Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка риска кампилобактерной инфекции и способы ее диагностики у женщин с привычным невынашиванием беременности

На правах рукописи

ФОМИНЫХ ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОЦЕНКА РИСКА КАМПИЛОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ И СПОСОБЫ ЕЕ ДИАГНОСТИКИ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00 01. — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2007

003061655

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, доцент Хасанов Албир Алмазоеич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФАЗ и СР» Фаткуллин Ильдар Фаридович

кандидат медицинских наук, доцент ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР» Чечулина Ольга Васильевна

Ведущее учреждение: Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

часов на заседании диссерта-

Защита состоится « 2007 г в

ционного совета Д 208 033 01 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г Казань, ул Муштари, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, г Казань, ул Муштари, И)

Автореферат разослан «_

2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат мед наук, доцент

Л М Тухеатуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Невынашивание беременности является одной из наиболее значимых проблем современного акушерства, В структуре невынашивания беременности около 25% составляет привычный выкидыш, при котором большинство прерываний происходит в I триместре по типу неразвивающейся беременности Принято считать, что причины гибели эмбриона/плода идентичны при спорадических и при привычных выкидышах В отличие от случайного прерывания беременности, в основе привычного невынашивания лежит нарушение функции репродуктивной системы женщины и, как следствие, отрицательное влияние на рождаемость Кроме того, это приводит к значительному повышению уровня вероятности перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных в раннем неонатальном периоде (Кулаков В И, Сидельникова В М, 1990, Кулаков В И и соавт ,1991, Мамедалиева Н М и соавт, 1991)

Причины невынашивания беременности, как показывают отечественные и зарубежные исследования, представляют из себя большую группу факторов, к наиболее существенным из них можно отнести нейро-гормональные нарушения, травматические повреждения эндометрия и урогенитальную инфекцию (Кошелева НГ, 1996) Причем инфекция, вирусная и бактериальная, является одним из доминирующих факторов невынашивания беременности (Мальцева ЛИ, 1996,2003) Даже в случае отсутствия прямого специфического воздействия на плод, нарушения репродуктивной системы, вызванные персистенцией инфекционных агентов в эндометрии с развитием хронического эндометрита, а также сопутствующие эндокринопатии и аутоиммунные нарушения, ведут к нарушению развития эмбриона/плода и прерыванию беременности

Глубокие гормональные сдвиги во время беременности, измененная иммунологическая реактивность могут отражаться на клинической картине заболевания, активировать инфекцию, оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности, на состояние плода и новорожденного ребенка В

развитии патологических процессов в гениталиях, приводящих к невынашиванию беременности, существенную роль играют не столько патогенные микроорганизмы, полученные женщиной извне (хламидии, гонококки), сколько условно патогенные бактерии, населяющие половые органы в норме, что, возможно, обусловлено измененной иммунологической реактивностью во время беременности При наличии инфекций, передаваемых половым путем, роды часто осложняются несвоевременным отхождением околоплодных вод, аномалией родовой деятельности, хориоамнионитом, гипоксией плода (Мальцева ЛИ и соавт , 2003) По данным НК Миннуллиной (2001 г) в группу ИШШ можно отнести также и кампилобактерную инфекцию У беременных, инфицированных кампилобактером, чаще наблюдаются преждевременные роды или антенатальная смерть плода, в случае рождения живого ребенка у него резко выражены признаки незрелости, в результате чего развивается кампилобактер-ный сепсис, более 80% новорожденных погибают (Чайка НА, 1988) По данным автора причиной неблагоприятного исхода беременности связана с бактериемией матери и трансплацентарным или интранатальным инфицированием плода (Чайка Н А, 1988)

Среди существующих методов диагностики кампилобактерной инфекции наиболее широко известно применение бактериологического метода, так как он позволяет выделить и определить основные характеристики микроорганизма В тоже время общепринятый бактериологический метод недостаточно чувствителен для диагностики инвазивных форм кампилобактерной инфекции, когда патоген персистирует внутри клетки, а также в виду способности спиралевидных форм при определенных условиях трансформироваться в некультивируе-мую форму Все это подтверждает важность проблемы повышения вероятности выявления кампилобактерной инфекции у женщин с привычным невынашиванием беременности и актуальность задачи разработки более информативной методики ее диагностики

