Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка результатов симультанных абдоминальных операций

На правах рукописи

Аль Бикай Рами Абдель Азиз

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ СИМУЛЬТАННЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

14.00.27 - хирургия ~ 1 О КТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2009

003478193

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Евтихов Рудольф Михайлович

Рыбачков Владимир Викторович Дуданов Иван Петрович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2009 года в ___ на заседании диссертационного

совета Д 208.119.02 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Согласно данным ВОЗ в последние годы около 20% пациентов страдают сочетанной хирургической патологией. В структуре заболеваемости населения патология органов желудочно-кишечного тракта по частоте не уступает болезням сердечно-сосудистой системы. Одновременно с ишемической болезнью сердца «эпидемией» ХХ-го века стала желчнокаменная болезнь (ЖКБ), которая по распространённости является второй после атеросклероза патологией (Everhart J. Е., 2001). Гастроэзофагеальная рефлкжсная болезнь, нередкой причиной которой является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стала считаться патологией XXI-го века (Дарвин В.В. и соавт., 2008). Известно, что язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдает около 10% взрослого населения (Кузин М.И., 2004; Седов В.М. и соавт., 2008). Послеоперационные вентральные грыжи возникают у 5-14% пациентов, перенесших лапаротомию (Ермолов A.C., 2005; Adhoutc В. G., .2002). Поэтому в настоящее время не считается казуистикой сочетание различных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Одновременное избавление больного от двух и более хирургических заболеваний является объективной реальностью. Симультанные операции стали новым программным направлением хирургии (Перельмап М.И., 1989; 2000).

Однако, опыт сложных симультанных вмешательств остаётся относительно небольшим. Это объясняется отсутствием надёжных объективных критериев прогнозирования результатов подобных вмешательств, являющихся главным фактором эффективности и оптимизации лечения. Последние десятилетия характеризуются появлением различных методик определения операционного риска. Тем не менее, оценка тяжести состояния больных с сочетанными заболеваниями для выбора хирургической тактики остаётся актуальной.

Цель исследования: улучшить результаты симультанных операций у больных с сочетанной абдоминальной хирургической патологией путем комплексного предоперационного обследования с учётом прогностическх возможностей показателей шкалы функционального состояния P-POSSUM.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности шкалы функционального состояния P-POSSUM в оценке критериев операционного риска симультанных вмешательств при сочетанной абдоминальной хирургической патологии.

2. Обосновать необходимость симультанной абдоминопластики при проведении герниопластики без натяжения при рецидивных послеоперационных вентральных грыжах.

3. Проанализировать результаты симультанных оперативных вмешательств у больных с желчнокаменной болезнью и разработать показания и противопоказания к их применению с учётом шкалы функционального состояния Р-РОЗЭиМ.

4. Оценить эффективность симультанных оперативных вмешательств при злокачественных опухолях ободочной и прямой кишки и неонкологической хирургической абдоминальной патологии. Определить показания и противопоказания к их применению с учётом шкалы функционального состояния Р-РОБЗиМ.

Научная новизна

Впервые изучены возможности, и дана оценка тяжести состояния пациентов с сочетанной хирургической абдоминальной патологией в предоперационном периоде с помощью показателей функционального состояния и прогноза вероятности развития летального исхода и частоты не смертельных осложнений по шкале Р-РОББиМ. При изучении показателей шкалы функционального состояния Р-РОЙйим была выявлена достоверная связь между тяжестью состояния больных при поступлении, проведения предоперационной подготовки и непосредственными результатами выполненных симультанных операций. Оценка операционного риска симультанных операций по шкале Р-РОБЗиМ после проведенной предоперационной подготовки объективизирует определение показаний и противопоказаний к их применению.

Установлено, что при значениях тяжести физиологического состояния ниже 20 баллов, а тяжести оперативного вмешательства ниже 17 баллов по шкале Р-Р088иМ, вероятность летального исхода после симультанного оперативного вмешательства приближается к нулевой оценке. Доказано, что при показателях тяжести физиологического состояния более 21 баллов, а тяжести оперативного вмешательства свыше 23 баллов по шкале Р-РОЭБиМ выполнение симультанных операций сопровождается значительным риском. У этих пациентов показано проводить этапные операции. На первом этапе необходимо выполнять основное вмешательство, непосредственно угрожающее жизни пациента.

Практическая значимость

Разработаны и внедрены в практику принципы оценки тяжести и прогнозирования результатов симультанных операций при сочетанной абдоминальной хирургической патологии. Балльная оценка степени тяжести функционального состояния по шкале Р-РОвЗИМ до операции позволяет объективно определить

показания и противопоказания к симультанным операциям при сочетанной хирургической абдоминальной патологии. Оценка операционного риска симультанных операций по шкале Р-РОЗЭЦМ позволяет выявить пациентов, у которых симультанное вмешательство возможно после дополнительной предоперационной подготовки. Результаты исследования позволяют рекомендовать симультанные вмешательства при желчнокаменной болезни и других хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполнение симультанных операций у больных с желчнокаменной болезнью показано при значениях тяжести физиологического состояния ниже 20 баллов, а тяжести оперативного вмешательства ниже 17 баллов по шкале Р-РОББиМ. В этих случаях выполнение симультанных операций не сопровождается увеличением числа послеоперационных осложнений, обусловленных непосредственно холецистэктомией. Данная тактика у больных с желчнокаменной болезнью и сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости предупреждает возникновение так называемого постхолецистэктомического синдрома.

2. Симультанные операции абдомино - и герниопластики с применением полипропиленовых сетчатых эндопротезов при больших послеоперационных вентральных грыжах восстанавливают анатомо - физиологические параметры передней брюшной стенки и достигают хороших функциональных и эстетических результатов.

