Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Ответ иммунной системы на развитие плоскоклеточного рака полости рта и эффективность циклоферона в терапии сопровождения химиолучевого лечения

На правах^рюписи

Чуксина Татьяна Юрьевна

ОТВЕТ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ НА РАЗВИТИЕ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ПОЛОСТИ РТА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦИКЛОФЕРОНА В ТЕРАПИИ СОПРОВОЖДЕНИЯ ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

14 00.36 - аллергология и иммунология 14.00.14. - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ170645

Челябинск 2008

003170645

Работа выполнена на кафедрах аллергологии и иммунологии и онкологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в ГЛПУ «Челябинский областной онкологический диспансер»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Теплова Светлана Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Яйцев Сергей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Федоров Игорь Анатольевич Берзин Сергей Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «23» июня 2008 г в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 117 03 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454092, г Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_» мая 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л Ф Телешева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования плоскоклеточного рака ротовой полости определяется не только широким распространением злокачественных опухолей разной локализации у современного населения, тенденцией неуклонного роста их частоты, стабильно высоким уровнем смертности, но и локализацией изучаемого новообразования в индуктивной зоне иммунной системы, в которой происходит распознавание антигенов, формирование определенного типа иммунного ответа, как на системном, так и мукозаль-ном уровнях

Наименее исследованным аспектом иммунологических нарушений при опухолях ротовой полости остается анализ изменений механизмов муко-зального иммунитета, имеющих принципиальное значение в защите слизистых оболочек от агрессивных воздействий микробного, термического, механического, неопластического, лучевого и лекарственного происхождения

Ежегодный прирост рака слизистой оболочки полости рта по России стабильно сохраняется на уровне 1,7-3,0% (Старинский В В , 2007) Несмотря на хорошую визуализацию опухолей ротовой полости, от 60 до 90% обращений пациентов связано с Ш-1У стадией заболевания (Чиссов В И, Старинский В В , 2004), когда абластичное удаление новообразования становится невозможным, в результате чего, осуществляется комбинированное лечение с использованием таких методов, как лучевая, лекарственная или фотодинамическая терапия

Данные современной литературы указывают на высокий эффект хи-миолучевого лечения, несмотря на частое развитие побочных эффектов К неблагоприятным побочным реакциям относят на системном уровне токсические, цитопенические эффекты, а на топическом уровне развитие лучевых мукозитов По литературным данным, радиомукозит различной степени тяжести возникает в 100% случаев у больных на этапе химиолучевого лечения (Нуриева Н С , 2005) Выраженные проявления лучевого эпители-ита препятствуют проведению полноценного непрерывного курса лечения (Важенин А В , 2008), что является необходимым условием для достижения оптимального лечебного результата В связи с этим предпринимаются попытки предупреждения развития нежелательных побочных эффектов химиолучевого лечения с помощью введения в схему терапии препаратов им-муномодулирующего действия в качестве терапии сопровождения

Изучение особенностей ответа иммунной системы на развитие злокачественной опухоли слизистой полости рта на системном и местном уровне имеет важное значение для оптимизации химиолучевого лечения с помощью патогенетически обоснованной терапии сопровождения

Цель исследования - оптимизация химиолучевого лечения больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки ротовой полости на основе анализа изменений иммунного гомеостаза при развитии опухоли в индуктивной зоне иммунной системы и эффективности сочетанного системного и топического применения эндогенного индуктора интерферона (циклофе-рона) в качестве терапии сопровождения

Задачи исследования

1 Определить характер изменения иммунного гомеостаза при развитии рака слизистой оболочки ротовой полости у пациентов на системном уровне до начала лечения

2 Определить характер изменения иммунного гомеостаза при развитии рака слизистой оболочки ротовой полости на мукозалъном уровне до начала лечения

3 Оценить иммунотропные эффекты химиолучевого лечения больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки ротовой полости

4 Патогенетически обосновать, разработать, внедрить и оценить клиническую эффективность и иммунотропные эффекты применения индуктора эндогенной продукции интерферона (циклоферона) в качестве терапии сопровождения химиолучевого лечения пациентов с плоскоклеточным раком слизистой оболочки ротовой полости

Научная новизна

Выявлены закономерности нарушений иммунного гомеостаза на системном уровне при развитии плоскоклеточного рака слизистой оболочки ротовой полости в виде роста численности клеток врожденного иммунитета, обладающих противоопухолевым действием (NK), числа лимфоцитов с маркерами поздней позитивной активации (CD71), снижения количества лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза, роста уровня TNF-a, конечных стабильных метаболитов оксида азота в циркуляции

Новыми являются сведения относительно отсутствия достоверных изменений характера нитроксид- и цитокинергической регуляции на мукозалъном уровне при развитии плоскоклеточного рака слизистой оболочки ротовой полости, а также о повышении уровня таких иммунных белков в слюне, которые способны уменьшить локальную противоопухолевую защиту, как муцин и антитела к INF-a

Впервые предложен в качестве терапии сопровождения химиолучевого лечения больных с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта способ системного и топического назначения иммуномодулятора циклоферона, улучшающего результаты химиолучевой терапии (решение о выдачи патента на изобретение от 03 08 07 г, per №2007129865 «Способ

комплексной терапии больных с гагоскоклеточным раком слизистой полости рта»)

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в анализе иммунного ответ а на развитие опухоли слизистой оболочки полости рта не только на системном уровне, но и на уровне мукозоассоциированной лимфоидной ткани, что явилось патогенетическим обоснованием для разработки нового способа системного и топического применения индуктора эндогенного интерферона (циклоферона) в качестве терапии сопровождения химиолучевого лечения

Показаны преимущества предложенного метода терапии сопровождения химиолучевого лечения в виде достоверного улучшения состояния местного иммунитета у больных раком полости рта, что улучшило переносимость химиолучевого лечения пациентов, снизило количество тяжелых локальных постлучевых реакций, обеспечило непрерывность лечебного курса у всех пациентов

Положения, выносимые на защиту

1 Развитие плоскоклеточного рака слизистой оболочки ротовой полости в индуктивной зоне мукозального звена иммунной системы характеризуется отсутствием достоверной стимуляции цитокинового ответа в области развития неоплазмы, а также ростом уровня муцина и антител к ЮТа, способных оказать неблагоприятное действие на уровень локальной противоопухолевой защиты

2 Развитие плоскоклеточного рака слизистой оболочки ротовой полости оказывает возмущающее действие на иммунный шмеостаз, что на системном уровне у пациентов проявляется достоверным изменением цитокин-и нитроксидергической регуляции, активацией цитотоксических механизмов врожденного иммунитета, ростом числа лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза и с маркерами поздней позитивной активации