Цель исследования оценить значение кампилобактерной инфекции в этиологии привычного невынашивания беременности Изучить особенности

клиники прерывания беременности у женщин с кампилобактерной инфекцией и разработать социально значимую методику диагностики кампилобактера в различных его формах

Задачи исследования-

1 Изучить различные способы диагностики кампилобактерной инфекции и ее частоту у женщин с потерей беременности в анамнезе,

2 Оценить результаты общеклинического обследования и особенностей выявления кампилобактерной инфекции у женщин с невынашиванием в анамнезе,

3 Разработать и апробировать микробиологическую методику диагностики кампилобактерной инфекции у женщин с потерей беременности в анамнезе

Научная новизна работы1

Впервые кампилобактерная инфекция рассматривается как самостоятельный этиологический фактор привычного невынашивания беременности, проведена оценка значимости этой инфекции среди причин самопроизвольных абортов инфекционного генеза, изучены особенности клинического течения прерывания беременности у женщин с кампилобактером

Предложен способ (авт заявка № 2006137092 от 19 10 2006) и на его основе разработана методика микробиологической диагностики кампилобактерной инфекции у женщин с самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами и мертворождениями в анамнезе

Предложенная методика диагностики кампилобактерной инфекции основана на применении стабильной газовой среды, практически оптимальной для высева культуры кампилобактера Эта методика более эффективна (характеризуется более высокой вероятностью выявления инфекции в различных ее формах) и имеет экономические преимущества перед общепринятой бактериологической методикой и ПЦР-диагностикой

Практическая значимость

Внедрение модифицированной методики микробиологического исследования позволит выявлять кампилобактерную инфекцию с достоверной частотой

независимо от условий проведения исследования, что может привести к снижению числа осложнений беременности

Разработанная методика диагностики кампилобактерной инфекции у женщин с невынашиванием беременности апробирована и может быть применена в родовспомогательных учреждениях поликлинического и стационарного профиля

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в лечебную работу гинекологического отделения родильного дома клиники медицинского университета, женской консультации № 9 г Казани, лаборатории клинической микробиологии РКБ МЗ РТ № 1 и используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Казанского государственного медицинского университета

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на VIII научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2003), внутрибольничной конференции родильного и гинекологического отделений клиники КМУ, женской консультации № 9 (Казань, 2003), 36-м ежегодном международном конгрессе «Общество по изучению патофизиологии и беременности Организация гестоза Российская ассоциация гестоза» (Москва, 2004), на X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», посвященной 1000-летию г Казани (Казань, 2005), научно-практическом семинаре «Современные возможности выявления Helicobacter pylori и кампилобактерий в лабораторной практике» (Казань, 2005), XIV научно-практической конференции Поволжского региона (Казань, 20 апреля 2006 г), на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1 и № 2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР» и кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФАЗ и СР» (Казань, 2007)

Публикация результатов исследования По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, подана авторская заявка № 2006137092 от 19 10 2006 г, оформлено и зарегистрировано рационализаторское предложение «Экономическое обоснование бактериологического обследования женщин с невынашиванием беременности» 1201/15 от 7 07 2005 г

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 98 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы Указатель литературных источников включает 204 источников, из которых 142 отечественные Текст иллюстрирован 14 таблицами и 9 рисунками

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Модифицированная методика микробиологического исследования является высокоинформативным диагностическим методом при обследовании женщин с привычным невынашиванием беременности, с помощью которого можно повысить частоту выявления кампилобактерной инфекции, осуществлять контроль лечебного процесса и оценить его эффективность

У женщин с привычным невынашиванием беременности кампилобактерная инфекция обнаруживается у 19,1% пациенток, обследуемых по общепринятой бактериологической методике и у 40% пациенток, обследованных по методике, модифицированной автором

2 При привычном невынашивании беременности на фоне кампилобактерной инфекции развивается децидуит или происходит непосредственное инфицирование плодного яйца с последующей гибелью эмбриона

3 Проведение комплексной этиологической и патогенетической терапии, направленной на элиминацию кампилобактера начиная с 20 недель, способствует снижению осложнений, пролонгированию беременности и уменьшению перинатальных потерь