3. Являясь одним из наиболее частых онкологических заболеваний, рак толстой кишки нередко сочетается с другими неонкологическими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Для улучшения результатов лечения этих больных актуальным является выполнение симультанных операций с учетом прогностических возможностей шкалы функционального состояния Р-РОЗБЦМ. При значениях тяжести физиологического состояния менее 20 баллов, а тяжести оперативного вмешательства ниже 17 баллов по шкале Р-РОЭБиМ показана симультанная операция. При показателях тяжести физиологического состояния свыше 23 баллов, а тяжести оперативного вмешательства более 22 баллов выполнение симультанных операций сопровождается значительным риском.

Апробация работы

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на Международном конгрессе хирургов - гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007); на научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы клинической хирургии»

(Ярославль, 2008); на научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки -2009» (Иваново, 2009); на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля Ивановской государственной медицинской академии (2009); на межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии 5 июня 2009.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 22 рисунками. Список литературы состоит из 113 отечественных и 35 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

В исследование включены данные 272 пациентов, которым в период с сентября 1998 года по февраль 2009 года были выполнены различные симультанные операции на органах брюшной полости. Среди них было 183 (67,2%) женщины и 89 (32,8%) мужчин. Возраст оперированных составлял от 36 до 82 лет. Эти больные поступали в плановом порядке в отделение общей хирургии, проктологическое отделение Ивановской областной клинической больницы, а также хирургические отделения МУЗ 1-й и 2-й клинических больниц города Иваново. Специальные исследования выполнялись на кафедре факультетской и госпитальной хирургии имени В.В.Кулёмина, а также на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО Ивановской государственной медицинской академии, в Ивановской областной клинической больнице и 2-й клинической больнице города Иваново.

Пациенты были разделены на три группы. В первую группу включены 52 больных, которым выполнялись симультанные вмешательства в виде абдомино - и герниопластики полипропиленовыми сетчатыми эндопротезами по поводу больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. Вторую группу составили 137 пациентов, у которых желчнокаменная болезнь (ЖКБ) сочеталась с различной абдоминальной патологией, по поводу которой проводились симультанные операции. К третьей группе отнесены 83 человека, у которых симультанные вмешательства выполнялись при раке ободочной кишки. Все симультанные операции проводили хирурги высшей и первой

категории. Также изучены результаты хирургического лечения контрольных групп: 102 пациента с постхолецистэктомическим синромом (ПХС) и 103 больных с онкологической патологией ободочной кишки.

Всем пациентам проводились комплексное физикальное и лабораторно-инструментальное обследование, которое включало: клиническую оценку общего состояния, а также функций органов и систем; диагностику основного и сопутствующих заболеваний; установление показаний и противопоказаний к выполнению симультанных вмешательств.

Анализировали особенности выполнения основного и сопутствующего этапов операции, продолжительность каждого из этапов, продолжительность послеоперационного периода и время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Оценка послеоперационного периода включала частоту и структуру осложнений и летальных исходов, а также их возможной связи с определенным этапом операции.

Оценка тяжести состояния пациентов проводилась на основании показателей функционального состояния и прогноза вероятности развития летального исхода (ВЛИ) и вероятности несмертельных осложнений (ВНО) в предоперационном периоде по шкале Р-POSSUM (Portsmouth Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity- Copeland G. et al., 1991; Whiteley M„ et al., 1996). Расчет основывался на определении тяжести состояния пациента до операции по физиологической шкале (ТФ) и тяжести самого оперативного вмешательства (ТО) по представленным ниже критериям (табл.1).

Оценка по шкале тяжести физиологической (ТФ) определяется, как сумма баллов с 1-12. Оценка по шкале тяжести оперативной (ТО) определяется, как сумма баллов с 1- по 6 пункггы.Полученные значения ТФ и ТО вносятся в формулу расчета прогнозируемой вероятности легального исхода. Прогнозируемая вероятность летального исхода=1/(1+е(-R))*100%, где 11=(0,1692*тф)+(0,1550*т0)-9,065 е - основание натурального логарифма (=2,718)

Прогнозируемая частота несмертельных осложнений3 1/(1+ е(-х))*100%, где х = (0,16* ТФ)+(ОД9*ТО)- 5,91

Оценка отдаленных результатов основывалась на международной классификации Visick, модифицированной Ю.М.Панцыревым и соавт. (1985).

Таблица 1. Шкала функционального состояния P-POSSUM

Шкала тяжести физиологическая

I. Возраст: <60 лет - 1 балл 2. Оценка сознания по

61-70 лет-2 балла шкале комы Глазго:

>71 год—4 баяла 15-1 балл

12-14-2 балла

9-11 -4 балла

8 и менее - 8 баллов

3. Уровень мочевины 4. Уровень натрия в плазме (мЭкв/л):

<7,5 ммоль/л - 1 балл <125-8 баллов

7,6-10 ммоль/л - 2 балла 126- 130-4 балла

10,1-15 ммоль/л -4 балла 131 -135-2 балла

>15,1 ммоль/л - 8 баллов >136-1 балл

5 Количество лейкоцитов (Г/л): 6. Частота пульса

<3,0 - 4 балла <39 уд./мин - 8 баллов

3,1 -3,999 -2 балла 40-49-2 баяла

4,0-10,0- 1 балл 50-80- 1 балл

10,1-20,0-2 балла 81 - 100-2балла

>20,1-4 балла 101 -120-4 балла

>121 -8 баллов

7. Данные ЭКГ: 8. Состояние дыхательной системы:

Нормальная ЭКГ - 1 балл Отсутствие одышки - 1 балл

Фибрилляция предсердий Одышка при нагрузке - 2 балла

сЧСС 60-90-4 балла Легкие признаки ХОБЛ на

Другие нарушения ритма - 8 рентгенограмме - 2 балла

Желудочковая экстрасистолия Одышка, ограничивающая

с частотой более 5/мин. - 8 башгов физическую нагрузку - 4 балла

Патологические зубцы 0 Средней степени признаки

или изменения БТ-Т - 8 баллов ХОБЛ на рентгенограмме - 4 балла

Одышка в покое

(ЧД>30 в минуту) - 8 баллов

Фиброз или пневмосклероз - 8 баллов

9. Уровень калия в плазме (мЭкв/л): 10. Систолическое артериальное давление

<2,8 - 8 баллов <89 мм рт. ст - 8 баллов

2,9-3,1 -4 балла 90 - 99 мм рт. ст - 4 балла

3 2-3,4-2 балла 100 -109 мм рт. ст - 2 балла

3,5 - 5,0 -1 балл 110 -130 мм рт. ст -1 балл

5,1 -5,3-2 баяла 13] - 170 мм рт. ст - 2 балла

5,4 - 5,9 - 4 балла >171 ммрт. ст-4балла

>6,0 - 8 баллов

11. Сердечно-сосудистые симптомы 12. Гемоглобин (г/л)

Сердечная недостаточность <99-8 баллов

отсутствует -1 балл 100- 114-4 балла

Прием диуретиков 115-129-2 балла

или сердечных гликозидов - 2 балла 130-160-1 балл .

Прием антиангинальных/антигипсртензивных 161 - 170-2 балла

препаратов - 2 балла 171 - 180-4балла

Периферические отеки/прием варфарина - 4 балла >181 -8 баллов

Размеры сердца на верхней

границе нормы - 4 балла

Повышение давления в

яремной вене - 8 баллов

Кардиомсгалия - 8 баллов

Таблица 1 (продолжение).

Шкала тяжести оперативная

1. Тяжесть оперативного вмешательства: Минимальная - 1 балл Средняя - 2 балла Высокая - 4 балла Очень высокая - 8 баллов 2.Число одномоментно выполняемых вмешательств: 1 -1 балл 2-4 балла >2-8 баллов

3. Общая кровопотсря: <100 мл-1 балл 101 -500 мл-2 балла 501-999 мл-4 балла >1000 мл-8 баллов 4. Характер оперативного вмешательства: Плановое -1 балл Экстренное (допустимо более 2 часов на подготовку) - 4 балла Срочное (<24 часа после поступления) - 4 балла Экстренное (допустимо менее 2 часов на подготовку) - 8 баллов

5. Обсеменение брюшины: Нет - 1 балл Минимальное (серозный выпот) - 2 балла Местный гнойный очаг - 4 балла Гнойное содержимое или кровь в свободной брюшной полости - 8 баллов 6. Злокачественные опухали Нет — 1 балл Только первичный очаг - 2 балла Метастазы в регионарные лимфоузлы — 4 балла Отдаленные метастазы - 8 баллов

Статистическая обработка полученных цифровых данных, графическое оформление осуществлялись с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows (StatSoft ink, США). Нормальность распределения оценивалась по критериям Левене и Холмогорова -Смирнова. Цифровые данные представлены в форме среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Достоверность различий между группами при соблюдении условий нормального распределения оценивалась по t-критерию Стьюдента, при несоответствии распределения нормальному - при помощи модуля непараметрической статистики (U критерий Манна-Уитни, ANOVA по Краскелу-Уоллису) прикладной компьютерной программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., 2002). Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди 52 пациентов первой группы было 49 женщин и трое мужчин, возраст которых составлял от 36 до 67 лет. При этом 47 (90,3%) больных страдали ожирением. Следует отметить, что все грыжи были рецидивными. При этом у 12 пациенток рецидив отмечался трижды, у трех - четыре раза и у одной - семикратный рецидив. Оперативные вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом с периоперационной профилактикой тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Техника абдомино - и герниопластики состояла из нескольких этапов. При мобилизации и во время удаления кожно - жирового лоскута выделяли грыжевой мешок. Используя эту методику, после выделения грыжевых ворот определяется истинное состояние окружающих мышечно-

апоневротических тканей и возможные дополнительные дефекты, имеющие «слабые» участки брюшной стенки. После грыжесечения выполняли герниопластику полипропиленовыми сетчатыми эндопротезами. После герниопластики кожпожировой лоскут резецировали. При этом вес удалёЕгных тканей составлял от 1,8 до 14,6 кг. Над эндопротезом устанавливали два дренажа (обычно две трубки из-под одноразовых систем) для вакуумной аспирации с целью удаления скапливающейся тканевой жидкости. В послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: серома - 5, инфильтрат брюшной стенки - 2, краевой некроз раны - 1, деформация послеоперационного рубца - 1. Серома и инфильтрат брюшной стенки излечены с помощью консервативных мероприятий. Частичный краевой некроз в правом углу раны был у одного оперированного. После формирования очерченной границы, некроз иссечен, а края раны сведены. Наступило заживление. У одной больной в области левого латерального участка послеоперационного рубца наступила деформация по типу «собачьих ушей». Через некоторое время дефект иссечен, рана зажила первичным натяжением. Средняя продолжительность операции составила 129,7± 58, 4 мин. Средняя продолжительность стационарного лечения - 14±1,5 суток. Средняя продолжительность нетрудоспособности - 58,4±3,7 дней.

Проведена предоперационная оценка тяжести физиологического состояния по шкале Р - POSSUM: среднее значение ТФ составило 20±2,83 баллов а ТО - 18±2,8 баллов. С учетом этих показателей, прогнозируемая вероятность летального исхода по шкале Р -POSSUM равнялась 5,25±1,6%, а риск несмсртельных осложнений - 67,5±3,17%. Сравнительная оценка послеоперационных результатов показала, что летальных исходов не было, а несмертельных осложнений - 18%, что оказалось меньше прогнозируемых показателей.

При изучении отдалённых результатов в сроки от 6 месяцев до 6 лет повторного провисания передней брюшной стенки не было; рецидив грыжи выявлен в одном случае. Из работающих пациентов все вернулись на прежнюю работу. Хорошие эстетические результаты операции на основании опроса и осмотра отметили 71%, а удовлетворительные 29% и неудовлетворительные - 1 человек. Следовательно, симультанные операции абдомино - и герниопластики с применением полипропиленовых протезов при гигантских послеоперационных вентральных грыжах, восстанавливая анатомо-физиологические параметры передней брюшной стенки, в основном достигают хороших функциональных и эстетических результатов. Оценка риска симультанных операций абдомино - и герниопластики при больших и гигантских послеоперационных

и

вентральных грыжах по шкале Р-РОЗБиМ объективно прогнозирует послеоперационные результаты.

Проанализированы 102 пациента (контрольная группа), оперированных по поводу ЖКБ в течение с 1998 по 2008 годы в различных хирургических отделениях города Иваново и Ивановской области, которым в дальнейшем был предположительно установлен диагноз постхолецистэктомический синдром (ПХС). После детального обследования у них диагностирована следующая патология: остеохондроз позвоночника -19 (18,6%), хронический панкреатит -18 (17,6%), гинекологические заболевания - 15 (14,8%), патология моче выделительной системы - 12 (11,8%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - II (10,8%), резидуальный холедохолитиаз - 9 (8,8%), язвенная болезнь желудка - 4 (3,9%), хроническая абдоминальная ишемия - 2 (1,96%), опухоль Клатскина - 1(0,98%), неспецифический язвенный колит - 1 (0,98%), болезнь Крона - 1 (0,98%), причина не установлена - 9 (8,8%). Результаты исследований показали, что 93 (91,2%) больных с так называемым «ПХС», страдали другими заболеваниями, не связанными с перенесенной холецистэкгомией (ХЭ). Эти болезни, как правило, имевшие определенные клинические проявления, не были диагностированы до операции. В этих ситуациях, как правило, мы отмечали два варианта. Во-первых, у 84 (82,3%) человек при так называемой латентной (бессимптомной, безболевой) форме ЖКБ, ХЭ выполнялась при недиагностированном другом заболевании, которое давало определенные клинические проявления до холецистэктомии и, естественно, после. Во-вторых, у 18 (17,7%) пациентов ХЭ производилась по поводу ЖКБ с соответствующей клиникой, однако, оставались заболевания других органов, которые не были диагностированы ни до, ни во время операции. Чаще встречалась первая ситуация. Все это диктует необходимость учёта нюансов клинических проявлений различной абдоминальной патологии, повсеместного внедрения современных инструментальных диагностических методик и стандартизации врачебных подходов для профилактики ПХС. Дооперационная диагностика возможных заболеваний, особенно гепатопанкреатодуоденальной зоны и других органов, а также по показаниям выполненное оперативное вмешательство на билиарной системе и симультанное на других органах являются основами, позволяющими во многом избежать ПХС.

Нами изучены результаты хирургического лечения 137 больных с ЖКБ, которым с 2001 по 2008 годы в плановом порядке одновременно с ХЭ выполнялись различные симультанные оперативные вмешательства. При этом были оперированы 91 (66,4%) женщина и 46 (33,6%) мужчин. Возраст пациентов составлял от 36 до 82 лет. Первую группу составили 49 (35,8%) пациентов, у которых ЖКБ сочеталась с вентральными

послеоперационными грыжами. После рассечения спаек выполнялась ХЭ. Затем моделировался полипропиленовый сетчатый эндопротез и осуществлялась герниопластика без натяжения.

Для каждого пациента выполнялся расчет прогнозируемой вероятности летального исхода с учетом его физиологического состояния, тяжести оперативного вмешательства и вероятности несмертельных осложнений по шкале Р - POSSUM. У этой группы пациентов среднее значение ТФ составило 17,4±1,8 баллов, а ТО - 10,2±0,07 баллов. При этом прогнозируемая вероятность летального исхода равнялась 1,08±0,22%, а вероятность несмертельных осложнений составила 23,3±1,82%. Таким образом, на группу из 49 пациентов следовало ожидать от 0 до 1 летального исхода и 11-12 случаев не смертельных осложнений. Тем не менее, в наших наблюдениях летальных исходов не было, что соответствует результатам оценки риска по Р - POSSUM. Общее число случаев несмертельных осложнений составило 4 (8,2%), что оказалось в три раза меньше прогнозируемого. Отмечались следующие осложнения: инфильтрат брюшной стенки - 1, длительно существующая серома - 1. У двух пациенток была послеоперационная пневмония. Средняя продолжительность операции составило 129,7±58,4 мин. При этом этап ХЭ с учётом спаечного процесса составлял в среднем 31,6±9,4 минут. Симультанный этап операции не отражался на сроках пребывания пациента в стационаре. Изучены отдалённые результаты в сроки от полугода и до 7 лет. Рецидив грыжи отмечен в одном случае. Осложнений, связанных с ХЭ не наблюдалось.

Во вторую группу включено 37 пациентов, у которых ХЭ сопровождалась вмешательством на желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК). Среди них было 19 мужчин и 18 женщин в возрасте от 49 до 75 лет. У всех 37 больных операционным доступом была верхняя срединная лапаротомия. Первоначально проводилась ХЭ, а затем - различные симультанные оперативные вмешательства на желудке. Средняя продолжительность операции составила 134,б±26,4 мин, средняя длительность пребывания в отделении реанимации 2,0+-0,1 суток, а длительность послеоперационного периода 17,2±3,1 суток. У этой группы больных среднее значение по шкале ТФ составило 18,3±0,41 баллов, а по шкале ТО - 13,8±0,27 баллов. Следовательно, прогнозируемая вероятность летального исхода равнялась 2,2±0,24%, а прогнозируемая частота не смертельных осложнений - 41,1%. Все четыре показателя были статистически достоверно выше, чем в первой группе (р<0,001). Суммарно в послеоперационном периоде летальных исходов не было. Осложнения послеоперационного периода включали: абсцесс брюшной полости - 1, кровотечение из гастроэнтероанастомоза - 1; нагноение послеоперационной

раны - 1. Общее количество не смертельных осложнений оказалось значительно ниже прогнозируемого уровня.

