Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка заболеваемости гемобластозами персонала предприятия атомной индустрии и населения, проживающего в зоне его воздействия (на примере Сибирского химического комбината и населения г. Северска)

На правах рукописи

КОРОЛЕВА Наталья Викторовна

ОЦЕНКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ ПЕРСОНАЛА ПРЕДПРИЯТИЯ АТОМНОЙ ИНДУСТРИИ И НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО В ЗОНЕ ЕГО ВОЗДЕЙСТВИЯ (на примере Сибирского химического комбината и населения г. Северска)

14.00.14-онкология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

о

2 •->

Томск-2009

003465318

Работа выполнена в ФГУП "Северский биофизический научный центр" Федерального медико-биологического агентства и проблемной научно-исследовательской лаборатории "Радиационная медицина и радиобиология" Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Карпов Андрей Борисович

Доктор медицинских наук, профессор Тахауов Равиль Манихович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Дыхно Юрий Александрович

Доктор медицинских наук, профессор Хлынин Сергей Михайлович

Ведущая организация: ФГУН "Уральский научно-практический

центр радиационной медицины" ФМБА России

Защита состоится "_"_2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при Научно-исследовательский институт онкологии СО РАМН по адресу: 634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.

Автореферат разослан "_"_2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г.

Общая характеристика работы

Актуальность. Проблема заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) является одной из наиболее актуальных в современной медицине.

Онкологические заболевания, объединённые в группу гемобластозов (ГБЛ), относятся к наиболее распространённым формам опухолей и занимают в структуре ЗНО в России 6-8 место (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1997).

ГБЛ являются полиэтиологическими заболеваниями. Их возникновению способствуют различные факторы: генетические, факторы окружающей среды (ионизирующее и ультрафиолетовое излучение, химические агенты, некоторые вирусы). Ионизирующее излучение (ИИ) занимает особое место в генезе данного класса заболеваний. Большой фактический материал, накопленный к настоящему времени позволяет однозначно признать установленной связь между возникновением заболевания (за исключением хронического лимфолейкоза) и радиационным воздействием определённой интенсивности (Гольдберг Е.Д., 1969, Cardis Е., Gilbert E.S., Carpenter L. et al., 1995, Pierce D„ Shimizu Y., Preston D. et al., 1996, Воробьёв А.И., 2003).

Ещё в середине прошлого века было отмечено увеличение смертности от лейкоза среди врачей-рентгенологов в 6 раз, по сравнению с врачами других специальностей (Ulrich M.D., 1946, March Н.С., 1950, Peller S., Pick P., 1955). Наиболее убедительным доказательством возникновения ЗНО вследствие воздействия ИИ являются сведения о заболеваемости лейкозами среди населения городов Хиросимы и Нагасаки в Японии после атомной бомбардировки 1945 г. (Shimizu Y., Kato H., Schull W. et al., 1989, Pierce D„ Shimizu Y., Preston D. et al., 1996). Подтверждение наличия указанной причинно-следственной связи содержится и в опубликованных результатах оценки частоты ГБЛ у больных, подвергавшихся лучевой терапии по поводу анкилозирующего спондилита и других заболеваний (Smith P.G., Doll R.,1982), а также после облучения в результате частых диагностических процедур (Curtis R.E., Hankey В.F., Myers М.Н. et al., 1984). Достаточно показательны данные о лейкозах у населения, проживающего вдоль р. Теча на Южном Урале и подвергшегося радиационному воздействию вследствие сбросов радиоактивных отходов производственного объединения "Маяк" (Аклеев А.В., 2001), а также у населения, подвергшегося облучению после аварии на Чернобыльской АЭС (Алексахин P.M., Булдаков Л.А., Губанов В.А. и др., 2001).

В основу современных норм радиационной безопасности легли результаты анализа данных о последствиях ядерных взрывов в г. Хиросима и г. Нагасаки.

В современном мире, вопрос о канцерогенном (и, в частности, лейкомоген-ном) действии ИИ приобретает, наряду с фундаментальной медико-биологической, всё более выраженную социально-экономическую окраску, поскольку, в условиях реальной и достаточно близкой перспективы истощения природных топливных ресурсов (углеводородов) будет расширяться использование атомной энергии. Это неизбежно вызовет увеличение контингентов лиц, вовлечённых в контакт с источниками ИИ (персонал предприятий атомной индустрии и население, проживающее в зоне их воздействия). Современный уро-

вень технологических процессов на ядерно- и радиационно-опасных производствах практически исключает вероятность получения персоналом доз облучения, превышающих существующие регламентные нормативы и, следовательно -развитие прямых дозозависимых (детерминированных) радиогенных эффектов в виде лейкозов. При этом в отношении стохастических эффектов долговременного радиационного воздействия низкой интенсивности (в диапазоне "малых" доз - суммарная накопленная доза облучения до I Зв) имеется множество неопределённостей. На сегодняшний день ни один исследователь не может исключить возможности повышенного "выхода" лейкозов (и солидных раков), как у лиц, подвергшихся длительному облучению в диапазоне "малых" доз, так и у их потомков. (Саг&Б Е. е1 а!., 1995,1996; Ильин Л.А. и соавт., 2004,2005).

Несомненно, конечной целью всех эпидемиологических исследований заболеваемости или смертности в когортах лиц, имевших профессиональный контакт с ИИ и населения проживающего в зоне действия ядерно- и радиационно-опасных объектов, являются оценки радиационного риска развития, прежде всего ЗНО, которые используются при обосновании норм радиационной защиты и определении безопасных уровней облучения для "профессионалов" и населения.

Однако, реалии сегодняшнего дня диктуют необходимость постановки задач, в большей степени, прогностического характера, итогом решения которых станет разработка и создание эффективной системы критериев для формирования групп лиц, имеющих повышенный риск развития радиационно-индуцированных эффектов и планирования необходимых профилактических мероприятий. Поскольку в данном случае речь идет об улучшении системы ранней диагностики и профилактики радиационно-обусловленных заболеваний, задача, поставленная таким образом, представляется особенно важной. К этому следует добавить, что сегодня вектор научного поиска все более смещается в направлении изучения критериев повышенной радиочувствительности (и, следовательно, повышенного риска развития ЗНО) уже не столько на групповом, сколько на индивидуальном уровне. Именно эти данные должны являться основой дополнений в существующие международные документы, регламентирующие нормы радиационной безопасности.

Как отмечают В.К. Иванов и соавт. (2006): "объективное установление на персональном уровне группы радиационного риска, в частности, с использованием моделей Научного комитета ООН по действию атомной радиации, даёт возможность оказания действительно адресной медицинской помощи и лишает аргументов сторонников предельных оценок радиационной безопасности, когда роль радиационного фактора риска без какого-либо научного обоснования крайне драматизируется или, наоборот, преуменьшается вплоть до пренебрежения".

В свете изложенного, представляется актуальным исследование частоты возникновения ГБЛ среди персонала предприятий атомной индустрии и населения, проживающего в зоне их воздействия для оценки риска развития данной группы ЗНО под влиянием радиационного фактора и совершенствования системы охраны здоровья данных контингентов (на примере персонала крупнейшего в мире комплекса предприятий атомной индустрии - Сибирского химического комбината (СХК) и населения г. Северска).

Цель исследования. Изучить распространённость и динамику заболеваемости гемобластозами персонала крупного предприятия атомной индустрии (на примере Сибирского химического комбината), населения, проживающего в зоне его влияния и оценить риск развития данной группы ЗНО у лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся длительному профессиональному облучению, для совершенствования системы организации медицинской помощи этим группам.

Для реализации поставленной цели, в работе были определены следующие задачи:

1. Изучить структуру, динамику и уровень заболеваемости гемобластозами и их отдельными нозологическими формами в популяции г. Северска (вся популяция, отдельно детское и взрослое население) в сравнительном аспекте с данными национальной статистики и региональным контролем (г. Томск) в период 1970-2003 гг.

2. Изучить структуру и уровень заболеваемости гемобластозами и их отдельными нозологическими формами у персонала основных производств СХК, подвергавшихся долговременному профессиональному облучению.

3. Исследовать зависимость уровня заболеваемости гемобластозами персонала основных производств СХК от поло-возрастных характеристик и наличия профессионального облучения.

4. Оценить риск развития гемобластозов у персонала основных производств СХК, подвергавшегося долговременному радиационному воздействию в зависимости от величины суммарной дозы облучения и определить значимость радиационного фактора в развитии данной группы ЗНО.

5. Оценить эффективность системы организации контроля состояния здоровья персонала основных производств СХК на этапах профессиональной деятельности (периодичность обследования, спектр используемых критериев).

Научная новизна. Впервые проведено онкоэпидемиологическое исследование структуры и уровня заболеваемости ГБЛ детского и взрослого населения г. Северска, проживающего в зоне воздействия крупнейшего в мире комплекса предприятий атомной индустрии - СХК. Установлено, что основной вклад в структуру заболеваемости ГБЛ у детей вносят лейкозы. Риск заболевания ГБЛ и отдельно лейкозами для мальчиков г. Северска в возрасте 0-4 года достоверно повышен, в сравнении с региональным стандартом.

Впервые установлено, что увеличение риска заболевания ГБЛ "городского" населения Северска, по сравнению с населением РФ и г. Томска, происходит за счёт повышенной заболеваемости всеми формами лейкозов и неходжкинскими лимфомами (НХЛ) как у мужчин, так и у женщин.

Впервые изучена структура и уровень заболеваемости ГБЛ среди мужского и женского персонала основных производств СХК. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии избыточной заболеваемости гемобластозами и отдельно лейкозами персонала ядерно- и радиационно-опасных производств СХК (основные производства), в сравнении с "городским" населением Северска и населением г. Томска.

