Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оценка реализации целевых и отраслевых программ в здравоохранении и пути повышения их эффективности

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ Анатолий Васильевич

ОЦЕНКА РЕАЛИЗАЦИИ ЦЕЛЕВЫХ И ОТРАСЛЕВЫХ ПРОГРАММ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степ кандидата медицинских наук

0034704 Ю

Москва - 2009

003470410

Работа выполнена в Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук, Кузьмин Юрий Федорович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Михайлова Юлия Васильевна

Ведущая организация: Московская государственная медицинская

академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « 28 » мая 2009 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01. при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово Поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12/1) и на сайте Института http:www.niph.ru Автореферат разослан апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Отечественное здравоохранение в условиях социально-экономического и административного реформирования сталкивается с рядом медико-организационных и медико-социальных проблем (Ста-родубов В.И., 2008; Щепин О.П., 2008; Володин H.H., 2008; Михайлова Ю.В., 2008; Ф.Н. Кадыров, 2008).

Динамика медико-демографических процессов в стране продолжает оставаться неблагоприятной. За последние годы общая смертность населения в РФ значительно возросла, и сейчас она в 1,5 раза выше, чем в развитых странах, в основном за счет высоких показателей смертности от болезней системы кровообращения, несчастных случаев, отравлений, травм и онкологических заболеваний. Сократилась средняя продолжительность предстоящей жизни, особенно у мужчин, которая в последние годы на 13 лет жизни ниже, чем у женщин, при одноименной разнице показателей в экономически развитых странах 6-7 лет. Сложнейшей проблемой для общества стали социально-обусловленные болезни: алкоголизм, наркомания, туберкулез, ВИЧ-инфекция, а также заболевания, передающиеся половым путем (Кучеренко В.З., 2007). Не менее важной проблемой является обеспечение и повышение качества медицинской помощи на принципах непрерывности и инновационного подхода (Щепин О.П., 2008; Линденбратен А.Л., 2008).

Кича Д.И. с соавт. (2007), Денисов И.Н. (2007) и другие авторы указывают на важную роль в решении медико-социальных задач целевых и отраслевых программ. Особое место занимают вопросы реализации целевых программ на муниципальном уровне здравоохранения, на который приходится более 2/3 объемов массовой медицинской помощи и к которому относятся до 80% всех лечебно-профилактических учреждений (Черепанова И.С., 2007). Голухов Г.Н. с соавт. (2005) отмечают, что как в советское время, так и в период современных социально-экономических реформ при реализации крупнейших государственных программ возникали трудности, связанные с отклонениями выполнения намеченных целей на региональном уровне.

До настоящего времени не разработаны научно обоснованные подходы к оценке подготовленности муниципального здравоохранения в лице пациентов, учреждений здравоохранения, медицинских работников, их организационных партнеров к полноценному участию в программах в сфере здравоохранения на муниципальном уровне на этапе подготовки к их реализации, а также отсутствует информация о системообразующих факторах, определяющих успешность этих отношений.

Целью исследования явилось научное обоснование путей повышения подготовленности муниципальной системы здравоохранения к реализации целевых и отраслевых программ в здравоохранении.

Были поставлены и решены следующие задачи:

1. Провести библиографический анализ отечественного и зарубежного опыта использования программно-целевого подхода при решении актуальных проблем здравоохранения.

2. Дать анализ эффективности реализации целевых и отраслевых программ на муниципальном уровне с позиции достижения заявленных в них установок (на примере отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранение на 2003-2007 годы» и целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации на 2002-2008 годы»).

3. Дать характеристику подготовленности муниципального здравоохранения в лице представителей медицинской и социальной среды к полноценному участию в реализации целевых и отраслевых программ на муниципальном уровне.

4. Выявить и оценить влияние различных факторов на подготовленность муниципального здравоохранения к эффективной реализации целевых и отраслевых программ.

5. Разработать и научно обосновать комплекс предложений по повышению подготовленности муниципальной системы здравоохранения к эффективной реализации целевых и отраслевых программ.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- представлен анализ эффективности реализации целевых и отраслевых программ на муниципальном уровне с позиции достижения заявленных в них целевых установок (на примере отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы» и целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации на 2002-2008 годы»);

- дана комплексная количественная оценка подготовленности муниципального здравоохранения в лице представителей медицинской и социальной среды к полноценному участию в реализации целевых и отраслевых программ;

- установлено влияние различных факторов на медико-социальную подготовленность муниципального здравоохранения к эффективной реализации целевых и отраслевых программ;

- разработаны предложения по повышению подготовленности муниципальной системы здравоохранения к эффективной реализации целевых и отраслевых программ.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что в ходе исследования на основе данных экспертной оценки и социологического опроса получена объективная информация об эффективности реализации целевых и отраслевых программ на муниципальном уровне, дана количественная оценка подготовленности муниципального звена здравоохранения к их реализации, разработаны предложения по повышению эффективности реализации целевых и отраслевых программ в здравоохранении на основе улучшения подготовленности муниципальной системы здравоохранения к эффективной реализации целевых и отраслевых программ.

