Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Озонотерапия при лечении методом дистанционной литотрипсии больных мочекаменной болезнью с сопутствующим пиелонефритом

и И

( Ш'-.'Л ^ '^кшИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ВДЩЦйНСКОЙ ПРОМЬЗШЛЕНКОСТЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ гйЕДНДИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. Н. Н. БУРДЕНКО

На првах рукописи

УДК: 515.62-003.7+518.61-002.3-08):812.014.464

КУЗЬМЕШШ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

030Н0ТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИЙ МЕТОДОМ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛЙТОТРИПСИИ ВОЛЬНЫХ ЬЮЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ С СОПУТСТВУЮЩИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ 14.00.40 - УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 1997 г.

Работа выполнена кз кафедре' госпитальной хирургии с курсом урологии Воронежской государственной медицинской академии т.К.К.Бурденко и отделении дистанционной литотрипсии Воронежской областной клинической больницы.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Бчй.ЕУШНИН

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медициною:* наук, профессор А.М.ЗЕМСКОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: • ■ ' ' заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Э.К.ЯНЕНКО доктор медицинских наук, профессор Е.Н.ЛЮБЫХ

ВЕДУЫДЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится " 1397 г.в ч. на

заседании дисоергацконного совета Д 084.62.02 Воронежской государственной медицинской академии ш. Н.Н.Бурденко (394622, г.Бороне«, ул.Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Еоронекской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан " "_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного созета

доктор медицинских наук профессор А.Ф.НЕРЕТМНА

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лечение мочекаменной болезни (МКЕ) ка сегодняшний день остается одной из наиболее 5энных к далеко не решенных проблем в урологии ( О.Л.Тиктинокий, 1920; H.A.Лопаткин 1394 ).

Актуальность медико-ооциалъной проблемы IvlKB обостряется в овяги с тенденцией увеличения связанной с этим заболеванием т~ валядизации населения ( Л.П.Павлова, 1990; А.Д.Грачев,1991 )-

Сложные и окончательно не выясненные вопросы этиопатогенеза мочекаменной болезни ке позволяют разработать надеиных методов предупреждения рецидивов заболевания в том числе после оперативного вмешательства ( Э.К.Яненкз,1991; Н.К.Дгеранов,1994 ; H.Smith,1969).

Внедрение в клиническую практик/ в начале 60-х годов дистанционной ударно-волновой литотрипоки (ДЛТ) позволило широко применить ее в лечении различных клинических форм мочекаменной болезни ( ch.chaussy, 1988, Q.J.Fuchs, Ch.S.Chaussy, 1994 ).

Метод дистанционной литотрипоии получил широкое распространение благодаря малой травматичкооти к высокой эффективности, позволяющей избавить от конкрементов до 60-80 % пациентов С'З.К.Яненко с cosET.,1995). однако, данный метод лечения ке исключает ряда осложнений, среди которых основными являются острый пиелонефрит, обструкция мочевых путей фрагментами разрушенного камня, почечная колика ( Ю.А.Пытель,1994 H.A.Лопаткин, 1995 ).

Острый пиелонефрит относится к числу наиболее тяделых осложнений после дистанционной лптатрипсии ( H.A.Лопаткин,1994 ). Причиной этому служит предоперационная недооценка наличия и степени выраженности воспалительного процесса в почке, состояния эн-

догэнной инфекции, определенные нарушения иммунного статуса организма. Основным средством борьбы о возбудителем пиелонефрита остаются антибиотики. Однако, антибактериальная терапия не только не решила задачу борьбы с инфекционным заболеванием, ко и породила новые проблемы; развитие резистентных штаммов бактерий, внутриболькпчкой инфекции, подавление иммунитета, адлбргизацко, дксбактериовы и др. ( А.Л.Шабад, 1991 ).

Одним ив еозшжньк решений является поиск и изучение новы:-: перспективных методов, б частности, метода озонотерапии. В настоящее время огэнотерапия применяется б лечении различных патологий, связанных с инфещконно-воспалительными заболеваниями СЕрмеченко O.A., Перетягин С.П., 1992; Еулынин Б.И. и др.1993; Rilling: 5, 198?) в хирургии, терапии, гинекологии. Использование озонированных растворов в качестве бактерицидного и шмуномодуж оуюшего средства в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью хроническим пиелонефритом методом ДЛТ до настоящего времени не было и публикаций по данному вопросу нет.

Вое вышесказанное повводяет считать тему данной работы актуальной.

Цель исследования.

