Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Озонотерапия в комплексном лечении беременных с тромбофилическим синдромом

На правах рукописи

Кесова Ева Николаевна

ОЗОНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ С ТРОМБОФИЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

,1 4 ИЮН 2012

Пятигорск — 2012

005045881

Работа выполнена в научном отделе восстановительной гинекол». Клиники Федерального государственного бюджетного учрежден «Пятигорский государственный научно-исследовательский инстит курортологии Федерального медико-биологического агентства»

(ФГБУ ПГНИИК ФМБА России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А.Б. Овсиенко

доктор медицинских наук, профессор С.А. Гаспарян

Официальные оппоненты:

Цаллагова Лариса Владимировна, доктор медицинских на} профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии Северо-Осетинсю государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ

Бабина Лилия Михайловна, доктор медицинских наук, профессс главный научный сотрудник научного отдела детской психоневролог] клиники ФГБУ ПГНИИК ФМБА России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высше профессионального образования «Астраханская государственн медицинская академия» Министерства здравоохранения и социально развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО «АГМА» Минздравсоцразвиті России)

Защита диссертации состоится « ¿Г » 12 года

часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБ ПГНИИК ФМБА России по адресу: г. Пятигорск, проспект Кирова, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИ ФМБА России по адресу: г. Пятигорск, проспект Кирова, 30

Автореферат разослан _2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук_

Е.Н. Чалая

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

aKJI- антитела к кардиолипину

AMA -Американская Медицинская Ассоциация

АП - артерия пуповины

АПС-Активированный ПС

АФС - антифосфолипидный синдром

АФП - а-фетопротеин

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

АТІІІ-антитромбин

ВА - волчаночный антикоагулянт

ДВС-синдром - синдром диссеменированного внутрисосудистого этывания

ИР - индекс резистентности

МА - маточная артерия

НБ - невынашивания беременности

НМГ - низкомолекулярные гепарины

НМЦ - нарушения менструального цикла

ОФР - озонированный физиологический раствор

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной центы

ПС - протеин С

PACK - регуляция агрегатного состояния крови

СДО — систоло-диастолическое отношение

УЗИ - ультразвуковое исследование

цГМФ-гуанилатциклаза

ЭКГ — электрокардиограмма

ТМ -тромбомодулин

ФВ - фактор Виллебрандта

Р-ХГЧ - p-хорионический гонадотропин человеческий

EDRF -эндотелиальный фактор релаксации

СО - Моноокись углерода

MTHFR - метилентетрагидрофолатредуктаза

NO - Монооксид

PAI-1- ингибитор активации плазминогена-1 PGI2 - простациклин nS - протеин S

TF - Ингибитор пути тканевого фактора

Актуальность проблемы

Возможности современной медицины позволяют улучшить акушерские перинатальные исходы беременности. К новому направлению в поиске решен проблем этиологии и патогенеза невынашивания беременности (НБ) относю иммуногенетака, исследования в области которой в последние годы дали нов) результаты в понимании причин невынашивания беременности (Радзинский В.] Димитрова В.И., Майскова Д.Ю., 2009). В настоящее время наибольший интерес отношении искомой проблемы вызывают генетические, тромбофилические иммунологические факторы, которые являются наименее изученными. П термином «тромбофилия» понимают наследственные и приобретены] нарушения гемостаза, которые предрасполагают к образованию тромбозе Возросла роль вирусной инфекции в возникновении опосредованных нарушен] в системе гемостаза, приводящих к невынашиванию беременности и бесплодию.

Важное место расстройств гемостаза в общей патологии челове предопределяется не только высокой частотой встречаемости в популяци многообразием форм и потенциально крайне высокой опасность геморрагических и тромботических заболеваний и синдромов, но еще и тем, ч эти процессы являются неотъемлемым, значимым и часто ведущим звене патогенеза значительной части акушерской патологии (Филева Ю.А., Попов А./ 2009). К сожалению, исследование системы гемостаза подчас не включается план обследования пациентки с отягощенным акушерским анамнезом, т.к. ] рассматривается как возможная причина бесплодия, невынашивания и мноп тяжелых осложнений беременности и родов, таких, как гестоз, преждевременн отслойка нормально расположенной плаценты синдром потери плода, акушерею кровотечения. Необходимость диагностики и коррекции патологии систем гемостаза очевидна, т.к. позволяет перевести некоторые акушерские осложнен] из категории непредотвратимых в разряд предотвратимых и уменьшить р» материнской и младенческой смертности.

Предупреждение формирования патологического прокоагуляционно] потенциала свертывающей системы крови зависит от реальной возможное-влиять на дефекты различных компонентов системы гемостаза и требу дифференцированного подхода к антитромботической терапии и мониторингу I эффективности и безопасности. Большой прогресс в лечении тромбозов бь достигнут после открытия и изучения наследственных и генетических фор тромбофилии и их роли в патогенезе тромбоэмболических осложнений.

Несмотря на высокий интерес к проблеме тромбофилии, общепринять международные стандарты по лечению пациентов с различной клиническс картиной по-прежнему отсутствуют. Это связано с очень малым числе проспективных рандомизированных исследований по проблеме профилактики лечения у пациенток с тромбофилическим синдромом, разнообразием пусковь факторов. Считается, что тромбофилии могут быть управляемы посредство

¿нения небольших доз ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и икоагулянтов непрямого действия, нефракционированного или комолекулярного гепарина, фолиевой кислоты, в/в введений луноглобулинов, в ряде случаев - глюкокортикоидами при аутоиммунных цессах.

