Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Параоссальные и параартикулярные оссификаты (зрелая форма) у больных с осложненной травмой позвоночника (клиника, диагностика и лечение)

РГ6 од

2 9 МАЙ 1995

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

БАХШИЕВ МАМЕД ДЖАБАР-оглы

' УДК 617.58-089.844;616.711.9-001

ПАРАОССАЛЬНЫЕ И ПАРААРТИКУЛЯРШЕ ОССИФИКАТН (ЗРЕЛАЯ ФСРМА) У БОЛЬШХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова.

Научный консультант - член-корр.РАМН, доктор медицинских наук,профессор МУСАЛАТОВ Х.А.

.Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор И.М.МИТБРЕЙТ Доктор медицинских наук, профессор С.Т.ВЕ1РИЛЭ Доктор медицинских наук А.С.ИМАМАЛИЕВ

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "19 " июня 1995 г. в_часов на

заседании специализированного Совета Д 074.05.09 при Москов ской медицинской академии им.И.М.Сеченова (119435, Москва, Б.Пироговская ул.2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (Москва, Зубовская пл. д.1).

Автореферат разослан "._"_1995 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор В.И.Тельпухов

- I -

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Увеличение больных со спинальными травмами, высокий процент инвалидности в цветущем работоспособном возрасте вызывают тревогу у медицинской общественности всех стран мира (Г.С.Шашев, 1986; А. А. Исайкин, 1988 ; И. Г. Передерко, 1989 ; ilin^ire et àt ,1980; Connor ,1983; G*r?ànA it al7,1989; Johnson etзС, 1989; Star/^i. <■{ af ,1990; Stover ,1991). Спиналъные травмы и их послед-

ствия наносят огромный экономический вред. Особенно заставляет обращать внимание специалистов утрата социально-общественной реабилитации больных.

Бесспорно мнение большинства авторов в том, что основной причиной возникновения гетеротопических оссификатов являются грубые нейротрофические нарушения метаболических процессов в де-нервированных тканях (А.К.Приходько, 1951; В.И.Скотников,1956; К.Д.Логачев,1959,1967; CetР&г ,1918; ,1961; Wari/y

Dickson ,1963; Connor ,1988).

Лечоние указанной патологии крайне осложняется недостаточно разработанной классификацией гетеротопических оссифккаций, много-ликостью и загадочностью их этиологии, сложность» патогенеза (А.А.Корж,1963;А.Г.Мельников и В.Б.Хареба,1986; А.А.Сайкин,1988; . OJçndà,1991; Udrrison d ¿£,1991).

Каждая стадия развития оссификации нуждается в разработке как консервативного, так и оперативного методов лечения больных.

В настоящее время усилия специалистов направлены на поиск средств активного воздействия на восстановительные процессы и компенсацию утраченных функций парализованной конечности при травматической болезни спинного мозга, что и до настоящего времени остается одной из актуальнейших проблем современности (В.В. Ткач, 1984; И.Г.Передерко,1989; РигАЗ е£ ,1989; Ьи

1990; ТорЬ d Л ,1991).

Одной из причин их тяжелой инвалидности является развитие гетеротопической оссификации. Частота различных стадий и форм оссификации по последним данным американских специалистов, коле! лется от 16$ до 53$, при этом у трети пострадавших оссификаты в мягких тканях определяются в основном 3-4 стадии, т.е. так назы' ваемая "зрелая" форма (LiE <{ ¿f ,1989).

Наиболъпим препятствием в восстановлении хотя бы минимальной подвижности или правильного положения парализованных конечностей у больных с травматической болезнью спинного мозга является наличие оссификатов в области суставов. Развитие оссифика-тов в мягких тканях окружающих суставы проходит несколько перио дов и продолжается до завершения от 3 до 12 месяцев.

Окончательно не разрешен вопрос о методах лечения всех стадий и особенно "зрелой". Некоторые авторы рекомендуют активно разрабатывать сустав, включая и острый период ( Id&rto*— ¿А Floras п. ,1970; Qloirtr ,1975), другие напротив считают активную гимнастику одним из факторов, сопутствующих росту оссифика-та iMWer d O'he'i? ,1949; SiCtts Ucssah. ,1967).

Также имеются разноречивые высказывания авторов о показан! ях и сроках проведения оперативного лечения (А.А.Корж,1959;К.Д, Логачев, 1959; ^еекфг ,1966; Wharton ei Morgan,1970), которое по данным Аля-Аль Дин Саласа (1988) дает высокий процен1 рецидивов от 1&до 91,66$. (' 1988).

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является на основании клини ко-рентгенодогических данных и специальных методов исследована

(биохимических, термографических, сканирования) уточнить степе

?

зрелости гетеротопического оссификата, а следовательно возможн

сроки для проведения оперативного лечения больного при использовании наиболее эффективных разработанных хирургических нами методов.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие ЗАДАЧИ:

I.Изучить клинико-рентгенологическую картину образования гете-ротопических оссификатов у больных с осложненной травмой позвоночника и ее взаимосвязь с уровнем повреждения спинного мозга.

2, Определить степень нарушения функции крупных суставов нижних конечностей (тезобедренного, коленного) в зависимости от локализации гетеротопического оссификата.

3. Уточнить стадию "зрелости" гетеротопического оссификата не только на основании клинико-рентгенологических данных, но и специальных методов исследования (биохимических, термографических, радиоизотопных).

4. Дать четкие показания к консервативному и оперативному методам лечения при гетеротопической оссификации области тазобедренного и коленного суставов.

5. Внедрить в ортопедическую практику новые подходы к выбору оперативного метода, создать эффективный способ оперативного • лечения, дающий возможность избежать рецидива патологического процесса, а тем самым улучшить функции пострадавшей конечности.

6. Изучить результаты лечения.

Для достижения поставленных задач нами использована комплексная методология, включающая, наряду с общеклиническим и лабораторным обследованием контингента больных, биохимические тесты, рентгенологическую диагностику, тепловизионный метод исследования и ультразвуковое сканирование.

- 4 -

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ

Научная новизна исследований состоит в разработке принципиально нового способа оперативного лечения гетеротопических осси-фикатов, дающих низкий процент рецидивов.

Впервые разработан и внедрен в клинику травматической болезни спинного мозга комплекс мер для реабилитации изучаемого контингента больных.

Впервые разработаны показания и определены противопоказания к проведению операций при наличии оссификатов у больных после реконструктивных операций на спинном мозге и в зависимости от уровня его повреждения.

Впервые в практике консервативного лечения данного контингента больных предложен принципиально новый комплекс восстановительного лечения средствами консервативной терапии, основанный и глубоком изучении патогенетических механизмов, лежащих в основе страдания.