Разработать к оценить эффективность метода парентеральной введения озонированных раотгоров б комплексном лечении больны; мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом с применение! дистанционной ударковолковой лптотрипоии.

Задачи исследования.

1.Изучить состав микрофлоры и ее вирулентность у больных мочекаменной болезнью с сопутствующим хроническим пиелонефритом и определить процент осложнений у разных групп больных в зависимости от вида возбудителя.

2.Изучить состояние иммунного статуса у больных мочекаменной болезнью с хроническим пиелонефритом.

3.На основании проведенных клинике-лабораторных исследований разработать показания к парентеральному применении озона при лечении больных мочекаменной болезнью с сопутствующим хроническим пиелонефритом методом дистанционной литотрипсии.

4.Обосновать эффективные и безопасные концентрации и дезы озона для парентерального введения у больных мочекаменной болезнью с хроническим пиелонефрите:.! при лечении методом дистанционной литотрипсии.

□.Изучить динамику клинических проявлений заболевания,изменения основных показателей гомеос-таза при парентеральном введении озона.

«.Провести анализ результатов лечения больных мочекаменной болезнью с сопутствующим хроническим пиелонефритом при дистанционной литотрипсии с использованием традиционных методов и метода включающего, парентеральное озонирование, и дать им сравнительную оценку.

".Разработать практические рекомендации по методике применения и программу оценки эффективности лечения больных мочекаменной болезнью о хроническим пиелонефритом методом дистанционной литотрипсии.

Научная новизна.

Б результате проведенной работы будут определены обще закономерности клинического течения и оценка изменений лабораторных данных 2 динамике, у больных мочекаменной болезнью с сопутствующим калькулезным пиелонефритом, которым проводилось лечение методом' дистанционной литотрипсик.

Впервые при проведении дистанционной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью осложненной пиелонефритом разработан метод озонотерапии и определена терапевтическая доза озона для парентерального введения.

Впервые произведена оценка иммунных нарушений у больных мочекаменной болезнью с хроническим пиелонефритом и определена возможность кммуношдуляцш этих нарушений парентеральным введением озонированных растворов при дистанционной литотрипсии.

Впервые разработаны клинико-лабораторные показания к парентеральному введению озонированных растворов в процессе лечения методом дистанционной литотрипсии больных мочекаменной болезнью с сопутствующим хроническим пиелонефритом.

Дана оценка эффективности парентерального применения озонированных растворов при лечении методом дистанционной литотрипсии больных мочекаменной болезнью- с сопутствующим хроническим пиелонефритом'.

Практическая значимость.

Проведенные исследования • состояния эндогенной, инфекции и клшико-иммунологкческого статуса больных мочекаменной болезнью, хроническим калькулезным пиелонефритом позволили выявить вирулентность возбудителей пиелонефрита, степень ее выраженности, а также характер иммунных растройств у данной категории больны;-:.

Проведена оценка изменения состояния эндогенной инфекции, степени ее выраженности и иммунологического статуса по стандартным параметрам после проведения дистанционной литотрипсии и сочетания дистанционной литотркпсии о парентеральным нзедением озонированных растворов.

Парентеральное применение озонированных растворов позволило снизить процент ифещнокно-воспалктелькых осложнений ( острого пиелонефрита ) после дистанционной литотркпсии в три раза в результате бактерицидного действия на возбудители пиелонефрита и иммукнокоррегирующего воздействия на основные звенья иммунной системы.

Внедрение в практику.

Результаты научных исследований внедрены в работу отделений урологии и дистанционной лптотрилоии областной клинической больницы.

Материалы диссертации используются при проведении занятий со студента;«! на кафедре госпитальной хирургии с курсом урологии Воронежской государственной медицинской академии т. Н.К.Бурденко.

Основные положения диссертаций, вынесенные на защиту.

1. Выраженность эндогенной инфекции является одним из основных факторов развития инфекционно-воспалительных осложнений у больных МКЕ при лечении методом дистанционной литотрипоии.

2, Основным осложнением икфекционно-воспалительного характера после ДЛТ является острый пиелонефрит.

3. Состояние иммунного статуса у больных МКБ осложненной хроническим калькулезным пиелонефритом носит супрессивный характер ео всех трех звеньях иммунитета - щеточном, гуморальном и фагоцитарном.

4. Парентеральное введение озонированных растворов при лече больных хроническим калькулезным шклонефритом приводит к положительным изменениям иммунного статуса.

Б. Парентеральное введение озонированных растворов оказывает выраженное бактерицидное действие на возбудителей калькулее-ного пиелонефрита при ДЛТ.

