Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка способов поддержания проходимости дыхательных путей при операциях в детской онкологии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка способов поддержания проходимости дыхательных путей при операциях в детской онкологии
На правах рукописи
Бархударова Нигяр Чингизовна
ОЦЕНКА СПОСОБОВ ПОДДЕРЖАНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ В ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ
14 00 14-онкология 14 00 37-анестезиология-реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ии3 1767Б7
Москва- 2007
003176767
Работа выполнена в НИИ Детской онкологии и гематологии ГУ Российский онкологический научный центр им Н Н.Блохина
Научные руководители
член-корр РАМН профессор А И Салтанов
Доктор медицинских наук профессор Т.А Шароев
Официальные оппоненты-
Доктор медицинских наук профессор И Ф Острейков Доктор медицинских наук профессор В.ПЛетягин
Ведущее учреждение.
Российский государственный медицинский университет Росздрава
Защита диссертация состоится <Г » ^_2007 г. в_часов
на заседании диссертационного совета К 001 017.01
ГУ Российский онкологический научный центр им Н Н.Блохина РАМН
(115478, Москва, Каширское шоссе, 24)
Автореферат разослан УУ 2007 г.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУРОНЦим Н Н Блохина РАМН
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор
ЙГ^
Ю.А.Барсуков
Актуальность проблемы
Адекватное поддержание проходимости дыхательных путей (airway management) является неотъемлемой частью концепции безопасности общей анестезии, сформулированной А А Бунятяном Актуальность этой проблемы в анестезиологии подтверждается множеством исследований, результаты которых широко опубликованы в мировой литературе Вместе с тем, работ об особенностях обеспечения адекватной проходимости дыхательных путей (ПДП) в педиатрической анестезиологии недостаточно, особенно это касается специализированных разделов, таких как тяжелая травма, комбустиоло-гия, нейрохириругия и детская онкохирургия
Среди воздуховодов, разработанных в последнее время для применения в анестезиологии и интенсивной терапии, широкое применение получила ла-рингеальная маска (JIM) Ее использованию посвящено большое число исследований, однако работ, посвященных оценке опыта применения JIM в педиатрической анестезиологии, немного Что касается ее применения при оперативных вмешательствах в детской онкологии, то работы по этой теме практически отсутствуют как в отечественной, так и в зарубежной литературе В связи с этим мы считаем актуальным оценить современную практику использования способов поддержания ПДП, включая ларингеальную маску, в педиатрической онкоанестезиологии
Цель работы
Представить характеристику способов поддержания проходимости дыхательных путей и оксигенации при оперативных вмешательствах в детской онкологии, оценить положительные и отрицательные стороны применение ларингеальной маски, определить ее место среди других способов поддержания проходимости дыхательных путей
Задачи исследования
1 Дать общую характеристику способов поддержания проходимости ды -хательных путей при операциях в детской онкологии
2 Обосновать выбор метода поддержания проходимости дыхательных путей без интубации трахеи при длительных оперативных вмешательствах
3. Обосновать преимущества и недостатки использования ларингеальной маски (JIM) при операциях в детской онкохирургии
4 Обосновать методики лекарственного обеспечения способов поддержания проходимости дыхательных путей при операциях в детской онкохирургии
5 Выработать показания к применению различных способов поддержания проходимости дыхательных путей при операциях в детской онкологии
Научная новизна исследования
Впервые представлена характеристика способов под держания проходимости дыхательных путей в практике педиатрической онкоанестезиологии на большом числе наблюдений Проанализирован опыт применения ларингеальной маски, обоснованы показания и противопоказания к ее применению при различных оперативных вмешательствах в детской онкологии, определено ее место среди других способов поддержания проходимости дыхательных путей Разработаны программы лекарственного обеспечения различных способов поддержания проходимости дыхательных путей при операциях в детской онкологии
Практическая значимость
Результаты работы позволяют научно обоснованно уточнить показания к применению различных способов поддержания проходимости дыхательных
путей при операциях в детской онкологии, что повышает безопасность анестезиологического пособия
Выработка строгих показаний к применению ларингеальной маски позволяет избежать ее необоснованного применения, снизить риск развития осложнений в процессе операции и общей анестезии
Разработка программ лекарственного обеспечения различных способов поддержания проходимости дыхательных путей при операциях в детской онкологии позволяет улучшить качество и безопасность анестезиологического пособия
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии-реанимации НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОЩ им Н Н Блохина РАМН
Апробация диссертации Состоялась 28 сентября 2007 года на совместной научной конференции отделения анестезиологии-реанимации, отделений опухолей опорно-двигательного аппарата, опухолей головы и шеи, торако-абдоминального отделения НИИ детской онкологии и гематологии, отдела анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической онкологии ГУ Российский онкологический научный центр им Н Н Блохина РАМН
Публикации По теме диссертации опубликовано 5 научных работ
Объем и структура работы Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 48 отечественных и 134 зарубежных литературных источника Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 11 рисунками
Материалы и методы исследования
Нами проанализировано 1317 общих анестезий при оперативных вмешательствах, выполненных в отделении анестезиологии-реанимации НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН за период с 2004 по 2007 гг Возраст детей составил от 6 мес до 15 лет, длительность анестезии - от 20 мин до 8 ч Структура способов поддержания проходимости дыхательных путей и оксигенации представлена в табл 1
Таблица 1
Характеристика способов поддержания проходимости дыхательных путей при оперативных вмешательствах в НИИ ДОГ за период 2003-2007 гг
Способ поддержания ПДП 2003 г. 2004 г 2005 г. 2006 г. 2007 г (6 мес) Всего
Эндотрахеальная интубация 198 61,7% 201 64,6% 175 66,5% 179 68,3% 97 60,6% 850 64,5%
Лицевая маска (ингаляционная анестезия) 16 5,0% 13 4,3% 17 6,4% 16 6,2% 14 8,8% 76 5,8%
Лицевая маска или н/фарингеальный катетер (в/венная анестезия) 107 33,3% 97 31,1% 59 22,4% 47 17,9% 21 13,1% 331 25,1%
Ларингеальная маска 12 4,7% 20 7,6% 28 17,5% 60 4,6%
Всего 321 311 263 262 160 1317
Как видно из данных, представленных в таблице 1, общее число анестезий при оперативных вмешательствах с 2003 г по июль 2007 года составило 1317
Ведущим методом поддержания проходимости дыхательных путей (ПДП) явилась эндотрахеальная интубация - 850, что составило 64,5% от общего числа наблюдений Распределение числа эндотрахеальной интубации по годам характеризуется относительной стабильностью количества использования этого способа поддержания ПДП во время оперативных вмешательств
б
Эндотрахеальная интубация применялась при следующих операциях: Операции, выполняемые лстаротомным разрезом
По поводу нефробластомы (трансперитонеальная нефрэктомия, резекция почки, комбинированные вмешательства нефрэктомия+ резекция почки, нефрэктомия + резекция надпочечника и др) Удаление забрюшинных опухолей (внеорганной опухоли, опухоли надпочечника -адреналэктомия, лим-фаденэктомии). Новообразования брюшной полости (биопсия опухоли, дренирование брюшной полости, ликвидация странгуляционной непроходимости, ушивание перфорации тонкой кишки Опухоли печени (гемигепатэкто-мия, резекция левой или правой долей) Спленэктомии Удаление опухолей яичника
Операции, выполняемые торакотомным доступом Метастатические опухоли легких (резекция легкого) Удаление опухоли средостения Резекция ребер, резекция ребра с резекцией легкого, резекция ребер с торакотомией
Опухоли и заболевания щитовидной железы (тиреоидэктомия с ФФИ, ге-митиреовдэктомия с перешейком) Опухоли слюнных желез Опухоли глаз (энуклеация, экзентерация орбиты, биопсии) Нейрохирургические операции
Эндотрахеальная интубация осуществлялась с использованием современных интубационных трубок из поливинилхлорида (ПВХ) с манжетками низкого давления фирм Portex или Mallinckrodt
Индукцию анестезии проводили как внутривенными анестетиками (про-пофол, кетамин) в сочетании с опиоидами (фентанил, промедол), так и ингаляционными анестетиками (галотан, севофлюран) Для осуществления миоп-легии использовали атракуриум (тракриум) и цисатракуриум (нимбекс)
Поддержание анестезии достигалось методом постоянной инфузии либо пропофола (у детей старше 3-х лет) или мидазолама (у детей до 3-х лет), либо ингаляционными анестетиками (галотан, севофлюран) Обязательным усло-
