Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оздоровление женщин после хирургического лечения трубной беременности

На правах рукописи

МАЙСКОВА ИРИНА ЮРЬЕВНА

ОЗДОРОВЛЕНИЕ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии3 1В4Э1В

Москва 2008

003164916

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО

«Российский университет дружбы народов» В Е Радзинский

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агенства по

здравоохранению и социальному развитию» Л М Каппушева

доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии факультета постдипломного профессионального образования врачей ММАим Сеченова,

главный специалист мед центра РАН К Г. Серебренникова

Ведущая организация. ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится « » 2008 г в час на заседании диссертационного совета Д 212. 203 01 в Российском университете дружбы народов по адресу г Москва, ул Фотиевой, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского' университета дружбы народов (117198, г Москва, ул. Миклухо-Маклая, д 6)

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ИМ Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

За последние годы возрос интерес ученых к проблеме сохранения фертильности женщин репродуктивного возраста после гинекологических операций Актуальность данной темы объясняется ростом числа гинекологических операций у пациенток репродуктивного возраста, отмеченным многочисленными исследованиями (Адамян JIВ , 2000, Апресян С В , 2003, Кулаков В И, 2001), ухудшением репродуктивного здоровья после оперативных вмешательств, с одной стороны, и отсутствием единого подхода к" плановой подготовке и реабилитации в послеоперационном периоде, с другой

Внематочная беременность составляет 9,5% в структуре гинекологических заболеваний (Igberase G О et al, 2005), среди острых гинекологических заболеваний - 47% (Кулаков В И и соавт, 2005) и занимает второе место в структуре причин материнской смертности в цивилизованных странах мира Из всех форм внематочной беременности наиболее часто встречается трубная -96,5 - 98,5% (Адамян Л В., 2000, Стрижаков АН, Давыдов А И и соавт, 2004)

Вместо традиционной лапаротомии в настоящее время все более широко используют лапароскопический доступ (Овчинникова А Г., Коротких ИН, 2000, Чертовских М Н, 2002) Отдаленные результаты лечения нельзя считать благополучными По данным Стрижакова АН (2004), перенесенные ранее консервативные операции по поводу трубной беременности повышают повторной эктопической имплантации до 8 - 16% как в оперированной, так и в контрлатеральной трубе, а при проведении вмешательств на единственной трубе риск повторной внематочной беременности возрастает до 15 - 38%

Мнение многих авторов, изучавших влияние оперативного вмешательства на организм, сводится к тому, что наиболее значимые ответные изменения происходят в иммунном гомеостазе (Дячук А 3 , 1992, Seecamp et al, 1991), в связи с чем направления науки, связанные с иммунореактивностью организма женщины, становятся в настоящее время определенно значимыми (Радзинский В Е, Духин А О и соавт, 2004) Интегрины - большая группа рецепторов клеточной поверхности, регулирующая апоптоз и определяющая адгезию клеток к компонентам клеточного матрикса (ламинина, фибронектина коллагена и др), или к поверхности других клеток путем связывания с поверхностными молекулами Ig - суперсемейства Экспрессия интегринсчых рецепторов определяет полноту имплантации и «тканевое ремоделирование» в эндометрии (Coutifaris С et al ,1998, Duc-Goiran Р et al ,1999, Kleintiens L D ,1997)

Другой группой белков, определяющих ряд иммунных ответов организма, являются выделенные и идентифицированные А Б Полетаевым, Н К Вабищевичем, С Г Морозовым (1998) эмбриотропные аутоантитела (класса IgG) позволяющие не только оценивать интегральный показатель иммунорезистентности, прогнозировать ряд осложнений беременности, но и

исходы лапароскопического восстановления проходимости маточных труб при бесплодии (Литвак О Г, 2001)

Отклонения от физиологического содержания естественных эмбриотропных антител играют непосредственную роль в нарушении процессов имплантации оплодотворенной яйцеклетки, следовательно, изменения в их содержании у женщин, перенесших внематочную беременность, вполне ожидаемы, и именно они могут усугублять нарушения репродуктивной функции у таких пациенток. Вероятно, основное действие реабилитации в послеоперационном периоде должно быть направлено на нормализацию нарушенного иммунологического равновесия

Исследования, проводившиеся для определения эффективности различных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде женщинам „ перенесшим гинекологические лапаротомии и лапароскопии, свидетельствуют о довольно высокой эффективности этих методик Однако у некоторых женщин фертильность не страдает и, наоборот, при достаточном объеме реабилитационных мероприятий абсолютно не имеет эффекта у части пациенток

Возможно, эффективность восстановления фертильности после оперативного лечения связана с влиянием интегринов и кодирующих их генов, но нет достаточного количества исследований, которые могли бы подтвердить или опровергнуть данное предположение

Таким образом, актуальной остается проблема выбора объема оперативного вмешательства и реабилитации, поиска наиболее эффективных и патогенетически обоснованных методик восстановления репродуктивного здоровья после хирургического лечения трубной беременности (ТБ) и выяснения влияния иммунологических и генетическим факторов на развитие данной патологии

Цель исследования:

улучшить репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения трубной беременности на основании разработанных реабилитационных мероприятий

Задачи исследования:

1 Выявить основные факторы риска возникновения трубной беременности среди обследованных пациенток

2 Оценить состояние репродуктивного здоровья женщин, подвергшихся хирургическому лечению ТБ.

3 Определить влияние объема оперативного вмешательства не-фертильность женщин после ТБ

4 Определить значимость оценки генетических факторов, иммунореактивности методом ЭЛИ-П-тест женщин с ТБ для прогнозирования влияния ТБ на репродуктивное здоровье женщин

5 Выявить влияние уровня Р-субъединицы ХГЧ на фертильность пациенток после ТБ в отдаленные сроки

6 Оценить эффективность патогенетически обоснованного комплекса реабилитационных мероприятий на репродуктивную функцию женщин после перенесенной трубной беременности в зависимости от состояния иммунореактивности

Научная новизна исследования.

Расширены представления о патогенезе ТБ, инфертильности после хирургического лечения ТБ, на основании чего разработан лечебно -профилактический комплекс мероприятий по восстановлению репродуктивного здоровья женщин с ТБ и оценена его эффективность.

Практическая значимость.

Проведено комплексное изучение состояния репродуктивного здоровья и детородной функции женщин после различных методов хирургического* лечения внематочной беременности

Проведенное исследование позволило определить оптимальный объем хирургического лечения и обосновать комплекс реабилитационных мероприятий восстановления репродуктивного здоровья пациенток после оперативного лечения трубной беременности

Положения, выносимые на защиту:

1 Основными факторами риска развития ТБ являются воспалительные заболевания половых органов, перенесенные искусственные аборты, оперативные вмешательства на органах брюшной полости

2 Иммунологическая детерминированность ТБ, в отличие от генетической, доказывается аномальной продукцией эмбритропных аутоантител, на основании чего определяется иммунореактивность организма • гипорективность - у 60 4% пациенток, гиперреактивность - у 22,9%

3 Эффективность реабилитационных мероприятий и прогноз восстановления фертильности определяется состоянием иммунореактивности, определяемой по продукции эмбриотропных аутоантител

Апробация работы.