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач проведено обследование 134 женщин фертильного возраста, из них 113с невынашиванием беременности в анамнезе составили основную группу и были разделены на 3 подгруппы 1-73 женщины, в обследовании которых использовалась общепринятая бактериологическая методика с применением газпаков, 2-20 пациенток, обследованных по общепринятой и модифицированной автором методикам, 3-20 больных гинекологического стационара в момент самопроизвольного прерывания беременности, которые обследованы только по модифицированной автором методике

Контрольная группа составлена из 21 женщины без самопроизвольных выкидышей в анамнезе, которым был проведен медицинский аборт Все женщины этой группы обследованы только по модифицированной автором методике

Все подгруппы были однородны по акушерско-гинекологическому анамнезу, экстрагенитальной патологии, ИППП Анализ значимости кампилобак-терной инфекции в этиологии потери беременности проводился на основании данных анамнеза, собранного по схеме, разработанной автором, и результатов лабораторных исследований

В нашей работе для диагностики кампилобактерной инфекции применялись следующие методы

1 бактериоскопический — обнаружение бактерий в мазках,

2 бактериологический - стандартный и модифицированный автором,

3 метод полимеразной цепной реакции - выявление в исследуемом материале наличия специфического участка ДНК, характерного для кампилобактера

С помощью указанных методов были выделены жизнеспособные штаммы кампилобактера из половых путей У больных с невынашиванием беременности материалом для исследования служили содержимое цервикального канала (1, 2 подгруппы и контрольная группа), ткани эмбриона или соскоб из полости матки (3 подгруппа и контрольная группа)

Микробиологическое исследование осуществляли путем посева отобранного материала полуколичественным методом на селективный кампилоагар

(производства Н] МесНа Индия I Видовая принадлежность выделенной чистой культуры кампилобактера определялась ГТЦР - методом с применением тест-системы Ампяи Сенс - 50-'А Сатру 1оЬас\ет ^е] дал.

Статистическая обработка данных анамнеза и общеклинического исследования проводилась с использованием пакета программ ЙгШяПса У6.0. Доверительная вероятность по большинству исследуемых факторов находилась в пределах 0,9—0,999, что подтверждает достоверноей» полученных результатов. В процессе обработки медико-биологических данных использованы элементы раресе ионного и корреляционного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нарушение менструального цикла ПО типу полименореи преимущественно отмечено в группах пациенток с невынашиванием в анамнезе: в подгруппе I -31,5% , в подгруппе 2 - 10,0%, п подгруппе 3 - 10,0%. В группе контроля птмер-иол и менорея отмечена только у 4.7% пациенток, что лишний раз подтверждает возможное участие инфекционного агента в причине потери беременности.

При примерно равном количестве беременностей на одну женщину в сравниваемых группах выявлено преобладание числа срочных родии и медицинских абортов в контрольной группе и количества самопроизвольных выкидышей в основной группе (рис. 1),

0,00%

подгруппа i П0№уппэ 2 прдг}?упп.1? Контрольная

п=73 г1-20 п-20

п=21

70.00^ 60.00% БО.ОО'Ь 4C.U0-K) 30.00% 20,00% 10,00%

самопроизвольны* абор тае. всего

S КОЛИЧЕСТВО

медицинских аборгов □ количество родов

Рис. I. Характеристика репродуктивной функции женщин сравниваемых групп

В подгруппах I и 2 преобладание случаев с а м о про и з во ль и ых абортов на сроках до 13 недель так же сопровождалось высокой "частотой осложнений беременности и постабортного периода (рис. 2).

Рис.2. Течение прервавшихся беременностей у женщин сравниваемых групп Среди женщин с само! 1 роизволыщми абортами в анамнезе отмечено некоторое преобладание пациенток, имевших в анамнезе двух и более половых партнеров (рис.3).

Рне.З. Сексуальный анамнез женщин сравниваемых групп

Половая жизнь пациенток основной группы сопровождалась частой сменой половых партнеров, что, возможно, привело к увеличению ИПГТП и потере

£0,00% 50,06% ^10,00% 30,00%

го,оо% 10,00% 0,00%

а « □ у и- э 5 г гС ш Р '¡и * Ё Ё у £ ¿! и 25 1 ¡п й

Ч ® Ё „ Ч о а» |||

30,00% ВО,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% зо, оо* 20,00% 10,00% о.оо%

Подгруппы ц 1,л=ТЭ Ш2, п=70 □ 3, л=20

Контрольная груглз □ 1Г31

зарвшстр^о&ан1Я)|и половые п^ртмеры, 1 половые партнеры, орак салее 2

беременности. Во всех группах с высокой чйстотой выявлялись антитела класса С кВТТГ I и П типа, ЦМВИ, а также ДМК уреаилазмоза (рас.4).

