Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Панкорнеальная коагуляция в лечении эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы (экспериментально-клиническое исследование)

АктуальностьЭкдотелвмиюопнтелиальим дистрофии роговины (ЭЭДР) является тяж5лым, трудно квДШМПЮ лечению мболеввнием, имеющим прогрессирующее течение и приводящим пациентов к инвалидности (Горгиладае ТУ, с соавт., 1992) Причиной развития ЭЭДР является травматическое (я том числе н операционная травма) или иаследсгисмко летерчинироиаинос повреждение эндотелия роговицы (Фёдоров С.Н. с соавт.,1983; Егорова Э.В.,1983; Boome WM, Koufman КЕ„ 1976; Pollack F.M., 1989; Kenyon, Nmimciicc. I97JX который не ойчлдогг способностью клеточной регенерации (Lanifaiunan J., Веп-Напип ). AssLa Е., 1998), Посде повреждения знлстуня и утраты ич c*jkx фунишй постепенно развивается отек стромы роговицы 1Ш КИ) толщину с нарушением порадлелык>сти роговичных пластин н отеком роговичных волокон, Оки, постепенно распространяй. на эпителий, вызывает его № кал иные отслойки с обрамваннем nysupefl (булл), которые вскрываются, оеташия »осле себя кзды ;1с>11и1сли"иини различных размеров, что вызывает мучительный для пациентов роговнчный синдром. Заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение н 6ci лечения продолэшиггся многие голи, иногда десятилетняВ настоящее время имеется тенденция к возрастанию частоты заболеваний вторичной Л,'1Р. Это связано в основном с повышением числа операций со вскрытием фнброиюй капсулы г лай и ростом количества имплантируемых ИОЛ (Горгиладк ТУ. с соавт., 1992). в также возрастанием частоты как боевой, тик и мирной травмы üpiiuia зрения Так, по данным различных авторов (ЛогаД U.M., Мороз O.A., 1996), вторичная ЭЭДР возникает в 0,8 - 7,9% случаев у болты*, перенесших экстрактно катаракты с нмплантаиней ИОЛ и у 2,0 % пациентов, перенесших факозмульенфнкацню с имплантацией ИОЛ (Гундорова P.A., Антонюк С.В., Oi-анесянц О.Г., 2D05V Заболевание нередко развивается после тяжелых коитузиГг и проникающих ранений глазного яблока (tllreftu Я.С., Копелъмпн Е-Б., 1%7; Латоренко Аф, Юшко Н-А., 1976;Пучховсхпя Н,Л„ 1970; AqiMWelln J,V., 1973), в также хирургически* пособий, связанных с этими травмами Даже такая травма. как удир подушкой (¿еэоитасностн по лицу во время дорожно - транспортного происшествия способна вызвать необратимую утрату эидоллиальных клеток н развитие ЭЭДР «kggel HS. 1996)Повышение эффективное™ лечения ЭЭДР является одной hi наиболее актуальных проблем довременной офтальмологии, так nur применяемые способы лечения этого «аболеваиня не всегда приводят к удовлетворительным исходам (Каспаров А-А„ Мигден Ю Федоров А,Л. 2000) В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют единые подходы к терминологии и классификации заболевания, что затрудняет стандартизацию подходов к лечению.

Существующие методы лечения габолевадгни условно можно разделить ил консервативные и оперативные Консервативные эффективны I» начальных стадиях заболевания, до развития буллеза» нередко их использование замедляет развитие последнего (Стукалот С.Е. Бабешко Л.В. Ласкариквский ЮН, i992), Эги же способы лечения нередко нспрльтуются также при подготовке больных к оперативному лечению (Сумарокова Е.С., Сапрыкин ГШ-, Макаром СМ. 1992) Однако Данных за полное выздоровление больных с ЭЭДР при применении консервативного лечения в литературе нет. В булл стой стадии коисермтивиос лечение способно вызвать той или иной продолжительности ремиссию, «ддвжо с течением времени асе симптомы эяволе&ання возникают вновь. Консервативное лечение заболевания как правило включает назначение иитамннов (Архшггедьская Е.П-, Валсева Л А. 1984), алпкжсндаюои (Марковска Э.К., 199] ), осмоисиекнх препаратов, биостимуляторов, а также различных комбинаций ттих групп препаратов (Ронкина Т,И-, Багров CJ-L 2WJO, Аннщеико M B, с соавт. 2000; Мельник«» ВЯ. с соавт., 2000; Wilson S E., Bourne W.M., Brubaker R.F. 1988) '.Эффективным способам печей»« начальных стадий заболевания является применение ннзконнтенсивного лазерногоизлучения (Либмяи Е.С. с соавт,, [9S2; Чечни ГШ. Г992; Майчук Ю.Ф- с «миг., 1996)Хнрургнческне методы лечения ЭЭДр включают различные модификации кератопластики и кервтопрелеэирования Сред» трансплантаций роговицы наиболее распространена ожлмя кератопластика (Логай И.М. Мороэ O.A., 1996; Мороз З.К, 1991). В ряде случим выполнение згой операции приводит к чирашим фунютмюльным исходам. Однако в 44% случае* после операции возникают рецидивы тлбодеяання, что требу« выполнения повторных кератоплоешк. иногда до пяти - носьми рот (Гукдороил P.A., Чениом Е.В., Полякова ЛЛ„ 1990). По данным некоторых авторов (Каспаров АЛ, Джар\лла-1аде Ч Д., Ермаков H B., 1989), после кератопластик, выполняемых по поводу белы* различной этнологам, rtcip«4Jíiu ЭЭДР как осложнение в послеоперационном периоде рйтшшчстся в 15,6 % случае»- Более удовлетворите лм< ml' результаты лечения ЭЭДР наблюдаются при использовании модернизированных способов кератопластики: послойной (Волков ВВ., 1976), и i перлам елля рн <>fi (Краснов ММ. с соадт., 1981). межсловной коллпгеноопзстики (Слпоровскнй С.С., 1992)» послойно-сквозной кератопластнхи в модернизации «обратный гриб» (Волков В В., Дронов М М Чес ко ков П-Т„ 1977; Дроиоп М.М. 1997). Целью большинства m зги* вмешательств «влягтея создание биологического барьера между влагой передней камеры и строи ой роговицы, Но такие операции доступны не многим снфгалыкыюгнчесюш центрам, что сыщио. прежде всего, с отсутствием донорского материала, специального оборудования н хирургических инструментов, а также сложной техникой операции Ксратопротеэнрование выполняют только в сухой стадии заболевания (Волков В.В Ушаков H.A. 1979). В настоящее время имеется тенденция к поиску различных хирургических пособий, направленны* только »и устранение роговидного еннлрома при ЭЭДР, К таким способам можно отнести аинулярную кератотомию (Koeiiig S.8., Í996) и гюителнокеритоплаетику с использованиембмоматернллв «Аллоплиит» (Мулдашев Э.Р-, Галимона В.У. Нуриева А.Б,, 2004).

