Конституциональные аспекты клинических проявлений эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий

Исаева, Наталья Викторовна

Диссертации по медицине → Анатомия человека

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Конституциональные аспекты клинических проявлений эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Исаева, Наталья Викторовна Красноярск 2010 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Конституциональные аспекты клинических проявлений эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий

004611326

На правах рукописи

Исаева Наталья Викторовна

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЭПИДУРАЛЬНОГО ФИБРОЗА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПОЯСНИЧНЫХ МИКРОДИСКЭКТОМИЙ

14.03.01 - анатомия человека 14.01.11 -нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Красноярск - 2010

2 8 ОКТ 2010

004611826

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Николаев Валериан Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Дралюк Михаил Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Родионов Анатолий Антонович доктор медицинских наук, профессор Шпрах Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор Медведева Надежда Николаевна

Ведущая организация:

ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ», г. Санкт-Петербург

Защита состоится «16» ноября 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Позвоночный столб в сложном ансамбле анатомии человеческого организма занимает одно из центральных мест, являясь основным формообразующим звеном осевого скелета человека, органом опоры, движения и защиты. Влияние конституционального фактора на анатомо-функциональную организацию его структур установлено многими исследователями (Сак H.H., Сак А.Е., 2002; Шакало Ю.А., 2006; Шатохин Н.В., 2006; Taylor G.R., Twomey L.T., 1984 и др.). Индивидуально-типологические характеристики физического развития индивидуума сопряжены с особенностями течения различной вертеброгенной патологии и существенно влияют на характер клинических проявлений (Беляев А.Ф., Беляева Н.Е., 1992; Аксенова O.A., 1999; Николаев В.Г. с соавт., 2001-2007; Дралюк М.Г. с соавт., 2002; Nightingale S., 1989; Videman Т. et al., 2007). В этой связи антропологический подход имеет большое значение в решении научных и практических задач клинической вертеброневрологии.

Остеохондроз позвоночника до настоящего времени занимает ведущее место в структуре патологии пояснично-крестцового отдела (Антонов И.П., 1986; Веселовский В.П. с соавт., 1990; Шмидт И.Р., 1992; Жулев Н.М. с соавт., 2001; Попелянский Я.Ю., 2003). Грыжи межпозвоночных дисков входят в число наиболее частых патоморфологических субстратов этого заболевания и во многом обуславливают развитие группы компрессионных синдромов, требующих оперативного лечения. Наблюдаемый в последние годы рост хирургической активности в лечении компрессионных форм поясничного остеохондроза способствует активному развитию и совершенствованию оперативных методик (Луцик A.A., 1995; Коновалов H.A., 1999; Хелимский A.M., 2000; Шевелев И.Н. с соавт., 2008; Davis R.A., 1994). В то же время отмечено увеличение числа неудовлетворительных исходов дискэктомий, которые выявляются у 20-40% оперированных больных в разные сроки после операции. Это привело к появлению новой сложной междисциплинарной проблемы - синдрома оперированного позвоночника, среди причин которого формирование эпидурального фиброза (ЭФ) представляет одну из частых и, вместе с тем, нерешенных проблем (Фраерман А.П., Шимбарецкий А.Н., 1992; Сак Л.Д., 2000; Бакланов А. Н., 2004; Fritch E.W. et al., 1996; Robertson J.T., 1996).

По данным большинства авторов, частота развития ЭФ достигает 20-25% среди других причин неудовлетворительных исходов отдаленного периода поясничных микродискэктомий (Матвеев В.И. с соавт., 2005; Braverman D.L. et al., 2001; Fium D. et al., 1995). Эпидуральный фиброз вызывает компрессию невральных и сосудистых структур, способствует хронизации боли, углублению неврологической симптоматики, трудно поддается различным видам лечения, что приводит к значительному проценту инвалидизации больных и в целом значительно ухудшает отдаленный результат хирургического лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков (Герман

Д.Г., Сокол Т.В., 1988; Симонович А.Е., Байкалов A.A., 2005; Coskun Е. et al., 2000).

Механизмы избыточного формирования - соединительной ткани в эпидуральном пространстве в ответ на операционную травму до конца еще не изучены. Остается неясным, почему при одинаковых условиях у одних больных после операции развивается выраженный эпидуральный спаечный процесс, а у других он минимален или вообще отсутствует. Существуют указания о значимой роли иммунологических факторов в реализации и прогрессировании этого процесса (Асс Я.К., 1977; Чаплыгин В.И., 1973; Делевский Ю.П., 1980; Благодатский М.Д., Солодун Ю.В., 1988; Черемисин В.М. с соавт., 1993). Вместе с тем, сведений о состоянии иммунного статуса у больных с ЭФ после поясничных микродискэктомий в доступной литературе нами не найдено.

С позиции метаболических основ регуляции иммунного ответа изучение функционального состояния иммунокомпетентных клеток имеет большое значение (Савченко А.А, Кондаков А.Е., 1990; Робинсон М.В., Труфакин В.А., 1993; Булыгин Г.В. с соавт., 1999; Камзалакова Н.И. с соавт., 1999). Высокой информативностью обладают показатели ферментативной активности лимфоцитов, которые определяют реализацию организмом иммунных реакций при различных состояниях и используются в настоящее время в диагностических, лечебных и прогностических целях (Савченко A.A., Сунцова E.H., 1989; Кишиневский М.В., 2003; KeastD., Newsholme Е.А., 1991).

Поддержание иммунного гомеостаза организма находится под генетическим контролем. Наиболее важную роль играет главный комплекс гистосовместимости человека. Одно из биологических значений HLA-системы предполагает, что присутствие тех или иных антигенов определяет специфику иммунных и метаболических реакций от которых, в свою очередь, зависит возникновение, течение и исход патологического процесса (Зарецкая Ю.М., 1983; Наумов Ю.Н. с соавт., 1993; Butcher J.A., 1985; Zinkernagel R.M., 1986). В этой связи исследование иммуногенетических аспектов эпидурального фиброза представляется перспективным и, вместе с тем, малоизученным направлением.

Таким образом, актуальность исследования определяется необходимостью интегративного подхода к изучению проблемы эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий. Основой этого может являться комплексный анализ морфофункциональных характеристик физического статуса и клинических особенностей больных, что позволит уточнить механизмы развития данного процесса и усовершенствовать подходы к его профилактике, диагностике и лечению.

Цель исследования:

Выявить индивидуально-типологические закономерности формирования и течения эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий и разработать способ дооперационного прогнозирования его развития на основе комплекса антропометрических, иммунологических, иммуногенетических и клинических показателей.

Задачи исследования:

1. Определить антропометрические показатели физического статуса пациентов второго зрелого возраста с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий.

2. Выявить особенности распределения типов телосложения пациентов с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий обоего пола по сравнению с аналогичными данными лиц популяции края и общей группы больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника.

3. Исследовать иммунный статус и установить особенности иммунологических показателей у больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий в зависимости от пола и типа конституции.

4. Определить метаболический статус лимфоцитов больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий.

5. Провести HLA-типирование, изучить частоту встречаемости в HLA-фенотипе пациентов с эпидуральным фиброзом антигена HLA В27 и оценить его взаимосвязь с показателями метаболического статуса лимфоцитов больных.

6. Выявить особенности клинических проявлений эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий в зависимости от типа телосложения, показателей иммунного статуса, наличия в фенотипе антигена HLA-B27 с учетом полового диморфизма.

7. Разработать и внедрить в клиническую практику способ дооперационного прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника на основе результатов антропометрического, иммунологического, иммуногенетического и клинического обследования.

Научная новизна исследования:

Изучены особенности антропометрических показателей, компонентного состава тела и пропорциональности телосложения больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий с учетом полового диморфизма. Установлено, что пациенты обоего пола с ЭФ по ряду морфометрических показателей физического статуса отличаются не только от здоровых лиц популяции края, но и от общей группы пациентов с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза, что имеет прогностическое значение.

Определена конституциональная принадлежность пациентов с ЭФ. Обоснована целесообразность использования для соматотипирования мужчин с ЭФ схему J. Tanner (1968), женщин - схему L.Rees-H.J.Eisenck (1945).

статуса лимфоцитов больных с ЭФ указывают на состояние функционального напряжения и возрастание их активности в реализации иммунного ответа.

Впервые исследована частота встречаемости в HLA-фенотипе больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий антигена HLA В27. Доказано, что антиген HLA В27 имеет значимую достоверную ассоциацию с развитием эпидурального фиброза (RR=I2,49, х2=5,612, р<0,001) и взаимосвязан с функциональными возможностями лимфоцитов.

Изучены особенности клинического течения эпидурального фиброза с учетом пола, конституциональных характеристик больных, состояния иммунного статуса и влияния иммуногенетических факторов. Установлено, что неблагоприятное клиническое течение эпидурального фиброза преобладает в группе женщин по сравнению с мужчинами, чаще наблюдается у мужчин гинекоморфного типа по J. Tanner (1968) и женщин нормостенической конституции по L. Rees - H.J. Eisenck (1945), а также у носителей HLA В27 антигена, что сочетается с наиболее глубокими изменениями в клеточном и гуморальном звене иммунитета.

На основании полученных данных разработан способ прогноза степени риска развития эпидурального фиброза (заявка на изобретение №2010107040/14 (009861), приоритет от 25.02.2010), который позволяет с точностью 91,30% (р<0,05) прогнозировать степень риска развития эпидурального фиброза у больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника в дооперационном периоде микродискэктомий.

Теоретическая и практическая значимость работы:

Результаты комплексного исследования физического статуса, показателей иммунитета, состояния внутриклеточного метаболизма лимфоцитов и особенностей HLA-фенотипа больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий существенно расширяют и углубляют имеющиеся сведения о механизмах индивидуальной биологической предрасположенности к развитию данного процесса.

Обоснована целесообразность использования антропометрического, иммуно-метаболического и иммуногенетического обследования для прогнозирования возникновения и течения эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий.

Установленные конституциональные особенности формирования и клинического течения эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий могут являться теоретическим обоснованием их учета в создании лечебно-реабилитационных схем данной категории больных.

Применение в клинической практике разработанного способа дооперационного прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий позволяет выявлять лиц, нуждающихся в проведении хирургической и терапевтической профилактики эпидурального спайкообразования, что в целом способствует улучшению

отдаленных исходов хирургического лечения больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника.

Результаты исследования пополнили региональный банк данных физического статуса жителей Восточной Сибири. Основные положения диссертации используются в научно-исследовательской работе и учебно-педагогическом процессе на кафедрах анатомии человека, нейрохирургии, неврологии имени профессора Н.С. Дралюк института последипломного образования, нервных болезней с курсом традиционной медицины ПО, клинической иммунологии, межкафедральной научной лаборатории интегративной антропологии Красноярского государственного медицинского университета, кафедре неврологии и нейрохирургии Иркутского ГИУВа, НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, а также внедрены в практику нейрохирургических отделений г. Красноярска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Формирование эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий имеет конституциональную предрасположенность.

2. Развитие и течение эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий зависит от иммунологических особенностей организма, степень выраженности которых взаимосвязана с полом и типом конституции.

3. Развитие и течение эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий ассоциировано с наличием антигена В27 в НЬА-фенотипе.

4. Комплексный учет антропометрических, иммунологических и иммуногенетических показателей больных является основой дооперационного прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза у больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника.

Апробация работы

Тема диссертационной работы представлена и утверждена проблемной комиссией «Морфология человека» КрасГМА (2005), Ученым Советом КрасГМА (2005). Основные положения и результаты проведенного исследования доложены и представлены на краевой научно-практической конференции «Современные проблемы лучевой диагностики» (Красноярск,

2003), V Международном конгрессе по интегративной антропологии (Винница,

2004), XII Международном Русско-Японском симпозиуме (Красноярск, 2005), Красноярском социальном форуме «Красноярск - город инноваций, партнерства и согласия» (Красноярск, 2005), II Российско-Японском семинаре по нейронаукам (Красноярск, 2007), Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции

«Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009, 2010), IV съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008), V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), VI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009), XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (ОАЭ, Дубай, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 10 статей и 2 тезисов в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 12 публикаций в материалах международных и всероссийских конференций, издана монография, методические рекомендации, имеется приоритетная справка на изобретение. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 31 рисунком, 5 клиническими примерами. Список литературы состоит из 283 отечественных и 143 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Объект исследования. За период с 2004 по 2009 гг. на клинической базе Красноярского государственного медицинского университета в нейрохирургическом отделении Краевой клинической больницы г. Красноярска (гл. врач - Маштаков Б.П., зав. отделением - Пестряков Ю.Я.) обследовано 158 больных (82 мужчин и 76 женщин) 36-60 лет с манифестированным эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий, что составило 10,97% из общего числа 1440 больных, прооперированных за этот период по поводу дискогенных компрессионных синдромов поясничного остеохондроза позвоночника. Все обследованные являлись европеоидами, постоянно проживали в условиях Красноярского края и относились ко II периоду зрелого возраста согласно схеме возрастной периодизации онтогенеза человека (1965). Средний возраст мужчин составил 45,68±0,92 года, женщин - 44,26±0,99 года.

Все обследованные соответствовали следующим критериям включения:

1. Пациенты с поясничным остеохондрозом, которым в анамнезе (6 месяцев назад и свыше) в условиях специализированного нейрохирургического стационара проведена стандартная микродискэктомия по W.A. Caspar (1977) по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков с корешковыми синдромами.

2. Оперативное лечение ретроспективно (по выпискам из историй болезней, изучению доступных архивных материалов, путем тщательного выяснения анамнеза болезни) расценено как удачно проведенное: технически достигнуто полное удаление грыжи с максимальной декомпрессией и минимальной травматизацией сосудисто-нервного пучка, клинически пациенты выписаны с регрессом болевого корешкового синдрома.

3. Рецидив неврологических проявлений возник без объективных причин: пациенты соблюдали все рекомендации в послеоперационном периоде, не отмечено явных провоцирующих факторов в виде травматизации, подъема тяжести, выраженного переохлаждения и т.д.

4. Отсутствие по данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника иных, кроме эпидурального фиброза, значимых факторов компрессии нервно-сосудистых структур, которые имеют основное значение в возникновении болевого синдрома после операции, таких как рецидив или появление новой грыжи межпозвоночного диска, протрузии МПД 4 и более мм, центральный и фораминальный поясничный стеноз, нестабильность ПДС и спондилолистез, блокаду ликворных пространств (Овчаренко С.И., 2007).

5. Отсутствие сопутствующих острых и хронических воспалительных процессов, аутоиммунных заболеваний, длительной антибактериальной и системной гормональной терапии в течение 1 месяца до забора крови на иммунологическое исследование.

Критериями исключения были следующие позиции:

1. Больные после малоинвазивных вмешательств на дисках, а также после удаления поясничных межпозвоночных грыж микроэндоскопическим способом.

2. Пациенты с осложненным течением раннего послеоперационного периода стандартной микродискэктомии по W.A. Caspar.

3. Пациенты с развитием в дооперационном или раннем послеоперационном периоде клиники радикуломиелоишемических синдромов.

В таблице 1 приведена характеристика материала исследования в соответствии с проведенными разделами работы. Принимая во внимание тот факт, что эпидуральный фиброз есть следствие неблагоприятного послеоперационного течения основного заболевания - поясничного остеохондроза, мы сочли целесообразным провести анализ данных в сравнении с 2 группами.

Группу сравнения 1 составили показатели практически здоровых лиц обоего пола популяции края. При сравнении показателей физического статуса использованы результаты антропометрического обследования здоровых мужчин и женщин аналогичного возраста популяции края, полученные сотрудниками кафедры анатомии человека Красноярского государственного медицинского университета JI.B. Синдеевой (2001) и О.В. Ходкевич (1996). Сопоставление иммуно-метаболических параметров производилось с показателями иммунограмм и активности НАД/Н/-зависимых ферментов лимфоцитов практически здоровых доноров популяции края, полученные

профессором кафедры клинической иммунологии Красноярского государственного медицинского университета Г.В. Булыгиным с соавт. (1999).

Таблица 1

Характеристика материала исследования в соответствии с проведенными разделами работы____

Больные Группа Группа

с ЭФ сравнения 1 сравнения 2

Группы Методы Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщины Всего

Измерение антропометрических показателей по В.В. Бунаку (1941) 82 76 3291 1972 1013 1014 886

Соматотипирование по схемам L. Rees- H.J. Eisenk (1945), J. Tanner 82 76 329 197 101 101 886

(1968)

Расчет индексов относительной

ширины плеч, относительной ширины таза, тазоплечевого 82 76 329 197 101 101 886

указателя, массо-ростовых

индексов

Вертеброневрологический осмотр по Я.Ю. Попелянскому (1989) с

анализом результатов общеклинических лабораторных и 82 76 158

лучевых методов диагностики

Исследование показателей

иммунного статуса (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990) 34 40 57 9 14 154

Определение активности 10 НАД/Ф/-зависимых ферментов лимфоцитов по A.A. Савченко и Л.Н. Сунцовой (1989) 45 15 57s 117

HLA-типирование путем стандартного микролимфоцитотоксического 16 26 - - 42

теста на гистотипирующей панели HLA В27 (Terasaki P.I., 1964)

Примечание: 1 — по данным Л.В. Синдеевой (2001), 2- по данным О.В. Ходасевич (1996), 3 - по данным А.Н. Терехова (2003), 4 - по данным П.Г. Руденко (2004), 5 - по данным Г.В. Булыгина (1999).

В группу сравнения 2 вошли показатели больных обоего пола 35-60 лет с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника в дооперационном периоде микродискэктомий. При сравнении параметров физического статуса использованы данные антропометрических измерений мужчин и женщин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника аналогичного возраста, полученные в исследованиях нейрохирургов А.Н. Терехова (2003) и П.Г. Руденко (2004).

Для результатов НЬА-типирования в качестве группы сравнения использованы среднепопуляционные значения частоты встречаемости НЬА-антигенов у европеоидов по данным профессора Ю.М. Зарецкой (1983).

Проведенное исследование выполнено с соблюдением этических принципов (протокол №24/2010 заседания локального этического комитета ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» от 14.05.2010г).

Методы исследования

Клинический метод исследования включал тщательный сбор жалоб больного, анамнестических данных, уточнялась общая продолжительность заболевания и характер его течения, эффективность проведенной микродискэктомии, срок возникновения рецидива неврологической симптоматики после операции, выяснялась динамика симптомов и факторы, с которыми больные связывали их появление. Объективный осмотр осуществляли по стандартной методике обследования вертеброневрологических больных (Попелянский Я.Ю., 1989). Для количественной оценки интенсивности болевого синдрома использована Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ): 0 баллов расценивалось как отсутствие боли, 1-2 б. - незначительная боль, 3-4 б. — умеренная интенсивность боли, 5-6 - выраженная боль, 7-9 - значительно выраженная степень боли, 10 - нестерпимая боль (Белова А.Н., 2002).

Антропометрический метод исследования проводили по методике В.В. Бунака (1931) с использованием набора стандартизированных инструментов (Николаев В.Г. с соавт., 2001). Методика антропометрического исследования была построена на измерении 28 параметров и включала в себя определение длины и массы тела, ряда продольных, поперечных и обхватных размеров. На основании полученных данных рассчитывали количественные характеристики жирового, мышечного и костного компонентов сомы по формулам I. Майе§ка (1921).

Соотношение отдельных антропометрических признаков оценено в виде ряда индексов. Массо-ростовые отношения оценивались с помощью индексов Кетле-2 и Рорера.

Индекс относительной ширины плеч рассчитывался по формуле: ширина плеч х 100/длина тела (Никитюк Б.А., Козлов А.И., 1990). На основе популяционного исследования антропометрических показателей мужчин и женщин аналогичного возраста, полученных Л.В. Синдеевой (2009), методом сигмальных отклонений установлен диапазон варьирования этого индекса,

согласно которому телосложение индивида характеризовали как долихоморфное нри его значении менее 20,6, мезоморфное при значениях -20,6-23,5 и брахиморфное - более 23,5. Для женщин расчет индекса относительной ширины плеч производился аналогичным способом и для долихоморфного типа составил менее 19,1, мезоморфного - 19,1-21,7 и брахиморфного - более 21,7.

Индекс относительной ширины таза рассчитывали как отношение ширины таза к длине тела, умноженное на 100. Стенопиэлии (узкий таз) соответствуют значения индекса до 15,9, метрйопиэлии (средний таз) - 16,017,9, эурипиэлии (широкий таз) - 18,0 и более (Хрисанфова E.H., Перевозчиков И.В., 1991).

Тазо-плечевой указатель (ТПУ) определяли по формуле: ТПУ= ширина таза (см) х 100/ ширина плеч (см). Значение ТПУ до 69,9 характеризуют трапециевидный корпус, 70,0-74,9 - средний корпус, 75,0 и более -прямоугольный корпус (Хрисанфова E.H., Перевозчиков И.В., 1991).

Индекс полового диморфизма (ИПД) использован для определения типа соматического пола по формуле: Зх ширина плеч (см) - ширина таза (см). Значения ИПД менее 83,7 соответствуют гинекоморфному типу телосложения, значения 83,7-93,1 - мезоморфному и более 93,1 - андроморфному типу (Tanner J., 1968).

Конституциональные варианты пропорций телосложения определяли в соответствии с индексом L.Rees - H.J. Eisende (1945), который основан на использовании показателей продольного и поперечного размеров скелета, компонента тела человека, который менее всего изменяется в течение онтогенетического цикла (Николаев В.Г. с соавт., 2006). Индекс L.Rees - H.J. Eisenck (1945) рассчитывался на основе величины двух параметров по формуле: длина тела х 100/(поперечный диаметр грудной клетки х 6). Величина индекса менее 96 определяет тип телосложения как пикнический, 96-106 — нормостенический, при значении более 106 - астенический.

Лабораторные методы исследования. Общеклинические анализы крови и мочи, показатели иммунного статуса определялись на базе клинико-диагностической лаборатории Краевой клинической больницы г. Красноярска. Изучение активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов и HLA-типирование пациентов с эпидуральным фиброзом проведены на кафедре клинической иммунологии Красноярского государственного медицинского университета под руководством профессора Г.В. Булыгина (зав. кафедрой проф. Камзалакова Н.И).

Общеклинические анализы крови и мочи включали определение по стандартизированным методикам показателей гемо- и лейкограммы, основных биохимических параметров крови (общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, глюкоза, аминотрансферазы, креатинин, электролитный баланс), общего анализа мочи.

