Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Отсроченные визиты к стоматологу и их связь с личностными особенностями пациента

УДК: 616.31:59.923

, _ _ г»* г^

На правах рукописи

ГРОСИЦКАЯ ИНЕССА КОНСТАНТИНОВНА

ОТСРОЧЕННЫЕ ВИЗИТЫ К СТОМАТОЛОГУ

И ИХ СВЯЗЬ с личностными

ОСОБЕННОСТЯМИ ПАЦИЕНТА

14.00.21 — «Стома'гология.»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002

Работа выполнена в Московском государственном медико стоматологическом университете МЗ РФ

Научные руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Г.М.Барер

Кандидат психологических наук, профессор Е.В.Орестова

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор И.Ю Лебеденко

Доктор психологических наук, профессор А.И-Подольский

Ведущее учреждение: ЦНИИС МЗ РФ

Защита состоится « » 2002 года в ■» часоЕ

на заседании диссертационного совета Д208.041.03 в Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 103066, г. Москва' ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а

Автореферат разослан « -¡И^^^2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Н.В.Шарагиь

Ч ?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что осложненный кариес, заболевания пародонта, частичная вторичная или полная адентия относятся к числу самых распространенных патологий полости рта. Соотношение осложненного кариеса к неосложненному перестало снижаться, а в некоторых регионах появилась тенденция к его росту (Кузьмина Э.М., 1997). Несмотря на то, что стоматология в настоящее время переживает коренные изменения, несвоевременное обращение за стоматологической помощью все еще остается правилом, а не его исключением. Посещение стоматолога — один из наиболее ярких примеров эмоционального стресса. Реакция на эмоциональное напряжение в стоматологическом кабинете у пациентов варьирует от коротких эпизодов тревоги, предшествующих манипуляциям, до вполне развившегося невроза (Рабинович С.А., 2000). По данным Райнова H.A. (1985) в психотерапевтической помощи во время стоматологического приема нуждаются 72% мужчин и 80% женщин. Необходимо отметить, что отношение пациента к стоматологическому лечению подвержено влиянию разнообразных факторов, среди которых: стойкая психоэмоциональная установка на боль (Бизяев А.Ф., Лепилин A.B., Иванов С.Ю., 1992), отрицательный опыт предыдущего лечения (Демина H.A., 1999; Molin С. 1970; Freeman R., 1985; Giangrego Е., 1986), страх перед определенными ситуациями социального характера (Lindsay S., Jackson С., 1993, Семенова Н.Д., 2001). В то же время отмечается, что факторы, участвующие в формировании стоматологического страха, реализуются через особенности личности больного. Необходимо отметить, что отношение к своему здоровью зависит от взаимодействия личностных свойств индивида и стимулов окружающей среды, образующих «внутреннюю картину заболевания», «сознание болезни» (Карвасарский Б.Д.,1982; Абрамов Г.С.,1998).

Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том, что недостаточно изучена роль влияния устойчивых личностных черт на психическое состояние, возникающее у пациента во время приема у врача стоматолога и на своевременность обращения за стоматологической помощью. Поэтому более детальное изучение устойчивых личностных .черт, их влияние на несвоевременное обращение к стоматологу представляется нам актуальным.

Цель исследования: установить возможную связь меж, личностными особенностями пациентов и временем их обращения стоматологической помощью, разработать рекомендации анкетированию и выявлению лиц с дентофобиями, а также внедрению психотерапевтических методик в повседневн) стоматологическую практику.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный статистический анализ социальнь психологических и физиологических характеристик пациентов учетом их стоматологического статуса.

2. Изучить личностные особенности пациентов, как регулярно, так несвоевременно обращающихся к стоматологу с учетом стоматологического статуса.

3. Провести диагностику психоэмоционального состояния л выделенных групп на стоматологическом приеме.

4. Изучить особенности вегетативной регуляции функций организ пациентов в условиях стресс-ситуации стоматологического прием;

5. Апробировать рекомендованную Н. Корахом шкалу специфичен стоматологической тревожности (СОАБ) на сформированн группах пациентов.

6. Разработать анкету, позволяющую изучить отношение пациенте» стоматологическому лечению в динамике, и провести анализ прич влияющих на него.

7. Оценить эффективность совместного применения шкг специфической стоматологической тревожности (СОАБ) разработанной нами анкеты при изучении структуры дентофобии.

8. Оценить влияние личностных особенностей пациентов эффективность оказания специализированной стоматологичес! помощи.

9. Выявить роль психотерапевтических методов в коррекции наибо выраженных проявлений психологического дискомфорта пациенте

10. Изучить взаимовлияние физиологических, социальных индивидуально-психологических характеристик пациентов отношение к своему здоровью в целом и мотивацию на проведе: стоматологических лечебно-профилактических мероприятий.

Научная новизна:

Впервые на основании комплексного анализа социальных, психологических и физиологических характеристик выявлен обобщенный портрет личности, уклоняющейся от своевременной санации полости рта. Впервые в России использована шкала стоматологической тревожности Кораха (СБАБ) для дифференцированной оценки стоматологических страхов (дентофобий). Разработана анкета, которая позволяет изучить отношение пациентов к стоматологическому лечению в динамике и провести анализ причин, влияющих на него. Совместное использование шкалы Кораха (СБАБ) и разработанной нами анкеты позволяет расширить наши понятия о структуре дентофобии. Впервые исследовано влияние спектра устойчивых личностных особенностей пациентов на своевременное обращение за стоматологической помощью и прогнозирование ее эффективности.

