Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка выраженности кардиоваскулярных изменений в практике врачебно-трудовой экспертизы больных и инвалидов, исполнявших воинский долг в Афганистане

Я 1 % н %

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

ЕВГРАФОВА Елена Андреевна

УДК 616.127-005.8-092:613:16

ОЦЕНКА ВЫРАЖЕННОСТИ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРАКТИКЕ ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ, исполнявших ВОИНСКИЙ долг В АФГАНИСТАНЕ

14.00.05 — Внутренние болезни

А ВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН).

Научные руководители: доктор медицинских наук В. М. Ткаченко кандидат медицинских наук О. С. Андреева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. А. Трангейзер доктор медицинских наук, профессор В. С. Задионченко

Ведущее учреждение — Центральный институт усовершенствования врачей

Защита состоится «_»_ 1993 г.

в _ часов на заседании специализированного Совета

Д 084.08.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (Москва, 103473, ул. Каляевская, 18, строение 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. 9-а.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Л. Л. КИРИЧЕНКО

ОБЦШ ХДРАШРИССТ» РАБОТЫ

ДкуталБНость тот. На современном эгзло про б лога тднхо-содг-альной экспертиза я реабилагацаи гзгэлидоэ, бкгетх зознов-янтор-пацпогалистов, находятся в центре знамзяня органов содаалыюй запщтн насодвшш и здравоохранения. Социальная зшзчдаость данной проблема трэбуот изучения патологии сзрдвчно-сосуднсгой снстомц паиного кснтакганта больнах, для чого трсбуатся прсвздатш ва полного коыпдаксэ мероприятий по кедяхо-сондальяой, прсфвссхо-

23ЛЬНС2 В ЕСКХОЛОГЭТоСКОЙ РС2ЙПЛГТ2ЦНН» ЧТО dj.MT СПОСОбСТПОЕаТЬ

si ддтзгрзют а общество.

Цель габотн. Изучить кграяенность дардоогэокулярных язузпоелЗ j одонзть ах вязяяно аз трудоспособность Сольннх а яввзллдоэ, гепояшшгах зонасквй долг в Афгзняставэ. 2зша:

1. Определить хзрзктвр кардиошскуяяргшх игиенашгй у воннов-итвраациова аистов»

2. Определять роль эпгх взменошй в оценка трудоспособности ОбсЛЗДУ61£ОГО КОНГЕНГОВТЗ бояшых.

3. Определять зпвчвашв воказатолвй фугвдгакальвого состояшг ардиоваскуляраоЯ сястоьш для разработки иеропргяткй по квдпцдас-ot реабилитация 2 дохагэний к рационаяьнегдг трудоустройству.

Научная Впзрвне ка достоверней ка те рта яе тучтш

отннчеезоге особеняостз в вгвяняе ах на оцогпег трудоспособности и садового уотройстЕЗ зоЕВов-янгернзцаоааллсгэв о дагологсвЕ сор-зчно-сос^дзетой системы.

Практическая '^.".чщ'погъ л щвятрпв г> ггоакгаку. Подучэтше в юцйссз доследования результаты» СЕВдвтзльсгдупчКо об особенное-

?ях клинических проявлений заболевайая со стороны сэрдочнг-со су диетой свстеглы в степени выраженности функциональных нарушений миокарда, позволяют в каядсм конкретней случав, с учетси социального фактора, объективно оценить трудоспособность и определять показания к рациональному трудоустройству воинов-интарнзпиона листов.

Основана положения проведенного исследования использованы при подготовке и издании методических рекомендаций "Особенности клиника я врвчвбво-трудовой экспертизы инвалидов, 6ыезих вовнов-анторнацаоналистов", утварзщенннх Ученш Советом Министерства соцзальноЯ за од! та на селения Российской Федерации в 1991 г.

Результата всслвдоЕаняя используются в практической работе Московской городскоЗ ВТЭХ, к'осковскоИ областной БТЭК.

Птеилостпгя для вяадтревдгя»

I. Экспертная тактика, юшшко-соцпэлышо критерии определения состояшш трудоспособности с учетом особенностей клиники, тачендя, характера в степени функциональных нарушений при последствиях трави, заболеваний и увечий, полученных ори выполнении интернационального долга.

; 2. Использование комплекса методик клянико-функционального исследования для уточнения характера и степени нарушения функций со сторона различных органов в систем.