В то же время полностью безопасность аспирина в первом и втором местрах до сих пор не доказана. Опасения вызывает также применение ирина в третьем триместре, т.к. его использование может приводить к можению родовой деятельности вследствие ингибирования синтеза стагландинов, преждевременному закрытию артериального протока у плода, ерплазии легочных сосудов и гипертензии в малом круге кровообращения жацария А.Д., 2007).

Неоднозначен также прием нефракционированного гепарина и комолекулярного гепарина во время беременности. Широкое использование к препаратов при беременности требует оценки риска и преимуществ терапии, ючая возможность кровотечения, остеопороза и гепарин-индуцированной мбоцитопении, которая встречается по данным А.Д. Макацария (2004) в 5% чаев, чаще в легкой форме, причем эмпирически намного чаще, чем [сывается в литературе. Также в ряде случаев, особенно у вирусоносителей, тельный прием глюкокортикоидов при аутоиммунном генезе тромбофилии це у беременных с адреногенитальным синдромом), может вызвать иоамнионит, что неблагоприятно сказывается на течении беременности и ведет (фицированию плода (Коноплева Т.Н., 2005).

Далеко не всегда комплексная медикаментозная терапия приводит к [аемому результату из-за возможного развития непереносимости арственных средств, недостаточной эффективности используемых доз, а также едствие возникновения побочных эффектов, кроме того, существует категория ьных, резистентных к лекарственной терапии. Все вышеперечисленные екты ограничивают возможность применения медикаментозных препаратов, тому вполне оправдано возрастающее внимание клиницистов к [едикаментозным методам лечения, и одним из них является озонотерапия.

В целом ряде экспериментальных и клинических исследований установлены луномодулирующий, бактерицидный, вирусолитический, фунгицидный, «токсический эффекты озона. В основу патогенетической комплексной нотерапии может быть положена коррекция антиоксидантной защиты как зчевого механизма, способствующего восстановлению гомеостаза. Наряду с м отмечен сосудорасширяющий эффект окислительной терапии, связанный с [елением эндотелиоцитами «эндотелиальных факторов расслабления сосудов», )торым относится оксид азота.

Исследованиями установлено, что направленность лечебного действия озона исит от режима и дозы, причем низкодозированная озонотерапия способствует

улучшению микроциркуляции (Цуткевич И.Г., Марченко A.B., 1993). В связи этим, нами проведена работа по выявлению особенностей воздейств озонотерапии при тромбофилических нарушениях у беременных на измененш факторы системы гемостаза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и научно обосновать метод озонотерапии в комплексном лечеш нарушений системы гемостаза, для профилактики коагулопатичесю осложнений и снижения медикаментозной нагрузки в коррекщ гемостазиологических нарушений у беременных с тромбофилическим синдромо

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-анамнестический статус, данные лабораторш диагностики (в том числе - состояние системы гемостаза), ультразвуково исследования и допплерометрии у беременных, страдающих тромбофилическт нарушениями.

2. Изучить течение беременности и родов при тромбофилическ! состояниях, динамику и изменение системы гемостаза, состояние фет плацентарного комплекса при коррекции медикаментозными средствами.

3. Изучить течение беременности и родов при тромбофилическ! состояниях, динамику и изменение системы гемостаза, состояние фет плацентарного комплекса при коррекции медикаментозными средствами сочетании с озонотерапией.

4. Сравнить состояние системы гемостаза и особенности течеш беременности и родов у женщин с тромбофилическим синдромом под влияние медикаментозной терапии и комплексной терапии в сочетании с озоном.

5. Разработать объективные и информативные критерии оцень эффективности озоно- и антикоагулянтной терапии.

6. Разработать и обосновать оптимальную схему, сроки и услов! применения озонотерапии в составе комплексной терапии тромбофилическ* нарушений

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые с целью повышения эффективности лечения беременны страдающих тромбофилическими нарушениями, для коррекции клиническо! состояния и нарушений в системе гемостаза в комплексном лечении использовж озонотерапия. Впервые на фоне применения озонотерапии изучена возможное" снижения объема и дозировок медикаментозной терапии у беременны страдающих тромбофилическими нарушениями.

Подтверждена взаимосвязь нарушений гемостаза и наличия отягощенног акушерско-гинекологического анамнеза у беременных с тромбофилие]

^делено повышение титра бактериальной обсемененности и достоверное вышение уровней иммуноглобулинов класса G к хроническим активным отелиотропным вирусным инфекциям у беременных, страдающих мбофилиями. Установлено достоверное изменение состава периферической ви у беременных с тромбофилиями: увеличение уровня СОЭ, количества коцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Определены нарушения ікционирования гепатобилиарной системы у беременных с тромбофилиями, являющиеся в снижении содержания билирубина и повышении ACT.

Подтверждены характерные нарушения гемостаза у беременных с мбофилиями: укорочение АЧТВ-Люпус нечувствительного, тромбинового мени, повышение количества РФМК, D - димеров, активности фактора VIII, ивности фактора Виллебрандта, удлинение ХІІа-зависимого фибринолиза, ение количества тромбоцитов (отмечен как тромбоцитоз, так и мбоцитопения), изменение агрегации тромбоцитов. Установлено достоверное ышение уровня гомоцистеина, определяющего недостаточность фолатного ла и синтеза метионина.

У беременных с тромбофилиями выявлены изменения гормонального статуса іьтразвукового исследования, характерные для проявлений фето-плацентарной остаточности (низкий уровень прогестерона, показатели скринингового ледования - на нижней границе нормы; признаки отслойки хориона, угрозы рывания беременности).