Исследование и оценка показателей иммунного статуса производилась в соответствие с общепринятыми рекомендациями (Лебедев К.А. Понякина И.Д,

1990; Михайленко А.А. с соавт., 1986; Петров Р.В. с соавт., 1994). Фенотип лимфоцитов идентифицировали методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител («МедБиоСпектр», г. Москва) к CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CDS+ (Т-цитотоксические/супрессоры), CD|9+ (В-лимфоциты). О состоянии иммунорегуляторных субпопуляций судили по иммунорегуляторному индексу (ИРИ), который равен соотношению CD4+/ CD8+.

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов А, М и G определялась методом радиальной иммунодиффузии по G. Mancini et al. (1965). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали методом преципитации в полиэтиленгликоле («ДИА-М», г. Москва). Функциональные возможности фагоцитов оценивались методом хемилюминесценции.

Определение активности внутриклеточных ферментов лимфоцитов Выделение лимфоцитов из периферической крови проводили по методу А. Bouym (1974). Активность внутриклеточных ферментов в общей популяции лимфоцитов периферической крови (500 тысяч клеток) проводилось биолюминесцентным методом А.А. Савченко и JI.H. Сунцовой (1989) на биолюминометре "БЛМ8801" (СКТБ "Наука", г. Красноярск) с бактериальной люциферазой (Институт биофизики СО РАН, г. Красноярск). Активность ферментов вычисляли по наработке восстановленного или окисленного кофермента в избыточно обогащенной субстратом среде. Изучена активность НАД/Ф/-зависимых ферментов: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ), глицерол-3-фосфатдегидрогеназы (ГЗФДГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), НАДи НАДФ-зависимой изоцитратдегидрогеназ (НАДИЦЦГ, НАДФИЦДГ), НАДи НАДФ-зависимой глутаматдегидрогеназ (НАДГДГ, НАДФГДГ), НАД- и НАДФ-зависимой мапатдегидрогеназ (НАДМДГ, НАДФМДГ), а также глютатионредуктазы (ГР).

HLA-типирование больных осуществляли путем стандартного микролимфоцитотоксического теста (Terasaki P.I. et al., 1964) в микропланшетах с использованием гистотипирующей панели HLA В27 («Гисанс», СПб.; серия панели 009). Для определения значимости различия частот HLA-антигенов в группах сравнения использовался Помимо статистической достоверности рассчитывали силу ассоциации по величине относительного риска (RR - relative risk) с использованием поправки на малочисленность выборки. Значимой ассоциацией считается величина относительного риска (RR), равная 2 и более (Певницкий Л.А., 1988).

Измерение силы ассоциации HLA-антигенов с заболеванием осуществлялось также посредством вычисления этиологической фракции (EF). Величина EF, выраженная в долях единицы, дополняет показатель R.R и показывает ту часть больных, у которых заболевание связано с наличием данного HLA-гена или сегрегирующего с ним гена чувствительности к заболеванию. Значение RR<1 указывало, что частота HLA-антигена среди заболевших ниже, чем в популяции, в связи с чем сходным образом определяли

величину превентивной фракции (PF). Показатель PF может свидетельствовать о «защитной» роли исследуемого антигена.

При оценке взаимосвязи антигена HLA В27 с особенностями функционального состояния лимфоцитов больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий с целью дополнительного подтверждения установленных различий был применен метод однофакторного дисперсионного анализа. В качестве параметров, указывающих на зависимость уровня активности того или иного фермента от наличия у больного HLA В27, использованы F-критерий и показатель силы влияния фактора hx2 (Ппохинский Н.А., 1980).

Методы лучевой диагностики. Для оценки морфологического и морфофункционального состояния костных структур, а также для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями позвоночника проводили рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника. Исследование выполняли на диагностическом рентгеновском аппарате РУМ 20М в стандартных проекциях (прямой и боковой), которое при необходимости дополнялось функциональным рентгенографическими снимками пораженного отдела позвоночника в положении сгибания и разгибания.

Визуализация эпидурального пространства, межпозвоночных дисков и мягкотканных структур позвоночного столба производилась путем магнитно-резонансной томографии (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника в режимах Т1 - и Т2-взвешенных изображений в саггитальной (вертикальной) и аксиальной (горизонтальной) проекциях. Исследования выполняли на базе Краевой клинической больницы («General electric Vectra», напряженность поля 0,5 Тс) и лечебно-диагностического центра МИБС г. Красноярска («Magnetom Vision», напряженность поля 1,5 Тс). При трудностях дифференциального диагноза эпидурального фиброза и рецидивной грыжи межпозвоночного диска проводили МРТ-исследование с контрастным усилением Gd+BMA «Омнискан» 10 мл в/в.

Методы математико-статистической обработки результатов исследования

Статистические методы. Репрезентативность выборки больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий оценена по формуле: n=(t2-p-q)/A2, где п - необходимое число наблюдений, t -доверительный коэффициент, обеспечивающий 95% вероятность безошибочного прогноза (t=2), р - показатель частоты развития эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий (р= 10,97%), q - (100-р), Д — предельная ошибка показателя, равная 5% (Артюхов И.П. с соавт., 2008). Расчетное значение п составило 156 человек.

Статистический анализ показателей включал в себя методы описательной статистики, парных групповых сравнений, корреляционного анализа. Количественные показатели оценивались на нормальность распределения по тесту Колмогорова - Смирнова. В случае асимметричного распределения в доверительном интервале более 95% методы описательной статистики

включали определение медианы (Me), верхнего (C2s) и нижнего (С75) квартилей. Статистическую значимость различий двух независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Mann-Whitney. Описание количественных признаков при нормальном распределении осуществляли с помощью среднего арифметического значения (М), стандартной ошибки средней (ш), среднего квадратического отклонения (с). Оценка достоверности различия параметрических показателей проводилась с использованием t-критерия Стьюдента-Фишера. В качестве нижней границы достоверности принят уровень 0,05. Уровень значимости, равный 0,1, расценивался как тенденция к достоверно различимой величине (Автандилов Г.Г., 1990; Гланц С., 1999).

Для изучения наличия и силы взаимосвязи между исследуемыми признаками использован метод корреляционного анализа (Реброва О.Ю., 2002; Плохинский H.A., 1980). Количественные параметрические данные анализировали путем расчета коэффициента парной корреляции (г) по методу Пирсона, непараметрические количественные и качественно-количественные данные - по методу Спирмена. При значении коэффициента корреляции до 0,25 определяли слабую степень корреляции, при г 0,26-0,75 - как среднюю, от 0,76 и свыше - как сильную степень корреляции. Достоверность коэффициентов корреляции принимали при р<0,05.

Вычислительные методы математического прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий

Отбор прогностических признаков с выделением наиболее значимых антропометрических, иммунологических и иммуногенетических показателей степени риска развития эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий проводили 2 методами. Первым является метод главных компонент, основные цели которого направлены на снижение размерности признакового пространства путем выявления статистически значимых линейных комбинаций нескольких признаков (Реброва О.Ю., 2002). В качестве прогностических использовали несколько первых компонент с наиболее большим расчетным весом, описывающих до 80% изменчивости (Дерябин B.E., 1988). Вторым является метод экспертной оценки, который заключается в возможности использования информации, содержащейся в конкретной обучающей выборке с учетом экспертного опыта исследователей (Дривотинов Б.В., Лупьян Я.А., 1982). С помощью метода экспертной оценки в качестве прогностических критериев использованы измерительные и расчетные признаки, имеющие значимые достоверные различия между сравниваемыми группами.

Решающие правила построения прогностической таблицы для определения степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника в дооперационном периоде основаны на непараметрической процедуре распознавания патологических процессов A.A. Генкина и Е.В. Гублера, представляющей собой модификацию алгоритма Байеса (Гублер Е.В., 1978). Для всех градаций отобранных признаков

вычислили соответствующие им прогностические коэффициенты (ПК). Прогностические пороги рассчитали при уровне ошибок a=ß=5%.

Полученные материалы обработаны на ШМ Intel Pentium-IV с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel Windows — 2000», «Statistica 6.0» и программы анализа антропометрических измерений «Sorna».

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный сравнительный анализ показал, что существуют морфометрические и конституциональные особенности, присущие больным обоего пола с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий. Габаритные размеры тела у больных с эпидуральным фиброзом характеризовались достоверно более высокими значениями по сравнению с данными популяции края. Длина и масса тела у мужчин с ЭФ превысила аналогичный показатель в группе сравнения 1 на 2,21 см и 4,95 кг (р<0,01), у женщин с ЭФ - на 2,09 см и 4,41 кг (р<0,05) соответственно. От группы сравнения 2 больные с ЭФ отличались более высоким значением массы тела (мужчины на 4,74 кг, женщины - на 6,39 кг при р<0,01) при отсутствии достоверных различий в показателях длины тела.

Анализ массо-ростового индекса Кетле-2 у пациентов обоего пола не выявил достоверных отличий его значений с данными популяции края. У мужчин с ЭФ сопоставление с пациентами группы сравнения 2 позволило достоверно чаще диагностировать число лиц с крайними градациями этого признака: лица с хронической энергетической недостаточностью и ожирением встречались чаще (на 4,40% и 18,2% соответственно), чем в группе сравнения 2 (р<0,05). У женщин с ЭФ сопоставление с группой сравнения 2 позволило зарегистрировать более высокий средний показатель ИМТ (на 2,19 кг/см2) и чаще на 17,2% диагностировать число лиц с ожирением по сравнению с пациентками с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза.

В компонентном составе тела больных с ЭФ выявлены достоверные отличия от сравниваемых групп (табл. 2). Мужчины с ЭФ от обеих групп сравнения отличались более высокими значениями мышечной и костной массы (р<0,05) и уменьшением показателей жирового компонента по отношению к группе сравнения 2 (р<0,001). Соотношение тканевых соматических компонентов у женщин с ЭФ отличалось от обеих групп сравнения значительным уменьшением жировой массы (р<0,001) и увеличением значений мышечного (р<0,001) и костного (р<0,001) компонента.

Следует отметить, что многими исследователями выявлено высокое содержание жировой массы на фоне снижения показателей мышечной ткани у большинства больных с различными неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза позвоночника (Веренич C.B., 1993; Терехов А.Н., 2003; Руденко П.Г., 2004; Малицкий A.B., 2006). Мы получили несколько иные данные, которые свидетельствуют о наличии особенностей компонентного состава тела больных с эпидуральным фиброзом после поясничных

микродискэктомий, позволяющих выделять этих пациентов из общей группы больных с поясничным остеохондрозом.

Таблица 2

Компонентный состав тела больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий, лиц

популяции края (группа сравнения 1) и больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника __(группа сравнения 2)__

Жировой, Мышечный, Костный,

№ Группы кг и % массы кг и % массы кг и % массы

тела тела тела

Мужчины (М±т)

1. Мужчины с ЭФ 16,35±1,07 кг 33,71±0,84 кг 12,69±0,19 кг

(п=82) 19,44±1,04 % 41,85±0,84 % 15,94±0,38 %

2. Группа сравнения 1 14,87±0,47 кг 31,88±0,30 кг 11,35±0,10 кг

(п=329) 18,39±0,42 % 41,92±0,29 % 14,97±0,11 %

3. Группа сравнения 2 20,70±0,70 кг 28,76±0,58 кг 11,69±0,24 кг

(п= 101) 26,58±0,76 % 37,46±0,65 % 15,23±0,27 %

Достоверность Р1-2 (кг) ~ Р1-2 (кг) <0,05 Р1-2 (кг) <0,05

различии Р1-2(%)~ Р1-3 (кг) <0,001 р,.зш<0,001 Р 1-2 (%) Р 1-з (кг) <0,001 Р1-3 (%1 <0,01 р.-2(%)<0,001 Р 1-3(кг)<0,01 Ризсл)"

Женщины (М±ш)

1. Женщины с ЭФ 19,08±1,17 31,73±1,11 10,87±0,50

(п=76) 24,71±1,24 41,82±1,89 14,30±0,54

2. Группа сравнения 1 27,13±0,68 25,89±0,34 10,04±0,12

(п=197) 36,60±0,54 36,13±0,38 14,02±0,13

3.Группа сравнения 2 26,54±0,69 24,31±0,34 8,59±0,13

(п=101) 37,16±0,67 34,95±0,57 12,33±0,20

Достоверность различий Р1-2(.СГ) <0,001 Р .-г (%) <0,001 р,.зот) <0,001 р,.зш <0,001 Р 1-2 Ост) <0,001 Р1-2(%)<0,001 Р 1-з (и-)< 0,001 р,.3(%, <0,001 Р 1-2 (кг) <0,05 Р 1-2 (%) Р 1-з (кг) <0,001 р,.3(%,<0,001

Значительная изменчивость формообразующих компонентов сомы обусловила различия антропометрических параметров физического статуса больных с эпидуральным фиброзом по сравнению со здоровыми лицами популяции края и больными с корешковыми синдромами поясничного остеохондроза. Мы отметили, что для пациентов с ЭФ обоего пола было характерно увеличение значений большинства обхватных размеров и дистальных диаметров конечностей при уменьшении величин ряда жировых складок. Наибольшая изменчивость указанных параметров у мужчин и женщин с ЭФ установлена по отношению к группе сравнения 2 (р<0,05).

Среди больных с ЭФ зарегистрирован большой удельный вес пациентов с изменением продольно-поперечных пропорций тела. По отношению к обеим группам сравнения у мужчин с ЭФ зарегистрировано увеличение значений передне-заднего (на 0,97 см и 2,52 см), у женщин - передне-заднего (на 1,53 см и 2,34 см) и поперечного (на 2,36 см и 2,67 см) диаметров грудной клетки (р<0,05).

В соответствие с индексом относительной ширины плеч среди мужчин с ЭФ преобладали лица долихоморфного типа (узкие плечи), которые составили 82,90%, что на 54,80% превысило данный показатель в популяции края (р<0,001) и на 15,0% (р<0,05) было больше, чем в группе сравнения 2 (рис.1).

Долихоморфные (узкие) Мезоморфные (средние) Брахиморфные (широкие)

■ Мужчины с ЭФ (1) и Группа сравнения 1 (2) □ Группа сравнения 2 (3)

Рис. 1. Распределение значений индекса относительной ширины плеч у мужчин с эпидуральным фиброзом, мужчин популяции края (группа сравнения 1) и больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (группа сравнения 2)

Женщины с ЭФ по индексу относительной ширины таза в 37,0% случаев имели стенопиэлию (рис. 2), соответствующей значениям узкого таза, что на 17,7% было больше, чем в популяции края и на 19,1% превысило аналогичный показатель в группе сравнения 2 (р<0,05).

Корреляционный анализ антропометрических параметров больных с ЭФ после поясничных микродискэктомий позволил установить значимые различия с аналогичными показателями популяции края. У обследованных пациентов обоего пола зарегистрировано значительное уменьшение количества и силы внутри- и межтканевых связей (р<0,05), что может свидетельствовать о нарастающей в процессе заболевания дезинтеграции соматических структур

организма (Мисюк Н.С. с соавт., 1976). Вместе с тем, такая взаимосвязь изучаемых параметров обеспечивает их определенную вариабельность, что позволяет предполагать приспособительную роль данных изменений в условиях изучаемого патологического процесса.

Стенопиэлия (узкий таз) Метриопиэлия (средний Эурипиэлия (широкий

таз) таз)

■ Женщины с ЭФ (1) В Группа сравнения 1 (2) □ Группа сравнения 2 (3)

Рис. 2. Распределение значений индекса относительной ширины таза у женщин с эпидуральным фиброзом, женщин популяции края (группа сравнения 1) и пациенток с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (группа сравнения 2)

Результаты конституциональной диагностики по L.Rees - H.J. Eisenck (1945) показали, что обследованные мужчины соответствовали в 47,57% пикнической конституции, в 32,92% случаев зарегистрирован нормостенический и в 19,51% - астенический тип телосложения. Вместе с тем, достоверных различий с аналогичными показателями мужчин популяции края и группы сравнения 2 не получено.

Конституциональная диагностика по L.Rees - H.J. Eisenck (1945) среди женщин с ЭФ показала преобладание лиц пикнической конституции, которая зарегистрирована в 52,63% случаев, что на 17,13% превысило аналогичный показатель в популяции края (р<0,05) и на 33,93% было больше, чем в группе сравнения 2 (р<0,001). Нормостенический тип диагностирован у 26,32% обследованных женщин, достоверно не отличался от группы сравнения 1 и встречался на 23,28% реже, чем в группе сравнения 2 (р<0,05). Количество женщин астенического типа среди обследованных больных составило 21,05% и не отличалось от обеих групп сравнения (рис. 3).

Определение типа соматического пола по индексу полового диморфизма Таннера установило, что мужчины с эпидуральным фиброзом более, чем в половине процентов случаев (54,88%) относились к гинекоморфному типу, что было на 42,58% больше, чем в популяции края (р<0,001) и на 15% превысило аналогичный показатель в группе сравнения 2 (р<0,05). Андроморфный тип у

%30

■ Женщины с ЭФ (1) ОГруппа сравнения 1 (2) п Группа сравнения 2 (3)

Рис. 3. Распределение конституциональных типов по Ь.ЯееБ — Н.1. Е1зепск (1945) среди женщин с эпидуральным фиброзом, женщин популяции края (группа сравнения 1) и пациенток с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (группа сравнения 2).

обследованных мужчин, напротив, встречался наиболее редко - у 12,19% больных, что было на 48% меньше, чем в популяции края, но не отличалось от группы сравнения 2. Пациенты мезоморфной конституции составили 32,93%, что было сопоставимо с аналогичным числом в популяции края и на 14,8% было достоверно меньше, чем у мужчин с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (рис. 4).

Женщины с ЭФ при соматотипировании по индексу полового диморфизма Таннера в 87,0% случаев относились к гинекоморфному типу, лица мезоморфной и андроморфной конституции встречались в равном количестве и составили по 6,50%. Такое распределение соматических типов телосложения у обследованных женщин соответствовало аналогичным данным в популяции края. Сопоставление с группой сравнения 2 показало, что из общей массы пациенток с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза группа женщин с ЭФ отличалась значительно большим количеством лиц гинекоморфной конституции (на 64,2% при р<0,00!) и меньшим (на 53,7% при р<0,001) числом женщин мезоморфной конституции (рис. 5).

Пикническиитип Нормостеническии тип Астеническим тип

Группа сравнения 2 (3)

Группа сравнения 1 (2)

Мужчины с ЭФ (1>

0% 20% 40% 60% 80% 100%

■ Гинекоморфный тип о Мезоморфный тип вАндроморфный тип

Рис. 4. Распределение (%) соматических типов телосложения по J. Tanner (1968) в группе мужчин с эпидуральным фиброзом, в популяции края (группа сравнения 1) и у мужчин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (группа сравнения 2).

Группа сравнения 2 (3)

Группа сравнения 1 (2)

Женщины с ЭФ (1)

100%

■Гинекоморфный тип оМезоморфныйтеп вАндроморфный тип

Рис. 5. Распределение (%) соматических типов телосложения по J. Tanner (1968) в группе женщин с эпидуральным фиброзом (ЭФ), в популяции края (группа сравнения 1) и у пациенток с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (группа сравнения 2).

Антропологический подход в медицине предполагает одновременный и сопряженный анализ всех характеристик, репрезентирующих конституциональный тип больного и анатомо-физиологические особенности семиотической структуры болезни (Корнетов H.A., 2008). С позиций клинической антропологии для уточнения механизмов развития и прогрессирования эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий нами были изучены иммунологические, иммуногенетические и клинические показатели больных обоего пола во взаимосвязи с их конституциональными параметрами физического статуса.

Проведенное исследование позволило установить у больных с ЭФ особенности иммунного статуса (таб. 2). В показателях клеточного звена зарегистрированы более высокие значения абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов (CD34) и сдвиг баланса иммунорегуляторных субпопуляций в сторону Т-хелперов (CD/). Последнее обусловило достоверное

Таблица 2

Показатели иммунного статуса больных с эпидуральным фиброзом и здоровых лиц популяции края (группа сравнения 1)

Показатели Группа сравнения 1 (п=57) М±ш Больные с ЭФ (п=74) М±ш Достоверность различий

Лейкоциты (10 /л) 6,36±0,37 6,34±0,21 —

Лимфоциты, % 30,00±0,48 32,75±1,30 р<0,1

Лимфоциты, абс. 1888,07±27,70 1795,53±23,36 —

Т-лимфоциты (СБ3+), % 51,51±0,97 63,50±1,83 р<0,001

Т-лимфоциты (СБ3+), абс. 976,25±15,55 1163,01±14,12 р<0,001

Т-хелперы (СБ/), % 34,12±0,51 37,32±1,29 р<0,05

Т-хелперы (СБ4+), абс. 330,45±1,04 424,21 ±2,02 р<0,05

Т-цитотоксические/ супрессоры (СВ8+), % 28,40±0,44 30,0±2,35

Т-цитотоксические/ супрессоры (С08+), абс. 280,02±2,68 315,59±2,05

ИРИ (СЭ4+/С08+) 1,07±0,05 1Д9±0,14 р<0,05

1йА, г/л 2,80±0,12 2,10±0,13 р<0,001

г/л 1,10±0,05 1,14±0,03 —

ДО, г/л 12,93±0,34 15,09±0,43 р<0,001

ЦИК, у.е. 57,42±2,77 52,28±3,65 —

Фагоцитарный индекс, % 41,7±1,35 57,68±3,28 р<0,001

Показатель АБОК, % 2,10±0,5 6,76±0,97 р<0,001

СОЭ, мм/час 8,1±0,15 10,13±0,76 р<0,05

повышение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) по сравнению с аналогичным показателем у здоровых лиц. В гуморальном звене иммунитета у пациентов с эпидуральным фиброзом зарегистрирован более высокий, чем в группе сравнения, уровень что может говорить о повышении антителогенеза у данной категории больных. Содержание ^А, напротив, было ниже, чем у здоровых доноров (р<0,001). По уровню ^М и циркулирующих иммунных комплексов достоверных различий в сравниваемых группах не выявлено. Фагоцитарный индекс, характеризующий функциональное состояние нейтрофилов крови, в наблюдаемой группе больных составил 57,68±3,28 и отличался более высоким средним значением, чем у здоровых лиц (р<0,001). Показатель антителобляшкообразующих комплексов (АБОК) на 4,66% превысил аналогичный параметр в группе сравнения. Величина СОЭ у больных с эпидуральным фиброзом равнялась 10,13±0,76 мм в час и на 2,03 мм в час была больше, чем значение СОЭ у здоровых лиц (р<0,001). Установленные особенности в клеточном и гуморальном звене иммунитета у больных с ЭФ подобны изменениям, наблюдаемым при заболеваниях с аутоиммунным компонентом, что способствует развитию и поддержанию хронического асептического воспалительного процесса в эпидуральной клетчатке.

