Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Пародонтологический статус женщин, принимающих оральные контрацептивы

СТАРОВЕРОВА Ксения Владимировна

□03492504

ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ЖЕНЩИН, ПРИНИМАЮЩИХ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

14.01.14 - стоматология 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЕБ 2010

Санкт-Петербург 2010

003492504

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, доцент Доктор медицинских наук, профессор

Александр Викторович Цимбалистов Наталья Владимировна Кулагина

Людмила Александровна Ермолаева Баласанян Виктория Григорьевна

Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования в «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» ^

Защита диссертации состоится « ¡6 » 2010 года в //

часов на заседании диссертационного совета Д268 .089.03 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «

» С/д^д^иС^ 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

О.В. Мироиенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современной отечественной литературе практически нет данных, указывающих на корреляцию между приемом оральных контрацептивов и состоянием тканей пародонта. Первые сведения об этом появились в иностранной литературе в 60-х годах прошлого века (Loe H., Silness J., 1963; Cohen D.W. et al., 1969). Эти авторы указывают на то, что КОК могут имитировать изменения, возникающие в пародонте во время полового созревания и беременности, что связано с возрастающей циркуляцией в крови эстрогенов и прогестерона. Результаты этих исследований появились одновременно с разработкой в США первого орального гормонального контрацептива «Эновид-10», появившегося в 1960 году. «Эновид-10» содержал высокие дозы гормонов, что приводило к большому количеству побочных реакций, в том числе и со стороны тканей пародонта. В России первым ОГК стал венгерский препарат «Инфекундин» (Серов В.Н., Пауков C.B., 1998). Эволюция ОГК проходила по пути снижения дозы гормонов, модификации компонентов, путей введения препарата и была направлена на предупреждение осложнений. В современных препаратах уровень гормонов понижен в прогестагенном компоненте контрацептивов на 90%, эстрогенном - на 70-80% по сравнению с первоначальными концентрациями. Несмотря на низкие дозы эстрогенов и прогестинов, уже через год приема современных КОК многие авторы отмечают наличие отека десневого края, нарастание спонтанной кровоточивости (Sumanth S. et al., 2007). Также констатируется увеличение ЗДК, нарушение эпителиального прикрепления, повышение уровня индекса Gl через шесть месяцев после начала приема препаратов (Seck-Diallo А., 2008). Zachariasen R.D. с соавт. (1993) предполагают, что женщины, принимающие оральные контрацептивы находятся в группе риска развития хронического гингивита и пародонтита. Другие авторы считают, что низкие дозы эстрогена и прогестерона, широко использующиеся в современных контрацептивных препаратах, оказывают незначительное воздействие на ткани пародонта (Taichman L.S., Eklund S.A., 2005). Существенные и видимые воспалительные изменения в десне отмечаются перед менструацией (Hugoson А., 1971; Mariotti А., 1999). Увеличение кровоточивости, отека и экссудации во время менструации чаще отмечается у женщин при наличии гингивита в анамнезе (Holm-Pedersen P., Loe H., 1967; Lindhe J., Attstrom R., 1967). Одновременно в литературе описывается появление подвижности зубов в этот период (Shin J.Y. et al., 2007). Ряд авторов указывают на то, что перед менструацией, когда уровень прогестерона достигает максимальных значений, происходит увеличение индекса Gl, у некоторых женщин зарегистрированы внутриротовые рецидивирующие афтозные поражения (Ferguson J. et al., 1984; Stephen R.P. et al., 2000), герпетические поражения губ и инфекции, обусловленные Candida Albicans (Otomo-Corgel J., Steinberg В., 2000). С.С. Fischer с соавт. (2008) отмечают отсутствие влияния гормональных колебаний,

связанных с менструальным циклом, на ткани пародонта. Противоречивость представленных в литературе данных свидетельствует о наличии нерешенных вопросов, связанных с влиянием КОК и циклических изменений гормонального фона во время менструального цикла на ткани пародонта.

Цель исследования: оценка состояния тканей пародонта у женщин репродуктивного возраста, принимающих комбинированные оральные контрацептивы.

Задачи исследования:

1. Изучить пародонтологический статус женщин репродуктивного возраста, принимающих и не принимающих комбинированные оральные контрацептивы.

2. Оценить состояние тканей пародонта в зависимости от фаз менструального цикла.

3. Исследовать гидратацию тканей пародонта методом биоимпедансной спектрометрии в зависимости от гормонального статуса.

4. Оценить гемодинамику тканей пародонта методом реографии в сопоставлении с гормональным гомеостазом.

Научная новизна исследования. Установлено, что циклические изменения гормонального фона у женщин с овуляторным циклом обуславливают увеличение воспалительных явлений в тканях пародонта в лютеиновую фазу менструального цикла, что связано с возрастанием уровня прогестерона в крови. На фоне ановуляторных циклов и постоянного уровня половых стероидных гормонов в крови женщин, принимающих низкодозированные КОК, воспалительные процессы в тканях пародонта отмечаются значительно чаще.

Практическая значимость работы. У женщин, не использующих оральные контрацептивы, отмечаются воспалительные явления в тканях пародонта в лютеиновой фазе менструального цикла. Изменения носят обратимый характер и сопряжены с уровнем прогестерона в крови во второй фазе. На фоне постоянной концентрации половых стероидов в крови при приеме комбинированных оральных контрацептивов происходит утяжеление воспалительных процессов в тканях пародонта. Определены изменения микроциркуляторного русла в тканях десны у женщин, принимающих КОК. Предложены рекомендации по обязательному проведению курса профессиональной гигиены, санации полости рта перед началом приема КОК и обеспечению постоянного наблюдения у пародонтолога. В случае появления гипертрофии десневого края, отека, нарастания спонтанной кровоточивости следует повторно обратиться к гинекологу с целью подбора альтернативных методов контрацепции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Прием КОК оказывает влияние на состояние тканей пародонта у женщин репродуктивного возраста.