Практическая значимость и внедрение результатов работы:

1. Результаты анализа социально-психологических и физиологических характеристик пациента позволяют выявить так называемую «группу риска», требующую особого внимания врача-стоматолога при выяснении отношения к стоматологическим манипуляциям.

2. Психологическое анкетирование на стоматологическом приеме определяет личностные особенности пациентов, избегающих своевременной санации полости рта.

3. Личностные особенности пациентов позволяют прогнозировать. эффективность лечения и учитывать низкий уровень мотивации пациентов, избегающих своевременной санации полости рта, к проведению лечебно-профилактических мероприятий.

4. Использование данных анкетирования помогает врачу-стоматологу проводить особую тактику общения с пациентами, направленную на коррекцию психоэмоционального состояния пациента на стоматологическом приеме.

5. На основании полученных по результатам анкетирования данных доказано, что пациенты из «группы риска» требуют коррекции

. психоэмоционального состояния на стоматологическом приеме,

причем использование психотерапевтических методик позволяе снизить фармакологическую нагрузку на пациента.

Внедрение результатов исследования:

Результаты работы включены в лечебный процесс на кафедр госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ, в Московско областной стоматологической поликлинике (МОСП), терапевтическом отделении Сочинской городской стоматологическо поликлиники.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для пациентов, необоснованно поздно обратившихся стоматологу, характерны устойчивые личностные характеристик! которые в совокупности с социальными параметрами являютс важными прогностическими признаками своевременности эффективности оказания стоматологической помощи.

2. Подтверждена простота и эффективность шкалы Кораха (СБАБ) дифференцированной оценке стоматологических страхов дентофобий.

3. Разработана оригинальная анкета, которая позволяет выявит отношение пациента к стоматологическому лечению в динамике роль врача в формировании этого отношения.

4. Психотерапевтические методы коррекции психоэмоционально1 напряжения на стоматологическом приеме позволяют снизи" фармакологическую нагрузку на пациента.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на VI съезде Стоматологической Ассоциации России. Диссертации апробирована н; совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии и общей психологии МГМСУ.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 158 листах машинописного текста, состоит из обзора литературы, описания объектов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 128 работ отечественных и 46 - зарубежных авторов. Работа содержит 31 рисунок и 19 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, материалы и методы исследования.

В настоящей работе проведено обследование 102 пациентов, которые в соответствии с поставленными задачами были распределены на две группы в зависимости от своевременности^ обращения за стоматологической помощью. Основная группа включала 53 человека, из них 22 женщины и 31 мужчина, которые необоснованно поздно обратились к стоматологу т.е. в остром периоде или в период обострения хронического воспалительного процесса, были уверены, что лечение обязательно будет сопровождаться болевыми ощущениями,, испытывали волнение и страх в ожидании лечения. Все пациенты этой группы изначально предпочли лечить зубы с применением успокаивающих и обезболивающих средств (премедикацией)

Группа сравнения включала 49 пациентов (26 женщин и 23 мужчины),, обратившихся в плановом порядке. Пациентам этой группы премедикация давалась только при наличии общесоматических заболеваний в анамнезе.

В день обращения за стоматологической помощью, мы применяли Шкалу стоматологической тревожности, предложенную Корахом в 1969 году (впоследствии СБАБ). Шкала позволяет за короткое время (не более трех минут) оценить психологическое состояние пациента перед стоматологическим вмешательством (дентофобию), а также определить удельный вес отдельных составляющих в формировании специфической для стоматологического приема тревожности. Одновременно заполняли разработанную нами анкету, которая выясняет отношение пациента к стоматологическому лечению в динамике, применению местной анестезии, роль врача в полноценности и своевременности оказания стоматологической помощи, учитывает

опыт предыдущего стоматологического лечения и др.. Анке позволяет оценить изменение отношения пациента к проводимоп лечению, т.к. предлагалась пациентам в ходе исследования еще раз.

Оценка психоэмоционального состояния пациентов с дв позиций (врача и пациента) осуществлялась:

- с помощью опросника Спилбергера-Ханина, который заполняет пациентом и позволяет определить уровень личностной тревожное как перманентного свойства индивида и реактивной (ситуационно тревожности как эмоциональной реакции на конкретную стрессов) ситуацию.

- шкалы тревоги Гамильтона, которая заполняется врачом, наибол широко применяется в мировой практике и позволяет провес количественную оценку выраженности тревоги.

Оперативная оценка самочувствия, активности и настроен пациентов осуществлялась с помощью теста дифференцирована самооценки состояния «САН».

Также применялся метод цветовых выборов (в дальнейшем МЦ1 относящийся к разряду проективных. Результаты выбора цветово ряда зависят как от набора устойчивых личностных характеристик, т и от актуального состояния, обусловленного конкретной ситуацис Методика выявляет не только осознанное, субъективное отношение, и его неосознанные реакции. МЦВ мы использовали дважды: д определения актуального эмоционального состояния при перв( знакомстве с пациентом, и для определения устойчивых личности] особенностей после окончания лечения, вне обстанов стоматологического кабинета.