Исследования последних лет убедительно доказывают, что вариабельность конституциональной типологии оказывает существенное влияние на изменчивость морфофункциональных параметров иммунокомпетентных клеток (Маркова Е.В. с соавт., 1991; Казакова Т.В., 2009). Изучение показателей иммунного статуса пациентов с ЭФ показало, что степень выраженности установленных иммунологических нарушений зависела от пола больных, их конституциональной принадлежности и соотносилась с особенностями клинического течения эпидурального фиброза.

В группе женщин с ЭФ после поясничных микродискэктомий получены более низкие средние значения лейкоцитов и абсолютного количества лимфоцитов в лейкограмме по сравнению с мужчинами (р<0,05). Относительное содержание Т-лимфоцитов, абсолютное число и процентный уровень Т-хелперов (С04+), напротив, были выше, чем у мужчин (р<0,05). По уровню 1£А и достоверных отличий в зависимости от пола не установлено. Вместе с тем, концентрация 1§М в группе женщин составила 1,60±0,03 г/л и превысила аналогичный показатель в группе мужчин (р<0,001). Отмеченные половые различия в содержании антител можно объяснить выявленным у женщин более высоким уровнем СБ4+, что способствует большей активации В-системы иммунитета. Это подтверждается и достоверным увеличением количества ЦИК в группе женщин (56,74±2,02 у.е.) по сравнению с мужчинами (48,50±2,05 у.е.). Значение СОЭ у женщин (11,55±0,92 мм/час) также было выше, чем у мужчин (8,80±0,63 мм/час, р<0,05). Полученные данные свидетельствует о более выраженной степени иммунологических нарушений у женщин с ЭФ, чем у мужчин (табл. 3).

Таблица 3

Показатели иммунограммы больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий (п=74) в зависимости от пола _

Показатели Женщины с ЭФ (п=40) М±т Мужчины с ЭФ (п=34) М±т Достоверность различий

Лейкоциты (10 /л) 5,96±0,23 6,69±0,18 р<0,05

Лимфоциты, % 29,74±0,79 28,87±0,81 . _ —

Лимфоциты, абс. 1697±22,37 1855±25,23 р<0,05

Т-лимфоциты (СБз4), % 64,33±0,83 61,65±1,03 р<0,05

Т-лимфоциты (СБз4), абс. 1104,57±15,09 1231,76±17,40

Т-хелперы (СЭ/), % 38,75±0,78 35,65±1,09 р<0,05

Т-хелперы (СО/), абс. 437,96±2,08 375,19±2,73 р<0,05

Т-цитотоксические/ супрессоры (СБе'1'), % 31,80±1,41 29,31±1,48 -

Т-цитотоксические/ супрессоры (СБ^, абс. 325,60±2,03 297,06±2,70 -

ИРИ (СБ//СБ8+) 1,17±0,03 1,16±0,04 —

1йА, г/л 1,98±0,1б 2,23±0,16 —

1йМ, г/л 1,60±0,03 1,15±0,04 р<0,001

Гйв, г/л 14,13±0,63 13,92±0,68 —

ЦИК, у.е. 56,74±2,02 48,50±2,05 р<0,01

Фагоцитарный индекс, % 52,65±3,62 63,59±3,51 р<0,05

Показатель АБОК, % 5,83±0,70 7,85±1,68 -

СОЭ, мм/час 11,55±0,92 8,80±0,63 р<0,05

Установленные различия иммунологических показателей в зависимости от пола больных соотносились с особенностями клинической картины эпидурального фиброза. В группе женщин течение процесса характеризовалось более ранней, чем у мужчин, манифестацией ЭФ (р<0,05), ярким полиморфизмом клинических проявлений в виде более частого присоединения новых симптомов в процессе болезни (р<0,05), достоверного преобладания числа радикулоишемических синдромов и выраженной степени эпидурального фиброза по данным МРТ (р<0,05). Следовательно, существует половой диморфизм клинических проявлений эпидурального фиброза после поясничных дискэктомий, что целесообразно учитывать при решении практических задач прогнозирования, профилактики и организации лечебно-реабилитационной помощи данной категории больных.

Выявлены конституциональные различия в состоянии иммунитета у больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий. В группе обследованных мужчин (рис. 6) наиболее глубокие изменения в клеточном и гуморальном иммунитете, сопровождающиеся перестройками в Т-звене, угнетением Т-супрессорной функции, повышенной продукцией IgG и образованием ЦИК, высоким уровнем АБОК зарегистрированы у гинекоморфных мужчин по индексу J. Tanner (1968). В этой же конституциональной группе мужчин, по сравнению с лицами других типов телосложения, отмечен быстрый прогредиентный характер течения заболевания, наиболее высокая частота развития полирадикулярного характера корешковых расстройств и двустороннего болевого синдрома на фоне достоверного преобладания частоты выраженной степени эпидурального фиброза по данным МРТ, что свидетельствовало о неблагоприятном клиническом течении процесса (р<0,05).

Конституциональные особенности иммунологических показателей женщин с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий установлены для распределения больных по индексу L.Rees-H.J.Eisenck (1945). У пациенток нормостенического телосложения, уступающих по частоте встречаемости женщинам пикнического типа, установлены наиболее выраженные сдвиги в клеточном и гуморальном звене иммунитета (рис. 7). Это подтверждалось у пациенток нормостенического типа усилением антителогенеза в виде наиболее высокого, чем у женщин астенического и пикнического типа, уровня IgG, показателя АБОК, повышения ЦИК на фоне преобладания числа CD/, способствующих большей активации В-системы. Эпидуральный фиброз у женщин нормостенического типа характеризовался более выраженным, по сравнению с другими конституциональными типами, клиническим течением в виде достоверного усиления степени симптома Лассега (43,75±0,62°), значительного преобладания частоты развития радикулоишемических синдромов (50,0%), обуславливающих более глубокий и стойкий неврологический дефицит. В соответствии с индексом полового диморфизма J. Tanner (1968), достоверных различий иммунологических и клинических показателей у обследованных женщин нами не получено.

Полученные данные согласуются с одним из основных вопросов конституциологии, согласно которому комплексный подход в медицине более полно реализуется при целостном изучении морфологических и функциональных аспектов биологического статуса человека (Хрисанфова E.H., Перевозчиков И.В., 1999). Установленные результаты позволяют заключить, что для выявления наиболее значимых различий конституционально обусловленных морфофункциональных особенностей физического статуса больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий, имеющих прогностическое и клиническое значение, при соматотипировании мужчин достаточно использовать только схему J. Tanner (1968), женщин -схему L.Rees-H.J.Eisenck (1945).

IgM, г/л

0,77 1,30 1,02

IgG, г/л

16,97 15,20 12,62

р1-2 1^<0,01

р1-Я 1-3<0,05

р1-2, 2-3,1-3<0,05

р1-2,2-3<0,05; р1-3<0,01

CD8+, %

28,0 31,26 32,40

АБОК, %

14,50 8,0 4,27

СОЭ, мм/час

9,60

11,86

8,63

Лейко^ты (10/л)

1 Гинекоморфный тип (1) 6,22 ш Мезоморфный тип (2) 6,01 □ Андроморфный тал (3) 6,33

Лимфоцит ы, %

CD3+,

CD4+, °/с

35,33 34,22 34,18

ЦИК, у.е.

69,76 53,50 45,28

Рис. 6. Показатели иммунного статуса мужчин с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий

в зависимости от типа соматического пола по J. Tanner (1968)

Лейкоциты (10/л) Лимфоциты, % СЭЗ+, % Сй4+, % С08+, % ИРИ 1дА, г/л 1дМ, г/л 1дв, г/л ЦИК, у.е. ФИ, % АБОК, % СОЭ, мм/час

■ Пикнический ™п (1) 5,56 33,0 64,0 38,50 32,0 0,99 2,22 1,19 12,90 43,69 58,13 2,11 12,79

□ Нормостенический тип (2) 6,16 28,25 65,80 41,40 32,20 1,12 1,92 1,19 16,78 60,50 54,40 11,19 12,58

□ Астенический тип (3) 5,38 31,44 66,38 41,0 30,88 1,11 1,93 1,16 14,30 50,80 58,75 5,39 9,10

Рис. 7. Показатели иммунного статуса женщин с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий в зависимости от типа конституции по Ь.Яеез-НЛ. Е1зепск (1945)

Степень установленных иммунологических нарушений у больных с ЭФ нарастала в динамике на фоне прогрессирования рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве. У больных с выраженной степенью ЭФ по данным МРТ (рис. 8) в клеточном звене иммунитета абсолютное и процентное содержание CD4+ превышало аналогичные показатели пациентов с умеренной степенью ЭФ (р<0,01), что свидетельствует о более значимом дисбалансе иммунорегуляторных субпопуляций. В гуморальном звене у больных с выраженным эпидуральным рубцово-спаечным процессом зарегистрировано повышение уровня IgG (р<0,01), циркулирующих иммунных комплексов (р<0,01) и показателя антителобляшкообразующих комплексов (р<0,01) по сравнению с пациентами, у которых диагностирована умеренная степень ЭФ по данным МРТ. Следовательно, наиболее глубокие нарушения в клеточном и гуморальном звене иммунитета наблюдаются больных с выраженной степенью эпидурального фиброза, что может иметь прогностическое и диагностическое значение.

Рис. 8. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника больного Ч., 59 лет. Поясничный лордоз выпрямлен. Распространенный остеохондроз поясничного отдела. Состояние после поясничных микродискэктомий, удаления грыж дисков L3-4, L4-5 с обеих сторон. Выраженный полисегментарный послеоперационный эпидуральный фиброз двухсторонней компрессией корешков L4, L5, S1. Данных за рецидив грыжи диска нет.

Участие иммунологических реакций с аутоиммунной направленностью в реализации эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у лиц с поясничным остеохондрозом позвоночника подтверждают выявленные нами особенности метаболических реакций лимфоцитов обследованных больных. Активность ферментов ЛДГ и НАДФИЦДГ у пациентов с ЭФ оказалась достоверно ниже, чем у лиц группы сравнения 1. Показатели энзимов НАДФГДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ и ГР, напротив, превышали аналогичные значения сравниваемой группы (табл. 4).

Таблица 4

Активность НАД/Ф/-зависимых ферментов (мкЕ/10000 клеток) в лимфоцитах больных с эпидуральным фиброзом после поясничных _микродискэктомий и в группе сравнения 1 (М±ш)_

Ферменты Группа сравнения 1 (п=37) Больные с ЭФ (п=60) Достоверность различий

Г6ФДГ 2,74±0,31 3,38±0,19 —

ГЗФДГ 0,84±0,16 0,46± 0,05 р<0,01

ЛДГ 0,84±0,08 0,30±0,05 р<0,001

НАДИЦДГ 1,95±0,25 1,91±0,27 —

НАДФИЦДГ 31,02±0,18 13,16±2,71 р<0,001

НАДГДГ 0,34±0,0б 0,22±0,03 —

НАДФГДГ 0,11±0,02 0,37±0,04 р<0,001

НАДМДГ 21,62±1,67 28,56±2,27 р<0,05

НАДФМДГ 0,33±0,07 1,20±0,15 р<0,001

ГР 1,28±0,30 5,30±0,70 р<0,001

Полученные данные свидетельствуют, что наиболее характерным проявлением метаболизма лимфоцитов пациентов с ЭФ является ингибирование начальных и активация заключительных реакций цикла трикарбоновых кислот, что обусловлено изменениями объема субстратного обеспечения в цикле. Снижение интенсивности начальных этапов ЦКТ в лимфоцитах больных с ЭФ подтверждается уменьшением показателя НАДФИЦДГ более, чем в 2 раза по сравнению с данными группы сравнения 1 (р<0,001) при отсутствии изменения активности НАДИЦДГ. Это обстоятельство, вероятнее всего, является причиной более интенсивного использования в ЦТК субстратов аминокислотного обмена: активность ферментов НАДФГДГ (р<0,001) и ГР (р<0,001) значительно превышает аналогичные значения сравниваемой группы. Повышение в ЦТК количества субстратов с аминокислотного обмена способствует активизации его заключительных этапов - активность НАДМДГ и НАДФМДГ значительно выше, чем в группе сравнения 1 (р<0,05 и р<0,001). Эти реакции обеспечивают, по-видимому, достаточно высокую наработку макроэргов в ЦТК. Вместе с тем,

восполнение энергетических потребностей путем повышенного использования интермедиатов белкового обмена, скорее всего, нельзя считать рациональным.

Такой механизм компенсирует снижение продукции АТФ в гликолизе, на которое указывает значительное достоверное уменьшение активности ЛДГ (на 64,29% по сравнению с показателем практически здоровых лиц) и снижение активности ГЗФДГ - фермента, связанного с субстратным обеспечением этого метаболического пути (р<0,01). За счет активации реакции, катализируемой ферментом НАДФМДГ (р<0,001), увеличивается поток субстрата по пути малат-пируват и усиливается выработка в клетках НАДФН+, что указывает на повышение способности внутриклеточного обмена к синтетическим процессам, что создает предпосылки для возрастания функциональной активности лимфоцитов в реализации иммунного ответа. Полученные особенности метаболических реакций лимфоцитов в группе больных с эпидуральным фиброзом отражают состояние их функционального напряжения, которое подобно изменениям, наблюдаемым при процессах типичной аутоиммунной природы, в частности, ревматоидном артрите (Кишиневский М.В., 2003).

У больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий обнаружена высокая достоверная частота идентификации антигена НЬА В27. Антиген НЬА В27 определен в 61,90% случаев, что на 51,0% (р<0,001) превысило аналогичное среднепопуляционное значение частоты указанного антигена у европеоидов (табл. 5). Критерий относительного риска (ЯК) для НЬА В27 составил 12,49, что свидетельствует о наличии значимой силы ассоциации данного антигена с развитием эпидурального фиброза. Полученная информация позволяет говорить о наличии детерминирующих факторов к развитию послеоперационного рубцово-спаечного процесса в эпидуральном пространстве у больных с поясничным остеохондрозом позвоночника. Наличие НЬА В27, по-видимому, определяет генетически запрограммированный вариант функционирования иммунной системы и предполагает его роль в развитии сложных патогенетических механизмов запуска процессов с аутоиммунной направленностью.

Таблица 5

Частота встречаемости некоторых НЬА-антигенов локуса В у больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий (п=42)

с поправкой на непрерывность для малых выборок

НЬА антигены Частота в популяции, % Частота в группе больных, % х2 Достоверность отличий (Г) Относительный риск (1Ш) Этиологическая (ЕЕ) или превентивная (РЕ) фракция

В7 20,60 23,81 2,570 — 1,19 ЕР 0,039

В13 10,00 14,29 8,098 — 1,53 ЕР 0,049

В22 5,10 9,52 5,731 — 2,02 ЕБ 0,048

В27 10,90 61,90 5,612 0,001 12,49 ЕЕ 0,569

В40 14,00 9,52 1,033 — 0,69 РЕ 0,417

Сравнительный анализ антропометрических параметров двух групп больных с ЭФ, разделенных по признаку наличия или отсутствия антигена НЬА В27, не выявил достоверных различий по большинству исследуемых признаков и компонентному составу тела (табл.6). Исключение составили значения длины тела, которые в группе пациентов НЬА В27(+) равнялись в среднем 168 см, что на 8 см превысило аналогичный показатель пациентов без НЬА В27 (р<0,05). Другим отличительным признаком группы больных с НЬА В27(+) было достоверно более низкое, по сравнению с больными НЬАВ27(-), среднее значение индекса Кетле-2 и тенденция к уменьшению плотности тела по индексу Рорера.

Таблица 6

Сравнение некоторых антропометрических параметров больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий (п=42) в зависимости от наличия или отсутствия в их НЬА-фенотипе антигена В27

Параметры Больные с ЭФ НЬА В27(+), п=26 Ме (С25-С75) Больные с ЭФ НЬА В27(-), п=16 Ме (С25-С75) Достоверность различий

1. Длина тела, см 168(160,31-170,60) 160(154,80-163,75) р<0,05

2. Масса тела, кг 84 (71,0-93,0) 80 (73,75-85,50) —

3. Индекс Кетле-2 (кг/см2) 26,39 (22,77-30,29) 33,46 (27,98-33,73) р<0,05

4. Индекс Рорера (кг/см3) 17,68(13,05-19,95) 19,46 (17,48-21,95) р<0,1

Для уточнения взаимосвязи иммуногенетических факторов и характера иммунных реакций у больных с ЭФ после поясничных микродискэктомий, мы исследовали особенности внутриклеточного метаболизма лимфоцитов в зависимости от наличия или отсутствия у больных антигена НЬА В27. У больных с наличием антигена НЬА В27 установлены более глубокие, по сравнению с лицами НЬА В27(-), изменения уровня активности ряда ферментов - основных «участников» формирования метаболических механизмов регуляции функционального состояния лимфоцитов (рис. 9).

Активность НАДИЦДГ, НАДФИЦДГ, НАДГДГ была достоверно ниже, чем у лиц с НЬА В27(-). Показатели Г6ФДГ, НАДФГДГ, НАДФМДГ и ГР, напротив, были выше, чем у больных без антигена НЬА В27 (р<0,05). Следовательно, присутствие антигена НЬА В27 у больных с ЭФ предопределяет более высокие, чем у лиц с данным процессом, но не имеющих этого антигена, функциональные возможности лимфоцитов и, как следствие, их готовность более активному участию в иммунном ответе. Установленные нами особенности внутриклеточного метаболизма лимфоцитов крови больных с эпидуральным фиброзом, имеющих НЬА В27, можно считать характерными для аутоиммунного процесса, учитывая не вызывающую сомнения связь этого антигена с подобными заболеваниями (Беневольская Л.И., Яковлева Д.Б., 1988).

10 15 20 25

I Больные HLA B27(+) □ Больные HLA В27(-)

30 35

мкЕ/10000 клеток

Рис. 9. Активность НАД/Ф/-зависимых ферментов в лимфоцитах больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий в зависимости от наличия или отсутствия в HLA-фенотипе антигена В27

Клиническое течение ЭФ у больных HLA В27(+) по сравнению с лицами HLA В27(-) характеризовалось более активным прогредиентным характером с ранней манифестацией процесса, чаще регистрировался двусторонний характер неврологических проявлений со значительным преобладанием частоты полирадикулярного поражения, большей степенью выраженности симптома Лассега, увеличением частоты встречаемости радикулоишемического синдрома в клинике заболевания (табл. 7). Вероятнее всего, более тяжелое клиническое течение ЭФ у больных с HLA В27(+) можно объяснить частым развитием выраженной степени эпидурального фиброза по данным МРТ, которая наблюдалась у 69,23% больных и на 31,73% (р<0,05) превысила аналогичный показатель группы HLA В27(-).

Перспективным направлением конституциолргии является решение задач прогностического отбора (Николаев В.Г., 2006). Полученные данные позволили разработать способ дооперационного прогноза степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у пациентов с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (заявка на изобретение №2010107040/14 (009861), приоритет от 25.02.2010).

В качестве прогностических признаков с помощью метода главных компонент у мужчин были отобраны такие антропометрические показатели, как масса (32,31%) и длина тела (11,25%), дистальный диаметр плеча (10,08%), обхват плеча (8,60%), жировая складка бедра (6,13%), жировая складка грудной

клетки (5,61%), поперечный диаметр грудной клетки (4,87%). У женщин главными антропометрическими компонентами были масса тела (расчетный вес 38,84%), жировая складка плеча сзади (13,54%), длина тела (8,30%), дистальный диаметр лодыжки (6,38%), жировая складка плеча спереди (4,32%), обхват бедра (3,90%), жировая складка бедра (3,53%). Среди показателей иммунного статуса наиболее важными главными компонентами у мужчин и женщин были процентное содержание CD3+ (расчетный вес 25,66%), ИРИ (13,73%), процентное содержание CD8+ (10,28%), уровень IgA (9,34%), IgM (8,82%), ЦИК (8,28%) и IgG (7,39%). Методом экспертной оценки в качестве прогностических признаков включены антропометрические индексы (индекс Кетле, индексы относительной ширины плеч и таза, тазоплечевой указатель, индекс Таннера для мужчин и Rees-Eisenck для женщин), а также антиген HLA В27. Всего отобрано 20 прогностических признаков, содержащих 12 антропометрических параметров отдельно для мужчин и женщин, 7 иммунологических и 1 иммуногенетический показатель.

Таблица 7

Некоторые особенности клинического течения эпидурального фиброза в зависимости от наличия или отсутствия в НЪА-фенотипе больных антигена НЬА В27

Клинические признаки Больные с ЭФ HLA В27(+) (п=26) Больные с ЭФ HLA В27(-) (п=16) Достоверность различий

Количественные признаки: Me (С25-С75)

1. Общая продолжительность заболевания, г. 10 (8,0-15,0) 20 (8,0-24,0) р<0,01

2. Степень выраженности симптома JIaccera,0 44 (40,0-45,0) 46 (42,0-48,0) р<0,05

Качественные признаки: п (%)

3. Появление 2-х сторонних неврологических проявлений 12(46,15%) 2 (12,50%) р<0,05

4. Клиника полирадикуляр-ного поражения 13 (50,0%) 1 (6,25%) р<0,01

5. Клиника монорадикуляр-ного поражения 13 (50,0%) 15 (87,50%) р<0,01

6. Люмбоишиалгический синдром 4(15,38%) 8 (50,0%) р<0,05

7. Радикулоишемический синдром 8 (30,77%) 0 р<0,05

8. Каудомедуллярный синдром 2 (7,69%) 0 —

9. Выраженная степень эпидурального фиброза по данным МРТ 18 (69,23%) 6 (37,50%) р<0,05

Способ прогнозирования степени риска развития зпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий осуществляют путем перевода значений всех 20 прогностических признаков, которые выявлены у конкретного больного с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника в дооперационном периоде микродискэктомий в соответствующие им прогностические коэффициенты, которые последовательно суммируют с учетом их знака. Чем больше полученное суммарное значение прогностических коэффициентов, тем выше риск развития зпидурального фиброза. Согласно рассчитанным прогностическим порогам, к группе высокого риска по развитию фиброза в эпидуральном пространстве после хирургического лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков следует относить лиц с суммарным прогностическим коэффициентом, равным +13 и более (95% и более вероятности). Таким пациентам показано проведение комплекса мер хирургической и терапевтической профилактики зпидурального спайкообразования. Если сумма прогностических коэффициентов составила -13 и менее, то риск развития зпидурального фиброза у пациента низкий (5% и менее вероятности). В случае, когда суммарный прогностический коэффициент не достиг ни один из указанных порогов и составляет менее +13 и более -13, то прогноз расценивают как неопределенный, т.е. анализируемой информации недостаточно для решения вопроса с уровнем надежности р<0,05. Предложенная методика позволяет с точностью 91,30% (р<0,05) прогнозировать степень риска развития ЭФ и может быть основой для индивидуального подбора хирургических и терапевтических методов профилактики и лечения зпидурального спайкообразования.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить конституциональные, антропометрические, иммуно-метаболические и иммуногенетические особенности возникновения и течения зпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий. Полученные результаты вносят существенный вклад в изучение механизмов развития зпидурального рубцово-спаечного процесса и могут служить основой для дальнейшей разработки технологий его прогнозирования, диагностики и лечения.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный подход к изучению проблемы зпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий позволил установить конституциональные, иммуно-метаболические и иммуногенетические особенности, влияющие на формирование и клиническое течение данного процесса.

