Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО КЛИМАКСА (клинико-нейрофизиологический анализ)

На правах рукописи

СЕДОВА Наталья Владимировна

ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ В КЛИНИЕСКОЙ КАРТИНЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО КЛИМАКСА

(клинико-нейрофизиологический анализ)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ДП?

Москва - 2013

005052057

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА России»

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук,

доцент Шилова Татьяна Юрьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий III неврологическим отделением ФГБУ

"Научный центр неврологии РАМН" Кадыков Альберт Серафимович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом медицинской генетики

Волгоградского ГМУ Рыбак Вера Александровна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»

Защита диссертации состоится «О » .".•у'У.'.гтт 2013 г. в . часов на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ДНО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).'

Автореферат

разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова

Актуальность темы. Проблемы менопаузы и обусловленных ей патологических проявлений длительное время традиционно относились к компетенции гинекологов. Однако у женщин с климактерическим синдромом нередко обнаруживается патология, требующая активного участия многих врачей иных специальностей.

Так, по результатам, проведенных в различных странах эпидемиологических исследований, менопауза признана независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, остеопороза, остеоартроза (Сметник В.П., 2006; Айламазян Э.К., 2006; Oparil S. et al., 2010).

Считается, что повышение риска развития указанных заболеваний связано с изменениями гормонального фона женщины в климактерическом периоде (КП), поскольку, возникающий на фоне прогрессирующего угасания функции яичников, эндокринный дисбаланс приводит к дисфункции гипоталамических структур, срыву адаптационных механизмов и нарушению метаболического равновесия (Seals D. R., Esler М. D., 2000; Burry К. А., 2002).

Наряду с этим, доподлинно известно, что к наиболее частым клиническим проявлениям климактерического синдрома относятся различные симптомы вегетативной дисфункции, являющиеся, как правило, следствием повышения тонуса симпатического отдела ВНС и угнетения вагусных влияний (Шляхто Е. В., Белоусов Ю. Б., Кириченко А. А., 2008; Кисляк О. А., Стародубова А. В., 2007; Tuomilehto J., 2009).

Вместе с тем, характер вегетативных расстройств при климактерическом синдроме может существенно варьироваться по степени выраженности: от незначительных эмоционально-вегетативных нарушений до тяжелых психо-вегетативных кризов, протекающих по типу развернутых панических атак, которые, по мнению A.M. Вейна (1997), являются наиболее ярким и драматическим проявлением синдрома вегетативной дистонии. Однако, не смотря на огромный фактический материал, накопленный за

многолетний период наблюдения и исследований, касающийся не только клинических, но и нейрофизиологических аспектов панических атак (ПА), соотнесенность выявленных изменений и их роль в патогенезе ПА, также как коморбидность ПА и иных соматических заболеваний, до сих пор остается неясной (Воробьева О.Д., 2008; Schnatz P.F., Banever А.Е., Greene J.F. 2007).

В связи с этим, дальнейшее изучение и объективная оценка изменений центрального звена ВНС. сопоставление полученных данных с функциональным состоянием ЦНС у женщин с климактерическим синдромом, осложненным тяжелыми психо-вегетативными кризами (паническими атаками), представляется важным с позиций дальнейшего расширения научных представлений об особенностях ассоциированной с менопаузой патологии, а также для выбора и обоснования оптимальных схем лечения.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Углубленный клинико-нейрофизиологический анализ нарушений процессов регулирования вегетативной нервной системы со стороны её центрального звена у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, применительно к возможности дальнейшего совершенствования диагностических подходов и оптимизации лечения.

Задачи исследования.

1. Уточнить характер и клинические особенности поражения нервной системы у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.

2. Оценить объективно, с использованием метода вегетативных вызванных потенциалов (КСВГ1), изменения вегетативной регуляции у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.

3. Выявить методом компьютерной электроэнцефалографии особенности биоэлектрической активности головного мозга у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.

4. Сопоставить особенности изменений КСВП с характеристиками ЭЭГ и изучить взаимосвязь полученных данных нейровизуализации со степенью выраженности клинических неврологических симптомов у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.

5. На основе полученных данных проведенного исследования разработать оптимальную схему лечебной коррекции панических атак у женщин с климактерическим синдромом.

Научная новизна.

Впервые получены данные о функциональном состоянии центральной и вегетативной нервной системы у женщин с климактерическим синдромом при наличии в клинической картине психо-вегетативных кризов (панических атак).

Впервые проанализировано участие центрального звена в процессах регулирования в вегетативной нервной системе; уточнена роль нарушений процессов нейрофизиологической интеграции в патогенезе данной патологии; предложен ряд некоторых новых параметров для оценки качества регулирования вегетативной нервной системы по показателям КСВП и ЭЭГ у женщин с климактерическим синдромом.

Разработаны объективные клинико-нейрофизиологические критерии оценки тяжести состояния данной категории пациентов, прогноза развития заболевания, эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Практическая значимость.