Для изучения личностных характеристик пациентов » использовали широко применяемый в медицине стандартизированн] многофакторный метод исследования личности (СМИ представляющий собой модификацию теста MMPI. Для больш объективизации данных об эмоциональном состоянии и для изучен особенностей групповых различий осуществляли измерен показателей вегетативной регуляции функций организма (ЧСС, Р ЧДЦ), которые определялись непосредственно пер стоматологическим приемом , затем в кресле стоматолога, а далее п включении бормашины. Затем расчитывали величину вегетативне индекса (ВИ) Кердо и коэффициент вегетативного баланса (КВБ).

Об следование пациентов и лечебно-диагностические мероприятия проводили в условиях амбулаторного приема под комбинированным обезболиванием. Для того, чтобы избежать влияния премедикации на результаты исследования, она назначалась после их завершения.

В ходе исследования 20,4% пациентов отказались от премедикации по различным причинам, поэтому в целях купирования психоэмоционального напряжения, установления доверительных отношений с пациентом мы применяли такие психотерапевтические методы воздействия, как индивидуальная психотерапевтическая беседа, метод психотерапевтической метафоры, активно разрабатываемый в последнее время, метод обратной связи и аудиоанальгезию.

В начале лечения, через 1 месяц и через 2 месяца после лечения проводили:

Индексную оценку состояния полости рта с помощью определения:

- интенсивности кариеса по индексу КПУ; *

- индекса нуждаемости в лечении заболеваний пародонта CPITN (J.

Ainamo et.al.,1982)

- индекса гингивита (РМА) в модификации Parma (1960)

- пародонтального индекса (PI) или (ПИ) по Russel (1956)

- упрощенного индекса гигиены полости рта (OHI - S) J.C. Green -

J.R. Vermillion (1964).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам' оценки состояния зубов у больных выделенных групп прослеживаются следующие тенденции: у больных основной группы индекс КПУ составил 17,12+0,11 (16,51±0,15 баллов для женщин и 17,61+0,12 - у мужчин) и оценивается как "очень высокий". Таким образом, в ходе исследования нами установлена 100% распространенность кариеса в основной группе. В группе сравнения индекс КПУ составил 11,92+0,13 баллов, что соответствовало 11,71+0,16 баллам для женщин и 12,20+0,15 баллам для мужчин, и оценивается, как «высокий». Распространенность кариеса в группе составила 100%.

Однако при рассмотрении удельного веса показателей индекса в структуре КПУ можно отметить, что в основной группе 73,95% приходится на состояния, требующие лечения (показатель «К»), и только 5,2% отвечает удельному весу пломб, в то время как на

удаленные зубы приходится 20,85%. Причем, существует достоверная разница, зависимая от пола. По среднему количеству кариозных полостей - показатель «К», у женщин выше, чем у мужчин, тогда как количество удаленных зубов у мужчин в два раза больше, чем у женщин (4,55±0,13 и 2,18±0,17 соответственно). В группе сравнения до лечения удельный вес кариозных полостей не отличается от значения, полученного в основной группе, и составляет 73,66% , однако на показатель «пломба» приходится 20,39 %, а удаленные зубы составляют в этой группе 5,96% . Особенностей, связанных с полом, в структуре индекса КПУ не обнаружено.

□ к 73,95% Оп 5,20%

□ у 20,85%

Основная группа

Группа сравнения Рис. 1 Структура КПУ в группах до лечения

Таким образом, можно отметить относительно равный удельные вес распространенности кариеса зубов в сравниваемых группах, не выявлена выраженная разница в структуре показателей, отражающю характер стоматологической помощи, которую получай обследованные в этих группах больные. Можно заключить, чте представители обеих групп обращались за стоматологическо*

□ к 73,6%

□ п 20,3%

□ у 5,96%

помощью, но в основной группе превалировали хирургические методы лечения, а пациенты группы сравнения предпочитали консервативное лечение (рис. 1). Важным отличием двух сравниваемых групп является отношение их представителей к характеру и объему стоматологической помощи. В результате проведенного лечения мы не получили изменения совокупного среднего значения КПУ для каждой из выделенных групп. Это связано с тем, что исходом санации стали нулевые значения компонента «К» у представителей обеих групп. Несмотря на то, что в группе сравнения необходимость в удалении зубов возникала реже, удельный вес этого показателя в структуре КПУ увеличился почти в 2,5 раза по сравнению с исходным уровнем, при этом в основной группе прирост удаленных зубов менее, чем в 1,5 раза превышал удельный вес этого показателя до . начала лечения. Показатель «пломба» в структуре КПУ* значительно увеличивается и приобретает статистически достоверные отличия, связанные с полом обследованных. В основной группе у женщин этот показатель выше, чем у мужчин, тогда как в группе сравнения, наоборот.

Состояние гигиены полости рта больных в группах не шиеет статистически достоверной разницы до лечения. Однако необходимо отметить, что в результате проведенной санации и коррекции индивидуальной гигиены полости рта в группе сравнения, мы наблюдали выраженное улучшение гигиенических показателей за период лечения, что позволило оценить достигнутый ими уровень гигиены, как «хороший».

