реализацию стресса: гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной, а также пролактинергической.

Исходя из представления о том, что в динамике развития хирургического стресса имеется 3 периода: предоперационный, операционный, послеоперационный, необходимо отметить следующее. В предоперационном периоде у пациентов группы сравнения имеется ряд признаков, характерных для стресса, так называемого стресса «ожидания» с выраженным эмоциональным компонентом.

Сразу после оперативного вмешательства, т.е. к концу оперативного периода, наблюдается развитие выраженной стресс-реакции, инициирующими моментами которой являются ноцицептивный и психологический компоненты. Через 7 дней после операции происходит уменьшение активности стресс-реализующих систем, и даже снижение концентрации кортизола, тиреотроп-ного гормона и трийодтиронина ниже референтных значений. По-видимому, это можно объяснить повышением потребности организма в гормональном обеспечении пластических процессов в организме или истощением функциональных резервов стресс-реализующих систем. Иная картина наблюдалась у пациентов основной группы, которым до и в процессе операции увеличивали мощность антиокислительной и глицинергической стресс-лимитирующих систем организма. У них выраженность стрессорной реакции в предоперационный и операционный период была гораздо меньше и проявлялась в увеличении содержания тироксина, кортизола и пролактина.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили прийти к заключению о том, что у детей оперативные вмешательства по поводу одонтогенных кист сопровождаются развитием выраженной стресс-реакции в виде активации гипофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системы, а предварительная активация антиокислительной и глицинергической стресс-лимитирующих систем организма весьма эффективно ограничивает чрезмерную выраженность хирургического стресса.

Исходя из представления, что чрезмерная активизация ПОЛ является одним из ключевых звеньев патогенеза стрессорных нарушений структуры и функций внутренних органов, на следующем этапе проведены исследования по выяснению характера изменений концентраций продуктов ПОЛ на этапах хирургического лечения одонтогенных кист у детей в условиях активации стресс-лимитирующих систем организма и без нее.

Установлено, что у пациентов группы сравнения сразу после операции, когда эмоциональное напряжение и ноцицептивная пульсация из раны достигает своего максимума, т.е. развивается операционный стресс, регистрируется более чем двукратное содержание диеновых коньюгатов, в три с лишним раза увеличивается концентрация малонового диальдегида, и в 2,5 раза угнетается антиокислительная активность крови. Также выяснено, что у пациентов основной группы активация процессов ПОЛ происходит только сразу после операции и характеризуется увеличением концентрации диеновых коньюгатов и малонового диальдегида лишь на 30-35 %, а уровень антиокислительной активности крови практически не изменяется.

В целом представленные данные свидетельствуют о перспективности ограничения стрессорной активации процессов ПОЛ при помощи направленного увеличения мощности естественных стресс-лимитирующих систем организма ребенка, что позволяет тем самым снижать патогенетическое значение этой активации в развитии послеоперационных осложнений.

При хирургическом лечении одонтогенных кист основными клетками, участвующими в образовании и физиологическом ремоделировании кости в области дефекта, являются клетки макрофагального происхождения — остеобласты и остеокласты, которые подчиняются тем же законам регуляции, как и другие клетки иммунитета, особенно в условиях дезадаптирующего действия хирургической агрессии и стресса.

Воспалительные и иммунные реакции - результат взаимодействия большого количества различных систем организма, связующим звеном между которыми являются растворимые пептидные медиаторы - цитокины. Важно подчеркнуть, что обладая про- и антивоспалительным действием, цитокины осуществляют регуляцию не только внутри иммунной системы, но обеспечивают многокомпонентные связи с нервной и эндокринной системами организма.

Соответственно основной целью этого этапа работы явилось выяснение характера изменений уровня интерлейкинов в. сыворотке крови у детей на этапах хирургического лечения одонтогенных кист в условиях ограничения альтерирующего действия хирургического стресса путем введения глицина и антиоксиданта диквертина.

Доказано, что в ответ на операционную травму происходит 2-4 кратное увеличение концентрации ИЛ-1(3, являющегося главным медиатором развития, как повреждения тканей, так и местной воспалительной реакции, также, как и острофазового ответа на уровне организма.