Впервые установлено, что величина коэффициента стандартизованного относительного риска заболевания лейкозами у работников СХК, подвергавшихся

долговременному профессиональному облучению низкой интенсивности не превышает такового у персонала, не контактировавшего с источниками ИИ. Не выявлено зависимости уровня заболеваемости лейкозами среди персонала СХК от суммарной дозы внешнего у-излучения.

Установлено, что заболеваемость НХЛ среди мужского персонала СХК в возрасте 50-54 лет достоверно выше общероссийского и регионального уровней.

Практическая значимость. Полученные результаты, указывающие на отсутствие избыточного риска заболевания лейкозами персонала ядерно- и радиационно-опасных производств могут служить подтверждением эффективности действующей системы отбора персонала данных производств (входных медосмотров) на основе строгого гематологического контроля и мониторинга за состоянием соматического здоровья и показателями крови в процессе профессиональной деятельности.

Повышенный уровень заболеваемости мужского персонала основных производств СХК (в возрасте 50-54 года) НХЛ является основанием для внесения дополнений в действующую систему медицинских осмотров. По отношению к персоналу основных производств СХК указанного возраста, с целью раннего выявления данной группы заболеваний, следует дополнить существующий алгоритм обследования (клинический осмотр, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ-исследование, общий анализ крови и мочи, определение основных биохимических показателей) методами инструментальной диагностики (УЗИ периферических лимфатических узлов и забрюшинного пространства).

Повышенный уровень заболеваемости лейкозами мальчиков г. Северска в возрасте 0-4 лет диктует необходимость изменения кратности исследования гематологических показателей при периодическом медицинских осмотрах.

Повышенный риск заболевания "городского" населения Северска некоторыми видами гемобластозов (НХЛ), по сравнению с населением РФ и г. Томска, обуславливает необходимость формирования комплексной программы исследований, с целью выявления экзогенных факторов нерадиационной природы повышающих риск возникновения этих заболеваний.

Достоверное превышение уровня заболеваемости населения г. Северска ГБЛ и лейкозами в отдельных возрастных группах трудоспособного возраста могут быть использованы при формировании групп повышенного риска, с целью проведения активного динамического наблюдения и своевременной диагностики заболевания, что позволит снизить потери здоровья населения от ЗНО группы ГБЛ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Высокий уровень заболеваемости ГБЛ и отдельно лейкозами "городского" населения Северска, по сравнению с региональным контролем обусловлен повышенной заболеваемостью НХЛ.

2. Не установлено превышения уровня заболеваемости лейкозами персонала основных производств СХК, по сравнению с общероссийским и региональным уровнем, что свидетельствует об эффективности действующих норм радиационной безопасности.

3. Не установлено зависимости между уровнем заболеваемости персонала СХК лейкозами и величиной суммарной дозы внешнего у-излучения в оцениваемом дозовом диапазоне (суммарная накопленная доза до 1 Зв).

4. Существующая система организации контроля за состоянием здоровья персонала радиационно-опасных производств может быть оптимизирована за счёт формирования групп "риска" и дополнения существующего алгоритма обследования, современными методами инструментальной диагностики.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ (г. Москва, 2005 г.), Х1Л научно-практической конференции с международным участием "Гигиена, организация здравоохранения и профпатология" (г. Новокузнецк, 2006 г.), II Конгрессе стран Азии и Океании по радиационной безопасности (г. Пекин, Китай, 2006 г.), IV международной научно-практической конференции "Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения " (г. Томск, 2007 г.), V международном рабочем совещании "Оценка радиационного риска на Южном Урале" (г. Пассау, Германия, 2007 г.), 12 международном конгрессе Международной ассоциации по радиационной безопасности (г. Буэнос-Айрес, Аргентина, 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 статьи в центральной печати.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", главы, содержащей анализ собственных результатов исследования, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 151 странице, иллюстрирована 47 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 225 источников литературы, из которых 136 отечественных и 89 зарубежных.

Материал и методы исследования

Объектом исследования явилось население г. Северска. Особенность города состоит в том, что на протяжении более 50 лет в непосредственной близости от его жилых районов функционирует крупнейший в мире комплекс предприятий атомной индустрии - СХК, часть персонала которого подвергалась долговременному радиационному воздействию низкой интенсивности (профессиональное облучение в диапазоне "малых" доз).

В соответствии с целью настоящего исследования была собрана информация относительно всех случаев заболевания ГБЛ среди детского и взрослого населения г. Северска, включая персонал различных производств СХК.

Исследование охватывает временной период 01.01.1970-31.12.2003 гг. Первые случаи заболевания ГБЛ были зарегистрированы в 1955 г., однако, на период до 1970 г. не представляется возможным получить достоверные сведения относительно численности и поло-возрастного состава населения г. Северска. Точные данные о поло-возрастном составе населения г. Северска имеются только на годы Всесоюзной переписи: 1970 г., 1974 г., 1979 г., 1984 г. и 1989 г. Ана-

лиз этих данных позволил установить, что увеличение численности населения происходило примерно равномерно на 6 тысяч человек каждые 5 лет. Исходя из предположения, что количество мужчин и женщин в каждом пятилетнем возрастном интервале изменялось равномерно, данные на промежуточные годы были восстановлены линейной интерполяцией в каждом возрастном интервале.

Начиная с 1990 г. ежегодно обновляющиеся сведения о численности населения (с учётом пола и возраста) содержатся в базе данных отдела экономического развития администрации г. Северска. На основании этих данных были рассчитаны показатели количества человеко-лет для каждой возрастной категории за каждый год.

Анализ заболеваемости ГБЛ выполнялся на базе регионального медико-дозиметрического регистра (РМДР) персонала СХК и населения закрытого административно-территориального образования (ЗАТО) Северск, содержащего персонифицированную информацию паспортного, дозиметрического и медицинского характера.

В настоящий момент база данных РМДР аккумулирует информацию примерно о 65 ООО работников СХК (всех работавших и работающих за все годы от начала действия предприятия по настоящее время), из них около 34 ООО человек были заняты на основных производствах СХК (реакторное - РП, радиохимическое-РХП, плутониевое - ПП, разделительное - РдП и сублиматное - СП) и подвергались (или могли подвергаться) воздействию внешнего, внутреннего (за счёт инкорпорации 239Ри) или сочетанного облучения. Работники основных производств составляют 52,6% от всего персонала СХК. Соотношение мужчин и женщин на этих производствах составляет 3,9:1. 46,4% персонала основных производств имеют регистрированные дозы внешнего у-излучения. Подавляющее большинство работников (86,22% от всего числа работников СХК), подвергавшихся воздействию внешнего облучения имеют суммарную дозу внешнего облучения в пределах от 0 до 200мЗв и 10,34% от 201 до 500 мЗв, что суммарно составляет 96,56% персонала, контролировавшегося индивидуально по внешнему облучению. Исследуемая когорта персонала СХК включала работников, нанятых на СХК в период 01.01.1953-31.12.2003 гг.

Исследование заболеваемости ГБЛ было проведено для всего населения г. Северска; для детского населения г. Северска (0 -14 лет); для взрослого населения г. Северска, исключая персонал СХК ("городского" населения Северска); для персонала СХК.

При кодировании диагнозов по нозологическим формам использовался классификатор МКБ-10. Учитывались следующие нозологические формы: не-ходжкинские лимфомы (НХЛ) - С82-С85, С96; лимфогранулематоз (ЛГМ)-С81.0-С81.9; множественная миелома (ММ)-С90.0-С90.2; лейкозы -С91-С95, в том числе: лейкозы острые (ОЛ)-С91.0, С92.0, С92.4,С92.5, С93.0, С94.0, С95.0; острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)- С91.0; лейкозы хронические (ЛХ) - С92.1, С92.3 , С92.7, С94.1; хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) -С91.1.

Из всех доступных источников информации получены данные относительно 645 больных ГБЛ (658 случаев заболевания) в период 1955-2003 г. Различие

в значениях численности больных и численности случаев заболеваний объясняется тем, что в ряде случаев у одного и того же человека регистрировалось два заболевания или в том случае, когда не удалось достоверно подтвердить диагноз у больного (например: лейкоз с трансформацией в лимфосаркому).

Рассчитывались "грубые" и стандартизированные показатели заболеваемости, а также стандартизованный по возрасту относительный риск заболевания (СОР), который представляет собой стандартизованное по возрасту отношение фактических данных к ожидаемым.

Сравнение "грубых" показателей с данными национальной и региональной статистики производилось на основе (-критерия Стьюдента, по формуле:

К-Ст

t=-

SE

где «-"грубый" показатель заболеваемости; Ст - показатель стандарта; SE -стандартная погрешность.

Кроме точечных оценок СОР для оценки достоверности избытка (недостатка) случаев заболеваемости, по сравнению с популяцией, принятой за стандарт, необходимо знать границы доверительного интервала (ДИ) для СОР. В описываемых расчётах использовались следующие формулы для вычисления нижней (НГ) и верхней (ВГ) границы 95% доверительного интервала (Ф - фактическое число случаев заболевания) (Breslow N.E., Day N.E. 1987):

НГ = СОРх( I--i---

9 хФ Зх^/Ф

ВГ = СОР х (1 - / 'ff-fxgil

9х(ф + 1) Зхч/Ф + 1 Ф

Считается, что заболеваемость в исследуемой группе достоверно превышает таковую в группе, принятой за стандарт, если нижняя граница ДИ для СОР больше единицы.

Для стандартизации были использованы данные заболеваемости ГБЛ населения РФ (национальный стандарт) усреднённые в период 1991-1997 гг., за исключением 1992 г. (Аксель Е.М. и др., 1992, Аксель Е.М. и др., 1993, Аксель Е.М. и др., 1994, Двойрин В.В. и др., 1995, Двойрин В.В. и др., 1996, Трапезников H.H. и др., 1997, Трапезников H.H. и др., 1999), а также показатели заболеваемости ГБЛ населения г.Томска в период 1989-2001 гг. (региональный стандарт).