□ i. г1=73

□ 3, Л=20

зош,

80,03% 70,00%

рода 5 о да

40,0045, 30.00% 20,00% 113,00% 0,00%

Хпэлидиоз Мкоплазглзз Уреа^й&та ЕЛП,

II ЦМЭИ

Подгруппы:

Рис.4. ИГНШ у женщин сравниваемых групп Мри анализе гинекологического анамнеза женщин выявлено преобладание частоты воспалительных заболеваний органов малого газа к 1 и 2 подгруппах (рис. 5).

□ 1,п=7Э

И 2. П=20

рЗ, п=20

Контрольная Группа □ П-21

60,00% 50,00 % 40 Д] % 30,00% 20.00% 10.00% 0,00%

Подгруппы

Ряс.5. Гинекологические заболевания женщин Сравниваемых групп В процессе исследования было учтено возможное влияние каждого из

факторов риска на невынашивание беременности. Для изучения влияния группы факторов была составлена обобщающая таблица, содержащая информацию о влиянии их на потерю беременности (табл.1).

Таблица 1

Факторы риска, влияющие на потерю беременности

Номер фактора Наименование фактора Номер фактора Наименование фактора

X, Производственная вредность Х17 Количество срочных родов

х2 Брак незарегистрированный X[g Количество медицинских абортов

X, Количество половых партнеров Х[9 Количество самопроизвольных абортов

х4 Наличие соматических заболеваний Х20 Выявленные ИППП

х5 Диспансерный учет X21 Иммуноконфликтные беременности по ABO-, Rh-системам

х6 Заболевания ЖКТ Х22 ИЦН

Х7 Продолжительность менструации X23 Сроки самопроизвольного прерывания предыдущей беременности

х8 Регулярность цикла Х24 Бактериальный вагиноз

х9 Альгоменорея х2з Эктопия при осмотре

Хю Гиперполименорея Х26 Эндоцервицит при осмотре

х„ Эктопия в анамнезе Х27 Срок беременности на момент осмотра

Xl2 Эндоцервицит в анамнезе Х28 Эндометрит при осмотре

X¡3 Аднексит в анамнезе Х29 Аднексит при осмотре

Xl4 Метроэндометрит в анамнезе Хзо Степень чистоты мазка из цервикального канала

X] 5 Миома матки Хз, Положительный мазок-скрининг на кампилобактер

Xií Генитальный эндометриоз Х32 Выделение кампилобактера методом бак посева

На первом этапе обработки результатов медико-биологических исследо-

ваний была проведена оценка принадлежности данных, представленных в четырех выборках, к одной генеральной совокупности для подтверждения статистической устойчивости и однородности полученных наблюдений

Анализ приведенных данных показал, что труд женщин в основной группе чаще связан с профессиональной вредностью по сравнению с женщинами группы контроля 31,9% и 23,8% соответственно Сексуальная жизнь пациенток с невынашиванием беременности связана с частой сменой половых партнеров два и более в анамнезе у 42,5% женщин основной группы по сравнению с 19,1% в группе контроля

У пациенток с самопроизвольными абортами в анамнезе намного чаще выявляется соматическая патология - 41,6% по сравнению с 4,7% в группе контроля Наиболее значимы хронический гастрит (23,4%), тонзиллит (11,5%) и пиелонефрит (8,8%)

При анализе менструальной функции женщин обеих групп особых различий выявлено не было Сравнение репродуктивной функции женщин обеих групп при примерно равном количестве беременностей на одну женщину показало значительное преобладание числа срочных родов и медицинских абортов в группе контроля (27,1% и 72,8% соответственно) по сравнению с теми же показателями в группе женщин с невынашиванием беременности (11,8% и 31,2%) Это объясняется высокой частотой самопроизвольных потерь беременностей (51,2%) в основной группе