74

Ясно, что гиперпродукция ИЛ-1(3 может сопровождаться избыточными симптомами воспаления и может привести к разрушению костной ткани за счет индукции костно-резорбирующей активности остеокластов.

Сходными были изменения содержания ФНОсх, подъем концентрации которого превышал исходный уровень в 6-8 раз, что считается неблагоприятным прогностическим признаком, т.к. он, связываясь с клетками, вызывает либо их избыточную пролиферацию, либо апоптоз, либо с ИЛ-1/3 оказывает остеолитическое действие.

Все это происходит на фоне снижения ИЛ-2 почти на 70 % и увеличения содержания в крови противовоспалительного цитокина ИЛ-4. Следует обратить внимание, что в основной группе на фоне ограничения стресса происходит гораздо меньшее увеличение концентрации ИЛ-1(3 и ФНОа при значительном одновременном повышении уровня содержания ИЛ-2 и контррегули-рующего цитокина ИЛ-4.

Следовательно, хирургическое лечение кист у детей сопровождается существенными иммунологическими сдвигами, развивающимися по типу вторичного иммунодефицита и характеризующимися существенным дисбалансом иммунитета, а ограничение стресса создает условия для оптимального иммунного ответа,, снижая тем самым риск, возникновения послеоперационных осложнений.

На следующем этапе работы был проведен анализ клинической эффективности ограничения операционного стресса при хирургическом лечении одонтогенных кист у детей. У больных группы клинического сравнения в ранний операционный период наблюдались такие осложнения, как отек слизистой оболочки полости рта в области оперированного участка, воспаление мягких тканей, и в более поздние - вестибулярное прорезывание постоянного зуба, нарушение минерализации твердых тканей зуба.

Во второй группе детей, при ограничении операционного стресса этих осложнений не установлено, лишь у двух пациентов наблюдалось вестибулярное прорезывание постоянного зуба, вероятно, за счет перенесенной ранее стафилококковой инфекции. Все это свидетельствует о высокой клинической эффективности операционного стресса при лечении кист.

В соответствии с требованиями CONSORT были определены параметры эффективности применения указанного метода. В качестве изучаемого исхода рассматривали случаи возникновения послеоперационных осложнений, для дальнейших расчетов использовались данные таблицы сопряженности.

Установлено, что снижение абсолютного риска, показывающее разницу в частоте изучаемых исходов между группами клинического сравнения и основной, составило 30,1 % (95% ДИ 4,40-55,8 %).

Относительный риск (ОР), показывающий отношение частоты изучаемого исхода в основной группе лечения к его частоте в группе сравнения, составил 0,333.

Снижение относительного риска (СОР), представляющее собой отношение разницы в частоте этого исхода в группе сравнения и основной группе и частотой этого исхода в группе сравнения, составило 80,2% (95% ДИ 11,7— 100 %), что соответствует клинически значимому эффекту.

Показатель NNT, показывающий число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход, составил 3,32 (95% ДИ 1,79-22,7).

Сравнительный клинико-рентгенологический анализ в динамике показал, что скорость репаративных процессов при активации стресс-лимитирующих систем организма была значительно выше.

Исследования показали, что после операции с ограничением операционного стресса у 81 % больных полученные результаты оценивали как хорошие, у 15 % — как удовлетворительные и 4 % - неудовлетворительные.

В совокупности представленные результаты исследования позволили разработать концептуальную схему роли операционного стресса в пато- и саногенетических механизмах, определить их клиническую эффективность хирургического лечения одонтогенных кист у детей (рис. 8).

Рис. 8. Концептуальная схема роли операционного стресса в пато-сано-генетических механизмах, определяющих клиническую эффективность хирургического лечения одонтогенных кист у детей.

Видно, что активация стресс-лимитирующих систем, ограничивая выраженность операционного стресса, гиперлипопероксидацию и дисбаланс цитокинов, позволяет оптимизировать репаративную регенерацию костной ткани, увеличить ее скорость, и уменьшить риск послеоперационных осложнений.