Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка риска ишемии левой половины ободочной кишки после реконструктивных операций на брюшной аорте и ее ветвях
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка риска ишемии левой половины ободочной кишки после реконструктивных операций на брюшной аорте и ее ветвях
На правах рукоп
Бобков Владимир Владимирович
ОЦЕНКА РИСКА ИШЕМИИ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБС ДОЧНОЙ КИШКИ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОП] РАЦИЙ НА БРЮШНОЙ АОРТЕ И ЕЕ ВЕТВЯХ
14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Р
<л
Тверь 2003
Работа выполнена в Тверской государственной медицинской академии.
Научный руководитель:
■ доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Казаков
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Белов доктор медицинских наук, профессор В-Я. Васютков
Ведущая организация:
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Защита состоится 27 января 2004 года в 1200 часов на заседании диссертационного совета К 208.099.01 при Тверской медицинской академии по адресу 170642, Тверь, ул. Советская, д. 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «_» декабря 2003 года.
Учёный секретарь диссертационного совета,
. кандидат медицинских наук, доцент А.А. Эхте.
Общая характеристика работы.
Актуальность.
Реконструктивная хирургия брюшной аорты и ее ветвей достигла значительных успехов за последние десятилетия. Однако, общая летальность при плановых и экстренных вмешательствах на аорто-бедренном сегменте остается достаточно высокой 2-4% (Crawford E.S. et al 1981, Ernst C.B. 1993). Основной причиной летальных исходов служит развитие послеоперационных осложнений вне зоны сосудистой реконструкции.
Ишемический колит является грозным и драматическим осложнением после реконструкций брюшной аорты по поводу её аневризматических и оюслюзи-онных поражений. Общая летальность при развитии ишемии ободочной кишки в среднем равна 5%, но достигает 90-99% уровня при трансмуральных формах (Ernst С.В. et al 1976,1993, Bjorck M. et al 1996). Hoffman D.M. et al. (1989), Jarvinen O. Et al. (1996) и др. сообщают, что на фоне значительного сокращения частоты фатальных кардиогенных осложнений после реконструкций брюшного отдела аорты наблюдается устойчивый рост встречаемости ишемического повреждения кишечника. В то же время отмечаются значительные колебания в оценке частоты острого послеоперационного ишемического колита разными авторами: от 0.2 до 13% (Meissner М.Н. 1992, Rutherford R.B. 2000). Это связано с опубликованием сведений лишь о тяжелых трансмуральных поражениях ободочной кишки без учёта латентных формы, которые клинически преобладают. Поэтому истинная заболеваемость, несомненно, превышает опубликованные показатели.
Обращает на себя внимание тот факт, что вопрос встречаемости хронической ишемической колопатии, в отдаленном периоде после реконструкций брюшной аорты в литературе практически не освещен. Однако данное осложнение, без сомнения, существенно снижает качество жизни больных перенесших оперативные вмешательства (Bicks R.O. 1968, Казанчян П.О. 1979, Cunningham C.G. 1991).
Ишемические осложнения со стороны ободочной кишки после реконструктивных вмешательств имеют многофакгорную природу. Основные причины
ишемии кишечника, по мнению Ernst C.B. (2000), кроются в изменениях гемодинамики по брыжеечным и подвздошным артериям, возникающих в результате выполнения аорто-бедренной реконструкции. Поэтому реконструкция нижней брыжеечной артерии (НБА), по его мнению, наиболее эффективно предотвращает ишемию ободочной кишки. В то же время ряд авторов утверждает, что возникновение ишемического повреждения кишки зависит исключительно от колебаний системной гемодинамики и длительности пережатия аорты и подвздошных артерий во время реконструктивного вмешательства (Bandyk D.F. 1981, Barker S.G.E. 1991, Vaa Dongen H.P.A.1998). Приверженцы дашюй точки зрения считают, что изолированно сохранение кровотока по НБА при аортс-белоенных реконструкциях не играет существенной роли в предупреждении послеоперационного ишемического колита.
Отсутствие единого мнения у исследователей о причинах развития ишеми-ческих осложнений со стороны кишечника и мерах по их предупреждению делает особенно актуальной задачу выявления пациентов с высоким риском. Однако применяемые методы прогнозирования ишемии кишечника не удовлетворяют ангиохирургов. Недостаточная чувствительность и специфичность одних методов, временная задержка в получении результатов и трудоемкость других становится на пути их широкого внедрения в хирургическую практику (Fiddian-Green R.G. 1986, Faidutti В. 1991, Bjorck М. 1994, Kaiser М.М 1996). Между тем изучение процессов микроциркуляции и нутритивного кровотока ободочной кишки могло бы с достаточной степенью точности дать оценку риска развития послеоперационного колита. Наиболее перспективной методикой изучения капиллярного кровотока является лазерная допплер-флоуметрия (Johansson К. 1989-1994, Beicastro G.V. 1989, Hoffinan U. 1989, Козлова В.И 1998). Возможности ее применения для изучения перфузии тканей как в норме, так и при патологии подтверждены в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях. Однако до настоящего времени не разработаны принципы использования ЛДФ для оценки риска ишемии ободочной кишки после реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты и ее ветвях.
Таким образом, оценка истинной встречаемости и поиск путей снижения частоты ишемических осложнений со стороны кишечника в раннем и отдален-
ном послеоперационном периоде реконструктивных вмешательств на брюшной аорте и ее ветвях является актуальной и далеко не решенной проблемой.
Цель работы:
оценить риск развития ишемии левой половины ободочной кишки в раннем и отдаленном периоде после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и ее ветвях и разработать комплекс объективных критериев необходимости восстановления кровоснабжения кишечника.
Задачи исследования:
1. Определить встречаемость ишемии ЛПОК и изучить особенности диагностики данного осложнения в раннем и отдаленном периоде после реконструктивных вмешательств на брюшной аорте и ее ветвях.
2. Изучить особенности течения раннего и отдаленного послеоперационного периода в зависимости от варианта реконструктивного вмешательства и степени прогрессирования атеросклероза у больных с окклюзионными и анев-ризматическими поражениями брюшной аорты.
3. Изучить особенности кровоснабжения и коллатерального резерва ЛПОК у больных с поражением аорто-подвздошно-бедрешюго сегмента.
4. Определить показатели тканевой перфузии ЛПОК методом лазерной доп-плер-флоуметрии у пациентов с различными вариантами анатомического строения НБА и состоянием коллатеральной системы.
5. Выработать объективные показания к реваскуляризации НБА в ходе реконструктивных вмешательств на аорто-подвздошно-бедренном сегменте и изучить эффективность применения разработанного комплекса критериев необходимости восстановления кровоснабжения кишечника.
Научная новизна.
Впервые изучены особенности течения раннего и отдаленного периода после реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты и ее ветвях в зависимости от вида выполненной операции. Оценена частота ишемической коло-патии у больных в раннем и отдаленном периоде после различных видов реконструкций аорто-подвздошно-бедренного сегмента. Впервые изучены особенности кровоснабжения и коллатерального резерва левой половины ободочной
кишки у больных с поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента, на основании которых выявлены факторы риска развития ишемического колита в раннем и отдаленном периоде после реконструктивных вмешательств по поводу окклюзионного и аневризматического поражения брюшного отдела аорты.
Впервые для изучения особенностей кровоснабжения и коллатерального резерва ободочной кишки применен комплекс ангиографии и лазерной допплер-флоуметрии. На основании полученных результатов разработана система объективных критериев прогнозирования риска ишемии Л ПО К и определены показания к реконструкции НБА.
Практическая значимость работы.
Результаты проведенного исследования позволяют усовершенствовать систему обследования и интраоперационного мониторинга больных с окклюзион-ным и аневризм атическим поражением брюшного отдела аорты и выявлять среди них пациентов с высоким риском шпемических осложнений со стороны ободочной кишки.
Впервые разработана методика применения метода ЛДФ для оценки тканевой перфузии ободочной кишки в ходе реконструкции брюшной аорты и выявления больных с низким перфузионным резервом. Доказана высокая эффективность применение комплекса ангиографии и ЛДФ в определении объективных показаний к реконструкции НБА.
Внедрение разработанного комплекса оценки риска ишемии ободочной кишки в практику отделения сердечно-сосудистой хирургии ОКБ г. Твери позволило улучшить результаты и снизить частоту шпемических кишечных осложнений реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты и ее ветвях.
Реализация результатов работы.
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении сердечно-сосудистой хирургии Областной клинической больницы города Твери.
Апробация работы.
Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на VI
Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000); на IV ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2000); на Всероссийской конференции молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и ангиокардиологии (Москва, 1997); на заседании областного научного общества хирургов (Тверь, 2001). Опубликована научная статья в журнале «ангиология и сосудистая хирургия».-Москва.- 2002.- № 2,- том 8,- С 94-98.
. Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ, га них 3 в центральной печати.
Объем н структура работы.
Диссертация изложена на 166 страницах. Она состоит из введения, пяти
глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 16 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы включает 350 источников (89 - отечественных, 261 - иностранных).
Содержание работы.
Материалы и методы.
Исследование основано на материале комплексного обследования и результатах оперативного лечения 152 больных с окклюзионно-стенотическим и анев-ризматическим поражением брюшной аорты и ее ветвей без признаков недостаточности мезентериального кровообращения в предоперационном периоде. Исходно НБА функционировала у всех пациентов. Больные находились на лечении в отделении сердечно-сосудистой хирургии Областной клинической больницы г. Твери с 1992 по 2002 гг.
Все исследуемые пациенты были мужчины. Средний возраст больных составил 57.85 ± 8.3 лет. Из 152 обследуемых у 121 (79.6%) была диагностирована атеросклеротическая окклюзия брюшной аорты и артерий нижних конечностей, у 31 (20.4%) - инфраренальная аневризма брюшного отдела аорты. Всем больным выполнены реконструктивные вмешательства с применением в качестве
пластического материала синтетического сосудистого фторлонлавсанового протеза и восстановлен магистральный кровоток.
У пациентов с атеросклеротическим поражением аорты и артерий нижних конечностей оценивали степень ишемии по классификации Fontaine - Покровского A.B. (1979 год). У 81 (66.9%) больного диагностирована ПБ, у 40 (33.1%) -III-IV степень ишемии нижних конечностей.
У всех больных с аневризмой брюшной аорты (АБА) ее течение имело нс-осложненный характер. Асимотомное течение АБА отмечено у 6 лиц (19.3%), у 20 пациентов (64.5%) предъявляли жалобы только на наличие пульсирующего образования, 5 больных (16%) госпитализированы на стадии развития болевого синдрома (Казанчян П.О., Попов В.А., 2002). Средние размеры аневризмы составили 7.4 см (от 5.5 до 12 см). Распространенность аневризмагического расширения аорты (по классификации Покровского A.B. 1978) локализовалась ниже почечных артерий, при этом у 9 (29%) человек выявлен II тип АБА, у 22 (71%) больных встречался III тип АБА.
Все больные были оперированы. Виды выполненных реконструкций аорто-бедренного сегмента представлены в табл. 1.
Таблица 1.
Виды реконструктивных вмешательств у больных с окюпозионным и аневриз-матическим поражением брюшной аорты и ее ветвей.
Вид операции ОАС АБА Всего
Линейное протезирование аорты - 9 9
Бифуркационное аорто-нодвздошно-бедренное протезирование 9 14 23
Бифуркационное аорто-бедренное протезирование 104 8 112
Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование 8 - 8
Всего 121 31 152
В ходе обследования у 106 (70%) больных выявлена сопутствующая патология, из них заболевания сердечно-сосудистой системы диагностированы у 92 (60.5%) пациентов, сахарный диабет - у 7 (4.6%), гастроэнтерологические заболевания - у 23 (15%).
Исследование проведено в два основных этапа. На первом этапе у 112 больных изучена частота возникновения ишемических осложнений со стороны левой половины ободочной кишки (ЛТТОК) в раннем и отдаленном периоде после реконструктивных операций и уточнена их связь с особенностями выполненного вмешательства. Изучены клинические проявления и сигмоскопическая картина послеоперационной ишемии ректосигмоидного отдела кишки. Определено значение прогрессирующего течения атеросклероза в развитии отдаленных осложнений.
На втором этапе исследования с помощью ангиофафии и лазерной дон-плер-флоуметрии изучены особенности кровоснабжения и коллатерального резерва ЛПОК у больных с окклюзионно-стенотическим и аневризматическим поражением аорто-бедрешюго сегмента. Разработан и применен у 40 пациентов комплекс критериев объективной оценки риска развития ишемии ЛПОК после реконструкций брюшного отдела аорты и ее ветвей. Прослежена динамика послеоперационной кишечной дисфункции и оценена частота ишемии в ближайшем и отдаленном периоде после вмешательства.
Эффективность применения разработанного диагностического комплекса изучена при сравнительном анализе результатов реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте.
Окончательная объективная оценка распространенности поражения аорты и артерий нижних конечностей, изучение состояния висцеральных ветвей и периферического коллатерального кровообращения проводились комплексно с обязательным использованием результатов инструментальных методов исследования, таких как рентгенконтрастная аортоартериография, ультразвуковое дуплексное сканирование и допплерография.
Рентгенконтрастная ангиография выполнялась в специально оборудованной рентгеноперационной на аппарате "СЫга1их - 2" с использованием се-риографа "Н!еша-УсЬопапс1ег" (Швеция). Исследование выполнено у всех 152 изучаемых больных. Для изучения анатомических особенностей НБА и наличия путей возможного коллатерального перетока выполняли мезентерикографию.
В последние годы выявление поражения висцеральных ветвей, уточнение степени стеноза брахиоцефальных артерий, контроль функции эксплантата про-
изводили с помощью ультразвукового дуплексного сканирования с цвсшым до-плеровским картированием кровотока. Исследование проводили на аппаратах HP Sonos 2000 (США) и Esaot Technos (Италия). Использовали линейные (5-7 МГц), секторные (2.5-5 МГц) и конвексный (3-5 МГц) датчики. С 1996 года в комплексном обследовании больных нами использовался метод ультразвуковой допплерографии на аппаратах "Биомед" и «Ангиодин», фирмы "Биосс" (Россия) с компьютерным интерфейсом. Всего обследовано 106 (69.7%) пациентов. Использовали 4 и 8 МГц датчики. Оценивались следующие показатели: величина линейной скорости кровотока, регионарного артериального давления и лоды-жечно-плечевого индекса.
В схему предоперационной подготовки всех больных включали обязательное .эндоскопическое исследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Процедуру эндоскопии выполнили у всех больных с помощью фиброскопа Olympus (Япония).
Для изучения состояния толстой кишки использовали эндоскопические методы обследования. В предоперационном периоде обследовались больные, вошедшие во второй этап исследования. Из 40 больных данного этапа предоперационную ректороманоскопию с помощью фиброколоноскопа Olympus (Япония) выполнили у 10 больных (25%) и с помощью жесткого ректороманоскопа (Россия) - у 30 больных (75%). Послеоперационную сигмоскопию выполняли у пациентов с признаками ишемии ободочной кишки. В раннем периоде после реконструктивных операций процедура сигмоскоаии выполнена у 14 больных. В отдаленные сроки исследование выполнено у 30 болыМлисех 152 пациентов для определения коронарного резерва и выявления скрытой ИБС применялась ЧПЭС с постоянной частотой стимуляции 140 импульсов в минуту, что позволяет избежать возникновения функциональной АВ-блокады, часто наблюдаемой у больных при применении традиционного метода ЧПЭС. Исследование проводили с помощью аппарата ЧПЭС "Cordelectro universal heart stimulator" совместно с электрокардиографом "Bioset-800" фирмы "InterMED" для регистрации изменений на ЭКГ.