Подтверждена целесообразность озонотерапии в лечении осложнений гационного периода, связанных с тромбофилическими нарушениями, оновлено, что под влиянием озона поддаются коррекции базисные звенья огенеза и важнейшие клинические проявления заболеваний. Выявлена собность озонотерапии улучшать макро- и микрогемоциркуляцию, вследствие о нормализуется гормонопродуцирующая функция плаценты, уменьшается еркоагуляционная активность крови, усиливается функциональная активность єни.

Установлено влияние озонотерапии в комплексном лечении на улучшение логических свойств крови, системы коагуляционного гемостаза, которая под іствием комплексной терапии, включающей озон, умеренно сдвигается в рону снижения свертывающей способности крови, что предотвращает трисосудистое свертывание крови.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Изучены некоторые механизмы формирования акушерских осложнений, занных с патологией системы гемостаза.

Для коррекции клинического состояния и нарушений в системе гемостаза у іеменньїх с тромбофилией в комплексном лечении использована озонотерапия. ігодаря применению озонотерапии, снижены объемы и дозировки

медикаментозной терапии у беременных, страдающих тромбофилическ нарушениями.

Проведено обследование беременных с тромбофилиями, при которс выявлено повышение титра бактериальной обсемененности и достоверн превышение уровней иммуноглобулинов класса в к хроническим активнь эндотелиотропным вирусным инфекциям, достоверное изменение соста периферической крови (повышение уровня СОЭ, количества лейкоците эритроцитов и тромбоцитов), нарушения функционирования гепатобилиарн< системы, проявляющиеся в снижении содержания билирубина и повышении АС При обследовании подтверждены характерные нарушения гемостаза беременных с тромбофилиями и повышение уровня гомоцистеин определяющего недостаточность фолатного цикла и синтеза метионина. П1 гормональном и ультразвуковом исследовании выявлены признаки фет плацентарной недостаточности. Благодаря проведенным исследования: озонотерапия применена в комплексном лечении осложнений гестационно] периода, связанных с тромбофилическими нарушениями, в том числе - д. коррекции патологических проявлений гормонопродуцирующей функщ плаценты. В работе установлено влияние озонотерапии на уменьшен! гиперкоагуляционной активности крови, усиление функциональной активное печени.

Улучшение реологических свойств крови и функционирования систем коагуляционного гемостаза предотвращает риск возникновеш внутрисосудистого свертывания крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты проведенного исследования могут быть использованы практической работе врачей акушеров-гинекологов. Доказан терапевтическр эффект медицинского озона, разработаны схемы, сроки и условия его применеш в комплексной терапии тромбофилических состояний.

Результаты исследования позволяют значительно повысить эффективное комплексной терапии при нарушениях в системе гемостаза, позволяют снизив объем медикаментозной нагрузки и уменьшить дозировки лекарственнь препаратов, использовать комплексное применение медикаментозной терапии воздействия озона при резистентых состояниях.

На основании полученных данных выработан дифференцированный подход использованию озонотерапии его низких доз для коррекции гемостазиологически нарушений при тромбоцитопатиях (-пениях) т.е. при аутоиммнны тромбофилических состояниях.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез определяете

.чием у женщин нарушениями системы гемостаза и наличием >систирующих вирусных инфекций.

2. Развитие тромбофилических нарушений напрямую связано с $ышением титра бактериальной обсемененности, повышением уровней муноглобулинов класса G к хроническим активным эндотелиотропным )усным инфекциям, изменениями состава периферической крови, нарушениями нкции гепатобилиарной системы, нарушениями системы гемостаза, зышением уровня гомоцистеина.

3. У беременных с тромбофилическим синдромом развивается фето-щентарная недостаточность, подтверждаемая данными гормональных, лразвуковых исследований и допплерометрическим контролем.

4. В комплексной терапии тромбофилических нарушений озонотерапия )собствует снижению медикаментозной нагрузки, улучшает макро- и крогемоциркуляцию, благодаря чему нормализуется гормонопродуцирующая нкция плаценты, уменьшается гиперкоагуляционная активность крови, что эдотвращает риск внутрисосудистого свертывания крови; усиливает нкциональную активность печени.

5. Комплексная терапия, включающая медикаментозные препараты и ¡действие озона, в большей мере, чем курсовая медикаментозная терапия, зсобствует коррекции базисных звеньев патогенеза и важнейших клинических эявлений тромбофилии у беременных.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Разработанный метод лечения применяется в МБУЗ «Родильный дом» г. сентуки, санатории-профилактории «Шахтер», «Жемчужина Кавказа» г. сентуки.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены на VII Южно-Российском руме «Кавказская здравница» в 2010 году, на Юбилейной научно-практической нференции, посвященной 90-летию Пятигорского Государственного НИИ рортологии, 27-28 мая 2010г., на Всероссийском научном форуме «Мать и дитя 2010», октябрь, 2010г., на VIII Южно-Российском форуме «Кавказская эавница» в 2011 году.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них одна в журнале, цензируемом ВАК РФ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы,

характеристики больных, методов их обследования и лечения, клинк инструментальной характеристики больных, материалов собственны исследований и сравнительной эффективности лечения), обсуждения результате лечения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику, указателя литературь Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицей и 9 рисунками. Список литературы (12 с.) включает 113 источников, \ них 79 отечественных и 34 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент, материал и методы исследования

Наблюдались 62 беременных с тромбофиллическими нарушениями отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Рандомизированн пациентки были распределены в две группы наблюдения в зависимости о получаемого комплекса лечения. Наблюдение проводилось в течение всего срок беременности после того, как у женщин были выявлены нарушения гемостаз; Первая группа беременных (30 чел.) в течение всего срока наблюдения получал медикаментозное лечение: курантил, аспирин, трентал, аспирин, кардиомагнш низкомолекулярные гепарины клексан и фраксипарин; весел дуэ ф, клопидогрел! Вторая группа больных (32 чел.) на фоне медикаментозной терапии получал внутривенную озонотерапию, причем препараты назначались в меньше! дозировке, чем в первой группе.