Настоящая работа выполнена в 2005 - 2007 гг. на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав кафедрой проф В Е Радзинский) Российского университета дружбы народов, в отделении оперативной гинекологии ГКБ № 64 (гл врач Е Е Тюлькина) и гинекологическом отделении ГКБ № 12 (гл врач А И Хрипун)

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (Mockbí , ноября, 2007), конференции врачей ГКБ № 64,12.

По результатам исследования опубликовано пять научных статей

Структура и объем работы.

Работа представлена на 133 листах машинописного текста, состоит из 6' глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 22 рисунками

Список литературы включает 137 публикаций, в том числе 86 отечественных и 51 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Всех обследованных разделили на три группы Первую группу составила 23 пациентки, для которых ТБ оказалась первой неудачной беременностью, II группа - 92 женщины с ТБ после родов, абортов, выкидышей, III группа - 20 пациенток с повторной ТБ

При обследовании учитывали анамнез, объективные, лабораторные данные, которые вносили в индивидуальные карты обследования

Лабораторные исследования включали бактериоскопическое исследование (микроскопия влагалищных мазков, окрашенных по Граму или монохромной окраской метиленовым синим), бактериологическое исследование, ПЦР, определение концентрации ß - ХГЧ в крови

Комплекс специальных методов включал в себя УЗИ внутренних половых органов, морфологическое исследование, рентгенологический (ГСГ), иммунологический метод «ЭЛИ-П-Тест» для определения содержания эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови, исследование крови на носительство аллеля PLAII гена GPIIIa

При изучении анамнеза обращали внимание на возраст, наследственность, перенесенные детские инфекции, сопутствующие экстрагенитальные заболевания, особенности менструальной и репродуктивной функций, гинекологические болезни, а также предшествующие оперативные вмешательства

Всем женщинам проводилось бимануальное влагалищное исследование

Наличие кандид, трихомонад, гарднерелл регистрировалось при микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму Гонококки, хламидии, микоплазмы, вирус простого герпеса-2 (ВПГ-2) определялись методом полимеразной цепной реакции

Посев материала проводили на набор стандартных питательных сред, позволяющих выявить максимально возможный спектр микроорганизмов и* определить их чувствительность к антибиотикам.

УЗИ органов малого таза проводили по общепринятой методике в реальном масштабе времени на аппарате ESAOTE, модель «MEGAS» (Италия), с использованием трансвагинального датчика с частотой 5 МГц Сканирование проводилось в В- и М-режимах При этом определяли размеры и положение матки, локализацию эктопического плодного яйца, визуализацию эмбриона,

желточного мешка, локализацию желтого тела, наличие признаков свободной жидкости в полости малого таза, выраженность спаечного процесса в малом тазу

Для оценки эффективности лечения уровень Р-субъьдиницы хорионического гонадотропина оценивался в динамике до и после операции Сочетанное применение количественного исследования уровня ХГ в сыворотке крови и УЗИ позволяют не только поставить диагноз, но и проводить динамический мониторинг за течением ТБ и эффективностью лечения (при консервативном методе)

Гистологическому исследованию подвергался операционный материал, как после органосохраняющей, так и после радикальной операции Проводку материала и приготовление парафиновых блоков осуществляли по стандартной схеме Гистологические срезы окрашивали гематоксилином-эозином При осмотре гистологических препаратов устанавливали наличие ворсин хориона, характер изменений в маточной трубе и степень выраженность-воспалительного процесса, деструктивных изменений, руководствуясь гистологической классификацией ВОЗ.

Для производства ГСГ использовали аппарат «ТУР-800» (Германия) при напряжении 60-100 кУ (в зависимости от массы тела женщины), силе тока 400 мА, кожно-фокусном расстоянии 60 см Экспозиция составляла 0,1 с Общая доза - 2,3 мЗв

При выполнении ГСГ применялось рентгеноконтрастное водорастворимое вещество - верографин, концентрация йода в котором составляла 60% или 76% Контрастное вещество вводили постепенно Производили два снимка На первом оценивали заполнение контрастом полости матки и контрастирование маточных труб На втором снимке регистрировали прохождение контрастного вещества через маточные трубы и распределение его в полости малого таза

С целью изучения иммунореактивности был применен метод «ЭЛИ-П-Тест», основанный на стандартном иммуноферментном анализе Определяли содержание аутоантител к следующим антигенам- основному белку миелина 4 (ОБМ), белкам Б 100, АСВР - 14/18 и МР-65 Результаты оценивали в процентах относительно реакции эталонной сыворотки, выраженной в единицах оптической плотности

Для анализа результатов использовались следующие эмпирически выработанные для клинической практики оценочные критерии

НОРМОРЕАКТИВНОСТЬ - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов находилась в пределах от -15% до +40% по отношению к реакции сыворотки-эталона,

ГИПОРЕАКТИВНОСТЬ - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым белком ниже значений нормы реакции,

ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей +41% и более от интенсивности реакции сыворотки эталона

Исследование крови на носительство аллелей PLAI и PLAII гена GP Ша проводили методом полимеразной цепной реакции с последующей обработкой полученных фрагментов рестрикционной эндонуклеазой MspI

Данные, полученные в результате исследований, обрабатывались статистически на персональном компьютере с использованием пакете прикладных программ «Statistica for Windows», версия 6 0 фирмы «Microsoft». Оценка статистической значимости показателей и различий рассматриваемых выборок проводилась по критерию Стьюдента За минимальный порог достоверности принимали р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение.