Адьтернаталнымн классическим хирургическим способам НЧНЮ заболевши являются методики, еввдяньн с воздействием -»керш и различных фиэ»тческих факторов на роговицу. К таким способам можно отнести хяутернминю боумсиовой мембраны (De Voe A G 1966; Fams R.C., Iwimioto Т., De Voc AG., 1974), криожерлтопластиху (Кясппров A.A., Магден Ю-, Федоров A.A., 2000). Эти методики достаточна эффективны, однако Не лишены недостатков Так, при каутернкшин боуменовой мембраны нз-за сложности дотирования термического фактора tecro возникали ожоги различных структур переднего отрезка глаза, которые приводили к ратвитин) вторичной глаукомы, иприт и др. Этот метод лечения ю-за технической сложности и большого количества послеоперационных осложнений в свое время был отвергнут еще Ос Voc A.G, (Е974), однако он имеет нежное историческое значение, так как представляет собой принципиально иной подход к лечению заболевания -созданию рубцового барьера между влагой передней камеры и тканями роговицы. Принцип криокератопластнки такой же, как и у каутеринции боу меновой мембраны, но вмешательство более дотируемо, ниже риск лавреадомн* структур глеи (Каспаров АЛ. Млгдеи Ю Федоров А А., 2000). Основным недостатком способа является вскрытие при операции фиброзной капсулы глаза.

Новые перспективы в лечении ЭЭДР появились с внедрением в клиническую офтальмологию лазерных коагуляторов Различные авторы пытались лечить больных с ЭЭДР, исполыуя изучение лазеров, генерирующих излучение в ультрафиолетовом, видимом и инфракрасном спектре Так, были предприняты попытки терапевтической лоэсркоагулоиин ролчнщ у бальных с ЭЭДР IJ - Ш стадий неученые.« нифрахрасчого СО; лазера с длиной налим около 10.2 «км (Больигунов A.B. е соавт. 1987). Критерием достаточности воздействия служило пскрыше буллЬищ вздутий роговицы, сопровождавшееся появлением овальной формы бело-серого цветаочвгоя. Погдошаясь в самих поверхностны* слоях роговицы, излучение СО] лазера вызывает их коагуляцию, более глубокие слои стромы роювнцы оставались отечными По мнению авторов, метод можно с успехом исполыовштъ для »скрытия булл. Лнбман Е,С- с соавт. (1985) предпринимали попытки терапевтической коагуляции роговицы при ЭЭДР излучением аргонового нли рубинового лазеров. Эти лазеры гемеряруют излучение видимого спектра, для которого рошциии является практически прозрачной «аиью. Ангары пытались при помощи биологических фЮТОКЙ создавал» на ренчвнпе экран» несмотря in) тго коэффициент поглощение поучения тих лазеров роговицей оставался низок, излучение проникало к глубжележащие структуры глаза, нередко вызывая их повреждение. Распространенна в клинической практике эти способы лечения ЭЭДР не получили. В последнее время в литературе появились публикации, шггорм которых с целью фотогералевтнческой коагуляции роговиц с ЭЭДР используют зкенмериый лазер. генерирующий излучение в ультрафиолетовом диапазоне спектра- Так, ОпкЫн MJ,F. м Fageholm Р-Р. в 19W г представили результаты лечения дистрофий роговицы е помощью эксиыерных лазеров моделей Summit VV 200 и VISX 20/20. Л шоры получили стабильное улучшение в 69.7% случаев у дянчоД группы больных и сделали вывод, *т> фогогералевтичесгая керагзктоыня является эффективным » безопасным методом лечения дистрофий роговицы в ряде случаев, хотя MOiyr встречаться и рецмдикы заболевания после проведения вмешотел^т».

На кафедре офтальмологии ВМедА для лечения раминт заболеваний роговины было предложено использовать лазерное излучение среднего инфракрасного диапазона, в частности иттербий - зрбневого лазера (Авдеев П.С. с соавт., 1980; Волков В-В„ Ваящцешч Л И-, I9Ä5. Береэнн Ю.Д с соавт., 19%; БалwncBH'i Л.И-, Бойко Э-В-, 2000; Бойко Э.В, с соя»?-, 2000} Высокая эффективность коагуляции роговины излучением иттербий-зрСиеяого лазера (твердотельная секция лазерного офтальмологического комплекс« «Лиман - 2») при новообразованиях, воспалительных и дистрофических заболеваниях, и томчисле к при лжымшх форма* ЭЭДР Сила доказана Гацу А.Ф. (1985, WS). Автор предложил следующую методику' лечения локальных форм ЭЭДР с локализацией процесса вне оптической зоны: »од местной лиесгеикй im патологический очаг наносилось до 20 аппликаций излучением иттербнй-эрбнсиого дакра. Положительный эффект от воздействия отмечен у 94% больных с локальными формами ЭЭДР и СММН с уплотнением ткани роговицы и образованием соединительнотканной мембраны в месте ншеоемня пни у лагов. Однако работ, послащенных лечению плохо поддающихся лечению тотальны* форм ЭЭДР с непол»доваинсм ншучення иттерГшЙ-эрбиевого лазера в отечественной н «рубе*ной литературе нет.

