Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка структурно-функционального состояния правых отделов сердца по данным тканевой миокардинальной допплероэхокардиографии и нейрогуморального статуса у больных с легочной гипертензией различной эти

На правах рукописи

7

Андреева Юлия Александровна

Оценка структурно-функционального состояния правых

отделов сердца по данным тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии и нейрогуморального статуса у больных с легочной гипертензией различной этиологии и определение влияния на них терапии ингибитором АПФ моэксиприлом.

14.01.05 кардиология 14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДПР ШЛ

Москва 2010

004600917

Работа выполнена в отделах Системных гипертензий и Новых методов диагностики НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ и СР РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Чазова Ирина Евгеньевна

доктор медицинских наук Саидова Марина Абдуллатиповна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Агеев Фаиль Таипович

Алехин Михаил Николаевич

Ведущая организация:

ФГУ Государственный Научно-исследовательский Центр Профилактической Медицины МЗ и СР РФ

Защита состоится 2010 г. в 13-30 на заседании диссертационного

совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ (121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РКНПК МЗ и СР РФ.

Автореферат разослан -3& 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Полевая Татьяна Юльевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ВПС - врожденный порок сердца

ДД - диастоличсская дисфункция

ДЭхоКГ - допплср-эхокардиография

иАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИЛГ - идиопатическая легочная гипертензия

КДД - конечно-диастолическое давление

КДО — конечно-диастолический объем

JIA - легочная артерия

ЛГ - легочная гипертензия

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МНП — мозговой патрийурстичсский пептид НУП - натрийурстнческие пептиды ПЖ - правый желудочек

ПНП - предсердный натрийуретический пептид ПП - правое предсердие

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛГ - резидуальная легочная гипертензия СДЛА - систолическое давление в легочной артерии СС - системная склеродермия

ТМД- тканевая миокардиальная допплерэхокардиография

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

фкМК- фиброзное кольцо митрального клапана

фкТК — фиброзное кольцо трикуспидального клапана

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭхоКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Легочная гипертензия (ЛГ) может являться следствием целого ряда заболеваний, в том числе иметь идиопатическую природу [Российские рекомендации ВНОК, 2007]. В настоящее время эхокардиография (ЭхоКГ) является основным методом неинвазивной диагностики, оценки структурно-функциональных изменений сердца у больных с ЛГ [Беленков Ю.Н., Чазова И. Е. 1999, Шиллер Н., Осипов М.А. 2005]. До последнего времени наибольшее распространение для определения диастолической функции правого желудочка (ПЖ) и систолического давления в легочной артерии (ЛА) имел анализ транстрикуспидального диастолического потока. Однако его использование не всегда позволяет оценить ранние нарушения диастолической функции ПЖ при ЛГ, кроме того, в ряде случаев тяжесть состояния больного, значимая трикуспидальная регургитация и сопутствующая легочная патология крайне затрудняют точную оценку стспспи выражсиности этих нарушений [Farias С. и соавт., 1999, Ommen S.R. и ссавт., 2000]. Внедрение новой технологии в ультразвуковом исследовании сердца - тканевой миокардиалыюй допплерэхокардиографии (ТМД) позволяет детально оценить функцию ПЖ у больных с различными формами ЛГ, однако точные количественные критерии систолической и диастолической дисфункции ПЖ по данным ТМД до настоящего времени отсутствуют [Naguch S.F. и соавт., 2009, Sutherland G.R. et al, 2006]. Исследование скорости движения и деформации миокарда лишено недостатков допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ) и дает возможность более подробно исследовать функцию желудочков сердца, в том числе в сложных диагностических случаях, но применение этих методов в клинической практике в настоящее время недостаточно изучено, в особенности у больных с ЛГ различной этиологии.

Современные теории патогенеза ЛГ фокусируют внимание на дисфункции или повреждении эндотелия легочных сосудов, приводящих к нарушению баланса между вазоконстриктивными и вазодилатирующими субстанциями и развитию вазоконстрикции. В настоящее время известно, что снижение функции левого желудочка (ЛЖ) сопровождается увеличением уровня натрийурстических пептидов (НУП) в крови, что позволяет использовать НУП как биохимические маркеры сердечной недостаточности [Buckley М. и соавт., 1998, Burnett J. и др., 1986]. Однако зависимость состояния правых отделов сердца от уровня НУП у больных с ЛГ различной этиологии в настоящее время малоизучена

Известно, что применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) способствует регрессии гипертрофии ЛЖ и улучшению диастолической функции

миокарда у больных с АГ. В последнее время появляются данные о позитивной динамике параметров ПЖ, а также о снижении не только системного артериального давления, но и давления в JIA на фоне применения иАПФ [Ольбинская Л.И. и др., 2005, Лгатай A.B. и др., 2000, Qing F. и соавт., 2000]. Это свидетельствует в пользу целесообразности исследования влияния иАПФ на процессы ремоделирования сердца и ЛА при ЛГ.

Цель исследования

Изучение выраженности процесса ремоделирования правых отделов сердца, состояния диастоличсской функции желудочков по данным ЭхоКГ с использованием ТМД и нейрогуморального статуса у больных с ЛГ различной этиологии, а также определение возможности влияния на данные показатели терапии иАПФ моэксиприлом.

Задачи исследования

1. Оценить параметры ремоделирования, систолической и диастоличсской функции желудочков сердца у больных с ЛГ различного генсза по данным ЭхоКГ.

2. Оценить показатели глобальной и региональной систолической и диастоличсской функции желудочков сердца у больных с различными формами ЛГ по данным ТМД.

3. Сопоставить данные традиционной ЭхоКГ с результатами ТМД у больных с ЛГ различной этиологии.

4. Выявить взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием ПЖ сердца и уровнями прсдсердного и мозгового НУП у больных с ЛГ различной этиологии.

5. Определить количественные критерии диастоличсской дисфункции ПЖ сердца у больных с ЛГ в сопоставлении с уровнем мозгового НУП.

6. Изучить влияние терапии иАПФ моэксиприлом на процессы ремоделирования правых отделов сердца и показатели диастоличсской функции ПЖ у больных с ЛГ различной этиологии по данным традиционной ЭхоКГ и ТМД.

Научная новизна

В результате исследования впервые применен комплексный подход к оценке систолической и диастоличсской функции ПЖ сердца по данным ТМД в сопоставлении с данными традиционной ЭхоКГ у больных с ЛГ различной этиологии. Установлена взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием сердца и уровнем НУП у больных с различными формами ЛГ, впервые выявлены количественные критерии диастоличсской дисфункции (ДЦ) ПЖ по данным ТМД у больных с ЛГ в сопоставлении с уровнем мозгового НУП. Также исследовано влияние терапии и АПФ моэксиприлом на состояние сердца и ЛА у больных с ЛГ вследствие ТЭЛА, СС и ХОБЛ.

Практическая значимость

В результате исследования показаны преимущества метода ТМД в оценке структурно-функционального состояния ПЖ у больных с ЛГ различной этиологии по сравнению с традиционной ЭхоКГ, определены критические значения ряда показателей ТМД при сопоставлении с уровнем мозгового НУП у данных больных. Также в ходе работы исследована динамика параметров традиционной ЭхоКГ и ТМД, а также нейрогуморального статуса на фоне лечения больных с ЛГ иАПФ моэксиприлом. Полученные результаты способствуют оптимизации инструментального и клинико-лабораторного обследования больных с ЛГ и позволяют рекомендовать новые подходы к оценке эффективности терапии.

Внедрение в практику

Полученные теоретические и практические данные внедрены в практику лечебной и научной деятельности отдела Системной гипертензии и отдела Новых методов исследования НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и CP РФ. Также эти данные могут быть использованы как в институтах, так и в медучреждениях первого звена для оценки начальных нарушений функции миокарда у больных с ЛГ различной этиологии.

Апробация диссертации

состоялась 22 декабря 2009 г. на межотдсленческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и CP РФ.

Публикации

Г1о теме диссертации опубликовано 22 печатные работы. Основные положения работы доложены на Всероссийских научно-практических конференциях - «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки», Москва, 17-18 мая 2007 г, «Гипертоническая болезнь и вторичные гипертонии», Москва, 4-5 марта 2008 г., «Человек и лекарство», Москва, 14-18 апреля 2008 г. и «Артериальная гипертония и се осложнения», Волгоград 3-5 марта 2009 г., а также были представлены на Международных конференциях-17th European Meeting on Hypertension, Milan, June 15-19, 2007, 18th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension and the 22nd Scientific Meeting of the International Society of Hypertension, Berlin, June 14-19, 2008, 19th European Meeting on Hypertension, Milan, June 12-16, 2009; 17th ERS Annual congress, Stockholm, Sweden, September 15-19, 2007, ERS Annual congress Vienna, Austria, September 12-16, 2009.

