Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Отсроченная пластика молочной железы с использованием ректо-абдоминального лоскута у онкологических больных

РГБ Ой 1 її НАЙ ®5

На правах рукописи

Шиянов Григорий Александрович

ОТСРОЧЕННАЯ ПЛАСТИКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕКТО-АБДОМИНАЛЬНОГО ЛОСКУТА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Онкология - 14.00.14.

Автореферат диссертации «а соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАЬІН

Научный руководитель: доктор медицинских наук ■ Е.Н.Малыгин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П.Легягин доктор медицинских наук Л. М. Бурдина

Ведущая организация: Центр лластической лазерной хирургии и косметологии.

Защита состоится _____________? * 4*У _____________

на заседании диссертационного совета К. 001. 17. 01 в Онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАШ.

Автореферат разослан__________' ? -?£~с..

Ученный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.С.Турусов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В структуре онкологических заболеваний среди женщин рак молочной яелезы занимает первое место встречаясь с частотой 31,3 на 100 ООО населения (Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н., 1992) и имеет неуклонную тенденцию' к росту (Пинхосёвич Е.Г., 1880 ). Современные методы лечения позволили

повысить гшткдетнш выживаемость при раке молочной железы до 607., а при первой стадии до 92,7% (Трапезников И.Н., Летягин В.П., Алиев Д.А., 1989 ).

Радикальная мастэктомия, до сих пор является основным методом хирургического лечения злокачественных поражений молочной железы. Являясь по существу калечащим вмешательством, она приводит к снижении качества жизни, к стойкой гавалидизации у 33-43% оперированных больных /Артшенко Ю.В,, 1986/, а так же наносит значительный эстетический ущерб любой пациентке, что привело к пересмотру подходов в отношении объема выполняемой операции. У больных, перенесших радикальную мастэктомию выявляются глубокие ‘ изменения психоэмоциональной сферы, существенно снижающие трудовые и духовные возможности личности ( Вишневский А.А. с соавт., 1987). Многие пациентки стоят перед выбором между необ"одимостью радикального хирургического лечения рака молочной железы и желанием сохранить женственные формы своей фигуры.

3 настоящее время прослеживается четкая тенденция к увеличению огрганосохраняющих и восстановительных операций (Veronesi U. et ali, 1990; Золтан Я., 1989 ). ■

Полное восстановление молочной железы после радикальной масгзктомии является существенным дополнением в проведении комплексной реабилитации данной категории онкологических больных

( Малыгин Е.Н., 1890 ). . •

К пластическим операциям на полочкой железе до недавнего времени относились с большой осторожностью, в свяаи с'возможностью развития рецидива ( Баженова А.П. с соавт., 1S85 ). Лишь в 1985

году Petit и сотр. убедительно доказали отсутствие взаимосвязи меиду прогнозом рака молочной железы и восстановительной операцией.

Существуют различные методы реконструкции молочной железы: использование силиконовых эспандеров и эндопротеаов, кото-жщювш. лоскутов на питающих ножках, свободная пересадка кажно-кирохых лоскутов с наложением микровезикулярных анастомозов.

Метод реконструкции молочной железы определяется несколькими факторами: стадией опухоли, результатами проведенного лечения, общим состоянием пациентки, состоянием кожи передней грудной стенки < Pohl Q., 1990 ).

Авторы, выполняющие тот или иной вид реконструкции молочной келеаы, отмечают преимущества предлагаемых ими вариантов маммапластики. Однако, ни один ив методов реконструкции молочной нелезы в настоящее время, да и когда либо в будущем, претендовать на универсальность не могут.

Задача восстановительной хирургии молочной железы на современном этапе заключается в дальнейшей разработке методов пластических операций и определении показаний и противопоказаний к каждому из них. Это даст возможность дифференцированного подхода к кавдой больной и позволит выполнять ей реконструктивную операцию по оптимальной методике.

При дефиците мягких тканей и грубых рубцовых изменениях КОХИ на рередней грудной стенке, после проведенного лечения рака

молочной железы, использование для маммопластики колено-жирового лоскута передней брюшной стэнки, питающей ножкой которого являются прямые мышцы кивота (ректо-абдоминального лоскута), мы считаем весьма перспективным.

Цель работы: разработать методику, показания и

противопоказания к маммопластике молочной железы с использованием ректоабдоминального лоскута у онкологических больных после радикальной мастэктомии.

