Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Пантомагниевые ванны в комплексной медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом

На правах рукописи

ЧЕРЕПКОВА Марина Александровна

ПАНТОМАГНИЕВЫЕ ВАННЫ В КОМПЛЕКСНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени . кандидата медицинских наук

1 АПР 2015

Москва, 2015

005566680

005566680

Работа выполнена в Институте усовершенствования врачей Федерального казенного учреждения «Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В. Мандрыка» и Федеральном государственном бюджетном учреждении «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

Начальник консультативно-диагностического центра ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского» Минобороны России, доктор медицинских наук, профессор Белякин С.А.

Доцент кафедры восстановительного лечения института усовершенствования врачей ФКУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, кандидат медицинских наук Пушкарев Е.П.

Официальные оппоненты:

Врач-кардиолог Медицинского центра Банка России, доктор медицинских наук, профессор Мандрыкин Ю.В.

начальник медицинского отдела - врач-терапевт филиала № 6 ФГКУ «ГВКГ им H.H. Бурденко» Минобороны России, доктор медицинских наук, профессор Данилов Ю.А.

Ведущая организация: ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Минздрава России»

Защита диссертации состоится «30» апреля 2015 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» (121069, Москва, Новый Арбат, 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» (121069, Москва, Новый Арбат, 32) и на сайте центра www.rncmrik.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности.

Метаболический синдром - сложный комплекс патологических изменений в различных функциональных системах организма предшествует развитию различных соматических заболеваний, некоторые из которых (сердечнососудистая патология и сахарный диабет) являются основной причиной смертности. Установлено, что первопричиной метаболического синдрома является резистентность тканей к инсулину и развивающаяся гиперпродукция этого гормона провоцирует нарушения обмена липидов, углеводов и в конечном счете снижает эффективность механизмов энергогомеостаза.

Существуют много методов лечения различных проявлений метаболического синдрома (гипертонии, дислипидемии, гипергликемии и т.п.), но патогенетически обоснованных методов лечения, основанных на регрессе инсулино-вой резистентности — значительно меньше. К таковым относятся и бальнеофак-торы, в частности, минеральные воды, которые давно и успешно применяются при курортном лечении различных неинфекционных заболеваний, включая и нарушение обмена веществ (Фролков В.К. Применение питьевых минеральных вод для коррекции метаболического синдрома / Фролков В.К., Нагорнев С.Н., Михайленко JI.B // Курортное дело. - 2008. - Т. 2, № 1. - С. 24-27).

Большинство исследований в этом направлении посвящено внутреннему применению минеральных вод, тогда как их наружное применение в виде ванн исследовано в значительно меньшей степени. Кроме того, расширение сферы применения этого вида терапевтического немедикаментозного воздействия сдерживается весьма ограниченным географическим ареалом природных минеральных вод. Альтернативой наружному применению минеральных вод могут быть пресные ванны, биологический потенциал которых может быть усилен за счет добавления различных компонентов.

Известно, что добавление некоторых фитокомпозиций усиливает лечебный эффект минеральных вод при их наружном использовании (Елизаров А.Н. Механизмы действия минеральных вод и фиторецептур на гормональную регуляцию метаболических процессов (однократные исследования) /Елизаров А.Н., Иванчук М.Ю., Чалая E.H., Мухина С.Ю., Естенкова М.Г. // Цитокины и воспаление. - 2012.-№ 1.-С. 101-104).

О перспективности усиления терапевтического эффекта пресных ванн за счет добавления экстрактов пантов оленей свидетельствуют исследования Сущевского В.И. (Сущевский В.И. Экспериментально-клиническое обосно-

вание применения водного экстракта пант марала в практике восстановительной медицины. Автореферат дисс. ... канд. мед. наук. М., - 2004. - С. 24).

Кроме того, есть некоторые основания полагать, что при наружном применении минеральных вод изменяется функциональная активность кровеносных сосудов, однако эти вопросы у пациентов с метаболическим синдромом также ранее не изучались. Вместе с тем интерес к этой функциональной системе оправдан тем фактом, что при тяжелых клинических формах метаболического синдрома (например, сахарном диабете) отмечаются серьезные нарушения в сосудистой системе, поэтому воздействие на нее патогенетически оправдано.

Перспективным направлением при проведении восстановительной коррекции нарушенных функций у больных метаболическим синдромом является их комплексная медицинская реабилитация с применением бальнеотерапии в виде пантомагниевых ванн (препарат «Витапант»), Возможность применения и эффективность пантомагниевых ванн в комплексном лечении и медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом на госпитальном этапе до настоящего времени не изучалась, что и определило цель данного исследования.

Цель исследования: Научно обосновать, разработать и оценить клиническую эффективность медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом путем применения пантомагниевых ванн.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-функциональное состояние больных метаболическим синдромом во взаимосвязи с состоянием микроциркуляторного русла для дальнейшей оценки предикторов эффективности применения пантомагниевых ванн.

2. Оценить эффективность применения пантомагниевых ванн в комплексной медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом по непосредственным и отдаленным результатам.

3. Изучить предикторы лечебно-профилактического эффекта пантомагниевых ванн.

Научная новизна. Впервые в практике восстановительной медицины разработаны и апробированы в условиях многопрофильного стационара комплексные программы медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом, включающие пантомагниевые ванны, что обеспечило существенное повышение реабилитационного эффекта.