Изучение тканевой перфузии J11IOK производили на оборудовании фирмы "Transonic" (США): BLF 21 - одноканалъный лазерный флоуметр с инфракрас-
ным- источником класса А мощностью < 2 мВт и длиной волны 780 ни. Диапазон доплеровских сигналов от 24 Гц до 24 кГц. Спектр принятого сигнала обрабатывается по алгоритму Боннера и отображается на дисплее прибора в TPU (tissue perfusion unit) или мл/мин/100 гр. ткани. Регистрация величин потока выполнялась через интерфейс на компьютере. Для просмотра данных и их обработки использовали пакет прикладных программ FLOWTRACE Software и WinDaq 100, WinDaq Playback.
Тканевую перфузию ЛПОК изучали в предоперационном периоде и ин-траоперационно. Процедуру предоперационной ЛДФ совмещали с ректоромано-скопией. Эндоскопический датчик типа Е проводили через биопсийный канал эндоскопа, устанавливачи его рабочую поверхность на слизистой в пяти точках по протяжению кишки на расстоянии от 10 см до 30-35 см от анального сфинктера. Показатели потока фиксировали в течение 20 с в каждой точке.
Интраоперационно при выполнении ЛДФ на ободочной кишке использовали стерильный датчик типа N в соответствии с рекомендациями фирмы производителя и "ALF Surgical Methods Protocol #110, #116". Датчик устанавливали вне мышечной линии на противобрыжеечный край кишки. Измерения производили в пяти точках по протяжению ободочной кишки начиная с участка на 10-15 см ниже селезеночного изгиба и далее через равные промежутки до надампу-лярной части прямой кишки. Показатели потока фиксировали с помощью компьютера в течение 20 секунд в каждой точке. Выполняли сершо измерений. Первично показатели тканевой перфузии фиксировали тот час после лапарото-мии. Затем выполнялось выделение аорты и устья НБА, после чего на последнюю накладывали зажим и повторно измеряли перфузию кишки в условиях временной компрессии НБА. Заключительную сершо измерений проводили после удаления зажима. Показатели перфузии, полученные при первичном измерении после лапаротомии, использовали в качестве контроля при анализе динамики показателей. Результаты исследования.
Влияние кровоснабжения ЛПОК на течение раннего послеоперационного периода изучено у 112 больных. Для этого больные были разделены на три группы в зависимости от состояния НБА: I группа - НБА сохранена в ходе вме-
шательстза, II группа - НБА имплантирована з протез аорты, III группа - КЕа перевязана. Выявлено, что признаки левостороннего ишемического колита в раннем послеоперационном периоде развились у 11.6% пациентов. Среди пациентов I группы данное осложнение зарегистрировано лишь в 2.9% случаев. В группе больных, у которых НБА была имшшпирована в протез аорты, ишемия кишечника в раннем послеоперационном периоде не встречалась. Достоверное увеличение доли ишемии ЛПОК выявлено у пациентов с перевязанной НБА -34.4%. Рис.1. Так как в кровоснабжении ректо-сигмоидного отдела кишечника кроме НБА принимает участие внутренняя подвздошная артерия (ВПА), проведен сравнительный анализ влияния особенностей кровотока по данной артерии на частоту ишемических осложнений со стороны кишечника. Выяснилось, что функционирование ВПА приобретает наибольшее значение при лигировании НБА. В данном случае «выключение» ВПА из кровотока увеличивает частоту осложнений практически в 2 раза.
Рисунок 1
Частота ишемии левой половины ободочной кишки в раннем периоде после реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте в сравниваемых группах больных.
В ходе исследования изучена клиническая симптоматика послеоперационной ишемии ЛПОК. Длительный упорный парез кишечника, в течение пяти и
более суток, отмечался у 69.2% бальных. У 23.0% ишемическнй колнт манифестировал ранней усиленной перистальтикой и диареей, причем в одном случае отмечено кратковременное появление примеси крови к фекалиям. Жалобы на боли в левой подвздошной области предъявляли 77% больных, у половины из них отмечена иррадиация болей в область промежности. Метеоризм встречался в 69.2% случаев. Наиболее тяжело ишемический колит протекал у пациентов с перевязанной НБА и нефункционирующей ВПА.
У пациентов с клиническими признаками левостороннего ишемического колита была выполнена контрольная сигмоскопия. Наблюдали следующие признаки ишемического повреждения стенки кишки: общая бледность слизистой отмечалась у всех больных, чередование гиперемированых, цианотичных и бледных участков - у 53.8%, нарушение тонуса и моторики кишки - у 77%, точечные подслизистые кровоизлияния - у 46.2%. Инфаркт кишечника не встречался. Выявлена выраженная обратная корреляционная связь между лигирова-нием НБА и ВПА с одной стороны и количеством симптомов ишемического повреждения кишки с другой. То есть, при уменьшении числа реваскуляризиро-ванных артерий тяжесть осложнения увеличивается.
В качестве интегрального показателя влияния формы реконструкции аорто-бедренного сегмента на состояние ободочной кишки нами была изучена длительность послеоперационной кишечной дисфункции. Выявлено двукратное увеличение продолжительности дисфункции кишечника у больных с перевязанной НБА. Наихудшие результаты восстановления функции кишечника отмечены у больных с перевязанной НБА и «выключенной» из кровотока ВПА (7.2 суток). Табл. 2. При сохранении кровотока по НБА функция ВПА не оказывала достоверного влияния на течение послеоперационного периода.
Нами изучено влияние кровоснабжения ЛПОК на течение отдаленного периода у больных после вмешательств на брюшном отделе аорты и ее ветвях. Функциональное состояние толстого кишечника оценено у 99 больных по ранее выделенным группам. Ишемическая колопатия была выявлена у 30 человек (30.3%), в том числе у 11 из 13 больных переносивших острый колит непосредственно после вмешательства. Лишь у двух пациентов симптомы ишемического повреждения ободочной кинпси полностью регрессировали. Сравнительный ана-
лиз частоты кодопатии выявил, что данное осложнение у пациентов с перевязанной в ходе вмешательства НБА развивается в 1.8 раз чаще, чем у лиц с сохраненной артерией (27.4% и 48.5% соответствешю). В то же время во И группе (НБА имплантирована в протез аорты) колопатия не встречалась. Влияние кровотока по ВПА на состояние кишечника в отдаленном периоде статистически недостоверно. Данный факт мы склонны объяснять тем, что внутренние подвздошные артерии являются частью аорто-бедрешюго сегмента, атсросклероти-ческое поражение которого послужило показанием для реконструктивного вмешательства. За длительный период времени процесс прогрессирующей облитерации сосудов делает ничтожным участие подвздошных артерий в кровоснабжении ободочной кишки.
Таблида 2.
Средние сроки кишечной дисфункции в зависимости от состояния НБА и ВПА.
Группы Количество в группе % Дисфункция кишечника (сутки) Р
I ВПА функционирует 55 78.6 3.85*1.22 Pi>0.05 р2<0.01
ВПА отключена 15 21.4 4.13±1.19 р,>0.05 р2<0.01
II ВПА функционирует 10 100 3.1±0.1 Р)>0.05 р2<0.01
III ВПА функционирует 22 68.75 5.64+2.5 pj<0.05 Pj<0.01
ВПА отключена 10 31.25 7.2+1.87 р,<0.05 Рз<0.01
Всего 112
Значения Р приводятся по Критерию Ньюмена-Кейлса; />;- достоверность различий внутри группы; Р2 - достоверность различий между группами.
Изучены клинические проявления и сигмоскопическая картина хронической колопатии: боли в левой половине и внизу живота постоянного ноющего характера имели место у 53.3% больных, метеоризм и запоры - у 73.3%, диарея -у 16.6%, чередование запоров и диареи-у 13.3%, только запоры-у 30%.У 12 (40%) больных отмечалось потеря массы тела, в среднем составившая 7.4 кг. При сигмоскопии у всех пациентов наблюдалась бледность слизистой, отсутствие складок выявлено у 80%, нарушение перистальтики и тонуса кишки - у
73.3%, деформация просвета кишки как следствие диенеративно-пролиферативного процесса с формированием зон диффузного склерозирования мышечных слоев - у 46.7% больных. Корреляционный анализ показал, что тяжесть колопатии достоверно увеличивается при уменьшении числа реваскуляри-зированных артерий.
Не вызывает сомнений обнаруженный нами факт увеличения количества больных страдающих ишемической дисфункцией ободочной кишки с течением времени после первичной операции. Поэтому выполнено сравнительное изучение частоты ишемической колопатии в зависимости от характера течения атеросклероза и варианта реконструктивного вмешательства. Форму течения атеросклероза оценивали по динамике изменения степени ишемии нижних конечностей, прогрессированию коронарной и сосудистой мозговой недостаточности (СМИ). Выявлено, что у 37% лиц имелось прогрессирующее течение ишемии нижних конечностей, у 30 3% - коронарного атеросклероза, у 13% - поражения брахицефальных артерий. В целом прогрессирующая форма атеросклероза имела место у 52 пациентов (52.5%). В I группе у больных со стабильным течением атеросклероза частота хронической ишемии ободочной кишки была минимальна - 3 пациента (13.6%). У двух из них явления ишемии кишки были зарегистрированы еще в раннем послеоперационном периоде. В противоположность этому частота колопатии при прогрессирующем течении атеросклероза увеличивалась более чем в 2 раза - 14 (35%) больных.
В Ш группе регистрировалась наибольшая зависимость частоты возникновения хронической недостаточности мезентериального кровообращения от течения атеросклероза. Так при прогрессировании заболевания встречаемость колопатии составила 90.9% (10 человек), что почти в 5 раз выше, чем у лиц со стабильным течением- 18.75% (3 пациента). То есть, при прогресагрующем течении заболевания в сравнении со стабильным вероятность развития осложнений со стороны толстого кишечника у пациентов с сохраненной ПБА выше в 2.6 раза, а с перевязанной НБА в 4.8 раза.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости комплексной оценки риска развития ишемии ЛПОК при выполнении реконструктивных вмешательств на аорто-бедренном сегменте. Для этого на основании данных ангио-
графин изучены рентгенанатомические особенности строения системы кровоснабжения Л1ЮК у больных с окклюзионно-стенотическими и аневризматиче-скими поражениями аорты. Выделены типы строения НБА и варианты развития системы коллатеральной циркуляции. Строение НБА оценивали как магистральное (1 тип), разновидность магистрального с поперечным анастомозом ме-жду'ветвями (2 тип), рассыпное (3 тип). Обнаружено, что 1 тип строения имеет место у 56% обследованных, 2 тип - у 6%, а 3 тип - у 38%.
Степень развития коллатеральной циркуляции ЛПОК оценивали по визуализации дуги Риолана и внутренних подвздошных артерий. Дуга Риолана выявлена на ангиограммах у 68% пациентов, а ВПА - у 42%. Обе коллатерали функционировали в 35% случаев, один путь коллатерального перетока - в 40% (только дуга Риолана - в 33%, только ВПА - в 7%). Коллатерали не контрастирова-лись у 25% больных.
Состояние микроциркуляции и нутритивного кровотока ЛПОК изучено у 40 больных. В зависимости от развития коллатеральной системы и строения НБА больные разделены на группы (1-15 больных с наличием двух коллатера-лей, II - 15 пациентов с наличием одной коллатерали, III - 10 человек без функционирующих коллатсралей). Выявлено, что исходные данные ЛДФ не имели существенных отличий по группам больных. При выполнении пробы с пережатием НБА установлено, что у больных с двумя функционирующими коллатера-лями вне зависимости от типа строения НБА значимых изменений тканевого кровотока кишки не происходит. Табл. 3.
В то же время при функционировании только одного коллатерального пути временная компрессия НБА приводит к снижению перфузии кишечной стенки с компенсаторным увеличением вслед за декомпрессией артерии. Данная закономерность была наиболее выражена у 7 пациентов с рассыпным типом строения НБА. У них выявлена зона критического снижения тканевой перфузии стенки ободочной кишки. При чем локализация данной зоны была наиболее удалена от функционирующего пути коллатерального перетока. Так при контрастировании дуги Риолана с продвижением датчика в каудальном направлении отмечали прогрессирующее снижение тканевого кровотока с наибольшим падением в участке перехода сигмовидной кишки в прямую. При функционирующих ВНА тканевой
кровоток был наиболее снижен в нисходящей и верхних отделах сигмовидной кишки. Зарегистрированное падение показателей перфузии тканей превышало 75% от исходного.
Таблица 3.
Показатели состояния тканевой перфузии сигмовидной кишки в зависимости от развития коллатерального кровоснабжения и типа строения НБА.
Труп пы Тип строения НБА, (количество человек) Лазерная допплер-флоуметрия три Р
Предоперационные данные Интраоперадионные данные
Исходное значение Проба на компрессию НБА Декомпрессия НБА
I магистральный, (10) 13.5±3.9 17.8 ± 1.6 16.04 ±2.7 17.23 ± 3 >0.5
рассыпной, (5) 18.9 ± 1.2 142 ± 2.4 17.4 ±2.8 >0.5
II магистральный, (8) 14.3 ±2.6 18.34 ±2 14.04 ±4.7 21.23 ±3.2 >0.5
рассыпной, (7) 16.9 ± 1.8 3.62 ±1.2* 40.5 ± 4.3* <0.01
III магистральный, (9) 14.7 ±2.8 18.1 ±2.75 4.08 ± 1.6 38 ±3.9 <0.01
рассыпной, (1) 19.3 ±2.1 3.8 ±0.8 41.2 ±4.8
Р >0.5 >0.5 <0.01 <0.05
* показатель в критической зоне
Их средние значения в критической зоне составили 3.62 ТР11 (р < 0.01). Табл. 3. При этом отмечалось сглаживание кривой вплоть до отсутствия пульсовых колебаний. Восстановление кровотока по НБА вызывало феномен реакшвной гиперемии, когда тканевая перфузия возрастала выше исходных значений и в среднем составляла 40.5 ТРИ (р < 0.05). Двукратное, по сравнению с исходным значением, увеличение перфузии при восстановлении кровотока по питающей артерии свидетельствовало о гипоксии кишечной стенки и включении местных регуляторных механизмов, направленных на компенсацию кровоснабжения. Динамика показателей ЛДФ схематично представлена на Рис. 2.
У больных с отсутствием контрастированных коллатералей вне зависимости от типа строения НБА при пережатии НБА регистрировалось существенное снижение перфузии кишки на всем ее протяжении. Исходные значения тканевой перфузии у больных с магистральным строением НБА составили 18.1 ТРи, а у пациента с артерией рассыпного типа - 19.3 ТРИ При компрессии НБА показатели тканевого кровотока кишки резко снижались на всем ее протяжении, их уровень составлял 4.08 ТР11, (р < 0.01).
Рисунок 2.
Динамика показателей тканевой перфузии ЛПОК при компрессионной пробе у больных II и III группы. Схема.
Тканевая перфузия
Вреия, с
Падение показателей в среднем составило 80% от исходных, а флоуметрическая кривая принимала «базальный» вид, лишаясь пульсовых и вазомоторных колебаний. Восстановление кровотока по НБА вызывало феномен реактивной гиперемии со значительным повышением интенсивности тканевой перфузии по сравнению с исходной. Тканевой кровоток стенки сигмовидной кишки при этом составил в среднем 38 TPU, (р < 0.05). Табл. 3.