Задачи исследования: 1. Разработать наиболее оптимальную

методику реконструктивной операции молочной _ железы о использованием ректо-абдоминального лоскута, показания и противопоказания к данной операции.

2. Разработать метод закрытия дефекта апоневроза передней брюшной стенки деэпителизированным кожным лоскутом.

3. Провести анализ послеоперационных осложнений, определить пути их предупреждения и преодоления.

4. Изучить результаты реконструкции • молочной железы с

использованием ректо-абдоминального лоскута у онкологических больных. .

Для достижения поставленных задач исследования выполнены и изучены результаты 55 реконструктивных операций молочной железы с использованием ректо-абдоминального лоскута у 55 больных за период с 1990 по 1994 годы.

Научная новизна: разработана методика пластига молочной железы о использованием кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки на питающей ножке из двух прямых мьпщ живота у больных • после радикального лечения рака молочной железы, оценены результаты использования деэпигелизированного кожного лоскута для

закрытия, образующегося в ходе операции, дефекта апоневроза передней брюшной стенки, изучены осложнения и разработаны пути их предупреждения, определены показания и противопоказания к данному типу пластических операций.

Практическое.значение работы: на основании проведенного

исследования и анализа полученных данных усовершенствована и внедрена в клиническую практику методика отсроченной реконструкции молочной железы с ''использованием ректо-абдошшального лоскута. Подробно описана техника оперативного вмешательства, что может являться рекомендацией для вшднения пластических операций онкологами. Машопластика по разработанной методике значительно повышает качество жизни больных, способствует психологической реабилитации и социальной адаптации Солышк.

Реализация работы: результата исследования используются в.

отделении восстановительного лечения ОНЦ РАШ (г.Москва).

Апробация работы состоялась 24.03.1395 года на совместной конференции отделний восстановительного лечения, опухолей молочной железа, общей онкологии, отделения радиохирургии и кафедры онкологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, основные положения диссертации доложены на 410-м заседании Московского онкологического общества (Москва, 1994г.).

Публикации: по теме диссертации опублюсовано 2 научных работы.

Объем и структура работы: диссертационная работа излажена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, .заключения, выводов и списка литературы, который включает 120 источников, из них на руссом языке - 21. Материалы диссертации иллюстрированы 7 рисунками, 52 фотографиями, и б таблицами. ,.

Содержание диссертации.

Обиап характеристика клинических наблюдений.

Данная работа основана на анализе результатов выполненных реконструктивных операций у 55 яекщин больных раком молочной гсолеаы.' Все операции выполнены в отделении восстановительного лечения ОНЦ РАШ с 1990 по 1994 год. В работе также использовшш данные лаборатории радиоиаотошюй диагностики.

Распределение больных по возрасту представлено в таблице И 1.

„ Таблица N 1.

Расирадалзійгз баявшее по возрасти группой.

\

ИТОГО I _________I

8

55 I _________!

Возраст больных колебался их 26 до 58 дет и в среднем составил 42,1 года. Из таблицу видно, что наибольшая потребность ц реконструктивной операции наблюдалась в группе больных от 31 до 46 лет, которая составила 78,1% от общего числа больных.

Отмечалось значительное преобладание пациенток, имеющих высшее образование - 39 человек. Среднее образование имели 16-человек. Работающих женщин было 48, домохозяек 4, инвалидность второй группы имели 3 человека.

І I I I ! ! !

125-20 Л9Т!31-35130-40141-4514Э-Б0Ш1-Е51боЛ5Ш до*

I І____I___1___1___I___I________

! 11111!

II I 10 I 12 I 21 І З І б I 2

I_____ !__I____!___1__1___!_________

По семейному положению на момент операции замужем было 42 человека, незамужних - 13 (из них: разведенных-7, вдов-4, ие было замужем-2). Рожавших женщин - 51, не рожавших - 4.

Сопутствующие заболевания имелись у 25 больных: лимфатический отек верхней конечности на стороне мастзктомии - 8, хронический холецистит - 4, ожирение 1-2 степени - 2, артериальная гипертензия

- 2, артериальная гипертензия, и ожирение 1-2 степени - 2, варикозное расширение вен нижних конечностей - 3, миома матки - 1, язвенная болезнь желудка - 1, ревматиам, митрально-аортальный порок сердца - 1, хронический колит - 1, выраженный сколиоз грудного отдела позвоночника - 1.