Впервые показано, что включение пантомагниевых ванн в комплексную программу медицинской реабилитации существенно повысило эффективность

лечения больных метаболическим синдромом в многопрофильном стационаре. При этом основной эффект пантомагниевых ванн связан с улучшением клини-ко-функционального состояния, уменьшением артериальной гипертензии, улучшением психологических и психофизиологических показателей, липид-ного и углеводного обмена, улучшением микроциркуляции.

Изучены особенности микроциркуляции у больных метаболическим синдромом, своевременная ее коррекция и восстановление нарушенных показателей, выявляемых с помощью лазерной допплеровской флоуметрии может служить предиктором эффективности применения пантомагниевых ванн.

Установлено, что своевременное выявление нарушений клинико-функционального и психологического состояния больных метаболическим синдромом, проведение их комплексной медицинской реабилитации с применением пантомагниевых ванн, выполнение рекомендаций врача в домашних условиях в течение года обеспечили стабильные отдаленные результаты и сохранение основных достигнутых параметров в 72 % случаев.

Теоретическая и практическая значимость. Разработано теоретическое обоснование применения в комплексной медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом новой технологии восстановительного лечения — пантомагниевых ванн, что расширяет теоретические представления о методах бальнеотерапии в лечении и реабилитации больных.

Впервые в практике восстановительной медицины выполнено исследование психофизиологического состояния и изучена возможность исследования микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии в качестве предиктора эффективности медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом с применением пантомагниевых ванн.

На основании проведенных исследований показано, что для дифференцированного подхода к выбору реабилитационных мероприятий больным метаболическим синдромом необходимо комплексное обследование их с включением изучения состояния кардиореспираторной системы, микроциркуляции, углеводного и липидного обмена, психофизиологического статуса.

Разработанная комплексная программа медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом внедрена в практическую деятельность ФГБУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Минобороны России и ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России.

Результаты исследований включены в программу усовершенствования медицинских специалистов, работающих в реабилитационных учреждениях, и

применяются в учебном процессе в системе при повышении квалификации врачебного состава.

Внедренные программы медицинской реабилитации в работе многопрофильного стационара привели к повышению качества и эффективности всей системы лечебно-диагностических мероприятий за счет ранней диагностики, оптимизации лечения, снижения лекарственной нагрузки, повышения роли немедикаментозных методов лечения и обеспечили стабильные отдаленные результаты у 72 % больных.

На основании полученных данных подготовлены учебно-методические пособия «Бальнеотерапия больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями», -М, 2014, «Медицинская реабилитация больных с метаболическим синдромом с применением пантомагниевых ванн»,- М, 2014.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исходное клинико-функциональное состояние больных метаболическим синдромом, поступающих в многопрофильный стационар, наряду с изменениями, характерными для ишемической болезни сердца, артериальной гипертензи-ей, нарушений углеводного и жирового обмена, характеризуется выраженными нарушениями в системе микроциркуляции, в виде снижения показателей средней перфузии, повышением нейрогенного и миогенного тонуса микроциркуля-торного русла, существенными изменениями психофизиологического состояния в виде снижения активности, настроения, самочувствия, повышения реактивной тревожности.

2. Включение пантомагниевых ванн в комплексную программу медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом обеспечивает прирост реабилитационного эффекта, улучшение психологического статуса больных, показателей углеводного обмена за счет усиления кислородного обмена, увеличения транспорта глюкозы, улучшения функциональной активности Р-клеток островков Лангерганса в поджелудочной железе, улучшения микроциркуляции, как предиктора лечебно-профилактического эффекта.

3. Проведение комплексной медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом по программе, включающей пантомагниевые ванны, на основании выявленных нарушений клинико-функционального, психологического состояния больных и показателей гемомикроциркуляции с выполнением в домашних условиях больными рекомендаций врача обеспечивает стабильные отдаленные результаты в течение года и сохранение достигнутых параметров в 72 % случаев.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования используются в лечебной работе ФГБУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Минобороны России, ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России и в учебной работе кафедры восстановительного лечения Института усовершенствования врачей Федерального казенного учреждения «Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В. Мандрыка» Министерства обороны Российской Федерации.

Степень достоверности и апробация результатов

Материалы исследования и предварительные выводы обсуждены в 2011 году на заседании научного совета ФГБУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Минобороны России и заседаниях кафедры восстановительного лечения ИУВ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка в 2013 году. Основные результаты исследования доложены на: Всероссийской медицинской научно-практической конференции «Развитие российского здравоохранения на современном этапе» (Мурманск, 2013г.); Юбилейной, посвященной 45-летию ЦКБВЛ, конференции с международным участием (Москва, 2013 г.); научной конференции «Реабилитация и профилактика-2013» (Москва, 2013 г.); научной конференции, посвященной 80-летию военного санатория «Архангельское» (Москва, 2013 г.); межкафедральном заседании кафедр восстановительного лечения, военно-полевой терапии ИУВ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, медицинской реабилитации Медицинского института усовершенствования врачей МГУ 1111, РНЦ МР и К МЗ РФ, ФГБУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» МО РФ, филиала № 2 ФГБУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» Минобороны России в июне 2014 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура диссертационной работы. Текст диссертации изложен на 107 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа проиллюстрирована 25 таблицами и 1 рисунком. Список литературы включает 128 отечественных и 35 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методология исследования

В исследование были включены 148 пациентов. Из них, в соответствии с поставленными задачами, для последующего исследования было отобрано 108

больных метаболическим синдромом согласно определению Всероссийского научного кардиологического общества от 2013 года.