Данные анамнеза пациенток с привычным невынашиванием в анамнезе показывают преобладание хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин в основной группе по сравнению с контрольной эктопии шейки матки (37,2% и 9,5%), хронического аднексита (32,7% и 9,5%), метроэн-дометрита (15,9%) и отсутствие названного фактора в контрольной группе Преобладание указанной патологии отмечено у женщин, составляющих подгруппу 1, то есть у пациенток с наибольшим количеством случаев самопроизвольной потери беременности эктопия шейки матки (30,9%), хронический ад-нексит (26,5%) и хронический эндометрит (13,3%) Высокая частота кандидоз-ного кольпита (30,9%) также подтверждает наличие вялотекущего воспалительного процесса в половых путях пациенток основной группы

Сопоставление частоты выявления ВЗОМТ и этиологически значимых при них ИППП показало значительное различие в преобладании частоты ВЗОМТ, что позволило предположить в возникновении патологии гениталий инфекций, отличных от общеизвестных ИППП, одной из которых, по нашему мнению, является кампилобактер

Среди пациенток контрольной группы хламидиоз выявлен не был, мико-плазмоз обнаружен у 4,8%, а уреаплазмоз - у 28,6% женщин В обеих группах

отмечено преобладание частоты выявления антител класса IgG к ВПГ (76,1 % и 66,6%) и ЦМВИ (71,7%, и 57,1%)

Для определения наиболее эффективного метода диагностики кампило-бактерной инфекции в нашей работе были применены стандартный микробиологический и ПЦР методы, которые сравниваются с предложенным в работе модифицированным микробиологическим методом С целью оценки эффективности методов исследования в основной группе были выделены подгруппы, отличительной особенностью которых является вид метода, использованного для проведения диагностических мероприятий

На основе сравнительного анализа результатов применения общепринятой и модифицированной методики микробиологического исследования было показано, что повышение эффективности модифицированной методики исследования достигается путем введения в методику исследования двух обязательных компонентов процесса, первый из которых связан с обеспечением оптимальных для высеваемости кампилобактера соотношений газов в микроаэрофильной среде, второй компонент связан со стабильностью созданной газовой среды В работе с клиническим материалом женщин основной группы исследования на кампилобактер начинались непосредственно сразу после его забора Высокая чувствительность Campylobacter к сопутствующей кишечной флоре, к кислым продуктам ее метаболизма и обычный атмосферный воздух не позволяют хранить нативные пробы материала более 1 часа при +4 С° (Черкасский Б Л и со-авт , 1989) Если время транспортировки превышает 1 час с момента забора, необходимо использовать транспортную среду, которая обеспечивает условия выживания Campylobacter В наших исследованиях применялась щелочная пеп-тонная вода с тиогликолатом и цистеином, позволяющая не только поддерживать жизнеспособность кампилобактерий, но также и задерживать рост и размножение представителей сопутствующей флоры (Goossens Н, Butzler J Р , 1992) Транспортная среда особо необходима при низких концентрациях кампилобактерий в материале от больных, характерных для проб, собранных в поздние сроки после прерывания беременности или на фоне лечения антибио-

тиками в условиях стационара Учитывая тот факт, что хранение проб в гранс-портной среде более 24 часов при соблюдении оптимальных условий приводит к гибели 10 - 16% кампилобактерий, а иногда и более (Ladrón de Guevara С et al, 1989), необходимо по возможности провести бакпосев непосредственно сразу после забора клинического материала Это подтверждается данными Коровиной В И и соавт , (1999)

До использования газовой смеси в работе микроаэрофильные условия создавали с помощью газпаков «Апаег» производства Ью Merieux (Франция)

При работе с клиническим материалом подгруппы 1 полученный результат составил 19,1% выявления кампилобактера, что значительно ниже данных, опубликованных в литературе, посвященной частоте выявления микроаэро-фильной флоры из половых путей у женщин с самопроизвольными абортами в анамнезе - 32,8% (Сидельникова В М 2002) Это побудило нас к внесению изменений и дополнений в общепринятую методику отказ от скрининг- микроскопии мазка и создания оптимальных условий культивирования кампилобактера

Для подтверждения преимуществ модифицированной методики из основной группы выделено 20 женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе, клинический материал от которых был исследован по общепринятой и модифицированной автором методикам