2. Антропометрические показатели пациентов обоего пола с эпидуральным фиброзом характеризуются более высокими показателями массы тела (р<0,01), большими размерами передне-заднего диаметра грудной клетки (р<0,05), изменением соотношения тканевых соматических компонентов в виде уменьшения количества жировой массы и увеличения значений мышечного и

костного компонентов (р<0,05) по сравнению с представителями популяции края и лицами с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза. У мужчин зарегистрирован достоверно более высокий процент лиц (82,90%) с шириной плеч долихоморфного типа (узкие плечи), у женщин чаще диагностированы значения ширины таза (37,0%, р<0,01), соответствующие стенопиэлии (узкий таз).

3. Конституционально обусловленные морфофункциональные особенности физического статуса больных с эпидуральным фиброзом, имеющие наиболее значимое прогностическое и клиническое значение, у мужчин отражает схема J. Tanner (1968), женщин - схема L. Rees - H.J. Eisenck (1945).

4. Мужчины с эпидуральным фиброзом представлены следующими типами по J. Tanner (1968): гинекоморфный тип составляет 54,88%, что на 42,58% больше, чем в популяции края (р<0,001) и на 15% превышает аналогичный показатель у мужчин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (р<0,05); андроморфный тип у обследованных мужчин, напротив, встречается наиболее редко (12,19%), что на 48% меньше, чем в популяции края; пациенты мезоморфного типа конституции составляют 32,93%, что сопоставимо с аналогичным числом в популяции края и на 14,8% меньше, чем у мужчин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (р<0,05).

5. Женщины с эпидуральным фиброзом представлены следующими типами по L. Rees - H.J. Eisenck (1945): пикнический тип конституции встречается в 52,63% случаев, что на 17,13% превышает аналогичный показатель в популяции края (р<0,05) и на 33,93% больше, чем у женщин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (р<0,001); нормостенический тип диагностируется у 26,32% обследованных женщин, что достоверно не отличается от популяции края и встречается на 23,28% реже, чем у женщин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (р<0,05); количество женщин астенического типа среди обследованных больных составляет 21,05% и не отличается от обеих групп сравнения.

6. В иммунном статусе больных с эпидуральным фиброзом наблюдается увеличение абсолютного и относительного количества CD3+, дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций со сдвигом в сторону CD4+ и повышение ИРИ, активация антителогенеза и фагоцитарного звена. Наиболее глубокие изменения со стороны клеточного и гуморального звена иммунитета зарегистрированы у женщин по сравнению с мужчинами. Конституциональные различия установленных иммунологических нарушений более выражены у мужчин гинекоморфного типа по J. Tanner (1968) и женщин нормостенического типа по L. Rees - H.J. Eisenck (1945).

энзимов НАДФГДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ и ГР по сравнению со здоровыми лицами популяции края (р<0,05). Перераспределение объема субстратного обеспечения в ЦТК способствует возрастанию функциональной активности лимфоцитов и подтверждает участие иммунологических реакций с аутоиммунной направленностью в развитии эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий.

8. У больных с эпидуральным фиброзом частота идентификации антигена В27 в HLA-фенотипе составляет 61,90%, что на 51,0% превышает аналогичное среднепопуляционное значение частоты указанного антигена у европеоидов (RR=12,49, EF=0,569, х2=5,612, р<0,001). Для пациентов, являющихся носителями HLA В27, по сравнению с больными, не имеющими данного антигена, характерны более высокие функциональные возможности лимфоцитов, что определяет их способность к наиболее активному участию в реализации иммунного ответа.

9. Неблагоприятное клиническое течение эпидурального фиброза преобладает среди мужчин гинекоморфного типа по J.Tanner (1968), женщин нормостенического типа по L. Rees - HJ. Eisenck (1945) и носителей антигена В27 в HLA-фенотипе, имеющих наиболее глубокие перестройки в клеточном и гуморальном звене иммунитета.

10. Разработанный способ прогнозирования позволяет с точностью 91,30% (р<0,05) определять степень риска развития эпидурального фиброза в дооперационном периоде поясничных микродискэктомий. В группу высокого риска входят больные с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника, имеющие суммарный прогностический коэффициент +13 и более баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс мер для диагностики эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у больных с остеохондрозом позвоночника мы считаем целесообразным включение антропометрического, иммунологического и иммуногенетического обследования.

2. В оценке прогноза развития и характера клинического течения эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у мужчин рекомендуется использовать конституциональную схему J.Tanner (1968), женщин - схему L. Rees - H.J. Eisenck (1945).

3. Разработанный способ дооперационного прогнозирования степени риска развития эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий следует применять в качестве составляющей части комплексного предоперационного обследования больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника. Сведения о степени риска развития эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий целесообразно отражать в истории болезни.

4. Больные с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза, имеющие в дооперационном периоде микродискэктомий +13 и более баллов по разработанной прогностической таблице, относятся к группе высокого риска по развитию эпидурального фиброза и нуждаются в проведении хирургических и терапевтических методов профилактики эпидурального спайкообразования.

5. Пациентам с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника, входящим в группу высокого риска развития эпидурального фиброза, а также лицам с активным прогредиентным характером течения этого процесса показано исследование показателей иммунного статуса и наблюдение иммунолога.

6. Полученные теоретические данные о закономерностях возникновения и течения эпидурального фиброза на основе конституциональных, иммуно-метаболических и иммуногенетических параметров больных после поясничных микродискэктомий могут быть включены в учебные программы по анатомии, антропологии, неврологии, нейрохирургии и иммунологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исаева, Н.В. Остеохондроз позвоночника с позиций клинико-конституционального подхода / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк II Современные проблемы лучевой диагностики: матер, краевой науч.-практ. конф. -Красноярск, 2003. - С. 105-109.

2. Исаева, Н.В. Влияние габаритных размеров и компонентного состава тела на течение остеохондроза позвоночника / Н.В. Исаева //Терапия и диагностика заболеваний нервной системы: матер. II Сиб. конгр. «Человек и лекарство». - Красноярск, 2004. - С. 129-130.

3. Исаева, Н.В. Медикаментозные блокады как метод реабилитации больных с вертеброгенными болевыми синдромами / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк // Актуальные вопросы нейрореабилитации: матер. I межрег. конф. - Красноярск, 2004. - С. 195-198.

4. Draluk, M.G. Infared lazer in treatment of vertebral osteochondrosis painful syndrome / M.G. Draluk, A.A. Dryannich, N.V. Isaeva // The XII Sumposium of the Rassia-Japan Medical Exchange. - Krasnoyarsk, 2005. - P.122-123.

5. Immunogenetic and constitutional peculiarities of the patient having scarry and adhesive epiduritis after lumbar discectomy / N.V. Isaeva, Draluk M.G., Buligyn G.V. et al. // The XII Sumposium of the Rassia-Japan Medical Exchange. -Krasnoyarsk, 2005. - Р. 130-131.

6. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных в отдаленном периоде поясничных герниоэктомий / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, Ю.Р. Солончук, Г.В. Булыгин // Нейрохирургия и неврология: матер, юбил. сб. науч. тр., посвящ. 25-летию каф. нейрохирургии и неврологии ФПК и ППс КрасГМА. - Красноярск, 2005. - С. 107-111.

7. Исаева, H.B. Конституциональные особенности синдрома плече-лопаточного периартроза у мужчин / Н.В. Исаева // Нейрохирургия и неврология: матер, юбил. сб. науч. тр., посвящ. 25-летию каф. нейрохирургии и неврологии ФПК и ППс КрасГМА. - Красноярск, 2005. - С.93-95.

8. Дралюк, М.Г. Перкутанная лазерная декомпрессия дисков в лечении неврологических проявлений остеохондроза позвоночника / М.Г. Дралюк, A.A. Дрянных, Н.В. Исаева // Нейрохирургия и неврология: матер, юбил. сб. науч. тр., посвящ. 25-летию каф. нейрохирургии и неврологии ФПК и ППс КрасГМА. - Красноярск, 2005. - С.51-53.

9. Исаева, Н.В. Остеохондроз позвоночника с позиций клинико-конституционального подхода / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк // Современные проблемы лучевой диагностики: матер, краевой науч.-практ. конф. -Красноярск, 2003. - С. 105-109.

Ю.Исаева, Н.В. Конституциональные особенности патоморфологических субстратов пояснично-крестцового остеохондроза позвоночника / Н.В. Исаева // Актуальные проблемы морфологии: сб. науч. тр., посвящ. 70-летию проф. В.Г. Николаева. - Красноярск, 2005. - С. 104-106.

П.Исаева, Н.В. Роль аутоиммунных маркеров в развитии послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита / Н.В. Исаева // Здоровье человека как основа национальной безопасности: матер. Сиб. конгр. -Красноярск, 2006. - С.313-314.

12.Исаева, Н.В. Отдаленные результаты поясничных дискэктомий: причины неудовлетворительных исходов / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк//Сиб. мед. обозрение.-2006.-№3. -С.9-12.

1 З.Исаева, Н.В. Иммуногенетические маркеры в развитии послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита / Н.В. Исаева // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С.575.

М.Исаева, Н.В. Связь между антигеном гистосовместимости HLA-B27 и развитием послеоперационного эпидурального рубцово-спаечного процесса / Н.В. Исаева // Материалы IV Съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С.45.

15.Исаева, Н.В. Кортексин в комплексном лечении послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева, Н.С. Дралюк // Первая краевая. -Красноярск, 2006. - №27. - С.8.

16.Исаева, Н.В. Опыт применения Кортексина в лечении неврологических проявлений послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк // Поленовские чтения: матер, всерос. науч.- практ. конф. - СПб., 2007. - С.112.

17.Исаева, Н.В. Иммуногенетические аспекты послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита / Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин, М.Г. Дралюк // Сиб. мед. журн. (Иркутск). -№4. - 2007. - С.28-30.

18.Исаева, Н.В. Морфометрические маркеры неблагоприятного послеоперационного течения поясничного остеохондроза позвоночника / Н.В. Исаева, В.Г. Николаев // Biomed. Biosoc. Anthropol. - 2007. - №9. - С.3-6.

19.Исаева, Н.В. Клинические аспекты послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева // Поленовские чтения: матер, всерос. науч.-лракт. конф. - СПб, 2008. - С.139.

20.Исаева, Н.В. Особенности морфометрических параметров женщин с послеоперационным эпидуральным фиброзом / Н.В. Исаева // Материалы IV съезда нейрохирургов Украины. - Днепропетровск, 2008. - С.42.

21.Исаева, Н.В. Индексный метод в оценке течения поясничного остеохондроза у мужчин в отдаленном периоде дискэктомий / Н.В. Исаева // Актуальные проблемы морфологии: сб. науч. тр. - Красноярск, 2008. - С.36-39.

22.Исаева, Н.В. Особенности метаболических параметров лимфоцитов крови больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий /Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин //Мед. иммунология. -2008. -Л? 6. - С. 589-592.

23.Исаева, Н.В. Возможности комплексной оценки морфометрических параметров в диагностике и прогнозе развития эпидурального фиброза после поясничных дискэктомий у мужчин / Н.В. Исаева, В.Г. Николаев // Морфол. ведомости. - 2009. -№1-2. - С.90-93.

24.Исаева, Н.В. Половой диморфизм клинического течения послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк // Поленовские чтения: матер, всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009. - С. 139140.

25. Исаева, Н.В. Состояние внутриклеточного метаболизма лимфоцитов крови больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом / Н.В. Исаева // Поленовские чтения: матер, всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2009.-С.140-141.

26. Исаева, Н.В. Диагностическое значение морфометрических параметров больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, В.Г. Николаев // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С. 115-116.

27. Исаева, Н.В. Антропометрические и иммуногенетические особенности больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом / Н.В. Исаева, В.Г. Николаев // Морфология. -2009. -№ 4. - С. 65.

28. Исаева, Н.В. Клинические особенности послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк // Неврол. вестн. им. В.М. Бехтерева. - 2009. - №4. - С. 55-60.

29. Исаева, Н.В. Современный взгляд на клиническое значение эпидурального фиброза у больных после поясничных дискэктомий / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк // Хирургия позвоночника. - 2010. -№1. - С. 38-45.

30. Прогнозирование степени риска развития эпидурального фиброза у больных после хирургического удаления грыж поясничных межпозвоночных дисков / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, В.Г. Николаев и др. // Неврол. вестн. им. В.М. Бехтерева. - 2010.-М>2. - С. 68-73.

31. Исаева, Н.В. Гинекоморфия у мужчин как конституциональный фактор риска развития и прогрессирования послеоперационного эпидурального фиброза/Н.В. Исаева//Сиб. мед. обозрение. -2010. -№3. -С.49-53.

32. Исаева, Н.В. Роль иммунных механизмов в развитии послеоперационного эпидурального фиброза /Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин, М.Г. Дралюк //Далькевост. мед. жури. -2010. -№1. - С. 78-81.

33. Способ прогноза степени риска развития эпидурального фиброза после хирургического лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков / Н.В. Исаева, М.Г Драпюк, В.Г. Николаев и др. // Сиб. мед. обозрение. - 2010. - №5. -С. 42-44.

34. Исаева, Н.В. Основные подходы к лечению и профилактике послеоперационного эпидурального фиброза у больных с поясничным остеохондрозом позвоночника / Н.В. Исаева // Нейрохирургия. - 2010. -№3. -С. 74-79.

35. Исаева, Н.В. Особенности иммунологических показателей больных с послеоперационным эпидуральным фиброзом и механизмы генетической регуляции их функций / Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин, М.Г. Дралюк // Поленовские чтения: матер, всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 127128.

36. Исаева, Н.В. Роль антигена Н1А В27 в развитии послеоперационного эпидурального фиброза / Н.В. Исаева, Г.В. Булыгин // Междунар. журн. по шшунореабилитации. -2010. -№2. - С. 171.

37. Конституциональные аспекты послеоперационного эпидурального фиброза у больных с поясничным остеохондрозом позвоночника / Н.В. Исаева, В.Г. Николаев, П.Г. Руденко, А.Н. Терехов // Журн. теор. и практ. медицины. -2010,-№8.-С. 169-172.

38. Прогнозирование степени риска развития эпидурального фиброза у больных после хирургического лечения дискогенных компрессионных синдромов поясничного остеохондроза позвоночника: методические рекомендации для нейрохирургов, неврологов, клинических ординаторов, интернов / сост. Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, В.Г. Николаев, Г.В. Булыгин. -Красноярск: Новые компьютерные технологии, 2010. - 20 с.

39. Эпидуральный фиброз после хирургического лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков / Н.В. Исаева, М.Г. Дралюк, В.Г. Николаев, Г.В. Булыгин. - Красноярск: Версо, 2010.- 190 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБОК - антителобляшкообразующие комплексы

АТФ - аденозинтрифосфорная кислота

ВАШ - визуальная аналоговая шкала боли

ГК - грудная клетка

ГР - глютатионредуктаза

Г6ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГЗФДГ - глицерол-3-фосфатдегидрогеназы

ДД - дистальный диаметр

ЖС - жировая складка

ИМТ - индекс массы тела

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МПД - межпозвоночный диск

МРТ - магнитно-резонансная томография

НАДИЦДГ-НАД-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДФИЦДГ-НАДФ-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НА ДГ ДГ-Н А Д-зави си м ая глутаматдегидрогеназа

НАДФГДГ-НАДФ-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДМДГ-НАД-зависимая малатдегидрогеназа

НАДФМДГ-НАДФ-зависимая малатдегидрогеназа

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ПФП - пентозо-фосфатный путь

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

Т-ИД - Т-иммунодефицит

ТПУ - тазо-плечевой указатель

ФИ - фагоцитарный индекс

ЭП- эпидуральное пространство

ЭФ - эпидуральный фиброз

ХЭН - хроническая энергетическая недостаточность ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЦТК- цикл трикарбоновых кислот CD34 - Т-лимфоциты CD/-Т-хелперы

CDg+ - Т-цитотоксические /супрессоры

CDi9+ - В-лимфоциты

EF - этиологическая фракция

HLA (Human Leucocyte Antigen) - человеческий лейкоцитарный антиген IgA - иммуноглобулин А IgM - иммуноглобулин М IgG - иммуноглобулин G

RR (relative risk) - показатель относительного риска

Подписано в печать 27.09.10. Бумага офс. 80 гр/мг. Печать ризограф. Усл. печ. л. 2.56. Тираж 100 экз. Заказ № 2745.

Отпечатано в типографии ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел. 235-04-89,235-05-89

Оглавление диссертации Исаева, Наталья Викторовна :: 2010 :: Красноярск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Анатомические особенности эпидурального пространства 15 спинного мозга и их значение в развитии вертеброгенной патологии

1.2. Антропологический метод как современный комплексный 22 подход в медицине

1.3. Иммунологические и иммуногенетические аспекты остео- 31 хондроза позвоночника и его патоморфологических субстратов

1.4. Современные данные о клиническом значении эпидурально- 41 го фиброза как причины неудовлетворительных исходов отдаленного периода поясничных микродискэктомий, вопросы диагностики и профилактики

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика объекта исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинический метод исследования

2.2.2. Антропометрический метод исследования

2.2.3. Лабораторные методы исследования

2.2.4. Методы лучевой диагностики

2.2.5. Методы математико-статистической обработки ре- 67 зультатов исследования

ГЛАВА III. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФИЗИ

ЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ С ЭПИДУРАЛЬНЫМ ФИБРОЗОМ ПОСЛЕ ПОЯСНИЧНЫХ МИКРОДИСКЭКТОМИЙ

3.1. Физический статус мужчин с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий

3.2. Физический статус женщин с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий

3.3. Особенности корреляционных взаимосвязей антропометри- 100 ческих признаков у больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий

ГЛАВА IV. ИММУННЫЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ С ЭПИДУРАЛЬНЫМ 121 ФИБРОЗОМ ПОСЛЕ ПОЯСНИЧНЫХ МИКРОДИСКЭКТОМИЙ

4.1. Показатели клеточного и гуморального звена иммунитета у 121 больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий

4.2. Показатели иммунного статуса больных с эпидуральным 126 фиброзом^ после поясничных микродискэктомий в зависимости от пола

4.3. Конституциональные особенности1 показателей" иммунного1 128 статуса мужчин с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий

4.4. Конституциональные особенности показателей иммунного 131 статуса женщин с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий

4.5. Показатели иммунного статуса больных в зависимости^ от 133 степени! выраженности эпидурального фиброза' после поясничных микродискэктомий по данным магнитно-резонансной томографии

ГЛАВА V. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СТАТУС ЛИМФОЦИТОВ' И ОСО- 137 БЕННОСТИ НЪА-ФЕНОТИПА БОЛЬНЫХ С ЭПИДУРАЛЬНЫМ ФИБРОЗОМ ПОСЛЕ ПОЯСНИЧНЫХ МИКРОДИСКЭКТОМИЙ

5.1. Метаболический статус лимфоцитов крови больных с эпи- 137 дуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий

5.2. Частота встречаемости антигена НЬА В27 у больных с эпи- 140 дуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий

5.3. Особенности метаболических параметров лимфоцитов кро- 143 ви больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий, ассоциированные с HLA В

5.4. Клинические особенности эпидурального фиброза у боль- 151 ных после поясничных микродискэктомий с HLA В27(+) фенотипом

ГЛАВА VI. КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ОСО- 157 БЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОГО ФИБРОЗА У БОЛЬНЫХ, ПОСЛЕ ПОЯСНИЧНЫХ МИКРОДИСКЭКТОМИЙ

6.1. Клиническая характеристика больных с эпидуральным фиб- 158 розом после поясничных микродискэктомий

6.2. Половой диморфизм клинического течения эпидурального 169 фиброза у больных после поясничных микродискэктомий

6.3. Конституционально обусловленные особенности клинического течения эпидурального фиброза, у мужчин после поясничных микродискэктомий

6.4. Конституционально обусловленные особенности клиниче- 175 ского течения эпидурального фиброза у женщин после поясничных микродискэктомий

ГЛАВА VII. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СТЕПЕНИ РИСКА РАЗВИТИЯ 179 ЭПИДУРАЛЬНОГО ФИБРОЗА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПОЯСНИЧНЫХ МИКРОДИСКЭКТОМИЙ НА, ОСНОВЕ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОГЕНЕТИЧЕ

СКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Исаева, Наталья Викторовна, автореферат

Актуальность исследования

Позвоночный столб в сложном ансамбле анатомии человеческого организма занимает одно из центральных мест, являясь основным формообразующим звеном осевого скелета человека, органом опоры, движения и защиты. Влияние конституционального фактора на анатомо-функциональную организацию его структур установлено многими исследователями [207, 264, 269, 409]. Индивидуально-типологические характеристики физического развития' индивидуума сопряжены с особенностями течения различной вертеброгенной патологии и существенно влияют на характер клинических проявлений^[2, 16, 62, 146, 368, 419]. В этой связи антропологический подход имеет большое значение в решении научных и практических задач клинической вертеброневрологии.

Остеохондроз позвоночника до настоящего времени занимает ведущее место в структуре патологии пояснично-крестцового отдела [9, 33, 70, 180, 273]. Грыжи межпозвоночных дисков входят в число наиболее частых патоморфологических субстратов этого заболевания и во многом обусловливают развитие группы компрессионных синдромов, требующих оперативного лечения. Наблюдаемый в последние годы, рост хирургической активности в лечении компрессионных форм поясничного остеохондроза способствует активному развитию и совершенствованию оперативных методик [83, 90, 116, 248, 306]. В то же время отмечено» увеличение числа неудовлетворительных исходов дискэктомий, которые выявляются у 20-40% оперированных больных в разные сроки после операции. Это привело1 к появлению новой сложной междисциплинарной проблемы — синдрома оперированного позвоночника, в основе которого лежит развитие различных клинически значимых структурных и патобиомеханических изменений в тканях позвоночного столба, обусловленных операцией [40, 108, 205, 266, 284, 375].