вием проведения анестезиологического пособия при абдоминальных и торакальных операциях, а также вмешательствах «ниже пупка» являлась установка эпидурального катетера для достижения адекватного обезболивания в течение оперативного вмешательства и в после-операционный период
Простые методы (лицевая маска, н/фарингеальный катетер) использовались при внутривенной или ингаляционной анестезии, а также при проведении спинально-эпидуральной или каудальной анестезии при операциях по поводу опухолей следующих локализаций опухоли яичка (орхофунику-лэктомия, биопсия), опухоли матки (биопсии), опухоли мочевого пузыря (биопсии), опухоли малого таза (удаление), опухоль мошонки (удаление), опухоль влагалища (биопсия), злокачественные опухоли костей н/конечно-стей (ампутация, экзартикуляция, резекция кости, резекция кости с эндопро-тезированием, дистракция эндопротеза), злокачественные опухоли костей в/конечности (резекция кости с удалением опухоли, резекция кости с эндо-протезированием, ампутация, экзартикуляция), опухоли крестцово-копчиковой области (удаление), опухоли костей таза (удаление, биопсия), опухоли мягких тканей (удаление, биопсия), удаление опухоли кости с резекцией с замещением дефекта эндопротезом
Выбор лицевой маски или назофарингеального катетера при внутривенной анестезии во многом определяется задачами, стоящими перед анестезиологическим пособием Назофарингеальный катетер осуществляет главным образом функцию подачи кислорода больному, при этом дыхательный контур отсутствует, т е нет емкости (циркуляционная система, мешок наркозного аппарата), в которую поступает С02 Это позволяет освободиться от дополнительных факторов, создающих риск гиперкапнии Вместе с тем, применение назофарингеального катетера не дает возможности мониториро-вать показатели дыхательного объема, уровня е1С02 в контуре наркозного аппарата
Применение лицевой маски как воздуховода при проведении ингаляционной анестезии по частоте колеблется в пределах от 4,3% до 8,8% от общего числа анестезий В последние два года увеличение числа случаев использования лицевой маски при ингаляционной анестезии определяется применением нового высококачественного анестетика севофлюрана (севорана), который благодаря преимуществам перед фторотаном охотнее используется анестезиологами
Использование лицевой маски или назофарингеального воздуховода при проведении внутривенной анестезии достигало 31,1-33,3% от всех анестезий в период 2003-2004 годов, но в последние годы отмечено некоторое снижение относительной частоты использования этих методов в связи с постепенным ростом числа случаев применения ларингеальноой маски (ЛМ)
Осложнений при использовании указанных методов поддержания ПДП не отмечено
Обследовано 25 больных, оперированных в объеме резекции кости (бедренной или большеберцовой) с эндопротезированием, в условиях инсуффля-ции кислорода через лицевую маску наркозного аппарата или через назофа-рингеальный катетер при спонтанном дыхании пациентов Результаты исследований:
Снижение ЧД в ходе операции отмечено у 20 из 25 (80%), причем в 10 наблюдениях (40%) ЧД достигла 10 дых/мин и менее Снижение ЧД прогрессировало с течением времени и достигало максимума на 3-4 часы анестезии При этом ни в одном из наблюдений сатурация кислорода в крови (по лабораторным данным) не снижалась Клинические показатели (АД, ЧСС, ФПГ) оставались стабильными Несмотря на повышение рС02 в капиллярной крови (до 55 мм рт ст и в ряде наблюдений - выше) клинических симптомов ги-перкапнии не отмечено
Распределение больных по частоте дыхания (ЧД) и показателям рС02 в капиллярной крови при операциях, выполняемых на спонтанном дыхании с
оксигенацией через лицевую маску или назофарингеальный катетер, представлено на рисунках 1 и 2
Характеризуя в целом указанные методы поддержания ПДП, следует отметить, что простые способы не требуют специальной лекарственной поддержки, как это необходимо при эндотрахеальной интубации и установке ла-рингеальоной маски
Таблица 2
Средние показатели ЧД у больных в условиях спонтанного дыхания и оксигенации с помощью лицевой маски и н/фарингеального катетера
В начале анестезии Через 2 часа после начала анестезии
М+ш 25,1+ 1,18 12,8+ 1,02 *
V% 23,2% 39,1%
* t = 5,0 р< 0,001
Ларингеальная маска. Применение ларингеальной маски, начатое нами с 2005 года, имеет тенденцию к постепенному увеличению Только в первой половине 2007 года число случаев использования этого воздуховода превышает цифру полного 2006 года Ларингеальная маска использовалась при следующих операциях опухоли мягких тканей (удаление,биопсия), опухоли костей таза (удаление, биопсия), злокачественные опухоли костей н/конечностей (ампутация, экзартикуляция, резекция кости, резакция кости, резекция кости с эндопротезированием, дистракция эндопротеза), злокачественные опухоли костей в/конечности (резекция кости с удалением опухоли, резекция кости с эндопротезированием, ампутация, экзартикуляция), опухоли глаз (энуклеация, экзентерация орбиты, биопсии)
Внедрение ларингеальной маски (JIM) в анестезиологическое пособие проходит с учетом определенных предосторожностей ввиду ряда неблагоприятных качеств этого метода поддержания проходимости дыхательных путей Так, применение JIM при операциях на щитовидной железе мы считаем
нецелесообразным и даже недопустимым из-за риска ее ротации, так как во время операции хирурги периодически смещают голову больного
При удалении небольших новообразований кожи и мягких тканей головы и шеи, биопсиях лимфатических узлов применение JIM не противопоказано
Таблица 3
Рекомендации по выбору размера воздуховодов LMA™ (ЕЛ. Долбнева, 2007)
Размер ЛМ № 1 № 1 1/2 №2 №2 1/2 №3 №4 №5 №6
Вес пациента Ново- 5-10 10- 20 20-30 30-50 50-70 кг 70-100 >100
рожден- кг кг кг кг кг кг
ные до
5 кг
Максимальный объ- 4 7 10 15 мл 20 30 40 50 мл
ем раздувания манжеты JIM «The La- мл мл мл 14 мл мл мл мл
ryngeal Mask Airway Co Ltd»
Ряд осложнений и трудностей при установке JIM, встретившихся в нашей практике, представлен в табл 4
Таблица 4
Осложнения и технические трудности при установке JIM при операциях в детской онкологии
Число больных Клиническая Ситуация
Гиперсаливация 25 (41,7%) При различных вмешательствах
Ларингоспазм 3 (5%) Энуклеация глаза (2) Биопсия опухолей м/тканей (1)
Травматичная установка 7 (11,6%) Хронический тонзиллит
Применение МР при установке JIM 24 (40%) При различных вмешательствах
Разгерметизация дыхательного контура 1 (1,7%) Энуклеация глаза
Вместе с тем, мы считаем достаточно эффективным использование ЛМ при онкоофтальмологических вмешательствах Данные лабораторных исследований газов крови, проведенных у 20 детей при энуклеации глаза по поводу ретинобластомы, констатировали факт адекватной оксигенации ребенка в течение операции и анестезии
Вместе с тем, как показал наш опыт, применение этого метода при операциях по поводу опухолей глаз мы не можем считать полностью безопасным, так JIM не может гарантировать отсутствия разгерметизации дыхательного контура, в чем нам пришлось убедиться на одном примере
Наш опыт позволяет считать применение JIM в анестезиологическом пособии при оперативных вмешательствах по поводу опухолей кожи, мягких тканей и биопсиях новообразований различной локализации достаточно адекватным методом поддержания проходимости верхних дыхательных путей, хотя очевидные преимущества JIM по сравнению с применением лицевой маски выглядят сомнительными Как правило, здесь следует учитывать непродолжительность оперативного вмешательства, что требует быстрой индукции и быстрого выхода из анестезии В то же время, надежность анестезиологического пособия с помощью ЛМ отвечает этим требованиям и вполне оправдывает себя
Поддержание проходимости дыхательных путей при оперативных вмешательствах на опорно-двигательном аппарате требует особой детализации в связи с развитием современных возможностей анестезиологической техники
В детской онкологии операции на опорно-двигательном аппарате проводятся достаточно часто К ним относятся резекция костей нижних конечностей, иногда и сустава с замещением дефекта эндопротезом Эти операции носят длительный характер (4-6 часов), сопровождаются кровопотерей (1-2 литра), выполняются без жгута и, в связи с этим, требуют переливания крове-
заменителей, СЗП и трансфузии эритроцитной массы Возраст детей составляет в среднем 10-14 лет
До 2000 года методом выбора анестезии при операциях на нижних конечностях (с эндопротезированием) являлась комбинированная анестезия с мио-релаксантами и ИВЛ Длительный период постнаркозной реабилитации после проведения анестезии указанным методом поставил вопрос о модификации, учитывающей реализацию следующих требований 1) максимально снизить или не использовать вообще милорелаксанты, 2) обеспечивать анальгезию за счет методов регионарной анестезии (спинально-эпидуральная, эпи-дуральная, каудальная), 3) создавать эффект управляемой гипотонии с целью снижения операционной кровопотери Для реализации этих требований были разработаны методики со спонтанным дыханием больного, применением спинально- эпидуральной анестезии различными местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) в комбинации с внутривенной седацией пропофолом (3-6 мг/кг/час методом постоянной инфузии через перфузор)