2. Состояние тканей пародонта у женщин с овуляторным циклом, носит циклический обратимый характер и коррелирует с уровнем прогестерона. В основной группе, на фоне ановуляторных циклов, изменения в пародонте приобретают постоянный характер.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором проанализированы и обобщены данные литературы по изучаемой проблеме. На основании материалов комплексного обследования пародонтологического и гинекологического статуса пациенток определено влияние низкодозированных КОК на ткани пародонта, а также циклические изменения в тканях десны по фазам менструального цикла у лиц, не принимающих контрацептивы. Автором лично выполнены все необходимые клинические и функциональные исследования тканей пародонта, радиоиммунологические исследования периферических половых стероидов и гонадотропной функции, изучены и обработаны полученные результаты.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской научной конференции: Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (Санкт-Петербург, 2007), III Международном форуме «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Стоматология -вчера, сегодня, завтра» (Харьков, 2007), II научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2008), XI Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и здоровье» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции, посвященной 55-летию образования ЧГМА, «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008), XI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию

стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2008), на XIII и XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2008, 2009). Диссертация представлена на заседании кафедры ортопедической стоматологии и проблемной комиссии «Стоматология» ГОУ ДПО СПб МАПО (2009).

Публикации. Основные положения диссертационного исследования представлены в 16 печатных работах, две из них опубликованы в рецензируемых научных изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования РФ для публикации основных результатов научных исследований.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практическую работу стоматологической поликлиники № 20 Кировского района г. Санкт-Петербурга, больницы № 3 Калининского района г. Санкт-Петербурга, а также используются в материалах лекций и практических

занятий на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 64 рисунками.

Библиографический указатель содержит 157 работ, в том числе 42 отечественных и 115 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Настоящая работа выполнена на базах стоматологической поликлиники №20 Кировского района г. Санкт-Петербурга, женской консультации №22, больницы №3, в период с 2006 по 2009 гг., и основана на результатах обследования 63 пациенток в возрасте от 20 до 29 лет, принимавших и не принимавших низкодозированные КОК. Для реализации поставленной цели все обследованные были разделены на основную группу 39 (61,9%) женщин, принимающих КОК и контрольную группу 24 (38,1%), не принимающих КОК. Всем пациенткам проведено обследование тканей пародонта на 7 и 21 дни менструального цикла (в фолликулиновой и лютеиновой фазах) в контрольной группе и на 7, 21 дни приема КОК в очередном цикле в основной группе.

Группы обследованных сопоставимы по возрасту. В основной группе средний возраст составил 23,9±0,43 лет, в контрольной группе - 22,8±0,48 лет (р>0,10). Для определения критериев включения и исключения проводили общесоматическое, пародонтологическое и гинекологическое обследование женщин. Для выявления однородности исследуемых групп по пародонтологическому статусу проведено обследование основной группы до начала приема КОК в сравнении с контрольной группой. Достоверных различий между группами по пародонтологическому статусу не выявлено (р>0,10).При сборе гинекологического анамнеза выяснялись сведения о возрасте менархе, характере менструального цикла, методах контрацепции, беременностях и гинекологических заболеваниях, а также о репродуктивных планах.

Таким образом, пациентки, включенные в исследование:

1. репродуктивного возраста 20-29 лет;

2. нерожавшие, принимающие низкодозированные КОК (0,03 мг этинилэстрадиола, 0,15 мг дезогестрела) не менее 1 года;

3. нерожавшие пациентки, не использующие гормональные методы контрацепции.

Критерии исключения:

1. курение и другие вредные привычки;

2. сопутствующая соматическая патология и состояния (в том числе, беременность), являющиеся противопоказанием к приему КОК: использование оральных контрацептивов в течение последних двух месяцев

и инъекционных контрацептивов в течение последних 6 месяцев; сахарный диабет; артериальное давление более 140/90 мм рт. ст.; диагностированное заболевание щитовидной железы; коагулопатии; тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе; тяжелые заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы; психические заболевания; кровотечение из половых путей неясной этиологии; эстрогензависимые опухоли; злокачественные новообразования в настоящее время или в анамнезе; прием диуретиков в настоящее время; прием психотропных препаратов; ановуляция, выявленная на УЗИ у пациенток контрольной группы и основной группы до приема КОК.

Таблица 1

Материалы и методы исследования

Методы исследования Цель Число исследований

Клиническое обследование Оценка состояния тканей пародонта 126

Ортопантомография Оценка состояния костной ткани 40

Реография слизистой оболочки Анализ качественных и количественных показателей микроциркуляции в тканях пародонта 53

Биоимпедансный анализ Изучение показателей гидратации в тканях пародонта 53

Радиоиммунологический Изучение уровня периферических половых стероидов, гонадотропной функции, гормонов щитовидной железы 189

Ультразвуковое исследование органов малого таза Уточнение овуляторного цикла и исключение сопутствующей генитальной патологии в основной (до приема КОК) и контрольной группах. 63

Статистические методы обработки материала Выявление корреляционных связей и определение степени достоверности 189

Для оценки стоматологического статуса использовались данные клинико-рентгенологического исследования и объективные показатели: индекс нуждаемости в лечении (CPITN), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА), индекс гигиены (ИГ), индекс кровоточивости (PBI), пародонтальный индекс (PI), ортопантомография.

Для определения степени функциональных нарушений тканей пародонта использован метод биоимпедансной спектрометрии. Для реализации метода был использован следующий комплекс средств:

- прибор для измерения биоимпедансов типа "АВС-01 Медасс";

- комплект электродов;

- персональный компьютер с компьютерной программой "Измеритель биоимпедансов" АВС01-0212". Измерения проводилось на 7 и 21 дни приема препарата в основной группе и в обе фазы менструального цикла в контрольной группе. Пациенты находились в положении сидя при фиксации головы подголовником. Два токовых и два потенциальных электрода накладывались в переднем отделе преддверия полости рта. Предварительно участок слизистой требовалось тщательно высушить. Под все электроды накладывали слой токопроводящего геля. В используемом методе измерения выполнены на частотах 5, 20, 50, 100, 200 и 500 кГц. Для обработки результатов обследования проводился экспорт данных в Excel и специальную программу для дальнейшей обработки.

Проведение исследования на различных частотах позволяет выявить локализацию отека или дегидратации на различных уровнях. Соотношение импеданса на высоких и низких частотах позволяет оценить баланс распределения вне- и внутриклеточной жидкости.