У обследованных беременных проанализированы данные соматическоп анамнеза, акушерского анамнеза (паритет беременности, особенности течени предыдущих беременностей и родов), течение настоящей беременности (го триместрам, проводимые лечебные мероприятия и оценка эффективности^ Лабораторные исследования включали бактериоскопическое i бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала, задней свода влагалища, ПЦР-диагностику для выявления трансмиссивных инфекций ИФА-диагностику для определения хронических активных эндотелиотропньс вирусных инфекций (TORCH инфекций); клинический анализ крови биохимические исследования крови. При оценке гемостазиограммы определялиа D-димеры, АЧТВ, содержание фибриногена, количество тромбоцитов протромбиновый индекс по Квику, протромбиновое время, РФМК, антитромбин III, активность протеина С, XII-а зависимый фибринолиз, активность фактор; Виллебрандта, агрегация тромбоцитов с АДФ, с коллагеном, с ристомицином Для сравнительной оценки полученных нами данных были взяты показатели } здоровых беременных с физиологически протекающей беременностью по работал А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан, А.И. Грицан (2008): АЧТВ-Люпус нечувствительное; протромбиновый индекс, по Квику, тромбиновое время фибриноген, тромбоциты, антитромбин III, ХНа-зависимый фибринолиз, D -димеры. Часть показателей гемостазиограммы и показатели для диагностик

|фосфолипидного синдрома оценивались нами у 30 здоровых беременных :нщин. Для определения наличия антифосфолипидного синдрома определялся д показателей, в том числе - титр антикардиолипиновых антител; оценивался кже уровень гомоцистеина. Проводилось исследование гормонального статуса: сроке 9-10 недель ( РАР-А тест ) и 16-19 недель в качестве пренатального рининга - а-фетопротеин (АФП), Р-хорионический гонадотропин человеческий -ХГЧ) и свободный неконъюгированный эстриол, кроме того, оценивалось кже содержание прогестерона, свободного тестостерона, ДГЭА-э, ТТГ, ТЗ, Т4, ШО (антитела к тиреоидной пероксидазе). В течение всего срока наблюдения ременным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) с пплерометрическим контролем.

Результаты исследований были сгруппированы по методам терапии эолевания. Определение частоты явлений проводили с использованием метода [числения стандартной ошибки процентных отношений. Полученные данные работаны с использованием пакета статистического анализа в программе 'Хсе1». Достоверность различия между средними значениями признаков [являли для уровня значимости 0,05. Определялись средние величины риационного ряда (средняя арифметическая, среднее квадратическое клонение). Достоверность различий результатов исследований (Р) определялась [числением критерия Стьюдента (0. Непосредственные результаты лечения ,ени вались сразу после окончания применения лечебных комплексов, ^спивалось течение беременности после лечения и исходы беременности в ждой группе.

Результаты лечения.

Средний возраст наблюдаемых беременных составил 28,34±2,12 лет, льшинство пациенток в начале наблюдения имели массу тела в пределах 56-85 , в среднем 64,7±6,85 кг.

В анамнезе у наблюдаемых беременных достаточно часто встречались тские инфекции (паротит, краснуха, дизентерия). Большинство беременных во ех группах в анамнезе имели заболевания органов дыхания: хронические нзиллиты (19,35%); хронические синуситы (9,7%) и др. Особенно часто гречались случаи заболеваний острой респираторной вирусной инфекцией 'РВИ) — 83,3% в первой (контрольной) группе и 90,63% - во второй (основной), тгностированные заболевания гепато-биллиарной системы и желудочно-шечного тракта встречались в каждой группе почти у трети наблюдаемых :нщин. Средний возраст наступления менархе составил 12,4±1,1 год, что не личалось от среднестатистических данных.

Гинекологический анамнез практически у всех женщин в обеих группах блюдения был отягощен (табл. 1). Так, у части пациенток (17 женщин, 27,4%) в амнезе имелись нарушения менструального цикла (НМЦ): гипоменструальный ндром - у 1 женщины первой группы (3,33%) и 1 (3,13%) - второй; нарушения

менструального цикла по типу олигоменореи - у 2 беременных первой грук (6,7%) и 2 (6,25%) - второй; альгоменорея наблюдалась у 18 пациенток перво" группы (60%) и 18 (56,25%) - второй; нарушения менструального цикла по тип мено- и метроррагии были в анамнезе у 5 женщин первой группы (16,7%) и (] 8,75%) - второй; перенесенные хронические воспалительные заболевани гениталий, в том числе - хронические сальпингооофориты (ХССУ метроэндометриты, кольпиты и эндоцервициты - у большинства женщиь Нередки были случаи гормонозависимых гинекологических заболеваний. Так генитальный эндометриоз исходно был диагностирован у 13 женщин перво] группы (43,3%) и 15 (46,88%) - второй. Достаточно высок был процент бесплоди первичного или вторичного генеза - у 10 женщин (33,3%) первой группы и 1 (34,38%) - второй. 33,3% первой и 34,38% пациенток второй групп ранее лечилис: по поводу патологических изменений влагалищной части шейки матки (эктопия эктропион).