Гинекологическая хирургическая патология имела место у 25 пациенток: миома матки - 15, рак матки -7, рак яичников - 3. Первоначально из традиционного средне-срединного доступа выполнялась ХЭ, а затем вмешательство на органах малого таза. В этой группе продолжительность операции составила 160 ± 20,4 минут, среднее время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии после операции -2,5±0,9 суток. Длительность послеоперационного периода 22,8 ± 4,5 суток. У этих пациенток среднее значение ТФ составило 19,8 ±1,21 баллов, а ТО - 16,6±0,63 баллов. В результате прогнозируемая вероятность летального исхода равнялась 5,8±1,4%, а прогнозируемая частота несмертельных осложнений 60,1±3,23%. Таким образом, в данной группе у пациенток были самые высокие оценки ТФ и ТО, а также самая высокая среди трех рассматриваемых групп вероятность летального исхода и прогнозируемая частота несмертельных осложнений (отличия от групп 1 и 2 статистически достоверны, р<0,001). Тем не менее, летальных исходов в послеоперационном периоде не было. Однако, отмечалось значительное число осложнений: нагноение раны - 3, эвентрация - 1, пневмония - 3, тромбоэмболия легочной артерии - 1. Общее число осложнений составило 8 (32%) случаев, что было выше, чем в других группах, но все же ниже, чем прогнозируемое значение по шкале Р-РОЗБиМ. Отдалённые результаты изучены в сроки от 1 до 7 лет. От генерализации опухолевого процесса умерли 2 пациентки.

По поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) оперировано 5 пациентов. У 2 больных показанием к оперативному вмешательству была параэзофагеальная грыжи. Во всех этих случаях ХЭ проводилась после вмешательств на пищеводе. Одна больная оперирована по поводу кардиоспазма 4-й степени. Выполнена ХЭ и операция Черноусова. В целом, в этой группе средняя продолжительность операции составила 141,5-10,5 мин, средняя длительность пребывания в реанимации и интенсивной терапии - 2,0 ±0,4 суток, а время послеоперационного периода - 17,2± 4,9 суток. Послеоперационных осложнений не было. У этих больных среднее значение ТФ составило 15,1±0,21 баллов, а ТО - 12,2±0,13 баллов. Следовательно, прогнозируемая вероятность летального исхода равнялась 0,9±0,03%, а прогнозируемая частота не смертельных осложнений 23,6±1,17%. Эти цифры сопоставимы с показателями в первой группе. У 4 пациентов выполнялась ХЭ и вмешательство на печени. У 2 из них доступом в правом подреберье проводилась ХЭ, а затем краевая резекция печени по поводу солитарного метахронного метастаза рака ободочной кишки. В одном наблюдении выполнялась левосторонняя гемигепатэктомия по поводу эхипококкоза. Одному пациенту

левосторонняя гемигепатэктомия сделана по поводу гигантской гемангиомы. Средняя продолжительность операции составила 136,2±17,2 минут. Время пребывания в реанимационном отделении 2,0± 0,3 суток. Среднее значение ТФ составило 21,0±1,54 баллов, а - 23,4±2,31 баллов. Следовательно, прогнозируемая вероятность летального исхода равнялась 12,5±1,27%, а прогнозируемая частота не смертельных осложнений -87,0±3,44%. Летальных исходов не было. У этих пациентов было 2 (50%) осложнения: истечение желчи -1, подпечёночный абсцесс - 1. При изучении отдалённых результатов установлено, что один больной погиб через два года от генерализации опухолевого процесса.

В 2 наблюдениях выполнялась ХЭ и резекция тонкой кишки по поводу саркомы брыжейки. У них среднее значение ТФ составило 21,0±0,60 баллов, а ТО - 21,0±0,02 баллов. При этом прогнозируемая вероятность летального исхода равнялась 9,5±1,75%, а прогнозируемая частота несмертельных осложнений- 80,1 ±2,18%. Один больной умер через полтора года после операции от множественных метастазов.

Симультанные вмешательства на поджелудочной железе проводились у 5 пациентов хроническим панкреатитом. ХЭ и наложение продольного панкреатикоеюпоанастомоза по Ру выполнены у 3 оперированных, ХЭ и цистоеюноанастомоз по поводу псевдокисты поджелудочной железы - у 2. Средняя продолжительность операции составила 137,1±14,5 мин., а длительность пребывания в отделении реанимации - 2,1 ±0,7 суток. Послеоперационных осложнений не отмечалось. В этой группе среднее значение ТФ составило 15,8±0,42 баллов, а Т0-13,0±0,56 баллов. При этом прогнозируемая вероятность летального исхода и прогнозируемая частота не смертельных осложнений равнялись 1,22±0,27% и 28,6±1,01% соответственно. Семь пациентов оперированы с опухолью забрюшигшого пространства. У 4 была саркома, 2-феохромоцитома, 1 -фиброма. В 3 случаях использовали поперечный доступ в эпигастрии, в 3 - срединную лапаротомию и в 1 - правостороннюю люмботомию с расширением доступа в правое подреберье. Средняя продолжительность операции составила 142,0 ± 23, 7 минут, а длительность пребывания в отделении реанимации - 2,8 ±0,7 суток. Один пациент погиб от гнойных осложнений (флегмона забрюшинного пространства). Были следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны-1, длительно существующая серома-1. Среднее значение ТФ составило 21,5±1,02 баллов, а ТО - 24,5±0,30 баллов. При этом прогнозируемая вероятность летального исхода равнялась 16,2±1,22% (предположительно -1), а прогнозируемая частота не смертельных осложнений - 89,8±2,85%. Таким образом, один летальный исход практически соответствовал его прогнозируемой вероятности, а

прогнозируемое количество не смертельных осложнений вновь превысило реальные результата.