Практическая значимость работы заключается в дальнейшем совершенствовании диагностических подходов к оценке характера и степени

выраженности нарушений регуляторной функции центральной и вегетативной нервной системы у женщин с климактерическим синдромом. Рекомендованные дополнения к общепринятому диагностическому комплексу обследования - включение в алгоритм диагностического обследования компьютерной ЭЭГ и КСВП, существенно расширяют диагностические возможности в плане уточнения клинического прогноза у женщин с климактерическим синдромом, позволяют оптимизировать лечение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение методов КСВП и компьютерной ЭЭГ расширяет диагностические возможности качественной и количественной оценки изменений центральной и вегетативной нервной системы у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.

2. Выявленная зависимость между изменениями параметров ЭЭГ, состоянием вегетативной сферы (по данным КСВП) и особенностями клинических неврологических проявлений позволяет прогнозировать характер и тяжесть течения климактерического синдрома, осложненного паническими атаками.

3. Данные объективной оценки характера нарушений и основные ответственные параметры процессов регулирования вегетативной нервной системы со стороны её центрального звена, полученные на основе применения методов компьютерной ЭЭГ и КСВП, позволяют оптимизировать схему лечебной коррекции панических атак, ассоциированных с климактерическим синдромом.

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических и поликлинического отделений ФГУЗ ЦКБВЛ ФМБА России, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и

нейростоматологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России»; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре.

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России (декабрь 2012 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2 х научно-практических конференциях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4"х глав, в которых содержатся обзор литературы, материалы и методы исследования, 2 х глав с результатами собственных исследований; из заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Диссертация изложена на 113 страницах, иллюстрирована 7 рисунками и 9 таблицами. Библиография включает 192 литературных источника отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 83 женщин в возрасте 44 - 55 лет с физиологическими нарушениями менструального цикла, связанными с КП. Из общего числа обследованных была выделены I группа женщин (47 чел., 56,6%), течение КП у которых осложнилось появлением характерных психовегетативных нарушений, дающих основание для постановки диагноза панических атак (Б 41.0); II группу составили 36 женщин (43,4%) у которых отсутствовали подобные клинические проявления.

В качестве контроля была сформирована группа, которую составили 33 женщины в возрасте 42,9 ± 0,9 года, не имеющие нарушений менструальной

функции и не отмечавших на момент проведения обследования, либо в анамнезе психо-эмоциональных пароксизмов.

Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматолоши ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России и в лечебных учреждениях Федерального медико-биологического агентства

Проведенное комплексное клиническое обследование предусматривало стандартное неврологическое обследование, включающее тестирование с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» и оценку признаков вегетативных нарушений по стандартной схеме (Вейн А. М., 1998), исследование состояния регуляции центральной нервной системы и объективизация состояния вегетативной регуляции, что осуществлялось с применением метода КСВП и компьютерной ЭЭГ.

Для оценки вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) регистрировалась КГР в ответ на стимуляцию импульсным током на нейроусреднителе Нейро-МВП (фирма «Нейрософт», Россия). Импульс длительностью 100 мкс подавался на указательный палец левой руки. Для стандартизации регистрации КСВП определялся субъективный и объективный пороги, для дальнейшего исследования использовали силу двойного и тройного порогового тока для вызова вегетативного потенциала. Регистрация КГР в ответ на импульсный стимул проводилась с активного электрода, устанавливаемого на ладони и референта на фаланге безымянного пальца, сунерпозировались 2 или 3 наиболее воспроизводимых ответов. Наряду со стандартными показателями, нами использовались ряд дополнительных показателей, позволяющих оценить особенности регулирования ВНС (Рис. 1): время восстановления исходного состояния или время регулирования (Г), интенсивность вегетативной реакции в процессе регулирования (Атш), соотношение фаз негативной и позитивной части ответа и некоторые другие.

показателей.

Обозначения: КСВП — кожно-симпатический вызванный потенциал, ЛП — латентный период, А1 - амплитуда первой фазы ответа, А2 -амплитуда второй фазы ответа, Атах — максимальная амплитуда ответа, 5/ — длительность первой фазы, 5га — длительность восходящей части второй фазы, — длительность нисходящей части второй фазы, Т— время ответа или время возвращения в исходное состояние.

Некоторые параметры КСВП, их физиологическая и клиническая интерпретации, использованные в данной работе, приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Некоторые показатели КСВП и их интерпретация

Показатель Наименование показателя Физиологическая интерпретация Клиническая интерпретация

Фон (в баллах) Фоновая активность Фоновая активность КГР (спонтанная) Тонус ВНС, псохоэмоциональное напряжение

1р (мА) Порог реакция Начало срабатывания КГР Величина срабатывания в центральном звене вне

ЛП (сек.) Латентный период Латентность, задержка ответа Скорость проведения по судомоторным волокнам

А, (мВ) Амплитуда 1 компонента ответа Амплитуда I волны (позитивной) Тонус парасимпатической системы

А2 (мВ) Амплитуда 2 компонента ответа Амплитуда II волны (негативной) Тонус симпатической системы

Т(сек) Длительность, время ответа Время возвращения в исходное состояние, время регулирования. Качество регулирования, участие центрального звена

^ (мВ) Максимальная амплитуда ответа от пика до пика. Отклонение от равновесного состояния. Интенсивность вегетативной реакции

А-/А + Соотношение амплитуд (или площадей) отрицательных и положительных компонент ответа. Соотношение симп/парасим. системы Преобладание тонуса в вегетативной регуляции.