Из анализа литератур и следует, что наиболее эффективными при лечении отечных форм ЭЭДР яплякггея различные хирургические вмешательства, направленные на создание барием между влагой передний камеры н стромой роговицы. Таким барьером может служить:• рубцони тишь образукшмел, например, а исходе таких вмешательств как каутернзаиня боумеиовой мембраны (Рит» В С., IwamoioT., De Voe АС. 1974), тотальная задняя крнолексия (Каспаров A.A., Магден Ю Федоров A.A. 2000), лазерная коагуляция роговицы (Гицу АФ, 1985).» капсула хрусталика иди кпдлатеновая плены. подсаживаемая в глубокие СЛОМ стромы роговины при ннтерламеллярной кератопластике (Краснов М.М с соавт., 1981) или межслой»юй коллагеноплвстикс (Саноровскнй С.С, |992>. Эти длимые, а также хорошие результаты лечения локальны* форм ЭЭДР излучением итттрбмй-чрбневого лазера (Гану Л.Ф-, 1985, 1995) натолкнули на поиск эффективного метода лечения с использованием излучения этого лазера для лечения тяжелых, тотальных, трудно поддающихся традиционным метолом лечении отечных форм ЭЭДР,Цель работы:Повышение эффективности лечения больных с эндотелнадьно-эинтс.пиальной дистрофией роговицы посредством памкорИШДЫЮЯ ЛСМрной коагуляции излучением нттерб и й- эрби е во го лазера. Заллчн исследования:] Изучить феноменологические особенности воздействия па роговину большого к о л и ч ce nui лазерных аппликаций (580 - 420) излучением иттербий - эрбиепого л»*ра в эксперименте.

2. Определить в эксперименте оптимальное количество лазерных аппликаций шлученксм иттербий-эрбневого лазера для нанесения за одни сеадк коагуляции;3. На основе экспериментальных ллиных разработать поэтапную методику пмпсориешгьиой МИфПЩЯ <ПКК) с расчетом оптимального количества лазерных коагу лятов для одного сеанса;4. Изучить влияние ПКК на течение ЭЭДР прн се экспериментальном5. Изучить клиническую гэффективностъ ПКК.

6. Проанализировать отдаленные результаты ПККОсновные положения, выносимые на защиту:1. Панкорнелльная коагуляция приводит к дозированному формирован»» рубцовой ткани в строие роговицы н является хорошо переносимым и не приводящим к осложнениям вмешательством.

2. Устранение роговичного синдрома и улучшение состояния роговицы после проведения панкорнсальной коагуляции связано с уменьшением отека сгромы. обусловленного образованием рубцовоЙ ткани.

Понкрриеальни КО*Г>ЛКЦКЯ о »(«июкткш мрвмт может служить эффективным и безопасным средством.течения пнпапя с ЭЭДР4. Панкорнеальлая коагуляция излучением иттербий-эрбневого лазера является самостоятельным II перспективным методом лечения ЭЭДР, направленным, прежде всего, на стойкое н длительное снятие рогомкпого енндромиНвучма* новизна:]. Впервые изучено влияние нанесения на здоровую роговицу кролика большого количсстив лазерных аппликаций излучением иттербий^рбневого литера;2. Впервые разработана огпнмалышя методика нанесения ив роговину большого, количества лазерных аппликаций излучением иттербий -зрбневого лазера - ПКК я 4 сеанса с интервалом между ними в 7 суток (TD. В. Бойко. A.B. Ян. С Л Новиков. Л.Л Кольцо» Способ лечения дистрофии роговицы гаю. Заявка на изобретение Приоритетный номер 3 № 2006121082/14 (022866) от 13.06.2006);3. Впервые в эксперименте изучено влияние ПКК на течение ЭЭДР;4. Впервые дана оценка клиническому применению ПКК у больных с ЭЭДР, определены показания. противопоказания к применению методики. а также возможные осложнения,5. Впервые изучены отдаленные результаты этого метода Лечения.

Практическая значимость к внедрение результатов работы:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день лечение ЭЭДР роговины является одной Hi наиболее актуальных проблем современной офтальмологии, так как не существует универсального способа лечения заболевания, нет единых подходов к терминологии. классификации и лечению заболевания Консервативные способы лечения при ив I и И стадиях способны ил некоторое время -одержать развитие заболевания. На IH стадии применение консервативной терапии, а также лечебных контактных линз способно временно устранить рогоимчный синдром н используется чаще всего при подготовке пациентов к оперативному лечению. Хирургические способы лечения (различные виды кератонластик и ксраточгротетироваиис) являются радикальными и в ряде случаев позволяют повысить остроту зрения. Но эти способы лечения целесообразно использовать на IV к V стадиях заболевания На Ш стадии заболевали* кератопластика часто не даст желаемых результатов, кератопротезировоние вовсе не «пользуется, Таким образом, проблематично лечить именно TI1 стадию ЭЭДР» которая «вдается наиболее длительной к может протекать десятки дет. Учитывая тот факт, что на 111 стадии заболевания кроме снижения остроты зрения пациентов постоянно или периодически беспокоит мучительный роговичный синдром, плохо поддающийся («икерватнваому лечению, необходима разработки альтернативных способов лечения, направленных па создание биологического барьера между влагой передней камеры и стромой роговицы. Создав такой барьер можно добиться достаточно быстрого снижения отека роговицы, устранение рюлЯНЧВОГО синдрома, а также ускоренна перехода заболевания в следующие стадии, на которых можно использовать оптическую кератопластику или кератопротезнроваине.