2,5 2

1 1,5 0,5 0

зн зк он-э

Основная группа

□ ср. ПОф.

□ женщины

□ мужчины

2,6 2

3 1,5 с

5 < 10 1

0,5

О

ЗН ЗК 0Н1-5

□ ср. по гр. □ женщины □ мужчины

,гг ,гг, , ,

Группа сравнения

Рис.2 Состояние гигиены полости рта у больных выделенных групп после лечения по оценке индекса ОШ-в

Тогда как в основной группе, несмотря на статистичесю значимую разницу средних значений индекса гигиены до и поел! лечения мы не смогли получить качественного улучшени: гигиенического статуса больных, и по прежнему он оценивался нами как «неудовлетворительный» (рис. 2).

Это может свидетельствовать о низкой мотивации представителе) основной группы к поддержанию достигнутого в результате лечени уровня здоровья, что, вероятно, приведет к ухудшении стоматологического статуса, несмотря на лечение.

По данным индекса РМА, состояние пародонта у пациенто: выделенных групп характеризовалось высокой распространенностью гингивита (табл. 1, 2). В обеих группах воспаление десны проявлялось большей мере у мужчин. После проведенного курса лечения mi наблюдали существенные изменения сравниваемых показателей группах. Так, в группе сравнения распространенность гингивита н превышала 10%, а в основной - приближалась к 50%. При это! уровень PMA у женщин в основной группе был выше, чем у мужчи: (табл.1, 2). Полученные данные подтверждают сделанное выш предположение о вероятном влиянии низкого уровня гигиены полост рта у больных основной группы на результаты проводимой терапии.

Исходное состояние пародонта по данным пародонтальног индекса (PI) в группах также не имеет статистически достоверно разницы. Более того, эта разница не определяется и при услови ограничения статистического анализа полом обследованных в группе лиц (табл. 1, 2).

В ходе проведенной терапии лиц группы сравнения мы получил характеристики индекса, отвечающие признакам здоровья, а основной группе сохранялись значения индекса, указывающие н продолжающуюся деструкцию тканей пародонта. Значения индекс приобрели достоверные отличия, обусловленные полом обследуемы В группе сравнения мы наблюдали меньшие значения индекса женщин, чем у мужчин, а в основной группе - результаты был обратнонапрвленными (табл. 1, 2). Несмотря на то, что в хо£ проведенной терапии средние значения индекса снизились, что можн расценивать как признак эффективности лечения, и в группе сравнена соответствуют качественным оценкам пародонтального индекс, допустимым для здоровых людей, то в отношении основной групп

может быть высказан обоснованный неблагоприятный прогноз с преимущественной избирательностью для женщин.

Таблица 1.

Результаты индексной оценки состояния тканей пародонта в _1_основной группе (М±ш)_

РМА (%) PI (баллы)

Группа Жен Муж Группа Жен Муж

До лечения 69,61±0,4 3 67,40±0, 39 71,81±0,5 6 3,94±0,2 6 4,08±0,1 7 3,80±0,3 2

Поел е лечения 46,69±0,3 4 48,56±0, 74 44,82±0,3 7 2,18±0,0 7 2,49±0,1 3 1,87±0,1 1

Таблица2. Результаты индексной оценки состояния тканей пародонта в группе сравнения (М±т)

РМА (%) Э1 (баллы)

Группа Жен Муж Группа Жен Муж

До лечения 66,20±0,5 1 64,81±0, 82 67,63±0,5 8 3,85±0,4 8 3,72±0,2 6 3,98±0,1 2

Поел е лечения 9,68±0,25 7,34±0,1 5 12,02±0,3 7 0,19±0,0 1 0,15±0,0 1 < 0,22±0,0 и

Определение индекса нуждаемости в пародонтальной терапии (СРПТЯ) показало высокую распространенность заболеваний пародонта в исследуемых группах (100% - в основной и 94% - в группе сравнения). Таким образом, все обследованные пациенты нуждались в специализированном лечении у пародонтолога. Анализ данных индекса СР1ТЫ после проведенного лечения указывает на необходимость продолжения специализированной пародонтальной терапии для больных основной группы, в то время, как в группе сравнения стоматологическая помощь может быть ограничена плановыми

профилактическими осмотрами и регулярной профессионалык гигиеной полости рта. Таким образом, несмотря на одинаков! исходные параметры стоматологического статуса пациент выделенных групп, можно отметить значительные различия в прогно лечения между лицами, отнесенными к основной группе и груп сравнения. Эти отличия состоят в том, что в группе сравнения \ наблюдали снижение показателей, примененных нами индексов до ] оптимального уровня, а в основной группе проводимое лечен сопровождалось снижением только отдельных параметров индекса оценки и неустойчивыми навыками индивидуальной гигиены полос рта, которые способствуют сохранению этиологического факто возникновения кариеса зубов и воспаления в пародонте.