Среди причин синдрома оперированного позвоночника формирование эпидурального фиброза (ЭФ) представляет одну из частых и, вместе с тем, нерешенных проблем [14, 245, 315, 388]. По данным большинства авторов, частота развития ЭФ достигает 20-25% среди других причин неудовлетворительных исходов отдаленного периода поясничных микродискэктомий [119, 296]. Эпидуральный фиброз вызывает компрессию невральных и сосудистых структур, способствует хронизации боли, углублению неврологической симптоматики, трудно поддается различным видам лечения, что приводит к значительному проценту инвалидизации больных и в целом значительно ухудшает отдаленный результат хирургического лечения грыж поясничных межпозвоночных дисков [42', 214, 384].

Механизмы избыточного формирования соединительной ткани в эпидуральном пространстве в ответ на операционную травму до конца еще не изучены. Остается неясным, почему при одинаковых условиях у одних больных после операции развивается выраженный эпидуральный спаечный процесс, а у других он минимален или вообще отсутствует. Существуют указания о важной роли иммунологических факторов- в реализации и прогрессировать этого процесса [12, 18, 117, 257, 259]. Вместе с тем, сведений о показателях иммунного статуса у больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий в доступной литературе нами не найдено.

С позиции метаболических основ регуляции иммунного ответа изучение функционального состояния иммунокомпетентных клеток имеет большое значение [24, 81, 175, 192, 203]. Высокой информативностью обладают показатели ферментативной активности лимфоцитов, которые определяют реализацию организмом иммунных реакций при различных состояниях и используются в диагностических, лечебных и прогностических целях [86, 132, 204, 345].

Поддержание иммунного гомеостаза организма находится под генетическим контролем, осуществляемым с участием главного комплекса гистосовместимости человека. Одно из биологических значений НЬА-системы предполагает, что присутствие тех или иных антигенов определяет специфику иммунных и метаболических реакций от которых, в свою очередь, зависит возникновение, течение и исход патологического процесса [73, 133, 298, 425]. В этой связи исследование иммуногенетических аспектов эпидурального фиброза представляется перспективным и, вместе с тем, малоизученным направлением.

Таким образом, актуальность исследования определяется необходимостью* интегративного подхода к изучению» проблемы эпидурального фиброза после поясничных- микродискэктомий. Основой этого может являться комплексный анализ морфофункциональных характеристик физического статуса и клинических особенностей больных, что позволит уточнить механизмы развития данного процесса и усовершенствовать подходы к его профилактике, диагностике и лечению.

Цель исследования

Выявить индивидуально-типологические закономерности формирования' и течения эпидурального* фиброза у больных после поясничных микродискэктомий и разработать способ' дооперационного прогнозирования его развития на основе комплекса антропометрических, иммунологических, иммуногенетических и клинических показателей.

Задачи исследования

5. Провести НЬА-типирование, изучить частоту встречаемости в НЬА-фенотипе пациентов с эпидуральным фиброзом антигена НЬА В27 и оценить его взаимосвязь с показателями* метаболического статуса лимфоцитов больных.

6. Выявить особенности клинических проявлений эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий в- зависимости от типа телосложения, показателей иммунного статуса, наличия в фенотипе антигена НЬА-В27 с учетом полового диморфизма.

Научная новизна работы

Изучены особенности антропометрических показателей, компонентного состава тела и пропорциональности телосложения1 больных с I X эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий с учетом полового диморфизма. Установлено, что пациенты обоего пола с ЭФ по ряду морфометрических показателей физического статуса отличаются не только от здоровых лиц популяции края, но и от общей группы пациентов с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза, что имеет прогностическое значение.

Определена конституциональная принадлежность пациентов с ЭФ. Обоснована целесообразность использования для соматотшшрования мужчин с ЭФ схему J. Tanner (1968), женщин — схему L.Rees-H.J.Eisenck (1945).

Установлены особенности в клеточном и гуморальном звене иммунитета у больных с ЭФ, которые подобны изменениям, наблюдаемым при заболеваниях с аутоиммунным компонентом. Показатели метаболического статуса лимфоцитов больных с ЭФ указывают на состояние функционального напряжения1 и возрастание их активности в реализации иммунного ответа.

Впервые исследована'частота встречаемости в HLA-фенотипе больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий антигена HLA В27. Доказано, что антиген HLA В27 имеет значимую достоверную ассоциацию с развитием эпидурального фиброза (RR= 12,49, % =5,612, р<0,001) и взаимосвязан с функциональными возможностями лимфоцитов.

Изучены особенности клинического течения эпидурального фиброза с учетом пола, конституциональных характеристик больных, состояния иммунного статуса и влияния иммуногенетических факторов. Установлено, что неблагоприятное клиническое течение эпидурального фиброза преобладает в группе женщин по сравнению с мужчинами, чаще наблюдается у мужчин гинекоморфного типа по J. Tanner (1968) и женщин нормостенической конституции по L. Rees — H.J. Eisenck (1945), а также у носителей HLA В27 антигена, что сочетается с наиболее глубокими изменениями в клеточном и гуморальном звене иммунитета.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты комплексного исследования физического статуса, показателей иммунитета, состояния внутриклеточного метаболизма лимфоцитов и особенностей НЬА-фенотипа больных с эпидуральным фиброзом после поясничных микродискэктомий существенно расширяют и углубляют имеющиеся сведения о механизмах индивидуальной, биологической предрасположенности к развитию данного процесса.

Обоснована целесообразность использования антропометрического, иммуно-метаболического и иммуногенетического обследования» для прогнозирования возникновения и течения1 эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий.

Установленные конституциональные особенности формирования и клинического течения эпидурального фиброза, у больных после поясничных микродискэктомий могут являться теоретическим обоснованием их учета в создании лечебно-реабилитационных схем данной категории больных.

Результаты исследования пополнили региональный банк данных физического статуса жителей Восточной Сибири. Основные положения диссертации используются в научно-исследовательской работе и учебно-педагогическом процессе на кафедрах анатомии человека, нейрохирургии, неврологии имени профессора Н.С. Дралюк института последипломного образования, нервных болезней с курсом традиционной медицины ПО, клинической иммунологии, межкафедральной научной лаборатории интегративной антропологии КрасГМУ, кафедре неврологии и нейрохирургии Иркутского ГИУВа, Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера СО РАМН, а также внедрены в практику нейрохирургических отделений г. Красноярска.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование эпидурального1 фиброза у больных после поясничных микродискэктомий имеет конституциональную предрасположенность.

21 Развитие и течение эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий зависит от иммунологических особенностей организма, степень выраженности которых взаимосвязана с полом и типом конституции.

4. Комплексный учет антропометрических, иммунологических и. иммуногенетических показателей больных является основой дооперационного прогнозирования степени риска развития* эпидурального фиброза у больных с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника.

Апробация работы

Винница, 2004), XII Международном Русско-Японском симпозиуме (Красноярск, 2005), Красноярском социальном форуме «Красноярск - город инноваций, партнерства и согласия» (Красноярск, 2005), II Российско-Японском семинаре по нейронаукам (Красноярск, 2007), Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности» (Красноярск, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006),

IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009, 2010), IV съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008),

V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), VI' съезде анатомов, гистологов и эмбриологов* (Саратов; 2009), XV Международном, конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (ОАЭ, Дубай, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 10 статей и 2 тезисов в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 12 публикаций в материалах международных и всероссийских конференций, издана монография, методические рекомендации, имеется приоритетная) справка на изобретение. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложений. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 31 рисунками, 5 клиническими примерами. Список литературы состоит из 283 отечественных и 143 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Конституциональные аспекты клинических проявлений эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий"

209 ВЫВОДЫ:

1. Комплексный,подход к изучению проблемы эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий позволил установить конституциональные, иммуно-метаболические и иммуногенетические особенности, влияющие на формирование и клиническое течение данного процесса.

2. Антропометрические показатели пациентов обоего пола с эпидуральным фиброзом характеризуются более высокими показателями массы тела (р<0,01), большими размерами'передне-заднего диаметра грудной клетки (р<0,05), изменением соотношения тканевых соматических компонентов в виде уменьшения количества1 жировой массы и увеличения, значений мышечного и костного1 компонентовt (р<0,05) по сравнению с представителями1 популяции края и лицами с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза. У мужчин зарегистрирован достоверно более высокий, процент лиц (82,90%) с шириной плеч долихоморфного типа (узкие плечи), у женщин чаще диагностированы значения ширины таза (37,0%, р<0,01), соответствующие стенопиэлии (узкий таз).

3. Конституционально обусловленные морфофункциональные особенности физического статуса больных с эпидуральным фиброзом, имеющие наиболее значимое прогностическое и клиническое значение, у мужчин отражает схема J. Tanner [231], женщин — схема L. Rees - H.J. Eisende [382].

4. Мужчины с эпидуральным фиброзом представлены, следующими типами по J. Tanner [231]: гинекоморфный тип составляет 54,88%, что на 42,58% больше, чем в популяции края (р<0,001) и на 15% превышает аналогичный показатель у мужчин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (р<0,05); андроморфный тип у обследованных мужчин, напротив, встречается наиболее редко (12,19%), что на 48% меньше, чем в популяции края; пациенты мезоморфного типа конституции составляют 32,93%, что сопоставимо с аналогичным числом в популяции края и на 14,8% меньше, чем у мужчин с дискогенными компрессионными-синдромами поясничного остеохондроза (р<0,05).

5. Женщины с эпидуральным фиброзом представлены следующими типами по L. Rees - HJ. Eisenck [382]: пикнический тип конституции I встречается в 52,63% случаев, что на 17,13% превышает аналогичный показатель в популяции края (р<0,05) и на 33,93% больше, чем у женщин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза (р<0,001); нормостенический тип диагностируется, у 26,32% обследованных женщин, что достоверно не отличается от популяции края и встречается на' 23,28% реже, чем у женщин с дискогенными компрессионными синдромами поясничного1 остеохондроза, (р<0;05); количество женщин астенического типа среди, обследованных больных составляет 21*,05%> и не отличается от обеих групп сравнения.

6. В' иммунном статусе больных с эпидуральным фиброзом наблюдается увеличение абсолютного и относительного количества СОз+, дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций со сдвигом в. сторону CD/ и повышение ИРИ, активация антителогенеза и фагоцитарного звена. Наиболее глубокие изменения» со стороны клеточного и гуморального звена иммунитета зарегистрированы у женщин по сравнению с мужчинами. Конституциональные различия установленных, иммунологических нарушений более выражены у мужчин гинекоморфного типа по J. Tanner [231] и женщин нормостенического типа по Ь. Rees - H.J. Eisenck [382].

7. Состояние внутриклеточного метаболизма лимфоцитов больных с эпидуральным фиброзом характеризуется достоверно более низким уровнем активности ферментов ЛДГ, НАДФИЦДГ и более высокими показателями энзимов НАДФГДГ, НАДМДГ, НАДФМДГ и ГР по сравнению со здоровыми лицами популяции края (р<0,05). Перераспределение объема субстратного обеспечения в ЦТК способствует возрастанию функциональной активности лимфоцитов и подтверждает участие иммунологических реакций с аутоиммунной направленностью в развитии эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий.

9. Неблагоприятное клиническое течение эпидурального фиброза преобладает среди мужчин гинекоморфного типа по J.Tanner [231], женщин нормостенического типа по L. Rees — H.J. Eisenck [382] и носителей антигена В27 в HLA-фенотипе, имеющих наиболее глубокие перестройки в клеточном и гуморальном звене иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В: комплекс мер для диагностики эпидурального * фиброза после поясничных микродискэктомий у больных с остеохондрозом позвоночника мы считаем целесообразным включение антропометрического, иммунологического и иммуногенетического обследования.

2. В оценке прогноза развития и характера клинического течения эпидурального фиброза после поясничных микродискэктомий у мужчин рекомендуется использовать конституциональную схему J.Tarmer [231], женщин — схему L. Rees - HJ. Eisenck [382].

3. Разработанный способ дооперационного* прогнозирования степени риска развития» эпидурального фиброза, после поясничных микродискэктомий! следует применять в качестве составляющей; частив комплексного предоперационного обследования больных с: дискогенными компрессионными синдромами поясничного остеохондроза, позвоночника. Сведения о степени риска развития эпидурального фиброза у больных после поясничных микродискэктомий целесообразно отражать в истории болезни.

4. Больные с дискогенными компрессионными, синдромами поясничного остеохондроза, имеющие в дооперационном периоде микродискэктомий, +13 и более баллов* по разработанной» прогностической таблице, относятся к группе высокого риска по развитию эпидурального фиброза и нуждаются в проведении хирургических и терапевтических методов профилактики эпидурального спайкообразования.

5. Пациентам с дискогенными. компрессионными синдромами поясничного остеохондроза позвоночника,. входящим в группу высокого риска развития эпидурального фиброза, а также лицам с активным прогредиентным характером течения этого процесса показано исследование показателей иммунного статуса и наблюдение иммунолога.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Исаева, Наталья Викторовна

1. Автандилов, Г.Г. Медицинская морфометрия / Г.Г. Автандилов. — М.: Медицина, 1990. 384 с.

2. Аксенова, O.A. Возрастная характеристика анатомических компонентов соматотипа в норме и при сколиозе: автореф. дис. . канд. мед. наук / O.A. Аксенова. СПб., 1999. - 18 с.

3. Алексеева, Т.И. Антропология — медицине / Т.И. Алексеева. — М.: Изд-во МГУ, 1989. 244 с.

4. Анатомические особенности строения эпидуральногошространства / И.М. Иргер, Е.В. Макарова, М.А. Равикович, П.Е. Кадьянжи // Спинальные эпидуральные абсцессы. Л., 1988. - С. 30-44.

5. Андрейчиков, A.B. Подвижная почка или метаболический паттерн «отмеченных» нефроптозом / A.B. Андрейчиков. — Красноярск: Поликом, 2002. 195 с.

6. Анохин, A.M.' Идеи и проблемы медицинской антропологии / A.M. Анохин //Вестн. АМН СССР. 19901 -№4. - С.51-56.

7. Антонов, И.П. Иммунологические аспекты патогенеза поясничного остеохондроза с неврологическими проявлениями / И.П: Антонов, В.Я. Латышева // Вопросы иммунологии. Витебск, 1982. - С. 108-109.

8. Антонов, И.П. Патогенез и диагностика остеохондроза позвоночникаiи его неврологических проявлений: состояние проблемы и перспективы изучения / И.П. Антонов // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1986. - №4. -С.481-487.

9. Антонов, И.П. Справочник по диагностике и прогнозированию нервных болезней в таблицах и перечнях / И.П. Антонов, Я.А. Лупьян. — Минск: Беларусь, 1986. — 288 с.

10. Антропологическое обследование в клинической практике / В.Г. Николаев, H.H. Николаева, Л.В: Синдеева, JI.B. Николаева. — Красноярск: Версо, 2007. 173 с.

11. Асс, Я.К. Пояснично-крестцовый радикулит (Клиника и хирургическое лечение) / Я.К. Асс. М.: Медицина, 1971. — 215 с.

12. Бакланов, А.Н. Диагностика и лечение синдрома оперированного позвоночника: автореф. дисс. . канд. мед. наук / А.Н. Бакланов. — Уфа, 2004. -20 с.

13. Бакланов, А. Синдром оперированного позвоночника / А. Бакланов // Материалы IV съезда нейрохирургов России. М., 2006. — С. 8-9.

14. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в, медицинской, реабилитации / А.Н. Белова, О.Н. Щепетова. М.: Антидор, 2002. - 440-с.

15. Беляев; А.Ф. Конституциональные особенности организма в развитии вертеброгенной патологии / А.Ф. Беляев, Н.Е. Беляева // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: тез. докл. науч. конф. — Красноярск, ,1992. С.50:

16. Беневоленская, Л.И. HLA и ревматические болезни: некоторые итоги и перспективы / ЛИ. Беневоленская, Д.Б. Яковлева // Вестн. АМН СССР. 1988. - №7. - С. 24-27.

17. Благо датский, М.Д. Об аутоиммунном компоненте воспалительных реакций при корешковых синдромах поясничного остеохондроза / М.Д. Благо датский, Ю.В. Солодун // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1988. -№4. - С. 48-51.

18. Благо датский, М.Д. Реактивно-воспалительный процесс в позвоночном канале при имплантации аутохряща межпозвоночного диска / М.Д. Благодатский, Ю.В. Солодун, Л.И. Трещук // Арх. патологии. — 1987. -№1. — С. 26-31.

19. Бобрик, A.B. Конституциональные особенности женщин зрелого и пожилого возраста с хроническим бронхитом / A.B. Бобрик // Вестн. ВГМУ. — 2007. №4. - С. 70-75.

20. Богданова, Н.Б. Иммунный ответ на коллаген и его регуляция« синтетическими и природными иммуномодуляторами / Н.Б. Богданова, P.M. Хаитов // Регуляция иммунного гомеостаза. Л., 1982. — С. 120-128.

21. Болховитинова, Л.А. Келоидные рубцы / Л.А.Болховитинова, М.Н. Павлова. -М.: Медицина, 1977. 136 с.

22. Булыгин, Г.В. Метаболические основы регуляции- иммунного« ответа / F.B. Булыгин, Н.И. Камзалакова, A.B. Андрейчиков. — Новосибирск: СО/РАМН, 1999. 346 с.

23. Бунак, В.В. Антропометрия / В.В. Бунак. — М.: Наркомпрос РСФСР, 1941.-368 с.

24. Бунак, В.В. Методика антропометрических исследований / В.В. Бунак. — М—Л.: Госмедиздат, 1931. — 168 с.

25. Бунак, В.В. Нормальные конституционные типы, в свете данных о корреляциях отдельных признаков / В:В. Бунак // Ученые записки МРУ. 1940. - Вып.34*.- С.59-101.j

26. Бут, Н.И. Развитие межпозвонковых дисков в эмбриогенезе человека / Н.И. Бут // Арх. анатомии. — 1959. — №3. С. 30-35.

27. Бургарт, Т.В. Морфо-клинические особенности хронической обструктивной болезни легких у мужчин / Т.В. Бургард // Сиб. мед. обозрение.-2009.-№1.-С. 115-119.

28. Бышевский, А.Ш. Биохимия- для врача / А.Ш. Бышевский, O.A. Терсенов. Екатеринбург: Уральский рабочий, 1994. — 384 с.

29. Васильева, О.В. Уровень провоспалительных цитокинов у больных пояснично-крестцовыми радикулопатиями с грыжами межпозвоночных дисков / О.В. Васильева, М.М. Герасимова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 2006. - С. 246.

30. Веренич, С.В. Антропометрические и дерматоглифические маркеры при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза у мужчин: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.В. Веренич. Минск, 1993. — 18 с.

31. Весел овский, В.П. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника / В.П. Веселовский, М.К. Михайлов, О.Ш. Самитов. — Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1990. 288 с.

32. Владимирова, Я.Б. Конституциональные особенности сердца мужчин в норме и при гипертрофии левого желудочка: автореф. дис. . канд. мед. наук / Я.Б. Владимирова. Красноярск, 2001. - 18 с.

33. Волокитин, В.В. Диагностика и лечение болевого синдрома при компрессионных формах поясничного остеохондроза: автореф. дисс. . канд. мед. наук / В.В. Волокитин. — М, 2005. 22 с.

34. Галант, И.Б. Новая схема конституциональных типов женщин / И.Б. Галант // Казан, мед. журн. 1927. - №5. - С. 547-557.

35. Генетика и иммунология — медицине / Н.П. Бочков, В.И. Иванов, Р.В. Петров, Р.М. Хаитов // Вестн. РАМН. 1995. - №7. - С. 23-32.

36. Герман, Д.Г. К клинике и диагностике дискогенных эпидуритов / Д.Г. Герман, Т.В. Сокол // Вопросы неврологии: тем. сб. науч. тр. — Баку, 1988. -С. 34-37.

37. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. -М.: Практика, 1998. 459 с.

38. Горбунов, Н.С. Общая, частная и локальная конституция / Н.С. Горбунов, В.Г. Николаев // Актуальные вопросы интегративной антропологии: матер, всерос. науч.-практ. конф. Красноярск, 2001. - С. 18-21.

39. Григорьева, В.Н. Психологическая характеристика больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза / В.Н. Григорьева, A.B. Густов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.1997. — №3. С. 12-15.

40. Грицинская, B.JI. Комплексная и индивидуальная оценка физического развития детей школьного возраста / B.J1. Грицинская, Е.И. Прахин // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: матер, науч. конф. Красноярск, 1997. - С. 22-24.

41. Гублер, Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. Л.: Медицина, 1978. - 296 с.

42. Гуща, O.A. Опыт эндоскопических вмешательств при патологии позвоночника / O.A. Гуща, И.Н. Шевелев, С.О. Арестов // Журн. «Вопр. нейрохирургии им. H.H. Бурденко». 2007. — №2. - С. 26-32.

43. Депрессия в неврологической практике / A.M. Вейн, Т.Г. Вознесенская, B.JI. Голубев, Г.М. Дюкова. М.: Мед. информ. агентство, 2002.- 160 с.

44. Деревцова, С.Н. Антропометрические параметры и пропорциональность телосложения у больных с синдромом центрального гемипареза / С.Н. Деревцова // Сиб. мед. обозрение. — 2008. №2. — С. 63-66.

45. Дерябин, В.Е. Биометрические методы изучения целостности организма / В.Е. Дерябин. JL: Наука, 1987. — 40 с.

46. Дерябин, В.Е. Изучение возрастных изменений пропорций тела мальчиков методом главных компонентов / В.Е. Дерябин // Вопр. антропологии. 1988. -Вып.81. - С. 89-99.

47. Джаубаев, М.О. Профилактика спаечной болезни после аппендэктомии / М.О. Джаубаев, C.B. Путягин, Л.Н. Очеленко. — Ставрополь: Изд-во Сев. Кав. ГТУ, 1998. 111 с.

48. Диагностика и- хирургическое- лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза / В.А. Шустин, В.Е. Парфенов, C.B. Топтыгин и др. — СПб: Фолиант, 2006: — 168 с:

49. Дифференцированная характеристика нормальных показателей иммунной системы в регионах Восточной Сибири / A.A. Михайленко, В.В. Городинский, В.В. Сидельцов, Я.Р. Калло // Иммунология. 1986. — №4. — С. 80-82.

50. Дорохов, Р.Н. Соматические типы и варианты развития детей и подростков: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Р.Н. Дорохов. М., 1984. - 40 с.

51. Доронин, Б.М. Конституциональные характеристики мужчин пожилого возраста с ишемическим инсультом / Б.М. Доронин, Е.А. Васькина, O.A. Денисова // Бюл. Сиб. медицины. — 2008. — Прил.1. — С. 23-28.