Агообзтая работы. Основные полевения диссертации доложены на научной конференции ыолодах ученых ЦШИНа "Вопросы врачвбно-трудезой зкепэртизы и медико-социальной реабилитации инвалидов", Москва, 1969 г.; на Еаучно-практпческо2 конференции врачей здравоохранения, ЫЗК Ярославской области <1990 г.); на научно-лрак-гэтеских конференциях ЦИЭТШа, ЫосгорВТЭК и МособлВТЗК (январь к

сентябрь 1991 г.); на г&ззопальпой научно-практкчоской конференции "Актуалыша вопросы ВТЭ и социально-трудовой реабилитации кнгаледов" (ноябрь 1991 г., г.Иркутск). Апробация диссоргзцяи состоялась на кеяотдеденческой конференции сотрудников тзрапозглчэспого п неврологического отделений, лаборатория злэктрокзрдиологическсй я Функциональной диагностики ЦИЗТШа 10 сонгября 1932 г,

Птблтляптга. По тема диссэртацзя опубликовано 3 научные работи.

Объем таботн. йзссзртзцпя взлозопа на' 134 страницах цапанопяс-ного текста, состоит аз зведояая, 4-х глав, вахлзчзнля, зшзодоп, ■ практических рекокзздацяй, библиографического указа'.эля, аклотэь)-даго 98 источников, в той чиояэ 80 оточествзнной з 9 пзссгракноЯ ллтзратурз. Работа иллюстрирована 48 таблицам! и 8 рисунки, двумя иллипчоста црл&ршш.

С0ДЕР2ШШЕ РАШЩ

Х'г Т-1"::^п Л-ттот лоолаловзггог. Работа основана на результатах исследований 132 больных (нуячпн) с патологией сердечно-сосудистой сястэмц, отобранных нз всей популяции обследованных а ЦИЭТШа гоинов-инторнацяоналистов (6С0 чел.) и 10 практически здороЕых лиц контрольной группа, сходных по возрасту в полу с обслодуешми в слуетвзпш в а рига в то ке сроки. 85% больных было в возрасте 20-29 лот, в большинство случаев (86$) выявлен достаточно низкий ¡им этого возраста образовательный ценз (среднее н среднее специальное образование). Длительность заболевания в среднем составила ?,2£0,64 года.

. До поступления в ЦИЭТИН только у 31% больных было диагностировано пораженка севдачно-сасудасгоЗ системы (у 30 больных -

сосудистая дистоеея, у 9 - еослсдстеил. траелагичсского поражения сзрдда, у 4 - постаиокаргигаческий кардиосклероз, у 2 - гшгертонк-ческся болезнь, у 5 - НЕС еде пторсскяеротнческий кардиосклероз).

Для установления даагноза, объективизации тягости заболевания з шраленностп взшнешй ^ункцаснального состояния ьшокврда всей бОЛЬШСЛ бШШ е1шолц0еы ЭКГ, 2КГ-и-э не горлроЕа на о, ЭхоКГ, вэлоэрго-^этрпя, реЕтгзнологкчоскоэ и психологическое обследования, коп-с^дьтадаи „специалистов. Кроко кяинико-лнструыонтальншс ыетодоз гсдссггогзга! ^ску?лс;зтальнкй цэтод, вклвчаЕШгй изучение г.одако-эксперги-тх И ЕОСЕЫО-ИаДЕЦЛЕаЖХ ДОК?!"5ИТОБ ДЛЯ РОТРОСПОКТПЕНОГО

ясследовання начала е тачонзя заболевания, Еалвчдя ранней-образес-кости.пссло дв^обплвзапрг в лотзбнс-ярсДлактечоекке учрек^ештя, что позвеляло реши вопроса БТО в, в частности, установления г.та взаеневпя грхадва ВЕЕалвдгдоста на •заболавзнао (рэнанге) подучено при псподеокш обязанностей вопнекей слуг.бы", поскольку в сгязя с суцдаствупдал бошпстеныж документами шиеуказакнзя причина инвалидности устанавливается (при езличи:." признаков инвалидности) лица л, ккмщзм военно-иадшшгекяо документы, пэзводяздно сеязгть Елещзеся згбодованвь с перензеепкш в Афганистане п углзаккои в Еоенно-цадвцспскоа докуиэнм заболеванием (ршепикл), либо при надичли образдеыостн в дэчебно-врсфшктпческяо учрозденля в- первн 5 лот посладемобилизации по данное заболевания.