5. Лшукокоррегзфующее действие ДЛТ с озонированными растворами у больных МКБ хроническим калькулезным пиелонефритом проявляется на уровне трех систем иммунитета - клеточном, гуморальном и Фагоцитарном.

Апробация работы.

Основные положения работы обсуздены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсом урологии, анестезиологии и реаниматологии, анестезиологии и реаниматологии Ш32 НГМД им.Н.Н.Бурденко; на научно-лпракг,конференции с международным участием "Дистанционная литотрипоия б лечении моче- и келяека-менной-болезни" (Днепропетровск,1994}; на ежегодных научных сессиях молодых ученых ЕГМА (1996,1986); Пленуме правления Всероссийского общества урологов (Екатеринбург 15-18 октября 1993.-М.1993).

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литера-

гуры, собственных исследований, заключения, выводов, сведений о практическом использовании результатов исследований, рекомендаций по использованию научных выводов, списка литературы, включающего £38 источников, е тем числе, 101 иностранных авторов.Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, содержит 1S таблиц и 13 рисунков.

Публикация работы. По исагеркаяам диссертационной работы опубликовано 8 научных статей, в которых отражены ее основные положения; одно рацпредложение.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в отделении дистанционной ударковолнозой литотркпсии Воронежской областной клинической больницы, являющемся базой кафедры госпитальной хирургии с курсом урологии ВГМА им..Н.Бурденко.

Настоящая работа основана на результата;-; клинического исследования 201 больного мочекаменной болезнью с сопутствующим хроническим пиелонефритом и различными клиническими формами про-явленх-ш заболевания. Всем пациентам проведено лечение методом дистанционной литотрипсии (использовался отечественный литотрип-тер УРАТ-П) за период с января 1994 по январь 1997 года. Из 201 больного 93 пациентов составили первую (контрольную} и 103 больных вторую (основную) группу, в которой проводили лечение с применением озонированных растворов.

Методы клинического исследования включали: анамнестические данные заболевания, данные объективного наследования, исследования функционального состояния верхних мочевых путей ( динамячес-

кая нефросцинтиграфия , экскреторная или инфузионная пиелография) /ультразвуковой мониторинг почек в до и послеоперационном периоде.

Клинике-лабораторное исследование включало: обшш анализ кроЕИ о лейкоцитарной формулой, мочи, биохимические исследования .по общепринятым методикам.

Бактериологические исследования вкяшали: посев проб мочи на твердые питательные среды с определением вида патогенны»: возбудителей пиелонефрита и чувствительности их к антибактериальным препаратам, а также подсчет бактериальных тел е 1 мл мочи. Бактериологическое исследование проб мочи проводилось при поступлении больного в стационар, до проведения сеанса дистанционной ли-тотрппсии и з послеоперационном периоде в среднем от 2 до' 5 раз. Материален для исследования служила средняя порция мочи. Всего было исследовано 451 проба мочи.

Исследование иммунной системы больным проводилось при поступлении е стационар, на 3й и 8-5® сутки после сеанса дистанционной литотрппсии. Иммунный статус больных оценивался по тестам I и II уровней и включал следующие методы: определение абсолютного количества лимфоцитов, Е-РОК, теофилликрезистентных и тео-филлшчувст-вительных Е-РОК, М-РОК, сывороточных иммуноглобулинов классов Б, А, М, фагоцитоза, фагоцитарного числа и щ-фкулкрующих иммунокомплексов.

Коэффициент диагностической значимости иммунологических показателей рассчитывался по формуле:

2 ( 8г + 82 ) Кз=-------------

М2 - М!

С 8" + ~ среднее квадратичное отклонение ■"'1! 2 — средние величины показателен

где - коэффициент диагностической значимости

■ Чем меньше величина К,, тем в большей степени данный показатель отличается от нормы. Отобрав три наиболее значимы;-: параметра, можно определить формулу иммунной недостаточности (ФРНС). Полученные значения со знаком (-) "минус" рассматриваются как недостаточность, а со знаком (+) "плюс" - как гиперфункция им-Ыу'КНОП СПСТеМЫ.

Степень иммунологических расстройств определялась по формуле:

показатель больного

/--------------------- . I) к 1ло %

показатель здорового

Имеются три степени нарушении:

степень - 33 %

II степень 34 - 68

111 йтепень Ы -100 %

Первая степень иммунологических расстройств по 1-2 параметрам не требует вмешательств. При наличии 2-3 степени иммунологических расстройств необходима галмунокоррекция.