В исследование не включались пациенты с ИМТ < 25 кг/м2, обхватом талии менее 94 см, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда в течение последних 3 месяцев; симптоматическими артериальными гипертензиями, тяжелой сопутствующей патологией. Все пациенты находились на обследовании и лечении в отделении эндокринологии ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России в период с 2007 по 2013 год.

Пациенты обследованы по единому плану, который предусматривал проведение: физикального исследования (расспрос, осмотр, применение методов пальпации, перкуссии, аускультации, измерение массы тела, окружности талии и обхвата бедер с расчетом показателя окружности талии/обхват бедер, индекса массы тела (ИМТ).

Всем больным проводился клинический анализ крови, исследование коа-гулограммы с определением уровня фибриногена как маркера протромботиче-ского состояния. Биохимическое исследование крови с обязательным исследованием уровня глюкозы, проведением перорального глюкозотолерантного теста с определением исходного уровня глюкозы, через 30, 60 и 120 мин после глю-козной нагрузки и липидного спектра (определение концентрации общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности) выполнялось на автоматическом анализаторе Technicon (с помощью тест-систем фирмы Beckman). Концентрацию кортизола и иммунореактивного инсулина определяли иммунохемолюминисцентным методом на аппарате Сеп-tavr СР. В качестве метода оценки инсулинорезистентности применяли модель оценки гомеостаза (Homeostasis Model Assessment - НОМА). Расчет индекса НОМА производился по формуле: Инсулин натощак (мкМЕ/мл) х Глюкоза крови натощак (ммоль/л) / 22.5. Об инсулинорезистентности свидетельствовал индекс НОМА более 2,5.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнялось в отделении ультразвуковой диагностики на аппарате «Toshiba-Nemio». Трансторакальная эхокардиография проводилась на аппарате"Acuson 28 ХР". Велоэр-гометрия проводилась на аппарате «CardioSis» GE Medical Systems.

Всем больным проводилось суточное мониторирование АД и ЭКГ методом 24-часового мониторирования портативной ароматической системой фирмы «Астрокард» ЗАО «Медитек» (Россия) с периодичностью измерений 20 мин

в дневные часы и 40 мин в ночные часы. Исследование микроциркуляции проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии на анализаторе JIAKK-02. Психологическое исследование включало самооценочный тест САН и тест Спилбергера - Ханина, по которому определялся уровень тревожности.

Методом простой рандомизации больные метаболическим синдромом были разделены на три группы по 39 человек в основной группе и контрольной группах и 30 человек в группе сравнения. По возрасту, антропометрическим и клинико-лабораторньм показателям, психологическому статусу и по характеру сопутствующей патологии больные этих групп существенным образом не отличались. Средний возраст больных метаболическим синдромом составил 48,7±1,52 лет. Пациенты контрольной группы получали стандартное лечение, рекомендованное Минздравом РФ, включающее выполнение режима, диету №10 или 9 с пониженным содержанием жиров, физиотерапию, фитотерапию, лечебную гимнастику, фармакотерапию по показаниям (дезагреганты, бета-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина пероральные сахароснижаю-щие препараты, инсулины). Больные группы сравнения дополнительно получали пресные ванны продолжительностью по 20 минут с температурой воды 3739 С в течение 20 дней. Больные основной группы дополнительно к стандартному лечению, рекомендованному Минздравом РФ, получали пантомагниевые ванны. При проведении процедуры пантомагниевых ванн применялся препарат «Витапант», в состав которого входит экстракт ультрадисперсного порошка пантов морала, бишофит, включающий в себя хлоридномагниевонатриевый комплекс, пихтовое масло, а также вода и глицерин. Свидетельство о государственной регистрации № RU.04.01.01.001.E.000005.12.10 от 29.12.2010 г. Изготовлено в соответствии с ТУ 9158-001-41011990-07. Ванны назначались ежедневно продолжительностью 20 минут, 7 ванн на курс лечения.

С целью сравнительной характеристики выраженности критериев, включающих метаболический синдром, были обследованы 40 здоровых добровольцев средним возрастом 47,5± 1,94 лет.

Для оценки эффективности медицинской реабилитации использована система критериев, разработанная профессорами Клячкиным Л.М., Щегольковым A.M. (2000 г.). Статистическая обработка данных проводилась с помощью статического пакета "Statistica" ver. 6.0. Для статистического анализа связей между показателями микроциркуляции и основными показателями метаболического синдрома использовался коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты собственных исследований.

При поступлении в стационар большинство больных метаболическим синдромом предъявляли жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, раздражительность, сниженный фон настроения. При анализе данных, полученных при проведении перорального глюкозотолерант-ного теста здоровых людей, больных метаболическим синдромом и больных без метаболического синдрома, выявлено значимое нарушение толерантности к глюкозе у больных метаболическим синдромом, что соответствует основному критерию метаболического синдрома (рис.1).

глюкоза (ммоль/л)

О

О 30 60 90 120 150 180 время (мин)

Рисунок 1 - Показатели перорального глюкозотолерантного теста у больных метаболическим синдромом (МС)

При сравнительном исследовании липидного и углеводного обменов выявлены более значимые нарушения показателей у больных метаболическим синдромом, что свидетельствует о существенном нарушении у них липидного и углеводного обмена (табл.1). Установлено, что эти изменения носили взаимосвязанный характер и центральное место в корреляционной плеяде принадлежит индексу инсулинорезистентности, который коррелировал в показателями липидного обмена в 100% случаев, что лишний раз подтверждает патогенетическую значимость нарушения чувствительности тканей к инсулину в развитии системных осложнений, которые рано или поздно трансформируются в заболевания сердечно-сосудистой системы и обмена веществ.