Непосредственно после регистрации КСВП проводилась регистрация компьютерной ЭЭГ в стандартных условиях - фоновой и при функциональных пробах: открывании и закрывании глаз, фотостимуляции в разных диапазонах частот (9 - 6 гц, а - 10 гц, Р) - 16 гц и р2 - 20-24 гц) и 3 х минутной гипервентиляции. Запись ЭЭГ проводилась на 20 канальном цифровом электроэнцефалографе нейрокартографе (фирма «МБН», Россия). Электроды располагались по «международной» схеме «10-20», использовались референциальные (монополярные с ипсилатеральными ушными электродами и вертексное отведение) и биполярные отведения. Полоса записываемых частот составляла от 0,5 до 30 гц. ЭЭГ.

Участие центрального звена регуляции вегетативной нервной системы оценивалось по корреляции ряда параметров ЭЭГ с показателями КСВП и их изменений.

Визуальный анализ ЭЭГ включал общую оценку активности и определение межполушарной асимметрии, наличие патологической медленной или пароксизмалыгой активности, наличие очаговых и диффузных изменений в фоне и при функциональных нагрузках.

Некоторые показатели ЭЭГ, их физиологическая и клиническая интерпретации, использованные в данной работе, приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Некоторые показатели ЭЭГ и их интерпретация

Параметр ЭЭГ Краткое обозначение Физиологическая интерпретация Клиническая интерпретация

Амплитуда и индекс альфа-ритма Аа la Процессы синхронизации и десинхронизации. Баланс активности таламуса и РФ ствола

Частота альфа-ритма fa Скорость обращения факультатива Пейсмекера Состояние нейронов коры и влияние таламуса и гипоталамуса

Билатерально -синхронные вспышки БС (разного частотного диапазона) Генерализация Активности Активация лимбико-ретикул. комплекса

Полиритмия (дизритмия) ПР с бета ПР с mema Состояние Пейсмекеров Гипоталамус-задние/ передние его отделы

Реакция на ритмическую фотостимуляцию РФС Характер Навязываемых ритмов и наличие фотопароксизмов РФ ствола, снижение порога пароксизмальной готовности

Реакция на гипервентиляцию HV Тест на транзиторную гипоксию, скрытую пароксизмальную активность Кора, гипоталамус, структуры лимбической системы, лобная кора

Для количественной оценки ЭЭГ использовалась программа спектрального анализа «Нейрокартограф», позволяющая методом быстрого преобразования Фурье (БПФ) проводить количественную оценку спектральных мощностей основных диапазонов частот ЭЭГ: дельта (0.5 - 4 гц), тета (4-8 гц), альфа (8 - 13 гц) и бета (13-30 гц). Математической обработке подвергались файлы, содержащие безартефактные отрезки записи ЭЭГ (по 5 сек).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «51аЬкиса» версии 6.0. В случаях, когда распределение признака в выборке было близким к нормальному, количественные значения представлялись в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М ± ш). Для оценки различий между группами в количественных признаках при распределении, близком к нормальному, применяли I-критерий Стьюдента. Качественные признаки описаны абсолютными и относительными (проценты) частотами. Оценка

межгрупповых различий по качественным порядковым и бинарным признакам проводилась с использованием критерия %2. Выявление взаимосвязи между изучаемыми параметрами осуществлялось путем расчета коэффициента корреляции Спирмена. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения при р < 0,05 для двусторонних критериев.

Результаты собственных исследований.

Проведенное нами изучение анамнеза у пациенток I группы свидетельствовало, что в 46,8% случаев (22 чел.) приступы панических атак (ПА) впервые дебютировали в период, когда женщины стали отмечать начальные клинические проявления климакса (перебои менструальной функции, приливы и др.), однако менопауза не была зафиксирована (стадия пременопаузы); в остальных случаях (25 чел., 53,2%) - дебют отмечался в ранней стадии постменопаузы, при этом с момента последней менструации прошло от 6 месяцев до 1,5 лет.

Со слов пациенток, во время приступов панических атак, наиболее часто встречались следующие типичные симптомы, при различном их сочетании: сердцебиение (42 чел., 89,3%), приливы жара (36 чел., 76,6%), боль или дискомфорт в области груди (24 чел., 51,1%), головокружение или ощущение неустойчивости (22 чел., 46,8%), резкая потливость (19 чел., 40,4%), онемение или парестезии в конечностях (17 чел., 36,2%), тошнота или абдоминальный дискомфорт (16 чел., 34,1%), дереализация (15 чел., 31,9%), тремор (13 чел., 27,7%), озноб (11 чел., 23,4%).

Реже симптоматика приступов была представлена преимущественно дыхательными нарушениями, которые могли достигать степень удушья (9 чел., 19,1%), либо цефалгией по типу головной боли напряжения (7 чел., 14,9%).

Аффективные расстройства во время ПА регистрировались у всех без исключения пациенток, при этом в 82,9% (39 чел.) случаев отмечался тревожный характер аффективных проявлений.

В целом было отмечено преобладание типичных атак (78,0%) над атипичными (22,0%) паническими пароксизмами. Средняя длительность одного приступа составляла 30,93 ± 17,87 минут, частота приступов - 3,38 ± 3,5 атаки в месяц.