Все показатели рассчитывались для мужчин и женщин отдельно.

Анализ дозовой зависимости заболеваемости проводился с использованием программы "Amfit пакета Epicure" (Preston D., 1993). В данном случае ожидаемое число заболевших рассчитывалось на основании "внутреннего контроля", т.е. на основе данных о работниках, находившихся на индивидуальном дозиметрическом контроле и не имевших зарегистрированных доз облучения.

При решении задач данной работы принимался уровень значимости р< 0,05 и менее.

Результаты исследования и обсуждение

Оценка заболеваемости гемобластозами всего населения г. Северска

В структуре заболеваемости ГБЛ всего населения г. Северска (включая детей) не найдено отклонений по сравнению с РФ. Первое ранговое место занимают лейкозы - 46,1%, на втором месте НХЛ (29,8%), на третьем и четвёртом, соответственно ЛГМ (14,4%) и ММ (9,7%).

Структура заболеваемости ГБЛ различается в различных возрастных группах. У детей в структуре ГБЛ лидирующее положение занимают ОЛ (72,1%), преимущественно за счёт ОЛЛ. В следующие возрастные периоды отмечается снижение доли острых форм лейкозов и увеличение хронических лейкозов. В возрасте от 15 до 44 лет в структуре ГБЛ превалирует ЛГМ (39%), от 45 до 69 лет - НХЛ (35%). В возрастной группе старше 70 лет случаев заболевания ЛГМ не наблюдалось, а доля ХЛЛ увеличилась до 26%.

При анализе "грубых" показателей заболеваемости ГБЛ населения г. Северска выявлено достоверное увеличение изучаемых параметров для мужчин, по сравнению с региональным и общенациональным контролем, соответственно на 23,0% и 24,6%, и для женского населения г. Северска, по сравнению с РФ на 30,1%.

Среди населения г. Северска мужчины болеют ГБЛ чаще женщин в 1,1 раза. Однако, эта тенденция проявляется только в возрасте после 50 лет, достигая в возрасте 70 лет и старше различия в 2,2 раза.

Значения СОР заболевания ГБЛ всего населения г. Северска достоверно превышают показатели национального и регионального стандарта.

Избыточный риск заболевания ГБЛ мужчин и женщин г. Северска составил 57% и 73%, соответственно, по сравнению с национальным стандартом.

При сравнении показателей СОР заболевания ГБЛ населения г. Северска и г. Томска было установлено, что мужчины г. Северска достоверно чаще в 1,34 раза, а женщины-в 1,25 раза заболевают ГБЛ по сравнению с мужчинами и женщинами г. Томска

В табл. 1 представлены показатели заболеваемости населения г. Северска различными нозологическими формами ГБЛ.

Как известно, увеличение частоты заболевания лейкозами является наиболее ранним среди отдалённых эффектов воздействия ИИ на человека. Так как в данном исследовании мы поставили задачу оценить эффекты радиационного воздействия, то отдельно мы провели анализ заболеваемости лейкозами.

Среди 658 случаев ГБЛ у населения г. Северска было выявлено 303 (46,0%) случая заболевания лейкозами. В период 1955-2003 гг. лейкозами заболели: 44 ребёнка и 259 взрослых. До 1970 г. было зарегистрировано 25 (8,3%) случаев лейкоза, из них у персонала СХК-4 (1,3% от всего количества зарегистрированных лейкозов) случая (мужчины 3 и женщины 1 случай).

Заболеваемость различными нозологическими формами гемобластозов населения г. Северска _ (случаев на 105 человеко-лет)

Нозология г. Северск г. Томск РФ

М Ж М Ж М Ж

Лейкозы 7,9 7,7 6,6* 6,5* 6,4** 5,4**

Лейкозы без ХЛЛ 4,1 4,9 - - 4,7 4,4

Неходжкинские лимфомы 6,8 3,8 3,6* 2,8* 3,6** 2,8**

Лимфогранулематоз 2,0 2,7 2,2 2,3 2,5 2,0

Множественная миелома 1,2 2,2 1,3 1,9 1,0 1,2**

Примечание: * - статистически значимые различия с таковыми по г. Томску; ** - статистически значимые различия с таковыми по РФ.

Было установлено, что показатели заболеваемости лейкозами среди мужского населения г. Северска достоверно выше общероссийского уровня на 22,8%, среди женского населения на 43%.

При сравнении с показателями по г. Томску выявлено, что среди населения г. Северска заболеваемость лейкозами также достоверно выше: среди мужчин на 19% и среди женщин-на 18,8%.

В соответствии с задачами исследования, дополнительно к анализу заболеваемости населения г. Северска лейкозами были проведены аналогичные оценки для заболеваемости лейкозами, без ХЛЛ, поскольку ХЛЛ не относится к радиа-ционно-индуцированным формам ГБЛ.

В целом, уровень заболеваемости населения г. Северска лейкозами, без ХЛЛ, находится на уровне показателей по РФ. Однако при анализе возрастных показателей было установлено, что показатели заболеваемости лейкозами, без ХЛЛ, для мужчин 70-74 лет выше, чем в РФ на 195,7%. В группе 45-49 лет мужчины г. Северска заболевают реже, чем мужчины РФ на 59,7%. Женщины в возрасте 45-49 и 55-59 лет заболевают лейкозами, без ХЛЛ, достоверно чаще, чем женщины РФ в 2,8 и 2,3 раза, соответственно. Сравнение с показателями г. Томска не проводилось, поскольку отсутствует показатель регионального стандарта заболеваемости лейкозами, без ХЛЛ.

При оценке заболеваемости НХЛ установлено достоверное её превышение среди мужского и женского населения г. Северска, по сравнению с общенациональными показателями и уровнем заболеваемости в г. Томске, на 88,9 и 35,0%, соответственно.

При анализе уровня заболеваемости ЛГМ, было выявлено снижение значения данного показателя у мужчин и повышение у женщин г. Северска, в сравнении с таковым в г. Томске и РФ, однако, эти отличия не достоверны.

Заболеваемость ММ у мужчин г. Северска достоверно не отличается от показателей в РФ и в г. Томске. Показатели заболеваемости ММ у женщин достоверно превышают общенациональные на 81,7%. При сравнении показателей заболеваемости ММ по г. Северску и г. Томску не выявлено достоверных различий.

Рассчитанные значения коэффициентов СОР заболевания всеми формами лейкозов для мужчин (1,56; 95% ДИ: 1,31-1,85) и женщин (1,76; 95% ДИ: 1,49-2,07) г. Северска оказались достоверно выше национального стандарта. Избыточный относительный риск составил 56% и 76%, соответственно. Необходимо отметить, что СОР заболевания для женщин достоверно отличается от единицы не только для суммы всех форм лейкозов, но и для заболеваемости лейкозами, без ХЛЛ (1,38; 95% ДИ: 1,11-1,69). Для мужчин г. Северска риск заболевания лейкозами, за исключением ХЛЛ, статистически значимо не отличается от риска для мужчин РФ.

При анализе заболеваемости всеми формами лейкозов относительно г. Томска не отмечено достоверного превышения СОР ни для мужчин (1,19; 95% ДИ: 1,00-1,41), ни для женшин(1,2; 95% ДИ: 1,0-1,4).

Кроме этого, нами получены данные о заболеваемости ГБЛ населения г. Северска по четырём периодам наблюдения (1970-1979 гг., 1980-1989 гг., 1990-1999 гг., 2000-2003 гг.).

В каждом изучаемом периоде было найдено достоверное увеличение риска заболевания ГБЛ, по сравнению с национальным стандартом.

Так, для мужского населения Северска риск заболевания оказался достоверно выше, чем в РФ в период 1970-2003 гг. Необходимо отметить, что в первый временной период (1970-1979 гг.) это увеличение происходило за счёт повышенной заболеваемости НХЛ. В последующие периоды (1980-2003 гг.) за счёт заболевания НХЛ и всеми формами лейкозов. Лишь в 2000-2003 гг. отмечено достоверное превышение СОР заболевания лейкозами, без ХЛЛ.

У женщин г. Северска риск заболеть ГБЛ был достоверно выше, чем в РФ в период наблюдения 1980-2003 гг. При этом риск заболевания всеми формами лейкозов для них был повышенным на протяжении всего периода наблюдения. Показатель заболеваемости лейкозами, без ХЛЛ, для женщин г. Северска достоверно превышал общероссийский уровень в период 1990-2003 гг.

Несколько иная картина наблюдается при сравнении показателей заболеваемости ГБЛ и их нозологическими формами с аналогичными показателями по г. Томску (региональный стандарт). В период 1970-1989 гг. заболеваемость ГБЛ населения г. Северска достоверно не отличалась от заболеваемости в г. Томске. Тем не менее, в 1980-1989 гг. отмечено достоверное превышение заболеваемости населения г. Северска НХЛ (избыточный риск составил 90% как для мужчин, так и для женщин).

В период 1990-2003 гг. риск заболевания ГБЛ у населения г. Северска достоверно выше, чем в г. Томске. В 1990-1999 гг. это увеличение происходило за счёт заболеваемости НХЛ. Оценки коэффициентов СОР заболевания лейкозами в этот период, как для мужчин, так и для женщин указывают на тенденцию к его повышению. На достоверном уровне повышение заболеваемости всеми формами лейкозов населения г. Северска, по сравнению с населением г. Томска, проявилось лишь в период 2000-2003 гг.

Наряду с оценкой заболеваемости ГБЛ всего населения г. Северска был проведён анализ заболеваемости отдельно в группах: детское население, взрослые, не имеющие отношения к СХК и персонал СХК.

Оценка заболеваемости гемобластозами детского населения г. Северска

У детей в структуре онко-гематологической заболеваемости лидирующее место занимают острые лейкозы (табл. 2).