1. Значения импеданса при частоте 5 кГц характеризуют количество жидкости в интерстициальном пространстве тканей пародонта;

2. Значения при частоте 20 кГц отражают состояние всего внеклеточного пространства;

3. Частота 50 кГц характеризует проницаемость плазматических мембран клеток;

4. Значения при частоте 100 кГц отражают состояние внутриклеточного пространства клеток, не имеющих мембран;

5. Значения при частоте 200 кГц позволяют оценить электролитные характеристики внутриклеточного пространства, исключая ядро, митохондрии и другие включения, имеющие многослойные мембраны.

Повышение импеданса только на высоких частотах обусловлено недостаточным содержанием жидкости во внутриклеточной среде. Снижение импеданса на высоких частотах связано с повышенным накоплением жидкости, то есть отеком во внутриклеточной среде. Уменьшение импеданса на низких частотах свидетельствует о повышенном накоплении жидкости во внеклеточной среде.

Для оценки состояния регионарного кровотока использован метод компьютерной реопародонтографии. Реопародонтография (РПГ) выполнена по тетраполярной методике с помощью реографа с программным обеспечением «Диамант» на 7 и 21 дни приема КОК в основной группе и в две фазы менструального цикла: фолликулиновая на 7 день и лютеиновая на 21 день в контрольной группе. Перед обследованием пациентка должна находиться в расслабленном состоянии. Положение пациентки - сидя в стоматологическом

кресле, при этом голова имеет устойчивую опору на подголовнике. Проводится регистрация РПГ фронтального отдела верхней челюсти. Дополнительно регистрируются реограммы предплечья (РГ) для сравнения с функциональным состоянием других периферических сосудов. Изменения в конфигурации и амплитуде РПГ в основной и контрольной группах выявляются путем их сравнения с РГ визуально и по амплитудно-временным показателям. Для расшифровки выбирают одну из следующих друг за другом пульсовых кривых. При визуальной оценке РПГ определяли тонус сосудов пародонта и их функциональное состояние. Известно, что при сниженном тонусе сосудов пародонта характерными изменениями РПГ являются резко крутая анакрота, заостренная вершина, хорошо выраженная дикротическая волна с глубокой инцизурой. При повышенном тонусе выявляются пологая анакрота, уплощенная вершина, сглаженная дикротическая волна, смещенная к вершине. При оценке функционального состояния сосудов пародонта определяется расположение дикротической волны по данным РПГ. Если дикротическая волна на РПГ расположена ниже, чем на РГ, регистрировалось снижение тонуса сосудов, то есть состояние дилятации. Если дикротическая волна на РПГ располагается выше, чем на РГ, констатировалось состояние констрикции. Кроме визуальной оценки тонуса сосудов пародонта и их функционального состояния для оценки реопародонтограммы используются следующие амплитудно-временные показатели: ИПС, ДКИа, ДСИа, РИ.

Для определения периферических половых стероидов и гонадотропной функции всем пациенткам проводился забор крови на 2, 7, 21 дни менструального цикла. Через год, на фоне приема КОК в основной группе уровень половых гормонов определяли на 2, 7, 21 дни приема препарата в очередном цикле. Всем пациенткам на 7 день брали кровь на гормоны щитовидной железы, с целью исключения патологии данного органа. Определение уровня гормонов проводилось радиоиммунологическим методом. На 2 день цикла в сыворотки крови определяли уровень ФСГ, ЛГ, ПРЛ, тестостерона; 7 день - уровень эстрадиола и на 21 день - уровень прогестерона. Основным принципом выполнения радиоиммунологических исследований является использование иммунологической реакции антиген - антитело, для чего применяют специальные наборы реагентов, каждый из которых имеет строгую избирательную чувствительность к исследуемому веществу. Достоинством радиоиммунологических методов является определение содержания исследуемых веществ в малых порциях крови и мочи. Использование радиоактивных меток в наборах позволяет проводить исследование с высокой точностью получаемых результатов. Для постановки анализа использовались наборы фирмы Immunotech RIA/IRMA (Чехия) в сочетании с анализатором «Гамма 12».

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось с использованием ультразвукового сканера «Hitachi-5500» (Япония). При трансвагинальном исследовании применялся внутриполостной мультичастотный датчик 4-8,0 МГц. Во время исследования оценивали

положение, форму, размеры, структуру, контуры матки, структуру и толщину эндометрия в соответствии с фазой менструального цикла, структуру и размеры шейки матки, положение, структуру, размеры и объем яичников. Для оценки фолликулогенеза определяли наличие доминантного фолликула, признаков овуляции и желтого тела. Фолликул считался доминантным при диаметре более 10 мм. Признаком овуляции считается наличие преовуляторного фолликула с последующим его исчезновением и появлением желтого тела и свободной жидкости в позадиматочно-позадишеечном пространстве. Ультразвуковое исследование органов малого таза в основной группе проводили до начала приема контрацептивов и в контрольной группе с целью уточнения овуляторного цикла и исключения сопутствующей генитальной патологии.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

В результате проведенного анализа периферических половых стероидов и гонадотропной функции достоверных различий в основной группе до начала приема КОК в сравнении с контрольной группой не выявлено.

Исследование периферических половых стероидов и гонадотропной функции в основной группе через год, на фоне приема КОК, показало, что содержание эстрадиола - 48,08±3,58 пг/мл и прогестерона - 12,56±2,21 нмоль/л в основной группе в 2 раза достоверно ниже по сравнению с контрольной группой, где эстрадиол составляет 85,33±7,38 пг/мл, а прогестерон - 26,39±1,91 нмоль/л.

Достоверных различий по содержанию гормонов щитовидной железы в группах обследованных не установлено (р>0,10).