С подобными состояниями пациентки справлялись, чаще всего, с медицинской помощью. При этом все из них становились болезненно озабочены своим здоровьем и стали тщательнее прислушиваться к своему физическому состоянию.

Обращало внимание, что вне периода приступа пациентки данной группы также отмечали различные субъективные проявления, свойственные вегетативной дисфункции, однако частота встречаемости указанных нарушений была выше, чем у пациенток II группы.

Так, наиболее частыми проявлениями вегетативной дисфункции в изучаемых группах были: склонность к покраснению лица (у 89,4% женщин I группы и 82,9% женщин во II группе), онемение и похолодание пальцев кистей и стоп (85,1% и 69,4% соответственно), повышенная потливость (95,7% и 83,3%), различные нарушение функции желудочно-кишечного тракта (63,8% и 52,7%), снижение работоспособности и повышенная утомляемость (95,7% и 77,8%), нарушение сна (100,0% и 88,9%), плохая переносимость жары, духоты и холода (89,4% и 80,5%).

При осмотре пациенток по специальной схеме для выявления признаков вегетативных нарушений также были выявлены межгрупповые различия. Так, нарушение дермографизма и локальная потливость у женщин I группы встречались в 74,5% и 66,7% случаев, тогда как у обследованных женщин во II группе - в 68,1% и 52,7% случаев. Лабильность АД имела место у 80,9% женщин I группы и у 72,3% II группы. Лабильность пульса выявлялась у 83,4% пациенток I группы и у 75,2% - во II группе.

Средний показатель количества признаков вегетативных нарушений в баллах у пациенток I группы был равен 59,1 ± 2,5 балла, что было

значительно выше среднего показателя у пациенток II группы - 36,8 ± 3,12 и достоверно отличался от показателя здоровых лиц (14,2 ± 1,1).

Также большинство обследуемых женщин предъявляли жалобы на «приливы». Вместе с тем, наибольшее их количество отмечалось у женщин I группы - более 10 раз в день, у женщин II группы приливы отмечались от 1 до 6 раз за сутки.

В соответствие с планом исследования, нами было проведено сравнение характеристик КСВП у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками и у женщин с отсутствием в клинической картине панических атак.

Полученные данные представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Средине значения показателен КСВП у обследованных пациенток и у лиц контрольной труппы.

Группы ЛП а, а2 Л ' мпач Т (сек)

обследованных (сек) (мВ) (мВ) (мВ)

Контрольная 1.4±0.2 0.56±0.1 2.04±1.3 2.6±2.1 8.8±1.6

группа

I группа 1.5+0.18 1.34±.0.4* 3.5±1.4* 4.27±1.5** 12.2±2.4**

II группа 1.6+0.18 0.82±.0.4 2.5±1.4 3.27±1.5* 10.3±2.2*

(значимые отклонения между нормой и группами показаны звездочкой: **-р < 0.005, *-р < 0.05) Как видно из данных, представленных в таблице, полученные

статистические характеристики наглядно отражают общую тенденцию

изменения параметров КСВП у пациенток I, II групп и лиц контрольной

группы.

Так, латентный период и величины порогового стимула для вызывания вегетативной реакции значимо не отличались в группах. Небольшое значимое увеличение отмечено как симпатической (А2), так и парасимпатической реакции (АО. Однако более значимые изменения были получены для глобальных параметров оценки качества регулирования ВНС.

При этом установлено, что наиболее значимые количественные показатели КСВП, отличающие пациенток I группы от остальных обследованных, являлись показатель максимальной амплитуды вегетативного ответа (А тах) и показатель времени возвращения в исходное состояние (Т) - время регулирования, который был значительно выше по сравнению с показателями полученными у пациенток II группы и лиц контрольной группы.

Также при анализе КСВП была выявлена большая межиндивидуальная вариабельность, при сохранности однотипной реакции в одних и тех же условиях у одного пациента. Это, по нашему мнению, имело большое значение для клинической оценки нормального и патологического состояния регуляторных систем, отвечающих за настройку вегетативных функций. В связи с этим было важно выделение типа динамических реакций, отражающих диапазон оптимального регулирования и вклада центрального звена в общий блок вегетативного регулирования.

Нами было установлено, что в нормальном варианте преобладали трехфазный быстро затухающий процесс; случаи нарушения процессов стабилизации (нестабильность фона и вегетативных реакций, повышенная интенсивность реакции, длительное восстановление фона и наклонность к пароксизмальным вегетативным реакциям) значительно чаще преобладали в группе женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками (Таблица 4).

Таблица 4.

Средний диапазон реакций КСВП у обследованных пациенток и лиц контрольной группы.

Показатели

Частота встречаемости выявленных параметров в обследованных группах (%%)

Группа контроля (п=33) I группа (п = 47) II группа (п = 36)

Наличие фоновой активности 23,0 49,0 15,0

Нестабильность ответов 13,0 24,0 8,0

Выраженный колебательный характер реакции - 10,0 -

Снижение вегетативных реакций 3,0 8,0 23,0

Усиленный парасимпатический характер ответов 3,0 67,0 38,0

Оптимальное регулирование 87,0 14,0 77,0

Усиленный симпатический характер ответов 12,0 35,0 7,0

Нарушение восстановления ответной реакции 13,0 38,0 4,0

Наклонность к пароксизмальным ВР - 14,0 1,0

Снижение габитуацни (повышенный уровень тревожности) 10,0 5,0

Как видно из данных, приведенных в таблице, для пациенток I группы, в отличие от пациенток II группы и лиц контрольной группы, была характерна повышенная вариабельность фона и нестабильность ответов. Наряду с этим у пациенток I группы часто выявлялся повышенный парасимпатический характер ответов с амплитудой пика А] > 0.8 мВ, усиление симпатического характера ответа, нарушение восстановления исходного фона и повышенный уровень тревожности.

