Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка степени кровопотери математическим моделированием морфофункционального состояния системы крови и центральной гемодинамики (экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РОМАНОВ Владислав Евгеньевич УДК 616-005.1:519.241.27.001.8:612.13

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ МАТЕМАТИЧЕСКИМ МОДЕЛИРОВАНИЕМ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ.

( экспериментально - клиническое исследование ) 14.00.27 - Хирургия

14.00.23 - Гистология, цитология, эмбриология

0д

11а правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 1994

Работа выполненена в Центральной научно-исследовательской лаборатории и на кафедре хирургических болезней ВМФ и ВО Самарского государственного медицинского университета.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А.М.Савин;

доктор медицинских наук, профессор М.В.Углова.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б.Н.Жуков;

доктор медицинских наук, профессор Н.В.Ямщиков.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская военно-медицинская Академия им.С.М.Кирова

Защита состоится ^ " <ре^О<Гс// ^2-^995 года в " " часов " Ос?" минут на заседании диссертационного

совета Д 084.27.01 при Самарском государственном медицинском университете ( гор.Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета ( ул.Арцыбушевская, 171 ).

Автореферат разослан "_ 1995 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Д.Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.. Диагностика и лечение острой кровопотери до настоящего времени остаются весьма актуальной проблемой клинической медицины. Это связано с большой частотой данной патологии и высокой леталыюстыо(Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г., 1973; Климанс-кий В.А., Сидоренко A.M., 1987; Лукомский Г.И., Алексеева М.Е., 1988). Одной из главных задач в решении этой проблемы является определение степени кровопотери ( Горбашко А.И., 1974; Вагнер Е.А., Заугольников B.C., Ортенберг Я.А. и соавт., 1986), так как тяжесть состояния больных нередко зависит не столько от основного заболевания, сколько от количества потерянной крови и реакции организма на кровопотерю ( Петров В.П., Юрихин И.А., Шемякин И.С., 1987 ).

Степень кровопотери определяет поведение хирурга при выборе тактики у больных с кровотечениями невыясненной этиологии. Кровотечения с тяжелой степенью кровопотери являются показанием к операции у этих больных( Горбашко А.И., 1982). В.П.Петров и соавт. ( 1987) считают необходимым при определении лечебной тактики учитывать тяжесть кровопотери и реакцию больного на кровотечение.

Однако определение степени тяжести кровопотери в неотложной хирургии представляет значительные трудности, так как до сих пор нет достаточно простого и высокоинформативного метода исследования, удовлетворяющего требованиям практической медицины ( Брюсов П.Г., 1986; Апанасенко Б.Г., Тараканова Л.И., 1987 ).

В этой связи особое значение приобретает поиск объективных критериев кровопотери на основе математического моделирования( Уг-лова М.В., Углов Б.А., 1987 ), нашедшего применение в научной и практической медицине ( Романенко И.Б., 1987; Устинов С.Н.,1989; Перевозчиков Б.Г., 1991; Макаров C.B.,1993; Савин A.M. и др., 1993). Целесообразно изучение с помощью системного многофакторного анализа состояния системы крови и центральной гемодинамики при кровопотере, как наиболее полно отражающих состояние организма. При расширяющейся компьютеризации актуальна разработка специальных программ, позволяющих врачу с помощью ЭВМ быстро получить интегральный показатель морфофункционального состояния крови и центральной гемодинамики у больного с кровопотерей и использовать его в комплексной диагностике степени гиповолемии для определения так-

тики лечения.

Пель работы.. Улучшение результатов лечения больных с кровотечениями путем повышения эффективности диагностики степени кровопо-тери.

Достижению цели способствовало решение следующих задач:

1. Создать математическую модель морфофункционального состояния системы крови и центральной гемодинамики, как наиболее полно отражающих состояние организма при дозированной кровопотере.

2. Экспериментально обосновать использование наиболее информативных показателей системы крови и центральной гемодинамики для определения степени кровопотери у больных с острыми кровотечениями.

3. Исследовать кровь как ткань и центральную гемодинамику у больных с кровопотерей различной степени тяжести с последующим математическим моделированием состояния изучаемых систем для использования в качестве объективного критерия диагностики степени кровопотери.