Объём н структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из

введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит таблиц и рисунка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика групп больных

Всего в исследование включено 102 больных с ЛГ, среди них: 29 пациентов с идиопатичсской ЛГ (ИЛГ) (20 женщин и 9 мужчин) в возрасте от 18 до 55 лет; 15 пациентов с ЛГ на фоне хронической тромбоэмболии ЛА (ТЭЛА) (10 женщин и 5 мужчин) 39 - 68 лет; 18 пациентов с ЛГ, ассоциированной с системной склеродермией (СС) (17 женщин и 1 мужчина) 23 - 70 лет; 13 пациентов с ЛГ на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (4 женщины и 9 мужчин) 51-78 лет; 15 пациентов с ЛГ, ассоциированной с врожденными пороками сердца (ВПС) (12 женщин и 3 мужчины) 22 - 69 лет; 12 пациентов с резидуалыюй легочной гипертензией (РЛГ) спустя 6-9 лет после коррекции дефекта перегородки (10 женщин и 2 мужчины) 42 - 68 лет. Контрольная группа (КГ) состояла из 21 здорового добровольца (11 женщин и 10 мужчин) 18-70 лет.

Обследование большинства больных проведено в период госпитализации в отделе Системных гинертензий ИКК им. А.Л. Мясникова, часть больных с РЛГ с 1-П ФК обследована амбулаторно. Критерии включения больных с ЛГ в исследование: повышение систолического давления в ЛА > 30 мм рт. ст. по данным ЭхоКГ; установленная этиология ЛГ. Критериями исключения явились: инфаркт миокарда в анамнезе; постоянная форма мерцательной аритмии; беременность.

Для оценки толерантности к нагрузкам всем больным проведен тест 6-минутной ходьбы с определением индекса по Боргу соответственно международным стандартам [Российские рекомендации ВНОК, 2007]. По результатам проведения теста максимальные показатели выявлены у больных с РЛГ - 429,27±16,65 метров, что достоверно отличалось от результатов теста в группах с СС и ТЭЛА; минимальные показатели определены в группе с ТЭЛА - 372,5±19,71 метров. Значения индекса Борга были наибольшими в группе больных с СС (3,23±0,46 метров), но достоверно данный показатель между группами не различался. Функциональный класс (ФК) (ВОЗ) в группах больных с ЛГ оказался сопоставим, от 2,06±0,1 в группе с СС до 2,31±0,17 в группе с ИЛГ, лишь у пациентов с РЛГ он был достоверно меньше показателей других групп, 1,4±0,2 (р<0,01). Признаков недостаточности кровообращения по большому кругу у пациентов, включенных в исследование, не отмечено.

Все пациенты с ЛГ принимали терапию блокаторами Са-каналов, при необходимости в комбинации с бета-блокаторами. Пациенты с ХОБЛ дополнительно принимали терапию бронходилататорами, больные с СС- терапию преднизолоном, а больные с ИЛГ и ТЭЛА -антикоагулянты.

10 пациентов с ТЭЛА, 12 пациентов с СС и 7 больных с ХОБЛ обследованы повторно на фоне 16-недельной терапии моэксиприлом, который был добавлен к стандартной терапии в дозе до 15 мг в сутки под контролем АД и общего состояния.

Исследование уровня натрийуретических пептидов и активации РААС.

Уровень N-терминального участка предшественника мозгового натрийуретичсского пептида (NT-проМНП) определяли элсктрохемилюминисцентным методом на анализаторе «Elecsys 2010, Roche» с помощью наборов "proBNP II, Roche" (Германия), а уровень предсердного (NT-проПНП) - иммуноферментным методом с помощью наборов "proANP BI-20892, Biomcdica" (Австрия). Согласно данным фирмы-изготовителя набора верхнюю границу нормы для NT-проМНП принимали за 334 пг/мл, а для NT-проПНП за 2,0 нмоль/мл.

Для оценки состояния РААС определяли активность ренина плазмы (АРП) методом радиоиммунного анализа с помощью наборов "Angiotensin I RIA KIT, Immunotcch» (Чехия), уровень ангиотензина II (All) с помощью наборов «Angiotensin II (Human) S-1133, Peninsula lab. inc.». Согласно данным фирмы-изготовителя набора нормальными значениями для АРП являлись 0,5-1,9 нг/мл/ч в покое, для АН - 10,0-28,0 пг/мл.

Традиционные методы эхокардиографической диагностики.

Трансторакальную ЭхоКГ выполняли на ультразвуковой системе экспертного класса Vivid 7 (GE Medical Systems, США), оснащенной специальным пакетом профамм для записи и обработки изображений в режиме цветовой ТМД (Echopac, GE). Определяли следующие показатели: передне-задний размер и толщину передней стенки ПЖ, толщину межжелудочковой перегородки, диаметр ЛА и се ветвей; максимальные объемы правого и левого предсердий (ПП и ЛП), конечно-диастоличсский и конечно-систолический объемы (КДО и КСО) желудочков, показатели фракции выброса (ФВ) желудочков по методу Симпсона [Lang R.M. и соавт., 2007]. Применяя импульсно-волновой допплеровский режим, измеряли максимальные скорости раннего (Е) и позднего наполнения (А), их отношение (Е/А), рассчитывали время замедления раннего диастолического наполнения (DT) желудочков и время изоволюмического расслабления (IVRT) ЛЖ. За ДД 1 типа («замедленного расслабления») принимали отношение Е/А < 1, DT > 220 мс, для ЛЖ учитывали показатель IVRT > 100 мс; за ДД 3 типа («рестриктивного») принимали Е/А>2, DT <150мс, для ЛЖ - 1VRT < 60 мс.

Систолическое давление в ЛА (СДЛА) рассчитывали при помощи модифицированного уравнения Бернулли: ДР = 4V2, где АР — градиент давления через трехстворчатый клапан, V — скорость трикуспидалыюй регургитации в м/сск [Шиллер Н., Осипов М.А. 2005, Lang R.M. и соавт., 2007]. При расчете СДЛА учитывали степень коллабирования нижней полой вены на вдохе [Lang R.M. и др., 2007].

Метод тканевой миокардцальной допплерэхокардиографин.

По данным ТМД с последующей количественной обработкой скоростных и временных параметров движения стенок (Tissue Velocity Imaging (TVI), параметров деформации (strain) и скорости деформации (strain raitc)) определяли как глобальную, так и региональную продольные функции миокарда, а также радиальное движение миокарда по короткой оси средних сегментов ЛЖ.

Для оценки глобальной продольной функции миокарда использовали технологию TVI. Определяли амплитуду систолической волны Sm, диастоличсские волны Em, Am и их соотношение Em/Am от колец митрального и трикуспидалышго клапанов (мк и тк) со стороны латеральных стенок ЛЖ и ПЖ. Для определения повышения конечного диастоличсского давления (КДЦ) в желудочках рассчитывали комбинированный показатель E/Em. Также при использовании TVI рассчитывали временные параметры: время изоволюмичсского расслабления IVRTm и Tcim-индекс, равный огношению суммарного времени изоволюмичсского сокращения и расслабления к времени выброса (длительности пика Sm), от колец со стороны боковых стенок желудочков [Lindqvist Р. и соавт., 2005].

Региональную продольную функцию миокарда определяли в базальных (б), средних (с) и верхушечных (в) сегментах боковых стснок желудочков в четырехкамерном сечении, используя как технологию TVI, так и режимы strain и strain rate. В режиме strain оценивали амплитуду пика максимального систолического укорочения (максимальную деформацию, е max) и коэффициент постсистолического укорочения (утолщения) миокарда (е ps), рассчитанный по формуле: е ps = 100 х (е max - е sys)/E max, где е sys -деформация изгнания, соответствующая амплитуде систолического укорочения на уровне закрытия клапана ЛА, либо максимальной деформации в случае, если постсистоличсского укорочения (утолщения) не происходит. В режиме strain raitc оценивали амплитуды систолической волны SRsys и диастоличсских волн раннего и позднего наполнения SRe и SRa, а также их соотношение SRe/SRa.

Оценку радиальной систолической и диастоличсской функции миокарда проводили только в режимах strain и strain raite. Показатели е maxr и е psr, а также SRsysr, SRcr и SRar оценивали в выходном тракте ПЖ, МЖП и нижнелатеральном сегменте ЛЖ.

Статистическая обработка материала.

Статистическая обработка результатов проведена при использовании программы Statistica v.6.0, StatSoft, Inc. Результаты представлены в виде М±т, где М - среднее значение, т - стандартная ошибка среднего. Использован непарный непараметрический метод Манна-Уитни для определения различий между независимыми выборками и парный лепараметрический критерий Вилкоксона для оценки динамики состояния пациентов на терапии моэксиприлом. Достоверными считали различия при р<0,05, вычисляли ранговый коэффициент корреляции Спирмана. Оценка воспроизводимости проведена при помощи метода Блснда-Алтмана. Для построения линейной модели распределения больных по уровню NT-проМНП использован множественный регрессионный анализ. Для определения разделяющих критических значений использован метод операционных характеристик (ROC-анализ).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При изучении структурного состояния и систолической функции ПЖ у больных с ЛГ различной этиологии установлено, что наиболее выраженное нарушение процессов ремодслирования отмечено в группах больных с ИЛГ, ТЭЛА и ВПС, что выражалось в увеличении правых отделов сердца при уменьшении левых и снижении систолической функции ПЖ соответственно наибольшему уровню СДЛА в данных группах (таблица 1). Наименее выраженное увеличение правых отделов сердца обнаружено в группах больных с СС и ХОБЛ, также характеризующихся наименьшей степенью систолической

дисфункции ПЖ. Таблица 1.