Иллюстрацией является характер КСВП пациенток I группы и II группы, представленный на рисунке 2.

а)

б)

Рис. 2. Результаты КСВП обследования у пациентки I группы (рис. а) пациентки II группы (рис. б).

Как видно на рисунке 2а у пациентки I группы при КСВП обследовании выявляется вариабельность фона и вегетативных реакций, повышенная амплитуда компоненты А] до 0.977 мВ, усиление парасимпатической составляющей ответа, имеется низкая габитуация ответа, что указывает на повышенный уровень тревожности. На рисунке 26 - пациентка II группы, ответы нормальной амплитуды, с преобладанием парасимпатической, но не увеличенной составляющей, с быстрой габигуацией.

Поскольку в литературе представлены данные, свидетельствующие о наличии возможной взаимосвязи изменений ряда показателей ЭЭГ и параметров КСВП у пациентов с различными проявлениями поражения вегетативной нервной системы, нами были проанализированы данные, полученные при проведении компьютерной ЭЭГ у пациенток с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, с целью уточнения возможных соответствий выявленных у них изменений корковых ритмов и нарушений КСВП (таблица 5).

Таблица 5.

Частота встречаемость некоторых признаков ЭЭГ при соответствующих динамических характеристиках КСВП*

Тип КСВП Контрольная группа (п=33) Пациентки I группы (п=47)

Параметры ЭЭГ Параметры ЭЭГ

Норм. Упл. Орг. Р в hV2 Пг. Норм. Упл. Орг. Р 9 hVj Пг.

Ареакт. 2 1 1 - - - - 3 - 1 - 2 3 1

ПС с Al <0,8 6 3 1 - 2 2 - 5 1 1 - 1 - 2

Усил. ПС с А1>0,8 1 18 - - 1 16 12 14

Смешанный 7 1 4 - 2 1 - 2 1 - - 1 1 -

Сим. (А2<3,5) 12 2 7 3 - - - 4 2 - 2 3 - 1

Усил. С (А2>3,5) 5 1 3 1 - - - 15 5 1 12 1 15 12

Колебательные реакции 1 - 1 - 1 - - 2 1 - 1 2 1

*Примечание: Ареакт. — тип КСВП с апериодическим вырождением кривой, ПС -КСВП по парасгшпатическому типу, Усил. ПС — КСВП с усилением вегетативной реакции по парасимпатическому типу, С - КСВП по симпатическому типу, Усил. С -КСВП с усилением вегетативной реакции по симпатическому типу, Упл. — уплощенный характер ЭЭГ с А < 30 мкВ, Орг. - организованный характер ЭЭГ с преобладанием альфа ритма, р — ЭЭГ с преобладанием бета активности, в — ЭЭГ с преобладанием mema активности, йУг — при гипервентиляции наблюдается дизритмия и усиление медленной активности, Порог — порог пароксизмальной готовности по данным гипервентиляции и фона.

Так данные, приведенные в таблице, наглядно свидетельствуют, что характерные изменения КСВП - с направленностью изменений по

парасимпатическому типу имели прямую зависимость (наличии значимой корреляционной связи; г = 0,71) с увеличением частоты встречаемости 0-активности, тогда как повышенные реакции КСВП по симпатотоническому типу (с А2 выше 3.5 мВ) были сопряжены с повышенной активацией и ирритацией стволовых структур головного мозга на вышележащие отделы (г = 0,65) и с усиленной фоновой /^-активности (г = 0,58).

Также обращало внимание, что при повышенном как парасимпатическом, так и симпатотоническом типе ответов КСВП у пациенток с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, была неадекватно усилена реакция на г ипервентиляцию, что чаще проявлялось в виде вспышек медленных волн и полифазных пароксизмов, снижении порога пароксизмальной готовности.

Таким образом, характер выявленных нарушений свидетельствует о сложных механизмах формирован™ данной патологии, возможной заинтересованности центральных и периферических звеньев регуляторных систем, при возможной недостаточности стволовых ингибиторных механизмов, проявляющейся снижением надсегментарного контроля со стороны лимбико-ретикулярного комплекса. При этом проведенное сочетанное применение методов ЭЭГ и КСВП позволяет объективно и доказательно оценить функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы, тем самым существенно расширяются диагностические возможности и возможности клинического прогноза на возникновение данной патологии у женщин с климактерическим синдромом.

Выявленное в настоящем исследовании нарушение корково-подкорковых взаимоотношений, приводящее к изменению функциональной активности неспецифических систем мозга, определяло по нашему мнению целесообразность назначения при лечении панических атак у женщин с КП аптидепрессантов, клинический эффект которых, во многом обусловлен восстановлением кошролирующей функции коры больших полушарий

головного мозга над подкорковыми структурами и нормализацией их функциональной активности.