Разработанный намн способ - ПКК излучением иттербий * зрбиевого лазера относится именно к таким способам По данным А.Ф. Гацу в стране роговицы в месте ианссеиия аппликата излучением иттербий -зрбиевого лазера со временем образуется рубчик. Рубцовая ткань менее склонна к отеку, чем строча роговицы и является своеобразным биологическим epscpou между влагой передней камеры и строи ой роговицы. Автор показал высокую эффективность доильной коагуляции тон буллета при ЭЭДР, но количество лазерных липликаинй ие превышало 30. Отмечено, что в места* нанесены* на роговицу лазерных аппликаций будд« не возникал, однако мог появляться на соседних участках, тем самым, вызывая рецидив рогопичного синдрома.

Идея нанесения на роговицу при *>ЭДР III стадии большого количества лазерных аппликаций (до 400) с целью снижения отека н устранения рогонпшого синдрома принадлежит Ю.П. Гулаковскому (Гудаховский Ю.Н. с солит, 2000) В основу «ой идеи были положены факты улучшения состояния сетчатки, страдающей от ortiía и ишемии (диабет, тромбозы ЦВС) после ланретниольной коагуляции (Bríncalo R . Handello F., Trabucchi G., 1990), д также положительный эффект при фокальной коагуляции роговины при язвах, буддйзе (Валков В,В, с count . I9SS. Балвшевич Л.И., с солит., 1998)

В I серии первой группы экспериментов на кроликах отмече(Ю, что одномоментное нанесение на роговицу лабораторного животного большого количества коагулятов с одной стороны являете« длительным вмешательством - время, необходимое для нанесения 380 - 420 аппликаций составляло в среднем &23 ± 5,9 минуты. Такая длительность воздействия требовала дополнительных инсталляций 0,5 % раствора дм канна во время операции, С другой стороны в 87.5 ± 8.2 % наблюдений в раннем послеоперационном периоде развивалось выраженная воспалительная реакция, заключавшаяся в появлении на оперированном глазу блефароспаэма н перикорисальной инъекции, что требовало допояительного назначения лтггабоктернальной терапии и кортнкостсронлов. Длительность такой воспалительной реакции составила в среднем 14,2 ± 1.8 суток. Достаточно длительным в этих случаях был и процесс житслпними роговиц - в среднем 10,18 ± 1,6 суток. Во 2 серии первой ipyпни экспериментов отмечено, что время, необходимое для одномоментного нинесения на роговицу лабораторного животного 90 - 110 аппликатой составляет в среднем 17,53 ± 1,83 минуты. Вое пял ител w ич реакция после нанесения такого количества аппликаций была значительно менее выражена, ее примаки полностью исчезали в среднем через 5,4 ± 0.67 суток после вмешательства, при «ом различие, по сравнению с данными, шмученнымн а первой серии статистически достоверны (р < 0,05> Эпнтелнзация роговиц также происходила значительно быстрее и заканчивалось » среднем через 4,25 ± 0,53 суток после вмешательства, что также статистически достоверно (р < 0,05) отличается от результатов первой серии первой группы экспериментов. Для получения на роговице общего количества лазерных аиллнквшгй, сопоставимого с таковым в I серии, необходимо 4 сеанса лазерной коагуляции с нанесением на роговицу № время каждого от 80 до 120 воздействия, Каждый последующий сеанс лазерной коагуляции роговицы производили через 7 суток после предыдущего, то есть после полной эпителнзацин роговиц и стихания воспалительной реакции. Такой подход позволил существенно снизить длительность каждой операции, уменьшить ее травматичиость и снизить риск послеоперационных осложнений в виде выраженной воспалительной реакции Г1ри ттом конечный результат рубцевание стромы роговицы в виде «пчелиных con не отличался от пат ученною в 1 серии первой группы экспериментов. Такой способ тотальной коагуляции роговицы в 4 сеанса был назван паикориеадьной коагуляцией (на аналогии с плнретинальной коагуляцией) и изучен сначала в экспериметгтах на животтшх с моделью ЭЭДР, a затем н в клиническом эксперименте. 0 3 серит» первой группы экспериментов изучены последствия коагуляции юны лимба. Отмечено бурное врастание новообразованных сосудов по всей окружности лимба уже к 3 суткам после коагуляции лимбодьной зоны по всей окружности, к 7 суткам новообразованные сосуды в большом количестве в виде паннуса достигали зрачковой юны. При этом ткани роговин сохраняли свои» прозрачность Таким образом, следует щадить »ну лимба во время лазерной коагуляции роговин во избежание врастания новообразованных сосудов Это соответствует современным взглядам на значение столовых клеток лимба (Черным В.Ф„ Бойко Э.В., Шишкин М,М„ 2004),