На момент оперативного вмешательства все пациентки находились в репродуктивном возрасте (от 18 до 45 лет), средний возраст составил 29,1 ±5,4 лет Наибольшее количество пациенток было в возрасте от 25 до 30 лет

Изучение анамнеза показало, что для обследованных больных была характерна высокая частота инфекционных и воспалительных экстрагенитальных заболеваний, перенесенных в детском и подростковом возрасте Они могли послужить фоном для развития нарушении репродуктивной системы и оказать токсическое воздействие на формирование структур гипоталамуса, участвующих в регуляции и становление менструального цикла, а также вызывать дегенеративные изменения в фолликулярном аппарате яичников

Наибольшую долю составили инфекционные заболевания (каждая третья пациентка) и болезни мочевыделительной системы (каждая девятая пациентка) Достоверно более высокая частота заболеваний сердечно-сосудистой системы (вегетососудистая дистония) была отмечена в первой и третьей группах (р<0,05)

При анализе специального анамнеза достоверных отличий в продолжительности, регулярности и других характеристиках менструального цикла мы не выявили

При изучении возраста начала половой жизни установлено, что средний возраст начала половой жизни составил 16,9 ± 0,2 лет Раннее начало половой жизни (до 18 лет) достоверно чаще наблюдалось у женщин второй и третьей группы (р<0,01)

С целью оценки репродуктивного поведения обследованных пациенток изучались особенности применения различных методов контрацепции до оперативного лечения ТБ Почти каждая вторая пациентка не применяла контрацепцию, причем планировали беременность 66,7% обследованных

Остальные женщины предпочитали использование барьерного метода-(достоверно чаще пациентки II, III групп, р<0,05), прерванного полового акта применению оральных контрацептивов ВМК с целью контрацепции использовали лишь 5 пациенток из II и III групп и ни одной представительницы I группы. Химическую контрацепцию применяли лишь незначительное число пациенток из I и II групп

Сравнительный анализ репродуктивного поведения женщин показал, что в исходах беременностей практически с одинаковой частотой встречались аборты и роды Медицинский аборт как исход предыдущей беременности составил 44% от числа всех предыдущих беременностей, тогда как на долю родов приходится - 46,1% Самопроизвольный аборт имела в анамнезе каждая девятая пациентка, внематочную беременность - каждая седьмая

Изучение гинекологического анамнеза больных с ТБ показало, что гинекологические заболевания отмечались у всех обследованных (п=135)

Сочетание двух и более заболеваний отмечено у 56 (41,5%) женщин При этом обращает на себя внимание преобладание хронического воспалительного процесса матки и ее придатков - у 45 (33,3%), заболеваний шейки матки - у 49 (36,3%) в структуре гинекологической заболеваемости обследованных пациенток Следует отметить, что были выявлены достоверные различия количества гинекологический заболеваний у обследованных пациенток Так, кольпит, спаечный процесс в малом тазу значительно чаще наблюдались в третьей группе (р<0,05), дисфункция яичников - в I (р<0,05)

35 (25,9%) обследованных женщин имели в анамнезе различные гинекологические оперативные вмешательства, в основном на придатках матки (30 (22,2%)) При операции резекции яичника в два раза чаще встречался лапаротомный доступ, при операции по поводу предыдущей внематочной* беременности - тубэктомия производилась более, чем в два раза чаще, чем органосохраняющая операция, без достоверных различий в способе оперативного доступа

Исследованные показатели могли не только явиться причиной возникновения внематочной беременности, но и повлиять на выбор объема оперативного вмешательства Среди пациенток 1П группы по поводу предыдущей ТБ было произведено 14 тубэктомий, 6 пластик маточной трубы

Инфекции, передаваемые половым путем, выявлялись у 31 (22,9%) пациенток Среди них чаще всего встречались хламидиоз, трихомониаз, гонорея Необходимо отметить, в группе с повторной ТБ случаев хламидиозг, выявлено не было, однако среди этих пациенток отмечена наиболее высокая частота трихомониаза Достоверные различия выявлены в группе с первой ТБ, по частоте сифилиса в анамнезе по сравнению с пациентками II группы, тогда как в III группе сифилис в анамнезе не встречался Частота заболеваемости гонореей по группам не отличалась

Таким образом, изучение причин возникновения трубной беременности показало, что предрасполагающими факторами являлись воспалительные заболевания мочеполовых органов, оперативные вмешательства на органах брюшной полости в каждом втором случае, чуть меньше - искусственные аборты, заболевания половых органов - у каждой третьей пациентки (рис. 1).

Е1ВЗПО

¡Эмед.аборт

□ оперативные вмешательства на органах брюшной полости ОВМК

15лапароскопическое лечение бесплодия

Рис. 1. Структура факторов риска ТБ, %.

Основными жалобами при поступлении в стационар явились задержка менструации у 98 (72,6%) женщин; кровянистые выделения из половых путей -у 86 (63,7%) женщин; боли различного характера и интенсивности - у 91 (67,4%) женщин; сочетание всех трех симптомов - у 83 (61,5%) женщин.

Картина «острого живота» диагностирована у 40 (29,6%) пациенток, в остальных случаях течение заболевания было стертым.

При гинекологическом исследовании в приемном отделении ТБ былач заподозрена в 82,4% случаев. Срок беременности при постановке диагноза колебался от 3 до 16 недель

При УЗИ эктопическое плодное яйцо визуализировалось у 98 (85,2%) женщин, а у одной пациентки (после индуцированной беременности) выявлено наличие трех плодных яиц: по одному в полости матки и в каждой маточной трубе.

При сопоставлении стороны локализации ТБ и желтого тела мы выявили: чаще всего (61,3%) плодной яйцо располагается в правой маточной трубе, при этом желтое тело в соответствующем яичнике обнаруживается в 75% случаев; левосторонняя трубная беременность диагностирована соответственно в 38,7% случаев, ипсилатеральное желтое тело - в 70% случаев.

При сопоставлении стороны расположения ТБ и оперативных вмешательств в анамнезе выявлено: после аппендэктомии ТБ справа

диагностирована лишь у 6 пациенток, после кесарева сечения также преобладала левосторонняя ТБ (у 7 женщин)

В 33,3% случаев на дооперационном этапе была произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища Характерный пунктат получен у 33 (73,3%) женщин При определении беременности с помощью тест -полосок у 73 пациенток результат был положительным в 73,9% случаев, отрицательным - в 9,6%, сомнительным - в 16,5% Тогда как качественное" определение Р- ХГЧ в крови - в 100% случаев было положительным, те. доказывало наличие беременности (табл 1)

Табл 1

Результаты определения р- ХГЧ

Группы п до 1000 МЕ/л 1001 -2000 МЕ/л >2000 МЕ/л

абс % абс % абс %

I 10 6 60,0 2 20,0 2 20,0

II 44 14 31,8 14 31,8 16 36,4

III 16 8 50,0 2 12,5* 6 37,5 -

Всего 70 28 40,0 18 25,7 24 34,3

Примечание *р<0,05 при сравнении III и II групп

По поводу ТБ всем пациенткам произведено оперативное лечение, объем которого представлен в табл 2 Вопрос о проведении тубэктомии или органосохраняющей операции в каждом случае решался индивидуально При проведении органосохраняющей операции учитывали, оперативный доступ, желание пациентки иметь беременность в будущем, значительные морфологические изменения в стенке маточной трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы в месте плодовместилища), повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции, локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы, выраженные спаечный процесс в малом тазу, эктопическая беременность после пластических операций на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия

В первые сутки после поступления прооперировано 75% женщин Лапаротомным доступом произведено каждое восьмое оперативное вмешательство, при этом лишь в 2 случаях выполнена пластика маточной трубы, что связано с типом прерывания эктопической беременности и объемом кровопотери