3 Неблагоприятные побочные эффекты проведенного химиолучевого лечения у больных раком слизистой оболочки ротовой полости проявляются на локальном уровне развитием лучевых мукозитов и на системном -выраженным лейко- и лимфопеническим действием

4 Позитивный эффект системного и топического назначения циклоферона в качестве терапии сопровождения химиолучевого лечения при плоскоклеточном раке слизистой ротовой полости на локальном уровне проявляется оптимизацией процессов цитокин- и нитроксидергической регуляции и клинически манифестируется снижением выраженности постлучевых локальных воспалительных реакций, обеспечением непрерывности цикла химиолучевого курса лечения у всех больных

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику радиологического отделения № 2 и отделения патологии головы и шеи Челябинского областного онкологического диспансера, лечебно-хирургического отделения стоматологической поликлиники Клиники ЧелГМА Росздрава, включены в учебный процесс кафедры иммунологии и аллергологии, кафедры онкологии, кафедры хирургической стоматологии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ЧелГМА Росздрава По теме диссертации имеется 8 публикаций

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на «TV конференции иммунологов Урала» (г Уфа, 2005), I Российско-Чешском медицинском форуме (г Челябинск, 2006), VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (г Москва, 2007), IV Межрегиональной научно-практической конференции «Полипа-тии в общей врачебной практике (семейной медицине)» (г Челябинск, 2007), на заседании Ассоциации врачей-онкологов Челябинской области (г Челябинск, 2007), V Конгрессе молодых ученых (г Москва, 2008), на Международном симпозиуме по иммунологии и реабилитации (г Дубай, ОАЭ, 2008)

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 166 страницах и состоит из введения, 5 шав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 191 работы, в том числе 62 - отечественных и 129 зарубежных авторов Диссертационная работа иллюстрирована 35 таблицами и 3 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Дизайн исследования

Настоящее исследование проведено на базе Челябинского областного онкологического диспансера и кафедр иммунологии и аллергологии и онкологии ЧелГМА Росздрава с 2005 по 2007 гг, является рандомизированным открытым

Критериями включения пациентов в данное исследование являлись

1 Морфологически подтвержденный диагноз плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта, распространяющийся на ротоглотку и язык;

2 Возраст пациента от 30-80 лет,

3 Индекс качества жизни по шкале Карновского не менее 80%,

4 Добровольное согласие пациента на участие в исследовании с оформлением информированного согласия (составленного на основе ст 30-40

«Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан», ст 21,41 Конституции РФ)

5 Разрешение Этического комитета ГЛПУ «Челябинский областной онкологический диспансер» (протокол № 3 от 18 10 06 г)

Критериями исключения из данного исследование являлись

1 Наличие плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта (СОПР) 1-1V стадии с переходом опухоли на комиссуры рта, красную кайму губ, кожу подбородка, щеки, а также поражения, распространяющие на носоглотку, верхнечелюстные пазухи, гортань,

2 Возраст пациента младше 30 и старше 80 лет,

3 Индекс качества жизни по шкале Карновского менее 80%;

4 Наличие отдаленных метастазов

Дизайн исследования представлен на рис 1 Всего в исследование включено 167 человек, которые были разделены на 4 группы В 1 группу включены здоровые лица (23 человека), во 2 группу (85 человек) больные с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта до начала лечения Больные, получавшие лечение, были далее разделены методом рандомизации на две группы, одна из них - 3 группа (30 человек) получала хими-олучевое лечение (ХЛ), а 4 группа (29 человек), кроме химиолучевого лечения, получала дополнительно терапию сопровождения циклофероном (ХЛ+ЦФ)

Из 144 человек, включенных в исследование, мужчин было 75,8%, женщин - 24,2% Средний возраст - 58,8 лет Группа контроля и основная группа больных раком СОПР были сопоставимы по полу и возрасту

/2 группа больные\ г _ ^долечения п=8!р ^^ндомиадщю)

/^А группа больные^ после ХЛ+ЦФ лечения, П=29__

Рис 1 Дизайн исследования

Методы исследования

Все больные плоско клеточным раком слизистой оболочки полости рта прошли обязательный объем диагностических исследований, которое включало в себя

1 Клинические методы (сбор анамнеза, методы визуального и физи-кального онкологического обследования, оценку общего состояния больных по шкале Карновскош, определение распространенности плоскоклеточного рака согласно Международной классификации TNM)

2 Инструментальные ЭКГ, рентгенография, УЗИ, УЗДГ сосудов шеи, KT, MPT по показаниям.

3 Морфологическое исследование опухоли

4 Лабораторное исследование (гематологическое, биохимическое)

5 Иммунологическое методы

• определение популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов крови с помощью иммунофлюоресцентного анализа и с применением моноклональных антител производства НПО «Препарат» (Н Новгород),

• морфологическое определение апоптоза лимфоцитов крови в окраске красителем Hoechst 33342 (Boehringer Mannheim),

• определение в крови и в слюне количества иммуноглобулинов IgG и субклассов Gl -G4, количества цитокинов (TNF-a, INF-y), уровня антител к INF-a, лактоферрина с помощью иммуноферментного метода и тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (г Новосибирск),

• определение в крови и слюне общей активности комплемента по 50% гемолизу,

• определение в крови и в слюне активности компонентов комплемента С1-С5 методом молекулярного титрования (Красильников А П и со-авт, 1984, Тапака S et а1,1986) с помощью реагентов производства Кировского НИИ гематологии и переливания крови,

• определение в крови и слюне количества конечных стабильных метаболитов оксида азота по модифицированному методу Griess (Scuiz К. et al, 1999),

• определение в слюне содержания белка и муцина (Коробешшкова Э Н, 2002)

6 Статистические методы

Результаты оценивали с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows vers 6 0 фирмы StatSoft Inc (США) Определяли медиану (Me), интерквартильный размах (Q25-Q75) Для сравнения количественных признаков применялись непараметрические методы

- сравнение двух независимых групп (U-критерий Манна-Уитни, двух-выборочный критерий Колмогорова-Смирнова),

- сравнение частот бинарного признака в двух независимых группах (точный критерий Фишера) Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при уровне р<0,05.