Разработан и внедрен в ортопедическую практику новый способ оперативного вмешательства с использованием полимерной пленю в виде прокладки после резекции оссификата, либо его остеотома, что позволило получить высокий процент положительных анатомических и функциональных исходов, что значительно улучшило функцию пострадавшей конечности и возможность социальной реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Практическое значение основных положений диссертации для клиники траю/атической болезни спинного мозга это прежде всего обоснованы теоретически и определены оптимальные сроки в доказательство различного параклинического исследования позволяющим по, твердить стадии гетеротопических образований.

У

Разработаны различные способы оперативного лечения при наличии гетеротопических оссификатов, преследующие цель улучшения функционального состояния нижних конечностей.

Такой подход создает благоприятные условия для социально-общественной реабилитации изучаемого контингента больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЯСНЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ШНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Травматическая болезнь спинного мозга является частым (15,7$ по нашим данным) последствием спинальной травмы со своими сложными этиологией и патогенезом, в рамках которых требуют дальнейшей углубленной разработки вопросы диагностики, клинического течения, консервативного и оперативного лечения, наконец, четких показаний и сроков проведения оперативных вмешательств.

2. Предложенный методологический комплекс диагностических \ средств, включающих, наряду с традиционными клинико-лабораторно-рентгенологическими методами исследования, также биохимическое тестирование, тепловизорное наблюдение и радиоизотопное сканирование, оказался эффективным как при ранней диагностике гетеротопических оссификатов, также позволил дать основание определять "зрелость" оссификата, что имеет большое значение в определении методов лечения.

3. Полученные положительные результаты оперативного лечения нашего контингента больных убеждают в правильности избранной тактики и стратегии, что доказывается минимальным количеством рецидивов (1,5$) и высоким показателем хороших и удовлетворительных результатов (98,5/0.

АПРОБАЦИЯ РАБОТУ . Основные положения диссертации доложены на межклинических конференциях и заседаниях кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф и лаборатории повреждения позвоночника и спинного мозга ША им. И.М.Сеченова.

- 6 -

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, и получено авторское свидетельство tf 1718974 » которые отражают основные положения диссертационной работы.

Материалы исследований нашли отражение в методических рекомендациях (Москва,1991).

Результаты исследования, изложенные в диссертации, внедрень в практику нейротравматологических и ортопедических клинических больниц г. Москвы и Баку, городской клинической больницы'^ 67 (г.Мойква).

Материалы по теме диссертации освещаются в лекциях и практических занятиях для студентов Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова, в программе лекций слушателей Государственного института повышения квалификации врачей (г.Баку).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБ01Ы Структура и объем диссертации подчинены логике раскрытия темы. Диссертация изложена на страницах машинописного текст! и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержаще:

наименований работ, в том числе отечественных и иностранных. Диссертация иллюстрирована рисунками и Tai лицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В основу настоящей работы положен анализ собственных клинических наблюдений и архивного материала, относящийся к обследоа нию и лечению 162 из 811 (19,97$) больных, подвергнутых хирургическому восстановительному лечению на спинном мозге по поводу е: повреждения за последние 15 лет на клинической базе кафедры*тра:

матологш, ортопедии и военно-полевой хирургии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (руководитель - член-корр.РАМН, профессор' X.А.Мусалатов, клинической городской больницы Я 67 г. Москвы (главный врач - кандидат медицинских наук, доцент А.С.Рад-жабов).

У наблюдаемых нами 162 из 811 больных с повреждением позвоночника и спинного мозга (что составляет 19,97$) течение травматической болезни осложнилось развитием гетеротопического окостенения в параартикулярных и параоссальных тканях. Средний срок формирования оссификата составил от I до 12 месяцев.

Для более углубленного анализа особенностей клиники и диагностики травматической болезни спинного мозга у наблюдаемых нами [62 больных, мы сочли целесообразным разделить их на три больших группы в зависимости от уровня повреждения позвоночника. Так в I группу вошли 47 больных (29$) с травмой шейного отдела позвоночника, во П-го группу 64 больных (39,5$) - грудного отдела, в Ш-ю 51 больной (31,5$) грудо-поясничного отдела.

Необходимо отметить, что образование окостенения в параарти-(улярных тканях не связано с уровнем повреждения спинного мозга. 2тоит обратить внимание на тот факт, что выше зоны повреждения шинного мозга, как правило, осскфикаты не образуются. Это воз-южно связано с тем, что активность параплегиков значительно выпе [ем у квадроплегиков. Поэтому любые движения выше зоны повревде-[ия препятствуют возникновению костных образований в мягких тка-1ях суставов.

Основными причинами повреждения позвоночника и спинного моз-•а были: автодорожные катастрофы (72) больных, падение больных с «соты - 42, удары головой о дно при нырянии в воду - 21, удар адающим грудом -14.

У 162 больных очаги окостенения были выявлены в тканях около 244 суставах верхних и нижних конечностей. Наиболее часто они локализовались в области тазобедренных - 132 (81,5$) и коленных суставов - 98 (60,5$).

Рост оссификата в параартикулярных и параоссальннх тканях тазобедренного сустава происходит из 2-х полюсов - области верхней и нижней остей крыла подвздошной кости к передней поверхности верхней трети бедра в межвертельной области.

Оссификация в области коленного сустава наблюдалась как при вялой, так и спастической параплегии. За счет разрастания параар-тикулярного и параоссального оссификата по внутренне-задней повер • ности метадиафизарной области бедра и внутреннего метафиза боль-берцовой кости, создавалась Х-образная деформация коленного сустг ва. При возникновении параоссальной и параартикулярной оссифика-ции в области тазобедренного сустава мы наблюдали четыре вида их локализации:

1) оссификат между гребнем подвздошной кости и передней поверхностью бедра в межвертельной мышце, следствием чего являлось ограничение пассивных движений в области тазобедренного сустава;

2) в процесс оссификацпи вовлекался большой вертел и задши поверхность вертлужной впадины.

Тазобедренный сустав оказывается закрытым оссификатом в виде "саркофага". Клинически определялся анкилоз тазобедренного су става;

3) оссификат однополюсной, локализуется у малого вертела виде тяжа по ходу сосудистого пучка. Клинически определялось огр ничением движений;

4) оссификат округлой формы располагается в области наружной поверхности большого вертела с захождением его на переднюю к

заднюю поверхность, сливаясь в области большого вертела.

Известно, что параоссальные и параартикулярные оссификата в своем развитии проходят четыре стадии (1,П,Ш,1У).

Выбор метода юс лечения находится в прямой зависимости от стадии патологического процесса. Если при 1-П его стадии показано консервативное лечение - лечебная гимнастика (щадящая), легкий массаж, физиотерапия с целью замедления его роста и грубого нарушения функции пораненного сустава, то при Ш-1У стадии только оперативное, однако при четких данных о "зрелости" оссифяката.

Клинико-рентгенологическими признаками зрелости оссификата являются: костная структура его, склероз в месте соединения с материнской костью, которые должны быть обязательно подтверждены специальными методами исследования - биохимическими (щелочная фосфа таза) радиоизотопными, термографическими.

Исследование щелочной фосфатазы было произведено нами у 162 больных, радиоизотопное (Т®®) у 62, инфракрасная тремография у 40.

Результаты проведенного исследования сопоставлялись как правило с данными рентгенографии. Признаком "зрелости" гетеротопичес-кого оссификата, согласно проведенным специальным методам исследования является: снижение уровня щелочной фосфатазы, накопления Т99.

Показаниями к операции являются:

1) ограничение движений в суставе, обусловленное механическим препятствием (упор оссификата в один из суставных концов) или же возникновение внесуставного анкилоза;

2) сдавление сосудистого пучка или раздражение нервного ствола оссификатом;

3) значительные размеры оссификата и возможность атравматич-

- 10 -

ного хирургического доступа к нему.

Оссификаты должны быть удалены только после достоверных да! ных о их окончательном созревании: клинических, рентгенологических, биохимических, радиоизотопных, термографических методов.

Под нашим наблюдением находилось ИЗ больных с Ш-1У стадию гетеротопической оссификации на почве осложненной травмы позвоночника. Среди них 106 мужчин, 7 женщин в возрасте от 14 лет до 51 года. Причины повреждения позвоночника были самыми разнообра; ными: 22 - ныряние, 54 - автодорожная катастрофа, 28- падение с высоты, 2- ножевое ранение, 7- огнестрельное ранение.

Из общего числа больных (162) очаги окостенения были выявл< ны в тканях 244 суставов верхних и нижних конечностей. У ИЗ бо. ных в 3-4 (зрелой) стадии заболевания очаги окостенения были выявлены в 167 суставах.

Образование оссификата было у 67 больных в одном суставе, : двух суставах -39, в трех - 6, в четырех -I.

В зависимости от уровня повреждения спинного мозга больны! со зрелой стадией оссификации были разделены на Ш группы. 1-я группа 31 больной с повреждением шейного отдела Сд-С^.

П-я группа - 44 с осложненной травмой грудного отдела

Ш-я группа - 38 с повреждением грудо-поясничного отдела 3*

Все больные были подвергнуты тщательному клиническому, рен генологическому, неврологическому обследованию, а также проведе специальные методы исследования - биохимические, томографически радиоизотопное сканирование, термография.

Следует отметить, что мы не выявили каких-либо закономерно

тей развития оссификатов в зависимости от уровня повревденияг по

>

воночника и возрастного различия. У всех больных была клиника поперечного перерыва спинного мозга.

Кроме углубленного клинического обследования больного мы широко использовали рентгенологические методы исследования, используя специальные у большинства больных радиоизотопное исследо-

оо

вание (технеций Т , термография, биохимические тесты. Эти исследования были использованы с целью диагностики не только начальных форм оссификации, но и для подтверждения "зрелости" оссифика-та. Большое значение мы придавали показателям сканирования щелочной фосфатазы, содержание которой при остром остеобластическом процессе в 2-3 раза превышало норму.

Излюбленным местом оссификации при повреждении спинного мозга на любом уровне были параартикулярные и параоссальные ткани в области тазобедренных и коленных суставов. Они всегда расположены в денервированных тканях и всегда в зоне ниже уровня повреждения спинного мозга. .

Рост оссификата в параартикулярных и параоссальных тканях тазобедренного сустава происходит из 2-х полюсов - области верхней и нижней остей крыла подвздошной кости к передней поверхности верхней трети бедра в межвертельной области.

При возникновении параоссальной и параартикулярной оссификации в области тазобедренного сустава мы наблюдали четыре вида их локализации:

1) оссификат между гребнем подвздошной кости и передней поверхностью бедра в межвертельной мышце, следствием чего являлось ограничение пассивных движений в области тазобедренного сустава;

2) в процесс оссификации вовлекался большой вертел и задняя поверхность вертлужиой спадины.

Тазобедренный сустав оказывался закрытым в виде "саркофага"

оссификатом. Клинически определялся анкилоз тазобедренного сустава;

3) оссификат однополюсной, локализуется у малого вертела в виде тяжа по ходу сосудистого пучка. Клинически определялась пассивность движнений;

4) оссификат округлой формы располагается в области наружной поверхности большого вертела с захождением его на переднюю

и заднюю поверхность,сливаясь с материнской костью в области больш го вертела. Появление оссификатов обычно сочеталось с длительнб незаживающими пролежнями в этой области.'Клинически ограничение пассивных движений в тезобедренном суставе было незначительным.

При образовании параоссальных и параартикулярных оссификатов в области коленного сустава они также имеют различную форму и размеры.

1) Незначительное разрастание костной ткани по внутренне передней и внутренне задней поверхности мыщелков бедренной кости до значительных костных массивов. '

Эти разрастания клинически значительно не ограничивают движения в коленном суставе. Иногда развивается вальгусная деформация коленного сустава.

2) Оссификат располагается по задне-внутренней поверхности мета-диафизраной области бедренной кости. В оссификат часто вовлекается сосудистый пучок. Клинически пассивные движения в коленном суставе ограничиваются.

3) Оссификат располагается в параартикулярных тканях области коленных.суставов. Они часто бывают пирамидной формы, интимно связаны с задне- внутренней поверхностью метадиафиза бедренной кости напоминая "экзостоз". Клинически отмечается ограничение пассивного сгибания и разгибания в области коленного сустава.

- 13 -

В связи с этим оперируемых нами больных с гетеротопической оссификацией в Ш-1У стации их формирования мы разделили на две группы.

Первая группа больных с параартикулярной и параоссальной ос-сификацией области тазобедренного сустава.

Вторая группа больных с параоссальной и параартикулярной ос-сификацией в области коленного сустава.

Исходя из тяжести патологического процесса в вовлеченном тазобедренном суставе мы разделили наших больных на три группы.

Первая группа больных с наличием ограничения пассивных движений в тазобедренном суставе в пределах до 50° при функции до 2 • баллов.

Вторая группа больных с мраничением пассивных движений в тазобедренном суставе в пределах до 30° и порочным положением конечности, функция I балл'.

В третью группу вошли больные с отсутствием движений в тазобедренном суставе при его внесуставном анкилозе. Сгибание 0° -функция 0 .

Вторую группу больных с параоссальной и параартикулярной оссификацией в области коленного сустава мы разделили на больных:

1. с ограничением пассивных движений в коленном суставе,обусловленных механическим препятствием вследствие образования гетеро-топического оссификата, расположенного в области метафиза и мета-диафизарной области бедренной кости. (Угол сгибания 30-60° - I балл).

2. больных с резким ограничением пассивной подвижности в коленном суставе и наличием сгибательной или разгибательной контрактуры его. Угол сгибания 20-30°, функция "О" - I балл.

Любое оперативное вмешательство при гетеротопической оссифи-

кации без соблюдения специальных технических мероприятий не лике дирует тех условий, которые обуславливают гетеротопический остес генез и нередко приводят к рецидиву внескелетного костеобразова-ния. Поэтому при хирургическом лечении при гетеротопической осск фикации с целью предупреждения рецидивов необходимо:

1) после удаления оссификата в окружающих мягких тканях не должно оставаться полостей, стенки капсулы следует ушить;

2) перед ушиванием раны необходимо произвести тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции, используя при этом полимер ную планку, воск и т.д;

3) в случае наличия капсулы окружающей оссификат ее желате но иссечь. Если иссечение капсулы по тем или иным причинам невоэ можно (большое количество сосудов, близость сосудисто-нервного пучка и другие анатомические особенности области расположения ос сификата), то внутреннюю поверхность капсулы следует обработать электр окоа гулятор ом;

4) в тех случаях, когда после удаления оссификата остается большая полость, следует применять местную пластику и заполнить полость мышечно-фасциальным лоскутом на ножке.

5. Если оссификат прилежит к кости и спаян с ней, его нужнс сбить долотом на уровне кортикального слоя, тщательно убрать даже мельчайшие костные осколки. Костное ложе оссификата обработат электрокоагулятором.

6. Бее действия хирурга должны быть максимально атравматич ны, чтобы на расширить зону некроза и некробиоза мягких тканей, следует избегать размятия мягких тканей.

7. После удаления оссификата конечность иммобилизируется на 8-10 дней. Последующая лечебная гимнастика не должна вызывать боли.

- 15 -

8. Операцию удаления оссификата следует производить только после полного его созревания, т.е. когда оссификат отграничен эт окружающих тканей склеротической каймой, имеет хорошо выраженную костную структуру. По нашим данным для созревания оссификата необходим срок от 3 до 12 месяцев.

Методы оперативных вмешательств

Выбор метода оперативного вмешательства с целью увеличения объема пассивных движений в вовлеченном в патологический процесс суставе зависит от степени нарушения его функции, величины и места расположения оссификата.

Мы считаем, что при гетеротопической оссификации у больных с осложненной травмой позвоночника могут быть показаны три вида оперативных вмешательств:

- удаление оссификата,

- клиновидная резекция оссификата,

- образование "ложного" сустава оссификата после его остеотомии.

I. Удаление оссификата может быть показано у больного в тех случаях, когда оссификат отграничен от окружающих мягких тканей сформировавшейся кортикальной пластиной. Структура кости имеет трабекулярный рисунок, просматривается его спаяние со склеротической костью. Степень "зрелости" его подтверждается не только клиническими, рентгенологическими данными, но и указанными выше параклиническими исследованиями.

Оссификат является механическим препятствием , ограничиваю-цим пассивные движения в вовлеченном в патологический процесс зуставе. Объем пассивных движений - сгибание"в пределах 20-50° 1ри функции сустава 0-1 балл. Описанная клиническая картина чаще всего соответствует параоссальной оссификации в области тазобед-

ренного сустава по типу костного "саркофага" и оссификатом в области коленного сустава, расположенного по боковой его поверхности, что приводит к сгибательной или разгибательной его контрактуре. Сгибание в пределах 20-60°, функция 1-2 балла.

2. Клиновидная резекция гетеротопического оссификата показана при обширной оссификации окружающих мягких тканей, близости основного патологического очага в сосудисто-нервному пучку, при ограничении пассивных движений в пораженном суставе, связанной с локализацией оссификата, а также при порочном положении конечности (сгибательной, приводящей контрактуре в'тазобедренном суставе (тип костный "саркофаг" и арочный "мост". Сгибание 0-60°, функция 1-2 балла, разгибательной или сгибательной контрактуре в коленном суставе. Сгибание 20-30°, функция 0-2 балла).

3. Образование ложного сустава оссификата показано при обширной оссификации окружающих мягких тканей, значительных размеров основного патологического очага, близость его к сосудисто-нервному пучку, резкой тутоподвикности б пораженном суставе, а также при вне или внутрисуставном анкилозе его. (Тазобедренный сустав сгибание 0°. Функция сустава 0-1 балл. Коленного сгибание 10-20°. Функция 0-1 балл).

Предоперационная подготовка больных производится по обще принятой методике, учитывая показатели специальных параклинических данных (щелочная фосфатаза, данные сканирования и термографии). С целью подтверждения "зрелости" оссификата у 44 больных из 61 обследованного на фосфатазу в 1У "зрелой" стадии оссификации, отмечалась нормализация ее содержания. 17 больных имели показатели щелочной фосфатазы выше норсы. При повторном исследовании через 1,5-2 месяца у 14 из 17 больных содержание щелочной фосфатазы было нормальным. У других 3 больных уровень содержания ще7

лочной фосфатазы остался повышенным, что указывало на продолжающийся активный остеобластический процесс в осскфикате.

Параллельно изучению динамики колебаний сывороточной щелочной фосфатазы мы изучали активность остеобластического процесса по уровню накопления радиоактивного технеция в зоне оссифнкации, 37 больных с оссификацией 59 суставов. В динамике на повторных ска-нограммах отмечалось снижение и стабилизация уровня накопления радиоактивного технеция у 33 из 37 больных. Интересно, что стабилизация уровня накопления технеция по времени запаздывала с нормализацией показателя щелочной фосфатазы. У 4 больных с повышенным содержанием щелочной фосфатазы уровень накопления технеция также оставался повышенным. Оперативное лечение этим больным было противопоказано. Как правило оперативное вмешательство производится под общим обезболиванием с обязательным переливанием крови и кровеза--менителей.

Как мы уже указывали выше выбор метода оперативного вмеса-тельства в основном зависит от вада оссификата, его величины, формы, взаимоотношения с сосудисто-нервным пучком, а также степени нарушения функции сустава.

Наши клинические наблюдения основываются на 59 операциях, произведенных у 47 больных с целью мобилизации тазобедренного сустава и у 12 - коленного. Из них у 36 пострадавших было произведено удаление оссифяката области тазобедренного сустава; у II больных клиновидная резекция его. В коленном суставе - резекция у 7 больных, клиновидная резекция у 5 больных.

Техника операции I. Удаление, резекция оссификата типа арочного "моста" "саркофага" кости области тазобедренного сустава.

Сама техника операции - удаления или резекции оссификата

типа "арочный мост" и костный "саркофаг" области тазобедренного сустава и оссифккатов области коленного сустава достаточно полно описана в литературе и используется большинством хирургов.

2.Под общим обезболиванием производят X -образный разрез,переходящий с ости подвздошной кости на переднюю поверхность бедренной кости. Снаружи как правило оссификат прикрывается краем мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. Здесь же прослеживаются руб-цово денервироЕакные сухожильно-мышечные волокна прямой мышцы. С внутренней стороны располагается рубцово деннервированная подвздод ная нышца с частично впаянными в рубцовую ткань волокнами бедренного нерва.

3. Перед мобилизацией оссификата производится блокада сосудистого пучка, приникающего к внутренней поверхности рубцовой капсулы оссификата.

4. Оссификат мобилизуется от окружающих мягких тканей. Перевязывается наружная ветвь сгибательной артерии бедра, которая

' проходит в толще оссификата.

5. После мобилизации оссификат сбивается у основания остео-тома (при " саркофаге"), либо резецируется клиновидно (при "арочном мосте").

6. Раневая костная поверхность обрабатывается электрокоагулятором.

7. Тщательный гемостаз.

Тазобедренный сустав сгибается до 90°. Послойное зашивание раны. В ране оставляют выпускники.

Удаление оссификата области коленного сустава

I. Разрез по передне-внутренней, либо передне-наружной поверхности средней 1/3 бедра и верхней 1/3 голени.

Принимая во внимание, что оссификат связан с сосудисто-

нервным пучком этот доступ дает возможность более безопасной мобилизации оссификата из окружающих тканей.

2. Выделяется место прикрепления двухглавой мышцы, молобер-цовый нерв. Осматривается место расположения оссификата по отношению к сосудисто-нервному пучку под коленной ямкой.

3. Оссификат по возможности атравматично выделяется из окружающих мягких тканей, часто рубцово-измененных и сбивается долотом, либо резицируется у основания. Раневая костная поверхность обрабатывается электрокоагулятором. Тщательный гемостаз.

4. Коленный сустав сгибается не более, чем до 90°, разгибание 170°.

5. Рана послойно зашивается. В рану вшиваются выпускники.

6. Фиксация коленного сустава осуществляется глубокой гипсовой лангетой от кончиков пальцев до верхней 1/3 бедра.

Образование "ложного" сустава оссификата

Если первые два вида оперативных вмешательств - удаление оссификата, клиновидная его резекция описаны в существующей литературе, то метод образования "ложного" сустава в оссифлкате был применен нами в клинике впервые. Обоснованием к его разработке послужили описанные первичные наблюдения образования "ложного" сустава гетеротопяческого оссификата в области тазобедренного сустава после его перелома, вследствие проведенной лечебной гимнастики.

До 1989 года оперативные вмешательства при "зрелой" форме оссификации в нашей клинике были произведены по выгеописанным методикам - удалении оссификата, либо его резекция (АЛя-Аль дин Са-лама,1989). Так у 24 наблюдаемых больных в Ш-1У стадии оссификации у 6 больных образовался внесуставной анкилоз тазобедренного сустава, у 12 - сгибательно-разгибательная контрактура тазобедренного

сустава и у 6- сгибательно-разгибательные контрактуры коленного сустава. У большинства больных оссификаты были множественными.

14 больных были оперированы при наличии оссификата типа костного "саркофага", или "арочного моста" области тазобедренного сустава и 7 - области коленного сустава (сгибательно-разгиба-тельной контрактуры его).

У большинства больных (70,8$) автором получены удовлетворительные результаты - увеличение угла сгибания области тазобедренного сустава до 100° (сгибание в коленном суставе составило 60-70^

ЕМесте с тем у 7 из 24 (29,2$) больных результаты оказались неудовлетворительным, что по нашему мнению обуславливалось рецидивам оссификация, воспалительным рубцово-спаечным процессом в области операционной раны, а следовательно ограничению пассивных движений в поражением суставе и снижению возможностей самообслуживания больного. Основной причиной рецидива патологического процесса, с насей точки зрения является обильное профузное кровотечение, всегда сопровождающее как -удаление, так и клиновидную резекцию оссификата, предотвратить которое сложно используемыми в настоящее время методами - электрокоагуляция, кровоостанавливающие губки и прочее.

В связи с вышеизложенным нами разработан и внедрен в практику новый -способ оперативного вмешательства при параоссальной и параартикулярной оссификации с использованием полимерной пленки.

Последнее десятилетие в литературе все больше появляется работ, касающихся использования полимерных пленок при различных повреждениях тканей человека (Нетылько Г.И.,1988; Кешелава В.В., 1982¡Лукина Г.И.,1990 и др.).

Доказано, что силоксановая пленка не оказывает общетоксического действия на организм животного и не воздействует отрицательно на окружающие ткани в местах имплантации.

- 21 -

Нетылько Г.И. на основании проведенного эксперимента делает заключение, что полимерная пленка предупреждает развитие рубцово-спаечного процесса и в сроки до двух месяцев не изменяет физико-химических свойств. Автор в последующих исследованиях импригяро-вал в пленку антибиотики - диоксидин, гентачицин, при этом основная концентрация в сыворотке крови диоксидина отмечена на 7-й день, а гентамицина в мышцах на 14 день.

Как свидетельствует Нетылько Г.И.(1988) силоксановая пленка применялась автором при операциях в качестве прокладки между костью и мышцами, а также между суставными поверхностями коленного сустава.

По данным Григорян Д.С. (1983) полимерные пленки в зависимости от толщины рассасываются в ранние сроки.

В медицине все более широко применяются полимерные материалы полиэтилон, поливиниловый спирт (Рабинович И.М.,1972), фторопласт (Гончаренко В.В.,1972).

Наряду с ранее известными в последнее время появились новые материалы, имплантата для возможного их применения в пластической хирургии: при замене суставов, частей лицевого скелета, молочной железы, при лечении ожогов, для исправления травматических и ортопедических деформаций, как временную пересадку тканей при ожогах.

Наибольшее распространение в медицине получил поляметилме-такрилат, который хорошо переносится тканями организма и реакция тканей на имплантат минимальная. Наиболее инертным и совместимым с тканями является биологический полимер-тефлон. Однако последнее время широкое распространение в восстановительной хирургии получил полимер полшетилсилаксан (силиконовая резина) или силоксан.

Результаты рентгенологического и гистологического исследований костей собак, которым были имплантированы силоксановые поли-

меры, показали отсутствие силоксана в лимфатических узлах; в кост-но-мозговом канале реакции на инородное тело не выявлено. Внутренняя поверхность фиброзных капсул, окружающих имплантаты, была гладкой, блестящей.

Искусственные суставы, связки, сухожилия, различные устройст-• ва и прокладки - составляют наибольшее применение имплантатов.

В своей работе мы воспользовались данными многих исследователей о физико-технических свойствах полимерной пленки, о ее нейтральных воздействиях как на организм, так и окружающее место имплантации тканей.

Нами были взяты полимерные пленки толщиной от 0,5 см до I см ■ а из взятой пленки выкраивался необходимый по размеру материал, способный прикрыть резецированную поверхность оссификата. Обычно пленки доставлялись из полимерной лаборатории в специальных стерильных пакетах размером 18 х. 30 см. После того, как пленки вынуты из пакетов, они помещались в физиологический раствор поваренной соли на 10-20 минут, где приобретали эластичность. Антибиотики напылялись на пленки (гентамицин) уже в лаборатории.. Чтобы пленка была более эластичной, способной обвалакивать (покрывать), хотя бы незначительные поверхности оссификата после резекции его части, последняя растягивалась. Это давало уменьшение ее толщины на 2-3 мкр., однако увеличивало площадь покрытия резецированного участка.

На наш способ лечения внесуставного анкилоза тазобедренного сустава у больных с осложненной травмой позвоночника при осси-фикате типа "костный саркофаг", "арочный мост" получено авторское свидетельство № 1718974.

Описание изобретения.

Цель изобретения - исключение рецидивов образования г,рте-

ротопического оссификата.

Способ осуществляется следующим образом:

Производят послойный разрез мягких тканей, мобилизуют оссифи-кат. При этом необходимо тщательное выделение и перевязка сосудов, проникающих в сам оссификат. После этого при помощи остеотома сбивают у основания, либо резецируют с обеих полюсов вместе с капсулой, оставляя края капсулы - надкостницы в основании оссификата, затем кровоточащая поверхность губчатой кости укрывается пленкой полимера винилпиролидона олкилмигакрилата толщиной 200-250 акм предварительно выдержанной в физиологическом растворе 6-7 мин. Производится гемостаз высоко частотным током силой 0,2-0,3 А (с ■помощью аппарата для высокочастотной электрохирургии). После гемостаза остатки пленки удаляются с губчатой поверхности. На обработанную поверхность помещают пленку того же полимера толщиной 600700 мкм так же выдержанную в физиологическом растворе в течение 8-Ю мин. подшивают ее края кетгутовыми швами к внутренней поверхности к основанию капсулы удаленного оссификата. Причем игла сперва проходит полимерную пленку, а затем основание. Послойно ушивают рану с оставлением дренажей для активной аспирации.

Учитывая большую эффективность предложенного нами способа лечения внесуставного анкилоза тазобедренного сустава,а также сгг-бательной или разгибательной контрактуры коленного сустава у больных с осложненной травмой позвоночника, мы широко внедрили с 1990 года его в нашу практику.

По нашим данным у ИЗ больных (69,7/5) у которых установлена 3-4 стадия заболевания, образование гетеротопических оссификаций в параартикуллрных и параоссальных тканях привело к выраженным контрактурам или анкилозам в крупных суставах конечностей. Больные не могли самостоятельно обслуживать себя а нуждались в посто-

ронней помощи. Клинически и рентгенологически развитие внесустав-ного анкилоза отмечалось у 2? больных с поражением 24 тазобедренных и 3 коленных суставов.

У 63 из оставшихся 86 больных была сгибательно-разгибатель-ная контрактура тазобедренного сустава и у 23 больных оссификаты располагались в области коленного сустава с клиникой сгибатель-ной (7) и разгибательной (16) контрактур.

У 78 из ИЗ больных оссификаты были множественными. Причем, анкилозирование 4-х суставов (обоих тазобедренных и коленных) было у I больного, анкилоз 3-х суставов (тазобедренного и обоих коленных) развился у 7 больных, анкилоз обоих коленных суставов ' наблюдался у 22 больных. Поражение обоих тазобедренных суставов с развитием контрактур было у 48 больных. Таким образом, у 78 больных были пораженными оссифицирующим процессом 162 сустава. Таким образом из ИЗ больных у 59 были показания к оперативному лечению.

Тяжелая степень сгибательно-разгибательной контрактуры тазобедренного сустава с ограничением объема пассивных движений в пре-делаз 20-50° отмечалась у 13 больных с поражением 17 тазобедренных суставов. Эти больные, как и больные с анкилозированием тазобедренного сустава, не могли себя обслуживать и нуждались в посторонней помощи.

Как мы уже говорили хирургическая тактика и объем вмешательства находился в зависимости от локализации, размеров и формы ос-сификата, а также взаимоотношений оссификата и сосудисто-нервного пучка паховой области или подколенной ямки.

24 больных с клиникой полного анкилоза были оперированы по поводу параартикулярных оссификатов тазобедренного сустава по

»

предложенной нами методике.

>

У большинства больных оссификат области тазобедренного сустава располагался по передней поверхности в виде "арочпого моста" между гребнем подвздошной кости и передней поверхностью межвертельной области бедренной кости.

В наблюдениях оссификат параартикулярных тканей тазобедренного сустава располагался по передне-наружной и задней поверхности. Тазобедренный сустав оказался как бы замурованным в "костный саркофаг".

В 7 наблюдениях из 24, внутненний край оссификата закрывал бедренную артерию и место отхождения глубокой артерии бедра снаружи и сверху в виде желоба. Снизу в строме оссификата или в не-■ посредственной близости с его нижним полюсом определялись ветви латеральной огибающей артерии бедра. При мобилизации внутренней и нижней поверхностей оссификата обнаружено разветвление сосудистого пучка в рубцово-изменешшх тканях, оттесненных оссификатом кнутри, представляло определенные трудности.

Операция - удаление оссификатов - была показана и у 15 больных с разгибательной контрактурой тазобедренного сустава до 60-65°. После проведения целенаправленной мобилизации поясничного отдела позвоночника и сгибания таза (20-23° по Марксу) можно было бы у этих больных достигнуть сгибание до 90°. Однако у больных с компрессионными переломо-вывихами (ТЬ^- ТЬ^.Ь р ^ з'^з )» клином Урбана и функциональным перерывом спинного мозга - верифицированном при ламинэктомии, такая мобилизация позвоночника привела бы к формированию горба, прогрессированию споцдилолистеза и сдавленгао содержимого позвоночного канала.

В 9 наблюдениях мы выполняли клиновидную резекцию оссификата. С внутренней стороны оссификата, в непосредственной близости от него, находился сосудистый пучок, представленный бедренной ар-

терией и веной.

Одному больному была произведена клиновидная резекция оссификата вместе с головкой бедра и большим вертелом. У другого клиновидная резекция сочеталась с подвертельной остеотомией.

Вопрос об оперативном лечении сгибательных и разгибательных контрактур коленного сустава должен решаться индивидуально, т.к. у большинства больных оссификаты в метадиафизарных областях коленных суставов существенно не отражаются на их функции. Трое больных со сгибательными контрактурами были ограничены в подвижности и самостоятельности. Они не могли пользоваться шинно-гиль-зовыми аппаратами, из-за спастической параплегии возникали затруднения с профилактикой сгибательной контрактуры тазобедренного сустава. Не лучшим образом чувствовали себя и 3 больных с разгибатель ной контрактурой коленных суставов. Они не могли нормально сидеть, пользоваться креслом-каталкой, автомашиной.

В I наблюдении произведено удаление оссификатов, располагавшихся в области коленных суставов по задней внутренней поверхности. Удаление оссификата из параартикулярных тканей подколенной ямки осуществлялось из заднего доступа " "-образным разрезом. Принимая во внимание, что оссификат связан с сосудисто-нервным пучком, этот доступ дает возможность более безопасной мобилизации оссификата из окружающих тканей.

В 2 наблюдениях бороздчатая неровная поверхность оссификата была обусловлена непосредственным давлением сосудисто-нервного пучка.

Выделение оссификата из-за близости сосудисто-нервного пучка представляло значительные трудности и мы не стремились, всякий раз, иссечь его вместе с основанием, а ориентировались на объем восстановленных пассивных движений (сгибание не менее 90°, разгй-

бание 170°). В 1-ом случае при выделении оссификата было краевое ранение подколенной вены.

В послеоперационном периоде у всех больных проводилась в течение 3-5 дней активная аспирация содержимого раны через оставленные дренажи.

У 1-ого больного из-за нагноения в подкожной клетчатке рана зажила вторичным натяжением.

После удаления оссификатов области коленного сустава в послеоперационном периоде коленного сустава осуществлялась глубокой гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети бедра.

В начале нашей работы определение "зрелости" гетеротопичес-кого оссификата мы проводили только на основании рентгенографических симптомов. У одного из наших больных недооценка значимости других параклинических методов исследования закончилась рецидивом оссификата области параартикулярных тканей тазобедренного сустава после клиновидной резекции гетеротопической кости. У больного вновь развился внесуставной анкилоз тазобедренного сустава с более обширной оссификацией.

Ближайшие результаты после клиновидной резекции оссификатов области тазобедренного сустава и удаления оссификатов параартикулярных тканей коленного сустава у большинства больных были вполне удовлетворительными. Сгибание в тазобедренном суставе восстановлено в пределах 90-100°. Устранены сгибательные и разгибатель-ные контрактуры коленных суставов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАОССАЛЬШХ И ПАРААРТИКУЛЯРНЫХ ОССИФИКАТОВ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ 1РАШСЙ ПОЗВОНОЧНИКА -

С целью объективного изучения результатов оперативного лечения параоссальных и параартикулярных оссификаций и оценки

объема пассивных движений в пораженном тазобедренном суставе ш воспользовались определенными тестами, представленными в таблице й I, что позволило нам разделить всех оперированных больных на 3 группы.

Таблица № I

Шкала оценок функции тазобедренного и коленного сустава

Оценка в баллах

Тазобедренный сустав

Коленный сустав

О баллов Полное отсутствие пассив-анкилоз ного сгибания. Подвижность до 20°. Осуществляется за счет наклона таза

Ограничение пассивного сгибания с 21°до 50°

Пассивное сгибание в пределах от 51° до 70° Больной может сидеть за счет наклона таза и кифо-зирования в поясничном отделе позвоночника

Пассивное сгибание с 71° до 90°. Больной свободно присаживается. Затруднено одевание шинногильзовых аппаратов, обуви

Угол пассивного сгибания с 91° до 100° при разогнутом коленном суставе до 120° при его сгибании

5 баллов Полный объем движений, передняя поверхность бедра соприкасается с кивотом. Угол сгибания 135°

1 балл

2 балла

3 балла

4 балла

Полное отсутствие сгибг ния 180° .Коленный сустав в разгибательном пс ложении

Ограничение пассивного сгибания.Угол сгибания 180° до 120°

Пассивное сгибание пгрг ничено от 120°до 90°

Ограничение сгибания от 90° до 60°

Угол сгибания от 60° до 40°

Объем движений с полнс амплитудой - сгибание 35°

1-я группа. В I группу вошло 24 больных с полным отсутст-ствием пассивного сгибания в области тазобедренного сустава, г вижность до 20° осуществляется за счет наклона таза (при форме оссификата в виде " саркофага").

Во 2-ю группу вошло 13 больных при .пассивном сгибании в ос ласти тазобедренного сустава в пределах 21-50° ( при форме осск

- 29 -

[¡иката в виде "арочного моста").

В 3-ю группу вошло 6 больных - пассивное сгибание в области газобедренного сустава а пределах 70-90° ( при форме оссификата в виде остеофита).

Наши данные свидетельствуют о том, что при проведении целенаправленного оперативного вмешательства при оссификатах параар-тикулярных и параоссальных тканей в области тазобедренных суставов получены удовлетворительные и хорошие результаты у 37 больных из 43-и только в б тазобедренных суставах у больных с травмой шейного отдела позвоночника результаты были неудовлетворительными. У них развилась выраженная разгибательная контрактура с амплитудой движений в тазобедренных суставах в пределах 20-50°. Эти больные самостоятельно одеться не могли и нуждались в посторонней помощи.

Более благоприятные исходы в течении оссифицирующего процесса в области тазобедренных суставов отмечены у больных с повреждением спинного мозга на грудном и грудопоясничном уровнях. Это безусловно связано с большей активностью параплегиков по сравнению с тетраплегиками, У одного из наших больных с выраженной сги-бательной контрактурой в тазобедренном суставе под углом 60° во время самостоятельного перехода из коляски на кровать произошел перелом оссификата и сгибание в тазобедренном суставе при целенаправленной разработке достигло 110°.

При оценке объема пассивных движений области коленного сустава при параоссальной и параартккулярной оссификации мы использовали тесты, позволяющие нагл также условно разделить всех наблюдаемых больных на 3 группы.

1-я группа (8 больных) - полное отсутствие сгибания в области коленного сустава (разгибательная контрактура его) за счет

разрастания оссификата по внутренне-задней метадиафизарной области бедра и внутреннего метафиза большеберцовой кости - 6.

2-я труппа (3 больных) - ограничение пассивного сгибания в области коленного сустава. Угол сгибания 170°-120° (60°) (форма оссификата в виде остеофита по внутренней задней поверхности коленного сустава.

3-я группа (5 больных) - пассивное сгибание ограничено от 120-90° (форма оссификации в виде остеофита расположенного у внутреннего мыщелка бедра.

В результате оперативного лечения у 16 больных с поражением коленного сустава нам удалось добиться хороших результатов (угол сгибания 90-100°) у 9 больных, удовлетворительный результат достигнут у 3-х больных. В четырех случаях мы наблюдали неудовлетворительный результат в виде повторного роста оссификата.