Во время лапароскопии у 44 (32,6%) пациенток произведены органосохраняющие операции (туботомия с удалением плодного яйца), у 70 (51,8%) - радикальные операции (тубэктомия), у 3 (2,2%) - тубэктомия с резекцией маточного угла при локализации беременности в интрамуральном отделе (табл 2)

Табл 2

Оперативный доступ и объем вмешательства, п (%)

Объем операции Группы Оперативный доступ Всего

лапаротомия лапароскопия

тубэктомия I (п=23) 1 (4,3)* 8 (34,8) 9(39,1)-

П (п=92) 12(13,0) 55 (59,8) 67 (72,8) *

III (п=20) 3 (15,0) 10(50,0) 13 (65,0)

пластика маточной трубы I (п=23) - 14 (60,9) 14 (60,9)

П (п=92) 2(2,2) 23 (25,0) 25 (27,2)

III (п=20) - 7 (35,0) 7(35,0)

Итого п=135 18(13,3) 117 (86,7)**

*- р<0,01 отличия групп I и II, III ** -р<0,01 отличия лапаротомии и лапароскопии

Таким образом, у большинства (65,9%) пациенток с ТБ были произведены радикальные операции

Во время операции достоверно чаще встречалось прерывание ТБ по типу трубного аборта (р<0,05), прогрессирующая трубная беременность, а также разрыв трубы диагностированы у каждой шестой пациентки (табл 3)

Табл 3

Определение типа прерывания ТБ

Группа Разрыв трубы Прогрессирующая Трубный аборт

абс % абс % абс %

I (п=23) 1 4,3* 5 21,7 17 74,0

II (п=92) 16 17,4 15 16,3 61 66,3

III (п=20) 3 15,0 1 5,0** 16 80,0

*р<0,05 - при сравнении групп I и II, III

Внутрибрюшное кровотечение наблюдалось у 114 (84,4%) пациенток, причем кровопотеря до 200 мл встречалась в 68,1% случаев, 201 - 500 мл - в 9,6% случаев, 500 -1000 - в 19,4%, а более 1000 мл - в 2,9% случаев

Спаечный процесс в малом тазу диагностирован у 13 (38,2%) женщин, перенесших лапаротомные операции в анамнезе, у 20 (44,5%) пациенток после гинекологических операций в анамнезе и у 17(') пациенток без оперативных вмешательств

Кроме того, у 117 (63,6%) пациенток в связи с сопутствующей гинекологической патологией (спаечный процесс в малом тазу, кистозная дегенерация яичников, субсерозная миома матки) произведены следующие-дополнительные оперативные вмешательства у 50 (37%) - разделение спаек, у 7 (5,1%) - резекция яичников, у 2 (1,5%) - консервативная миомэктоиия.. Дренирование брюшной полости произведено у 10 (7,4%) пациенток и чаще осуществлялось при эндоскопическом доступе с целью контроля гемостаза Прочие оперативные вмешательства отмечены в 9 (6,6%) случаях и включали реинфузию - 5 (3,7%), опорожнение сактосальпинкса - 1 (0,7%), коагуляцию эндометриоидных гетеротопий - 2 (1,5%), ушивание разрыва яичника - 1 (0,7%)

Интраоперационная кровопотеря была значительно меньше при лапароскопичесом доступе, причем наиболее низкой она оказалась при неразвивающейся трубной беременности

Осложнений в процессе хирургического вмешательства не наблюдалось

Продолжительность оперативного вмешательства при лапароскопическом доступе составила 45,4± 2,2 мин , а при лапаротомии - 54,5± 1,8 мин

Анализ периферической крови на носительство аллелей PL - AI и PL - А1Г гена гликопротеина GP Illa провели 48 пациенткам с перенесенной ТБ.

Распределение обследованных женщин по группам представлено в табл 4

Табл 4

Распределение пациенток в зависимости от генотипа, п (%)

Группы п AIAI AIAII

I 8 7(87,5) 1 (12,5)

II 32 27 (84,4) 5(15,6)

III 8 7 (87,5) 1 (12,5)

Всего 48 41 (85,4)* 7(14,6)

Примечание *- р<0,05 при сравнении гомо- и гетерозигот

Среди обследованных каждая шестая пациентка была гетерозиготой, что соответствует среднепопуляционному показателю, остальные - гомозиготами, PL - AI AI гена GP Ша Значения показателей по группам не имели достоверной разницы

Иммунологическое исследование методом «ЭЛИ-П-Тест» проведено 48 (35,5%) пациенткам Показатели состояния иммунной системы отражены в табл 5

Табл 5

Распределение обследованных женщин по иммунореактивности.

Группа п Гипореактивность Нормореактивность Гиперреактивность

Абс. % Абс % Абс %

I 8 3 37,5 - - 5 62,5

II 32 23 71,9 6 18,7 3 9,4*

III 8 3 37,5 2 25,0 3 37,5

Всего 48 29 60,4 8 16,7 11 22,9

Примечание * - р<0,01 различия между группами II и I, III

Характерным для обследованных пациенток были отмеченные отклонения показателей уровня эмбриотропных антител, причем в подавляющем большинстве в сторону гипореактивности, наиболее часто (у каждой третьей пациентки) встречавшаяся во II труппе Достоверные отличия выявлены в группе пациенток с абортами, родами в анамнезе, среди которых число гиперреактивных было наименьшим Напротив, в группе первобеременных женщин гиперреактивность преобладала

В таблице 6 отражена частота встречаемости мутантного аллеля гена GP Illa среди пациенток, принадлежащих к различным группам иммунореактивности

Табл б

Показатели иммунореактивности и носительство аллеля AII

Группа Иммунорективность п Гетерозиготы GP Ша Частота в групге (%)

I Норморекшвность 0 - -

п=8 Гипореактивность 3 - -

Гиперреактивность 5 1 12,5

II Нормореактивность 6 3 9,3

л =32 Гипореактивность 23 - -

Гиперреактивность 3 1 3,1*

III Нормореактивность 2 - -

п=8 Гипореактивность 3 - -

Гиперреактивность 3 1 12,5

Примечанпие *- р<0,05 при сравнении гиперреактивных пациенток II и I, III групп

Среди пациенток с первой и повторной ТБ мутантный аллель был обнаружен только у пациенток с гиперреакцией по ЭЛИ-П-тест, причем частота его соответствовала среднестатистической. Во второй группе частота исследуемого аллеля оказалась наименьшей, встречаясь среди нормо- и гиперрекативных пациенток (р<0,05)

У всех 135 больных диагноз был гистологически подтвержден, при этом установлено сочетание трубной беременности с хроническим воспалением придатков матки в 25(18,5 %) случаях, кистами яичников в 11 (5,9%), миомой матки в 2 (1,5%), наружным эндометриозом в 2 (1,5%) случаях