Методы лечения

Пациенты 3 группы (30 человек) получали дистанционную у-терапию в режиме динамического (3 фракции по 4 Гр, затем с разовой дозой 2 Гр, 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 38-40 Гр) или традиционного фракционирования (5 фракций по 2 Гр, 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 44 Гр) с применением радиомодификатора цисплатина в средней дозе от 6 до 100 мг/м2 на 400 мл физиологического раствора При этом химический радиомодификатор применяли за 1 час до облучения по следующим схемам

- цисплатин 6 мг/м2 1 раз в день,

- цисплатин 40 мг/м2 1 раз в неделю,

- цисплатин 100 мг/м2 1 раз в 3 недели

Пациенты 4 группы помимо вышеописанного химиолучевого лечения получали в качестве терапии сопровождения циклоферон по схеме

5% линимент циклоферона наносили в виде аппликаций на слизистую оболочку полости рта утром и вечером, с первого дня химиолучевого воздействия в течение 20 суток Перед нанесением аппликаций пациенту проводилась предварительная обработка слизистой оболочки полости рта путем полоскания 0,9% раствором хлорида натрия и с помощью стерильного марлевого тампона, смоченного в физиологическом растворе Одновременно с местным назначением вводили 12,5% раствор циклоферона в объеме 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки на 1-ые, 3-й, 6-ые, 9-ые и 12-ые сутки

Для оценки эффективности проводимого противоопухолевого лечения использовали критерии ВОЗ Ответ маркерных очагов оценивали с учетом следующих критериев полная резорбция опухоли, частичная резорбция, стабилизация болезни, прогрессирование болезни

Оценка степени лучевого мукозита производилась в соответствии со шкалой, разработанной специалистами ВОЗ (WHO, 2001)

1 степень - определяются сухость и эритема слизистой оболочки,

2 степень - определяются сухость, эритема и эрозии, способность употреблять твердую пищу сохранена,

3 степень - определяются сливные эрозии, необходима жидкая пища,

4 степень - определяются сливные эрозии, кровоточивость, необходимо энтеральное питание

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ клинического материала показал, что в исследуемой группе больных с плоскоклеточным раком слизистой полости рта максимум заболеваемости (49,5%) наблюдался в возрастной группе от 51 до 60 лет, среди пациентов преобладали мужчины трудоспособного возраста (75,8%).

В анамнезе пациентов установлены следующие факторы риска: курение у 73,0% мужчин и 21,0% женщин; негативные воздействия профессиональных факторов установлены у 62% пациентов (работа, связанная с нахождением на открытом воздухе, с химическим производством, строительством, автотранспортом и пр.). В 94,4% случаев пациенты нуждались в санации полости рта. В 86% случаев пациенты за последние 6-12 мес. перенесли стресс, связанный с потерей работы, потерей родных или близких, развод и пр. (рис. 2).

100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

несанированная курение стресс профес- воздействие

полость рта сиональные горячей

факторы пищей

Рис. 2. Частота встречаемости факторов риска у больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта

Общее состояние пациентов и индекс качества жизни определялись по шкале Карновского, индекс для пациентов, включенных в исследование, в соответствии критериями включения, принятыми в данной работе, составил от 80-100%.

Запущенные формы плоскоклеточного рака СОПР наблюдаются у пациентов, включенных в исследование, в 78,5% случаев.

О позднем обращении больных свидетельствует тот факт, что больные на момент осмотра имели III (55,2%) и IV (23,3%) стадии рака СОПР (рис. 3). Метастазы в шейные лимфоузлы наблюдались у 41,5% пациентов.

В полости рта визуализировалось эндофитное новообразование с яз-венно-инфильтративным характером роста в 94% случаев, реже экзофит-

III стадия

! стадия I стадия

15,3% 6,2% 23'3%

Рис. 3. Распределение пациентов по распространенности рака слизистой оболочки полости рта

ное новообразование (6%), выступающее над поверхностью окружающих тканей, различных размеров и формы.

Функциональные нарушения у пациентов с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта к моменту госпитализации наблюдались в 76% случаев. Ведущее место занимают нарушения функции речи, открывание рта и глотание ввиду наиболее частой локализации процесса в области языка и тканей дна полости рта, что уже на догоспитальном этапе приводит к социальной и психологической дезадаптации пациентов.

Результаты лабораторного исследования выявили изменения в общем анализе крови у пациентов до лечения, отличающиеся от данных здоровых лиц. Установлено селективное повышение числа палочкоядерных нейтро-филов в крови у онкологических больных на фоне достоверного снижения общего количества сегментоядерных нейтрофилов, достоверно снижено число моноцитов, тромбоцитов. Биохимический анализ крови у пациентов до лечения в сравнении со здоровыми существенных изменений не выявил.

Анализ особенностей иммунного ответа организма на развитие опухоли слизистой оболочки полости рта был проведен на системном и мукозаль-ном уровне в сопоставлении со здоровыми лицами. Данные о популяцион-ном и су б п о пул я ц и о и и ом спектре лимфоцитов представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, характерным изменением в популяционном спектре лимфоцитов периферической крови у больных раком ротовой полости в сопоставлении с группой здорового контроля был рост относительного и абсолютного количества ТЧК клеток. Увеличение в циркуляции клеток врожденного иммунитета, занимающих центральное место в противоопухолевой защите и осуществляющих контроль за ростом опухоли на всех этапах, включая метастазирование, может быть оценен как адекватный ответ иммунной системы на развитие опухоли.

Таблица 1

Характеристика популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов крови у пациентов до начала лечения

Показатель Группа 1 Здоровые п=23 Группа 2 Больные до лечения п=26 Р

Me q25 - Q75 Me q25 -q75

Лейкоцитах 10s /л 5,85 4,60-7,30 6,66 4,90-8,20 0,297

Лимфоциты % 33,0 30,0-37,0 30,17 24,0-36,0 0,434

Лимфоциты х109 /л 1,8 1,58-2,18 2,05 1,50-2,54 0,547

CD3 % 64,5 60,0-66,0 58,71 55,0-63,5 0,0047

СТ)Зх109/л 1,1 0,98-1,31 1,20 0,77-1,28 0,959

CD8 % 21,0 19,0-22,0 22,00 20,5-24,0 0,032

СТ)8х109/л 0,37 0,31-0,44 0,45 0,33-0,53 0,281

CD22 % 17,0 12,0-19,0 19,63 17,0-22,0 0,0176

СБ22х109/л 0,27 0,20-0,36 0,40 0,27-0,52 0,102

CD16% 13,5 12,0-15,0 16,79 15,0-18,0 0,00019

СШ6х109/л 0,26 0,19-0,31 0,34 0,24-0,43 0,0375

CD25 % 8,00 7,00-12,0 13,58 12,0-15,0 0,047

СТ)25х109/л 0,21 0,11-0,25 0,28 0,17-0,36 0,053

CD71 % 8,00 7,00-8,00 15,38 13,5-17,0 0,00001

СБ71хЮ9/л 0,14 0,09-0,21 0,31 0,20-0,43 0,0001

CD95 % 17,5 15,0-22,0 13,04 12,0-15,0 0,00001

CD95xl0'^ 0,31 0,27-0,40 0,28 0,18-0,32 0,18

CD25/CD95 0,49 0,39-0,71 1,13 0,80-1,23 0,0001

CD25+CD71+HLA-DR/CD95 2,21 1,59-2,93 4,22 3,08-4,55 0,0003

Апоптоз лимфоцитов % 7,5 6,00-10,00 3,75 3,00-5,00 0,00001

Апоптоз лимфоцитовх109/л 0,14 0,09-0,17 0,07 0,05-0,09 0,00003

Достоверность различий указана при р<0,05, рассчитана с применением U-критерия Манна-Уитии