4. Разработать программу вычисления на ЭВМ интегральных показателей морфофункционального состояния крови и центральной гемодинамики у больных с кровопотерей для определения степени ее тяжести.

Научная новизна исследования

Впервые использован системныймногофакторный анализ для оценки на математических моделях изменений центральной гемодинамики и морфофункционального состояния системы крови при кровопотере различной степени тяжести в эксперименте и клинике.

Определены наиболее значимые для диагностики степени кровопотери параметры изучаемых систем: содержание гемоглобина, гематок-ритное число, средний объем эритроцита, ударный индекс, сердечный индекс, коэффициент интегральной тоничности, показатель базисного сопротивления.

Тесты оценки степени кровопотери обосновано предложены для практического применения в диагностике у больных с кровотечениями.

Доказана высокая информативность диагностики степени кровопотери на основе математического моделирования морфофункционального состояния крови и центрального кровообращения.

Создана математическая модель центральной гемодинамики и мор-

фофункционального состояния системы крови у больных с кровопотерей и определены тарировочпые значения интегрального показателя для диагностики степени кровопотери.

Предложена программа для вычисления на базовой микро - ЭВМ и сопоставления с тарировочными значения индивидуального интегрального показателя у больных с кровопотерей для оптимизации диагностического процесса и определения тактики лечения.

Практическая ценность работы. Доказана возможность использования системного многофакторного анализа морфофункционального состояния системы крови и центральной гемодинамики для оценки степени кровопотери у больных по интегральным показателям, отражающим состояние изучаемых систем. Выявлены по весовым показателям наиболее информативные показатели гиповолемии: размеры эритроцитов, содержание гемоглобина и гемотокритное число, параметры интегральной реограммы тела. Разработанная программа ( на микро - ЭВМ) доступна для применения в клинической практике при вычислении интегральных показателей у больных с кровопотерей для оценки степени ее тяжести.

Реализация результатов. Материалы исследовании используются в лечебно-диагностическом процессе в хирургических отделениях городской больницы N 1 им.Н.И.Пирогова. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре хирургических болезней ВМФ и ВО Самарского государственного Университета, а также в методические разро-ботки Центральной научно-исследовательской лаборатории медицинского института. Опубликовано информационно-методическое письмо для врачей: " Математическое моделирование морфофункционального состояния системы крови и центральной гемодинамики в оценке степени кровопотери" (Самара, 1994).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научной сессии, посвященной 70-летию Куйбышевского медицинского института ( Куйбышев, 1989); регионарной научной конференции " Медицинская информатика " ( Куйбышев, 1989 ); научно-практической конференции " Компенсаторно-приспособительные механизмы внутренних органов и головного мозга в норме, патологии и эксперименте"( Тюмень, 1991 ).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опублико-

вано 6 работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Написана на русском языке на 160 страницах машинописи, иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы включает 250 работ зарубежных "и отечественных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. После определения необходимого количества опытов ( Углов Б.А., Углова М.В., 1987 ) животным в 3 сериях эксперимента проводили дозированную эксфузию легкой, средней и тяжелой степени из правой бедренной артерии ( Гайтон А., 1969). В каждой серии было 8 животных. Контрольную группу составили 4 собаки, у которых выделяли артерию без последующей эксфузии. С помощью общеморфологических, морфометрических, цитохимических, серологических, хемилюминисцентных методов изучено морфофункцио-нальное состояние системы крови на 1 - 8 сутки после дозированной кровопотери. Реографическим методом в указанные сроки определяли гемодинамические параметры.

Клиническая часть работы включает изучение системы крови как ткани во взаимосвязи с центральной гемодинамикой у 12 больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями различной степени тяжести. Степень кровопотери определяли по Горбашко А.И.(1982). Контрольную группу составили 30 практически здоровых доноров. В мазках крови, окрашенных по Романовскому-Гимза, определяли количество эритроцитов, тромбоцитов, относительное содержание нейтро-фильных гранулоцитов, лимфоцитов, моноцитов.