Оценка состояния тканей полости рта женщин репродуктивного возраста, через год, на фоне приема КОК, в сравнении с группой контроля выявила достоверные различия по пародонтологическому диагнозу, по индексам PI, PBI, CPITN, РМА, наличию отека, гиперемии, цианоза, гипертрофии десневых сосочков и глубине ЗДК. Гипертрофический гингивит на 20,5% достоверно чаще встречается в основной группе (р<0,001). Пародонтит легкой степени тяжести в 2 раза достоверно чаще диагностирован в основной группе (р=0,045). Зубо-десневой карман от 3 до 4 мм в 1,25 раза чаще встречается в основной группе (р=0,048), что согласуется с исследованием A. Seck-Diallo et al. (2008), В.Н. Mullally et al. (2007); ЗДК от 4 до 5 мм выявляется только в основной группе в 12,5% случаев. Цианоз десневого края в 2,4 раза (р=0,036), отек в 2,8 раз (р=0,033) достоверно чаще встречаются в основной группе. Гипертрофия десневых сосочков на 16,3% достоверно чаще выявляется в основной группе

(р=0,010). Индексы PI (р=0,011), PBI (р=0,024), РМА (р<0,001), в среднем в 1,5 раза достоверно выше в основной группе. Распространенность различных признаков патологии пародонта (CPITN) достоверно выше в 1,6 раза в основной группе (р=0,048). Наши данные согласуются с результатами исследования В.Н. Mullally et al. (2007). В своей работе В.Н. Mullally et al. (2007) отмечает повышение индекса кровоточивости при зондировании (ВОР) в группе женщин, принимающих оральные контрацептивы по сравнению с контрольной группой (р<0,017). Индекс кровоточивости, десневой индекс, глубина зубо-десневых карманов значительно выше у пациенток, находящихся на оральной контрацепции по сравнению с контролем, о чем свидетельствуют исследования Pignanelli M et al. (1986).

Таким образом, результаты сравнительного анализа клинических показателей в группах обследования свидетельствуют о достоверном влиянии низкодозированных КОК на ткани полости рта.

Известно, что прогестерон достигает максимальных значений во второй фазе менструального цикла (Mealey B.L., Moritz A.J., 2003). Таким образом, в лютеиновой фазе цикла в контрольной группе в тканях пародонта нарастает воспалительная симптоматика, что по нашему мнению связано с циклическим изменением показателей прогестерона в группе контроля. Увеличение уровня прогестерона в контрольной группе во второй фазе цикла влияет на сосудистую систему тканей полости рта, приводя к отеку, гиперемии, экссудации, появлению гипертрофического гингивита, что согласуется с исследованиями A.Y. Kaufmann (1969), B.D. Lynn (1969), A.J. Duxbury, F.N. Leach (1982). В отличие от зарубежных авторов R.P. Stephen (2000), J. Otomo-Corgel et al. (2000) нами не были зарегистрированы герпетические поражения губ и инфекции обусловленные Candida Albicans, связанные с периодическим увеличением уровня прогестерона в течение репродуктивного периода. Выраженность этих явлений снижается одновременно с уменьшением концентрации прогестерона.

Нами установлена прямая корреляционная зависимость между показателями состояния полости рта и уровнем прогестерона в контрольной группе во второй фазе цикла (табл. 2).

Выявлено влияние уровня прогестерона на изменение индексов PI, ИГ, PMA, PBI от первой ко второй фазе менструального цикла (табл. 3). Под изменением индекса понимается разность значений этого индекса между второй и первой фазами цикла:

d (индекс) = индекс(2 фаза) - индекс(1 фаза)

В работе Е.Е. Machtei et al. (2005) выявлено увеличение десневого индекса у пациенток за несколько дней до начала менструации, что связано с возрастанием уровня прогестерона.

Таблица 2

Зависимость клинических показателей состояния тканей пародонта от уровня прогестерона в контрольной группе во 2 фазе (п= 24)

Показатель г Р

Маргинальная десна 0,23 0,042

Отечность 0,66 0,001

Гипертрофия 0,45 0,001

Наличие ЗДК 0,37 0,003

Глубина ЗДК 0,40 0,001

Отделяемое из карманов 0,41 0,001

Индекс СР1ТО 0,48 0,001

Индекс гигиены 0,59 0,001

Индекс РВ1 0,55 0,001

Таблица Зависимость различий степени выраженности индексов состояния тканей полости рта между фазами менструального цикла от уровня прогестерона в контрольной группе (п=24)

Показатель г р

с!Р1 0,24 0,050

с1ИГ 0,38 0,002

(1РМА 0,43 0,001

ёРВ! 0,34 0,006

Нами изучена зависимость циклических изменений показателей состояния тканей пародонта от фаз менструального цикла в контрольной группе и от дня приема КОК в основной группе. На рисунке 1 в контрольной группе наблюдается достоверное увеличение количества женщин с отеком на 41,7% (р=0,011) в лютеиновой фазе по сравнению с фолликулиновой. В основной группе изменений выраженности отека десны между 7 и 21 днями приема препарата в очередном цикле не наблюдается (р>0,10).

100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0

Ш=6,50; р=0,011

№8,00; р>СД0

54,2

□ 7 день ■ 21день

Контрольная группа

Основная группа

Рис. 1 Частота встречаемости отека десны по фазам менструального цикла в контрольной группе и на 7, 21 дни приема КОК в очередном цикле в основной группе.

100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 -0,0

Ш=0,50; р =0,028 1М=6,00; р>0Д0

'29,2

35,9 41'° □ 7 день

■ 21 день

Контрольная группа Основная группа

Рис.2 Частота встречаемости гипертрофии десневого края по фазам менструального цикла в контрольной группе и на 7,21 дни приема КОК в очередном цикле в основной группе.

На рисунке 2 в контрольной группе наблюдается достоверное увеличение количества женщин с гипертрофией десневого края на 25,0% (р=0,028) в лютеиновой фазе по сравнению с фолликулиновой. В основной группе не выявлено изменение гипертрофии десневого края между днями приема КОК в очередном цикле (р>0,10).

На рисунке 3 в контрольной группе наблюдается достоверное увеличение числа женщин с отделяемым из ЗДК на 20,9% (р=0,043) в лютеиновой фазе по сравнению с фолликулиновой. В основной группе изменение количества отделяемого из ЗДК от 7 к 21 дню приема КОК в очередном цикле не выявлено

(Р>0,Ю).

100,0

Ud=^,00i p=C,043

Ud=2,00; p>0,10

80,0

60,0

40,0

□ 7 день ■ 21 день

20,0 -

0,0

Контрольная группа

Основная группа

Рис.3 Частота встречаемости отделяемого из ЗДК по фазам менструального цикла в контрольной группе и на 7,21 дни приема КОК в очередном цикле в

основной группе.