Изучение вегетативной регуляции функций организма позволи продемонстрировать, что в основной группе чаще отмечали гипотонические реакции, что соответствует пассивной фор реагирования на стрессовую ситуацию. Кроме того, такую динами АД можно рассматривать, как пародоксальный ответ на нарастай выраженности стрессирующих факторов. Увеличение часто' сердечных сокращений одновременно с падением систолического А появление одышки при начавшемся осмотре полости рта и урежен дыхательных движений при включении бормашины свидетельствует разнонаправленных сдвигах вегетативного баланса в услови стоматологического стресса у лиц основной группы.. В груп сравАения вегетативные функции, в основном, были близки к эйтонт лишь при включении бормашины отмечалось преобладай ^симпатического влияния на сердечно-сосудистую систему.

Анализ данных, полученных при обследовании пациентов помощью психологических методик, показал, что:

- по шкале Гамильтона в обеих группах больных отмечалг умеренная степень тревоги. Таким образом, можно полагать, ч проявление психической и соматической тревоги, определяем врачом, свойственны в равной степени большинству пациент стоматолога и являются неспецифически! малодифференцируемыми при групповом обобщен параметрами реакции на стресс.

- по опроснику Спилбергера-Ханина у пациентов основной груп наблюдается преобладание личностной тревожности г тревожностью реактивной.

- по методике САН у пациентов основной группы - сниженные шкалы активности и настроения.

- по тесту МЦВ у пациентов основной группы - высокий уровень тревоги.

Изучение личностных особенностей у пациентов выделенных групп выявило три личностных типа у пациентов основной группы. Пациенты первой подгруппы отличались гипостеническим типом реагирования с преобладанием тормозных черт характера. Они склонны к накоплению отрицательных эмоций, решение проблем такие люди предпочитают откладывать. Вторая подгруппа пациентов этой группы отличалась преобладанием тревожно-мнительных черт, чувством беспокойства, растерянностью, навязчивыми опасениями. Им свойственно ограничительное поведение, направленное на избегание неуспеха. Для пациентов этих подгрупп был характерен пассивно -оборонительный тип реагирования на стресс. Третья подгруппа пациентов, включенных нами в основную группу, отличалась легкостью возникновения невротических реакций, психастенией и депрессивными тенденциями. Стремление к правильной организации жизни, пунктуальности и основательности сочеталось с наличием притязаний, превышающих собственные возможности, отсутствием осознания имеющихся проблем.

В группе сравнения обобщение профилей СМИЛ позволило образовать две подгруппы с иными личностными характеристиками. Лица первой подгруппы характеризуются стеничным' типом реагирования, большей устойчивостью к стрессу, склонностью к планомерности действий, оптимистичностью, высокой самооценкой, стремлением к точности, направленностью на достижение цели.

Основные личностные характеристики второй подгруппы определялись стеничной реакцией на стресс, высокой поисковой активностью, мотивацией достижения успеха, непосредственностью в проявлении чувств, импульсивностью.

Анализ результатов, полученных с помощью СБА8 показал, что значение среднего балла дентофобии в основной группе выше чем в контрольной более чем в 1,5 раза (рис. 3).

Среди пациентов, включенных нами в основную группу 98,1% набрали сумму баллов, свидетельствующих о наличии отчетливой или высокой дентофобии (60,4% и 37,7 % соответственно), тогда как в контрольной группе таких больных было лишь 49% (44,9% и 4,1%), что

подтверждает специфичность психоэмоциональных расстройств у этих больных.

Рис. 3. Результаты обследования пациентов в группах по значениям шкалы дентофобии

В результате применения нашей анкеты вместе со шкалой СБА8 выяснилось следующее:

Подавляющее большинство пациентов основной группы (94,34%) объясняли отсроченные визиты за стоматологической помощью материальными затруднениями, нехваткой времени и иными причинами, но при этому у них фиксировались высокие баллы по шкале СОАБ.

С помощью нашей анкеты мы определили, что 43% пациентов испытывают сильный страх при мысли о возможной инъекции в полости рта, что подтверждает наши предположения и литературные данные о влиянии факта местной анестезии на изменение психоэмоционального состояния пациента на стоматологическом приеме.

Изучение психологических характеристик пациентов • и сопоставление их с данными анкетирования позволило подробнее

группа сравнения

□61%

□ 44,30%

□ 4,10%

основная группа

□ 1,90%

□ 60,40%

□ 37,70%

описать такое психологическое образование как дентофобия и расширить понятие о ней:

1. Повышенная общая тревожность как личностная черта.

2. Сниженное настроение.

3. Страх перед стоматологическим вмешательством.

4. Пассивно- или активно- оборонительные поведенческие реакции.

5. Страх перед местной анестезией

Для оценки изменений психоэмоционального состояния пациентов на стоматологическом приеме в результате психокоррекции была изучена динамика показателей теста САН (рис. 4) и сопоставлены результаты нашего анкетирования. Обнаружилось, что у пациентов основной группы более выражены проявления психологического дискомфорта до стоматологических манипуляций и более выражено действие психокоррекции. Это проявилось в снижении дозировки или полной отмене премедикащш у 22,6% пациентов. 77,36% пациентов изменили свое отношение к стоматологическому лечению, что подтверждает нашу гипотезу о значительном вкладе психологических типов личности в формирование неадекватной внутренней картины болезни и, как следствие, несвоевременного обращения за стоматологической помощью.

Группа сравнения

Основная группа

30

□ Самочувствие

20 1

у ' у —

10

/ / /

□ Активность

□ Настроение

Рис. 4. Изменения данных методики САН после стоматологических манипуляций с применением психокоррекции.