Таблица 2

"Грубые" показатели заболеваемости гемобластозами детей г. Северска ____(случаев на 105 человеко-лет)_

Возраст Нозологические формы

Гемобластозы Лейкозы Неходжкинские лимфомы Лимфогранулематоз

М Ж М Ж М Ж М | Ж

0-4 9,88* 4,84 8,36* 4,03 0,76 0,81 0,76 0,00

5-9 7,11 3,76 4,26 3,01 0,71 0,00 2,13* 0,75

10-14 5,43 2,87 3,40* 2,15 2,04 0,00 0,00 0,72

Примечание:* - здесь и в таблице 3 статистически значимые отличия, в сравнении с показателями по г. Томску.

Из данных, приведённых в таблице 2, следует, что уровень заболеваемости ГБЛ у мальчиков г. Северска превышают таковые в г. Томске в возрастных группах 0-4 и 10-14 лет, однако, на достоверном уровне, это проявилось лишь для мальчиков в возрасте 0-4 года. Для девочек г. Северска и г. Томска показатели заболеваемости ГБЛ статистически значимо не отличаются.

При анализе показателей заболеваемости по отдельным нозологическим формам, установлено, что основной вклад в структуру заболеваемости ГБЛ вносят лейкозы. Как у мальчиков, так и у девочек г. Северска лейкозы встречаются чаще, чем в г. Томске в возрастных группах 0-4 и 10-14 лет, хотя на достоверном уровне это проявляется лишь у мальчиков. У мальчиков в группе 0-4 лет заболеваемость выше на 166,2%, чем в г. Томске. В возрастной группе 10-14 лет значение показателя заболеваемости лейкозами у мальчиков г. Северска и г. Томска составило, соответственно 3,40 и 0,42. Столь выраженная разница может быть связана, в том числе и с более полным учётом отдельных случаев заболевания в г. Северске.

В результате проведённого анализа заболеваемости НХЛ установлено, что у мальчиков г. Северска в возрастных группах 0-4 и 10-14 лет и у девочек г. Северска во всех возрастных группах показатели не отличаются от аналогичных для г. Томска. В группе мальчиков г. Северска возраста 5-9 лет заболеваемость НХЛ достоверно ниже, чем в аналогичной возрастной группе мальчиков г. Томска.

е-

0,9

1,9

2,5 —«—

0,0

1,0 2,0 3,0 4,0

—•— 0-4 лет—■— 5-9 лет10-14 лет

5,0

Рисунок 1 - Стандартизованный относительный риск заболевания гемобла-стозами мальчиков г. Северска, в сравнении с региональным стандартом

1,0

2,3

1 -

2,7 —

0,0

1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0

■0-4 лет-"-5-9 лет-*- 10-14 лет

Рисунок 2 - Стандартизованный относительный риск заболевания лейкозами мальчиков г. Северска, в сравнении с региональным стандартом

Заболеваемость детского населения г. Северска ЛГМ сопоставима с таковой в г. Томске. Исключение составляют мальчики г. Северска 5-9 лет, у которых заболеваемость достоверно выше.

Анализ коэффициентов СОР заболевания ГБЛ и отдельно лейкозами детей г. Северска позволил установить, что риск заболеть данными заболеваниями был достоверно выше, чем в г. Томске только для мальчиков г. Северска в возрасте 0-4 года (рис. 1,2).

Взрослое население г. Северска было разделено нами на 2 группы: жители г. Северска, не связанные с СХК по роду профессиональной деятельности (далее, для обозначения данной группы вводится термин "городское" население) и персонал СХК

Оценка заболеваемости гемобластозами "городского" населения Северска

В группе "городского" населения зарегистрирован 391 случай заболевания ГБЛ (150 мужчин и 241 женщина).

При сравнительной оценке структуры заболеваемости в группе "городского" населения, установлено, что структура ГБЛ в изучаемой группе не отличается от таковой в группе всего населения (включая персонал СХК). Среди "городского" населения Северска также как и у всего населения, первое ранговое место занимают лейкозы (43,2%), на втором месте стоят НХЛ (28,4%), на третьем-ЛГМ (16,6%) и, наконец, на четвёртом - ММ (11,8%).

Были рассчитаны "грубые" и стандартизированные показатели заболеваемости ГБЛ, а также коэффициенты СОР заболевания ГБЛ среди "городского" населения Северска (табл. 3,4).

Таблица 3

Заболеваемость различными нозологическими формами

гемобластозов "городского" населения Северска __(случаев на 105 человеко-лет)_

Нозология Показатели заболеваемости

г. Северск г. Томск

"грубые" стандартизированные "грубые"

М Ж М Ж М Ж

ГБЛ 24,7* (20,8-29,2) 20,1* (17,6-22,9) 24,6 (20,8-29,2) 20,2 (17,6-22,9) 13,8 13,5

Лейкозы 9,9* (7,4-12,8) 9,0* (7,4-11,0) 9,8 (7,4-12,8) 9,1 (7,4-11,0) 6,6 6,5

Неходжкинские лимфомы 9,3* (7,0-12,2) 4,7* (3,6-6,2) 9,3 (7,0-12,2) 4,2 (3,1-5,5) 3,6 2,8

Лимфогранулематоз 3,4 (2,0-5,3) 3,4* (2,4-4,7) 2,6 (1,5-4,0) 2,9 (2,0-3,9) 2,2 2,3

Множественная миелома 2,2 (1,1-3,8) 2,9* (2,0-4,1) 2,1 (1,1-3,8) 2,8 (1,9-3,9) 1,3 1,9

Как видно из данных, представленных в таблице 3, стандартизованные показатели заболеваемости различными нозологическими формами ГБЛ "городского" населения Северска существенно не отличаются от "грубых", что свидетельствует о том, что возрастная структура в изучаемой группе фактически не отличается от таковой в г. Томске.

При сравнении уровней заболеваемости ГБЛ выявлено достоверное увеличение изучаемых параметров для "городского" населения Северска, по сравнению с показателями в РФ и г. Томске. Среди "городского" населения Северска мужчины болеют ГБЛ чаще женщин в 1,2 раза.

Таблица 4

Стандартизованный относительный риск заболевания различными формами гемобластозов "городского" населения Северска, __в сравнении с национальным и региональным стандартами_

Нозологическая форма Стандартизированный относительный риск

Сравнение с национальным стандартом Сравнение с региональным стандартом

М Ж М Ж

Гемобластозы 1,9 (1,6-2,3)* 1,7 (1,5-1,9)* 1,8 (1,5-2,1)* 1,5 (1,3-1,7)*

Лейкозы 1,9 (1,4-2,4)* 1,9 (1,5-2,3)* 1,5 (1,1-1,9)* 1,4 (1,1-1,7)*

Лейкозы без ХЛЛ 1,7 (1,2-2,3)* 1,7 (1,3-2,1)* - -

Неходжкинские лимфомы 3,0 (2,2-3,9)* 1,8 (1,4-2,4)* 2,6 (1,9-3,4)* 1,5 (1,2-2,0)*

Лимфогранулематоз 1,1 (0,7-1,7) 1,3 (0,9-1,8) 1,1 (0,7-1,8) 1,2 (0,9-1,7)

Множественная миелома 2,7 (1,4-4,6)* 2,8 (1,9-3,9)* 1,6 (0,8-2,8) 1,5 (1,0-2,1)

Примечание: * - здесь и далее указаны статистически значимые различия; в скобках указаны границы доверительных интервалов

При сравнении коэффициентов СОР заболевания ГБЛ "городского" населения Северска и г. Томска было установлено, что мужчины и женщины г. Северска достоверно чаще рискуют заболеть ГБЛ, по сравнению с мужчинами и женщинами г. Томска в 1,8 и 1,5 раза, соответственно.

Анализ коэффициентов СОР заболевания различными нозологическими формами ГБЛ позволил установить, что увеличение риска заболевания ГБЛ, произошло за счёт повышенной заболеваемости "городского" населения Северска всеми формами лейкозов и НХЛ как у мужчин, так и у женщин. Риск заболевания всеми формами лейкозов среди мужского населения Северска достоверно выше регионального стандарта на 49%, среди женского населения на 40,0%.

На рисунке 3 представлены коэффициенты СОР заболевания лейкозами "городского" населения Северска, в сравнении с региональным стандартом.

3

1,40

1,49 —

_у_

0,50 1,00 1,50 2,00 2,50

—♦—мужчины —в—женщины

Рисунок 3 - Стандартизованный относительный риск заболевания лейкозами "городского" населения Северска, в сравнении с региональным стандартом

При анализе возрастных показателей заболеваемости лейкозами, установлено, что у мужчин превышение произошло за счёт повышенной заболеваемости в возрастной группе 50-54 года. Для женщин достоверно значимым оказывается превышение заболеваемости лейкозами в возрастной группе 25-29 лет.

При оценке заболеваемости НХЛ установлено достоверное её превышение среди мужского и женского "городского" населения Северска, по сравнению с уровнем заболеваемости в г. Томске, в 2,6 и 1,5 раза, соответственно. Мужчины в возрасте 45-49 лет и 55-59 лет, а женщины - 70 лет и старше заболевают НХЛ достоверно чаще, чем мужчины и женщины г. Томска в таком же возрасте.

Анализируя уровень заболеваемости ЛГМ, не выявлено достоверного отличия данного показателя, как для мужчин, так и для женщин Северска, в сравнении с таковым в г. Томске.

Заболеваемость ММ мужского и женского "городского" населения Северска также достоверно не отличается от аналогичных показателей для населения г. Томска.

На основании полученных данных можно сделать следующее резюме:

1. Показатели заболеваемости ГБЛ и всеми формами лейкозов для населения г. Северска, включая персонал СХК, превышают аналогичные показатели для РФ и г. Томска. Однако, величина коэффициента СОР заболевания лейкозами за исключением ХЛЛ, по сравнению с РФ достоверно повышен только для женщин.

