Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка риска и выбор эндовидеохирургического доступа у больных с патологией надпочечников

На правах рукописи

БАТАЛОВ Илья Харисович

ОЦЕНКА РИСКА И ВЫБОР ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008 г

003170631

Работа выполнена на кафедре хирургии им Н Д Монастырского государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

профессор Борисов Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук

профессор Симбирцев Семен Александрович

Доктор медицинских наук

профессор Синенченко Георгий Иванович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт- Петербургский государственный медицинский университет им академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 90» 2008 г в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208 089 02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195015, Санкт-Петербург, улКирочная, д41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 19П96, Санкт-Петербург, Заневский пр, 1/82

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент Г Н Горбунов

Актуальность работы

В настоящее время отмечается значительный рост частоты заболеваний надпочечников, что обуславливает повышенный интерес исследователей к лечению этой категории больных Научный интерес к хирургическим методам лечения заболеваний надпочечников возрастает в связи с бурным прогрессом минимально - инвазивной хирургии [Ветшев ПС и соавтр 1998, Майстренко H А и соавтр. 2000, Gagner M et al 1997,1998, Miccoli P et al 2002, Smith С D et al 1999]

С целью обеспечения наибольшей безопасности и эффективности хирургического лечения различных заболеваний надпочечников было предложено большое количество оперативных доступов Новым этапом в развитии хирургии надпочечников явилось внедрение эндоскопической техники [Gagner M et al 1992, Higashihara E et al 1992] Тем не менее, до сих пор нет единого мнения об оптимальном хирургическом доступе к надпочечникам в зависимости от различных факторов [Ермолов А С, Бондаренко В О 1996, Dim QY. et al 1996, WalzMK et al 1996]

Оперативные вмешательства при гормонально-активных опухолях надпочечников часто сопровождаются значительными колебаниями гемодинами-ческих показателей во время проведения наркоза, прежде всего, при удалении феохромоцитомы [Калинин А П и соавт 1998, Fernandez-Cruz L et al 1996] В последнее время лапароскопическая хирургия продемонстрировала преимущества в сравнении с традиционными «открытыми» хирургическими доступами при удалении надпочечников Однако изменение интраоперационной гемодинамики при различных оперативных доступах не нашли исчерпывающего анализа в литературе Так, с одной стороны наложение пневмоперитонеума может отрицательно влиять на стабильность гемодинамики, с другой стороны малотравматическая бережная манипуляция на надпочечнике может предотвратить значительные интраоперационные изменения в сердечнососудистой системе

Таким образом, отсутствие единого мнения об оптимальном оперативном доступе при удалении опухолей надпочечников в зависимости от состояния из-

менений в сердечнососудистой системе послужило основанием для проведения данной работы

Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с патологией надпочечников путем оптимизации показаний к применению эндовидеохирургического и традиционных хирургических доступов

Для этого были поставлены следующие задачи:

1 Оценить исходное состояние центральной и периферической гемодинамики у больных с патологией надпочечников

2 На основании изучения характера исходного и периоперационного центрального и периферического кровообращения определить наиболее оптимальные критерии готовности больных к оперативному вмешательству

3 Определить показания и противопоказания к применению эндовидеохи-рургических вмешательств у больных с различной патологией надпочечников

4 Разработать рациональный алгоритм выбора эндовидеохирургического доступа при лечении образований надпочечников

Научная новизна.

В представленной работе выявлены особенности гемодинамических показателей при применении традиционных и эндовидеохирургических оперативных доступов при образованиях надпочечников Определены оптимальные оперативные доступы при опухолях надпочечников в зависимости от состояния сердечнососудистой системы

Практическая ценность работы:

Изучение характера гемодинамики у больных с гормонально-активными образованиями надпочечников в процессе хирургического лечения позволило определить степень риска оперативного вмешательства, выявить критерии готовности больных к операции и безопасного ее проведения, а также выбрать наиболее рациональный метод оперативного вмешательства (традиционный или эндовидеохирургический доступ) Обоснована целесообразность использо-

вания интегральной реографии тела (ИРГТ) для постоянного мониторинга главных гемодинамических показателей при данной патологии

Основные положения, выносимые на защиту 1 Оптимальным критерием готовности больных с гормонально-активными образованиями надпочечников к операции является уровень производительности сердца Увеличение сердечного индекса до 3,0 л/минхм2 и выше позволяет рассчитывать на безопасность оперативного лечения, тогда как снижение СИ до 2,5 л/минхм2 и ниже создает риск развития острой недостаточности кровообращения

2. Чрезбрюшинный эндовидеохирургический доступ противопоказан при невозможности стабилизации основных параметров гемодинамики на безопасном уровне, когда уровень производительности менее 2,5 л/мин хм2 по СИ

3 Динамическое исследование и мониторинг производительности сердца позволяет выбрать наиболее рациональную тактику предоперационной подготовленности и оперативного вмешательства у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой

4 Больные с патологией надпочечников, у которых выявлены скрытые нарушения в состоянии кровообращения и дыхания, а также снижение функциональных резервов миокарда, при лапароскопическом вмешательстве переносят экстремальные условия функционирования дыхания и гемодинамики Напротив, в послеоперационном периоде, в отличие от традиционных доступов, отсутствие выраженных механических травм позволяет быстро вернуть пациента в нормальные функциональные рамки

Личное участие автора в проведенном исследовании Автором определены основные идеи исследования, проведено обследование и хирургическое лечение большинства больных, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов Реализация работы и ее апробация

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-

Петербурга (Сестрорецкий курорт, 2-3 февраля 2003г.), на Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, март 2003г), на VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 22-25 февраля 2003г), на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф Д.Я Щурыгина (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2003г), на одиннадцатом (тринадцатом) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 15-18 июля 2003 г), на заседании кафедры хирургии им Н Д Монастырского, на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ГОУ ДПО СПб МАЛО (2003 г) Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им НД Монастырского, клиник хирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО, ГУЗ «Городская Александровская больница №17» Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им Н Д Монастырского ГОУ ДПО СПб МАЛО