Распределение Сольных, которым выполнена реконструктивная операция с использованием ре кто-абдошналь нога лоскута по группам в зависимости от стадии рака молочной колезы представлено в таблице N 2.

Основную группу составили больные с 1 и 2 стадиями рака молочной железы - 46 человек ( 83,6%).

По гистологической структуре встречались: инфильтративный

протоковый и дольковый рак у 46 больных; скирр - 4;медуллярный рак

- 2; папиллярный рак - 2; рак Педжета - 1.

Метастазирование в регионарные лимфоузлы отмечено у 22 больных, у 33 пациенток метастатические поражения не выявлены.

В одном случае пластика молочной железы выполнена больной, перенесшей по поводу рака молочной железы радикальную резекцию с неудовлетворительным косметическим результатом.

Остальные пациентки подверглись ранее радикальной маотэктомии. Сохранены' обе грудные мышца был., у 21 больной,-удалена малая грудная мышца - у 31 больной, удалены большая и

малая грудные мшцы - у 3 больных:

Только оперативное лечение получили 20 человек, 35 получили комбинированное и комплексное лечение. В плане комплексного

Таблица N 2. Распределение бохышх по группам п зашклшостп от стадии рана полочной навози.

! » ! 1 СТАДИИ РАКА ШТОЧГОЙ ЙЕЛЕЗЫ 1 1 гитопн ! Г

! 1 I 1 1

I . ! 1 2А і аз і ЗА ! ЗВ 1 !

! ! і і I _! I

! » ТКГОШ Т2К0Ш 1 Т2И1И0 1 ТЗН1Ш { Т2КЗШ 1 1

1 1 Т1ИІН0 ! ! Т2ЇЇ2Ш I Т4И2Ш ! !

1 1 І I 1 Т4ИЗШ 1 !

» ! 1 ! ! 1 1

! 1 ! ! ! 1 1

!ВСЕГО1 20 10 1 10 ! 5 » 4 I 55 I

1 ! ! 1 1 1 *

лечения, выключена функция яичников у 6 больных : овариозктомия 2',. лучевая кастрация - 3. Неоадьиаантная полихимиотерапия

проведена 3 больным, адьивантная полихионотерапия проводилась 14 больным.

У б больных, которым радикальная мастзктомия выполнялась в Онкологическом Научном Центре, производилось исследование гормонального статуса опухоли. Рецепторположнтельная опухоль у 4

. Таблица N 3.

Распрадшюшю балыша по характеру пршшдшкого лэчеиня рина полочной нелепы.

I (жгоди ЛЕЧЕШШ !___________________

I Хирургический

I________'__________

! Хирургкчесгай п лучевая терапии I____________________________;_________

{ Хируртачесинй и пашаохшшхорашя I_____________________________'

числа болы ш

20

18

1 ' Хирургшесннй.лучашш к падашошотаракзш

5_____________________________________________I

1

12

! БСНГО 1___________

55

!

человек, рецепторотрицательная - у 2 человек. ■

До проведения пластики молочной железы с использованием

ректо-абдоминального лосята, попытки реконструировать • молочную железу предпринимались у 4 больных. В одной случае, поело эндопротеаирования, в непосредственной близости от зндопротеза

возник рецидив. Иссечение боны рецидива и удаление зндопротеза выавало необходимость замещения образовавшегося дефекта ректо-абдоминальшм лоскутом, из. которого, в дальнейшем была

сформирована молочная келеза.

В двух других случаях после эндопротезщ лаюш возникала

свици и зндопрогезы были удалены.

- и -

Таблица N 4.

Сроки выполнения пластической операции пзала радаяалааапо лечения в зависимости от стадии заболевания.

Сгадая 1

рака I

шшшной !

пвпеаа 1до в иес

___________I ' ’

Т1ШЮ I

Срся «еиду мастэктоккей и 0Л2сттестЯ аперсцкоЯ

1

! I !

6 мес-1 ГОД11-3!3-515-10

___________I___!__.?____

4 15 1512

_1—1.._|-----

бояго 10 лет

ГШШЗ

20

гагою !

Т1111Ш !