52. Дорохов, Р.Н. Новое4 в учении о< конституции / Р.Н. Дорохов // Современная антропология в медицинской и спортивной практике. — Новосибирск, 1990. С. 47-48.

53. Дорохов, Р.Н. Соматотипирование детей и подростков / Р.Н. Дорохов // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. — 1986. №3. - С. 66-71.

54. Дралюк, М.Г. Микродискэктомия с сохранением желтой связки / М.Г. Дралюк, П.Г. Руденко, В.П. Чумаков // Хирургия позвоночника. — 2006. — №3. С. 64-67.

55. Дривотинов, Б.В. Неврологические нарушения при поясничном остеохондрозе / Б.В. Дривотинов. — Минск: Беларусь, 1979. — 144 с.

56. Дривотинов, Б.В. Прогнозирование и диагностика дискогенного пояснично-крестцового радикулита / Б.В. Дривотинов, Я.А. Лупьян. — Минск: Выш: школа; 1982. 139 с.

57. Дубяга, А. К вопросу о патогенезе, клинике и лечении спаечной болезни:.автореф. дис. . канд. мед. наук/ А. Дубяга. — Пермь, 19721 -24 с.

58. Ефремова, В1П. Морфофункциональные показатели физического развития мужского населения Красноярского края: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.П. Ефремова. — Красноярск, 1997. — 24 с.

59. Жавнерович, Л.М. Конституциональные особенности слизистой оболочки желудка у женщин / Л.М. Жавнерович // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: матер, науч. конф. — Красноярск, 1997. С. 30-31.

60. Жулев, Н.М: Остеохондроз позвоночника / Н.М. Жулев, Ю.Д. Бадзгарадзе, С.Н. Жулев. — СПб.: Лань, 2001. — 592 с.

61. Зайцев, В.П. Влияние комплексной психокоррекции на динамику болевого синдрома и психологический статус больных остеохондрозом позвоночника / В.П. Зайцев, О.Г. Тюрина, Т.А. Айвазян // Терапевт, архив. — 2003.-№8.-С. 55-58.

62. Зарецкая, Ю.М. Иммунология и иммуногенетика человека / Ю.М. Зарецкая, Е.Г. Хамаганова, М.И. Губарев. — М.: Триада-фарм, 2002. — 138 с.

63. Зарецкая, Ю.М. Клиническая иммуногенетика / Ю.М. Зарецкая. — М.: Медицина, 1983. 208 с.

64. Земская, А.Г. Эпидурография, при поражении поясничных межпозвонковых дисков« / А.Г. Земская, В.Н. Мусихин // Журн. «Вопр. нейрохирургии*им. HiH. Бурденко». 1989. ~№3*. - С. 39-4Г.

65. Золина, Е.И., Структурные особенности эпидуралыюй клетчатки позвоночного канала / Е.И. Золина // Научно-методические вопросы преподавания и изучения мягкого остова: матер. II всесоюз. симп. — Горький, 1973.-С. 160-161.

66. МСЧ администрации г. Магнитогорска и ОАО «ММК». Магнитогорск

67. Екатеринбург, 1998. Вып. 1. - С. 92-94.ff

68. Иванов, И.В. Топография эпидурального пространства у новорожденных / И.В. Иванов // Морфология. 1993. - №9/10. - С. 82-83.

69. Иммуногенетические аспекты гнойной хирургической инфекции / Н.И. Камзалакова, A.B. Андрейчиков, А.Г. Швецкий и др. // Метаболические основы регуляции иммунного ответа. Новосибирск, 1999. — С. 264-272.

70. Ирхо, Р.К. Хронические спинальные эпидуриты (патологическая?анатомия; клиника, лечение): автореф. дис. . д-ра мед. наук, / Р.К. Ирхо. —j

71. Красноярск Ленинград; 1960. - 24 с.

72. Казакова, Т.В. Конституциональные особенности физического статуса, вегетативной регуляции и метаболизма клеток иммунной системы в юношеском возрасте: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т.В1 Казакова. — Красноярск, 2009. 43 с.

73. Кишиневский, М.В. Структурно-метаболический статус Т- и В-лимфоцитов больных ревматоидным артритом: автореф. дис. .канд. мед. наук / М.В. Кишиневский. — Томск, 2003 . — 25 с.

74. Клиорин, А.И. Биологические проблемы учения о конституциях человека / А.И. Клиорин, В.П. Чтецов. Л.: Наука, 1979. - 151 с.

75. Клиорин, А.И. Соматиты и парадигма индивидуальных конституций. Развитие учения о конституциях человека в России во второй половине XX столетия / А.И. Клиорин // Физиол. журн. 1996. - №3. - С. 151165.

76. Коган, О.Г. К вопросу об аутоиммунных нарушениях у больных остеохондрозом позвоночника / О.Г. Коган, Т.И. Ушакова, Е.С. Заславский // Инфекционно-аллергические заболевания нервной системы. Кемерово, 1979 — С. 45-47.

77. Коновалов, H.A. Прогнозирование микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне: автореф. дис. . канд. мед. наук / H.A. Коновалов. М., 1999. - 23 с.

78. Г. Комаров, O.A. Прогнозирование спаечной болезни брюшины у детей / O.A. Комаров, В.В. Викторов// Скорая мед. помощь. 2004. - №3. - С. 89-90.

79. Корнева, Е.А. Гормоны и иммунная система / Е.А. Корнева, Э.К. Шхинек. Л.: Наука, 1988. - 251 с.

80. Корнетов, H.A. Биомедицинская и клиническая антропология для современных медицинских наук / H.A. Корнетов, В.Г. Николаев // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: сб. тр. науч. конф. -Красноярск, 1997. — С. 1-7.

81. Корнетов, H.A. Клиническая антропология методологическая основа целостного подхода в медицине / H.A. Корнетов // Актуальные вопросы интегративной антропологии: матер, науч. конф. — Красноярск, 2001. — С. 36-44.

82. Корнетов, H.A. Концепция клинической антропологии в медицине / H.A. Корнетов // Бюл. Сиб. медицины. 2008. - №1. - С. 7-31.

83. Корнетов, H.A. Учение о конституции человека в медицине: от исторической ретроспективы до наших дней / H.A. Корнетов // Материалы IV Международного конгресса по интегративной антропологии. — СПб., 2002. — С.190-192.i, >

84. Кочетков, Ю.Т. Рентгенологическое исследование при послеоперационных рецидивах остеохондроза / Ю.Т. Кочетков // Проблемы патологии позвоночника. М., 1969. - С. 36-38.

85. Кремис, В.И. Патофизиологическое обоснование применения регионарной фармакотерапии,' в лечении поясничных болей / В.И. Кремис // Кубат науч. мед. вестн. 2009: - №6. - С. 117-121.

86. Кривецкий, В.В. Особенности'планирования видеоэндоскопической реконструкции позвоночного;канала при компрессионных формах поясничного остеохондроза /В.В. Кривецкий // Поленовские чтения: матер, всерос. науч.-практ. конфер. СПб., 2007. - С. 116-117.

87. Кузьминов, К.О. Ультразвуковая оценка состояния эпидурального пространства у больных с дискогенной болезнью поясничного1 отдела позвоночника / К.О. Кузьминов // Мануальная терапия. 2001». - №3. - С. 16-19.

88. Кувшинова, Р.Л. Спинальные* эпидуриты: автореф: дис. . канд. мед. наук / Р.Л. Кувшинова. Рязань, 1971. — 13 с.

89. Кухарева, И.Н. Развитие инсульта у женщин и конституциональные факторы / И.Н. Кухарева // Бюл. Сиб. медицины. 2008. - №5: — С. 224-227.

90. Кущаев, G.B. Профилактика рубцово-спаечного эпидурита (эпидурального фиброза) при поясничных микродискэктомиях / С.В. Кущаев, Е.Г. Педаченко // Сборник тезисов Ш съезда нейрохирургов России. — СПб., 2002. С. 262-263.

91. Лабзин, Ю.А. О роли аутоиммунного компонента в патогенезе поясничного остеохондроза с пояснично-крестцовым радикулитом: автореф. дис. . канд. мед. наук /Ю.А. Лабзин. Саратов, 1975. — 17 с.

92. Латышева, В.Я. Иммунологические аспекты патогенеза поясничного остеохондроза с неврологическими проявлениями / В.Я. Латышева, И.П. Антонов // Вопросы иммунологии. — Витебск, 1982. — С. 108109.

93. Латышева, В.Я. Патогенез и терапия неврологических проявлений поясничного остеохондроза: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Я. Латышева. — М., 1985.-46 с.

94. Лебедев, A.C. Отдаленные результаты хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков и пути их улучшения: автореф. дис. . канд. мед. наук /A.C. Лебедев. СПб., 2002. - 23 с.

95. Лебедев, К.А. Иммунограмма в клинической практике / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. М:: Наука, 1990. - 224 с.

96. Литвинюк, А. Опыт применения мембраны Gore-Tex как способ предупреждения и хирургического лечения рубцового спинального эпидурита / А. Литвинюк, Г. Антонов // Материалы IV съезда нейрохирургов России. — М., 2006.-С. 68.

97. Логачева, Г.С. Морфофункциональные особенности организма высокорослых людей: автореф. дис. . канд. мед. наук /Г.С. Логачева. — Новосибирск, 1995. 18 с.

98. Лозовой, В.П. Методологические аспекты современной иммунологии (принципы изучения функций иммунитета в норме и при патологии) / В.П. Лозовой // Проблемы и перспективы современной иммунологии. Методологический анализ. Новосибирск, 1988. - С. 3-14.

99. Лукачер, Г.Я. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника / Г.Я. Лукачер. — М.: Медицина, 1985. — 240 с.

100. Лутовинова, Н.Ю. Методические проблемы изучения вариации подкожного жира / Н.Ю. Лутовинова, М.И. Уткина, В.П. Чтецов // Вопр.антропологии. 1970. - Вып.36. — С.32-54.

101. Луцик, A.A. Дерецепция в лечении местных и отраженных болевых синдромов шейного остеохондроза / A.A. Луцик, В.А. Овсянников // Остеохондроз позвоночника (пункционное лечение). Л., 1975. - С. 16-18.

102. Луцик, A.A. Повреждения и заболевания позвоночника и спинного мозга / A.A. Луцик // Хирургия позвоночника и спинного мозга: сб. науч. тр. -Новокузнецк, 1995. С. 3-10.

103. Малицкий, A.B. Индивидуально-типологические характеристики физического развития и особенности строения позвоночника женщин с остеохондрозом шейного» отдела: автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Малицкий. — Красноярск, 2006. 23 с.

104. Марголин, Г.А. Возможности предупреждения осложнений при-эпидурографии / Г.А. Марголин, Е.В. Зеленцов // Журн. «Вопр. нейрохирургии им. H.H. Бурденко». 1986. - №1. - С. 50-52.

105. Матвиенко, В.И. Передняя эпидурография с верографином' / В.И.f

106. Матвиенко, М.Н. Сюреимов // Журн. «Вопр. нейрохирургии им. H.H. Бурденко». 1983. - №1. - С. 40-43.

107. Мартиросов, Э.Г. Методы исследования в спортивной антропологии / Э.Г. Мартиросов. Л.: ФиС, 1982. - 199 с.

108. Методологические типы конституции у лиц с клиническимисимптомами поясничного остеохондроза / Л.А. Кадырова, H.H. Сак, В.Г.1

109. Марченко и др. // Невролог, вестн. им. В.М. Бехтерева. 1998. - №1-2. - С. 6364.

110. Минаев, C.B. Влияние системной энзимотерапии на течение моделированного спаечного процесса в брюшной полости у крыс / C.B. Минаев // Детская хирургия. 2003. - №2. - С.28-31.

111. Мисюк, Н.С. Корреляционно-регрессионный анализ в клинической медицине / HiC. Мисюк, A.C. Мастыкин, Г.П. Кузнецов. М.: Медицина, 1976.- 192 с.

112. Михайлов, В.П. Приспособительные возможности позвоночника при воздействии возмущающих факторов / В.П. Михайлов // Хирургия позвоночника. 2004. - №3. - С. 72-78.

113. Назаров, В.М. Патогенетические механизмы дорсалгий / В.М. Назаров // Актуальные вопросы восстановительной-медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями: матер, межрегион, науч.-практ. конф.- Н. Новгород, 2009. С 29-34.

114. Нарциссов, Р.П. Диагностическая и прогностическая ценность цитохимического определения дегидрогеназ лимфоцитов / Р.П. Нарциссов // Вестн. АМН СССР. 1978. -№7. - С. 71-74.

115. Наумов, Ю.Н. Молекулярные механизмы функционирования антигенов гистосовместимости человека / Ю.Н. Наумов, В.Н. Коненков, Л.П. Алексеев // Иммунология. — 1993. — №5. — С. 13-17.

116. Наумов, Ю.Н. Структура генов и антигенов главного комплекса гистосовместимости I и II класса / Ю.Н. Наумов, В.И. Коненков, Л.П. Алексеев // Иммунология. 1994. -№2. - С. 4-8.

117. Недзведь, Г.К. Ассоциация сочетаний антигенов локусов А и В системы HLA с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза / Г.К. Недзведь // Периферическая нервная система: сб. науч. тр. Минск, 1992. — С. 111-117.

118. Недзведь, Г.К1 Иммуногенетические маркеры остеохондроза / Г.К. Недзведь, В.И. Левин, В.И. Семенова // Периферическая»нервная система: сб. науч. тр. Минск, 1988. - Вып. 11. - С. 57-84.

119. Нейроиммунопатология / Г.Н. Крыжановский, C.B. Магаева, C.B. Макаров, Р.И. Сепиашвили. — М.: Изд-во НИИ общей патологии и патофизиологии, 2003. 438 с.

120. Нечаев, В.И. Клинико-анатомические аспекты вертебрологии / В.И. Нечаев // Математическая морфология. 1999. - №2. - С. 109-118.

121. Никитюк, Б.А. Интегративная биомедицинская антропология / Б.А. Никитюк, H.A. Корнетов. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1998. - 182 с.

122. Никитюк, Б.А. Конституция человека / Б.А. Никитюк. М.: ВИНИТИ, 1991.-152 с.

123. Никитюк, Б.А. Морфология человека / Б.А. Никитюк, В.П. Чтецов. -М.: МГУ, 1990.-334 с.

124. Никитюк, Б.А. Новая схема соматотипирования / Б.А. Никитюк, А.И. Козлов // Новости спортивной и медицинской антропологии: науч.-информ. сб.-М., 1990. — Вып.З. — С. 121-141.

125. Николаев, В.Г. Выраженность болевого корешкового синдрома в зависимости от сагиттального диаметра позвоночного канала у женщин с различными соматотипами / В.Г. Николаев, М.Г. Дралюк, П.Г. Руденко //

126. Актуальные вопросы интегративной антропологии: сб. науч. тр. респ. конф. -Красноярск, 2001.-Т.1. —С. 135-138.

127. Николаев, В.Г. Методические подходы в современной клинической антропологии / В.Г. Николаев // Biomed. Biosoc. Anthropol. — 2007. —№9. — P. 1-2.

128. Николаев, В.Г. Методология современной клинической антропологии / В.Г. Николаев, JI.B. Николаева, H.H. Николаева // Сиб. мед. обозрение. 2006. - №1. - С. 50-54.

129. Николаев, В.Г. Об антропометрии в диагностике рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника / В.Г. Николаев, М.Г. Дралюк, Н.С. Дралюк // Материалы IV международного конгресса по интегративной антропологии. СПб., 2002. - С. 256-257.

130. Николаев, В.Г. Состояние, проблемы и перспективы интегративной антропологии / В.Г. Николаев // Актуальные вопросы интегративной-антропологии: матер: науч. конф.—Красноярск, 2001. С.4-12.

131. Николаева, JI.B. Конституциональные особенности клинико -морфофункциональных проявлений язвенной болезни ДПК у мужчин: автореф. дис. . канд. мед. наук / JI.B. Николаева. Красноярск, 1999: — 24 с.

132. Никулина, С.Ю; Первичные заболевания проводящей системы сердца (клинико-генеалогический анализ): автореф. дис. . д-ра. мед. наук / С.Ю. Никулина. Томск, 2000. - 37 с.

133. Овчаренко, С.И. Прогнозирование объема и исхода хирургического вмешательства при поясничном остеохондрозе: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.И. Овчаренко. СПб., 2007. - 23 с.

134. Олейник, А. Д. Поясничный остеохондроз (вопросы эпидемиологии, трудоспособности, патогенеза и прогноза хирургического лечения): автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Д. Олейник. — СПб., 2004. 38 с.

135. Олейник, А.Д. Специфические и патологические изменения; выявленные при хирургическом лечении дискогенных пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий / А.Д. Олейник, В.В. Ульянов // Дальневост. мед. журн.- Хабаровск, 1999. №4. - С.84-85.

136. Омар, P.O. Болевые корешковые синдромы на смежных уровнях у больных, ранее оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника: автореф. дис. . канд. мед. наук / P.O. Омар. — СПб, 2006. — 21 с.

137. Орел, A.M. Рентгенодиагностика позвоночника для мануальных терапевтов. T.I: Системный анализ рентгенограмм позвоночника. Рентгенодиагностика аномалий развития* позвоночника / A.M. Орел. — М.: Видар-М, 2006.-312 с.

138. Осна, А.И. Хирургическое лечение поясничного остеохондроза /

139. A.И. Осна. М.: Медицина, 1965.-192 с.

140. Основные причины возникновения клинических проявлений отдаленного послеоперационного этапа после удаления грыж межпозвонковых дисков / С.А. Федянин, Г.И. Шумахер, A.C. Федянин и др. // Неврол. вестн. им.

141. B.М. Бехтерева. 2008. - №2. - С. 16-19.

142. Особенности клинического течения грыж межпозвонковых дисков при дегенеративном поясничном стенозе / М.Х. Кариев, А.У. Норов, С.Н. Ишмухамедов, И.А. Югай // Журн. «Вопр. нейрохирургии им. H.H. Бурденко».2001. — №5. — С. 14-15.

143. Отелин, А.А. Иннервация скелета человека / А.А. Отелин. М.: Медицина, 1965. - 212 с.

144. Павлинов, Б.Г. О соединительнотканных образованиях эпидурального пространства позвоночного канала / Б.Г. Павлинов // Закономерности морфогенеза и регенерации в норме, патологии и индивидуальном развитии. Свердловск, 1978. — С.32-33.

145. Певзнер, К.Б. Микродискэктомия в лечении дискогенного радикулита / К.Б. Певзнер, М.С. Гельфенбейн, С.А. Васильев // Нейрохирургия. — 1999. — №3. С. 59-64.

146. Певницкий, JI.A. Статистическая оценка ассоциаций HLA-антигенов с заболеваниями / JI.A. Певницкий // Вестн. АМН СССР. 1988. -№7.-С. 48-51.

147. Петров, Р.В. Иммунология / Р.В. Петров. — М.: Медицина, 1987. —416 с.

148. Петров, Р.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и патологии / Р.В. Петров, P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. — 1994. — №6.-С. 6-10.

149. Петрова, М.М. Некоторые особенности клинического течения инфаркта миокарда у больных с различными соматотипами / М.М. Петрова // Рос. морфол. ведомости. 1999. - №1-2. - С. 120.

150. Петрушко, С.И. Анатомо-клиническое обоснование коррекции моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки призаболеваниях органов гастро-дуоденальной зоны: автореф. дис. . д-ра мед1наук / С.И. Петрушко. Красноярск, 2004. — 333 с.

151. Пятравичус, А. Использование субъективных оценок роста и массы тела при проведении эпидемиологических исследований / А. Пятравичус, К. Юренене, И. Мисявичене // Терапевт, арх. — 1987. — №5. С.103-105.

152. Пинегин, Б.В. Аутоиммунная концепция остеохондроза позвоночника и целесообразность применения иммунокорригирующих препаратов / Б.В. Пинегин, И.В. Рублевская, P.M. Хаитов // Вестн. новых мед. технологий. 2000; - №1. - С. 92-95.

153. Плохинский, H.A. Алгоритмы биометрии / H.A. Плохинский. — М.: Изд-во МГУ, 1980. 150 с.

154. Подосинников, И.С. Метаболизм и функция лимфоцитов при первичных иммунодефицитных состояниях / И.С. Подосинников, M.JT. Чухловина7/ Иммунология. 1986. - №4. - С.30-33.

155. Подрушняк, Е.П. Аутоиммунные реакции при дистрофически-деструктивных изменениях хрящевой ткани позвоночника и суставов / Е.П. Подрушняк, Л.Г. Ракита // Иммунитет и старение: сб. статей. — М., 1987. — С. 114-118.

156. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных при остеохондрозе позвоночника /Ю.П. Делевский, Н.И. Хвисюк, Л.В. Гаврилина и др. //Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. - №4. - С. 34-37.

157. Попелянский, Я.Ю. Болезни периферической нервной системы / Я.Ю. Попелянский. М.: Медицина, 1989. - 464 с.

158. Попелянский, Я.Ю. Неврозы и остеохондрозы самые распространенные мультифакторальные болезни человека / Я.Ю; Попелянский // Вертеброневрология. - 1992. - №2. - С. 22-26.

159. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 670 с.

160. Постдискэктомический синдром / В.И. Матвеев, О.Н. Древаль, Ю:А Пархисенко, А.В.Елущенко. — Воронеж: Воронеж, гос. ун-т, 2005. — 229 с.

161. Принципы и методы лечения больных с вертеброневрологической патологией /C.B. Ходарев, C.B. Гавришев, В.В. Молчановский, Л1Г. Агасаров. Ростов н/Д: Феникс, 2001. - 608 с.

162. Продан, А.И. Корреляция параметров сагиттального позвоночно-тазового баланса и дегенеративных изменений нижнепоясничных позвоночных сегментов / А.И. Продан, А.Н. Хвисюк // Хирургия позвоночника. — 2007. №1. -С. 44-51.

163. Профилактика послеоперационного эпидурального фиброза / В.И. Матвеев, Л.М. Бурмакова, В.И. Модзолевская и др. // Боль. — 2005. — №3. — С. 50-54.

164. Пшетаковский, И.Л. Иммунологическая реактивность организма больных остеохондрозом позвоночника / И.Л. Пшетаковский, Т.В. Шутова // Вопр. ревматизма. 1981. - №2. - С. 53-55.

165. Разумов, В.В. О тайном смысле пропорций тела и разных типов телосложений / В.В. Разумов // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: матер, науч. конф. — Красноярск, 2001. — С. 51-56.

166. Рамих, Э.А. Краткий очерк анатомо-функциональных особенностей позвоночника / Э.А. Рамих // Хирургия позвоночника. — 2007. — №2. — С. 77-95.

167. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. — М.: МедиаСфера, 2002. 312 с.

168. Результаты* повторных оперативных вмешательств, при грыжах поясничных межпозвонковых дисков / Д.Б. Миразимов, Ю.Ф. Сабуренко, А.Х. Голубянц, С.Н. Ишмухамедов // Сборник материалов III съезда нейрохирургов России. СПб., 2002. - С. 267.

169. Робинсон, М.В. Ферменты пуринового обмена в жизнедеятельности иммунокомпетентных клеток / М.В. Робинсон, В.А. Труфакин // Успехи соврем! биологии. — 1993. Т.113. — С.82-94.

170. Родионов, A.A. Варианты строения и топографии верхней границы эпидурального пространства спинного мозга человека / A.A. Родионов // Морфология. 2007. - №5. - С. 38-42.

171. Родионов, A.A. Морфогенез эпидурального пространства человека в эмбриональном и раннем плодном периодах / A.A. Родионов, Р.И. Асфандияров // Морфология. 2009. - №1. - С. 25-30.

172. Родионов, A.A. Строение и динамика размеров эпидурального пространства у плодов человека и новорожденных / A.A. Родионов // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. 1987. — №9. — С. 30-37.

173. Родионов, A.A. Эпидуральный комплекс позвоночного канала человека в онтогенезе: автореф. дис. . д-ра мед. наук / A.A. Родионов. — Новосибирск, 1991. — 37 с.

174. Рублевская, И.В. Аутоантитела к коллагену при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза / И.В. Рублевская // Иммунология. — 2002. -№5. С. 282-284.

175. Рублевская, И.В. Показатели клеточного и гуморального иммунитета при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза / И.В. Рублевская // Вестн. новых мед. технологий. — 2002. — №1. — С.71-73.

176. Руденко, П.Г. Соматотипические особенности анатомии позвоночного канала и проявлений пояснично-крестцового остеохондроза у женщин: автореф. дис. . канд. мед. наук / П.Г. Руденко. Красноярск, 2004. -20 с.

177. Русалов, В.М. Биологические' основы индивидуально-психологических различий J В.М. Русалов. — М.: Наука, 1979. — 351' с.

178. Сабило, Е.С. Механизмы формирования рецидивов боли у неоперированных и оперированных больных с хронической формой дорсопатий / Е.С. Сабило, А.Н. Селезнев, А.Г. Рябов // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 2006. — С. 282.

179. Савенков, В.П. Клиника и хирургическое лечение рецидивирующих пояснично-крестцовых радикулитов / В.П. Савенков, С.М. Идричан // Актуальные вопросы военной нейрохирургии. — СПб., 1997. — С. 224-226.

180. Савченко, A.A. Взаимосвязь цитохимических и иммунологических показателей субпопуляционного состава лимфоцитов / А.А Савченко, А.Е. Кондаков // Здоровье человека в Сибири. — Красноярск, 1990. -С. 113-114.

181. Савченко, A.A. Высокочувствительное определение активности дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови человека биолюминесцентным методом / A.A. Савченко, JI.H. Сунцова // Лаб. дело. — 1989.-№11.-С. 23-25.i

182. Сак, Л.Д. Малоинвазивная хирургия при остеохондрозе позвоночника: автореф. дис. . д-ра мед. наук /Л.Д. Сак. — Новосибирск, 2000. — 43 с.

183. Сак, H.H. Возрастные особенности деструктивно-дистрофических поражений- межпозвонкового диска человека /H.H. Сак // Геронтология и гериатрия. Киев, 1980. — С.76-81.

184. Сак, H.H. Межпозвонковый диск: структура надежности и структура риска / H.H. Сак, А.Е. Сак // Материалы IV международного конгресса по интегративной антропологии — СПб., 2002. С. 315-317.

185. Самотокин, Б.А. Послеоперационные рецидивы неврологических синдромов поясничного остеохондроза и их хирургическое лечение / Б.А. Самотокин, А.И. Верховский // Журн. «Вопр. нейрохирургии им. H.H. Бурденко». 1983. - № 6: - С. 30-34.

186. Сегал, В.Е. Особенности структуры гена HLA-B27, выделенного от больного анкилозирующим спондилоартриром / В1Е. Сегал // Тезисы докладов IV всесоюзного съезда ревматологов. — Минск, 1991. — С. 210:

187. Серова, Л.Д. Биологические основы формирования, ассоциаций антигенов системы HLA и предрасположенности к заболеванию / Л.Д. Серова,

188. В.Н. Шабалин // Вестн. АМН СССР. 1988. - №7. - С. 17-23.i

189. Симонович, А.Е. Хирургическое лечение рецидивов болевых синдромов после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков / А.Е. Симонович, A.A. Байкалов // Хирургия позвоночника. — 2005. — №3. С. 87-92.

190. Синдеева, Jl.В. Телосложение и биологический возраст человека /Л.В: Синдеева, В.Г. Николаев, Т.И. Нехаева // Однораловские морфологические чтения. Воронеж, 2009. — Вып.8. - С. 56-58.

191. Синдеева, Л.В. Характеристика параметров физического развития мужского населения старших возрастных групп: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.В. Синдеева. Красноярск, 2001. — 19 с.

192. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников. М.: Медицина, 1994. - Т.4. - 320 с.

193. Сипухин, Я.М. Контрастное исследование эпидурального пространства / Я.М. Сипухин, В.Е. Мурзин, B.C. Артюшенко // Вестн. рентгенологии и радиологии. — 1983. -№6. С. 25-29.

194. Смирнов; Л.HI. Морфология, нервной системы /Л:Н. Смирнов: -Киев: Госмедиздат УССР, 1935. 270 с.

195. Смирнова; Д.Г. О возможности определения соматотипа человека при массовом флюорографическом обследовании /Д.Г. Смирнова, Д.Д. Смирнов // Новости спортивной и, медицинской антропологии: науч.-информ. сб:-М1, 1990.— Вып. 1. —С. 134-135.

196. Сочетание послеоперационной люмбоишиалгии с субклиническим поясничным стенозом / В.В. Алексеев, И.В. Кузнецов, И.А. Строков, O.A. Черненко // Боль. 2005. - №1. - С.47-53.

197. Спинальная ангионеврология / A.A. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец, Т.П. Тиссен. СПб. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 608 с.

198. Старченко, A.Ä. Клиническая нейроиммунология хирургических заболеваний головного! мозга / A.A. Старченко. СПб.: С.-Петерб. мед изд-во, 2001.-4.1.-328 с.

199. Статистический анализ основных показателей здоровья населения и1деятельности'здравоохранения / И.П. Артюхов, AJB: Шульмин, В.А. Борцов,и др. Красноярск: Изд-воКрасГМУ, 2008. - 121 с.

200. Строев, Е.А. Дегидрогеназы челночных циклов,и их значение в регуляции обмена веществ тканей животных / Е.А. Строев // Дегидрогеназы в норме и патологии. Горький, 1980. - С. 28-36.

201. Тагер, И.Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника / И.Л. Тагер. -М.: Медицина, 1983. 208 с.

202. Таннер, Д. Рост и конституция- человека: пер. с англ. / Д. Таннер // Биология человека.— М., 1968: — С. 247-326.I

203. Талетене, И.П. Взаимосвязь клиники болезни с генетическим маркером В-27 у больных с воспалительными заболеваниями суставов / И.П. Талетене, И.И. Шаулаускене // Тезисы докладов IV всесоюзного съезда ревматологов. Минск, 1991. - С. 211.

204. Тельман, Г.И Конституциональная характеристика и антигенный состав крови больных поясничным остеохондрозом с неврологическими проявлениями: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.И. Тельман. — Винница, 1989.-19 с.

205. Тельман, Г.И. Оценка эктоморфного компонента соматотипа у больных с неврологическим проявлениями поясничного остеохондроза старше60 лет / Г.И. Тельман /Я съезд геронтологов и гериатров Украинской ССР: тез. и рефераты докл. Киев, 1988. — С. 255-256.

206. Темиров, Э.С. Двусторонний доступ к односторонним задним грыжам межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника как метод профилактики рецидивов / Э.С. Темиров, В.А. Балязин // Нейрохирургия. — 2001.-№3.-С. 44-49.

207. Терехов, А.Н. Конституциональные особенности компрессионных синдромов^ остеохондроза поясничного отдела позвоночника у мужчин: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Н. Терехов. — Красноярск, 2003. 19 с.

208. Толпекин, E.JI. Отдаленные результаты микродискэктомий при грыжах поясничных межпозвоночных дисков / E.JI. Толпекин, Ф.В. Олешкевич // Нейрохирургия. 2006: - №3. - С. 33-39.

209. Федянин, С.А. Позвоночный стеноз как одна из причин рецидива болевого синдрома после дискэктомии / С.А. Федянин, Г.И. Шумахер, Е.В. Пархоменко // Материалы IX всероссийского съезд неврологов. Ярославль, 2006.-С. 291.

210. Физическое развитие / П.Н. Башкиров, Г.Л. Апанасенко, П.И. Куркин и др. // Большая мед. энциклопедия. — М., 1985. — Т.26. С. 316-317.

211. Филатов, Д.Н. Современные аспекты лучевой диагностики поясничного остеохондроза / Д.Н. Филатов // Молодые ученые — здравоохранению региона: матер, науч.- практ. конф. — Саратов, 2003. С. 160161.

212. Филлипович, Н.Ф. О роли венозных нарушений' в патогенезе неврологических проявлений поясничного остеохондроза / Н.Ф. Филлипович, A.A. Остапович // Периферическая нервная система: сб. науч. тр. Минск, 1990. - Вып. 13. - С. 143-150.

213. Фраерман, А.П. Причины рецидива болевого синдрома после операций по поводу грыж межпозвонковых поясничных дисков / А.П. Фраерман, А.Н. Шимбарецкий // Плановые оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии. СПб., 1992. — С. 79-83.

214. Failed back surgery syndrome при поясничном остеохондрозе / А. Епифанцев, А. Луцик, Т. Чижикова и др. // Материалы IV съезда нейрохирургов России. М., 2006. - С. 40.

215. Харламов, Е.В. Соматометрическая характеристика' студентов-медиков Юга России» с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника / Е.В. Харламов // Известия ВУЗов Северо-Кавказского региона. Естественные науки.— 2004. №5 (Прил.).— С. 76-84.

216. Хелимский, A.M. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза / A.M. Хелимский. Хабаровск: РИОТИП, 2000.-256 с.

217. Хирургическое лечение рецидивирующего пояснично-крестцового радикулита / Р.Г. Хайбуллин, З.Р. Хайбуллина, Г.В. Ишмуратов и др. // Поленовские чтения: матер, науч.-практ. конф. — СПб., 2007. — С. 132-133.

218. Хирургическое лечение синдрома неудачных оперативных вмешательств на позвоночнике / В.А. Мартынов, В.В. Доценко, Н.В. Загородний и др. // Сборник материалов III съезда нейрохирургов России. — СПб., 2002. С. 266.

219. Ходкевич, O.A. Антропометрическая характеристика конституциональных типов женщин Красноярского края: автореф. дис. . канд. мед. наук / O.A. Ходкевич. Красноярск, 1996. - 18 с.

220. Холин, A.B. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы / A.B. Холин. — СПб.: Гиппократ, 1999. — 192 с.

221. Холодов, С.А. Лечение и профилактика рубцово-спаечных поясничных и крестцовых радикулопатий / С.А. Холодов^// Неврол. вестн. им. B:Mi Бехтерева. 200k - №1-2. - С. 25-28.

222. Ходосовская, В.М. Роль аутоиммунных реакций в патогенезе рецидивов и ремиссий дискогенного пояснично-крестцового радикулита: автореф: дисканд. мед. наук / В.М: Ходосовская. Минск, 1986. - 20 с.

223. Чаплыгин. — Омск, 1973. 21 с.2581 Чепой, В.М. Воспалительные и дегенеративные заболевания позвоночника / В.М. Чепой. М.: Медицина, 1978. - 283 с.

224. Черемисин, В.М. О диагностике и лечении реактивного асептического спиналыюго эпидурита / В.М. Черемисин, 11.А. Аносов, В.В. Чесноков?//Врачеб^ дело: 1993;- №1\ - G. 102-104;

225. Черемкин, С.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с дискогенным; пояснично-крестцовым радикулитом / G.H. Черемкин,

226. B.В. Сухарев // Поленовские чтения: матер, науч.-практ. конф. — СПб., 2007.1. C. 135-136.

227. Чтецов, В .П. Опыт объективной диагностики соматических типов на основе измерительных признаков у мужчин / В.П. Чтецов, И.Ю. Лутовинова, М:И. Уткина // Вопр. антропологии. 1978. - №58. - С. 3-22.

228. Чтецов, В.П. Опыт объективной диагностики соматических типов; на основе измерительных признаков у женщин / В.П. Чтецов; М.И. Уткина, И.Ю: Лутовинова // Вопр. антропологии. 1979. -№60. -С. 3-14;

229. Шалауров, A.B. Определение соматотипа мужчин по относительному содержанию основных компонентов массы тела / A.B. Шалауров, А.Г. Щедрина // Арх. анатомии, гистологии, эмбриологии. — 1991. — №5. С. 87-90.

230. Шакало, Ю.А. Возрастная анатомия эпидурального пространства шейного отдела спинного мозга человека: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.А. Шакало. Красноярск, 2006. - 22 с.

231. Шантырь, В.К). Магнитно-резонансная томография в диагностике ранних послеоперационных осложнений после хирургического лечения дегенерации; межпозвонковых дисков / В.Ю. Шантырь, Т.А. Ахадов, Г.А. Оноприенко»// Нейрохирургия. 1999. - №3. - С. 19-25.

232. Шантырь, ВТО. Осложнения оперированного позвоночника и их диагностика: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Ю. Шантырь. М., 2000. - 21 с.

233. Шарайкина, E.H. Морфофункциональная характеристика физического статуса мужчин с хроническим бронхитом в зависимости от возраста и соматотипа: автореф. дис. . канд. мед. наук / E.H. Шарайкина. — Красноярск, 2000. 20 с.

234. Шарайкина, Е.П. Закономерности изменчивости морфофункциональных показателей физического статуса молодых людей в зависимости от пола и типа телосложения: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.П. Шарайкина. — Красноярск, 2005. — 43 с.

235. Шатохин, Н.В. Особенности строения связок поясничного отдела позвоночника у людей с различными типами телосложения: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Шатохин. Красноярск, 2006. — 22 с.

236. Шахова, C.B. Изменение иммунологической реактивности организма у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза / C.B. Шахова, В.Г. Альперович. Томск: STT, 1988. - 125 с.

237. Шевкуненко, В.Н. Типовая и возрастная анатомия / В.Н. Шевкуненко. Л.: Биомедгиз, 1925. — 45 с.

238. Шехтер, А.Б. Морфологическая характеристика рубцовых тканей и новая клинико-морфологическая классификация рубцов кожи / А.Б. Шехтер, А.Е. Гуллер // Арх. патологии. — 2008. — №1. С. 6-13.

239. Шмидт, И.Р. Остеохондроз позвоночника: Этиология и профилактика /И.Р. Шмидт. Новосибирск: Наука, 1992. - 240 с.

240. Штефко, В.Г. Схема клинической диагностики конституциональных типов / В.Г. Штефко, А.Д. Островский. M.-JL: Госмедиздат, 1929. - 29 с.

241. Шустин, ВгА. Клиника и хирургическое лечение дискогенных пояснично-крестцовых радикуломиелоишемий / В.А. Шустин, А.И.1 Панюшкин. Л.: Медицина, 1985.-176 с.

242. Щедрина, А.Г. Биомедицинская антропология — наука настоящего и будущего / А.Г. Щедрина // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: матер, науч. конф. Красноярск, 1997. - С. 106110.

243. Щедрина, А.Г. Онтогенез и теория здоровья: методологические аспекты / А.Г. Щедрина. Новосибирск: СО РАМН, 2003. - 164 с.

244. Щелкунов, B.C. Перидуральная анестезия / B.C. Щелкунов. — Л.: Медицина, 1976. 240 с.

245. Щербук, Ю.А. Значение эндоскопического видеомониторинга в предупреждении рецидивов дискогенных пояснично-крестцовых радикулитовпри их хирургическом лечении / Ю.А. Щербук, В.Е. Парфенов, С.В. Топтыгин // Нейрохирургия. 1999. - №3. - С. 9-12.

246. Эпидуроскопия / Г. Шютце, Г. Куртце, О. Гроль, Э. Эннс // Анестезиология и реаниматология. — 1996. №4. — С. 62-64.

247. Юмашев, Г.С. Остеохондрозы позвоночника / Г.С. Юмашев, М.Е. Фурман. М.: Медицина, 1984. - 384 с.

248. Anderson, V.C. Failed back surgery sundrome / V.C. Anderson, Z. Israel // Curr. Rev. Pain. 2000. - Vol.4, №2. - P. 105-111.

249. Angel, J.L. Physical anthropology and medicine / J.L Angel // J. Natl. Med. Assoc. 1963. - Vol.55, №2. - P. 107-116.

250. Anti "Mi a" immunization is associated with HLA-DRB1 *0901 / C.C. Chu, H.T. Ho, H.L. Lee et al. // Transfusion. - 2009. - Vol.49, №3. - P. 472-478.

251. Attenuation of postlaminectomy epidural fibrosis with monoclonal antibodies against intercellular adhesion molecule-1 and CD-18 IH. Sabuncuoglu, M. Bavbek, B. Sabuncuoglu et al. // Spine. 2007. - Vol.7, №4. - P. 459-465.

252. Auto-immunological basis of disc degeneration / R.S. Bisla, P.J. Marchisello, M.D. Lockshin et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1976. - Vol.121. - P. 205-211.

253. Batalia, M.A. Peptide binding by class I and class II MHC molecules / M.A. Batalia, E.J. Collins // Biopolymers. 1997. - Vol.43, №4. - P. 281-301.

254. Battie, M.C. Lumbar disc degeneration: epidemiology and genetic influences / M.C. Battie, T. Videman, E. Parent // Spine. 2004. - Vol.29. - P. 26792690.

255. Bemben, M. Age related patterns in body composition for men aged 2079 years / M. Bemben, B.H. Massey, D.A. Bemben // Med. Sci. Sports Exerc. — 1995. -Vol.27, №2. P. 264-269.

256. Benna, B. Spinal arachnoiditis / B.Benna // Spine. 1978. - Vol.3. - P.

257. BenDebba, M. Association between peridural scar and activity-related pain after lumbar discectomy / M. BenDebba, H.A. Van Alphen, D.M. Long // Neurol. Res. 1999. - Vol.25, №1. - P. 37-42.

258. Bobechko, W.P. Auto-immune response to nucleus pulposus / W.P. Bobechko, C. Hirch // J. Bone Jt. Surg. 1965. - Vol.47B, №3. - P. 574 -580.

259. Bouym, A. Separation of blood leucocytes, granulocytes and lymphocytes / A. Boyum // Tissue Antigens. 1974. - Vol.4. - P. 250-260.

260. Braverman, D.L. Using gabapentin to treat failed back surgery syndrome caused by epidural fibrosis: a report of 2 cases / D.L. Braverman, C.W. Slipman, D.A. Lenrow // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2001. - Vol.82, №5. - P. 691-693.

261. Burton, C.V. Lumbosacral arachnoiditis / C.V. Burton // Spine. — 1978. — Vol:3. P. 24-30.

262. Butcher, J.A. The genetics of immune response / J.A. Butcher // Transplant. Immunol. /Ed. R. Calne. Oxford, 1985. - P. 169-187.

263. Caillat-Zucman, S. Molecular mechanisms of HLA association with autoimmune disease / S. Caillat-Zucman //Tissue Antigens. — 2009. — Vol.73, №1. — Pi 1-8.

264. Caspar, W.A. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach / W.A. Caspar II Adv. Neurosurg. 1977. - Vol.4. - P. 74-77.

265. Causes of failure of surgery on the lumbar spine / C.V. Burton, W.H. Kirkaldy-Willis, K. Yong-Hing et al. // Clin. Orthop. 1981. - June 1. - P. 191-199.

266. Choy, D.S J. Percutaneus laser disc decompression / D.S.J. Choy, P.W. Ascher // Spine. 1992. - Vol.17. - P. 949-956.

267. Clinical and radiological results of lumbar microdiskectomy technique with preserving of ligamentum flavum comparing to the standart microdiscectomy technique / Y. Aydin, I.M. Ziyal, H. Duman et al. // Surg. Neurol. 2000. - Vol.57, №1. — P. 5-13.

268. Collagen II is essential for removal of the notochord and the formation of intervertebral discs / A. Aszodi, D. Chan, E. Hunziker et al. // J. Cell. Biol. — 1998. -Vol.143, №5.-P. 1399-1412.

269. Computed tomography of epidural fibrosis after diskectomy: a comparison between symptomatic and asymptomatic patients / P. Cervellini, D. Curri, L. Volpin et al. // Neurosurgery. 1988. - Vol.23, №6. - P. 710-713.

270. Davis, R.A. A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs / R.A. Davis // J. Neurosurg. 1994. - Vol.80. - P. 415-421.

271. Early postoperative MRI findings following surgery for herniated lumbar disc / R. Floris, A. Spallone, T.Y. Aref et al. // Acta Neurochir. (Wien). 1997. -Vol.139; №3. -P.' 169-175.

272. Etiologies of failed back surgery syndrome / C.W. Slipman, C.H. Shin, R.K. Patel'et al. //Pain Med. 2002. - Vol.3. - P. 200-214.

273. Failed back syndromes: opinions and personal- experiences / P.G. Marchetti, R. Binazzi, V. Vaccari et al. // Chir. Organ. Mov. 1994. - Vol.79, №1. -P. 127-130.

274. Fan, Y.F. MRI findings in failed back surgery syndrome / Y.F. Fan, V.F. Chong // Med. J. Malaysia. 1995. - Vol.50, №1. - P. 76-81.

275. Fan, Y.F. Failed back surgery syndrome: differentiating epidural fibrosis and recurrent disc prolapse with Gd-DTPA enchanced MRI / Y.F. Fan, V.F. Chong, S.K. Tan // Singapure Med. J. 1995. - Vol.36, №2. - P.153-156.

276. Fauber, C. Lumbar percutaneous discectomy / C. Fauber, W. Caspar // Neuroradiology. 1991. - Vol. 33. - P! 407-410:

277. Feature of TAP-independent MHC class I ligands revealed by quantitative mass spectrometry / A.O. Weinzierl, D. Rudolf, N. Hillen et al. // Eur. J. Immunol. 2008. — Vol.38, №6. - P. 1503-1510.