Отказ от скрининга, непосредственный бакпосев материала на чашки с питательной средой, создание однородных микроаэрофильных условий по объему эксикатора газовой смесью следующего состава 83 - 85% азота, 15 - 13 % углекислого газа и 2% кислорода — позволили создать максимально благоприятные условия культивирования кампилобактера

В результате исследования, проведенного с клиническим материалом подгруппы 2 выяснилось, что при применении модифицированного метода кампи-лобактер из цервикального канала выделялся в 40,0% случаев по сравнению с 18,8% при использовании общепринятой методики (рис 7)

Для оценки степени влияния искомой кампилобактерной инфекции на развитие плодного яйца были проведены микробиологические исследования по модифицированной методике соскоба эндометрия и тканей абортуса у 20 пациенток гинекологического стационара в момент самопроизвольного прерывания беременности Забор материала проводился не позднее 30 минут после прерывания беременности, чтобы исключить токсическое действие кислорода на кампило-бактер В результате рост кампилобактера отмечен в 30% случаев (рис 7)

ПЦР - исследование содержимого цервикального канала в первой подгруппе проведено пациенткам с положительным результатом скрининг-мазка на кампилобактер, окрашенного по Грамму ПЦР - исследования в первой подгруппе проводились с использованием тест - систем на Helicobacter pylori, так как, учитывая высокую частоту гастрита и язвенной болезни у пациенток названной подгруппы, имелась необходимость доказать отсутствие транслокации Helicobacter pylori из органов ЖЕСТ в органы малого таза Отрицательный результат ПЦР - исследования в первой подгруппе доказал отсутствие Helicobacter pylon в содержимом цервикального канала у пациенток этой подгруппы, в то время как отрицательный результат ПЦР - исследования в первой подгруппе на Helicobacter pylori подтвердили необходимость проведения этого метода с использованием тест- систем на Campylobacter, что и было применено в работе с клиническим материалом от второй и третьей подгрупп Во второй и третьей подгруппах ПЦР анализ в качестве скрининга дал положительный результат в 5,0% и 10,0% случаев соответственно и был расценен как Campylobacter jejuni (рис 7) Учитывая высокую специфичность ПЦР метода к подвиду Campylobacter jejuni, отрицательный результат при работе с другими подвидами кампилобактера, было предложено проводить оценку распространенности кампилобактера среди женщин с самопроизвольными абортами в анамнезе по результатам модифицированной микробиологической методики ПЦР — метод рекомендуется применять для подтверждения видовой принадлежности выделенной чистой культуры

Анализ эффективности общепринятой схемы выявления кампшюбактер-ной инфекции у пациенток основной фуппы не позволяет определить распространенность кампилобактерпой инфекций с достоверной частотой. Это также подтверждает необходимость разработки модифицированной методики микробиологического исследования клинического материала от пациенток с привычным невынашиванием беременности.

—

.1

1 ш ■1

■ 1

■ : ■ 1

Подгруппы:

■:' Г- ) о 1.п=73 а 2, п=20 □ 3, п=20

■ ■ : ПИ ■ !£

. ... .. .

; Контрольная группа □ п-21

3

_т

1

С- ,1гт Н9Р >ч'|П и* н,1'1,( № Б дгг лр ИОЛ рг 154 е с* н етод 11ЛР н ег а» и с-им :■• от ^йръуц.алъмого ганалз б акт «рмолегичася 01 и

метода

Рис,7. Результаты выявления камиилобактерной инфекции и распределение их ио группам обследованных женщин Во всех 3-х подгруппах кампилобактер выявлялся преимущественно в сочетании с ИППП (рис. 8). Изучение особенностей клинической картины невынашивания беременности при кампилобактерпой инфекции имеет диагностическое значение. Течение еамопрозвольно прервавшихся беременностей у пациенток с моноинфекцией кампилобактера осложнялось длительными ноющими болями с Низу живота, скудными кровянистыми выделениями т влагалища, усиливающимися к моменту самопроизвольного аборта. Во всех трех подгруппах проявление сочетай ной камшиюбактерной и у реа плазм с иной инфекции клинически не отличались от моноинфекции кампилобактера. Сходная клиническая картина протекания беременности отмечена у пациенток с выявленными 1ц Сг к ВПГ п ЦМВИ. Отличительной чертой сочетапной кампилобактерпой и хламщшйной инфекции во всех трех подгруппах являлось наличие

периодических мажущих кровянистых выделений из половых путей, чувством дискомфорта в ни чу живота.