•»-

I

3

15 15 1 1 ! ! Г

-I—!—I —

Ш

таимо I —^--------{.

тзтмо I

Т2Н2Ш I

15 11!

•I—!—! — ! 2 ! 12

I ! I

-!—I —!—

10

5

Т2НЗШ I Т4112Ш !

Т4НЗЩ I ------------1-

I ! I

1112 11 I I I Л

-I—I—-

ВСЕГО

! 1

12

I 18! 131 6 !_____I______1_____

55

3

2

5

Четвертой Сольной предпринималась попытка пластики молочной железы с использованием широчайшей мышцы спины, но без имплантации силиконового протеза.

Отсроченная пластика молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом выполнялась б различные сроки после радикального лечения рача молочной железы (таблица N 4 ). .

Из таблицы видно, что наибольшее число реконструктивных операций проведено в срок от одного года до трех лет.

Таблица N 5.

Средшга сроки проведения пластической операции в аадкскыости от стада! забалешишя.

І » СІАДЩ РАКА ШЛООДОЙ ЖЕЛЕЗЫ }

! І ! Г

і 1 І 2А ! 2Б ЗА 1 ЗВ (

1 . ! 1 І !

1 Т1ІШІЯ І Т2ШШ І Т2ІІ1Ш тзіша 1 таїзт !

І ! Т11ШЮ 1 Т2Н2Ш 1 Т41ЕШ !

! ї 1 1 Т4ИЗШ !

5 ' 1 1 !

! средой! срок ! ! І 1

! ШЩУ ІІАСТ- Г } і

I ЗІСШ21ЕЙ И І 3,8 Г 3,0 і і,? 4,0 ! 4,9 »

і плдстечшшй 1 І 1 1

і ОПЕРАЦИЕЙ (года) і 1 \ 1

і ! ! ! !

3 среднем, отсроченная пластика молочной желевы выполнялась через 3,5 года. В таблице N 5 также приведены средние сроки между мастэктомией и пластической операцией в зависимости от стадии рака молочной железы.

Для проведения реконструкции молочной железы с использованием ректо-абдоминального лоскута основными критериями отбора перед другими методами маммопластики являлись:

1.Грубые рубцовые и постлучевые изменения кожи передней грудной стенки.

2.Дефицит кожи на передней грудкой стенке.

3.Отказ больной от имплантации силиконовых эндопротезов.

Одкака, сравнительно большая продолжительность операции и ей технические особенности требуют соблюдения следующих условий:

1.Удовлетворительное общее соматическое состояние, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

2.Удовлетворительное состояние коки и мягких тканей передней брюшной стенки.

3.Отсутствие психических растройств у пациентки.

4.Согласие больной на продолжительную операцию и готовность к возможным осложнениям и повторным операциям.

Помимо вышеперечисленного, у всех лиц исключалось наличие рецидива и метастазированйя, учитывались, характер и сроки проведенного лечения. ,

В предоперационное исследование входили:

1. Общий осмотр больной, включая •’ пальпацию области послеоперационного рубца, здоровой молочной железы, еон возможного мегастазирования.

2.Стандартные клинические исследования крови и мочи.

З.ЭКГ.

4.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

5.Маммография.

6.Ультразвуковое исследование печени и органов малого таза.

7. Сканирование костей скелета.

8.Гинекологический рсмотр.

Э.Радиоиеогопное исследование ножного кровотока на передней брюшной стенке и термографию.

С целью поиска объективных показателей, отражающих уровень васкудяризации кожи передней брашной стенки совместно с лабораторией радиоизотолной диагностики проведено комплксное радионуклидное и термографическое изучение кокного кровотока у 29 пациенток.

Для исследования использовался 99мТс пертехнетат в изотоническом растворе. Внутрикшшо, на симметричных участках, относительно пупка, вводилось не более 0,2 мл. радиофармпрепарата (РФП), •активность® 37 МБк. .

Использованный нами метод оценки кожного кровотока основан на измерении динамики выведения РФП из депо, образующегося после его введения.

Исследования проводились на гамма - камере РЬо-дашша-З, подключенной к компьютерной системе батаа-11(РБР11/34). Сбор данных осуществлялся в динамическом режиме в течение 20 минут, с длительностью кадра 30 секунд.