Во второй группе экспериментов было оценено влияние ПКК на течение экспериментальной модели ЭЭДР у кролика. Отмечена более быстрая полная в контрольной группе полную иглтелкнцмю роговиц в 66 ± 13 % случаев наблюдали к ISO суткам от начала эксперимента, ■ 91.6 % еду*«» - на 180 сутки эксперимента, при этом различие о каин их ь статистически достоверным (р < 0,05) В опытной группе отмечено статистически достоверное (р < 0,05) снижение тодшюш роговиц после проведения ПКК по сравнению с контрольной группой, Уменьшение толщины роговин после ПКК говорит о снижении отека в тканях роговицы Прозрачность роговиц котя н оценивалась по эмпирической шкале, на каш взгляд также является важным критерием оценки. В опытной группе в течение 30 суток после ПКК происходит существенное и статистически достоверное (р < 0,05) повышение прозрачности роговиц но сравнению с контрольной группой, В более поздние сроки наблюдения повышается прозрачность роговин и в контрольной группе и начиная с 150 суток эксперимента различия в опытной и контрольной группах становятся статистически недостоверными (р > 0.05), При проведении толщины роговиц и повышение прозрачности находится в сильной прямой зависимости от васкулярнзаини, котирую встречали во всех наблюдениях, начиная с 60 суток от начала эксперимента Чем более выражена была неоваекуляризашея роговиц, тем меньше была толщина н выше прозрачность. Своего пика неоваскуляризання достигала к 100 суткам от начала эксперимента, затем происходило постепенное частичное за пупс-инке сосудов В опытной группе неоваскуляризаиню наблюдали в 8,3 % случаев к 90 суткам от начала эксперимента и а 16,6% наблюдений в сроки от 120 до 360 суток. При тгом степень иеовжкулярйэацин в опытной группе была значительно ниже по сравнению с контрольной. При проведении корреляционного анализа отмечено, что ■ опытной группе повышение прозрачности роговиц и снижение толщины находится в слабой зависимости от роговиц в опытной группе - к 60 суткам от начала эксперимогга. анализа установлено, что в контрольной группе снижение процесса неоввскуллрнэанин. Напротив, в опытной группе снижение отека роговицы к повышение прозрячтгостн начинается после проведения ПКК н наиболее выражено в первые 30 суток после операции и связано прежде всего с процессом образования и организации гидрофобной руби о вой ткани в местах нанесения лазерных аппликаций во время ПКК. Роет новообразованных сосудов в опытной группе во Всех случаях останавливался по краю обработанной лазером зоны роговицы. № этого следует, что ПКК в эксперименте препятствует росту новообразованных сосудов.

В контрольной группе важная роль и обратном развитии модели ЭЭДР в процессе естественного течения заболевания принадлежит новообразованным сосудам, которые способствуют снижению отека роговицы и тем самым уменьшению толщины и повышению прозрачности. Эти данные несколько отличаются от литературных, где утверждается., что обратное развитие модели ЭЭДР связано с способностью эндотелия роговицы кролика к клеточной регенерации. Достоверность тгих данных подтверждает и тот факт, 'по в контролыюй группе при гистологическом исследовании восстановление •щлотелналыюго слоя роговиц наблюдали уже на сутки от пачаля исследования, однако повышения прозрачности и уменьшения отека и толщины в тгн сроки наблюдения не происходило.

Полученные я экспериментах данные были обиадежнваюшиын. Учитывая положительное влияние ПКК ни процесс эпнтелкзаиии роговиц, статистически достоверное (р < 0,05) уменьшение отека и снижение толщины роговиц, в также повышение прозрачности после ПКК а опытной группе по сравнению с контролыюй, было решено провести исследование клинической эффективности способа Важными фохзорами для проведения клинического исследования Стала эффективное многолетнее использование локальной коагуляции роговиц излучением иттербий - эрбиевого лазера и терапевтических целях при лечении различных заболеваний роговицы, а также в виде рефракционной лазерной термокератопластики и отсутствие осложнений в нашнх экспериментах.

В клиническом исследовании оценивали эффективность ПК К у 50 больных с ЭЭДР Исследуемая группа паинслтоа была достаточно разнородна по возрасту, общесоматнческому состоянию, причинам развития "ЗЭДР. Однако всех больных объединяло длительное течение заболевания в Ш стадии и слабый ответ на консервативную терапию. Стоит отметить достаточно жесткие критерии включения пациента а исследование, а также отката or проведения ПКК Большинство пациентов исследуемой группы были согласны на проведение энуклеации с целью нзбаяления от болевого синдрома. Кроне укатанных выше критериев включения и отката а проведении ПКК в исследование не включались пациенты с единичными буллами. Для купирования у таких пациентов роговнчного синдрома как правило было достаточно локальной коагуляции зоны буллеза. С целью оптимизации определения показаний к проведению ПКК существующая н наиболее часто используемая в нашей стране классификация ЭЭДР но В В. Волкову и М.М. Дронову (1978 г) была несколько переработана и расширена. По существу каждую стадию заболевания с учетом распространенности патологических изменений разделили на две <юдетали и. По згой расширенной классификации у большинства пациентов исследуемой группы заболевание находилось на II[б -Н'а(Мб) стадиях То еегь основным критерием включения пациентов в исследуемую группу служил практически тотальный буллез на всей поверхности роговины и связанный с мим роговмчный синдром, После ттроведсиня курса ПКК в 4 сеанса пациентов наблюдали на баи кафедры офтальмологии ВМедА. Наибольшие сроки наблюдения (у 12 пациента) составили &0 мес. Бальных исключали из наблюдения в случае неявки их на контрольные осмотры по различным причинам либо в случае выполнения пациентам после ПКК других оперативных вмешательств на роговице, например, кератопластики

Сеансы ПКК пациенты переносили хорошо, не испытывая каких - лкбо неприятных ощущений, лишь у небольшой части {п = 3) во время вмешательства наблюдали выраженный блефароспазм, что потребовало участия в операции ассистента, фиксировавшего веки. Средня» длительность (Tit) каждого сеанса составила 16.9 ± 2,32 мин и исключит (шипне у пациентов усталости из-за нахождения л вынужденной по* и щелевой лампой. Сеанс ПКХ по ощущениям для пашгент» сопоставим с бномикросколией, проводимой несколько более длительно, чем обычно Большинству больных (85.3%) вмешательства производились я амбулаторном порядке, остальным (14,7%) а процессе сташниюриогп лечения. Как правило, стационарное лечение требовалось иногородним пациентам,