Методика парентерального введения озонированного раствора выглядела таким образом. В качестве носителя озона выбран кзото-ккческий раствор хлорида натрия. Суммарная доза однократного

введения озона в растворе не превышала 250-500 «кг/л. Количество инфузий на одного больного составило от 1 до 5 раз. Озон получали при пропускании чистого медицинского кислорода через ионизационную камеру озонатора о последующей обработкой 400,0 мл физиологического раствора методикой борбатака (активное перемешивание). Концентрация озона в растворе контролировалась методом йо-дометркческого титрования.

Определение собственного эффекта озона проводилось по формуле:

(Рисх.1 ~ Ртр&л.' ~ (Риск2 " Розон.)

где: Рисх.1 - процент больных со II-III степенью иммунных нарушении Р'трад. - процент больйых оо П-П! степенью иммунных нарушений бег озона. Р'исх.г _ процент больных со и-Ш иммунных нарушений при лечении озоном до ДЛТ Роаон. - процент больных после ДЛТ, которым проводилась озонотерапия

Определение эффекта озона из динамики абсолютных значений показателей рассчитывалось по формуле

Рисх.1 _ Ртрад Р-лех.2 ~ Ргзон

[ (---------------5 _ (----------------------------х 1001

*"исх.1 Рясх.й

где Рисх.1

- процент больных со П-Ш степенью иммунных нарушений

- л, о ~

Ртрад. - процент больных со II-III степенью иммунных

нарушений без озона Рксх.2 - процент больных II-III степени иммунных нарушений при лечении озоном до ДЛТ Розон ~ процент больных после ДЛТ. которым проводилась озокотерзпия.

Обработка данных проводилась на ЭВМ (IBM-486) с использованием критерия достоверности Отьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследован £01 больной с диагнозом мочекаменная болезнь хронический калькулеакый пиелонефрит, Локализация конкремента -чашечяо-лоханочная система почки.

Необходимо отметить, что больные у которых посев мочи был стерилен, в настоящее исследование не были включены.

Бактериологическое исследование проб мочи проведено у всех 201 больного с изучением вида и степени бактериурии (табл.1). Обращает на себя внимание преобладание монокультуры, которая высевалась в 98,5% случаев. Ассоциации микробов обнаружены в 1,57. случаев. В спектре условно-патогенных бактерий (УПБ) преобладают грамотиицзтедьные бактерии и в меньшей степени грамположителъкые в 1л, представленные стафилококком и стрептококком. Среди гра-мотрицательных бактерий преобладает E.coli - S6.,2%, Froteus -27,8% и Ps.aeruginosa - SO,9%.

В зависимости от степени бактериурии грамотрицательные бактерии имеют титр от 104 до ю6 КОЕ/мл, в то время как грамположи-гельные кожи преобладают в тигре от 1С3 до 10Б КОЕ/мл.

H t->

iO "

Табл.1

Распределение возбудителей хронического пиелонефрита по данным посева мочи у больных МКВ до ДЛТ.

\ i r ................... i -I ! ■ ! i " - Кол-во ! 1 | ,'и и X 1 общего |

! W ! Название возбудителя I ! I больны:-; 1 числа б-кых 1 • 1

f « f X I I I E.coli ! "М 1 1 3D, 1 1 '

| 2 ! Proteus (mir.,vulg.) j 55 1 27, p, i - !

! 2 I Ps.aeruginosa ! л о -±iC ! 20, 7 !

t ^ ! * i I Staphylococcus I j i, aureus,epidernialis) j 12 1 5, i ,7 1 ! )

! 5 i Enterobacter j 8 1 з, .9 i

1 6 I Klebsiella | 6 i з, ,0 !

f Г1 \ l i Микробные ассоциации i 3 | -j ,5 !

! 3 [ Candida i I -1 i j> J ,0 i

I s i Streptococcus | ' ......................... , i А 1 0, 1 ,5 i >

Всего : 1 201 i 100 . |

_\_I_!

определение чувствительности микроорганизмов, выделенных из проб мочи, к антибактериальным препарата!,i (полусиктетическим пе-нициллинзм, цефалоспоринам и аминогжкоаидам) выявило широкий спектр антибиотикорезиотентности ж в зависимости от родовой принадлежности (табл.2). достаточно хорошей чувствительностью обладали E.coli -78,8?«; Proteus - 49,4«; Staphylooocous - 23,7%, лишь 10,6% ив рода Ps.aeruginosa. Остальные микроорганизмы обла-

дали выраженной полирегиссэнтностью.