Таблица 1 - Показатели липидного и углеводного обменов у больных метаболическим синдромом

Показатель, ед. изм. Больные с метаболическим синдромом (п=108) Здоровые добровольцы (п=40)

Общий холестерин, ммоль/л 6,26±0,21* 5,39+0,17

ЛПВП, ммоль/л 1,14±0,06 1,19+0,09

ЛПНП, ммоль/л 4,14±0,22 3,64+0,20

Коэффициент атерогенности 5,16±0,11* 4,61 ±0,09

Триглицериды, ммоль/л 2,70±0,16* 1,78+0,11

Глюкоза (ммоль/л) 6,26+0,07* 5,34+0,09

Инсулин мкМЕ/мл 34,6±0,14* 22,4+0,11

Индекс инсулинорезистентности НОМА 4,62+0,21* 2,56+0,19

* - достоверность различий р<0,05

При исследовании микроциркуляции крови выявлено ее нарушение у 78% больных метаболическим синдромом. Степень нарушения микроциркуляции у больных метаболическим синдромом была более значительной, чем в группе больных без метаболического синдрома (снижение средней перфузии, повышение нейрогенного тонуса, увеличение показателя шунтирования), что позволяет сделать вывод о существенных нарушениях в системе кровообращения, особенно в микроциркуляторном русле у больных с диагностированным метаболическим синдромом, а также о возможности уменьшения клинических проявлений наиболее выраженных факторов риска развития инфаркта и инсульта при применении методов, обеспечивающих улучшение микроциркуляции (табл. 2).

Таблица 2 - Показатели микроциркуляции у больных метаболическим

синдромом

Показатели, единицы измерения Больные метаболическим синдромом (п=108) Здоровые добровольцы (п=40)

Средняя перфузия, усл.ед. 2,98+0,23** 4,36+0,20

Нейрогенный тонус, усл.ед. 2,04+0,17* 1,41+0,12

Миогенный тонус, усл.ед. 3,22+0,19 2,68+0,22

Показатель шунтирования, усл.ед. 1,91+0,15* 1,36±0,13

**- достоверность различий р<0,01, *- достоверность различий р<0,05

Для статистического анализа связей между показателями микроциркуляции и основными показателями метаболического синдрома проведен корреляционный анализ указанных показателей (табл. 3).

Таблица 3 — Корреляционная зависимость между показателями микроциркуляции и основными параметрами метаболического синдрома

Показатель г Р

М- средняя перфузия, 2,98+0,23 усл.ед.

Индекс НОМА, 4,62+0,21 0,68 р<0,05

Инсулин, 34,6±0,14 мкМЕ/мл 0,44 р>0,05

Глюкоза, 6,26+0,07 ммоль/л 0,32 р>0,05

Окружность талии, 108,1+0,79см 0,74 р<0,05

ИМТ 35,7+073 кг/м.кв 0,78 р<0,05

НТ-нейрогенный тонус, 2,04+0,17 усл.ед.

Индекс НОМА, 4,62±0,21 0,76 р<0,05

Инсулин, 34,6+0,14 мкМЕ/мл 0,58 р>0,05

Глюкоза, 6,26+0,07 ммоль/л 0,36 р>0,05

Окружность талии, 108,1+0,79см 0,62 р>0,05

ИМТ 35,7+073 кг/м.кв 0,66 р>0,05

МТ-миогенный тонус, 3,22+0,19 усл.ед.

Индекс НОМА, 4,62+0,21 0,24 р>0,05

Инсулин, 34,6±0,14 мкМЕ/мл 0,14 р>0,05

Глюкоза, 6,26+0,07 ммоль/л 0,48 р>0,05

Окружность талии, 108,1+0,79см 0,08 р>0,05

ИМТ 35,7+073 кг/м.кв 0,22 р>0,05

ПШ-показатель шунтирования, 1,91+0,15 усл.ед.

Индекс НОМА, 4,62±0,21 0,70 р<0,05

Инсулин, 34,6+0,14 мкМЕ/мл 0,60 р>0,05

Глюкоза, 6,26+0,07 ммоль/л 0,56 р>0,05

Окружность талии, 108,1+0,79см 0,74 р<0,05

ИМТ 35,7+073 кг/м.кв 0,69 р<0,05

г — коэффициент корреляции Пирсона

Полученные данные свидетельствуют, что большинство исследуемых показателей метаболического синдрома были взаимосвязаны с нарушением микроциркуляции. При этом выявлена сильная корреляционная зависимость между показателем средней перфузии с индексом НОМА, окружностью талии и индексом массы тела (г =0,6-0,9), между нейрогенным тонусом и индексом НОМА (г=0,76), между показателем шунтирования и индексом НОМА, окружностью талии и индексом массы тела (г=0,6-0,9). Обсуждая полученные результаты,

следует подчеркнуть, что нарушение микроциркуляции являются прогностическими критериями эффективности медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом и дает основание рекомендовать исследование микроциркуляции у данной категории больных.