Материалы исследования могут быть использованы органами управления здравоохранением муниципальных образований, учреждениями здравоохранения первичного звена, территориальными фондами ОМС, другими

субъектами системы ОМС, а также в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в лечебно-профилактических учреждениях г. Жуковский Московской области, что подтверждается актами внедрения. Материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе при подготовке ординаторов и аспирантов Национального НИИ общественного здоровья РАМН.

По результатам исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе в журнале, включенном в утвержденный ВАКом «Перечень периодических изданий».

Апробация материалов исследования. Материалы исследования доложены и обсуждены на совещании «Итоги работы городского отдела здравоохранения г. Жуковский в 2007 году» (г. Жуковский, 2007), совещаниях в Министерстве здравоохранения при правительстве Московской области (Москва, 2006,2007), Координационном Совете медицинского округа № 4 Московской области (2007), Международной конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2008), на межотдельческой конференции Национального НИИ Общественного здоровья РАМН России 26 декабря 2008 г., международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья (Москва, 2009).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты анализа эффективности реализации целевых и отраслевых программ на муниципальном уровне с позиции достижения заявленных в них целевых установок.

2. Результаты комплексной количественной оценки подготовленности муниципального здравоохранения в лице представителей медицинской и социальной среды к полноценному участию в реализации целевых и отрасле-

вых программ на муниципальном уровне, а также оценки влияния на это различных факторов.

3. Модель количественной оценки подготовленности муниципального здравоохранения к реализации целевых и отраслевых программ.

Структура и объем работы:

Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, содержащего 201 наименование источников, в том числе 24 иностранных. Объем диссертации составляет 188 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками.

Диссертационное исследование проводилось в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулирована его цель и задачи, обоснована научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор научных публикаций, на основе которых сделан вывод о недостаточности научной и методической базы совершенствования системы обеспечения эффективности целевых и отраслевых программ на муниципальном уровне в современных условиях.

Вторая глава работы посвящена описанию методики исследования (табл. 1).

s

Таблица 1

Методика исследования

Задачи исследования

Основные методы исследования

Источники информации и объем ис-_ следования

1. Провести библиографический анализ отечественного и зарубежного опыта использования программно-целевого подхода при решении актуальных проблем общественного здоровья и здравоохранения._

Анализ литературы

Отечественные и зарубежные источники литературы по теме исследования.

2. Дать анализ эффективности реализации целевых и отраслевых программ на муниципальном уровне с позиции достижения заявленных в них целевых установок (на примере отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранение на 2003-2007 годы» и целевой программы «профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации на 2002-2008 годы»),_

Социологический Статистический Аналитический Экспертных оценок

Анкеты экспертов (30) Анкеты врачей (350) Анкеты пациентов (400)

Карты экспертной оценки качества медицинской помощи (120) Отчеты медицинских учреждений (12)

Анкеты экспертов (30) Анкеты врачей (150) Анкеты пациентов (400)

Анкеты организационных партнеров (48)

3. Дать характеристику подготовленности муниципального здравоохранения в лице представителей медицинской и социальной среды к полноценному участию в реализации целевых и отраслевых программ на муниципальном уровне._

Социологический Аналитический Экспертных оценок

4. Выявить и оценить влияние различных факторов на подготовленность муниципального здравоохранения к эффективной реализации целевых и отраслевых программ.

Аналитический

Материалы проведенного исследования

5. Разработать и научно обосновать комплекс предложений по повышению подготовленности муниципального здравоохранения к эффективной реализации целевых и отраслевых программ._

Аналитический

Материалы проведенного исследования

Базой исследования явились учреждения муниципального образования г. Жуковский Московской области, оказывающие бесплатную амбула-торно-поликлиническую медицинскую помощь населению данной территории.

Методы исследования: изучение и обобщение опыта, социологический, экспертной оценки, статистический, аналитический, сравнительного анализа.

Время проведения исследования: 2005-2008 гг.

Объектом исследования на разных этапах исследования явились

основные субъекты системы здравоохранения и их организационные партнеры в лице медицинского персонала, пациентов, руководителей учреждений и органов управления здравоохранением, поставщиков ресурсов, представителей средств массовой информации (СМИ).