Установлена зависимость различий индексов состояния тканей полости рта от фаз менструального цикла в контрольной группе. В контрольной группе (не принимающих КОК) индекс РМА достоверно увеличивается на 41,9% (р<0,001), ИГ на 24% (р<0,001), PBI на 48,0% (р<0,001) от первой ко второй фазе менструального цикла. В основной группе (принимающие КОК) зависимость индексов PMA, PBI, ИГ от дня приема препарата в очередном цикле не обнаружена.

Таким образом, выявлена зависимость признаков патологии пародонта от фаз менструального цикла в контрольной группе. В группе женщин, не принимающих КОК, ухудшение показателей состояния пародонта происходит во второй фазе цикла и, как указано выше, прямо коррелирует с уровнем прогестерона в этот период. У женщин, принимающих КОК, зависимости клинических показателей состояния полости рта от дня приема КОК не наблюдается.

Сравнительный анализ реопародонтограмм у женщин принимающих КОК на 7 и 21 дни приема препарата в очередном цикле и не принимающих КОК в фолликулиновой и лютеиновой фазах менструального цикла указывает на достоверные различия качественных и количественных (ДКИа, ДСИа, ИПС, РИ) показателей в группах. В контрольной группе женщин в первой (фолликулиновой) фазе цикла реопародонтограмма характеризуется крутой восходящей частью, заостренной вершиной, выраженным дикротическим зубцом (рис.4). Количественные характеристики этих показателей - индексы

ДСИа (73,55±4,91), ДКИа (57,76±3,28), ИПС (88,41±3,45), РИ (0,73±0,087)

находятся в пределах нормальных значений и совпадают с данными Н.К. Логиновой (1994).

Предплечье Пародонт

Предплечье

Рис.4 Реограммы пациентки контрольной группы в фолликулиновой фазе цикла

У лиц основной группы на 7 и 21 дни приема КОК в очередном цикле реографическая кривая характеризуется замедленным подъемом, уплощенной вершиной, сглаженной дикротической волной, расположенной в верхней трети катакроты (рис. 5, 6).

Предплечье

Пародонт

Предплечье

Рис. 5 Реограммы пациентки основной группы на 7 день приема КОК в очередном цикле.

В основной группе на 7 и 21 дни приема КОК в очередном цикле достоверное повышение количественных и качественных показателей ИПС (109,87±3,83), ДКИа (83,79±1,97), ДСИа (113,50±6,10) свидетельствует о вазоконстрикции, нарушении венозного оттока по сравнению с показателями контрольной группы и полученными с предплечья обследуемых женщин.

Пародонт

Рис. 6 Реограммы пациентки основной группы на 21 день приема КОК

в очередном цикле

К концу второй фазы цикла визуально подъем реографической кривой становится более пологим, вершина уплощается, сохраняется хорошо выраженный дикротический зубец в верхней трети нисходящей части реопародонтограммы (рис. 7).

Предплечье

Пародонт

Предплечье

Рис. 7 Реограммы пациентки контрольной группы в лютеиновой фазе цикла

В контрольной группе во второй фазе достоверно увеличиваются показатели ДКИа с 57,76±3,28 до 70,41± 3,52 (р<0,030); ДСИа 73,55±4,91 до 90,03±4,47 (р<0,027); ИПС с 88,41±3,45 до 97,23±3,68 (р<0,005) по сравнению с первой фазой цикла. У лиц основной группы различия качественных и количественных показателей реографии между днями приема КОК в очередном цикле недостоверны (р>0,10).

При изучении взаимосвязи половых стероидных гормонов и изменений показателей реографии в контрольной группе во второй фазе цикла была выявлена положительная корреляционная связь между уровнем прогестерона и значениями ИПС, ДСИа, ДКИа, РИ.

С помощью метода биоимпедансной спектрометрии установлена достоверность различий показателей импеданса на соответствующих частотах в контрольной и основной группах по сравнению с нормой (здоровый пародонт). Значимыми считаются отличия, которые при частоте 5 кГц находятся в пределах 0,95-1,05, а при частоте 200 кГц - 1,975-1,025. Все значения, которые

1ШЯЯЯЯ1!

попадают внутрь трапеции, то есть на закрашенную область, недостоверно отличаются от нормы. Таким образом, на 7 и 21 дни приема КОК в основной группе (рис. 8, 9) средние значения импеданса достоверно отличаются от значений нормы. Данное заключение подтверждает факт наличия вне- и внутриклеточного отеков в основной группе на 7 и 21 дни приема КОК в очередном цикле.

1,100 1,075 1,050 1,025 1,000 0,975 0,950

Контрольная 1 руина

Основная группа

Рис. 8 Достоверность различий показателей импеданса на соответствующих частотах в контрольной группе в фолликулиновой фазе и основной группе на 7 день приема препарата в очередном цикле по сравнению с нормой

1,100 1,075 1,050 1,025 1,000 0,975 0,950 0,925 0,900

Кн5 Кн20 Кн50 КиЮО КН200 О ОСЯОв.иМ Групп»

Рис. 9 Достоверность различий показателей импеданса на соответствующих частотах в контрольной группе в лютеиновой фазе и основной группе на 21 день приема препарата в очередном цикле по сравнению с нормой

Следует отметить, что средние значения импеданса на низких частотах в контрольной группе недостоверно отличны от значений нормы, что подтверждает отсутствие отеков у обследованных этой группы в фолликулиновой фазе (рис. 8). В лютеиновой фазе на рисунке 9 средние значения импеданса контрольной групп достоверно отличаются от значений

0,925 0.400

Кн20 Ни50 ИнЮО Км200

О-

нормы. Данное заключение подтверждает факт наличия вне- и внутреклеточного отеков в контрольной группах во 2 фазу менструального цикла.

Исследование степени гидратации тканей пародонта на 7 и 21 дни приема КОК в очередном цикле достоверно выявили наличие вне- и внутриклеточного отеков только в основной группе. В контрольной группе достоверно возрастают вне- и внутриклеточный отеки в лютеиновой фазе менструального цикла.