Кя^як^п-^шшнонадъкоз состоять сертачно-сос-уютстой .свстеик

а трудоспособность большее, прз оценке состояния трудоспособности Еоднов-знтерязцпошшстов с па тологиай сердечно-сосудистой систем ссобоо внимание уделялось гзлобаы больных. Так, кардиалгии, вняв-'., левака з 63,6* случаев, проявлялись в вида нощзх, давящих а ли ежэщзх болей в области сардца в га грудиной продолЕПтельностью

- Б -

от 5-1D ищу? до ко сколь юте часов, порадко с ирртципзоЗ в ловус

\

руку, лопатку, как связанных с физической к (идз) ецоцпссвдыгсЗ нагрузкам, так п в покое, "Пзробоп в работа сарда" выявлялась в 48,5$ случаев п были связаны как о нагрузкой, тал в енз со, сердцебиения оточены в 36,92 случаев, обзря слабость - а 23,52 случаев. Наиболее часто встрачались следувдие комбинации яалоб больных: кардиалгия я общая слабость - в 28,7? случаев, кзрдеЗдггя г сердцебиение - з 26,елггэоп, кардкалгяя а "пзробоп з рзботэ сорта" - з 18,5? слуга оз.

Характерная ососеваосзь данного г.оп^чгглггэ бо^ыпх п янезлд-аов, сочетаний харзктар патологии, обусловлигащва полжор&згц клиничоехпх проявлений, в том'тнело п кзрдзогдекудяргтх. Сралп заболеваний а травм в окзшозе у 132 обследуе:ых Солх.:шх з 48% : луча оа зстрэчаяся гепагат, s 23,55 - пио^оплл, в 18,2# - трзглз грудной клена, в 14,4$ - брпззоЗ в II,4% - чорз;:ко-:я)зготл: грэп:з, в II,- излярпя, в 10,6# - дефтерля, з 32 - гастрит, швейная болознь, а 8,3% - дизентерзя, з - цоестэзлэ артеря-¡льяого давления.

По врезшпн шявлешая первых проявлений па стоящего саболганпя 5 иоивнта демобилизации зз Афганистана пациенты распределены сло-¡упцпц образом: 10,2+0,85 дот - 25£, 7,2+0,64 лот - 43,2$, 4,2i_ 1,85 лет - 22,7%, 2,05+0,15 лет - 2,1%, то ость в спектре длитоль-:ости заболевания преобладала лица, лэрэнееззз заболевания (рэкэ-ля) болов 5 лег назад, что требовало от нас з нашей работе прис-зльвого изучения ховнао-кэдиципских и медико-экспортных докуиоа-оз больного, научной оценки течения заболевания.

При осмотре больных характерных изменений со стороны сэрдетео-осудастой системы выявлено ка было, хотя при аускультации у 16,6?

пациентов отмечено приглушение сердечных тонов и у 21,2£ больных вкслуспвался сл с то лич 6 ский щи, новышкио артериального давлеЕЕЯ отмочено у 2U/j больных в среднем до 150УЗЕ£[0 ш рт.ст.

В ла борз горних исследованиях нами выявлено шзруаоыие лаяидаого об:.:еш: оклсчена гииерхолестеризешя у 22,в среднем до 6,6% 0,3 шаль/л п гиперлипопротаикамия: уыерекнзя - до 6,16+0,2 шоль/л (1б£) п выраженная - 8,12+0,2 киоль/л (12£). Повышение липндов крови осо.бенно на фоне ешпзляокой нами гинергаслаглобулинонеьаш (20,5/j) , что входит в понятие так называемого "гсгла то логического стрэсс-сищцша", сиособствуняшго бнстрону развитии раннего атеросклероза у пациентов.

Анализ результатов обслэдоглнкя всей, грушш больнкг показал наличие изменений сердечно-сосудистой.системы в сравнении с контрольной группой.. Однако для болое точного выявления изменений со стороин сердечно-сосудистой системы ш выделили 7 групп пациентов по этиологическому признаку (учитывая микстовость поражения, ыы считали егс доминирующи« признаком):

- лостиняехщпонная миокардиодистрошяя

- посгтравиа тич^ская миокардиодист-рофия

- ииокардаодистрафия физического напряжения

- шокардподистрофия на фоне черепно-мозговой травш

- артериальные гипертонии

- ИБС или атэросклеротический кардиосклероз

- синдром вore то-со суди стой листании на фоне других заболеваний.

В I группу вошш пациенты, перенесшие в Афганистане инфекционные, заболевания - 42 чел. и инфекционные заболевания + черепно-

I группа 62 чел.

П группа' 24 чел.

Ш группа 12 чел.

U группа 7 чел.

у группа 9 чал.

У1 группа 8 чел.

УД группа 10 чел.

иозговая травгга - 20 чел. К особенностям отой грушш относятся изкстовость инфекционных заболеваний, перенесение хгофэкцяодшгх заболеваний одно за другим или одновременно. Инфеадяошшй гопптзт з этой груше встречается в 77,А% случаев, брсзпоЗ тдф - а 25,8%, дифтерия - в I5JÍ. Во П группу вопля пациенты, пояучивзие з Афганистана судавне, осколочные в нопезые ранения грудкой ггатки в сочетании с пнфекцконньми забоявэзнияуз (9 чел.), так в бэз сочетания с ниш (15 чэл.). В И группу воаяз 7шца, ганиггакпзся опор-том до сдуябы а Афганистане и лоотсму направленные в наиболее труднпе для слукбн водгаэдэаеккя: г.ссантнко я доезятво-.

пограничные бригада. Особенностью этой группы, кроме того, было отсутствия у половины пациентов яакнх-лзбо заболеваний и трави в Афганистана. Все остальные грушы таетэ носят скесаяний характер, однако основная патология в пандой.группа не позволила объединять их с остальными, а а группа больных с ИБС а атэросклэротпчзскпц кардеосклорозои наибольшее значение ш:ол возраст пациентов (43-55 лат).

Анализируя применительно уже к какдой группа аалобы больных со стороны сэрдэчнс-сосу диетой систомы, кн виявилв преобладание га лоб вз гархгплпт а I группа - 82,3/*. Лалобя на "перэбои в работа серглз" более заражены з И грула - 66,Сердцебиения такта часто встрэчалтся в этой группе - 58^. То есть ш uosou от-i'этеть именно а группах больных ипояаряиотастрофпай (1-3 группа) ?риаду савболэе характерных признаков: гардзеягая, "пвребои в работа сердца* я сэрдцебиедн®, asi группа, крона того, еще и обгщга слабость.

давности заболевания (отдаленности года демобилизации), что дыаат большое значання для установления причинной связи инва-

дидкости, коено сплетать, что в I группу вошли 50£ пациентов с давностью ааболоваскй 7 лот, в Ш группа 41,7# большг с давностью заболевания 10 дет, в остальных группах та юса о тачается некоторое преобладание больных с давностьв заболевания 7 дет,

ЗКГ-нтаенения, выявленные в тс2 или иной степени у всех обследованных, разделены ваша Еа 2 группы: I) нарушение ритка в проводимости; 2) иорфодогичоокиа ЭКГ-изиененпя» Среди ЭКГ-признаков, относящихся к I группе» наибольший удельный вес составляют нарушения атриовэатрикулярпой проводимости (Я<? 0,20-0,24 исак) у 34,В^ больных, нарушения ваутрпг-вдудочковой проводимости, проявляшдаеся в виде увеличения длительности $$0,10-0,11 сек. у 38,6/5, неполной блокада превоЗ ножкл лучка Тиса - у 2&%, блокада передней верхней ватвз девой ножка пучка Гисг - у 9,1*, вадколудочковая п желудочковая скстрасгстолгя - у 235?. Втерув группу составили трансвсрсия зубца Т а согаента 51 , как проявление дастрофичестих и гипоксичео-кит изгзнений миокарда, которые выявлялись в 502 случаев, а снижение вольтака аубца Я - в 17,4# случаев. Однако нас не удовлетворяло низкоо виявление нарушений ритма на ЭКГ-покоя, поэтому с учвтоа ралоб больных на "перебои в работе сердца" почта у половины больных нами проводилось суточное ЭКГ-ыонпторирование. Учитывая отсутствие в доступной нем литературе указаний на какую-либо классифяащш вадаолудочковой экстра систодил, по данным ЗКГ-ыони-торирования мы разделили данный признак на 4 группы с учетом час-

готы встречаемости надяедудочховоЁ экстрасистолии (НЭ): ЕЭ шнэе 500 экстрасистол/сутки НЗ - 500 экстрасистод/сутха НЭ - 1000-10000 экстрасистол/сутки НЭ более 10000 эксцв систол/сутки.-

- Э -

Значимой для экспертной оценки ин считали КЗ второй, чотвэргой групп & выявили ее у 662 больных. Желудочковая вкстресистолая (КЗ) 2-4а градации по Лауну выявлена 2 69,02 случаев. Сочетания НЭ я £3 выявлены в 372 случаев. Полученные нами данные более соотватстлуит жалобам больных на чувство сердцебиения н "перебоев в работа сард-па".

Для уточнения толерантности к физической нагрузке я выязленпя изменения ЭКГ га суЗлаксишльной нагрузке ¡ш проводилась ведо-вргоаотрая (Б3!1). У большинства больных (802) заявлена средняя толерантность к физической нагрузке (450-е00 кщ/иин) (в кситродьпс!! группе - 950 ягн/шш). Однако у 292 больных проба бала преярацеиэ не в соответствии с достинэтаем субгэксииалышх значений артериального давления л частоты сердечных сокращовий, а в связи с кардиалгией, усталость», одышкой, дедудочковой и надгэлудочкозой экстре свстолгей.

Для уточнения ыорфологнчоежого субстрата, выявленных предыду-щиыи методами нарушений ривза * провода» ста, а танке для выявления нарушений сократимости левого нзлудочкз всем бояьнна проводено ЭхоКГ-исследозаняе. По абсойэташ и относительном раэ::эрзи хахзр сэрдцз наыи не получэно доотсверлых различий с контрольной группой, однако все та э збелодуэыой группе больмых г/эллина глцичяого систолического разшра (КС?) вше (4,154.0,13 см), о I/с£ вияа СО,93+0,07 сек*1), чем з ::онтрольной (3,66±Р,12 си и 1,07+0,02 зэк"1 соответственно) (р<-0,05). Локальные нарушения кгнат;псн (ги-юкинезпя) отдельных аон стенок левого аелудочка бшш выявлены в 34,92 случаев, кардиосклероз - в 41,72 случаев, кзрувения кинетики ! уплотнение створок штрольного клапана - по 24,32. В контрольной •рупве показатели ЭхоКГ, также как ЭКГ а ЭКГ-шнзторирования, от

В01Ш не отличались.

Анализ данных ЗЕГ-исслодованиЕ выделенных групп больных в соответствии с длительностью заболевания выявил слэдущда. особенности.

В X группе (посхинфакцаонная ыиокардаодистрофия) вмедп австо вырааенвыа наруиения атриовентрикулярной проводимости, депрессия сегмента 5Т » низкий воль таз зубца у лиц с давностью заболевания 7-10 дат. Нарушение ваутрикедудочкозой проводимости, напротив, чаще встречалось у пациентов с ыепыаей длительностью анамнеза.

Бо П груше (посттравиатичзская шокардаодистрофия) уведичо-ние атриовевтрикулярной проводкыости до 0,24 мсек чаще встречалось у лиц с каяыик сроками заболевания (2 года), а нарушите внутрпЕслудочковзй провсдаостк, депречеия сегасэта^Т , отри-штелышй зубец Г чаще выявлялись у пацяонтсь с давности) заболевания 7-10 лет; двухфазный аубзц Т, снижение вольтажа зубца чаще откэчалясь у пациентов с давности; заболевания 3-6 лет.

У пациентов И группы (циокардиодистросгля физического нацря-жения) нарушение етрлонентрикуляривД и внутуилсдудочковой проводимости чаще выявлялось у ащ с давности: анамнеза 10 лет, такгэ как депрессия сопгенга ^Т » огрищтельный зубец Т, снижение водьтаза зубца & , а высокие двухфазные зубцы Т - у пациентов со сроками вабодевания 2-5 дет.

У больных 1-Ш групп с большими сроками заболевания зарегистрирована частые НЭ и 23 высоких градаций по результатам ЗКГ-кони-торзрования.

Анализируя морфологические ЭКГ-различия 7 групп пациентов, ш выявили достаточно часгуи встречаемость двухфазного (.20-25%)

я отрицательного зубца Т (40-45#) в группах шокардиодистрофиЗ, причем иослэдний признак наиболее часто встречался э группа мио-кардиодистрофии физического напрядения. Низкий вольтаа зубца /? в соответствии с даншан литература нами Ьгаечен в большей степэнп у больных с постинфекцаокной киокардиодястройпей (25%).

Пытаясь объяснить высокую встречаемость зиг-изаганениз 7 напдх больных, ки изучили иорфо.'летрзчесЕИэ показатели сердца с покощьэ ЭгоКГ. Анализ кинетики стенок левого зелудочка показал, что среди всех групп кардиосклероз выявлялся среди П,1У,У,У1 групп з 41,75;? случаев, а гипскиназня станок левого гэлудочка - в 33-37:2 случаев. Этот фзкт заслуживает особого вниьакия, так как по дашагл литературы при поцуляционаых исследованиях лиц молодого возраста ЭхоКГ-прпзнанп кардиосклероза на встречались. Вастыа, с нзпэй точка зрения, является такой фзкг, как выявленный нами склероз аорта или полулуний аортального клапана у молодых лиц. Этот признак был достоверно выш (р<0,05) в группах больных ИБС п атероскларота-ческим кардноснларозо?д и больных с ортариальной гипертонией, однако встречаемость раннего атеросклероза в других группах (а но только при черепно-иозговой травш,. как доказывалось ранее), при отсутствии наследственного факторе (только 4 больных дали указание на наличие у родителей сордсчнс-сосудистых заболеваний) заслуживает внимания н з сочетании с гаперлипидошей и курением (курят одну пачку сигарет и более в день 100/5 обследованных) является прогностически неблагоприятный в плана раннего развития ИБС.

Заодуянвав? внимания выявленный шея пролапс шгрзльксго клапана (достоверно вывв в И группе, р£ 0,05), который носит, по-видимому, вторичный характер как следствие шокардиодистро^ии. Увэ-личение размера правого желудочка достоверно виза в группе пост-

травматических ниокврдяодастрофпй (1,04*0,06 с«, р 0,05),

Учитывая наличие умеренной дисфункции миокарда левого се дудочка, изменения процесса реполяризации дистрофически в (или) склеротически измененного миокарда, становятся понятным частое выявление ЭКГ-признаков нарупзния ритма в проводимости. Удлинение интервала PQ до 0,24 и/сек наиболее вырахево во Е группе (р<Г 0,05), нзруаэзяя внутризгеяудочковой проводимости (уширвние комплекса до 0,10-0,11 маек в наличие "зазубрин" на восходящем н нисходящей коленах аубца К ) встречались в 51# случаев s I-П группах; неполная блокада вахвк лучка Гаса: превой в I-Ш группах а блокада передней верхней ветви в У1 труппе в в 11% случаев в I группе, что, во нашему мнению, также может бвть провозвестником атеросклеротн-ческого процесса.

Нитрация водителя ритма при ЭКГ-иояиторированин встречалась у пациентов I-П групп. НЭ с частотой IOOO-IOOOO/сугкн чаще выявлялась у больных S грушш, а с частотой более 10000/сутки - только в I-П группах. £Э низких градаций зарегистрирована почти во всех группах, в высоких градаций - только в 1-Е группах (р<ГО,Об). Частые епизодн синусовой тахикардии (II0-I30 в шн.), встречаемые в равной стал б ни как црх физической (подъем на 7 атажай), эмоциональной (больные давалось указание шделярозать неприятные жизненные ситуации) нагрузках, так в в покое, в там числе во сне, встречались у пациентов 1-й rrjynn, в более 10 шшзодов а сутки достоверно ензэ в И группе (p¿ 0,05). В контрольной группа наш вкявлен шгь с-дяв спизод синусовой тахикардии при адекватной физической загрузке.

Рациональное трудовое устройство сЗольных в -инвалидов в соот-ветстзаз с состоянием sx здоровья, кваляфвкации,. личными внтере-

сага больного является одной из важнейших форм социальной псмсзя. При выработке планов рационального трудоустройства должно удолять-ся большое внимание вопросам использования ранее приобретенных инвалидом трудовых навыков, что среди наших пациентов было весьма сложно, так как 46 человек (34,82) не получили профессии до призыва их на военную сдугбу. Более половины (582) больных имели в своей работе хотя бы один противопоказанный фактор труда для пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы как самостоятельно, так и на фока другой патология внутренних органов, центральной нервной системы, К нем относились профессии, сзясггнЕЭ со значительным физическим напряжением, с действущиэлз алектротехническими установками, водительские профессии, работа в неблагоприятное метеоусловиях, в ночные смены, на конвейере, на высоте, в контакта с токсическими вещэстхаиз л др.

В соответствии с классификацией НИИ груда то категориям тяжести и напряженности труда можно выделить 4 вида характеристик труда: комфортная, благоприятная, погранично допустимая, нерекомендуемая. Следует отметить, что нерекомендуемые характеристики труда имела половина больных 1-й групп, УД группы, болеа 2/3 больных 1У и У групп и в старшей возрастной группа - четверть больных. Еааи' исследования показали, что в лечебно-профилактических учреждениях и во ЗТЭК часто не учитывались жалобы больных, аеполно собирался анамнез заболевания, а недостаточная материальная оснащенность лечебно-профилактических учреждений не позволяет эыявить нарушеция ритма проводимости и сократительной способности диокардн у наших пациентов. В результате на ВТЭК были направлены только 492 больных, а в ЦИЭТИНа впервые установлена группа инва-шдности 482. Расхождения экспертных заключений БТЗК а ЦИЭШ1а

составили 28$. Наибольшее чисдо инвалидов оказалось в группа посг-траЕ1щтических кнокардиодистрофий (все 24 пациента). Имзпыо в в той группе про обладало число больных (10 человек), подучивши или усиливших в ЦИЭТИНв группу инвалидности в связи с травматический поражением сердца и есследствиями ранения легких. Б »той группе были наиболее вкраненнно нарушения рита сердив • проводимости,. сократительной способности циокарда. В I группе половина больных признана инвалидами, в то» числа 21% группа инвалидности установлена впервые или усилена. Критериями установления или повышения группы инвалидности здесь были не только изменения сердечно-сосудистой системы, но в степень функциональных нарушений органов пищеварения, центральной нервной идстены. В Ы группе больных всего

3 инвалида, здесь учитывалось достаточное развитие компенсаторных

\ .

реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, наилучший среди других пациентов психологический фон (5б£ указали корму по психоло-гическоку обследовании), готовность взманить противопоказанный. труд на труд в соответствии с полученный образованней и профессиональными навыками. В остальных группах большинство обследованных признаны инвалидами по основному заболевания (т а б л.1).

С учетом яаяичия военво-медицинских докуыентов и (или) наличия обращаемости в Евчзбно-врофилактические учреждения в перзые 5 дет после демобилизации ьншлида« от других причин изменена вричина инвалидности с "заболевание связано с црохогдениеы военной

сдугбы", "трудовое увечье", "общоа заболевание* на "забодвЕЗНш лсдучено при ЕсполЕении обязанностей воинской слуабн", что со льготам приравнивается к инвалидам Великой Отечественной войш. При наличии признаков инвалидности и после тщательного анализа документов, течения заболевания, комплексного клиаико-ЯЕструиен-

а

n« «8

э*4

о н

S Ig

О В CO

дзз

о

0 I g

agi s s g

оно a® д ч ta о

1

о и

О <9

Sä

ci, о И °

й-¡3

о

<о

«

I

РЧ

I N <0 M

t ( t t—í

» I I

litt

I N Ч1 ffl CNJ

СО lO I M I

I ( I

h in о со

M «

I I

I о

M

I о

л

» см

CJ TÍ

N

I П

I »

to

Ht

1-4 CU

со

ю с-

а>

я s о о о

о «

о

в

. а

» а

ota is о о

о о _ а н о я s о к а

v4

о о s B«

H И H О SS О КО СО

erpr&o m о MOW ftftftK S « mm pq

(Л CM

о ю

Ci

C-l

й

! Я

й * * & 8& iH 1-4 « Я E-« (ЧН (Ц

тельного обследования sis ле причина устанавливалась всем признание:.!^ впервые гнваладами в ЦйЭТШе. Дри отсутствии признаков инвалидности нз цомепт обследования больным разъяснялось, что при црог-рг-ссироЕашзи заболохаыня они долины обратиться в лечебно-врофилак-тичоскла учреждения для направления па БТЭК с результатами обсло-дсезния в ЦКЭТИЗе, подробные анализом течения заболевания для установления группы с истиаисй причина инвалидности.

Рекомендации Е1Ж по трудоустройству, обучении я активному" дечениа были выполнены только половиной больных, прззнаваешх БТЭК инвалида®, что связано со слогностыэ обучения, перзобучения 5 лиц с нарушенном психологического фона, а такзе материальной невыгодностью рексмзадуеных видов груда.

Баки даны нознз рококзцдадпи по трудоустройству всей больным и инвалидам, в том числа по обучения 23 инвалида« (т а б л.2). Узкий спектр даЕзешх рекомендаций, что система обучения Шнис-тзрстга социальной защиты населения Российской Федерации в настоящем своей виде рзскрыть способности и возможности больных и инвалидов молодого возраста, а рекомендовать обучение в выезеы дчебпоы заведении вевозиогно без учзта состояния здоровья больного я его психологического статуса.

Таблица 2

Рекомендации ЦИЭТИНа по трудоустройству Е обучению, данные инвалидам S группы после обследования в ЦИЭТИНа

Рекомендации__Нозологии _Эсего

_ I Д Ш 1У У У1 УП

Сокращение объема 7 7- 2-1 I 18 Трудовое устройство с учетом проф.

навыков 4 5- - — 2 I 12

без учета проф.

навыков - 1 — . - . т

Обучение, переобучение 9 4 333-1 23 Трудоустройство в связи

с подученшлл образованием 3 I - -. I - - 5

I. Комплексное кллшпсо-функцпоиэ льнов обследование вопяое-интернацаоналистов молодого возраста, предьявяязцих кардяадъяно взлобы, позволяэт в 1СС% сдучаез выявить разлпчнне вздн сзрдеч-ко-сосудистой патология: у 7Э,5£ мшкардподястрсфяя ргз.^т'ого геназа, у 7,6,'? - вегето-сосудпстзя дпстоняя, у 6,8,1 - артериальная гипертония, 6,1£ - ИБС я атероснлеротпческий кзрдяосклароз.

• 2. Основнш видом датолопш сердечно-сосудистой слстеш является кискардяодистробгя, з оспоь* ноторой у данного контингзп-та больннх лзгзяи: инфокцлоннке заболе-вэшг (46,9^), транш грудной клеткя (18,2$), физическое перекапрязакиз (9 Д/2), чэреп-но-мозговая трака (5,3^).

3. Осноекыыи особенностями изменения сердечно-сосудистой систем, ягращша роль в экспортной практика у воянов-янтерна-Шоеллистое, бала: нарусзния рятаз в виде приступов синусовой тахикардия (13£), частой надасдудочковой акстрасястолия (66/5), частой желудочковой экстрасистолы: (6Э^) пля ох сочетаний(372), нарупениа проЕодаксстя (2б£), нарушение сокрэталостп кяонарда (44,?), высокие цифры артериального давления (9$).

С учетом тдзтельного анализа военяо-иедацянглх документов я амбулаторных карт 13& больных, признаваемых ранее янваляет-я от других ярячлн, изменена причина инвалидности на "заболеваняэ

то лучено при исполнения обязанностей воинской службы". 48£

вгорвыо признашшы в ЦИЭЛШе инвалидами установлена га ее причина инвалидности.

4. Прг рзазнли вопросов ьгедвка-социадьной экспэртнзн и реабилитации данного контингента бо.ипшс изучение состояния сердечнососудистой слс-сиы ыежот быть рэиащтл факторов профессиональной ориентация. 55$ большее, в^ащии норэконепдуеше характеристики труда, даны рекомендации по рацпозадьногду трудоустройству, 20£ даны роксмэвдвцзи по пераобученпа, обучопиз.

ПРШШЕСЬЗЕ ШШШМШ

1. Дринпз^ая во внимание раз^тость га лоб больных, что затрудняет диагностику илокардводистрофии, необходимо полноа комплексное обследование данного контингента больных, эклачакщее в себя ЗКГ» ЭКГ-мониторированиа, ЗхоКГ, ЕИ. :

2. Необходимо изучение пвпидаого обаена у вопнов-йнтернацно-налистов в связи с iea, что у 28% обследованных выявлена гипер-лзшидемия, что в сочетания с фактором риска (курение) ыозет при-взстн к развитию ИБС и других проявлений атеросклероза.

3. Dpa решзнив вопросов иэдшсо-содиадьной экспертизы необходимо учитывать енашзостаческЕЭ дашшо (перенесенные в ДРА заболевания и траши, условия слугбы), сроки возникновения первых признаков. патологии сердечно-сосудистой систены.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ Ш ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой систем воинов-интернационалистов с последствиями недавно перенесенной черепно-мозговой травмы в построении программы их медицинской и социально-трудовой реабилитации // Актуальные вопросы ВТЭ и медико-социальной реабилитации инвалидов: таз.докл. Всосоазаой конференции молодых ученых. Сб.науч.тр. - Ц., 1989. - С.13-44.

2. Особенность клиники и врачебзо-трудовой экспертизы инвалидов, бнвзшх воппов-инторкационалдстоа К Методическая рекомендации для врачей ВТЭК. - 21., 1991. - С.11-20 (Соавт.: Д.НЛлнянова, Т.А.Сивуха, Д.Л.Храпылипа, ВЛ.Ткаченко).

3. Особенности клиника и БТЭ при последствиях боевых травм, подученных при выполнении интернационального долга // Обзорная информация. - М., 1991. - Вшг.4. - С.9-10 (Соавт.: Л.Н.Члотнова, Т^А.Сиауха, Л.ДЛрапылина, ВЛ.Гкаченко)-

За*.1012.Тир.100.Типография ИПТК'Логос". Москва, у*.Малоиосковская.в.