Предмет исследования - эффективность реализации целевых и отраслевых программ, подготовленность муниципального здравоохранения в лице субъектов медицинской и социальной среды к полноценному участию в успешной реализации целевых и отраслевых программ на муниципальном уровне.

Единицами наблюдения в зависимости от поставленных задач были приняты: пациент ЛПУ г. Жуковский Московской области, врач ЛПУ г. Жуковский Московской области, руководитель учреждения и органа управления здравоохранением, поставщик ресурсов, представитель средств массовой информации.

В исследовании использовалась терминология, используемая в целевой программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации на 2002-2008 годы» и отраслевой программе «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы».

Определение достоверности результатов исследования проводилось с помощью расчета ошибок репрезентативности относительных и средних величин, оценки достоверности разности результатов исследования с помощью критерия Стьюдента (разница считалась достоверной при р<0,05).

Сбор, обработка и анализ информации проводился с использованием стандартного пакета прикладных компьютерных программ Microsoft Word 2000, Microsoft Excel 2000, Microsoft Graph 2000.

На первом этапе исследования проведен библиографический анализ отечественного и зарубежного опыта использования программно-целевого подхода при решении актуальных проблем общественного здоровья и здравоохранения.

На втором этапе исследования проведен анализ эффективности реализации целевых и отраслевых программ с позиции достижения заявленных целевых установок. Анализ проводился на примере федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации на 2002-2008 годы» и отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы».

При выборе для анализа данных программ мы руководствовались тем, что их официальная реализация заканчивалась в 2007-2008 гг., что позволяло провести анализ степени достижения заявленных в них целевых установок, а также тем, что эти программы наиболее актуальны для первичного звена здравоохранения в условиях муниципальных образований.

Программа сбора материала предусматривала получение данных об эффективности реализации программ из 5 источников информации:

а) мнение профессиональных экспертов - организаторов здравоохранения;

б) мнение практических врачей, работающих в городской поликлинике;

в) мнение пациентов, получающих помощь в условиях городской поликлиники;

г) статистические данные об уровне показателей общественного здоровья населения на территории;

д) данные экспертной оценки состояния качества медицинских услуг по диспансерному наблюдению пациентов с артериальной гипертонией.

За базовые критерии оценки достижения целевых установок целевых и отраслевых программ взяты заявленные «ожидаемые результаты», определяющие намерения в достижении положительного эффекта от реализации программы.

Опрос экспертов проводился по специально разработанной анкете. Единица наблюдения - эксперт - организатор здравоохранения. Всего опрошено 30 экспертов. Для изучения мнения врачей о ходе реализации и степени достижения заявленных результатов программ проведен опрос по отдельному блоку анкеты «Информированность и мнение медицинских работников о реализации целевых и отраслевых программ, участие в них». Единица наблюдения - медицинские работники (врачи) поликлиник. Объем выборочной совокупности составил 150 врачей. Частные оценки послужили основой для комплексной оценки степени достижения целевых установок программ по формуле:

Р=РЛЧ, где

Р - показатель комплексной оценки степени достижения целевых установок программ,

И - средняя оценка экспертами (врачами) полноты реализации целевых установок программ в %,

N - нормативная оценка полноты реализации целевых установок программ в % (100%).

Методом опроса изучалась удовлетворенность пациентов медицинской помощью в условиях реализации целевых и отраслевых программ. Единица наблюдения - пациент диспансерной группы по гипертонической болезни, наблюдающийся в городской поликлинике. Объем выборочной совокупности составил 400 пациентов. Среди респондентов основную часть составляли женщины - 70,3%, доля мужчин составляла 29,7%. Средний возраст пациентов составлял 57,5±0,5 года. Основная часть пациентов (41,2%) имели высшее образование, 30,5% - среднее специальное образование, 27,3% - среднее

образование, неполное среднее и начальное - 0,5%. Пациенты давали характеристику удовлетворенности по 3 уровням:

1. Полностью удовлетворен.

2. Не полностью удовлетворен.

3. Полностью неудовлетворен.

Изучена динамика изменения медико-демографических показателей в г. Жуковский, Московской области в целом и по медицинскому округу № 4 Московской области (Люберецкий район, Раменский район, г. Бронницы, г. Дзержинский, г. Жуковский, г. Лыткарино, г. Котельники) за период 20032006 гг. Расчет статистических показателей здоровья населения проводился согласно методических рекомендаций Минздравсоцразвития (Хальфин P.A., Медик В.А., Какорина Е.П., 2005).