О функциональной активности эритроцитов судили по содержанию гемоглобина, определяемому колориметрическим методом, гематокрит-ному числу, рассчитанному после центрифугирования при 3000 об/мин в течении 30 мин., по морфометрическому определению средних размеров эритроцита на окуляр-микрометре'МОВ-1-1,5х с последующим вычислением объема.

Нейтрофильные гранулоциты изучали морфометрическими и цитос-пектрофотометрическими методами. С этой целью при помощи аппарата РА - 4 зарисовывали по 16 клеток, затем на рисунках производили

измерения с помощью планиметра площади ядра, клетки, рассчитывали цитоплазменно-ядерное отношение. Оптическую плотность химических веществ в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитоп определяли на од-нолучевом цитосиектрофотометре после выявления гликогена ШИК-реакцией, пероксидазы по методу Grahcam, Knoll ( 1964 ), липидов - по Sheehan и Storey ( 1974 ).

Для изучения морфофункционального состояния системы лимфоцитов наряду с определением на окуляр-микрометре размеров ядра, цитоплазмы, вычислением цитоплазменно-ядерного отношения применялся тест розеткообразования ( Gondal et al., 1972; Mendes,1972). Также изучали содержание Е-РОК-" активных " ( Shore, 1978 ) и проводили оценку аминочувствительности Е - РОК по методу Decoch et al.( 1978 ) в модификации И.П.Балмасовой, Т.В.Суздальцевой ( 1987 )с вычислением индекса сдвига для теофеллина.

Состояние системы моноцитов изучали с помощью окуляр-микрометра МОВ-1-1,5х: определяли размеры ядра, цитоплазмы, рассчитывали цитоплазменно-ядерное отношение.

Интенсивность перекисного окисления липидов и естественных антиоксидантных систем ( ПОЛ-АОС ) оценивали с помощью метода хе-милюминисценции плазмы крови ( Журавлев А.К., 1985 ; Метцеряков А.В., 1990 ). Применяли портативный хемилюминисцентный регистратор ПХЛ-01.

Для исследования центральной гемодинамики использован метод интегральной тетраполярной реографии ( М.И.Тищенко,1971). Запись реограм осуществляли на реографе Р4-02. По полученным интегральным реограммам тела ( ИРГТ ) наряду с определением традиционных общеклинических показателей ( частота сердечных сокращений, частота дыхания) и регистрацией базисного сопротивления рассчитывали такие гемодинамические параметры, как сердечный и ударный индексы, коэффициент интегральной тоничности.

Все количественные данные сведены в таблицы и статистически обработаны на микро-ЭВМ " Электроника-БЭ/34" по специально разработанной программе при заданной достоверности Р = 95 %. Значимость изменений оценивалась критерием Стьюдента. По результатам исследования проводился системный многофакторный анализ ( Углов Б.А., Уг-лова М.В., 1987 ) с вычислением интегральных показателей и построением математических моделей, отражающих характер изменений морфофункционального состояния системы крови и центральной гемодинамики

в различные сроки после кровопотери легкой, средней и тяжелой степени у животных в эксперименте и у больных с кровопотерей.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В результате проведенного исследования установлено, что клетки крови( эритроциты, нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты, моноциты и тромбоциты) реагируют на дозированную кровопотерю. Однако степень выраженности изменений у различных клеток была разной. Установлено, что наибольшие изменения при дозированной кровопотере происходят в системе эритроцитов.

С нарастанием тяжести гиповолемии отмечается снижение количества эритроцитов, показателей гемоглобина и гематокритного числа, увеличение средних размеров и, соответственно, среднего объема изучаемых клеток. Проведенный системный многофакторный анализ позволил выявить по весовым коэффициентам наиболее значимые для диагностики параметры. Ими оказались гематокритное число и уровень гемоглобина, которые уже на 1 сутки достоверно отражали степень кровопотери, и показатель объема эритроцитов. Средние значения последнего со 2 суток характеризовались значительными отклонениями, интенсивность которых определялась степенью гиповолемии.