В результаты морфологического исследования удаленных маточных труб было выявлено признаки воспаления, лейкоцитарная инфильтрация, отек на фоне трубной беременности в 14,6% случаев, глубокая инвазия в стенку маточной трубы - в 5,6% случаев, некроз - 5,6%

Состояние маточных труб после оперативного вмешательства оценивали путем выполнения ГСГ у 60 (44,4%) обследованных- у 7 пациенток первой группы 1 после тубэктомии, 6 — после пластики маточной трубы, во второй группе у 31 пациентки - 12 тубэктомий, 19 - пластик, у 6 женщин третьей группы после органосохраняюгцей операции

Согласно результатам проведенного исследования, четкие рентгенологические признаки проходимости единственной маточной трубы имелись у половины пациенток, перенесших тубэктомию Оперированная маточная труба оказалась проходимой у 22 (70,9%) пациенток, а противоположная - у 10 (52,6%) обследованных

Перитубарный спаечный процесс был обнаружен у 19 (43,2%) пациенток у 3 (42,8%) женщин первой группы, у 14 (45,2%) - второй, у 2 (33,3%) пациенток третьей группы Достоверные различия в частоте проходимости маточных труб выявлено во П группе, в которой диагностировано наименьшее число успешных случаев пластики маточной трубы

Сравнительный анализ результатов ГСГ через 3-24 месяца после пластики маточной трубы был проведен у 31 пациентки

Нами отмечена тенденция к непроходимости оперированной маточной трубы при увеличении значений р-ХГЧ в крови при поступлении в стационар по поводу ТБ при концентрации гормона свыше 2000 тТЛ\ ш1 маточная труба оказалась в 2 раза реже проходима, чем при концентрации его до 1000 тШ\ ш1

На основании представленных результатов нашего исследования с целью коррекции выявленных иммунных нарушений нами разработан комплекс реабилитационных мероприятий Комплекс заключается в борьбе с персистирующим хроническим воспалительным процессом

гипосенсибилизация, улучшение микроциркуляции, иммунокоррекция, профилактика спайкообразования, противовоспалительное лечение

Для реабилитации пациенток с нормо- и гипореактивным состоянием после ТБ использовали иммуноагрессивные препараты (пирогенал,

продигиозан через день до повышения температуры тела), внутривенное введение 10 мл 10% глюконата кальция, с 6-го дня с целью противовоспалительной терапии назначались ректально свечи с индометацином, плазмаферез Тампоны с поликомпонентной мазью устанавливали в задний свод с третьего дня лечения. С четвертого дня назначались препараты токоферола ацетата (400 МЕ) в течение 10 дней. Антибиотикотерапия начиналась со дня повышения температуры тела на фоне применения пирогенала только при выявлении причинно значимой флоры в количественном выражении и с учетом чувствительности выделенных* микроогранизмов При отсутствии реакции на введение пирогенала антибиотики не применялись Физиотерапевтическое лечение заключалось в лазеротерапии, применении переменных магнитных полей, фонофорезе с лидазой, трипсином и назначалось с 7 -го дня лечения, 7-10 процедур На всех этапах комплексной восстановительной терапии (не менее 6 месяцев) больным назначали различные методы контрацепции, предпочтение отдавали комбинированным оральным контрацептивам

При гиперреактивном состоянии применялись только иммуномодуляторы и плазмаферез

Из 135 больных, перенесших ТБ, комплекс реабилитационных мероприятий был проведен 55 пациенткам (40,7%), остальные 80 (59,3%) отказались от предложенных реабилитационных мероприятий

После внематочной беременности пациенткам и их супругам» рекомендовали пройти адекватное бактериологическое обследование При обнаружении урогенитальной инфекции проводился курс этиогропной антибактериальной терапии На завершающем этапе лечения восстанавливали микроэкологию влагалища, используя про- и эубиотики — лактобактерин, бифидумбактерин, молочную кислоту и др

Отдаленные результаты (до 3 лет) операций при ТБ прослежены у 67 заинтересованных в беременности женщин (табл 7)

Табл 7

Репродуктивная функция пациенток, п (%)

Группа Роды Прогрессир беременность Мед аборт ВБ Всего беремен. Бесплодие

I (п= 19) 9 (47,4) 4 (21Д) - 1 (5,3) 14 (73,7) 5 (26,?) .

II (п=30) И (36,7) 4 (13,4) 5 (16,7) 1 (3,4) 21 (70,0) 9 (30,0)

III (п=18) 7 (38,9) 2 (11,1) - 1 (5,6) 10 (55,6) 8 (44,4)

Итого (п=67) 27 (40,3) 10 (14,9) 5 (7,5) 3 (4,5) 45 (67,2) 22 (32,8)

Маточная беременность наступила в первой и второй группе более, чем у половины пациенток, в третьей группе - у каждой второй Во всех группах наступившая маточная беременность в 40,3% закончилась своевременными

родами. Повторная ТБ встречалась у каждой двадцатой пациентки, без статистически значимых различий по группам.

Нами была проведена сравнительная характеристика репродуктивного здоровья 48 оперированных больных, принадлежащих к разным группам иммунореактивности, на основании факта проведения им комплекса реабилитационных мероприятий (рис.2,3).

Репродуктивная функция пациенток после реабилитации

□ маточная беременность Шнет беременности

гипореактивность нормореактивность гиперреактивность

Репродуктивная функция пациенток без реабилитации

□ маточная беременность □ внематочная беременность

□ нет беременности

гипореактивность нормореактивность гиперреактивность

Рис. 2-3. Репродуктивная функция пациенток в зависимости от иммунореактивности и реабилитации.

Оказалось, в каждой группе чуть более половины пациенток прошли курс предложенной реабилитационной терапии. Мы выявили преобладание нормальных маточных беременностей среди пациенток после проведения комплекса реабилитационных мероприятий (40% и 25% - без реабилитации). Наиболее эффективной она оказалась в группе пациенток с гипореакцией иммунной системы: почти у каждой второй пациентки наступила маточная

беременность. Чуть меньше (у каждой третьей) маточная беременность' наступила в группе нормореактивных женщин. Наименьшее число восстановления репродуктивной функции оказалось в группе галерреактивных пациенток - забеременела каждая четвертая. Достоверных различий по группам не было выявлено.

без реабилитации

- - >о. . - 5

после реабилитации

10,3

Шроды Вмед.аборт □ прогрессирующая беременность

Рис. 4 Репродуктивная функция пациенток (%).

У каждой пятой пациентки - беременность закончилась срочными родами. Необходимо отметить, что одна пациентка после реабилитационной терапии и 4 пациентки, не подвергшиеся реабилитации, прервали наступившую беременность искусственным путем (рис. 4). Повторные ТБ встречались среди женщин, не пожелавших пройти реабилитационную терапию (в 3 случаях).