Таким образом, установлено нарастание воспалительных процессов в тканях пародонта на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов, содержащих 0,03 мг этинилэстрадиола, 0,15 мг дезогестрела. Эти изменения, связанные с постоянными концентрациями половых стероидов в крови, приобретают необратимый характер. Многие зарубежные авторы говорят о том, что оральные контрацептивы могут приводить к увеличению количества анаэробной микрофлоры в полости рта, утяжелению степени пародонтита вследствие подавления фагоцитарной активности полиморфоядерных лейкоцитов, повышения секреции ИЛ-ip и усиления проницаемости сосудистой стенки (Sooriyamoorthy M., Goover D.B., 1989; Tsai C.C., Chen K.S., 1995; Soory M., 2000). Становится очевидным, необходимость дальнейших исследования для понимания патогенетических механизмов развития осложнений, связанных с воздействием комбинированных оральных контрацептивов па ткани пародонта.

Определены обратимые изменения в тканях десны, наблюдаемые во вторую фазу менструального цикла у женщин, не принимающих контрацептивные препараты, обусловленные уровнем прогестерона в этот период. Циклическая природа женских половых гормонов отражается на изменениях в тканях десны (Rose L.F., 2000). Вследствие этого, в стоматологическую карточку больной требуется включать данные, касающиеся регулярности менструального цикла, использования оральных контрацептивов, гормонозаместительной терапии. Важно контролировать состояние пародонта, разъясняя пациентке эффекты воздействия половых гормонов на ткани десны, в частности, прогестерона, а также необходимость устранения местных раздражающих факторов.

ВЫВОДЫ

1. При обследовании 63 женщин репродуктивного возраста установлено, что прием низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) изменяет состояние тканей пародонта: возрастает распространенность гипертрофического гингивита (р<0,001) и пародонтита легкой степени тяжести (р=0,045). Оценка состояния тканей пародонта по пародонтальному индексу PI (р=0,011), индексу кровоточивости PBI (р=0,024), папиллярно-маргинально-альвеолярпому индексу РМА (р<0,001), индексу нуждаемости в лечении CPITN (р=0,048) свидетельствует об увеличении частоты патологических изменений под влиянием КОК в 1,5 раза.

2. У женщин с овуляторным циклом в лютеиновой фазе по индексам ИГ, РМА, PBI, PI наблюдается увеличение воспалительных явлений по сравнению с фолликулиновой в 1,4 раза. Состояние тканей пародонта положительно коррелирует с уровнем прогестерона (р<0,001). У женщин, принимающих низкодозированные КОК, не наблюдается зависимости изменений состояния тканей пародонта от дня приема препарата, что обусловлено наличием у них в крови постоянных концентраций половых стероидов.

3. Методом биоимпедансной спектрометрии установлено, что прием низкодозированных КОК сопровождается достоверным увеличением вне- и внутриклеточного отека в тканях пародонта, в то время как у женщин, не принимающих КОК, отек околозубных тканей достоверно наблюдается только во второй (лютеиновой) фазе цикла.

4. Методом реопародонтографии в основной группе на 7 и на 21 дни приема низкодозированных КОК в очередном цикле выявлены достоверно высокие значения количественных и качественных показателей индекса периферического сопротивления ИПС (109,87±3,83), дикротического индекса ДКИа (83,79±1,97), диастолического индекса ДСИа (113,50±6,10), что свидетельствует о нарушении гемодинамики в микроциркуляторном русле тканей пародонта. В контрольной группе установлено достоверное возрастание показателей ДКИа с 57,76±3,28 до 70,41±3,52 (р<0,030); ДСИа с 73,55±4,91 до 90,03±4,47 (р<0,027); ИПС с 88,41±3,45 до 97,23±3,68 (р<0,005) только во второй (лютеиновой) фазе.

5. Полученные данные свидетельствуют о том, что вмешательство в регуляторные механизмы репродуктивной системы женщин, принимающих низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы, оказывает существенное влияние на трофические процессы в тканях пародонта, что подтверждается методами функциональной диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам перед началом приема КОК необходимо провести курс профессиональной гигиены, санацию полости рта и обеспечить постоянное наблюдение у врача пародонтолога.

2. При наличии гингивита достаточно профессиональной гигиены полости рта. При наличии пародонтита любой степени тяжести следует провести пародонтологическое лечение в полном объеме.

3. Появление признаков утяжеления гингивита или пародонтита на фоне приема КОК требует повторного обращения к гинекологу с целью подбора других методов контрацепции.

4. Для оценки динамики сосудистой реакции пародонта на фоне приема КОК необходимо применение реопародонтографии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Цимбалистов A.B. Распространенность эндокринной патологии у больных с различным стоматологическим статусом / A.B. Цимбалистов, И.В. Войтяцкая, К.В. Староверова // Материалы Всероссийской научной конференции: «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии». - СПб., ВМедА им. С.М. Кирова. - 2007. - С. 81-82.

2. Шторина Г.Б. Изменения стоматологического и гинекологического статуса у женщин, принимающих оральные контрацептивы / Г.Б. Шторина, К.В. Староверова // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Стоматология - вчера, сегодня, завтра». -Харьков, 2007. - С. 96.

3. Цимбалистов A.B., Староверова К.В. Состояние полости рта женщин репродуктивного возраста, принимающих оральные контрацептивы / A.B. Цимбалистов, К.В. Староверова // Материалы III Международного форума «Актуальные проблемы современной науки». - Самара, 2007. - С. 89.

4. Староверова К.В. Функциональное исследование сосудов пародонта у женщин репродуктивного возраста, принимающих оральные контрацептивы / К.В. Староверова, Г.Б. Шторина // Сборник трудов II научно-практической конференции «Стоматология славянских государств». - Белгород, 2008. - С. 179.

5. Староверова К.В. Клинико-рентгенологическая характеристика состояния полости рта женщин репродуктивного возраста, принимающих оральные контрацептивы / К.В. Староверова, Г.Б. Шторина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию образования ЧГМА, «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины». - Чита, 2008. - С. 23.

6. Цимбалистов A.B. Стоматологический и гинекологический статус женщин, принимающих оральные контрацептивы / A.B. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, К.В. Староверова // XIII Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2008. - С.241-242.

7. Шторина Г.Б. Оценка состояния полости рта женщин репродуктивного возраста, принимающих оральные контрацептивы / Г.Б. Шторина, К.В. Староверова // Сборник научных трудов, посвященный 25-летию стоматологической поликлиники №20 «Актуальные проблемы современной стоматологии в условиях мегаполиса». - СПб., 2008. - С.103-104.