Оценить в целом, состояние системы эритроцитов при наличии разномерных количественных характеристик удалось, используя метод математического моделирования, по изменениям интегральных показателей. В группе с дозированной кровопотерей легкой степени отклонения интегрального показателя от границ нормы были незначительными, что отражало стабильность изучаемой системы. При кровопотере средней степени изменения интегрального показателя в 2 - 2,5 раза превышали значения соответствующего параметра в предыдущей группе во все сроки наблюдения с тенденцией постепенного восстановления с 7 суток. Это расценено нами как ухудшение морфофункционального состояния эритроцитов как системы. Самые большие отклонения интегрального показателя без тенденции к нормализации отмечены в группе с тяжелой кровопотерей, что свидетельствовало о глубоких изменениях системы эритроцитов.

Полученные данные позволили обосновать использование интегрального показателя морфофункционального состояния изучаемой системы в оценке степени кровопотери с учетом наиболее значимых показателей системы, которыми, судя по коэффициентам влияния оказались показатели объемов эритроцитов, содержания гемоглобина и уровень

гемотокритного числа.

При дозированной кровопотере происходит увеличение содержания нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови с изменением их морфофункциональной активности, которое проявлялось как в увеличении площади ядра, площади цитоплазмы, так и в изменениях содержания химических веществ ( липидов, гликогена и пероксидазы ) ,в цитоплазме. Увеличение показателя цитоплазмсино-ядерного отношения в группах с кровопотерей средней и .особенно, тяжелой степени отражает более интенсивное нарастание площади цитоплазмы и стойкость ядра нейтрофильных гранулоцитов при кровопотере. Снижение уровня гликогена и липидов в цитоплазме клеток с нарастанием тяжести во-лемических расстройств свидетельствует об повышенном расходе этих веществ после эксфузии.

Комплексная оценка состояния системы нейтрофильных гранулоцитов общеморфологическими, морфометрическими и цитохимическими методами позволила выявить взаимосвязь между морфофункцией нейтрофи-лов и степенью гиповолемии. Это наиболее четко выявлялось на математических моделях, отражающих морфофункциональное состояние изучаемой системы. Более глубоким волемическим расстройствам соответствовали более выраженные изменения интегрального показателя. При этом наибольшими коэффициентами влияния, определяющими диагностическую значимость, обладали площадь цитоплазмы, площадь ядра, нейтрофильного гранулоцита.

Дозированная кровопотеря вызывает изменение морфофункциональ-ного состояния системы лимфоцитов ( увеличение площади ядра, цитоплазмы, отклонение цитоплазменно-ядерного отношения). Отмеченное увеличение средних значений ЦЯО ( 6, 7 сутки - в группе с дозированной кровопотерей средней тяжести и 2 - 8 сутки - в группе с дозированной кровопотерей тяжелой степени ) с наибольшим отклонением от границ нормы у животных с эксфузией тяжелой степени свидетельствовало о более интенсивном нарастании показателей объема цитоплазмы в данных группах.

Изменения функциональной активности лимфоцитов с нарастанием тяжести гиноволемпи зарегистрированы нами также в реакциях комплементарного и спонтанного розеткообразования ( снижение относительного количества Е-РОК, ЕАС-РОК и Е-РОК - активных клеток ).В группах с дозированной кровопотерей средней и тяжелой степени на 3, 4 сутки имела место парадоксальная форма реагирования на теофеллин.

Одним из возможных механизмов извращения реакции Е - РОК на вещество, в нормальных условиях ингибирующих Е - РО лимфоцитов, возможно является нарушение соотношения оксидантно - антиоксидантных систем, сопровождающееся изменением свойств мембран клеток.

Рассчитанные интегральные показатели изучаемой системы четко отражали зависимость морфофункционального состояния лимфоцитов от степени тяжести кровопотери. Наибольшие весовые коэффициенты имели показатели объема ядра, цитоплазмы и индекс сдвига теофеллин-чувс-твительности.

Однотипные изменения зарегистрированы и в системе моноцитов: увеличение объема цитоплазмы ( особенно в группах с кровопотерей средней и тяжелой степени ), объема ядра, цитоплазменно-ядерного отношения. На математических моделях выявлено, что характер и направленность отклонений интегрального показателя морфофункционального состояния системы мононцитов определяется степенью расстройств волемии.