Маточная беременность наступила у 24 (57,1%) пациенток после тубэктомии, причем 4 пациентки искусственно прервали ее, и у 18 (72,0%/ женщин - после органосохраняющей операции, без достоверной разницы. Повторная трубная беременность наблюдалась в обеих категориях больных с одинаковой частотой (2,2%).

Почти у половины пациенток после радикальной операции маточная беременность не наступила, причем о бесплодии можно говорить лишь в 11,7%> случаев. Большинство женщин боялось повторения ТБ, что, вероятно, является значимым моментом в нарушении гипоталамо-гипофизарной регуляции и препятствует наступлению беременности. Число бесплодных пациенток после органосохраняющей операции составило 2 (8%) человек.

Изучение особенностей генеративной функции у обследованных женщин показало, что наибольшую частоту наступления маточной беременности после проведения им комплекса реабилитационных мероприятий имели пациентки с пониженным содержанием эмбриотропных антител (после операции забеременели 44,8% гипореактивных пациенток). В группе женщин с нормальной иммунореактивностью восстановление фертильности наступало реже и составило 37,5%. Самый малый процент положительных исходов (наступление маточной беременности после оперативного лечения) был

отмечен у пациенток из группы с повышенным уровнем продукции этих ре1уляторов эмбриогенеза (27,3%). Эти данные подтверждают важность-специализированных иммунорегуляторных антител для наступления и* развития нормального гестационного процесса Так как даже успешное восстановление анатомической проходимости маточных труб, лечение-генитальной инфекции и коррекция гормонального статуса не могут служить гарантией наступления беременности при аномальном содержаний регуляторных эмбриотропных антител

Важно отметить, что коррекцию иммунного статуса целесообразно проводить заблаговременно, т е до планируемой беременности, но не позднее 6 месяцев, чтобы процессы оплодотворения и имплантации яйцеклетки, а также дальнейшее развитие эмбриона и плода происходили на фоне нормальной иммунореактивности

Таким образом, проведенное нами исследование выявило- эктопическая беременность является как проявлением, так и причиной глубоких нарушений репродуктивной функции Операция способствует ликвидации внематочной беременности, но не устраняет факторы, приводящие к ней Отсутствие единого мнения об этиологии и патогенезе трубной беременности обусловило изучение некоторых специфических иммунных механизмов, непосредственно связанных с регуляцией репродуктивной функции К ним относятся естественные эмбриотропные антитела, играющие важную роль в процессах, связанных с имплантацией оплодотворенной яйцеклетки и развитием эмбриона

Выводы

1 Основными факторами риска развития ТБ являются перенесенные и персистирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов (22,9%), искусственное прерывание беременности (44,0%), предшествующие оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого тазе (52,4%)

2 Без восстановительного лечения повторная внематочная беременность, отмечена у 3,7% обследованных, вторичное бесплодие наступает у каждой десятой пациентки (9,8%)

3 Маточная беременность при условии адекватного восстановительного лечения чаще наступает после органосохраняющей операции (у 72% пациенток), чем после тубэктомии (у 57,1%). Для быстрого выздоровления и лучшего качества дальнейшей жизни более благоприятен лапароскопический доступ

4 Не выявлено повышенного риска внематочной беременности в зависимости от генетических детерминант экстрацеллюлярного матрикса, частота выявления аллеля PLA2 гена GP Ша у обследованных пациенток совпадает со среднепопуляционной (13,9%)

5 У большинства (83,3%) пациенток отмечаются аномалии иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных*

аутоантител у 60,4% женщин выявлено пониженное содержание регуляторов эмбриогенеза, у 22,9% - аномально высокий уровень эмбриотропных антител

6 Чем больше значение р- ХГЧ при ТБ до операции, тем больше вероятность непроходимости сохраненной маточной трубы в отдаленные сроки

7 Эффективность восстановления фертильности после перенесенной операции зависит от уровня содержания регуляторов эмбриогенеза и" проведенной восстановительной терапии. Наибольшая частота наступления маточной беременности после лечения - у гипо- и нормореактивных (44,8% и 37,5%, соответственно), наименьшая - у гиперреактивных женщин (27,3%) Без восстановительной терапии маточная беременность у гипореактивных женщин наступает только в 17,3%, у нормореактивных- в 12,5% , у гиперреактивных - в 18,2%

Практические рекомендации.

1 При выборе метода хирургического лечения предпочтение следует отдавать лапароскопическому доступу Применение пластических операций рекомендовано при условии дальнейшей восстановительной терапии

2 Пациенткам, заинтересованным в реализации генеративной функдиг-после перенесенной ВБ, показано определение содержания эмбриотропных антител в сыворотке крови и проведение иммунокоррегирующей терапии до наступления планируемой беременности

3 Женщинам с нормо- и гипореакцией иммунной системы необходима восстановительная терапия на фоне иммуноагрессивных препаратов При гиперреактивности - использование гипосенсибилизирующих препаратов, улучшение микроциркуляции, профилактика Рубцовых изменений в зоне операции

4 Для профилактики возникновения внематочной беременности необходимы своевременная диагностика и адекватное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и 3111111, а также более широкое использование современных комбинированных оральных контрацептивов

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Димитрова В.И, Майскова ИЮ, Семятов С.М Эффективность комплекса реабилитационных мероприятий у женщин, перенесших неразвивающуюся беременность// Мат V науч - практ конф «Современный этап амбулаторной акушерско - гинекологической помощи», М, 2005 - С 45 -50

2. Майскова И Ю, Полунина И В , Семятов С М, Димитрова В.И., Кахкцян А А Клиническая оценка диагностики внематочной беременности// Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя» - М, 2006 - С 145 - 146

3 Кахкцян А А., Апресян С В, Майскова И Ю Генетические детерминанты возникновения послеоперационных спаек у женщин// Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя» - М, 2006 - С 407 - 408

4 Майскова И Ю, Семятов С М, Сидеропулу Н X Прогностическое и диагностическое значение иммуннореактивности пациенток с внематочной беременностью// Материалы Первого Регионального Форума «Мать и дитя» -Казань, 2007 - с 295 - 296.

