Оценка состояния микроциркуляции при артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями

Шамолина, Евгения Александровна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Оценка состояния микроциркуляции при артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шамолина, Евгения Александровна Иваново 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка состояния микроциркуляции при артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями

На правах рукописи

Шамолина Евгения Александровна

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2005

Работа выполнена на кафедре терапии №3 факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Назарова Ольга Анатольевна

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент Романенко Ирина Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Медведева Виолетта Николаевна

доктор медицинских наук, профессор ' Небиеридзе Давид Васильевич

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится февраля 2005 года 3 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.027.01 при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России».

Автореферат разослан января 2005 года. Ученый секретарь диссертационного совета, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность научного исследования. Артериальная гипертония (АГ), нарушения углеводного обмена, ожирение, дислипидемия относятся к установленным факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. При сочетании этих факторов в несколько раз возрастает индивидуальный суммарный сердечно-сосудистый риск. Сочетание артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями имеет высокую распространённость в популяции (5-20%) (J.Desperes, A.Marette, 1994). Все это обусловливает медико-социальную значимость данной проблемы (О.ДОстроумова, 2003; И.Е.Чазова, 2004). В настоящее время сочетание АГ и метаболических нарушений (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет (СД) 2 типа и/или инсулинорезистентность, дислипидемия, центральное и/или общее ожирение) принято обозначать термином «метаболический синдром» (ВОЗ, 1999). В патогенезе метаболического синдрома (МС) важную роль играет состояние микроциркуляции (Е.Е. Гогин, 1997; В.И. Маколкин, 2004).

При АГ, ожирении и СД состояние микроциркуляции достаточно хорошо изучено (М.И. Балаболкин, 2000; И.В.Дмитриева, 2002; Г.И. Козинец, 2002; В.И. Маколкин, 2004 B.Scwartzkophff, E.Vicaut, 1999). При метаболическом синдроме также описаны изменения микроциркуляции и гемореологии, которые заключаются в увеличении перфузии тканей (Ж.Д. Кобалава и соавт., 2003), повышении вязкости крови. Однако нет комплексной оценки изменений микроциркуляции у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями.

В то же время это имеет значение для выбора тактики ведения больного с целью профилактики осложнений АГ и СД.

Цель научного исследования;

выявить особенности состояния системы микроциркуляции и вклад обменных нарушений в её изменения у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями для разработки методов их ранней диагностики и путей коррекции у данного контингента пациентов.

Задачи исследования:

1. Оценить структурные и функциональные изменения системы микроциркуляции у пациентов с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями.

2. Дать характеристику реологических свойств крови у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями.

3. Определить состояние системы NO-эндотелий в изучаемой группе больных для оценки механизмов регуляции микроциркуляции.

4. Сравнить состояние микроциркуляции в группах пациентов с артериальной гипертонией при различных степенях нарушений

углеводного обмена (нарушении толерантности к глюкозе, сахарном диабете 2 типа).

5. Разработать алгоритм диагностики микроциркуляторных нарушений при артериальной гипертонии в сочетании с метаболическими нарушениями.

Научная новизна исследования

Выявлены структурно-функциональные изменения микроциркуляторного русла у больных с артериальной гипертонией в виде гиперемии и спазма артериол, а также снижения реактивности микрососудов.

Зарегистрированы гемореологические нарушения у пациентов с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями, которые преимущественно заключались в изменении трансформационных свойств эритроцитов.

Установлено, что у больных артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями структурно-функциональные изменения микрососудов, нарушение реологических свойств крови имеют ту же направленность, что и при сочетании артериальной гипертонии с сахарным диабетом 2 типа; в последнем случае данные изменения более выражены.

Показано, что степень нарушений микроциркуляции и реологии крови у пациентов с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями зависит от выраженности дислипидемии и ожирения.

Доказано, что выявление микроциркуляторных нарушений у пациентов с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями позволит проводить дифференцированное лечение.

Практическая значимость исследования

Показана возможность выявления и оценки состояния микроциркуляции у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями (ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе, дислипидемией) с помощью конъюнктивальной биомикроскопии и лазерной допплер-флоуметрии.

Предложено при выделенных нами критериях метаболических нарушений у больных артериальной гипертонией исследовать состояние микроциркуляции с помощью конъюнктивальной биомикроскопии и лазерной допплер-флоуметрии, а при наличии изменений целесообразно оценить реологические свойства крови.

Доказано, что в случае обнаружения нарушений реологических свойств крови целесообразно проводить коррекцию дислипидемии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Артериальная гипертония в сочетании с метаболическими нарушениями (НТГ, дислипидемией, ожирением) сопровождается структурно-

функциональными изменениями сосудов микроциркуляторного русла и реологических свойств крови.

2. Изменения микроциркуляции и гемореологии при артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями и при сахарном диабете 2 типа имеют однонаправленный характер.

3. Предлагаемый алгоритм диагностики микроциркуляторных изменений у пациентов с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями позволяет выявить и оценить эти изменения, а также определить подходы к их коррекции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003), Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция и гемореология» (Ярославль, 2003), Третьем Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004), Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004); научных конференциях молодых ученых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2003, 2004). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Внедрение результатов исследования.

Материалы исследования внедрены в практику работы эндокринологического отделения Областной клинической больницы города Иваново, используются в учебном процессе на кафедре терапии №3 ФДППО и кафедре факультетской терапии, эндокринологии и профессиональных болезней ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. Результаты исследования использованы при написании информационного письма «Диагностика нарушений микроциркуляции при метаболическом синдроме».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на НО страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 10 рисунками и клиническим примером. Библиография включает 115 отечественных и 85 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено клиническое обследование 129 больных, находившихся на лечении в ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница». Основную группу составил 91 пациент (16 мужчин и 75 женщин) с артериальной

гипертонией и метаболическими нарушениями (или метаболическими факторы риска сердечно-сосудистых осложнений: нарушение толерантности к глюкозе или впервые выявленный сахарный диабет 2 типа, дислипидемией, ожирением), средний возраст 52 ± 9,9 лет.

Для сопоставления изменений микроциркуляции обследована группа сравнения, которая состояла из 38 пациентов (11 мужчин и 27 женщин) с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа, средний возраст 54 ± 9,9 лет. Контрольную группу составили 29 практически здоровых доноров, по полу и возрасту сопоставимых с группами обследованных больных.

Артериальную гипертензию диагностировали согласно критериям ВОЗ/МОГ 1999 года. Диагноз нарушения толерантности к глюкозе основывался на результатах перорального глюкозотолерантного теста (гликемия натощак <6,1 ммоль/л, через 2 часа 7,8-11,09 ммоль/л). Сахарный диабет диагностировали при гликемии натощак > 6,1 ммоль/л и > 11,1 ммоль/л через 2 часа после приема 50 г глюкозы. Ожирение диагностировали при значении индекса массы тела >30 кг/м2(ВОЗ, 1997).

Проводилось клиническое обследование больных, включающее измерение АД общий анализ крови, общий анализ мочи, определение липидного профиля (общий холестерин и его фракции, триглицериды), креатинин, концентрацию калия, натрия, уровень гликемии, гликированного гемоглобина {НЬА)С), электрокардиографию, осмотр глазного дна, по показаниям - эхокардиографию.

Для оценки структурного и функционального состояния системы микроциркуляции у пациентов с АГ и МН использовали конъюнктивальную биомикроскопию и лазерную допплер-флоуметрию (ЛДФ) соответственно. Конъюнктивальная биомикроскопия выполнялась с использованием щелевой лампы с применением специальной фотонасадки. Состояние микроциркуляции оценивалось по количественно-качественной шкале (В.С.Волков и соавт.,1976) с вычислением сосудистого, внутрисосудистого и внесосудистого конъюнктивальных индексов (КИ). Выраженность признаков оценивалась в баллах, сумма баллов составила общий КИ. Степень нарушения внутрисосудистого кровотока при конъюнктивальной биомикроскопии оценивалась по агрегации эритроцитов в микрососудах по шкапе Г.М. Соловьева и соавт. (1971).

ЛДФ проводилась на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК - 01 (НПО «Лазма», Россия). Запись состояния капиллярного кровотока осуществлялась в покое и при проведении функциональных проб. Оценивались следующие показатели: показатель микроциркутяции (ПМ), среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока (о), коэффициент вариации амплитудно-частотные характеристики, дающие

информацию о вкладе отдельных механизмов регуляции тканевого кровотока:

а-ритм, медленные колебания (AmaxLF), высокочастотные колебания (AmaxHF), флюктуации кровотока, синхронизированные с кардиоритмом (AmaxCF).

Проводился анализ функционирования активного и пассивного механизмов регуляции кровотока по миогенной активности вазомоторов (МАВ), активности нейрогенных влияний (НВ), колебаниям кровотока, связанным с кардиоритмом и дыхательными колебаниями. Проводилось вычисление внутрисосудистого (микрососудистого) сопротивления, а также индекса флаксмоций (ИФ) как интегральной характеристики гемодинамики кровотока: H®=AlrKKLF/(AIIKttHF+AraäKCF), который устанавливает соотношение между активным и пассивным механизмами регуляции кровотока в системе микроциркуляции.

В дыхательной пробе оценивали резерв капиллярного кровотока. Окклюзионная проба выполнялась по стандартной методике. При проведении данной пробы учитывался ряд показателей: уровень биологического нуля

состояния исходного кровенаполнения микроцикуляторного русла резерв капиллярного кровотока период полувосстановления кровотока

При проведении тепловой пробы оценивали резерв капиллярного кровотока и время восстановления исходного уровня кровотока

который отражает состояние артериолярного ответа.

При оценке реологических свойств крови у больных АГ и МН определяли выраженность спонтанной агрегации эритроцитов методом микроскопии на световом микроскопе typ TVO 6/50. Определяли следующие показатели: показатель агрегации (ПА) = [Э + (Ах СРА)]: [Э + А], где Э - количество эритроцитов в 2 больших квадратах, А - количество агрегатов в 2 больших квадратах камеры Горяева; средний размер эритроцитарного агрегата (СРА); процентное содержание неагрегированных эритроцитов (ПНЭ).

Для определения деформационной способности эритроцитов, от которой зависит их прохождение по сосудам микроциркуляторного русла, исследовали поверхностную архитектонику эритроцитов методом фазово-контрастной микроскопии. Исследование производилось на люминесцентном микроскопе ЛЮМАМ - РЗ при увеличении в 90 раз с иммерсией. Определяли процентное содержание эритроцитов с различной поверхностной архитектоникой в (соответствии с классификацией Г.И. Козинца с соавт., 1988): дискоцитов, обратимо деформированных эритроцитов и дегенеративных форм. Производился расчет индекса трансформации (ИТ) формы эритроцитов. ИТ=общее количество трансформированных эритроцитов/ число дискоцитов. Для детальной интегральной количественной оценки морфологии эритроцитов рассчитывали следующие показатели: 1) индекс обратимой трансформации (НОТ) как отношение количества обратимо трансформированных эритроцитов к числу дискоцитов; 2) индекс необратимой трансформации эритроцитов (ИНОТ) как отношение необратимо трансформированных эритроцитов (клетки классов 6-10) к числу дискоцитов; 3) индекс обратимости трансформации (ИО)

как отношение количества обратимо трансформированных эритроцитов к количеству необратимо трансформированных эритроцитов.

Для оценки жесткости мембран эритроцитов определяли отношение холестерина к фосфолипидам в их составе (Т.И. Туркина, 1985; Э.С. Акайзин, 1996, 1998; Т.Д. Журавлева, 2003), для чего первоначально разделяли клетки крови стандартным методом с использованием фиккол-верографина, затем проводили разделение липидов мембран методом тонкослойной хроматографии.

Для оценки состояния системы NO-эндотелий у обследованных пациентов определяли уровень предшественника оксида азота - L-аргинина плазмы - методом тонкослойной ионообменной хроматографии, а также концентрацию стабильных метаболитов оксида азота нитрат-ионов в плазме (Guevara I. et al., 1998) с использованием ионоселективных электродов (СкугД., УэстД., 1979). Дополнительно определялось количество десквамированных эндотелиоцитов по методу Hladovec J. (1978),

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакетов прикладных программ «Statistica - v. 6 for Widows» (StatSoft Inc, USA, 2002). Первоначально оценивалось распределение признака в выборке с использованием W теста Шапиро-Уилка. В случае параметрического распределения признака определяли среднее

арифметическое (М) и стандартное отклонение (о), данные представлены в виде В случае непараметрического распределения признака

рассчитывались медиана (Me) и интерквартильный размах (25%-75%), данные представлены в виде (Me (25%-75%)). Для оценки межгрупповых различий использовались параметрический t-критерий Стьюдента, непараметрический U-критерий Манна - Уитни, точный метод Фишера - для относительных величин. Анализ силы связи количественных и качественных признаков проводили, используя коэффициент корреляции (г) Спирмена и Кендалла. Статистически значимыми считали различия показателей при р<0,05.

Автор выражает благодарность и глубокую признательность за научное сотрудничество коллективам кафедр педиатрии ФДППО (зав. кафедрой, профессор АИ.Рывкин), офтальмологии (зав. кафедрой, профессор В.П.Артамонов.), эндокринологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» (зав. отделением О.Ю. Корсун), сотрудникам биохимической, гемореологической и хроматографической лабораторий НИЦ ГОУ ВПО ИвГМА Минздрава России.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных

Из 91 пациента основной группы АГ I степени диагностирована у 47 человек (51,6%), II степени - у 30 (33%), III степени - у 14 человек (15,4%). Поражение органов-мишеней в виде гипертрофии левого желудочка выявлено

у 56% пациентов; ангиосклероз сосудов сетчатки - у 43% больных. Регулярно принимали антигипертензивные средства (ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента, диуретики, селективные (3-адреноблокаторы) 34,2%. Уровень гликемии натощак при выявлении - 6,0±0,07 ммоль/л, НЬА]С у больных с впервые выявленным СД 2 типа в среднем составил 7,11±0,26%. У 60% человек имела место отягощенная наследственность по СД, причем у большинства - по материнской линии. У 5 человек (11,36%) зарегистрирована диабетическая ретинопатия.

Концентрация общего холестерина в плазме крови в группе составила 5,49+0,18 ммоль/л, причем у 50% обследованных показатель превысил нормативные значения и в среднем составил 6,79+0,19 ммоль/л. Концентрация триглицеридов в среднем составила 1,5+0,7 ммоль/л. Гипертриглицеридемия отмечена в 35,9 % случаев. Среднее значение ХС ЛПВП у пациентов основной группы - 1,08+0,5 ммоль/л. У 46,7% больных концентрация ХС ЛПВП была ниже нормы.

Все пациенты с АГ и МН имели ИМТ, превышающий нормальные значения. Избыточная масса тела определена у 37 больных (40,7%), общее ожирение - у 54 пациентов (59,3%). Давность наличия ожирения у пациентов составила 15,5+1,5 лет. Среднее значение индекса ОТ/ОБ среди женщин составило 0,9+0,01, среди мужчин - 0,99+0,02. У 48 женщин (66,7%) и 10 мужчин (62,5%) отмечено абдоминальное ожирение.

У больных с АГ и МН состояние микроциркуляции по данным конъюнктивальной биомикроскопии характеризовалось изменениями архитектоники сосудов, которые заключались в повышении их извитости, неравномерности диаметра вен и венул (табл.1), а также явлений спазма артериол и увеличении соотношения артериолы : венулы до 1:4. КИ 1 у пациентов основной группы значительно превысил значение в контроле. Внутрисосудистый кровоток замедлен, регистрируется I степень интравазальной агрегации, что нашло отражение в повышении КИ 2 при наличии статистически значимого отличия в сравнении с контролем. Периваскулярные изменения в виде единичных геморрагий и периваскулярного отека отмечены у 60% пациентов при отсутствии таковых в контроле. В итоге общий КИ значительно превысил данные контрольной группы.

Таблица 1

Состояние микроциркуляции у пациентов с АГ и МН по данным конъюнктивальной биомикроскопии

Показатель (баллы) Контроль АГ+МН

КИ1 2,23±0,9 15,37+5,73*

КИ2 1,01+0,45 5,74+1,99*

КИЗ 0 1,11+0,56*

КИ общ 3,25+ 1,2 23,08+11,87*

* - различия с группой контроля статистически значимы (р<0,05)

Результаты исследования функционального состояния микроциркуляции по данным ЛДФ у пациентов с АГ и МН приведены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика функционального состояния микроциркуляции по данным _лазерной допплер-флоуметрии_

Показатель Контроль (п= 13) АГ+МН (п=23)

ПМ, перф. ед. 2,16(1,78-2,55) 2,61 (2,07-3,24)*

О, перф. ед. 0,35 (0,29-0,38) 0,23(0,19-0,34)*

ЕУ 17,07(9,5-22,76) 9,29(7,08-14,72)*

И-ритм, перф.ед. 0,57(0,24-0,71) 0,48(0,19-0,68)

Атах ЬБ, перф.ед. 0,54 (0,35-0,68) 0,28 (0,22-0,39)*

Атах НБ, перф.ед. 0,18(0,13-0,21) 0,14(0,11-0,16)

Атах СБ, перф.ед. 0,12 (0,08-0,15) 0,07(0,05-0,11)

Миогенная активность вазомоторов 0,25(0,12-0,35) 0,11(0,09-0,12)*

Нейрогенные влияния 0,73 (0,63-0,76) 0,86 (0,77-0,95)*

Внутрисосудистое сопротивление 0,05(0,03-0,07) 0,08(0,03-0,11)

Индекс флаксмоций 1,99(1,26-2,15) 1,47(1,24-1,83)*

* - различия с группой контроля статистически значимы (р<0,05). При исследовании функционального состояния микрососудов у пациентов с АГ и МН отмечены изменения микроциркуляции в виде гиперемии с явлениями спазма артериол. Показатель микроциркуляции (ПМ) в

группе АГ с МН выше по сравнению с контролем (р<0,05), что связано с преобладанием гиперемии и гиперемии с явлениями спазма приносящих артериол (В.И. Маколкин, 1999). Уменьшение среднеквадратичного отклонения ПМ (о) у пациентов данной группы, вероятно, связано с угнетением функции регуляторных механизмов (Маколкин, 2004). Снижение коэффициента вариации (Ку) свидетельствует снижении вазомоторной активности микрососудов у пациентов основной группы (В.И.Козлов, Э.С.Мач, 2001). Статистически значимое снижение уровня медленных колебаний периферического кровотока (А тах ЬБ) и активности вазомоторов возможно связано с увеличением притока крови в микроциркуляторное русло или с началом развития микроангиопатий (Э.С.Мач, 2001). Повышение вклада нейрогенных влияний в поддержание сосудистого тонуса подтверждает наличие явлений спазма. В итоге уровень тканевой перфузии нарушается, что отражается в снижении индекса флаксмоций.

Результаты проведения окклюзионной и тепловой проб у пациентов с АГ и МН приведены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты проведения функциональных проб у пациентов основной группы

Показатель Контроль АГ+МН

Окклюзионная проба

Мтп, перф. ед. 1,17(1,08-1,35) 1,56(1,1-2,23)*

ДМ 1,19(1,08-1,35) 1,61 (1,1-2,23)*

Т Уг, сек 7,35(5,9-8,58) 11,35(8,0-12,8)*

РККоп, перф. ед. 553,22 (410,72-594,39) 312,85 (240,28-506)*

Тепловая проба

РККХП> перф. ед. 944,48(612-1267) 857,18(597-1000)

Т восст ТИП сек 138,48(83-193) 345,04(126-360)*

* - различия с группой контроля статистически значимы (р<0,05)

При проведении окклюзионной пробы в основной группе зарегистрировано повышение в отличие от контроля уровня биологического нуля (Мпип) и состояния исходного кровенаполнения микроцикуляторного русла (ДМ), с н и ж е т о наблюдается при увеличении числа исходно

функционирующих капилляров и усилении притока крови в микроциркуляторное русло, а также при явлениях стаза и застоя крови в

венулах (В.И.Маколкин и соавт., 2004). Увеличение времени полувосстановления кровотока (ТА) в окклюзионной пробе и времени восстановления кровотока в тепловой пробе (Твосстт„) в сравнении с контролем свидетельствуют о снижении реактивности микрососудов (В.ФЛукьянов, 1996). Таким образом, результаты функциональных проб доказывают наличие гиперемии и спазма в микроциркуляторном русле, а также снижение реактивности микрососудов.

У пациентов с АГ и МН наиболее часто встречался гиперемический и спастический гемодинамический тип микроциркуляции (у 39,1% и 34,8% больных соответственно), несколько реже застойно-стазический (17,4%), тогда как в контроле наиболее распространенным (76,93%) оказался нормоциркуляторный гемодинамический тип микроциркуляции.

Установленные корреляционные связи свидетельствуют о том, что состояние микроциркуляции при АГ с МН зависит от длительности и степени ожирения. Так получена связь между длительностью ожирения с одной стороны и а-ритмом (г=-0,9; р<0,05), максимальной амплитудой медленных колебаний (AmaxLF) (г=-0,85; р<0,05), миогенной активностью вазомоторов (г=-0,82; р<0,05); индексом флаксмоций (г=-0,87; р<0,05), с другой стороны; отрицательная корреляционная связь выявлена между ИМТ и коэффициентом вариации (Ку) (г=-0,58; р<0,05). Кроме того, выраженность микроциркуляторных нарушений определяется и состоянием липидного и углеводного обмена, что подтверждают корреляционные связи между содержанием холестерина и уровнем капиллярной перфузии в покое (ПМ) (г=-0,72; р<0,05), а также между длительностью нарушений углеводного обмена и периодом полувосстановления кровотока (Т'/г) при проведении окклюзионной пробы (г=-0,52;р<0,05).

Таким образом, при АГ с МН выявлены структурные изменения микроциркуляторного русла и умеренные функциональные нарушения в виде гиперемии и спазма артериол, а также снижение реактивности микрососудов; зарегистрировано преобладание гиперемического и спастического гемодинамических типов микроциркуляции.

Одной из задач нашего исследования было изучение реологических свойств крови у пациентов с АГ и МН (рис. 1). Анализ гемореологического профиля у пациентов с АГ и МН свидетельствует о большей выраженности изменений свойств мембран эритроцитов по сравнению с агрегационными свойствами. Так, у пациентов с АГ и МН при фазово-контрастной микроскопии было показано статистически значимое снижение содержания дискоцитов в периферической крови (73,4±0,2%), увеличение необратимо измененных эритроцитов (20,8±1,9%). У здоровых доноров эти показатели соответственно составили 89,5% и 12,2%.

ПА

о— АГ+МН * Контроль

Рис. 1. Гемореологический профиль пациентов с АГ и МН.

Примечание: ПА - показатель агрегации; СРА - средний размер эритроцитарного агрегата; ПНЭ - процент неагрегированных эритроцитов; D -количество дискоцитов в процентах; ИТ - индекс трансформации; НОТ -индекс обратимой трансформации; ИНОТ - индекс необратимой трансформации; ИО - индекс обратимости; ХС/ФЛ - соотношение концентрации холестерина и фосфолипидов мембран эритроцитов

Свойства мембраны эритроцита являются доминирующим фактором, определяющим способность этих клеток к агрегации. У пациентов с АГ и МН, по сравнению с лицами контрольной группы, было обнаружено достоверное повышение показателя агрегации (соответственно 1,3±0,03 относит, ед. и 1,15±0,11 относит, ед.), среднего размера эритроцитарного агрегата (5,8±0,54 усл. ед. и 4,32±1,07 усл. ед. соответственно), а также уменьшение процента неагрегированных эритроцитов (соответственно 72,9±1,95% и 85,04±1,09%). Ухудшение реологических свойств мембран эритроцитов у пациентов основной группы, определяется большим содержанием в них холестерина, что нашло отражение в достоверном повышении индекса ХС/ФЛ (8,49±1,38 относит, ед.) в сравнении с контролем (3,58±0,12 относит, ед.).

Выявленные корреляционные связи показали наличие зависимости реологических показателей от выраженности и длительности ожирения. Так, отмечены корреляционные взаимосвязи между ИМТ, с одной стороны, и ПА (г=0,3;р<0,05), ИНОТ (г=0,3;р<0,05) и ИО (г=-0,3;р<0,05) с другой стороны, а также длительностью ожирения и ИОТ (г=-0,47 р<0,05).

Таким образом, изменения реологических свойств крови у пациентов с АГ и МН характеризуются, прежде всего, значительным ухудшением цитоархитектоники эритроцитов и увеличением жесткости мембран эритроцитов, а также умеренным увеличением агрегационного потенциала крови.

При оценке состояния системы NO-эндотелий зарегистрировано значительное снижение концентрации L-аргинина в плазме в группе больных с АГ и МН в сравнении с контролем (соответственно 2,55±0,47 мкмоль/л и 8,23±0,07 мкмоль/л; р<0,05), выявлено увеличение концентрации нитратов в плазме при АГ и МН (3,13±0,26 ммоль/л, 2,10±0,31 ммоль/л - в контроле; р<0,05). Количество десквамированных эндотелиоцитов также увеличено у пациентов с АГ и МН (3,34±0,28 клеток/мкл, в контроле - 2,35±0,29 клеток/мкл р<0,05), что свидетельствует о повреждении эндотелия. Увеличение продукции оксида азота расценивается как I (компенсированная) стадия эндотелиальной дисфункции (М.В.Шестакова, 2001; М.Г.Омельяненко, 2004).

Зарегистрирована положительная корреляционная связь между количеством десквамированных эндотелиоцитов, с одной стороны, и концентрацией холестерина в плазме (г=0,41; р<0,05) и триглицеридов (г=0,39; р<0,05), с другой; отрицательная взаимосвязь отмечена между концентрацией холестерина и содержанием нитратов в плазме (г=-0,38; р<0,05). Выявленные корреляционные связи свидетельствуют о том, что чем более выражена дислипидемия, тем меньше продукция N0 и сильнее повреждение эндотелия.

Для определения направленности изменений микроциркуляции по мере прогрессирования нарушений углеводного обмена у больных АГ нами были сопоставлены результаты исследования микроциркуляции, гемореологии и эндотелий-зависимой регуляции микроциркуляции у больных АГ с МН и в группе пациентов с АГ в сочетании с СД 2 типа. Обе группы наблюдения были сопоставимы по полу возрасту, характеристикам АГ, выраженности ожирения и нарушений липидного обмена.

У пациентов с АГ и МН, а также АГ и СД 2 типа зарегистрирован однонаправленный характер изменений архитектоники сосудов

микроциркуляторного русла, внутрисосудистых и периваскулярных изменений (рис. 2). Однако, в группе пациентов с АГ и СД 2 типа внутрисосудистые (КИ 2) и периваскулярные (КИ 3) изменения оказались более выраженными. Замедление внутрисосудистого кровотока выявлено в большем количестве сосудов, появились стазы, степень агрегации возросла до П. В 86,6% случаев обнаружены единичные геморрагии. Состояние архитектоники микрососудов существенно не отличались у пациентов обеих групп.

По данным ЛДФ, у пациентов с АГ и СД 2 типа, по сравнению с больными АГ и МН явления спазма были более выражены, что проявилось в виде снижения ПМ (соответственно 2,17(1,73-2,8) перф. ед. и 2,61 (2,07-3,24) перф. ед.; р<0,05) и увеличении внутрисосудистого сопротивления (соответственно 0,20(0,08-0,2) и 0,08 (0,03-0,11); р<0,05). Отмечено статистически значимое уменьшение амплитуды а-ритма в группе сравнения в отличие от основной группы (соответственно 0,26(0,15-0,3) перф. ед. и 0,48(0,19-0,68) перф. ед.; р<0,05), что отражает снижение функциональной

Баллы

КИ1 КИ 2 КИ 3 КИ общ

Рис.2. Состояние микроциркуляции у больных АГ с различной степенью нарушений углеводного обмена по данным конъюнктивальной биомикроскопии.

* - различия с группой контроля статистически значимы (р<0,05);

* *различия с основной группой статистически значимы (р<0,05)

активности эндотелия (В.В.Бранько,1998; А.И.Крупаткин, 2004; В.И.Козлов, 2004). Еще большее снижение среднеквадратичного отклонения ПМ (а) у пациентов группы сравнения, вероятно, связано с выраженным угнетением функции регуляторных механизмов (соответственно 0,14(0,14-0,25) перф. ед. и 0,23(0,19-0,34) перф. ед.; р<0,05) (В.И.Маколкин, 2004).

Меньшее значение уровня биологического нуля (0,9(0,66-1,3) перф.ед.; р<0,05) в сочетании со сниженным РККо„ (415,4(300-506) перф.ед.; р<0,05) подтверждает наличие явлений спазма приносящих микрососудов. Укорочение времени полувосстановления кровотока (Т'/г) при проведении окклюзионной пробы в группе пациентов с АГ и СД 2 типа (8,08(4,45-12,0) секунд; р<0,05) в сравнении с пациентами основной группы, а также увеличение времени восстановления исходного уровня кровотока при проведении пробы с нагреванием (314,26 (190-727) секунд; р<0,05) на фоне неизмененного РККщ, возможно, связано с наличием патологической реактивности микрососудов.

Анализ гемодинамического типа микроциркуляции в группе пациентов с АГ и СД 2 типа показал преимущественно спастический его вариант (50% случаев), тогда как при АГ с МН наиболее распространенными были гиперемический и спастический типы микроциркуляции.

При анализе корреляционных связей установлено, что, как и у пациентов с АГ и МН, так и у пациентов с АГ и СД 2 типа состояние микроциркуляции зависит от степени ожирения, а также от выраженности дислипидемии. Установлена отрицательная корреляционная связь между следующими показателями: максимальной амплитудой медленных колебаний, с одной

стороны, ИМТ (г=-0,76; р<0,05), содержанием холестерина (г=-0,73; р<0,05), с другой стороны, а также концентрацией триглицеридов и коэффициентом вариации (г=-0,83; р<0,05).

Итак, у пациентов с АГ и СД 2 типа отмечаются однонаправленные с группой АГ и МН изменения микроциркуляции, однако явления спазма артериол становятся более выраженными. Кроме того, у больных с СД 2 типа имеет место снижение функциональной (вазомоторной) активности эндотелия с формированием аномальной реактивности микрососудов.

При оценке гемореологического профиля у пациентов группы сравнения обращает на себя внимание ещё большее изменение трансформационных свойств эритроцитов в виде снижения количества дискоцитов (соответственно 61,13+1,71% и 73,4+0,2%; р<0,05) и увеличение количества необратимо деформированных эритроцитов (соответственно 30,79+4,9% и 20,8+1,9%; р<0,05). У пациентов с АГ и СД 2 типа агрегационный потенциал крови, как и в группе с АГ и МН, повышен: ПА увеличился до 1,42+0,05 относит, ед. (1,3+0,03 относит, ед. - в основной группе, р<0,05); уменьшился процент неагрегированных эритроцитов до 68,7+2,8% (72,9+1,95% - в основной группе, р<0,05). Анализ корреляционных связей позволил выявить зависимость между давностью нарушений углеводного обмена и реологическими свойствами крови: получена положительная взаимосвязь между длительностью диабета и средним размером эритроцитарного агрегата (г=0,39; р<0,05).

Таким образом, по мере прогрессирования нарушений углеводного обмена у пациентов с АГ происходит усугубление нарушения цитоархитектоники эритроцитов, что сопровождается увеличением агрегационного потенциала крови.

При изучении состояния системы КО-эндотелий у пациентов АГ и СД 2 типа выявлено снижение в сравнении с пациентами основной группы содержания нитратов в плазме (1,34+0,15ммоль/л и 3,13+0,26 ммоль/л; р<0,05). Содержание Ь-аргинина остается стабильно сниженным, как в основной группе (2,55+0,47 мкмоль/л), так и в группе сравнения (2,16+0,28 мкмоль/л). Увеличение десквамированных эндотелиоцитов при АГ и СД 2 типа (3,34+0,28 клеток/мкл и 4,87+0,72 клеток/мкл; р<0,05), возможно, свидетельствует о большем повреждении эндотелия. Указанные изменения соответствуют III (некомпенсированной) стадии эндотелиальной дисфункции (М.В. Шестакова, 2002; М.Г.Омельяненко, 2004), которая сопровождается истощением адаптивных возможностей системы КО-эндотелий. Этот факт подтверждает и полученная положительная корреляционная связь между длительностью АГ и количеством десквамированных эндотелиоцитов (г=0,59; р<0,05).

Таким образом, структурно-функциональные изменения микроциркуляции, характер гемореологических расстройств и особенности функционирования системы КО-эндотелий у больных с АГ и МН сходны с

таковыми у больных с АГ и СД 2 типа, у которых указанные изменения приобретают более выраженный характер.

Как свидетельствуют результаты проведенного исследования, при выраженных метаболических нарушениях изменения микроциркуляции становятся значимыми вплоть до затруднения внутрисосудистого кровотока. В связи с этим при определенной выраженности метаболических нарушений обследование пациентов с АГ целесообразно дополнить исследованием состояния микроциркуляции для раннего выявления ее нарушений. Нами разработан алгоритм диагностики микроциркуляторных и гемореологических нарушений у пациентов с АГ и МН (рис.3).

Рис. 3. Алгоритм диагностики микроциркуляторных и гемореологических нарушений у пациентов с АГ и МН.

Учитывая полученные в ходе исследования корреляционные связи, можно предположить, что именно дислипидемия играет ведущую роль в формировании микроциркуляторных нарушений и, прежде всего в изменении трансформационных свойств эритроцитов. Возможно, коррекция липидного обмена позволит профилактировать или отсрочить развитие микрососудистых осложнений АГ и СД 2 типа.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют не только о наличии микроциркуляторных и гемореологических нарушений у пациентов с АГ и МН, но и необходимости их выявления, а также дальнейшего изучения путей коррекции.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями отмечаются умеренно выраженные нарушения микроциркуляции в виде изменения архитектоники микрососудистого русла, замедления внутрисосудистого кровотока, гиперемии, преобладания спазма артериол с формированием гиперемического или застойно-стазического типа микроциркуляции.

2. Изменения реологических свойств крови у больных с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями заключаются, прежде всего, в снижении способности эритроцитов к трансформации, а также в повышении агрегационного потенциала крови, что приводит к снижению скорости внутрисосудистого кровотока у этих больных.

3. У больных артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями имеет место напряжение системы КО-эндотелий, что проявляется усилением продукции оксида азота.

4. Структурно-функциональные изменения микроциркуляции, характер гемореологических расстройств и особенности регуляции сосудистого тонуса у больных артериальной гипертонией зависят от степени нарушений углеводного обмена: сахарным диабетом 2 типа указанные изменения приобретают более выраженный характер.

5. В алгоритм диагностики включены критерии метаболических нарушений, которые позволяют выявить ранние изменения микроциркуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Обследование пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями (нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, дислипидемия) рекомендуется дополнить методами исследования микроциркуляции с целью выявления характера и выраженности микроциркуляторных изменений.

При обнаружении нарушенной архитектоники микрососудов, замедления внутрисосудистого кровотока, периваскулярных изменений, а

также нарушений функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла по данным ЛДФ, необходим динамический контроль выраженности МН для их своевременной коррекции

Наличие гемореологических нарушений у больных с АГ и МН определяет необходимость дополнения терапии АГ коррекцией реологических свойств крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функциональная характеристика микроциркуляции у пациентов с метаболическим синдромом //Микроциркуляция и гемореология: Конф., Ярославль, 27-29 июля 2003 г. - Ярославль, 2003. - С. 134. (Соавт.: ИАРоманенко, И.В.Тентелова, Е.А Новожилов, ОАНазарова)

2. Состояние микроциркуляции у пациентов с метаболическим синдромом //Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии: Сб. тез. конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2003 г. - СПб., 2003. - С.243. (Соавт.: ИАРоманенко, И.В.Тентелова, АС.Жердецкий, ОА Назарова)

3. Состояние микроциркуляции при метаболическом синдроме у лиц среднего возраста //Научно-практическая конференция «Артериальная гипертония: возрастные аспекты», Иваново, 4-5 декабря 2003 г. - Иваново, 2003. - С. 60. (Соавт.: ИАРоманенко, И.В.Тентелова, АСЖердецкий, ОАНазарова, О.Ю.Корсун)

4. Предпосылки сосудистых осложнений у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Матер, докл., Москва, 18-19 ноября 2003 г. -М., 2003. - С. 206. (Соавт.: ИАРоманенко, Н.В.Будникова, В.Б.Гринштейн, ЛАПадун)

5. Маркёры нарушений микроциркуляции у больных с впервые выявленным сахарным диабетом //Третий Всероссийский диабетологический конгресс: Тез. докл. - М., 2004. - С. 44-45. (Соавт.: ИАРоманенко, Н.И.Брико, В.Б.Гринштейн)

6. Функциональная характеристика микроциркуляции при метаболическом синдроме //Всероссийская научная конференция «Микроциркуляция в клинической практике», Москва, 27-29 октября 2004 г. - М., 2004. - С.20-21. (Соавт.: ИАРоманенко, И.В. Тентелова, О.А Назарова)

7. Диагностика нарушений микроциркуляции при метаболическом синдроме: Инф. письмо для врачей-терапевтов, эндокринологов, кардиологов. -Иваново, 2004. - 16 с. (Соавт.: ИАРоманенко, ОА Назарова)

Шамолина Евгения Александровна

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.12.2004. Формат 60x84 1/16 Печл. 1,25. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 75 экз.

Оглавление диссертации Шамолина, Евгения Александровна :: 2005 :: Иваново

Список использованных сокращений.4

Ведение.6

Глава I. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И ПАТОГЕНЕЗ СОЧЕТАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ, СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ НИХ

1.1. Метаболический синдром: определение, патогенез, взаимосвязь АГ, нарушений углеводного и липидного обмена.11

1.2. Состояние микроциркуляции, реологические свойства крови функции эндотелия при АГ, СД, ожирении, дислипидемии.23

Глава И. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

II.1. Характеристика обследованных пациентов.36

II. 2. Специальные методы исследования

11.2.1. Методы исследования микроциркуляции.40

11.2.2. Методы исследования реологических свойств крови.45

11.2.3. Методы оценки состояния системы NO-эндотелий.47

11.2.4. Методы статистической обработки.49

Глава III. СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ

НАРУШЕНИЯМИ И У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

III. 1. Состояние микроциркуляции у пациентов с АГ и МН.51

III.2. Состояние микроциркуляции у пациентов с АГ и СД 2 типа.60

Глава IV. РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА КРОВИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ И У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

IV. 1. Изменения гемореологии у пациентов с АГ и МН.67

IV.2. Изменения гемореологии у пациентов с АГ и СД 2 типа.70

Глава V. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ NO-ЭНДОТЕЛИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ И У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И

САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

V. 1. Состояние системы NO-эндотелий у пациентов с АГ и МН.73-74 V.2. Состояние системы NO-эндотелий у пациентов с АГ и СД 2 типа.74

Клинический пример.75

Глава VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.79

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Шамолина, Евгения Александровна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Артериальная гипертония (АГ), нарушения углеводного обмена, ожирение, дислипидемия относятся к установленным факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. При сочетании этих факторов в несколько раз возрастает индивидуальный суммарный сердечно-сосудистый риск. Сочетание артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями имеет высокую распространённость в популяции (5-20%) [85, 109, 118, 120, 150]. Все это обусловливает медико-социальную значимость данной проблемы [97, 121]. В настоящее время сочетание АГ и метаболических нарушений (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет (СД) 2 типа и/или инсулинорезистентность, дислипидемия, центральное и/или общее ожирение) принято обозначать термином «метаболический синдром» (ВОЗ, 1999) [227].

В последние годы интерес к проблеме микроциркуляции при АГ значительно возрастает, о чем свидетельствует значительное количество публикаций [67,70,81-83,178,220]. Подробно изучено изменение строения сосудов микроциркуляторного русла, выявлены особенности состояния основных регуляторных и ауторегуляторных механизмов регионарного кровоснабжения, описаны морфологические и функциональные изменения микроциркуляторного русла при АГ сформулированы концепции эндотелиальной дисфункции и ремоделирования сосудов, а также теория, рассматривающая микроциркуляторное русло как орган-мишень АГ. Вместе с тем, в настоящее время нет убедительных данных, которые позволили бы сказать, являются расстройства микроциркуляции причиной или следствием АГ.

Достаточно хорошо изучено состояние микроциркуляции при ожирении и СД. [9,10,43,209,220].

При метаболическом синдроме также описаны изменения микроциркуляции и гемореологии, которые заключаются в увеличении перфузии тканей [77], повышении вязкости крови, нарушении цитоархитектоники эритроцитов при декомпенсации углеводного обмена [17]. В то же время изменения микроциркуляции у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями остается практически неизученной. Оценка микроциркуляторных нарушений у больных с метаболическим синдромом может иметь значение для выбора тактики ведения больного с целью профилактики осложнений АГ и СД.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить особенности состояния системы микроциркуляции и вклад обменных нарушений в её изменения у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями для разработки методов их ранней диагностики и путей коррекции у данного контингента пациентов. ЗАДАЧИ

4. Сравнить состояние микроциркуляции в группах пациентов с артериальной гипертонией при различных степенях нарушений углеводного обмена (нарушении толерантности к глюкозе, сахарном диабете 2 типа).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявлены структурно-функциональные изменения микроциркуля-торного русла у больных с артериальной гипертонией в виде гиперемии и спазма артериол, а также снижения реактивности микрососудов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Артериальная гипертония в сочетании с метаболическими нарушениями (НТГ, дислипидемией, ожирением) сопровождается структурно-функциональными изменениями сосудов микроциркуляторного русла и изменения реологических свойств крови.

2. Изменения микроциркуляции и гемореологии при сочетании артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями и.с сахарным диабетом 2 типа имеют однонаправленный характер.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Ярославль, 2003), Третьем Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004), Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004); научных конференциях молодых ученых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2003, 2004). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования внедрены в практику работы эндокринологического отделения Областной клинической больницы города Иваново, используются в учебном процессе на кафедре терапии №3 ФДППО и кафедре факультетской терапии, эндокринологии и профессиональных болезней ГОУ ВПО «ИвГМА Минздрава России». Результаты исследования использованы при написании информационного письма «Диагностика нарушений микроциркуляции при метаболическом синдроме». ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИЯ

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 13 рисунками и клиническим примером. Библиография включает 135 отечественных и 95 зарубежных источников

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка состояния микроциркуляции при артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями"

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями отмечаются умеренно выраженные нарушения микроциркуляции в виде изменения архитектоники микрососудистого русла, замедления внутрисосудистого кровотока, гиперемии, преобладания спазма артериол с формированием гиперемического или спастического типа микроциркуляции.

3. У больных артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями имеет место напряжение системы NO-эндотелий, что проявляется усилением продукции оксида азота.

4. Структурно-функциональные изменения микроциркуляции, характер гемореологических расстройств и особенности регуляции сосудистого тонуса у больных артериальной гипертонией зависят от степени нарушений углеводного обмена: у пациентов с сахарным диабетом 2 типа указанные изменения приобретают более выраженный характер.

5. В алгоритм диагностики включены критерии метаболических нарушений, которые позволяют выявить изменения микроциркуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обнаружении нарушенной архитектоники микрососудов, замедления внутрисосудистого кровотока, периваскулярных изменений, а также нарушений функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла по данным ЛДФ, необходим динамический контроль выраженности МН для их своевременной коррекции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функциональная характеристика микроциркуляции у пациентов с метаболическим синдромом //Микроциркуляция и гемореология: Конф., Ярославль, 27-29 июля 2003 г. - Ярославль, 2003. - С. 134. (Соавт.: И.А.Романенко, И.В.Тентелова, Е.А. Новожилов, О.А.Назарова)

2. Состояние микроциркуляции у пациентов с метаболическим синдромом //Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии: Сб. тез. конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ, Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2003 г. - СПб., 2003. - С.243. (Соавт.: И.А.Романенко, И.В.Тентелова, А.С.Жердецкий, О.А. Назарова)

3. Состояние микроциркуляции при метаболическом синдроме у лиц среднего возраста //Научно-практическая конференция «Артериальная гипертония: возрастные аспекты», Иваново, 4-5 декабря 2003 г. - Иваново, 2003. - С. 60. (Соавт.: И.А.Романенко, И.В.Тентелова, А.С.Жердецкий, О.А.Назарова, О.Ю.Корсун)

4. Предпосылки сосудистых осложнений у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Матер, докл., Москва, 18-19 ноября 2003 г. — М., 2003. - С. 206. (Соавт.: И.А.Романенко, Н.В.Будникова, В.Б.Гринштейн, Л.А.Падун)

5. Маркёры нарушений микроциркуляции у больных с впервые выявленным сахарным диабетом //Третий Всероссийский диабетологический конгресс: Тез. докл. - М., 2004. - С. 44-45. (Соавт.: И.А.Романенко, Н.И.Брико, В .Б .Гринштейн)

6. Функциональная характеристика микроциркуляции при метаболическом синдроме //Всероссийская научная конференция «Микроциркуляция в клинической практике», Москва, 27-29 октября 2004 г. - М., 2004. - С.20-21. (Соавт.: И.А.Романенко, И.В. Тентелова, О.А. Назарова)

7. Диагностика нарушений микроциркуляции при метаболическом синдроме: Инф. письмо для врачей-терапевтов, эндокринологов, кардиологов. - Иваново, 2004. - 16 с. (Соавт.: И.А.Романенко, О.А. Назарова)

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Шамолина, Евгения Александровна

1. Акайзин Э.С., Чемоданов В.В. Новые возможности оценки интоксикации и ответной реакции клеток крови у больных с инфекционным токсикозом // Клиническая лабораторная диагностика. 1998. - №3. - С.23-34.

2. Алешин С. Метаболический синдром X: состояние высокого риска. // Ортомолекулярная медицина, 2003.

3. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб.: СПбГМУ, 1999.-204 с.

4. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В. и соавт. Синдром инсулинрезистентности // Артериальная гипертензия. 1997. - № 3(1). -С. 7-17.

5. Андожская Ю.С., Гирина М.Б., Васина Е.Ю. Современные методы оценки микроциркуляции в эфферентной терапии при лечении больных с атеросклерозом // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2002. №1. - С. 52-59.

6. Балаболкин М.И., Мамаева, Трошина Е.А. Использование лазерного доплеровского расходомера в целях ранней диагностики диабетических микроангиопатий //Методология флоуметрии.- 1997.-С.29-34

7. Ю.Балаболкин.М.И. Диабетология. М.: Медицина, 1999. 672 с.

8. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (квинаприл и эндотелиальная дисфункция). — М.: Инсайт полиграфик, 2002. 86 с.

9. Бойцов С.А. Что мы знаем о патогенезе артериальной гипертензии // Consilium medicum. 2004. - Т.6, №5. - с.315-319.

10. Н.Бойцов С.А., Голощапов А.В. Связь основных параметров метаболического сердечнососудистого синдрома со степенью нарушения углеводного обмена и выраженностью абдоминального ожирения у мужчин // Артериальная гипертензия. 2003. - Т.9, № 2. -с. 47-51.

11. Мамедов М.Н. Компоненты метаболического синдрома у больных с артериальной гипертонией: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1997.

12. Бондарь И.А., Климонтов В.В., Поршенников И.А. Оксид азота и диабетические ангиопатии // Сахарный диабет. 1999. - №4. - С. 11-14.

13. Бондарь Т.П., Козинец Г.И. Морфофункциональное состояние эритроцитов периферической крови при поздних сосудистых осложнениях сахарного диабета типа 2 (обзор) // Клиническая и лабораторная диагностика. 2002. - № 12. - С. 22-33.

14. Бранько В.В. и соавт. Влияние ингибиторов АПФ на микроциркуляцию Н Кардиология. 1999. - №3. - С. 19-22.

15. Бранько В.В., Вахляев В.Д., Богданова Э.А. и соавт. Применение метода лазерной доплеровской флоуметрии в кардиологии // Росс. мед. журн. 1998. - №3. - С. 34-38.

16. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // Русский медицинский журнал. -2001. -Т.9. -№2.- 56-60.

17. Ванин А.Ф. Оксид азота в биологии: история, состояние и перспективы исследований // Биохимия. 1998. - Т.63, вып.7. - С. 867 - 869.

18. Вербовая Н.И., Лебедева Е.А. Роль гликозилированных продуктов метаболизма в формировании сосудистых осложнений сахарного диабета // Проблемы эндокринологии. 1997. - №1. - С. 43-46.

19. Волчегорский И.А., Харченкова Н.В. Фруктозамин, липопротеины высокой плотности и степень дислипидемии у больных с сосудистыми осложнениями сахарного диабета типа 1 // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - №1. - С. 14-17.

20. Галенок В.А., Гостинская Е.В., Диккер В.Е. Гемореология при нарушениях углеводного обмена. — Новосибирск, 1987.

21. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. Изолипан (дексфенфлюрамин) и его место в лечении ожирения // Проблемы эндокринологии. — 1996. Т.42, №3. - С. 38-39.

22. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. Значение распределения жира при ожирении // Проблемы эндокринологии. — 1996. — Т.42, №6. — С. 30-34.

23. Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Сергеев О.В. Связь инсулина и артериального давления при ожирении у женщин // Проблемы эндокринологии. 1996. - Т.42, №4. - С. 25-27.

24. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. Ожирение. Дисбаланс энергии или дисбаланс нутриенов? // Проблемы эндокринологии. — 1997. Т.43, №5.-С. 42-46.

25. Гинзбург М.М., Козупица Г.С. (1) Синдром инсулинорезистентности // Проблемы эндокринологии. 1997. - Т.43, №1. - С. 40-43.

26. Гинзбург М.М., Сергеев О.В., Козупица Г.С. Зависимость артериального давления от распределения жира у женщин, больных ожирением// Проблемы эндокринологии. 1997. - Т.43,№1. — С. 31-33.

27. Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Крюков Н.Н. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение. Самара: Парус. - 2000. - 159 с.

28. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. ОЖИРЕНИЕ. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. — М.: Медпрактика, 2002. 128 с.

29. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М., «Известия», 1997. — 400 с.

30. Гомазков О.А. Пептиды в кардиологии. М.: Материк альфа, 2000. -С.104 — 126

31. Горрен А.К.Ф., Майер Б. Универсальная и комплексная энзимология синтазы оксида азота // Биохимия. 1998. - Т.63, вып.7. - С. 870 - 880.

32. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. JI.: Медицина, 1990. - 176 с.

33. Давыдова Н.Г., Качнельсон JI.A., Гуртовая Е.Е. и соавт. Изменения бульбарной конъюнктивы при эссенциальной гипертензии и симптоматических артериальных гипертензиях // Вестн. офтальмол.-1990. №5.-С. 37-39.

34. Данилова А.И. Состояние микроциркуляции у родственников больных сахарным диабетом // Проблемы эндокринологии.- 1979.- №1.- С. 20-24

35. Дедов И.И. Основные достижения по научным исследованиям направления «Сахарный диабет» //Вестн. РАМН. 1998. - №7. - С.24-29

36. Дмитриева И.В. Лазерная допплерография при эндокринной патологии // Проблемы практической медицины. 2002. С. 196-197.

37. Дроздова Т.В. Комплексная оценка микроциркуляторных нарушений у больных с ревматическими заболеваниями: Автореф. . .канд. мед. наук. Иваново. - 1998. - 20с.

38. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. М., 1989., 200 с.

39. Жмуров В.А., Малишевский М.В., Гапон Л.И., Кашуба Э.А. Мембранно-патологические и иммунологические аспекты гипертонической болезни. Тюмень, 1993.

40. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб, 1999. - 624 с.

41. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы патохимии. С-Пб.: «ЭЛБИ-СПб», 2001.-688 с.

42. Зимин Ю.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения // Терапевтический архив. 1998. -№10.-С. 15-20.

43. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома X // Кардиология. 1998. - №6. - С.71-81.

44. Иванов К.П. Успехи и спорные вопросы в изучении микроциркуляции // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова.- 1995.-81, №6. С.1-17.

45. Иванова О.В., Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Эндотелиальная дисфункция важный этап развития атеросклеротического поражения сосудов // Терапевтический архив. - 1997. - №6. - С. 75-78.

46. Ионова С.В. Характеристика нарушений микроциркуляции при ревматоидном артрите во взаимосвязи с клиническими проявлениями заболевания// Автореф. дисс.канд. мед. наук. Иваново, 1998. - 23с.

47. Ишанходжаева Г.Р. Поверхностная архитектоника эритроцитов периферической крови при диабетической нефропатии. Тезисы семинара, Ташкент, 2000. - С.21

48. Казека Г.Р. Метаболический синдром.//Серия «Врачебный практикум» Новосибирск, 2002 г., с.

49. Катюхин Л.Н. // Физиол. журн.- 1995. Т.81,№ 6. - С. 122-129.

50. Кичигин В.А. Влияние инфузионной озонотерапии на некоторые обменные нарушения при сахарном диабете: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1995.

51. Кобалава Ж.Д. Артериальная гипертония и ожирение: случайная ассоциация или причино-следственная связь? // Клиническая фармакология и терапия. 2000. - Т.9, №3. - С. 35-39.

52. Козинец Г.И., Симоварт Ю.А. Поверхностная архитектоника клеток периферической крови в норме и при заболеваниях системы крови. -Таллин, 1984.

53. Козлов В.И., Соколов В.Г. Исследование колебаний кровотока в системе микроциркуляции. В кн. «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике», М., 1998, с.8-14.

54. Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А. Компьютерная TV-микроскопия сосудов конъюнктивы глазного яблока в оценке состояния микроциркуляции крови // Пособие для врачей М., 2004. - 28 с.

55. Козлов В.И., Морозов М.В., Ибрагим Р.Х., Станишевская Т.И. Биоритмические составляющие ДДФ-сигнала и их значение в оценке состояния микроциркуляции // Материалы Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике». М.,2004. -С.63.

56. Козлов' В.И. Механизм модуляции кровотока в системе микроциркуляции и его расстройство при гипертонической болезни // Материалы Третьего Всероссийского симпозиума «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». М., 2000.-С.5-15.

57. Колосова М.В., Новицкий В.В., Степовая Е.А., Кравец Е.Б. // Бюл. Экспер. Биол. 2000. - № 3. - С. 306-309.

58. Коробейникова Э.Н., Кудрявич Ю.В. Оценка состояния нитросидергической вазорелаксации по содержанию нитратов в сыворотке крови больных ишемической болезнью сердца // Клиническая лабораторная диагностика. 2001. - №10. — С. 2-3.

59. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия: исходные показатели и функциональные пробы // Материалы Научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». СПб., 2004. - с.75-76

60. Крюков Н.Н., Волобуев А.Н., Романчук П.И. Изменение функции локальных гемодинамических регуляторных систем в генезе изолированной систолической гипертонии // Кардиология. 1998. -№7.-С. 76-78.

61. Лобанкова Л.А., Лобджанидзе Т.В., Кобалава Ж.Д. Состояние микроциркуляторного русла у больных артериальной гипертонией и нарушениями регуляции углеводного обмена // Тезисы Российского Национального конгресса кардиологов, Москва, Октябрь 2003. С. 191

62. Лукьянов В.Ф. Состояние вазомоции и реактивности микроциркуляторных сосудов при гипертонической болезни // В кн.: «Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике». М., 1996. С. 54-56.

63. Мадянов И.В., Балаболкин М.И., Григорьев А.А., Марков Д.С. и др. Гиперурикемия как составляющая метаболического синдрома X // Проблемы эндокринологии. — 1997. №6. - С. 30-32.

64. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Урсова Л.Г., Большакова Т.Д. Патогенетические особенности начальных стадий гипертонической болезни и возможности нелекарственной терапии.// Вестник РАМН. -1995.- №10. — С.12-16.

65. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Ренскова Т.В. Оценка влияния периндоприла на величину АД, ремоделирование сосудов и микроциркуляцию при гипертонической болезни // Кардиология.2001.- №41.-С.13-17.

66. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Павлов В.И. и соавт. Состояние микроциркуляции при гипертонической болезни. — Кардиология. —2002. №7. - С.36-39

67. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Бранько В.В. и соавт. Микроциркуляция в кардиологии. М., 2004. 136 с.

68. Мамедов М.Н. Компоненты метаболического синдрома у больных с артериальной гипертонией. Автореф. дисс. .канд.мед.наук. М., 1997.

69. Мамырбаева К.М., Мычка В.Б., Чазова И.Е. Артериальная гипертензия и метаболический синдром // Consilium medicum. 2004. - Т.6, №5. -с.315-319

70. Манухина Е.Б., Лямина Н.П., Долотовская П.В., Машина С.Ю. и др. Роль оксида азота и кислородных радикалов в патогенезе артериальной гипертензии // Кардиология. -2002. №11. - С. 73-84.

71. Маянская С.Д., Куимов А.Д. Эндотелиальная дисфункция и острый коронарный синдром // Российский кардиологический журнал. — 2001. №2. — С. 76-84.

72. Мач Э.С. Лазер-допплер-флоуметрия в оценке микроциркуляции в условиях клиники. В кн.: «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». М., 1996. — С.56-64.

73. Метод лазерной доплеровской флоуметрии в кардиологии. Пособие для врачей Министерства здравоохранения Российской Федерации.-М.,1999.-48С.

74. Назарова О.А. Клинико-патогенетические подходы к диагностике и коррекции нарушений микроциркуляции при некоторых ревматических заболеваниях: Дисс. .докт. мед. наук. Ярославль.,2000. 299с.

75. Небиеридзе Д.В. Микроциркуляция как новая стратегическая мишень терапии АГ // Медикография фармацевтической группы «Сервье», январь, 2003.

76. Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г Патогенетические основы метаболического синдрома как состояния высокого риска атеросклеротических заболеваний. // Международный медицинский журнал.-2001.-7(3).-С. 6-10.

77. Подзолков В.И., Удовиченко А.Е. Эндотелины и их роль в генезе артериальных гипертензий // Тер. арх. 1996. - №5. - с.81-84

78. Подзолков В.И., Маколкин В.И., Большакова Т.Д. Особенности обмена катехоламинов у больных с начальными стадиями гипертонической болезни. // Тер. арх. 1997. - №9. - с.23-27.

79. Полунин Г.С., Смиренная Е.В., Пирогова Е.П. и соавт. Состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при ретинальном тромбозе у пациентов с гипертонией и сахарным диабетом// Вестн. офтальмол. -1999.-№3.-С. 51-53.

80. Праскурничий Е.А., Шалаев в.А., Андреев О.Л. // Клин. лаб. диагн. -2001. -№4. -С.50-51.

81. Прекина В.И., Тюряхина Н.А. Актуальные проблемы современной медицины. 1999. -№1. - С. 164.

82. Ратникова Л.А., Метельская В.А., Мамедов М.Н. Связь между параметрами гемостаза и проявлениями метаболического синдрома у мужчин с мягкой и умеренной гипертонией // Тер. арх. 2000. - №9. -С.13-16.

83. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA // М., МедиаСфера, 2002. 312 с.

84. Ревской А.К., Савицкий Г.Г., Клиническая оценка микроциркуляции.- Томск: Изд-во Томск, ун-та, 1983. 238 с.

85. Ройтман Е.В., Дементьева И.И., Азизова О.А. и соавт. Изменение реологических свойств крови и осмотической резистентности эритроцитов при активации свободнорадикльных процессов // Тромбоз, гемостаз и реология. -2000. -№1.- С. 15-17.

86. Сагач В.Ф., Ткаченко М.Н. Влияние L-аргинина на активные миогенные реакции сосудистых гладких мышц при гиперхолестеринемии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1995. - №2. - С. 118-120.

87. Саркисов К.Г., Коркушко О.В., Ступина А.С. и др. Микроциркуляция и гемореология при старении человека. // Проблемы старения и долголетия. 1998. - Т.7, №3. - С.269-278.

88. Скуг Д., Уэст Д. Основы аналитической химии. М.: Издательство «Мир», Т. 1, гл.17. - 1979. - С.432 - 438.

89. Соловьев Г.М., Радзвил Г.Г., Иванников М.Н., Павлов Ю.А. Исследование микроциркуляции в хирургической клинике // Кардиология.- 1971. №8. - С.7-12.

90. Стокле Ж.-К., Мюлле Б., Андрианцитохайна Р., Клещев А. Гиперпродукция оксида азота в патофизиологии кровеносных сосудов // Биохимия. 1998. - Т.63, вып.7. - С. 976 - 983

91. Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Эпидемиология нарушенной толерантности к глюкозе // Проблемы эндокринологии. 1999. - №2. -С.48-52.

92. Туркина Т.Н. // Педиатрия. 1985. - №2. - С. 10-14.

93. Тэйлор Б.С., Аларсон Л.Х., Биллиар Т.Р. Индуцибельная синтаза оксида азота в печени: регуляция и функции // Биохимия. 1998. - Т.63, вып.7. - С. 905-923.

94. Хусаинова Л.Н., Мингазетдинова Л.Н., Максютова С.С., Шигаев Н.И., Гизатулина С.М. Функциональное состояние эритроцитов у больных с гипертонической болезнью Кардиоваскулярная терапия и профилактика (приложение). -2003,- 2;3. С.339

95. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония // ConsiIlium medicum. 2002. -Nil.- С.587-590;

96. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром.- Media Medica. -2004.- 166 с.

97. Чернух A.M., Александров П.А., Алексеев О.В. Микроциркуляция. -М., Медицина, 1984. 428 с.

98. Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия причина или следствие метаболического синдрома? // - 2001. - Т.9, №2. - С.88-90

99. Шилов A.M., Чубаров М.В., Мелышк М.В., Рыбкина Т.Е. Артериальная гипертензия и метаболический синдром X // РМЖ. — 2003. -Т. 11,№21.-С.

100. Шляхто Е.В., Моисеева О.М. Клеточные аспекты ремоделирования сосудов при артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия. — 2002. Т.8,№2. - С.45-49.

101. Юданова JI.C., Старосельцева J1.K., Альтшулер М.Ю. Изменения сосудистой стенки, инсулинового спектра крови и системы гемостаза у больных сахарным диабетом II типа и возможности их коррекции // Терапевтический архив. 1998. -Т.70, №6. - С. 20-23

102. Achilli E.,Ardemagni P., Cortinovis A., Crippa A. // Biorheology. 1999. -Vol. 36,№1-2. - P. 85

103. Antonios T. F., Singer D.R., Marcandu N.D. et al. Rarefication of skin capillary in essential hypertension is it structural? A study using intravital videomicroscopy. // Am. J. Hypertens. - 1996. - №10. - P. 112

104. Amer P. Catecholamine-indused lypolysis in obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1999; 23 (Suppl.l): 10-3

105. Aystin M.A.,Krauss R.M. Lancet. 1986. - №2. -P.592-595

106. Baynes J. W., Thorpe S.R. // Dialie J. 1999. - Vol. 63. - C. 47-56

107. Bellamy M.F., Goodfellow J., Tweddel A. et al. Syndrome X and endothelial dysfunction // Cardiovasc. Res. 1998. - Vol. 40. - P. 410 - 417.

108. Bjorntorp P. "PortaF'adipose tissue as a generator factor of risk factors forcardiovascular disease and diabetes // Atherosclerosis. 1990. - Vol. 10. - P. 493-496.

109. BhomgardenZ.T. //Ibid. -39.-P. 1560-1566

110. Bongard O., Bounameaux H. Clinical investigations of skin microcirculation. Dermatology. 1993. - Vol.186. — P.6-11.

111. Brooks D. E., Evans E.A. Rheology of Blood Cells / Eds S. Chin et al. -Dordrecht, 1987.-P. 73-93

112. Brownlee M. // Diabetes.-1994. Vol. 43. - P.836-841

113. Cannon R.O. Role of nitric oxide in cardiovascular disease: focus on the endothelium // Clin. Chem. 1998. - Vol. 44. - P. 1809-1819

114. Chauhan A., Mullins P.A., Taylor G. et al. Both endothelium-dependent and endothelium-independent function is impaired in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms // Eur. Heart J. 1997. - Vol. 18. -P.R60-R68.

115. Chien S., King R.G., Schuessler G.B. Roles of red cells deformability and aggregations in blood viscoelastisity // Biorhcology, AichE symposium series. 1978. - P.56-60.

116. Cleland S.J., Petrie JR Ueda S Elliott HL Connell JM Insulin as a vascular hormone implications for the pathophysiology of cardiovascular disease // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1998. - Vol. 25(34) - P. 175-184.

117. Cohen R.A. The role of nitric oxide and other endothelium-derived vasoactive substances in vascular diseases // Progr. Cardiovasc. Dis. 1995. -Vol. 38.-P. 105- 128.

118. Connor J, Рак C.C., Schroit A.J. // J. Biol. Chem. 1994. - Vol. 269. - P. 2399-2404

119. Cooke J.P., Tsao R.S. Is NO an endogenous antiatherogenic molecule? // Arterioscler. Thromb. 1994. - Vol. 14. - P. 653 - 655

120. Corbett J.A. и соавт. 1995; Takamura Т., Kato I., Kimura N. e al. Transgenic mice overexpressing type 2 nitric-oxid synhase in pancreatic P cellsdevelop insulin dependent diabetes without insulitis // J. Biol. Cehem. - 1998. -Vol.273.-P.2493-2496

121. Cunha-Vaz J.G-Начальные проявления поражения сетчатки при сахарном диабете // Международный журнал «Метаболизм» по факсу. — 2000. T.II, №22. - С.49

122. Davis B.R., culter J.D., Gordon D.J, et al. Rational and design for the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatmint to Prevent Attack Trial (ALLHAT) // Am. J. Hypertens. 1996. - Vol.9. -P. 342-60.

123. Despres J.P., Moorjani S., Lupien et al. Regional distribution of body fat, plasma insulin, plasma lipoproteins, and cardiovascular disease // Atherosclerosis. 1990. - Vol. 10. - P.497-511.

124. Despres J.P., Lamarche В., Mauriege P. et al. Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease // N. Engl. J. Med. — 1996. -Vol.334 (15).-P.952-957.

125. Draaijer P., De Leeuw P.W., Van Hoff J.P. et al. Nailford capillary density in salt-sensitive and salt-resistane borderline hypertension. J Hypertens. 1993. -Vol. 11.-1195.

126. Drexler H. Nitric oxide and coronary endothelial dysfunction in humans // Review Cardiovasc. Res. 1999. - Vol. 43. - P. 572 - 579.

127. Drexler H., Zeiher A.M., Meinzer K., Just H. Correction of endothelial dysfunction in coronary microcirculation of hypercholesterolemic patients by L-arginine // Lancet. 1991. - Vol. 33 8. - P. 1546 - 1

128. Ducimetiere P., Richrd J., Cambien F. The pattern of subcutaneous fat distributions in middle-aged men and the risk of coronary heart didease: The Paris Prospective Study // Int. J. Obes. 1986. - Vol.10. - P.229-40.

129. Dupres D., De Buyzere M., De Bavker T. Influence of nonhemodynamic factors on the microcirculation of moderate essential arterial hypertension // Am. J. Hypertens. 1998. - Vol. 4. - P.885.

130. Dzau V.J., Braunwald E. and participants. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease // Am. Heart J. — 1991.-Vol. 121.-P. 1244- 1263.

131. Egashira K., Inou Т., Hiroolca Y. et al. Evidence of impaired endothelium-dependent coronary vasodilatation in patients with angina pectoris and normal coronary angiograms // New Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328. - P. 1659 -1664.

132. Egashira K., Suzuki S., Hirooka Y. et al. Impaired endothelium-dependent coronary vasodilatation of large epicardial and resistance coronary arteries in patients with essential hypertension // Hypertension. 1995. — Vol. 25. - P. 201 -206.

133. Ford A. Metabolic syndrome. Всемирные новости. — 2002.

134. Forstermann U., Biossel J.P., Kleinert H. Expressional control of the constitutive isoforms of nitric oxide synthase (NOS I and NOS III) // FASEB J. 1998. - Vol. 12. - P. 773 - 790.

135. Foster D.W. The lipodystrophies and other rare disorders of adipose tissue In: Harrison's Principles of Internal Medicine-N.Y.a.e.: McGraw-Hill, 1994. -13th Ed., Vv.1-2. P. 2131-2136.

136. Gasser P., Buhler F.R. Nailford microcirculation in normotesive and essential arterial hypertensive subjects, as assessed by video-micriscopy // J Hypertens. 1992. - № 10. -P.83.

137. Gavin J., Maxwell L., Edgar S. Microvascular involvement in cardiac pathology // J.Mol.Cel.Cardiol.-1998.- №12. P.2531-2540.

138. Gavin J., Maxwell L., Edgar S. Microvascular involvement in cardiac pathology// J.Mol.Cel.Cardiol.-1998.-30, №12.-P.2531-2540

139. Hare J., Colluci W.S. Role of nitric oxide in the regulation of myocardial function // Progr. Cardiovasc. Res. 1995. - Vol. 28. - P. 155 - 166.

140. Hladovec J. // Physiol. Bohemoslov. 1978. - Vol.27. -P.140 - 144.

141. Hotamisligil G. Arner P., CaroJ.F. et al. Inrease adipose tissue expression of tumor necrosis factor alpha in human obesity and insulin resistanse // J Clin Invest. - 1995.-№95.-P. 2409-15

142. Jaap A.J., J.E. Toolce Pathophysiology of microvascular disease in non-insulin-dependent diabetes // Clin Sci. 1995. - № 89. - P. 3-12.

143. Julius S., Gudbrandsson Т., Jamerson K., Shahab S.T., Andersson O. The hemodynamic link between insulin resistance and hypertension //J Hypertens. -1991.-№9.-P. 983-6.

144. Kaplan N.M. The deadly qartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension // Arch. Intern. Med. 1989. - №149. — P. 1514-20.

145. Karbonits M. Leptin levels do not change acutely with food administrations,but area negatively correlated with pituitary activity // J Endocrinol. 1997. - № 152. - P. 39.

146. Kern P. Saghizadeb M., Ong J.M. et al. The expression of tumor necrosis factor in human adipose tissue. Regulation of obesity, weight loss, and relationship to lipoprotein lipase // J. Clin. Invest. 1995. - №95. - P.2111-19.

147. Kisselbah A.H., Adams P.W., Wynn V. Diabetologia. 1974. - №10. -P.119-130

148. Levi B.I., Ambrosio G., Pries A.R., Struijker-Boudier H.A. Microcirculation in hypertension. A new target of treatment? // Circulation. -2001.-Vol. 104.-P. 735-740.

149. Li H., Forstermann U. Nitric oxide in the pathogenesis of vascular disease // J. Pathol. 2000. - Vol. 90. - P. 244 - 254.

150. Loscalzo J., Welch G. Nitric oxide and its role in the cardiovascular system // Prog. Cardiovasc. Dis. 1995. - Vol. 38. - P. 87 - 104.

151. Lozano G., Pagliaro P., Gatullo D., Marsh N.A. Control of coronary blood flow by endothelial release of nitric oxide // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. -1994. Vol. 21. - P. 783 - 789.

152. Liischer T.F. Endothelium derived vasoactive factors and regulation of vascular tone in human blood vessels // Lang — 1990. — Vol.168, Suppl. — P. 27-34.

153. Liischer T.F. The endothelium in hypertension: bystander, target or mediator?// J. Hypertens. 1994. -Vol. 12, Suppl. 10.-P. S105-S116.

154. Liischer T.F., D'Uscio L.V. Microcirculation and endothelium. In: Microcirculation and cardiovascular disease. London, 2000. P.31-45.

155. Liischer T.F., Noll G. The pathogenesis of cardiovascular disease: role of endothelium as a target and mediator // Atherosclerosis. 1995. — Vol. 118, Suppl.-P. S81 -S90

156. Liischer T.F., Tanner F.C., Tschudi M.R. et al. Endothelial dysfunction in coronary artery disease // Annu. Rev. Med. 1993. - Vol. 44. - P. 395 - 418.

157. Lusher T.F., Barton M. Biology of the endotelium. // Clin. Cardiol. 1997. -Vol. 10, Supp. И.-P. ИЗ-II 10

158. Maldonato А. Как достичь снижения массы тела у больных сахарным диабетом 2 типа при ожирении // Международный журнал «Метаболизм» по факсу. 2000. - T.II, №6. - С.ЗЗ

159. Mitchell M.D., Kammerer C.M., Mahaney M.C. et al. Genetic analysis of IRS. Pleiotropic effects of genes influencing insulin levels on lipoprotein and obesity // Arterioscler. Thromb. Vase. Bid. 1996. - Vol. 16. - P. 281 - 288

160. Muller G.Ertl J., Gerl M., Prebish G. Leptin impairs metabolic actions of insuline in isolated rat adipocytes. J Biol Chem 1997; 272: 10,585-93

161. Naruse M., Tanabe A., Takagi S. et al. Insulin resistance and vascular function // Nippon Rinsho. 2000. - Vol. 58 (2). - P. 344 - 347.

162. Ogawa Y. Mediators of leplin actions. Presented at the 60-th Scientific Sessions of the American Diabetes Association. June 13, 2000; San-Antonio, TEXAS.

163. Palmer R.M.J., Ferrige A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity endothelium-derived relaxing factor // Nature. 1987. — Vol. 327.-P. 524-526.

164. Palmer R.M.J., Ashton D.S., Moncada S. Vascular endothelial cells synthesize nitric oxide from L-arginine // Nature. 1988. - Vol. 333. - P.664-666.

165. Pansa J.A., Quyyumi A.A., Brush J.R.Jr., Epstein S.E. Abnormal endothelium-dependent relaxation in patients with essential hypertension // N. Engl. J. Med. 1990. - Vol. 323. - P. 22 - 27.

166. Panza J.A., Casino P.R., Kilcoyne C.M., Quyyumi A.A. Role of endothelium-derived nitric oxide in the abnormal endothelium-dependent vascular relaxation of patients with essential hypertension // Circulation. — 1993. Vol. 87. - P. 1468 - 1474.

167. Pickup J., Williams G., eds. Textbook of Diabetes. London, UK: Blackwell Science. 1997. - P.17-21

168. Quyyumi A.A. Endothelial function in health and disease: new insights into the genesis of cardiovascular disease // Am J Med. 1998. - Vol. 105. - P. 32S-39S.

169. Randle P., Priestman D.A., Mistry S.C. et al Glucose fatty interactions and the regulation of glucose disposal // J. Cell. Biochem. 1994. -Vol.55. -P.l-11.

170. Reaven G.M. Role of insulin resistanse in human disease // Diabetes. -1988. Vol. 37. - P. 1595-1607.

171. Reaven G.M. Role of insulin resistanse in human disease // Diabetes. -1994. Vol. 55.-P. 1-11.

172. Reaven G.M., Luthell H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalilies — the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system.//N. Engl. J. Med. 1996. - Vol.334. - P.374-81

173. Resnick L. The cellular ionic basis of hypertension and allied clinical conditions // Prog Cardiovasc Dis. 2000. Vol. 42(1). - P. 1-22.

174. Richard P.D., Trevor J.O. Hyperinsulinemia and resistans: associations with cardiovasculars and disease // Cardiovasc rise factors. 1993. - Vol. 1. — P. 12-18.

175. Saghizadeb M., Ong J.M., Garvey W.T. et al. The expression TNF-a by human muscle. Relationship to insuliresistance // J. Clin. Invest. 1996. - Vol. 97. - P. 1111-16.

176. Sanderman D.D., Shore A.C., Tooke J.E. N. Engl. J. Med. 1992. -Vol.327.-P.760-764.

177. Schmid-Schonbein G.W., Zweifach B.W., De Lano F.A. Microvascular tone in a skeletal muscule of spontaneously hypertensive rates // Hypertension. 1987. - №9.-P. 164-167.

178. Schmid-Schonbein G.W. What is relevance of microcirculation in cardiovascular disease? In: Microcirculation and cardiovascular disease. London, 2000. P. 1-13.

179. Scwartzkophff В., ICelm M., Strauer B.E. Myocardial ashemia in hypertension; the role of coronary microcirculation abnormalities // Medicographia. 1999. - Vol. 21.- P.65-69.

180. Stephens Т. Basinski M., Bristow P.Kk et al. The role of neuropeptide Y in the antiobesity action of the obese gene product // Nature. 1995. - Vol. 377. -P.530-532.

181. Taddei S., Virdis A., Chiadoni L., Salvetty A. The privotal role of endothelium in hypertension // Medicographia. — 1999. Issue 59. - Vol.21. — P.22-29.

182. Tiritilli A. Nitric oxide (NO), vascular protection factor. Biology, physiological role and biochemistry of NO // Presse Med. 1998. - Vol. 27(21).-P. 1061 -1064.

183. Tooke J.E. Проницаемость сосудов микроциркуляторного русла при сахарном диабете // Международный журнал «Метаболизм» по факсу. — 2000. T.II, №33. - С.42.

184. Tooke J.E. Дибет и микроциркуляция// Микроциркуляция и сердечнососудистые заболевания Медикография фармацевтической фирмы «Сервье» Вып 3. С. 7.

185. Tritos N., Mantzoras С. Leptin: its role in obesity and beyond. Diabetologia // 1997. Vol. 40. - P.1371-1379

186. Uysal K., Wiesbrock S.M., Marino M.W. et al. Protection from obesity -induced insulin resistance in mice. Lacking TNF-a function // Nature. 1997. -Vol. 389.-P. 610-614.

187. Vanchutte P.M. Endothelial dysfunction and atherosclerosis // Eur. Heart J. 1997. - Vol. 18, Suppl. E. - P. El9 - E29.

188. Vaughan D.E., Rouleau J-L., Ridker P.M. et al. Effects of ramipril on plasma fibrinolytic balance in patients with acute anterior myocardial infarction // Circulation. 1997. - Vol. 96. - P. 442-447

189. Vermes, Steimetz, Zeyen et al. // Diabetologia. 1987. - Vol. 30. - P. 343-436

190. Vicaut E. Hypertension and microcirculation: an overview experimental studies // Medicographia. 1999. - Vol. 21. - P. 34-40.

191. Vogel R.A. Cholesterol lowering and endothelial function // Am. J. Med. -1999. Vol. 107. - P. 479 - 487.

192. Vogel R.A. Coronary risk factors, endothelial function, and atherosclerosis: a review // Clin. Cardiol. 1997. - Vol. 20. - P. 426 - 432.

193. Volpe M., Cosentino F. Abnormalities of endothelial function in the pathogenesis of stroke: the importance of endothelin // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2000. - Vol. 35, Suppl. 2. - P. S45 - S48

194. Warram J.H., Martin B.C., Krolevski A.S. Slow glucose removal rate and hyperinsulinemia presede the development of type 2 diabetes in the offspring of diabetic patients // Ann. Int. Med. 1990. - Vol. 113. - P. 909-915.

195. Weidmann P.R., Ferrari P. Diabet Care // 1991. -N14. 220-232.

196. Weigle D.S. et al Secretory products of adypocites modulate multiple physiological functions. Ann Endocrinol, Paris 1997; 58: 132-6

197. World Health Organization: Report of a WHO Consultation: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and ins Complications. Geneva, World Health Organization, 1999.

198. Zambon A.G. Grepaldi Полиметаболический синдром: качественные аномалии липопротеинов // Международный журнал «Метаболизм» по факсу. 2000. - T.II, №6. - С. 18.

199. Zimmer P. Collier G. Clinical efficacy of metformin against insulin resistance parameters: sinking the iceberg // Drugs. 1999. - Vol. 58, Suppl. 1: 21-8; discussion 75-82.