50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10.00% 5.00% 0,00%

Рис.8- Сочетание ИПГТП и камнмл об актера у женщин обследованных групп

Лечение выявленной камгшлобактерной инфекции было проведено по следующей схеме: х шшьпрафен 500 м> 3 раза в день 10 дней; метронидазол 500 мг 2 раза в день 5 дней; и итр ав а гил ал ыю- метрогйл —гель 2 раза в день; бифидумбактерян vio 5 дом 3 раза и день 10 дней, свечи Ливарол tío 1 снече 1 во влагалище 5 дней. Контроль излеченности был проведен через месяц после окончания лечения - при бактериологическом исследовании содержимого цер-викапьиого канала кампилобактер не был выявлен ни в одном случае. Из 28 пролеченных от кампилобактера пациенток основной группы беременность в сроки проведения исследования протекала без осложнений.

Корреляционный анализ результатов клинических исследований подтвердил наличие связи эндоцервицита с самопроизвольным абортом у пациенток с выявленной кампилобактерной инфекцией (во второй подфуцле коэффициент корреляции равен 0,484, в третьей - 0,509).

Учитывая полученные результаты исследования, можно сделать вывод о значимости как острой кам и ил обактериой инфекции, так и вызванного им иос-

Подгруппа! Подгруппа2 Подгруппа 3 Контрольная П=73 п=20 л=20 гРУппа

1=21

ИЛ1ЭМИЯИ03

□ Ммкогглазмоз

□ Уреэппазмоз

я КамяийШактер

палительного процесса в эндометрии и придатках матки в этиологии потери беременности

На основании полученных данных можно говорить о том, что кампило-бактерную инфекцию как возможный этиологический фактор привычного невынашивания можно обнаружить у 19,1% женщин, обследованных по общепринятой и у 40% в среднем, обследованных по модифицированной автором методике

Предлагаемая разработанная методика достоверна и может с успехом применяться в бактериологических лабораториях

В процессе исследования нами проведен анализ стоимости проблемы невынашивания беременности с учетом затрат на стационарную и амбулаторную медицинскую помощь, а также стоимость обследования пациенток согласно медико- экономическим стандартам Исходя из представленных цифр, можно сделать вывод о высокой «цене» проблемы невынашивания, спорадического и привычного - более 16000 рублей в случае спорадического и более 24000 рублей - привычного невынашивания

Ведение беременности, угрожаемой по невынашиванию, требует значительных финансовых затрат - в среднем 8000 руб Согласно общепринятой схеме (Приказ №50 МЗ РФ от 10 02 2003 г ), стоимость обследования женщин с невынашиванием в анамнезе составляет в среднем 8000 руб Ведение последующей беременности /беременностей составляет 8000 руб X п, где п - количество беременностей, завершившихся нормальными родами или самопроизвольными абортами на разных сроках

Эти цифры наглядно демонстрируют огромную нагрузку на фонды финансирования здравоохранения и личные средства граждан С нашей точки зрения необходимо наиболее подробно изучить спектр возможных возбудителей хронических воспалительных процессов половых путей — ведущего этиологического фактора самопроизвольных абортов

В процессе работы проведен анализ стоимости обследования клинического материала на кампилобактер с применением методики, разработанной авто-

ром При сопоставлении результатов показано значительное снижение затрат на обследование пациенток с потерей беременности в анамнезе При внедрении модифицированной автором схемы обследования и лечения кампилобактерной инфекции финансовые расходы будут составлять 2000 руб Учитывая реальный экономический эффект (экономия 8000 руб на проведение диагностических мероприятий и 8000 руб на сохраняющую терапию каждой последующей беременности у женщины с самопроизвольным абортом в анамнезе) мы считаем необходимым внести предполагаемый алгоритм диагностики и лечения в общероссийский стандарт (рационализаторское предложение)

ВЫВОДЫ

1 У женщин с невынашиванием беременности в анамнезе кампилобактер-ная инфекция как этиологический фактор обнаруживается в 19,1% случаях при обследовании по классической микробиологической методике и у 40%, обследованных по методике, модифицированной автором