5 Оразмурадов А А, Кахкцян А А, Токтар JIР , Майскова И Ю Прогнозирование степени спаечного процесса после внематочной беременности// Вестник РУДН - 2007 -№5- С 216 - 223

Майскова Ирина Юрьевна (Россия)

«Оздоровление женщин после хирургического лечения трубной беременности»

Работа посвящена улучшению состояния репродуктивного здоровья женщин после перенесенной трубной беременности (ТБ)

Разработан патогенетически обоснованный комплекс реабилитационных мероприятий после хирургического лечения ТБ Определены факторы риска ТБ, изучены аллельное распределение гена GPIIIa, иммунореактивность, влияние концентрации Р- ХГЧ, доступа и объема оперативного вмешательства на репродуктивную функцию в дальнейшем

Установлено, что основными факторами риска развития ТБ являются воспалительные заболевания мочеполовых органов в анамнезе, оперативные вмешательства на органах брюшной полости, искусственные аборты Не выявлено повышенного риска внематочной беременности в зависимости эт , генетических детерминант экстрацеллюлярного матрикса, частота выявления аллеля PLA2 гена GP Ilia у обследованных пациенток совпадает со среднепопуляционной (13 9%) У большинства (83,3%) пациенток отмечаются аномалии иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител у 60,4% женщин выявлено пониженное содержание регуляторов эмбриогенеза, у 22,9% - аномально высокий уровень эмбриотропных антител Отмечено, что больше значение Р- ХГЧ при ТБ до операции, тем больше вероятность непроходимости сохраненной маточной трубы в отдаленные сроки

Предложенный комплекс реабилитационных мероприятий после ТБ позволил восстановить репродуктивное здоровье в 44,8% случаев

Mayskova Irma Yurievna (Russia)

"Optimization of reconvalcscence of patients after surgical treatment tubal

pregnancy"

The work is devoted to improvement of conditions of reproductive health after tubal pregnancy (TP)

Pathogenically based complex of rehabihtive methods of treatment after ectopic pregnancy has been designed Risk factors, allelic distribution of GP Ilia gene, immunoreactivity, importance of P-HHG, operative method in further fertility were determined Investigation revealed that the previous inflammation of internal genitalia, operations, abortions were the main risk factors The frequency of PLAII genotype was the same as in population 60,4% of patients were hyporeactive, 22,9% - hyperreactive Our designed complex of rehabihtive and pregravidarum methods provided restoration of reproductive function m 44,8% cases

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от ОI 12 99 г Подписано к печати 14 02 2008 г Формат 60x90 1/16 Услпеял 1,5 Тираж 100 экз Заказ 053 Тел 939-3890 Тел УФакс 939-389] 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им М В Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к

За последние годы возрос интерес ученых к проблеме сохранения фертильности женщин репродуктивного возраста после гинекологических операций. Актуальность данной темы объясняется ростом числа гинекологических операций у пациенток репродуктивного возраста, отмеченным многочисленными исследованиями [Адамян JI.B., 2000; Апресян С.В., 2003; Кулаков В.И. 2001], ухудшением репродуктивного здоровья после оперативных вмешательств, с одной стороны, и отсутствием единого подхода к плановой подготовке и реабилитации в послеоперационном периоде, с другой. Внематочная беременность составляет 1,6 — 25% в структуре гинекологических заболеваний [Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997; Праева И.Б., 1999; Igberase G.O. et al., 2005] и занимает второе место в структуре причин материнской смертности в цивилизованных странах мира. Из всех форм внематочной беременности наиболее часто встречается трубная - 96,5 - 98,5% [Адамян JI.B., 2000; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.'и соавт., 2004]. В настоящее время отмечено снижение летальности среди больных внематочной беременностью на 90%, которое связывают с усовершенствованием методов ее ранней диагностики, таких как трансвагинальное ультразвуковое сканирование, определение (3-субъединицы хорионического гонадотропина в крови и лапароскопия.

Многими исследователями ведется поиск маркеров эктопической беременности. Так, например, много внимания уделяется определению уровня (3-субъединицы ХГЧ при внематочной беременности. Исследования Latchaw G., Takaes P. et al. (2005) показали, что при уровне (3-ХГЧ более или равном 5000 mUl\ ml и внематочной беременности в анамнезе риск развития разрыва маточной трубы значительно повышен.

Но по данным других исследователей [Borrelli Р.Т., Butler S.A. et al., 2003], уровень как общего, так и (3-субъединицы ХГЧ снижен при эктопической беременности, а также при спонтанном аборте и потому не может служить ценным диагностическим критерием отличия их друг от друга.

Elito О Jr, Han К.К., Camann I. (2005) проводили гистеросальпингографию после перенесенной внематочной беременности, после чего было установлено: (3-ХГЧ может служить прогностическим фактором дальнейшей репродуктивной функции у данных пациенток, а именно уровень 0-ХГЧ при внематочной беременности более 5000 mUl\ ml напрямую коррелирует с повышенным риском обструкции маточной трубы.

Вместо традиционной лапаротомии в настоящее время все более широко используют лапароскопический доступ [Овчинникова А.Г., Коротких И.Я., 2000; Чертовских М.Н., 2002]. Отдаленные результаты лечения нельзя считать благополучными. Согласно данным литературы, у пациенток, перенесших лапаротомию и одностороннюю тубэктомию, в 50- 75% случаев в дальнейшем диагностируют бесплодие, из них около 17% подвержены риску повторной трубной беременности [Киселева М.К., 1997; Беженарь В.Ф., Максимов А.С., 1999]. Оставшаяся маточная труба неполноценна более чем у половины больных, а нейроэндокринные нарушения наблюдались у 76% женщин [Мазитова М.И., Боголюбова И.М. и соавт., 1997].

По данным Стрижакова А.Н. (2004), перенесенные ранее консервативною операции по поводу трубной беременности повышают риск повторной эктопической имплантации до 8 - 16% как в оперированной, так и в контрлатеральной трубе, а при проведении вмешательств на единственной трубе риск повторной внематочной беременности возрастает до 15 - 38%.

Некоторые авторы [Кулаков В.И., 1994; Года И.Б., 2000] утверждают, что частота наступления маточной беременности выше после органосохраняющих i операций (21 - 26.3%), чем при применении радикальных методов (8,1 -10,1%).

С данным утверждением не согласны исследователи [Рухляда Н.Н.; 2000, B.W.

Mol, H.C.Matthijsse et al., 1998], считающие, что выполнение органосберегающей операции при отсутствии морфологических изменений противоположной маточной трубы не приводит к достоверному улучшению показателей фертильности по сравнению с тубэктомией. Таким образом, вопрос • о выборе наиболее оптимального объема хирургического лечения трубной I беременности остается дискутабельным.

Мнение многих авторов, .изучавших влияние оперативного вмешательства на организм, сводится к тому, что наиболее значимые ответные изменения происходят в иммунном гомеостазе, в связи с чем направления науки, связанные с иммунореактивностью организма женщины, становятся в настоящее время наиболее значимыми [Радзинский В.Е., Духин А.О. и соавт, 2004]. Отклонения от физиологического содержания естественных эмбриотропных антител играют непосредственную роль в нарушении процессов имплантации оплодотворенной яйцеклетки, следовательно, изменения в их содержании у женщин, перенесших внематочную t беременность, вполне ожидаемы, и именно они могут усугублять нарушения репродуктивной функции у таких пациенток. Вероятно, основное действие реабилитации в послеоперационном периоде должно быть направлено на нормализацию нарушенного иммунологического равновесия.