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 115 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 195 источников, из них 134 иностранных авторов Работа иллюстрирована 2 рисунками и 43 таблицами В приложение включены основные величины показателей центральной гемодинамики, полученные с помощью ИРГТ по М И Тищенко; содержание гормонов и их метаболитов контрольной группы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проанализированы результаты обследования и оперативного лечения 282 пациентов с эндогенным гиперкортицизмом (72), феохромоцитомой (58), первичным гиперальдостеронизмом (43) и со случайно выявленными образованиями надпочечников (109) Среди них было 70 мужчин и 212 женщин в возрасте от 16 до 75 лет (табл 1,2,3 и 4)

Таблица 1

Распределение больных, включенных в исследование по возрасту и полу

Пол Возраст лет Всего

16 17-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и >

Мужчины - 3 4 17 19 21 6 70

Женщины 1 5 25 57 45 51 28 212

Итого 1 8 29 74 64 72 34 282

Среди 72 пациентов с эндогенным гиперкортицизмом у 54 был диагностирован синдром Иценко-Кушинга центрального генеза (болезнь Иценко-Кушинга), у 17 - эндогенный гиперкортицизм надпочечникового происхождения и у 1-ной больной - эктопический АКТГ-синдром Среди 54 пациентов с болезнью Иценко-Кушинга у 41 человека выявлены светлоклеточные аденомы строения, у 13 - диффузно-аденоматозная гиперплазия У больных с синдромом Иценко-Кушинга надпочечникового происхождения в 6 случаях была удалена злокачественная опухоль коркового слоя, в 9 - смешанная аденома полиморфного строения и в 2 - темноклеточная аденома

Таблица 2

Распределение больных с синдромом Иценко-Кушинга по возрасту и полу

Пол Возраст лет Всего

16 17-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и >

Мужчины - - 3 4 3 2 - 12

Женщины 1 4 15 20 8 9 3 60

Итого 1 4 18 24 11 11 3 72

Гистологическая картина образований больных первичным гиперальдо-стеронизмом представлена одиночными опухолями (у 20 человек справа и у 23 - слева), причем у 42 пациентов образования имели доброкачественное строение, и у 1 был выявлен альдостеронпродуцирующий рак

Среди 58 больных феохромоцитомой опухоли располагались справа у 32 пациентов, слева - 24 и у 2 человек в обоих надпочечниках При этом ни у одного из пациентов при обследовании не выявлено злокачественного образования (феохромобластомы)

Таблица 3

Распределение больных первичным гиперальдостеронизмом по возрасту и полу

Пол Возраст, лет Всего

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Мужчины - 2 2 3 - 7

Женщины 4 13 10 8 1 39

Итого 4 15 12 11 1 43

Таблица 4

Распределение больных с феохромоцитомой по возрасту и полу

Пол Возраст, лет Итого

<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Мужчины 3 1 6 5 3 - 1 19

Женщины 1 3 11 14 6 4 - 39

Всего 4 4 17 19 9 4 1 58

Среди 109 больных со случайно выявленными образованиями надпочечников (инциденталомами) у 62 обнаружены аденомы коркового слоя, еще у 19 - кистозные образования Рак коркового слоя выявлен у 18 больных Распределение этих пациентов по возрасту и полу по гистологической характеристике опухолей представлено в таблицах 5 и 6

Таблица 5

Распределение больных с инциденталомами надпочечников по возрасту и полу

Пол Возраст больных, годы Всего

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69

Мужчины - 5 9 13 4 1 32

Женщины 3 13 19 28 16 4 77

Всего 3 18 22 41 20 5 109

Основная часть работы выполнена в ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава Оперативные вмешательства производились на базах кафедры хирургии им. Н Д Монастырского с 1995 по 2006 гг Большая часть гормональных исследований выполнена в научно-исследовательском отделе лабораторной диагностики (зав лабораторией-д б н Л И Великанова)

Таблица 6

Гистологическое строение и локализация случайно выявленных образований

Гистологическая структура опухоли Локализация Всего

Справа Слева

Аденома коркового слоя Светлоклеточная 28 18 46

Смешанноклеточная 9 5 14 62

Темноклеточная 2 - 2

Ангиосаркома - 1 1

Ганглионеврома 1 1

Гемангиома 1 - 1

Кистозные образования 4 13 17

Мезенхимальная тератома 1 - 1

Метастаз мелкоклеточного рака бронха 2 - 2

Миелолипома 1 1 2

Нейрофиброма 1 - 1

Рак коркового слоя 8 10 18

Феохромоцитома 3 - 3

Итого 60 49 109

У больных с подозрением на феохромоцитому исследовалась экскреция катехоламинов с суточной мочой Исследования проводились в научно-производственном предприятии «Экотехника» с помощью ВЭЖХ флюоримет-рическим детектором с экстракцией на оксиде алюминия Определялась концентрация норадреналина, адреналина, дофамина и ванилилминдальной кислоты У отдельных больных (9 человек) исследовалось содержание катехоламинов в плазме крови В сомнительных случаях у 5 человек было проведено радиоизотопное исследование с I123- метайодобензилгуанидином

Для определения характера морфологических изменений в надпочечниках использовались ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) Характер морфологических изменений в гипофизе у больных с эндогенным гиперкортицизмом изучался преимущественно с помощью МРТ. Лучевые методы исследования осуществлялись сотрудниками кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии СПб МАЛО (зав. кафедрой - д м н профессор Т Н Трофимова)

Исследовались показатели периферической и центральной гемодинамики, при этом для изучения центрального кровообращения осуществлялась интегральная реография тела (ИРГТ) Оценивались, прежде всего, общепринятые в литературе показатели минутный объем кровообращения (МОК) по сердечному индексу (СИ) и индекс общего периферического сопротивления (ИОПСС) Такие исследования производились при поступлении больного в клинику, в процессе предоперационной подготовки, перед операцией, во время операции и сразу после нее, утром и вечером трех послеоперационных суток, через две недели после оперативного вмешательства Полученные данные реографического мониторинга периодически контролировались с помощью ЭхоКГ

Для оценки функциональных резервов миокарда мы использовали стандартную нагрузочную пробу по М И Тищенко Производилась запись реограм-мы в покое, затем сразу после десяти подъемов туловища из горизонтального положения и через три минуты после нагрузки

У 282 больных произведено 283 оперативных вмешательства (у больного с двусторонней локализацией феохромоцитомы осуществлены 2 операции), среди них 132 традиционных и 151 с использованием эндовидеохирургической техники