При изучении содержания тромбоцитов в периферической крови после дозированной эксфузии обнаружено снижение количества тромбоцитов при нарастании тяжести кровопотери.

В наших исследованиях установлено, что после эксфузии наблюдается увеличение интенсивности свободнорадикальных процессов , что приводит к нарушению лииидного состава, проницаемости и системному повреждению клеточных мембран, а следовательно ухудшает морфофунк-циональное состояние системы крови. Наиболее выражен этот при дозированной кровопотере тяжелой степени ( возрастание показателей интенсивности быстрой вспышки и светосуммы ), то есть выявлена зависимость в состоянии процессов перикисного окисления липидов и антиоксидантных систем от степени тяжести кровопотери. Вместе с тем было отмечено, что в группах с дозированной кровопотерей легкой и средней степени наряду с интенсификацией перекисного окисления липидов происходит эффективная активизация естественных антиоксидантных систем, направленная на поддержание гомеостаза, а в группе с кровопотерей тяжелой степени отмечается истощение их функциональных возможностей ( увеличение показателей уровня плато, периода полузатухания, снижение скорости ингибирования реакции).

Изучение состояния оксидантно-антиоксидантных систем при дозированной кровопотере различной степени тяжести методом системного многофакторного анализа выявило, что самые выраженные отклоне-

- и -

ния от границ нормы имел интегральный показатель в группе с тяжелой кровопотерей, менее интенсивные - в группах животных с дозированной эксфузией средней и легкой степени. Это позволило нам рекомендовать для практического применения оценку соотношения окси-дантно - антиоксидантных процессов по единой величине - интегральному показателю. Использование последнего вполне обосновано в комплексе с другими параметрами при определении степени кровопотери. Следует отметить, что наибольшую значимость для диагностики, судя по коэффициентам влияния, имеют показатели интенсивности быстрой вспышки и скорости ингибирования реакции.

Оценка состояния центральной гемодинамики методом интегральной тетраполярной реографии позволила нам выявить характер и дииа-мику изменений гемодинамических показателей, и установить их зависимость от степени тяжести кровопотери. Дозированная эксфузия легкой степени не вызывает существенных изменений в системе кровобра-щения . При кровопотере средней степени тяжести изменения в состоянии центральной гемодинамики более выражены: значительное снижение сердечного индекса и ударного индекса сразу после эксфузии компенсируется интенсивным увеличением коэффициента интегральной тоничности( до конца 3 суток), что является отражением " централизации " кровообращения, гемодилюцией( постепенное снижение показателя базисного сопротивления), тахикардией , повышением частоты дыхания, что приводит к постепенному восстановлению гемодинамики на 1-3 сутки . В дальнейшем, на 4 - 5 сутки происходит некоторое снижение функции системы, связанное с истощением вазоконстрикции, но на 7, 8 сутки вновь происходит восстановление центральной гемодинамики. Интенсивное снижение разовой производительности сердца, нарастание сердечной недостаточности, уменьшение сосудистого тонуса) отмечены нами при дозированной кровопотере тяжелой степени, главным образом, в момент эксфузии. Затем вновь срабатывает компенсаторный механизм системной вазоконстрикции ( увеличение коэффициента интегральной тоничпости ) и гемодилюции ( уменьшение показателя базисного сопротивления),что приводит к постепенному восстановлению центральной гемодинамики, хотя и не совсем полному, на 2 - 3 сутки наблюдения.

Для выяснения общей направленности и степени выраженности изменений центральной гемодинамики при дозированной кровопотере различной тяжести нами проводился системный многофакторный анализ с

вычислением интегральных показателей, отражающих состояние изучаемой системы в различные сроки после эксфузии. Наибольшие изменения во все сроки наблюдения претерпевал интегральный показатель при дозированной эксфузии тяжелой степени, менее выраженные при крово-потере средней тяжести и практически не откланялся от границ нормальных значений в группе с легкой степенью кровопотери. Все это дает возможность использования средних значений интегрального показателя центральной гемодинамики при определении степени тяжести кровопотери.

Сопоставление наиболее информативных показателей морфофункцио-нального состояния системы крови и центральной гемодинамики, как наиболее полно отражающих состояние организма лишь во взаимосвязи и удобных для диагностики тяжести кровопотери, позволило определить динамику изучаемых систем в различные сроки после дозированной кровопотери легкой, средней и тяжелой степени тяжести. В результате были получены модели, которые имели различный характер и зависели от степени гиповолемии. Так, легкая степень кровопотери, не изменяя значительно морфофункциональное состояние крови и центральной гемодинамики, определяла возвращение интегральных показателей к норме на 7,8 сутки. Средняя и, особенно, тяжелая степень кровопотери характеризовалась выраженными отклонениями интегральных показателей, направленность которых отражала ухудшение состояния системы крови и центрального кровообращения без тенденции к нормализации до конца наблюдений.

Следовательно, определение интегральных показателей по наиболее информативным тестам системы крови и центральной гемодинамики позволило с большой достоверностью определять степень кровопотери в эксперименте.

Учитывая высокую информативность оценки степени кровопотери в эксперименте на основе математического моделирования морфофункцио-нального состояния крови и центральной гемодинамики после дозированной эксфузии, нами на малой группе больных с острыми гастродуо-денальным кровотечениями исследовано состояние системы крови как ткани во взаимосвязи с центральным кровообращением при кровопотере различной степени тяжести. Весовые коэффициенты, вычисленные в результате системного многофакторного анализа и отразившие влияние некоторых показателей на изучаемый процесс в эксперименте легли в основу для математического моделирования состояния изучаемых сис-

тем у больных с кровопотерей.

Для обоснования оценки степени кровопотери на основе интегральных показателей системы крови и гемодинамики у больных мы сочли необходимым сравнить результаты экспериментального и клинического исследований. При этом параллели проводились не только между параметрами состояния крови как ткани, центральной гемодинамики, но и между интегральными показателями в ранние сроки после кровопотери. Полученные данные, оценные с помощью системного многофакторного анализа, сравнивали с результатами изучения морфофункцио-нального состояния системы крови и центральной гемодинамики в эксперименте. В итоге были выявлены клинико - экспериментальный па-раллелилизм, четкое сходство в изменениях изучаемых систем в зависимости от степени тяжести кровопотери. Это сделало возможным применение интегрального показателя морфофункционального состояния крови и центральной гемодинамики в качестве объективного критерия оценки степени тяжести кровопотери у больных.

С помощью системного многофакторного анализа были рассчитаны интегральные показатели морфофункционального состояния крови и центральной гемодинамики у больных с кровопотерей различной степени тяжести. В группе с кровопотерей легкой степени интегральный показатель имел незначительное отклонение от нормы и составлял 0,0053 ± 0,003, что было расценено нами как стабильность изучаемых систем у больных данной категории. В группе с кровопотерей средней тяжести интегральный показатель характеризовался более выраженными изменениями - 0,1462 + 0,026, что отражало ухудшение морфофункционального состояния системы крови и напряжение функционирования центральной гемодинамики у этих больных. Самые значительные отклонения интегральный показатель имел в группе больных с тяжелой кровопотерей - 0,2933 + 0,050, что свидетельствовало о глубоких изменениях в состоянии изучаемых систем.

Вычисленные в результате проведенного системного многофакторного анализа средние значения интегральных показателей морфофункционального состояния крови и центральной гемодинамики у больных с кровопотерей легкой, средней и тяжелой степени приняты нами за та-рировочные и обосновано предложены для практического применения в качестве простых и информативных критериев оценки степени кровопотери у больных. Рассчет интегральных показателей индивидуально у больных с кровопотерей позволил быстро и объективно оценить ее

степень путем сравнения с тарировочными значениями, что являлось важным для определения дальнейшей тактики хирургического лечения.

Применение для диагностики степени кровопотери морфометрии эритроцитов и интегральной реографии тела с рассчетом гемодинами-ческих показателей дало возможность более точно установить степень кровопотери, так как ее оценка проводилась на основе параметров крови с учетом адекватности центрального кровообращения. Исследование гемодинамических показателей по данным интегральной реографии тела имеет большое значение, так как позволяет судить о тяжести кровопотери в первые часы после начала геморрагии, когда ее еще не отражают изменения артериального давления, пульса, концентрационных показателей системы крови. Кроме этого, предложенные тесты не занимают много времени, просты, достаточно информативны, лишены недостатков ведущего метода оценки степени кровопотери по Горбашко А.И., 1982 ( необходимость использования специальной аппаратуры, невозможность рассчета дефицита ОЦК при продолжающемся кровотечении, относительность показателя глобулярного объема из-за динамичности волемических нарушений, затраты времени ). Использование тактику, построенной не только на основе оценки внешних клинических проявлений и лабораторных показателей крови, но и с учетом морфометрических показателей эритроцитов, состояния разовой производительности сердца, сосудистого тонуса, баланса внеклеточной жидкости позволяет хирургу установить истинную степень кровопотери, а, следовательно правильно установить характер и время выполнения оперативного вмешательства или принять решение о необходимости консервативной терапии.

Разработанная программа для персональной ЭВМ по определению интегрального показателя больного с кровопотерей, доступная для применения практическими врачами, предлагается к широкому внедрению в работу хирургических отделений.

Таким образом, глубокое изучение в экспериментально-клиническом исследовании системы крови как ткани во взаимосвязи с центральным кровообращением при кровопотере позволило определить характер изменений изучаемых систем в зависимости от степени гипово-лемии. Использование системного многофакторного анализа выявило по коэффициентам влияния наиболее информативные показатели в диагностике степени кровопотери. Таковыми наряду с общеклиническими ( гемоглобин, гематокритное число ) оказались средний объем эритроци-

та, показатель базисного сопротивления, коэффициент интегральной тоничности, ударный и сердечный индексы. Использование для их определения методов морфометрии и интегральной реографии тела не связано с дополнительной функциональной нагрузкой у больных, не требует много времени и вполне доступно для применения в клинической практике. Проведенное математическое моделирование состояния системы крови и центральной гемодинамики оказалось информативным тестом оценки степени кровопотери. На основании исследования больных с кровопотерей различной степени тяжести вычислены тарировоч-ные значения интегрального показателя центральной гемодинамики и морфофункционального состояния системы крови, сопоставление с которыми индивидуального показателя больного позволяет оценить степень тяжести кровопотери и выбрать правильную тактику лечения.

ВЫВОДЫ

1. При дозированной кровопотере в системе эритроцитов происходят наибольшие изменения, которые характеризуются снижением количества эритроцитов, показателей гемоглобина и гематокритного числа, увеличением средних размеров изучаемых клеток.

2. Наиболее характерными изменениями системы нейтрофильных гранулоцитов при кровопотере являются увеличение относительного содержания в периферической крови, нарастание площади ядра и площади цитоплазмы, нарушение цитоплазменно-ядерного отношения, снижение содержания липидов, гликогена, пероксидазы в цитоплазме .

3. Кровопотеря приводит к изменению морфофункционального состояния системы лимфоцитов : увеличению площади ядра и площади цитоплазмы, отклонению цитоплазменно-ядернного отношения лимфоцитов, снижению относительного числа Е - РОК, ЕАС - РОК и Е - РОК - активных клеток, изменению теофеллин - чувствительности Е - РОК.

4. Кровопотеря вызывает снижение относительного содержания моноцитов в периферической крови, увеличение площади ядра, площади цитоплазмы, нарушение цитоплазменно-ядерного отношения.

5. Изучение процессов перикисного окисления липидов и состояния антиоксидантных систем свидетельствует об усилении свободно-радикальных процессов при кровопотере и ответной активизации антиоксидантов, которая оказывается неэффективной при тяжелой сте-

пени кровопотери и требует назначения антиоксидантных препаратов.

6. Исследование центральной гемодинамики при кровопотере выявило механизмы и уровни гемодинамической компенсации: степень централизации кровообращения, активность гемодилюции, состояние разовой производительности миокарда, выраженность сердечной недостаточности в зависимости от степени ее тяжести. На их основе и определялся характер коррегирующей терапии у больных с кровотечениями.

7. По весовым коэффициентам выявлены наиболее информативные для диагностики степени кровопотери показатели: объем эритроцита, содержание гемоглобина, гематокритное число, коэффициент интегральной тоничности, ударный индекс, сердечный индекс и показатель базисного сопротивления. Именно эти параметры внедрены для определения тяжести кровопотери у больных.

8. При проведении сравнительного анализа результатов клинических наблюдений с данными эксперимента выявлены четкие параллели, идентичность в состоянии изучаемых систем, что позволило обосновать возможность оценки степени тяжести кровопотери у больных по отклонениям интегральных показателей, отражающих изменения центральной гемодинамики и морфофункционального состояния крови.

9. Программа вычисления на ЭВМ интегральных показателей морфофункционального состояния крови и центральной гемодинамики у больных с кровопотерей имеет большое значение для клиники, так как позволяет объективно оценить степень кровопотери по сопоставлению

с интегральными показателями, рассчитанными в наших исследованиях, выбрать правильную тактику лечения. Применение интегральных показателей улучшило эффективность диагностики и результаты лечения больных с кровотечениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении степени кровопотери у больных целесообразно наряду с общеклиническими исследованиями проводить морфометрию эритроцитов с вычислением среднего объема и оценку центральной гемодинамики по показателям интегральной реографии тела: коэффициенту интегральной тоничности, ударному индексу, сердечному индексу, показателю базисного сопротивления.

2. С целью объективного обоснования оценки степени кровопотери у больных на основе изучения центральной гемодинамики и морфофункционального состояния системы крови следует использовать системный многофакторный анализ и математическое моделирование.

3. При вычислении интегральных показателей морфофункционального состояния крови и центральной гемодинамики у больных с острой кровопотерей использовать разработанную программу для базовой микро - ЭВМ . Сравнение полученного показателя с рассчитанными в наших исследованиях тарировочными значениями позволяет врачу быстро оценить степень тяжести кровопотери.

4. При изучении процессов перикисного окисления липидов, функции естественных антиоксидантиых систем рекомендуется вычислять интегральный показатель, оценивающий единой величиной состояние изучаемых систем , и использовать его в оценке степени тяжести кровопотери. У больных с кровопотерей тяжелой степени показано назначение антиоксидантных препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка системного кровообращения у больных с гастро-дуоде-нальными кровотечениями. // Куйбышевскому медицинскому институту им.Д.И.Ульянова - 70/ тез. доклад.юбилейной научной сессии. - Куйбышев, 1989. - С.218 - 219. ( В соавт. Ю.А.Вострецов, В.А.Первов).

2.Создание базы данных и статистическая обработка медицинской информации. // Медицинская информатика/гез.доклад.регионарн.научи. конф.- Куйбышев, 1989. - С.19-21.( В соавт.Ю.А.Вострецов).

3.Оценка степени тяжести кровопотери и выбор лечебной тактики при гастро-дуоденальных кровтечениях. // Актуальные вопросы клинической хирургии/ сб. научн.работ. - Самара, 1991. - С. 16-21. ( В соавт. Ю.А.Вострецов ).

4.Исследование состояния системы крови при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии в эксперименте / / Компенсаторно-приспособительные механизмы внутренних органов и головного мозга в норме, патологии и эксперименте: Материалы научно-практической конференции,- Тюмень, 1991,- С. 31-32.

5.Оценка степени кровопотери математическим моделированием морфофункционального состояния системы крови и центральной гемодинамики / / Математическое моделирование в теоретической и практи-

ческой медицине: Сб.научн.работ. - Самара, 1994. С. ( В соавт. А.М.Савин, И.Б.Углова).

6.Математическое моделирование морфофункционального состояния системы крови и центральной гемодинамики в оценке степени кровопотери // Информационное письмо для врачей. - Самара, 1994. 5 с. ( В соавт. А.М.Савин, М.В.Углова, Ю.А.Вострецов).