Параметры традиционной ЭхоКГ у больных с ЛГ различной этиологии.

Параметры ИЛГ ТЭЛА СС ХОБЛ ВПС РЛГ КГ

(п=29) (п=15) (п=18) (п=13) (п=15) («=12) (п=21)

КДО ПЖ, мл 88,2±8,6* 80,4±9,7* 54,0±5,4Л$#* 63,5±9,9* 79,9±9,1* 70,2±8,1* 34,5±3,7

Объем ПП, мл 79,4±7,2* 77,1±5,9* 56,6±7,0Л$* 50,3±б,5л^* 64,6±6,4* 72,4±7,3'* 36,5±3,1

КДО ЛЖ, мл 45,7±5,7* 61,5±7,9* 60,5±6,7Л* 67,5±6,5Л* 52,5±7,6* 88,5±10,3A&i 103,3±5,1

Объем ЛП, мл 29,5±2,1* 53,8±12,3 39,5±3,7Л* 41,5±6,1л 41,2±6,5 60,7±7,1л&# 48,9± 2,8

ФВ ПЖ,% 35,2±2,1* 42,1*3,8* 52,9±2,5Л$* 55,8±2,4Л$» 49,0±3,5Л* 52,1±2,8Л$» 64,3±1,2

ФВ ЛЖ, % 69,Oil ,6* 66,3±2,1 66,5±1,7* 67,6±2,5 67,3±1,7* 66,0±2,2 62,8±1,3

СДЛА, мм рт. ст 92,9±5,6» 61,6±7,4Л* 55,7±6,7Л* 53,6±6,5Л* 75,9±9,7* 45,2±5,9Л#* 20,6±2,3

Е/Атк 1,2±0,1* 1,1±0,1* 1,0±0,1* 1,1±0,1* 1,3±0,2&* 1,4±0,1&/* 1,8±0,1

DT тк, мс 230,2±30,3 201,0±23,1 228,4±25,1 226,7±26,8 210,7*29,3 214,6±21,3 208,4±4,5

E/A мк 1,0±0,1* 1,2±0,1* 1,0±0,1* 0,9±0,1* 1,3±0,1 1,4±0ДЛ&/ 1,5±0,1

DT мк, мс 227,6±26,5 233,0±22,3 220,9±18,7 237,3±19,2* 218,9±28,6 212,7±20,0 211,3±4,2

IVRT мк, мс 121,9±13,5 106,5±8,7 106,3±4,0 111,5±5,0* 101,3±10,1 104,9±2,4 96,8±3,2

Примечание:*р<0,05 по сравнению с КГ; А- ИЛГ; $- ТЭЛА; &- СС; /-ХОБЛ; П-ВПС,

По результатам ДЭхоКГ соотношения скоростей транстрикусгшдального кровотока в фазу раннего и позднего диастоличсского наполнения (E/A) у больных с ЛГ превышали 1, что, вероятно, отражало «псевдонормальную» диастолическую функцию ПЖ. Время замедления кровотока раннего диастоличсского наполнения (DT) у пациентов с ИЛГ, СС и ХОБЛ было несколько повышено, однако данный показатель достоверно между группами не различался. Наибольшее нарушение диастолической функции ЛЖ определено у больных с ХОБЛ в связи со снижением трансмитрального показателя Е/А<1 и максимальными значениями DT и времени изоволюмичсского расслабления (IVRT).

По данным ТМД амплитуды систолических скоростей фиброзного кольца трикуспидального клапана (фкТК) со стороны свободной стенки ПЖ у больных с ИЛГ и РЛГ были минимальны и достоверно ниже, чем в КГ (рисунок 1), что согласуется с данными международных исследований [Loncscu A.A. и соавт, 2001, Pirat В. и др., 2007]. При этом аналогичные показатели у больных с ХОБЛ и СС достоверно превышали показатели в других группах больных. Систолические скорости движения фиброзного кольца митрального клапана (фкМК), наоборот, в группе больных с ХОБЛ были минимальными, а в группе с ИЛГ - наиболее высокими.

р<0,05

ХОБЛ СС ТЭЛА ВПС РЛГ ИЛГ КГ

Рисунок 1. Систолические скорости движения фкТК у больных с различными формами ЛГ по данным ТМД (ТУ1). Примечание:*р<0,05 по сравнению с КГ.

При изучении региональной систолической функции миокарда ПЖ во всех группах больных определено уменьшение систолических скоростей от базальных сегментов к верхушечным (рисунок 2), что также было показано в ряде исследований [Алехин М.Н. 2006, КикиЫЫ Т. и др., 2000]. При этом минимальные показатели во всех сегментах боковой стенки ПЖ обнаружены у больных с РЛГ и ИЛГ, а наибольшие значения определены в группе больных с ХОБЛ.

Sm см/с

ШБазальный □Средний Ш Верхушечный

Рисунок 2. Показатели регионального систолического движения боковой стенки ПЖ по данным ТМД (TVI) у больных с ЛГ различной этиологии. Примечание: *р<0,05 по сравнению с базальным, л- со средним сегментом.

По результатам нашего исследования нарушение диастолической функции ПЖ определено по всем показателям ТМД (TVI) во всех группах больных с ЛГ (таблица 2). Наибольшая степень ДД ПЖ, учитывая минимальное значение Em и максимальную величину IVRTm тк, обнаружена у больных с ИЛГ. Однако соотношение Em/Am тк у больных с ХОБЛ было минимальным за счет наиболее высокого показателя Am, что подтверждает тот факт, что более чувствительным критерием ДД считается не соотношение Em/Am, а величина пика Em. Также выраженная ДД ПЖ обнаружена у больных с ТЭЛА, СС и ВПС. Наиболее выраженная ДД ЛЖ выявлена у пациентов с ХОБЛ, наименее выраженная - у больных с ИЛГ.

Таблица 2.

Показатели глобальной диастолической функции желудочков по данным ТМД у больных с ЛГ различной этиологии._____

ИЛГ (n=29) M±m ТЭЛА (n=15) M±m cc (ri=18) M±m Х05Л (n=13) M±m ВПС (n=15) M±m РЛГ (n=12) M±m КГ (n=21) M±m

ПЖ Em, см/с 5,7±0,5* 6,4±0,7* 6,6±0,7A* 7,2±0,3* 7,0±0,5* 7,1±0,7* 9,4±0,5

Em/Am 0,7±0,1 * 0,7±0,1* 0,8±0,i * 0,6±0,04&* 0,7±0,l * l,2±0,3A$&/# 1,4±0,1

IVRTm, мс 110,7±7,9* 91,3±10,3 85,0±8,0 70,0±6,3A 92,9±12,9 80,0±12,7 67,4±7,4

ЛЖ Em, см/с 8,8±0,6° 6,3±0,8A* 7,0±0,6A* 5,9±0,4A* 7,3±0,7* 8,6±0,8/o 9,0±0,6

Em/Am 1,5±0,2*° 1,1±0,2* 1,1±0,1*° 0,9±0,1A*° 1,4±0,2*° 1,3±0,2* 1,9±0,2°

IVRTm, мс 105,2±6,8* 85,3±13,0* 84,4±8,8*A 86,4±8,3A 85,7±8,0* 84,0±34,0A 53,8±3,2

Примечание: *р<0,05 по сравнению с КГ; А- ИЛГ; S- ТЭЛА; &- СС; /- ХОБЛ; tt-ВПС; °р<0,05 по сравнению с ПЖ.

При индивидуальном анализе транстрикуспидального потока у больных с ЛГ при помощи ДЭхоКГ ДД ПЖ выявлена у 16 (55%) больных с ИЛГ, у 5 (33%) больных с ТЭЛА, у 8 (44%) больных с СС, у 4 (27%) больных с ХОБЛ, у 4 (27%) больных с ВПС и у 2 (17%)

больных с РЛГ. В то же время по результатам ТМД на основании критерия Ет/Ат<1 ДД ПЖ обнаружена у существенно большего количества больных: у 22 (76%) больных с ИЛ Г, у 12 (80%) больных с ТЭЛА (р<0,05), у 12 (67%) больных с СС, у 11 (85%) больных с ХОБЛ (р<0,001), у 9 (60%) больных с ВПС и у 5 (42%) больных с РЛГ. Использование такого критерия ТМД, как Еш<9, позволило обнаружить ДД ПЖ у 27(92%) больных с ИЛГ, у 13 (87%) больных с ТЭЛА, у 14 (78%) больных с СС, у 9 (69%) больных с ХОБЛ, у 12 (80%) больных с ВПС и у 9 (75%) больных с РЛГ. Подобные данные, подтверждающие большую чувствительность ТМД в отношении выявления ДД желудочков по сравнению с I традиционной ДЭхоКГ', были получены ранее в РКНПК им. А.Л.Мясникова при исследовании ДД ЛЖ [Саидова М.А. и соавт., 2008].

При оценке региональной диастолической функции ПЖ величина показателя Еш тк достоверно уменьшалась от основания к верхушке сердца во всех группах больных с ЛГ и в КГ (рисунок 3). Значения данного показателя были снижены во всех сегментах свободной стснки ПЖ у больных с ЛГ, в наибольшей степени у больных с ИЛГ, ТЭЛА и РЛГ'. Показатели глобачьной диастолической функции миокарда ПЖ Ет тк у больных с ТЭЛА (6,43±0,68 и 4,64±0,68 см/с) незначительно превышали аналогичные показатели в группе больных с ИЛГ (5,72±0,54 и 4,42±0,42 см/с), а при анализе региональной диастолической функции миокарда значения Ет в среднем сегменте свободной стенки ПЖ у больных с ТЭЛА (4,66±0,64 см/с) были меньше, чем в других группах больных с ЛГ. Это свидетельствует в пользу большей чувствительности региональных показателей ТМД, отражающих изменения функции кардиомиоцитов стенок желудочков, в оценке ДД миокарда, чем глобальных показателей, выявляющих в большей степени нарушение гемодинамики сердца, у ряда больных с ЛГ.

Ет см/с

12 "-

4 2 О

ШБазальный ПСредний »Верхушечный

Рисунок 3. Региональная диастолическая функция боковой стенки ПЖ по данным ТМД (ТУ!) у больных с ЛГ различной этиологии. Примечание: *р<0,05 по сравнению с базальным, А- со средним сегментом.

ТЭЛА

ХОБЛ

Показатели деформации миокарда (8 шах) имели тенденцию к увеличению от базальных сегментов свободной стенки ПЖ к верхушечным как у больных с различными формами ЛГ (за исключением РЛГ), так и в КГ (рисунок 4). Также у больных с ИЛГ, ТЭЛА и РЛГ данные показатели в среднем сегменте были ниже, чем в базальном и верхушечном сегментах свободной стенки ПЖ, и меньше, чем в КГ. Показатели деформации миокарда в верхушечном сегменте ПЖ, наоборот, в большинстве групп были больше, чем в КГ. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследователей, описывающих снижение степени деформации миокарда в среднем сегменте свободной стенки ПЖ и компенсаторное увеличение в верхушечном [Gcva Т. и др., 1998, Sutherland G.R. и соавт., 2006]. Наиболее выраженное изменение степени деформации ПЖ отмечено в группах с максимальным уровнем СДЛА, таких, как группы больных с ИЛГ, ТЭЛА, ВПС. В подтверждение этому между СДЛА и значениями е max со стороны ПЖ у больных с ЛГ обнаружены достоверные корреляционные связи, отрицательная в среднем сегменте (г=-0,37, р<0,001) и положительная в верхушечном (г=0,31, р<0,01).

strain

е. шах *л

ВПС ИЛГ ХОБЛ ТЭЛА СС РЛГ КГ

^ Банальный □ Средний ^Верхушечный

Рисунок 4. Параметры продольной деформации миокарда ПЖ по данным ТМД (strain) у больных с ЛГ различной этиологии. Примечание: *р<0,05 по сравнению с базальным, л- со средним сегментом.

Во всех группах больных с ЛГ обнаружено достоверное уменьшение постсистолического укорочения миокарда свободной стенки ПЖ от базального сегмента к верхушечному (рисунок 5). То сеть в условиях повышения постнагрузки задержка деформации миокарда отмечалась в большей степени в базальных отделах ПЖ. Следовательно, у больных с ЛГ степень деформации миокарда ПЖ к верхушке увеличивалась, а постсистолическое укорочение уменьшалось. Наибольшие значения

данного показателя в базалыюм и среднем сегментах свободной стенки ПЖ выявлены у больных с ИЛГ, а наименьшие - у больных с РЛГ и ХОБЛ.

strain

£ DS

ИЛГ СО ВПС ХОБЛ ТЭЛА РЛГ КГ

ШБазальный передний К Верхушечный

Рисунок 5. Параметры продольного постсистолического укорочения ПЖ по данным ТМД (strain) у больных с ЛГ различной этиологии. Примечание: *р<0.05 по сравнению с базальньш, л- со средним сегментом.

При изучении скорости деформации миокарда стенок ПЖ минимальные систолические показатели (SRsys) зарегистрированы в группе больных с ИЛГ (таблица 3). При этом наименьшие диастолическис скорости деформации ПЖ выявлены в группах больных с ИЛГ и ТЭЛА, однако показатели скорости деформации миокарда в раннюю диастолу (SRe) между сегментами ПЖ у больных с ЛГ достоверно не различались.

Таблица 3.

Параметры скорости продольной деформации миокарда свободной стенки ПЖ у больных с ЛГ различной этиологии.______

ИЛГ (n=29) M±m ТЭЛА (n=15) M±m cc (n=18) M±m ХОБЛ (n=13) M±m ВПС (n=15) M±m РЛГ (n=12) M±m КГ (n=21) M±m

б SRsys,c-l 1,4±0,2 1,9±0,4 1,3±0,2 2,1±0,4л& 2,1±0,4Л 2,2±0,4л& 1,8±0,3

SRe, с-1 1,8±0,2 1,8±0,3 1,6±0,2 1,5±0,2 2,7±0,5* 2,3±0,3 l,6±0,2

SRe/SRa ],9±0,4 1,2±0,3 1,2±0,2 0,8±0,2Л ],4±0,3/ 1,4±0,3

с SRsys,с-1 1,3±0,1* 1.4±0,3 1,5±0,2 1,5±0,2 1,3±0,1 1,4±0,3 1,6±0,1

SRe, с-1 1,4±0,2* 1,2±0,3* 1.6±0,2 1,9±0.3$ 1,8±0,3 2,3±0,3Л$ 2,0±0,2

SRe/SRa 1,4±0,3* 1,6±0,6* 1,0±0,2* 1,8±0,9* 1,4±0,5* 9,2±3,2Л$&/* 2,4±0,9

в SRsys,с-1 1,8±0,2 1,7±0,2 1,6±0,2* 1,5±0,2* 1,4±0,4* 1,3±0,2* 2,3+0,4

SRe, с-1 1,5±0,3* 1,2±0,2* 1,3±0,2* 1,6±0,2* 1,6±0,3* 1,8±0,3* 2,8±0,3

SRe/SRa 1,3±0,6* 0,9±0,2* 0,9±0,2* 1,0±0,3* 1,4±0,4* 3;3±1)1л$&/ 2,1±0,3

Примечание: б-базальньш, с-средний, в-верхушечный сегменты. *р<0,05 по сравнению с КГ; л- ИЛГ: $- ТЭЛА; &- СС; /- ХОБЛ; ft-ВПС.

Систолическая функция миокарда включает в себя две составляющие: продольную и радиальную сократительную функцию. Показатели радиальной деформации миокарда ПЖ (е тахг) во всех группах больных с ЛГ оказались достоверно меньше, чем в КГ (таблица 4). При этом минимальные показатели е тахг от ПЖ обнаружены у больных с РЛГ и ИЛГ, а максимальное значение выявлено у больных с ХОБЛ. Показатели продольной деформации в базалыюм и среднем сегментах свободной стенки ПЖ были меньше показателей радиальной деформации во всех группах больных с ЛГ, кроме больных с РЛГ, а также в КГ.

Таблица 4.

Сравнительная оценка показателей продольной и радиальной деформации миокарда боковой стенкн ПЖ у больных с ЛГ различной этнологии._

ИЛГ (п=29) М±т ТЭЛА (п=15) М±ш СС (п=18) М±ш ХОБЛ (п=13) М±т ВПС (П=15) М±т РЛГ (п=12) М±т КГ (п=21) М±т

е maxi б,% 25,5±2,1* 26,9±2,8* 23,3±1,6* 25,7±2,9* 28,0±3,0 33,7±3,4 22,8±1,4*

в maxi с,% 20,6±2,2* 19,4±2,0* 25,1±3,1* 30,9±2,9* 28,0±2,6* 21,2±4,8 26,1 ±2,0*

е maxi в,% 43,0±2,4 38,7±3,1 35,8±2,8* 40,5±3,6 44,8±3,0 23,6±3,5 28,1±2,5*

Е maxr,% 45,5±5,9/ 49,1 ±9,0 73,0±13,3 75,5±15,5 59,6±9,1 38,2 ±7,0/ 115,9±15,

Примечание: г. maxi - продольная, ё тахг - радиальная деформация; б-базальный, с-средний, в-верхушечный сегменты; *р<0,05 по сравнению с е тахг; /р<0,05 по сравнению с

ХОБЛ

При исследовании уровня НУП у больных с ЛГ во всех группах обнаружено достоверное повышение уровней NT-проМНП и NT-проПНП (таблица 5). Наиболее высокие показатели НУП обнаружены в группах больных с ТЭЛА и ИЛГ, минимальные -в группах больных с ВПС и РЛГ.

Активация РААС выявлена во всех группах больных с ЛГ, однако у больных с СС повышение All было наиболее выраженным (66,78±25,01 пг/мл). Повышение уровней АРП и All у пациентов с ИЛГ и ЛГ, ассоциированной с СС и ХОБЛ, показано в работах Мартынюк Т.В. и соавт., 1998 г., Richard С. и др., 1983 г., Lin Y. и др., 1996 г. Таблица 5.

Показатели нейрогуморального статуса у больных с ЛГ.

ИЛГ ТЭЛА СС ХОБЛ ВПС РЛГ Н.П.

Показатели (п=29) (п=15) (п=18) (п=13) (п=15) (п=12)

крови М±т М±т М±т М±т М±т М±т

NT-проМНП, 1389,5± 1578,7± 331,6± 715,2± 784,0± 577,1± цо 334,0

пг/мл 301,8* 565,4* 398,0* 287,5* 282,8*$ 292,0*$

NT-проПНП, 4,6±0,6* М±1,0* 3,5±0,7* 2,9±0,8* 2,4±0,5Л 2,0±0,Зл цо 2,0

нм оль/мл

АРП, нг/мл/ч i,7±2,7* 3,0±1,5* 3,3±1,2* 1,3±0,4 3,1±1,0* 3,9±2,4* 0,5-1,9

All, пг/мл 32,1±2,4* 30,5±1,7* б6,8±25,0* 33,2±1,7* 30,6±4,5* 32,8±4,1* 10,0-28,0

Примечание: П.П.-нормальные показатели; *р<0,05 по сравнению с Н.П., А- с ИЛГ, $- с ТЭЛА.

Получена взаимосвязь между уровнями НУП и степенью дилатации правых и уменьшения левых отделов сердца, нарушением систолической функции ПЖ у больных с ЛГ, что согласуется с данными ряда международных исследований [Бугримова М.А. и др., 2006 г., ЭсЬосп Б-Р. и др., 2007 г., Уар Ь.В. и др., 2004 г.]. Наибольшие значения КДО ПЖ при минимальных значениях ФВ ПЖ выявлены у больных с ИЛГ и ТЭЛА, где также определены максимальные уровни ]\Т-проМНП (таблица 6). Уровень ЫТ-проМНП также соответствовал выраженности ДД ПЖ: величине показателя Еш тк и комбинированного параметра Е/Ет тк. Максимальные значения Е/Ет тк определены также у больных с ТЭЛА (15,82±7,92) и ИЛГ (15,33±3,65).

Таблица 6.

Сопоставление показателей традиционной ЭхоКГ и ТМД с уровнем МНП у больных с ЛГ различной этиологии._______

Параметры ИЛГ (п=29) М±т ТЭЛА (п=15) М±т СС (п=18) М±ш ХОБЛ (п=13) М±т ВПС (п=15) М±т РЛГ (п=12) М±т КГ (п=21) М±т

КДО ПЖ, мл 88,2±8,6* 80,4±9,7* 54,0±5,4Л$» 63,5±9,9* 79,9±9,1&* 70,2±8,1* 34,5±3,7

ФВ ПЖ, % 35,2±2,1* 42,1±3,8* 52,9±2,5Л^* 55,8±2,4л$* 49,0±3,5Л* 52,1±2,8лХ» 64,3±1,2

СДЛА,мм рт.ст. 92,9±5,6* 61,6±7,4Л* 55,7±6,7Л* 53,6±6,5Л* 75,9±9,7* 45,2±5,9л#* 20,б±2,3

NT-проМНП, пг/мл 1389,5±301,8 1578,7±565,4 931,6±398,0 715,2±287,5 784,0±282,8$ 577,1±292,0 до 334,0

Еш тк, см/с 5,7±0,5* 6,4±0,7* 6,6±0,7Л* 7,2i0,3* 7,0±0,5* 7,1±0,7* 9,4±0,5

Е/Ет тк 15,3±3,7* 15,8±7,9 14,4±7,3Л 7,8±0,6 10,2±1,4& 9,6±1,2 7,5±0,7

Em мк,см/с 8,8±0,6° 6,3±0,8Л* 7,0±0,6Л* 5,9±0,4Л* 7,3±0,7* 8,6±0,8'*° 10,3±0,б

Е/Ет мк 7,5±0,7 13,7±1,9Я* 11,0±1,4Л* 13,0±1,4Л* 10,6±1,0Л* 11,1±1,4Л 8,3±0,9

Примечание: тк - трикуспидальный клапан, мк - митральный клапан; *р<0,05 по сравнению с КГ; л- ИЛГ; $- ТЭЛА; &- СС; /- ХОБЛ; tt-ВЛС.

Следует отмстить, что метод ТМД был эффективен при определении ДД ПЖ в группах больных, занимающих промежуточное положение по уровню СДЛА и выраженности рсмоделирования сердца среди изучаемых групп. Если у пациентов с ИЛГ и ВПС с наиболее высокими уровнями СДЛА определены значимые нарушения систолической функции ПЖ, а у больных с СС, ХОБЛ и РЛГ с наименьшей степенью ЛГ эти нарушения были менее выраженными, то у пациентов с ТЭЛА при средних показателях СДЛА и систолической функции ПЖ, но также при максимальном уровне NT-проМНП, обнаружена существенная ДД ПЖ по данным ТМД.

При анализе показателей Е/Ет мк обращало на себя внимание минимальное значение указанного параметра в группе больных с ИЛГ (7,51±0,69), которое было достоверно меньше показателей других групп больных и соответствовало контрольному значению. Данный результат закономерен в связи с нормальными значениями КДД в ЛП, легочных венах и давления заклинивания в ЛА у больных с ИЛГ [Rúan Q. and Nagueh S. F., 2007].

На настоящее время наиболее информативным параметром, определяющим степень ДД ЛЖ, является показатель Em от кольца митрального клапана. По данным ряда исследований, при Em мк < 8 см/с определяется ДД ЛЖ 1 типа («замедленное расслабление»), при Em < 7 см/с и Em/Aml мк < 1 - ДД 2 типа («псевдонормализация»), при очень низких значениях Em мк - 3 тип диастолической дисфункции ЛЖ («рестрикция»). Известно, что увеличение соотношения E/Em мк > 15 по данным ТМД свидетельствует о повышеннии КДЦ в ЛЖ (больше 12 мм рт. ст.), снижение E/Em мк < 8 — о нормальном КДД ЛЖ, а промежуточные значения E/Em мк от 8 до 15 требуют дополнительных исследований для уточнения КДЦ ЛЖ, в частности, измерения уровня NT-проМНП [Feigenbaum Н. 2005., Nagvi T.Z. и др., 2003, Naguch S. F. и соавт., 2009]. Однако значения аналогичных критериев ДД ПЖ на настоящее время не определены.

По результатам нашей работы при помощи метода операционных характеристик (ROC-анализа) выявлено собственное критическое значение показателя Em тк, разделяющее больных в зависимости от нормального или повышенного уровня NT-npoMHII. Таким значением оказалась величина 6,8 см/с с чувствительностью 71% и специфичностью 78%. Также при помощи ROC-анализа в зависимости от уровня МНП определено разделяющее значение показателя E/Em мк, которым оказалась величина 9,47 с чувствительностью 61% и специфичностью 65%. Аналогично найдено разделяющее значение E/Em тк, 9,49, с чувствительностью 57% и специфичностью 83%. ROC-кривыс чувствительности и специфичности показателей E/Em мк и тк достоверно не различались, что отражает отсутствие существенных различий в способности указанных параметров выявлять больных с повышенным уровнем NT-проМНП (рисунок 6).

Рисунок 6. ИОС-кривые чувствительности и специфичности показателей Е/Еш мк (сплошная линия) и Е/Ет тк (пунктирная линия) в выявлении больныж с повышенным уровнем ]\Т-проМНП.

С целью определения возможных факторов, совокупное сочетание которых может предполагать наличие у пациента уровня ЫТ-проМНП более или менее 334 пг/мл, были проанализированы такие параметры, как возраст пациентов, давность заболевания, ФК, результаты теста 6-минутной ходьбы, данные традиционной ЭхоКГ и ТМД. В результате множественного регрессионного анализа было определено, что факторами, совокупное сочетание которых может предполагать у пациента повышение уровня ЭТ-проМНП и достоверно входящими в линейную модель У, являлись возраст (р=0,05), объем ПП (р<0,01) и СДЛА (р<0,0001): У= - 592 + 6,5 х возраст + 4,8 х объем ПП + 6,6 х СДЛА.

При помощи множественного регрессионного анализа была найдена другая линейная модель (X), достоверно включающая такие параметры ТМД, как ТЫт-индекс тк (р<0,05), Егптк_(р<0,05) и Егп мк (р<0,001): Ъ = 102,5 + 37,2 х Теш-индскс тк - 4,2 х Ет тк - 6,4 х Егп мк.

Выявленным при помощи ЯОС-анаяиза значением модели У, разделяющим пациентов с нормальным и повышенным уровнем ЫТ-проМНП, оказалась величина 542,1. Линейная модель У, принимающая данное значение, определяла пациентов с повышенным уровнем ЫТ-проМНП с чувствительностью 73% и специфичностью 91%. Линейная функция Ъ, принимающая значение 54,7, определяла больных с повышенным уровнем 1ЧТ-проМНП с чувствительностью 65% и специфичностью 87%. При сравнении ЯОС-кривых моделей У и 2. достоверных различий не обнаружено, что отражает сопоставимые возможности совокупности таких факторов, как возраст, объем ПП и СДЛА, и совокупности параметров ТМД в выявлении больных с повышенным уровнем >1Т-проМНП (рисунок 7). ........ V — ъ

100-Спсцифичность

Рисунок 7. ЯОС-кривые чувствительности и специфичности моделей У и Z в определении повышенного уровня М'-проММП у больных с ЛГ.

Для оценки влияния терапии иАПФ моэкеиприлом на процессы ремодслирования сердца препарат назначали 10 пациентам с ТЭЛА, 12 пациентам с СС и 7 больным с ХОБЛ.

Наиболее выраженная динамика параметров ПЖ по данным ЭхоКГ на фоне терапии моэкеиприлом отмечена у больных с СС, в то время как у больных с ТЭЛА достоверных изменений не определено, возможно, в связи с наименьшим процентом больных, получавших моэксиприл в дозе 15 мг в сутки.

У пациентов с СС на фоне терапии моэкеиприлом достоверно увеличилось соотношение диастолических потоков на трикуспидальном клапане E/A (от исходного 0,98±0,06 до 1,17±0,09), что свидетельствует об улучшении диастолической функции ПЖ в данной группе (рисунок 8).

E/A *

Рисунок 8. Динамика показателя E/A на трикуспидальном клапане у больных с ЛГ на фоне лечения моэкеиприлом. Примечание: *р<0,05 по сравнению с исходными значениями

По результатам нашей работы достоверное снижение СДЛА отмечено только у больных с ХОБЛ (с 56,43±9,30 до 50,37±10,14 мм рт. ст), что, возможно, связано с наибольшим процентом больных, получавших максимальные дозы моэксиприла в данной группе (рисунок 9). Достоверное снижение давления в ЛА только у больных с ХОБЛ объяснимо, поскольку известно, что иАПФ обладают рядом дополнительных свойств, которые оказывают существенное влияние на течение ХОБЛ: уменьшают гипоксическую вазоконстрикцию, снижают активность воспалительного процесса и ограничивают развитие облитерации дыхательных путей [Ольбинская Л.И. и соавт., 2005, Li J.S. и др., 1997, Maclean A.A. и др., 2000]. Недостаточное снижение СДЛА в других группах больных, по-видимому, было связано с тем, что при стабильной ЛГ соотношение обратимого и необратимого компонентов структурных изменений в легочном сосудистом русле меняется в пользу последнего. Очевидно, необходим более длительный прием препарата, чтобы было возможно оценивать эффекты моэксиприла на процессы ремоделирования и давление в ЛА.

Мм рт.ст.

Исходно

На фоне лечения

ТЭЛА

ХОБЛ

Рисунок 9. Динамика СДЛА у больных с ЛГ на фоне лечения моэксиприлом.

Примечание: *р<0,05 по сравнению с исходными значениями

По данным проведенного исследования у больных с ЛГ на фоне терапии моэксиприлом определено улучшение показателей ТМД, в частности, достоверное уменьшение Тсип-индекса, отражающего ситолическую и частично диастолическую функцию ПЖ, у больных с СС и ТЭЛА (рисунок 10). Выявленные изменения подтверждают возможность расценивать Тет-индскс как наиболее ранний маркер уменьшения величины постнагрузки на ПЖ на фоне проводимой терапии моэксиприлом.

Тет-индскс

0,7-1 ^

I Исходно

I На фоне лечения

ТЭЛА

ХОБЛ

Рисунок 10. Динамика Те1т-индекса у больных с ЛГ на фоне лечения моэксиприлом. Прш\ечание: *р<0,05 по сравнению с исходными значениями

Достоверных различий в таких показателях функциональной способности больных с ЛГ, как данных теста 6-минутной ходьбы, индекса Борга и ФК на фоне терапии моэксиприлом не выявлено, также как и в уровнях НУП и компонентов РААС, вероятно, в связи с недостаточной длительностью приема препарата и небольшим числом пациентов.

выводы

1. По результатам традиционной ЭхоКГ наиболее выраженное ремоделирование правых отделов сердца среди больных с ЛГ выявлено при ИЛГ, наименее выраженное — у больных с ХОБЛ. Показатели ТМД подтверждали наибольшее нарушение систолической и диастолической функции ПЖ у больных с ИЛГ и наименьшее - у больных с ХОБЛ. У пациентов с ТЭЛА и СС диастолические нарушения функции ПЖ преобладали над систолическими.

2. Применение ТМД позволило выявить ДД ПЖ у большего процента больных с ЛГ по сравнению с традиционной ДЭхоКГ (у 92% больных с ИЛГ по сравнению с 55%, у 87% больных с ТЭЛА по сравнению с 33%, у 78% больных с СС по сравнению с 44%, у 69% больных с ХОБЛ по сравнению с 27%, у 80% больных с ВГ1С по сравнению с 27% и у 75% больных с РЛГ по сравнению с 17%).

3. Среди всех показателей ТМД наиболее информативными и высоковоспроизводимыми были параметры Em, E/Em и Sm, определенные от фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов. Также высокой информативностью обладал параметр деформации миокарда е max. Наихудшей воспроизводимостью характеризовались параметры оценки скорости деформации миокарда (strain raite).

4. По данным ТМД более выраженное нарушение региональной систолической и диастолической функции ПЖ определено у больных с ИЛГ и ТЭЛА. Снижение деформации миокарда в средних сегментах боковой стснки ПЖ и увеличение в верхушечных коррелировало с уровнем СДЛА у больных с ЛГ.

5. Повышение уровня НУП и показателей активации РААС отмечено у всех больных с ЛГ. Наиболее тесная взаимосвязь обнаружена между уровнями НУГ1 крови и параметрами традиционной ЭхоКГ и ТМД в группах больных с ИЛГ и СС.

6. При помощи ROC-анализа найдены собственные разделяющие значения комбинированных показателей E/Em мк и E/Em тк, равные 9,5, определяющие больных с повышенным уровнем NT-проМНП с чувствительностью 61% и специфичностью 83%. Также выявлено разделяющее значение параметра Em тк, равное 6,8 см/с, определяющее пациентов с повышенным уровнем NT-проМНП с чувствительностью 70,8% и специфичностью 78,3%.

7. В результате множественного регрессионного анализа обнаружено, что совокупности таких факторов, как возраст, объем ПП и СДЛА (по данным традиционной ЭхоКГ) и показателей ТМД (Teim-индекс тк, Em тк и Em мк) определяли пациентов с ЛГ с повышенным уровнем NT-проМНП с чувствительностью 73,3% и специфичностью 90,7%.

8. На фоне четырехмесячной терапии моэксиприлом у больных с ЛГ существенной динамики в ремодслировании сердца и легочной артерии не выявлено, однако отмечено улучшение диастоличсской функции ПЖ у больных с СС и незначительное снижение СДЛА у больных с ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с ЛГ для более точной оценки функционального состояния ПЖ целесообразно применение метода ТМД в дополнение к стандартной ЭхоКГ.

2. Показатели Е/Ет тк и Em тк могут быть использованы как маркеры рсмоделирования правых отделов сердца и повышения уровня НУП у больных с ЛГ. Критическим значением для показателей Е/Ет тк и Е/Ет мк, определяющим больных с ЛГ с повышенным уровнем NT-проМНП, является 9,5, а подобным значением для Em тк является 6,8 см/с.

3. Наилучшей воспроизводимостью среди показателей ТМД обладают Em, E/Em и Sm, определенные от фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов, а также параметр деформации миокарда е max, а наихудшей - параметры оценки скорости деформации миокарда (strain raite).

4.Мстод оценки деформации миокарда в режиме strain может применяться для более детальной характеристики функции миокарда ПЖ, а также для оценки радиальной деформации его свободной стснки. Выявлено, что у больных с ЛГ деформация миокарда ПЖ снижена в средних сегментах и компенсаторно увеличена в верхушечных соответственно выраженности ЛГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Андреева Ю.А., Саидова М.А., Мартынюк Т.В., Масснко В.П., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. «Мозговой натрийуретичсский пептид у больных с идиопатичсской легочной гипертензией в зависимости от состояния правых и левых отделов сердца по данным эхокардиографии». Тезисы III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии», Казань 1-2 марта 2007 г., с.24

2. Андреева Ю.А., Саидова М.А., Мартынюк Т.В., Масснко В.П., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. «Мозговой натрийурстический пептид у больных с идиопатичсской легочной гипертензией и тромбоэмболией легочной артерии». Тезисы Всероссийской научно-практической конференции (ежегодной сессии ФГУ РКНПК Росмедтехнологий) «Перспективы кардиологии в свете достижений медицинской науки», Москва, 17-18 мая 2007 г., с.39

3. Andreeva Ju.A., Saidova M.A., Martynyuk T.V., Masenco V.P., Chazova I.Ye.. Dependence of Brain natriuretic peptide on right and left heart condition in the patients with idiopathic pulmonary hypertension. Abstract book of Seventeenth European Meeting on Hypertension, Milan, June 15-19, 2007, s. 179

4. Andreeva Ju.A., Saidova M.A., Martynyuk T.V., Masenco V.P., Nakonechnicov S.N., Chazova I.Ye. Brain natriuretic peptides in the patients with idiopathic pulmonary hypertension and chronic tromboemboHc disease. European respiratory journal, vol. 30, sup. 51, sept. 2007 Abstracts 17th ERS Annual congress, Stockholm, Sweden, September 15-19,2007, s. 604

5. Андреева Ю.А., Саидова M.A., Мартынюк T.B., Масенко В.П., А.В.Волков, Наконечников С.Н., Чазова И.Е. «Взаимосвязь мозгового натрийуретического пептида и параметров рсмодслирования сердца у пациентов с легочной гипертензией различной этиологии». Тезисы IV Всероссийской научно- практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные гипертонии», Москва, 4-5 марта 2008 г., с.75

6. Андреева Ю.А., Саидова М.А., Мартынюк Т.В., Масенко В.П., А.В.Волков, Наконечников С.Н., Чазова И.Е. «Зависимость активации рснин-ангиотензип-альдостероновой системы от состояния правых и левых отделов сердца у пациентов с идиопатичсской легочной гипертензией легочной гипертензией, ассоциированной с системной склеродермией.» Тезисы IV Всероссийской научно- практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные гипертонии», Москва, 4-5 марта 2008 г., с.75-76.

7. Nakoncchnikov S.N., Matvienko О.О., Andreeva Y.A., Tkachov G.A., Ambaticllo L.G., Martynyuk T.V., Zykov K.A., Masenko V.P., Chazova I.Ye. Evaluation of the fractalcine level in patients with different genesis of pulmonary hypertension. Abstract book of 23rd Annual Scientific Meeting and Exposition of the American Socicty of Hypertension, New Orleans, May 14 to 17, 2008.

8. Nakoncchnikov S.N., Matvienko O.O., Andreeva Y.A., Tkachov G.A., Ambatiello L.G., Martynyuk T.V., Zykov K.A., Masenko V.P., Chazova I.Ye. Correlation analysis of proinflammatory cytokines 1L-6, IL -8, IL-1P, TNF-°< and CRP levels in the patients with different etiology of pulmonary hypertension. Abstract book of 23rd Annual Scientific Meeting and Exposition of the American Society of Hypertension, New Orleans, May 14 to 17,2008.

9. Andreeva Yu.A., Saidova M.A., Martynyuk T.V., Masenko V.P., Volkov A.V., Nakoncchnikov S.N., Chazova I.Ye. Connection of brain natriuretic peptide with parameters of heart remodeling in the patients with different forms of pulmonary hypertension. Abstract book of Hypertension 2008 (18th Scientific Meeting of the European Socicty of Hypertension and the

22nd Scicntific Meeting of the International Society of Hypertension, Berlin, June 14 to 19, 2008), official vol. 26, sup.l of the Journal of Hypertension, p.258.

10. Andrceva Yu.A., Saidova M.A., Martynyuk T.V., Mascnko V.P., Volkov A.V., Nakoncchnikov S.N., Chazova I.Yc. Rcnin-angiotcnsin-aldostcronc system activation in dcpcndcnce of right and left heart condition in patients with idiopathic pulmonary hypertension and pulmonary hypertension, associated with systemic scleroderma. Abstract book of Hypertension 2008 (18th Scicntific Meeting of the European Society of Hypertension and the 22nd Scicntific Meeting of the International Society of Hypertension, Berlin, June 14 to 19, 2008), official vol. 26, sup.l of the Journal of Hypertension, p.260.

11. Matvicnko O.O., Nakoncchnikov S.N., Andrceva Y.A., Martynyuk T.V., Danilov N.M., Zykov K.A., Mascnko V.P., Chazova I.Yc. Inflammation in the pathogenesis of pulmonary hypertension. Abstract book of Hypertension 2008 (18th Scicntific Meeting of the European Socicty of Hypertension and the 22nd Scicntific Meeting of the International Society of Hypertension, Berlin, June 14 to 19, 2008), official vol. 26, sup.l of the Journal of Hypertension, p.319.

12. Андреева Ю.А., Сандова M.A., Мартынюк T.B., Масенко В.П., Наконечников С.H., Чазова И.Е.. Ремоделирование сердца и легочной артерии в зависимости от уровня натрийурстичсских пептидов и активации рснин-ангиотснзин-альдостероновой системы у больных с легочной гипертензией различной этиологии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008, №7, с.62-68.

13. Андреева Ю.А., Мартынюк Т.В., Атауллаханова Д.М., Лазуткина В.К., Коробкова И.З., Сахнова Т.А., Блинова Е.В., Данилов Н.М., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. Клинический случай: применение селективного антагониста рецепторов эндотелина амбризентана при идиопатичсской легочной гипертензии. Системные гипертензин 2008, №.1, с.57-60.

14. Андреева Ю.А., Саидова М.А., Мартынюк Т.В., Масснко В.П., Волков А.В., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. Какова взаимосвязь между уровнем натрийурстичсских пептидов и параметрами ремоделирования сердца и легочной артерии у пациентов с различными формами легочной гипертензии? Сборник тезисов V Всероссийской Научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения», Волгоград 3-5 марта 2009, с.65.

15. Андреева Ю.А., Саидова М.А., Мартынюк Т.В., Масснко В.П., Волков А.В., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. Параметр Тканевой Миокардиальной Доплерэхокардиографии Е/Ет - чувствительный маркер ремоделирования сердца у больных с легочной гипертнзией различной этиологии. Сборник тезисов V

Всероссийской Научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения», Волгоград 3-5 марта 2009, с. 64.

16. Andreeva Yu.A., Saidova М.А., Martynyuk T.V., Masenko V.P., Volkov A.V., Nakonechnikov S.N., Chazova I.Ye. What is the difference between connection of natriuretic peptides levels with parameters of heart and pulmonary artery remodeling in various forms of pulmonary hypertension? Abstract book of 19th European Meeting on Hypertension, Milan, June 12-16,2009, p. 205

17. Andreeva Yu.A., Saidova M.A., Martynyuk T.V., Masenko V.P., Volkov A.V., Nakonechnikov S.N., Chazova I.Ye. Does Tissue Doppler Imaging parameter E/Em a sensitive marker of heart remodeling in various forms of pulmonary hypertension? Abstract book of 19th European Meeting on Hypertension, Milan, June 12-16,2009, p.420

18. Yu.A. Andreeva, M.A. Saidova, T.V. Martynyuk, A.V. Volkov, S.N. Nakonechnikov, I.Ye. Chazova. ACE inhibitor Moexipril and heart remodeling in patients with different forms of pulmonary hypertension. Abstract book of 19th European Meeting on Hypertension, Milan, June 12-16,2009, p. 138

19. Andreeva Yu.A., Saidova M.A., Martynyuk T.V., Masenko V.P., Volkov A.V., Nakonechnikov S.N., Chazova I.Yc. Natriuretic peptides levels and heart remodeling in different forms of pulmonary hypertension. European respiratory journal, vol. 34, suppl.53, sept. 2009, ERS Annual congress Vienna, Austria, September 12-16,2009, P3931

20. Andreeva Yu.A., Saidova M.A., Martynyuk T.V., Masenko V.P., Volkov A.V., Nakonechnikov S.N., Chazova I.Yc. Connection of traditional cchocardiographic and Tissue Doppler Imaging parameters and brain natriuretic peptide levels in patients with different forms of pulmonary hypertension. European respiratory journal, vol. 34, suppl.53, sept. 2009, ERS Annual congress Vienna, Austria, September 12-16,2009, P3884

21. Андреева Ю.А., Саидова M.A., Мартынюк T.B., Масенко В.П., Чазова И.Е. Тканевая миокардиальная допплерэхокардиография в оценке структурно-функционального состояния правых отделов сердца и уровень натрийуретических пептидов у больных с легочной гипертензией различной этиологии. Терапевтический архив 2010, №4

22. Андреева Ю.А., Саидова М.А., Мартынюк Т.В., Масснко В.П., Чазова И.Е. Тканевая миокардиальная допплерэхокардиография в оценке функции правого желудочка у больных с легочной гипертензией различной этиологии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010, N»2

Подписано в печать 25 марта 2010 г. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 239 Отпечатано в Центре оперативной полиграфии ООО «Ол Би Принт» Москва, Ленинский пр-т, д.37

Актуальность. Легочная гипертензия (ЛГ) может являться следствием целого ряда заболеваний, в том числе иметь идиопатическую природу (11). В настоящее время эхокардиография (ЭхоКГ) является основным методом неинвазивной диагностики, оценки структурно-функциональных изменений сердца у больных с ЛГ (7, 35). До последнего времени наибольшее распространение для определения диастолической функции правого желудочка (ПЖ) и систолического давления в легочной артерии (ЛА) имел анализ транстрикуспидального диастолического потока. Однако его использование не всегда позволяет оценить ранние нарушения диастолической функции ПЖ при ЛГ, кроме того, в ряде случаев тяжесть состояния больного, значимая трикуспидальная регургитация и сопутствующая легочная патология крайне затрудняют точную оценку степени выраженности этих нарушений (79, 156). Внедрение новой технологии в ультразвуковом исследовании сердца — тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии (ТМД) позволяет детально оценить функцию ПЖ у больных с различными формами ЛГ, однако точные количественные критерии систолической и диастолической дисфункции ПЖ по данным ТМД до настоящего времени отсутствуют (146, 207). Исследование скорости движения и деформации миокарда лишено недостатков допплерэхокардиографии (ДЭхоКГ) и дает возможность более подробно исследовать функцию желудочков сердца, в том числе в сложных диагностических случаях, но применение этих методов в клинической практике в настоящее время недостаточно изучено, в особенности у больных с ЛГ различной этиологии.

Современные теории патогенеза ЛГ фокусируют внимание на дисфункции или повреждении эндотелия легочных сосудов, приводящих к нарушению баланса между вазоконстриктивными и вазодилатирующими субстанциями и развитию вазоконстрикции. В настоящее время известно, что снижение функции левого желудочка (ЛЖ) сопровождается увеличением уровня натрийуретических пептидов (НУП) в крови, что позволяет использовать НУП как биохимические маркеры сердечной недостаточности (60, 61). Однако зависимость состояния правых отделов сердца от уровня НУП у больных с ЛГ различной этиологии в настоящее время малоизучена.

Известно, что применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) способствует регрессии гипертрофии ЛЖ и улучшению диастолической функции миокарда у больных с АГ. В последнее время появляются данные о позитивной динамике параметров ПЖ, а также о снижении не только системного артериального давления, но и давления в ЛА на фоне применения иАПФ (15, 31). Это свидетельствует в пользу целесообразности исследования влияния иАПФ на процессы ремоделирования сердца и ЛА у пациентов с ЛГ.

Таким образом, применение новых эхокардиографических технологий у больных с ЛГ для оценки систолической и диастолической функции сердца с изучением нейрогуморального статуса, а также возможностью применения иАПФ при ЛГ различного генеза являются важными и малоизученными проблемами современной кардиологии, что обосновывает актуальность данного исследования.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является изучение выраженности процесса ремоделирования правых отделов сердца, состояния диастолической функции желудочков по данным ЭхоКГ с использованием ТМД и нейрогуморального статуса у больных с ЛГ различной этиологии, а также определение возможности влияния на данные показатели терапии иАПФ моэксиприлом. Задачи исследования: 1. Оценить параметры ремоделирования, систолической и диастолической функции желудочков сердца у больных с ЛГ различного генеза по данным ЭхоКГ.

2. Оценить показатели глобальной и региональной систолической и диастолической функции желудочков сердца у больных с различными формами ЛГ по данным ТМД.

3. Сопоставить данные традиционной ЭхоКГ с результатами ТМД у больных с ЛГ различной этиологии.

4. Выявить взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием ПЖ и уровнями предсердного и мозгового НУП у больных с ЛГ различной этиологии.

5. Определить количественные критерии диастолической дисфункции ПЖ у больных с ЛГ в сопоставлении с уровнем мозгового НУП.

6. Изучить влияние терапии иАПФ моэксиприлом на процессы ремоделирования правых отделов сердца и показатели диастолической функции ПЖ у больных с ЛГ различной этиологии по данным традиционной ЭхоКГ и ТМД.

Научная новизна. В результате исследования был впервые применен комплексный подход к оценке систолической и диастолической функции правого желудочка сердца по данным ТМД в сопоставлении с данными традиционной ЭхоКГ у больных с ЛГ различной этиологии. Была установлена взаимосвязь между структурно-функциональным состоянием сердца и уровнем НУП у больных с различными формами ЛГ, впервые были выявлены количественные критерии диастолической дисфункции (ДД) ПЖ сердца по данным ТМД у больных с ЛГ в сопоставлении с уровнем мозгового НУП. Также было исследовано влияние терапии иАПФ моэксиприлом на состояние сердца и ЛА у больных с ЛГ вследствие ТЭЛА, СС и ХОБЛ.

Практическая значимость. В результате исследования были показаны преимущества метода ТМД в оценке структурно-функционального состояния ПЖ у больных с ЛГ различной этиологии по сравнению с традиционной ЭхоКГ, определены критические значения ряда показателей ТМД при сопоставлении с уровнем мозгового НУП у данных больных. Также в ходе работы была исследована динамика параметров традиционной ЭхоКГ и ТМД, а также нейрогуморального статуса на фоне лечения больных с JTT иАПФ моэксиприлом. Полученные результаты способствуют оптимизации инструментального и клинико-лабораторного обследования больных с ЛГ и позволяют рекомендовать новые подходы к оценке эффективности терапии.

Внедрение в практику. Полученные теоретические и практические данные внедрены в практику лечебной и научной деятельности отделов Системной гипертензии и отдела Новых методов исследования Института клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК МЗ и CP РФ. Также эти данные могут быть использованы как в институтах, так и в медучреждениях первого звена для оценки начальных нарушений функции миокарда у больных с ЛГ различной этиологии.

выводы

1. По результатам традиционной ЭхоКГ наиболее выраженное ремоделирование сердца и JIA среди больных с ЛГ выявлено при ИЛГ, наименее выраженное — у больных с ХОБЛ. Показатели ТМД подтвердили наибольшее нарушение систолической и диастолической функции ПЖ у больных с ИЛГ и наименьшее - у больных с ХОБЛ. У пациентов с ТЭЛА и СС диастолические нарушения функции ПЖ преобладали над систолическими.

2. Применение ТМД позволило выявить ДД ПЖ у большего процента больных с ЛГ по сравнению с традиционной ДЭхоКГ (у 92% больных с ИЛГ по сравнению с 55%, у 87% больных с ТЭЛА по сравнению с 33%, у 78% больных с СС по сравнению с 44%, у 69% больных с ХОБЛ по сравнению с 27%, у 80% больных с ВПС по сравнению с 27% и у 75% больных с РЛГ по сравнению с 17%).

3. Среди всех показателей ТМД наиболее информативными и высоковоспроизводимыми были параметры Eml, E/Eml и Sml, определенные от фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов. Также высокой информативностью обладал параметр деформации миокарда б maxl. Наихудшей воспроизводимостью характеризовались параметры оценки скорости деформации миокарда (strain rate).

4. По данным ТМД более выраженное нарушение региональной систолической и диастолической функции ПЖ было определено у больных с ИЛГ и ТЭЛА. Снижение деформации миокарда в средних сегментах боковой стенки ПЖ и увеличение в верхушечных коррелировало с уровнем СДЛА у больных с ЛГ.

5. Повышение уровня НУП и показателей активации РААС отмечалось у всех больных с ЛГ. Наиболее тесная взаимосвязь обнаружена между уровнями НУП крови и параметрами традиционной ЭхоКГ и ТМД в группах больных с ИЛГ и СС.

6. При помощи ROC-анализа найдены собственные разделяющие значения комбинированных показателей E/Eml мк и E/Eml тк, равные 9,5, определяющие больных с повышенным уровнем NT-проМНП с чувствительностью 61% и специфичностью 83%. Также выявлено разделяющее значение параметра Eml тк, равное 6,8 см/с, определяющее пациентов с повышенным уровнем NT-проМНП с чувствительностью 70,8% и специфичностью 78,3%.

7. В результате множественного регрессионного анализа обнаружено, что совокупности таких факторов, как возраст, объем ПП и СДЛА (по данным традиционной ЭхоКГ) и показателей ТМД (ТеИ-индекс тк, Eml тк и Eml мк) определяли пациентов с ЛГ с повышенным уровнем NT-проМНП с чувствительностью 73,3% и специфичностью 90,7%.

8. На фоне четырехмесячной терапии моэксиприлом у больных с ЛГ существенной динамики в ремоделировании сердца и легочной артерии не выявлено, однако отмечено некоторое улучшение диастолической функции ПЖ у больных с СС и снижение СДЛА у больных с ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с ЛГ для более точной оценки функции ПЖ целесообразно применение метода ТМД в дополнение к стандартной ЭхоКГ.

2. Показатели E/Eml тк и Eml тк могут быть использованы как маркеры ремоделирования правых отделов сердца и повышения уровня НУП у больных с ЛГ. Критическим значением для показателей E/Eml тк и E/Eml мк, определяющим больных с ЛГ с повышенным уровнем NT-проМНП, является 9,5, а подобным значением Eml тк является 6,8 см/с.

3. Наилучшей воспроизводимостью среди показателей ТМД обладают Em, E/Em и Sm, определенные от фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов, а также параметр деформации миокарда в max, а наихудшей -параметры оценки скорости деформации миокарда (strain rate).

4. Метод оценки деформации миокарда в режиме strain может применяться для более детальной характеристики функции миокарда ПЖ, а также для оценки радиальной деформации его свободной стенки. Выявлено, что у больных с ЛГ деформация миокарда ПЖ снижена в средних сегментах и компенсаторно увеличена в верхушечных соответственно выраженности ЛГ.