При изучении показателей теста САН выявлено статистически достоверное их снижение у больных метаболическим синдромом по сравнению с больными без метаболического синдрома, что указывает на наличие расстройств психо-эмоционального характера у этой категории больных и необходимости включения в программу их реабилитации методов, направленных на нормализацию психо-эмоциональной сферы.

При анализе показателей личностной и реактивной тревожностей выявлено статистически достоверное повышение показателя реактивной тревожности (РТ) у больных метаболическим синдромом, по-видимому, связанное с фиксацией сознания больных на сопровождающие метаболический синдром артериальную гипертензию, сахарный диабет, ожирение с уменьшением переносимости физических нагрузок, снижения качества жизни и уменьшение социальной адаптации.

Результаты медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом с применением пантомагниевых ванн.

Для предварительной оценки воздействия пантомагниевых ванн мы провели исследование жалоб, объективных данных, микроциркуляции и некоторых показателей углеводного обмена до и после одной процедуры пантомагниевой и пресной ванны у больных метаболическим синдромом (табл. 4). После проведения уже одной процедуры пантомагниевых ванн отмечено уменьшение одышки, статистически достоверное уменьшение общей слабости, раздражительности, повышение общего настроения (р<0,05). У больных улучшались показатели микроциркуляции, снижался миогенный тонус, показатель шунтирования, статистически достоверно улучшалась средняя перфузия, снижался нейрогенный тонус (достоверность различий р<0,05). Отмечалось снижение как САД так и ДАД, регистрировалось урежение ЧСС. Более выраженные изменения, чем после пресной ванны, наблюдались у больных метаболическим синдромом после проведения одной процедуры пантомагниевых ванн.

Таблица 4 - Сравнительная характеристика эффективности одной процедуры пантомагниевой и пресной ванны

Показатели Пантомагниевая ванна (п=39) Пресная ванна (п=30)

До процедуры После процедуры До процедуры После процедуры

Общая слабость 2,4+0,21 1,3+0,19* 2,6+0,17 2,0+0,20

Раздражительность 2,1+0,14 1,1+0,18 2,0+0,19 1,4+0,22

Сниженное настроение 2,9+0,26 0,9+0,20* 2,7+0,19 2,4+0,23

Одышка 2,2+0,34 1,8+0,25 2,0+0,27 1,6+0,31

ЧСС в мин 78,1+2,2 72,1+1,8 76,2+2,4 74,9+2,1

САД (мм рт ст) 136+1,2 125+1,9* 139+1,6 130±1,1

ДАД (мм рт ст) 78,1+1,8 71,2+1,4 78,9+1,6 71,4+1,2

Средняя перфузия 2,93+0,21 4,28+0,28* 2,99+0,17 3,58+0,22

Нейрогенный тонус 1,86+0,13 1,61+0,18* 1,76+0,18 1,69+0,14

Миогенный тонус 3,11+0,12 2,68+0,14 3,02+0,18 2,89+0,17

Показатель шунтирования 1,88+0,19 1,28+0,24 1,71+0,11 1,49+0,21

Глюкоза (ммоль/л) 6,36±0,11 5,78+0,14 6,29+0,17 6,02+0,13

Инсулин мкМЕ/мл 34,4+0,14 33,9+0,19 35,1+0,12 34,2+0,17

Индекс НОМА 4,62+0,19 3,96+0,21 4,51 ±0,14 4,36+0,12

Примечание: *- достоверность различий р<0,05. В графе жалобы интенсивность жалоб оценивалась в баллах от 0 до 3, где 0 - нет жалоб, 3 - максимальная интенсивность жалоб.

В результате проведенного курса медицинской реабилитации все больные отмечали уменьшение слабости, увеличение переносимости физических нагрузок, у них снизилась потребность в антигипертензивных препаратах, выявлено статистически достоверное улучшение психофизиологических и психологических показателей. Данные изменения представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Динамика психофизиологических показателей больных метаболическим синдромом

Показатель Основная группа (п =39) Контрольная группа (п=39) Группа сравнения (п=30)

(баллы) До лече- После ле- До лече- После ле- До лече- После ле-

ния чения ния чения ния чения

Самочувствие 3,2±0,4 5,4±0,5* 3,4+0,6 4,8+0,7 3,1+0,3 5,2+0,5*

Активность 3,2±0,5 5,8±0,7* 3,8+0,6 4,7+0,8 3,7+0,4 5,2+0,6

Настроение 3,6+0,6 6,6+0,7* 3,9+0,6 5,9+0,7* 4,2+0,6 5,7+0,4

Личностная тревожность 43,1+3,3 42,3+3,4 43,3+3,1 42,9+3,7 43,9+3,7 42,2+2,9

Реактивная тревожность 49,1 ±3,2 38,2+3,1* 41,4±4,3 35,3+4,6 46,4+3,3 36,7+3,6

* - достоверность различий р<0,05

При изучении антропометрических показателей у больных до и после медицинской реабилитации ванн выявлено уменьшение всех показателей, но статистически достоверным было уменьшение окружности талии (табл. 6).

Таблица 6 - Динамика антропометрических показателей больных метаболическим синдромом

Показатель Основная группа (п =39) Контрольная группа (п=39) Группа сравнения (п=30)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Масса тела (кг) 87,7+0,76 85,9+0,74 91,3+1,21 90,5+1,21 89,7+0,97 89,1+0,89

Окружность талии (см) 106,4+0,81 100,4+0,83* 107,4+1,09 104,2+1,11 106,9+1,18 104,6+1,12

ИМТ 35,9+0,81 34,8+0,87 38,7+0,85 37,2+0,86 37,6+0,79 36,4+0,71

* - достоверность различий р<0,05

Изменение концентрации липидов в крови больных метаболическим синдромом после медицинской представлено в табл. 7.