Мы провели сравнительную оценку показателей шкалы Р-РОББиМ среди этих групп больных (табл. 2)

Таблица 2. Результаты показателей по Р - POSSUM в сравниваемых группах больных

Группы пациентов в зависимости от вида оперативного вмешательства (7\г) Показатели шкалы Р - POSSUM

ТФ Баллы ТО Баллы ВЛИ % ВНО %

1 - группа (N-49) ХЭ + грыжесечение 17.2 10.2 1.08 23.3

2 - группа (N-37) ХЭ + резекция желудка 18.3 13 2.2 41 р <0,05

3 - группа (N-25) ХЭ + вмешательство на органах малого таза у женщин 19.8 16.6 5.8 р<0,001 60.1 р <0,02

4 -группа (N-5) ХЭ + СПВ и фундопликация по Ниссецу 15.1 12.2 0.9 23.6

5 - группа (N-4) ХЭ + вмешательство на печени 21 23.4 12.5 р<0,05 87 р <0,01

6 - группа (N-2) ХЭ + резекция тонкой кишки 21 21 9.5 р<0,05 80 р <0,01

7 - группа (N-5) ХЭ + вмешательство на поджелудочной железе 15.3 13 1.22 28.6

8 - группа (N-7) ХЭ + удаление опухоли забрюшииного пространства 21.5 24.5 16,2 р<0,05 89.8 р<0,001

Наиболее высокие показатели P-POSSUM определяются в 5, 6 и 8 группах. Тем не менее, во всех группах пациентов действительная частота не смертельных осложнений была в 2-3 раза ниже прогнозируемой по шкале P-POSSUM. При этом ВЛИ достоверно повышается в 3, 5, 6 и 8 группах, по сравнению с 1 и 2 группами, причём в 5, 6 и 8 группах он выые, чем в 3-й группе.

При оценке вероятности несмертельных осложнений следует, что значительно этот показатель возрастает при сочетании холецистэктомии с операциями, проведёнными по поводу онкопатологии. Так, как видно из таблицы 14 наибольшие показатели ВНО так же имеют место в 3, 5, 6 и 8 группах по сравнению с 1 и 2. Следует подчеркнуть, что в ближайшем послеоперационном периоде осложнений, связанных с ХЭ не отмечалось. Это обуславливалось, прежде всего, минимальной кровопотерей и непродолжительностью ХЭ (от 14 до 49 минут, в среднем 24,6 ± 2,1 минуты). Следовательно, по результатам проведённых нами исследований, при значениях ТФ ниже 20 баллов, а ТО ниже 17 баллов по шкале POSSUM вероятность летального исхода приближается к нулевой оценке. При показателях ТФ более 21 балла, а ТО свыше 23 баллов, прогнозируемая вероятность

летального исхода составляла 16,2%, а частота не смертельных осложнений - 89,2%. Эти показатели в определенной степеии совпадают с нашими исследованиями.

Следовательно, при показателях по шкале Р - POSSUM ТФ более 20 баллов, а ТО свыше 23 баллов выполнение симультанных операций сопровождается значительным риском. У этих пациентов целесообразнее проводить этапные операции. На первом этапе необходимо выполнять основное вмешательство, непосредственно угрожающее жизни пациента.

Под нашим наблюдением находилось 83 больных с раковой опухолью толстой и прямой кишки, которым выполнялись различные симультаппые оперативные вмешательства. Среди оперированных было 43 женщины и 40 мужчин. Возраст пациентов составлял от 44 до 83 лет (средний возраст - 63±3,5). При этом выделено две группы пациентов. В первую группу включено 49 человек, у которых различные оперативные вмешательства по поводу рака толстой кишки сочетались с симультанными операциями при неонкологической хирургической патологии. Все операции выполнялись из срединного лапаротомного доступа. В этой группе наиболее часто симультанные операции выполнялись по поводу ЖКБ у 35 больных. В 2 наблюдениях проводились вмешательства при ЖКБ и грыже пищеводного отверстия диафрагмы. У 5 пациентов одновременно осуществлялась резекция желудка при каллезной язве. У 2 человек симультанное вмешательство сделано при язвенной болезни ДПК. Оперативное вмешательство в 3 случаях проводилось при наличии сопутствующей гинекологической иеонкологической патологии (фибромиома матки — 1, эндометриоз матки и придатков — 1, выпадение матки —1). В 1 наблюдении раку прямой кишки одновременно сопутствовали фибромиома матки и хронический калькулезный холецистит. У одного пациента имела место гемангиома печени. При оценке по шкале P-POSSIUM у первой группы пациентов среднее значение ТФ составило 23±1,2 баллов, а ТО - 15±0,9 баллов. Следовательно, прогнозируемая вероятность летального исхода равнялась 5,5±0,2%, а прогнозируемый риск не смертельных осложнений - 65±3,8%. Общее количество осложнений при СО составило 9 (18%). Летальных исходов не было. Вторую группу составили 34 больных, у которых расширенные комбинированные вмешательства но поводу рака толстой кишки сопровождались различными симультанными операциями по поводу неонкологической патологии. Резекция поперечноободочной кишки с резекцией желудка (по поводу его прорастания опухолью) и ХЭ сделаны у 7 оперированных. Правосторонняя гемиколэктомия с резекцией мочеточника, селективная проксимальная ваготомия (СПВ), пилоропластика по Джабулею и фундопликация по Ниссену выполнены у 5 больных. Левосторонняя гемиколэктомия и левосторонняя