Результаты исследования

При поступлении в клинику у всех больных с гиперфункцией надпочечников наблюдалась типичная клиническая картина эндогенного гиперкорти-цизма, первичного гиперальдостеронизма и феохромоцитомы Диагноз подтверждался на основании лабораторных и визуализационных методов исследования В анализ не включены пациенты, у которых образования в надпочечниках выявлены как случайная находка, а субклиническая продукция гормонов установлена в процессе обследования

У больных с органическим гиперкортицизмом выявлялись все общепринятые в эндокринологии лабораторные признаки заболевания был нарушен суточный ритм секреции кортизола, отсутствовало подавление продукции корти-зола в ответ на проведение пробы с 2 мг дексаметазона, что подтверждало на-

лнчие у больных органического эндогенного гиперкортицизма У пациентов с синдромом Иценко-Кушинга надпочечникового генеза, кроме того, отсутствовало подавление продукции кортизола и в ответ на прием 8 мг дексаметазона При синдроме и болезни Иценко-Кушинга выявлены высокие уровни кортизола (146,3±10,3, при норме 40-84, 65,3±3,5 нг/мл, р<0,01), кортикостерона (11,5+2,8, при норме 2,0-3,8, 3,1±0,25, р<0,05), 11-дезоксикортикостерона (13,6±3,1, при норме 1,9-2,8, 2,3±0,44 нг/мл, р<0,05) и 11- дезоксикортазола (15,95±5,9, при норме 3-4, 3,4±0,6 нг/мл, р<0,01) в плазме крови, свободных кортизола (104,15±5,61, при норме 10-17,1, 13,3±1,6 мкг/сутки, р<0,01) и кортизона (141,2+5,9, при норме 20 - 48,35,0±2,2 мкг/сутки, р<0,01) в моче

У всех больных первичным гиперальдостеронизмом была выявлена гипо-калиемия Колебания уровня калия в плазме крови составили от 1,7 до 3,0 (в среднем 2,39±0,23 ммоль/л) Другим важным лабораторным признаком первичного гиперальдостеронизма является сочетание высокой концентрации альдо-стерона и низкой активности ренина плазмы (АРП) Уровень активности ренина плазмы был ниже нормы у всех пациентов и составил - 0,1 - 0,23 (при норме 0,5-1,9 нг/мл-час), а содержание альдостерона было от 286 до 458 (норма 10-105 пг/мл)

В группе больных с феохромоцитомой лишь у 4 пациентов экскреция ка-техоламинов была нормальной при первичном исследовании При повторном исследовании диагноз был подтвержден и лабораторно Средние величины экскреции катехоламинов представлены в таблице 7

Таблица 7

Суточная экскреция с мочой катехоламинов и ванилилминдальной кислоты

(М+т, п=58)

Показатели Норма Больные с феохромоцитомой

Адреналин, мкг/сут 0-20 (14,3±3,2) 63±11,9**

Норадреналин, мкг/сут 15-80 (51,2±3,8) 459±76,4**

Дофамин, мкг/сут 65-400 (186,3±4,2) 897±65,6**

Ванилилминдальная кислота, мкг/сутки 1,4-6,5 (3,6±0,8) 18,7±5,8**

** р<0,01 по критерию Манна-Уитни

В работе было обращено особое внимание на состояние системы кровообращения у больных с гиперфункцией надпочечников. Наиболее постоянным симптомом у них была артериальная гипертензия (АГ), она была выявлена в 100% наблюдений Более чем у половины больных эндогенным гиперкорти-цизмом систолическое АД превышало 200 мм рт. ст., диастолическое — 100 мм рт ст., в большинстве случаев оно только частично купировалось гипотензивными средствами Кризовое течение АГ наблюдалось у 6 больных

У больных с первичным гиперальдостеронизмом АД тоже достигало высоких цифр (200-220/120-140 мм рт. ст) Лишь у 30% больных систолическое АД было более низким и не превышало 190 мм рт ст, но диастолическое оставалось высоким и не снижалось ниже 110 - 120 мм рт. ст На фоне постоянно высокого АД у 40% больных до поступления в клинику иногда возникали кризы АГ, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, потливостью, дрожью во всем теле и судорогами Четверо из таких больных перенесли ишемический инсульт головного мозга и длительное время лечились у невропатологов

У больных с феохромоцитомой чаще наблюдалась пароксизмальная форма АГ (43), реже встречались смешанная (13) и постоянная (2) формы

Другим характерным нарушением в системе кровообращения была исподволь развивающаяся миокардиодистрофия Тенденция к снижению МОК отмечена у большинства больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой Кроме того, при оценке функциональной нагрузочной пробы у подавляющего числа пациентов выявилось явное снижение резервных возможностей миокарда. Увеличение минутной производительности сердца (СИ) в ответ на стандартную физическую нагрузку отмечалось менее чем у половины больных, при этом такое увеличение, как правило, было меньше принятой нормы - 30% (табл.8).

У больных с синдромом Иценко-Кушинга, у которых не использовался аминоглютетимид (первая группа), на фоне устранения гипокалиемии и гипергликемии в процессе предоперационной подготовки удалось снизить, а в ря-

де случаев и нормализовать АД Однако изменений в показателях центрального кровообращения не произошло (табл 9)

Таблица 8

Минутная производительность сердца (СИ, л/минхм2) у больных с гиперфунк-_цией надпочечников при поступлении в стационар (М±т)_

Показатели Фон Нагрузка Через 3 мин после нагрузки

Синдром Иценко- Кушинга (п=72) 2,82±0,24 2,97±0,33 2,78±0,25

Феохромоцитома (п=58) 2,98±0,23 3,19±0,13 2,89±0,26

Синдром Конна (п=43) 2,94±0,31 3,11+12 3,05±0,21

Таблица 9

Изменения показателей центральной гемодинамики у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга первой группы в процессе предоперационной подготовки _ (М±т, п=39)__

Показатели При поступлении Перед операцией

СИ, л/(минхм2) 2,7±0,25 2,8±0,11

ИОПСС*, дин с см "5 м2 3288±93,3 3214+57,4

*ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления (норма - 1325 - 3100 дин с см ~5 м2)

Добиться более существенных изменений в функционировании сердечнососудистой системы в условиях повышенной продукции кортизола и других стероидных гормонов, по всей видимости, не представляется возможным Необходимо ликвидировать причину патогенетических расстройств - высокую продукцию кортизола