Проведена оценка качества медицинских услуг по случаям поликлинической помощи'в учреждениях общей лечебной сети г. Жуковский в когорте больных, вставших на диспансерный учет по поводу артериальной гипертонии с 2003 года, т.е. времени начала реализации рассматриваемых программ. Программа сбора материала предусматривала использование экспертного метода оценки по медицинской документации (формы 025/у) с заполнением карты экспертной оценки, - всего 120 случаев поликлинического лечения. Экспертная оценка позволила установить частоту и структуру дефектов оказания медицинских услуг диспансерной группе больных (в расчете на 100 экспертиз), с градацией их на лечебные, диагностические, профилактические, организационные, реабилитационные дефекты.

На третьем этапе изучалась подготовленность муниципального здравоохранения в лице представителей медицинской и социальной среды к полноценному участию в реализации целевых и отраслевых программ.

Методом экспертных оценок выделены критерии подготовленности муниципального здравоохранения к полноценному участию в реализации целевых и отраслевых программ, предложена методика ее количественной оценки и даны нормативные значения. Это позволило сформировать модель

количественной оценки подготовленности муниципального здравоохранения к реализации целевых и отраслевых программ, которая включает следующие блоки (табл. 2):

1. Компоненты оценки: подготовленность медицинских учреждений, подготовленность медицинского персонала, подготовленность пациентов, подготовленность организационных партнеров;

2. Параметры оценки подготовленности муниципального здравоохранения к реализации целевых и отраслевых программ (технологическая подготовленность организационных партнеров; информационная подготовленность организационных партнеров; мотивационная подготовленность организационных партнеров; регламентационная подготовленность ЛПУ; структурная подготовленность ЛПУ; методическая подготовленность ЛПУ; ресурсная подготовленность ЛПУ; медико-социальная подготовленность медицинского персонала; психологическая подготовленность медицинского персонала; информационная подготовленность медицинского персонала; медико-социальная подготовленность пациентов; психологическая подготовленность пациентов; информационная подготовленность пациентов);

3. Оценочные критерии каждого параметра;

4. Градации количественной оценки каждого критерия: низкий уровень, средний уровень, оптимальный уровень;

5. Порядок расчета коэффициентов и индексов подготовленности по параметрам и компонентам;

6. Оптимальное значение оценок;

7. Алгоритм оценки.

Информационной базой для количественной оценки фактического состояния подготовленности муниципального здравоохранения к реализации целевых и отраслевых программ стали данные опроса 150 медицинских работников, 400 пациентов, 48 организационных партнеров, 30 экспертов, проведенного по специально составленным анкетам.

Таблица 2

Модель количественной оценки подготовленности муниципального здравоохранения (медицинских учреждений, медицинского персонала, пациентов, организационных партнеров) к реализации программ по проблемам общественного здоровья и здравоохранения

_1. Компонент - подготовленность медицинских учреждений_

1. Параметр оценки - Регламентационная подготовленность ЛПУ

15 критериев оценки. Индекс регламентационной подготовленности ЛПУ (1гри)= 1гри.? (оценка в баллах фактическая по 15 критериям) / 1гри.ор (оптимальное значение оценки (45 баллов)) * 100%/. Оптимальное значение индекса 100%

2. Параметр оценки - Структурно-ресурсная подготовленность ЛПУ

9 критериев оценки. Индекс структурно-ресурсной подготовленности ЛПУ (Ьгри)= 1вфи.Г (оценка в баллах фактическая по 9 критериям) / Ьгри.ор (оптимальное значение оценки (27 баллов)) * 100%/. Оптимальное значение индекса 100% 3 Параметр оценки - Методическая подготовленность ЛПУ

6 критериев оценки. Индекс методической подготовленности ЛПУ (1три)= кгри.Г (оценка в баллах фактическая по 6 критериям) / 1три.ор (оптимальное значение оценки (18 баллов)) * 100%/. Оптимальное значение индекса 100% Интегральный индекс подготовленности медицинских учреждений (1ри) = 1гри + кгри + 1три / 3.

Оптимальное значение - 100% подготовленности._

2. Компонент - подготовленность медицинского персонала_

1. Параметр оценки - Медико-социальная подготовленность медицинского персонала

2 критерия оценки. Индекс медико-социальной подготовленности медицинского персонала (1шзртр)= ¡тэртр.Г (оценка в баллах фактическая по 2 критериям) / 1тБртр.ор (оптимальное значение оценки (6 баллов)) * 100%/. Оптимальное значение индекса 100%

2. Параметр оценки - Профессиональная подготовленность медицинского персонала

3 критерия оценки. Индекс профессиональной подготовленности медицинского персонала (1рртр)= Тррртр.Г (оценка в баллах фактическая по 3 критериям) / Гррршр.ор (оптимальное значение оценки (9 баллов)) * 100%/. Оптимальное значение индекса 100%