гемигепатэктомия по поводу солитарного метастаза рака толстой кишки в сочетании с ХЭ проведена в 4 случаях. Правосторонняя гемиколэктомия с краевой резекцией печени по поводу солитарного метастаза и ХЭ выполнена в 6 наблюдениях. Левосторонняя гемиколэктомия с резекцией тонкой кишки и ХЭ сделана у 3 больных. Правосторонняя гемиколэктомия с резекцией мочеточника и краевая резекция печени по поводу гемангиомы выполнена в 1 случае. Левосторонняя гемиколэктомия, дистальная гемипанкреатэктомкя со спленэктомией и ХЭ проведена одному пациенту. Левосторонняя гемиколэктомия, дистальная гемипанкреатэктомия со спленэктомией и ХЭ проведена одному пациенту. Левосторонняя гемиколэктомия с левосторонней нефрэктомией и ХЭ осуществлена у одного больного. Левосторонняя гемиколэктомия с резекцией мочевого пузыря и ХЭ проведена в одном случае. Левосторонняя гемиколэктомия с резекцией мочевого пузыря и удаление придатков матки (кистома) выполнялась у двух больных. В 2 случаях проводилась передняя резекция прямой кишки с резекцией мочеточника и удаление матки с придатками (миома матки и поликистоз придатков). Левосторонняя гемиколэктомия с левосторонней нефрэктомией и спленэктомией (в связи с прорастанием опухолью), а также ХЭ проведены у 1 больного. Суммарно у больных второй группы при оценке по шкале Р-РСЖИМ среднее значение ТФ составило 27,4±1,3 балла, а ТО -25,2±1,6.балла. Прогнозируемый риск летального исхода равнялся 34,9±2,5%, а не смертельных осложнений - 95,9±1,3%. Эти показатели значительно превышали цифры прогноза первой группы. Однако после проведенной предоперационной подготовки показатели по шкале Р-РОББим стали следующими: ТФ-21±2,1 балла, а ТО-24,5±3,3 балла. При этом прогнозируемая вероятность летального исхода стала составлять 16,3±1,1%, а не смертельных осложнений - 89,8±2,3%. С учётом этих показателей было решено выполнить симультанное вмешательство. В ближайшем послеоперационном периоде осложнения отмечались в 11 (33%) случаях. При этом 1 (14,2%) пациент умер от перитонита. Следует отметить, что ни у одного оперированного не было осложнений, обусловленных симультанной операцией по поводу неонкологического заболевания.

Произведена сравнительная оценка результатов выполненных нами симультанных и обычных вмешательств при раке толстой кишки (контрольная группа). При этом контрольную группу составили 103 больных, которым выполнялись вмешательства только по поводу рака толстой кишки. Эти пациенты также распределены на две группы. Первую контрольную группу составили 62 больных, которым выполнялись обычные вмешательства. Во вторую группу включены 41 пациент, которым проводились комбинированные расширенные операции. При оценке по шкале Р-РОББиМ среднее значение ТФ в первой контрольной группе составило 21,1±1,4 балла, а Т0-16,1±0,8 балла.

Прогнозируемый риск летального исхода равнялся 4,7±0,9%, а прогнозируемый риск несмертельных осложнений - 62,8±5,3%. Во второй контрольной группе значение ТФ составило 24,1±1,9 балла, а ТО - 17,2±1,1 балла. Прогнозируемый риск смертельных осложнений равнялся 8,9±1,1%, а не смертельных осложнений - 77,1±4,8%.

Мы провели сравнительный анализ показателей по Р POSSUM

вышеперечисленных групп оперированных пациентов (табл.3).

Таблица 3. Результаты показателей по P-POSSUM в сравниваемых группах больных

Группы пациентов (N) ПОКАЗАТЕЛИ ШКАЛЫ Р - POSSUM

ТФ БАЛЛЫ ТО БАЛЛЫ ВЛИ % ВНО %

1 - группа (N=49) 23 17 7,3 р<0,05 73,1

2 -я группа (N=34) 23 22 14,6 р<0,05 87,1

1-я контрольная (N- 62) 21 16 4,7 62

2-я контрольная (N= 41) 24 17 8,9 77

При сравнительном анализе показателей по Р-РОБЗЦМ четырёх групп оперированных пациентов прогнозируемая вероятность не смертельных осложнений и летальности и результаты оперативных вмешательств имели незначительные отличия. ВЛИ в 1 основной достоверно выше по сравнению с аналогичным показателем 1 контрольной группы (р<0,05),а ВЛИ в 2 основной достоверно выше по сравнению с аналогичным показателем 2 контрольной группы (р<0,05). По показателю ВНО существенных различий в группах нами не выявлено.

Следовательно, при раке толстой кишки показано выполнение симультанных операций. Ни в одном наблюдении не было осложнений, обусловленных симультанным вмешательством по поводу неонкологической патологии. Однако эти операции следует выполнять после детального обследования с привлечением необходимых специалистов.

Резюмируя изложенное, следует отметить, что оценка тяжести функционального состояния пациентов с сочетанными хирургическими абдоминальными заболеваниями по шкале по Р-РОЭЭиМ является объективным критерием определения степени риска симультанных оперативных вмешательств.

Выводы

1. Оценка тяжести функционального состояния пациентов с сочетанными хирургическими абдоминальными заболеваниями по шкале по P-POSSUM является объективным критерием определения степени риска симультанных оперативных вмешательств: у пациентов с показателями тяжести физиологического состояния более 21 баллов, а тяжести оперативного вмешательства свыше 23 баллов по шкале P-POSSUM симультанные операции сопровождается большим числом осложнений и значительным риском летального исхода. Этим пациента показаны этапные операции. В случае, если показатели тяжести физиологического состояния менее 20 баллов, а тяжесть оперативного вмешательства ниже 17 баллов по шкале P-POSSUM, вероятность летального исхода приближается к нулевой оценке. Поэтому этим пациентам показано выполнение симультанных операций.

2. Оценка операционного риска симультанных операций абдомино - и герниопластики с применением полипропиленовых сетчатых эндопротезов при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах по шкале Р - POSSUM объективно прогнозирует послеоперационные результаты.