Установлено достоверное снижение процентного содержания CD3 и повышение CD8, CD22 клеток в крови онкологических пациентов без изменения абсолютной численности лимфоцитов, что отражает перераспределительный характер изменений, связанный с процессами миграции и фиксацией лимфоцитов в опухолевом очаге, который, как известно, инфильтрируется лимфоцитами (Хачатрян А С , 2007)

Анализ численности лимфоцитов крови с маркерами ранней и поздней позитивной активации у больных раком СОПР выявил достоверный рост в кровотоке процентного содержания CD25+ и абсолютного количества CD71+ лимфоцитов Параллельно у больных достоверно снижается в крови относительное число клеток с готовностью к апоптозу (CD95+) В ре-

зультате соотношение CD25/CD95 и CD71/CD95 клеток у больных оказалось достоверно (в 2-2,5 раза) выше, чем у здоровых, что отражает превалирование процессов позитивной активации лимфоцитов над негативными в условиях развития злокачественной опухоли ротовой полости

Показатель морфологически верифицированного апоптоза лимфоцитов достоверно снизился у обследуемых онкологических больных в сравнении со здоровыми лицами Уменьшение интенсивности апоптоза лимфоцитов можно, вероятно, рассматривать как один из признаков иммунного ответа на развитие опухоли, направленного на сохранение и увеличение общей численности лимфоцитов

Количество лактоферрина в крови у пациентов существенно не менялось, несмотря на значительную роль данного белка в осуществлении иммунной защиты против злокачественных опухолей (Oseas R S et al, 1981, Shau H S , 1992, Wolf J S et al, 2003, Sakai T et al, 2005; McKeown S T. et al, 2006) Отсутствие роста лактоферрина может быть связано со снижением в циркуляции клеток-продуцентов данного белка, источником которого являются сегментоядерные клетки

Анализ количества цитокинов (таблица 2) в крови выявил у онкологических пациентов почти пятикратное увеличение содержания TNF-a по сравнению с группой здоровых лиц, что соответствует данным литературы (Yonekura N, 2003)

Ожидаемого изменения в крови пациентов уровней INF-y и антител к нему мы не наблюдали (таблица 2), что, вероятно, отражает дефицит ин-терферонового системного ответа на развитие опухоли слизистой оболочки ротовой полости Известно, что INF-y является ключевым регулятором

Таблица 2

Уровень цитокинов и конечных стабильных метаболитов N0 в крови у больных до начала лечения

Группы Группа 1 Здоровые n=23 Группа 2 До лечения п=26 Р

Me q25 - q75 Me q25-q75

IFN-y Пкг/мл 14,05 11,7-17,57 4,72 0,05-7,71 0,081

AT IFN-a 1,09 0,36-2,0 2,04 0,00-3,66 0,075

TNF-a 1,43 1,25-1,90 6,82 3,58-29,5 0,003

no2 мкМоль/л 5,10 4,58-6,90 4,60 3,15-6,30 0,062

NO, 13,95 9,4-15,6 24,8 20,55-38,30 0,000001

nox 19,1 16,3-20,7 20,05 14,5-23,65 0,001

Достоверность различий указана при р<0,05, рассчитана с применением U-критерия Манна-Уитни

тумороцидной активности иммуноцитов, увеличивает экспрессию антигенов НЬАI и II классов, важных для распознавания генетически уклоняющихся в своем развитии опухолевых клеток Предполагаемый механизм дефицита этих молекул в крови - фиксация в опухолевом очаге (НегЬеиУа11 -Р, 2003) Другим механизмом, может быть снижение продукции ЮТ-у под влиянием N0 (Не£агск Р е! а1, 2000), рост уровня которого отмечают при данной локализации опухоли ряд исследователей (1ас1е8к1 Ъ С , 2005) По нашим данным, нитроксидергическая регуляторная система крови у пациентов с опухолями ротовой полости также характеризуется достоверным увеличением уровня конечных стабильных метаболитов N0 (Ы03 в 1,4 раза иЖ>х-в 1,3 раза)

В литературе имеются сведения о продукции оксида азота злокачественными эпителиальными клетками опухолей головы и шеи и об их N0-резистентности(ВегПгВб etа1,2000, НейагсИР йа1, 2001)

Развитие опухоли в индуктивной зоне иммунной системы имеет важное значение для формирования типа мукозального иммунного ответа на опухолевые и другие антигены Результаты анализа показателей мукозального иммунитета слюны представлены в таблице 3 Анализ состояния врожденных механизмов мукозального иммунитета слюны у обследуемых пациентов показал достоверный рост уровня муцина Источником продукции муцина, по данным 1А Кип с соавт (1999), могут быть эпителиальные опухолевые клетки

Таблица 3

Характеристика показателей мукозального иммунитета

Показатели Группа 1 Здоровые п=23 Группа 2 Больные до лечения п=26 Р

Me q25 - Q75 Me q25 -Q75

Муцин, мг/мл 1,58 1,49-3,20 3,48 2,12-3,58 0,044

С5 8,90 3,40-12,30 13,35 12,3-14,9 0,044

Ig G, мг/мл 2,80 2,30-3,50 2,55 1,95-3,60 0,067 J

G4 | мг/мл 0,21 0,00-0,23 0,0015 0,00-0,30 0,02

Достоверность различий указана при р<0,05, рассчитана с применением U-критерия Манна-Уитни

Муцин способствует экранированию антигенов и уходу опухоли от контроля иммунных механизмов, иммуносупрессивный эффект муцина проявляется анергией Т-лимфоцитов, снижением продукции некоторых цито-кинов, индукцией толерантности цитотоксических лимфоцитов (Chang J F, 2000)

Таблица 4

Показатели цитокин - и нитроксидергической рефляции слюны

Показатели Группа 1 Здоровые п=23 Группа 2 Больные до лечения п=26 Р

Ме 025 -СЬ Ме 025 -075

ЮТ-у Пг/мл 1,91 0,00-20,61 1,77 0,004-7,03 0,05

АТ ЮТ-а 4,98 0,00-6,17 0,81 0,005-5,28 0,04

ТОТ-а 2,28 1,87-3,12 2,12 1,52-2,67 0,06

N02 мкМоль/л 2,50 2,40460 4,90 2,95-6,05 0,09

N0* 26,30 25,30-32,0 24,45 17,90-32,80 0,08

Ш3 23,8 20,7-29,7 20,65 12,95-27,2 0,08

Достоверность различий указана при р<0,05, рассчитана с применением и-критерия Манна-Уитни