3. Параметр оценки - Психологическая подготовленность медицинского персонала

4 критерия оценки. Индекс психологической подготовленности медицинского персонала (1рзртр)= 1ррршр.£ (оценка в баллах фактическая по 4 критериям) / ¡рвртр.ор (оптимальное значение оценки (12 баллов)) * 100%/. Оптимальное значение индекса 100%

4. Параметр оценки - Информационная подготовленность медицинского персонала

6 критериев оценки. Индекс информационной подготовленности медицинского персонала (БпГртр)= Бпфтр.Г (оценка в баллах фактическая по 6 критериям) / 1Мртр.ор (оптимальное значение оценки (18 баллов)) * 100%/. Оптимальное значение индекса 100%

Интегральный индекс подготовленности медицинского персонала (1ртр) = Ьгартр + Грртр + Трэртр + Ппфтр / 4. Оптимальное значение - 100% подготовленности.

3. Компонент - подготовленность пациентов_

1. Параметр оценки - Медико-социальная подготовленность пациентов

3 критерия оценки. Индекс медико-социальной подготовленности пациентов (1тзррас)= Ьпэррас^ (оценка в баллах фактическая по 3 критериям) / Мвррас.ор (оптимальное значение оценки (9 баллов)) * 100%/. Оптимальное значение индекса 100%_

2. Параметр оценки - Психологическая подготовленность пациентов

3 критерия оценки. Индекс психологической подготовленности пациентов (1рвррас)= 1рБррас.Г (оценка в баллах фактическая по 3 критериям) / 1рэррас.ор (оптимальное значение оценки (9 баллов)) * 100%/. Оптимальное значение индекса 100%_

3. Параметр оценки - Информационная подготовленность пациентов

6 критериев оценки. Индекс информационной подготовленности пациентов (1тррас)= ¡тррас.Г (оценка в баллах фактическая по 6 критериям) / Ппррас.ор (оптимальное значение оценки (18 баллов)) * 100%/. Оптимальное значение индекса

100%_

Интегральный индекс подготовленности пациентов (1ррас) = Гшэррас + 1рзррас +

Ппррас / 3. Оптимальное значение - 100% подготовленности._■

_4. Компонент - подготовленность организационных партнеров_

1. Параметр оценки - Технологическая подготовленность организационных партнеров

6 критериев оценки. Индекс технологической подготовленности ОП (Крор)= ТГ (средняя оценка в баллах фактическая по 6 критериям) / Тор (оптимальное значение оценки (18 баллов)) * 100%/. Оптимальное значение индекса 100%

2. Параметр оценки - Информационная подготовленность организационных партнеров

15 критериев оценки. Индекс информационной подготовленности ОП (Нрор)= 1пГ.Г (средняя оценка в баллах фактическая по 15 критериям) / 1п£ор (оптимальное значение оценки (45 баллов)) * 100%/. Оптимальное значение индекса 100%

3. Параметр оценки - Мотивационная подготовленность организационных партнеров 5 критериев оценки. Индекс мотивационной подготовленности ОП (1трор)= 1тр.£ (средняя оценка в баллах фактическая по 5 критериям) / 1тр.ор (оптимальное значение оценки (15 баллов)) * 100%/. Оптимальное значение индекса 100% Интегральный индекс подготовленности организационных партнеров (1рор) = Ирор + Прор+ 1шрор/ 3.

Оптимальное значение - 100% подготовленности.

Интегральный индекс подготовленности муниципального здравоохранения (1р) = 1ррас + 1рор + 1ртр + 1ри / 4.

Оптимальное значение -100% подготовленности._

Методом корреляционного анализа установлена связь между подготовленностью муниципального здравоохранения в лице медицинских учреждений, пациентов, медицинских работников, организационных партнеров к реализации целевых и отраслевых программ с достижением ожидаемой их эффективности на муниципальном уровне (по показателю частоты дефектов качества медицинской помощи, уровня заболеваемости ССЗ, уровня удовлетворенности пациентов).

На четвертом этапе проведен анализ факторов, определяющих подготовленность муниципального здравоохранения к полноценному участию в реализации целевых и отраслевых программ. Выделены 2 группы сравнения: первая группа - сектор муниципального здравоохранения с высокой подготовленностью к полноценному участию в реализации программ по проблемам общественного здоровья и здравоохранения; вторая группа - сектор с низкой подготовленностью. Определена частота нарушения подготовленности по факторам со стороны пациентов, факторам со стороны медицинского персонала, организационным факторам, факторам со стороны организационных партнеров. Критериями отбора групп определены принадлежность к определенной территории медицинского обслуживания и уровень подготовленности к полноценному участию в реализации целевых и отраслевых программ.