Табл.а

Антибиотккорезистентность возбудителей пиелонефрита у бальных МКБ.

I Название ! возбудителя ! 1 1, ; | Число | наблюдений ! ! I |Резистентное' 1 гь возбуд! '' 1 ■гаелей в X! I

1 1..... 10-2 а /б 131 ) -5 а/б ' ! 1 1 ¡5-10 а/б 1 | 1

1 ! | Е.соН ! 71 ! 40,3 | 33,2 1 1 1 18,Е |

| Рго1еиз | 1 его ! и и 1 14,3 I ' 34 ;з 1 50,6 |

| Рз.аегие. | ! 42 1 1,2 ' 1 '9,4 1 35,6 !

| 31арпу1оо. ! ! 10 ! ■ 7,в ! 15,9 ; 68,7 !

1 ЬИСТ! \ 1 1 1 о о 1 0 I „1 .......1 8,4 ; 1 ; 1

Перед ДЛТ все больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 98 больных,,которым в пред- и послеоперационном периоде лечения калькулегнсго пиелонефрита проводилось традиционными методами (антибактериальная и противовоспалительная терапия). Структура микробного пейзажа у больных этой группы до ДЛТ представлена в табл.3. Монокультура составила 98';, микробные ассоциации - 2Х и представлены сочетанием двух видов возбудителей пиелонефрита: кишечной палочки и протея, Грамотрипателъкая флора встречается в 89,7% случаев, грашюдозштельная в 8,2* и представлена стафилококком и стрептококком. Среди граштрицательных УПБ преобладает кишечная палочка, протей и синегнойная палочка, бнтеробактерии представлены в 6,1% случаев, клебсиела - 3% слу-

чаев. Табл. 3

Распределение возбудителей пиелонефрита у больных первой группы до ДЛТ,

I и-—!-I I

! 1 | Количество) % от общего |

I N | Название возбудителя | больных ! числа б-ных !

1 I E.coli 1 f?9 I 39, ,78

2 I Proteus'rnirabilis,vulgaris) 1 yo } Л

з S Рз. aeruginosa | 18 i 18, , 4

4 ! Staph.(aureus,epidermal is) 1 7 1 r-j о

g i Enterobacter | e ( 6, ■A > J-

! Klebsiella i 3 j ,06

'У ! Микробные ассоциации j 2 i ,04

8 j Streptococcus ! 1 ! 1 ,02

|-'-1--{-1

! Всего { 98 | 100 1

'---J__I_;

Бактериологическое исследование проб мочи у больны;*; первой группы после ДЛТ выявило следующие изменения : монокультура представлена в 85,72% случаев. Количество микробных ассоциаций увеличилось более чем в 2 раза (5,1«). В 8,2* случаев посев был стерилен вследсовии обтурзцш: мочеточника фрагментами разрушенного камня.

Количество осложнений кнфеидонно-воспалительного характера составило 14,3%, что позволило выделить этих больных в отдельную группу. Анализируя структуру микробного пейзажа у больных острым

шелонефритом, обращает на себя внимание тот факт, что первое «есто занимает протей - 6,1%, кишечная палочка - 3,05%, сннег-.тайнзя палочка - 2,04«, остальные: клебсиела, микробные ассоциации, стафилококк чуть более одного процента { табл.4 ). Степень бактериурии составила 10°-10е КОЕ/мл.

Табл.4

Распределение возбудителей пиелонефрита при инфекционнс-воопалптельнсм процессе после ДЛТ у бальных первой группы.

i j к ! i ! НзвЕакие возбудителя i 1 |Количество !больных X от общего 1 числа больных | 1 1 !

11 1 1 ! Proteus(nir.vulg) ......i...... ! 6 3,1 I

1 2 ! E.coli ; з 3,05 1

! з 1 Ps.aeruginosa ! 2 2,04 |

! 4 |'Klebsiella ! 1,02 !

! 5 ! Микробные ассоциации i 1,02 |

! 5 1 I Staphylococcus ! 1,02 ! 1

! ! !............ Всего i { 14 1 14,25 ! |

Бактериологическое исследование проб мочи у больных второй группы выявило примерно одинаковый видовой ссстав возбудителей пиелонефрита После проведенного лечения озоном по вышеописанной методике, в структуре микробного пейзажа произошли существенные изменения, которые выразилась а полком отсутствии грамположк-

тыльных кокков, значительном снижении грамотркцателькой микрофлоры (представлена в 38,4%, случаев). Титр микробных тел снизился с 1О5-106 до 103-Ю4 КОЕ/мл.