2. СОР заболевания ГБЛ и всеми формами лейкозов "городского" населения Северска достоверно выше национального и регионального стандарта. Однако, учитывая, что использование в качестве стандарта данных национальной статистики может приводить к завышению оценок рисков, а нижняя граница 95% доверительного интервала СОР заболевания лейкозами, по сравнению с населением г. Томска лишь немногим превышает 1, представляется обоснованным сделать предположение об отсутствии повышенной заболеваемости лейкозами, без ХЛЛ среди "городского" населения Северска. Увеличение уровня заболевания всеми формами лейкозов (по сравнению с таковым в г. Томске) происходит за счёт вклада ХЛЛ, который не относится к радиационно-индуцированным формам ГБЛ.

Оценка заболеваемости гемобластозами персонала СХК

Анализ заболеваемости ГБЛ персонала СХК проведён на 81 случае (из исследования исключены 6 случаев заболевания ГБЛ у работников СХК, ранее работавших на ПО "Маяк" в г. Озёрске Челябинской области и подвергавшихся более высоким уровням облучения, чем на СХК).

Структура ГБЛ у работников СХК отличается от таковой среди всего населения г. Северска. У персонала СХК на первом месте стоят НХЛ, на втором -лейкозы, третье место занимает ЛГМ и четвёртое место - ММ.

Установлено, что заболеваемость ГБЛ мужского персонала основных производств СХК в изучаемый период времени не превышала уровня заболеваемости среди мужчин РФ и г. Томска. Однако мужчины-работники СХК в возрасте 50-54 лет достоверно чаше заболевают ГБЛ, по сравнению с мужчинами РФ.

При сравнении возрастных показателей заболеваемости с таковыми для мужчин г. Томска, выявлено статистически значимое превышение показателей заболеваемости ГБЛ у мужчин основных производств СХК в возрасте 50-54 лет. При этом в возрастной группе 20-24 лет заболеваемость ГБЛ у мужчин-работников СХК достоверно ниже, чем заболеваемость мужчин РФ и г. Томска.

Показатели заболеваемости ГБЛ женщин-работниц основных производств СХК не отличаются от таковых у женщин РФ и г. Томска. В возрастной группе старше 65 лет женщины СХК достоверно реже заболевают ГБЛ, чем женщины РФ и женщины-томички.

Анализ рассчитанных нами коэффициентов СОР позволил установить, что риск заболеть ГБЛ для мужского и женского персонала основных производств СХК не превышает такового для населения РФ и г. Томска. Мужчины СХК достоверно чаще заболевали НХЛ, как в сравнении с мужчинами РФ, так и мужчинами г. Томска (табл. 5).

Одной из задач настоящего исследования являлась оценка риска заболевания ГБЛ персонала СХК в зависимости от вида производства, в сравнении с национальным стандартом (табл. 6).

Стандартизованный относительный риск заболевания гемобластозами персонала СХК, в сравнении с национальным и региональным стандартами

Нозологическая форма Стандартизированный относительный риск

Сравнение с национальным стандартом Сравнение с региональным стандартом

М Ж М Ж

Гемобластозы 1,2 (0,9-1,6) 0,7 (0,5-1,1) 1,2 (0,9-1,5) 0,5 (0,3-1,8)

Лейкозы 0,9 (0,5-1,4) 0,6 (0,3-1,2) 0,8 (0,5-1,3) 0,4 (0,2-0,8)

Лейкозы без ХЛЛ 0,5 (0,2-1,1) 0,7 (0,3-1,4) - -

Неходжкинские лимфомы 2,7 (1,9-3,8)* 1,2 (0,6-2,2) 2,5 (1,7-3,5)* 1,0 (0,5-1,9)

Лимфогранулематоз 0,5 (0,2-1,0) 0,3 (0,0-1,1) 0,5 (0,2-1,2) 0,3 (0,0-1,1)

Множественная миелома 1,3 (0,3-3,2) 0,6 (0,1-2,0) 1,0 (0,3-2,6) 0,3 (0,0-0,9)

Стандартизованный относительный риск заболевания гемобластозами. персонала СХК в зависимости от вида производства,

Таблица б

Вид производства М Ж

Реакторное 1,1 (0,6-1,8) 0,3 (0,0-1,7)

Радиохимическое 1,1 (0,5-2,0) 1,2 (0,2-3,4)

Плутониевое 1,4 (0,8-2,3) 1,7 (0,7-3,3)

Разделительное 1,0 (0,5-2,0) 1,7 (0,6-3,6)

Сублиматное 1,5 (0,7-2,9) 1,7 (0,4-4,3)

Все производства 1,7(1,4-2,0)* 1,3 (1,0-1,6)

Установлено, что относительный риск заболевания ГБЛ, как для всех производств, так и отдельно для мужского и женского персонала РХП, ПП, СП, а также женского персонала РдП и мужского персонала РП больше единицы, что свидетельствует об избыточном риске заболевания ГБЛ персонала этих производств. Однако, границы доверительного интервала указывают на отсутствие статистически значимых отличий (табл. 6).

Дополнительно к исследованию заболеваемости персонала СХК по всей группе ГБЛ были проведены сравнительные оценки заболеваемости лейкозами в зависимости от вида производства.

"Грубый" показатель заболеваемости лейкозами персонала СХК оказался ниже национального стандарта для мужчин на 37,5% и для женщин на 25,9%, при этом для мужчин это отличие достоверно.

Анализ коэффициентов СОР заболевания всеми формами лейкозов персонала СХК позволил установить, что в группе мужчин-работников РХП и РдП регистрируются более низкие коэффициенты СОР заболевания лейкозами, но эти различия не достоверны. Так, среди мужчин этих производств, при двух фактических случаях заболевания лейкозами (в каждой группе) ожидаемое число составило 3,7. Среди женского персонала РХП случаев заболевания лейкозами не наблюдалось вообще.

Среди всего персонала РХП и мужского персонала СП не было зарегистрировано ни одного случая заболевания из этой группы (лейкозы, без ХЛЛ). Мужчины-работники РдП достоверно реже заболевают лейкозами, без ХЛЛ, в сравнении с мужчинами РФ.

Значение коэффициента СОР заболевания мужского персонала основных производств СХК меньше единицы не только для суммы всех форм лейкозов, но и для лейкозов, без ХЛЛ, хотя эти отличия не достоверны.

Сравнение показателей заболеваемости лейкозами персонала СХК с региональным стандартом позволило выявить, что "грубый" показатель заболеваемости всеми формами лейкозов для мужского персонала основных производств СХК (4,0; 95% ДИ: 2,4-6,5) достоверно ниже, чем в г. Томске, а для женского персонала СХК (4,0; 95% ДИ: 1,9-7,3) - на уровне аналогичных показателей для жителей г. Томска соответствующего пола. Для женщин старше 60 лет, работающих и работавших на СХК, показатели заболеваемости лейкозами оказались достоверно ниже, чем для женщин-томичек сопоставимого возраста.

Относительный риск заболевания ГБЛ для мужского и женского персонала ПП и СП, а также женского персонала РдП больше единицы, что свидетельствует об избыточном риске заболевания ГБЛ персонала этих производств. Однако, на статистически значимом уровне это не проявилось ни для одной из групп. Аналогичная картина наблюдается и для лейкозов.

Выбор адекватного контроля при сравнении изучаемых показателей, является одним из наиболее существенных условий для получения объективных результатов. Поэтому, дополнительно было проведено сравнение показателей заболеваемости ГБЛ персонала СХК и "городского" населения Северска.

При анализе показателей заболеваемости ГБЛ было установлено, что персонал СХК в изучаемый период времени достоверно реже заболевал данными заболеваниями, нежели жители города, не имевшие отношения к СХК по роду профессиональной деятельности (табл. 7).

Стандартизованный относительный риск заболевания персонала основных производств СХК всеми гемобластозами и отдельно лейкозами, в сравнении с "городским" населением Северска

Показатели Гемобластозы Лейкозы

М Ж М Ж

Фактическое число случаев заболевания 58 23 17 9

Ожидаемое число случаев заболевания 104,1 50,8 41,5 22,8

Стандартизованный показатель (сл. * 10'5 чел-лет) 19,6 15,4 4,0 4,0

СОР (95% ДИ) 0,6 (0,4-0,7) 0,5 (0,3-0,7) 0,4 (0,2-0,7) 0,4 (0,2-0,8)

Как видно из приведённых в таблице данных, величина коэффициентов СОР заболевания всеми ГБЛ и отдельно лейкозами, как для мужчин, так и для женщин СХК не превышает единицы, что свидетельствует об отсутствии избыточного риска заболевания этими нозологиями персонала СХК, в сравнении с "городским" населением Северска.

Хотя в литературе приводятся данные свидетельствующие о том, что "эффект здорового рабочего" мало влияет на онкологическую заболеваемость (Gilbert E.S., 1993) тем не менее, следует проявлять осторожность при оценке лейкомогенного риска среди персонала ядерно- и радиационно-опасных предприятий используя данные мировой, национальной или региональной статистики в качестве стандарта. Ведь наиболее строгий контроль при отборе работников на эти предприятия проводится именно по гематологическим данным.

Поэтому, наряду с вышеприведёнными расчётами, нами была проанализирована заболеваемость ГБЛ относительно внутреннего контроля. В этом случае в качестве стандарта служили показатели заболеваемости в группе лиц (работников СХК), не имевших зарегистрированных доз радиационного воздействия ("нулевая" группа), но работавшие на тех же предприятиях.

Для оценки коэффициентов СОР заболевания лейкозами при различных до-зовых нагрузках, весь персонал СХК был разделён на несколько групп в зависимости от уровня радиационного воздействия (величины суммарной накопленной дозы внешнего у-излучения): 0,01-100 мЗв и >100 мЗв. Коэффициент СОР для каждого дозового интервала был рассчитан относительно "нулевой" группы. Дополнительно к анализу заболеваемости всеми формами лейкозов, был проведён анализ заболеваемости лейкозами, без ХЛЛ.