8. Староверова К.В. Использование метода биоимпедансной спектрометрии для оценки тканей пародонта у женщин репродуктивного возраста, принимающих оральные контрацептивы / К.В. Староверова // XI Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и здоровье». - СПб., 2008. - С. 363-364.

9. Староверова К.В. Уровень половых гормонов и состояние тканей пародонта у женщин репродуктивного возраста / Г.Б. Шторина, К.В. Староверова //

Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». - Саратов, 2008. - С. 91.

10. Староверова К.В. Оценка влияния комбинированных оральных контрацептивов на состояние полости рта женщин репродуктивного возраста / К.В. Староверова // Сборник тезисов и научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины СПб 2008». - СПб., 2008. - С. 264.

11. Цимбалистов К.В. Клинико - функциональная оценка состояния тканей полости рта женщин репродуктивного возраста, принимающих оральные контрацептивы / A.B. Цимбалистов, Г.Б. Шторина, К.В. Староверова // «Стоматология для всех». - 2008. -№ 4. - С. 32-35.

12. Ящук Е.В. Современные методы оценки гемодинамики в стоматологической практике / Е.В. Ящук, Т.С. Платова, Т.С. Лобановская, A.A. Шторина, Н.С. Робакидзе, К.В. Староверова // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Сборник научных работ. - Омск, 2008. - С. 126-128.

13. Староверова К.В. Оценка клинико-рентгенологических и реопародонтографических изменений тканей пародонта у женщин репродуктивного возраста на фоне приема оральных контрацептивов / К.В. Староверова // Современные проблемы стоматологии пути их решения -юбилейный сборник трудов, посвященный 25-летию кафедры ортопедической стоматологии ГОУ ДПО СПбМАПО. - СПб., 2008. - С. 176.

14. Цимбалистов A.B. Клинико-рентгенологическая оценка состояния тканей пародонта у женщин репродуктивного возраста, принимающих оральные контрацептивы / A.B. Цимбалистов, К.В. Староверова // XIV международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2009. - С. 122.

15. Староверова К.В. Сравнительная оценка изменений стоматологического статуса женщин репродуктивного возраста в зависимости от фаз менструального цикла, принимающих и не принимающих оральные контрацептивы. / К.В. Староверова // «Вестник Российской Военно-медицинской Академии». - СПб., 2009. - С. 264.

16. Староверова К.В. Пародонтологический статус женщин репродуктивного возраста, принимающих низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы / К.В. Староверова // Институт стоматологии. - 2009. - № 4 (45). - С.64-65.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПбМАПО - Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования

РФ - Российская Федерация

ДКИа - дикротический индекс артериальный

ДСИа - диастолический индекс артериальный

ЗДК — зубо-десневой карман

ИПС - индекс периферического сопротивления

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ОГК - оральные гормональные контрацептивы

ПРЛ - пролактин

РГ - реограмма

РИ - реографический индекс

РПГ - реопародонтограмма

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

И - десневой индекс

Подписано в печать 11.02.2010. Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 18 Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Актуальность исследования

В современной отечественной литературе практически нет данных, указывающих на корреляцию между приемом оральных контрацептивов и состоянием тканей пародонта. Первые сведения об этом появились в иностранной литературе в 60-х годах прошлого века (Loe H., Silness J., 1963; Cohen D.W. et al., 1969). Эти авторы указывают на то, что КОК могут имитировать изменения, возникающие в пародонте во время полового созревания и беременности, что связано с возрастающей циркуляцией в крови эстрогенов и прогестерона. Результаты этих исследований появились одновременно с разработкой в США первого орального гормонального контрацептива «Эновид-10», появившегося в 1960 году. «Эновид-10» содержал высокие дозы гормонов, что приводило к большому количеству побочных реакций, в том числе и со стороны тканей пародонта. В России первым ОГК стал венгерский препарат «Инфекундин» (Серов В.Н., Пауков C.B., 1998). Эволюция ОГК проходила по пути снижения дозы гормонов, модификации компонентов, путей введения препарата и была направлена на предупреждение осложнений. В современных препаратах уровень гормонов понижен в прогестагенном компоненте контрацептивов на 90%, эстрогенном - на 70-80% по сравнению с первоначальными концентрациями. Несмотря на низкие дозы эстрогенов и прогестинов, уже через год приема современных КОК многие авторы отмечают наличие отека десневого края, нарастание спонтанной кровоточивости (Sumanth S. et al., 2007). Также констатируется увеличение ЗДК, нарушение эпителиального прикрепления, повышение уровня индекса Gl через шесть месяцев после начала приема препаратов (Seck-Diallo А., 2008). Другие авторы считают, что низкие дозы эстрогена и прогестерона, широко использующиеся в современных контрацептивных препаратах, оказывают незначительное воздействие на ткани пародонта (Taichman L.S., Eklund S.A., 2005). Существенные и видимые воспалительные изменения в десне отмечаются перед менструацией (Hugoson А., 1971; Mariotti А., 1999). Увеличение кровоточивости, отека и экссудации во время менструации чаще отмечается у женщин при наличии гингивита в анамнезе (Holm-Pedersen Р., Loe Н., 1967; Lindhe J., Attstrom R., 1967). Одновременно в литературе описывается появление подвижности зубов в этот период (Shin J.Y. et al., 2007). Ряд авторов указывают на то, что перед менструацией, когда уровень прогестерона достигает максимальных значений, происходит увеличение индекса GI, у некоторых женщин зарегистрированы внутриротовые рецидивирующие афтозные поражения (Ferguson J. et al., 1984; Stephen R.P. et al., 2000), герпетические поражения губ и инфекции, обусловленные Candida Albicans (Otomo-Corgel J., Steinberg В., 2000). C.C. Fischer с соавт. (2008) отмечают отсутствие влияния гормональных колебаний, связанных с менструальным циклом, на ткани пародонта. Противоречивость представленных в литературе данных свидетельствует о наличии нерешенных вопросов, связанных с влиянием КОК и циклических изменений гормонального фона во время менструального цикла на ткани пародонта.

Целью настоящего исследования является оценка состояния тканей пародонта у женщин репродуктивного возраста, принимающих комбинированные оральные контрацептивы.

Для достижения поставленной цели сформулированы задачи исследования:

1. Изучить парод онтологический статус женщин репродуктивного возраста, принимающих и не принимающих комбинированные оральные контрацептивы.