Термографическое исследование передней брюшной стенки проводилось с помощью тепловизора "АйА-бВО" ( Швеция ). ’

После этих исследований больны;,) выполнялась реконструкция молочной железы по разработанной методике. Затем проводилось наблюдение за больными в послеоперационном периоде.

В нашем исследовании из 29 прооперированных пациенток

послеоперационные осложнения возникли у 9 больных. Из них: краевой некроз кожно-жирового лоскута - 5; частичный некроз ко. я живота в области послеоперационного шва - 3; сочетание 'этих осложнений - о 1-х больных.'

Так же исследовалась зависимость уровня кровоснабжения кожи живота от наличия или отсутствия рубцов на передней брюшной стенке.

% Таблица N б.

• Сродюга показатели подкожного кровотока ( мл/мин X 100 гр.ткани ) . и термографии < С ) породней бркгзюй стоики.

I вид

I ИССЛЕДО-I ВАНИЯ 1

I-

Бояьные с {Вольные без Шальные, имевшие лапаротомиейIлапаротомииIосложнения в в анамнезе 1в анамнезе !п/о периоде (Н-8) 1 (N=21) I (N«9)

I-

І-

Вольные без осложнений в п/о периоде (N-20)

IУровень I подкожного !кровотока

I-

0,4?

1

0,59 1

1

-------------1-

0,44

0,74

I Температура 1 кожи ]____________

1

30,95 1 .32,12 !

31,90

I

!

31,88

При статистической обработке материала получены следующи данные (таблица N 6), *

При радионуклидном исследовании у больных имевших осложнения: среднее аначение - 0,44 мл/мин X 100 гр. ткани; среднеквадратно отклонение (5) - 0,19; ошибка среднего значения (М) - 0,07. .

радионуклидном исследовании у больных не имевших осложнений:

среднее значение 0,74 мл/мин X 100 гр. ткани; среднеквадратнов 1 . * " отклонение (Б) - 0,28; ошибка среднего значения (-М) - 0,06.

Критерий Стыодента (I:) => 3,33; погрешность р < 0,05.

При термографии / больных с осложнениями: среднее значение -

31,90 С; средиеквадратное отклонение (Б) - 0,98; ошибка среднего значения (М) 0,35. При термографии у больных без осложнений: ,

среднее значение' - 31,88 С; среднеквадратное отклонение.(Б)

0,50; ошибка среднего значения (М) - 0,35. Критерий Стыодента - ’

0,004, результаты не достоверны.

Статистическая обработка результатов . радионуклидного исследования указывает на достоверную зависимость между уровнем внутрикожного кровотока и вероятностью некроза кожно-жирового лоскута в послеоперационном периоде. При показателях к^ювотока более 0,74 мл/мин X 100 гр. риск развития некротических изменеий-кожно-жкрвого лоскута в послеоперационном периоде минимален и составляет 5 X . При показателях кровотока ниже 0,44 мл/мин X 100 гр. ткани, необходимо еще раз обсудить вопрос о необходимости выполнения реконструкции молочной железы с использованием ре кто-абцоминаль кого лоскута и, возможно, выбрать другой метод пластической операции. .

Отсутствует какая-либо зависимость между показателями термографии кожи передней бршной стенки и возможными осложнениями в послеоперационном периоде. Отмечено снижение температуры кожи передней брюшной стенки у больных, имевших в анамнезе лапалотомгео, по сравнении с пациентками без рубцов на животе. Тем не менее, нет оснований считать даларотомию противопоказанием для пластики молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом.

Накануне пластической операции ■ на. молочной железе,

производится > разметка. Срединная линия наносится .от яремной впадины до мечевидного отростка. Затем с помощь к линейки измеряется расстояние от яремной вырезки до субмаммариой складки на здоровой стороне и переносится на сторону мастэктомии. Следует учитывать высоту реберной дуги пациентки, так как при низко расположенной реберной дуге, переместить кожно-жировой лоскут достаточно высоко бывает довольно трудно. Наружный контур молочной желеаы накосится соответственно наружному контуру здоровой полочной железы, при этом срединная лиши служит осью симметрии. Так же, соответственно здоровой молочной железе, обводится верхний и внутренний контуры. В итоге получается замкнутая линия, в той или иной степени напсминаищзя окружность. Площадь, находящаяся внутри нее, подлежит иссечению в ходе операции. В нее, обычно, целиком или большей частью попадает постмастзктомический рубец. На передней брюшной стенке нижний край разметки проходит в 5-10 сантиметрах от верхнего края лобковой кости, а верхний - в 2-3 сантиметрах выше пупка. Поперечный размер лоскута ограничен 1 верхними наружными остями подвэдоашьк костей.