Для оценки достоверности различий относительных показателей использован t-критерий. «Вес» каждого фактора в отдельности и его прогностическая значимость определялись на основе использования метода нормированных интенсивных показателей и весового индекса (Шиган E.H., 1986).

В третьей главе представлен анализ эффективности реализации целевых и отраслевых программ на муниципальном уровне с позиции достижения поставленных в них целевых установок.

Анализ показал, что задачи отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы» и целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации на 2002-2008 годы» выполнены не полностью (соответственно на 25% и 50%). Об этом свидетельствует рост заболеваемости болезнями системы кровообращения (темп прироста показателя в целом по Московской области -

112,4%, по г. Жуковский — 105,4%), высокая частота дефектов оказания медицинской помощи диспансерной группе больных с артериальной гипертонией (72,5 случая на 100 экспертиз), низкая оценка экспертами и врачами поликлиник степени достижения целей программ на муниципальном уровне. По программе «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации на 2002-2008 годы» наиболее низкая степень достижения отмечена по задачам «улучшение организации и качества помощи больным с артериальной гипертонией» (соответственно на 45% и 20%) и «снижение уровня осложнений артериальной гипертонии» (соответственно на 70% и 44,4%). По программе «Управление качеством в здравоохранении на 20032007 годы» - внедрение принципов «ответственного самолечения» (соответственно на 85% и 96,5%), «повышение трудовой мотивации медицинских работников» (соответственно на 85% и 92,5%) и «повышение роли общественных профессиональных организаций» (соответственно на 88% и 87,6%).

В четвертой главе представлена характеристика подготовленности муниципального здравоохранения к участию в реализации программ по проблемам общественного здоровья и здравоохранения на основе выделенных критериев и предложенной методики ее количественной оценки.

Анализ данных экспертной оценки и опроса установил, что уровень подготовленности муниципальной системы здравоохранения к полноценному участию в реализации целевых и отраслевых программ снижен в целом на 32,2% (индекс подготовленности 67,8%), в том числе подготовленность медицинских учреждений - на 38% (индекс подготовленности 72%); пациентов на 38,7% (индекс подготовленности 61,3%); врачей - на 29,8% (индекс подготовленности 70,2%); организационных партнеров - на 32,4% (индекс подготовленности 67,6%). Установлена прямая сильная (р=+0,9) корреляционная связь между уровнем подготовленности территориальных секторов муниципального здравоохранения и уровнем эффективности реализации программ по проблемам общественного здоровья и здравоохранения.

В пятой главе представлен анализ факторов, определяющих подготовленность муниципального здравоохранения к эффективной реализации целевых и отраслевых программ. Ведущими факторами, обуславливающими эффек-

тивность реализации целевых и отраслевых программ с позиции принципа социального партнерства на муниципальном уровне являются приверженность лечению, реализация принципа «ответственного самолечения», медицинская информированность пациента, медицинская активность пациента. Со стороны медицинского персонала - рабочая нагрузка, информированность о программах общественного здоровья и здравоохранения, умение рационально использовать время. Со стороны организационных партнеров - наличие постоянной рубрики в средствах массовой информации по проблемам здравоохранения, использование форм поддержки организационными партнерами программ общественного здоровья. Со стороны медицинских учреждений -доступность для врачей и медицинских сестер методической и нормативно-правовой литературы по вопросам общественного здоровья и здравоохранения, наличие в ЛПУ организационных структур по обеспечению качества медицинских услуг (совет по качеству, этический комитет, формулярная комиссия), наличие в ЛПУ перспективного плана развития системы обеспечения качества медицинской помощи, устойчивость кадрового состава ЛПУ.

Шестая глава посвящена комплексу организационных технологий по повышению эффективности реализации целевых и отраслевых программ на муниципальном уровне.

Первый блок предложений содержит алгоритм оценки состояния подготовленности муниципального здравоохранения к реализации программ по проблемам общественного здоровья и здравоохранения.

Второй блок предложений содержит алгоритм определения прогноза нарушения состояния подготовленности муниципального здравоохранения к реализации программ по проблемам общественного здоровья и здравоохранения.

Третий блок включает алгоритм формирования и поддержания подготовленности муниципального здравоохранения к реализации программ по проблемам общественного здоровья и здравоохранения.

Тактика реализации данного направления управленческих действий включает в себя 4 компонента:

а) Формирование и поддержание подготовленности пациентов к полноценному участию в реализации целевых и отраслевых программ на муниципальном уровне;

б) Формирование и поддержание подготовленности медицинских работников к полноценному участию в реализации целевых и отраслевых программ на муниципальном уровне;

в) Формирование и поддержание подготовленности медицинских учреждений к полноценному участию в реализации целевых и отраслевых программ на муниципальном уровне;

г) Формирование и поддержание организационных партнеров к полноценному участию в реализации целевых и отраслевых программ на муниципальном уровне.