Иными получились результаты предоперационной подготовки у больных второй группы, у которых использовались ингибиторы биосинтеза стероидных гормонов Лечебные мероприятия, проводимые у этих пациентов, отличались от таковых в первой группе лишь использованием аминоглютетимида

С приемом этого препарата и гипотензивных средств к концу второй недели у всех больных АД было на безопасном уровне 130 - 150/90 - 100 мм рт ст, начиная с 4 недели отмечалось постепенное увеличение минутной производительности сердца Перед оперативным вмешательством уровень кортизола в плазме крови у пациентов второй группы был нормальным, а для

поддержания эукортикоидного состояния 9 из них принимали кортизон Значительно увеличился и минутный объем кровообращения, СИ составил 3,36±0,14 л/минхм2 Нормальным был и ИОПСС Из 26 обследованных больных у 14 человек минутная производительность сердца увеличивалась на 30% после десяти подъемов туловища из горизонтального положения, как это бывает у здоровых людей У остальных 12 пациентов с развитием болезни в мышце сердца, по-видимому, наступили более глубокие изменения, что позволило лишь частично улучшить ее сократительную способность. Средние данные о состоянии центрального кровообращения представлены в таблице 10

Таблица 10

Показатели центрального кровообращения у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга (2 группа) при поступлении и перед оперативным вмешательством

(М±т)

Показатели При поступлении (п=33) В конце 4 недели (п=27) Перед операцией (5,6,7 недели) (п=26)

в покое нагрузка через 3 минуты

СИ, л/(минхм2) 2,84+0,12 3,25±0,27 3,36+0,14* 4,52±1,09 2,41±1,12

ИОПСС, дин с см"5 м2 3332±87,8 3260±28,4 2650±29,8 3675±39,6 2643±68,9

* р<0,05 по критерию Манна-Уитни при сравнении этапов предоперационный подготовки по критерию знаков

В работе изучены результаты предоперационной подготовки у 52 с фео-хромоцитомой Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 37 больных с пароксизмальной формой артериальной гипертензии, во 2-ю группу — 13 пациентов со смешанной и 2 больных с постоянной формами АГ Для подготовки больных к операции в своей практике мы использовали празозин Процесс блокирования агадренорецепторов и связанное с ним снижение системного артериального тонуса, а также изменение других гемодина-мических показателей контролировались с помощью ИРГТ и измерения АД

У больных 1-й группы, как правило, необходимая суточная доза составляла 6 - 8 мг. При этом выброс катехоламинов в кровоток не сопровождался

значительным повышением АД, которое в межкризовый период стойко удерживалось на уровне 100-90/70-60 мм рт ст На фоне постепенного снижения ИОПСС наблюдалось увеличение разовой и минутной производительности сердца. СИ накануне операции был достоверно выше по сравнению с днем поступления (табл 11)

Таблица 11

Показатели центральной гемодинамики у больных феохромоцитомой

Показатели При поступлении 3-й сутки на фоне приема празозина 5-е сутки на фоне приема празозина Накануне операции

си, л/(минхм2) 2,57±0,09 2,86±0,15 2,61±0,17 2,88+0,16*

ИОПСС, дин с см"5 м2 3307±87,26 3404±105 3125±116 22061102

* р<0,05 по критерию Манна-Уитни при сравнении этапов предоперационный подготовки по критерию знаков

У больных 2-й группы существенных изменений в гемодинамике на протяжении первого дня приема препарата не наступало Доза празозина подбиралась индивидуально У 6 пациентов АД стабилизировалось утром 5-х суток на уровне 100/60 мм рт ст при увеличении дозы празозина в течение 4-х суток до 10 мг Главные гемодинамические показатели при этом сохранялись на безопасном уровне У 4 пациентов (из них у 2 была постоянная форма АГ) такое увеличение дозы празозина к дальнейшему снижению АД не привело АД у них утром 5-х суток оставалось на прежнем уровне (140-150/80-90 мм рт ст) В то же время дальнейшее снижение АД до уровня 100-90/60 мм рт ст, как рекомендуют многие авторы, на наш взгляд, было нецелесообразным. Повышение дозы празозина до 12 мг у этих больных привело к снижению разовой производительности сердца, а минутный объем кровообращения не полностью компенсировался ЧСС при сохранении АД практически на прежнем уровне У остальных 5 пациентов 2-й группы нам удалось снизить АД до уровня 120/90 мм рт. ст. При этом доза празозина составила 14 мг/сут. Дальнейшее увеличение дозы

препарата мы также считали нецелесообразным в связи со снижением разовой производительности сердца и увеличением ЧСС.

При наличии запредельной тахикардии (>120 уд /мин), мы использовали ргЗДреноблокаторы (чаще атенолол по 50-100 мг два раза в сутки) Доза препарата подбиралась индивидуально под контролем ИРГТ В условиях гиперка-техоламинемии, когда полностью защитить миокард от воздействия катехола-минов не представляется возможным, задача увеличения МОК является сложной В то же время у многих пациентов, как показывают данные нашего исследования, она выполнима С этой целью больным с латентной и клинически выраженной сердечной недостаточностью назначалось целенаправленное медикаментозное лечение Использовались поляризующие смеси (глюкозо-калиево-инсулиновые), сердечные гликозиды (коргликон) при отсутствии противопоказаний к их применению, а также препараты улучшающие метаболизм миокарда (панангин и предуктал) Применение перечисленных медикаментозных средств позволило значительно увеличить МОК (табл 12)

Таблица 12

Показатели центральной гемодинамики у больных феохромоцитомой

(2-я группа) в процессе подготовки к операции (М+ш, п=15)

Показатели При поступлении 3-й сутки на фоне приема празозина 5-е сутки на фоне приема празозина Накануне операции

СИ, л/(минхм2) 2,60±0,18 2,65+0,19 2,90±0,17 2,99+0,15*

ИОПСС, дин с см"5 м2 3427±98 3412±113 3238±109 2802±101

* р<0,05 по критерию Манна-Уитни при сравнении этапов предоперационный подготовки по критерию знаков

Кроме того, в условиях гиперкатехоламинемии возможно и повышение резервных возможностей миокарда у подавляющего числа пациентов