Анализ результатов исследования показал, что комплексное исследование кровоснабжения ЛПОК позволяет выявить больных с высоким риском развития ишемического колита. К таковым следует относить лиц, у которых ни дуга Рио-лана, ни внутренние подвздошные артерии не визуализируются, а также больных с рассыпным (III) типом строения НБА. Установлено, что в этих случаях тканевая перфузия кишечной стенки на определенном участке критически снижается. У этих больных необходимость сохранения кровотока по НБА объективно подтверждена. Поэтому у лиц с высоким риском ишемии ЛПОК мы выполняли имплантацию НБА в протез аорты либо проксимальный анастомоз протеза с аортой накладывали ниже устья артерии.
У 40 больных изучены результаты применения комплекса оценки риска ишемии ЛПОК. Его эффективность определена на основании сравнительного
анализа с группой 112 пациентов, оперированных без оценки риска развития ишемического колита. Установлено, что средняя продолжительность послеоперационной кишечной дисфункции уменьшилась практически в 2 раза (с 4.5 до 2.6 суток). Рис. 3. Положительное влияние оценки риска ишемии ЛПОК подтверждается не только минимальными сроками восстановления кишечной функции, но и отсутствием достоверных различий в зависимости от того лиги-рована НБА или кровоток по ней восстановлен.
У одного больного (2.5%) с перевязанной НБА в раннем послеоперационном периоде на фоне длительной гипотонии выявлены признаки ишемии сигмовидной кишки, несмотря на отсутствие значимого снижения тканевой перфузии ободочной кишки при пробной компрессии артерии. Данное наблюдение доказывает необходимость восстановления НБА даже у больных с незначительным снижением перфузии ЛПОК при выполнении пробы с компрессией артерии. Несмотря на единичный случай ишемии, применение разработанного комплекса позволило снизить заболеваемость послеоперационным ишемическим колитом с 11.6% до 2.5%. Рис.3.
Анализ отдаленных результатов показал, что левосторонняя ишемическая колопатия наблюдалась 10% случаев, что в 3 раза реже (30.3%), чем у больных оперированных без оценки риска ишемии кишечника. Причиной развития коло-патии у всех пациентов было прогрессирующее течение атеросклероза.
Частота ранних и поздних осложнений и длительность дисфункции кишечника после реконструктивных вмешательств на аорто-бедренном сегменте на I и П этапах исследования._ ______
Рисунок 3.
35%
4.47суток
Т 5
ЕТЗ Острый
послеоперационны й ишмический колит
I I Хроническая ишгмтеская колопатия
Без оценки риска С учетом ишэмии ЛПОК разработанных критериев риска
Послеоперационная
дисфункция
кишечника
Таким образом, после реконструктивных вмешательств на аорто-подвздошно-бедренном сегменте в 11.6% случаев развивается левосторонний ишемический ксшит. Хроническая левосторонняя ишемическая колопатия в отдаленном периоде имеет место у 30.3% больных. Наибольшая частота ишемиче-ских осложнений со стороны ЛПОК и в раннем и в отдаленном послеоперационном периоде регистрируется у больных с перевязанной НБА. Лигирование НБА увеличивает длительность послеоперационной дисфункции кишечника в 1.8 раза. Комплексное применение ангиографии и ЛДФ позволяет выявить больных с низким резервом коллатерального кровоснабжения ЛПОК и высоким риском развития ишемических осложнений со стороны кишечника. Объективными критериями высокого риска послеоперационной ишемии ЛПОК является отсутствие на ангиограммах путей коллатерального перетока, рассыпной тип строения НБА, снижение тканевой перфузии ободочной кишки при компрессии НБА на 75% и более, с последующим развитием феномена реактивной гиперемии. Эффективность применения разработанного нами комплекса подтверждается снижением частоты возникновения ишемических осложнений со стороны ЛПОК в раннем послеоперационном периоде с 11.6% до 2.5% случаев, а в отдаленном периоде с 30.3% до 10%.
Выводы.
1. Острая ишемия левой половины ободочной кишки после реконструктивных вмешательств на аорто-иодвздошно-бедренном сегменте встречается у 11.6% больных, а хроническая ишемическая колопатия в отдаленном послеоперационном периоде - у 30.3%. Лигирование НБА увеличивает вероятность развития ишемических осложнений со стороны толстой кишки в раннем послеоперационном периоде до 34%, а в отдаленном до 48%.
2.; Функциональное состояние кишечника в раннем послеоперационном периоде непосредственно зависит от кровоснабжения ЛПОК. При лигирова-нии НБА длительность послеоперационной кишечной дисфункции увеличивается в 1.8 раза, а в сочетании с «выключением» ВПА из системы коллатеральной циркуляции - в 2.3 раза.
3. Основной причиной развития отдаленных ишемических осложнений со стороны кишечника является прогрессирующее течение атеросклероза.
Риск возникновения колопатии у больных с перевязанной НБА и быстро прогрессирующей формой атеросклероза достигает 90%.
4. - Резервы коллатеральной компенсации кровоснабжения ректо-сигмоидного отдела кишечника значительно снижены у 38% лиц в связи с наличием рассыпного типа строения НБА, а у 25% больных отсутствуют ввиду нефунк-ционирующих путей коллатерального кровоснабжения ЛПОК.
5. Разработан комплекс объективной оценки риска ишемии ЛПОК на основании данных ангиографии и лазерной допплер-флоуметрии. Факторами риска ишемии ЛПОК являются: отсутствие функционирующих путей коллатеральной компенсации, сочетание рассыпного типа строения НБА с функционированием лишь одного коллатерального пути, снижение тканевой перфузии кишечной стенки при компрессионной пробе на 75% и более, наличие феномена реактивной гиперемии с приростом перфузии более, чем на 50%. Наличие перечисленных факторов риска является абсолютным по-• казанием к восстановлению НБА.
6. Применение разработанного комплекса объективной оценки риска ишемии ЛПОК позволяет сократить продолжительность послеоперационной дисфункции кишечника в 1.7 раза и снизить частоту ишемяческих осложнений со стороны кишечника в раннем послеоперационном периоде с 11.6% до 2.5%, а в отдаленном периоде с 30.3% до 10%.
Практические рекомендации.
1. При выполнении реконструктивных вмешательств на аорто-подвздошно-бедренном сегменте необходимо проводить комплексную оценку кровоснабжения ЛПОК на основании ангиографии и лазерной допплер-флоуметрии. По данным аортографии с обязательной мезентерикографией следует оценивать анатомическое строение и коллатеральные связи НБА, а тканевую перфузию ободочной кишки - методом лазерной допплер-флоуметрии.
2. Ангиографическими критериями оценки кровоснабжения ЛПОК яшиются состояние путей коллатеральной циркуляции (дуга Риолана и BI1A) и анатомическое строение НБА. Визуализация двух коллатеральных путей ука-
зывает на высокий резерв кровоснабжения кишки. Отсутствие контрастирования коллатеральных путей и сочетание рассыпного типа строения НБА с функционированием одной коллатерали свидетельствует о низком резерве кровоснабжения рекггосигмоидного отдела кишки.
3. Лазерная допплер-флоуметрия является наиболее информативным способом оценки тканевой перфузии ЛПОК. Рекомендована следующая методика:
а. следует производить серию исследований в пяти точках по противобрыдсссчноыу краю серозной поверхности кишки начиная на 1020 см дистальнее селезеночного угла до надампулярной части прямой кишки;
б. необходимо регистрировать исходную перфузию кишечной стенки и проводить компрессионную пробу, оценивая степень снижения перфузии при пережатии НБА и ее прирост после декомпрессии в процентах от исходного уровня.
4. Абсолютными показаниями к реконструкции НБА являются отсутствие путей коллатеральной циркуляции, рассыпной тип строения при функционировании одного коллатерального пути, снижение тканевой перфузии ЛПОК при компрессионной пробе на 75% и развитие реактивной гиперемии с приростом перфузии на 50%.
5. В случае выявления пограничного состояния тканевой перфузии кишки при компрессионной пробе необходимо выполнять реконструктивное вмешательство направленное на сохранение функции ВПА, а при отсутствии такой возможности - обязательно реваскуляризировать НБА.
6. Методом выбора реконструкции НБА является имплантация ее устья в протез аорты, так как при этом обеспечиваются наилучшие ближайшие и отдаленные результаты.
7. Ведущей причиной развития колопатии в отдаленном периоде реконструктивных вмешательств является прогрессирование атеросклероза. Поэтому на всем протяжении отдаленного послеоперационного периода необходимо проводить постоянную антиатерогенную терапию, в том числе корригировать диелипидемию.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. «Лазер-допплер флоуметрия в ангиохирургической практике». Соавторы:
Казаков Ю.И., Хатыпов М.Г. - Материалы международной конференции по микроциркуляции. Ярославль, 1997.
2. «Критерии необходимости реплантации нижней брыжеечной артерии при реконструктивных операциях на брюшной аорте». Материалы Всероссийской конференции молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и анпиокардиологии. Москва. 1997.
3. «Микроциркуляция в ангиохирургической практике». Соавторы: Казаков Ю.И., Хатыпов М.Г. - Проблемы лазерной медицины. IV международный конгресс. Москва - Видное 1997.
4. «Прогнозирование риска ишемии левой половины ободочной кишки при реконструкции брюшной аорты и ее ветвей». Соавторы: Казаков Ю.И. - III ежегодная сессия научного центра ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва. 1999.
5. «Прогнозирование риска развития ишемии левой половины ободочной кишки после реконструктивных операций на брюшной аорте и ее ветвях». Соавторы: Казаков Ю.И. - Методология флоуметрии. Трансоник. Москва 1999.
6. «Критерии риска послеоперационной ишемии левой половины ободочной кишки у больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты н ее ветвей». Соавторы: Казаков Ю.И. - VI Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва 2000. стр.95.
7. «Оценка состояния кровоснабжения левой половины ободочной кишки у больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей». Соавторы: Казаков Ю.И. - Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000, №3, стр.73.
8. «Послеоперационная ишемия левой половины ободочной кишки у больных атеросклерозом брюшной аорты и ее ветвей». Соавторы: Казаков Ю.И. -Антология и сосудистая хирургия. - 2002, №2, том 8, стр. 94.
Оглавление диссертации Бобков, Владимир Владимирович :: 2004 :: Тверь
ВВЕАЕНИЕ.
Глава 1 ИШЕМИЯ КИШЕЧНИКА КАК ОСЛОЖНЕНИЕ
РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ
АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЯХ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1 Основные причины и предрасполагающие факторы разви тия ишемии АПОК после реконструктивных вмешательств на брюшной аорте и ее ветвях.
1.2 Особенности клинической картины и диагностики ишемии АПОК у больных после реконструктивных операций на брюшной аорте и ее ветвях.
1.3 Методы оценки вероятности развития ишемии ободочной кишки после реконструктивных вмешательств на брюшной аорте и ее ветвях.
1.4 Изучение перфузии тканей с помощью лазерной допплер-флоумеарии.
Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Клиническая характеристика больных.
2.2 Инструментальные методы исследования больных.
Глава 3 ИШЕМИЯ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЯХ.
Глава 4 ИШЕМИЧЕСКАЯ КОЛОПАТИЯ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА БРЮШНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЯХ.
Глава 5 КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ИШЕМИИ ЛЕВОЙ ПОЛ ОВИНЫ ОБОД О ЧНОЙ КИШКИ ПРИ РЕКОНС ТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА БРЮШНОЙ АОРТЕ И ЕЕ ВЕТВЯХ.
5.1 Особенности кровоснабжения и коллатерального резерва левой половины ободочной кишки по данным ангиографии и лазерной допилер-флоуметрии.
5.2 Течение раннего и отдаленного периода после реконструктивных вмешательств на аорто-подвздошно-бедренном сегменте, выполненных с учетом особенностей кровоснабжения АПОК.
5.3 Эффективность применения комплексной оценки риска развития ишемии АПОК после реконструктивных вмешательств на аорто-подвздошно-бедренном сегменте.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Бобков, Владимир Владимирович, автореферат
Реконструктивная хирургия брюшной аорты и ее ветвей достигла значительных успехов за последние десятилетия. Однако, несмотря на развитие хирургической техники и совершенствование анестезиолого-реаниматологического обеспечения, общая летальность при плановых и экстренных вмешательствах на аорто-бедренном сегменте остается достаточно высокой (147, 162, 337, 341). Основной причиной летальных исходов служит развитие послеоперационных осложнений вне зоны сосудистой реконструкции.
Ишемический колит является грозным и драматическим осложнением после реконструкций брюшной аорты по поводу её аневризматических и окклюзионпых поражений. Общая летальность при развитии ишемии ободочной кишки в среднем равна 5%, но достигает 90-99% уровня при транс-муральных формах (112, 114, 165, 214, 250, 272, 306, 315, 329, 345). Hoffman D.M. et al., Jarvinen О. Et al. и др. сообщают, что па фоне значительного сокращения частоты фатальных кардиогенных осложнений после реконструкций брюшного отдела аорты наблюдается устойчивый рост встречаемости ишемического повреждения кишечника (195, 205, 229, 251). В то же время отмечаются значительные колебания в оценке частоты острого послеоперационного ишемического колита разными авторами: от 0.2 до 13% (114, 164, 165, 253). Это связано с тем, что большинство публикаций содержат сведения лишь о тяжелых трансмуральных поражениях ободочной кишки и не учитывают латентные формы, которые, как известно, клинически преобладают. Поэтому истинная заболеваемость, несомненно, превышает опубликованные показатели.
Обращает па себя внимание тот факт, что вопрос встречаемости хронической ишемической колопатии, в отдаленном периоде после реконструкций брюшной аорты в доступной литературе практически не освещен.
Однако данное осложнение, без сомнения, существенно снижает качество жизни больных перенесших оперативные вмешательства (32, 112, 152).
Ишемические осложнения со стороны ободочной кишки после реконструктивных вмешательств имеют многофакторную природу. Основные причины ишемии кишечника, по мнению Ernst C.B., кроются в изменениях гемодинамики по брыжеечным и подвздошным артериям, возникающих в результате выполнения аорто-бедренной реконструкции, так как в части случаев производится лигирование нижней брыжеечной артерии (НБА) и «выключение» внутренних подвздошных артерий (ВПА) из кровотока. Поэтому реконструкция НБА, по его мнению, наиболее эффективно предотвращает ишемию ободочной кишки. В то же время ряд авторов утверждает, что возникновение ишемического повреждения кишки у больных с распространенными окклюзионно-стенотическими поражениями зависит исключительно от колебаний системной гемодинамики и длительности пережатия аорты и подвздошных артерий во время реконструктивного вмешательства (2, 13, 32, 44, 47, 48, 52, 100, 101, 119, 168, 169, 335, 345). Приверженцы данной точки зрения считают, что изолированно сохранение кровотока по НБА при аорто-бедренных реконструкциях не играет существенной роли в предупреждении послеоперационного ишемического колита (2, 32, 44, 48, 52, 102, 114, 115, 121, 253, 305). В связи с этим особое значение для предупреждения послеоперационной ишемии кишечника приобретает как выявление пациентов с высоким риском развития осложнений, так и совершенствование хирургической техники.