В операционной больная должна лежать точно по центру стола. Во второй половине операции, больной придают полусидячее положение, что необходимо предусмотреть при анестезиологическом пособии.

Начинают операцию с передней грудной стен. л. Соответственно нанесенной ранее разметке, рассекается кожа. С использованием электроножа удаляется весь участок кожи с подкожножировой клетчаткой. Иссеченный участок юсяки немедленно помещается в физиологический раствор. С помощью злектронока отсепаровывается кожа в направлении подключичной и подмышечной впадины, а так же медиальнее, в сторону грудины, до границ, обозначенных при

■ - IS -

разметке. Затем формируется верхняя часть подкожного тоннеля. Для этого отсепаровывается кожа с подкожножирозым слоем в

нижнемедиальном направлении. ■ ,

i •

На передней брюшной стенке так же, соответственно разметке, рассекается кожа и подкожножировая клетчатка до фасции едрузюой косой мышцы. В области пупка рассекается только кожа,над iKSK дои сохранения' его кровоснабжения, выделить ’ пупок лучик после мобилизации всего кожно-жирового лоскута. По нижнему краю лоскута рассекается апоневроз, покрывающий прямые- мышцы живота. Затем прямые мышцы живота выделяютя и пересекаются. При этом, верхние фрагменты мышц, то есть находящиеся на стороне лоскута, прошиваются вместе с апоневрозом и, таким образом, фиксируются к нему. Нижние культи прямых мышц живота прошиваются и прячутся под свободный край апоневроза. .Поскольку латеральные“"концы лоскута выходят аа границы прямых ыьшц кивота, их выделяют в медиальную сторону до появления первых сосудов-перфорангов. Затем приступа»! к формированию подкожного тоннеля на переднюю грудную стенку, для чего отсепаровывают кожу и подкошножировую клетчатку от апоневроаа выше лоскута. Отсепаровку проводят до края реберной дуги,- где соединяются с верхней чзр?РР подкожного тоннеля.

Следующий этад - ^удаление прямых мышц живота из фасциальной оболочки - наиболее ответственная часть операции.

Примерно по центру прямой мышцы живота, продольным разрезом, апоневроз, покрывающий m. rectus abdominis. В нишей. ЧЗСТИ рассечение продолжают, обходя латеральную часть лоскута, и соединяются ср сделанным ранее разрезом. Края апоневроаа поднимается зажимали Кохера и происходит выделение мышца из фйрциал|)Ного ложа острым и тупым путем, одновременно производится тщательный гемостаз. Наибольшее усердие требуется в местах

мышечных перегородок, а так же при истонченной прямой мышце. Затруднения, как правило; возникают и у лиц, имевших лапаротомию в анамнезе. Выделение мь лцы следует продолжать до рёберной дуги в верхней части и до кожно-жирового лоскута в нижней. Аналопмио мобилизуется вторая прямая мышца.

Следующим этапом является выделение пупка из кожно-жирового лоскута.Для этого пупок подтягивается вверх зажимом Кохера, а жировой слой рассекается до апоневроза. В итоге, должен подучиться конус, широким основанием, обращенный к апоневрозу, что важно для кровоснабжения пупка. Вокруг этого основания апоневроз рассекается. После этого, весь кожно-жировой лоскут приподнимают, и начиная с нишей части, аккуратно отделяют от бршной стенки .

Таким образом, кожно-жировой лоскут полностьв мобилизован и готов к перемещению на грудную стенку. ' Одномоментно с выведением лоскута на передню» грудную стенку, изменяют положение операционного стола. Больная принимает полусидячее положение, что

• так же уменьшает катаясенив прямых мышц и облегчает ушивание дефекта апоневроза.

В нескольких местах возможна фиксация лоскута к передней грудкой стенка, потом по всему периметру накладываются подкожные швы* азатем узловые швы на кожу. Лоскут, при этом, покрывается марлевой салфеткой, пропитанной физиологическим раствором.