У больных с первичным гиперальдостеронизмом для нормализации водно-электролитного баланса в период подготовки к операции проводилась калиевая нагрузка с суммарной дозой вводимого калия 90-150 ммоль в сутки Эти мероприятия проводили на фоне приема верошпирона (200-300 мг в сутки) Как правило, при подготовке в течение 2 недель суточная доза верошпирона 200 мг

(по 50 мг 4 раза в сутки) была достаточной К моменту оперативного вмешательства у всех больных по данным ЭКГ исчезли патологический зубец и и инверсия зубца Т, выявленные при поступлении, что свидетельствовало об отсутствии гипокалиемии

Контроль за состоянием центрального кровообращения при поступлении и перед операцией осуществлен у 43 больных (таблица 13)

Таблица 13

Показатели центральной гемодинамики у больных с синдромом Конна в период

подготовки к операции (М±т, п=43)

Показатели При поступлении 3-й сутки на фоне приема верошпирона 5-е сутки на фоне приема верошпирона Перед операцией

СИ, л/(мин*м2) 2,94±0,31 3,06±0,15 3,21±0,18 3,58±0,11*

ИОПСС, дин с см"5 м2 3307±87,26 3404±105 3125+116 2206±102

* р<0,05 по критерию Манна — Уитни при сравнении этапов предоперационный подготовки по критерию знаков

Средняя величина МОК перед операцией была достоверно выше, чем при поступлении. В то же время, у 9 человек добиться увеличения ударного объема не удалось, сердца явления миокардиальной недостаточности сохранились Кроме того, у трех из них недостаточность разовой производительности сердца компенсировалась увеличением частоты сердечных сокращений и средние показатели МОК были близки к нижней границе нормы У 31 пациента нормальными были и резервные возможности миокарда

Таким образом, у больных с эндогенным гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом и феохромоцитомой в процессе подготовки к операции возможно не только стабилизировать АД на безопасном уровне, но и значительно улучшить показатели разовой и минутной производительности сердца. Немаловажную роль в подготовке к такой стрессовой ситуации, какой является оперативное вмешательство, является и увеличение резервных возможностей миокарда в результате медикаментозного лечения.

Основная задача мониторинга в режиме реального времени показателей центрального кровообращения во время операции заключается в выявление опасных гемодинамических инцидентов и принятие своевременных мер по их устранению Такими признаками развивающегося опасного состояния кровообращения являются снижение СИ в ходе анестезии до значений менее 2,2 л/(минхм2), снижение систолического АД на 60% от исходного Длительная ги-поперфузия тканей приводит в итоге к функциональной несостоятельности миокарда и гладкой мускулатуры резистивных сосудов Снижение минутного объема кровообращения ниже допустимого уровня - грозный предвестник возможного развития острой циркуляторной недостаточности, требующий принятия немедленных лечебных мероприятий

В работе был проведен анализ всех критических инцидентов, выявленных во время оперативных вмешательств При осуществлении операций традиционным доступом они были выявлены у 19 человек (табл 14)

Таблица 14

Изменение СИ (л/минхм2) у больных во время операций, осуществленных

традиционным доступом (М±т, п=19)

Группы больных Фон После индукции После разреза Мобилизация После удаления надпочечника Конец операции

СИК (п=6) 2,461 0,11 1,92±0,12 1,8010,14* 3,64+0,16 2,3710,18 2,49±0,23

Феохромо- цитома (п=11) 2,41± 0,10 1,89±0,16 1,6910,23* 3,87±0,24 1,73±0,12 2,47±0,14

Альдосте-рома (п=2) 2,3 9± 0,15 2,58±0,17 2,85±0,20 1,76Ю,16* 2,13±0,14 2,7910,21

* р<0,05 по критерию Манна-Уитни

Оказалось, что не все пациенты при наличии сердечной недостаточности хорошо переносят введение газа в брюшную полость Во время лапароскопической адреналэктомии также имели место факты значительного снижения минутной производительности сердца В таких случаях у 5 больных с феохромо-

цитомой это послужило поводом к конверсии и успешному завершению операции (табл 15)

Таблица 15

Изменения центральной гемодинамики у больных феохромоцитомой при осуществлении чрезбрюшинного доступа с переходом на открытый доступ

(М±ш, п=5)

Показатели Фон После индукции После нагнетания газа После десуффляции Мобилизация После удаления В конце операции

СИ л/мин ХМ2 2,54±0, 25 2,02±0,2 9 1,54±0,31* 2,18±0,34 2,79+0,33 2,77± 0,37 2,26+0,36

* р<0,05 по критерию Манна-Уитни

В такой же ситуации СИ был ниже 2,2 л/(мин*м2) у 4 больных с синдромом Иценко-Кушинга - 1,8,1,8, 1,7, 1,7 - и у 2 пациентов с синдромом Конна -1,7, 1,6, а сатурация снизилась до 82 - 84% После десуффляции газа был осуществлен забрюшинный эндовидеохирургический доступ При проведении за-брюшинного доступа ни у одного из больных не было снижения СИ ниже допустимой величины

Дальнейший анализ полученных данных показал, что у больных, у которых перед операцией СИ был 3,0 л/(мин*м2) и выше, независимо от характера предпринятого доступа не было опасных инцидентов гипоперфузии тканей Снижение СИ ниже допустимой величины в ответ на инсуффляцию газа наблюдалось у пациентов с низким МОК перед операцией СИ у них был 2,5 л/(минхм2) и ниже У больных после лечения аминоглютетимидом (26 человек) минутная производительность сердца перед операцией увеличилась и составила 3,36±0,14 Кроме того, у 14 человек из 26 восстановились и функциональные резервы миокарда Независимо от характера предпринятого доступа средняя величина минутной производительности сердца в течение оперативного вмешательства была в пределах умеренных нарушений Не было и опасных инцидентов гипоперфузии тканей

При анализе причин снижения МОК во время операции установлено, что могут возникать разные формы острой недостаточности кровообращения (ги-

поволемическая, вазопериферическая, кардиогенная и смешанная) В результате своевременной диагностики критического инцидента и принятия адекватных мер анестезиологом дефицит перфузии не превышал критической величины (84,5 л/м2) Лишь в одном случае ДП составил 164 л/м2