По оси ординат показана динамика показателей в процентах по отношению к фоновым значениям.

Сравнительная оценка социальных, половых и физиологическ характеристик пациентов, представленных в таблице 3, и сопоставлен их с данными психологических методик позволила состава обобщенный портрет личности пациента, уклоняющегося своевременной санации полости рта.

Таблица

Социальные, половые и физиологические характеристики _пациентов выделенных групп._

Основная группа Группа сравнения

Средний возраст 41,6±12,9 44,8+10,8-

Мужчины % 58,49 46,93

Женщины % 41,51 * 53,06

Образование Высшее % 32,08 44,89

Среднее . 61,91 . 55,11

Не работают % 9,43 6,12

Холо.сты % 15, 19 5,80 "

Это мужчина, старше средних лет, со средним образованш возможно не работающий, чаще - одинокий, отличающийся черта неуверенности, пассивности, имеющий трудности в общении окружающими, «застревающий» на переживаниях по повс социальных и личностных конфликтов, склонный к пессимистическ оценке окружающего. Или молодая гиперэмоциональная женщине повышенным уровнем эмоционального реагирования на внепп раздражители и личностными чертами демонстративности.

ВЫВОДЫ

1. Для больных, осуществляющих отсроченную санацию полости рта, характерны устойчивые личностные характеристики:

- преобладание личностной тревожности над реактивной

- сниженные показатели активности и настроения

- высокий общий уровень тревоги.

2. Результаты психологического тестирования на стоматологическом приеме свидетельствуют о том, что у группы пациентов, осуществляющих несвоевременную санацию полости рта, наблюдаются пассивные формы эмоционально - поведенческого реагирования на стресс, в отличие от больных из группы * своевременной санации;

3. Комплексный статистический анализ социальных, физиологических и психологических характеристик позволил выявить обобщенный портрет личности пациента, уклоняющегося от своевременной санации полости рта:

- это чаще мужчина, старше средних лет со средним образованием, возможно не работающий, чаще - одинокий, отличающийся чертами неуверенности, пассивности, имеющий трудности в общении, застревающий на переживаниях по поводу социальных и личностных конфликтов, склонный к пессимистической оценке окружающего,

- или молодая гиперэмоциональная женщина с повышенным уровнем эмоционального реагирования на внешние раздражители и личностными чертами демонстративности;

4. У пациентов, осуществляющих несвоевременную санацию полости рта, происходят разнонаправленные сдвиги вегетативного баланса в условиях стоматологического стресса, что может свидетельствовать о перенапряжении механизмов вегетативной регуляции, являющимся следствием большей подверженности воздействию стрессовых факторов.

5. Подтверждена на сформированных группах пациентов простота и эффективность шкалы специфической стоматологической

тревожности Кораха (CDAS) в дифференцированной оце! стоматологических страхов (дентофобий).

6. Разработана и применена оригинальная анкета, которая позвол выявить отношение пациента к стоматологическому лечению динамике и роль врача в формировании этого отношения.

7. Шкала Кораха (CDAS) и разработанная нами анкета являю эффективными и взаимодополняющими экспресс-методами дифференцированной оценке стоматологических страх позволяют получить новые данные о структуре дентофоб расширить наши понятия о ней;

8. Личностные особенности пациентов стоматолога являются важны прогностическими признаками эффективности оказаь специализированной стоматологической помощи;

•9. Использование психотерапевтических методов корреи. психоэмоционального напряжения на стоматологическом • при« позволяет снизить фармакологическую нагрузку на пациента; 10. Существенной причиной отсроченных визитов к стоматол< являются не только . дентофобии, препятствующие осуществл своевременную санацию полости рта, но и социальные парамет определяющие в совокуш^ости с личностными особенностя отношение к своему здоровью в целом, и мотивацию на проведе! лечебно - профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выбора тактики лечения больного нами предлож« использование шкалы стоматологической тревожности Кораха (CDA которая признана достоверным и эффективным средством измерения состояния специфической стоматологической тревоги пациентов. Несомненными достоинствами шкалы CDAS является простота и оперативность. Разработана анкета, которая выясн отношение пациента к стоматологическому лечению и применен местной анестезии, роль врача в полноценности и своевременно оказания стоматологической помощи, учитывает опыт предыдущ стоматологического лечения и др.. Мы предлагаем совмест применение шкалы Кораха (CDAS) и разработанной нами анке которые являются эффективными и взаимодополняющими экспре методами в дифференцированной оценке стоматологических страх

Низкий уровень мотивации пациентов «группы риска» на проведение лечебно-профилактических мероприятий указывает на необходимость частых повторных вызовов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гросицкая И.К., Чиликин В.Н. / Лечение хронических периодонтитов в стадии обострения с применением антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств//Журнал "Стоматология для всех " М.,1998, № 3 (4), с. 20-21.

2. Гросицкая И.К., Чиликин В.Н. / "Солитэр" - отечественный опыт работы // Журнал "Клиническая стоматология" М., 1998, № 3; с.56-57.