В ряде исследований отечественных и зарубежных авторов опубликованы данные о применении инструментальных и лабораторных методик для прогнозирования послеоперационного ишемического колита. Среди них такие, как интраоперационная фотоплетизмография, вычисление индекса ретроградного давления в НБА, мониторирование уровня pH слизистой оболочки сигмовидной кишки, изучении биохимических показателей оттекающей от ободочной кишки крови и др. Однако на практике применение представленных методик не удовлетворяет своими результатами. Это связано с недостаточной специфичностью и чувствительностью одних, трудоемкостью, либо поздним появлением признаков развивающейся ишемии при других (98, 115, 166, 168, 171, 218, 302, 305). Одной из причин недостаточной эффективности прогнозирования послеоперационного ишемического колита является отсутствие внимания к изучению процессов микроциркуляции и нутритивного кровотока кишечника. Несомненно, что объективная регистрация состояния именно капиллярного кровотока важна для оценки степени системных и локальных циркуляторных расстройств и для прогноза течения ишемии тканей (40, 41, 49). По мнению Johansson К., Beicastro G.V., Hoffman U., Козлова В.И. наиболее перспективной методикой изучения микроциркуляции является лазерная допплер-флоуметрия (ЛДФ). Возможности ее применения для изучения перфузии тканей как в норме, так и при патологии подтверждены в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях (92, 93, 94, 96, 98, 185, 211, 233, 295, 349, 350). Однако, до настоящего времени, не разработаны принципы использования ЛДФ для оценки риска ишемии ободочной кишки после реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты и ее ветвях.
Таким образом, оценка истинной встречаемости и поиск путей снижения частоты ишемических осложнений со стороны кишечника в раннем и отдаленном послеоперационном периоде реконструктивных вмешательств на брюшной аорте и ее ветвях до настоящего времени остается актуальной и далеко не решенной проблемой.
Основная научно-практическая цель исследования: оценить риск развития ишемии левой половины ободочной кишки в раннем и отдаленном периоде после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты и ее ветвях и разработать комплекс объективных критериев необходимости восстановления кровоснабжения кишечника.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
1. Определить встречаемость ишемии ЛПОК и изучить особенности диагностики данного осложнения в раннем и отдаленном периоде после реконструктивных вмешательств на брюшной аорте и ее ветвях.
2. Изучить особенности течения раннего и отдаленного послеоперационного периода у больных в зависимости от варианта реконструктивного вмешательства.
3. Изучить особенности кровоснабжения и коллатерального резерва ЛПОК у больных с поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента.
4. Определить показатели тканевой перфузии ЛПОК методом лазерной доп-плер-флоуметрии у пациентов с различными вариантами анатомического строения НБА и состоянием коллатеральной системы.
5. Выработать объективные показания к реваскуляризации НБА в ходе реконструктивных вмешательств на аорто-подвздошно-бедренном сегменте и изучить эффективность применения разработанного комплекса критериев необходимости восстановления кровоснабжения кишечника.
Научная новизна.
Впервые изучены особенности течения раннего и отдаленного периода после реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты и ее ветвях в зависимости от вида выполненной операции. Оценена частота ишемической колопатии у больных в раннем и отдаленном периоде после различных видов реконструкций аорто-подвздошно-бедренного сегмента. Впервые изучены особенности кровоснабжения и коллатерального резерва левой половины ободочной кишки у больных с поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента, на основании которых выявлены факторы риска развития ишемического колита в раннем и отдаленном периоде после реконструктивных вмешательств по поводу окклюзионного и анев-ризматического поражения брюшного отдела аорты.
Впервые для изучения особенностей кровоснабжения и коллатерального резерва ободочной кишки применен комплекс ангиографии и лазерной допплер-флоуметрии. На основании полученных результатов разработана система объективных критериев прогнозирования риска ишемии ЛПОК и определены показания к реконструкции НБА.
Практическая значимость работы.
Результаты проведенного исследования позволяют усовершенствовать систему обследования и интраоперациопного мониторинга больных с окк-люзионным и аневризматическим поражением брюшного отдела аорты и выявлять среди них пациентов с высоким риском ишемических осложнений со стороны ободочной кишки.
Впервые разработаны методика применения метода ЛДФ для оценки тканевой перфузии ободочной кишки в ходе реконструкции брюшной аорты и выявления больных с низким перфузионным резервом. Доказана высокая эффективность применение комплекса ангиографии и ЛДФ в определении объективных показаний к реконструкции НБА.
Внедрение разработанного комплекса оценки риска ишемии ободочной кишки в практику отделения сердечно-сосудистой хирургии ОКБ г. Твери позволило улучшить результаты и снизить частоту ишемических кишечных осложнений реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты и ее ветвях.
Апробация работы.
Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000); на IV ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2000); на Всероссийской конференции молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и ангио-кардиологии (Москва, 1997); на заседании областного научного общества хирургов (Тверь, 2001). Опубликована научная статья в журнале «ангиология и сосудистая хирургия».- Москва,- 2002.- № 2.- том 8.- С 94-98.
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, из них 3 в центральной печати.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 166 страницах. Она состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 16 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы включает 350 источников (89 - отечественных, 261 - иностранных).
Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка риска ишемии левой половины ободочной кишки после реконструктивных операций на брюшной аорте и ее ветвях"
ВЫВОДЫ.
1. Острая ишемия левой половины ободочной кишки после реконструктивных вмешательств на аорто-подвздошно-бедренном сегменте встречается у 11.6% больных, а хроническая ишемическая колопатия в отдаленном послеоперационном периоде - у 30.3%. Лигирование НБА увеличивает вероятность развития ишемических осложнений со стороны толстой кишки в раннем послеоперационном периоде до 34%, а в отдаленном до 48%.
2. Функциональное состояние кишечника в раннем послеоперационном периоде непосредственно зависит от кровоснабжения ЛПОК. При лиги-ровании НБА длительность послеоперационной кишечной дисфункции увеличивается в 1.8 раза, а в сочетании с «выключением» ВПА из системы коллатеральной циркуляции - в 2.3 раза.
3. Основной причиной развития отдаленных ишемических осложнений со стороны кишечника является прогрессирующее течение атеросклероза. Риск возникновения колопатии у больных с перевязанной НБА и быстро прогрессирующей формой атеросклероза достигает 90%.
4. Резервы коллатеральной компенсации кровоснабжения ректо-сигмоидного отдела кишечника значительно снижены у 38% лиц в связи с наличием рассыпного типа строения НБА, а у 25% больных отсутствуют ввиду нефункционирующих путей коллатерального кровоснабжения.
5. Разработан комплекс объективной оценки риска ишемии ЛПОК на основании данных ангиографии и лазерной допплер-флоуметрии. Факторами риска ишемии ЛПОК являются: отсутствие функционирующих путей коллатеральной компенсации, сочетание рассыпного типа строения НБА с функционированием лишь одного коллатерального пути, снижение тканевой перфузии кишечной стенки при компрессионной пробе на 75% и более, наличие феномена реактивной гиперемии с приростом перфузии более, чем на 50%>. Наличие перечисленных факторов риска является абсолютным показанием к восстановлению НБА.
6. Применение разработанного комплекса объективной оценки риска ишемии ЛПОК позволяет сократить продолжительность послеоперационной дисфункции кишечника в 1.7 раза и снизить частоту ишемиче-ских осложнений со стороны кишечника в раннем послеоперационном периоде с 11.6% до 2.5%, а в отдаленном периоде с 30.3% до 10%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При выполнении реконструктивных вмешательств на аорто-подвздошно-бедренном сегменте необходимо проводить комплексную оценку резервов кровоснабжения ЛПОК на основании ангиографии и лазерной допплер-флоуметрии. По данным аортографии следует оценивать анатомическое строение и коллатеральные связи НБА, а тканевую перфузию ободочной кишки - методом лазерной допплер-флоуметрии.
2. Ангиографическими критериями оценки кровоснабжения ЛПОК необходимо считать состояние путей коллатеральной циркуляции (дуга Рио-лана и ВПА) и анатомическое строение НБА. Визуализация двух коллатеральных путей указывает на высокий резерв кровоснабжения кишки. Отсутствие контрастирования коллатеральных путей, а таюке сочетание рассыпного типа строения НБА с функционированием одной коллатерали свидетельствует о низком резерве кровоснабжения ректосигмоидного отдела кишки.
3. Лазерная допплер-флоуметрия является наиболее информативным способом оценки тканевой перфузии ЛПОК. Рекомендована следующая методика её выполнения: а. Производится серия исследований в пяти точках по противобрыже-ечному краю серозной поверхности кишки начиная на 10-20 см дис-тальнее селезеночного угла до надампулярной части прямой кишки; б. Регистрируется исходная перфузия кишечной стенки и выполняется компрессионная проба. Оценивается степень снижения перфузии при пережатии НБА и ее прирост после декомпрессии в процентах от исходного уровня.
4. Абсолютными показаниями к реконструкции НБА являются отсутствие путей коллатеральной циркуляции, рассыпной тип строения при функционировании одного коллатерального пути, снижение тканевой перфузии ЛПОК при компрессионной пробе на 75% и развитие реактивной гиперемии с приростом перфузии на 50%.
5. В случае выявления при компрессионной пробе пограничного состояния тканевой перфузии кишки (уровень снижения менее 75%) необходимо выполнять реконструктивное вмешательство направленное на сохранение функции ВПА, а при отсутствии такой возможности - обязательно реваскуляризировать НБА.
6. Методом выбора реконструкции НБА является имплантация ее устья в протез аорты, так как при этом обеспечиваются наилучшие ближайшие и отдаленные результаты.
7. Ведущей причиной развития колопатии в отдаленном периоде реконструктивных вмешательств является прогрессирование „ атеросклероза. Поэтому на всем протяжении отдаленного послеоперационного периода необходимо проводить постоянную антиатерогенную терапию с коррекцией дислипидемии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Бобков, Владимир Владимирович
1. Абдурахманов Ш.А., Каипов A.A. - Применение импульсной доп-плеровской сонографии в диагностике компрессионного стеноза чревного ствола. //Вест, хирургии. 1990; № 11; С. 44 - 45.
2. Андрианов A.B. О возможности перевязки нижней брыжеечной артерии. //Хирургия. 1984, № 5, С. 31 - 34.
3. Аскерханов Г.Р., Адильханов С.Г., Мусаев С.М. и соавторы Наш опыт лечения больных с аневризмами инфраренального отдела аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1996, № 2 (приложение), С. 4 - 5.
4. Барбараш JI.C., Криковцов A.C., Ануфриев А.И. и соавторы -Опыт хирургического лечения аневризм аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия, 1996, № 2 (приложение), С. 6.
5. Белов Ю.В., Косенков А.Н. Комплексный подход к диагностике и хирургическому лечению больных с аневризмами брюшного отдела аорты. //Хирургия. 1999, № 1, С. 5 - 8.
6. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Гене А.П. — Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1996, № 2 (приложение), С. 7 8.
7. Белорусов О.С. Реконструктивная хирургия при окклюзиях брюшной аорты и подвздошных артерий. //Автореф. дисс.д.м.н., М., 1978, 17с.
8. Борисов И.В., Дробнер B.JL, Светлова Л.П. и соавторы Ультразвуковая диагностика аневризм брюшного отдела аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 9.
9. Волколаков Я.В., Тхор С.Н. — Восстановление проходимостинижней брыжеечной артерии в хирургии брюшной аорты. //В кн.: «Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов». Всесоюзная конф., М., 1977, С. 39 40.
10. Виниик Ю.С. — Применение электрохимических методов при остром пакреатите. // М.: Растр, 2000.- с. 156.
11. Гавриленко A.B. — Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения гепатико-висцеральных ветвей брюшной аорты. //Вест. Акад. Мед. Наук. СССР. 1987, № 5, С. 45 49.
12. Гавриленко A.B. Реконструктивные операции при хронической абдоминальной ишемии. //Хирургия. 1987, № 12, С. 19-23.
13. Гавриленко A.B. — Хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии. //Автореф. дисс. д.м.н., М., 1990, 32 с.
14. Гагарин В.В. Диагностика, патогенез и лечение острых нарушений мезентериального кровообращения. //Автореф. дисс. д.м.н., М., 1989, 38 с.
15. Гене А.П., Степаненко А.Б., Белов Ю.В. Хирургическое лечение окклюзии аорты у больных с мультифокальным атеросклерозом. // Тезисы научной конференции «Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом». М., 1996, С.21.
16. Григорьев А. К. Ишемический колит у больных с синдромом Лериша до и после реконструктивных операций // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова. М. 1999. С. 24.
17. Даутов С. Б., Нартайлаков Н. А., Зарипов Ш. А. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики микроцирку-ляторных нарушений при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Здравоохр. Башкортостана. Спец. Вып. 1999. N 2. С. 128.
18. Дергилев А.П., Сафонов В.А. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике аневризм аорты.
19. Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 16.
20. Дронов А.Ф., Кротовский Г.С., Мамедов Д.М. и соавторы -Комбинированный забрюшинный доступ при реконструктивных операциях на инфраренальной части аорты, ее бифуркации и подвздошных артериях. //Хирургия. М., 1989 Март, № 3, С. 122 -126.
21. Дуданов И.П., Щеглов Э.А., Сергеева C.B. и соавторы Неинва-зивные методы исследования в диагностике аневризм брюшного отдела аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 17 - 18.
22. Дудкип Б.П., Воронцов В.В., Рыбаков В.В. и соавторы -Сочетанные и комбинированные операции при аневризмах брюшной аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 18 19.
23. Еремеев В.П. Диагностика и хирургическое лечение аневризм инфраренального отдела аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 19.
24. Жане А. К. Способ профилактики и лечения ишемии толстой кишки при резекции аневризмы брюшной аорты. // Актуальные вопросы медицины и экологии : Сб. науч. Работ. Краснодар. 1998. С. 96-100.
25. Зарецкий В.В., Князев М.Д., Сандриков В.А. и соавторы Элек-томагнитная флоуметрия. М., «Медицина», 1974.
26. Зигмантович Ю.М., Лебедев A.A., Серафимович Н.Н и соавторы
27. Восстановление кровотока в нижней брыжеечной артерии при реконструктивных операциях на аорто-бедренном сегменте. //Вест.хирургии. 1981 Ноябрь; Vol. 127, No. 11, С. 49 -50.
28. Зигмантович Ю.М., Овчинников В.А., Шавии В.В. Выбор тактики хирургического лечения больных с распространенным атеросклерозом аорты и ее ветвей, //Нижегородский медицинский журнал. 1993, №2, С. 11-14.
29. Зубарев А.Р., Григорян P.A. Ультразвуковое ангиосканирование. Москва, «Медицина», 1991; 176 с.
30. Игнатов A.M. Клиника, диагностика и хирургическое лечение стеноза чревного ствола. //Автореф.дисс.д.м.н. M-JL, 1980, 28 с.
31. Игнатов A.M., Владимиров Б.Б., Носов В.А. и соавторы К вопросу о диагностике и лечении аневризм аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 21.
32. Казаков Ю.И., Журавский A.JL, Ситкин С.И. и соавторы -Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 22 -23.
33. Казанчян П.О. Клиника, диагностика и хирургическое лечение окклюзирующих поражений висцеральных ветвей брюшной аорты. //Автореф.дисс.д.м.н., М., 1979. 30 с.
34. Казанчян П.О., Попов В.А. Коррекция кровотока по нижней брыжеечной артерии при реконструктивных операциях на инфраре-нальном отделе брюшной аорты. // Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. СПб. 1993. Ч. 1. С. 159.
35. Казанчян П.О., Попов В.А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. // М.: Издательство МЭИ, 2002.- 304 с.
36. Картель С.И. Применение гипохлорита натрия в комплексном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Автореф. дисс. к.м.н., Красноярск 1999.
37. Князев М.Д. Клиника, диагностика и хирургическое лечение ате-росклеротических окклюзии бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша). //Дисс.к.м.н., М., 1962. 32 с.
38. Князев М.Д., Белорусов О.С., Савченко А.Н. Хирургия аорто-подвздошных окклюзии. //Минск. 1980, 255 с.