Анализ репродуктивной функции показал, что в основной и контрольно! группах было достаточно большое количество случаев патологии предыдущие беременностей. Так, в анамнезе у женщин первой группы суммарно был 3 выкидыш у 20 женщин (33,3%), во второй группе - 32 выкидыша у 21 женщинь (65,63%). Достаточно высоким был процент и замерших беременностей: в перво! группе - у 15 человек (50%) 24 замершие беременности, а во второй - 2' выкидышей у 16 женщин (5%). Роды в анамнезе были у 22 пациенток (73,3%) I первой группе и у 23 беременных (71,86%) во второй группе наблюдения. Пр! этом из этого суммарного количества родов имелись преждевременные роды: ! случаев у 4 женщин (13,3%) в первой группе и 6 у 5 пациенток (15,68%) - вс второй с морфологически нормальным плодом до 34-37 недель беременности из за каких-либо осложнений течения беременности (выраженной преэклампсии плацентарной недостаточности и др.).

При нормально протекающих родах у 5 женщин (16,7%) первой группы и ( (18,75%) - второй рождались маловесные дети. В каждой группе имелось по две случая мертворождений у 2 женщин в первой группе (3,33%) и 2 (3,13%) - вс второй. В каждой группе наблюдения было по 1 случаю трубной беременности (3,33% и 3,13% соответственно). Интересным оказался тот факт, что у 1 женщинь первой группы (3,33%) и 1 (3.13%) оказались неэффективными попытки ЭКО, е первой группе - при однократной попытке, во второй группе - при двух попытках ЭКО у одной и той же пациентки.

По поводу настоящей беременности в женской консультации наблюдались все беременные, при этом в ранние сроки обратились 90% в первой группе и 90,63% - во второй, в поздние сроки - 100% и 9,37% беременных соответственно. Прибавка массы тела за всю беременность у всех обследованных составила е среднем 15,7+0,8 кг с колебаниями от 8,7 до 26,2 кг. Анализ течения настоящей беременности показал, что в основной группе частота раннего токсикоза

.»ила 15,68%, а в контрольной - 13,3%. Угроза прерывания беременности (в числе начавшийся самопроизвольный выкидыш) встречались особенно часто одно в обеих группах наблюдения: у 17 пациенток первой группы (56,7%) и 19 38%) - во второй

Таблица 1

Показатели Первая группа Вторая группа

п % п %

Число родов, в т.ч. из них 36 (у 22) (73,3) 38 (у 23) (71,86)

- по 1-2 (сколько женщин) у 12 40 у 12 37,5

- более 3 (сколько женщин) у 10 33,3 У 11 34,38

Количество преждевременных родов, 5 6

в т.ч. (У 4) (13,3) (У 5) (15,68)

- 1-2 (у скольких женщин)

Рождение маловесных детей 6 7

(у скольких женщин) (У 5) (16,7) (У 6) (18,75)

Осложнения берем, и родов в 27 (у 21) (70) 29 (у 22) (68,75)

анамнезе, в т.ч.

- гестозы У 21 70 у 22 68,75

- отслойка плаценты у4 13,3 у4 12,5

- дискоордин.род.деятельность У2 6,7 УЗ 9,38

Количество родов с 2 (У 2) (6,7) 2 (У 2) (6,25)

мертворожденными детьми

Количество выкидышей, в т.ч. 31 (у 20) (66,7) 32 (у 21) (65,63)

- по 1-2 (сколько женщин) у 17 56,7 у 19 59,38

- по 3-5 (сколько женщин) У 2 6,7 У 2 6,25

- 6 и более (сколько женщин) У1 3,33 - -

Количество замерших 24 (у 15) 50 27 (у 16) 50

беременностей, в т.ч.

-по 1-2 (сколькоженщин) у 12 40 у 13 40,63

- по 3-5 (сколько женщин) УЗ 10 УЗ 9,38

Количество абортов, в т.ч. 8 (у 4) (13,3) 7 (у 4) (12,5)

-по 1-2 (сколькоженщин) уз 10 уз 9,38

- по 3-5 (сколько женщин) У1 3,33 У 1 3,13

Количество внематочных 1 1

беременностей, в т.ч. У 1 3,33 у 1 3,13

-по 1-2 (сколькоженщин)

Неэффективные попытки ЭКО 1(у 1) (3,33) 2 (у 1) (3,13)

После проведенного лечения при сравнительном анализе осложнений тоящей беременности было установлено, что во второй группе количество ожнений было значительно меньше, чем в первой, что видно из таблицы 2. После проведенного лечения в обеих группах отмечалось некоторое ньшение бактериальной обсемененности после местного лечения [вленных исходно кольпитов. Явных различий в полученных результатах группам выявлено не было. Различные виды стафилококков выявлялись ле проведенного лечения у 56,7% беременных первой группы против 1% до проведения лечения и у 46,88% беременных второй группы против 38% в этой же группе до лечения.

Табли.