3. Гросицкая И.К., Чиликин В.Н. / "Продиджи конденсируемый" фирмы "Керр"- альтернатива гибридным композитным материалам //"Вестник стоматологии" М., 1999, № 6 (73), с. 23.

4. Барер Г.М., Молчанов A.C., Гросицкая И.К. / Отсроченные визиты к стоматологу и их связь с личностными особенностями пациента // VI съезд Стоматологической Ассоциации России, М., 2000, с. 105.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что осложненный кариес, заболевания пародонта, частичная вторичная или полная адентия относятся к числу самых распространенных патологий полости рта. Соотношение осложненного кариеса к неосложненному перестало снижаться, а в некоторых регионах появилась тенденция к его росту (Кузьмина Э.М., 1997). Обращение по поводу пульпита и периодонтита в целом по стране составляет около 35-40% от всех посещений, что в пересчете на абсолютные цифры равняется 23,9 млн. посещений в год (Боровский Е.В., 1997). Вместе с тем, наблюдается закономерность между уменьшением количества посещений к стоматологу с профилактической целью и увеличением больных в остром периоде и стадии обострения хронических воспалительных процессов. Поздняя обращаемость за стоматологической помощью все еще остается правилом, а не его исключением. Одной из причин отказа от своевременного лечения является страх боли в процессе лечения, а также инъекционного обезболивания (Рабинович С.А., 2000; Демина H.A., 1999; Corah, 1969)

Проблеме стресса у пациента в стоматологическом кабинете посвящено большое число публикаций. В них показано, что в психотерапевтической помощи во время стоматологического приема нуждаются 72% мужчин и 80% женщин (Райнов H.A., 1985). Среди рекомендуемых методов психологической помощи указываются: когнитивные и поведенческие приемы воздействия (Иванова Ei.Г1., 1995), разъяснительная и рациональная психотерапия, внушение в состоянии бодрствования в эмоционально-стрессовом варианте, аутогенная тренировка, направленные на релаксацию пациента и создание у него положительного контакта с врачом (Райнов H.A., 1985). Отмечается, что негативные психические состояния формируются под влиянием устойчивой, проявляющейся в различных ситуациях и специфической для стоматологического приема «следовой» тревожности, которые могут быть выражены у пациента в различной степени (Иванова Е.П., 1995). Необходимо отметить, что отношение индивида к стоматологическому лечению подвержено влиянию разнообразных факторов. В то же время отмечается, что факторы, участвующие в формировании стоматологического страха, реализуются через особенности личности больного. Именно соотношение и взаимодействие неблагоприятной ситуации и личности больного формируют реакцию индивида на данную ситуацию (Немчин Т.А., 1983; Новиков B.C., Горанчук В.В.,1994; Тигранян P.A.,1988; Lazarus R.,1970). Важным аспектом участия личностных особенностей в формировании осложненной стоматологической патологии является наличие хронического психоэмоционального напряжения у значительного числа пациентов стоматолога, поскольку можно констатировать тот факт, что в последнее время наблюдается ускорение ритма жизни и рост числа стрессогенных ситуаций (Александровский Ю.А.,1997). Личностные особенности индивида определяют его реакцию на хронический стресс, являющийся существенным фактором развития заболеваний вообще и стоматологических заболеваний в частности. Однако недостаточно изучено взаимоотношение между устойчивыми личностными и эмоционально-поведенческими реакциями пациентов на стоматологическое обследование, а гакже не решен вопрос о влиянии личностных особенностей на своевременность обращения за стоматологической помощью. Все вышесказанное обусловило актуальность исследования возможных связей между личностными особенностями пациентов и своевременностью их обращения ш стоматологической помощью, а также изучение уровня психоэмоционального напряжения на стоматологическом приеме в качестве предиктора формирования негативного отношения к стоматологическому лечению.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить возможную связь между личностными особенностями пациентов и временем их обращения за стоматологической помощью, разработать рекомендации по анкетированию и выявлению лиц с дентофобиями, а также по внедрению психотерапевтических методик в повседневную стоматологическую практику.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести комплексный статистический анализ социальных, психологических и физиологических характеристик пациентов с учетом их стоматологического статуса.

2. Изучить личностные особенности пациентов, как регулярно, так и несвоевременно обращающихся к стоматологу с учетом их стоматологического статуса.

3. Провести диагностику психоэмоционального состояния лиц выделенных групп на стоматологическом приеме.

4. Изучить особенности вегетативной регуляции функций организма пациентов в условиях с гресс-ситуации стоматологического приема.

5. Апробировать рекомендованную Н. Корахом шкалу специфической стоматологической тревожности (СЭАБ) на сформированных группах пациентов.

6. Разработать анкету, позволяющую изучить отношение пациентов к сюматологическому лечению в динамике, и провести анализ причин, влияющих на него.

7. Оценить эффективность совместного применения шкалы специфической стоматологической тревожности (СОАБ) и разработанной нами анкеты при изучении структуры дентофобии.

8. Оценить влияние личностных особенностей пациентов на эффективность оказания специализированной стоматологической помощи.

9. Выявить роль психотерапевтических методов в коррекции наиболее выраженных проявлений психологического дискомфорта пациента.