Снижение интенсивности или полное исчезновение роговичного синдрома у большинства больных наступало уже после первого сеанса ПКК- Так, перед проведением 2 сеанса наличие роговичного синдрома наблюдали у 16,0 ± 1,51 % пациентов, перед проведением 3 сеанса - у 10.0 ± 0.92 % пациентов, перед проведением 4 сеанса - у 6,0 ± 0J3 % пациентов. Через 7 суток после окончания курса ПКК ни один пациент не предъявлял жалоб, связанных с рсновичныч синдромом, при статистическом расчете с поправкой Йетса poro личный синдром будет встречаться в среднем у 1,1 ± 0,14 % пациентов. Отмечено снижение интенсивности иди полное исчезновение роговичного синдрома у пациентов с наличием зон буллета но необработанной во время сеансов поверхности роговицы. Такой анестезирующий эффект операции вспможзю связан с коагуляцией нервных сплетений рого«нцы во время сеансов и тем самым с подавлением патологической нервной нмпульсации. В литературе описан способ купирования роговичного синдрома при ЭЭДР у пациентов с плохим прогнозом для зрения, названный авторами «аннудярная кератотомия» (Koenig SB. 1996). Эта операция заключается a нанесении на роговицу трепаном кругового надреза на глубину 0.3 до 0,42 мм отступя от лимба иа 1,5 - 2,0 мм. Основтюй механизм действия этой операции авторы связывают с перерезкой поверхностных нервных волокон по всей протяженности лимба. По всей видимости, сходный процесс происходит при первом сеансе ПКК. Основными отличиями первого сеанса ПКК от аннудярноИ кератотомии являются повреждение нервных волокон лазерным излучением (в нс перерезка) и тот фаю; что при ПКК повреждение нервных волокон будет происходить не по всей окружности днмба, так как между коагулятами остаются участки интактиой роговины Стоит отметить, что такой аиестетаруинлий эффект является временным, так как рано или поздно будет происходить восстановление поврежденных нервных волокон а имеете с ними и poro винного синдрома. Кроме того, к недостаткам аннулярной кератотомии можно отнести сложность дозировки ролреи по глубине и возможность перфорации роговицы, усиление отека центральной Wife ропшц а также создание кругового дефекта в паралимбалыюй зоне по всей окружности на изначально нездоровой» отечной роговице и повышение вероятности инфекционных осложнений,

По нашим данным, анестезирующий эффект после ПКК достаточно стойкий. Это связано не только с повреждением нервных волокон» ио и с созданием биологического барьера m рубцовой ткани между влагой передней камеры и стромой роговицы Так, у пациентов со сроками наблюдения 60 месяцев после овервцвн рецнливы роговичиого синдрома отмечены и 16,6 ± 10,7% наблюдений, a при расчете но методу Фишера с нсроятностью 95% можно ожидать появления рецидива роговичиого сн1«дрома в 1,8 - 41,8 % наблюдений, Кроме анестезирующего эффекта после Г1КК происходит устранение буллета, снижение толщины и отека, просветление н повышение прозрачности роговицы, некоторое улучшение остроты зрения. При ссиюаавленнн по данным литературы с другими способами, направленными на создание бнодогичесхого барьера между влагой передней камеры и стромой роговицы установлено» что ПКК не менее эффективна, чем описанные в литературе способы. Так, после шгтерламелляриой кератопластики с использованием капсулы хрусталика (Краснов ММ,, 1981) снятие роговичного еннлроиа наблюдали в 62,7 % случаев (Прытковв НА, 1985). После межсловной колдягеноплвстнки (Сапоровский С.С., 1992) снятие роговичного синдрома наблюдали в 61,6 % случаев Наиболее эффективна при ЭЭДР послойно-сквозная кератопластика в модификации «задний гриб» (Валков

В-В,. Дмнов M-M-, Чесиоков П.Т., 1977, Дронов М.М., 1997), На высокую эффективность операции (84.2% случаев прозрачного приживления трансплантатов у больных вторичной ЭЭДР) указывают также З.И. Мороз с соавторами (1992). К сожалению, техника того хирургического вмешательства является достаточно сложной и доступной не мсем офтальмологическим стационарам. Результаты ПКК по уровню снятия роговнчного снилромо сопоставимы с результатами послойно-сквозных кератоплвгтнк в модификации «задний гриб» Преимуществами ПКК перед описанными выше хирургическими способами лечения "5ЭДР являются более простая техники операции, отсутствие необходимости в донорском материале, Кроме того, для выполнения ПКК не требуется предоперационной подготовки пациента н общего обезболивания у пациентов, как правило, е высоким анестезиологическим риском.

В литературе описаны способы создания биологического барьера между влагой передней камеры и стромой роговицы с использованием различных физических факторов. Электрокаутеризация боумсиовой мембраны (De Voc A.G., 1966) в настоящее время не применяется из-за высокого риска послеоперационных осложнений (Fanris R.C., Iwamoto Т. De Voe A,О., 1974). Операция препятствует развитию строгального сублштеяммьного отека и развитию буллеза» однако отек средних и глубоких слоев стромы роговицы сохранялся. Хорошие результаты получены при тотальной задней крнопексин (Каспаров A.A., Магден Ю„ Федоров A.A., 2000). После этого вмешательства происходит рубцевание задних слоев стромы роговицы. Снятие роговнчного синдрома после этой операции происходит более чем в 80 % случае». К недостатком этого способа можно отнести необходимость вскрытия передней камеры глаза, техническую сложность самого вмешательства и дозирования холодового фактора. Вмешательство требует предоперационной подготовки больного и анестезиодопгческого пособия, что затрудняет его использование в амбулаторных условиях.