3. Симультанные операции абдомино - и герниопластики с применением полипропиленовых сетчатых эндопротезов при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах имеют хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

4. Симультанные операции при желчнокаменной болезни, сочетающейся с другими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с учётом объективной оценки шкалы функционального состояния P-POSSUM и показателях тяжести физиологического состояния ниже 20 баллов, а тяжести оперативного вмешательства ниже 17 баллов имеют хорошие ближайшие и отдалённые результаты. При этом отмечается значительное снижение количества пациентов с постхолсцистэктомическим синдромом. При показателях тяжести физиологического состояния более 21 баллов, а тяжести оперативного вмешательства свыше 23 баллов по шкале Р - POSSUM, выполнение симультанных операций сопровождается значительным риском. У этих пациентов целесообразнее проводить этапные операции.

5. При раке ободочной кишки, сочетающемся с абдоминальной неонкологичсской хирургической патологией показано выполнение симультанных операций при значениях тяжести физиологического состояния ниже 20 баллов, а тяжести оперативного вмешательства ниже 17 баллов по шкале P-POSSUM.

6. У пациентов с раком ободочной кишки при показателях тяжести физиологического состояния более 21 баллов, а тяжести оперативного вмешательства

свыше 23 баллов по шкале P-POSSUM симультанные операции сопровождается большим числом осложнений и значительным риском летального исхода. Этим пациента показаны этапные операции.

Практические рекомендации

1. С учётом клинической картины для диагностики сочетагшьгх абдоминальных хирургических заболеваний необходимо проводить комплексное предоперационное обследование пациентов. Симультанные операции необходимо выполнять в случаях, когда оперативное лечение показано при каждом из сочетанных абдоминальных заболеваний. Для оценки степени риска симультанной абдоминальной операции следует учитывать объем и тяжесть каждого из этапов, а также выраженность нарушений функций органов и систем с учётом шкалы функционального состояния Р- POSSUM.

2. При больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах показано выполнение симультанного оперативного вмешательства в виде абдомино - и герниопластики с применением полипропиленовых сетчатых эндопротезов. Оценка операционного риска по шкале Р - POSSUM объективно прогнозирует ближайшие результаты этих вмешательств. Данные вмешательства имеют несомненные преимущества перед выполняемыми ранее методами и сопровождаются хорошими функциональными и эстетическими результатами.

3. Симультанные операции при желчнокаменной болезни, сочетающейся с другими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, при показателях тяжести физиологического состояния ниже 20 баллов, а тяжесть оперативного вмешательства ниже 17 баллов по шкале P-POSSUM имеют хорошие ближайшие и отдалённые результаты В отдалённом периоде после этих операций не наблюдается возникновения осложнений и ухудшения качества жизни, обусловленных проведенной холецистэктомией. При этом отмечается значительное снижение количества пациентов с постхолецистактомическим синдромом.

4. При раке ободочной и прямой кишки показано детальное обследование органов желудочно-кишечного тракта для выявления сопутствующей патологи. В случаях выявления у этих пациентов сопутствующей абдоминальной неонкологической хирургической патологии необходимо устанавливать показания или противопоказания к симультанному вмешательству. При значениях тяжести физиологического состояния ниже 21 баллов, а тяжесть оперативного вмешательства ниже 17 баллов по шкале Р -POSSUM показано выполнение симультанных операций. При показателях тяжести физиологического состояния более 21 баллов, а тяжесть оперативного вмешательства свыше 23 баллов по шкале Р - POSSUM выполнение симультанных операций

сопровождается значительным риском. У этих пациентов целесообразнее проводить этапные операции. На первом этапе необходимо выполнять основное вмешательство, непосредственно угрожающее жизни пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Евтихова Е.Ю., Кутырев Е.А.,. Гагуа А.К., Евтихов P.M., Аль Бикай Рами A.A., Шурыгчн С.Н. Возможности симультанных операций при послеоперационных вентральных грыжах// Альманах клинической медицины, Ярославль,- 2008,- Том 17.-С.120-121.

2. Евтихова Е.Ю., Шурыгин С.Н., Грачев И.С., Муха A.B., Лебедева O.A., Аль Бикай Рами A.A., Сорокин С. Ю. Симультанные операции при патологии органов брюшной полости и послеоперационных вентральных грыжах// Вестник трансплантологии и искусственных органов,- 2006. - № 3. - С. 44-45.

3. Евтихова ЕЛО., Шумаков Д.В., Гагуа АХ, Аль Бикай Рами A.A., Лебедева O.A., Евтихов P.M. Симультанные операции при послеоперационных вентральных грыжах // Вестник Ивановской медицинской академии, 2007. - Том 12. - X» 1-2,- С. 66-68.

4. Евтихова Е.Ю., Лебедева O.A., Евтихов P.M., Аль Бикай Рами A.A., Сорокин С. Ю. Результаты хирургического лечения тяжелых форм инфицированного панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии, 2007. - Том 12. - №3.- С. 186.

5. Аль Бикай Рами A.A., Познанский C.B., Кукушкин A.B. Результаты симультанных операций у пациентов с желчнокаменной болезнью // Вестник Ивановской медицинской академии, 2008. - Том13. - №3-4,- С. 87-88.

6. Познанский C.B., Иваненков И.М., Аль Бикай Рами A.A. Лечебные возможности видеоторокоскопии при проникающих ранениях груди // Матер, науч.-практ. конфер. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки 2009»,Иваново.-2009.-С. 194.

Список условных сокращений

ВЛИ - вероятность летального исхода

ВНО - вероятность не смертельных осложнений

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ПХС - постхолецистэктомический синдром

СО - симультанная операция

СТТВ - селективная проксимальная ваготомия

ТО - тяжесть оперативная

ТФ - тяжесть физиологическая

ХЭ - холецистэктомия

Р - POSSUM - (Portsmouth Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity

Формат 60x90/16. Объем 1,5 п.л. Тираж 130 экз. Заказ 382/09 Отпечатано в ООО «Вторая типография» Москва, Проспект Мира, 105