Также, при выборе терапевтических стратегии, с целью коррекции выявленных выраженных вегетативных нарушений, нами был избран, ранее успешно зарекомендовавший физиотерапевтический метод — лазеротерапия (Миронова Н.А., 2005).

Поскольку основные проблемы, связанные с применением большинства современных антидепрессантов, включают в себя нежелательные побочные эффекты, такие как гастроинтестициальные расстройства, расстройства сна, прибавка в весе, половые дисфункции, в качестве препарата выбора, нами был принят препарат валъдоксан - первый мелатонинергичекий антидепрессант с хорошей переносимостью, улучшенной безопасностью, быстрым развитием эффекта (Dolder C.R., 2008) в средней суточной дозе 25 мг (максимально 50 мг) при однократном приеме на ночь по одной таблетке, на протяжении 8 недель.

Инфракрасная лазеротерапия (JIT), для исключения возможности стимуляции эпилептической активности, применялась по методике низкодозовой терапии, что позволяло повысить безопасность лечения при сохранении высокой эффективности в отношении коррекции вегетативных расстройств. Процедуры низкодозовой JIT предусматривали транскутанное воздействие на паравертебральные области на уровне Qv—Thn (с частотой 100 Гц) с каждой стороны. Экспозиционная доза излучения на каждую зону составила 0,2 мДж/см2. Общее количество процедур составляло № 12 - 15, ежедневно.

Обязательным дополнением являлись индивидуальные занятия с психотерапевтом, обучение приемам произвольной регуляции дыхания и аутотренингу, релаксационным техникам, когнитивно-бихевиоральная терапия.

Для оценки эффективности предложенной схемы лечения все обследованные пациентки с климактерическим синдромом,

сопровождающимся паническими атаками, при помощи метода конвертов были рандомизированы на 2 группы. Основную группу составили 24 женщины, которые получали предложенную нами терапию. В группу сравнения вошли 23 пациентки, которые получали лечение по традиционной схеме.

Через 4 месяца после проведенного лечения по амбулаторным картам и данным опроса была проведена оценка течения КС у пациенток выделенных подгрупп. Также через 4 месяца была оценена динамика основных объективных клинических параметров и ряд нейрофизиологических показателей.

Так, по мнению большинства женщин группы сравнения, самочувствие их улучшилось незначительно, жалобы, связанные с вегетативной дисфункцией, сохранялись, частота приступов ПА достоверно не уменьшилась и составила 3,16 ± 2,42 в месяц (р > 0,5).

Напротив, анализ проведенного лечения пациенток основной группы свидетельствовал о достаточной эффективности разработанного лечебного подхода. Суммарно, по окончанию лечебного курса, положительные результаты различной степени выраженности были получены у 19 (79,2%) женщин. У 15 женщин приступы панических атак не повторялись, у 4 женщин их частота достоверно уменьшилась.

Наличие в основной группе пациенток (5 чел., 20,8%) неудовлетворительных результатов лечения подтверждает мнение о высокой терапевтической резистентности ПА.

В то же время по данным катамнеза, проведенного через 8 месяцев число пациенток основной группы, расценивающих результат лечения как «неудовлетворительный», увеличилась только на 2 (8,3%) человека, т.е., у большинства из них имела место стойкая ремиссия.

Проведенный нами анализ результатов оценки вегетативных нарушений по методике A.M. Вейна свидетельствовал, что в основной группе проявления вегетативной дисфункции достоверно уменьшились (р <

0.01., тогда как в группе сравнения достоверного уменьшения не наблюдалось.

Так, если до лечения суммарный показатель вегетативных нарушений составлял 59,1 ± 2,5 балла, то после лечения - 24,6 ±1,8 балла в основной и 39,2 ± 3,7 балла и группе сравнения. В основном это произошло за счет уменьшения частоты таких симптомов, как склонность к покраснению лица, потливость, раздражительность и тревожность. При осмотре у большинства женщин основной группы отмечались нормализация окраски кожных покровов, снижение локальной и генерализованной потливости, уменьшение лабильности АД и сердечного ритма.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о достаточной эффективности и безопасности предложенного лечебного подхода.

Выводы.

1. Панические атаки у женщин в климактерическом периоде могут быть ассоциированы с вегетативными нарушениями, являющимися следствием менопаузы: для данной категории пациенток характерна выраженность субъективных проявлений вегетативной дистонии и существенное увеличение симптомов вегетативной дисфункции (59,1 ±2,5 балла).

2. Сочетанное применение методов компьютерной ЭЭГ и КСВП, в сопоставлении с объективными клиническими данными, позволяют выявить и достоверно оценить основные параметры нарушенных процессов регулирования вегетативной нервной системы со стороны её центрального звена, развивающихся у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.

3. Наиболее характерными изменениями КСВП у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, являются повышение вариабельности фона и нестабильность

ответов КСВП при повышенном парасимпатическом характере ответов (с амплитудой пика А] > 0.8 мВ), усиление симпатического характера ответа, нарушение восстановления исходного фона.