Активность конечного компонента комплемента С5 в слюне достоверно повышена у онкологических больных Повышение активности С5 в слюне может быть следствием отсутствия его фиксации в составе мембра-ноатакующего комплекса в клетке - мишени, какой является раковая клетка Локальный рост активности С5 может влиять на процессы миграции лейкоцитов и макрофагов в область развития опухоли, формирование иммунного ответа (\Vills- Кагр М, 2007)

Достоверное падение субкласса в слюне, без изменений общего пула, может быть связано со сниженной продукцией некоторых субклассов иммуноглобулинов мукозоассоциированной лимфоидной тканью, либо с их фиксацией на поверхности опухолевых клеток Анализ цитокин- и нитроксидергической системы на саливарном уровне выявил отсутствие локальных изменения количества ТОТ-а, ЮТ-у, суммарных продуктов метаболизма N0 и многократное снижение уровня антител к ЮТ-а (таблица 4)

Характер этих изменений наглядно отражен также на рис 4, где представлены выявленные в данном исследовании патогенетически значимые изменения со стороны иммунных показателей слюны и крови

Из рис 4 видно также, что развитие злокачественной опухоли в индуктивной зоне мукозального иммунитета сопровождалось на системном уровне достоверным ростом числа №С клеток, субпопуляций С08, С022, СО25, СЭ71, уровня конечных стабильных метаболитов N0, ЮТ-а при отсутствии значимых изменений содержания в крови ЮТ-у

Отсутствие роста ЮТ-у в ротовой полости, а также подъема количества ЮТ-у в крови при раке данной локализации явились патогенетическим основанием для топического и системного применения индуктора эн-

Иммунные ответы на развитие опухоли ротовой полости на мукозо-саливарном уровне

Нарушение активности отдельных компонентов комппемента рост активности

конечного компонента С5

Количества иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа субкласса 1дв4 в слюне при отсутствии достоверных изменений этих показателей в крови

Снижение количества антител к 1ЫР-а

Отсутствие изменений нитроксид-ергической регуляции и адекватного подъема уровня 1ЫР-у и ТМР-а в слюне

Изменение условий в индуктивной зоне мукозального __иммунитета для формирования приобретенного, иммунитета на системном и топическом уровнях

Иммунные ответы на системном уровне

Рост-кол ичества

клеток врожденного противовопухо левого иммунитета (ПК)

Отсутствие признаков усиления лимфопоэза

Перераспредел ительные изменения

(рост) популяций и субпопуляций лимфоцитов СР 8, С022, С025

Рост числа

клеток с маркерами

поздней активации СР71

Признаки снижения процессов апоптоза лимфоцитов снижение числа СОЭ5 клеток, числа лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза, индекса реализации апоптоза лимфоцитов

Рост уровня конечных стабильных метаболитов оксида азота, уровня ТМРсс при отсутствии адекватного подъема количества !МРу

Рис 4 Изменение иммунного гомеостаза при развитии гаюскоклеточного рака в индуктивной зоне иммунной системы (слизистой оболочки полости рта)

догенной продукции интерферонов (циклоферона) в качестве терапии сопровождения химиолучевого лечения рака ротовой полости

Как уже было отмечено выше, при проведен™ лечения пациенты 3 группы (30 человек) получали химиолучевую терапию

Пациентам 4 группы (29 человек) кроме химиолучевого лечения назначали циклоферон по сочетанной схеме Оценка клинической эффектов-

Таблица 5

Клиническая оценка эффективности химиолучевого лечения в сочетании и в отсутствии терапии сопровождения циклофероиом

Показатели 3 группа Больные после ХЛ п=30 4 группа Больные после ХЛ+ЦФ п=29 Р

п % п %

Полная резорбция (ПР) 5 17 4 14 0,23

Частичная опухоли резорбция (ЧР) 16 53 16 55 0,76

Стабилизация болезни (СБ) 7 23 6 21 0,31

Прогрессирование болезни (ПБ) 2 7 3 10 0,09

Восстановление функциональных возможностей 21 70,0 25 83,3 0,45

Отсуп ствие (уменьшение болей) болей 12 40 14 48 0,32

Средний показатель индекса качества жизни по шкале Карновского 30 69,6 29 76,1 0,15

Кол-во пациентов, прервавших химиолучевое лечение 4 13,3 0,08

Частота радиомукозитов 1-2 ст 10 33,3% 21 72,4% 0,045

Частота радиомукозитов 3-4 ст 20 66,6% 8 27,6 % 0,7

Достоверность различий указана при р<0,05, рассчитана методом Фишера

ности проведенного лечения проводилась на основании объективных и субъективных критериев (таблица 5)

Как видно из таблицы 5, достоверные различия по клинической эффективности у лиц 3 группы, получавших химиолучевое лечение, в сопоставлении с 4 группой, получавшей дополнительно терапию сопровождения циклофероиом, установлены только по отдельным показателям Так, в 4 группе существенно чаще развивались более легкие степени радиомуко-зитов, чем в 3 группе (соответственно в 72,4% случаев против 33,3%, р=0,045)

На уровне статистически вероятной тенденции, не достигающей степени статистической достоверности (Трахтенберг И М. идр, 1991),в4груп-

пе установлено несколько чаще отсутствие прогрессирования болезни (р=0,09), ни у одного больного не регистрировалось перерыва в химиолу-чевом лечении (р=0,08)

Наряду с клиническими показателями оценивались иммунотропные эффекты химиолучевого лечения и его комбинации с терапией сопровождения циклофероном (таблица 6)

Таблица 6

Популяционный спектр лимфоцитов у больных, получавших

лечение

Показатели 3 группа Больные после ХЛ п=30 4 группа Больные после ХЛ+ЦФ п=29 Р

Me q25 - Q75 Me q25 - q75

лейкоцитых 109 /л 3,7 3,20-4,Ю 4,2 3,7-4,8 0,0001

лимфоциты % 22,0 17,0-28,0 25,00 22,0-29,0 0,046

лимфоциты х109/л 0,91 0,74-1,54 1,1 0,95-1,34 0,0003

CD3xl09/nt 0,55 0,41-0,8 0,68 0,58-0,85 0,00001

СШхЮ9/л 0,30 0,23-0,44 0,38 0,33,0,47 0,00002

CD8xl09/n 0,18 0,15-0,33 0,28 0,20-0,39 0,006

CD22xl09/n 0,20 0,13-0,28 0,21 0,17-0,26 0,004

СШ6хЮ9/л 0,17 0,12-0,21 0,19 0,16-0,23 0,0004

CD25x109Ai 0,13 0,1-0,18 0,15 0,16-0,19 0,007

CD71x109ai 0,13 0,09-0,2 0,15 0,11-0,19 0,009

HLR-DRxlO'/л 0,20 0,15-0,26 0,21 0,18-0,27 0,006

СБ95хЮ9/л 0,11 0,06-0,2 0,14 0,12-0,18 0,003

Апоптоз лимфоцитовх 109/л 0,05 0,02-0,07 0,06 0,03-0,12 0,001

Достоверность различий указана при р<0,05, рассчитана с применением U-критерия Манна-Уитни