Осложнения настоящей беременности у наблюдаемых беременных

Показатели Первая группа Вторая группа

п % п %

Первая половина беременности

Угроза прерывания беременности, количество случаев (у скольких женщин) 27 (у 17) (56,7) 28 (у 19) (59,38)

Количество ранних токсикозов (у скольких женщин) 4 (у 4) (13,3) 5 (у 5) (15,68)

Отслойка плаценты, количество случаев (у скольких женщин) 2 (У 2) (6,7) 2 (У 2) (6,25)

Анемия, количество случаев (у скольких женщин) И (У И) (36,7) 11 (у 11) (34,38)

Вторая половина беременности

Угроза прерывания беременности, количество случаев (у скольких женщин) 10 (у 10) (33,3) 2 (У 2) (6,25)

Гестозы, количество случаев (у скольких женщин) 8 (у 8) (26,7) Ку1) (3,13)

Отслойка плаценты, количество случаев (у скольких женщин) З(УЗ) (10) - -

Фето-плацентарная недостаточность, (количество случаев (у скольких женщин) 9 (у 9) (30) 3(у3) (9,38)

Синдром задержки развития плода, количество случаев (у скольких женщин) 7 (У 7) (23,3) 2 (6,25)

Водянка беременных, количество случаев (у скольких женщин) 7 (У 7) (23,3) - -

Количество случаев встречаемости стрептококковой флоры то» уменьшилось: она обнаруживалась у 50% против 90% до лечения у женщ* первой группы и во второй группе - у 50% против 93,75% до лечени Намного реже выявлялись гарднерелез и кандидоз: гарднерелез - у 30' против 66,7% до лечения воспалений у женщин первой группы, а во вторе группе - у 25% против 59,38% до лечения; кандидоз - у 26,7% в перве группе против 53,3% до лечения, а во второй группе - у 21,88% прот! 53,13% до лечения. Клебсиела после лечения практически ни у одне женщины не выявлялась (рис.1).

В нашей работе мы не можем сделать вывод о влиянии специфическс медикаментозной терапии, направленной на коррекцию гемостаза, I состояние микробиоценоза влагалища. Конечно же, нам пришлось применя! дополнительные меры по лечению вагинальных воспалительных процессо Однако, мы полагаем, что лечение сопутствующей патологии (кольпито! позволило нам уменьшить нагрузку на иммуногенез и напряжение в систе\< гемостаза у наблюдаемых женщин (возможно, за счет воздействия общк медиаторов на провоспалительный и гемостазиологический каскад).

Стафилок. Стрепток. Кандиды Гарднер.

^ Рис.1. Результаты лечения кольпитов; показатели даны в процентах речаемости случаев наблюдений

До лечения у наблюдаемых женщин имелись немногочисленные случаи твления заболеваний, передающихся половым путем. Наиболее часто речался уреаплазмоз: у 20% в первой группе и 25% - во второй.

- эстрения генитального герпеса были неяркими, даже слабовыраженными.

|Л: в одном случае наблюдений не было выявлено острых форм течения омегалловирусной инфекции. На фоне проводимого местного /гивовоспалительного лечения несколько улучшились и результаты ПЦР-[гностики, однако терапия этих инфекций также не входила в задачи гего исследования.

Исходно практически у всех пациенток выявлялось достоверное вышение уровней Ig G ко всем определяемым TORCH инфекциям по внению с показателями у здоровых беременных женщин. Ig М к этим рекциям выявлены не были ни в одном случае наблюдения. Варианты твления инфекций показаны в таблице 3.

Таблица 3

личество беременных с отклонениями значений Ig G к TORCH инфекциям

Показатели 1 группа 2 группа

п % п %

Токсоплазмоз, Мкм/л 5 16,7 6 18,75

Краснуха, Мкм/л 14 46,7 12 37,5

Цитомегалловирусная инфекция, Мкм/л 22 73,3 21 65,63

Герпетическая инфекция, Мкм/л 18 60 17 53,13

После лечения показатели ИФА-диагностики на наличие хронических ивных эндотелиотропных вирусных инфекций (TORCH инфекций) почти ( менялись в обеих группах и оставались достоверно выше нормативных чений.

При оценке показателей исследований клинического анализа состава

периферической крови после получения разных видов лечения по групп : имелись заметные различия. Так, во второй группе после лечени наблюдалось уменьшение СОЭ, но повышался уровень лейкоцитов. Одна! достоверными были только изменения СОЭ в обеих группах наблюдена (рис. 2).

1 гр. д/леч. 1 гр.п/леч. 2 гр.д/леч. 2 гр.п/леч.

Рис.2. Исследования клинического анализа крови по группам наблюдет (показатели даны в процентных отклонениях от уровней у здоровых)

Интересным оказался тот факт, что в сравнении с показателями здоровых беременных и в сравнении с показателями до лечения у пациенте первой группы наблюдалось повышение уровня СОЭ (на 66,7% против 32,9' исходно), а во второй - его снижение (на 42,4% против 63,9% исходно), > женщин в первой группе имелась тенденция к увеличению гемоглобина, а е второй - к его нормализации. По отношению к исходным показателям в обеь группах несколько снижалось содержание эритроцитов, но эти показатех | оставались все же выше значений у здоровых беременных: в первой группе на 7,3% против 14,6% до лечения; во второй - на 5,5% против 24,2% лечения. У беременных первой группы содержание лейкоцитов нескольк снижалось (на 22% против 31,9% до лечения), но оставалось выше значена ' у здоровых беременных, а во второй группе количество лейкоцитов дал повысилось (на 22,1% против 11,2% до лечения). Уровень тромбоците несколько повысился в обеих группах по сравнению с исходным показателе! так же, как и гематокрит (рис. 2).

При биохимическом исследования плазмы крови исходно определяла ряд изменений показателей, свидетельствующих о нарушена ' функционирования гепатобилиарной системы у наблюдаемых беременных г подтверждающих взаимосвязь деятельности многих органов и систе: организма в отношении организации нормальной работы системы гемоста: (рис. 3).

После лечения определялись заметные изменения параметров. Так, почт * до нормы поднялся исходно сниженный уровень билирубина в обеих группа:; в первой группе (на 31,2%); несколько более заметно - во второй групг после комплексной терапии, включающей озоновое воздействие (на 52,8%

СТ и АЛТ понизились по сравнению с исходным уровнем, в первой группе га 57,2% и 33,8% соответственно, более выражено - во второй группе после вменения озонотерапии - на 55,2% и 47,5% соответственно.