В других случаях, снижение СИ у больных феохромоцитомой было связано с относительной гиповолемией после перевязки центральной вены надпочечника в результате изменения высокого катехоламинового фона и возникшего несоответствия емкости сосудистого русла объему циркулирующей жидкости Инфузионная терапия в таких случаях приводила к быстрой нормализации основных параметров периферической и центральной гемодинамики

Еще более типичным вариантом надвигающейся гемодинамической катастрофы при удалении феохромоцитомы является резкое падение ИОПСС, определяемого тонусом резистивных сосудов - артериол большого круга кровообращения Необходимость более или менее длительного введения высоких (вазопрессорных) доз экзогенных катехоламинов

Величина сердечного выброса контролировалась неинвазивным реогра-фическим методом Динамический контроль величины постнагрузки не требовал никаких дополнительных методов исследования, так как контролировался ИОПСС

После эндовидеохирургических вмешательств восстановление показателей центральной гемодинамики происходит значительно быстрее, чем в группе пациентов, оперированных традиционным способом Анализ наших данных показал, что даже у тех больных, у которых после введения газа в брюшную полость наблюдалось значительное снижение разовой производительности сердца и минутного объема кровообращения, существенное улучшение гемодинамики происходит в течение 3 суток Такие же достоверные различия показателей минутного объема кровообращения сохраняются и через две недели после операции (табл 16)

Таблица 16

Минутная производительность сердца через две недели после операции у

больных, прооперированных с помощью традиционного и _эндовидеохирургического доступов (М±т)_

Заболевания СИ, л/минхм2

Традиционный доступ Эндовидеохирургический доступ

СИК 2,61+0,10 3,03±0,14*

Феохромоцитома 2,84±0,15 3,24+0,17*

* р<0,05 по критерию Манна-Уитни

Таким образом, у больных с гиперфункцией надпочечников во время операции особенно остро встает задача дифференциальной диагностики патогенетического варианта развития острой недостаточности кровообращения у конкретного пациента. Без такого диагноза невозможна целенаправленная коррекция гемодинамики, а значит, и успех лечения в целом Важно при этом иметь в виду, что в ряде случаев острая недостаточность кровообращения может носить смешанный характер Следовательно, целенаправленная лечебная тактика при острой недостаточности кровообращения в периоперационном периоде у таких больных требует знания таких важнейших составляющих текущего гемодинамического профиля, как величины сердечного выброса (СИ), преднагрузки и постнагрузки сердца

Выводы:

1 У большинства больных с феохромоцитомой, эндогенным гиперкорти-цизмом и первичным гиперальдостеронизмом в покое выявляются миокарди-альная недостаточность и недостаточность кровообращения (СИ был ниже 2,4 л/(минхм2) Проба со стандартной физической нагрузкой позволила выявить скрытые нарушения в состоянии кровообращения и дыхания (не было отмечено должного повышения КР в среднем на 30%), а также снижение функциональных резервов миокарда, что в свою очередь требовало тщательной предоперационной подготовки и выбора оперативного доступа

2 Оптимальными критериями готовности больных с феохромоцитомой, эндогенным гиперкортицизмом и первичным гиперальдостеронизмом к операции

являются достижение эукортикоидного состояния (у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга), СИ не ниже 3,0 л/мин*м2, при нормализации АД и ИОПСС и сохраненном суточном диурезе При снижении СИ до 2,5 л/минхм2 и ниже проведение оперативного вмешательства на надпочечниках угрожает развитием тяжелых гемодинамических осложнений

3 У больных феохромоцитомой, эндогенным гиперкортицизмом и первичным гиперальдостеронизмом, осложненными недостаточностью кровообращения, наиболее экстремальные условия функционирования сердечно-сосудистой системы создаются при осуществлении чрезбрюшинного эндовидеохирургиче-ского доступа, в отличие от забрюшинного или традиционных вмешательств При низком сердечном выбросе (СИ 2,5 л/минхм2 и ниже) перед операцией -лапароскопический доступ противопоказан

4 Оптимальным хирургическим доступом при удалении гормонально-активных опухолей надпочечников в большинстве наблюдений является лапароскопический

5 Лапароскопическое удаление феохромоцитомы обеспечивает более стабильную интраоперационную гемодинамику по сравнению с традиционными доступами, что выражается как в уменьшении количества гипертензивных эпизодов, так и потребности в вазоактивных препаратах во время операции, несмотря на более продолжительное время операции

6 Лапароскопическое удаление гормонально-активных опухолей надпочечников позволяет значительно уменьшить длительность пребывания в стационаре и потребность в послеоперационном обезболивании, обеспечивает достижение хорошего косметического эффекта

Практические рекомендации

1 Для адекватной оценки состояния центрального и периферического кровообращения у больных с патологией надпочечника при поступлении, в процессе хирургического лечения, в ближайшем и отдаленном периоде после операции следует проводить постоянный мониторинг главных гемодинамических

показателей с помощью интегральной реографии тела

2 У больных с гормонально-активной патологией надпочечников в процессе подготовки к операции особое внимание следует обратить на улучшение показателей разовой и минутной производительности сердца, а также другие интегральные показатели, характеризующие кровообращение и дыхание, путем назначения целенаправленного медикаментозного лечения

3 Оперативное вмешательство по поводу гормонально-активных образований должно проводиться только при стабилизации показателей гемодинамики на безопасном уровне минутный объем кровообращения не должен быть ниже 70 уел ед, рассчитанный по коэффициенту резерва, т. е в пределах умеренных нарушений по классификации М И Тищенко, на фоне нормализации других показателей периферического и центрального кровообращения

4 При выборе метода оперативного вмешательства у больных с гормонально-активными образованиями надпочечников выявление низких показателей разовой и минутной производительности сердца (СИ менее 2,5 л/минхм2) является противопоказанием к проведению лапароскопической операции В этом случае должен быть выбран другой доступ

5 Во время проведения лапароскопической адреналэктомии, при резком ухудшении главных гемодинамических показателей центрального кровообращения, следует немедленно осуществить десуффляцию и переход на открытый способ оперативного вмешательства

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Борисов А Е Выбор оперативного доступа при эндовидеохирургических вмешательствах на надпочечниках / А Е Борисов, Л М Краснов, В А Семенов, С Л Непомнящая, Н Э Заркуа, И X Баталов, Э Г Вердиев, М Д Шавладзе // Эндоскопическая хирургия Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии -М,2003 -С24