Приоритет использования высокоингенсивмого излучения различных пажров с цеяыо создания рубцового биологического барьера при II - Ш стадиях ЭЭДР принадлежит отечественным ученым, Е.С Либмаи с еоаят. (1985) предпринимали попытки терапевтической коагуляции роговицы при ЭЭДР излучением аргонового или рубинового лазеров. 'Ути литеры генерируют ншучение видимого спектра, для которого роговица является прозрачной тканью, л агоры пытались при пошипи биологических красителей создавать ий роговице экран. Несмотря на это коэффициент поглощения роговицей лазерного излучения видимого спектра оставался низок, вследствие чего излучение проникало u i лубжележащне структуры глаза, нередко вызывая их повреждение- Распространения » клинической практике данные способы не получили, Для вскрытия бум были предприняты попытки TcponeitTH'tecKoft лазеркоагуляцни роговиц у больных с ЭЭДР излучением СО; лазера с длиной волны 10 мкм (Бодыцунои А Н. с солвт. 1987) Воздействие осуществляли но спирали от центра роговицы к периферии, оставляя пернлнмбальиые участки размером около 1,5-2 мы, Но тик как излучение COj ламра поглощается в самых поверхностных слоях роговицы, строча роговицы оставалась m í м ной, со временем происходил рецидив буллеза н рогович1гого синдрома По мнению ангаров, метод мояою с успехом использовать для вскрытзи булл н временного устранения рогецвгчнетго синдрома. В настоящее врем* все более широко с целью устранения рогович1юго синдром» применяется излучение иксиыерных лазеров Так, У. Thomann el al, 1995. используя зкенмерллэернуэо установку ilMEL 60 Acsculap Mediiec» выполнили ФТК на 13 глазах с бултедюй керотопатией различной этнологии. Основным показанием к выполнению операции служил часто рецидивирующий рогоаичиый Синдром. Подбор пацнс»гго» осуществлялся по признаку невозможности выполнения им кератопластики по различным причинам. В сроки наблюдения от 1 до 28 месяцев пять пациентов (38.5%) после операции постоянно или периодически подвергались курсам консервативной терапии из-за периодически возникавшего роговнчного синдрома, однако объем проводимого консервативного лечении бил значительно меньше, чем до о<1срацин, У четырех из эпп пациентов периолтгтссхи возникал локальный буляез в различные сроки наблюдения Остатыше пациенты »нхэностью отказались от консервативной терапии, у двух из них в отдаленные сроки зарегистрирована острот зрения выше 0.1. У четырех пациентов острота зрения после операции остались неизменной. Отмечена беэонаенжт. методики и практически полное отсутствие осложнений. Авторы при ШЛИ к выводу, что ФТК - очень перспективный и |ффективный способ лечения пациентов с буллезной кератоовтней. который к литературе до них описан не быд. MJ .F. Omdohi н Р Р Fogehota ((998) представили результаты лечения дистрофий роговины с помощью экснмерных лазеров моделей Summit VV 200 и VISX 20/20. Авторы полупит стабильное улучшение состояния больных в 69,7% случаев и сделали вывод, что фототсраневтичоская кератзктоыия является эффективным и безопасным методом лечения дистрофий роговицы а ряде случаев, хотя Moiyr встречаться к рецидивы заболевания после проведения вмешвтел ьсти Mttioi R. ct в1. (2001) используя при лечении больных буллезной керлтопатией эксимсрный лазер «NUJek ЕС 5000» проводили фотогершкатичеекую керотжгомию больным с буллезной кератопатией в трех вораннггах -поверхностной (на глубине до 25 мкм), промежуточной (на глубине до 50 - 100 мкм) и глубокой (на глубине 1/3 стромы) Используя поверхностную и промежуточную ФТК авторы получили положительные результаты (уменьшение отека, устранение роговичного синдрома, отказ от поддерживающей консервативной терапии) приблизительно в 60 % наблюдений, После проведения глубокой ФТК положительный эффект достигнут в 83% наблюдений. По мнению авторов, при лечении буллезной «ератопотнн глубокая ФТК более успешна в устранении роговичного СИНЯроМи, чем поверхностная Таким образом, чем глубже создан барьер из рубцовой ткани, тем более вероятно устранение роговичного синдрома и более выражен нротияооточный эффект, хотя под рубцовой гканью сохраняется отек стромы роговицы. К недостаткам эксимерлазериых пособий можно опкети относительную дороговизну лечении, кроме того, промежуточны И глубокая ФТК являются более сложными вмешательствам К. чем поверхностная н требуют наличия микрокератома, что еще более повышает стоимость дечения-Соедует отмстить, что в известной нам литературе ншбшшпм сроки наблюдения за больными после экснмсрлаэсрных операций но поводу ЭЭДР составили 28 месяцев, в нашем исследовании сроки но&тюдения составили 60 мсс.