Стандартизированный относительный риск заболевания лейкозами персонала основных производств СХК в зависимости от уровня радиационного воздействия

Интервал, Зв 0 >0-0,1 >0,1

Средняя доза, Зв 0 0,03 (5*10"5-0,09) 0,3 (0,1-2,3)

Количество лиц 10618 9 042 3 640

Заболели лейкозами 13 6 7

Кол-во человеко-лет для расчётов по заболеваемости 139 667 157 133 95 888

СОР (уровень достоверности) 1 0,4 (р=0,002) 0,5 (Р=0,1)

Заболели лейкозами, без ХЛЛ 10 2 3

СОР (уровень достоверности) 1 0,2 (Р<0,001) 0,3 (р=0,01)

Полученные результаты, свидетельствуют о том, что риск заболевания лейкозом среди работников, имевших контакт с источниками внешнего у-излучения, не выше риска среди лиц, не имеющих доз облучения в изучаемом дозовом диапазоне. Коэффициенты риска заболевания лейкозом, за исключением ХЛЛ, в большинстве дозовых категорий также ниже такового в "нулевой" группе.

Нельзя не признать, что полученные результаты не совсем укладываются в концепцию радиационного канцерогенеза, предполагающую существенную роль ИИ, как фактора инициирующего злокачественную трансформацию, по крайней мере, в отношении лейкозов. Хотя, 46,4% персонала основных производств СХК имеют регистрированные дозы внешнего у-излучения, рассчитанные нами коэффициенты СОР свидетельствуют об отсутствии избыточного риска заболевания ГБЛ и отдельно лейкозами работников СХК, по сравнению с национальным и региональным стандартами, а также "городским" населением Се-верска.

Одним из объяснений этого факта может служить так называемый эффект "здорового рабочего", поскольку при отборе персонала на ядерно- и радиационно-опасные производства (или другие производства с вредными и опасными условиями труда) существует достаточно "жёсткая" система критериев оценки состояния здоровья, предусматривающая тестирование основных систем организма и отсутствие хронических заболеваний (а также существенных отклонений в функционировании данных систем).

Отсутствие прямой зависимости между уровнем заболеваемости ГБЛ и лейкозами и уровнем профессионального облучения (суммарной дозой) по всей ве-

роятности закономерно, поскольку персонал СХК в процессе профессиональной деятельности подвергался воздействию ИИ исключительно в диапазоне "малых" доз. Вполне возможно, что в данном случае долговременное радиационное воздействие низкой интенсивности может выступать в качестве агента, стимулирующего устойчивость системы костно-мозгового кроветворения и формирующего своеобразный адаптационный механизм, позволяющий сохранять устойчивое функционирование процессов пролиферации и дифференцировки клеток и не допускать его "сбоев" при воздействии прочих экзогенных факторов, способных в иных условиях выступать в качестве инициаторов, промоторов или катализаторов неопластического процесса. Высказанная гипотеза отчасти может свидетельствовать в пользу теории радиационного гормезиса, однако, несомненно, нуждается в проведении дальнейших исследований.

Выводы

1. Структура заболеваемости ГБЛ детей и "городского" населения Северска идентична таковой в РФ и г. Томске: лидирующее место занимают лейкозы, далее следуют НХЛ, ЛГМ и ММ. В группе персонала основных производств СХК на первом месте - НХЛ, на втором - лейкозы, ЛГМ и ММ занимают третье и четвёртое место, соответственно.

2. Величина коэффициента СОР заболевания лейкозами мальчиков г. Северска в возрасте 0-4 лет достоверно в 2,7 раза выше регионального стандарта.

3. Уровень заболеваемости ГБЛ "городского" населения Северска достоверно превышает значение аналогичного показателя для г. Томска на 79% для мужчин и на 48,9% для женщин. Высокие показатели заболеваемости ГБЛ обусловлены повышенной заболеваемостью всеми формами лейкозов и НХЛ.

4. Уровень заболеваемости лейкозами персонала основных производств СХК не превышают показателей для взрослого населения РФ, г. Томска и "городского" населения Северска.

5. При оценке риска заболевания лейкозами в группах персонала с различным уровнем радиационного воздействия не выявлено зависимости между изучаемым показателем и величиной суммарной дозы внешнего у-излучения в оцениваемом дозовом диапазоне (суммарная накопленная доза до 1 Зв).

6. На основании установленного факта достоверного превышения заболеваемости НХЛ среди мужчин-работников основных производств СХК в возрасте 50-54 лет, по сравнению с мужчинами РФ и г. Томска, целесообразно дополнение существующего диагностического комплекса регламентных медицинских осмотров методами инструментальных исследований (УЗИ периферических лимфатических узлов и забрюшинного пространства).

Практические рекомендации

На основании результатов проведенного исследования рекомендуется:

1. Дополнить существующий алгоритм обследования мужского персонала основных производств СХК (периодические медицинские осмотры) в возрасте 50-54 лет методами инструментальной диагностики (УЗИ периферических лимфатических узлов и забрюшинного пространства) с целью раннего выявления данной группы заболеваний.

2. Проводить профилактические осмотры детей в возрасте 0-4 года 1 раз в год с обязательным исследованием крови (определение гемоглобина, подсчёт количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) начиная с периода новоро-ждённости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Королёва Н.В. Оценка рисков развития гемобластозов у персонала радиационно-опасных производств [текст] / Н.В. Королёва, А.Б. Карпов, P.M. Тахауов, Ж.О. Вострова, А.Б. Попков // Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития России 22-23 декабря 2005 г. - М„ 2005. - С. 135-136.

2. Тахауов P.M. Оценка рисков развития гемобластозов у населения ЗАТО Северск [текст] / P.M. Тахауов, А.Б. Карповым, Н.В. Королёва, Ж.О. Вострова, А.Б. Попков // Материалы пленума Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития России 22-23 декабря 2005 г. - М„ 2005. - С. 166-167.

3. Королёва Н.В. Риск заболевания гемобластозами у персонала Сибирского химического комбината [текст] / Н.В. Королёва, P.M. Тахауов, А.Б. Карпов // Материалы XLI научно-практической конференции с международным участием "Гигиена, организация здравоохранения и профпатология". - Новокузнецк, 2006.-С. 50-53.

4. Takhauov R.M. Evaluation of Oncologic Risk under Ionizing Radiation Influence [text] / R.M. Takhauov, Yu.V. Semenova, Zh.O. Vostrova, N.V. Koroleva, A.B. Karpov // The second Asian and Oceanic Congress for Radiation Protection. -China, 2006. - P. 343-344.

5. Takhauov R.M. Register of SGCE Personnel as Means of Evaluation of long-term Effects of Low Doses of ionizing Radiation [text] / R.M. Takhauov, A.B. Karpov, M.B. Freidin, Yu.V. Dolgopolov, E.O. Vasilyeva, Yu.V. Semenova, G.S. Andreyev, I.A. Voronova, T.M. Litvinenko, O.A. Visotsky, Zh.O. Vostrova, M.V. Dvornichenko, N.V. Koroleva // The second Asian and Oceanic Congress for Radiation Protection. -China, 2006. - P. 351-352.

6. Тахауов P.M. Анализ заболеваемости гемобластозами населения ЗАТО Северск [текст] / P.M. Тахауов, А.Б. Карпов, Н.В. Королёва, Л.Ф.Писарева // Здравоохранение Российской Федерации. - 2007. - №1. - С. 24-27.

7. Карпов А.Б Оценка риска развития солидных раков у персонала радиационно-опасных производств [текст] / А.Б. Карпов, P.M. Тахауов, Ю.В. Семёнова, Ж.О. Вострова, Т.С. Беляева, Л.В. Гришаев, Н.В. Королёва // Материалы IV ме-

ждународной научно-практической конференции "Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-IV)". Томск. 2007. - С. 35-36.

8. Карпов А.Б. Оценка заболеваемости гемобластозами у персонала радиационно-опасных производств (на примере Сибирского химического комбината) [текст] / А.Б. Карпов, P.M. Тахауов, Н.В. Королёва, Ж.О. Вострова, Л.Ф. Писарева // Сибирский онкологический журнал. - 2007. -№1. - С. 38-43.

9. Королёва Н.В. Оценка распространённости гемобластозов среди детского населения г. Северска [текст] / Н.В. Королёва. А.Б. Карпов, P.M. Тахауов, Л.Ф. Писарева//Бюллетень сибирской медицины. - 2007. - №2. - С. 103-109.

10. Тахауов P.M. Заболеваемость гемобластозами и лейкозами городского населения г. Северска и персонала Сибирского химического комбината [текст] / P.M. Тахауов, А.Б. Карпов, Н.В. Королёва // Радиобиология. Радиоэкология.-2008. - Т.48. - №3. - С. 326-334.

11. Takhauov R.M. Hemoblastosis Incidence in Persons Exposed to Long Term Occupational Radiation in Low Dose Range [text] / R.M, Takhauov, N.V. Koroleva, A.B. Karpov // 124 International Congress of the International Radiation Protection Association (IRPA 12). - Buenos Aires, Argentina, 2008. - P. 110.

12. Takhauov R.M. Regional Medicodosimetric Register of Siberian Group of Chemical Enterprises Personnel Basis of Study of Effects of Prolonged Exposure to Low Dose-Rate of Ionizing Radiation [text] / R.M. Takhauov, A.B. Karpov, Yu.V. Dolgopolov, M.B. Freidin, E.O. Vasilyeva, Yu.V. Semenova, O.A. Visotsky,

G.S. Andreyev, T.M. Litvinenko, L.V Grishaev, I.A. Voronova, M.V. Dvomichenko, V.V. Dubin, I.V. Shiryaeva, N.V. Koroleva // 12a International Congress of the International Radiation Protection Association (IRPA 12). - Buenos Aires, Argentina, 2008.-P. 110-111.