39. Князев М.Д., Белорусов О.С., Шабалин АЛ. Диагностика и хирургическое лечение синдрома хронической обтурации брюшной аорты. //Хирургия. 1975, № 8, С. 29 - 35,
40. Козлов В.И., Мельман Е.П., Шутка Б.В. Нейко Е.М. Гистофизио-логия капилляров. СПб: Наука, 1994. - 232с.
41. Козлов В.И., Кореи Л.В., Соколов В.Г. Биофизические принципы лазерной допплеровской флоуметрии. // II Всероссийский симпозиум: «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». Москва. 1998. С. 17-25.
42. Косенков А.Н. Хирургическое лечение больных с поражением брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей в сочетании с ишемической болезнью сердца. //Автореф.дисс.д.м.н., Москва, 1998, 29 с.
43. Круглов Н.Л., Махонин В.И. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты и магистральных артерий. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 24.
44. Кунцевич Г.И., Шиленок Д.В. Применение дуплексного сканирования висцеральных артерий для диагностики сочетанных ате-росклеротических поражений брюшной аорты. //В кн.: «Актуальные проблемы ангиологии». Москва — Ростов-на-Дону. 1989, С. 81-82.
45. Курбангалиев С. М., Рошеина А. И., Игнатьев А. М. Нарушение-проходимости висцеральных ветвей при синдроме Лериша и его значение в прогнозе реконструктивных операций. // I Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1975, С. 137 - 139.
46. Лебедев Л.В., Вавилов В.Н., Горбунов Г.Н. и соавторы Реконструктивные операции на аорте и подвздошных артериях без применения зажимов. //Вест. Хирургии. 1981 Январь, Vol. 126, No.l, С. 74-77.
47. Лебедев Л.В., Дуданов И.П. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1995, № 1, С. 111-119.
48. Лыткин М.И., Лебедев Л.В., Перегудов И.Г. и соавторы Кишечная ишемия после аорто-подвздошных реконструкций. //Вест. Хирургии. 1980 Сентябрь; Vol. 125, No. 9, С. 3 - 7.
49. Мач Э.С. Лазер-допплер флоуметрия в оценке микроциркуляции в условиях клиники. // I Всероссийский симпозиум: «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике». Москва. 1996.- С. 56-64.
50. Марстон А. Сосудистые заболевания кишечника. М: - «Медицина». - 1989. - С. 113- 147.
51. Никоненко A.C. Реконструктивная хирургия при атеросклеротических аорто-подвздошных окклюзиях. //Вест. Хирургии. 1981 Октябрь; Vol. 127, No. 10, С. 72 77.
52. Перегудов И.Г., Сазонов A.B. Способ шунтирования в аорто-подвздошном сегменте. //Вест. Хирургии. 1987 Ноябрь; Vol. 139,1. No. 11, С. 66-70.
53. Петровский Б.В. Хирургическое лечение окклюзирующих поражений брюшного отдела аорты и ее ветвей, питающих жизненно важные органы.//В кн.:«Тезисы X Международного конгресса по сердечно-сосудистым заболеваниям». М., 1971, С. 46-47.
54. Покровский A.B. Заболевания аорты и ее ветвей. //М: - «Медицина».- 1979.- 220 с.
55. Покровский A.B., Дан В.Н. Наша тактика при сочетанных поражениях артериальных сосудов. //Тезисы научной конференции «Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом». М., 1996, С. 37.
56. Покровский A.B., Казанчян П.О., Дюжиков A.A. В кн.: «Диагностика и лечение хронической ишемии органов пищеварения». Ред. Шаповалов Э.О., Издательство Ростовского университета, 1982.
57. Покровский А. В., Казанчян П. О., Спиридонов А. А., Кияшко В. А. Показания к восстановлению проходимости нижней брыжеечной артерии при реконструктивных операциях на терминальном отделе аорты. // Хирургия, 1976, № 11, с. 93—99.
58. Покровский A.B., Казанчян П.О., Спиридонов A.A. Методика одномоментной трансаортальной эндартерзктомии при поражении висцеральных ветвей брюшной аорты. //Вестник хирургии. 1977, №3, С. 3-11.
59. Покровский A.B., Дан В.Н., Златовчен A.M. Отдаленные результаты и продолжительность жизниоперированных больных с аневризмами брюшной аорты старше 70 лет. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2002.- Т 8.- № 4.- С. 68 70.
60. Покровский A.B., Казанчян П.О., Юдин В.И. Ультразвуковое исследование при окклюзирующих поражениях брюшной аорты.
61. Хирургия. 1987, № 7, С. 9 14.
62. Покровский A.B., Казанчян П.О., Юдин В.И. и соавторы -Показания и методы реваскуляризации висцеральных ветвей при аорто-бедренных реконструкциях. //Вестник хирургии. 1990 Март; Vol. 144, No. 3, С. 3-10.
63. Покровский A.B., Казанчян П.О., Юдин В.И. и соавторы -Показания к реваскуляризации висцеральных ветвей брюшной аорты при аортобедренных реконструкциях. //Хирургия. Москва. 1989 Март, №3, С. 11-17.
64. Покровский A.B., Спиридонов A.A., Казанчян П.О. и соавторы. Клиника, диагностика окклюзирующих поражений висцеральных ветвей брюшной аорты. //Хирургия. 1976 Май; № 5, С. 78 80.
65. Покровский A.B., Спиридонов A.A., Каримов A.B. и соавторы -Хирургическое лечение хронических окклюзии брюшной аорты и ее ветвей. //Хирургия. 1978 Февраль, № 2, С. 3 8.
66. Полуектов Л.В., Велеглазов В.В., Баженов В.Н. и соавторы -Хирургическое лечение истинных и ложных аневризм аорты и магистральных артерий на основании данных компьютерной томографии. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 30-31.
67. Попов В.А. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. Пути профилактики и методы лечения.// Автореф. дисс. д-ра мед. Наук. М. 2000. С. 34.
68. Поташов Л.В., Князев М.Д., Игнатов A.M. Ишемическая болезнь органов пищеварения. Л., 1985.
69. Рабкин И.Х. Матевосов A.JL, Кротовский Г.С., Абугов A.M. Ангиография при недостаточности кровоснабжения органов брюшной полости. // Хирургия, 1972, № 8, с. 103—108.
70. Ратнер Г.Л., Август В.К. Острые сочетанные окклюзии брыжеечных сосудов, терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей. //Вестник хирургии. 1982; № 9: 69 - 77.
71. Рудуш В.Э. Ультразвуковая диагностика аневризм брюшной аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 33.
72. Сандриков В.А., Фисенко Е.П., Белов Ю.В. и соавторы -Ультразвуковое комплексное исследование больных с аневризмой аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия; 1996; № 4, С. 46 58.
73. Сафонов В.А. Ковалевский К.П., Алтарсв A.C. Опыт обследования, оперативного и консервативного лечения больных с аневризмами инфраренальной аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 34 - 35.
74. Седов В.М., Лебедев Л.В., Вавилов В.Н. и соавторы -Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 35 36.
75. Синявин Г.В. Показания к реконструкции нижней брыжеечной артерии при операциях на аорто-подвздошном сегменте // Рос. науч. центр хирургии Рос. АМН. Автореф. дисс. канд. мед. Наук. М. 1999. С. 22.
76. Сорока H.H., Сорока В.В. Ультразвуковой скрининг в диагностике бессимптомных аневризм брюшной аорты в различных возрастных группах. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 36.
77. Спиридонов A.A., Иваницкий A.B., Макаренко В.Н. и соавторы
78. Спиральная компьютерная томография в диагностике аневризм аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С.37.38.
79. Спиридонов A.A., Тутов Е.Г., Ярощук A.C. и соавторы Пути снижения летальности при хирургическом лечении неосложнен-ных инфраренальных аневризм брюшной аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 36 - 37.
80. Сухарев И.П., Никулъников П.И., Влайков Г.Г. и соавторы -Выбор метода реконструктивной операции при инфраренальных аневризмах брюшной аорты у больных пожилого и старческого возраста. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С.38.39.
81. Сухарев И.И., Черняк В.А., Никульников П.И. и соавторы -Кишечные осложнения после реконструктивных операций на брюшной части аорты и их профилактика. //Клин, хирургия. 1991; No. 12, С. 26-28.
82. Сухарев И.И., Черняк В.А., Никульников П.И. и соавторы -Способ хирургического лечения ишемического колита при аневризме брюшной аорты. //Хирургия. 1993; № 2, С. 57 59.
83. Трегубенко А.И., Козлов В.П., Абашкин В.Н. и соавторы -Аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты и их хирургическое лечение. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 39 40.
84. Фокин A.A., Вербоветский Л.П., Орехова Л.А. Некроз кишечника после реконструктивных операций на брюшной аорте и подвздошных артериях. //Хирургия, Москва; 1979 Август, № 8, С. 7881.
85. Фокин A.A., Владимирский В.В., Вардугин В.В. и соавторы -Оптимизация тактики хирургического лечения инфраренальныханевризм аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 41 42.
86. Цой В.Н., Гришуиина Е.А. Опыт хирургического лечения больных с разрывом аневризм аорты. //Ангиология и сосудистая хирургия, № 2 (приложение), С. 42.
87. Черданцев Д.В. Применение непрямой электрохимической де-токсикации при остром панкреатите. // Автореф. дисс. к.м.н., Красноярск 1998.
88. Шиленок Д.В. Дуплексное сканирование висцеральных артерий брюшной аорты. //В кн.: «Современные проблемы реконструктивной хирургии», Москва, 1988, С. 162.
89. Шиленок Д.В. — Дуплексное сканирование и ультразвуковая доп-плерография в оценке изменения висцерального кровообращения при аорто-бедренных реконструкциях.//Автореф.дисс. к.м.н., Москва, 1990, 32 с.
90. Якимов С.В. Сочетанное применение гипохлорита натрия и антибиотиков в лечении и профилактике гнойных осложнений острого панкреатита. // Автореф. дисс. к.м.н., Красноярск 1998.
91. Abel М. Е., Russell Т. R. Ischemic colitis. Comparison of surgical and nonoperative management. //Dis. Colon. Rectum.; 1983 Feb; Vol. 26. No. 2, P. 113-115.
92. Abendstein H., Rokke O., Wasmuth H.H. Kirurgisk behandling av aortaokklusjon og oblitererende aortoiliakal arteriosklerose. //Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1992 Aug; Vol. 112, No. 20, P. 2637 - 2639.
93. Ahn H, Lindhagen J, Nilsson GE, Oberg PA. Lundgren O. Assessment of blood flow in the small intestine with laser Doppler flowmetry. // Scand J Gastroenterol.- V 21. P.-863, 1986.
94. Ahn H, Lindhagen J, Lundgren O. Measurement of colonic blood flow with laser Doppler flowmetry. // Scand J Gastroenterol 21:871, 1986
95. Ahn H. Johansson K, Lundgren O, Nilsson GE. In vivo evaluation of signal processor for laser Doppler tissue flowmeters. // Med and Biol Eng and Comput 25:207, 1987
96. Aldridge M.C., Eastcott H.H.G. Prolonged gastrointestinal ileus complicating aortic aneurysm surgery. //J. Royal Coll. Surg. Edin. 1984 September, Vol. 29, No. 5, P. 310 - 312.
97. Allen PIM, Gourevitch D, Goldman M. Noninvasive endoscopic tech-niqaue to assess gastrointestinal perfusion. // Br J Surg 74:1053, 1987.
98. Anderson M. F. Transcutaneous Doppler ultrasound measurement of blood flow. //Gat. 1986; Vol. 27; No 8; P. 991-992.
99. Avino J.A., Oldenburg W.A., Gloviczki P. et al. Inferior mesenteric venous sampling to detect colonic ischemia: A comparison with laser Doppler flowmetry and photoplethysmography. //J. Vase. Surg.; 1995 September, Vol. 22, No. 3, P. 271 - 279.
100. Bailey R.W., Hamilton S.R., Morris J.B. et al. Pathogenesis of non-occlusive ischemic colitis. //Ann. Surg. 1986 June, Vol. 203, No. 6, P. 590 - 599.
101. Bandyk D.F., Florence M.G., Johansen K.H. Colon ischemia accompanying ruptured abdominal aortic aneurysm. //J. Surg. Res. 1981, Vol. 30, P. 297-303.
102. Barker S.G.E., Dodds R.D.A., Middlemiss A. et al. Small bowel function after aortic surgery. //Postgrad. Med. J. 1991, Vol. 67, P. 757 - 759.
103. Bast T.J., van der Biezen J.J., Scherpenisse J. et al. Ischemic disease of the colon and rectum after surgery for abdominal aortic aneurysm: A prospective study of the incidence and risk factors. //Eur. J. Vase. Surg.; 1990; No. 4, P. 253-257.
104. Bauer E.P., Redaelli C., von Segesser L.K. et al. Ruptured abdominal aortic aneurysms: predictors for early complications and death.
105. Surgery. 1993 July; Vol. 114, No. 1, P. 31 35.
106. Baum S. Normal anatomy and collateral pathways of mesenteric circulation. //In: Boley S.J., ed. Vascular Disorders of the Intestina, New York, London: Appleton-Century-Crofts, 1971; P. 3 - 18.
107. Baur GM, Porter JM, Eidemiller LR, et al: The role of arteriography in abdominal aortic aneurysm. // Am J Surg 136:184, 1978.
108. Belcastro S., Pavanelli L., Dalla-Valle G.B. et al. Extraperitoneal aorticobifemoral grafts. /Vital. J. Surg. Sci. 1989; Vol. 19, No. 3, P. 255 -260.
109. Bergman R.T., Gloviszki P., Welch T.J. et al. The role of intravenous fluorescein in the detection of colon ischemia during aortic reconstruction. //Ann. Vase. Surg. 1992 January; Vol. 6, No. 1, P. 74 -79.
110. Bergqvist D., Bowald S., Eriksson I. et al. Small bowel necrosis after aorto-iliac reconstruction. //Br. J. Surg. 1986 January; Vol. 73, No. 1, P. 28-30.
111. Bernatz P.E. Necrosis of the colon following resection for abdominal aortic aneurysms. // Arch Surg 81:373, 1960.
112. Bernstein WC, Bernstein E.F. Ischemic ulcerative colitis following inferior mesenteric arterial ligation. // Dis Colon Rectum 6:54, 1963.
113. Berry E.M., Geltner D., Silver J. Malabsorption following aorto-femoral bypass. //Hepatogastroenterology. 1980 April; Vol. 27, No. 2, P. 150-151.
114. Bicks RO, Bale GF, Howard H, et al Acute and delayed colon ischemia after aorta aneurysm surgery. // Arch Intern Med 122:249, 1968.
115. Birnbaum W, Rudy L, Wylie EJ Colonic and rectal ischemia following abdominal aneurysmectomy. // Dis Colon Rectum 7:293, 1964.
116. Bjorck M., Berggqvist D., Troeng T. Incidence and clinical presentation of bowel ischemia after aorto-iliac surgery - 2930 operations from a population-based registry in Sweden. //Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.1996 August; P. 139 144.
117. Bjorck M., Hedberg B. Early detection of major complications after abdominal aortic surgery: predictive value of sigmoid colon and gastric intramucosal pH monitoring. //Br. J. Surg. 1994 January; Vol. 81, No. 1, P. 25-30.
118. Boley S.J., Brandt L.J., Veith F.J. Ischemic disorders of the intestines. //Curr. Probl. Surg., 1978; Vol. 15, P. 1-85.
119. Bonner, R., and R. Nossal. . Model for laser-Doppler measurements of blood flow in tissue. // Appl Optics 20:2097-2107. 1981.