2. Оценить состояние тканей пародонта в зависимости от фаз менструального цикла.

3. Исследовать гидратацию тканей пародонта методом биоимпедансной спектрометрии в зависимости от гормонального статуса.

4. Оценить гемодинамику тканей пародонта методом реографии в сопоставлении с гормональным гомеостазом.

Научная новизна

Установлено, что циклические изменения гормонального фона у женщин с овуляторным циклом обуславливают увеличение воспалительных явлений в тканях пародонта в лютеиновую фазу менструального цикла, что связано с возрастанием уровня прогестерона в крови. На фоне ановуляторных циклов и постоянного уровня половых стероидных гормонов в крови женщин, принимающих низкодозированные КОК, воспалительные процессы в тканях пародонта отмечаются значительно чаще.

Теоретическая и практическая значимость

У женщин, не использующих оральные контрацептивы, отмечаются воспалительные явления в тканях пародонта в лютеиновой фазе менструального цикла. Изменения носят обратимый характер и сопряжены с уровнем прогестерона в крови во второй фазе. На фоне постоянной концентрации половых стероидов в крови при приеме комбинированных оральных контрацептивов происходит утяжеление воспалительных процессов в тканях пародонта. Определены изменения микроциркуляторного русла в тканях десны у женщин, принимающих КОК. Женщинам до начала приема КОК рекомендовано провести санацию полости рта, профессиональную гигиену, встать на учет к врачу пародонтологу. В случае появления гипертрофии десневого края, отека, нарастания спонтанной кровоточивости следует повторно обратиться к гинекологу с целью подбора альтернативных методов контрацепции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Прием КОК оказывает влияние на состояние тканей пародонта у женщин репродуктивного возраста.

2. Состояние тканей пародонта у женщин с овуляторным циклом, носит циклический обратимый характер и коррелирует с уровнем прогестерона. В основной группе, на фоне ановуляторных циклов, изменения в пародонте приобретают постоянный характер.

Вклад автора в проведенное исследование. Автором проанализированы и обобщены данные литературы по изучаемой проблеме. На основании материалов комплексного обследования пародонтологического и гинекологического статуса пациенток определено влияние низкодозированных КОК на ткани пародонта, а также циклические изменения в тканях десны по фазам менструального цикла у лиц, не принимающих контрацептивы. Предложены рекомендации по обязательному проведению курса профессиональной гигиены, санации полости рта перед началом приема КОК и обеспечению постоянного наблюдения у пародонтолога. Автором лично выполнены все необходимые клинические и функциональные исследования тканей пародонта, радиоиммунологические исследования периферических половых стероидов и гонадотропной функции, изучены и обработаны полученные результаты.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской научной конференции: Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (Санкт-Петербург, 2007), на XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2008), на XI Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию стоматологического факультета Саратовского государственного медицинского университета (2008). Диссертация представлена на заседании кафедры ортопедической стоматологии и проблемной комиссии «Стоматология» ГОУ ДПО СПб МАПО (2009).

Публикации. Основные положения диссертационного исследования представлены в 16 печатных работах, две из них опубликованы в рецензируемых научных изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования РФ для публикации основных результатов научных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах, состоит из введения, четырех глав; заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 64 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. При обследовании 63 женщин репродуктивного возраста установлено, что прием низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) изменяет состояние тканей пародонта: возрастает распространенность гипертрофического гингивита (р<0,001) и пародонтита легкой степени тяжести (р=0,045). Оценка состояния тканей пародонта по пародонтальному индексу PI (р=0,011), индексу кровоточивости PBI (р=0,024), папиллярно-маргинально-альвеолярному индексу РМА (р<0,001), индексу нуждаемости в лечении CPITN (рЮ,048) свидетельствует об увеличении частоты патологических изменений под влиянием КОК в 1,5 раза.

2. У женщин с овуляторным циклом в лютеиновой фазе по индексам ИГ, PMA, PBI, PI наблюдается увеличение воспалительных явлений по сравнению с фолликулиновой в 1,4 раза. Состояние тканей пародонта положительно коррелирует с уровнем прогестерона (р<0,001). У женщин, принимающих низкодозированные КОК, не наблюдается зависимости изменений состояния тканей пародонта от дня приема препарата, что обусловлено наличием у них в крови постоянных концентраций половых стероидов.

3. Методом биоимпедансной спектрометрии установлено, что прием низкодозированных КОК сопровождается достоверным увеличением вне- и внутриклеточного отека в тканях пародонта, в то время как у женщин, не принимающих КОК, отек околозубных тканей достоверно наблюдается только во второй (лютеиновой) фазе цикла.

4. Методом реопародонтографии в основной группе на 7 и на 21 дни приема низкодозированных КОК в очередном цикле выявлены достоверно высокие значения количественных и качественных показателей индекса периферического сопротивления ИПС (109,87±3,83), дикротического индекса ДКИа (83,79±1,97), диастолического индекса ДСИа (113,50±6,10), что свидетельствует о нарушении гемодинамики в микроциркуляторном русле тканей пародонта. В контрольной группе установлено достоверное возрастание показателей ДКИа с 57,76±3,28 до 70,41±3,52 (р<0,030); ДСИа с 73,55±4,91 до 90,03±4,47 (р<0,027); ИПС с 88,41±3,45 до 97,23±3,68 (р<0,005) только во второй фазу (лютеиновой) фазе.

5. Полученные данные свидетельствуют о том, что вмешательство в регуляторные механизмы репродуктивной системы женщин, принимающих низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы, оказывает существенное влияние на трофические процессы в тканях пародонта, что подтверждается методами функциональной диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам перед началом приема КОК необходимо провести курс профессиональной гигиены, санацию полости рта и обеспечить постоянное наблюдение у врача пародонтолога.

2. При наличии гингивита достаточно профессиональной гигиены полости рта. При наличии пародонтита любой степени тяжести следует провести парод онтологическое лечение в полном объеме.

3. Появление признаков утяжеления гингивита или пародонтита на фоне приема КОК требует повторного обращения к гинекологу с целью подбора других методов контрацепции.

4. Для оценки динамики сосудистой реакции пародонта на фоне приема КОК необходимо применение реопародонтографии.