Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка риска развития заболеваний кардиоваскулярной системы на основании анализа желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца

козий

Анастасия Викторовна

ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ НА ОСНОВАНИИ АНАЛИЗА ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4846986 ............1 9 2011

Санкт-Петербург 2011

4846986

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Олесин Александр Иосифович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Болдуева Светлана Афанасьевна доктор медицинских наук профессор Обрезан Андрей Григорьевич

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «9» июня 2011 года в «.....» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., дом 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., дом 47)

Автореферат разослан «.....»................2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.А. Соколова

Введение

Актуальность темы. В настоящее время известно, что желудочковая экстра-систолия (ЖЭ) выявляется у пациентов без структурных изменений сердца (СИС), в том числе в возрасте до 40 лет (Бокерия Л.А. и соавт., 1998, 2002, Ку-шаковский М.С., 1998, 2004, Ардашев В.Н., Ардашев А.В., 2005, Р£). й а1., 2006, Вгаип\уа1с1 Е., 2007). У молодых пациентов (после исключения карди-альной патологии, генетических и экстракардиальных причин) в подавляющем большинстве случаев наличие ЖЭ расценивается как проявление соматоформ-ной вегетативно-сосудистой дисфункции. ЖЭ у этих пациентов, в большинстве случаев, протекает благоприятно, не имеет самостоятельной прогностической значимости, в связи с чем ее относят к разряду неопасной аритмии (Маколкин В.И. и др., 1995,1996,2005, Кушаковский М.С., 1998, 2004). Однако результаты проспективных наблюдений свидетельствуют, что у пациентов без СИС при выявлении ЖЭ в среднем в 5 раз увеличивается частота возникновения инфарктов миокарда (ИМ) и внезапной кардиальной смерти (В1ккта М. й а1., 1992). ЖЭ может быть одним и единственным проявлением начала развития различных заболеваний кардиоваскулярной системы, таких, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), пролапс митрального клапана (ПМК), латентное течение миокардита, кардиомиопатии и т.д. (Бокерия Л.А. и соавт., 1998, 2002, Р.Э. & а1., 2006, ВгаитуаМ Е., 2007). Эти заболевания в большинстве случаев выявляются при проспективном наблюдении и реже - после биопсии аритмогенного очага, например, при проведении радиочастотой катетерной абляции (Бокерия Л.А. и соавт., 1998, 2002, Ардашев В.Н., Ардашев А.В., 2005, 71реБ Р.Э. е1 а1., 2006). ЖЭ у пациентов без СИС может ухудшать качество жизни, а также вызвать развитие «аритмией индуцированную кардио-миопатию» (Яес^еагп Э.Р. е1 а1., 2003, Уаг1а§асИа Я.К. й а1., 2005, ТакетоШ М. е( а!., 2005), что может потребовать назначения антиаритмической терапии, а иногда и использование различных кардиохирургических методов, включая имплантацию кардиовертера-дефибриллятора ^¡реэ Р.Б. е1 а1., 2006, ВгаштоаИ Е., 2007).

Для стратификации риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий у пациентов с ЖЭ, в том числе без СИС, учитывается количество экстрасистол за сутки наблюдения или ее частота в час, характер и морфология ЖЭ (мономорфная, полиморфная, политопная, право- и левоЖЭ (ПЖЭ и ЛЖЭ), развитие устойчивой или неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) и т.д.), а также используются такие предикторы, как определение дисперсии интервала

QT (QTd), поздних потенциалов желудочков (ППЖ), турбулентности ритма сердца (ТРС) и т.д. (Бокерия JI.A. и соавт., 1998, 2002, Ардашев В.Н., 2009, Zipes P.D. et а!., 2006, Braunwald Е., 2007). Однако анализ литературных данных показал несовершенство существующих в настоящее время риск-стратифи-каций, отсутствие единого мнения в отношении прогноза для пациентов с ЖЭ без СИС, что не позволяет выделить лиц с неблагоприятным течением, нуждающихся в постоянном контроле и активной терапии.

Цель исследования: определение объема и характера терапии желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца в зависимости от риска развития заболеваний кардиоваскулярной системы с позиций их первичной профилактики.

Задачи исследования

1. На основании ретроспективного исследования определить наиболее информативные предикторы для прогнозирования ишемической болезни сердца и гипертонической болезни у пациентов с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца.

2. На основании выявленных предикторов при ретроспективном исследовании произвести стратификацию риска развития заболеваний кардиоваскулярной системы при проспективном исследовании у пациентов с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца.

3. Изучить значение предикторов развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий для стратификации риска развития заболеваний кардиоваскулярной системы у пациентов с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца.

4. Разработать дифференцированный выбор терапии желудочковой экстрасистолией у пациентов без структурных изменений сердца в зависимости от ее частоты, характера, морфологии, распределения в течение суток и риска развития заболеваний кардиоваскулярной системы.

5. Определить основные направления первичной профилактики развития заболеваний кардиоваскулярной системы у пациентов с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца.

Научная новизна исследования

Впервые на основании ретроспективного и проспективного исследований путем комплексного анализа клинико-инструментальных показателей у пациентов без структурных изменений сердца была произведена стратификация риска развития заболеваний кардиоваскулярной системы с выделением групп

очень высокого, высокого, среднего и низкого риска. К очень высокому риску относится возможность развития ишемической болезни сердца, к высокому -гипертонической болезни, к среднему - немиксоматозного пролапса митрального клапана, к низкому - отсутствие формирования заболеваний кардиоваску-лярной системы.

Впервые для стратификации риска развития заболеваний кардиоваскуляр-ной системы у пациентов без структурных изменений сердца предложено использование нового предиктора - индекса риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

Впервые показано, что выявление патологических значений линейного отклонения предэктопического интервала желудочковой экстрасистолии и индекса риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий, рассчитанных отдельно для право- и левожелудочковой экстрасистолии, позволило после первичного обследования разделить пациентов без структурных изменений сердца на очень высокий, высокий, средний и низкий риски развития заболеваний кардиоваскулярной системы с прогностической значимостью > 80%.