I 7Я,6 61,8 58,8

4 в,а 4/ □ Билирубин ■ АСТ □ АЛТ □ Креатинин ■ Мочевина

- ' 22 4 22,9 18,4

6,6

ш 11,3 Т'

-26,1 -34,8

1 гр. д/леч. 1 гр.п/леч. 2 гр.д/леч. 2 гр.п/леч.

Рис.3. Исследования клинического анализа крови по группам наблюдения жазатели даны в процентных отклонениях от уровней у здоровых)

Креатинин также более заметно понижался во второй группе после эсовой терапии - на 28,6% (для сравнения - в первой группе на 8,8%), а звень мочевины изменялся неоднозначно, без ярко выраженной тонаправленности изменений. Все выявленные изменения тдетельствовали об улучшении функциональной активности печени после рсовой терапии, причем во второй группе изменения были более раженными.

При оценке гемостазиограммы у беременных первой группы АЧТВ-

:)пус нечувствительное до лечения составило 27,63 ±3,11, что на 22,2% эрочено в сравнении с результатами после лечения; тромбиновое время _;ле лечения - 14,14±2,9, что ниже показателей здоровых беременных на .3% и 44,5% до лечения. При оценке гемостазиограмм после лечения | тачество тромбоцитов составило 308,84±96,81 - показатель увеличился на \4% в сравнении со здоровыми беременными и 15,65% в сравнении с ; нультатами до лечения. Протромбиновое время удлинилось до 13,03±1,14 в гвнении с результатом до лечения 12,37±1,4 и почти не изменилось в гвнении со здоровыми беременными. Количество РФМК после лечения мечено в пределах 7,27±2,2, что на 25,5% ниже показателя до лечения и ),7% превышало показатель у здоровых беременных. Антитромбин III до ; «ния составил 78,54± 14,23, что ниже показателя здоровых беременных на '>,36%, после лечения повысился на 14,75%.

Показатель резистентности РС/ИУ (мутация Лейден) снизился во время ременности на 45,6% и составил 0,5±0,11 до лечения, незначительно ; высился после лечения до 0,67±0,09. Реакция ХПа-зависимого бринолиза обычно у беременных с тромбофилическим синдромом обычно -пинена, в нашем исследовании до 13,1 ±2,62, после лечения отмечено эрочение времени фибринолиза на 5,2 минуты. О-димеры, исходно

отсутствующие у здоровых беременных, после лечения снизились на 38,8% | сравнении с показателями до лечения. Активность фактора VIII нескольк снизилась, оставаясь выше показателя у здоровых на 31,5% против 14,2% I лечения. Активность фактора Виллебрандта также несколько снизилась к 28,7% в сравнении с результатами до лечения, оставаясь по-прежнем высокой в сравнении со здоровыми беременными на 13,8% (рис. 4). П: сравнению с показателями нормативов отклонения в обеих группе наблюдения были менее заметны после лечения.

□ 1 группа

□ 2 группа

Рис.4. Исследования гемостазиограммы по группам наблюдена (показатели даны в процентах улучшения). Последовательность показателе! 1 - АЧТВ-Люпус нечувствительное; 2 -ПТИ; 3 - ПВ (протромбиновое время 4 - тромбиновое время; 5 - фибриноген; 6 - тромбоциты; 7 - РФМК; 8 активность фактора Виллебрандта; 9 - антитромбин III; 10 - активност протеина С; 11 - ХИа -зависимый фибринолиз; 12 - мутация Лейден; 13 активность фактора VIII

При аутоиммунных или приобретенных тромбоцитопениях, агрегаци тромбоцитов несколько повысилась по отношению к исходным данны\ оставаясь ниже показателя здоровых: с АДФ - ниже на 15,6%, с коллагено] - ниже на 19,5% в сравнении с 46,7% до лечения, с ристомицином на 2,7° ниже в сравнении с показателями здоровых и несколько повысилось - н 4,17% в сравнении с показателями до лечения (рис. 5).

о АДФ

□ коллаген

□ ристамицин

1 гр. д/леч. 1 гр.п/леч.

2 гр.д/леч. 2 гр.п/леч.

выводы

1. Медикаментозная терапия тромбофилии у беременных вызывает товерное повышение количества РФМК (на 216,1%, р<0,05), снижение уровня щмеров, количества тромбоцитов (на 9,4%), повышение тромбинового мени (на 44,5%), определяет тенденцию к удлинению АЧТВ-Люпус увствительного.

2. Включение озонотерапии в комплексное лечение тромбофилии у именных способствует достоверному снижению количества РФМК (на 25,5%, ),05), снижению уровня Э-димеров, показателя ХНа-зависимого фибринолиза

39,7%), активности фактора Виллебрандта (на 18,1%), удлинению АЧТВ-|пус нечувствительного (на 19,3%), увеличению количества тромбоцитов (на 5%).

3. Применение низких доз озонотерапии в лечении тромбофилических ожнений у беременных патогенетически обосновано, способствует коррекции юстаза путем активации системы фибринолиза, снижает уровень гипоксии в :те плацентации путем нормализации маточно-плацентарного кровотока, что »являлось в увеличение показателей индекса резистентности и систоло-ютолического отношения почти до нормальных значений: индекс истентности артерии пуповины повысился по сравнению с исходным чением показателя на 21,9% (р<0,05); систоло-диастолическое отношение ерии пуповины повысился по сравнению с исходным значением показателя на 5% (р<0,05).