4. Наиболее значимыми количественными показателями, характеризующими изменения КСВП у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, следует считать показатель максимальной амплитуды вегетативного ответа (Атах) и показатель времени возвращения в исходное состояние (Т - время регулирования), поскольку данные показатели существенно превышают показатели у женщин в КП при отсутствии в клинической картине ПА.

5. Проведенное сопоставление результатов КСВП с характеристиками ЭЭГ у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, позволило установить определенную взаимосвязь выявленных изменений: увеличение КСВП по парасимпатическому типу связано с увеличением (9-активности ЭЭГ, при этом повышенные реакции КСВП по симпатотоническому типу (с амплитудой А2 > 3.5 мВ) однозначно связаны с повышенной активацией и с усиленной фоновой ^-активностью ЭЭГ.

6. Отличительной особенностью картины ЭЭГ у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, является усиление реакции на проведение функциональной пробы с гипервентиляцией, проявляющейся в виде вспышек медленных волн и появления полифазных пароксизмов, снижение порога пароксизмальной готовности, что косвенно указывает на заинтересованность центральных (надсегментарных) структур при данном варианте вегетативной дисрегуляции.

Практические рекомендации.

1. Женщинам в климактерическом периоде рекомендуется проводить оценку вегетативной функции с помощью специализированного

опросника и схемы обследования больного А. М. Вейна с последующим исследованием КСВП и ЭЭГ с целью выявления и уточнения характера вегетативных расстройств на предмет прогноза возникновения панических атак.

2. В схему лечения панических атак ассоциированных с вегетативными нарушениями, являющимися следствием менопаузы, рекомендуется включать метод низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения с частотой 100 Гц и экспозиционной дозой до 0,2 мДж/см2 и назначение мелатонинергического антидепрессанта вальдоксан в средней суточной дозе 25 мг (максимально 50 мг) на протяжении 8 недель.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Панические атаки, ассоциированные с менопаузой // Клиническая неврология. - 2012. - № 4. - С. 10 - 12. (соавт. Пряников И.В., Пучин М.Н.)

2. Основные нейрофизиологические характеристики ассоциированных с менопаузой панических атак // Материалы 6-го Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация». Сб. науч.- пр. раб. - М., 2012. - с. 67 - 70.

3. Лечение панических атак, возникших у женщин в климактерическом периоде // Клиническая неврология. - 2013. - № 1. - С. 25 - 27. (соавт. Пряников И.В., Пузин М.Н.)

Список сокращений.

ВНС - вегетативная нервная система

ВП - вызванные потенциалы ВПК - вегетативный пароксизм КП - климактерический период

КСВП - кожные симпатические вызванные потенциалы

ПА - панические атаки

ЭЭГ - электроэнцефалография

Актуальность темы.

Проблемы менопаузы и обусловленных ей патологических проявлений длительное время традиционно относились к компетенции гинекологов. Однако у женщин с климактерическим синдромом нередко обнаруживается патология, требующая активного участия многих врачей иных специальностей.

Так, по результатам, проведенных в различных странах эпидемиологических исследований, менопауза признана независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, остеопороза, остеоартроза.

Считается, что повышение риска развития указанных заболеваний связано с изменениями гормонального фона женщины в климактерическом периоде (КП), поскольку возникающий на фоне прогрессирующего угасания функции яичников эндокринный дисбаланс приводит к дисфункции гипоталамических структур, срыву адаптационных механизмов и нарушению метаболического равновесия.

Наряду с этим, доподлинно известно, что к наиболее частым клиническим проявлениям климактерического синдрома относятся различные симптомы вегетативной дисфункции, являющиеся, как правило, следствием повышения тонуса симпатического отдела ВНС и угнетения вагусных влияний.

Вместе с тем, характер вегетативных расстройств при климактерическом синдроме может существенно варьироваться по степени выраженности: от незначительных эмоционально-вегетативных нарушений до тяжелых психо-вегетативных кризов, протекающих по типу развернутых панических атак, которые, по мнению A.M. Вейна (1997), являются наиболее ярким и драматическим проявлением синдрома вегетативной дистонии. Однако, не смотря на огромный фактический материал, накопленный за многолетний период наблюдения и исследований, касающийся не только клинических, но и нейрофизиологических аспектов панических атак (ПА), соотнесенность выявленных изменений и их роль в патогенезе ПА, также как коморбидность ПА и иных соматических заболеваний, до сих пор остается неясной.

В связи с этим, дальнейшее изучение и объективная оценка изменений центрального звена ВНС, сопоставление полученных данных с функциональным состоянием ЦНС у женщин с климактерическим синдромом, осложненным тяжелыми психо-вегетативными кризами (паническими атаками), представляется важным с позиций дальнейшего расширения научных представлений об особенностях ассоциированной с менопаузой патологии, а также для выбора и обоснования оптимальных схем лечения.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Углубленный клинико-нейрофизиологический анализ нарушений процессов регулирования вегетативной нервной системы со стороны её центрального звена у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, применительно к возможности дальнейшего совершенствования диагностических подходов и оптимизации лечения.

Задачи исследования.

1. Уточнить характер и клинические особенности поражения нервной системы у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.

2. Оценить объективно, с использованием метода вегетативных вызванных потенциалов (КСВП), изменения вегетативной регуляции у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.

3. Выявить методом компьютерной электроэнцефалографии особенности биоэлектрической активности головного мозга у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.