Таблица 7 - Динамика показателей липидного обмена больных метаболическим синдромом

Показатель Основная группа (п =39) Контрольная группа (п=39) Группа сравнения (п=30)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Общий холестерин, ммоль/л 6,15+0,27 5,42±0,17 5,01+0,21 4,82+0,19 5,59+0,17 5,12+0,16

ЛПВП, ммоль/л 1,18+0,08 1,29±0,06 1,38+0,09 1,42+0,08 1,26+0,07 1,22+0,08

ЛПНП, ммоль/л 4,03+0,28 3,34+0,26* 3,18+0,23 3,12+0,19 3,32+0,21 3,18±0,14

Коэффициент атерогенности 5,21+0,15 4,20±0,14 4,93+0,11 3,39±0,17 4,56+0,15 3,42±0,13

Триглицериды, ммоль/л 2,3+0,19 1,5+0,20* 1,9+0,12 1,7+0,14 2,5 +0,11 1,9+0,14

* - достоверность различий р<0,05

Анализ данных, представленных в табл. 7, показал, что в процессе медицинской реабилитации произошли позитивные изменения липидного обмена. При этом статистически достоверными оказались только изменения уровня ли-попротеидов низкой плотности и триглицеридов у больных основной группы.

Показатели углеводного обмена у больных метаболическим синдромом в результате медицинской реабилитации менялись следующим образом (табл. 8).

Таблица 8 - Динамика показателей углеводного обмена больных метаболическим синдромом

Показатель Основная группа (п =39) Контрольная группа (п=39) Группа сравнения (п=30)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Глюкоза (ммоль/л) 6,21+0,07 5,41+0,06* 6,64+0,10 6,09+1,10 6,64+0,10 6,09+1,10

Индекс НОМА 4,84+0,34 2,91+0,29* 4,97+0,34 3,86+0,39* 4,97+0,26 3,86+0,31*

Инсулин, мкМЕ/мл 34,8+0,11 31,1±0,13* 34,1+0,17 32,9+0,18 35,2+0,13 33,3+0,14

* - достоверность различий р<0,05

В результате проведенной медицинской реабилитации выявлена статистически достоверное снижение уровня гликемии и инсулина, уменьшение значения индекса НОМА у больных основной группы, что свидетельствует о снижение у них инсулинорезистентности, вследствие приема пантомагниевых ванн.

Показатели микроциркуляции больных метаболическим синдромом до и после медицинской реабилитации представлены в таблице 9.

Таблица 9 - Динамика показателей микроциркуляции

Показатель Основная группа (п =39) Контрольная группа (п=39) Группа сравнения (п=30)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Средняя перфузия 2,96+0,31 4,16+0,41* 2,87+0,33 3,11+0,35 2,91+0,27 3,59+0,21

Нейрогенный тонус 1,89+0,21 1,23+0,17* 1,83+0,22 1,61+0,22 1,79+0,19 1,39+0,11

Миогенный тонус 3,19+0,31 2,52+0,21 3,21+0,32 2,89+0,25 3,43+0,23 2,82+0,27

Показатель шунтирования 1,87+0,15 1,40+0,13* 1,85+0,18 1,67+0,15 1,79+0,14 1,52+0,17

* - достоверность различий р<0,05

Проведенный курс медицинской реабилитации оказал положительное влияние на микроциркуляцию, что подтверждало статистически достоверное увеличение средней перфузии, снижение шунтирования и нейрогенного тонуса

микроциркуляторного русла больных метаболическим синдромом основной группы.

Следовательно, у больных метаболическим синдромом, получавших комплексную программу медицинской реабилитации, оптимизированной включением пантомагниевых ванн, уменьшилась потребность в антигипертензивных препаратах, увеличилась переносимость физических нагрузок, наблюдалось более выраженное и статистически достоверное снижение окружности талии, улучшение показателей липидного и углеводного обмена, микроциркуляции. Выявлено более значимое изменение показателей психоэмоционального состояния, что свидетельствует о существенном положительном влиянии пантомагниевых ванн. Коэффициент эффективности составил 1,21 - улучшение. Коэффициент эффективности медицинской реабилитации больных группы сравнения составил 0,91 - без перемен, контрольной группы - 0,89 - без перемен, что свидетельствует о недостаточной эффективности как традиционной программы медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом, так и традиционной программы, дополненной пресными ваннами.

Отдаленные результаты реабилитации изучены путём анкетирования и телефонного опроса через 6 месяцев после выписки. Респондентам было предложено ретроспективно оценить результат лечения как «хороший», «удовлетворительный» и «плохой». При опросе нас интересовали продолжительность улучшения состояния пациентов после выписки, повторные госпитализации, продолжение приема рекомендованных медикаментозных препаратов. В опросе приняли участие 79 пациентов, из них 29 больных основной группы, 26 больных контрольной группы, и 24 больных группы сравнения. Установлено, что эффективность применения пантомагниевых ванн подтвердилась и по отдаленным результатам (табл. 10).

Таблица 10 - Отдаленные результаты лечения пациентов метаболическим синдромом

Группы пациентов Результат лечения в отдаленном периоде

Хороший Удовлетворительный Плохой

Основная группа 22 (76%) 5 (17%) 2 (7%)

Контрольная группа 14 (54%) 8(31%) 4(15%)

Группа сравнения 12(50%) 8 (33%) 4(17%)

Продолжительность улучшения состояния была выше у больных основной группы (28,5%), чем в контрольной группе (11,1%) и группе сравнения (14,9%). Стационарное лечение, связанное с обострением течения гипертонической болезни и ИБС, проходили 6,1% больных основной группы, 16,6% контрольной группы и 13,8% группы сравнения. Таким образом, количество респондентов оценивших результаты как хороший в основной группы было больше, чем в контрольной группе и в группе сравнения, как плохой в основной группы было меньше, чем в контрольной группе и в группе сравнения, что свидетельствует о более длительном сохранении реабилитационного эффекта у больных метаболическим синдромом, получавших комплексную медицинскую реабилитацию с включением пантомагниевых ванн.

Таким образом, применение комплексной программы медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом включающей пантомагниевые ванны существенно повышает эффективность лечения больных в стационаре, обеспечивая значительный прирост реабилитационного эффекта, статистически достоверное улучшение клинико-лабораторных, психологических показателей и стабильные отдаленные результаты.

Включение пантомагниевых ванн в комплексную программу медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом обеспечивает улучшение психологических и психофизиологических показателей, более выраженное изменение антропометрических данных, липидов крови и показателей углеводного обмена за счет усиления кислородного обмена, увеличения транспорта глюкозы, улучшения функциональной активности р-клеток островков Лангерганса в поджелудочной железе. Улучшение системы микроциркуляции, связанное со снижением резистентности к инсулину, позволяет рассматривать нарушение микроциркуляции как предиктор эффективности медицинской реабилитации, а методику пантомагниевых ванн как эффективную у данной категории больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выполненное исследование позволило установить самостоятельный эффект разработанной программы медицинской реабилитации и сформулировать следующие выводы:

1. Исходное клинико-функциональное состояние больных метаболическим синдромом характеризуется наличием: артериальной гипертензии (у 88,3% больных), ишемической болезни сердца в виде стабильной стенокардии (у 35% больных), сахарного диабета 2 типа (у 10% больных), атерогенной дислипиде-

мии с одновременным повышением уровня общего холестерина, липопроте-идов низкой плотности и снижением липопротеидов высокой плотности (у 51,7% больных), выраженными нарушениями в системе гемомикроциркуляции в виде снижения показателей средней перфузии, повышением нейрогенного и миогенного тонуса микроциркуляторного русла, увеличением показателя шунтирования, существенными изменениями психофизиологического состояния в виде снижения активности, настроения, самочувствия, повышения реактивной тревожности.

2. В результате комплексной медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом с включением пантомагниевых ванн у 73% больных метаболическим синдромом отмечено снижение потребности в антигипертензив-ных препаратах, наблюдалось более выраженное, чем в контрольной группе и группе сравнения уменьшение окружности талии, снижение инсулинорези-стентности с 4,84+0,34 до 2,91+0,29 (р<0,05), более выраженное снижение пол сравнению с группой сравнения индекса атерогенности и гликемии соответственно на 19 и 13% (р<0,05), произошло достоверное улучшение показателей микроциркуляции (средняя перфузия, нейрогенный тонус, показатель шунтирования), статистически достоверно улучшились все показатели теста САН, снизился уровень реактивной тревожности с 48,9+3,5 до 38,3+3,0 (р<0,05).

3. Проведение комплексной медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом по программе, включающей пантомагниевые ванны, на основании выявленных нарушений клинико-функционального, психологического состояния больных и показателей гемомикроциркуляции с выполнением в домашних условиях больными рекомендаций врача обеспечило стабильные отдаленные результаты в течение года и сохранение достигнутых параметров в 72 % случаев.

4. Включение пантомагниевых ванн в комплексную программу медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом обеспечивает улучшение психологических и психофизиологических показателей, более выраженное изменение антропометрических данных, липидов крови и показателей углеводного обмена за счет усиления кислородного обмена, увеличения транспорта глюкозы, снижения инсулинорезистентности, улучшения микроциркуляции, как предикторов эффективности медицинской реабилитации больных метаболическим синдромом с применением пантомагниевых ванн, что позволяет рассматривать указанную методику как эффективную у данной категории больных.

Полученные в результате исследования данные позволили разработать следующие практические рекомендации:

Для оценки клинического состояния больных метаболическим синдромом в дополнение к обычно применяемому стандарту обследования необходимо проведение следующих исследований: микроциркуляции методом лазерной до-пплеровской флоуметрии на анализаторе JIAKK-02 и психологического исследования самооценочным тестом САН и тестом Спилбергера - Ханина. При нарушениях микроциркуляции не зависимо от степени выраженности, проявляющихся снижением средней перфузии тканей, увеличением нейро-генного тонуса микроциркуляторного русла, увеличением показателя шунтирования, необходимо проведение комплекса реабилитационно-восстановительных мероприятий, включающих проведение пантомагниевых ванн. Для больных метаболическим синдромом при проведении комплексной медицинской реабилитации показано назначение пантомагниевых ванн по стандартной методике (7 ванн продолжительностью 20 мин). При проведении процедуры пантомагниевых ванн необходимо применять препарат «Витапант», в состав которого входит экстракт ультрадисперсного порошка пантов морала, бишофит, включающий в себя хлоридномагниевонатриевый комплекс, пихтовое масло, а также вода и глицерин. Свидетельство о государственной регистрации № RU.04.01.01.001 .Е.000005.12.10 от 29.12.2010г. Изготовлено в соответствии с ТУ 9158-001-41011990-07.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медицинская реабилитация больных метаболическим синдромом в условиях многопрофильного стационара // Научные труды ИУВ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ. 2013. (№15) // М.: Институт усовершенствования врачей Медицинского учебно-научного клинического центра им. П.В. Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации. - С. 96-97 (соавт.: Шакула A.B., Белякин С.А., Пушкарев Е.П., Сливинский Д.В.).

2. Нарушения липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца // Сборник научных трудов, посвященный 80-летию военного санатория «Архангельское». Москва, 2013. -С. 120-121 (соавт.: Сливинский Д.В., Белякин С.А., Пушкарев Е.П.).

3. Адаптивная коррекция липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца в процессе медицинской реабилитации // Сборник научных трудов, посвященный 80-летию военного санатория «Архангельское». Москва, 2013. - С. 118120 (соавт.: Сливинский Д.В., Пушкарев Е.П., Краснов A.B.).

4. Особенности углеводного метаболизма у больных гипертонической болезнью в процессе восстановительного лечения // Реабилитация и профилактика-2013 // Сборник тезисов научной конференции. - М.: Издательство Первого московского государственного университета имени И.М. Сеченова. - С. 246-248 (соавт.: Сливинский Д.В., Пушкарев Е.П.).

5. Клиническая эффективность амлодипина и влияние на органы-мишени у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом. // Реабилитация и профилактика-2013 // Сборник тезисов научной конференции. - М.: Издательство Первого московского государственного университета имени И.М. Сеченова. - С. 244-246 (соавт.: Сливинский Д.В., Белякин С.А., Пушкарев Е.П.).

6. Выявление метаболического синдрома у лиц опасных профессий и их медицинская реабилитация // Материалы юбилейной, посвященной 45-летию ЦКБВЛ, конференции с международным участием. - Москва, 2013. - С. 82-83 (соавт.: Шакула

A.B., Белякин С.А., Сливинский Д.В., Пушкарев Е.П.).

7. Частота и структура метаболического синдрома, выявленного у больных кардиологического профиля в многопрофильном стационаре // Сборник научных трудов Всероссийской медицинской научно-практической конференции «Развитие российского здравоохранения на современном этапе» - Мурманск, 2013. - С. 147-148 (соавт.: Шакула A.B., Белякин С.А., Сливинский Д.В., Пушкарев Е.П.).

8. Эффективность применения пантомагниевых ванн в медицинской реабилитации больных с метаболическим синдромом// Сборник научных трудов Второй Всероссийской медицинской научно-практической конференции «Развитие российского здравоохранения на современном этапе» - Мурманск, 2014. - С. 158-159 (соавт.: Белякин С.А., Пушкарев Е.П., Мандрыкин С.Ю.).

9. Бальнеотерапия больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в санатории: Учебно-методическое пособие. М.: 2014. 48 с. Утверждено на заседании Ученого Совета ИУВ МУНКЦ им. П.В.Мандрыка МО РФ протокол № 4 от 28 мая 2014 г. (соавт.: Щегольков A.M., Юдин В.Е., Шакула A.B., Климко В.В., Мандрыкин С.Ю., Пушкарев Е.П.).

10. Применение пантомагниевых ванн в комплексной медицинской реабилитации больных с метаболическим синдромом (обзор) // Вестник восстановительной медицины. -2014, N 5. - С. 57-62 (соавт.: Шакула A.B., Пушкарев Е.П.).

И. Комплексная медицинская реабилитация больных с метаболическим синдромом с включением пантомагниевых ванн // Физиотерапевт. - 2014, № 5. - С. 8 -12 (соавт.: Шакула A.B., Пушкарев Е.П.).

12. Эффективность применения пантомагниевых ванн в медицинской реабилитации больных с метаболическим синдромом // Военно-медицинский журнал.-2014, том № 10. - С. 70-71. (соавт.: Белякин С.А., Пушкарев Е.П.)

13. Применение панто-магниевых ванн в медицинской реабилитации больных с метаболическим синдромом в условиях многопрофильного стационара // Сборник научных трудов научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации» - Москва, 2014. - С. 122-123 (соавт.: Пушкарев Е.П., Сычев

B.В.).

14. Медицинская реабилитация больных метаболическим синдромом с применением пантомагниевых ванн:Учебно-методическое пособие. М.: 2014. 39с. Утвер-

ждено на заседании Ученого Совета ИУВ МУНКЦ им.П.В.Мандрыка МО РФ протокол № 13 от 23 октября 2014 г. (соавт.:Щегольков A.M., Белякин С.А., Шакула A.B., Пушкарев Е.П., Черенкова М.А., Мандрыкин С.Ю., Косухин Е.С.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

лпнп - липопротеиды низкой плотности

лпонп - липопротеиды очень низкой плотности

MC - метаболический синдром

ЭКГ - электрокардиография

Подписано в печать 05.03.15 г. Печать на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ № 35043. Объем 1 п.л. Отпечатано в типографии ООО "Алфавит 2000", ИНН: 7718532212, г. Москва, ул. Маросейка, д. 6/8, стр. 1, т. +7 (495) 623-08-10, www.alfavit2000.ru