120. Bower T.C. Ischemic colitis. // Surg. Clin. North. Am. 1993 October; Vol. 73, No. 5, P. 1037 - 1053.
121. Branchereau A., Maglan P.E. Prothese arterielle composite pour restauration aorto-femorale avec conservation du flux hypohastrique. //Presse. Med. 1985 April; Vol. 14, No. 15, P. 839 - 840.
122. Branchereau A., Nazet J., Colavolpe J.C. et al. Combined mortality and morbidity of direct surgical treatment of abdominal aortic aneurysm. //Ann. Vase. Surg. 1990 January; Vol. 4, No. 1, P. 10 - 14.
123. Brandt C.P., Piotrowski J.J., Alexander J.J. Flexible sigmoidoscopy. A reliable determinant of colonic ischemia following ruptured abdominal aortic aneurysm. //Surg. Endosc. 1997 February; Vol. 11, No. 2, P. 113-115.
124. Brewster D.C., Retana A., Waltman A.C. et al. Angiography in the management of aneurysms of the abdominal aorta. //N. Engl. J. Med.; 1975; Vol. 292, P. 822-825.
125. Brewster D.C., Franklin D.P., Cambria R.P. et al. — Intestinal ischemia complicating abdominal aortic surgery (see comments). //Surgery. 1991 April; Vol. 109, No. 4, P. 447 454.
126. Bron С. M. Thrombotic occlusion of the abdominal aorta associated visceral artery lesions and collateral circulation. // Amer. J. Roentgenol., Rad., Therapy, Nuclear Med., 1966, v. 86, №4, p. 887—895.
127. Buckberg G. D.t Cannon J. A., Hemmey R. P. Post operative complications of aorto-iliac endarterectomy: incidence, cause and prevention. // Surgery, 1968, 'v. 63, № 1, p. 121—127.
128. Bulkley GB Pathophysiology of free-radical mediated reperfusion injury. // J Vase Surg 5:512, 1987.
129. Bush H.L., Hydo L.J., Fischer E. et al. Hypothermia during elective abdominal aortic aneurysm repair: The high price of avoidable morbidity. //J.Vase. Surg. 1995 March, Vol. 21, No. 3, P. 392 - 402.
130. Bussemaker JB, Lindeman J: Comparison of methods to determine viability of small intestine. Ann Surg 176:97, 1972.
131. Byrd R.L., Cunningham M.W., Goldman L.I. Nonocclusive ischemic colitis secondary to hemorrhagic shock. //Dis. Colon Rectum. 1987 February; Vol.30, No. 2, P. 116 - 118.
132. Carrel A Technique and remote results of vascular anastomoses. // Surg Gynecol Obstet 14:246, 1912.
133. Carter M.S., Fantini G.A., Sammaranto RJ. et al. Qualitative and quantitative fluorescein fluorescence in determinating intestinal viability. //Am. J. Surg., 1984; Vol. 147, P. 117 - 123.
134. Catalano O. La tomografía computer!zzata nell'approccio diagnostico all'ischemia mesenterica acuta. //Radiol. Med. Torino. 1995 April; Vol. 89, No. 4, P. 440 - 446.
135. Chavez C. M., Conn J. H., Fain W. R., Gee H. L. Surgical treatment of high aortoiliac occlusion. // Surgery, 1969, v. 65, № 5, p. 757—762.
136. Chang J.B., Stein T.A., Liu J.P. et al. Risk factors associated with rapid growth of small abdominal aortic aneurysms. //Surgery. 1997 February, Vol. 121, No. 2, P. 117 - 122.
137. Chen J.C., Hildebrand H.D., Salvian A.J. Predictors of death in non-ruptured and ruptured abdominal aortic aneurysms. //J. Vase. Surg.; 1996 October, Vol. 24, No. 4, P. 613 - 623.
138. Chen J.C., Hildebrand H. D., Salvian AJ. et al. Progress in abdominal aortic aneurysm surgery: four decades of experience at a teaching center. //Cardiovasc. Surg. 1997 April, Vol. 5, No. 2, P. 150 - 156.
139. Chuter T.A.M., Malina M., Brunkwall J. et al. A telescopic stent-graft for aorto-iliac implantation. //Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997 January, Vol. 13, P. 79-84.
140. Chuter T.A.M., Wendt G., Hopkinson B.R. et al. Bifurcated stent-graft for abdominal aortic aneurysm. //Cardiovasc. Surg. 1997, Vol. 5, No. 4, P. 388-392.
141. Clarke R. J., Provan J. L. The surgical treatment of aorto-iliac occlusion. //Brit. J. Surg., 1969, v. 56, № 4. p. 250—255.
142. Connolly J. E., Stemmer E. A. Intestinal gangrene as the result of mesenteric arterial steal. //Amer. J. Chir., 1973, v. 126, № 2, p. 197—202.
143. Connolly J. E., Ingegno M., Wilson S. E. Preservation of the pelvic circulation during infrarenal aortic surgery. //Cardiovasc. Surg. 1996 February; Vol. 4, No. 1, P. 65 - 70.
144. Connoly J.E., Kwann J.H.M. Prophylactic revascularization of the gut. //Ann. Surg. 1979; Vol. 190, P. 514 - 522.
145. Cormier J.M., Vermin J., Benvegna S. Revascularisation de la mesenterique inferiere par voie endo-aortique. Serie prospective de 51 cas. //J. Chir. Paris. 1989 June-July; Vol. 126, No. 6-7, P. 413 - 418.
146. Cormier J.M. — Colonic ischemia after aorto-iliac surgery. //Ann. Gastroenterol. Hepatol. Paris. 1986 November; Vol. 22, No. 6, P. 321
147. Corson J.D., Brewster D.C., Darling R.C. The surgical management of mfrarenal aortic occlusion. //Surg. Gynecol. Obstet. 1982 September, Vol. 155, P. 369 - 372.
148. Crawford ES, Saleh SA, Babb JW HI, et al Infrarenal abdominal aortic aneurysm: Factors influencing survival after operation performed over a 25-year period. //Ann Surg 193:699, 1981.
149. Crawford ES, Snyder DM, Cho GC, et al Progress in treatment of thoracoabdominal and abdominal aortic aneurysms involving celiac, superior mesenteric, and renal arteries. // Ann Surg 188:404, 1978.
150. Creech O. J. Complications of procedures on the abdominal aorta. //In: Complications in surgery and their management. Philadelphia — London, 1961, p. 530—549.
151. Cronstedt J., Billen R., Balldin G. Gastroduodenal ulceration in abdominal angina. //Acta. Chir. Scand. 1982, Vol. 148, No. 8, P. 687 -692.
152. Crowson M., Fielding J. W., Black J. et al. Acute gastrointestinal complications of infrarenal aortic aneurysm repair. //Br. J. Surg. 1984, November; Vol. 71, No. 11, P. 825 - 828.
153. Cunningham C.G., Reilly L.M., Rapp J.H. Chronic visceral ischemia. Three decades of progress. //Ann. Surg. 1991, September; Vol. 214, No. 3,P. 276 -288.
154. Dahan P., Roseau G., Duchatelle J.P. et al. Ischemie intestinale apres Chirurgie de l'aorte sous-renale. A propos de treize cas. //Ann. Chir. 1991; Vol. 45, No. 5, P. 402 - 407.
155. Darling R.C. III, Cordero J.A., Chang B.B. et al. Advances in the surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. //Ang. Vase. Surg. 1997, No. 1, P. 30-38.
156. Darling R.C.III, Shan D.M., Chang B.B. et al. Current status of theuse of retroperitoneal approach for reconstructions of the aorta and its I branches. //Ann. Surg. 1996 October, Vol. 224, No. 4, P. 501 508.
157. De Bakey M.E., Crawford E.S., Cooley D.A. et al. Aneurysm of theabdominal aorta: Analysis of results of graft replacement therapy 1 to I 11 years after operation. Ann. Surg.; 1964; 160: 622-639.
158. De Bakey M.E. Особенности окклюзирующих поражений артерий и эффективность их хирургического лечения. 1997.
159. Drenovski V., Stankev М., Chervenkov V. Rezultati ot rezeksionnotolechenie na infrarenalnite anevrizmi na abdominalnata aorta za posled-I nite pet godini (1989 1993). //Khirurgiia-Sofiia. 1995; Vol. 48, No. 1,1. P. 29-33.
160. Dubost C., Allary M., Oeconomos N. Resection an aneurysm of theabdominal aorta. //Arch. Surg., 1951, Vol. 64, P. 405 408.
161. Edwards W.H., Jenkins J.M., Mulherin J.L. et al. Extended profun-I doplasty to minimize pelvic and distal tissue loss. //Ann. Surg. 1990
162. June; Vol. 211, No. 6, P. 694 702.
163. Ernst C.B., Hagihara P.E., Daugherty M.E. et al. Inferior mesenteric artery stump pressure: A reliable index for safe IMA ligation during abdominal aortic aneurysmectomy. //Ann. Surg., 1978; Vol. 187, P. 641-646.
164. Emmanuel AV, Kamm MA. Response to a behavioural treatment, biofeedback, in constipated patients is associated with improved gut transit and autonomic innervation. // Gut.- 2001.- Aug.- 49(2):214-219.
165. Faidutti B., Jornod N., Pretre R. Les obliterations aorto-iliaques: hier et aujourd'hui. //Schweiz. Med. Wochenschr. 1991 December; Vol. 121, No. 51 -52, P. 1936- 1942.
166. Farkas J.C., Calvo-Verjat N., Laurian C. et al. Acute colorectal ischemia after aortic surgery: pathophysiology and prognostic criteria. //Arm. Vase. Surg. 1992 March; Vol. 6, No. 2, P. 111 - 118.
167. Fiddian-Green R.G., Gantz N.M. Transient episodes of sigmoid ischemia and their relation to infection from intestinal organisms after abdominal aortic operations. //Crit. Care. Med. 1987 September; Vol. 15, No. 9, P. 835-839.
168. Fiddian-Green R.G., Amelin P.M., Herrmann J.B. et al. Prediction of the development of sigmoid ischemia on the day of aortic operations. Inderect measurements of intramural pH in the colon. //Arch. Surg.; 1986 June; Vol. 121, P. 654 - 660.
169. Forde K.A., Lebwohl O., Wolff M. et al. The endoscopy corner: reversible ischemic colitis - correlation of colonoscopic and pathologic changes. //Am. J. Gastroenterol. 1979 August; Vol. 72, No. 2, P. 182 -185.
170. Fry R.E., Huber P.J., Ramsey K.L. et al. Infrarenal aortic occlusion, colonic blood flow, and effect of nitroglycerin after load reduction. //Surgery. 1984 April; Vol. 95, No. 4, P. 479 - 486.
171. Fulenwider J.T., Smith R.B.III, Johnson R.W. et al. Reoperative abdominal arterial surgery - A ten-year experience. //Surgery. 1983 January, Vol. 93, No. 1, Part 1, P. 20 - 27.
172. Garcia-Granero E., Alos R., Uribe N. et al. Intraoperative pho-toplethysmographic diagnosis of ischemic colitis. //Am. Surg.; 1997 September; Vol. 63, No. 9, P. 765 - 768.
173. Gibel J.C. Die ischemische kolitis als komplikation nach rekonstruktion an der aortenbifurkation. //Langenbecks Arch. Chir. Suppl. n Verh. Dtsch. Ges. Chir.; 1990, P. 335 - 340.
174. Gibson WE III, Pearce CW, Creech O Jr Infarction of the left hemi-colon due to primary vascular occlusion. // Dis Colon Rectum 12:323, 1969.
175. Giordanendo F., Boneschi M., Vandone P.G. L'infarto intestinale dopo rortura di aneurisma dell'aorta addominale. Contributo clinico contribution. //Minerva Cardioangiol. 1995 October; Vol. 43, No. 10, P. 429-434.
176. Gonzalez LL, Jaffe MS. Mesenteric arterial insufficiency following abdominal aortic resection. // Arch Surg 93:10, 1966.
177. Griffiths J.D. Surgical anatomy of the blood supply of the distal colon. //Ann. R. Coll. Surg. Engl.; 1956; Vol. 19, P. 241 256.
178. Gysi J., Schaffner T., Mohacsi P., Aeschbacher B., Althaus U., Carrel T. Early and late outcome of operated and non-operated acute dissection of the descending aorta. // Eur J Cardiothorac Surg.- 1997.- Jun.-Vll.-N6.-P 1163-1170.
179. Guttormson N.L., Bubrick M.P. Mortality from ischemic colitis. //Dis. Colon. Rectum. 1989 June; Vol. 32, No. 6, P. 469 472.
180. Habu Y., Tahashi Y., Kiyota K. et al. Réévaluation of clinical features of ischemic colitis. Analysis of 68 consecutive cases diagnosed by early colonoscopy. //Scand. J. Gastroenterol. 1996, Vol. 31, P. 881
181. Hagihara PF, Ernst CB, Griffen WO Jr Incidence of ischemic colitis following abdominal aortic reconstruction. // Surg Gynecol Obstet 149:571, 1979.
182. Haglund U, Bulkley GB, Granger DN. On the pathophysiology of intestinal ischaemic injury. // Acta Chir Scand 153:321, 1987
183. Hajarizadeh H., Rohrer M.J., Herrmann J.B. et al. Acute peritoneal dialysis following abdominal aortc aneurysms. //Am. J. Surg. 1995 August, Vol. 170, P. 223 - 226.
184. Hallett J. W., Marschall D. M., Petterson T. M. et al. Graft-related complications after abdominal aortic aneurysm repair: reassurence from a 36-year population-based experience. //J. Vase. Surg. 1997 February; Vol. 25, No. 2, P. 277 - 286.
185. Hardy JD Preservation of accessory arterial supply in abdominal aneurysm resection. // Surg Gynecol Obstet 123:1317, 1966.
186. Harling H., Balslev I., Larsen J.F. -Necrosis of the rectum complicating abdominal aortic reconstructions in previously irradiated patients. // Br. J. Surg. 1986 September, Vol. 73, P. 711.
187. Henderson A., Effeney D. Morbidity and mortality after abdominal aortic surgery in a population of patients with high cardiovascular risk. //Aust N.Z. J. Surg. 1995, Vol. 65, P. 417 - 420.
188. Hicks G.L., Eastlanel M.W., De Weese J.A. et al. Survival improvement following aortic aneurysm resection. //Ann. Surg.; 1975; Vol. 181, P. 863-869.
189. Hinchliffe R.J., Brairthwaite B.D., Hopkinson B.R. The endovascular management of ruptured abdominal aortic aneurysms. // Eur J Vase Endovasc Surg.-2003.- N3.- V25.- P 191-201.
190. Hobson R.W.II, Wright C.B., O'Dormell J.A. et al. Determination of intestinal viability by Doppler ultrasound. //Arch. Surg. 1979 February; Vol. 114, No. 2, P. 165 168.
191. Hobson RW II, Wright CB, Rich NM, et al: Assessment of colonic ischemia during aortic surgery by Doppler ultrasound. J Surg Res 20:231, 1976.
192. Hoffman D.M., Robbs J.V. — Systemic complications after elective abdominal aortic surgery. A retrospective analysis. //S. Afr. J. Surg. 1989 September; Vol. 27, No. 4, P. 125 128.
193. Huber T.S., Harward T.R.S., Flynn T.C. et al. Operative mortality rates after elective infrarenal aortic reconstruction. //J. Vase. Surg. 1995 September, Vol. 22, No. 3, P. 287 - 294.