4. Сопоставить особенности изменений КСВП с характеристиками ЭЭГ и изучить взаимосвязь полученных данных нейровизуализации со степенью выраженности клинических неврологических симптомов у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.

5. На основе полученных данных проведенного исследования разработать оптимальную схему лечебной коррекции панических атак у женщин с климактерическим синдромом.

Научная новизна.

Впервые получены данные о функциональном состоянии центральной и вегетативной нервной системы у женщин с климактерическим синдромом при наличии в клинической картине психо-вегетативных кризов (панических атак).

Впервые проанализировано участие центрального звена в процессах регулирования в вегетативной нервной системе; уточнена роль нарушений процессов нейрофизиологической интеграции в патогенезе данной патологии; предложен ряд некоторых новых параметров для оценки качества регулирования вегетативной нервной системы по показателям КСВП и ЭЭГ у женщин с климактерическим синдромом.

Разработаны объективные клинико-нейрофизиологические критерии оценки тяжести состояния данной категории пациентов, прогноза развития заболевания, эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Практическая значимость.

Практическая значимость работы заключается в дальнейшем совершенствовании диагностических подходов к оценке характера и степени выраженности нарушений регуляторной функции центральной и вегетативной нервной системы у женщин с климактерическим синдромом.

Рекомендованные дополнения к общепринятому диагностическому комплексу обследования - включение в алгоритм диагностического обследования компьютерной ЭЭГ и КСВП, существенно расширяют диагностические возможности в плане уточнения клинического прогноза у женщин с климактерическим синдромом, позволяют оптимизировать лечение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение методов КСВП и компьютерной ЭЭГ расширяет диагностические возможности качественной и количественной оценки изменений центральной и вегетативной нервной системы у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.

2. Выявленная зависимость между изменениями параметров ЭЭГ, состоянием вегетативной сферы (по данным КСВП) и особенностями клинических неврологических проявлений позволяет прогнозировать характер и тяжесть течения климактерического синдрома, осложненного паническими атаками.

3. Данные объективной оценки характера нарушений и основные ответственные параметры процессов регулирования вегетативной нервной системы со стороны её центрального звена, полученные на основе применения методов компьютерной ЭЭГ и КСВП, позволяют оптимизировать схему лечебной коррекции панических атак, ассоциированных с климактерическим синдромом.

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических и поликлинического отделений ФГУЗ ЦКБВЛ ФМБА России, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России»; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России (ноябрь 2012 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2-х научно-практических конференциях.

выводы.

1. Панические атаки у женщин в климактерическом периоде могут быть ассоциированы с вегетативными нарушениями, являющимися следствием менопаузы: для данной категории пациенток характерна выраженность субъективных проявлений вегетативной дистонии и существенное увеличение симптомов вегетативной дисфункции (59,1 ± 2,5 балла).

2. Сочетанное применение методов компьютерной ЭЭГ и КСВП, в сопоставлении с объективными клиническими данными, позволяют выявить и достоверно оценить основные параметры нарушенных процессов регулирования вегетативной нервной системы со стороны её центрального звена, развивающихся у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.

3. Наиболее характерными изменениями КСВП у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, являются повышение вариабельности фона и нестабильность ответов КСВП при повышенном парасимпатическом характере ответов (с амплитудой пика А1 > 0.8 мВ), усиление симпатического характера ответа, нарушение восстановления исходного фона.

4. Наиболее значимыми количественными показателями, характеризующими изменения КСВП у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, следует считать показатель максимальной амплитуды вегетативного ответа (Атах) и показатель времени возвращения в исходное состояние (Т — время регулирования), поскольку данные показатели существенно превышают показатели у женщин в КП при отсутствии в клинической картине ПА.

5. Проведенное сопоставление результатов КСВП с характеристиками ЭЭГ у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, позволило установить определенную взаимосвязь выявленных изменений: увеличение КСВП по парасимпатическому типу связано с увеличением ^-активности ЭЭГ, при этом повышенные реакции КСВП по симпатотоническому типу (с амплитудой Аг >3.5 мВ) однозначно связаны с повышенной активацией и с усиленной фоновой ^-активностью ЭЭГ.

6. Отличительной особенностью картины ЭЭГ у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, является усиление реакции на проведение функциональной пробы с гипервентиляцией, проявляющейся в виде вспышек медленных волн и появления полифазных пароксизмов, снижение порога пароксизмальной готовности, что косвенно указывает на заинтересованность центральных (надсегментарных) структур при данном варианте вегетативной дисретуляции.

практические рекомендации.

1. Женщинам в климактерическом периоде рекомендуется проводить оценку вегетативной функции с помощью специализированного опросника и схемы обследования больного А. М. Вейна с последующим исследованием КСВП и ЭЭГ с целью выявления и уточнения характера вегетативных расстройств на предмет прогноза возникновения панических атак.

2. В схему лечения панических атак ассоциированных с вегетативными нарушениями, являющимися следствием менопаузы, рекомендуется включать метод низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения с частотой 100 Гц и экспозиционной дозой до 0,2 мДж/см2 и назначение мелатонинергического антидепрессанта вальдоксан в средней суточной дозе 25 мг (максимально 50 мг) на протяжении 8 недель. L