При длительных операциях на нижних конечностях в нашей клинике разработаны одно- и двухэтапные методы поддержания проходимости дыхательных путей и оксигенации Рационализация техники общей анестезии при подобных вмешательствах позволила отказаться от эндотрахеального наркоза, применяемого в условиях миорелаксантов и ИВЛ, и разработать методики сочетанной анестезии с самостоятельным дыханием пациентов
Первая методика заключается в применении инсуффляции кислородной смеси через лицевую маску либо назофарингеальный катетер В случае клинически значимой депрессии самостоятельного дыхания на втором этапе анестезии больному устанавливается ларингеальная маска (ЛМ) и проводится вспомогательная (ВВЛ) либо искусственная вентиляция (ИВЛ) ЛМ устанавливается ЛМ после введения 1-2,0 мл фентанила, в ряде случаев -небольших доз миорелаксанта, обычно нимбекса (0,1-0,2 на кг)
Вторая методика - это применение JIM в течение всего оперативного вмешательства в условиях ИВЛ или ИВЛ Также как и при указанной выше методике, поддержание анестезии достигается введением пропофола через перфузор, что в значительной степени снижает расход миорелаксантов В некоторых случаях удается синхронизировать спонтанное дыхание пациента с респиратором, те миорелаксанты можно вообще не применять В случаях, когда ребенок восстанавливает самостоятельное дыхание, JIM не препятствует ему
Нами проведено исследование, в которое вошли 66 больных подросткового возраста (от 12 до 16 лет) со злокачественными новообразованиями костей нижней конечности (бедренная, болыиеберцовая и малоберцовая кость) из них 48 - с остеосаркомой, 18 - с саркомой Юинга Резекция бедренной кости с замещением дефекта эндопротезом выполнена у 33 пациентов, резекция большеберцовой кости с замещением дефекта эндопротезом - у 19, тотальное эндопротезирование бедренной кости, тазобедренного и коленного суставов - у 5, ампутации нижней конечности - у 4, резекция или удаление малоберцовой кости - у 5
Продолжительность периода анестезии (от момента подачи больного в операционную до транспортировки в отделение реанимации) колебалась от 160 до 420 мин (250+11,4 мин), Длительность операции - 206±9,6 мин (от 120 до 345 мин) Индукция анестезии осуществлялась последовательным внутривенным введением дормикума (0,1-0,2 мг/кг) и кетамина (2 мг/кг) В положении больного на боку выполнялась пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне L2-L3 иглами 18G фирм В/ Braun или Portex После введения «тест-дозы» 2% р-ра лидокаина (1,5—2,0), при отсутствии явлений спинального блока, на уровне L3-L4 проводили субарахноидальную пункцию и введение «спинального» 0,5% р-ра маркаина зависимости от массы больного (3,0-5,0)
В течение оперативного вмешательства у больных сохранялось самостоятельное дыхание с дополнительной оксигенацией (Т1О2 0,4-0,5) через носовой катетер или через маску наркозного аппарата Использование лицевой маски с герметичной манжеткой позволяло мониторировать концентрацию СОг газа в конце выдоха (ЕКЮг), дыхательный объем (ДО) и минутный объем дыхания (МОД)
Исследования показали, что через 120-140 мин после начала анестезии в 2-х наблюдениях была отмечена депрессия самостоятельного дыхания в виде брадипноэ (до 9 дых/мин), и больные были переведены на ВВЛ В остальных наблюдениях депрессии дыхания не отмечена, хотя прослежена тенденция к увеличению рС02 капиллярной крови выше 45 мм рт ст Динамика показателей функции внешнего дыхания представлена в табл 5
Таблица 5
Показатели функции внешнего дыхания (средние значения) у больных при самостоятельном дыхании на этапах спинально-эпидуральной анестезии (п=45)
Спирограф показатели Этапы анестезии
Исходное состояние Через 10 мин после субарахноидального введения МА Основной этап анестезии После отключения инфузии пропофола
ДО, мл 455±55 413±33* 396±46* 395±35*
МОД, мл 7080±545 7020±686* 5545±564* 6390±437*
ЧД, в 1 мин 16±3 15±2,1 * 14±1,2* 16±2,8*
Е1С0 2 38±2,5 39±3,5* 41±3* 39±2*
*-р<0,05 по сравнению с исходнъши значениями
Анализ объективных показателей показал, что у пациентов на основном этапе операции отмечалось незначительное уменьшение спирометрических показателей, обусловленное побочным эффектом пропофола
Рисунок 1. Распределение больных (в %) по уровню ЧД при поддержании ПДП с помощью простых способов (1) или ЛМ (2)
50% 40% 30% 20% 10%
• ' "А
- ш ■
70% ■ 60% 50% 40% , 30%
; 20%
Величина ЧД/мин
Величина ЧД/мин
Рисунок 2. Распределение больных (в %) по уровню рС02 при поддержании ПД с помощью простых способов (1) или ЛМ (2)
60% 50% а 40%
I 30% ю
н 20% Т 10% 0%
щзШ ■ . ? ' : „ - . Ш - 1 1
■ *
■
величина рС02
0
70%--
_ 60% —-
£
| -■-.г**» И
5 20°/ ' ' . "у-.
?
■ . V"
менее 45 величина рС02 более 45
Кислотно-основное состояние (КОС) исследовано у 50 больных Снижение рН менее 7,3 выявлено у 27,7%, повышение уровня рС02 более 45 мм рт ст (через 120-140 мин после начала анестезии) зарегистрировано у 65,0% пациентов
Дыхательный ацидоз выявлен у 4 больных, смешанный ацидоз — 5 наблюдениях Величина рОг капиллярной крови превышала 100 мм рт ст у 83,3% больных В одном наблюдении отмечено снижение р02 до 65 мм рт ст, что сочеталось с гипокапнией (уровень рСОг понизился до 25 мм рт ст), при этом значение рН сохранялось на уровне 7,44
Таблица 6
Средние величины рС02 при спонтанном дыхании
и после перехода на ИВЛ (ВВЛ) _при поддержании Г1ДП с помощью ЛМ_
Статистические показатели Спонтанное дыхание Переход на ИВЛ (ВВЛ)
М+ш 50,3+2,97 40,5 + 1,81
V% 20,4% 15,4%
Применение ВВЛ без эндотрахеальной интубации позволяло в кратчайшие сроки корригировать выявленные изменения функции внешнего дыхания и КОС Следует отметить, что во всех наблюдениях сатурация кислорода (8р02) во время операции и анестезии не претерпевала существенных изменений
Анализируя эффективность спинально-эпидуральной анестезии на фоне спонтанного дыхания больных, отметим, что мониторирование основных показателей функции внешнего дыхания и КОС при поддержании глубокой се-дации пропофолом в условиях спонтанного дыхания ребенка позволяет своевременно осуществить вспомогательную вентиляцию легких, не прибегая к интубации трахеи, а используя либо герметичную лицевую маску с воздуховодом, либо ларингеальную маску В этом плане ларингеальная маска имеет очевидные преимущества перед лицевой маской Очевидно, что с внедрени-
ем ЛМ в практику детской онкоанестезиологии, она находит все большее применение при спинально-эпидуральной анестезии
В целом представленные нами данные свидетельствуют, что эндо- трахе-альная интубация современными трубками остается «золотым стандартом» при большинстве оперативных вмешательствах, в том числе при длительных и травматичных
Таблица 6
Степень инвазивностн и обеспечение условий для установки средств поддержания проходимости дыхательных путей у детей с онкологическими заболеваниями
Вид обеспечения проходимости Инвазивность Медикаментозное обеспечение установки
Интубационная трубка ЛМ Наркозная маска Назальный (назофарингеальный) катетер Абсолютная Относительная Отсутствует Относительная Наркоз, миорелаксанты Наркоз, миорелаксанты (условно)
Внедрение ларингеальной маски в практику детской онкоанестезиологии - процесс не простой, требующий достаточной аргументации, так как ряд недостатков этого метода лимитирует применение ЛМ Так, при большинстве оперативных вмешательств средней продолжительности и сложности адекватным, технически простым и экономически целесообразным является использование герметичных лицевых масок с воздуховодом или проведение оксигенации через назофарингеальный катетер
Конкуренция ЛМ с интубационной трубкой, безусловно, возможна при ряде оперативных вмешательств, исключая полостные вмешательства, длительные и травматичные операции в области головы и шеи, а также при положении больных на животе Недопустимо использование ЛМ при ИВЛ с высоким положительным давлением на вдохе, а также в условиях «полного желудка»
Таблица 7
Показания к применению различных способов поддержания проходимости дыхательных путей при операциях в детской онкологии
Выбор поддержки Оперативные вмешательства
Эндотрахеальная интубация Абдоминальные (по поводу опухолей печени, почек, надпочеченика и забрюшинных тканей, кишечника, органов и тканей малого таза) Торакальные (резекции легких, ребер, удаление опухолей средостения) В области головы/шеи - резекция языка - операции на верхней и нижней челюсти - удаление опухолей глотки и гортани - вмешательства на ЩЖ - удаление опухоли околоушной железы - энуклеация глаза, экзентерация орбиты * -удаление мягкотканых новообразований головы и шеи Длительные операции по поводу опухолей любой локализацией с планируемой массивной кровопотерей Операции и процедуры в положении больного на животе (включая эксфузию костного мозга)
Применение лицевой маски или назофарингеального катетера Удаление опухолей мягких тканей туловища, верхних конечностей, головы и шеи в условиях ингаляционной и внутривенной анестезии Биопсия поверхностных новообразований и лимфоузлов в условиях ингаляционной и внутривенной анестезии Резекция костей нижней конечности (включая операции с эндопротезированием) Удаление опухолей нижних конечностей (включая ампутации) в условиях комбинированной спинальной (спинально-эпидуралъной и каудально-эпидуральной анестезии)
* Полужирным курсивом отмечены вмешательства, при которых адекватно применение JIM
Поиск рациональной «ниши» для применения ларингеальной маски в педиатрической онкоанестезиологии необходимо продолжить
выводы
1. Ведущим методом поддержания проходимости дыхательных путей (ПДП) при операциях в детской онкологии является эндотрахеальная интубация (64,5% от общего числа наблюдений) Так называемые простые методы поддержания проходимости дыхательных путей (лицевая маска, на-зофарингеалъный воздуховод) применяются в 30,9% случаях, они адекватны и эффективны при непродолжительных оперативных вмешательствах, не требующих эндотрахеальной интубации
2 Применение ларингеальной маски при продолжительных оперативных вмешательствах в условиях спинально-эпидуральной анестезии и сохранения спонтанного дыхания больного имеет преимущества перед простыми методами (лицевая маска, назофарингеальный воздуховод) При операциях в положении больного на боку и животе, а также при операциях по поводу опухолей головы и шеи применение ларингеальной маски сопряжено с риском разгерметизации дыхательного контура
3 По надежности обеспечения безопасности общей анестезии при продолжительных оперативных вмешательствах в положении больного на спине второе место после интубации трахеи занимает ларингеальная маска, имеющая преимущества перед простыми методами за счет возможности проведения искусственной (или вспомогательной) вентиляции легких, а также проведения газового мониторинга
4 Простые способы поддержания проходимости дыхательных путей не требуют лекарственного обеспечения Для проведения интубации трахеи и установки ларингеальной маски требуется достаточно сложное лекарственное обеспечение, включающее гипнотики, анальгетики и по показаниям — миорелаксанты
5 Показания к интубации трахеи строго определены в педиатрической анестезиологии Простые методы (лицевая маска, назофарингеальный катетер) показаны при выполнении относительно кратковременных и нетравма-
тичных вмешательств Ларингеальная маска может использоваться при большинстве из них, исключая вмешательства в положении ребенка на животе и при удалении опухолей головы и шеи
Практические рекомендации
1 Для проведения общей анестезии с применением интубации трахеи необходимо учитывать следующие критерии 1) проводить осмотр ребенка на предмет трудной интубации (классификация по Малаампати), 2) ин-тубационные трубки должны отвечать современным требованиям (изготовленные из ПВХ, манжеты низкого давления, «глазок» Мэрфи, термопластичность), 3) для выполнения интубации трахеи необходима адекватная лекарственная поддержка (гипнотики, анальгетики, миорелак-санты)
2 Для проведения общей анестезии с применением ларингеальной маски также необходима лекарственная поддержка (анальгетики, гипнотики, применение миорелаксантов условно)
3 При проведении общей анестезии с применением т н простых методов (лицевая маска, назофарингеальный катетер) лекарственная поддержка не обязательна
4 При кратковременных операциях (удаление небольших опухолей, лимфоузлов и биопсиях) применение ларингеальной маски возможно, но оно не имеет существенных преимуществ перед простыми методами поддержания проходимости дыхательных путей
5 При длительных оперативных вмешательствах по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата с эндопротезированием в условиях спонтанного дыхания предпочтение следует отдавать ларингеальной маске перед простыми методами, так как возможно постоянное монито-рирование показателей е1С02 в контуре наркозного аппарата и своевременная респираторная поддержка с помощью ИВЛ и ВВЛ
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
1 Мидазолам у детей Альтернативные пути введения // Анестезиология и реаниматология, № 1, Москва, 2007 г, (с 66-69)
Соавторы А И Салтанов, Ю В Илларионов, Н В Матинян, 3 С Ордуханян
2 Поддержание проходимости дыхательных путей при операциях в детской онкохирургии //Вестник интенсивной терапии, № 5, Москва, 2007 г,(с 9-11)
Соавторы Ю В Илларионов, Н В Матинян, 3 С Ордуханян, А И Салтанов
3 Характеристика способов поддержания проходимости дыхательных путей при операциях в детской онкологии // Детская онкология, № 1,
2007 г, (с 53-60)
Соавторы А И Салтанов, Ю В Илларионов, Н В Матинян, 3 С Ордуханян
4.Аспекты применения ларингеальной маски в детской онкологической практике // IV съезд онкологов и радиологов СНГ,сентябрь, 2006 г, с 284, г Баку
Соавторы А И Салтанов
5 Пути введения дормикума у детей Опыт клиники детской онкологии // Вестник интенсивной терапии, №3, Москва, 2006 г , (с 38-42) Соавторы А И Салтанов, Е В Акимова, Ю В Илларионов,Н В Матинян, 3 С Ордуханян
Подписано в печать 12.Ц.07 г. Форм» 60,84/16 Тир« 100 ,и Заказ № ^ Отпечатано в службе множительной теднихи ГУ РОНЦ РАМН им. НЛ Блохина РАМН 113478, Москва, Каширское т., 24
Введение диссертации по теме "Онкология", Бархударова, Нигяр Чингизовна, автореферат
Адекватное поддержание проходимости дыхательных путей (airway management) является неотъемлемой частью концепции безопасности общей анестезии, сформулированной А.А.Бунятяном [2]. Актуальность этой проблемы в анестезиологии подтверждается множеством исследований, результаты которых широко опубликованы в мировой литературе. Вместе с тем, работ об особенностях обеспечения адекватной проходимости дыхательных путей (ПДП) в педиатрической анестезиологии недостаточно; особенно это касается специализированных разделов, таких как тяжелая травма, комбустиология, нейрохириругия и, наконец, детская онкохирургия.
Среди воздуховодов, разработанных в последнее время, широкое применение получила ларингеальная маска (J1M). Ее использованию в анестезиологии посвящено большое число исследований, однако работ, касающихся оценки опыта ее применения в педиатрической анестезиологии, немного. Что касается ее применения при оперативных вмешательствах в детской онкологии, то работы практически отсутствуют как в отечественной, так и в зарубежной литературе. В связи с этим мы считаем важным оценить современную практику использования способов поддержания ПДП в детской онкохирургии. ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Представить характеристику способов поддержания проходимости дыхательных путей и оксигенации при оперативных вмешательствах в детской онкологии; обосновать применение ларингеальной маски и определить ее место среди других способов поддержания проходимости дыхательных путей.
ЗАДАЧИ
1. Дать общую характеристику способов поддержания проходимости дыхательных путей (ПДП) при операциях в детской онкологии.
2. Обосновать методики лекарственного обеспечения каждого из способов поддержания ПДП.
3. Обосновать выбор метода поддержания ПДП при длительных оперативных вмешательствах без интубации трахеи.
4. Обосновать преимущества и недостатки использования ларингеальной маски (JIM) при операциях у детей.
5. Выработать показания к применению JTM.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые представлена характеристика способов поддержания проходимости дыхательных путей в практике педиатрической онкоанестезиологии на большом числе наблюдений. Проанализирован первый опыт применения ларингеальной маски, обоснованы показания и противопоказания к ее применению при различных оперативных вмешательствах в детской онкологии, определено ее место среди других способов поддержания проходимости дыхательных путей.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Результаты работы позволяют научно обоснованно использовать различные способы поддержания проходимости дыхательных путей при операциях в детской онкологии, что повышает безопасность анестезиологического пособия в целом. Выработка строгих показаний к применению ларингеальной маски позволяет избежать ее необоснованного применения, снизить риск развития респираторных осложнений в процессе операции и общей анестезии.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка способов поддержания проходимости дыхательных путей при операциях в детской онкологии"
ВЫВОДЫ
1. Ведущим методом поддержания проходимости дыхательных путей (ПДП) при операциях в детской онкологии является эндотрахеальная интубация (64,5% от общего числа наблюдений). Так называемые простые методы поддержания ПДП (лицевая маска, назофарингеальный воздуховод) применяются в 30, 9 % случаях; они адекватны и эффективны при непродолжительных оперативных вмешательствах, не требующих эндотрахеальной интубации.
2. Применение ларингеальной маски (JIM) при продолжительных оперативных вмешательствах в условиях спинально-эпидуральной анестезии и сохранения спонтанного дыхания имеет преимущества перед простыми методами (лицевая маска, назофарингеальный воздуховод). При операциях в положении больного на боку и животе, а также при операциях по поводу опухолей головы и шеи применение JIM сопряжено с риском разгерметизации дыхательного контура.
3. По надежности обеспечения безопасности общей анестезии при продолжительных оперативных вмешательствах в положении больного на спине, второе место после интубации трахеи занимает J1M, имеющая преимущества перед простыми методами за счет возможности проведения искусственной (или вспомагательной) вентиляции легких, а также проведения газового мониторинга.
4. Простые методы поддержания ПДП не требуют лекарственного обеспечения. Для проведения интубации трахеи и установки JIM требуется достаточно сложное лекарственное обеспечение, включающее гипнотики, анальгетики по показаниям - миорелаксанты.
5. Показания к интубации трахеи строго определены в педиатрической анестезиологии. Простые методы (лицевая маска, назофарингеальный воздуховод) показаны при выполнении относительно кратковременных и нетравматичных вмешательств. Ларингеальная маска может использоваться при большинстве из них, исключая вмешательства в положении ребенка на животе и при удалении опухолей головы и шеи.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Научная тематика, связанная с оценкой существующих и разработкой новых способов и методов поддержания проходимости дыхательных путей (ПДП), продолжает оставаться в высшей степени актуальной, так как составляет одну из основных частей современной проблемы безопасности анестезии (А.А.Бунятян, 2000- 2006).
В педиатрической анестезиологии эта тема тем более важна, так как связана с анатомо-физиологическими особенностями детского организма, в частности, более узкими воздухоносными путями, склонностью к отеку слизистых, особенно подсвязочного пространства. Эти особенности требуют хороших материалов для интубационных трубок, и неоднократно в публикациях было показано, насколько снизилось число осложнений, связанных с эндотрахеальной интубацией у детей раннего возраста.
Эволюция технологии изготовления интубационных трубок коснулась самых разных сторон - от отказа от латекса и перехода к поливинилхлориду (ПВХ), до включения в состав стенки интубационной трубки манжеты, применения специальных клапанов в устройстве для раздувания манжеты во избежание ее перераздувания закисью азота при ее диффузии через стенку манжеты, обязательное включение в дистальный отдел «глазка Мэрфи» с целью профилактики перекрытия верхней доли правого легкого при интубации. Трубки стали термопластическими и нетравматичными.
Изобретение ларингеальной маски (ЛМ) Арчи Брейном было осуществлено еще в пору применения латексных и полиэтиленовых трубок, что дало в то время достаточно аргументов в пользу т.н. неинвазивного воздуховода, которым считают до сих пор ЛМ. В настоящее время ЛМ постоянно рекламируется, она постоянно «дорабатывается до идеального воздуховода», однако беспристрастный взгляд находит целый ряд трудностей, суживающих показания к ее применению.
Простые методы (по определению В.А.Гологорского, 2001) поддержания ПДП, такие как лицевая маска и назофарингеальный катетер, также проходят свою эволюцию. Что касается лицевой маски, то произошли большие изменения в материалах, из которых изготовлена манжета, и самой формы, что позволяет более эффективно сохранять герметичность дыхательного контура. Большие изменения произошли и с назофарингеальными катетерами - они стали термопластичными и нетравматичными.
Анализ, проведенный нами при оценке проходимости дыхательных путей во время анестезии и операции у 1317 больных, дал возможность придти к ряду заключений.
Во-первых, это стабильность частоты применения эндотрахеальной интубации за период с 2003 по 2007 годы (более 60%) свидетельствует о незыблемости показаний к применению этого способа: 1) оперативные вмешательства но поводу опухолей брюшной полости, печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства, малого таза, 2) торакальные вмешательства; 3) длительные операции с массивной кровопотере; 4) операции при положении больного на животе.
По нашему мнению, только эндотрахеальная интубация позволяет гарантировать герметичность дыхательного контура, что соответствует общему мнению в мире, что эндотрахеальная интубация является «золотым стандартом» поддержания ПДП. Не случайно этот метод назван «золотым стандартом» поддержания ПДП при оперативных вмешательствах, так как риск определенных оперативных вмешательствах только он может быть залогом безопасности общей анестезии для пациента.
Во-вторых, значительное число оперативных вмешательств, носящих нетравматичный характер и непродолжительных по времени, могут выполняться в условиях простых методов обеспечения проходимости дыхательных путей или оксигенации.
Современные лицевые маски выполнены из силикона, имеют профиль и манжетку, позволяющую герметизировать контур наркозного аппарата, проводить газовый мониторинг, и при необходимости, проводить вспомогательную вентиляцию легких. Вместе с тем, циркуляционная система не всегда позволяет проводить анестезию на спонтанном дыхании через лицевую маску, так как возможно нарастание гиперкапнии, особенно у маленьких детей. В этих случаях показано применение системы Риса или другой полуоткрытой системы (Майплссона и пр.). Применение лицевой маски адекватно при проведении ингаляционной анестезии, в частности, фторотаном или севофлюраном, а также в качестве воздуховода при использовании т.н. тотальной внутривенной анестезии.
Пазофарингеальный воздуховод адекватно используется при внутривенной анестезии как средство постоянной оксигенации. Его преимущества, особенно у маленьких детей, в том, что отсутствует как таковой дыхательный контур - выдох производится в атмосферу и не создает угрозы гиперкапнии. Недостатком этого метода является лишь невозможность проведения газового мониторинга, что, однако, компенсируется возможностью использовать «гарвардский стандарт» мониторинга, включающий измерение уровня сатурации кислорода в крови (Sp02).
Ларингеальная маска, по нашему твердому убеждению, не может заменить метод эндотрахеальной интубации, особенно в тех случаях, где последняя имеет строгие показания. Даже при более факультативных показаниях к интубации трахеи, что является выбором анестезиолога, ЛМ уступает по надежности и безопасности интубации, так как всегда может произойти разгерметизация системы дыхания, в чем мы имели возможность убедиться на конкретных примерах. Второй, важный элемент безопасности метода поддержания ПДП - это гарантированная защита от аспирации. В этом плане только эндотрахеальная интубация способна быть гарантом этого жизненно опасного осложнения.
Нами определена «ниша» для использования ЛМ при операциях в детской онкологии, однако нами так и не определены жесткие показания к ее применению, так как при большинстве тех вмешательствах, где уместно ее применение, возможно применение и т.н. простых методов (лицевая маска, пазофарингеальный воздуховод). Однако мы, убедились в том, что при длительных оперативных вмешательствах на нижних конечностях применение JIM оправдано, так как дает возможность провести анестезию как в условиях спонтанного, так и вспомогательной или искусственной вентиляции легких. Возможно, как считают многие авторы, JIM незаменима как запасной вариант поддержания ПДП при трудной интубации трахеи в экстренной ситуации, однако в нашей практике такие ситуации не встретились.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Бархударова, Нигяр Чингизовна
1. Багдасаров В.В., Эпштейн С.Л., Казарова Е.А., Назаров В.В., Романовский Ю.Я., Проценко Д.Н., Абагян А.Э. Случай успешного хирургического лечения разрыва мембранозной части трахеи. Вестник интенсивной терапии, 2002, №2, с. 86-87
2. Богданов А.Б., Бажанов А.А. Фибробронхоскопическая назотрахеальная интубация в анестезиологии и интенсивной терапии. В кн.: Интенсивная терапия угрожающих состояний. СПб., 2002, с. 270-276.
3. Брейн А. Ларингеальная маска-использование, осложнения и будущие перспективы. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций, Архангельск-Тромсё, 1998, с. 7-12
4. Бунятян А.А. Организация анестезиологической и реаниматологической службы. Руководство по анестезиологии. Москва, «Медцина», 1994.-е. 16-23
5. А.А. Бунятян, Е.Л. Долбнева «Использование тотальной миорелаксации для установки ЛМ и последующей искусственной вентиляции легких.» «Вестник РАМН» Москва, 1998 г., № 6 Стр. 21 28.
6. Буров Н.Е. Протокол обеспечения проходимости дыхательных путей (обзор литературы). Клиническая анестезиология и реаниматология, 2005, Т. 2, №4, с. 2-15
7. Герцог СВ. К оценке некоторых способов оживления при обмирании во время общего наркоза. Врач, 1898, №45, с. 1309-1311.
8. Е.Л. Долбнева, А.А. Бунятян «Проблема герметизма при использовании ЛМ в условиях карбоперитонеума и миорелаксации.».«Анестезиология и реаниматология.» 1997 г, №5 Стр. 54 57.
9. Жоров И.С. Общее обезболивание. Москва, Медицина, 1964, 687 с.
10. Клиническая анестезиология. Справочник. Перевод с английского. Под ред. В.А.Гологорского и В.В.Яснецова. Москва. Изд. Дои «ГОЭТАР-Мед», 2001,-815 с.
11. Корячкин В.А., Пряженцев В.В. Редкое осложнение интубаций трахеи. Материалы научной конференции "Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии". СПб., 2001, с.
12. В.В. Лазарев, В.В. Щукин, Л.Е. Цыпин, Т.Г. Попова, применение ларингеальной маски в анестезиологическом обеспечении фиброоптических вмешательств на трахее и бронхах у детей. //Вестн. инт. тер., 2006,-№4
13. Латто И.П., Роузен М. Трудности при интубации трахеи. Москва,1. Медицина,1989, 304 с.
14. Лубнин А.Ю. Оротрахеальная интубация при нестабильности шейного отдела позвоночника альтернативный подход. Анесте-зиол. и реаниматол., 1994, № 6, с. 44-45.
15. ЛукомскиЙ Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. М., 1982.
16. А.В.Марченко, С.Л.Эпштейн, А.С.Бердикян. Ларингеальная маска. Преимущества использования и методические трудности. Вестник интенсивной терапии, 2002 г.- №3.- с 23-276.
17. Паршин В.Д., Гудовский Л.М., Русаков М.А., Выжигина М.А. Постреанимационные рубцовые стенозы трахеи: причины, профилактика и первая неотложная помощь. Анестезиология и реаниматология, 2001, №3, с. 35-38
18. Пермяков Н.К. Патология реанимации и интенсивной терапии. Москва, Медицина, 1985, с.121-122
19. Пирогов Н.И. Наблюдения над действием эфирных паров как болеутоляющего средства в хирургических операциях. Записки по части врачебных наук. СПб., 1847, кн. II, с. 1-74.
20. Полушек Ю, С. Практикум по анестезиологии. 2000, СПб., 192 с.
21. Руководство по анестезиологии в 2 томах. Под редакцией А.Эйткенхеда, Г.Смита. Москва, Медицина, 1999. В.П. Шевченко «Физиологические основы и проблемы использования ларингеальной маски». Новосибирск,43.45.
22. Мешалкин Е.Н. Техника интубационного наркоза. М., 1953, с. 9.1997.
23. Самохин А .Я. Хирургическое лечение Рубцовых стенозов трахеи: Дис. . д-ра мед. наук.-1992
24. Светоч А.А., Теплов Л.В., Утц Н.В., Смирнов К.И., Колыбелкин В.И. Случай разрыва трахеи в ранний послеоперационный период с благоприятным исходом. Вестник интенсивной терапии, 2001, №3, с. 4243
25. Сухорукое В.П. Трахеостомия: современные технологии. М., 2000.62 с.
26. Тимофеев И.В. Патология лечения. СПб.: Северо-Запад, с. 468-482.
27. Фаломеев В.Н., Ежова Е.Г. Диагностика и лечение больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи. Анестезиология и реаниматология, 1999, №3, с. 27-33
28. Флемминг Д.С. Осложнения интубации трахеи. В кн.: Осложнения при анестезии. Под ред. Ф.К.Оркина и Л.А.Купермана. 1985. Том I, с. 64-76.
29. Хармер М. Осложнения при интубации трахеи. В кн.: Трудности при интубации трахеи. Под ред. И.П.Латто, М. Роузена. 1985, с.74.
30. Хаспеков Д.В., Воробьев В.В. Применение фиброволоконной оптики в интубации трахеи детям с патологией челюстно-лицевоЙ области. Труды IV Всероссийской конференции детских стоматологов. Стоматологическое здоровье ребенка. СПб., 2001, с. 159-162.
31. С.Л.Эпштейн. Выбор интубационной трубки. Рациональный подход. Вестн. инт. Тер., 2006 г, №4. Анестезиология
32. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза // М.: Ньюдиамед-АО, 1999.-224 с.
33. Башкиров М.В., Цейтлин A.M., Лубнин А.Ю. Фармакологические методы уменьшения кровопотери при хирургических вмешательствах // Пробл. гематол. и переливания крови, 1999, № 3, с. 47-55.
34. Гаджимирзаев Г.А. Парадоксы современной ринопульмонологии и пути их решения // Российская ринология, 1995, № 2, с. 24-29.
35. Забусов А.В., Тимошенко А.Л., Литвиненко С.Н. Анестезиологическое обеспечение современной эндоскопической синус-хирургии //VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов, СПб.: 2000, с. 96.
36. Карпов В.А., Козлов B.C. Отдаленные результаты аденотомии, выполненной под визуальным контролем // Кремлевская медицина, 2002, №3, с.28-31.
37. Куйян С.М., Тюков В.Л., Кокляева Н.В., Гурьянов В.А. Перспективы применения трансамина (трансамча) в качестве компонента анестезии и интенсивной терапии у детей // Вестн. интенсив, терапии, 2001, № 3, с 77-81.
38. Лопатин А.С. Эндоскопическая функциональная ринохирургия // Российская ринология, 1993, № 1, с. 71-84.
39. Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Основные принципы функциональной внутриносовой хирургии околоносовых пазух. // Вестн. оторинолар., 1995, № 6, с.35-40.
40. Михельсон В.А., Гребенников В.А. Детская анестезиология и реаниматология //Учебник для студентов медицинских вузов. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001.
41. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Разиньков С.П. Актуальные проблемы ринологии и пути их решения // Российская ринология, 1995, № 3-4, с. 611.
42. Тимошенко А.Л. Общая анестезия в микроэндоскопической эндоназальной хирургии. // Ярославль: Формат-принт, 2004. 176 с.
43. Халаби М., Рязанцев С.В. «Влияние раздражения гортани на сопротивление бронхов»// Бронхиальная астма, Л., 1989., с. 48-50
44. Гальперин Ю.С., Кассиль В.Л. Особенности влияния различных форм кривых скорости вдувания газа во время ИВЛ //Анест. и реаниматол.-1996.-N21 .-с. 39-42
45. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка: Руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции легких в анестезиологии и интенсивной терапии.- М.: Медицина.- 1997.-е. 320.
46. Alexander СА, Leach АВ. The Laryngeal Mask-experience of its use in a district general hospital. Today's Anaesthesia 1989; 4: 137-139.
47. Akhtar TM, Street MK. Risk of aspiration with the laryngeal mask. British Journal of Anaesthesia 1994; 72: 477-450.
48. Ahmad NS, Yentis SM: Laryngeal mask airway and lingual nerve. Anaesthesia 1996; 51: 707-708.
49. Bagshaw O, The size 1(1/2) laryngeal mask airway in paediatric anaesthetic practice. Paediatr Anaesth. 2000;10(6):688-9.
50. Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. Clinical Anesthesia, Chapter 23, p.p.595.638
51. Benumof JL. Laryngeal mask airway. Indications and contraindications. Anesthesiology. 1992 Nov;77(5):843-6.
52. Berry A, Brimacombe J McManus KF, Goldblatt M: An evaluation of the factors influencing selection of the optimal size of laryngeal mask airway in normal adults. Anaesthesia 1998; 53: 565 -570.
53. Brain AIJ. The Intavent Laryngeal Mask: Instruction Manual. Reading: Brain Medical, 2006.
54. Brimacombe J, Keller C. Recurrent laryngeal nerve injury with the laryngeal mask. Anasthesiologie. Intensivmedizin. Notfallmedizin Schmerztherapie 34. Jahrgang Marz 1999; Seite 121-196.
55. Brimacombe J, Brain AIJ, Berry A: The laryngeal mask airway: review and practical guide. London; WB Saunders Company Limited 1997.
56. Brimacombe J, Shorney N. The laryngeal mask airway. Br J Hosp Med. 1992 Feb 19-Mar 3;47(4):252-6.9.
57. Brimacombe J, Berry A. Research and the laryngeal mask airway. Anesthesiology. 1993 Aug;79(2):411-2.
58. Burns S M. Safely caring for patients with a laryngeal mask airway. Crit Care Nurse. 2001 Aug;21(4):72-4.
59. B.Carenzi, R.M.Corso, V.Stellino et al. Airway management in an infant with congenital centrofacial dysgenesia British Journal of Anaesthesia, 2002, Vol. 88, No. 5 726-728
60. Crawford M, Davidson G. A problem with a laryngeal mask airway. Anaesthesia. 1992 Jan;47(1):76.
61. Cremer R., Hoppe A., Kleine D.U., et al. Longitudinal study on latex sensitization in children with spina bifida.// Pediatr. Allergy Immunol. 1998. V. 9 p. 40-43.
62. Bagshaw O. The size 1(1/2) laryngeal mask airway in paediatric anaesthetic practice. Paediatr Anaesth. 2000;10(6):688-9.
63. Baskett, PJF, Parr, MJA, & Nolan, JP: The intubating laryngeal mask. Results of a multicentre trial with experience in 500 cases. Anaesthesia 1998, 53:1174-1179.
64. Baskett, P, Nolan, J, & Parr, M: Tidal volumes which are perceived to be adequate for resuscitation. Resuscitation 1996, 31:231-234.
65. Benumof JL. Laryngeal mask airway. Indications and contraindications. Anesthesiology. 1992 Nov;77(5):843-6.
66. Brain Al. Laryngeal mask airway. Anesthesiology. 1992 Jun;76(6):1061.
67. Brimacombe J. Incendiary characteristics of the laryngeal and re-infrced laryngeal mask airway.// Anaesthesia. 1994 Feb;49(2):171.
68. Brimacombe J. The Guedel airway and the laryngeal mask airway? Anaesthesia. 1994 Jul;49(7):643.
69. Brimacombe J. Laparoscopy and the laryngeal mask airway. Br J Anaesth. 1994 Jul;73(l):121.
70. Brimacombe J, Berry A. Research and the laryngeal mask airway. Anesthesiology. 1993 Aug;79(2):411-2.
71. Brimacombe J, Shorney N. The laryngeal mask airway. Br J Hosp Med. 1992 Feb 19-Mar 3;47(4):252-6.
72. Burns S M. Safely caring for patients with a laryngeal mask airway. Crit Care Nurse. 2001 Aug;21(4):72-4.
73. Crawford M, Davidson G. A problem with a laryngeal mask airway. Anaesthesia. 1992 Jan;47(l):76.
74. Day FJ. Laryngeal mask airway for emergency cases. Anesth Analg. 1992 May;74(5):776. No abstract available.
75. Dempsey GA, Barrett PJ. Hazard with the reinforced laryngeal mask airway. Anaesthesia. 1995 Jul;50(7):660-1.
76. Dierdorf SF. Education in the use of the laryngeal mask airway. Int Anesthesiol Clin. 1998 Spring;36(2): 19-28. Review.
77. Doerges, V, Sauer, С, Ocker, H, Wenzel, V, & Schmucker, P: Airway management during cardiopulmonary resuscitation. A comparison of bag-valve-mask, laryngeal mask and combitube. Resuscitation 1999, 41:63-69.
78. Doerges, V, Sauer, C, Ocker, H, Wenzel, V, & Schmucker, P: Smaller tidal volumes during cardiopulmonary resuscitation: comparison of adult and paediatric self-inflatable bags with three different ventilatory devices. Resuscitation 1999, 43:31-37.
79. Garcia-Pedrajas F, Monedero P, Carrascosa F. Modification of Brain's technique for insertion of laryngeal mask airway. Anesth Analg. 1994 Nov;79(5): 1024-5.
80. Goodwin AP. Postoperative oxygen via the laryngeal mask airway. Anaesthesia. 1991 Aug;46(8):700.
81. Hall DB, Kushins LG. A laryngeal mask airway "tip". Anesth Analg. 1999 Sep;89(3):801.
82. Harris S, Perks D. Introducer for the reinforced laryngeal mask airway. Anaesthesia. 1997 Jun;52(6):607-8.
83. Hornbein TF, Turnquist K, Freund P. Another way through a laryngeal mask airway. Anesthesiology. 1995 0ct;83(4):880.
84. Mason DG (1990) The laringeal mask airway in children. Anaesthesia 45 7601
85. Michel M.Z. Crosse MM. Modification of laryngeal mask airway. // Anaesthesia.- May.-46(5).-422-3.
86. Millett SV, Allman KG. Lignocaine gel and the laryngeal mask airway. Anaesthesia. 1995 Aug;50(8):747.
87. O'Connor B. Rotation of the laryngeal mask airway. // Anaesthesia. 1994 Feb;49(2):169.
88. Palmer JH. Introducing the re-inforced laryngeal mask airway. Anaesthesia. 1994 Dec;49(12):1098.
89. Ravalia A, Steele A. Reinforced laryngeal mask and nasal surgery.// Anaesthesia. 1996 Mar;51(3):286.
90. Riley RH, Browning FS. Another foreign body in a laryngeal mask airway. Anaesthesia. 1996 Mar;51(3):286-7.
91. Riley RH, Swan HD. Value of the laryngeal mask airway during thoracotomy. Anesthesiology. 1992 Nov;77(5):1051.
92. Sing G. The laryngeal mask airway and the Guedel airway. Anaesthesia. 1994 Feb;49(2):171.
93. Smith I White P. Use of the laryngeal mask as an alternative toa face mask during outpatient arthroscopy. Anestesiology.-1992.-77.-850-855.
94. Thomson KD Laryngeal mask airway for elective tracheostomy.// Anaesthesia. 1992 Jan;47(l):76.
95. Weiler N, Eberle B, Heinrichs W. The Laryngeal Mask Airway: routine, risk, or rescue? Intensive Care Med. 1999 Jul;25(7):761-2.
96. Cremer R., Hoppe A., Kleine D.U., et al. Latex allergy in spina bifida patients -prevention by primary prophylaxis.//Allergy. 1998. V. 53 p. 709 711.
97. Daya H, Fawcett W.'Weir N6 Vocal cord palsy after use of the laryngeal mask airway. J. Laryngol. Otol. 1996; 110 383-364.
98. Davis K.Jr., Campbell R.S., Johannigman J.A., Valente J.F., Branson R.D. Changes in respiratory Mechanics After Tracheostomy. Arch surg. 1999;134:59-62.
99. Davis K. Jr., Branson R.D., Porembka D. A comparison of the imposed work of breathing with endotracheal and traheostomy tubes in a lung model. Respiratory care. 1994; 39:611-616.
100. Easley RB, Segeleon JE, Haun SE, Tobias JD. Prospective study of airway management of children requiring endotracheal intubation before admission to a pediatric intensive care unit. Crit Care Med. 2000 Jun;28(6):2058-63.
101. Frass M, Frenzer R, Zahler J, llias W, Leithner C. Ventilation vi„ the esophageal tracheal combitube in a case of difficult intubation. J Cardiothorac. Anesth., 1987,1, 565-568.
102. Frerk СМ., Predicting difficult intubation. Anaesthesia, 1991, 4к 1005-1008.
103. Frencker P. Bronchial and tracheal catheterization. Acta Oto. Larync Suppl. 1949,20,100-108.
104. Gale J.W. Closed endobronchial anesthesia in thoracic surger Preliminary report. Curr. Res. Anesth. Analg., 1932,11,283.
105. Harada M: Transient swelling of the parotid glands following laryngeal mask airway. Can. J. Anaesth. 1992; 39: 745-746.
106. Gamlin F., Caldicott L.D. Mediastinitis and sepsis-syndrom following intubation. Anaesthesia, 1994,49 (10), 883-885.
107. Gaughan S.D., Ozaki G.T., Benumof J.L. A comparison in a lui model of low and highflow regulators for transtracheal jet ventilation. Anesthesiology, 1992, 77,189-199.
108. Hariey R., Kcstin I J. Movement of oral and nasal tracheal tubes as result of changes in head and neck position. Anaesthesia. 1995,50 (8), 682-687.
109. Hartset C.J., Stephen C.R. Incidence of sore throat following endotracheal intubation. Can. Anaesth. Soc. J., 1964,11, 307.
110. Hirsch N.P., Smith G.B., Hirsch P.O. Alfred Kirstein, pioneer of direct laryngoscopy. Anaesthesia, 1986,41,42.
111. Hunter J. Proposals for the recovery of people apparently drowned. Phil Trans. 1776, 66,412-425.1.omata S, Nishicawa T, Suga A, Yamashita S: Transient bilateral vocal cord paralysis*after of a laryngeal mask airway. Anaesthesiology 1995; 82 787-788.
112. Jenkins K. Baker A. Consent and anaesthetic risk. Anaesthesia, 2003, 58, Qb2- *W4.
113. Kadry M., Popat M. Pharyngeal wall perforation an unusual complication of blind intubation with a gum elastic bougie. Anaesthesia, 1999, 54,4,404-405.
114. Kambic V., Radsel Z. Intubation lesions of the larynx. Br. J. Anaesth., 1978, 50, 6, 587-590.
115. King T. A., Adams A.P. Failed tracheal intubation. Brit. J. Anaesth., 1990, 65,40(M14.
116. Majumder S, Hopkins PM: Bilateral lingual nerve injure following the use the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1998; 53: 184 186.
117. McEwan Al, Mason DG. The laryngeal mask airway. J Clin Anesth 1992; 4 (3): 252-7.
118. Macintosh R.R.: Richard Salt of Oxford, anaesthetic technician extraordinary. Anaesthesia, 1976, 31, 855.
119. MacEwan W. Clinical observations on the introduction of tracheal tubes by the mouth instead of performing tracheotomy or laryngotomy. Br. Med. J., 1880, 2, 122, 163.
120. Mallampati, S.R., Gatt, S.P., Gugino, L.D., Desai, S.P., Waraksa, В., Freiberger, D., Liu, P.L. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can. Anaesth. Soc. J., 1985, 32(4), 429-434.
121. Mark L.J., Beattie C, Ferrell C.L., Trempy G., Dorman Т., Schauble J.F. The difficult airway: Mechanisms for effective dissemination of critical information. J. Clin. Anesth., 1992, 4, 321-329.
122. McCoy E.P., Mirakhur R.K. The levering laryngoscope. Anaesthesia, 1993,48,516-519.
123. McCoy E.P., Russel W.J., Webb R.K. Accidental bronchial intubation. An analysis of incident reports from 1988 to 1994 inclusive. Anaesthesia, 1997, 52 (1), 24-31.
124. Mendelson С L. Aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am. J. Obstet. Gynecol., 1946, 52, 191.
125. Mertzlufft F., Bach F., Kulbe C, Sommer J., Gummelt I., Leimkuhler K. The cricoid presure maneuver: Brian A. Sellick vs Jonh Hunter. 13th World Congress of Anaesthsiol. Paris, 2004, CD P0059.
126. Miller R.A. A new laryngoscope. Anesthesiology, 1941, 2, 317.
127. Murray G.C., Persellin R.H. Cervical fracture complicating ankylosing spondylitis: a report of eight cases and review of the literature. Am. J. Med., 1981, 70, 5,1033-1041.
128. Mushin W.W., Rendell-Baker L. Thoracic Anaesthesia Past and Present, p 44 (leprinted by the Wood Library Museum, 1991.fcp
129. Oh Т.Н., Motoyama E.K. Comparison of nasotracheal intubation and tracheostomy in the management of acute epiglottitis. Anaesthesiology, 1977,46, 214.
130. Olsson G.L., Hallen В., Hambraeus-Jonzon K. Aspiration during anaesthesia: a computer-aided study of 185,358 anaesthetics. Acta Anaesthesiol. Scand. 1986, 30 1 84-92.л
131. Ooi G.C., Irwin M.G., Lan L.K., Cheng S.W. An unusual complication of emergency tracheal intubation. Anaesthesia, 1997, 52 (2), 154-158.
132. Ollisamim L Elective tracheal intubation and the intubating laryngeal mask. Anesthesia, 1999, 54, 8, 810-811.
133. Patel K., Palmer S., Philips M. Mainstem bronchial rupture during general anaesthesia.-Anest. Analg.-1979, v.58, p.59-63
134. Pennant JH and Walker MB Comparison of the endotracheal tube and laryngeal mask in airway management by paramedical personnel Anesthesia & Analgesia, Vol 74, 531-534, Copyright © 1992
135. Patil V.U., Stehling L.C., Zaunder H.L. Fiberoptic Endoscopy in Anesthesia. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1983.
136. Pollard B.J., Juntis A. Accidental intubation of the oesophagus. Aneath. Intensive Care, 1980, 8,183.
137. Powell W.F., Ozdill T. A translaryngeal guide for tracheal intubation. Anesth. Analg., 1967,46, 231.
138. Prengel A.W., Rembecki M., Wenzel V., Steinbach G. A Comparison of the Endotracheal Tube and the Laryngeal Mask Airway as a Route for Endobronchial Lidocaine Administration Anesth Analg 2001;92:1505-1509
139. Ravalia A, Steele A. Reinforced laryngeal mask and nasal surgery// Anaesthesia. 1996 Mar;51(3):286.
140. Rabey PG, Murphy PJ, Langton JA et aL Effect of the laryngeal mask airway on lower oesophageal sphincter pressure in patients during general anesthesia. British Journal of Anaesthesia 1992; 69: 346-348.
141. Rhine H.H., Corddry D.H., Kettrick R.G., etal. Comparison of cuffed and uncuffed endotracheal tubes in young children during general anesthesia.// Anethesiology. 1997. V. 86 p. 627 631).
142. Rosenberg MK et al.: Arytenoid cartilage dislocation caused by a laryngeal mask airway treated with chemical splinting. Anest. Analg. 1997; 83: 13351336.
143. Ravussin P., Freeman J. A new transtracheal catheter for ventilation and resuscitation. Can. Anaesth. Soc. J., 1985, 32, 60-64
144. Keed A P. Preparation for intubation of the awake patient. Mt. Sinai J. Med.,1995, 62(1), 10-20.
145. Rhodes A., Lamb F.J., Grounds R.M., Bennett E.D. Tracheal dilatationcomplicating prolonged nracheal intubation. Anaesthesia, 1997,52(1), 70-72.
146. Robelen G.T., Shulman M.S. Use of the lighted stylet for difficult intubations in adult patients (abstract). Anesthesiology, 1989,71, A439.
147. Ryder I.G., Paoloni C.C.E., Harle C.C. Emergency transtracheal ventilation: assessment of breathing systems chosen by anaesthetists. Anaesthesia,1996, 51, 764-768.
148. Smith B.A.S., Hopkinson R.B. Tracheal rupture during anaesthesia.-Anaesthesia, 1984, v. 39, p. 894-896
149. Samsoon G.L.T., Young J.R.B. Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia, 1987,42, 487-490.
150. Sellick B.A Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet, 1961, 404-406.
151. Shanther T.R. Retrograde intubation using the subcricoid region. Brit. J. Anaest., 1992, 68, 109-112.
152. Shaw I.C., Welchew E.A., Harrison B. J., Michael S. Complete airway obstruction awake fibreoptic intubation. Anaesthesi., 1997,52 (6), 582-585.
153. Sirker D., Clark M.M. Rupture of the cervical trachea following a road traffic accident. Case report. Br. J. Anaesth., 1973,45,8, 909-911.
154. Stauffer J.L. Olsson D.E., Petty T.L. Complications and consequences of endotrachealintubation and tracheoatomy. Am.J.Med., 1981,70,65
155. Strauss H. Technische Hifsmittel zur Intubation. In: Biro P., Pasch E. (eds) Die schwierige Intubation: Erschwert zugangliche Atemwege. Hans Huber, Bern Gottingen Toronto Seattle, 1995, p. 52-68.
156. Thomas K.B. Sir Ivan Whiteside Magill, KCVO, DSc, MB, BCh, BAO, FRCS, FFARCS (Hon), FFARCSI (Hon), DA. A review of his publications and other references to his life and work. Anaesthesia, 1978, 33, 628.
157. Tse j. Rinim E., Hussain A. Predicting difficult endotracheal intubation in surgical patients scheduled for general anesthesia: a prospective blind study. Anesth. Analg., 1995, 81,2,254-258.
158. Uosc O.K., Cohen M.M. The airway: Problems and predictions in 1?50ч iv.tioms. Can.J.Anesth., 1994, 41, 373.
159. Wafai Y, Salem MR, Tartaglione A et al. Facilitation of positioning of the laryngeal mask airway by the self-inflating bulb. Anaesthesiology 1994; V81:3A, A 628.
160. Walts L.F. Anesthesia of the larynx in patient with a full stomach. JAMA, 1965, 24, 192, 705-706.
161. Weiler N, Eberle B, Heinrichs W. The Laryngeal Mask Airway: routine, risk, or rescue? Intensive Care Med. 1999 Jul;25(7):761-2.
162. Weiss M, Schwarz U, Dillier C, Fischer J, Gerber AC.
163. Use of the intubating laryngeal mask in children: an evaluation using videoendoscopic monitoring. Eur J Anaesthesiol. 2001 Nov;18(11):739-44.
164. Wright P.E., Marini J.J., Bernard G.R. In vitro versus in vivo comparison of endotracheal tube airflow resistance. Am Кум Respir Dis. 1989;140:10-16.
165. Chambers W.A. ENT-Anesthesia. lnA Nimmo WS, Rowbotham DJ., SmithG (eds). Anesthesia, 2nd edn.- Oxford* Bladwell Scientific Publications, 1994.
166. Clemente M.P. Cometsurgery (Combined microscopic and endoscopic surgery). Abstract book of the 15 th Eur. Rhinol. Congr.- Copenhagen, 1994, Abstract #117.
167. Joas T.A., Stevens W.C. Comparision of the arrhythmic doses of epinephrine during forane, halothane and fluroxene anesthesia. Anesthesiology 1971, 35, p. 48-53.
168. Morrison J.D., Mirakhur R.E., Craig H.J. Anesthesia for eye, ear, nose and throat surgery. 2nd edn.- Edinburgh: Churchil Livingstone, 1985.
169. Webster A.C., Morley-Forster P.C. Anesthesia for intranasal surgery: a comparison between tracheal intubation and the flexible laryngeal mask airway. // Anesth. and analg. 1999, # 2, p. 421-425.