194. Hyodo M.D. Ryodoraku treatment and objective aproach to accu-puncture. Osaka, Japan, 1975.
195. Iberti T.J., Salky B.A., Onofrey D. Use of bedside laparoscopy to identify intestinal ischemia in postoperative cases of aortic reconstruction. //Surgery. 1989 May, Vol. 105, No. 5, P. 686 - 689.
196. Iliopoulos J.I., Pierce G.E., Hermreck A.S. et al. Hemodynamics of the inferior mesenteric arterial circulation. //J. Vase. Surg. 1990 January; Vol. 11, No. 1, P. 120 - 126.
197. Inoue Y., Iwai T., Endo M. — Determining variations in colonic circulation during aortic surgery. //Cardiovasc. Surg. 1997 December, Vol. 5, No. 6, P. 626-633.
198. Israeli D., Dardik H., Wolodiger F. et al. Pelvic radiation therapy as a risk factor for ischemic colitis complicating abdominal aortic reconstruction. //J. Vase. Surg. 1996 April; Vol. 23, No. 4, P. 706 - 709.
199. Iwai T., Sakurazawa K., Sato S. et al. Intra-operative monitoring of the pelvic circulation using a transanal Doppler probe. //Eur. J. Vase. Surg. 1991 February; Vol. 5, No. 1, P. 71 - 74.
200. Jager K.A., Bellinger A., Valli C. et al. Measurement of mesenteric blood flow by duplex scanning. //J. Vase. Surg. 1986. Vol. 3. №3, P.462.469.
201. Janda A., Hagmuller G.W., Denck H. Lactat zur diagnose akuter intestinaler gefassverschlusse. //Chirurg. 1984 July; Vol. 55, No. 7, P. 469-473.
202. Jarvinen O., Laurikka J., Sisto T. et al. — Intestinal ischemia following surgery for aorto-iliac disease. A review of 502 consecutive aortic reconstructions. //Vasa. 1996; Vol. 25, No. 2, P. 148 155.
203. Jaspersen D Dopplersonographischer nachweis einer ischemischen kolitis. //Z. Gastorenterol. 1992 March; Vol. 30, No. 3, P. 195-198.
204. Jausseran J.M., Ferdani M., Mialhe C. et al. — Endoluminal treatment of abdominal aortic aneurysms. Early experience with Stentor device. //Ang. Vase. Surg. 1996, No. 3, P. 26 42.
205. Javid H, Julian OC, Dye WS, et al. Complications of abdominal aortic grafts. // Arch Surg 85:142, 1962.
206. Johansson K. Assessment of Intestinal Ischaemia. From: Laser Doppler. Edd. Belcaro G. et al // Med-Orion Pab Co., London-los Angeles-Nicosia, 1994
207. Johansson K, Ahn H, Lindhagen J, Lundgren O. Tissue penetration and measuring depth of laser Doppler flowmetry in the gastrointestinal application. // Scand J Gastroenterol 22: 1081, 1987
208. Johansson K, Ahn H, Kjellstrom CH, Lindhagen J. Laser Doppler flowmetry in experimental mesenteric vascular occlusion. // Int J Mi-crocirc: Clin Exp 8: 183, 1989
209. Johansson K, Ahn H, Herder A, Lindhagen J. Assessment of gastrointestinal blood flow with laser Doppler flowmetry in patients with chronic radiation injury. // Acta Chir Scand 154:291, 1988
210. Johnson W.C., Miller R.E., Knox W.G. Colon ischaemia following infrarenal aortic surgery: report of four cases. //Ann Surg, 1966; Vol. 163, P. 639-642.
211. Johnson W.C., Nabseth D.C. — Visceral infarction following aortic surgery. //Ann. Surg. 1974; Vol. 180, P. 312 318.
212. Johnson K.W., Scobie T.K. Multicenter prospective study of nonrup-tured abdominal aortic aneurysms. I. Population and operative management //J. Vase. Surg. 1988 January; Vol. 7, No. 1, P. 69 - 81.
213. Johnston K.W. Multicenter prospective study of nonruptured abdominal aortic aneurysm. Part II. Variables predicting morbidity and mortality. //J. Vase. Surg. 1989 March; Vol. 9, No. 3, P. 437 - 447.
214. Jonung T., Ribbe E., Norgren L. et al. Visceral ischemia following aortic surgery. //Vasa. 1991; Vol. 20, No. 2, P. 125 - 131.
215. Kaiser M.M., Wenk H., Sassen R. et al. Ischämische colitis nach gefasschirurgischer rekonstruktion des bauchaortenaneurysmas. //Chirurg. 1996 April; Vol. 67, No. 4, P. 380 - 386.
216. Kaiman P.G., Johnston K.W., Lipton I.H. Prevention of severe intestinal ischemia following reconstruction of the abdominal aorta. //Can. J. Surg. 1981 November; Vol. 24, No.6, P. 634 - 637.
217. Kantonen L, Lepantalo M., Salenius J.-P. et al. — Mortality in abdominal aortic aneurysm surgery The effect of hospital volume, patients mix and surgeon's case load. //Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997 November, Vol. 14, P. 375 - 379.
218. Katz S., Wahab A., Murray W. et al. New parameters of viability in ischemic bowel disease. //Am. J. Surg.; 1974; Vol. 127, P. 136 - 141.
219. Kawai M. Pelvic hemodynamics before and after aortoiliac vascular reconstruction: the significance of penile blood pressure. //Jpn. J. Surg. 1988 September; Vol. 18, No. 5, P. 514 - 520.
220. Kiel V., Shepherd A.P. Gastrointestinal blood flow. // Laser-Doppler blood flowmetry. 1990
221. Kim M. W., Hundahl S. A., Dang C. R. et al. Ischemic colitis after aortic aneurysmectomy. // Am. J. Surg., 1983 March; Vol. 145, No. 3,1. P. 392-394.
222. Klempnauer J., Grothues F., Bektas H. et al. Long-term results after surgery for acute mesenteric ischemia. //Surgery. 1997 March; Vol. 121, No. 3, P. 239-243.
223. Klompje J. Prevention of bowel ischaemia following surgery to the abdominal aorta: a review. //J. R Soc. Med., 1987 September, Vol. 80, P. 574- 576.
224. Knepper K., Tat H.M., Hupe K. et al. Stenose des truncus coeliacus als Ursache einer chronisch rezisivierender Pankreatitis. //Med. Klin. 1977, Vol.72, No. 42, P. 1738 - 1742.
225. Knyazhev V., Golemanov D., Angelov A. et al. The clinical use of intraluminal grafts fitted with an original titanium ring in patients with abdominal aortic aneurysms. //Ang. Vase. Surg. 1995, No.3, P. 82 - 89.
226. Kogel H., Vollmar J.F., Zelesny T. et al. Prophylaxe der postoperativen ischemischen colitis bei aorto-iliacaler gefassrekonstruktion. //Chirurg. 1992 January; Vol. 63, No. 1, P. 44 -49.
227. Koskas F, Bertrand M, Godet G, Cluzel P, et al. Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms: is there a benefit regarding postoperative outcome? // Eur J Anaesthesiol.- 2001.-Apr.- V 18.- N4.- P 245-250.
228. Kuttilak K., Perttila J., Vanrtinen E. et al, Tonometric assessment of sigmoid perfusion during aortobifemoral reconstruction for arteriosclerosis. //Eur. J. Surg. 1994 September; Vol. 160, No. 9, P. 491 -495.
229. Kvietys PR, Sheperd AP, Granger DN. Laser Doppler, H2 clearance and microsphere estimates of mucosal blood flow. // Am J Physiol 249:G221, 1985
230. Kwaan J.H., Connoly I.E., Coutsoftides T. Concomitant revascularization of intestines during aortoiliac reconstruction: deterrent to catastrophic bowel infarction. //Can. J. Surg. 1980 November; Vol. 23, No. 6, P. 534-536.
231. Lannerstad O, Bergentz SE, Bergqvist D, et al Ischemic intestinal complications after aortic surgery. // Acta Chir Scand 151:599, 1985.
232. Launer D.P., Miscall B.G., Beil A.R. Colorectal infarction following resection of abdominal aortic aneurysm. //Dis. Colon. Rectum. 1978 November-December; Vol. 21, No. 8, P. 613 - 617.
233. Laustsen J., Jensen B.V., Jelnes R. et al. The value of sigmoidoscopy in the diagnosis of ischemic colitis following aortic reconstruction. //Int. Angiol.; 1990 April-June; Vol. 9, No. 2, P. 117 - 119.
234. Lee B. Y., Trainor F. S., Kavner D. et al. Intraoperative assessment of intestinal viability with Doppler ultrasound. //Surg. Gynecol. Obstet; 1979; Vol. 149, P. 671-675.
235. Legemate D.A. Duplex scanning of aortoiliac and femoropopliteal arteries. //Utrecht. 1992; 112 p.
236. Leung, F.W., Koo, A. Mucosal vascular stasis precedes loss of viability of endothelial cells in rat acetic acid colitis. // J Dig Dis Sci, V 36, N 6, P 727-32, D 1991
237. Lie M, Normann E, Ovram E Necrosis of distal colon after abdominal aneurysmectomy despite high retrograde pressure in inferior mesenteric artery. // Ann Chir Gynaecol 71:347, 1982.
238. Longo W.E., Lee T.C., Baraett M.G. et al. Ischemic colitis complicating abdominal aortic aneurysm surgery in the U. S. veteran. //J. Surg. Res. 1996 February; Vol. 60, No. 2, P. 351 - 354.
239. Mackay C., Murphy P., Rosenberg I. L. et al. Case report: rectal infarction after abdominal aortic surgery. //Br. J. Radiol. 1994 May; Vol. 67, No. 797, P. 497 -498.
240. Marston A., Pheils M.T., Thomas M.L. et al. Ischemic colitis. 1966; Vol. 7, P. 1-10.
241. Marston A. Basic stricture and function of intestinal circulation. //Clin. Gastroenterol., 1972; No. 1, P. 429 -441.
242. Matern U., Haberstroh J., el-Saman A. et al. Emergency laparoscopy. Technical support for the laparoscopic diagnosis of intestinal ischemia. //Surg. Endosc. 1996 September; Vol. 10, No. 9, P. 883 - 887.
243. Matsumura J.S., Pearce W.H., McCarthy WJ. et al. Reduction in aortic aneurysm size: Early results after endovascular graft placement. //J. Vase. Surg. 1997 January, Vol. 25, No. 1, P. 113 - 123.
244. Maupin G.E., Rimar S.D., Villalba M. Ischemic colitis following abdominal aortic reconstruction for ruptured aneurysm. A 10-year experience. //Am. Surg. 1989 June; Vol. 55, No. 6, P. 378 - 380.
245. May J., White G.H., Yu W. et al. Endovascular grafting for abdominal aortic aneurysms: Changing incidence and indications for conversion to open operation. //Cardiovasc. Surg. 1998 April, Vol. 6, No. 2, P. 194-197.
246. McBurney RP, Howard H, Bicks RO, et al Ischemia and gangrene of the colon following abdominal aortic resection. // Am Surg 36:205, 1970.
247. McCann R.L., Schwartz L.B., Georgiade G.S. Management of abdominal aortic graft complications. //Ann. Surg. 1993 June; Vol. 217, No. 6, P. 729 - 734.
248. McKain J, Shumacker HB Jr Ischemia of the left colon associated with abdominal aortic aneurysms and their treatment. // Arch Surg76:355, 1958.
249. Meissner M.H., Johansen K.H. Colon infarction after ruptured abdominal aortic aneurysm. //Arch. Surg. 1992 August; Vol. 127, No. 8, P. 979 - 985.
250. Mentha G., Robert J., Rohner A. Resultats du traitement chimrgical de la colite ischemique. //Helv. Chir. Acta. 1991 February; Vol. 57, No. 5, P 777 - 782.
251. Meroni R., Galli F., Sarcina A. et al. Ruolo della colonscopia nella diagnosi della colite ischemica quale complicanza della chirurgia degli aneurismi dell'aorta addominale. Minerva Chir. 1990 June; Vol. 45, No. 12, P. 875 - 880.
252. Miller R.E., Knox W.G. Colon ischemia following infrarenal aortic surgery: report of four cases. //Ann. Surg., 1966; Vol. 163, P. 622 -639.
253. Mjaset B., Broyn T., Hoivik B. Regional ischerni/nekrose etter op-erasjon for lumbalt aortaaneurysme. //Tidsskr. Nor. Laegeforen. 1989 April; Vol. 109, No. 12, P. 1273 - 1275.
254. Moore S.W. Resection of the abdominal aorta with defect replaced by homologous graft. //Surg. Gynecol. Obstet., 1954; Vol. 99, P. 745 -755.
255. Moosa AR, Skinner DB, Stark V, et al Assessment of bowel viability using 99mtechnetium-tagged albumin microspheres. // J Surg Res 16:466, 1974.
256. Morris GC Jr In discussion of Ernst CB, Hagihara PF, Daugherty ME, Griffen WO Jr: Inferior mesenteric artery stump pressure: A reliable index for safe IMA ligation during abdominal aortic aneurysmec-tomy. //Ann Surg 187:641, 1978.
257. Moskowitz M., Zimmerman H., Felson B. The meandering mesenteric artery of the colon. //Am. J. Roentgenol., 1964.- Vol. 92,- P. 1088
258. Movius HJ II Resection of abdominal arteriosclerotic aneurysm. // Am J Surg 90:298, 1955.
259. Nakai M. Uchida H., Hanaoka T., Sugiyama S., Sano S., Shimizu N. -Beneficial effects of prostaglandin El on ischemic colitis following surgery on the abdominal aorta. // J Surg Today, V 28, N 11, P 114653, D 1998
260. Nakatsuka M. Assessment of gut mucosal perfusion and colonic tissue blood flow during abdominal aortic surgery with gastric tonometry and laser Doppler flowmetry. // J Vase Endovascular Surg, V 36, N 3, P 193-8
261. Neglen P., Eklot B., Shuhaiber H. et al. Temporary extracorporeal perfusion of the splanchnic circulation dependent on' the Riolan anastomosis. //J. Cardiovasc. Surg. Torino. 1987 May-June; Vol. 28, No. 3, P. 249-252.
262. Noirhomme P., Buche M., Louagie Y. et al. — Ischemic complications of abdominal aortic surgery. //J. Cardiovasc. Surg. Torino. 1991 July-August; Vol. 32, No. 4, P. 451 455.
263. Nypaver T.J., Shepard A.D., Reddy D.J. et al. Supraceliac aortic cross-clamping: determinants of outcome in elective abdominal aortic reconstruction. //J. Vase. Surg. 1993 May; Vol. 17, No. 5, P. 868 - 876.
264. Obata T; Hirata T; Yamanaka Y; Uchida Y. Blood flow rate in jejunal ischemia-reperfusion injury. // Experientia. 1995 Aug 16; 51(8): 762-4
265. Oka Y., Miyamoto T., Murata H. et al. Prevention of colonic ischemia following abdominal aortic aneurysmectomy by measurement of inferior mesenteric artery stump pressure. //Nippon. Geka. Gakkai. Zasshi. 1986 August; Vol. 87, No. 8, P. 900 - 906.
266. Olsen P.S., Schroeder T., Agerskov K. et al. Surgery forabdominal aortic aneurysms. A survey of 656 patients. //J. Cardiovasc. Surg. Torino. 1991 September-October; Vol. 32, No. 5, P. 636 642.
267. Onitsuka T., Noda Y., Maeda T. et al. Ischemic colitis after surgery of abdominal aortic aneurysm. //Nippon. Geka. Gakkai. Zasshi. 1986 August; Vol. 87, No. 8, P. 912 - 915.