Автор выражает глубокую благодарность коллегам - сотрудникам ФГУП Южно-Уральский институт биофизики ФМБА России: д.м.н., профессору

H.A. Кошурниковой, д.м.н. М.Э. Сокольникову, к.б.н. И.С. Кузнецовой, П.В. Окатенко, а также сотрудникам отдела эпидемиологии и профилактики ра-диационно-химических поражений Северского биофизического научного центра ФМБА России Ж.О. Востровой и Т.В. Беляевой за методическую помощь в выполнении диссертационной работы, высказанные ценные рекомендации и участие в обсуждении полученных результатов.

Список сокращений

Бк . - беккерель

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГБЛ - гемобластозы

ди - доверительный интервал

ЗАТО - закрытое административно-территориальное образование

Зв - зиверт

ЗНО - злокачественные новообразования

ИИ - ионизирующее излучение

КБ №81 - Клиническая больница №81

ЛГМ - лимфогранулематоз

МАИР - международным агентством по изучению рака

МКБ-10 - международный классификатор болезней 10 пересмотра

ММ - множественная миелома

НКДАР - Научный комитет по действию атомной радиации

НХЛ - неходжкинские лимфомы

ОЛ - острые лейкозы

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ - острый миелобластный лейкоз

ООН - Организация Объединённых наций

пп - плутониевое производство

р - рентген

РдП - разделительное производство

РМДР - региональный медико-дозиметрический регистр

РКРТ - расширенная когорта р. Теча

РП - реакторное производство

РХП - радиохимическое производство

СОР - стандартизированный относительный риск

СП - сублиматное производство

УНПЦ РМ - Уральский научно-практический центр радиационной медицины

СХК - Сибирский химический комбинат

ФМБА - Федеральное медико-биологическое агентство

хл - хронические лейкозы

хлл - хронический лимфоцитарный лейкоз

хмл - хронический миелолейкоз

ЦГиЭ №81 - центр гигиены и эпидемиологии №81

ЧАЭС - Чернобыльская атомная электростанция

ЮУрИБФ - Южно-Уральский институт биофизики

LSS - Life Span Study

Тираж 120. Заказ № 192. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40

Проблема заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) является одной из наиболее актуальных в современной медицине.

Онкологические заболевания, объединённые в группу гемобластозов (ГБЛ), относятся к наиболее распространённым формам опухолей и занимают в структуре ЗНО в России 6-8 место [112].

ГБЛ являются полиэтиологическими заболеваниями. Их возникновению способствуют различные факторы: генетические, факторы окружающей среды (ионизирующее излучение, химические агенты, некоторые вирусы). Ионизирующее излучение (ИИ) занимает особое место в генезе данного класса заболеваний. Большой фактический материал, накопленный к настоящему времени позволяет однозначно признать установленной связь между возникновением заболевания (за исключением хронического лимфолейкоза) и радиационным воздействием определённой интенсивности [25, 97, 155, 216].

Ещё в середине прошлого века было отмечено увеличение смертности от лейкоза среди врачей-рентгенологов в 6 раз, по сравнению с врачами других специальностей [186, 198, 199, 221]. Наиболее убедительным доказательством возникновения ЗНО вследствие воздействия ИИ являются сведения о заболеваемости лейкозами среди населения городов Хиросимы и Нагасаки в Японии после атомной бомбардировки 1945 г. [184, 207]. Подтверждение наличия указанной причинно-следственной связи содержится и в опубликованных результатах оценки частоты ГБЛ у больных, подвергавшихся лучевой терапии по поводу анкилозирующего спондилита и других заболеваний [213], а также после облучения в результате частых диагностических процедур [204]. Достаточно показательны данные о лейкозах у населения, проживающего вдоль р. Теча на Южном Урале и подвергшегося радиационному воздействию вследствие сбросов радиоактивных отходов производственного объединения "Маяк" [67], а также у населения, подвергшегося облучению в результате аварии на Чернобыльской АЭС [6, 48].

В основу современных норм радиационной безопасности легли результаты анализа данных о последствиях ядерных взрывов в г. Хиросима и г. Нагасаки (НРБ-99, МКРЗ-60) [88, 89].

В современном мире, вопрос о канцерогенном (и, в частности, лейкомо-генном) действии ИИ приобретает, наряду с фундаментальной медико-биологической, всё более выраженную социально-экономическую окраску, поскольку, в условиях реальной и достаточно близкой перспективы истощения природных топливных ресурсов (углеводородов) будет расширяться использование атомной энергии. Это неизбежно вызовет увеличение континген-тов лиц, вовлечённых в контакт с источниками ИИ (персонал предприятий атомной индустрии и население, проживающее в зоне их воздействия). Современный уровень технологических процессов на ядерно- и радиационно-опасных производствах практически исключает вероятность получения персоналом доз облучения, превышающих существующие регламентные нормативы и, следовательно - развитие прямых дозозависимых (детерминированных) радиогенных эффектов в виде лейкозов. При этом в отношении стохастических эффектов долговременного радиационного воздействия низкой интенсивности (в диапазоне "малых" доз - суммарная накопленная доза облучения до 1 Зв) имеется множество неопределённостей. На сегодняшний день ни один исследователь не может исключить возможности повышенного "выхода" лейкозов (и солидных раков), как у лиц, подвергшихся длительному облучению в диапазоне "малых" доз, так и у их потомков [68, 83, 155, 157].

Конечной целью всех эпидемиологических исследований заболеваемости или смертности в когортах лиц, имевших профессиональный контакт с ИИ и населения проживающего в зоне действия ядерно- и радиационно-опасных объектов, являются оценки радиационного риска развития, прежде всего ЗНО, которые используются при обосновании норм радиационной защиты и определении безопасных уровней облучения для "профессионалов" и населения.

Реалии сегодняшнего дня диктуют необходимость постановки задач, в большей степени, прогностического характера, итогом решения которых станет разработка и создание эффективной системы критериев для формирования групп лиц, имеющих повышенный риск развития радиационно-индуцированных эффектов и планирования необходимых профилактических мероприятий. Поскольку в данном случае речь идет об улучшении системы ранней диагностики и профилактики радиационно-обусловленных заболеваний, задача, поставленная таким образом, представляется особенно важной. К этому следует добавить, что сегодня вектор научного поиска всё более смещается в направлении изучения критериев повышенной радиочувствительности (и, следовательно, повышенного риска развития ЗНО) уже не столько на групповом, сколько на индивидуальном уровне. Именно эти критерии должны являться основой дополнений в существующие международные документы, регламентирующие нормы радиационной безопасности.

Как отмечают В.К.Иванов и соавт. (2006) [77]: ".объективное установление на персональном уровне группы радиационного риска, в частности, с использованием моделей Научного комитета ООН по действию атомной радиации, даёт возможность оказания действительно адресной медицинской помощи и лишает аргументов сторонников предельных оценок радиационной безопасности, когда роль радиационного фактора риска без какого-либо научного обоснования крайне драматизируется или, наоборот, преуменьшается вплоть до пренебрежения".

В свете изложенного, представляется актуальным исследование частоты возникновения ГБЛ среди персонала предприятий атомной индустрии и населения, проживающего в зоне их воздействия для оценки риска развития данной группы ЗНО в результате воздействия радиационного фактора и совершенствования системы охраны здоровья данных контингентов (на примере персонала крупнейшего в мире комплекса предприятий атомной индустрии - Сибирского химического комбината (СХК) и населения г. Северска).

Цель исследования. Изучить распространённость и динамику заболеваемости гемобластозами персонала крупного предприятия атомной индустрии (на примере Сибирского химического комбината), населения, проживающего в зоне его влияния и оценить риск развития данной группы ЗНО у лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся длительному профессиональному облучению, для совершенствования системы организации медицинской помощи этим группам.

Для реализации поставленной цели, в работе были определены следующие задачи:

1. Изучить структуру, динамику и уровень заболеваемости гемобластозами и их отдельными нозологическими формами в популяции г. Северска (вся популяция, отдельно детское и взрослое население) в сравнительном аспекте с данными национальной статистики и региональным контролем (г. Томск) в период 1970-2003 гг.

2. Изучить структуру и уровень заболеваемости гемобластозами и их отдельными нозологическими формами у персонала основных производств СХК, подвергавшихся долговременному профессиональному облучению.

3. Исследовать зависимость уровня заболеваемости гемобластозами персонала основных производств СХК от поло-возрастных характеристик и наличия профессионального облучения.

4. Оценить риск развития гемобластозов у персонала основных производств СХК, подвергавшегося долговременному радиационному воздействию в зависимости от величины суммарной дозы облучения и определить значимость радиационного фактора в развитии данной группы ЗНО.

5. Оценить эффективность системы организации контроля состояния здоровья персонала основных производств СХК на этапах профессиональной деятельности (периодичность обследования, спектр используемых критериев).

Научная новизна. Впервые проведено онкоэпидемиологическое исследование структуры и уровня заболеваемости ГБЛ детского и взрослого населения г. Северска, проживающего в зоне воздействия крупнейшего в мире комплекса предприятий атомной индустрии — СХК. Установлено, что основной вклад в структуру заболеваемости ГБЛ у детей вносят острые лейкозы. Риск заболевания ГБЛ и отдельно лейкозами для мальчиков г. Северска в возрасте 0-4 года достоверно повышен, в сравнении с региональным стандартом.

Впервые установлено, что увеличение риска заболевания ГБЛ "городского" населения Северска, по сравнению с населением РФ и г. Томска, происходит за счёт повышенной заболеваемости всеми формами лейкозов и не-ходжкинскими лимфомами (НХЛ) как у мужчин, так и у женщин.

Впервые изучена структура и уровень заболеваемости ГБЛ среди мужского и женского персонала основных производств СХК. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии избыточной заболеваемости ГБЛ и отдельно лейкозами персонала ядерно- и радиационно-опасных производств СХК (основные производства), в сравнении с "городским" населением Северска и населением г. Томска.

Впервые установлено, что величина коэффициента стандартизованного относительного риска заболевания лейкозами у работников СХК, подвергавшихся долговременному профессиональному облучению низкой интенсивности не превышает такового у персонала, не контактировавшего с источниками ИИ. Не выявлено зависимости уровня заболеваемости лейкозами среди персонала основных производств СХК от суммарной дозы внешнего у-излучения.

Установлено, что заболеваемость НХЛ среди мужского персонала СХК в возрасте 50-54 лет достоверно выше общероссийского и регионального уровней.

Практическая значимость. Полученные результаты, указывающие на отсутствие избыточного риска заболевания лейкозами персонала ядерно- и радиационно-опасных производств могут служить подтверждением эффективности действующей системы отбора персонала данных производств (входных медосмотров) на основе строгого гематологического контроля и мониторинга за состоянием соматического здоровья и показателями крови в процессе профессиональной деятельности.

Повышенный уровень заболеваемости мужского персонала основных производств СХК (в возрасте 50-54 года) НХЛ является основанием для внесения дополнений в действующую систему медицинских осмотров. По отношению к персоналу основных производств СХК указанного возраста, с целью раннего выявления данной группы заболеваний, следует дополнить существующий алгоритм обследования (клинический осмотр, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ-исследование, общий анализ крови и мочи, определение основных биохимических показателей) методами инструментальной диагностики (УЗИ периферических лимфатических узлов и забрюшинного пространства).

Повышенный уровень заболеваемости лейкозами мальчиков г. Северска в возрасте 0-4 лет диктует необходимость изменения кратности исследования гематологических показателей при медицинских осмотрах.

Повышенный риск заболевания "городского" населения Северска некоторыми видами гемобластозов (НХЛ), по сравнению с населением РФ и г. Томска, обуславливает необходимость формирования комплексной программы исследований, с целью выявления экзогенных факторов нерадиационной природы повышающих риск возникновения этих заболеваний.

Достоверное превышение уровней заболеваемости населения г. Северска ГБЛ и лейкозами в отдельных возрастных группах трудоспособного возраста обуславливают необходимость формирования групп повышенного риска, с целью проведения активного динамического наблюдения и своевременной диагностики заболевания, что позволит снизить потери здоровья населения от ЗНО этих нозологий.

Положения, выносимые на защиту.

1. Высокий уровень заболеваемости ГБЛ и отдельно лейкозами "городского" населения Северска, по сравнению с региональным контролем обусловлено повышенной заболеваемостью НХЛ.

2. Не установлено превышения уровня заболеваемости лейкозами персонала основных производств СХК, по сравнению с общероссийским и региональным уровнем, что свидетельствует об эффективности действующих норм радиационной безопасности.

3. Не установлено зависимости между уровнем заболеваемости персонала СХК лейкозами и величиной суммарной дозы внешнего у-излучения в оцениваемом дозовом диапазоне (суммарная накопленная доза до 1 Зв).

4. Существующая система организации контроля за состоянием здоровья персонала радиационно-опасных производств может быть оптимизирована за счёт формирования групп "риска" и дополнения существующего алгоритма обследования, современными методами инструментальной диагностики.

Автор выражает глубокую благодарность коллегам - сотрудникам ФГУП Южно-Уральский институт биофизики ФМБА России: д.м.н., профессору Н.А. Кошурниковой, д.м.н. М.Э. Сокольникову, к.б.н. И.С. Кузнецовой, П.В. Окатенко, а также сотрудникам отдела эпидемиологии и профилактики радиационно-химических поражений Северского биофизического научного ? центра ФМБА России Ж.О. Востровой, Т.В. Беляевой за методическую помощь в выполнении диссертационной работы, высказанные ценные рекомендации и участие в обсуждении полученных результатов.

13

110 выводы

1. Структура заболеваемости ГБЛ детей и "городского" населения Северска идентична таковой в РФ и г. Томске: лидирующее место занимают лейкозы, далее следуют НХЛ, ЛГМ и ММ. В группе персонала основных производств СХК на первом месте — НХЛ, на втором - лейкозы, ЛГМ и ММ занимают третье и четвёртое место, соответственно.

2. Величина коэффициента СОР заболевания лейкозами мальчиков г. Северска в возрасте 0-4 лет достоверно в 2,7 раза выше регионального стандарта.

3. Уровень заболеваемости ГБЛ "городского" населения Северска достоверно превышает значение аналогичного показателя для г. Томска на 79% для мужчин и на 48,9% для женщин. Высокие показатели заболеваемости ГБЛ обусловлены повышенной заболеваемостью всеми формами лейкозов и НХЛ.

4. Уровень заболеваемости лейкозами персонала основных производств СХК не превышают показателей для взрослого населения РФ, г. Томска и "городского" населения Северска.

5. При оценке риска заболевания лейкозами в группах персонала с различным уровнем радиационного воздействия не выявлено зависимости между изучаемым показателем и величиной суммарной дозы внешнего у-излучения в оцениваемом дозовом диапазоне (суммарная накопленная доза до 1 Зв).

6. На основании установленного факта достоверного превышения заболеваемости НХЛ среди мужчин-работников основных производств СХК в возрасте 50-54 лет по сравнению с мужчинами РФ и г. Томска, целесообразно дополнение существующего диагностического комплекса (алгоритма) регламентных медицинских осмотров методами инструментальных исследований (УЗИ периферических лимфатических узлов и забрюшинного пространства).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В настоящее время система медицинского обеспечения персонала ядерно- и радиационно-опасных производств СХК построена в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 90 от 14 марта 1996 г. и включает предварительный (при поступлении на работу) и периодические (1 раз в год) медицинские осмотры. Работникам в обязательном порядке проводят анализ крови с определением уровня гемоглобина, подсчётом количества лейкоцитов и тромбоцитов. В приказе чётко оговорены гематологические критерии отбора персонала на эти виды производства. Результаты, полученные в данном исследовании, свидетельствуют об эффективности этой системы в отношении персонала основных производств.

Однако, зарегистрированный нами повышенный уровень заболеваемости мужского персонала СХК в возрастной группе 50-54 года НХЛ диктует необходимость включения в программу периодических медицинских осмотров этой группы работников дополнительных инструментальных методов исследования (УЗИ периферических лимфатических узлов и забрюшинного пространства) с целью ранней диагностики этих заболеваний.

Если при периодическом медицинском осмотре выявляются отклонения от нормы гематологических показателей или УЗИ картины, работник направляется на консультацию врача-гематолога или онколога для уточнения генеза данного состояния и назначения адекватного лечения. Если при повторных (после проведения лечения) исследованиях крови показатели сохраняются на прежнем уровне, данные работники попадают в группу "риска" по ГБЛ и за ними осуществляется динамическое наблюдение, с целью своевременного выявления онкогематологических заболеваний.

Объективный мониторинг здоровья детей дошкольного и школьного возраста с разработкой адекватных программ, обеспечивающих его охрану и укрепление, является не только актуальной медицинской, но и острой социальной проблемой.

Основным источником сведений о состоянии здоровья детского населения служат результаты обязательных медицинских осмотров в дошкольном возрасте, перед поступлением в школу, а также в период школьного обучения. Достоверность этой информации напрямую зависит от качества организации и содержания таких осмотров.

Медико-экономические нормативы определяются приказом Минздрав-соцразвития РФ от 28.04.2007 г. № 307 "О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребёнка в течение первого года жизни" и Положением о профилактических осмотрах детей, посещающих образовательные учреждения, утверждённом совместным приказом Министерства здравоохранения РФ и Министерства образования РФ от 30.06.92 г. № 186/272 "О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях". Данными документами стандартизованы сроки, структура, этапность обязательных медицинских осмотров детей.

Действующие нормативы профилактических осмотров дошкольников и школьников включают обязательное лабораторное обследование с последующим анализом полученных данных. Согласно приказу №307 предполагается двукратное исследование крови в течение первого года жизни ребёнка (в 3 и 9 месяцев). Положение о профилактических осмотрах детей предусматривает проведение обязательных гематологических исследований для детей в возрасте от 3 лет. Для детей в возрасте старше 9 месяцев до 3 лет не определены сроки периодических контролей гематологических показателей.

Принимая во внимание, что риск заболевания ГБЛ и отдельно лейкозами для мальчиков г. Северска в возрасте 0-4 года достоверно повышен, в сравнении с региональным стандартом, следует признать целесообразным проведение профилактических осмотров детей этой возрастной группы 1 раз в год с обязательным назначением развёрнутого анализа крови (исследование гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, подсчёт лейкоцитарной формулы) начиная с периода новорождённое™.

Детям с выявленными отклонениями в состоянии здоровья (в том числе системы крови) должны назначаться оздоровительные мероприятия. У детей с однажды выявленной анемией, лейкопенией и/или тромбоцитопенией в целях мониторинга за состоянием системы кроветворения следует проводить исследование крови не реже 1 раза в 6 месяцев.

Полученные в данном исследовании результаты, свидетельствующие об имеющемся достоверном превышении риска заболевания ГБЛ среди различных возрастных групп населения г. Северска могут являться основой для разработки программы исследований по выявлению факторов риска развития данного класса заболеваний. При этом целесообразно, особое внимание уделить факторам внешней среды, специфичным для данной местности (например, составу питьевой воды), а также генетическим параметрам и особенностям состояния здоровья детского населения. Полноценный анализ ситуации может дать информацию о наиболее важных факторах, способных оказывать значимое воздействие на процесс возникновения ГБЛ для разработки эффективной системы профилактических мероприятий.