Табл.б

Распределение возбудителей хронического пиелонефрита у больных второй группы после ДЛГ при озояотералии.

Г..... I 1 ! N i 1 ........ j Название возбудителя 1 .....1 " | Количество! ! бОЛЬНЫХ : 1 /л L-'T UUil^ii'U { числа t i

1 ! 1 ( | Proteus(mlг.vulg) i i 1 16 [ 15,5 j

1 г i E.coli ; 15 ! 14,6 !

j з ■ ! Ps.aeruginosa ! 12 ! 11,6 i

! 4 i Enterobacter ! 10 1 9,7 |

! 5 i Klebsiella 1 г ! 1,34 1

! 6 | Микробные ассоциации i i 9 ! i t i ) 1,94 !

i i [ i O-iW,-, DUui w f ; ! 57 i ! f t 55,28 | i

Анализ структуры микробного пейзажа проб мочи после ДЛТ еы~ явил следующее (табл.5):количество возбудителей увеличилось на 16,бл, отмечено появление з небольшом количестве 1,94% микробных ассоциаций. Степень бактериурии имела тенденцию к незначительному увеличению. Осложнения в виде острого пиелонефрита наблюдались в 3,9% случаев. Причиной развития осложнений явились: в 2х случаях протейная флора, энтероб&чтер и микробные ассоциации в 1

случае. Титр микробных тел у этих больных не превысил 10е КОЕ/мл.

При исследовании иммунного статуса больные были разделены на рандомизированные по полу, возрасту, тяжести заболевания две группы по 30 человек в каидой, подвергнутых ДЛТ и комбинации последней с перфузией крови озонированным раствором (ДЛТ + Оз). Сопоставление параметров иммунного статуса больных МКБ до лечения с показателями здоровых может выявить достоверное уменьшение количества общих лимфоцитов, Т-клеток, Т-хелпесов (Тх), Т-суп-рессоров (Тс.), В-лимфоцитов, иммуноглобулинов: да, 1£М, фагоцитоза и фагоцитарного числа. . Налицо выраженная супрессия всех трех звеньев иммунитета - клеточного (3 показателя из 3), гуморального (4 из 4) и фагоцитарного (2 из 2) на фоне лкмфопе-шш. Формула расстройств иммунной системы имеет следующий вид: Ф,2ФЧаТх2 - угнетение фагоцитоза с дефицитом Тх» высокой второй степени. Рис.1, На 3.сутки после операции лишь уровень В-кяеток и достоверно увеличились от фоновых данных (Рис.За), что несколько уменьшило выраженность исходных иммунологических расстройств (Рис.2а). Достоверно уменьшенными сказались: содержание общих лимфоцитовТ-клеток, Тх, Тс, В-лимфоцитов, 1фк, а так же уровень фагоцитоза и фагоцитарного числа (3 показателей из 12), в то время как до лечения их было 10. Эта особенность объясняется поЕреждэзсшдм воздействием ударных волн на ткань почки, что привело к высвобождению эндогенных стимуляторов иммунитета (киз-комолекуляркых нуклеиновых кислот, отрофазовых белков и т.д.), которые и обусловили определенную коррекцию исходных иммунных нарушений. На 8-9 день после ДЛТ (Рис.26) произошло достоверное увеличение параметров от их значений до лечения: количество В-клеток, (3 параметров). Это привело к тому, что в

4

Рис. 1. Характер иммунологических изменений у больных мочехаменж болезнью хроническим калькулезным пиелонефритом. Обозначен* Окружность - нормализованные показатели здоровых людей; х - достовдтосгь раз) чий при Р < 0.05; 1 - абсолютное количество лейкоцитов; 2 • лимфоцитов; 3 - Т- жлегож; Тх; 5 - Тс; 6 - В-лимфоцитов; 7 - концентрация иммуноглобулина в; 8 • 1£ М; 9 - % 1 10 - уровень фагоцитоза; П - фагоцитарного числа; 12 - ЦИК.

этот срок у пациентов о ЖБ хроническим пиелонефритом определялось существенное снижение от уровня здоровых людей 8 тестов иммунного статуса: содержание общих лимфоцитов, Т-клеток, Тх, Тс, Влиыфоцитов, а так яе фагоцитоза и фагоцитарного числа

(Рис.26).