2 Клиническими особенностями угрозы прерывания беременности при наличии кампилобактерной инфекции являются длительные боли, отсутствие эффекта от токолитической терапии, появление признаков отслойки хориона и плаценты с последующим отхождением околоплодных вод, морфологически при этом обнаруживается децидуит

3 Предложенная методика микробиологического метода диагностики позволяет выявить ее наличие с более высокой степенью достоверности, чем общепринятая При этом обязательными компонентами модифицированной методики являются обеспечение оптимальных для высеваемо-сти кампилобактера соотношений газов в микроаэрофильной среде и стабилизации созданной газовой среды

4 Предложенный метод диагностики и лечения женщин с кампилобактерной инфекцией позволяет снизить риск прерывания при желанной беременности на 50% и достигнуть экономии средств на диагностику и лече-

ние каждой пациентки с невынашиванием беременности в размере более 20000 рублей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- В комплексе обследования женщин с потерей беременности в анамнезе (согласно приказу № 50 от 10 02 2003 г ) дополнительно к выявлению ШИШ и оценке гормонального статуса следует вводить обследование на микроаэро-фильную флору

- Обследование женщин с самопроизвольным абортом в анамнезе на кампило-бактер и сопутствующую микроаэрофильную флору половых путей следует бактериологическим методом, предложенным автором

- В случаях невозможности проведения бактериологического исследования в плане реабилитации после прерывания беременности необходимо проводить терапию для элиминации возможных патогенных микроаэрофильных и анаэробных возбудителей из эндометрия и эндоцервикса с применением антибиотиков широкого спектра действия,

- Лечение женщин с кампилобактерной инфекцией следует проводить по указанной нами схеме Кроме реальной финансовой экономии это может привести к более достоверному выявлению вида возбудителя, и, следовательно, к адекватному лечению и реабилитации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Фоминых ЕА Кампилобактерная инфекция как причина привычного невынашивания беременности / Е А Фоминых, Ю И Бородин // Сб науч трудов, посвященный 50-летию Республиканской клинической больницы МЗ РТ «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» -Казань 2003 - С 404

2 Фоминых Е А Роль кампилобактерной инфекции в этиологии привычного невынашивания беременности / Е А Фоминых // Тез докл VIII научн -практ конф молодых ученых Казань, 2003 -С 67

3 Фоминых Е А Место и роль кампилобактерной инфекции в структуре факторов самопроизвольного прерывания беременности /Е А Фоминых, А А Хасанов, А А Порунов, О П Галеева // Тюменский Медицинский Журнал 2004 -№ 2 -С 40

4 Фоминых Е А Превентивная антибиотикотерапия - профилактика потери беременности / Е А Фоминых // Тез докл X Всероссийская научн -практ конф « Молодые ученые в медицине» посвященной 1000-летию г Казани Казань, 2005 -С 33

5 Фоминых Е А Сравнительная характеристика методов исследования в диагностике наличия кампилобактерной инфекции в половых путях женщин с невынашиванием беременности в анамнезе / Е А Фоминых, А А Хасанов //Тез докл Материалы VII Всероссийского Форума «Мать и дитя», М, 2005 -С 526

6 Фоминых Е А Экономическое обоснование обследования женщин с невынашиванием беременности в анамнезе на наличие анаэробной и микро-аэрофильной флоры в половых путях / Е А Фоминых, А А, Хасанов // Тез докл Материалы VII Всероссийского Форума «Мать и дитя», М , 2005 -С 659

7 Фоминых Е А Распространенность кампилобактерной инфекции у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе / Е А Фоминых //Материалы XIV научно- практической конференции Поволжского региона «Окружающая среда и здоровье населения» Казань, 2006 -С 99-103

8 Хасанов А А Оценка риска кампилобактерной инфекции и способы ее диагностики у женщин с привычным невынашиванием беременности/ А А Хасанов, Е А Фоминых, JIГ Шустова // Казанский медицинский журнал 2007 -№ 4 -С 177-178

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Фоминых Е А Экономическое обоснование бактериологического обследования женщин с невынашиванием беременности Удостоверение № 1201/15 от 05 12 2005 г

Подписано в печать Об 08 07 Уел печ л 1,4 Тираж 100 экз Заказ 1-87

Отдел оперативной полиграфии РМБИЦ МЗ РТ 420059 Казань, ул Хади Такташа, 125