Впервые был предложен дифференцированный выбор терапии желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца в зависимости от риска развития заболеваний кардиоваскулярной системы, а также с учетом частоты желудочковой экстрасистолии, ее характера, морфологии, типа распределения в течение суток, наличия предикторов развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

Впервые у пациентов с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца были предложены направления первичной профилактики заболеваний кардиоваскулярной системы в зависимости от степени риска их развития (очень высокого, высокого, среднего и низкого).

Практическая значимость исследования

В результате проведенного исследования установлено, что пациентам без структурных изменений сердца при выявлении у них желудочковой экстрасистолии показано определение предикторов, характеризующих очень высокий, высокий, средний и низкий риски развития заболеваний кардиоваскулярной системы.

По результатам исследования разработаны принципы дифференцированного выбора терапии желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца в зависимости от риска развития заболеваний кардиоваскулярной системы, а также с учетом характера, морфологии и типа распределения

преждевременных желудочковых комплексов в течение суток. У пациентов при симпатическим и смешанном типах распределения желудочковой экстрасисто-лии в течение суток наиболее эффективными оказались симпатолитические препараты Н(Ш) классов, при вагусном - холинолитические средства (беллоид и т.д.), а при их неэффективности — препараты 1с подкласса (аплапинин, дизо-пирамид и т.д.).

По данным исследования установлено, что у пациентов без структурных изменений сердца наблюдается более чем в 70% случаев изменение формы комплекса (2118 мономорфной желудочковой экстрасистолии при ее рецидивирова-нии после отмены терапии и более чем в 85% - через год после первичного обследования, что позволило уточнить показания для проведения кардиохирурги-ческих вмешательств у этой категории пациентов.

По результатам исследования разработаны рекомендации по использованию предикторов внезапной смерти для прогнозирования развития жизнеугрожаю-щих желудочковых аритмий у пациентов без структурных изменений сердца, включенные в учебно-методическое пособие для студентов, терапевтов и кардиологов на тему: «Тактика ведения больных с желудочковыми аритмиями». По теме диссертации получен патент на изобретение «Способ прогнозирования развития внезапной смерти у больных с лево- и правожелудочковой экстрасис-толией» №2312591 заявл. 14.06.06; опубл. 20.12.07. Соответствующие акты, подтверждающие внедрение этого метода в практику имеются.

Дифференцированный выбор антиаритмической терапии желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца внедрен в лечебно-диагностическую практику городской больницы Святой Елизаветы, ФГУ «442 Окружной военный клинический госпиталь» МО РФ г.Санкт-Петербурга, в лечебный и учебный процесс кафедры госпитальной терапии с курсами клинической фармакологии, семейной медицины и клинической лабораторной диагностики ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

Положения, выносимые на защиту

1. По данным ретроспективного и проспективного исследований были выявлены предикторы, позволяющие разделить пациентов с желудочковой экстра-систолией без структурных изменений сердца на группы очень высокого, высокого, среднего и низкого рисков развития заболеваний кардиоваскулярной системы в зависимости от их клинической значимости. К группе очень высокого риска отнесены пациенты с развитием различных клинических форм ишемиче-

ской болезни сердца, высокого - гипертонической болезни, среднего - немик-соматозного пролапса митрального клапана, низкого - с отсутствием формирования заболеваний кардиоваскулярной системы.

2. Для определения очень высокого, высокого и среднего риска развития заболевания кардиоваскулярной системы у пациентов без структурных изменений сердца наибольшая прогностическая значимость (> 60%) после первичного обследования была выявлена для мономорфной лево- и правожелудочковой экстрасистолии соответственно в сочетании с симпатическим типом их распределения в течение суток, а низкого риска - для полиморфной экстрасистолии.

3. При рецидивировании мономорфной желудочковой экстрасистолии после отмены терапии прогностическая значимость патологических значений линейного отклонения предэктопического интервала экстрасистолии, индекса риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий в сочетании с такими клиническими критериями, как пол, возраст, факторы риска для выделения пациентов без структурных изменений сердца с очень высоким, высоким и средним риском развития заболеваний кардиоваскулярной системы превышает 90%.

4. В зависимости от риска развития заболеваний кардиоваскулярной системы у пациентов с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца предложены принципы их первичной профилактики: модификация образа жизни, диспансерное наблюдение с определением липидного спектра, проведением суточного мониторирования электрокардиограммы, стресс-тестов, контроля артериального давления, эхокардиографии, фиброгастродуоденоско-пии, ультразвукового исследования органов брюшной полости. :

Личное участие автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах выполнения диссертации и включало: планирование и проведение исследований по всем разделам работы, формулирование целей и задач, определение методов исследования, согласно поставленным задачам, статистическую обработку результатов, анализ и обобщение полученных данных. Автором проводилось определение поздних потенциалов желудочков, оценка дисперсии интервала (¡)Т, вариабельности ритма сердца, анализ суточного мониторирования электрокардиограммы с определением наклона линейной регрессии и линейного отклонения корригированного предэктопического интервала желудочковой экстрасистолии, индекса риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий. Проводилось лечение и наблюдение пациентов с ЖЭ без структурных изменений сердца в динамике.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 патент на изобретение и 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Результаты работы доложены на конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (2007, 2009, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященная 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (2007), международной конференции по электрокардиостимуляции «Кардио-стим-2008» (2008), «Кардиостим-2010» (2010).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения и 4 глав. Собственные результаты исследования изложены в 2 главах. Общий объем диссертации - 203 страницы машинописного текста, таблиц - 36, рисунков -21. Список литературы включает 340 источников: 120 отечественных и 220 иностранных названий.

Материал и методы

На кафедре госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии, семейной медицины и клинической лабораторной диагностики Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, в том числе на клинической базе вышеназванной кафедры - кардиологическом отделении больницы Святой Елизаветы, а также в 442 Окружном военном клиническом госпитале наблюдалось 329 пациентов без СИС с ЖЭ II-IV классов (по В. Ryan (1984), в возрасте 18-35 лет (в среднем 26,58±0,76 лет). У 125(37,99%) пациентов без СИС прогнозирование развития заболеваний кар-диоваскулярной системы проводилось на основании ретроспективного анализа историй болезни, а 204(62,01%) были подвергнуты проспективному наблюдению. Контрольную группу составили 62 здоровых пациента без нарушений ритма или с аритмиями, но не превышающими допустимые физиологические пределы (Zipes D.P. et al., 2006, Braunwald E., 2007), в возрасте от 18 до 33 лет, при условии отсутствия развития заболеваний кардиоваскулярной системы в течение 10 лет после первичного обследования.

Критерии включения в ретроспективное исследование: выявление более 120 ЖЭ за сутки или > 5 в час; отсутствие структурных изменений сердца после первичного обследования; наличие результатов следующих исследования: данных электрокардиограмм (ЭКГ), включая суточное мониторирование ЭКГ, ППЖ, дисперсии интервала QT, вариабельности ритма сердца, данных теста с

физической нагрузкой, а также наличие результатов исследований, позволяющих исключить после первичного обследования кардиальную и экстракарди-альную патологию; выявление в течение до 10 лет после первичного обследования ИБС и (или) ГБ.

Критерии включения в проспективное исследование: выявление более 120 ЖЭ за сутки или > 5 в час; отсутствие структурных изменений сердца после первичного обследования; информированное согласие пациентов для последующего наблюдения в течение 5-10 лет после первичного обследования.

Критериями исключения из исследования явились: выявление ЖЭ V класса (по В. Ryan, 1984) и выявление, наряду с ЖЭ, более 50 за сутки наджелудочко-вых экстрасистол; устойчивая и неустойчивая фибрилляция предсердий, ЖТ, предсердные тахикардии, включая катехоламин-индуцированную ЖТ; карди-альные заболеваниями, самостоятельно или опосредованно приводящие к развитию ЖЭ (кардиомиопатии, пороки сердца, миокардиты, тиреотоксикоз, по-стмиокардитический кардиосклероз, ожирение, гиперлипидемии, ИБС1, ГБ2, ПМК3 и т.д.); наличие синдрома удлиненного или укороченного QT (QTc > 500 мс и < 300 мс соответственно), ранней реполяризации, в том транзиторных, полной блокады правой или левой ножки пучка Гиса, хотя бы одного большого

4

или двух малых критериев аритмогеннои дисплазии правого желудочка ; экст-ракардиальные заболевания, самостоятельно или опосредованно приводящие к развитию ЖЭ (анемии различного генеза, хронические заболевания легких, носоглотки (хронический тонзиллит, ринит, синусит и т.д.), легочное сердце, сахарный диабет заболевания желудочно-кишечного тракта, такие, как язвенная болезнь, эрозивный гастрит, грыжа пищеводного отдела диафрагмы, дискине-зии, аномалии развития желчного пузыря и желчевыводящих путей и т.д.); использование лекарственных препаратов (в первую очередь сердечные гликози-ды, диуретики и т.д.) и токсических продуктов2, а также наличие дисэлектро-литных нарушений,

1 - для исключения ИБС всем пациентам использовались стресс-тесты: при наличии про-

фессии пациента, связанной с риском для жизни других людей (летчики и т.д.) проводилась коронароангиография, при сомнительных результатах стресс-тестов - мультиспиральная компьютерная томография; 2 - исключались пациенты с максимальным артериальным давлением, по данным суточного мониторирования давления, превышающим 139/89 мм рт. ст.;

3 - исключались пациенты с толщиной створок митрального клапана > 5 мм и (или) прогибом (пролабированием) створок этого клапана > 2 мм; 4 -для исключения аритмогенной дисплазии правого желудочка (при выявлении одного большого или двух малых критериев этого заболевания) использовалась магнитно-резонансная томография.

способствующих индуцировать развитие ЖЭ; желудочковые парасистолии; профессиональные спортсмены.

У всех пациентов учитывалось наличие факторов риска развития заболеваний кардиоваскулярной системы, таких, как отягощенная наследственность, гиподинамия, избыточные психоэмоциональные нагрузки, злоупотребление кофе, вредные привычки (курение, употребление алкоголя (в пересчете на 96° спирт) и т.д.

При проведении проспективного исследования всем пациентам была рекомендована модификация образа жизни, включающая отказ от вредных привычек и т.д. Для устранения ЖЭ вначале проводилась кардиопротективная терапия, включающая препараты калия, седативную терапию, полиненасыщенные жирные кислоты (ВИТРУМ кардио Омега 3, фирма Юнифарм и др.) и т.д., а при отсутствии эффекта и/или субъективном ощущении аритмии, или выявлении > 1200 ЖЭ за сутки применялись препараты II(IV) классов: пропранолол в дозе 60-120 мг в сутки, метопролол или атенолол в дозе 100-150 мг в сутки соответственно, верапамил в дозе 160 - 240 мг в сутки и т.д. При неэффективности препаратов II(IV) классов использовались средства I класса (1а и 1с) и III класса или их комбинации: аллапинин в дозе 50-75 мг в сутки, дизопирамид в дозе 400 - 800 мг в сутки, пропафенон 300 - 600 мг в сутки, соталол в дозе 160320 мг в сутки и в последнюю очередь - кордарон в дозе 600 - 800 мг в сутки (Zipes D.P. et al., 2006, Braunwald E., 2007). Длительность применения антиаритмических средств составила не менее 3-5 дней, а кордарона - 8 - 10 дней. Для исключения аритмогенного действия противоаритмической терапии всем пациентам при ее назначении до или вначале приема и при дальнейшем применении не реже 1 раза в 2-4 дня на протяжении 7-14 дней проводилось суточное мониторирование ЭКГ (Хирманов В.Н., 2002, Кушаковский М.С., 2004, Zipes D.P. et al., 2006, Braunwald E., 2007). Критерием положительного эффекта явилось уменьшение ЖЭ на 75% и более в сравнении с их исходной частотой, но не более 10 ЖЭ в час, а также устранение парной, групповой ЖЭ и пробежек ЖТ, при их наличии, по данным суточного мониторирования ЭКГ (Хирманов В.Н., 2002, Braunwald Е., 2007). При отсутствии эффекта от терапии и сохранении более 1200 ЖЭ за сутки пациенты направлялись на консультацию к кардиохирургу для определения

1 - исключались пациенты, употребляющие более 50 gm этанола в сутки, из расчета, что, например, 10 gm содержится в 30 мл 43° крепких напитков (джин, виски и т.д.), так как при превышении 50 gm в сутки этанола возможно индуцирование как ЖЭ, так и алкогольной кардиомиопатии (Schucki М.А., 2000, Spies С.Р. et al., 2001).

возможности проведения радиочастотной абляции аритмогенного очага с целью предотвращения развития «аритмией индуцированной кардиомиопатии» (Zipes D.P. et al., 2006). Противоаритмическая терапия проводилась на протяжении 3-6 месяцев. Затем через 7-14 дней после ее отмены, а в случае применения кордарона - через 30-45 дней, проводилось суточное мониторирование ЭКГ и при возобновлении ЖЭ терапия была продолжена. Контроль за состоянием пациентов, регистрацию ЭКГ проводили 1 раз в месяц, суточное мониторирование ЭКГ - не реже 1 раза в 3 месяца. Регулярный контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений пациенты осуществляли самостоятельно. Длительность наблюдения обследуемых пациентов составила от 3 до 10 лет.

Всем пациентам, помимо общеклинического обследования, осуществлялся контроль за состоянием гемодинамики, проводилось суточное мониторирование ЭКГ с оценкой характера ЖЭ, ее предэктопического интервала, корригированного по частоте желудочковых сокращений (ПДИкор.) и артериального давления, определялись вариабельность ритма сердца по данным 5-минутных записей ЭКГ, ППЖ по методу М.В. Simpson (1981), QTd по методу C.D. Day et al. (1990), TCP по методу G. Smidt et al. (1999) с расчетом начала (TO) и наклона (TS) TCP, оценка психоэмоционального перенапряжения и гиподинамии.

Ультразвуковое сканирование сердца проводилось эхокардиографом SIM-5000 PLUS, Hitachi EUB-5500 с допплер-эхокардиографическим исследованием. Расчет параметров гемодинамики проводилось общепринятым по методам, описанным Р. Шиллером, Н.В. Осиповым (1993) и X. Фейгенбаум (1999).

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью системы Кардио-техника-4000, Кардиотехника-04 (АОЗТ «ИНКАРТ» НИИ кардиологии МЗ и МП России, Санкт-Петербург), МЭКГ-ДП-НС-02с (фирма «Союз») с регистрацией 3-12 отведений ЭКГ с анализом результатов по общепринятой методике с оценкой характера ЖЭ и ПДИкор. ЖЭ. По данным суточного мониторирова-ния ЭКГ оценивалась вариабельность ПДИкор. отдельно для ЛЖЭ и ПЖЭ, путем использования линейного отклонения (JIO) (в мс) (Гланц С., 1999, Олесин А.И. и соавт., 2000, 2005, 2007, 2008). Патологическими значениями считали ЛО ПДИкор. ЖЭ < 10 мс (Олесин А.И. и соавт., 2007).

Для оценки состояния вегетативной регуляции хронотропной функции сердца применялся анализ колебаний частоты желудочковых сокращений по данным 5-минутных записей ЭКГ с помощью компьютерного комплекса «Полиспектр» (фирма «Нейрософт», г. Иваново) с расчетом среднеквадратического

отклонения интервалов RR ЭКГ (в мс), спектральной плотности мощности (в мс2) очень низких частот (VLF) - 0,0033-0,04 Гц, низких частот (LF) - 0,04-0,15 Гц, высоких частот (HF) - 0,15-0,4 Гц и их соотношения (LF/HF), а также абсолютной суммарной мощности во всех диапазонах, согласно рекомендациям Европейской кардиологической ассоциации (1999).

Для выявления ППЖ всем больным регистрировалась ЭКГ с помощью компьютерного комплекса «Поли-спектр» (фирма «Нейрософт», г. Иваново). Запись сигнал-усредненной ЭКГ проводилась с применением трех ортогональных отведений X, Y, Z по Франку и усреднением последовательных сердечных циклов (200-500) (Simpson M.B. et al., 1981). Анализ ППЖ представлял собой оценку временных показателей после фильтрации в диапазоне 40-250 Гц. Определялась продолжительность фильтрованного комплекса QRS (Tot QRS), длительность низкоамплитудных (< 40 мкВ) сигналов терминального комплекса QRS (LAS-40), среднеквадратическая амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS-40). Критериями выявления ППЖ являлись: Tot QRS > 114 мс, LAS-40 > 38 мс, RMS-40 < 20 мкВ с уровнем шума менее 0,5 мкВ. Наличие ППЖ определяли, если имелись, как минимум, два выявленных критерия (Breithardt G. etal., 1991).

Оценка QTd (в мс) всем больным проводилась путем регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях автоматическим методом с помощью компьютерного комплекса «Поли-спектр» (фирма «Нейрософт», г. Иваново), причем патологическими значениями считались QTd > 80 мс (Day С.Р. et al., 1990).

Определение TCP проводилось по методике G. Schmidt et al. (1999). Для анализа TCP использовались результаты суточного мониторирования ЭКГ, содержащие 3-5 синусовых интервалов RR, идущих подряд до ЖЭ и 15-20 интервалов, следующих за компенсаторной паузой (Bauer А. et al., 2002, 2003), Для оценки TCP определялись два показателя: ТО (turbulence onset) и TS (turbulence slop). Значения TO < 0% и TS > 2,5 мс/RR считали нормальными, а ТО > 0% и TS < 2,5 мс/RR - патологическими (Schmidt G. et al., 1999,2000, 2001).

Суточное мониторирование артериального давления проводилось с помощью аппаратов системы «Валента», «Кардиотехника». Оценка психоэмоционального перенапряжения проводилась путем использования анкет-опросников О.С. Копиной (1994), JI. Ридера (1995), а также учитывались стрессогенные для пациентов жизненные ситуации, выходящие из-под их контроля (Бальсевич В.К., 2000).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ПЭВМ PC/AT Pentium IV-1200 с расчетом М, сигма, ± т, критерия «t» Стьюдента, у2 (Гублер Е.В., 1990, Гланц С., 1999), а также с помощью непараметрических тестов Вилкоксона, Ман-Уитни, дисперсионного и регрессионного анализа, многомерных методов, используя стандартные пакеты программ SPSS, версия 11,0.

Результаты и их обсуждение

Ретроспективное исследование. У 38(30,40%) пациентов через 3-8 лет (в среднем 4,9 ± 1,3 года) и у 43(34,40%) пациентов через 2-7 лет (в среднем 3,6 ± 1,1 года) после первичного обследования была выявлена ИБС и ГБ соответственно, а у остальных пациентов заболеваний кардиоваскулярной системы и экстракардиальной патологии выявлено не было. У 7,89% из 38 пациентов ИБС была диагностирована по данным патологоанатомического исследования, 40,00% из оставшихся 35 пациентов перенесли ИМ, у остальных - была выявлена стенокардия II-III функционального класса: у 85,71% из них диагноз был верифицирован с помощью коронарной ангиографии (у них был выявлен стеноз > 50% средних, а также поражение мелких коронарных артерий) и у 14,29% - с помощью стресс-эхокардиографии.

У пациентов с ИБС и ГБ достоверно чаще выявлялась мономорфная ЛЖЭ и ПЖЭ соответственно, в то время как у остальных пациентов регистрировалась полиморфная ЖЭ. После первичного обследования у пациентов с развитием ИБС наиболее эффективными был метопролол, а с ГБ - пропранолол и атено-лол. После отмены терапии ЖЭ рецидивировала у всех пациентов с развитием ИБС, ГБ и только у 31,82% пациентов без развития заболеваний кардиоваскулярной системы. Следует отметить, что у 31,58% пациентов с развитием ИБС после отмены терапии, наряду с ЖЭ, регистрировались неустойчивые пароксизмы мономорфной левожелудочковой тахикардии (ЛЖТ).

Как после первичного обследования, так и при рецидивировании ЖЭ после отмены терапии наибольшая положительная прогностическая значимость (>60%) в отношении развития ИБС и ГБ наблюдалась для мономорфной ЛЖЭ, ЛО ПДИ кор. ЛЖЭ < 10 мс и мономорфной ПЖЭ соответственно, в то время как для остальных исследуемых показателей она не превышала 50%. Поэтому дополнительно был определен показатель, также отражающий риск развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий (РРЖЖА) (Олесин А.И. и соавт., 2007, 2009) и рассчитанный по формуле: ИРРЖЖА = Ан-В, где ИРРЖЖА - индекс риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий (в относительных единицах), А - ЛО ПДИкор. (в мс) не менее чем в 20 ЖЭ, рассчитанное от-

дельно для ЛЖЭ и ПЖЭ, В - количество ЖЭ, используемых для исследования в единицу времени, выраженное в количестве ЖЭ в час. Значения ИРРЖЖА после первичного обследования были достоверно меньше для ЛЖЭ у пациентов с развитием ИБС в сравнении с остальными пациентами, в то время как достоверного различия этого показателя для ПЖЭ у всех обследованных пациентов в сравнении с пациентами без развития кардиоваскулярной патологии выявлено не было (см. таблицу 1). При рецидивировании ЖЭ после отмены терапии, а также при развитии заболеваний кардиоваскулярной системы достоверного изменения значений этого показателя в сравнении с исходными данными не наблюдалось (см. таблицу 1).

Положительная прогностическая значимость в отношении развития ИБС при выявлении ИРРЖЖА < 0,5 ЛЖЭ и при развитии неустойчивой мономорфной ЛЖТ составила практически 100%, а также в отношении развития ГБ у для мономорфной ПЖЭ как после первичного обследования, так и при рецидивировании ЖЭ после отмены терапии составила в среднем 70%.

Таблица 1

Значения индекса риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий после первичного обследования (А), при рецидивировании желудочковой экст-расистолии после отмены терапии (Б) и при выявлении ишемической болезни сердца и гипертонической болезни (М±т).

Группы больных Без заболеваний КВС п = 44 ИБС п =38 ГБ п =43

А Б В А Б В А Б В

ЛЖЭ 1,63± 0,26 0,32± 0,07* 0,27± 0,05* 0,29± 0,04* 1,32± 0,20° 1,3 8± 0,21'° 1,44± 0,23*°

ПЖЭ 1,82± 0,27 1,96± 0,29 1,86± 0,24 1,63± 0,22 1,71± 0,25 1,68± 0,24 1,88± 0,28 1,84± 0,31 1,95± 0,34

Примечание: КВС - заболевания кардиоваскулярной системы; * - достоверность различия показателей в сравнении с пациентами без заболеваний КВС, о - с ИБС, ♦ - с исходными данными (при р<0,05), прочерк - показатели не регистрировались.

Проспективное исследование. Критерием включения в проспективное исследование явились пациенты с наличием хотя бы одного из прогностически неблагоприятных предикторов развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий, таких как положительные ППЖ, QTd > 80 мс, SDNN < 15 мс, ТО TCP ЖЭ > 0%, TS TCP ЖЭ < 2,5 мс/RR, в том числе выявленных при ретроспективном исследовании - наличие мономорфной ЛЖЭ или ПЖЭ, ЛО ПДИкор. ЛЖЭ или ПЖЭ < 10 мс, ИРРЖЖА < 0,5. Все пациенты без СИС были распределены

на две группы. В I группу вошло 106(51,96%) пациентов без СИС с мономорф-ной ЛЖЭ или ПЖЭ, наличием ЛО ПДИкор. ЛЖЭ или ПЖЭ < 10 мс или ИР-РЖЖА < 0,5, остальные 98(48,04%) пациенты без СИС с полиморфной ЖЭ, составили II группу. 34(35,85%) пациентам с прогностически неблагоприятными критериями в отношении развития ИБС, выявленными по данным ретроспективного исследования, были проведены стресс-тесты: у 26(76,47%) пациентов проведена стресс-эхокардиография, у остальных - стресс-сцинтиграфия с тех-нецием-99-пирфотех. 8(23,53%) из этих 34 пациентов проведена коронароан-гиография в связи с наличием профессии, связанной с риском для жизни других людей (летчики, водители общественного транспорта и т.д.), а остальным -мультиспиральная компьютерная томография. У всех этих пациентов после первичного обследования положительного ишемического теста и сужения венечных артерий выявлено не было.

Распределение регистрации ЖЭ у пациентов I и II группы в течение суток было неоднородно. У 59(55,66%) и 26(22,45%) пациентов I и II группы соответственно ЖЭ регистрировалась в период бодрствования (в утренние, дневные часы - более 80% ЖЭ за сутки) (р < 0,05), что было обозначено как симпатический тип, у 24(22,64%) и 44(44,90%) - в вечерние (после 21 ч) и ночные часы -более 80% ЖЭ за сутки, что было обозначено как вагусный тип, у остальных пациентов - ЖЭ регистрировалась с одинаковой частотой как в период бодрствования, так и вечером и ночью, что было обозначено как смешанный тип распределения ЖЭ в течение суток (р < 0,05). Примеры распределения регистрации ЖЭ в течение суток по данным суточного мониторирования ЭКГ представлены на рис. 1. У 34(57,63%) и 24(24,49%) пациентов I и II группы соответственно с симпатическим типом распределения ЖЭ в течение суток регистрировалась ЛЖЭ, а у остальных пациентов этих групп с этим типом и у всех с ва-гусным и смешанным типом - ПЖЭ. Симпатический тип распределения ЖЭ в течение суток высоко коррелировал с избыточными психоэмоциональными нагрузками (г = 0,97), индексом массы тела < 19,5 (г = 0,93), употреблением алкоголя > 550 мл/неделю (г = 0,87), кофе более 5 чашек в день (г = 0,79), поваренной соли > 5 г/сутки, курением (г = 0,74), снижением мощности ЬР и увеличением соотношения ЬР/НР (г = 0,71), вагусный тип - с обильным употреблением пищи позже 21 ч (г = 0,98), индексом массы тела > 25,0 (г = 0,94), гиподинамией (г = 0,86), увеличением мощности НР и уменьшением соотношения ЬР/НР (г = 0,84), смешанный тип - употреблением алкоголя (г = 0,64), кофе более 5 чашек в день (г = 0,62), курением (г = 0,57).

II l-I.il 1П ||

У. и» . .. Jl_i.jii.u_ г; У .1 п. , 1.1 .ш 1Ы,|Д, Ь 1||> >4,, ¡1

' 1 1 ■'

10 12 14 16 18 20 22 0 2 4 6 8 10

Д Ч«сы

й •

, 10 12 М 16 18 20 22 0 2 4 0 8 10

Рис. 1. Примеры распределения регистрации желудочковой экстрасистолии в течение суток по данным суточного мониторирования электрокардиограммы: вагусный (А), симпатический (Б) и смешанный тип распределения желудочковой экстрасистолии в течение суток. А - у пациента С., 24 лет наблюдается преимущественное выявление желудочковой экстрасистолии в вечерние и ночные часы, Б - у пациента А., 28 лет отмечается преимущественная регистрация желудочковой экстрасистолии в утренние и дневные часы (период бодрствования), В - у пациента К., 22 лет регистрируются желудочковые экстрасистолы с одинаковой частотой как в период бодрствования (днем), так и в вечерние и ночные часы.

После первичного обследования у пациентов I и 11 группы с симпатическим типом распределения ЖЭ в течение суток наиболее эффективны были бета-адреноблокаторы, со смешанным типом у пациентов I группы - бета-адреноблокаторы, а у пациентов II группы - модификация образа жизни и кар-диопротективная терапия, в то время как при смешанном типе у пациентов обеих групп наиболее эффективной оказалось использование модификации образа

жизни и кардиопротективной терапии, причем в большей степени у пациентов II группы.

У 34(32,08%) пациентов I группы через 5-8 лет (в среднем б,1±0,4 года) после первичного обследования была выявлена ИБС, причем в сочетании у 6(17,65%) из них с ГБ (1а подгруппа), у 36(33,96%) - через 3-6 лет (в среднем 4,3±0,2 года) после первичного обследования была выявлена ГБ (16 подгруппа), у 10(9,43%) - через 1-3 года (в среднем 1,3±0,2 года) после первичного обследования был выявлен немиксоматозный (неклассический) ПМК с толщиной створок менее 5 мм и их пролабированием более 2 мм (в среднем 2,6±0,1 мм) (1в подгруппа), а у 51(52,04%) пациентов II группы - через 0,5 - 1,5 года (в среднем 1,1±0,1 года) года после первичного обследования экстракардиальная патология, представленная преимущественно заболеваниями желудочно-кишечного тракта (Нб подгруппа), а у остальных пациентов этих групп - не наблюдалось структурных изменений сердца при первичном и последующих обследованиях, а также не было выявлено экстракардиальной патологии и заболеваний кардиоваскулярной системы (группа сравнения и Па подгруппа соответственно). 16(47,06%) из 34 пациентов 1а подгруппы перенесли ИМ, у остальных пациентов этой подгруппы диагноз был верифицирован с помощью стресс-эхокардиографии и коронарной ангиографии и/или мультиспиральной томографии (у них был выявлен стеноз > 50% средних и/или мелких коронарных артерий).

У пациентов 1в и подгруппы сравнения наиболее эффективным было использование модификации образа жизни и кардиопротективной терапии, в то время как у пациентов остальных подгрупп - бета-адреноблокаторы, причем у пациентов 1а и 16 подгрупп наилучший эффект наблюдался при применении метопролола и атенолола соответственно. При сопоставлении характера терапии с типом распределения ЖЭ в течение суток оказалось, что положительный эффект у обследованных пациентов при симпатическом и смешанном типе распределения ЖЭ в течение суток высоко коррелировал с использованием бета-адреноблокаторов (г=0,89), а при вагусном - с модификацией образа жизни и кардиопротективной терапией, а также с препаратами 1с класса (аллапинин, ди-зопирамид).

Через 6-8 месяцев после отмены терапии ЖЭ рецидивировала у 8(80,00%) и 12(46,15%) пациентов 1в и группы сравнения соответственно (р < 0,05), а также у всех пациентов остальных подгрупп, причем у 18(52,94%) пациентов 1а подгруппы была выявлена неустойчивая ЛЖТ: у 11(61,1%) из них - мономорфная,

а у остальных - полиморфная, причем для ее купирования у 11(61,11%) из 18 пациентов наиболее эффективными оказались препараты III класса (соталол или бета-адреноблокатор+амиодарон). Следует отметить, что у пациентов 1в подгруппы рецидивировала только ПЖЭ, в то время как у остальных пациентов характер и частота ЖЭ при ее рецидивировании после отмены терапии не изменились. У 3(25,00%) пациентов группы сравнения в связи с отсутствием эффекта от А AT и наличием ЖЭ > 1200 за сутки была проведена радиочастотная катетерная абляция с положительным эффектом: у 2 из них при проведении биопсии был выявлен постмиокардитический кардиосклероз и у одного — латентное течение миокардита. При рецидивировании ЖЭ после отмены терапии у всех пациентов 1а, 16 и 1в подгрупп наблюдался только симпатический и смешанный тип распределения ЖЭ в течение суток, причем чаще - симпатический, в то время как в подгруппе сравнения характер распределения ЖЭ в течение суток достоверно не изменился.

Изменение морфологии комплекса мономорфной ЖЭ наблюдалось у всех пациентов I группы: в 70% случаев при рецидивировании экстрасистолии после отмены терапии и более чем в 85% - через год после первичного обследования.

У пациентов 116 подгруппы была наиболее эффективна модификация образа жизни, а у IIa подгруппы - бета-адреноблокаторы. После отмены терапии ЖЭ рецидивировала у всех пациентов 116 подгруппы и у 3(6,38%) - IIa подгруппы, причем у всех регистрировалась ПЖЭ. У пациентов 116 подгруппы достоверно чаще регистрировался вагусный тип распределения ЖЭ в течение суток в сравнении с IIa подгруппой.

Согласно результатам проведенного ретроспективного и проспективного исследований, все пациенты в зависимости от значимости развития заболеваний кардиоваскулярной системы были распределены по степени риска их развития, обозначенные как очень высокий, высокий, средний и низкий риски. К очень высокому риску были отнесены пациенты, у которых при проспективном исследовании были выявлены различные клинические формы ИБС, к высокому -ГБ, к среднему - немиксоматозный ПМК, к низкому - отсутствие развития заболеваний кардиоваскулярной системы.

Наибольшая прогностическая значимость (> 80%) была выявлена для мономорфной ЛЖЭ и полиморфной ПЖЭ для определения пациентов с очень высоким и низким риском развития заболевания кардиоваскулярной системы соответственно. Прогностическая значимость > 70% была выявлена для мономорфной ЛЖЭ в сочетании с симпатическим и смешанным типом и > 60% для мо-

номорфной ПЖЭ с симпатическим типом распределения ЖЭ в течение суток для определения пациентов с очень высоким и высоким риском развития заболеваний кардиоваскулярной системы. Прогностическая значимость > 90% для выявления пациентов очень высокого риска развития заболеваний кардиоваскулярной системы была обнаружена для ЛО ПДИкор. и ИРРЖЖА мономорф-ной ЛЖЭ < 10 мс и < 0,5 соответственно и практически 100% - для развития мономорфной ЛЖТ, использования препаратов III класса.

При учете таких клинических критериев, как пол, возраст, индекс массы тела было выявлено, что прогностическая значимость > 90% при наличии мужского пола пациентов в возрасте более 29 лет в сочетании с мономорфной ЛЖЭ была обнаружена для выделения пациентов очень высокого риска, в сочетании с мономорфной ПЖЭ - высокого риска, в то время как для женского пола пациентов в возрасте 18-22 года и индексом массы тела менее 19,5 в сочетании с мономорфной ПЖЭ - для среднего риска развития заболеваний кардиоваскулярной системы. Положительная прогностическая значимость (>60%) для выявления пациентов высокого риска была выявлена для употребления алкоголя более 550 мл в неделю, в то время как для остальных факторов риска - она не превышала 40%.

ВЫВОДЫ

1. По данным ретроспективного исследования установлено, что выявление патологических значений линейного отклонения предэктопического интервала мономорфной желудочковой экстрасистолии и индекса риска развития жизне-угрожающих желудочковых аритмий определяет риск развития ишемической болезни сердца и гипертонической болезни у пациентов без структурных изменений сердца с прогностической значимостью этих показателей > 60%.

2. На основании проспективного исследования выявлено, что все пациенты с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца могут быть распределены на группы очень высокого, высокого, среднего и низкого риска в соответствии с клинической значимостью развития заболеваний кардиоваскулярной системы. К группе очень высокого риска отнесены пациенты с развитием различных клинических форм ишемической болезни сердца, высокого - гипертонической болезни, среднего - немиксоматозного пролапса митрального клапана, низкого - с отсутствием формирования заболеваний кардиоваскулярной системы.

3. По результатам ретроспективного и проспективного исследований установлено, что для определения очень высокого, высокого и среднего риска раз-

вития заболеваний кардиоваскулярной системы у пациентов без структурных изменений сердца наибольшая прогностическая значимость (> 60%) после первичного обследования была выявлена для мономорфной лево- и правожелудоч-ковой экстрасистолии соответственно в сочетании с симпатическим типом их распределения в течение суток, а низкого риска - для полиморфной экстрасистолии.

4. При рецидивировании мономорфной желудочковой экстрасистолии после отмены терапии прогностическая значимость патологических значений линейного отклонения предэктопического интервала экстрасистолии, индекса риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий в сочетании с такими клиническими критериями, как пол, возраст, факторы риска для выделения пациентов без структурных изменений сердца с очень высоким, высоким и средним риском развития заболеваний кардиоваскулярной системы превышает 90%.

5. У пациентов без структурных изменений сердца с очень высоким, высоким и средним риском развития заболеваний кардиоваскулярной системы при симпатическом и смешанном типах распределения желудочковой экстрасистолии наиболее эффективными оказались препараты П(Ш) классов, при вагусном типе - холинолитические средства (беллоид, беллатаминал и т.д.), а при их неэффективности - препараты 1с подкласса (аллапинин, дизопирамид и т.д.).

6. При рецидивировании желудочковой экстрасистолии после отмены терапии у пациентов из групп очень высокого, высокого и среднего риска развития заболеваний кардиоваскулярной системы наряду с терапией экстрасистолии показано проведение первичной профилактики этих заболеваний путем модификации образа жизни, коррекции факторов риска с контролем за их выполнением не реже 1 раза в месяц.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца показано определение предикторов, характеризующих очень высокий, высокий, средний и низкий риски развития заболеваний кардиоваскулярной системы.

2. При выборе терапии желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца следует учитывать риск развития заболеваний кардиоваскулярной системы, а также тип распределения экстрасистолии в течение суток, подразделяющийся на симпатический, вагусный или смешанный.

3. У пациентов без структурных изменений сердца при рецидивировании мономорфной желудочковой экстрасистолии после отмены терапии показано

проведение суточного мониторирования электрокардиограммы не реже 1 раза в 3-4 месяца с оценкой морфологии комплекса QRS желудочковых комплексов.

4. Показанием к проведению радиочастотной катетерной абляции желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца является отсутствие критериев, характеризующих очень высокий, высокий и средний риски развития заболеваний кардиоваскулярной системы, отсутствие изменения морфологии мономорфной экстрасистолии в течение года после первичного обследования, отсутствие эффекта от антиаритмической терапии и наличие более 1200 желудочковых преждевременных комплексов за сутки.

5. При выявлении очень высокого, высокого, среднего риска развития заболеваний кардиоваскулярной системы у пациентов без структурных изменений сердца показано строгое соблюдение рекомендаций по проведению первичной профилактики этих заболеваний, включающих модификацию образа жизни, коррекцию факторов риска с проведением диспансерного наблюдения не реже 1 раза в 3 месяца.

Основные работы, опубликованные по теме диссертации

1. Козий A.B. Пат 2312591 Российская Федерация, МПК А 61 В 5/0452. Способ прогнозирования развития внезапной смерти у больных с лево- и правожелудочковой экстрасистолией / А.И. Олесин, A.B. Шабров, A.B. Козий, O.A. Коновалова, О.Н. Просяникова, Е.В. Семенова; заявитель и патентообладатель - ГОУВПО «Сан1сг-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Росздрава - № 2006121134/14; заявл. 14.06.06; опубл. 20.12.07, Бюл. № 35.

2. Козий A.B. Возможность выбора дифференцированной терапии желудочковых нарушений сердечного ритма в зависимости от механизма их развития / А.И. Олесин, A.B. Шабров, A.B. Козий, К.А. Полянская, Е.В. Семенова У/ Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2005. - №4. - С.66-69.

3. Козий A.B. Возможность использования турбулентности ритма сердца лево- и правожелудочковой экстрасистолии в оценке риска внезапной смерти у больных ИБС / А.И. Олесин, A.B. Шабров, A.B. Козий, O.A. Коновалова, Е.В. Семенова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - № 6. - С. 267-268.

4. Козий A.B. Клиническая оценка исследования предикторов внезапной смерти у больных с желудочковой экстрасистолией коронарогенной и некоро-нарогенной патологией / А.И. Олесин, A.B. Козий, O.A. Коновалова, Е.В. Се-

менова // Кардиология без границ: Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2007. - С.145.

5. Козий A.B. Использование турбулентности ритма сердца в оценке развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца / А.И. Олесин, A.B. Козий, Е.В. Семенова // Кардиостим-2008: тезисы международного конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - СПб, 2008. - С.270.

6. Козий A.B. Возможность использования линейного отклонения предэкто-пического интервала желудочковой экстрасистолии для прогнозирования жизнеугрожающих желудочковых аритмий II А.И. Олесин, A.B. Козий, O.A. Коновалова, Е.В. Семенова // Кардиостим-2008: тезисы международного конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - СПб, 2008. -С.271.

7. Козий A.B. Желудочковая экстрасистолия у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST: оценка риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий (клинико-экспериментальное исследование) / А.И. Олесин, O.A. Коновалова, A.B. Козий, Е.В. Семенова, Г.А. Кухарчик, A.B. Шабров // Российский кардиологический журнал. -

2009. -№1.~ С. 24-30.

8. Козий A.B. Оценка определения предикторов развития желудочковых аритмий у пациентов без структурных изменений сердца / А.И. Олесин, A.B. Козий, O.A. Коновалова, Е.В. Семенова, A.B. Шабров // Российский кардиологический журнал. - 2010. - № 1. - С. 5-12.

9. Козий A.B. Мономорфная желудочковая экстрасистолия - предиктор развития заболеваний кардиоваскулярной системы / А.И.Олесин, А.В.Козий, А.В.Шабров // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. -Москва, 2010.-С. 153.

10. Козий A.B. Желудочковая экстрасистолия у пациентов без структурных изменений сердца один из предикторов развития заболеваний кардиоваскулярной системы (проспективное исследование) / А.И. Олесин, A.B. Козий, O.A. Коновалова, Е.А. Семенова // Кардиостим-2010: тезисы международного конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - СПб,

2010.-С. 41.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГБ - гипертоническая болезнь ЖТ - желудочковая тахикардия ЖЭ - желудочковая экстрасистолия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда

ИРРЖЖА - индекс риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий

ЛО - линейное отклонение

ЛЖТ - левожелудочковая тахикардия

ПДИ - предэктопический интервал ЖЭ

ПДИкор. - ПДИ, корригированный по частоте желудочковых сокращений ПМК - пролапс митрального клапана ППЖ - поздние потенциалы желудочков

ПЖЭ и ЛЖЭ - правожелудочковая и левожелудочковая экстрасистолия СИС - структурные изменения сердца ТСР - турбулентность сердечного ритма ЭКГ - электрокардиограмма

HF, LF, VLF - мощность спектра в диапазоне высоких, низких и очень низких частот вариабельности ритма сердца QTd - дисперсия интервала QT

ТО и TS - начало (turbulence onset) и наклон (turbulence slope) TCP

ЛР №020365

Подписано в печать 05.05.2011 г. Заказ № 1833 Формат бумаги 60><84. Тираж 100 экз. усл. п.л.1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3