Определение ФРИС выявило, что характер ее мало изменился, составив соответственно: ФЧ-2Ф~2Т~2 и Иначе говоря,

ДЛТ сохранила исходный характер изменений иммунной .сиотеш в основном с супрессией.фагоцитарного звена (2ой степени) и дополнительным дефицитом содержания общих Т-клеток и Тх, что обосновывает применение иммунотропных средств ксррегирукищх иммунологическую недостатсчность в лечении больных с МКВ хроническим пиелонефритом при данном методе лечения.

У больных второй группы (исходный характер иммунологических нарушений бал таким же, как и в первой группе). Ка 3й день после ДЛТ зарегистрировано достоверное увеличение от исходного уровня 4х показателей (Гх, 1гМ. фагоцитоза и фагоцитарного числа). Количество Тс оказалось существенно сниженным, что можно расценить как позитивный факт, поскольку падение содержания этих клеток, тормозящих иммунологические реакции, свидетельствуют общую стимуляцию исходно супреооированного иммунного статуса (Рко.Зв). На 5-9 сутки после ДЛТ + Оз произошла стимуляция уже 5 показателей - лейкоциты, общие лимфоциты, Тх, Ф и ФЧ (Рио.Зг), Налицо

доотаточно мощный кммунокоррегирущяй эффект после парентерального введения озонированных растворов, выраженность которого нарастает от з до 8-9' дня после ДЛТ. Выраженная стимуляция слагаемых иммунологического статуса от исходного уровня под влиянием озона привела к тому, что от уровня нормы у больных опытней

Рис. 2. Характер иммунологических нарушений у больных МКБ при ДЛТ.

а) на 3-й сутки после ДЛТ;

б) на 8-9 сутки после ДЛТ;

в) на 3-й сутки после ДЛТ + озон;

г) на 8-9 сутки после ДЛТ + озон.

Обозначения: Окружность - нормализованные показатели здоровых людей; х - достоверность различий при Р< 0.05; 1 - абсолютное количество лейкоцитов; 2 - лимфоцитов; 3 - Т-клеток; 4 - Тх; 5 - Тс; б - лимфоцитов; 7 - концентрация иммуноглобулина ^ О; 8 - ^ М; 9 -А; 10 - уровень фагошлоза; 11 - фагоцитарного числа; 12 - ЦИК.

Рис. 3. Динамика иммунологических показателей от исходного уровня у больных МКБ.

а) на 3-й сутки после ДЛТ;

б) на 8-9 сутки после ДЛТ;

в) на 3-й сутки после ДЛТ + озон;

г) на 8-9 сутки после ДЛТ + озон.

ОЗозначения: Окружность - нормализованные показатели исходного иммунного статуса, подвергнутых одной ДЛТ; х - достоверность различий при Р< 0.05; 1 - абсолютное количество лейкоцитов; 2 - лимфоцитов; 3 - Т-кяеток; 4 - Тх; 5 - Тс; 6 - лимфоцитов; 7 - концентрация иммуноглобулина ^ О; 8 - ¡ё М; 9-!§А; 10- уровень фагоцитоза; 11 - фагоцитарного числа; 12-ЦИК.

группы на 3 день исследования оказались сниженными лишь содержание общях лимфоцитов, Т-клеток, Тс, Тх ( 4 показателя ),рис.2в, а на 8-9 день - так ле 4 параметров ( количество общих лимфоцитов, Т-клеток, Тс к фагоцитарное число ) рис.2г.

Характер иммунологических нарушений и их выраженность существенно менялась после ДДТ + Оз. ФРИС до ДЛТ имела вид: Ф2~ФЧ-2Тх~2- На "3 день: Лшф1~Т1~Тс2~. на 8-9 оутка: ТГЛимфГТхГ.

Наиболее характерным методом оценки эффективности иммуно-коррегирущего действия Оз является сопоставление иммунологических показателей пациентов первой (ДЛТ) и второй (ДЛТ + Оз) групп. На 3й день больные 2ой группы (ДЛТ + Оз) имели достовернее преимущество по количеству Тх, 1еМ, фагоцитозу и фагоцитарному числу (Рис.2в,3г). Одновременно наблюдалось снижение содержания Тс. Всего отмечена позитивная динамика 0 показателей на 12 изученных. На 8-9 сутки произошло увеличение количества общих лимфоцитов, Тх, 1еМ, Ф и ФЧ.

ФРИО у больных 1ой группы,которым проводилось ДЛТ на 3й день исследования имела следующий вид: 1£А~ и

¡д-А^Дейк. 1+Тс", т.е. ДЛТ обусловила изменение тех параметров которые не входили е число диагностически значимых в послеоперационном периоде. Иначе говоря, коррекции иммунологических нарушений не было зарегистрировано.

Использование е лечении больных МКБ методов ДЛТ озонированных растворов обусловило совпадение диагностически значимых тестов в исходном периоде с мишенями действия ДЛТ + 0з: Фа" ФЧа~ 1£М~. На 8-5 сутки произошло устранение исходных расстройств иммунного статуса по двум слагаемы.? из трех: Ф1+ ФЧ1+1еМ1+.

Таким образом, впервые установлено позитивное иммукокорре-

тирующее действие сочетания дистанционной литотрипсик с парентеральным введением озонированных растворов у больных МКБ хроническим калькулезньм пиелонефритом, которое реализуется на уровне слагаемых трех основных звеньев иммунной системы - клеточного, гуморального к фагоцитарного и сопровождается улучшением клинического состояния больных, снижением риска осложнений воспалительного характера после ДЛТ.

вывода

1.Состояние эндогенной инфекции, степени ее вырайеносси и вирулентности является основным фактором отбора больных мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом для дистанционной дктотркдсии.

2.Изменение параметров иммунного статуса больных мочекаменной болезнью в сочетании с хроническим пиелонефритом носят супрессивный характер.

3.Парентеральное введение озона оказывает отчетливое антибактериальное влияние на возбудителей хронического калькулезного пиелонефрита у больных мочекаменной болезнью

4.У больных хроническим калькулегнь&г пиелонефритом, парентеральное введение озона, в терапевтических дозах оказывает им-мукокоррегпрущее действие на основные звенья иммунитета - клеточное. гуморальное и фагоцитарное; и сопрвсйдается улучшением клинического состояния больных.

5.Парентеральное применение озонированных растворов является эффективным лечебно-профилактическим к безопасны}»! для больного методом снижения осложнений инфекционно-воспалительного характера при дистанционной литотрипсии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Применение озонированных растворов в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью сопутствующим хроническим кзльку-лезкым пиелонефритом методом дистанционной литотрипсии способствует снижению количества осложнений кнфекциокно-воспалктельного характера в результате бактерицидного действия озона на возбудителя пиелонефрита . Кроме того, обладая мощным иммунокоррегирую-вщм действием озонированные растворы повышают иммунотропность организма к инфекции.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методы профилактики острого пиелонефрита после дистанционной литотрипсии // Дистанционная литотрипсия в лечении моче- и желчекаменной болезни. Тр. межобластной научно-практической конференции врачей с международным участием. - Днепропетровск Д894,- С.105-108 (соавт. д.Ф.Ревунов, В.Б.Куеьменко, К.Б.Матвеева и др.).

2. Дистанционная литотрипсия в лечении уролитиаза. Показа-кия. Противопоказания // Методические рекомендации. - Воронеж, 1995. - С.11 (соавт. В.В.Кузменко, М.В.Лозинский),

3. Применение иммунокоррекции дли профилактики воспалительных осложнений ДЛТ // Пленум правления Всероссийского общества урологов. Материалы. Екатеринбург 15-18 октября 1995. - М.,1996, - 0.366 (соавт. М.В.Лозинский, Б7В7Кузьменко, Н.Б.Матвеева, С.Л.Остахценко),

4. Применение озона для профилактики и лечения воспалитель-

ных осложнении при лХдкстанциоккай литотрипсии // Новые методы диагностики и исследования. Вып.2. Сб.научных рудов. - Воронеж, 1998 (соазт. В.В.Куэьменко).

Б. Современные особенности реабилитации больных МКЕ // Iternationai Jornal on Inmunorehabilitation. May. - 19S6. - N2. - P.49 (соазт.В.В.Куэьменко, Б.В.Семенов).

6. Саногенное и шмуаскоррегирущее действие озона при дистанционной литотрипсик // Воронежская областная клиническая больница i специализированная помощь. Сб.научных статей. - Воронеж, 1936. - С.430-432 (соазт. В.В.Куэьменко, Н.Б.Матвеева. М.В. Лозинский, С. Л. Остщенко).

7, Способ лечения больных мочекаменной болезнью /Удостоверение на рац.предложение N 2201 от 5.01.97 г. выдано Воронежской государственной медицинском акздемкей им.Н.Н.Бурденко 12.02.97 г. (соазт.В.В.Куэьменко, Н.В.Савельева).

паз ¿/.Я от 2.$ Р¥. 1997 г. Тир. fOO экз. Лаборатория оперативной полиграфии ВГУ.