2 Борисов А Е Исследование гемодинамических показателей методом интегральной реографии тела у больных с патологией надпочечников при выборе оперативного доступа / А Е Борисов, Л М Краснов, В А Семенов, С Л Непомнящая, Н Э Заркуа, И X Баталов, Э Г Вердиев, М Д. Шавладзе // Клиническая эндокринология - достижения и перспективы. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции - СПб, 2003. - С 293-294

3 Борисов А Е Опыт 202 операций на надпочечниках Особенности предоперационной подготовки и выбор оперативного доступа / А Е Борисов, JIМ Краснов, В А Семенов, С Л Непомнящая, Н Э Заркуа, И.Х Баталов, Э Г Вер-диев, М Д Шавладзе, Н В Смоленцева // Лекции Одиннадцатый (тринадцатый) Российский симпозиум с международным участием по хирургической эндокринологии, Санкт-Петербург, 15-18 июля 2003г - СПб Изд "Welcome" -Т 2 - С 3-8

4 Вердиев ЭГ Выбор метода оперативного вмешательства у больных с феохромоцитомой / Э Г Вердиев, М Д Шавладзе, И X Баталов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых - СПб, 2003 - С 133-134

5 Шавладзе М Д Выбор доступа оперативного вмешательства у больных с инсиденталомами надпочечников / М Д Шавладзе, Э Г Вердиев, И X Баталов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых - СПб, 2003 -С 131-132

6 Борисов А Е Выбор оперативного доступа при эндовидеохирургических вмешательствах на надпочечниках / А Е Борисов, Л М Краснов, В А Семенов, С Л Непомнящая, Н Э Заркуа, И X Баталов, Э Г. Вердиев // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - М, 2003 - С 24

7 Краснов Л М Исследование гемодинамических показателей методом интегральной реографии тела у больных с патологией надпочечников при выборе оперативного доступа / Л М Краснов, А Е Борисов, В А Семенов, С Л Непомнящая, НЭ Заркуа, ИХ Баталов, ЭГ Вердиев // Всероссийская научно-практическая конференция «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященная 80-летию проф Д Я Шурыгина - СПб, 2003 - С 293294

8 Борисов А Е Хроническая и острая надпочечниковая недостаточность в хирургической практике / А Е Борисов, Л М Краснов, Е А Федоров, И X Баталов, А А Кричиневский//Вестник хирургии им ИИ Грекова -2006 -Т165, №6 - С 59-62

9 Краснов Л М Оценка гемодинамических показателей интегральной рео-графией тела при хирургическом лечение патологии надпочечников / ЛМ Краснов, И X. Баталов, Е А Федоров, А А Кричиневский // Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им Н Д Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидео-хирургии Александровской больницы - СПб, 2006 - С 164-168

10 Борисов А Е Эндовидеохирургические операции на надпочечниках Глава в руководстве / А Е Борисов, Л М Краснов, В А Кащенко, Н Э Заркуа, И X Баталов // Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, 1руди и забрюшинного пространства, под ред А Е Борисова, Книга 1 - СПб «Скифия-принт», 2006 - С 309-376

11 Борисов А Е Современные аспекты диагностики и лечения хромаффин-ных опухолей / А Е Борисов, Л М Краснов, И X Баталов, О И Семенова // Вестник хирургии им ИИ Грекова -2007 -Т 166, №3 -С 115

Подписано в печать 13 05 08 г Формат 60x84 1/16 0бъем10пл Тираж 100экз Заказ 798

Типография « СПбМАПО » 191015,СПб, ул Кирочная д 41

Актуальность темы

В настоящее время повышенный интерес исследователей к лечению заболеваний надпочечников обусловлен значительный ростом частоты выявления патологии надпочечников. Научный интерес к хирургическим методам лечения заболеваний надпочечников ни только не ослабевает, но скорее возрастает в связи с бурным прогрессом минимально - инвазивной хирургии [13, 43, 136, 154, 180].

С целью обеспечения наибольшей безопасности и эффективности хирургического лечения различных заболеваний надпочечников было предложено большое количество оперативных доступов. Новым этапом в развитии хирургии надпочечников явилось внедрение эндоскопической техники [105, 128]. Тем не менее; до сих пор нет единого мнения об оптимальном хирургическом доступе к надпочечникам в зависимости от различных факторов [22, 38, 94, 192].

Основные трудности поиска и удаления гормонально-активных опухолей надпочечников обусловлены особенностями их топографии в забрюшинном пространстве. При небольших размерах опухоли отмечается ее глубокое расположение и при оперативном вмешательстве требуется мобилизация ряда анатомических структур, поэтому имеется потенциальная опасность повреждения близлежащих органов и крупных сосудов [53, 38].

Оперативные вмешательства при гормонально-активных опухолях надпочечников часто сопровождаются значительными колебаниями артериального давления во время проведения наркоза, прежде всего, при удалении феохромоцитомы [30, 38, 100]. В последнее время лапароскопическая хирургия продемонстрировала преимущества в сравнении с традиционными «открытыми» хирургическими доступами для удаления надпочечников. Однако изменение интраоперационной гемодинамики при различных оперативных доступах не нашли исчерпывающего анализа в литературе. Так, с одной стороны наложение пневмоперитонеума может отрицательно влиять на стабильность гемодинамики, с другой- стороны малотравматическая бережная манипуляция на надпочечнике может предотвратить значительные интраоперационные колебания артериального давления. Данная проблема являлась предметом споров различных исследователей еще до внедрения эндоскопической техники в хирургию надпочечников. Таким образом, отсутствие единого мнения об оптимальном оперативном доступе при удалении опухолей надпочечников в зависимости от состояния изменений в сердечнососудистой системе послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с патологией надпочечников путем оптимизации показаний к применению эндовидеохирургического и традиционных хирургических доступов.

Задачи исследования.

1. Оценить исходное состояние центральной и периферической гемодинамики у больных с патологией надпочечников.

2. На основании изучения характера исходного и периоперационного центрального и периферического кровообращения определить наиболее оптимальные критерии готовности больных к оперативному вмешательству.

3. Определить показания и противопоказания к применению эндовидеохирургических вмешательств у больных с различной патологией надпочечников.