Четвертый блок предложений направлен на оценку эффективности мер коррекции состояния подготовленности муниципального здравоохранения к реализации программ по проблемам общественного здоровья и здравоохранения на муниципальном уровне. Об эффективности мер коррекции состояния подготовленности предлагается судить по изменению количественной оценки 13 индексов. Уровень интегрального индекса подготовленности муниципального здравоохранения к реализации программ на муниципальном уровне ниже 80% говорит о низком уровне проведения коррекционных мероприятий.

Комплекс организационных технологий, разработанный в ходе исследования, был апробирован в медико-организационном эксперименте, проведенном на базе поликлиники ГКБ г. Жуковский в 2007 году. В ходе эксперимента проводилась апробация предложенной методики количественной оценки подготовленности муниципального здравоохранения к реализации программ по проблемам общественного здоровья и здравоохранения в лице пациентов, медицинских работников, медицинских учреждений, организационных партнеров, методики прогнозирования риска нарушения эффективности реализации программ общественного здоровья.

По результатам внедрения проведена оценка проведенных мероприятий с позиции медицинской, социальной и экономической эффективности.

Медицинская эффективность реализованных мероприятий выразилась в снижении числа осложнений артериальной гипертонии среди больных диспансерной группы - частота гипертонических кризов уменьшилась в 3,7 раза (с 450 случаев в 2006 году до 122 случаев в 2008 году), предотвращении случаев выхода на инвалидность и смертность среди диспансерной группы пациентов (в 2006 году соответственно 3 и 2 случая, в 2008 году - 0 случаев), повышении медицинской активности пациентов на 23,4%, увеличение числа пациентов, приверженных принципу «ответственного самолечения», на 14,5%), увеличении числа пациентов с высоким уровнем медицинской информированности на 25,6%. Коэффициент медицинской эффективности составил 0,85.

Социальная эффективность внедренного комплекса предложений оценивалась по критерию удовлетворенности пациентов медицинской помощью. Проведенный опрос показал, что доля пациентов с высоким уровнем удовлетворенности медицинской помощью увеличилась на 15,6%. Коэффициент социальной эффективности составил 0,87.

Для оценки экономической эффективности предложенного комплекса мероприятий изучена обращаемость больных гипертонической болезнью в поликлинику по поводу обострения заболевания, частота вызовов скорой медицинской помощи, а также затраты на проведение лечебных мероприятий. Коэффициент экономической эффективности составил 0,86. Интегральный коэффициент эффективности составил 0,86. На каждый вложенный рубль был получен экономический эффект в размере 13,7 рубля. Экономия бюджетных средств составила 238560,4 рублей.

В заключении подводятся итоги исследования.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Анализ данных литературы показал, что в условиях социально-экономического и административного реформирования отечественное здравоохранение сталкивается с рядом медико-организационных и медико-

социальных проблем, решению которых может способствовать использование принципа программно-целевого управления в форме целевых и отраслевых программ, реализация которых на муниципальном уровне встречается с препятствиями организационно-методического, информационного и другого характера.

2. Исследование показало, что разработанная комплексная методика исследования позволила провести углубленное и всестороннее изучение вопроса и дать интегральную оценку реализации целевых и отраслевых программ в здравоохранении муниципального уровня и определить пути повышения их эффективности. Закономерным итогом такого подхода стала модель количественной оценке подготовленности муниципального здравоохранения к реализации целевых и отраслевых программ в области общественного здоровья и здравоохранения.

3. Установлено, что цели и задачи, сформулированные отраслевой программой «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы» и целевой программой «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации на 2002-2008 годы», выполнены не полностью, о чем свидетельствует, в частности, рост показателей заболеваемости болезнями системы кровообращения (темп прироста показателя в целом по Московской области составил 112,4%, по г. Жуковский - 105,4%), высокая частота дефектов оказания медицинской помощи, а также низкая удовлетворенность врачей, пациентов и организаторов здравоохранения уровнем достигнутых результатов.

4. Одним из важных факторов, влияющих на низкую эффективность целевых и отраслевых программ, является недостаточная подготовленность системы здравоохранения к их реализации. По данным исследования установлено, что подготовленность муниципального здравоохранения (на примере г. Жуковский Московской области) к реализации программ снижена в целом на 32,2%, в том числе за счет подготовленности медицинских учрежде-

ний - на 38%; пациентов на 38,7%; врачей - на 29,8%; организационных партнеров (СМИ, поставщиков ресурсов) - на 32,4%.