278. Foster, R.H. Pregabalin: in the treatment of postherpetic neuralgia / R.H. Foster // Drugs. 2005. - Vol.65, №1. — P. 111-118.

279. Fritch, E.W. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings and long-term results: a report of 182 operative treatments / E.W. Fritch, J. Heisel, S. Rupp // Spine. 1996. -Vol.21, №5. - P. 626-633.

280. Frymoyer, J. Segmental instability, rational for treatment / J. Frymoyer, D. Selby // Spine. 1985. - Vol.10. - P.280.

281. Geisler, F.H. Prevention of peridural fibrosis: current methodologies / F.H. Geisler//Neurol. Res.- 1999.-Vol.1,№1.-P. 9-22.

282. Gender risk of autoimmune diseases: possible role of estrogenictcompounds / S.A. Ahmed, B.D. Hissong, D. Verthelyi et al. // Environ. Health Perspect. 19991 - Vol.107, № 5. - P. 681-686.

283. Georgy, B.A. Fat-suppression-contrast-enhanced MRI in the failed' back surgery syndrome: a.prospective study /B.A. Georgy, J:R. Hesselink, M.S. Middleton //Neuroradiology. 1995. - Vol.37, №1. - P. 51-57.

284. Gertzbein, S.D. The stimulation» of lymphocytes by nucleus pulposus in patients with degenerative disc disease of the lumbar spine / S.D.' Gertzbein, J.H. Tait, S.R. Devlin // Clin. Orthop. Relat. Res. 1977. - Vol.123. - P: 149-154.

285. Grossman, C.J. Interaction between the gonadal steroids and the immune system / C.J. Grossman // Science. 1985. - Vol.18, № 227. - P. 257-261.

286. Hayashi, R. HLA-type and survival in gastric cancer / R. Hayashi, T. Ochiai // Cancer Res. 1986. - Vol.46, № 7. - P. 3701-3703.

287. Hausmann, B. Shaking of the lumbar disc space — a new technique in lumbar nucleotomy / B. Hausmann, R. Forst // Arch. Orhtop. Traum. Surg. — 1984. — Vol.103, №4. P. 284-285.

288. Heath, B.H. A modified somatotype method / B.H. Heath, D.E.L. Carter // Am. J. Phys. Anthropol. 1967. - Vol.27, №1. - P. 57-74.

289. Hedtmann, A. The so-called post-discotomy syndrome failure of intervertebral disc surgery? / A. Hedtmann // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. - 1992. — Bd. 130, №6. — S. 456-466.

290. Heithoff, K.B. CN evaluation of the failed back surgery syndrome / K.B. Heithoff, C.V. Burton // Orthrop. Clin. North. Am. 1985. - Vol.16, №3. - P. 414444.

291. Hijikata, S. Percutane nukleotomischene Behandlung der Discushernip / S. Hijikata // J. Toden. Hosp. 1975. - Bd.5. - S.89-92.

292. HLA-B27 predicts a more extend disease with increasing age at onset in boys with juvenile idiopathic arthritis / L. Berntson, M. Damgard, B. Andersson-Gäre et al. // J. Rheumatol. 2008. - Vol.35, №10. - P. 2055-2061'.

293. Hoppenstein, R. A new approached to the failed, failed surgery syndrome / R. Hoppenstein // Spine. 1980. - Vol.5, №4. - P: 371-379.

294. The human lumbar anterior epidural space: morphological comparison in adult and) fetal specimens / M. Hamid, C. Fallet-Bianco, V. Delmas, O. Plaisant // Surg. Radiol. Anat. 2002. - Vol.24. - P. 194-200.

295. Hummer, A. Localized venosus plexi in the spine simulating prolapse of an intervertebral disc: a report of six cases / A. Hummer, I. Knight, A. Agarwal // Spine. -2003. Vol.28, №1. - P. 5-12.

296. Husemeyer, R.P. Topography of the lumbar epidural space / R.P. Husemeyer, D.C. White // Anaesthesia. 1980. - Vol.35. - P. 7-11.

297. Idiopathic retroperitoneal fibrosis and>ankylosing spondylitis. A new case report / A. Bezza, A. El Maghraoui, M. Tabache et al. // Joint Bone Spine. — 2002. — Vol.69, №5.-P. 502-505.

298. Imaging findings in patient with failed back surgery syndrome / Van J.W. Goethem, P.M. Parizel, L Van den Hauwe et al. // J. Beige. Radiol. 1997. -Vol.80, №2.-P. 81-84.i

299. Immunohistological study of intervertebral disc herniation of lumbar spine / Y. Arai, T. Yasuma, K. Shitotoet al. // J. Orthop. Sei. 2000. - Vol. 5, №3. -P. 229-231.

300. The importance of spinopelvic parameters in patients with lumbar disc lesions // P. Rajnics, A. Templier, W. Scalli et al. // Int. Orthop. 2002. — Vol.26. — P. 104-108.

301. Isla, A. Spinal epidural fibrosis following lumbar diskectomy and antiadhesion barrier / A. Isla, F. Alvarez // Neurocirugia. (Astur). 2001. - Vol.12, №5.-P. 439-446.

302. Isaksson, B.A. A simple formula for the mental arithmetic of the human body surface area / B.A. Isaksson // Scand. J. Clin. Lab. Invest. — 1958. —Vol.10, №3. —P.283-289.

303. Jajic, I. The role of HLA-B27 in the diagnosis of low back pain /I. Jajic // Acta Orhtop. Scand. 1979. - Vol.50, №4. - P. 411-413.1.*

304. Kayaoglu, C.R. Re-operation; after lumbar disc surgery: results in 85 cases / C.R. Kayaoglu, C. Calocoglu, S. Binler // J: Int. Med: Res. -2003. Vol.31, №4.-P. 318-323.

305. Kawaguchi, Y. Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery / Y. Kawaguchi, H. Matsui, H. Tsu Ji // Spine. 1996: - Vol.21, №8: - P. 941-944.

306. Keast, D. Effect of B-cell and T-cell mitogens on the maximum activities hexokinase, lactate dehydrogenase, citrate synthase and glutaminase in bone marrow cells and thymocytes of the: rat during 4 hours of culture / D. Keast, E.A.

307. Newsholme // Int. J: Biochem. 1991. - Vol.23, №9.-P. 823-827.i

308. Kilby, A.E. HLA typing and autoantibodies in hepatitis B surface antigennegatine chronic active hepatitis / A.E. Kilby, R.J. Albertini, E.L. Krawitt // Tiss. Antigens. 1986. - Vol.138, № 1. - P. 849-855.

309. Koleva, M. Somatotype and disease prevalence in adults / M. Koleva, A. Nacheva, M. Boev //Rev. Environ. Health. -2002. V.17, p. 65-84.

310. Kostova, V. Back disorders (low back pain, cervicobrachial and lumbosacral radicular syndromes) and some related risk factors / V. Kostova, M. Koleva // J. Neurol. Sei. 2001. - Vol.192. - P. 17-25.

311. Kramer, J. The post-diskotomy syndrome / J. Kramer // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 1987. - Bd. 125, №6. - S. 622-625.

312. Kretschmer, E. Korperbau und Character / E. Kretschmer. Berlin: Springer, 1955. — 117 s.

313. Lee, C.K. Prevention of post laminectomy scar formation / C.K. Lee, H. Alexander // Spine. 1984. - Vol.9, №3. - P. 305-312.

314. Long, D.M. Failed back surgery syndrome / D.M. Long // Neurochir. Clin. N. Am. 1991. - Vol.2, №4. - P. 899-919.

315. Lorenz, H.M. The pathogenesis of autoimmune disease / H.M. Lorenz, M. Hermann; J.R. Kalden // Scand. J. Clin; Lab. Invest. 2001. - Vol.235. - P. 1626.

316. Low back pain following surgery for lumbar disc herniation. A prospective study / T. Toyone, T. Tanaka, D. Kato et al. // J. Bone Joint Surg. — 2004. Vol.86, №5. - P. 893-896.

317. Low synthesis rate of type I procollagen is normalized during active back rehabilitation / M. Hulpi, H. Hurri, S. Luoto, L. Risteli // Spine. 1997. -Vol.22.-P. 850-854.

318. Mancini, G. Immunochemical quantitation of antigens by single radical immunodiffusion / G. Mancini, A.O. Garbonara, J.F. Heremas // Immunochemistry. — 1965.-Vol.2.-P. 235-254.

319. Mateigka, J. The testing of physical efficiency / J. Mateigka // Am. J. Phys. Anthropol. 1921. - Vol.4. - P. 223-230.

320. Marschall, L.L. Chemical radiculitus a clinical, physiological and immunological study / L.L. Marschall, E.R. Tretwie, C.C. Curtain // Clin. Orthop. — 1977.-Vol.129.-P. 61-67.

321. Maroon, J.C. Association between peridural scar and persistent low back pain after lumbar discectomy / J.C. Maroon, A. Abla, J. Bost // Neurol. Res. 1999. -Vol.21, №1. -P. 43-46.

322. MHC loci affecting cervical cancer risk: distinguishing the effects of HLA-DQB1 and non-HLA genes TNF, LTA, TAP1 and TAP2 / E.L. Ivansson, J.J. Magnusson, P.K. Magnusson et al. // Genes. Immun. 2008. - Vol.9, №7. - P. 613623.

323. Mirtz, T.A. Is obesity a risk factor for low back pain? An example of using the evidence to answer a clinical question / T.A. Mirtz, L. Greene // Chiropr. Osteopat: 2005. - Vol.13. - P.' 2-8.

324. Morphology of the human internal vertebral venous plexus: a cadaver study after intravenous Araldite CY 221 injection / R.J. Groen, H.J. Groenewegen, H:A. Van Alphen, P.V. Hoogland// Anat. Ree. 1997. - Vol.249, №2. - P. 285-294.

325. MRI after successful lumbar discertomy / J.W. Van Goethem, E. Van de Keift, I.G. Biltjes et al. // Neuroradiology. 1996. - Vol.38, №1. - P. 90-96.

326. Myasthenia gravis et HLA-antigens in American blacks and other races / F.T. Christiansen, M.S. Pollack, M.J. Garlepp, R.L. Dawkins // J. Neuroimmunol. -1984. — Vol.7, №2-3. — P. 121-129.

327. Mitomycin C, 5-fluorouracil, and cyclosporine A prevent epidural fibrosis in experimental laminectomy model / K.H. Yildiz, F. Gezen, M. Is et al. // Eur. Spine. J.-2007.-Vol.16.-P. 1525-1530.

328. Naugler, C. HLA risk markers for chronic myelogenous leukemia in Eastern Canada / C. Naugler, R. Liwski // Leuk. Lymphoma. 2009. - Vol.50, №2. -P. 254-259.

329. Neill, S. Computed tomography in failed back syndrome / S. Neill // Radiogr. Today. 1991. - Vol.57, №651. - P. 9-12.

330. Nightingale, S. Developmental spinal canal stenosis and somatotype / S. i Nightingale // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1989. - Vol.52, №7. - P. 887-890.

331. Obesity and low back pain / A. Bener, R. Alwash, T. Gaber, G. Lovasz // Coll. Antropol. 2003. - Vol.27. - P. 95-104.

332. Park, J.B. The pattern of interleukin-12 and T-helper typer 1 and. 2 cytokine expression in herniated lumbar disc tissue / J.B. Park, H. Chang, Y.S. Kim // Spine. 2002. - Vol.27, №19. - P. 2125-2128.

333. Parkin, I.G. The topographical anatomy of the lumbar epidural space / I.G. Parkin, G.A. Harrison // J. Anat. 1985. - Vol.141. - P. 211-217.

334. Patelska-Banaszeska, M. The development of the epidural space in human embryos / M. Patelska-Banaszeska, W. Wozniak // Folia Morphol. (Warsz). — 2004. Vol.3. - P. 273-279.

335. Pearce, J.M. Aspects of the failed back syndrome: role of litigations/ J.M. Pearce // SpinabCord. 2000. - Vol.38, №2. - P. 63-70.

336. Peridural fibrosis in lumbar disc surgery — pathogenesis, clinical-problems and prophylactic attemps / P. Gasinski, M. Radek, J. Jozwiak, P: Lyczak // Neurol. Neurochir. Pol. 2000. - Vol.34, №5. - P.983-993.

337. Postoperative lumbar epiduro-arachnoiditis. Diagnostic and therapeutic aspects IM. Benoist, C. Ficat, P. Baraf, J. Cauchoix // Spine. 1980. - Vol.5, №5. -P. 432-436.

338. Postoperative sciatica from epidural fibrosis and lumbar arachnoiditis. Results of 38 repeat operations / M. Benoist, C. Ficat, P. Baraf et al. // Rev. Phum. Mai. Osteoartic. 1979. -yol.46, №11. - P. 593-599.

339. The post-discectomy syndrome — etiology, diagnosis, treatment, prevention / G.M. Ivanic, T.P. Pine, N.C. Homann et al. // Arch. Orhtop. Trauma Surg. 2004. - Vol.121. - P. 494-500.

340. Prevention of epidural scarring after microdiscectomy: a randomized clinical trial comparing gel and expanded polytetrafluoroethylene membrane / G.M. Ivanic, T.P. Pine, F. Schneider et al. // Eur. Spine. 2006. - Vol.15. - P. 1360-1366.

341. Prevention of spinal epidural fibrosis by recombinant tissue plasminogen activator in rats / S. Kemaloglu, U. Ozkan, F. Yilmaz et al. // Spinal Cord. 2003. -Vol.41,№8.-P. 427-431.

342. Ramsay, HJ. Comparative morphology of fat in the epidural space / H.J. Ramsay//Am. J. Anat. 1959. - Vol.105. - P. 219-232.

343. Rees, Z.A. A factorial study of some morphological aspects of human constitution / Z. Rees, H. Eisenck // J. Mental Sei. 1945. - Vol.91, №386. - P. 8-21.

344. Reiter's disease in northern India. A clinical and immunogenetic study / S. Prakash, N.K. Mehra, S. Bhargava, A.N. Malaviya // Rheumatol. Int. 1983. -Vol:3,№3.-P. 101-104.

345. Relationships between epidural fibrosis, pain, disability and psychological factors after lumbar disc surgery / E. Coskun, T. Suzer, O: Topuz, et al. // Eur. Spine J. 2000! - Vol.9, №3. - P: 218-223:

346. The relation between, serum levels of osteoprotegerin and postoperative epidural fibrosis in patients who underwent surgery for lumbar disc herniation- /0. Sen, A. Gokcel, O. Kizilkilic et al. // Neurol. Res. 2005. - Vol.27, №4. - P. 452455.

347. Relevance of epidurography and epidural adhesiolysis in chronic failed back surgery patients / J. Devulder, L. Bogaert, F. Castillie et al. // Clin. J. Pain. -1995.-Vol.11, №2.-P. 147-150.

348. Results of applying ADCON-L gel after lumbar diskectomy: the German ADCON-L study / H.P. Richter, E. Kast, R. Tomczak et al. // J. Neurosurg. 2001. -Vol.95, №2.-P. 179-189.

349. Robertson, J.T. Role of peridural fibrosis in the failed, back: a review / J.T. Robertson // Eur. Spine J. 1996. - Vol.5, №1. - P. 2-6.

350. The role of cyclooxygenase-2 and inflammatory cytokines in pain induction of herniated lumbar intervertebral disc / H. Miyamoto, R. Saura, T. Harada et al. // Kobe J. Med. Sei. 2000. - Vol.46, №1-2. - P. 13-28.

351. The role of epidural fibrosis and defective fibrinolisys in the persistence of postlaminectomy back pain / R.G. Cooper, W.S. Mitchell, K.J. Illingworth, W.S. Forbes et al. // Spine. 1991. - Vol.16, №9. - P. 1044-1048.

352. Rothoerl, R.D. Pain resolution after lumbar disc surgery is influenced by macrophage tissue infiltration. A prospective consecutive study on 177 patients / R.D. Rothoerl, C. Woertgen, A. Brawanski // J. Clin. Neurosci. 2002. - Vol.9, №6. -P. 633-636.

353. Ross, J.S. Association between peridural scar and recurrent radicular pain after lumbar diskectomy: magnetic resonance evaluations. ADCON-L European Study Group / J.S. Ross // Spine. 1996. - Vol.38. - P. 855-861.

354. Ross, J.S. MR imaging of the postoperative lumbar spine /J.S. Ross // Magn. Reson: Imaging. Clin. N. Am. 1999. - Vol.7, №3. -P.r 513-524.

355. Ross, J.S. MR evaluation of epidural fibrosis: proposed grading system-with intra- and inter-observer variability / J.S. Ross, N. Obuchowski, MiT. Modic // Neurol. Res. 1999. - Vol.21, №1. -P. 23-26.

356. Saberski, L.R. Spinal andr epidural endoscopy: a historical review / L.R. Saberski, S.J. Brail // Yale Ji Biol. Med. 1995. - Vol.68. - P. 7-15.

357. Sagittal balance of the pelvis-spine complex and lumbar degenerative disease. A comparative study about 85 cases / C. Barrey, J. Jund O. Noseda, P. Roussouly // Eur. Spine J. 2007. - Vol.16. - P. 1459-1467.

358. Sasiadek, M. The value of CT in diagnosis of low back pain syndromes / M. Sasiadek, D. Gasiorek, T. Turek // Chir. Narzadow. Ruchu. Ortop: Pol. 1995. -Vol.60, №6.-P. 459-464.

359. Serum antibodies to type II collagen in rheumatoid arthritis: comparison of 6 immunological methods and clinical features / R.B. Clague, S.A. Firth, P.J. Holt et al. // Ann. Rheum. Dis. 1983. - Vol.42, №5. - P. 537-544.

360. Sciatica caused by a dilated epidural vein: MR findings / P. Demaerel, C. Petre, G. Wilms, C. Plets // Eur. Radiol. 1999. - Vol.9, №1. - P. 113-114.

361. Schuurs, A.H. Sex steroids and autoimmunity / A.H. Schuurs //Clin. Immunol. Newslett. 1985. - Vol.6, №12. - P. 177-180.

362. Seelig, W. Pain following operation of the lumbar spine. The "failed back surgery sundrome" / W. Seelig, A. Nidecker // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. — 1989. -Bd. 127, №3. S. 346-353.

363. Sheldon, W.H. The varieties of human physique / W.H. Sheldon, S.S. Stevens, W.B. Tucker. New York: Harper Bros, 1940. - 156 p.

364. The structure of HLA-DR52c: comparison to other HLA0DRB3 alleles / S. Dai, F: Crawford, P. Marrack, J.W. Kappler // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2008. -Vol.105, №33.-P. 11893-11897.

365. Swartz, K.R. Recurrent disc herniation / K.R. Swartz, G.R. Trost // Neurosurg. Focus. 2003. - Vol.15, №3. - P. 10-13. .

366. Talbot, L. Failed back surgery syndrome / L. Talbot // BMJ. 2003. -Vol.327.-P. 985-986.

367. Taylor, J.R. Sexual dimorphism in human vertebral body shape / J.R. Taylor, L.T. Twomey // J. Anat. 1984. - Vol.138, №2. - P. 281-286.

368. Terasaki, P.I. Microdroplet assay of human serum cyto-toxins / P.I. Terasaki, J. McClelland//Nature. 1964. - Vol.204. - P. 998-1000:

369. Theresse, S.M. Stump speaking / S.M. Theresse // JAMA. 1999. -Vol.85.-P. 3-5.

370. Tiwari, J.L. HLA and disease associations / J.L. Tiwari, P.I. Terasaki. -Tokyo, 1985.-472 p.

371. Topical high-molecular-weigth hyaluronan and a roofing barrier sheet equally inhibit postlaminectomy fibrosis / W.H. Akeson, J.B. Massie, B. Huang et al. // Spine J. 2005. - Vol.5, №2. - P. 180-190.

372. Trappe, A.E. Postoperative spondylodiscitis as the cause of failed-back syndrome clinical aspects, diagnosis, therapy / A.E. Trappe, A.M. Frank //Zbl. Neurochir. - 1994. -Bd.55, №3. - P. 156-161.

373. Treatment of lumbosacral radicular pain with epidural steroid injections / P.J. Papagelopoulos, H.G. Petrou, P.G. Triantafyllidis et al. // Orhtopedics. 2001. -Vol.24, №2.-P. 145-149.

374. Urovitz, E.P. Autoimmunity in degenerative disc disease / E.P: Urovitz, V.E. Fornasier // Glin. Orthop. Relat. Res. 1979. - Vol.142. -P. 215-218:

375. Ursu, T.R. Development of the lumbar and sacral ,vertebral,'canal in utero / T.R. Ursu, R.W. Porter, V. Navartnam // Spine. 1996. - Vol.21, №23. - P. 27052708.

376. Vanky, F. Immunological properties of degenerated nucleus pulposus / F. Vanky, C. Hirsch // Nord. Med.- 1971. Vol.85; №8. - P. 255.

377. Videman, T. The effects of anthropometrics, lifting strength, and» physical activities, in disc degeneration / T. Videman, E. Levalahti, M.C. Battie // Spine. -2007. Vol.32, №13, P. 1406-1413.

378. Viola, G. Criteres ^appreciation de la valeur physique, morphologiqee et fonctionelle des individus / G. Viola // Biotypology. 1935. - Vol.3. — P. 93.

379. Walker, B.F. Failed back surgery syndrome / B.F. Walker // Comsig. Rev. 1992. - Vol.1, №1. - P. 3-6.

380. Wendling, D. Spondyloartropathy and retroperitoneal fibrosis: a case report /D. Wendling, E. Toussirot, F. Michel // Joint Bone Spine. — 2002. — Vol.69. -№3.-P. 334-337.

381. Woertgen, C. Influence of macrophage infiltration of herniated lumbar disc tissue on outcome after lumbar disc surgery / C. Woertgen., R.D. Rothoerl, A. Brawanski // Spine. 2000« - Vol.25, №7. - P. 871-875.

382. Wrocklage, C. COL9A2 allelotypes in intervertebral disc disease / C. Wrocklage, H. Wassmann, W. Paulus // Biohem. Biophys. Res. Commun. — 2000. — Vol.279, №2. P. 398-400.

383. Zinkernagel, R.M. Major histocompatibility gene complex disease associations may reflect T cell-mediated immunophatology / R.M. Zinkernagel // Eur. J. Clin. Invest. 1986. - Vol.16, №2. - P. 101-105.

384. Yaksich, I. Failed back surgery syndrome: problems, pitfalls and prevention / I. Yaksich // Ann. Acad. Med. Singapore. 1993. - Vol.22, №3. - P. 414-417.

Оглавление диссертации Исаева, Наталья Викторовна :: 2010 :: Красноярск

Введение диссертации по теме "Анатомия человека", Исаева, Наталья Викторовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Исаева, Наталья Викторовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций