Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Папилломавирусная инфекция шейки матки у сексуально активных девушек-подростков (особенности течения, диагностики, лечения)

На правах рукописи

УДК: 618.146: 616-006.52-055.23 НАУМКИНА Татьяна Николаевна

ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ ШЕЙКИ МАТКИ У СЕКСУАЛЬНО АКТИВНЫХ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ (ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ)

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Авторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Иванян.

Научный консультант — доктор медицинских наук Людмила Павловна Парменова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор Галина Николаевна Минкина Доктор медицинских наук, профессор Петр Афанасьевич Клименко

Ведущее учреждение — Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

У>1М&/СсЬ 2004 года в

Защита состоится <Эг V »2004 года в /__учасов

на заседании диссертационного совета К208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ.

Адрес: 126006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ.

Адрес: Москва, ул. Вучетича, д. 10А.

/3,

Автореферат разослан года

Ученый секретарь диссертационного совета

профессор М.М. Умаханова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Несмотря на значительные успехи в изучении этиопатогенеза инвазивных заболеваний шейки матки, постоянный поиск и оптимизацию профилактических мероприятий, цервикальный рак по-прежнему остается глобальной, актуальной проблемой.

Прогнозируемый рост злокачественных новообразований шейки матки в ближайшее время (Simms I; Fairley СК, 1997), их «омоложение» (КропаневаВ.В. с соавт., 2000), идентификация ВПЧ в раках других локализаций (Mai K.T., 1996; Frisch M. et al., 1997; Berkhout R.J.M. et al., 2000) обуславливают пристальное внимание к ВПЧ как основному экзогенному фактору канцерогенеза в различных возрастных группах и детерминируют активное изучение проблемы ВПЧ-поражений, современный этап которого мы бы охарактеризовали как этап накопления сведений, которые «представляют собой быстро меняющуюся область знаний» (Минкина Г.Н. с соавт., 2001).

В настоящий момент ни по одному вопросу проблемы гени-тальной ПВИ нет однозначного ответа, а данные о распространенности этой инфекции противоречивы.

Большинство работ отражают высокую распространенность ПВИ и максимальную заболеваемость в возрасте до 25 лет (При-лепская В.Н. с соавт., 2000; Koutsky L., 1997; Sanshez-Aleman M.A. et al., 2002 и др.), но точные данные о факторах риска, частоте и длительности заболевания отсутствуют (Но GY et al., 1998).

Менее изученной в отношении генитальной ПВИ представляется подростковая популяция. По данным зарубежных авторов, (Connor N. et al., 1997; Cothran et al., 2000; Cockey CO., 2001), вирусом папилломы человека инфицированы миллионы подростков, ИГОШ в этой популяции принимают характер эпидемии, а заболеваемость хламидиозом, гонореей и генитальной ПВИ среди тинейджеров до 16 лет выше, чем в других возрастных группах.

Данные о распространенности генитальной ПВИ в нашей стране среди подростков до 17 лет крайне малочисленны. В то же время в России за последние десятилетия значительно вырос процент

подростков, имеющих сексуальный опыт, возраст приобретения которого к середине 90-х годов, стал сопоставимым с показателями западных стран (Савельева И.С.2002) и составляет в среднем 16,1 лет (Хамадьянов У.З., Муслимова А.Р., 2001). Каждая десятая жительница России начинает сексуальную жизнь в возрасте 14 лет, а контрацептивное поведение подавляющего большинства подростков классифицируется как рискованное (Уварова Е.В., 2002).

Высокая контагиозность вируса, гистофизиологические особенности шейки матки, гормональные и иммунологические сдвиги, вредные привычки, а также высокая сексуальная активность, по сравнению с другими возрастными группами, возможность трансмиссии ВПЧ при половом дебюте делают подростков очень уязвимыми для ВПЧ.

Онкогенный потенциал некоторых типов вируса при наличии рискованного поведения подростков предполагает длительную персистенцию вируса в дальнейшем, и соответственно, высокий риск развития цервикальных неоплазий у сексуально активных девушек — подростков (Johnson T.L. et al., 1994; Kahn J.A. et al., 2001), который, по нашему мнению, недооценивается многими клиницистами.

Кроме того, ВПЧ рассматривается в качестве возможного этиологического фактора бесплодия, невынашивания беременности и внутриутробного инфицирования плода (Кондратенко Н.Н., 1999), что также детерминирует особую социальную и медицинскую значимость генитальной ПВИ в этой возрастной группе.

Поэтому именно с подросткового возраста огромное значение приобретает своевременная и эффективная диагностика гениталь-ной ПВИ, в том числе и цервикальной локализации.

В нашей стране наиболее доступными дополнительными методами, применяемыми для обследования шейки матки,. являются РКС, Pap-тест, патоморфологическое исследование прицельно взятого биоптата и ПЦР, эффективность которых в отношении ВПЧ-поражений остается предметом дискуссии.

К настоящему моменту сложилось мнение о необходимости комплексного обследования, но целесообразность и последовательность каждого из методов диагностики остается спорными (Минкина Г.Н., 2001; Coutlee et al., 1997 и др.), а оценка кольпо-

скопических, цитологических и патоморфологических критериев цитопатического действия ВПЧ — неоднозначной.

Отсутствует единодушное мнение и в отношении лечения различных форм ПВИ шейки матки. Наибольшие разногласия вызывает управление цервикальной атипией низкой степени в связи с возможностью самопроизвольного регресса. Так же обращает внимание количество методик лечения ВПЧ-поражений, предложенных в последнее время, и противоречивость данных об их эффективности в отношении, ВПЧ, что подтверждает необходимость -дальнейшего поиска оптимальной лечебной тактики и метода лечения этой патологии.

В отношении выбора метода лечения ВПЧ-поражений у подростков мы хотели бы подчеркнуть два момента.

1. Большинство деструктивных методов как консервативных, так и оперативных, используемых в гинекологической практике для лечения цервикальных ВПЧ-поражений, обладают рядом недостатков, обуславливающих либо ограниченное их применение, либо неприемлемость в подростковом периоде. В то же время, преимущества СО2-лазерной вапоризации, среди которых, безболезненность, асептичность, четкий контроль границ и глубины деструкции, отсутствие в последующем грубых рубцовых деформаций, минимизированный лазерный ожог, обосновывают его приемлемость в подростковом возрасте. Более того, возможность удаления ВПЧ вместе с инфицированными клетками при СО2-лазерной вапоризации предполагает большую, по сравнению с другими методами, эффективность в отношении этого инфекта.

2. Общепризнанно, что комплексная терапия повышает эффективность лечения различных форм ПВИ, но любой препарат, несет определенную фармакологическую нагрузку и может оказывать неблагоприятное влияние на организм в целом, в том числе и на иммунную систему, что особенно важно учитывать в подростковом возрасте.

Принимая во внимание вышеизложенные аргументы, мы разработали комплексный метод лечения ВПЧ-поражений шейки матки у сексуально активных девушек-подростков, суть которого состоит в СО2-лазерной вапоризации с последующей локальной цитокино-терапией. Теоретическим обоснованием последней служит отсутствие полноценной воспалительной реакции на внедрение ВПЧ

(Davidson В et al., 1997; Frazerl.H., 1998), физиологичность цитоки-нов (иммуномодулирующее действие при недостаточности механизмов активации клеток, и нормализация деятельности клеток в случае их гиперактивности), отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений (Мелехова Н.Ю., 1997), а также данные о сопряженности иммунитета и процессов репаративной и физиологической регенерации (Бабаева А Г., 1995; Новиков А.И:, 2002).

Дискуссия, представленная в литературе в отношении ПВИ шейки матки, не дает однозначного ответа на многие вопросы этиопатогене-за неоплазий шейки, адекватной диагностики и эффективного лечения. Особенно важно решение этих проблем в группе сексуально активных девушек-подростков, поскольку именно подростковая популяция определяет в дальнейшем заболеваемость цервикальной ПВИ, а, следовательно, и раком шейки матки (Но GY et al., 1998; Moscicki АВ et al., 1998; Kahn J.A. et al., 2002).

Сообщения о 4-х летнем переходе дисплазии легкой степени в тяжелую (1ARC, 1995) также обуславливают актуальность решения проблемы ВПЧ-поражений шейки матки с подросткового возраста.

Сведения о ВПЧ-поражепиях шейки матки и их сочетании с церви-кальными интраэпителиальными неоплазиями у девушек в возрасте до 17 лет в зарубежной литературе немногочисленны, а в России единичны. Кроме того, закономерно предположить, что у сексуально активных подростков цервикальная иапилломавирусная инфекция будет иметь свои особенности, сведения о которых в доступной литературе мы не обнаружили. Это и определило цель нашего исследования.

Цель исследования:

Изучить особенности течения папилломавирусной инфекции шейки матки у сексуально-активных девушек-подростков.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить ряд задач.

Задачи исследования:

1. Установить частоту цервикальных ВПЧ-поражений у сексуально активных девушек-подростков с патологией шейки матки.

2. Выявить факторы риска инфицирования и развития ВПЧ-поражений, в этой возрастной группе.

3. Определить распространенность типов различного онкологического риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 6, 11) среди тинейджеров с цер-викальными ВПЧ-поражениями.

4. Изучить клинические, кольпоскопические, цитологические и патоморфологические признаки ВПЧ-поражений в зависимости от типа ВПЧ.

5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение лечебно-диагностический алгоритм ведения сексуально активных девушек-подростков с ВПЧ-поражениями шейки матки.

Научная новизна:

1. Впервые выявлена частота и определена структура ВПЧ-пораже-ний шейки матки у сексуально активных девушек-подростков с патологией шейки матки г. Смоленска и г. Калуги.

2. Установлены наиболее значимые факторы риска инфицирования и развития ВПЧ-поражений шейки матки у тинейджеров.

3. Выявлены клинические особенности цервикальных ВПЧ-пора-жений в этой возрастной группе в условиях промискуитета.

4. Определены кольпоскопические, цитологические, патоморфо-логические признаки ВПЧ-поражений шейки матки в соотношении с типом ВПЧ у девушек до 17 лет.

5. Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения подростков с ВПЧ-поражениями шейки матки.

Практическая значимость:

Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения тинейджеров с ВПЧ-поражениями шейки матки, обусловленных онкогенами различного риска.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрен в клиническую практику женских консультаций г. Смоленска — МЛПУ КБ №1 и Калуги — МУЗ «Городская поликлиника №8».

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на заседаниях общества акушеров гинекологов г. Смоленска и г. Калуги, заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии СГМЛ 20 октября 2003 г., на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС СГМА, кафедры патологической анатомии, кафедры акушерства и гинекологии, кафедры детских болезней 27 февраля 2004 г.

Положения, выносимые на защиту:

Особенностями ПВИ шейки матки у сексуально-активных девушек-подростков являются:

субклиническое течение, сочетание с эктопиями цилиндрического эпителия в 100%, другими ИППП в 43,6%, кондиломатозом вульвы в 13,6%, нарушениями биоценоза влагалища в 81,8%, обусловленность онкогенами высокого риска в 61,8%, бессимптом-ность в 31,8%.

Структура и обьем диссертации:

Диссертация построена традиционно и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, общей характеристики обследованных женщин, глав результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 141 страницах компьютерного текста, содержит 28 таблиц, 16 рисунков. Список литературы состоит из 178 источников литературы, из них 63 на русском языке и 115 на иностранном.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в Смоленской Государственной медицинской академии (ректор — профессор, д.м.н. В.Г. Плешков) на базе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС (зав. кафедрой — профессор, д.м.н., заслуженный врач РФ А.Н. Иванян); в женской

консультации №3 МУЗ «Городская поликлиника №8» г. Калуги (главный врач - АЛО. Мельницкий, зав. ж/к В.Н. Соколова) и женской консультации МЛГГУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска (главный врач И.В. Буцык, зав. ж/к Н.Н. Кондратенко).

Среди обследованных методом РКС 500 девушек-подростков с различной патологией шейки матки в возрасте 14-17 лет из семей различного социального статуса у 110 девушек был верифицирован диагноз «цервикальная ПВИ». Диагноз выставлялся в случаях выявления аномальных кольпоскопических признаков при обнаружении ДНК ВПЧ методом ПНР (определялись типы вирусов: 16, 18, 31,33, 6и 11).

Всем девушкам-подросткам изучаемой группы проводилось комплексное обследование, включающее анализ жалоб и данных анамнеза, бимануальное исследование и специальные методы диагностики: бактсриоскопическое и бактериологическое исследование влагалищного содержимого, цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки и соскобов эндоцервикса, а также патоморфологическое исследование прицельно взятого биопта-та, как наиболее доступные в практической гинекологии.

Во всех случаях выявления сопутствующих нарушений биоценоза влагалища, других ИППП и ОК кондилом вульвы проводилось соответствующая адекватная терапия.

СО2-лазерная вапоризация проводилась только после нормализации биоценоза влагалища и полной элиминации ОК вульвы.

Деструктивное лечение получили 100 из 110 девушек, т.к. по данным, полученным методом ПЦР, 10 девушек были инфицированы только 6-м и 11-м типами ВПЧ и, учитывая низкий онкологический потенциал этих типов, высокую, по данным литературы, вероятность регресса и элиминации вируса, мы сочли возможным дальнейшее активное наблюдение этих подростков.

В зависимости от методики деструктивной терапии пациентки (100 человек) методом случайной выборки были разделены на две группы: первую, основную группу, составили 60 девушек, которым была произведена лазерная вапоризация с последующим применением препарата «Суперлимф»; вторую, контрольную группу, составили 40 тинейджеров; им была проведена только лазерная вапоризация.

Лазерная деструкция проводилась всем пациенткам на 5-6 день менструального цикла в амбулаторных условиях без предварительной анестезии. Зона лазерного воздействия на шейку матки определялась непосредственно перед СО2-лазерной вапоризацией с помощью пробы Шиллера.

В качестве источника лазерного излучения использовался лазерный хирургический аппарат «Скальпель-3» с устройством ввода кольпо-скопа и выходной мощностью 16-34 ВТ в непрерывном режиме при мощности излучения 16-20 ВТ и глубине деструкции 0,3-0,7 мм.

После деструктивного лечения цервикальных ВПЧ-поражений всем пациенткам основной группы на первые сутки назначался препарат «Суперлимф», представляющий собой стандартизированный комплекс цитокинов, в виде вагинальных свечей в дозе 20 мг сроком на 10 дней.

Эффективность лечения оценивали на основании жалоб, данных простой и расширенной кольпоскопии, цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности шейки матки по Рар-тестам и метода ПЦР, а при выявлении аномальных кольпоскопи-ческих признаков и патоморфологического исследования прицельно взятого биоптата через 1,5 и 6 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группу нашего исследования составили 110 сексуально активных девушек-подростков с ВПЧ-поражениями шейки матки в возрасте 14-17 лет. Шестьдесят две из них (56,4%) являлись учащимися профессиональных лицеев и колледжей, 30 (27,3%) школьниками и 18 (16,4%) — студентками вузов.

Для выявления факторов риска инфицирования ВГТЧ, развития цервикальных ВПЧ-поражений, а также особенностей их течения у сексуально активных девушек-подростков мы проанализировали данные о социальном статусе, менструальной, генеративной, секреторной функциях, поведении, перенесенных соматических и гинекологических заболеваниях.

При изучении социального статуса нами установлено, что 62 девушки (56,4%) являлись учащимися профессиональных лицеев и колледжей, 30 (27,3%) — школьниками и 18 (16,4%)—студентками вузов.

Различий в менструальной, репродуктивной и половой функции среди девушек группы исследования нами не выявлено.

Средний возраст менархе составил 11,9 лет. У 117 девушек (97,3%) месячные установились в течение до 6 месяцев, у 3-х — в течение года после менархе (2,7%). Средняя продолжительность менструации составила 4,8+0,4 дня, длительность менструального цикла в группе исследования — 27,9+0,8 дня. В характере месячных отклонений нами не выявлено.

Трое сообщили о медицинских абортах (2,7%), роды отрицали все подростки (100%).

Нами выявлено, что 80% девушек постоянно курит от 3-4 и более сигарет в день, при этом средний стаж курения составил 1,8+1,2 года.

Средний возраст полового дебюта составил 15,5+1,2 года, половые партнеры девушек в подавляющем большинстве были старше их и (или) уже имели сексуальный опыт.

О раннем начале половой жизни сообщили все подростки (100%). Все девушки (100%) на момент исследования вели активную половую жизнь (в среднем 25 половых актов в течение месяца).

71 девушка (64,5%) сообщили о 3-х и более половых партнеров, 24 (21,9%) — о 2-х партнерах, 15 человек (13,6%) сообщили только об одном партнере. Непосредственно в период исследования 5 человек (4,5%) имели двух постоянных половых партнеров, а 10 человек (9,1%), имеющие одного постоянного полового партнера — случайные связи. Данные контрацептивного анамнеза представлены в (табл. 1).

Таблица 1

Контрацептивное поведение девушек-подростков с ВПЧ-поражениями шейки матки

Методы контрацепции Абсолютное число %

прерванное половое сношение 1 66 60%

ритмический метод 4 3,6%

спермициды 4 3,6%

оральный контрацептив 10 9,1%

кондомы, в том числе постоянно 19 17,3%

8 7,3%

не предохраняются 7 6,4%

Таким образом у 79,1% констатировался незащищенный секс, у 13,6% — частично защищенный секс (спермициды и презервативы не постоянно) и постоянно использовали презервативы только 8 девушек (7,3%).

В процессе исследования нами выявлены недостаточные знания подростками правил личной и сексуальной гигиены, и, соответственно, их несоблюдение.

Изучая данные анамнеза о перенесенных детских инфекциях и сопутствующей экстрагенитальной патологии, мы выявили, что средне-тяжелое и тяжелое течение детских инфекций (или несколько инфекций), частые простудные заболевания, хронические заболевания мо-чевыделительной системы и миндалин, отклонения в реакции Манту и лабиальный герпес перенесли 59 девушек (53,6%).

По данным гинекологического анамнеза нами установлено: у 77 девушек (70%) ранее была диагностирована врожденная эктопия, у 67 человек (60,9%) — те или иные ИППП и нарушения биоценоза влагалища (микст-инфекции у 30% и нарушения микробиоценоза влагалища — у 10,9%), 10 (9,1%) до настоящего исследования получили деструктивное лечение по поводу остроконечных кондилом вульвы.

Необходимо подчеркнуть, что ни одна девушка с отягощенным гинекологическим анамнезом до момента исследования на РКС не направлялась.

Для дальнейшего изучения особенностей течения ПВИ шейки матки, а так же — клинических, кольпоскопических, цитологических и патоморфологических признаков ВПЧ-поражений в зависимости от типа ВПЧ мы проанализировали жалобы, историю настоящего заболевания и данные комплексного обследования.

На момент исследования жалоб не предъявляли 35 девушек (31,8%), только дискомфорт в области гениталий отмечали 7 человек (6,4%). Жаловались на выделения из половых путей разной интенсивности, консистенции и цвета 68 девушек (61,8%), го них 18 (26,5%) указали на неприятный запах, а у 10 (14,7%) выделения сопровождались жжением и зудом во влагалище.

Ответы на вопросы о длительности настоящего заболевания и наличия кондилом у половых партнеров вызвали затруднения у 100% девушек.

Формула полового созревания у 100% девушек соответствовала формуле МаЗ х РЗ х АхЗ х МеЗ.

При наружном осмотре гениталий у 15 (13,6%) был диагностирован кондиломатоз вульвы, при бимануальном исследовании патологии матки и придатков не выявлено у всех девушек (100%).

При обследовании на сопутствующие заболевания мы выявили у 48 девушек (43,6%) другие ИППП, при этом в 16,4% случаев определялось более одного возбудителя. Сопутствующие нарушения микробиоценоза влагалища идентифицированы нами в 81,9%. Чаще всего цервикальные ВПЧ-поражения сопровождалась бактериальным вагинозом (65,5%), генитальным кандидозом (16,3%), микст-других ИППП (16,3%), хламидиозом (9,1%).

При кольпоскопичесоком исследовании в 100% случаев идентифицировалось сочетание эктопий разного размера и степени эпидер-мизации и аномальных кольпоскопических признаков (мозаикой в 32,7%, пунктацией — 20,9%, лейкоплакией — 4,5%, немой иоднега-тивной зоной — 4,5%, ацето-белым эпителием в 7,3%, плоскими кондиломами — 3,6% и различными их сочетаниями — 26,4%) на стыке эпителиев (20%) или в ЗТ (80%). При этом доля эктопий в начальной стадии эпидермизации составила 46,4%.

Процессов, распространенных более чем на '/2 экзоцервикса, ОК шейки матки мы не выявили, кольпосколические признаки с большими изменениями составили 8,2% (ассоциировались с CIN II и CIN III).

Данные эпидемиологии ВПЧ при ВПЧ-поражениях шейки матки у сексуально активных девушек-подростков представлены в табл. 2.

Таблица 2

Эпидемиология типов ВПЧ у подростков с ВПЧ-поражениямн шейки матки

Типы ВПЧ Абсолютное кол-во %

1 2 3

16 38 34,6

18 19 17,3

31 14 12,7

33 10 9,1

6 5 4,5

11 3 2,7

16+18 7 6.4

1 2 3

18 + 31 1 0,9

6+11 2 1,8

6+16 1 0,9

6+31 1 0,9

6+18 1 0,9

11 + 16 1 0,9

II +33 I 0,9

31+33 6 5,5

Всего: 110- 100

Таким образом, у 19,1% выявлена контаминация двумя штаммами выявлена, а инфицированность онкогенами высокого риска составила 61,8%.

Сопоставив данные ВПЧ-тсстирования с кольпоскопическими картинами, мы выявили закономерности (представлены на рис. 1), позволяющие рассматривать мозаику и пунктацию кольпоскопиче-скими признаками типов ВПЧ высокого онкологического риска, а ацето-белый эпителий и немую иоднегативную зону — низкого.

мптип JOM«

1СОКИЙОНКОГ«ИИЫЙрИСК В Средний онкогенный рис« □ Низкий онкогенный риск

Рис. 1. Зависимость кольпоскопических признаков от типа ВПЧ

При цитологическом исследовании мазков с пораженной шейки матки были выявлены Рар I в 43,6%, Рар II — 37,3%, Рар III — 18,2%, Рар IV — 0,9%; общепризнанный патопюмоничный признак ВПЧ — коилоцитоз — только в 31,8%. При цитологическом исследовании содержимого эндоцервикса — «без особенностей» в 80,9%, пролиферация ЦЭ — 18,2%, CIN II в 0,9%.

При патоморфологическом исследовании прицельно взятых биоптатов, койлоцитоз, в том числе с акантозом и (или) паракера-

тозом был выявлен в 68,2%, акантоз и (или) паракератоз — 8,2%, CIN (12,7%), лейкоплакии; в том числе с атипией (5,5%). Особенностями патоморфологических проявлений ВПЧ-поражений шейки матки у подростков, по нашим данным являются: идентификация признаков ВПЧ на фоне метапластического эпителия, преобладание койлоцитарной атипии и базально-клеточная гиперактивность.

Проведено сопоставление морфологической картины и типом ВПЧ. Выявлены закономерности, позволяющие рассматривать CIN и лейкоплакию патоморфологическими признаками ВПЧ высокого онкологического риска.

Доля CIN различной степени тяжести, в том числе в сочетании с лейкоплакией и без признаков ВПЧ, составила 14,5%, из них 6,3% приходится на CIN Ш (1 пациентка).

Анализ данных комплексного обследования показал значимость БВ, хламидиоза и высокого онкологического потенциала ВПЧ в развитии CIN у девушек с ВПЧ-поражениями шейки матки.

Перед лечением все девушки, инфицированные окогенами высокого и среднего риска, слепым рандомезированным методом были разделены на две группы. Основную группу составили 60 человек; им было проведено комплексное лечение (СО2-лазерная вапоризация с рекомбинантными цитокинами; (препарат «Суперлимф» в виде вагинальных свечей №10 с первых суток деструктивного лечения)), контрольную группу составили 40 девушек, им была проведена только СО2-лазерная вапоризация.

Лазерная деструкция проводилась на 5-6 сутки менструального цикла.

Таблица 3

Состав основной и контрольной группы в зависимости от степени распространенности процесса и типов ВПЧ_

Тип ВПЧ Степень распространения Основная (л = 60) Контрольная (и = 40)

Инфицирование высокими онкогенами <1/3 экзоцервикса 10 (16,7%)* 8 (20%)*

>1/3 экзоцервикса 35 (58,3%)* 15 (37,5%)*

Инфицирование только средними онкогенами <1/3 экзоцервикса 10 (16,7%)* 19(25%)*

>1/3 экзоцервикса 5 (8,3%)* 5 (12,5%)*

11+33,6+11 >1/Зэкзоцервикса 0%* 2(5%)*

* — р < 0,05

Эффективность лечения оценивали по данным кольпоскопии, результатам цитологического исследования мазков и ПЦР через 1,5 и 6 месяцев. Патоморфологическое исследование прицельно взятого биоптата проводилось только в случае выявления аномальных кольпоскопических признаков.

Эффективность терапии по данным РКС в основой группе составила 85%, что на 7,5% выше, чем контрольной — 77,5%

Эффективность лечения по данным цитологического исследования в основной группе составила 83,3%, что на 20,8% больше, контрольной — 62,5%. В обеих группах идентифицировались только нормальный тип мазка и воспалительный тип мазка. При этом доля Рар II в основной группе составила 16,7%, а в контрольной группе — 37,5%.

Важным критерием излеченности цервикальных ВПЧ-поражений после деструктивного лечения мы считали отсутствие койлоцитоза и признаков CIN в прицельно взятых цервикобиоптатах (аномальный эпителий, как в основной, так и в контрольной группе был выявлен у 7 человек, что составило 11,7% и 17,5% соответственно).

В 7-ми биоптатах основной группы определялись: в 2-х случаях (28,6%) — единичные койлоциты, в 2-х мстапластический эпителий + признаки ВПЧ (28,6%), в 3-х — дискерацитоз (42,8%).

В контрольной группе (7 биоптатов) койлоцитоз идентифицирован в одном случае (14,3%), плоские кондиломы, в том числе формирующиеся, — в 4-х (57,1%), метапластический эпителий + признаки ПВИ — в одном (14,3%) и CIN I с признаками ПВИ в 1 случае (14,3%).

Эффективность лечения по данным патоморфологического исследования в основной группе составила 88,3%, контрольной—82,5%.

Эффективность лечения, оцениваемая ПЦР, в основной группе составила 90%, что на 25% больше, чем контрольной (75%).

Для определения ассоциаций неэффективности лечения от типов ВПЧ мы проанализировали встречаемость типов в основной и контрольной группе после лечения, что и представлено в (табл. 4).

Полученные результаты предполагают зависимость эффективности лечения от типа вируса в этой возрастной группе, что, безусловно, требует дальнейшего изучения.

Таблица 4

Тины ВПЧ в основной и контрольной группе после лечения (контроль через 1,5 месяца).

Типы ВПЧ Основная группа Контрольная группа

Тип 16 (и = 5) 3 (5%)* 2 (5%)*

Тип 18 (л = 3) 1 (1,7%)* 2 (5%)*

Тип 31 (л = 3) 1 (1,7%)* 2 (5%)*

Тип 33 (л = 2) 0 2 (5%)*

Тип 16+ 18 (и = 2) 1 (1,7%)* 1 (2,5%)*

Тип 18+ 31 (л =1) 0 1 (2,5%)*

Всего: 16 6 (10%)* 10 (25%)*

* - р<0,05

Для оценки типа ВПЧ как фактора, влияющего на элиминацию онкогенов после лечения, мы проанализировали частоту ВПЧ высокого и среднего онкологического риска до и после лечения у девушек основной и контрольной группы.

После лечения доля онкогенов высокого риска в основной группе составили 11,1%, что на 4,4% выше, чем доля онкогенов среднего риска — 6,7%; в контрольной группе доля типов ВПЧ высокого онкологического риска составили 26,1%, что на 2,5% выше, чем доля средних онкогенов — 23,5%.

Полученные нами результаты предполагают зависимость эффективности лечения в отношении элиминации ВПЧ от типа ВПЧ. Ассоциация могла бы быть более явной при рассмотрении ВПЧ 31 типа как онкогена высокого риска.

По результатам второго контрольного обследования, включавшего РКС, ПЦР, цитологическое и патоморфологическое исследование (по показаниям), проведенного через 6 месяцев после деструктивной терапии, мы констатировали рецидив заболевания в основной группе в 8,3%, в контрольной — в 15%.

Кольпоскопически картины в основной группе были представлены в случае полноценной эпителизации немыми иоднегативны-ми зонами, а в случае неполноценной — эктопиями с ацето-белым эпителием в ЗТ; Pap-тесты — во всех случаях Рар-1 (100%); при патоморфологическом- исследовании во всех биоптатах (100%) идентифицировались койлоциты, дискератоциты, акантоз с пара-кератозом. Рецидивы ассоциировали с 16-м типом в 3-х случаях (60%), с 31 типом — в одном случае (20%) и с сочетанием типов ВПЧ: 16 + 18 — 1 случай (20%).

Кольпоскопические картины в контрольной группе были представлены в одном случае эктопией с нежной мозаикой в зоне трансформации (16,7%), в двух случаях — эктопией с беловатым ацето-белым эпителием в зоне трансформации (33,3%), в одном случае плоской кондиломой (16,7%), в двух случаях немой йодне-гативной зоной (33,3%). Pap-тесты — Рар-I в одном случае (16,7%) и Рар-II в 5-ти (83,3%). При патоморфологическом исследовании в одном случае — плоская кондилома (16,7%), в одном случае лейкоплакия с признаками ПВИ (16,7%), в остальных 4-х — койлоци-тоз, дискератоз, акантоз с паракератозом (66,6%). Рецидивы в этой группе ассоциировали в 3-х случаях с 16-м типом ВПЧ (50%), в двух — с 31-м (33,3%), в одном с 18-м (16,7%).

Необходимо особо подчеркнуть:

♦ отсутствие в обеих группах CIN и рецидивов в 5 случаях ви-русоносительства ВПЧ высокого типа;

♦ осложнений во время и после деструктивной терапии, в том числе и через 6 месяцев;

♦ хорошую переносимость подростками СО2-лазерной вапоризации;

♦ отсутствие побочных явлений и благоприятное воздействие на репаративные процессы, а также противовоспалительный и противовирусный эффект рекомбинантных цитокинов.

По нашему мнению, результаты проведенных нами исследований доказывают необходимость пересмотра «спокойного» отношения к врожденным эктопиям у сексуально активных девушек-подростков, отражают высокий онкологический потенциал не только тинейджеров с цервикальной ПВИ, но и подростковой популяции в целом. Это диктует необходимость активного выявления и управления цер-викальными ВПЧ-поражениями в этой возрастной группе при ин-фицированности онкогенами среднего и высокого риска, особенно при наличии факторов риска. Эффективным методом лечения ВПЧ-поражений в этой возрастной группе является СО2-лазерная вапоризация в комплексе с локальной цитокинотерапией.

На основании полученных данных был разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения сексуально-активных девушек-подростков с цервикальной ПВИ.

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ СЕКСУАЛЬНО-АКТИВНЫХ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ

I этап. Обследование

1. При рутинном гинекологическом обследовании — оценка состояния вульвы, характера дистрибуций покровного эпителия шейки матки и микробиоценоза влагалища.

2. При обнаружении клинических маркеров ВПЧ — обязательное кольпоскопическое исследование одновременно с Pap-тестом + ВПЧ-тестирование после лечения других ИППП и восстановления нормального биоценоза влагалища.

3. При выявлении аномального эпителия при РКС — прицельно взятая биопсия.

II этан. Выбор тактики

Индивидуальный подход с учетом поведенческих факторов

риска, общего иммунитета, типа ВПЧ и характера дистрибуции

покровного эпителия шейки матки.

1. Наблюдению подлежат пациентки с латентной формой гени-тальной ПВИ (кратность наблюдения определяется совокупностью факторов риска, но не реже, чем 1 раз в год при инфицировании онкогеном низкого риска, и 2-х раз в год - высокого; РКС + Pap-тест + ВПЧ-тестирование).

2. Возможно наблюдение больных цервикальной ПВИ, обусловленной онкогеном низкого риска при одном половом партнере, отсутствии вредных привычек, рискованного поведения, патоморфоло-гических признаков CIN и прогресса заболевания. Кратность наблюдения и тактика управления ВПЧ-поражепиями определяется результатами РКС + ПЦР ежеквартально; Рар - тест и патоморфо-логическое исследование при выявлении аномальных кольпоско-пических признаков - не реже 1 раза в 6 месяцев

3. При выявлении CIN Ш - консультация онкогинеколога для определения оптимального метода и объема лечения с учетом возраста и нереализованной генеративной функции.

4. В остальных случаях цервикальной ПВИ — СС2-лазерная вапоризация в комплексе с рекомбинантными цитокинами. Контроль эффективности лечения и излеченности — через 1-1,5 после деструктивной терапии.

IV этап. Диспансеризация

1. Рекомендуется использование двойного метода контрацепции (барьерный метод + спермициды, барьерный метод + гормональная контрацепция).

2. Контрольный осмотр через 3 и 6 месяцев - комплексное обследование (РКС +Рар-тест + ПЦР, биопсия по показаниям) с учетом возможности рецидива и реинфицирования.

3. Кратность и длительность наблюдения в последующем определяется патоморфологическим диагнозом до деструктивной терапии (в частности, CIN), формой цервикальной ПВИ (латентная, субклиническая, клиническая) и данными обследования с учетом совокупности факторов риска.

Выводы

1. ВПЧ-поражения шейки матки у сексуально активных девушек-подростков с различной патологией шейки матки составляют 22%, из них на долю CIN приходится 14,5%.

2. Основными факторами риска по развитию цервикальных ВПЧ-поражений у тинейджеров являются рискованное сексуальное поведение, высокий промискуитет и остроконечные кондиломы вульвы.

3. У подростков с ВПЧ-поражениями шейки матки наиболее часто определяются типы 16, 18, либо их сочетания с типами, 31, 33,6,11.

4. При цервикальных ВПЧ-поражениях в возрасте до 17 лет кольпоскопическими признаками ВПЧ высокого онкологического риска являются мозаика и пунктуация, а низкого онкологического риска — ацето-белый эпителий и немые йоднегативные зоны; морфологическими признаками ВПЧ высокого онкологического

риска — являются CIN с явлениями койлоцитоза, дискератоза, акантоза, паракератоза, гиперкератоза.

5. Особенностями ПВИ шейки матки в подростковом периоде являются: субклиническое течение, сочетание с эктопиями ЦЭ в 100%, другими ИППП в 43,6%, кондиломатозом вульвы в 13,6%, нарушениями биоценоза влагалища в 81,8%, обусловленность онкогенами высокого риска в 61,8%, бессимптомность в 31,8%.

6. Метод лазерной вапоризации в сочетании с рекомбинантны-ми цитокинами является эффективным методом лечения ВПЧ-поражений шейки матки у пациенток подросткового возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Считать подростковую популяцию приоритетной в отношении лечебно-профилактических мероприятий при генитальной ПВИ.

2. Осуществлять кольпоскопический скрининг для выявления врожденных эктопий и патологических состояний шейки матки у сексуально-активных девушек-подростков с момента полового дебюта.

3. В случае выявления эктопий — формировать группы риска (низкого, повышенного и высокого) развития цервикалыюй ПВИ с учетом факторов риска:

♦ инфицирования — возраст полового дебюта, врожденные эктопии высокий инфекционный индекс;

♦ развития ВПЧ-поражений — рискованное поведение, высокий промискуитет, инфицированность онкогенами высокого риска и (или) контаминация 2-мя и более штаммами, экзо-фитные кондиломы вульвы;

♦ CIN как кульминации ПВИ шейки матки - хроническое раздражение цервикса независимо от причины, инфицирован-ность онкогенами высокого риска, сопутствующие БВ и (или) хламидиоз.

4. Считать маркерами цервикальной ПВИ: другие ИППП, нарушения биоценоза влагалища, постоянные бели неясной этиологии, экзофитные кондиломы вульвы, и в случае их выявления — обязательно направлять на кольпоскопическое исследование и ВПЧ-тестирование.

5. Считать у сексуально активных девушек-подростков эктопии с аномальной ЗТ проявлением субклинической формы церви-кальной ПВИ, при этом, мозаику и пунктацию — признаком ВПЧ высокого онкологического риска, а АБЭ и НЙН — низкого.

6. Считать у сексуально-активных девушек-подростков патомор-фологическими признаками цервикальной ПВИ койлоцитарную атипию, в том числе на фоне метапластического эпителия и повышение базально-клеточной гиперактивности, а маркерами цервикальной ПВИ — дискератоз, аканотоз, гипер- и паракера-тоз, лейкоплакию и CIN, при этом CIN — признаком ВПЧ высокого онкологического риска.

7. Считать тактику длительного наблюдения за цервикальными ВПЧ-поражениями у сексуально-активных девушек-подростков, обусловленных ВПЧ высокого онкологического риска нецелесообразной.

8. Диагностику и управление ВПЧ-поражениями шейки матки у сексуально-активных девушек-подростков осуществлять в соответствии с разработанным нами алгоритмом.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Т.Н. Наумкина, А.Н. Иванян, Н.Ю. Мелехова, О.А. Искоростин-ская, НИ. Кондратенко, Г.Э. Новикова, Е.И. Ошерова, У.В. Голицына, Т.Ю. Гурова, В.В. Фомичев. Патология шейки матки и кольпоскопия / Учебно-методическое пособие. — Смоленск. — СГМА. —2002. —62 с.

2. Т.Н. Наумкина, А.Н. Иванян, Т.И. Филипченко, Г.Д. Вельская, Т.А. Гстоварова, P.P. Абузяров, СБ. Крюковский, Ю.В. Плешко-ва, Н.Ю. Мелехова, Е.А. Косарева.Н.С Стоянова, О.А. Искоро-стинская. Репродуктивное здоровье детей и подростков. / Учебно-методическое пособие. — Смоленск. — СГМА. — 2002. — 93 с.

3. Т.Н. Наумкина, А.Н. Иванян, Н.Ю. Мелехова, Е.Н. Голицина. Особенности течения папилломавирусной инфекции шейки матки у подростков. — Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», ч. 2. — М., 2002. — с. 268.

4. Т.Н. Наумкина, А.Н. Иванян, О.В. Искоростинская/ Комплексная диагностика вирусной инфекции при патологии шейки матки. / Материалы IV Российского форума «Мать и дитя», ч. 2.— М.,2002. — с.126.

5. Т.Н. Наумкина, А.Н. Иванян, Н.Ю. Мелехова/Папилломавирус-ная инфекция шейки матки девушек-подростков - Материалы V Российского форума «Мать и дитя». — М., 2003. — с. 341.

6. Т.Н. Наумкина, А.Н. Иванян, С.В. Котова, И.А. Новицкая. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек подросткового возраста. - Материалы V Российского форума «Мать и дитя». — М., 2003 — с. 346.

Р1 1258

Объем 1,375 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 7. Отпечатано с готового оригинал-макета в ООО «Униграф» 248000, г. Калуга, ул. Баженова, 4, тел. 57-31-87

Несмотря на значительные успехи в изучении этиопатогенеза инвазивных поражений шейки матки, постоянный поиск и оптимизацию профилактических мероприятий, цервикальный рак по-прежнему остается глобальной, актуальной проблемой.

В 2000 году было зарегистрировано более 500000 новых случаев, из которых 80% - в развивающихся странах. Высокий уровень заболеваемости и смертности пациентов цервикальным раком, как и доля запущенных случаев, в этих странах четко коррелируют с отсутствием организованных скрининговых программ. В Европе злокачественные новообразования этой локализации ежегодно регистрируются в 65000'новых случаев (13 новых случаев на 100000).

Независимо от экономического уровня стран, с начала 90-х годов цервикальные интраэпителиальные неоплазии, рак шейки матки имеют выраженную тенденцию к омоложению. Кроме того, в настоящее время в структуре предшественников рака шейки матки у женщин в возрасте от 21 до 30 лет преобладают умеренные и тяжелые дисплазии (Кропанева В.В. с соавт., 2000).

Это диктует необходимость оптимизации диагностического скрининга и лечения больных предшественниками рака в соответствии с современными представлениями о вирусе папилломы человека как основном экзогенном факторе цервикального канцерогенеза. Его роль в этом процессе считается доказанной многочисленными эпидемиологическими и вирусологическими исследованиями в разных странах мира: 90%-99% всех раков шейки матки выявляют ДНК ВОТ (Arends MJ et al., 1998; Pfister H, 2001 и др.). Идентификация ВОТ в раках других локализаций (Mai К.Т., 1996; Frisch М et al., 1997; Berkhout R.J.M. et al., 2000) обуславливает активное изучение проблемы ВПЧ-поражений, современный этап которого мы бы охарактеризовали как этап накопления сведений, которые «представляют собой быстро меняющуюся область знаний» (Минкина Г.Н., 2001).

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПКНЗ — атипичные плоские клетки неопределенного значения БВ - бактериальный вагиноз

В-ПИП - высокая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений ВПЧ - вирус папилломы человека ЗЖ - закрытые железы ЗТ - зона трансформации

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем КОК - комбинированные оральные контрацептивы М - мозаика

МПЭ - многослойный плоский эпителий

Н-ПИП — низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений НПО - наружные половые органы ОК - остроконечные кондиломы ОЖ - открытые железы П - пунктация

ПВИ - папилломавирусная инфекция ПК - плоская кондилома ПЦР - полимеразная цепная реакция РКС — расширенная кольпоскопия СО - слизистая оболочка

СТЗ - сексуально-трансмиссивные заболевания

ЦЭ - цилиндрический эпителий

CIN - цервикальная интраэпителиальная неоплазия

Ни по одному вопросу проблемы генитальной ПВИ нет однозначного ответа. Даже данные о распространенности генитальной ПВИ противоречивы, особенно цервикальной локализации. Это связано с трудностями диагностики некоторых форм, вариабельностью клинического течения, отсутствием четких критериев скрининга, различием исследуемых популяций и сравнительно недавним внедрением молекулярно-биологических методов диагностики ВПЧ в практическое здравоохранение.

Большинство работ отражают высокую распространенность ПВИ во всех странах мира и максимальную заболеваемость в возрасте до 25 лет (Прилепская В.Н. с соавт., 2000; Koutsky L., 1997; Sanshez-Aleman М.А. et al., 2002 и др.). Но точные данные о факторах риска, частоте и длительности заболевания отсутствуют (Но GY et al., 1998). Кроме того, генитальная папилломавирусная инфекция является наиболее часто встречающейся среди других ИГ1ПП, особенно у сексуально-активных молодых женщин (Kamb M.L., 1995 и др.).

Данные о частоте ПВИ гениталий в России до сих пор основаны на статистике отдельных медицинских учреждений или врачей, занимающихся этой патологией (Адаскевич В.П., 1997). По данным Яцуха М.Б, Бобковой И:Н и соавт., (2000) заболеваемость населения России вирусными аногенитальными инфекциями с 1993 по 1998 год увеличилась с 17,7 до 25,2 случаев на 100000 населения. Наибольший рост в интенсивных показателях отмечен в группе 18-19 лет (с 127,1 до 160,2 на 100.000), а в процентном отношении в группе 20-29 лет (с 46,7 до 50%).

Есть данные о более высокой частоте генитальной папилломавирусной инфекции среди сексуально активных девушек-подростков, по сравнению с женщинами репродуктивного периода. (Connor N et al., 1997, Cothran MM, White J.P., 2000 и др.). Голованова B.A. (1999) при цитологическом скрининге подростков, обратившихся за гинекологической- помощью, выявила папилломавирусную инфекцию в 30+2,2%. Минкина Г.Н. (2001) отмечает, что вирусом папилломы человека может быть инфицировано от 7 до 50% подростков.

Необходимо подчеркнуть, что именно подростковая популяция определяет в дальнейшем заболеваемость цервикальной ПВИ, а, следовательно, и раком шейки матки (Но GY et al., 1998; Moscicki АВ et al., 1998; Kahn J.A. et al., 2002).

За последние десятилетия в нашей стране значительно вырос процент подростков, имеющих сексуальный опыт, возраст приобретения которого к середине 90-х годов, стал сопоставимым с показателями западных стран (Савельева И.С.2002) и составляет в-среднем по России 16,1 лет (Хамадьянов У.З., Муслимова А.Р:, 2001). Каждая десятая жительница России начинает сексуальную жизнь в возрасте 14 лет (Уварова Е.В., 2002). При этом контрацептивное поведение подавляющего большинства подростков классифицируется как незащищенный секс.

Высокая-контагиозность вируса, гистофизиологические особенности шейки матки, гормональные и иммунологические сдвиги, вредные привычки, а также высокая сексуальная активность, по сравнению с другими возрастными группами, возможность трансмиссии ВПЧ при первом половом' контакте делают подростков очень уязвимыми для ВПЧ. Онкогенный потенциал некоторых типов вируса при наличии рискованного поведения подростков предполагает длительную персистенцию вируса в дальнейшем, и соответственно, высокий риск развития цервикальных неоплазий у сексуально-активных девушек - подростков (Johnson TL et al., 1994; Kahn J.A. et al., 2001) который, по нашему мнению, недооценивается многими клиницистами. Кроме того, ВПЧ рассматривается в качестве возможного этиологического фактора бесплодия, невынашивания беременности и внутриутробного инфицирования плода (Кондратенко H.Hi, 1999), что так же детерминирует особую социальную и медицинскую значимость генитальной ПВИ в этой возрастной группе.

Поэтому именно с подросткового возраста огромное значение приобретает своевременная и эффективная диагностика генитальной папилломавирусной инфекции, успех которой зависит от ряда факторов: опыта клинициста и морфолога, вариабельности клинических проявлений цервикальной папилломавирусной инфекции и т.д. (Аполихина И.А., 2002; Минкина Г.Н., 2001 и др.). Наибольшие трудности, по данным литературы, вызывает выявление субклинической и латентной формы цервикальной папилломавирусной инфекции (КулаковВ.И. и соавт., 1999 и др.).

Наиболее доступными дополнительными методами, применяемыми при обследовании цервикса, являются расширенная кольпоскопия, Рар-тест, патоморфологическое исследование прицельно взятого биоптата и ПЦР, i эффективность которых в отношении ВПЧ-поражений шейки представлена неоднозначно и остается предметом дискуссии.

К настоящему моменту сложилось мнение о необходимости комплексного обследования, но целесообразность и последовательность каждого из них остается спорным (Минкина Г.Н., 2001; Coutlee et al., 1997 и др.). Разногласия в оценке кольпоскопических, цитологических и патоморфологических критериев цитопатического действия ВПЧ обуславливают отсутствие единого диагностического алгоритма цервикальных ВПЧ-поражениях. В этой связи особенно важным представляется выявление прогностических критериев исхода заболеваний, в качестве которых в настоящее время изучаются как особенности поведения, возраст пациентов, тип вируса, так и патоморфологические признаки цитопатического действия ВПЧ пролиферативная активность, уровень иммуноглобулинов, цитокинов и т.д. (Косников А.Г., 1999; Dallner L et al., 1994; Meschede et al., 1998; Mittal K. et al., 1998).

Закономерна дискуссия в отношении лечения различных форм цервикальной ПВИ. Наибольшие разногласия вызывает управление цервикальной атипией низкой степени в связи с возможностью самопроизвольного регресса ВПЧ-поражений. Возможности, преимущества и недостатки диатермокоагуляции, электроконизации и электроэксцизии, криодеструкции, лазеролечения, как и препаратов консервативной терапии, хорошо известны и освещены в литературе (Краснопольский В.И., 1997; Русакевич П.С., 1998; Костава М.Н., 1999 и др.). И если в отношении использования их в лечении фоновых заболеваний шейки матки и цервикальных неоплазий тяжелой степени сложилось определенное мнение, то оценка их в отношении ВПЧ-поражений неоднозначна (Головина JI.И:, Бохман Я.В., 1994; Holding U et al., 1995; и др.)

В последних работах как весьма перспективный метод управления; ВПЧ-поражений представлен метод радиохирургии, сравнительно недавно внедренный в практическую гинекологию (Голицина Е.В., 2003), но основным методом по-прежнему остается С02-лазерная вапоризация, признанная большинством исследователей «золотым стандартом» для лечения этой патологии (Мелехова Н.Ю., 1997 и др.).

Хорошая переносимость, небольшой, по сравнению с другими деструктивными методами, процент осложнений, возможность удаления возбудителя при выпаривании и отсутствие рубцовых деформаций после лечения; по нашему мнению, определяют его оптимальность, при ВПЧ-поражениях шейки матки у женщин разных возрастных групп, в том числе и подростковой. :

Одним из перспективных направлений повышения эффективности лечения является разработка и внедрение комплексных методик, в основу которых легли современные сведения о состоянии общего и местного- иммунитета при гениталыюй папилломавирусной инфекции. Общепризнанно, что комплексная терапия повышает эффективность лечения' различных ВПЧ-поражений, но в отношении целесообразности и приемлемости некоторых иммуномодуляторов, в частности интерферонов, мнения противоречивы (Роговская Е.И: с соавт., 1998; Armstrong D. et al., 1996 и др.).

Хорошо известно, что любой препарат, используемый для лечения., несет определенную фармакологическую нагрузку на организм в целом, в том числе и на иммунную систему, что диктует необходимость оптимизации комплексной терапии, особенно в подростковом возрасте.

Таким образом, дискуссия представленная в литературе в отношении папилломавирусной инфекции шейки матки, не дает однозначного ответа на многие вопросы этиопатогенеза неоплазий шейки матки, адекватной диагностики и эффективного лечения. Особенно важно решение этих проблем в группе сексуально активных девушек — подростков, наименее исследованной в отношении генитальной папилломавирусной инфекции, как в России, так и за рубежом. Сообщения о 4-х летнем переходе дисплазии легкой степени в тяжелую (IARC, 1995) также обуславливают актуальность решения проблемы ВПЧ-поражений шейки матки с подросткового периода. Мы убеждены в том, что внедрение скрининговых методов диагностики генитальной папилломавирусной инфекции, адекватное формирование групп высокой степени риска развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий и оптимизация алгоритмов наблюдения и лечения у тинейджеров послужат реальной профилактикой предраковых и инвазивных заболеваний шейки матки в популяции в целом.

Сведения о ВПЧ-поражениях шейки матки и их сочетании с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями у девушек в~ возрасте до 17 лет в зарубежной литературе немногочисленны, а в Росиии единичны. Кроме того, закономерно предположить, что у сексуально-активных подростков до 17 лет цервикальная папилломавирусная инфекция будет иметь свои особенности течения, сведения о которых в доступной литературе мы не обнаружили. Это и определило цель нашего исследования.

Цель исследования:

Изучить особенности течения папилломавирусной инфекции шейки матки у сексуально активных девушек-подростков.

Исходя из цели, были определены следующие задачи исследования:

1. Установить частоту цервикальных ВПЧ-поражений у сексуально активных девушек-подростков с патологией шейки матки.

2. Выявить факторы риска инфицирования и развития ВПЧ-поражений в этой возрастной группе.

3. Определить распространенность типов различного онкологического риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 6, 11) среди тинейджеров с цервикальными ВПЧ-поражениями.

4. Изучить клинические, кольпоскопические, цитологические и патоморфологические признаки ВПЧ-поражений в зависимости от типа ВПЧ.

5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение лечебно-диагностический алгоритм ведения сексуально-активных девушек-подростков с ВПЧ-поражениями шейки матки.

Научная новизна:

1. Впервые выявлена частота и определена структура ВПЧ-поражений шейки матки у девушек-подростков с патологией шейки матки г. Смоленска и г. Калуги.

2. Установлены наиболее значимые факторы риска инфицирования и развития ВПЧ-поражений шейки матки у тинейджеров.

3. Выявлены особенности течения цервикальной ПВИ в этой возрастной группе в условиях промискуитета.

4. Определены кольпоскопические, цитологические, патоморфологические признаки ВПЧ-поражений шейки матки в соотношении с типом ВПЧ у девушек до 17 лет.

5. Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения подростков с ВПЧ-поражениями шейки матки.

Практическая значимость:

Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения тинейджеров с ВПЧ-поражениями шейки матки, обусловленных онкогенами различного риска.

Положения, выносимые на защиту:

Особенностями ПВИ шейки матки у сексуально активных девушекподростков являются: субклиническое течение, сочетание с эктопиями цилиндрического эпителия в 100%, другими ИППП в 43,6%, кон'диломатозом вульвы в 13,6%, нарушениями биоценоза влагалища в 81,8%, обусловленность онкогенами высокого риска в 61,8%, бессимптомность в 31,8%.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрен в клиническую практику женских консультаций г. Смоленска - МЛПУ КБ №1 иг. Калуги -МУЗ «Городская поликлиника № 8".

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на заседаниях общества акушеров-гинекологов г. Смоленска и г. Калуги, на заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии СГМА 20 октября 2003 года, совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, кафедры патологической анатомии, кафедры акушерства и гинекологии, кафедры детских болезней СГМА 27 февраля 2004 г.

По теме работы опубликовано:

6 научных работ в центральной печати: 4 научные статьи и 2 методических рекомендации.

Структура и объем диссертации:

Диссертация построена традиционно и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, общей характеристики обследованных сексуально активных девушек-подростков, глав результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 141 страницах компьютерного текста, содержит 28 таблиц, 16 рисунков. Список литературы состоит из 178 источников литературы, из них 63 на русском и 115 на иностранном языке.

ГЛАВА 5. ВЫВОДЫ.

1. ВПЧ-поражения шейки матки у сексуально активных девушек-подростков с различной патологией шейки матки составляют 22%, из них на долю CIN приходится 14,5%.

2. Основными факторами риска по развитию цервикальных ВПЧ-поражений у тинейджеров являются рискованное сексуальное поведение, высокий промискуитет и остроконечные кондиломы вульвы.

3. У подростков с ВПЧ-поражениями шейки матки наиболее часто определяются типы 16, 18, либо их сочетания с типами 31, 33, 6, 11.

4. При цервикальных ВПЧ-поражениях в возрасте до 17 лет кольпоскопическими признаками ВПЧ высокого онкологического риска являются мозаика и пунктация, а низкого онкологического риска — ацето-белый эпителий и немые йоднегативные зоны; морфологическими признаками ВПЧ высокого онкологического риска являются CIN с явлениями койлоцитоза;-дискерацитоза, акантоза, паракератоза, гиперкератоза.

5. Особенностями ПВИ шейки матки в подростковом периоде являются: субклиническое течение, сочетание с эктопиями ЦЭ в 100%, другими ИППП в 43,6%, кондиломатозом вульвы в 13,6%, нарушениями биоценоза влагалища в 81,8%, обусловленность онкогенами высокого риска в 61,8%, бессимптомность в 31,8%.

6. Метод лазерной вапоризации в сочетании с рекомбинантными цитокинами является эффективным методом лечения ВПЧ-поражений шейки матки у пациенток подросткового возраста.

ГЛАВА 6. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Считать подростковую популяцию приоритетной в отношении лечебно-профилактических мероприятий при генитальной ПВИ.

2. Осуществлять кольпоскопический скрининг для раннего выявления врожденных эктопий и патологических состояний шейки матки у сексуально активных девушек-подростков с момента полового дебюта.

3. В случае выявления эктопий - формировать группы риска (низкого, повышенного и высокого) развития цервикальной ПВИ с учетом факторов риска:

- инфицирования - возраст полового дебюта, врожденные эктопии, высокий инфекционный индекс;

- развития цервикальных ВПЧ-поражений — рискованное поведение, высокий промискуитет, инфицированность онкогенами высокого риска и (или) контаминация 2-мя и более штаммами, экзофитные кондиломы вульвы;

- CIN как кульминации ПВИ шейки матки - хроническое раздражение цервикса независимо от причины, инфицированность онкогенами высокого риска, сопутствующие БВ и (или) хламидиоз.

4. Считать маркерами цервикальных ВПЧ-поражений: другие ИППП, нарушения биоценоза влагалища, постоянные бели неясной этиологии, экзофитные кондиломы вульвы, и в случае их выявления - обязательно направлять на кольпоскопическое обследование и ВПЧ-тестирование.

5. Считать у сексуально активных девушек-подростков эктопии с аномальной ЗТ проявлением субклинической формы цервикальной ПВИ, при этом, мозаику и пунктацию - признаком ВПЧ высокого онкологического риска, а АБЭ и НЙН - низкого.

6. Считать у сексуально-активных девушек-подростков патоморфологическими признаками цервикальных ВПЧ-поражений койлоцитарную атипию, в том числе на фоне метапластического эпителия, и повышение базально-клеточной гиперактивности, а маркерами — дискерацитоз, аканотоз, гипер- и паракератоз, лейкоплакию и CIN, при этом CIN - признаком ВПЧ высокого онкологического риска.

7. Считать тактику длительного наблюдения цервикальных ВПЧ-поражений, обусловленных ВПЧ высокого онкологического риска, у сексуально-активных девушек-подростков нецелесообразной.

8. Диагностику и управление ВПЧ-поражениями шейки матки у сексуально-активных девушек-подростков осуществлять в соответствии с разработанным нами алгоритмом.

Лечебно-диагностический алгоритм ведения сексуально активных девушек-подростков.

I. Этап. Обследование.

1. При рутинном гинекологическом обследовании - оценка состояния вульвы, характера дистрибуций покровного эпителия шейки матки и микробиоценоза влагалища.

2. При обнаружении клинических маркеров ВПЧ - адекватная санация с восстановлением биоценоза влагалища с обязательным комплексным обследованием: РКР + Pap-тест + ВПЧ-тестирование, а при выявлении аномального эпителия при РКС - прицельно взятая биопсия.

II. Этап. Выбор тактики. Индивидуальный подход с учетом поведенческих факторов риска, общего иммунитета, типа ВПЧ и характера дистрибуций покровного эпителия шейки матки.

1. Наблюдению подлежат пациентки с латентной формой генитальной ПВИ (кратность наблюдения определяется. совокупностью факторов риска, но не реже, чем 1 раз в;год при инфицировании онкогеном низкого риска, и 2-х раз в год - высокого; PKG + Pap-тест + ВПЧ-тестирование)

2. Возможно наблюдение больных цервикальной ПВИ, обусловленной онкогеном низкого риска при одном половом партнере, отсутствии вредных привычек, рискованного поведения^ патоморфологических признаков. CIN и прогресса заболевания. Кратность наблюдения и тактика управления ВПЧ-поражениями определяется результатами PKG + ПЦР ежеквартально; Рар - тест и патоморфологическое исследование при выявлении аномальных кольпоскопических признаков,-не реже 1 раза в 6 месяцев.

3. При выявлении CIN III - консультация онкогинеколога для определения оптимального метода и объема лечения с учетом* возраста и нереализованной генеративной функции.

4. В остальных случаях цервикальных ВПЧ-поражений, — С02-лазерная вапоризация в комплексе с рекомбинантными цитокинами. Контроль эффективности лечения и излеченности — через 1-1,5 месяца после деструктивной терапии. Деструкция проводится только после нормализации микрофлоры влагалища и полной элиминации сопутствующих ОК вульвы. . III. Этап. Диспансеризация.

1. Рекомендуется использование двойного метода контрацепции (барьерный метод + спермициды, барьерный метод + гормональная контрацепция).

2. Контрольный осмотр через 3 и 6 месяцев - комплексное обследование (РКС +Рар-тест + ПЦР, биопсия по показаниям) с учетом возможности рецидива и реинфицирования.

3. Кратность и длительность наблюдения в последующем определяется патоморфологическим диагнозом до деструктивной терапии (в частности, CIN), формой цервикальной ПВИ (латентная, субклиническая, клиническая) и данными обследования с учетом совокупности факторов риска.