В пространство между лосісутом и передней грудной стенкой помещается дрэная, который выводится в аксшишрной области.

Методика закрытия дефекта апоневроза: при небольших размерах дефекта апоневроза, иногда есть возможность сшить его края. Но ; помимо того, что это трудоемкая процедура, ' риск возникновения в дальнейшем грыжи передней брюшной стенки, а так же часто возникающая при этом ассиметрия живота, заставляют полностью

отказаться от этого метода. Поэтому для закрытия дефекта апоневроза, использовался деэпителизированный кокноый лоскут.

[ * ' ‘ ’ Оптимальным материалом оказался участок кожи, удаляемый с передней

I ’ ■

грудной стенки в начале операции. Кожа деэпителизируется. Ножницами, деэпителизированный кожный лоскут, уменьвается до необходимой для закрытия дефекта апоневроза величины. Необходимые размеры лоскута таковы, что при упивании, ’ должно наблюдаться ощутимое натяжение, иначе, в дальнейшем может возникнуть пролабация передней брюшной стенки. Данная методика технически проста и непродолжительна по времени.

Кожа на передней брюшной стенке перфорируется скальпелем. С использованием подшитых- к пупку ниток, он выводится на новое место.

Операционная рана на передней брюшной стенйе дренируется и ушивается.

Реконструкция молочной железы с использованием реетоабдоминального лоскута выполнена 55 больным. Послеоперационные осложнения имели место в 14 случаях, что составило 25.4Х ог общего числа прооперированных (Таблица N 7).

Как видно из таблицы, наиболее частым осложнением является краевой некроз кожно-жирового лоскута. Во всех случаях некроз развивался по латеральному краю кожно-жирового лоскута. Некроз наступал в пределах 1-2 сантиметров от края лоскута ка протяжении 5-15 сантиметров. Только в одном случае имел место более, выраженный некроз. Из 11 пациенток, имевших в анамнезе лапарогомии и которым была выполнена пластика Молочной железы с использованием ректоабдоминального лоскукта, краевой некроз в послеоперационном периоде отмечен у 2 человек (18,2% ). Данный результат говорит о том, что рубцы на передней бршной стенке не

Таблица N 7.

Осложнения,возникшие пссло реконструкции молочной ие.юаы о папальзаваїтви роігго-абдоюаіального лоскута.

1 КРАЕВОЙ НЕКРОЗ КОІНО-ЖИРОВОГО ЛОСКУТА ! 5 1

! НЕКРОЗ КРАЁВ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ШВА НА ПЕРЕДНЕЙ ' 1

1 БРЮШНОЙ СТЕНКЕ ! 4 і

1 КРАЕВО# НЕКРОЗ К0Ш0-ШР0В0Г0 ЛОСКУТА В СОЧЕТАНИИ 1

1 С НЕКРОЗОМ КРАЁВ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ШВА НА 1 1 1

1 ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ !

I КРАЕВОЙ НЕКРОЗ КОЮЮ-ШРОВОГО ЛОСКУТА В СОЧЕТАНИИ 1

1 С НАГНОЕНИЕМ ПОЛОСТИ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ НА 1 1 1

1 ПЕРЕДНЕЙ ЕРШНОЙ СТЕНКЕ і

і НАГНОЕНИЕ ПОЛОСТИ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ НА ПЕРЕДНЕЙ. !

1 БРЮШНОЙ СТЕНКЕ '• . 1 1 1

1 ПРОЛАБАЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРШНОЯ СТЕНКИ і 2 1

, і 1 ВСЕГО .1 14 1

являются противопоказанием для пластической операции по данной методике.

К повторным операциям по иссечению некротизированного участка пришлось прибегать дважды. В остальных случаях больные

велись консервативно. Таким образом осложнение, имеющее непосредственное отношение к маммопластике, встретилось у 7

пациенток, что составило 12,2% от общего числа. Из- отдаленных

і ' , ■

послеоперационных осложнений у 2 больных имела место пролабация брюшной стенки, которая была ликвидирована во время второго этапа пластической операции.

Коррекция сформированной молочной железы , и пластика сосковоареолярного комплекса была выполнена у 48 пациенток в. срок от 5 до 11 ; месяцев. В большшсгве случазв, для этой цели использовались: сосок здоровой молочной железы, участок малой половой губы, участок рубца - при пластике соска; кока внутренней поверхности бедра и из области послеоперациооного рубца - при пластике ареолы.