Как видно из таблицы 6, позитивный иммунотропный эффект терапии сопровождения у больных 4 группы в сопоставлении с больными 3 группы проявлялся на системном уровне достоверным повышением числа лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, популяций CD3, CD4, CD8, CD22, CD 16, а также субпопуляций, экспрессирующих маркеры ранней и поздней активации (CD25, CD71, HLR-DR)

В 4 группе повышается количество лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза, достоверное растет в крови уровень лактоферрина, общей активности комплемента и активности его центрального компонента, уровня N03, NOx

Получено также существенное снижение количества антител к INF-a (таблица 7)

Таблица 7

Показатели гуморального иммунитета, цитокин- и нитроксид-ергической регуляции крови у больных, получавших лечение

Показатели Группа 3 Больные после ХЛ п=30 Группа 4 Больные после ХЛ+ЦФ п=29 Р

Ме 025-075 Ме 025-075

и, нг/мл 1527 993,0-2090,7 3852,4 2979,9-4273,0 0,007

СН50у е 43,7 39,0-46,10 52,65 47,3-59,10 0,003

СЗ 29,0 25,0-40,0 54,0 40,0-62,0 0,001

^ОЗ мг/мл 3,60 1,20-6,30 0,79 0,30-1,25 0,0001

[¿04 мг/мл 0,21 0,00-0,36 0,33 0,25-1,60 0,03

ГЫР'-у пкг/мл 6,32 1,25-15,54 12,4 2,10-14,60 0,061

АТ ЮТ-а 1,63 0,00-2,10 2,30 1,20-4,98 0,03

Т№-а 2,21 1,25-2,81 4,60 3,16-6,30 0,081

N0^ мкмоль/л 2,60 1,02-3,60 3,20 2,40-4,20 0,065

Ш3 12,98 9,6-21,1 20,35 18,5-30,2 0,001

N0, 15,60 12,60-22,4 23,9 21,4-33,4 0,0001

Достоверность различий указана при р<0,05, рассчитана с применением У-критерия Манна-Уитни

На топическом уровне при сопоставлении иммунных показателей у пациентов (таблица 8), получавших разное лечение, установлено достовер-

Таблица 8

Иммунные показатели слюны у больных, получавших лечение

Показатели Группа 3 Больные после ХЛ п=30 Группа 4 Больные после ХЛ+ЦФ п=29 Р

Ме 025-075 Ме 025-075

Г,Р, нг/мл 1584 1106,0-1987,0 723,0 589,0-1247,0 0,03

1ЫР-у, пкг/мл 6,30 5,90-9,3 13,1 9,6-22,41 0,06

АТ ЮТ-а пкг/мл 9,5 8,69-14,2 5,30 0,00-8,48 0,45

Т№-а пкг/мл 9,20 6,3-16,2 4,56 2,59-6,42 0,87

Ш2 мкмоль/л 6,20 4,20-6,35 1,80 1,20-2,80 0,002

N03 19,9 17,8-27,9 15,3 8,30-22,10 0,910

N0, 26,10 20,1-32,1 13,6 5,40-20,3 0,004

Достоверность различий указана при р<0,05, рассчитана с применением и-критерия Манна-Уитни

ное снижение в слюне у больных 4 группы уровней медиаюров провоспа-лительного действия лактоферрина, суммарных метаболитов азота, а также количества антител к ЮТ-а

Таким образом, применение циклоферона в качестве терапии сопровождения химиолучевого лечения приводит к уменьшению негативных им-муносупрессивных побочных системных эффектов химиолучевого лечения, к снижению его цито-, лимфопенического действия, снижению уровня антител к интерферонам в крови и в слюне, уменьшению уровня флогогенных медиаторов в слюне

Проведенные клинико-иммунологические исследования обосновывают целесообразность внедрения терапии сопровождения химиолучевого лечения в виде топического и системного применения циклоферона при плоскоклеточном раке полости рта

ВЫВОДЫ

1 Изменения иммунного гомеостаза у пациентов при развитии плоскоклеточного рака ротовой полости характеризуются достоверным усилением процессов цитокин- и нитроксидергических регуляции в виде существенного роста уровня ТОТ-а и конечных стабильных метаболитов N0 в крови, сопровождающихся достоверным увеличением числа и С071 лимфоцитов, снижением количества лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза

2 При развитии плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта на мукозальном уровне у пациентов отсутствуют достоверные изменения цитокин- и нитроксидергической регуляции, существенно повышается в слюне количество муцина (3,38 против 1,58 мг/л в группе здоровых лиц) и антител к ЮТ-а (4,98 против 0,81 пкг/мл в контроле), способных оказать негативное воздействие на уровень локальной противоопухолевой защиты организма

3 Снижение уровня ЮТ-у в крови и слюне у больных раком слизистой оболочки ротовой полости явилось патогенетическим обоснованием для системного и топического применения эндогенного индуктора интерферона (циклоферона) в качестве терапии сопровождения химиолучевого лечения

4 Общим эффектом химиолучевой терапии на системном и мукозальном уровнях при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта является усиление продукции цитокинов (ТОТ-а в крови, ТОТ-а и ЮТ-у в слюне) и конечных стабильных метаболитов оксида азота в сопоставлении с периодом до лечения Негативные иммунотропные эффекты химиолучевого лечения проявлялись на системном уровне развитием лейко-, лимфо-

пении, достоверным снижением количества основных популяций лимфоцитов (NK, CD3, CD22, CD4, CD8), числа клеток с маркерами позитивной активации (C25+,CD71+, HLA-DR+)

5 Клиническая эффективность терапии сопровождения химиолуче-вого лечения при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта циклофероном проявлась статистически достоверным превалированием ра-диомукозигов легких степеней (72,4%) над тяжелыми в сопоставлении с больными, получавшими только химиолучевое лечение, отсутствием перерывов в химиолучевом лечении

6 Позитивные иммунотропные эффекты терапии сопровождения циклофероном химиолучевого лечения при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта проявлялись на мукозальном уровне снижением содержания в слюне провоспалительных медиаторов (лактоферрина, суммарных метаболитов азота) и снижением количества антител к INF-a, а на системном уровне усилением показателей лейко- и лимфопоэза, снижением в крови уровня антител к INF-a

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Учитывая общие и локальные иммуносупрессивные и цитопени-ческие эффекты химиолучевой терапии при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта, рекомендуется использовать в качестве терапии сопровождения циклоферон по предлагаемой схеме, позволяющей снизить случаи радиомукозитов тяжелых степеней и предотвратить нежелательные перерывы в лечении

2 Целесообразно применять циклоферон больным с плоскоклеточным раком слизистой полости рта с первого дня основного лечения в течение 20 суток с нанесением 5% линимента циклоферона на слизистую полости рта и внутримышечно по 2 мл 12,5% раствора один раз в сутки, 5 инъекций

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Чуксина, Т Ю Характеристика показателей системного иммунитета у больных злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта / Т Ю Чуксина, С H Теплова, С В Яйцев // Иммунология Урала -2005 -№ 1(4) -С 107-108

2 Чуксина, ТЮ Эффективность применения циклоферона в комплексном лечении больных раком орофарингеальной области / ТЮ Чуксина, С H Теплова, С В Яйцев, Е В Давыдова // Российско-Чешский медицинский форум, 1-й сб материалов - Челябинск, 2006 -С 134-136

3 Чуксина, ТЮ Анализ ответа иммунной системы на развитие рака слизистой оболочки полости рта/ТЮ Чуксина, С Н Теплова, С В Яйцев // Уральский медицинский журнал -2007 -№10(38) - С 93-95.

4. Чуксина, Т Ю Базовый уровень цитокинов и терминальных метаболитов оксида азота у больных раком слизистой полости рта / Т Ю Чуксина // Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине) материалы IV Межрегион науч-практ конф - Челябинск, 2007 - С 123-124

5 Чуксина, Т Ю Уровни цитокинов в сыворотке у пациентов с орофа-рингеальной локализацией рака на этапах комбинированного лечения // VIII Конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммуно-фармакологии» - М, 2007 - С - 257-258

6 Чуксина, ТЮ Изменения цитокин- и нитроксидергическойрегуляции на уровне секреторного иммунитета у больных с новообразованиями полости рта / Т Ю Чуксина // Вестник РАМН - 2008 - № 6 - Прил

7 Чуксина, ТЮ Иммунологические эффекты циклоферона местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта / ТЮ Чуксина // Аллергология и иммунология -2008 -Т 9, № 1 - С 101-102

8 Чуксина, ТЮ Показатели клеточного, гуморального и мукозального компартментов иммунной системы у больных раком полости рта /ТЮ Чуксина, С Н Теплова, С В Яйцев // Сибирский онкологический журнал - 2008 - № 1.-С 34-36

На правах рукописи

Чуксина Татьяна Юрьевна

ОТВЕТ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ НА РАЗВИТИЕ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ПОЛОСТИ РТА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦИКЛОФЕРОНА В ТЕРАПИИ СОПРОВОЖДЕНИЯ ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

14 00 36 - аллергология и иммунология 14 00.14. - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2008

Подготовлено к печати и отпечатано в ПЦ "ПРИНТМЕД" Подписано к печати 20 05 08 г Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз

Актуальность исследования плоскоклеточного рака ротовой полости определяется не только широким распространением новообразований разной локализации у современного населения, тенденцией неуклонного роста, стабильно высоким уровнем смертности от опухолей, но и локализацией изучаемого новообразования в индуктивной зоне иммунного ответа, в которой происходит распознавание антигенов, формирование определенного типа иммунного ответа, как на системном, так и мукозальном уровнях. Ежегодный прирост рака полости рта по России стабильно сохраняется на уровне 1,7-3,0% (Старинский В.В., 2008).

Несмотря на хорошую визуализацию опухолей ротовой полости, от 60 до 90% обращений пациентов связано с Ш-1У стадией процесса (Чиссов, В.И., 2006), когда абластичное удаление новообразования становится невозможным, в результате чего, лечение осуществляется с помощью таких методов лечения, как лучевое, химиотерапия, фото динамическое лечение. Развитие опухолевого процесса, а также использование агрессивных методов терапии неизменно приводит к иммуносупрессивному эффекту, развитию анемии, лейко-, лимфо-, тромбоцитопении и связанному с ними нарушению противоопухолевой защиты, а также к развитию локальных осложнений после химиолучевого воздействия, таких как, лучевой эпителиит и остеонекроз (Боше Б.Т, 2004).

Наименее исследованным аспектом иммунологических нарушений при опухолях ротовой полости остается анализ изменений мукозального иммунитета, имеющего принципиальное значение в защите слизистых оболочек от агрессивных воздействий микробного, термического, механического, неопластического, лучевого и лекарственного воздействия. Оценка иммунного ответа на системном и мукозальном уровнях у больных раком полости рта является мало исследованным направлением онкоиммунологии, которое может способствовать уточнению патогенеза иммунных нарушений при неоплазмах и определению путей оптимизации лечения заболевания.

Цель настоящего исследования: оптимизация химиолучевого лечения больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки ротовой полости на основе анализа изменений иммунного гомеостаза при развитии опухоли в индуктивной зоне иммунной системы и эффективности сочетанного системного и топического применения эндогенного индуктора интерферона в качестве терапии сопровождения.

Для достижения поставленной цели выделены следующие задачи:

1. Определить характер изменения иммунного гомеостаза при развитии рака слизистой оболочки ротовой полости у пациентов на системном уровне до начала лечения.

2. Определить характер изменения иммунного гомеостаза при развитии рака слизистой оболочки ротовой полости на мукозальном уровне до начала лечения.

3. Оценить иммунотропные эффекты химиолучевого лечения больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки ротовой полости.

4. Патогенетически обосновать, разработать, внедрить и оценить клиническую эффективность и иммунотропные эффекты применения индуктора эндогенной продукции интерферона (циклоферона) в качестве терапии сопровождения химиолучевого лечения пациентов с плоскоклеточным раком слизистой оболочки ротовой полости.

Научная новизна

Выявлены закономерности нарушений иммунного гомеостаза на системном уровне при развитии плоскоклеточного рака слизистой оболочки ротовой полости в виде роста численности клеток врожденного иммунитета, обладающих противоопухолевым действием (NK), числа лимфоцитов с маркерами поздней позитивной активации (CD71), снижения количества лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза, роста уровня TNF-a, конечных стабильных метаболитов оксида азота в циркуляции.

Новыми являются сведения относительно отсутствия достоверных изменений характера нитроксид- и цитокинергической регуляции на о мукозальном уровне при развитии плоскоклеточного рака слизистой оболочки ротовой полости, а также о повышении уровня таких иммунных белков в слюне, которые способны уменьшить локальную противоопухолевую защиту, как муцин и антитела к INF-a.

Впервые предложен в качестве терапии сопровождения химиолучевого лечения больных с плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта способ системного и топического назначения иммуномодулятора циклоферона, улучшающего результаты химиолучевой терапии (решение о выдачи патента на изобретение от 03.08.07 г., per. № 2007129865 «Способ комплексной терапии больных с плоскоклеточным раком слизистой полости рта»).

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в анализе иммунного ответа на развитие опухоли слизистой оболочки полости рта не только на системном уровне, но и на уровне мукозоассоциированной лимфоидной ткани, что явилось патогенетическим обоснованием для разработки нового способа системного и топического применения индуктора эндогенного интерферона (циклоферона) в качестве терапии сопровождения химиолучевого лечения.

Показаны преимущества предложенного метода терапии сопровождения химиолучевого лечения в виде достоверного улучшения состояния местного иммунитета у больных раком полости рта, что улучшило переносимость химиолучевого лечения пациентов, снизило количество тяжелых локальных постлучевых реакций, обеспечило непрерывность лечебного курса у всех пациентов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику радиологического отделения №2 и отделения патологии головы и шеи Челябинского областного онкологического диспансера, лечебно-хирургического отделения стоматологической поликлиники ЧелГМА Росздрава, включены в учебный процесс кафедры иммунологии и аллергологии, кафедры онкологии, кафедры хирургической стоматологии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ЧелГМА Росздрава. По теме диссертации имеется 8 публикаций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие плоскоклеточного рака слизистой оболочки ротовой полости в индуктивной зоне мукозального звена иммунной системы характеризуется отсутствием достоверной стимуляции цитокинового ответа в области развития неоплазмы, а также ростом уровня муцина и антител к ШБ-а, способных оказать неблагоприятное действие на уровень локальной противоопухолевой защиты.

2. Развитие плоскоклеточного рака ротовой полости оказывает возмущающее действие на иммунный гомеостаз, что на системном уровне проявляется у пациентов достоверным изменением цитокин- и нитроксидергической регуляции, активацией цитотоксических механизмов врожденного иммунитета, ростом числа лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза и с маркерами поздней позитивной активации.

3. Неблагоприятные побочные эффекты проведенного химиолучевого лечения у больных раком слизистой оболочки ротовой полости проявляются на локальном уровне развитием лучевых мукозитов и на системном - выраженным лейко- и лимфопеническим действием.

4. Позитивный эффект системного и топического назначения циклоферона в качестве терапии сопровождения химиолучевого лечения при плоскоклеточном раке слизистой ротовой полости на локальном уровне проявляется оптимизацией процессов цитокин- и нитроксидергической регуляции и клинически манифестируется снижением выраженности постлучевых локальных воспалительных реакций, обеспечением непрерывности цикла химиолучевого курса лечения у всех больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на «IV конференции иммунологов Урала» (г. Уфа, 2005), I Российско-Чешском медицинском форуме (г. Челябинск, 2006), VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (г. Москва, 2007), IV Межрегиональной научно-практической конференции «Полипатии в общей врачебной практике (семейной медицине)» (г. Челябинск, 2007), на заседании Ассоциации врачей-онкологов Челябинской области (г. Челябинск, 2007), V Конгрессе молодых ученых (г. Москва, 2008), на Международном симпозиуме по иммунологии и реабилитации (г. Дубай, ОАЭ, 2008).

Публикации. По теме диссертации в журналах и сборниках материалов съездов опубликовано 8 работ. Получено решение по заявке на изобретение от 03.08.07 г., входящий № 032524, per. № 2007129865 «Способ комплексной терапии больных с раком слизистой полости рта».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 191 наименований работ, в том числе 62 отечественных и 129 зарубежных авторов. Диссертационная работа иллюстрирована 35 таблицами, 3 рисунками.

выводы

1. Изменения иммунного гомеостаза у пациентов при развитии плоскоклеточного рака ротовой полости характеризуются достоверным усилением процессов цитокин- и нитроксидергических регуляции в виде существенного роста уровня TNF-а и конечных стабильных метаболитов N0 в крови, сопровождающихся достоверным увеличением числа NK и CD71 лимфоцитов, снижением количества лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза.

2. При развитии плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта на мукозальном уровне у пациентов отсутствуют достоверные изменения цитокин- и нитроксидергической регуляции, существенно повышается в слюне количество муцина (3,38 против 1,58 мг/л в группе здоровых лиц) и антител к INF-a (4,98 против 0,81 пкг/мл в контроле), способных оказать негативное воздействие на уровень локальной противоопухолевой защиты организма.

3. Снижение уровня INF-y в крови и слюне у больных раком слизистой оболочки ротовой полости явилось патогенетическим обоснованием для системного и топического применения эндогенного индуктора интерферона (циклоферона) в качестве терапии сопровождения химиолучевого лечения.

4. Общим эффектом химиолучевой терапии на системном и мукозальном уровнях при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта является усиление продукции цитокинов (TNF-a в крови, TNF-a и INF-y в слюне) и конечных стабильных метаболитов оксида азота в сопоставлении с периодом до лечения. Негативные иммунотропные эффекты химиолучевого лечения проявлялись на системном уровне развитием лейко-, лимфопении, достоверным снижением количества основных популяций лимфоцитов (NK, CD3,

CD22, CD4, CD8), числа клеток с маркерами позитивной активации (C25+,CD71+, HLA-DR+).

5. Клиническая эффективность терапии сопровождения химиолучевого лечения при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта циклофероном проявлась статистически достоверным превалированием радиомукозитов легких степеней (72,4%) над тяжелыми в сопоставлении с больными, получавшими только химиолучевое лечение, отсутствием перерывов в химиолучевом лечении.

6. Позитивные иммунотропные эффекты терапии сопровождения циклофероном химиолучевого лечения при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта проявлялись на мукозальном уровне снижением содержания в слюне провоспалительных медиаторов (лактоферрина, суммарных метаболитов азота) и снижением количества антител к INF-a, а на системном уровне усилением показателей лейко- и лимфопоэза, снижением в крови уровня антител к INF-a.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая общие и локальные иммуносупрессивные и цитопенические эффекты химиолучевой терапии при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта, рекомендуется использовать в качестве терапии сопровождения циклоферон по предлагаемой схеме, позволяющей снизить случаи радиомукозитов тяжелых степеней и предотвратить нежелательные перерывы в лечении.

2. Целесообразно применять циклоферон больным с плоскоклеточным раком слизистой полости рта с первого дня химиолучевого лечения в течение 20 суток с нанесением 5 % линимента циклоферона на слизистую полости рта и внутримышечно по 2 мл 12,5% раствора один раз в сутки, курс 5 инъекций.