4. Низкие дозы озонотерапии в комплексной терапии тромбофилических южнений у беременных оказывают умеренное гипокоагуляционное действие, ¡авляют от необходимости использования лекарственных препаратов, юобствующих снижению свертываемости крови (аспирин, антикоагулянты и ), что позволяет значительно снизить медикаментозную нагрузку на плод.

5. Озонотерапия в комплексном лечении тромбофилии у беременных при юбретенных формах тромбоцитопатий и тромбоцитопений, протекающих с шнениями адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов, значительно действует на функциональную активность тромбоцитов, что способствует »рекции гемостаза и предотвращает возникновение кровоточивости.

6. Комплексное лечение тромбофилии с использованием озонотерапии •собствует значительному уменьшению частоты возникновения случаев гоплацентарной недостаточности у беременных (9,38% против 30% после юльзования только медикаментозного лечения, р<0,05), способствует тшиванию беременности до срока родоразрешения, уменьшает риск рождения ювесных детей с нарушенными адаптационными возможностями.

7. Диагностика наследственной или приобретенной патологии гемостаза у юменных женщин, своевременная коррекция изменений гемостаза позволяет >евести акушерские осложнения из категории непредотвратимых в разряд

предотвратимых, уменьшить риск материнской и младенческой смертности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование гемостаза у беременных женщин с отягощенным акушерск гинекологическим анамнезом является необходимым аспектом диагностики ді исключения тромбофилических нарушений. Своевременное выявлен! тромбофилий позволяет предотвратить многие акушерские осложнения щ применении медикаментозной коррекции и низкодозированной озонотерапии беременных.

2. При проведении патогенетической профилактики эндотелиальнь повреждений и плацентарных расстройств у беременных с хронически вирусными инфекциями и тромбофилиями наиболее эффективно введені низкомолекулярных гепаринов в сочетании с низкими дозами озонотерапии.

3. Применение озона в комплексной терапии тромбофилии у беременнь способствует улучшению оксигенации крови, улучшению кровоснабжеш плаценты, плода, определяет нормализацию гормонопродуцирующей функщ фетоплацентарного комплекса. Основной методикой является внутривеннс введение озонированного физиологического раствора в количестве 200 мл концентрацией озона 4-7 мкг/мл через день в количестве 5-7 процедур зависимости от патологии гемостаза.

4. Для применения озонотерапии во время беременности характерна простої применения, высокая эффективность, хорошая переносимость, практическ полное отсутствие побочных действий. Частота проведения повторных курсс озонотерапии зависит от течения беременности, наличия сопутствующе патологии и может составлять 1-3 цикла за период вынашивания беременности.

5. Диагностика наследственной или приобретенной патологии гемостаза беременных женщин, своевременная коррекция изменений гемостаза позволяе перевести акушерские осложнения из категории непредотвратимых в разря предотвратимых, уменьшить риск материнской и младенческой смертности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Кесова E.H. Озонотерапия в комплексном лечении мбофилических состояний при беременности. //Материалы научно-ктической конференции. /E.H. Кесова, А.Б. Овсиенко. - Самара. 2008.

2. Кесова E.H. Влияние озонотерапии на состояние беременных при мбофилических нарушениях. //Материалы I конгресса акушеров-гинекологов ша «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны ровья матери и ребенка». /E.H. Кесова, А.Б. Овсиенко. - Екатеринбург. 2009. -¡6-47.

3. Кесова E.H. Тромбофилические состояния при беременности, атериалы VII Южно-Российского форума «Кавказская здравница — 2010», :ловодск, 25-27 февраля 2010 г. /E.H. Кесова, А.Б. Овсиенко.- г. Кисловодск. -

0,-с. 87-88.

4. Бабякин А.Ф. Профилактика плацентарной недостаточности при усном инфицировании во время беременности. //Материалы Юбилейной чно-практической конференции «Актуальные вопросы курортологии, становительной медицины и профпатологии», посвященной 90-летию гигорского Государственного НИИ курортологии, 27-28 мая 2010 г. /А.Ф. ¡якин, E.H. Кесова, А.Б. Овсиенко, С.А. Гаспарян. - Пятигорск, 2010. - С. 3205. Кесова E.H. Озонотерапия в комплексном лечении

мбофилических состояний при беременности. //Материалы Всероссийского чного форума «Мать и дитя - 2010», октябрь, 2010г. /E.H. Кесова, А.Б. ;иенко, С.А. Гаспарян. - Москва. -2010.

6. Кесова E.H. Эфферентные методы в комплексном лечении мбофилитческих состояний при беременности.// Материалы научно-ктической конференции «Актуальные вопросы практической медицины». / [. Кесова, И.В. Озерова, Т.Г. Савиева. - г. Лермонтов. - 2010. - С. 69-72.

7. Кесова E.H. Эфферентные методы в коррекции АФС..// Материалы чно-практической конференции «Актуальные вопросы практической (ицины». / E.H. Кесова, И.В. Озерова, Т.Г. Савиева. - г. Лермонтов. - 2010. - С. 75.

8. Град иль Н.П. Цитомегалловирусная инфекция. Лабораторная гностика при склонности к тромбофиллическим нарушениям у ицин.//Материалы VIII Южно-Российского форума «Кавказская здравница —

1. /Н.П. Градиль, E.H. Кесова, А.Б. Овсиенко,- г. Кисловодск. - 2011.

9. Кесова E.H. Озонотерапия в комплексном лечении мбофилических состояний при беременности. //Медицинский вестник iepiioro Кавказа. /E.H. Кесова, А.Б. Овсиенко. -2012. - №1. - С. 87-88.

Подписано в печать 29.05.2012. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №110