Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка риска развития эмпиемы плевры у больных раком легкого после пневмонэктомии

Р Г 6 од

л , ¿гмуссииская академия медицинских наук

- хлл научный центр хирургии

На правах рукописи

10 Р Л С О В Анатолий Владимиров«ч

ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИИ

(14.00.27 — хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в отделении торакальной хирургии Научного центра хирургии Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Бирюков, доктор медицинских наук А. А. Еременко.

О ф н ц и а л ьп ы е оппонент ы:

доктор медицинских наук, академик РАМН

М. И. Перельман,

доктор медицинских паук, профессор А. А. Вишневский.

Ведущее учреждение — Институт клинической онкологии РАМН."

Защита диссертации состоится « /^Г» 1993 г.

в 15 часов на заседании специализированного ученого совета К.001.29.01 Научного центра хирургии РАМН.

Адрес: 119435, Москва, Абрикосовскин переулок, дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра хирургии РАМН.

Автореферат разослан « » . . 1993 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета доктор медицинских наук,

профессор Г. В. Громова

ОЕДАЯ ХАРАКШИСтаКА РАБОТЫ Актуальность проблем..

Эмпиема плевры являв тел одним из самых опасных ослолске-ний у больных-, оперированных на легких.Несмотря ка строки й выбор средств профилактики этого осложнения,частота его развития поело удаления легкого составляет в среднем 12$ и не имеет устойчивой тенденции к снижению /Лыткяя Г,!.И. ,1987, Полежаев А". А',, 1988", Харченко В Л., 1988, Кургуз об 0.П.,1990, Броь-ская Л.К; ,1992, МоПа 6. ;1989, Бархат Мау; 1589 /.

Дальнейшее уменьшение частоты возникновения послеоперационных эмпием плевры следует связывать не только с разработкой нозыг средств л способов её профилактики,но и с полском возможностей более рационального я своевременного прженекля уяе известных профилактических мероприятий.Одним из путей решения этой проб"о'кы является разработка элективных методов прогнозирования точения послеоперационного пери ода,позволяющих. сконцентрировать вникание на наиболее опасных в отношении развития эмпиемы плевры категориях больных.

Проблема создания оффеилявных систем оценки степени ряска развития данного осложнения является малоизученной.Представляется целесообразной разработка системы определения вероятности развитая эмпиемы плевры после пневмонэктоши^чаще всего приводящей к её возникновению,Одним из требований к этой системе должна быть возмоаность выявления основных причин развития осложнения у конкретного больного и,следоватально"рвсзмокность патогенетически обоснованного подхода к выбору профилактических мероприятий»

Использование компьютерных технологий в медицине почволл-ло разработать прогностическую систему на высоком качественном

уровне,сделать её эффективной к доступной для врачебного персонала.

Таким образом доследования, посвященные рассматриваемой проблеме.являются актуальными и должны способствовать совершенствованию такт::км и улучшению результатов лечения больных раком легкого.

Пета исследования.

Разработка методов оценки степени риска развития эмпиемы плевры у больных раком легкого,перенесших пневмонэктомию.

Задачи исследования.

1. Изучить факторы риска развития послеоперационной эмпиемы плевры на дооперационном.инграоперационном и раннем послеоперационном этапах лечения.

2. Разработать систему индивидуального определения вероятности развития послеоперационной эмпиемы плевры на основе методов многовариантного математического анализа и возможностей персональных ЭВМ.

3. Оценить возможность выделения на кооперационном и интраоперационном этапах лечения больных с повышенным риском возникновения бронхиального свища посла пневмонэктомии.

Научная новизна исследования.

Выделены основные,в том числа ранее неизученные.факторы риска развития эмпиемы плевры после пневмонэктомии по поводу рака легкого ¡.впервые дана оценка их прогностической значимости Разработана компьютеризированная система индивидуального

определения вероятности развития послеоперационной эмпиемы_

илевры,позволяющая проводить мониторинг состояния больного, давать заключение о степени риска развития осложнения по до-операционным .интраоперационным и послеоперационным сведениям

о больном,оценить роль каждого этапа лечения в развитии осложнения. Вцявлеиа условная связь между показателями гемодинамики малого круга кровообращения и ходом репаративных процессов в культо главного бронха.

Практическая значимость исследования.

Высокая еффективпость разработанной системы определения вероятности развития эмгшемы плевры позволяет рекомендовать ее для использования в клинической практике у больных раком легкого, которым планируется выполнить пневмонэктомию.Она позволяет на основами мониторинга состояния больных и оценка степени риска развития эмпиемы выявлять возможные причины развития осложнения у каждого больного.Особую важность имеет возможность дооперационной оценки степени риска развития эмпиемы плевры. Это позволяет не только улучшить предоперационную подготовку, своевременно начав проведение патогенетически обоснованных профилактических мероприятий,но и,при необходимости,пересмотреть объём предполагаемого вмешательства;Реализадия системы на 1ВМ-совместимом компьютере позволяет использовать её не только для прогнозирования исхода лечения,но и для учета пролеченных больных, анализа получоншх результатов.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на объединенной научной конференция отделений торакальной хирургии,реанимации и интенсивной терапия НЦХ РМН'.кафедрн хирургических болезней й 2 1-го лечебного факультета ША. игл. И.М-.Соченова 02.04.93; Основные положения работы долохонн на заседании пульмонологической секции Московского хирургического общества 13.04.93.

Внедрепие в практику,,

Результаты исследований внедрена в повседневную практику

отделения торакальной хирургии НЦХ РАМН. Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста,состоит из введения, 4 глав,заключения,выводов,практических рекомендаций,библиографического указателя и приложения. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 16 таблицами'.Еи-блиографический указатель содержит 69 работ отечественных и 27 работ зарубежных авторов;

МАТЕРЛМЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось на основании ретроспективного изучения историй болезни больных,которым в 1979-1991 годах в ЕЦХ РАМН произведена пневмонэктомия по поводу рака легкого. За эти года выполнено 565 пневмонэктомий без учета повторных операций по типу пневмонэктомии и комбинированных вмешательств с резекцией трахеи.Эмпиема плевры развилась у 114/20,2$/ больных, включая 74/13,15?/ больних с бронхиальным свищем.

Анализировались историк болезни 90 больных без эмпиемы плевры,т,е. каждого 5-го больного с кеосложненнш послеоперационным периодом,к 114 больных с развившейся эмпиемой.В процессе формирования групп сравнения из исследования исключены: 1/больные без эмпиеш плевры,умершие в раннем послеоперационном периоде; 2/больше,переведенные для долечивания в другие лечебные учреждения; 3/больные,которым в первые 3 суток после операции произведена реторакотомия по поводу внутридлеврального кровотечения или свернувшегося гемоторакса; 4/бо.?&кке с острой

3 суток после операции; 5/больные.которым проводилась предоперационная лучевая терапия /всего 9 больных с неосложненным послеоперационным периодом и 32 больных с эмпиемой плевры/.

Таким образом,в исследование вопли 163 больных,в том числе 81 больной без эмпиемы плевры и 82 больных с послеоперационной эмпиемой,из которых у 57 больных имелся бронхиальный сбищ'.

Все больше методом случайного отбора были распределены в основную и контрольную группы.На материале основной группы, состоящей из 60 больных с неослогненкым послеоперационным периодом и 46 больных с эмпиемой,выделялись факторы риска развития осложнения и разрабатывался алгоритм индивидуального определения вероятности его возникновения.

Контрольная группа создавалась для проверки эффективности разработанного алгоритма и состояла из 57 больных,в том числа из 36 больных с эмпиемой.

Дая выделения факторов риска развития эмпиемы плевры на катдого больного по материалам историй болезни была•заполнена разработанная наш формализованная карта.включающая 100 признаков .характеризующих состояние больного на дооперацконном, интраоперадионном л раннем послеоперационном этапах лечения и, предоололжтелъно, имеющих значение для развития осложнения в послеоперационном периоде.

У больных с неосложненным послеоперационным периодом и у больных с эмпиемой для качественных признаков вычисляли частоту встречаемости признака в £,для количественных - среднее значение прпзнака.Достоверпость различий полученных частот и средких значений оценивали с помощью метода Фишера.При их достоверности данный признак считали фактором риска" развития эмш-еш плевры.Кроме того;длл количественных призш(здв,явлгаацихот факторами риска,определяли то значение признака,больше которого вероятность развития эмпиемы превышала вероятность не-

осложненного послеоперационного периода.Это значение считали пороговым.

Оценка прогностической значимости наделенных факторов риска проводилась по коэффициенту корреляции.Чем ближе его значение к 1,тем больше роль фактора в развитии осложнения;

Для объективной оценки вероятности развития змпиемы плевры после пнавмонэктомии вами использован метод шюговариантно-го математического анализа Байеса.На его основе разработана компьютеризированная система оценки вероятности развития осложнения по выявленным у больного факторам риска.Она предусматривает возможность вести картотеку пролеченных больных, фиксировать информацию о доопсрационном состоянии больного, ос бенностях операции и послеоперационного периода,давать заключение о степени риска развития послеоперационной эмпиемы на любом этапе лечения.

Поскольку полностью исключить возможность ошибочных прогнозов невозможно,наш проведен анализ частоты ошибок при различных расчетных вероятностях развития ампиемы.Это позволило выделить интервалы расчетных вероятностей,в которых доля ошибочных прогнозов минимальна,а значит точность прогноза наибольшая. Эффективность системы оценивалась по количеству правильных прогнозов в упомянутых интервалах расчетных вероятностей.

Частой причиной развития эмпиемы плевры после пневмонэкто-иии является свищ культи главного бронха.Факторами риска возникновения бронхиального свища являются признаки.достоверно от-личаший болытат со гвиптями от больных с амгшемой плевры без бронхиального свища и больных с неослолшенным послеоперационным периодом.Для их выделения из включенных в исследование 163 больных были сформированы три группы: 57 Вольных с эмпиемой пдевры

и бронхиалышм свитем,25 больных с эмпиемой плевры без свища и 81 больной с неослсакненным послеоперационным периодом.

Сравнение групп проводилось по всем включенным в формализованные карты признакам.Методика сравнения полностью повторяла таковую при выделении факторов риска развития эмпиемы плевры:

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ признаков,теоретически способных влиять на течение послеоперационного периода,выявил 13 факторов.наиболее значимых для развития послеоперационной эмггиемы плевры,в том числе 6 дооперациошшх,5 иктраоперациошл: и 2 послеоперационных / Таблица I /•.

Среди дооперационных факторов риска оказались признаки, отражающие состояние систем дыхания и кровообращения: наличие хронических неспецифических заболеваний легких,а именно хронического бронхита и эмфиземы,выраженность обструкции бронхиального дерева,суммарная амплитуда зубцов Р в стандартных отведениях ЭКГ.

Полученные результаты подтверждают выявленное ранее во многих исследованиях отрицательное влияние хронического бронхита и эмфиземы легких на развитие воспаления в остаточной плевральной полости.Кроме того,установлена непосредственная зависимость частоты возникновения эмпиемы от выраженности обструкции бронхиального дерева до операции .Усиление обструктив-яого синдрома до II степени в 3 рам> аащв наблвдается у большое о развившейся эмпиемой плевры.

Обнаружено также ,что суммарная дашгитудй-Зубцов Р в стандартных отведениях ЭКГ до операции как показатель,отражающий состояние мпокарда,у больных с эмпиемой плегШ достоверно чаще

Таблаца Г.

Факторы риска развития эмпиемы плевры после пневмонэктомия'.

Признак Коэффи- Градации Больные без эм- Больные с эмпи- Крите-циент ■ пиемы плевры емой плевры рий

корре- /п =60/ / и =46/ Фишера

ляции Число Вероят- Число Вероят-

наблвд.ность % наблвд.ность %

Амплитуда Р 0,293

Хронические 0,254

носпецифич.

забол.легких

Гистология 0,254

Выраженность 0,214 обструкции** .

Значение Т 0', 147 по там

0слож1">ния -0,147 рака

Продолжи- 0,278 тельность

операции /часы/

Технические 0,256 ошибки

Пневмолиз 0,240

Продолжи- 0,210

гельноств

ИВЛ /часы/***

Интрапета- 0,186 кардаальная обработка сосудов

Гнойный тра- 0,380 хеобронхит

Нагноение 0,308 раны

0^3,5-3,5-6,5 51 7 87,9 12 I 29 17 63;0 37-, 0 <0;01 <0; 01

есть нет 15 45 25; 0 75,0 22 24 47,8 52', 2 <0; 01 <0,01

мелкохлет. др.формы I 59 Г, 7 98,3 7 39 15", 2 84,8 <0; 05 <0,05

0-1ст. 2ст„ 5Я 5 91,2 8,8 34 II 75; 6 24; 4 <0;05 <0,05

1-2 3 40 20 66; 7 33,3 24 22 52; 2 47,8 =0;05 =0;С5

есть нет 35 25 58,3 41; 7 20 26 43;5 56,5 =0;05 =0;05

1,0-3,5 3,5-6,0 39 21 65,0 35,0 17 29 37; 0 63,0 <0;01 <(>¡01

есть кет 7 53 П;7 88,3 15 31 32; 6 67; 4 <0-,01 <0,01

произв. I : произв. 22 38 36,7 63,3 28 18 60; 9 39; I <0;01 <0",01

2,0-12,5 12,5-25,0 53 4 93,0 7;0 28 13 68; 3. 31,7 <0;05 <0,05

произв. не произв. 8 52 13,3 86,7 13 33 28,3 71,7 <0,05 <0;05

есть нет 14 46 23,3 76,7 28 18 60,9 39^1 ¿0,01 <0,01

есть нет / 54 6,9 93,1 13 30 30,2 69,8 <0,01 <0,01

-■Ц---(^Ай-ймпийми-ГЦ1аари_58_Апльнтпг,п амтшвмой - 46.

- без эмпиемы плевры 57 больных,о эмпиемой - 45. без эмпиемы плевры 57 большоесс эмпиемой - 41. без эмпиемы плевры 58 больных,с эмпиемой - 43.

превышает 5 мм;Это указывает на значительно большую перегрузку правых отделов сердца до операции у этой категории больных,что может быть связано с тяжестью сопутствующей легочной патологии и основного заболевания1.

Развитие опухоли,её гистологическая структура и возникающие осложнения также влияют на развитие эмшещг плевры.Если влияние значительной местной распространенности опухоли,оцениваемой как Тд,на увеличение частоты послеоперационных эмпием плевры является достаточно изученным и подтверждается нашими данными,то оценки влияния гистологической структуры образования на непосредственные результаты лечения в доступной литературе мы не встретили.Нами обнаружено,что при мелкоклеточном раке легкого эмпиема плевры встречается в 2; 2 раза чаще,чем при других гистологических формах.Внсокая частота развития эмпиемы при мелкоклеточном раке связана,по-видимому,с особенностями данной опухоли.Для неё характерны быстрый рост,склонность к метастазированию,изменение гормонального баланса организма, высокая частота паранеопластических синдромов,что сопровождается выраженной интоксикацией,ослаблением иммунного статуса;

С другой стороны,отмечено,что при возникновении таких осложнений рака легкого,как ателектаз,распад опухоли,кровохарканье,частота возникновения эмпиемы плевры уменьшалась.Однозначно объяснить причины этого явления сложно.Не исключено,что при возникновении этих осложнений происходит попадание бактериальных или других биологически активных агентов в кровь;что стимулирует механизмы иммунной защиты.

Среди интраопераштонных Факторов риска развития эмпиемы плевры важными оказались продолжительность операции и ЙВЛ,технические особенности oneрации,такие как пневмолиз и интрапери-

хардиальная обработка сосудов корня легкого,а также дефекты оперативной техники.

Нами выявлено,что при продолжительности оперативного вмешательства более 305 часов возможность развития эмпиемы плевры превышает вероятность неосложненного послеоперационного периода.Получены также результаты.подтверждающие увеличение частоты развития осложнения при выполнении пневмолиза',расширении объема вмешательства и технических ошибках во время операции.Установлено;что интралерикардиальная обработка сосудов корня легкого,как частый элемент комбинированных операций, сопровождается более высоким риском нагноения в плевральной полости.Среди возможных технических ошибок во время операции наибе :ее значимыми для развития осложнения оказались повторная ампутация культи главного бронха;резекция бронха в пределах поражения опухолью и оставление длинной / более Г см / культи главного бронха.

Малоизученным вопросом является влияние ИВЛ на развитие эмпиемы плевры.Наш показано,что продолжительность ИВЛ имеет значение для исхода лечения.Её увеличение более 12;5 часов в 4,5 раза чаще сопровождалось развитием эмпиемы;

Наиболее значимыми для развития эмпиемы послеоперационными факторами риска оказались уже достаточно изученные признаки -выраженный гнойный трахеобронхит после операции и нагноение операционной раны.

Анализ прогностической значимости выделенных факторов ри-

знаков,именцих самостоятельное значение для прогнозирования исхода лечения.Кавдый фактор оказывает влияние на развитие осложнения лишь в относительно небольшой стЭпени /коэффициент корре-

лягши не превышает 0,380/-.Следовательно",оценка степени риска развития послеоперационной эмпиемы плевры невозможна по однс^-му-двум факторам.Для этого необходим комплексный анализ максимального числа выделенных факторов риска.Такой анализ проводился с помощью разработанного нами на основе метода Байеса компьютеризированного прогностического алгоритма.

Выявлено,что при использовании алгоритма на дооперацлон-ном.интраоперационном или послеоперационном этапах лечения минимальное- число ошибочных прогнозов получено в интервалах расчетных вероятностей от 0 до 10$ и от 50 до I0QJ6*. '

Если расчетная вероятность развития эмпиемы находится в интервале от 0, до 10$,то послеоперационный период протекает без осложнений в 86',7$,91,4$ и 87,8)2 случаев соответственно использование алгоритма на каздом из этапов лечения.

При попадании расчетной вероятности осложнения в интервал от 50 до 100$ эмпиема плевры после операции развивается в 89,5$, 96,3$ и 96",6$ случаев соответственно каждому этапу исследования.

Как видно,в указанных интервалах расчетных вероятностей точность прогноза высока.До операции точный прогноз в отноше-.нии исхода лечения удается дать 30", 2$ обследованных больных, на интраоперационном этапе - 54",7$,в послеоперационном периоде -60,4fr,

Если расчетная вероятность эмпиемы плевры оказывается в интервале от 10 до 50$,то судить о более вероятном исходе лечения не представляется возможным'.Частота развития эмпиемы плевры в этих случаях колеблется от 36,1$ до 53,6$ в зависимости от этапа лечения*,на котором делается прогноз".

Проверка эффективности алгоритма в контрольной группа подтвердила правильность выделенных интервалов расчетной вероят-

нссти осложнения,в которых точность прогноза высока.Уменьшения количества больных с точным прогнозом не отмочено ни на одном этапе исследования.

Оценка риска развития послеоперационной эмпиемы позволяет выбрать индивидуально необходимый объём профилактических мероприятий .В случаях когда расчетная вероятность эмпиемы попадает в интервал от 0 до 105?,т.е. риск развития осложнения минимален,объём профилактических мероприятий может быть ограничен традиционными методами лечения неосложненного послеоперационного периода.

Когда расчетная вероятность эмпиемы оказывается в интервале от 10 до 50$,т.е; прогноз остается неопределенным.спектр профилактических мероприятий должен быть расширен с учетом состояния больного и выявленных у него факторов риска.

При получении неблагоприятного прогноза с расчетной вероятностью осложнения более 50$,профилактические мероприятия необходимо проводить в максимальном объёме /включая вспомогательное парэнтеральное и энтеральное питание.ультрафиолетовое облучение аутонрови,гипербарическую оксигенацию,иммунопрофилактику и т.д'./,в ряде случаев может оказаться целесообразным уменьшить объём предполагаемого вмешательства или даже отказаться от него'.

Постоянный мониторинг состояния больного от момента его поступления с поэтапным определением вероятности развития эмпиемы по мере выявления новых факторов риска позволяет оценить роль каждого э^апа лечения в развитии осложнения и,таким образом, вы-^елитанфакторц-риокатНмеЕщие-^еаазздее-эначение-для тсчения-по-— слеоперационного периода у конкретного больного.Зная факторы риска,представляющие наибольшую опасность для больного.можно предвидеть возможные механизмы развития осложнения к подбирать

такие метода и способы его профилактики;которые целенаправленно препятствуют реализации этих механизмов.

Оказалось,что факторами риска возникновения бронхиального свита после пневмонэктомии являются значительная перегрузка миокарда до операции,отражающаяся в высокой / болео 3,5 мм / суммарной амплитуде зубцов Р в стандартных отведениях ЭКГ, и выполнение пневмолиза.

Высокая суммарная амплитуда зубцов Р в стандартных отведениях ЭКГ выявляется у 4?;4% больных с бронхиальный свяцем, у 24,С$ больных с эмпиемой плевры без евюца и только у 13, больных с неосложнешшм послеоперационным периодом,что указываем на выраженность перегрузки правых отделов сердца до оке-рании у больных с эмпиемой и,особенно,у больных с бронхиальным свищем.При одинаковой местной распространенности опухолевого процесса этот показатель косвенно отражает степень дегенеративных изменений тканей резецируемого бронха,связанных с хроническими носпецифичесяими заболеваниями легких.Чем выраяеннее эти изменения,тем гужа кровоснабжение бронхиальной стенки и меньше её репаративные возможности.В результате увеличивается вероятность возникновения свища.

Однако,специфичность этого показателя как характеристики Изменений стенки бронха невелика.Амплитуда зубцов ЭКГ зависит йе только от диффузных процессов в легких,но и от местной распространенности опухоли,сопутствующей сердечно-сосудистой пa-тoлoгии...Чгoбц в каждом конкретном случае судить о степени поражения бронхиального дерева,необходимо использовать более информативные методы исследования,такие как компьютерная томография, сцинтиграфия легких,зондирование правых отделен сердца и легочной артерии с определением давления и газового состава

крови.

Выполнение пневмолиза также увеличивает вероятность возникновения бронхиального свища.У болышх со свищем пневмолиз выполнялся в 73,75! случаев;у больных с эмпиемой плевры без свища - в 54;я у больных с неосложненным послеоперационным периодом - только в 35,8$ случаев;

. Причем имеет значение нэ только сам факт пневмолиза,но и "его объём„У больных с бронхиальным свищем тотальный пневмолиз выполнялся почти в 40$ случаев,в то вреия как в других группах в 2 и 3 раза реже.

Помимо инфицирования операционного поля,повышенной опасности послеоперационного внутряшеврального кровотсчения.вкполне-ше тотального пневмолиза в условиях плотных сращений,ивменяющих топогрэфо-анатомические соотношения,часто ведет к нарушению кровоснабжения главного бронха,что ухудшает репаративные процессы в его культе после операции.

Итак;основными причинами возникновения бронхиального свища после таевмонэктожш являются вираже иные дегенеративные изменения тканей бронха вследствие хронических неспецифических заболеваний легких в нарушение кровоснабжения культи бронха во время операции.

Таким образ таг, з работе изучены основные факторы риска развития эмпиемы плевры после пневмонэктоши по поводу рака лег~ кого.Разработанная на их основа компьютеризированная система индивидуального определения вероятности развития эшшемн позволяет эффективно выявлять больных с высоким риском возникновения втого осложнения и патогенетически обоснованно корригировать ^очвбьрз^^а'икутВвделенц-п^дйучена-основныо факторы риска и причины возникновения бронхиальшх свищей поело пневмонактомии „

го уточняет существуйте представлешя об их патогена за намечает пути дальнейшего изучения этой проблемы.

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами риска развития эшиеш шгеври осле пневмонэктомяи по поводу рака легкого являются хроки-еские носпегшфнчесю;е заболевания логквх; бропхообструктиз-нй синдрому степень перегрузки правых отделов-сердца; гистологическая структура-,местная распространенность и осложнения ака легкого; продолжительность и технические особенности опо-ацип; длительность ИВЛ-; развитие гнойного трахеобронхита поле операции и нагноение операционной раин.

2. Корректная оценка вероятности развития эмпиемы плевры озможиа лишь при анализе совокупности факторов риска,цосколь-у среди них нет признаков,шеадих решающее значение для раз-итля осложнения*, причем дооперационное состояние больного а нтрпоасроционгага факторы в равной степени влияют на поход ло-егаш.,

3. Если расчетная вероятность возникновения эмпиемы шгевргт, слученная в результате компьютерного анализа факторов риска;

а любом этапе лоченля мркшз 10$,то послеоперационный период роходит баз осложнений у 86,7-91,4$ больныг; при вероятности СЛШН5НПЯ больше 50$ послеоперациопный пвриод протекает о раз-итием эшиош у 89,5-96;6$ пациентов.

4; Возможность определения вероятностн развития вгяшеинг лавры на дооперационном.интраоперационпом п послеоперационном топах лечения позволяет выявить основнко причины её развития патогенетически обосновать выбор профилактических мероприя-ий в процессе лечения у большинства больных;

5. Основными причинами возникновения бронхиального ерши? после пневмонэктокии являются дегенеративные изменения тканей бронза вследствие хронических неспецифических заболеваний легких и нарушение кровоснабжения культа бронха во время операции

6. Высокая вероятность развития омгшеш плевры,значительная перегрузка правых отделов сердца,необходимость выполнения тотального пневмолпза, всё ото указывает на высокий риск воа никновения бронхиального свища после пневмонэктомни;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЮЩАЦИИ

1. Использование компьютеризированной системы определяя вероятности развитая послеоперационной эмпиема плевры долр.реде разно у больных раком легкого,которым планируется выдо-шад пневмояэктомию.Оиа позволяет выявить основные причины аовад?^ кого осложнения и выбрать индивидуальный объём арофязщчтлщ-г ских мероприятий.

2; При расчетной вероятности эмпиемы плевры менее 3-0« риск развития осложнения минимален и объём профилакта^йски?: мероприятий может быть ограничен традяционшаи методами де-даг шя неосложненного послеоперационного периода.

3. Б интервале расчетных вероятностей эмпиемы плевры от 10 до 50Й одинаково возможны кал возникновение эмпиешг.так и её отсутствие.поэтому в раннем послеоперационном периоде необходима настороженность в отношении развития дашого осложнения; Объём профилактических мероприятий должен зависеть от состояния больного и выявленных у него факторов риска;

4, IIpн_JзacчQTH^

риск её развития крайне высок,поэтому профилактические мероприятия необходимо проводить в максимальном объёме /включая вспомогательное парэктеральное и эктеральное питание,ультра-

иолетоЙЬё ЫлуЧениа аутокрови,гипербарическух> оксигенацивг, ммуйойрофйлакти1{у и т.д./; в ряде случаев целесообразно моньшеяиб объёма оперативного вмешательства или отказ от его;

Список Шучных работ по теме диЬсертации:

I; Определение вероятности развития эмпиеш плевры у ольных раком легкого;перенесших пневмонэктомию."Анестезио-огия и реаниматологи^ $ М4,1993;- № 3,~ С Л1-16./Совместно А'. А ; Ер е м е нко; Ю»В; Ей рш оЫлл/.

2, Вычислитёльйнй анализ в определении вероятности ¡азвития эшшЫлы плевры посла пн'евмонэктошк.Тезисы доклада Научной конференции молодых ученых России "Здоровье и олезни человека на рубеже XXI века";Москва,1993.

3. Оценка риска развития эмпиеш плевры у больных раком ;егкого после пневмонэктомии.Тезисы доклада на пульмонологической секции Московского хирургического общества.Приняты к зчати в журнале "Грудная и сердечно-сосудистая хирургия", ,393» /Совместно с Ю.В.Еирвдовым,А'^А;Еременко/;