268. Ottinger L.W., Darling K.C.III, Nathan M.J. et al. Left colon ischemia complicating aorto-iliac reconstruction. //Arch. Surg., 1972; Vol. 105, P. 841-846.
269. Ottinger L. W. Nonocclusive mesenteric infarction. //Surg. Clin. North. Am., 1974; Vol. 54, P. 689 - 698.
270. Ouriel K., Fiore W.M., Geary J.E. Detection of occult colonic ischemia during aortic procedures: use of an intraoperative photoplethys-mographic technique. //J. Vase. Surg. 1988 January; Vol. 7, No. 1, P. 5-9.
271. Papachristou D, Former JG Prediction of intestinal viability by intraarterial dye injection: A simple test. // Am. J. Surg. 132:572, 1976.
272. Papadopoulos CD, Mancini HW, Marino AWM Jr Ischemic necrosis of the colon following aortic aneurysmectomy. // J. Cardiovasc. Surg. 15:494, 1974.
273. Parodi J.C. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and other arterial lesions. //J. Vase. Surg. 1995 April, Vol. 21, No. 4, P. 549 - 557.
274. Perdue GD, Lowry K Arterial insufficiency to the colon following resection of abdominal aortic aneurysms. // Surg Gynecol Obstet 115:39, 1962.
275. Perler B.A., Brewster D.C. Massive small bowel infarction. An unusual complication of abdominal aortic surgery. //Am. Surg. 1984 July; Vol. 50, No. 7, P. 402 - 404.
276. Petersen M.J., Cambria R.P., Kaufman J.A. et al. Magnetic resonance angiography in the preoperative evaluation of abdominal aortic aneurysms. //J. Vase. Surg. 1995 June, Vol. 21, No. 6, P. 891 899.
277. Pfeifer M., Kogel H., Heymer B. Cholesterinkristall-embolisation, eine seltene Ursache postoperativer ischemischer colitiden. //Vasa. 1990; Vol. 19, No. 1,P. 54-58.
278. Picone A.L., Green R. M., Ricotta J. R. et al. Spinal cord ischemia following operations on the abdominal aorta. //J. Vase. Surg. 1986 January; Vol. 3, No. 1, P. 94 - 103.
279. Piotrowski J. J., Ripepi A. J., Yuhas J. P. Colonic ischemia: The Achilles heel of ruptured aortic aneurysm repair. //Am. Surg. 1996 July; Vol. 62, No. 7, P. 557-561.
280. Porcellini M., Renda A., Selvetella L. et al. Intestinal ischemia after aortic surgery. //Int. Surg. 1996 April-June; Vol. 81, No. 2, P. 195 -199.
281. Previti F.W., Onopchenko A., Glick B. The ruptured abdominal aortic aneurysm in a community hospital. A 5-year study. //Am. Surg. 1992 August; Vol. 58, No. 8, P. 499 - 501.
282. Prince M.R., Narasimham D.L., Stanley J.C. et al. Gadolinium - enhanced magnetic resonance angiography of abdominal aortic aneurysms. //J. Vase. Surg. 1995 April, Vol. 21, No. 4, P. 656 - 669.
283. Qamar M.I., Read A.E., Skidmore R. et al. — Transcutaneous Doppler ultrasound measurement of superior mesenteric artery blood flow in man. //Gut. 1986. Vol. 27. No. 1. P. 100 105.
284. Redaelli C.A., Carrel T., von Segesser L.K. et al. Darmischamie nach ersatz der infrarenalen aorta und der aorto-iliakalen bifurkation. //Helv. Chir. Acta. 1992 January; Vol. 58, No. 4, P. 589 - 594.
285. Redaelli C. A., Schilling M.K., Carrel T.P. Intraoperative assessment of intestinal viability by laser doppler flowmetry for surgery of ruptured abdominal aortic aneurysms. // World J. Surg. 1998 March, Vol.22, No. 3, P. 283-289.
286. Resnikoff M., Darling K.C.III, Chang B.B. et al. Fate of the excluded abdominal aortic aneurysm sac: long-term follow-up of 831 patients. //J. Vase. Surg. 1996 November; Vol. 24, No. 5, P. 851 - 855.
287. Rivkind A.I., Berlatzky Y., Landau E.H. et al. Colonic ischemia following abdominal aortic reconstruction for ruprured aneurysm in a patient with previous right colectomy. Case report. //Acta. Chir. Scand. 1988 January; Vol. 154, No. 1, P. 75 - 76.
288. Rogers D.M., Thompson J.E., Garrett W.V. et al. Mesenteric vascular problems. A 26-year experience. //Ann. Surg. 1982 May; Vol. 195, No. 5, P. 554-565.
289. Rob C, Snyder M Chronic intestinal ischemia: A complication of surgery of the abdominal aorta. // Surgery 60:1141, 1966.
290. Robicsek F In discussion of Ottinger LW, Darling RC, Nathan MJ, Linton RR: Left colon ischemia complicating aortoiliac reconstruction. //Arch Surg 105:841, 1972.
291. Rotering RH, Dixon JA, Holloway GA, McCloskey DW. A comparison of the HeNe laser and ultrasound Doppler systems in the determination of viability of ischaemic canine intestine. // Am Surg 196: 705, 1982
292. Rotzscher V.M., Kremer K., Zehle A. et al. Ischemische nekrosen des colon und rectum nach alloplastischem gefassersatz der aorta abdominalis. //Chirurg. 1976 April; Vol. 47, No. 4, P. 193 - 197.
293. Ruckert R.F., Buchmann P. Ischämische colon- and rectumnekrosen nach resektion der aorta abdominalis. //Chirurg. 1982 September; Vol. 53, No. 9, P. 556 562.
294. Sakai L., Keltner R., Kaminski D. Spontaneous and shock- associated ischemic colitis. //Am. J. Surg. 1980 December; Vol. 140, No. 6, P. 755 - 760.
295. Sakakibara Y., Jiruya T., Saito E.M. et al. Does laser Doppler flow-metry aid the prevention of ischemic colitis in abdominal aortic aneurysm surgery? //Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997 February; Vol. 45, No. 1,P. 32-34.
296. Sakurazawa K. Transanal Doppler ultrasound for prevention of colonic ischemia following abdominal aortic reconstruction. //Nippon. Geka. Gakkai. Zasshi. 1991 October; Vol. 92, No. 10, P. 1509 - 1519.
297. Sandison A.J.P., Edmondson R.A., Panayiotopoulos Y.P. et al. Fatal colon ischemia after stent graft for aortic aneurysm. //Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997, Vol. 13, P. 219-220.
298. Sandison A.J.P., Panayiotopoulos Y.P., Edmondson R.A. et al. A 4-year prospective audit of the cause of death after mfrarenal aortic aneurysm surgery. //Br. J. Surg. 1996, Vol. 83, P. 1386 - 1389.
299. Sayers R.D., Thompson M.M., Nasim A. Surgical management of abdominal aortic aneurysms: A 13 year review from a single centre. //Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997 March, Vol. 13, P. 322 - 327.
300. Scherpenisse J., van Hees P.A. The endoscopic spectrum of colonic mucosal injury following aortic aneurysm resection. //Endoscopy. 1989 July; Vol. 21, No. 4, P. 174 - 176.
301. Schroeder T., Christoffersen J.K., Andersen J. et al. Ischemic colitis complicating reconstruction of the abdominal aorta. //Surg. Gynecol. Obstet. 1985 April; Vol. 160, No. 4, P. 299 - 303.
302. Schwarcz T.H., Flanigan D.P. Repair of abdominal aortic aneurysms in patients with renal, iliac, or distal arterial occlusive disease. //Surg. Clin. North. Am. 1989 August; Vol. 69, No. 4, P. 845 - 857.
303. Schwartz R.A., Nichols W.K., Silver D. Is thrombosis of the infrare-nal abdominal aortic aneurysm an acceptable alternative? //J. Vase. Surg. 1986 March; Vol. 3, No. 3, P. 448 - 455.
304. Seeger J.M., Coe D.A., Kaelin L.D. et al. — Routine reimplantation of patent inferior mesentenc arteries limits colon infarction after aortic reconstruction. //J. Vase. Surg. 1992 April; Vol. 15, No. 4, P. 635 -641.
305. Shah D.M., Lloyd W.E., Paty P.S.K. et al. Results of 1000 consecutive elective abdominal aortic aneurysm repairs. //Ang. Vase. Surg. 1997, No. 2, P. 80-86.
306. Shan D.M., Chang B.B., Paty P.S. et al. Treatment of abdominal aortic aneurysm by exclusion and bypass: an analysis of outcome (see comments). // J. Vase. Surg. 1991 January; Vol. 13, No. 1, P. 15-22.
307. Shapira O.M., Pasik S., Wassermann J. et al. Ultrasound screening for abdominal aortic aneurysm in patients with atherosclerotic periferial vascular disease. // J. Cardiovasc. Surg. 1990. Vol. 31. No. 2, P. 170- 172.
308. Shaw'RS, Green TH Massive mesenteric infarction following inferior mesenteric artery ligation in resection of the colon for carcinoma. // N Engl J Med 248:890, 1953.
309. Shepherd AP, Riedel GL. Continuous measurement of intestinal mucosal blood flow by laser Doppler velocimetry. // Am J Physiol 242:G668, 1982
310. Smith RE, Szilagyi DE Ischemia of the colon as a complication in the surgery of the abdominal aorta. // Arch Surg 80:806, I960.
311. Stanley JC, Barnes RW, Ernst CB, et al Vascular surgery in the United States: Workforce issues. // J Vase Surg 23:172, 1996.
312. Stenberg B., Risberg B. Abdominal aortic aneurysm complicated by rectal necrosis. An unusual complication. //Acta Chir. Scand. 1984;
313. Vol. 150, No. 6, P. 497-498.
314. Steward J.A., Rankin F.W. Blood supply of large intestine: Its surgical considerations. //Arch. Surg.; 1933; Vol. 26, P. 843 - 891.
315. Stolar CJH, Randolph JG Evaluation of ischemic bowel viability with a fluorescent technique. // J Pediatr Surg 13:221, 1978.
316. Stucker M, Heese A, Hoffmann K, Röchling A, Altmeyer P Precision of laser Doppler scanning in clinical use. // Clin-Exp-Dermatol. 1995 Sep; 20(5): 371-6
317. Syk I., Bmnkwall J., Ivancev K. et al. Postoperative fever, bowel ischemia and cytokine response to abdominal aortic aneurysm repair -a comparison between endovascular and open surgery. //Eur. J. En-dovasc. Surg. 1998 May, Vol. 15, P. 398 - 405.
318. Szilagyi S. reconstractios mutetek szovodmenyekent kialakult bal oldali colon- es rectumnecrosis. //Orv. Hetil. 1993 May; Vol. 134, No. 21, P. 1131-1135.
319. Szoster M., Malek A.K., Cierpka L. et al. Surgical management of abdominal aortic aneurysms in Poland. A multi-centre study. //Int. Angiol. 1993 December; Vol. 12, No. 4, P. 318 - 322.
320. Taylor K.J., Burns P.: Dupplex Doppler scanning in pelvis and abdomen. //Ultrasound Med. Biol. 1985, Vol. 11, P. 643 658.
321. Taylor K.J. Blood flow in deep abdominal and pelvic vessels: ultrasound pulsed - Doppler analysis. //Radiology. 1985 February; Vol. 154, No. 2, P. 487-493.
322. Teefey S.A., Roarke M.C., Brink J.A. et al. Bowel wall thickening: differentiation of inflammation from ischemia with color Doppler and duplex US. //Radiology. 1996 February; Vol. 198, No. 2, P. 547 - 551.
323. Thiele H., Trede M. Postoperative komplikationen bei chronischen aorto-iliakalen verschlussen. //Med. Klin. 1979 April; Vol. 74, No. 17, P. 667-671.
324. Thomas P.R.S., Stewart R.D. Abdominal aortic aneurysm. //Br. J. Surg. 1988 August, Vol. 75, No. 8, P. 733 - 736.
325. Tollefson DFJ, Ernst CB Colon ischemia following aortic reconstruction. // Ann Vase Surg 5:485, 1991.
326. Tridico F., Panier-Suffat P., Zan Si et al. Colorectal ischemic necrosis following reconstructive surgery of the abdominal aorta. Report of 2 clinical cases. //Minerva Chir. 1996 September; Vol. 51, No. 9, P. 739-743.
327. Tridico F., Panier-Suffat P., Zan S. et al. Le indicazioni al reimpianto deH'arteria mesenterica inferiore in corso di sostituzione protesica dell'aorta sottorenale. //Minerva Cardioangiol. 1994 May; Vol. 42, No. 5, P. 239 - 244.
328. Tridico F., Vitale M., Panier-Suffat P. et al. Prevenzione e trattamento delle complicanze postoperatorie precoci e tardive della chirurgia protesica del distrettoarterioso aorto-iliaco. //Minerva Chir. 1996 September; Vol. 51, No. 9, P. 675 - 680.
329. Van der Vliet J.A., Boll A.P.M. Abdominal aortic aneurysm. //Lancet. 1997 March, Vol. 349, P. 863 - 866.
330. Van Dongen H.P.A., Leusink J.A., Moll F.L. et al. Ruptured abdominal aortis aneurysms: factors influencing postoperative mortality and long-term survival. //Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1998 January, Vol. 15, P. 62-66.
331. Volimar J.F., Fleischmann W. Ischämische colitis nach rekonstruktiven eingriffen im aorto-iliacalen gefassabschnitt. //Langenbecks
332. Arch. Chir. 1985; Vol. 363, No. 3, P. 165 178.
333. Volpetti G, Barker CF, Berkowitz HD, et al A twenty-two year review of elective resection of abdominal aortic aneurysms. // Surg Gynecol Obstet 142:321, 1976.
334. Wakefield T.W., Whitehouse W.M., Wu S.C., et al. Abdominal aortic aneurysm rupture: Statistical analysis of factors affecting outcome of treatment. //Surgery 1982, Vol. 91, P. 586 - 595.
335. Walker J.T., Jhonson B., Fitz W. et al. Abdominal aortic aneurysms in elderly patients. //Vase. Surg. 1986 March-April, P. 79 - 83.
336. Welling R.E., Roedersheimer L.R., Arbaugh J.J. et al. Ischemic colitis following repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. //Arch. Surg. 1985 December; Vol. 120, No. 12, P. 1368 - 1370.
337. Whittemore AD, Clowes AW, Hechtman HB, et al. Aortic aneurysm repair: Reduced operative mortality associated with maintenance of optimal cardiac performance. // Ann Surg 192:414, 1980.
338. Wicks I.D., Home K. S. Fundamentals of ultrasound technique. //Chicago—London. 1983; 208 p.
339. Wolf Y.G., Verstandig A., Sasson T. et al. Mesenteric bypass for chronic mesenteric ischemia. //Cardiovasc. Surg. 1998 February, Vol. 6, No. 1,P. 34-41.
340. Young J.R., Humphries A.W., de Wolfe V.G. et al. — Complications of aortic surgery. Part n. Intestinal ischemia. //Arch. Surg. 1963, Vol. 86, P. 65 73
341. Zarins CK, Skinner DB, Rhodes HA, et al Predictions of the viability of revascularized intestine with radioactive microspheres. // Surg Gynecol Obstet 138:578, 1974.
342. Zimberg YH, Sullivan JM Midgut gangrene after resection of an in-frarenal aortic aneurysm. // Am J Surg 107:785, 1964.
343. ALF surgical methods protocol #110// Transit Times. N7, 1992
344. ALF surgical methods protocol #116// Transit Times. N4, 1992