Исследования, проводившиеся для определения эффективности различных реабилитационных мероприятий в послеоперационном пирисгде fi женщинам, перенесшим гинекологические лапаротомии и лапароскопии, свидетельствуют о довольно высокой эффективности этих методик. Однако у некоторых женщин фертильность не страдает и, наоборот, при достаточном объеме реабилитационных мероприятий абсолютно не имеет эффекта у части пациенток.

За последние годы получены убедительные данные о взаимосвязи наличия определенных аллелей гена GP Ша с некоторыми гинекологическими заболеваниями. Выявлено, что при спаечной болезни, трубно-перитонеальном бесплодии частота носительства аллеля PL All этого гена составила 28%, что значительно выше среднепопуляционной частоты [Апресян С.В., 2003].

Возможно, эффективность восстановления фертильности после оперативного лечения связана с влиянием интегринов и кодирующих их генов, но нет достаточного количества исследований, которые могли бы подтвердить или опровергнуть данное предположение.

Таким образом, актуальной остается проблема выбора объема оперативного вмешательства и реабилитации, поиска наиболее эффективных и патогенетически обоснованных методик восстановления репродуктивного здоровья после хирургического лечения трубной беременности (ТБ) и выяснения влияния иммунологических и генетическим факторов на развитие данной патологии.

Цель исследования: улучшить репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения трубной беременности на основании разработанных реабилитационных мероприятий. Задачи исследования:

1. Выявить основные факторы риска возникновения трубной беременности среди обследованных пациенток.

2. Оценить состояние репродуктивного здоровья женщин, подвергшихся хирургическому лечению ТБ.

3. Определить влияние объема оперативного вмешательства на фертильность женщин после ТБ.

4. Определить значимость оценки генетических факторов, иммунореактивности методом ЭЛИ-П-тест женщин с ТБ для прогнозирования влияния ТБ на репродуктивное здоровье жещин.

5. Выявить влияние уровня (3-субъединицы ХГЧ на фертильность пациенток после ТБ в отдаленные сроки.

6. Оценить эффективность патогенетически обоснованного комплекса реабилитационных мероприятий на репродуктивную функцию женщин после перенесенной трубной беременности в зависимости от состояния иммунореактивности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Расширены представления о патогенезе ТБ, инфертильности после хирургического лечения ТБ, на основании чего разработан лечебно -профилактический комплекс мероприятий по восстановлению репродуктивного здоровья женщин с ТБ и оценена его эффективность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведено комплексное изучение состояния репродуктивного здоровья и детородной функции женщин после различных методов хирургического лечения внематочной беременности.

Проведенное исследование позволило определить оптимальный объём хирургического лечения и обосновать комплекс реабилитационных мероприятий восстановления репродуктивного здоровья пациенток после оперативного лечения трубной беременности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основными факторами риска развития ТБ являются: воспалительные заболевания половых органов, перенесенные искусственные абор!Ы, оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

2. Иммунологическая детерминированность ТБ, в отличие от генетической, доказывается аномальной продукцией эмбритропных аутоантител, "ла основании чего определяется иммунореактивность организма: гипорективность - у 60.4% пациенток, гиперреактивность - у 22,9%.

3. Эффективность реабилитационных мероприятий и прогноз восстановления фертильности определяется состоянием иммунореактивности, определяемой по продукции эмбриотропных аутоантител.

Апробация работы.

Настоящая работа выполнена в 2005 - 2007 гг. на кафедре акушерстве, и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой проф. В.Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов, в отделении оперативной гинекологии ГКБ № 64 (гл. врач Е.Е. Тюлькина) и гинекологическом отделении ГКБ № 12 (гл. врач А.И. Хрипун).

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (Москва, 14 ноября, 2007), конференции врачей ГКБ № 64, 12.

По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками и 29 таблицами. Работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, Список литературы включает 137 публикаций, в том числе 86 отечественных и 51 иностранных авторов.

117 ВЫВОДЫ

1. Основными факторами риска развития ТБ являются перенесенные и персистирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов (22,9%), искусственное прерывание беременности (44,0%), предшествующие оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза (52,4%).

2. Без восстановительного лечения повторная внематочная беременность отмечена у 3,7% обследованных; вторичное бесплодие наступает у каждой десятой пациентки (9,8%).

3. Маточная беременность при условии адекватного восстановительного лечения чаще наступает после органосохраняющей операции (у 72% пациенток), чем после тубэктомии (у 57,1%). Для быстрого выздоровления,и лучшего качества дальнейшей жизни более благоприятен лапароскопический, доступ.

4. Не выявлено повышенного риска внематочной беременности в зависимости от генетических детерминант экстрацеллюлярного матрикса, частота выявления аллеля PLA2 гена GP Ша у обследованных пациенток совпадает со среднепопуляционной (13,9%).

5. У большинства (83,3%) пациенток отмечаются аномалии иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител: у 60,4% женщин выявлено пониженное содержание регуляторов эмбриогенеза; у 22,9%) - аномально высокий уровень эмбриотропных антител.

6. Чем больше значение (3- ХГЧ при ТБ до операции, тем больше вероятность непроходимости сохраненной маточной трубы в отдаленные сроки.

7. Эффективность восстановления фертильности после перенесенной операции зависит от уровня содержания регуляторов эмбриогенеза и проведенной восстановительной терапии. Наибольшая частота наступления маточной беременности после лечения - у гипо- и нормореактивных (44,8% и 37,5%, соответственно), наименьшая - у гиперреактивных женщин (27,3%). Без восстановительной терапии маточная беременность у гипореактивных женщин наступает только в 17,3%), у нормореактивных- в 12,5% , у гиперреактивных - в 18,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе метода хирургического лечения предпочтение следует отдавать лапароскопическому доступу. Применение пластических операций рекомендовано при условии дальнейшей восстановительной терапии.

2. Пациенткам, заинтересованным в реализации генеративной функции после перенесенной ВБ, показано определение содержания эмбриотропннх антител в сыворотке крови и проведение иммунокоррегирующей терапии до наступления планируемой беременности.

3. Женщинам с нормо- и гипореакцией иммунной системы необходима восстановительная терапия на фоне иммуноагрессивных препаратов. При гиперреактивности - использование гипосенсибилизирующих препаратов, улучшение микроциркуляцпи, профилактика рубцовых изменений в зоне операции.

4. Для профилактики возникновения внематочной беременности необходимы своевременная диагностика и адекватное лечение воспалительных заболевании органов малого таза и ЗППП, а также ,бол„ее широкое использование современных комбинированных оральных контрацептивов.