После второго зтапа пластической операфщ осложнения возникли у 6 больных (13,6%): некроз .соска - 5 случаев, некров всего сосково-ареолярного комплекса - в 1 случае. Повторно пластика соска, после его некроза, выполнена одной больной.

Коррекцию формы противоположной молочной келеаы с целью достижения наибольшей симметрии пришлось выполнить 15 пациенткам, что составило 27,2% от общего числа больных.

На момент окончания сбора материала, срок наблюдения после радикального лечения рака молочной железы составил 5 лет и более

- у 21 больной, больше 3 лет - 23, до 3-х лет - у 11 больных..

До реконструктивной операции прогрессирование основного_ заболевания (рецидив в области послеоперационного рубца), имело место у одной больной. Пластическая операция была проведена с целью замещения, значительного дефекта коли передней грудной стенки, возникшего после иссечения зоны рецидива..

После реконструктивной операции, прогрессирование рака

молочной железы не отмочено ни у одной больной при длительности наблюдения после пластической операции от 6 месяцев до 4-а лет..

: • Косметический эффект после пластики іЬлочиой железы с использованием регао-абдоминального лосісута был

удовпетворительнш У всей 55 больных, в тем числе и у 7 больных, гловпих в послеоперационном периоде краевой некроз кожно-жирового лоскута'.

Такт,! образом, дашшй тип пластической операции мояет быть использован при реконструкции молочной железы у обширного контингента . онкологических больных, подвергкихся ранее радикальной мастзктомш.

Испйдьзованда метода закрытия дефекта апоневроза передней брюшной стенки дезпителиаированным кожный лоскутом позволяет: использовать ІЇОЗПЮ-ЖИРОВОЙ ЛСС!?/Т большей вєличіпіьі, в хом числе и с послеоперационными рубцами, применять в качества питающей ножки ітешо-кирового лосісута оба прямые мышцы живота, снижает стоимость операции. Данный метод прост в исполнении, не продолжителен по времени и, может применяться в любом лечебном учреждении хирургического профиля. ■

Возможность восстановительной операции уменьшает страч перед злокачественной опухолью молочной же леви у ЙЄНЩЩ и, тем САМЫМ способствует более раннему обращению больных в онкологическое

. I

учреждение. Проведенная пластическая операция сникает депрессивную реакцию пациентки после ради [сальной мастзктомии, повышает качество жизни больных к способствует их социальной реабилитации.

■ ВЫВОДЫ. ' -

1. Разработанная методика реконструкции молочной железы с использованием ректо-абдоминального лоскута модет выполняться у

- 24 - .

онкологических больных после радикальной мастзктомии и радикальной резекции молочной железы. Противопоказанием для данной операции являются прогрессирование основного заболевания и тяжелая сопутствующая патология. Коррекцию сформированной молочной жедв8ы и пластику соска и ареолы целесообразно выполнять через 3 месяца после основной операции.

2. Использование способа закрытия дефекта апоневроза деэпителизированнЬм кохным лоскутом позволяет избежать развития

I _ • '

грык передней брюшной стенки в послеоперационном периоде и дает возможность ‘ сохранить все сосуды-перфоранты, питающие кожножировой лоскут-

3. Осложнения, встретившиеся у 25,4% больных после реконструкции молочной железы с использованием ректоабдоминального лоскута, связаны с техникой выполнения операции, совершенствование которой позволяет снизить их частоту.

4. Средний срок обращения пациенток для выполнения пластики молочной железы после радикального лечения составяет 3,6 года. Наблюдение за больными от б месяцев до 4-х лет показывает, что пластическая операция не способствует прогрессированию рака молочной железы» Реконструкция молочной железы, выполненая по данной методике, способствует последующей социальной адаптации и психологической реабилитации больных.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. "Использование кокно-жировых лоскутов на питающих ножках в. реконструкции молочной железы у онкологических больных". "Маммология", Москва, 1994, N 4, с. 37 - 40 (в соавторстве).

2. "Новые .решения . при пластике молочной железы с испбльзованиэм ректо-абдоминального лоскута у онкологических больных". "Вестник; ОНЦ АМН России", Москва, 1994, N 1, с. 55 - 60 (в'соавторстве]