5. Исследование показало, что ведущими факторами, влияющими на эффективность целевых и отраслевых программ, являются: приверженность пациентов лечению, реализация пациентами принципа «ответственного самолечения»; рабочая нагрузка врачей, информированность врачей о программах; доступность для врачей и медицинских сестер современной методической и нормативно-правовой литературы по вопросам общественного здоровья и здравоохранения; наличие в ЛПУ организационных структур по обеспечению качества медицинских услуг.

6. Полученные данные явились основой для разработки комплекса предложений по повышению эффективности целевых и отраслевых программ за счет улучшения подготовленности муниципального здравоохранения к их реализации. Организационные технологии включали: диагностику степени готовности муниципального здравоохранения к реализации программ на принципах социального партнерства; прогнозирование нарушения состояния подготовленности муниципального здравоохранения к реализации программ; формирование и поддержание подготовленности муниципального здравоохранения к реализации программ; оценку эффективности мер коррекции состояния подготовленности муниципального здравоохранения к реализации программ.

7. Использование предложенных подходов в муниципальном образовании позволило добиться повышения медицинской, социальной и экономической эффективности, выразившейся в снижении числа осложнений артериальной гипертонии среди больных диспансерной группы в 3,7 раза, повышении медицинской активности пациентов на 23,4%, увеличении числа пациентов, приверженных принципу «ответственного самолечения», на 14,5%, увеличении числа пациентов с высоким уровнем медицинской информирован-

ности на 25,6%, увеличении доли пациентов с высоким уровнем удовлетворенности медицинской помощью на 15,6%, экономии бюджетных средств в размере 238560,4 рублей.

8. Руководителям органов управления здравоохранения муниципального уровня необходимо при подготовке к реализации целевых и отраслевых программ на муниципальном уровне:

- проводить анализ подготовленности муниципального здравоохранения с использованием предложенного в данной работе алгоритма управленческих действий;

- создавать региональные программы и планы сотрудничества предпринимателей, представителей средств массовой информации и учреждений здравоохранения по поддержке реализации целевых и отраслевых целевых и отраслевых программ.

- формировать у медицинского персонала положительную трудовую мотивацию к участию в реализации целевых и отраслевых программ, в том числе путем своевременного и полного информирования о них и методического обеспечения технологии реализации поставленных задач.

9. Кафедрам последипломного образования медицинских ВУЗов при проведении циклов тематического усовершенствования рекомендуется изучать информированность слушателей о целевых и отраслевых программах в сфере здравоохранения, способствовать методической подготовке по вопросам повышения эффективности реализации этих программ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузнецов A.B. Готовность муниципального здравоохранения к эффективной реализации программ охраны общественного здоровья // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины - 2008, № 4. -С. 28-34.

2. Кузнецов A.B. Характеристика готовности СМИ и поставщиков ресурсов к поддержке реализации программ общественного здоровья и здравоохранения // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН, 2008, Вып. 2. - С. 100-103.

3. Кузнецов A.B. Об итогах и проблемах реализации программ общественного здоровья на муниципальном уровне // Бюллетень национального НИИ общественного здоровья РАМН, 2008, Вып. 3. - С. 82-84.

4. Кузнецов A.B. Характеристика готовности пациентов к участию в реализации программ общественного здоровья и здравоохранения // Сборник научных статей "Проблемы городского здравоохранения" СПб. - 2008, -Вып. 13. - С. 21-23.

5. Кузнецов A.B. "Характеристика организационной готовности муниципальных ЛПУ первичного звена к реализации программ общественного здоровья и здравоохранения" // Сборник научных статей "Проблемы городского здравоохранения" СПб. - 2008, Вып. 13. - С. 26-29.

6. Кузнецов A.B., Линденбратен А.Л. Методология диагностики состояния готовности медицинских учреждений к реализации программ общественного здоровья и здравоохранения на принципах социального партнерства // Сборник материалов XXXIX научно-практической конференции врачей ГВМУ МО РФ. Красногорск, 2008 - С. 315-317.

7. Кузнецов A.B., Линденбратен А.Л. Об итогах и проблемах реализации программ общественного здоровья и здравоохранения на муниципальном уровне // Сборник материалов XXXIX научно-практической конференции врачей ГВМУ МО РФ. Красногорск, 2008 - С. 317-318.

8. Кузнецов A.B. Оценка реализации целевых и отраслевых программ в здравоохранении и пути повышения их эффективности // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН, 2009, - Вып. 1. - С. 69-70.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать 03а

Заказ № - ГОР ЬЩ.

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74