4. Разработать рациональный алгоритм выбора эндовидеохирургического доступа при лечении образований надпочечников.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оптимальным критерием готовности больных с гормонально-активными образованиями надпочечников к операции является уровень производительности сердца. Увеличение сердечного индекса до 3,0 л/минхм2 и выше позволяет рассчитывать на безопасность оперативного лечения, тогда л как снижение СИ до 2,5 л/минхм и ниже создает риск развития острой недостаточности кровообращения.

2. Чрезбрюшинный эндовидеохирургический доступ противопоказан при невозможности стабилизации основных параметров гемодинамики на безопасном уровне, когда уровень производительности менее 2,5 л/минхм"" по СИ.

3. Динамическое исследование и мониторинг производительности сердца позволяет выбрать наиболее рациональную тактику предоперационной подготовленности и оперативного вмешательства у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой.

4. Больные с патологией надпочечников, у которых выявлены скрытые нарушения в состоянии кровообращения и дыхания, а также снижение функциональных резервов миокарда, при лапароскопическом вмешательстве переносят экстремальные условия функционирования дыхания и гемодинамики. Напротив, в послеоперационном периоде, в отличие от традиционных доступов, отсутствие выраженных механических травм позволяет быстро вернуть пациента в нормальные функциональные рамки.

Научная новизна.

В представленной работе выявлены особенности периоперационных гемодинамических показателей при применении традиционных и эндовидеохирургических оперативных доступов при образованиях надпочечников. Определены оптимальные оперативные доступы при опухолях надпочечников в зависимости от состояния сердечнососудистой системы.

Практическое значение.

Изучение характера гемодинамики у больных с гормонально-активными образованиями надпочечников в процессе хирургического лечения позволило определить степень риска оперативного вмешательства, выявить критерии готовности больных к операции и безопасного ее проведения, а также выбрать наиболее рациональный метод оперативного вмешательства (традиционный или эндовидеохирургический доступ). Обоснована целесообразность использования интегральной реографии тела (ИРГТ) для постоянного мониторинга главных гемодинамических показателей при данной патологии.

Реализация работы и ее апробация

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Сестрорецкий курорт, 2-3 февраля 2003г.), на Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, март 2003г.), на VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 22-25 февраля 2003г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. Д.Я. Щурыгина. (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2003г.), на одиннадцатом (тринадцатом) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 15-18 июля 2003г.), на заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского, на заседании проблемной комиссии «Хирургия- и смежные специальности» ГОУ ДПО СПб МАПО (2003г.). Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского, клиник хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО, ГУЗ «Городская Александровская больница №17». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 116 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных с феохромоцитомой, эндогенным гиперкортицизмом и первичным гиперальдостеронизмом в покое выявляются миокардиальная недостаточность и недостаточность л кровообращения (СИ был ниже 2,4 л/(минхм ): Проба со стандартной физической нагрузкой позволила выявить скрытые нарушения в состоянии кровообращения'и дыхания (не было, отмечено должного повышения КР в среднем на 30%), а также снижение функциональных резервов миокарда,.что в свою очередь, требовало- тщательной' предоперационной подготовки? и выбора оперативного доступа.

2. Оптимальными- критериями готовности больных с феохромоцитомой, эндогенным гиперкортицизмом и первичным гиперальдостеронизмом к операции являются: достижение эукортикоидного состояния (у пациентов, с синдромом/ Иценко-Кушинга), СИ не ниже 3,0> л/минхм", при нормализации АД и ИОПСС и сохраненном суточном диурезе. При снижении СИ до 2,5 л/минхм2 и ниже проведение оперативного вмешательства на надпочечниках угрожает развитием тяжелых гемодинамических осложнений.

3. У больных феохромоцитомой, эндогенным гиперкортицизмом и первичным гиперальдостеронизмом, осложненными недостаточностью кровообращения, наиболее экстремальные условия функционирования сердечнососудистой" системы создаются при осуществлении чрезбрюшинного эндовидеохирургического доступа,, в отличие от забрюшинного и традиционных вмешательств. При, низком сердечном о выбросе. (СИ- 2,5 л/минхм и ниже), перед операцией- лапароскопический доступ противопоказана

4. Оптимальным хирургическим доступом при, удалении гормонально-активных опухолей надпочечников в большинстве наблюдений является лапароскопический.

5. Лапароскопическое удаление феохромоцитомы обеспечивает более стабильную интраоперационную гемодинамику по сравнению с традиционными доступами, что выражается как в уменьшении количества гипертензивных эпизодов, так и потребности в вазоактивных препаратах во время операции, несмотря на более продолжительное время операции.

6. Лапароскопическое удаление гормонально-активных опухолей надпочечников позволяет значительно уменьшить длительность пребывания в стационаре и потребность в послеоперационном обезболивании, обеспечивает достижение хорошего косметического эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для: адекватной оценки состояния центрального и периферического кровообращения у больных с патологией надпочечника при поступлении; в процессе хирургического лечения, в ближайшем и отдаленном периоде после операции- следует проводить постоянный мониторинг главных гемодинамических показателей с помощью интегральной реографии тела. .

2. У больных с гормонально-активной патологиешнадпочечников:в процессе подготовки к. операции особое внимание следует обратить., на-улучшение показателей разовой^ и минутной производительности сердца, а также другие интегральные: показатели, характеризующие кровообращение и дыхание, путем назначения целенаправленного медикаментозного лечения.

3. Оперативное вмешательство по поводу гормонально-активных, образований может быть успешно проведено только при стабилизации! показателей гемодинамики Hat безопасном уровне:- минутный- объем кровообращения не должен быть ниже 70 усл. ед., рассчитанный по коэффициенту резерва; т. е. в пределах умеренных нарушений по классификации М. Ш Тищенко, на. фоне нормализации других показателей периферического и центрального кровообращения.

4. При выборе метода оперативного вмешательства у больных с гормонально-активными образованиями надпочечников выявление низких показателей разовой и минутной производительности сердца (КР ниже 70 усл. ед. и СИ менее 1,70 л*мин/м) является? противопоказанием к проведению лапароскопической операции; В этом случае должен быть выбран другой доступ.

5. Во время; проведения лапароскопической: адреналэктомии, при резком ухудшении главных гемодинамических показателей центрального кровообращения; следует немедленно осуществить десуффляцию и переход на открытый способ оперативного вмешательства.