Ю.Изучить взаимовлияние социальных, психологических и физиологических характеристик пациентов на отношение к своему здоровью в целом и мотивацию на проведение стоматологических лечебно-профилактических мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на основании результатов комплексного исследования статистического анализа социальных, психологических и физиологических характеристик выявлен обобщенный портрет личности, уклоняющейся от своевременной санации полости рта. Впервые в России использована шкала стоматологической тревожности Кораха (DAS) для дифференцированной оценки стоматологических страхов (дентофобий). Разработана анкета, которая позволяет изучить отношение пациентов к стоматологическому лечению в динамике и провести анализ причин, влияющих на него. Совместное использование шкалы Кораха (DAS) и разработанной нами анкеты позволяет расширить наши понятия о структуре дентофобии. Впервые исследовано влияние спектра устойчивых личностных особенностей пациентов на своевременное обращение за стоматологической помощью и прогнозирование ее эффективности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Результаты анализа социально-психологических и физиологических характеристик пациента позволяют выявить так называемую «группу риска», требующую особого внимания врача-стоматолога при выяснении отношения к стоматологическим манипуляциям.

2. Психологическое анкетирование на стоматологическом приеме определяет личностные особенности пациентов, избегающих своевременной санации полости рта.

3. Личностные особенности пациентов позволяют прогнозировать эффективность лечения и учитывать низкий уровень мотивации пациентов, избегающих своевременной санации полости рта, к проведению лечебно-профилактических мероприятий.

4. Использование данных анкетирования помогает врачу-стоматологу проводить особую стратегию «щажения» психоэмоционального состояния пациента на стоматологическом приеме.

5. На основании полученных по результатам анкетирования данных доказано, что пациенты из «группы риска» требуют коррекции психоэмоционального состояния на стоматологическом приеме, причем использование психотерапевтических методик позволяет снизить фармакологическую нагрузку нд пациента.

выводы

1. Для больных, осуществляющих отсроченную санацию полости рта, характерны ^ гойчивые личностные характеристики:

- преои .^дание личностной тревожности над реактивной

- сниженные показатели активности и настроения

- высокий общий уровень тревоги.

2. Результаты психологического тестирования на стоматологическом приеме свидетельствуют о том, что у группы пациентов, осуществляющих несвоевременную санацию полости рта наблюдаются пассивные формы эмоционально - поведенческого реагирования на стресс, в отличие от больных из группы своевременной санации;

3. Комплексный статистический анализ биологических и социально-психологических характеристик позволил выявить обобщенный портрет личности пациента, уклоняющегося от своевременной санации полости рта.

- это чаще мужчина, старше средних лет со средним образованием, возможно не работающий, чаще - одинокий, отличающийся чертами неуверенности, пассивности, имеющий трудности в общении, застревающий на переживаниях по поводу социальных и личностных конфликтов, склонный к пессимистической оценке окружающего,

- или молодая гиперэмоциональная женщина с повышенным уровнем эмоционального реагирования на внешние раздражители и личностными чертами демонстративности;

4. У пациентов, осуществляющих несвоевременную санацию полости рта, происходят разнонаправленные сдвиги вегетативного баланса в условиях стоматологического стресса, что может свидетельствовать о перенапряжении механизмов вегетативной регуляции, являющимся следствием большей подверженности воздействию стрессовых факторов.

5. Подтверждена на сформированных группах пациентов простота и эффективность шкалы специфической стоматологической тревожности Кораха (CDAS) в дифференцированной оценке стоматологических страхов (дентофобий).

6. Разработана и применена оригинальная анкета, которая позволяет выявить отношение пациента к стоматологическому лечению в динамике и роль врача в формировании этого отношения.

7. Шкала Кораха (CDAS) и разработанная нами анкета являются эффективными и взаимодополняющими экспресс-методами в дифференцированной оценке стоматологических страхов, позволяют получить новые данные о структуре дентофобии, расширить наши понятия о ней;

8. Личностные особенности пациентов стоматолога являются важными прогностическими признаками эффективности оказания специализированной стоматологической помощи;

9. Использование психотерапевтических методов коррекции психоэмоционального напряжения на стоматологическом приеме позволяет снизить фармакологическую нагрузку на пациента;

10.Существенной причиной отсроченных визитов к стоматологу являются не только дентофобии, препятствующие осуществлять своевременную санацию полости рта, но и социальные параметры, определяющие в сово*} пносги с личностными особенностями, отношение к своему здоровью в целом, и мотивацию на проведение лечебно - профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выбора тактики лечения больного нами предложено использование шкалы стоматологической тревожности Кораха (СОАБ), которая признана достоверным и эффективным средством для измерения состояния специфической стоматологической тревоги у пациентов. Несомненными достоинствами шкалы СЭА8 является ее простота и оперативность. Разработана анкета, которая выясняет отношение пациента к стоматологическому лечению и применению местной анестезии, роль врача в полноценности и своевременности оказания стоматологической помощи, учитывает опыт предыдущего стоматологического лечения и др. Мы предлагаем совместное применение шкалы Кораха (СЭАБ) и разработанной нами анкеты, которые являются эффективными и взаимодополняющими экспресс-методами в дифференцированной оценке стоматологических страхов. Низкий уровень мотивации пациентов «группы риска» на проведение лечебно-профилактических мероприятий указывает на необходимость частых повторных вызовов.