Хотя операция ПКК проявила себя в большей степени для устранения роговичшио синдрома и снижения отека роговицы отмечено статистически достоверное (р < 0,05) повышенно остроты трения после ее проведение. Так, если до операции средняя острота зрения у больных исследуемой группы составляла 0,0612 * 0,0065, то через I месяц после операции средняя острота трения была 0,1076 ± 0,0069, через 6 месяцев 0,0927 * 0.0058, через 12 месяцев - 0,091 ± 0,0058, В дальнейшем происходило некоторое снижение остроты зрения у больных исследуемой группы. Так, через 24 месяца после Г1КК средняя острота зрения составляла Q.0837 ± 0,0048, через 36 месяцев 0,0861 ± 0,0052. через 48 месяцев - 0,0866 i 0,008, через 60 месяцев - 0,0818 ± 0.0056. прн ном различие с данными остроты зрения, полученными до проведения ПКК оставалось статистически достоверным (р 0,05 У Возможно, снижение остроты зрения и отдаленные сроки операции стлало с прогрссснроиаинсм сопутствующих заболеваний органа зрения, таких как катаракта, водмстпм макулоднетрофня. Однако оценить наличие этих заболеваний, в также степень ни влияния на остроту зрения не представлялось возможным, прежде всего из-за состояния роговицы.

После ПКК большинство пэинентов отказались от поддерживающей консервативной терапии. Так, сслн до ПКК практически все пациенты получали консервативное лечение, то через 1 месяц после ПКК его прнмишдн 12 ± 4.5 % больных. Постепенно количество больных вернувшихся к применению консервативного .течения по поводу ЭЭДР увеличивалось. Черет 0 месяцев таких больных было 18,1 ± 5,8 через 12 месяцев - 17,5 ± 6,0%. через 24 месяца - ] 5,6 ± 6,4 %, через 36 месяцев - ± 7,7 %, черв 48 месяцев - 22,2 ± 9,8 %, через 60 месяцев - 25,0 ± 12,5 %. Пациенты* которые не смогли полнечтио отказаться от консервативной терапии либо вернулись к ней (10 различным причинам, отмечали уменьшение как количества применяемых препаратов, так и снижение дозировки каждого препарата. ">гот аспект а настоящее время является очень важным, учитывая высокую стоимость медицинских препаратов.

В случае [ищиI>1 и рецидива рогоянчиога синдрома, чаще всего связанного с появлением тон« буляеза пациентом проводили дополнительный ссанс коагуляции роговицы излучением нггербнй-зрбисвого лазера Практически во всех случаях таким образом удавалось полностью ликвидировать рецидив. Все эти пациенты при последующих наблюдениях отнесены в группу рецидивов, доже если они не предъявляли жалоб, связанных с роговичиым синдромом, а на роговидс не было зон булле»

Вышли

1 Нанесен!» на роговицу и оди« сеанс 380 - 420 лазерных аппликаций излучением иттербий - зрбвевого лазер« приводит к развитии выраженной воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде, заключавшейся у лабораторных животных в светобоязни, блефароспазме, нернкорнеальиой ииъекини

2, Нанссенне на роговицу 380 - 420 лазерных аппликаций в течение четырех сеансов (не более 80-120 воздействий за сеанс) сопровождается разлитием умеренной воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде и является ошмшйо! методикой.

3, Нанесение лазерных аппликаций вне тоны лимба (не ближе I мм) не приводит к развитию васкулярнзацни роговины и рубчовому паннусу (коныонктнвалнмцни) у кроликов.

4, Проведение пэикзрмеальной кошуляци н по предложенной технике приводит к некоторому улучшению прозрачности роговицы в оптической зоне илн не влияет на нее.

5, Массивная коагуляция роговицы излучением иттербий - зрбневого лазера по типу ПКК у лабораторных животных приводит к образованию рубцовой ткани, гиперплазии эпителия Н зндотелия, некоторому истончению и ломгженгно прозрачности стромы ш учкшх, пщпншпа воздействию В местах, свободных от лазерных воздействий, свойства роговицы сохраняются.

6, Проведение ГЕКК на рогов« иах лабораторных животных с моделью 1ЭДР приводит к эпнтелизацнн всей поверхности с пикрншомей эпителия рубцеванию страны со сннженнем отека и уменьшением толщины, повышению прозрачности а местах воздействий по сравнению с контрольной группой, то есть к ускорению перехода отечной стадии заболевания а сухую,

7 Проведение ПКК больным с ЭЭДР 263а - 364а стадий в раннем послеоперационном периоде приводит к стойкому снятию роговичного синдрома, некоторому повышению остроты зрения, устранению будлеза и развитию эпнтелтацни роговины, снижению ее толншны к уменьшению отек».

S- В отдаленном периода у 83.4 ± 10,7 % больны* лечебный эффект от ПКК, включая устранение ропмнчиого синдрома, некоторое повышение остроты трения (ка 0,02 - 02). уменьшение толщины роговины стабильно сохраняется.

Практические регаченлвнии Для уточнен«« степени поражения роговины и, исходя iti этого, выбора вида и объем л лечения ЭЭДР, целесообразно шшипвш хпССифнШШЮ заболевания Н-В- Волкова и ММ. Дроыоаа (1978) с дополнительным разделением каждой спиши ид 2 подетаднн с учетом выраженности тех или иных патологических изменений ito плошми роговины

2. С целью купирования роговнчного синдрома, снижения отека и толщины роговиц и их эпнтелнзации больным с ЭЭДР 263а - За4б стадий целесообразно проведение ПКК а 4 сеанса излучением иттербий - эрбисаого лазера (длина волны [,54 мкм, длительность импульса 2 ms. ваотность энергии 15 - 18 ДлСсн1).

3. При выполнении ПКК не следует поносить лазерные аппликации па зрачковую тону диаметром 4 мм и зону лимба.

4. с Целью купирования рецидива роговичного синдрома, связанного с рецидивом буллета и дезнителизацнн в различные сроки после выполнения ПКК, достаточно выполнить локальную коагуляцию (до 20 30 лазерных аппликаций) зоны булдеза и (или) деэпитслиэинии изучением нгтербнй -эрбиевого лазера (длина волны 1,54 мкм, длительность кыпульса 2 ms. плотность энергии 15 - 18 Дж/см5).