Из 27 больных оперированных по новой методике (24 тазобедренных сустава и 3 коленных) повторный рост оссификата не отмечался ни у одного больного. В 2-}с случаях отмечалось вторичное заживление раны, что несколько увеличило послеоперационный период, но не отразилось на функции сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При оперативном лечении параоосальных и параартикулярных оссификатов в области тазобедренного и коленного суставов необходимо тщательное параклиническое исследование больного (биохимическое, радиоизотопное, термография) для установления стадии заболевания.

Выбором метода лечения первой и второй стадий заболевания является консервативный метод лечения, включающий в себя медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, массаж, ЛФК.

- 31 -

В третьей и четвертой стациях заболевания при грубых нарушениях функции сустава обусловленное оссификацией мягких тканей показано'оперативное лечение, целью которого должно быть восстановление функции сустава.

Для профилактики рецидивов повторного роста оссификатов у больных с осложненной травмой позвоночника следует применять предложенную нами новую методику с использованием полимерной пленки. При этом в ходе операции необходимо избегать оставления полостей, проводить тщательный гемостаз, стенки капсулы следует ушивать.

Хирургическое вмешательство должно производиться атравма-тично, не повреждая близлежащие ткани, нервы, сосуды.

В послеоперационном периоде необходима иммобилизация конечности до снятия швов, после чего показана пассивная разработка сустава.

ВЫВОДЫ

1. При осложненной травме позвоночника у 2$больных образуются параоссальные и параартикулярные оссификата, что не зависит от уровня повреждения спинного мозга.

2. Параоссальные и параартикулярные оссификата преимущественно локализуются в области тазобедренного и коленного суставов, приобретая форму "арочного моста", "саркофага", либо остеофитов, что значительно нарушает функцию пострадавшей конечности и значительно снижает возможности социальной реабилитации больного.

В своем развитии оссификата проходят четыре стадии, в каждой из которых показанным является консервативный, либо оперативный методы лечения. Степень "зрелости" оссификата определяется не только на основании клинико-рентгенологических данных, но и показателей специальных методик исследования (щелочной фос-

•Латазы, термографии, радиоизотопного исследования. Так снижение

со

уровня щелочной фосфатазы, накопления Тээ в оссификате и снижение уровня инфракрасного излучения свидетельствует о его "зрелости".

4. В 1-П стадии "зрелости" оссификата методом выбора является консервативное лечение - лечебная гимнастика, массаж, физг терапия с целью предупреждения дальнейшего развития оссификата и степени нарушения функции вовлеченного в патологический проц€ сустава.

5. Показатели к оперативному лечению при параоссальных и параартикулярных оссификатах в Ш-1У стадии их развития являются:

- ограничение движений в суставе, обусловленное механическим препятствием (упор оссификата в один из суставных концов) или же возникновение внесуставного анкилоза, что резко нарушав' функцию пострадавшей конечности;

- сдавление сосудистого п^чка или раздражение нервного ст вола оссификатом;

- большие размеры оссификата при легком неопасном, атравма ном доступе к нему.

6. Наиболее распространенными видами оперативных вмешатель при параоссальных и параартикулярных оссификатах являются - ре ция оссификата, клиновидная его резекция, образование "ложного сустава после его остеотомии.

7. Значительный процент неудовлетворительных исходов поел указанных оперативных вмешательств, рецидив оссификата, что С1 зано с недостаточно тщательным гемостазом, нагноением послеопе ционной раны позволило нам разработать и внедрить в ортопедиче кую практику новый способ оперативного вмешательства с исполь:

анием гемостаткческой полимерной пленки в виде прокладки пос-е резекции оссификата, либо его остеотомии, что позволило поучить в 89,6$ положительные анатомические и функциональные езультаты.

8. Изучение отдаленных результатов показало, что из 27 боль-;ых оперированных по разработанной нами методике, объем пассив-шх движений в пораженном суставе достиг 80-95°, функциональные юзможности конечности возросли в пределах 2-3 баллов, что зна-[ительно улучшило возможности дальнейшей социальной реабилита-1ии больных.

СПИССК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

[. Оперативное лечение параартикулярных гетеротопических осси-фикатов у спинальных больных.// Акт.вопр.вертебрологии и артрологии. -Андижан, 1989 (соавт. Елизаров М.Н.)

2. Термосемиотика гетеротопических оссификатов при осложненной травме позвоночника. /А!еквузовсккй сб.научн. трудов "Тепловидение",- № 8.-М.,1989. (соавт. Елизаров М.Н.).

3. Лечение контрактур и анкилозов нижних конечностей у больных

с осложненной травмой позвоночника // Сб. "Патология позво- • ночника.Новосибирск,1989 (соавт.Елизаров М.Н.)

4. Способ лечения внесуставного анкилоза тазобедренного сустава у больных с осложненной травмой позвоночника. //Авторское свидетельство № 1718974. М. ,1990 (соавт.Г.С.Шашев, М.Н.Елизаров)

5. Комбинированное лечение пролежней у спинальных больных с учетом стадий послепролежневого процесса.// Вестн.хирургии им.

И.А. Грекова.- № 1.-1991 (соавт. А.В.Гаркави, М.Н.Елизаров)

6. Хирургическое лечение параартикулярной оссификации тазобедренного сустава у больных с осложненной травмой позвоночника.//Труды Межд.научн.конгресса по патологии позвоночника. ЦИТ0.1992.

. 7. Современное представление о патогенезе и лечении гетеротопических оссификаций, локализующихся в задней продольной связке и желтой связке шейного отдела позвоночника //Союзмедин-форм К Д-23918.1992 (соавт. В.К.Жестовский, О.З.Рагимов)

8. Лечение и профилактика гетеротопических оссификаций у больных с осложненной травмой позвоночника '// Союзмединформ К Д-23919 ( соавт. О.З.Рагимов) ■ 9. Частота .клиника и диагностика гетеротопических оссификаций у больных с осложненной травмой позвоночника // Союзмединформ № Д-23920, 1992 (соавт. О.З.Рагимов)

10. Концепция и альтернативы дифференцированного лечения осложненных повреждений позвоночника //Союзмединформ й Д-23921, 1992 (соавт.В.К.Жестовский).

11. Современные представления об этиологии и патогенезе гете-ротопической оссификации у больных с осложненной травмой позвоночника. //Союзмединформ № Д-23922,1992 (соавт, О.З.Рагимов).

12. Пластические операции при параартикулярных оссификатах нижних конечностей у больных с осложненной травмой позвоночника // Акт.вопр, вертебрологии; реконстр.хирургии поз-ка

и спинного мозга.1992.(соавт.О.З.Рагимов).

13. Диагностика гетеротопической оссификации у больных с осложненной травмой позвоночника // Акт.вопр.вертебрологии,

реконстр.хирургии поз-ка и спинного мозга.1992 (соавт. М.Н, Елизаров, Я.Д.Аббасов, М.С.Черняк, К.А.Катасонов).

>